Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.

8-22, 2007

DIABETES MELLITUS EM CES

[Canine diabetes mellitus]

Priscilla Fernandes de Faria*

Bichos e Mimos Pet Center, Natal, RN.

RESUMO - Diabetes Mellitus uma doena com incidncia moderada nos ces. Caracteriza-se por um distrbio no pncreas endcrino com diminuio nos nveis sricos de insulina. Esta deficincia ou ausncia de insulina pode levar a alteraes no metabolismo de carboidratos, lipdios e protenas. O diagnstico pode ser feito atravs da dosagem da glicose sangunea, que nestes animais apresenta-se aumentada. Os principais sintomas da doena so poliria, polidipsia, polifagia e glicosria. O tratamento varia de acordo com o tipo de diabetes que o animal venha a apresentar, podendo ser necessria a aplicao de insulina diariamente.
Palavras-Chave: Pncreas, glicose, insulina, pequenos animais, co.

ABSTRACT - Diabetes mellitus is an illness with moderate incidence in dogs. It is characterized by a disturbance on endocrine pancreas with reduction in serum levels of insulin. The deficiency or absence of insulin promotes alterations in the metabolism of carbohydrates, lipids, and proteins. The diagnosis can be made through the measurement of blood glucose levels, which are increased in affected animals. The main symptoms of this illness are polyuria, polydipsia, polyphagia, and glucosuria. The treatment is variable regarding to the type of diabetes, but daily administration of insulin can be needed.
Keywords: Pancreas, glucose, insulin, small animals, dog.

INTRODUO Diabetes mellitus das endocrinopatias mais comuns nos ces e pode ser fatal se no for diagnosticada e adequadamente tratada. A deficincia de insulina que ocorre no diabetes mellitus resultado da incapacidade das ilhotas pancreticas em secretar insulina e/ou de ao deficiente da insulina nos tecidos (Nelson, 1994a). CONSIDERAES MORFOFISIOLGICAS DO PNCREAS O pncreas um rgo em forma de V, situado ao longo do duodeno. Do ponto de vista funcional, considerado uma glndula dupla, isto , excrina e endcrina. A poro excrina composta principalmente de cinos pancreticos que secretam

enzimas importantes para a digesto (Arduno, 1962). O pncreas endcrino composto das Ilhotas de Langerhans, que so circundadas pelas clulas acinares secretoras excrinas do pncreas. Foram identificados quatro tipos celulares nas ilhotas Pancreticas, com base nas propriedades citoqumicas e na morfologia: clulas alfa, que secretam glucagon; clulas beta, que secretam insulina; clulas delta, que secretam somatostatina; e clulas F, que secretam o polipeptdio pancretico. Outros tipos celulares foram identificados, mas suas funes so desconhecidas (Nelson & Couto, 1994; Nelson, 1992). A disfuno envolvendo quaisquer destas linhagens celulares resulta, em ltima anlise, num excesso ou deficincia do respectivo hormnio na circulao.

Autor para correspondncia. Bichos e Mimos Pet Center. Avenida Rodrigues Alves, 930. Shopping Espao Amrica, Piso inferior, Tirol, 59020-200, Natal, RN, Brasil. E-mail: priscillavet@hotmail.com.

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

Assim, em caninos e felinos, o diabetes mellitus um dos distrbios primrios associados ao pncreas endcrino (Nelson & Couto, 1994; Nelson, 1992). A INSULINA A insulina secretada constantemente pelas clulas beta do pncreas com o seu nvel de secreo aumentado aps a ingesto de nutrientes e diminudo nos estados de jejum. Diversos hormnios, frmacos e agentes txicos tambm podem afetar a secreo de insulina (Cheville, 1993). Trata-se de uma molcula que contm duas cadeias polipeptdicas, A e B, ligadas entre si por duas pontes dissulfeto cruzadas. sintetizada em formas precursoras inativas no retculo endoplasmtico das clulas beta. Inicialmente a insulina sintetizada como pr-prinsulina, que aps a ao de uma peptidase forma a pr-insulina. A pr-insulina fica armazenada em grnulos dentro das clulas at que chegue o sinal para sua secreo. Atravs da ao de peptidases especficas, a pr-insulina convertida em insulina por meio da clivagem de duas ligaes peptdicas, as cadeias A e B, e remoo de um segmento mdio, o peptdeo C. A estrutura da molcula semelhante em determinadas posies de cada cadeia de insulina, mas existem diferenas mnimas na sequncia de aminocidos, principalmente nas posies 8, 9 e 10 da cadeia A e, em menor freqncia, na posio 30 da cadeia B (Lehninger, 1984; Chastain & Ganjan,1986; Allen, 1987; Peldman, 1989). A insulina o principal hormnio anablico dos mamferos. Possui duas funes importantes: estimular o metabolismo dos carboidratos e lipdeos pela induo de enzimas celulares, especialmente nos hepatcitos, e transportar glicose atravs das membranas plasmticas das clulas sensveis insulina, principalmente nas clulas adiposas e da musculatura esqueltica. Ainda, a insulina um potente inibidor da lise de gordura e sua deficincia acompanhada da liplise (Cheville, 1993). A ao inicial envolve a combinao deste hormnio com receptores da membrana plasmtica das clulas efetoras. Os processos metablicos subseqentes so conseqncia deste complexo hormnio-receptor (Lilley, 1988). Os hepatcitos e tambm os neurnios, eritrcitos e o epitlio do cristalino, no necessitam da insulina para a captao da glicose. A glicose se difunde para o interior da clula, onde a insulina facilita sua entrada nos processos metablicos. Sendo forada a entrar na via glicoltica pela insulina, a glicose fica aprisionada no hepatcito. A insulina ajusta o nvel de glicose sangnea com o nvel de glicose heptica,

controlando assim a glicose plasmtica. Assim, quando os nveis plasmticos de insulina e de glicose esto altos (por exemplo, aps as refeies), a glicose entra rapidamente no fgado. Quando a glicose sangnea se torna baixa em face aos altos nveis de insulina, a glicose sai do hepatcito, produzindo normoglicemia (Wolfsheimer, 1991; Cheville, 1993). Nas clulas adiposas e nas clulas musculares esquelticas, sensveis insulina, esta se liga aos receptores glicoproteicos da membrana plasmtica, acelerando o transporte de glicose para a clula. Uma vez iniciado esse processo, a insulina degradada rapidamente pela enzima insulinase. A sensibilidade insulina regulada pela hipfise, pelos hormnios da adrenal e por outros fatores (Cheville, 1993). Os nveis baixos de insulina tornam os hepatcitos mais sensveis ao glucagon. O declnio da taxa insulina/glucagon produz duas alteraes vitais: aumenta a gliconeognese e a capacidade citognica dos hepatcitos e abastece os hepatcitos com os precursores necessrios para a produo da glicose, mobilizados do msculo e da gordura (Wolfsheimer, 1991; Nelson, 1992; Cheville, 1993). Allen (1987), refere-se ainda a outras causas relacionadas ao aumento das necessidades de insulina, entre elas podemos citar dietas com alto teor em calorias e Efeito Somogyi (Fenmeno rebote). O efeito Somogyi induz a hiperglicemia por queda na concentrao glicmica menor que 65 mg/dl. Quando ocorre a queda rpida da glicemia, h estmulo de diversos mecanismos fisiolgicos que interferem nas aes da insulina, como estimulao direta (induzida pela hipoglicemia) da glicogenlise heptica e secreo dos hormnios diabetognicos (epinefrina e glucacon, cortisol e hormnio do crescimento) que aumentam a gliconeognese e a glicogenlise heptica, diminuindo a utilizao perifrica de glicose sangunea. Esses mecanismos estimulam a produo de glicose pelo fgado, aumentando assim a concentrao glicmica e minimizando os sinais de hipoglicemia (Nogueira, 2002).

CLASSIFICAO DO DIABETES MELLITUS EM CES O diabetes mellitus em ces, como em humanos, pode ser classificado em trs tipos, com base na capacidade secretria das clulas beta pancreticas: Grupo I ou dependente de insulina; Grupo II ou no dependente de insulina; e Grupo III (Nichols, 1992).

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

- Grupo I: tambm conhecido como Diabetes Mellitus Dependente de Insulina (DMDI), a forma mais comum em ces, que se apresentam com uma alta concentrao basal de glicose sangnea, incapazes de responder ao aumento da glicemia com a liberao de insulina, semelhante ao Diabetes tipo I em humanos. um distrbio relativamente especfico envolvendo as clulas beta ?pancreticas, e que resulta na reduo dos nveis de insulina, e portanto numa hiperglicemia sensvel insulina (Nichols, 1992). As espcies reativas do oxignio podem estar envolvidas na patognese dessa endocrinopatia (Kakkar et al., 1995). Durante a hiperglicemia persistente do diabetes, ocorre um aumento da produo de espcies reativas do oxignio atravs da auto-oxidao da glicose, e esses radicais exercem seus efeitos citotxicos nos fosfolipdeos de membrana, resultando na formao de malondialdedo (MDA), um produto final da peroxidao lipdica, o qual reage com o cido tiobarbitrico (Ayoub et al., 2000). O desenvolvimento do DMID foi conceitualmente dividido em seis estgios, e o primeiro a suscetibilidade gentica (Nelson, 1992). O segundo estgio envolve um evento disparador que leva a autoimunidade das clulas . Fatores ambientais que disparam o desenvolvimento da imunidade das clulas esto mal definidos, mas provavelmente envolvem medicamentos e agentes infecciosos. O terceiro estgio o perodo da auto-imunidade ativa, mas mantida a secreo normal da insulina. Durante o quarto estgio, persistem as anormalidades imunolgicas, mas a secreo de insulina estimulada pela glicose se perde progressivamente, a despeito da manuteno da euglicemia. O diabetes evidente desenvolve-se no quinto estgio, embora permanea alguma secreo residual de insulina. O ltimo estgio caracterizado pela completa destruio das clulas (Nelson, 1992). Uma forma transitria ou reversvel de DMDI rara no co e geralmente est relacionada a uma enfermidade antagnica da insulina. A resoluo do antagonismo insulnico pode resultar em resoluo do problema se uma populao significativa de clulas beta permanecer funcional (Nichols, 1992). - Grupo II: ces com alta concentrao basal de glicose sangnea e uma concentrao basal de insulina normal ou elevada, liberao retardada de insulina endgena aps estmulo com a glicose, semelhante ao Diabetes tipo II em humanos

(Diabetes Mellitus no Dependente de Insulina) (Nichols, 1992). Freqentemente a expresso diabetes mellitus secundrio empregada na descrio de condies nas quais a hiperglicemia e a glicosria ocorrem devido resistncia aos efeitos da insulina, mesmo quando os nveis plasmticos de insulina esto normais ou elevados (Nichols, 1992). - Grupo III: ces com uma concentrao sangnea de glicose discretamente elevada e uma concentrao basal praticamente normal de insulina. Esses ces mostram-se capazes de responder ao teste de tolerncia glicose, semelhante nos humanos ao Diabetes tipo III, subclnico ou alterada tolerncia glicose. O diabetes tipo III inclui o diabetes endocrinamente induzido pela concentrao aumentada de qualquer um dos hormnios diabetognicos, isto , glicocorticides, adrenalina, glucagon ou hormnio do crescimento, que pode ocorrer devido secreo excessiva, deficiente degradao ou administrao exgena dos mesmos (Nichols, 1992). ETIOLOGIA A etiologia exata ainda deve ser caracterizada em ces, mas indubitavelmente multifatorial. Predisposio gentica, infeces, enfermidades antagnicas da insulina e drogas, ilete imunomediada e pancreatite foram identificados como fatores iniciantes do desenvolvimento de Diabetes mellitus dependente de insulina (Shade, 1993; Prost, 1995). Tambm pode ser desencadeado por hiperfuno da hipfise anterior ou crtex adrenal e qualquer outro fator que cause degenerao das Ilhotas de Langerhans. Os diversos fatores podem estar inter-relacionados (Nelson & Feldman, 1988; Nelson, 1992; Nguyen et al., 1998). Destruio das clulas beta das ilhotas pancreticas. A destruio das clulas beta pode ocorrer secundariamente a uma pancreatite aguda ou crnica reincidente, administrao de drogas citotxicas como aloxano ou estreptozotocina, pancreatectomia e infeces virais como parvovirose canina (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989; Nelson, 1992; Nguyen et al., 1998). Esta situao pode estar relacionada ao sistema imunolgico, onde so detectados anticorpos

10

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

anticlulas das ilhotas (Nelson & Feldman, 1988; Nelson, 1992; Nguyen et al., 1998). Predisposio gentica. Provavelmente exista uma tendncia familiar. Estudos recentes demonstram que as raas caninas comuns, como Cocker Spaniels, Pastores Alemes, Collies, Pequineses e Boxers possuem pouco risco. Por outro lado, o Keeshounds, Malamute do Alaska, Spitz, Golden Retriever, Whippet, Pulik, Cairn Terrier, Schanauzer, Pinscher miniatura, Terriers e Mestios (SRD) so raas de maior risco a diabetes ou enfermidades precursoras (Nelson & Feldman, 1988; Nelson, 1992; Nguyen et al., 1998). Estudos realizados na raa Keeshonds revelaram atrofia das clulas beta sem alterao das clulas alfa e acinar (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989; Nelson, 1992; Nguyen et al., 1998). Alteraes com base gentica nas clulas beta podem predispor um animal ao desenvolvimento do diabetes mellitus aps exposio a infeces virais, agentes qumicos txicos, situaes de tenso crnica, ou prolongada exposio a antagonistas da insulina precursoras (Nelson & Feldman, 1988; Nelson, 1992; Nguyen et al., 1998). Hormnios diabetognicos. Devido ao antagnica insulina, os hormnios diabetognicos podem levar exausto temporria das clulas beta das ilhotas pancreticas (Nelson & Couto, 1994). Os hormnios diabetognicos so os glicocorticides, a adrenalina, o glucagon e o hormnio do crescimento, Concentraes plasmticas aumentadas de qualquer um destes hormnios, devido secreo excessiva, danos na degradao ou administrao exgena, resultaro num antagonismo insulina nos tecidos perifricos e/ou a um favorecimento da gliconeognese e glicogenlise heptica, hiperinsulinemia, e tolerncia prejudicada glicose. a) Glucagon. Possui importante papel, pois a insulina e o glucagon so hormnios antagnicos. Seu aumento pode ser causado por infeces bacterianas ou glucagonomas (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). b) Hormnio de crescimento. outro potente antagonista da insulina. Diminui a captao e a utilizao da glicose no msculo e no tecido adiposo,

alm de estimular a neoglicognese heptica (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). c) Glicocorticides. Causado por hiperadrenocorticismo espontneo ou iatrognico; somente 13% dos casos de hiperadrenocorticismo possuem nveis normais de glicose sangnea e insulina (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). d) Adrenalina. Est intimamente relacionada com a liberao dos demais hormnios envolvidos com o stress, atuando como antagonista da insulina (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). Estro e prenhez. O estrgeno e a progesterona reduzem a sensibilidade dos rgos-alvo para a ao da insulina. Logo as fmeas no castradas so mais propensas a desenvolverem a doena. Alguns estudos tm demonstrando que os sinais clnicos do diabetes geralmente so observados durante o estro ou diestro. Ainda, a administrao freqente de progestgenos sintticos podem levar a uma influncia persistente da progesterona (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). Obesidade. A obesidade um importante fator predisponente no desenvolvimento do Diabetes mellitus no Insulino Dependente (DMNID). A obesidade resulta num antagonismo perifrico insulina e numa hiperinsulinemia inicial. Entretanto, as causas do antagonismo insulina na obesidade so heterogneas (Nelson, 1992). A obesidade causa um estado reversvel de resistncia insulina devido secreo prejudicada de insulina, baixa regulao dos receptores de insulina, e defeitos ps-receptores na estimulao de transporte sistmico da glicose. Lipemia pr-prandial, provavelmente causada pela hipertrigliceridemia, que pode prejudicar a afinidade nos receptores de insulina, tambm identificada (Ford, 1993). Alm disto, foi verificado que a obesidade interfere com a homeostase da glicose e da insulina. Neste sentido, o grau de insulinemia est altamente correlacionado com o grau de obesidade em ces

11

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

diabticos e no diabticos, e possivelmente a hiperinsulinemia promovida pela obesidade pode estar envolvida no desenvolvimento do diabetes. Desta forma, torna-se importante o controle do peso no tratamento do diabetes mellitus em ces (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). Idade. Essa doena de importncia para populao idosa pela elevada freqncia de ocorrncia e pelo fato de acarretar complicaes macrovasculares (doena cardiovascular, cerebrovascular e de vasos perifricos) e microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia). Essas complicaes contribuem para a queda da qualidade de vida dos idosos (Coeli, 2003). Medicamentos. Os principais frmacos implicados so os glicocorticides e progestgenos sintticos como o acetato de megestrol. Um diabetes transitrio evidente pode ocorrer em animais com insuficincia de insulina e tolerncia anormal glicose antes da administrao desses frmacos (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). A progesterona pode resultar num antagonismo insulina, graas estimulao da secreo do hormnio do crescimento (Kaneko et al., 1978; Nelson, 1994; Nelson, 1998). Outras doenas. Pancreatite, Hiperadrenocorticismo, Sndrome de Cushing, Hipersomatotropismo e Parvovirose podem resultar em um quadro de diabetes (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). Stress. um fator importante para que um diabtico latente se transforme em um enfermo com sintomatologia evidente. O stress pode ser causado por infeces, leses, prenhez ou qualquer doena aguda. A relao entre o stress e o diabetes evidente reside na inter-relao dos hormnios cortisol, glucagon, hormnio de crescimento e adrenalina (Marmor et al., 1982; Chastain & Ganjan, 1986; Stogdale, 1986; Allen, 1987; Milne, 1987; Kramer et al., 1988; Lilley, 1988; Nelson, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989).

FISIOPATOLOGIA Uma deficincia relativa ou absoluta de insulina resulta numa diminuio da utilizao de glicose, aminocidos e cidos graxos pelos tecidos perifricos, como o fgado, msculos e adipcitos, bem como um discreto aumento na neoglicognese heptica. A glicose oriunda da dieta ou da gliconeognese heptica acumula-se na circulao, causando hiperglicemia. Com o aumento da concentrao plasmtica de glicose, a capacidade das clulas tubulares renais em absorver glicose desde o filtrado glomerular excedida, resultando em glicosria. Isto ocorre quando a concentrao plasmtica da glicose excede 180 a 220 mg/dl no co (concentrao plasmtica de glicose em um co sadio situa-se entre 65 a 110 mg/dl) (Brobst, 1997). A glicosria cria uma diurese osmtica, causando poliria. A polidipsia compensatria impede a desidratao. A glicosria tambm representa perda calrica e, associado diminuio do metabolismo tecidual perifrico da glicose ingerida, resulta na perda de peso, pois a baixa capacidade de utilizao perifrica de glicose induz a um estado catablico. A gordura e a protena do msculo so metabolizadas formando substratos para a gliconeognese (Nelson, 1992; Nguyen et al., 1998; Nelson, 1994). A capacidade da glicose em penetrar nas clulas do centro da saciedade, localizado na regio ventromedial do hipotlamo, est sob influncia da insulina. No diabetes mellitus com ausncia relativa ou absoluta de insulina, a glicose no penetra nessas clulas, o centro da saciedade no inibido, e o indivduo se torna polifgico, a despeito da presena de hiperglicemia (Nelson, 1992). Portanto, os quatro sintomas clssicos do diabetes mellitus so: poliria, polidipsia, polifagia e perda de peso. Quando esses sintomas se tornam evidentes para o dono do animal, este levado ao veterinrio, para tratamento (Kaneko et al., 1978; Nelson, 1992; Nelson, 1994). EXAME CLNICO Anamnese A histria dos animais diabticos classicamente envolve polidipsia, poliria, polifagia, e perda de peso. Os proprietrios geralmente reclamam que o animal passou a urinar dentro de casa ou apresentou uma cegueira repentina devido formao de catarata, a complicao mais comum no co diabtico (Kaneko et al., 1978; Nelson, 1992;

12

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

Nichols, 1992; Nelson, 1994). O clnico precisa ser bastante minucioso em seu exame, porque muitos pacientes podem ser diabticos marginais ou latentes, que desenvolveram um diabetes evidente secundrio terapia medicamentosa, (p.e. glicocorticides, medroxiprogesterona), pancreatite, insuficincia cardaca congestiva, estro, infeces do trato urinrio, viroses, dentre outras (Kaneko et al., 1978; Nelson, 1992; Nichols, 1992; Nelson, 1994). SINAIS CLNICOS Os sinais clnicos do diabetes mellitus dependem do tipo, grau e das condies precedentes ao incio da insuficincia de insulina (Chastain & Ganjan, 1986; Lilley, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). Os sinais mais freqentes observados so poliria, noctria e polidipsia compensatria com leve desidratao. A maioria dos pacientes obesa. As fmeas so especialmente predispostas s infeces do trato urinrio ascendente, sendo que aproximadamente 25% a 50% das fmeas diabticas apresentam cistite bacteriana (Chastain & Ganjan, 1986; Lilley, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). A incidncia de infeco (especialmente do trato urinrio), pancreatites, alopecia de aspecto endcrino, piodermatite, insuficincia cardaca congestiva, prostatite, tumores testiculares, piometra e outros distrbios muito comum. Desta forma, imperativo que seja efetuado completo exame fsico em qualquer suspeito de diabetes, ou animal reconhecidamente diabtico, antes do tratamento ou admisso hospitalar (Kaneko et al., 1978; Nelson, 1992; Nichols, 1992; Nelson, 1994). Secundria mobilizao de gordura a ocorrncia de lipidose heptica e, conseqentemente, hepatomegalia. A hepatomegalia pode ser palpada em 10% a 20% dos animais. A catarata, geralmente bilateral, outro achado comum em ces diabticos (Kaneko et al., 1978; Nelson, 1992; Nichols, 1992; Nelson, 1994). Alteraes na motilidade gastrointestinal decorrentes da neuropatia autonmica so freqentes nos pacientes diabticos, e se constituem em importante causa de morbidade. Os distrbios da motilidade esofgica, gstrica ou intestinal levam a sintomas muitas vezes severos e podem, tambm, dificultar a

obteno de um bom controle glicmico (Horowitz, 1989). Baseados nos sinais clnicos e achados laboratoriais, existem trs categorias de complicaes do diabetes mellitus: diabetes no complicada (no cetsica), diabetes cetoacidsica (cetsica) e Sndrome hiperosmolar no cettica (Nichols, 1992). Aproximadamente 25% a 50% dos ces e gatos diabticos levados ao veterinrio apresentam-se em estado no cetsico. No animal diabtico no cetsico no h achados fsicos clssicos. Os animais podem ser obesos ou no e, se permanecerem no tratados, podero ser magros, caso haja insuficincia pancretica excrina concomitante (Kaneko et al., 1978; Nelson, 1992; Nichols, 1992; Nelson, 1994). Os animais geralmente no tm febre e esto alertas (Chastain & Ganjan, 1986; Lilley, 1988; Nelson & Feldman, 1988; Feldman, 1989). Vale ressaltar que os sinais clnicos de poliria, polidipsia e emagrecimento no se desenvolvem at que ocorra glicosria e a resultante diurese osmtica (Nelson & Feldman, 1988). EXAMES COMPLEMENTARES A avaliao laboratorial mnima em qualquer diabtico deve incluir uma urinlise com cultura bacteriana, lpase srica, glicemia em jejum, hemograma completo, provas de funo renal (uria ou creatinina), protena srica total, albumina srica, alanina amino-transferase srica (ALT) e fosfatase alcalina srica (Nelson, 1994). Os animais que apresentam vmitos, diarria, anorexia e desidratao devem ser avaliados quanto a pancreatite, bem como em relao ao balano eletroltico e cido-bsico (Nelson & Feldman, 1988). 1. Hemograma: pode haver uma discreta policitemia relativa se o animal estiver desidratado. A presena de um processo infeccioso ou inflamatrio concomitante pode ser a causa de uma possvel leucocitose, com ou sem a presena de neutrfilos txicos ou degenerativos, ou um desvio esquerda significativo (Nelson, 1992). 2. Perfil bioqumico srico: as atividades sricas de alanina amino transferase (ALT) e fosfatase alcalina geralmente esto aumentadas. O tempo de reteno da bromossulfalena, que secretada ativamente do plasma para a bile, tambm pode estar aumentado. Estas alteraes bioqumicas so decorrentes da

13

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

lipidose heptica. A lipemia evidente ocorre devido ao aumento na concentrao plasmtica de triglicrides, colesterol, lipoprotenas, quilomcrons e cidos graxos livres. A ascenso desses, se deve principalmente queda no movimento dos triglicrides plasmticos para os depsitos de gordura. Pode haver ainda uma pancreatite concomitante obstruo dos ductos biliares. A avaliao histolgica de fragmento de bipsia heptica auxilia na identificao da hepatopatia (Nelson, 1992). As concentraes de uria e creatinina esto aumentadas se houver insuficincia renal primria ou uremia pr-renal secundria e desidratao, fatores diferenciados por meio da avaliao da densidade especfica da urina (Nelson, 1992). O colesterol apresenta suas concentraes plasmticas elevadas no diabtico tratado, porque a insulinoterapia reduz a concentrao plasmtica de triglicrides, metabolizando as lipoprotenas de baixa densidade, ricas em triglicrides e quilomcrons, e o colesterol um subproduto do metabolismo dos quilomcrons (Nelson, 1992). 3. Enzimas pancreticas: o pncreas sempre est envolvido no diabetes mellitus. Se no for afetado primariamente, quando as clulas beta so destrudas, o pncreas afetado secundariamente pelos altos nveis de glicose sangunea, apresentando hiperplasia das clulas beta, com exausto nos estgios posteriores (Cheville, 1993). A presena de hiperlipasemia e hiperamilasemia pode ou no correlacionar-se com um quadro de pancreatite, porque tambm esto presentes em situaes como a inflamao crnica e insuficincia renal (Nelson, 1992). 4. Urinlise: anormalidades como glicosria, cetonria, proteinria, bacteriria com ou sem piria e hematria esto associadas ao diabetes mellitus (Nelson, 1989; Nelson, 1992). No entanto, a glicosria no ocorre exclusivamente no diabetes, mas tambm na glicosria renal primria, com a qual dever ser realizado o diagnstico diferencial. A glicosria renal primria, observada freqentemente nas raas Elkhound e Basenji (Finco et al., 1970; Allen, 1987; Nelson & Feldman, 1988; Nelson, 1989), defeito tubular renal que afeta a reabsoro de glicose, resultando em persistente glicosria com euglicemia, ou mesmo hipoglicemia. Esta sndrome pode ser erroneamente tomada por diabetes mellitus, se apenas a urinlise for avaliada (Kaneko et al., 1978; Nguyen et al., 1998; Nelson, 1994).

5. Raios X: o trax e o abdmen podem ser examinados radiograficamente (Nelson, 1985a; Allen, 1987; Lilley, 1988; Feldman, 1989). A hepatomegalia pode ser demonstrada pelo conseqente deslocamento das vsceras abdominais e do diafragma (Capen, 1990). ESTABELECIMENTO DO DIAGNSTICO A suspeita diagnostica de diabetes mellitus ocorrer quando houver histria de polidipsia, poliria, polifagia com emagrecimento ou o sbito desenvolvimento de cegueira devido formao de catarata (Nelson, 1992; Nelson, 1994). Os aspectos fundamentais do diabetes mellitus so a hiperglicemia de jejum persistente e a glicosria. A presena concomitante de cetonria estabelece a cetoacidose diabtica. A hiperglicemia diferencia diabetes mellitus de glicosria renal primria, enquanto a glicosria diferencia diabetes mellitus de outras causas de hiperglicemia (p.e. estresse, hiperadrenocorticismo, terapia com glicocorticides, progestgenos, acetato de megestrol e diurticos tiaznicos) (Nelson, 1994). A hiperglicemia ps-prandial em ces alimentados com raes peletizadas ou enlatadas (pobres em carboidratos e ricas em protenas, respectivamente), pode indicar danos na secreo ou na atividade da insulina. J a hiperglicemia ps-prandial em animais que receberam alimentos semi-midos, que so ricos em acar, pode ser considerada normal (Nguyen et al., 1998; Nelson, 1994). Uma leve hiperglicemia, abaixo do limiar renal, pode ser induzida pela tenso, ou estar associada excessiva secreo endgena ou administrao exgena dos hormnios diabetognicos, mais comumente os glicocorticides e os progestgenos (Kaneko et al., 1978; Nelson, 1992). O valor da glicemia normal em jejum dos ces de 65 a 110 mg/dl (Brobst, 1997). Valores superiores a 200 mg/dl podem ser considerados como diagnstico positivo, caso no haja fatores complicadores, como hiperglicemia devido ao estresse, drogas e psprandial (Nelson, 1992). Um exame que pode ser executado para o diagnstico do diabetes o teste de tolerncia glicose. Uma forma de realizar este teste por meio de injees intravenosas de uma soluo de glicose a 50%, aps um jejum noturno. Em outra veia, feito

14

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

o controle da concentrao plasmtica de glicose aos 0, 5, 15, 25,35, 45 e 60 minutos aps o desafio com a glicose. Em animais no diabticos, a glicemia volta aos padres normais em 45 a 60 minutos (Kaneko et al., 1978). O inconveniente de qualquer teste de tolerncia glicose, segundo Prost (1975), que apesar de ser um teste sensvel, ele no necessariamente especifico para determinar o funcionamento das clulas beta, pois ele influenciado pela dieta, drogas, enfermidades no pancreticas, stress e outras variveis que podem ou no ser controladas ou evidenciadas (Nichols, 1992; Nelson, 1994). Segundo Allen (1987) o teste de tolerncia glicose raramente utilizado para o diagnstico do diabetes mellitus nos animais domsticos, pois ele s til na avaliao de pacientes com hiperglicemia persistente sem uma concorrente glicosria, ou mais raramente, em pacientes com glicosria sem hiperglicemia. Feldman (1989) afirma ainda que as informaes obtidas atravs deste teste no modificaram o tratamento ou o prognstico da doena (Nichols, 1992; Nelson, 1994). Medidas da concentrao basal de insulina, cuja normalidade situa-se em cerca de 120 pmol/litro, so utilizadas para identificar os casos menos comuns de diabetes mellitus no dependente de insulina ou a intolerncia ao carboidrato induzida por antagonismo insulina (Nelson, 1994). Aparentemente, a frutosamina srica pode tambm ser usada para distinguir ces hiperglicmicos diabticos daqueles no diabticos, especialmente em ces de meia idade (Jensen, 1994). EFEITOS DA HIPERGLICEMIA CRNICA A elevao crnica da glicose sangunea provoca duas graves conseqncias. Inicialmente, ocorre um espessamento progressivo das membranas basais capilares em todo o organismo. A importncia clnica disto diz respeito ao glomrulo renal. A glomerulopatia membranosa geralmente o fator mortal nos ces que sobreviveram por longos perodos de terapia com insulina (Cheville, 1993). A segunda conseqncia da hiperglicemia a formao de catarata. A catarata aparece inicialmente como vacolos e evolui para a opacificao do ncleo do cristalino. As alteraes iniciais so o edema celular agudo das clulas fibrosas do cristalino. As fibras edemaciadas se rompem e a liquefao das fibras aparece grosseiramente como vacolos. A alterao osmtica

das clulas fibrosas do cristalino se deve ao acumulo de carboidratos (Cheville, 1993). Outras complicaes relacionadas hiperglicemia podem ser citadas, como a prevalncia de infeces bacterianas (principalmente no trato urinrio) devido reduzida aderncia neutroflica, neuropatias devido diminuio na velocidade e funo nervosa, complicaes microvasculares que resultam do espessamento das membranas basais dos capilares nos tecidos afetados e so responsveis pela cegueira, doena renal e gangrena digital em pessoas e animais diabticos, alm de doena vascular perifrica que leva amputao nos humanos. Este efeito menos comum nos animais, provavelmente devido longevidade dos humanos (Nelson, 1992; Nichols, 1992).

TERAPIA DO CO DIABTICO A terapia inicial diferente para cada tipo de apresentao do diabetes mellitus. A finalidade teraputica restabelecer a homeostase normal do metabolismo de protenas, lipdios e carboidratos (Hoenig, 1988). Para controlar a enfermidade so utilizadas aplicaes dirias de insulina no diabetes tipo I. Isto deve ser feito assim que o diabetes mellitus diagnosticado (Hoenig, 1988). A insulina comercial classificada pela sua rapidez, durao e intensidade de ao aps administrao (Tabela 1). As insulinas comumente utilizadas no tratamento a longo prazo do diabetes incluem isophane (N.P.H.) ou Lente, insulina zincoprotamina (PZI) e Regular (Hoenig, 1988; Wolfsheimer, 1991).

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS NO COMPLICADO O principal objetivo teraputico reverter os efeitos catablicos associados deficincia ou ao antagonismo de insulina, e restabelecer a homeostase normal do metabolismo de protenas, lipdeos e carboidratos (Lilley, 1988; Hoenig, 2002; Nelson, 1992; Nelson, 1994a,b). Desde o momento em que diagnosticado o diabetes mellitus tipo I, a insulina, em aplicaes dirias, utilizada para o controle da enfermidade. Atualmente a insulina NPH a forma mais utilizada. Todas as formas de insulina devem ser protegidas do frio ou

15

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

calor extremos, e o contedo do frasco deve ser misturado completamente, porm sem agitao, antes de se administrar cada dose. Aps a administrao subcutnea da insulina NPH, o incio da ao nos ces ocorre aproximadamente aps 1 a 3 horas; o pico sangneo acontece em 4 a 8 horas; e a durao total do efeito de 12 a 24 horas. A insulina PZI considerada menos potente; mas de ao maior. Quando o efeito da insulina alcana seu pico mximo, a glicemia se reduz. Para evitar a induo de possveis reaes hipoglicmicas, a alimentao deve ser administrada em correspondncia ao perodo anterior de mxima atividade insulnica (Feldman, 1989; Hoenig, 2002; Nelson, 1992). Segundo Allen (1987), devido semelhana na seqncia de aminocidos, a insulina suna menos imunognica no co que as insulinas bovina e mista (suna e bovina). Os fatores que podem afetar a absoro da insulina e seu tempo de ao so: o local da aplicao, o grau de atividade fsica, a dosagem e a espcie de origem da insulina. O fator mais importante de todos a variao individual, alm da obesidade (Mattheeuws et al., 1984). As insulinas NPH e a PZI, de 100 unidades/ml (U100) so as preparaes disponveis para a maioria dos veterinrios. Devido ao fato de ces pequenos a mini e gatos necessitarem de doses bastante baixas, a insulina pode ser diluda em soluo salina para facilitar a administrao da quantidade correta pelo proprietrio. Pode-se preparar uma diluio de 1:10 de modo que uma seringa de 100 unidades cheia contenha somente 10 unidades de insulina. Entretanto, alguns farmacuticos relutam em diluir a insulina pois j foi relatado que esta instvel. Neste sentido, caso ocorram problemas na regulao do paciente com insulina diluda, o clnico deve

suspeitar da ocorrncia da inativao (Feldman, 1989). O tratamento de rotina para o diabetes mellitus descrito a seguir, foi proposto por Nelson (1985 a). Inicialmente o paciente deve ser hospitalizado at a estabilizao da glicemia. A insulina comumente utilizada a NPH, em dose matinal nica. Ces pequenos (pesando menos de 15 kg) recebem cerca de 1 U/kg e os ces maiores (pesando mais de 25kg) 0,5 U/kg de insulina. Entretanto, a dose de insulina melhor determinada pela superfcie corporal, em m2. Geralmente, quanto maior o animal, menor a dose necessria por Kg de peso corporal. prefervel iniciar-se com doses relativamente pequenas, uma vez que mais fcil o controle de uma hiperglicemia do que o de uma crise hipoglicmica. Aps o incio da teraputica insulnica estes ces recebem alimentos enlatados especficos para seu peso corpreo. Ces pequenos recebem cerca de 75 Kcal/kg de peso ao dia enquanto que os ces maiores recebem 40 Kcal/kg/dia. No entanto, eles recebem aproximadamente metade de sua rao calrica aps a injeo de insulina e o restante 6 a 12 horas mais tarde (Nelson, 1985a). Os ces demoram de 2 a 4 dias para equilibrar a homeostasia de glicose aps o incio da administrao de insulina ou aps qualquer modificao do tipo ou posologia da insulina. Por isso eles no so criticamente monitorizados nos 2 ou 3 dias. A glicemia determinada uma ou duas vezes tarde para se identificar uma sensibilidade significativa s doses aplicadas (Nelson, 1985a). Completado o perodo de estabilizao, importante a monitorizao crtica da resposta de glicemia insulina exgena. A glicemia deve ser determinada antes da aplicao da insulina e a seguir, a cada 1 ou

Tabela 1 - Propriedades de preparaes de insulina suna-bovina utilizadas em ces e gatos (HOENIG, 2002). Tipo de Insulina Via de Administrao IV IM SC SC SC SC SC Incio do Efeito Tempo de Efeito Mximo Co Crist. Regular Semilente NPH(isophane) Lente PZI Ultralente Imediato 10-30 min. 10-30 min -3 h Imediato 1-4 h 2-8 h 2-10 h 2-10 h 4-14 h 4-16 h -2 h 1-4 h 1-5 h 2-8 h 2-10 h 3-12 h 4-16 h 6-24 h 8-24 h 6-28 h 8-28 h Gato Durao do Efeito Co 1-4 h 3-8 h 4-10 h 4-12 h 6-18 h 6-24 h 8-24 h Gato

16

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

2 horas, por no mnimo12 horas, mas de preferncia por um perodo completo de 24 horas. Esta avaliao permite ao clnico determinar o efeito insulnico e tempo de ao da insulina em cada paciente, bem como o grau de flutuao na concentrao sangnea de glicose. Podero ser necessrias alteraes na posologia e tipo de insulina, freqncia de administrao e horrio de alimentao para se obter um controle satisfatrio. O controle da glicosria tambm til, porm no deve ser empregado como nico mtodo na monitorizao (Nelson, 1985a). No recomendvel o controle de apenas uma ou duas glicemias no perodo de 24 horas, devido acentuada variao no incio, pico e durao do efeito da insulina NPH e PZI. Para se conseguir um controle satisfatrio podero ser necessrias alteraes na posologia e tipo de insulina, freqncia de administrao e horrio de alimentao (Nelson, 1985a; Hoenig, 2002). O controle da concentrao urinria til, porm no recomendado como mtodo nico na monitorao teraputica (Hoenig, 2002). Um grfico ideal mostra que a menor glicemia (80120mg/dl) ocorre 10 a 12 horas aps a administrao de insulina. A durao do efeito da insulina deve ser de 20 a 24 horas. O animal diabtico bem controlado excreta urina sem glicose na maior parte do perodo de 24 horas, o que imperativo na eliminao de poliria e polidipsia (Hoenig, 2002; Nelson, 1985a). A determinao do tempo de pico do efeito da insulina ajuda a estabelecer o esquema de alimentao. A alimentao com metade da ingesto calrica diria na hora da injeo de insulina e o restante aproximadamente duas horas antes do pico do efeito da insulina parece ser um protocolo razovel (Hoenig, 2002; Nelson, 1985a). Quando a curva inicial de glicemia feita no hospital, o co deve receber a mesma quantidade e tipo de alimentao que recebe em casa. Uma curva gerada sem alimentao do co pode, identificar o momento do pico de ao da insulina, porm no permitir uma avaliao adequada da posologia ou durao de ao. Se a menor glicemia ocorre antes que o co receba sua rao noturna, o intervalo de tempo entre a injeo de insulina e a rao noturna encurtado. Se os efeitos da insulina esto desaparecendo por ocasio da rao noturna, ocorrer um dramtico aumento na glicemia aps alimentao do co. Isso constitui um indicativo de um rpido metabolismo da insulina devendo-se considerar uma passagem para a insulina PZI ou a

administrao da insulina NPH duas vezes ao dia (Hoenig, 2002; Nelson, 1985a). O objetivo da internao hospitalar a determinao do esquema geral de tratamento insulnico, incluindo o controle preciso de glicemia e determinao exata da dose de insulina, necessidades calricas e exerccios dirios. As necessidades de insulina iro mudar um pouco quando o animal retornar para casa devido s diferenas na ingesto calrica e exerccios (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). Tratamento domiciliar Uma vez determinado no hospital o tipo de insulina, sua freqncia de administrao, posologia aproximada e esquema de alimentao, o co diabtico pode ser mandado para casa. As necessidades de insulina geralmente se modificam em casa devido s diferenas na ingesto calrica e ao exerccio (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). O objetivo do tratamento domiciliar consiste na manuteno da glicemia em nveis prximos do normal, prevenindo a recidiva dos sinais clnicos e as complicaes a longo prazo associadas ao diabetes mellitus mal controlado (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). Chastain & Ganjan (1986) enfatizam que antes de liberar o animal, o clnico deve conversar com o proprietrio, orientando-o sobre os cuidados necessrios com o animal. Deve-se salientar os seguintes procedimentos: armazenamento da insulina em local apropriado; quantidade de insulina e velocidade de aplicao; retirada assptica do lquido; agitao correta da preparao; remoo das bolhas de ar; e local correto para a aplicao da insulina no animal. Aps estas orientaes, o animal pode ser entregue ao proprietrio e o veterinrio deve mostrar ao proprietrio como aplicar as injees que sero dadas em casa (Chastain & Ganjan, 1986). Segundo Nelson (1985a) e Lilley (1988), os proprietrios tambm devem ser instrudos para manter um registro dirio que inclua os resultados de glicosria e cetonria matinais, dose de insulina, horrio das refeies (pela manh e tarde), e local da injeo (que dever variar). Feldman (1989) afirma que o tratamento do diabetes mellitus exige proprietrios capazes e dispostos que

17

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

aceitem a responsabilidade de tratar corretamente seus animais. A grande maioria dos ces desenvolve complicaes associadas sub ou superdosagem de insulina devido a observaes errneas dos proprietrios quanto glicosria. Por isso eles recomendam aos proprietrios que monitorizem a glicose urinria, mas no a utilizem para modificar a dose de insulina prescrita. Uma glicosria matinal persistente pode sugerir uma subdosagem, mas tambm pode ocorrer com uma tcnica inadequada de administrao de insulina, problema com a potncia da insulina, rpido metabolismo da insulina, hiperglicemia insulina-induzida, prenhez, hiperadrenocorticismo, dieta inadequada, anticorpos contra a insulina ou outros fatores. A teraputica apropriada para a normalizao da glicemia diferente em cada um destes casos. Alm disto, uma glicosria persistentemente negativa ser mais sugestiva de um diabetes bem controlada, do que de uma superdosagem de insulina (Chastain & Ganjan, 1986; Lilley, 1988; Nelson & Feldman, 1988). Nelson & Feldman (1988) descrevem um mtodo alternativo para o controle do paciente diabtico associando a observao do proprietrio quanto recidiva de sinais clnicos, glicosria e peridica reavaliao hospitalar quanto s respostas glicmicas. muito importante a opinio subjetiva do proprietrio quanto ingesto de gua e diurese. No hospital, a glicosria e a cetonria sero avaliadas antes da refeio matinal. Caso o animal esteja respondendo adequadamente as injees, o ideal que a urina seja negativa para glicose e corpos cetnicos. Recomenda-se ao proprietrio que ele verifique a glicosria o maior nmero possvel de vezes ao dia, pelo menos uma vez na semana e anote todos os resultados da semana no dirio. O co que apresentar vrias glicosrias negativas encontra-se sob adequado controle. Uma glicosria persistente sugere um problema e exige avaliao de glicemias em um hospital o mais rpido possvel, independentemente das condies do co. Uma cetonria eventual num paciente clinicamente sadio no deve preocupar, entretanto, se ela persistir por mais de dois dias consecutivos, o animal dever ser reavaliado. Periodicamente, o animal diabtico deve ser reavaliado at que se alcance um controle glicmico satisfatrio. O proprietrio deve administrar insulina e alimentar o animal pela manh, como de costume. Logo aps, o animal dever ser levado ao hospital veterinrio para a monitorizao da glicemia de hora em hora; a teraputica ser reajustada de acordo com os resultados destes estudos. Estas glicemias avaliam

tambm a capacidade do proprietrio em administrar a insulina, alm de verificar a resposta do co ao tratamento (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). De incio, a reavaliao do co diabtico recomendada uma vez a cada 7 a 15 dias at que se alcance um controle glicmico satisfatrio. Depois que o animal estiver razoavelmente estabilizado, sugere-se controles subseqentes a cada dois a quatro meses (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). Uma avaliao antes das reavaliaes programadas ocorrer em qualquer uma dessas situaes: ces com sinais de hiperglicemia, glicosria persistente, anorexia, apetite voraz, polidipsia, poliria, cetonria persistente ou qualquer doena concorrente (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). Segundo Nelson (1985b) e Nelson & Feldman (1988) um co diabtico pode ocasionalmente apresentar uma persistente glicosria matinal (1 a 2%) ou persistente poliria, polidipsia ou polifagia a despeito da teraputica insulnica. O proprietrio tambm dever observar quanto a fraqueza, letargia ou convulses no perodo da tarde. Estes sinais indicam um problema com a teraputica insulnica, devendo-se proceder uma investigao no sentido de se descobrir a causa (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). O veterinrio deve comparar as seringas utilizadas com o tipo de insulina administrada, i.e., insulina de U-100 requer o uso de seringas U-100. Os proprietrios devem ser instrudos a trazerem suas seringas e insulina quando trouxerem seu co ao hospital. Podemos ento, pedir-lhes que administrem a insulina ou soluo salina de tal modo que possamos avaliar suas tcnicas (Nelson, 1985b). O mtodo de mistura e os hbitos de armazenamento so avaliados e revisados. Caso estes problemas potenciais bvios no sejam demonstrados como responsveis pelo inadequado controle de diabetes, o co dever ser hospitalizado para uma futura avaliao (Nelson, 1985b; Allen, 1987; Nelson & Feldman, 1988). A abordagem no co com diabetes mellitus problemtico feita para determinar os efeitos da dose de insulina e esquema alimentar utilizados pelo proprietrio. A injeo de insulina aplicada no mesmo horrio e com a mesma dose utilizada em casa, acompanhando-se o esquema dirio de alimentao. As glicemias, determinadas com tiras reagentes, devem ser realizadas a cada uma ou duas horas durante 14 a 24 horas aps a injeo de

18

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

insulina (Nelson, 1985b; Nelson & Feldman, 1988). Os distrbios mais comumente encontrados atravs da determinao seriada da glicose sangnea so: hiperglicemia insulino-induzida ou "Efeito Somogyi", metabolismo rpido de insulina, antagonismo/resistncia de insulina e hipoglicemia (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). A maioria dos ces desenvolve complicaes associadas com sub ou superdosagem de insulina devido s observaes errneas dos proprietrios quanto concentrao de glicose urinria. Recomenda-se aos proprietrios que monitorizem a glicose urinria, porm no a utilizem para modificao da dosagem de insulina. Por exemplo, uma glicosria matinal persistente pode sugerir uma subdosagem, porm tambm pode ocorrer com uma m tcnica de administrao de insulina, um problema com a potncia da insulina, o rpido metabolismo da insulina, hiperglicemia insulinainduzida, gestao, hiperadrenocorticismo, administrao de esterides, dieta inadequada, anticorpos contra insulina e outros fatores. Assim, uma glicosria intensa sugere subdosagem em apenas uma minoria de casos. Alm disso, uma glicosria negativa ser mais provavelmente um diabetes mellitus bem controlado do que uma superdosagem de insulina (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). Um mtodo para o monitoramento do tratamento do paciente diabtico em casa feito utilizando-se a combinao da observao do proprietrio quanto recidiva de sinais clnicos, glicosria e peridica reavaliao hospitalar quanto s respostas glicmicas. O mais importante a opinio subjetiva do proprietrio quanto ingesto de gua e diurese. O co dever ter um bom apetite, mas no voraz. O ideal que a urina seja negativa para glicose antes de alimentar o animal. Pelo menos uma vez por semana, solicita-se do proprietrio que verifique a glicosria o maior nmero de vezes possvel ao dia. Todos resultados so anotados num dirio. O co que apresentar vrias glicosrias negativas encontrase em bom estado. Uma glicosria persistente sugere um problema que requer avaliao de glicemias no hospital, bem como para cetonria persistente (Hoenig, 2002; Nelson, 1992). A determinao da hemoglobina glicosilada tem sido apregoada como um excelente recurso para a avaliao do controle glicmico durante um perodo de vrias semanas precedendo o exame. A intensidade de glicosilao da hemoglobina diretamente proporcional concentrao plasmtica

de glicose. Infelizmente, a concentrao de hemoglobina glicosilada pode ser afetada pela idade das hemcias circulantes e pela ocorrncia de uma recente hiperglicemia aguda. Alm da subdosagem de insulina, a hiperglicemia pode resultar de tcnica inadequada do proprietrio, do rpido metabolismo da insulina, hiperglicemia induzida pela insulina. Assim, parece que a determinao freqente de glicemias seriadas mais valiosa (Hoenig, 2002; Nelson, 1992).

Manejo nutricional e controle de peso Um programa alimentar visa minimizar a hiperglicemia ps-prandial, impedir ou corrigir a obesidade. O alimento deve ser absorvido com glicose no sangue pronta para ser utilizada quando a insulina injetada exerce seu efeito mximo. O fornecimento de diversas pequenas refeies, trs ou quatro, ao longo do dia, comeando com a administrao de insulina o melhor modo de minimizar os efeitos da glicemia ps-prandial. O fornecimento de metade da ingesto diria total de calorias por ocasio da injeo de insulina e o restante aproximadamente 6 a 10 horas depois tambm constitui um protocolo aceitvel (Nelson, 1992). A obesidade associada resistncia insulnica e aumenta a tolerncia glicose (Nelson, 1992; Nelson & Couto, 1994). A restrio calrica o mtodo mais comum para reduo de peso usada em animais. A reduo da ingesto alimentar para 60% em ces, para aquisio do peso ideal inicialmente recomendada. Esta reduo apresenta perdas de 3% do peso corporal por semana. Dietas que tem uma baixa densidade calrica (dietas pobres em gordura) e ricas em fibras ajudam na reduo da ingesto calrica sem a diminuio do volume alimentar. Alimentos ricos em fibras, contendo mais do que 15% de fibra em relao matria seca so recomendados. Isso, combinado com uma dieta rica em carboidratos complexos (mais de 50%) e pobres em gordura (menores que 20%) podem mostrar timos resultados (Nelson & Lewis, 1990; Nichols, 1992). A formulao recomendada para a rao de ces diabticos est apresentada na Tabela 2. Os mecanismos pelos quais dietas ricas em carboidratos complexos e fibras podem afetar a glicose plasmtica ps-prandial incluem prolongado esvaziamento gstrico e tempo de trnsito intestinal, hidrlise lenta de amido e demora na absoro de

19

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

glicose. O trato digestivo funciona como um reservatrio, liberando lentamente monossacardeos para o sangue num longo perodo de tempo. Este efeito pode complementar a ao da insulina exgena (Nelson, 1992; Nguyen et al., 1998).
Tabela 2 - Recomendaes na formulao de raes para ces diabticos Componente Protena (% de energia) Gordura (% de energia) Carboidratos (% de energia) Energia metabolizvel (Kcal/kg) Fibra diettica total (g/100 Kcal) Clcio (% em matria seca) Fsforo (% em matria seca) Sdio (% em matria seca) Contedo 14-30 < 20 50-55 40-80 >4 0,4-0,8 0,2-0,7 0,2-0,5

os efeitos do exerccio intenso em diabticos, principalmente com relao ao sistema imune desses organismos (Oliveira et al., 2002). Estudos epidemiolgicos recentes, por outro lado, tm proporcionado evidncias de que o nvel de atividade fsica est associado com a incidncia de diabetes mellitus no insulino-dependente (DMNID), mostrando que um programa de exerccio regular pode reduzir o risco de desenvolvimento deste tipo de diabetes. Estudos realizados com animais experimentais tambm tm demonstrado melhoria do estado geral do diabetes pela realizao crnica de exerccio fsico, principalmente quanto aos aspectos relacionados com o metabolismo de substratos energticos e as secrees hormonais (Oliveira et al., 2002). A prescrio de exerccios para diabticos tipo II deve ter a freqncia de cinco a sete vezes por semana e intensidade correspondente a 50% do VO2 mx., a fim de assegurar aumento da sensibilidade insulina e a perda ou manuteno do peso corporal. No entanto, pouco se conhece, entretanto, sobre os efeitos do exerccio de alta intensidade em diabticos, principalmente com relao ao sistema imune desses organismos (Oliveira et al., 2002). Alguns autores mostram que a atividade fsica promove aumento na assimilao de glicose e na sensibilidade insulina pelas clulas (Nelson, 1992). Mas isso ocorre somente durante e imediatamente aps a realizao aguda do exerccio (Oliveira et al., 2002). Agentes hipoglicemiantes orais Os agentes hipoglicmicos orais so drogas sulfonilurias utilizadas largamente em medicina humana, mas tm valor prtico limitado na medicina veterinria. Os agentes hipoglicemiantes orais podem apresentar bons resultados quando so usados concomitantemente com a reduo de peso e manejo diettico, em alguns casos (Allen, 1987). Duas sulfonilurias tm sido usadas para tratar ces e gatos: Glipizide, na dose de 0,25 a 0,50 mg/kg PC duas vezes ao dia e Glibenclamide, administrado na dose de 0,2mg/kg PC ao dia (Nichols, 1992). Essas drogas tm vrias aes antidiabticas, incluindo estimulao da secreo de insulina pelas clulas beta, transporte demorado de carboidratos no msculo e gordura, direta diminuio da glicose heptica e potencializao da ao da insulina no fgado. Possui efeitos colaterais como vmito, anorexia e hipoglicemia (Kaneko et al., 1978; Nichols, 1992).

Existem dois tipos de carboidratos dietticos: acares simples e carboidratos complexos, estes subdividindo-se em amidos e fibras dietticas. Os amidos produzem liberao lenta de glicose do intestino para o sangue. As fibras dietticas retardam a digesto na luz do intestino delgado, e por isso retardam a taxa de captao ps-prandial de nutrientes. Este efeito sinrgico digesto lenta de amido (Nguyen et al., 1998). Exerccios O exerccio pode ser uma arma til no manejo da hiperglicemia ps-prandial. A rotina do exerccio deve ser constante todos os dias e deve ser evitado prximo ao momento do pico de ao da insulina e pouco antes das alimentaes (Nguyen et al., 1998). Um programa de exerccio fsico regular, de intensidade moderada, auxilia no controle glicmico do indivduo com DM2, tratado ou no com insulina, sendo que seu efeito j observado em uma nica sesso de exerccio. Fica caracterizado que um programa de exerccio fsico bem orientado e regular melhora os nveis de lipdios plasmticos, principalmente diminuindo significativamente os triglicerdeos e aumentando o HDL-C, mas sem alterao significativa no C-TOTAL e no LDL-C (Silva, 2002). Estudos tm demonstrado que o exerccio fsico regular melhora as condies do diabetes, facilitando a captao perifrica da glicose e o metabolismo de glicognio. Por outro lado, pouco se conhece sobre

20

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

Um derivado da leucopelargonidina, 3-0-alfaramnoside (100mg/kg PC/V.O.), isolado do Ficus bengalensis, mostrou significante hipoglicemia e crescente ao da insulina srica em ces normais e moderadamente diabticos (induzidos pelo aloxano). O mecanismo de ao assemelha-se quelas drogas que estimulam a secreo de insulina. At o momento, no foram observados efeitos toxicolgicos (Augusti. et al., 1994). PROGNSTICO Fatores como idade, tipo e tempo de diagnstico do DM, controle metablico, obesidade e hipertenso arterial so importantes quanto ao risco dessa complicao (Oliveira et al., 2002). Fatores como senilidade, temperamento e presena de doenas concorrentes como uma neoplasia, determinaro a escolha entre tratamento ou eutansia. A disponibilidade e atitude do proprietrio tambm devem ser considerados, pois o controle bem sucedido do diabetes mellitus depende de proprietrios conscientizados e de uma rotina regular (Lilley,1988). Levando-se em conta o envelhecimento da populao canina e o aumento da prevalncia do diabetes que vm ocorrendo nos ltimos anos, seria esperado um aumento da participao do diabetes como causa de bito. Entretanto, a melhoria da assistncia veterinria e o aumento da esperana de vida dos diabticos tm resultado em que esses animais venham a bito, no do diabetes propriamente dito, mas sim de suas complicaes crnicas, no figurando, portanto, como causa bsica de bito (Franco,1998). REFERNCIAS
Allen A.T. 1987. The endocrine pancreas. In: Drazner F.H. (ed) Small animal endocrinology. Churchill Liningstone, New York, p.161-199. Arduno F. 1962. O diabetes atravs dos tempos. In: Arduno F. (ed) Diabetes mellitus e suas complicaes. Atheneu, Rio de Janeiro. 524p. Augusti K.T., Daniel R.S., Cherian S., Sheela C.G. & Naer, C.R. 1994. Effect of leucopelargonin derivate from Ficus bengalensis Linn. on diabetic dogs. Indian J. Med. Res. 99:82-86. Ayoub R.S., Yousif W.H. & Aziz, B.N. 2000. Serum glucose, cholesterol and total lipids levels and tissue lipid peroxidation in alloxan-diabetic rats treated with aqueous extract of Nigella sativa seeds. Iraqi J. Vet. Sci. 13:43-49. Brobst D.F. 1997. Pancreatic function. In: Kaneko J.J., Harvey J.W. & Bruss M.L. (ed.) Clinical biochemistry of domestic animals. 5th ed. Academic Press, San Diego, p.353-366.

Capen C.C. 1990. Sistema endcrino. In: Thompson R.G. (ed.) Patologia veterinria especial. Manole, So Paulo, p.478-489. Chastain C.B. & Ganjan V.K. 1986. Clinical endocrinology companion animals. Lea & Febiger, Philadelphia, p.239-302. Cheville N.F. 1993. Vias metablicas anormais: introduo patologia veterinria. Manole, So Paulo, p 93-112. Coeli C.M., Ferreira L.G.F.D., Drbal M.M., Veras R.P., Camargo Jr K.R. & Casco A.M. 2002. Mortalidade em idosos por diabetes mellitus como causa bsica e associada. Revista de Sade Pblica 36:135-140. Feldman B.C. 1988. Diabetic ketoacidosis and hiperosmolar nonketotic syndrome. In: Morgan R.V. (ed.) Handbook of small practice. Churchill Livingstone, New York, p. 531-534. Feldman E.C. 1989. Enfermidades del pncreas endocrino. In: Ettinger, S.J. (ed.). Tratado de medicina interna veterinria: enfermidades del perro y el gato. 2ed. v.3. Inter-Mdica, Buenos Aires, p.1511-1541. Finco D.R., Kurtz H.J., Low D.G. & Perman V. 1970. Familial renal disease in Norwegian Elkhound dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 156:747-760. Ford S.L., Nelson R.W., Feldman E.C. & Niwa D. 1993. Insulin resistance in three dogs with hypothyroidism and diabetes mellitus. J. Am. Vet. Med. Assoc. 202:1478-1480. Franco L.J., Mameri C., Pagliaro H., Iochida L.C. & Goldenberg P. 1998. Diabetes como causa bsica ou associada de morte no Estado de So Paulo, Brasil, 1992. Revista de Sade Pblica 32:237-245. Hoenig M. 1988. Cetoacidose diabtica. In: Kirk R.W. (ed.) Atualizao teraputica veterinria. v.2. Manole, So Paulo, p. 1247-1251. Hoenig M. 2002. Comparative aspects of diabetes mellitus in dogs and cats. Mol. Cel. Endocrinol. 197:221-229. Horowitz M., Harding P.E., Maddox A.F. & Wishart J.M. 1989. Gastric and esophageal emptying in patients with type II diabetes mellitus. Diabetologia 32:151-159. Jensen A.L. 1994. Serum fructosamine as a screening test for diabetes mellitus in non-heatthy middle aged to older dogs. J. Vet. Med. A 41:480-484. Kakkar R., Kabra J., Mantha S.V. & Prasad K. 1995. Lipid peroxidation and activity of antioxidant enzymes in diabetic rats. Mol. Cel. Biochem. 151:113-119. Kaneko, J.J.; Mattheeuws, D.; Rottiers, R.P.; Vermeulen, A. Renal function, insulin secretion, and glucose tolerance in mild streptozotocin diabetes in the dog. American Journal of Veterinary Research, v.39, n.5, p.807-809, 1978. Kramer, J.W.; Klassen, J.W.R.; Rashti, L. Inheritance of diabetes mellitus in Keeshond dogs. American Journal of Veterinary Research, v.49, n.3, p.428-31, 1988. Lehninger, A. L. Princpios de bioqumica. So Paulo: Sarvier, 1984. p.487-535. Lilley, R. Diabetes mellitus in small animals. Australian Veterinary Practice, v.18, n.1, p.22-30, 1988. Marmor, M.; Wileberg, P.; Glickman, L.T.; Priester, W.A.; Cypess, R.H.; Hurvitz, A.I. Epizootiologic patterns of diabetes mellitus in dogs. American Journal of Veterinary Research, v.43, n.3, p.465-470, 1982. Mattheeuws, D.; Rottiers, R.; Kaneko, J.J.; Vermeulen, A. Diabetes mellitus in dogs: relationship of obesity to glucose

21

Acta Veterinaria Braslica, v.1, n.1, p.8-22, 2007

tolerance and insulin response. American Journal of Veterinary Research, v.45, n.1, p.98-103, 1984. Milne, E.M. Diabetes mellitus: an update. Journal of Small Animal Practice, v.28, n.8, p. 727-736, 1987. Nelson, R.W. Disorders of glucose metabolism, in the dogI: diabetes mellitus. Veterinary Medicine, v.80, n.1, p.27-36, 1985a. Nelson, R.W. Disorders of glucose metabolism in the dog II: complications of insulin therapy and diabettes mellitus. Veterinary Medicine, v.80, n.2, p.57-70, 1985b. Nelson, R.W. Diabetes mellitus. In: Morgan, R.V. (ed). Handbook of small animal practice. New York: Churchill Livingstone, 1988. p.527-531. Nelson, R.W. Distrbios do pncreas endcrino. In: Ettinger, S.J. (ed). Tratado de medicina interna veterinria, 3.ed. So Paulo, 1992. p.1752-1798. Nelson, W.N. Diabetes Mellitus. In: Birchard, S.J.; Sherding; R.G. (ed). Saunders manual of small animal practice. 18.ed. USA: Saunders Company, 1994a. p249-256. Nelson, W.N. Distrbios do pncreas endcrino. In: Nelson, R.W. & Couto, C.G. (ed). Fundamentos de medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Guanabara, 1994b. p 413-430. Nelson, R.W.; Feldman, E.C. Diabetes mellitus canino. In: Kirk, R.W. (ed). Atualizao teraputica veterinria. So Paulo: Manole, 1988. v. 2, p.1252-1261.

Nelson, R.W.; Lewis, L.D. Nutritional management of diabetes mellitus. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal), v.5, n.3, p.178-186, 1990. Nguyen, P.; Dumon, H.; Biourge, V.; Pouteace, E. Measurement of postprandial incremental glucose and insulin changes in health dogs: influence of food adaptation and length of time of blood sampling. Journal of Nutrition, v.128, n.12 suppl., p.2659s2662s, 1998. Nichols, R. Recognizing and treating canine and feline diabetes mellitus. Veterinary Medicine, v.87, n.3, p.211-222, 1992. Nogueira, R.B. Teraputica do diabetes. In: Andrade, S.F. (ed). Manual de teraputica veterinria, 2.ed. So Paulo: Roca, 2002.p.331-345. Oliveira, C.A.M.; Rogatto, G.P.; Luciano, E. Efeitos do treinamento fsico de alta intensidade sobre os leuccitos de ratos diabticos. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v.8, n.6, p.219-224, 2002. Silva, C.A.; Lima, W.C. Efeito benfico do exerccio fsico no controle metablico do diabetes mellitus tipo 2 curto prazo. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo, v.46, n.5, p.550-556, 2002. Stogdale, L. Definition of diabetes mellitus. Cornell Veterinary, v.76, p.156-74, 1986. Wolfsheimer, K.J. Insulin therapy in dogs and cats. Canine Practice, v.16, n.6, p.6-12, 1991.

22