DEPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPEDIQUES DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT Question ENC n 33

R Vialle (Hpital Armand Trousseau Paris)

D aprs le Polycopi National rdig par JP Cahuzac et J Sales de Gauzy (Toulouse) ___________________________________________________________________________

Objectifs de l enseignement :
1. Connatre la croissance normale des membres et du rachis. 2. Dpister les ingalits de longueur et les dformations de la colonne vertbrale. 3. Proposer une conduite tenir devant une ingalit de longueur ou une dviation vertbrale. 4. Savoir rapporter une rachialgie ou des douleurs des membres leur cause.

L essentiel en 7 points
1. La croissance est indissociable de l appareil locomoteur de l enfant et de l adolescent. Elle est la base de tout raisonnement en orthopdie pdiatrique. La vitesse de croissance est irrgulire et diffrente selon les rgions du corps. La croissance des membres s effectue prs du genou et loin du coude puisque le genou dtient 65% de la croissance en longueur du membre infrieur et que le coude participe pour 20 % la croissance du membre suprieur.

2. Il faut savoir rechercher une ingalit de longueur des membres infrieurs. Il existe cinq causes principales : traumatiques, infectieuses, neurologiques, congnitales et les hmihypertrophies. L ingalit finale dpend de l tiologie. Le traitement varie selon l importance de l ingalit.

3. La scoliose est une dformation tridimensionnelle de la colonne vertbrale. Son dpistage est essentiel. Affirmer le diagnostic de scoliose, c est rechercher une gibbosit qui permet de diffrencier scoliose et attitude scoliotique . L examen clinique est essentiel et peut tre complt par la radiographie. Il faut valuer le retentissement de la scoliose sur l quilibre du rachis. La scoliose peut ainsi tre responsable d un dsquilibre dans le plan frontal (gte latrale) ou dans le plan sagittal (lordose thoracique). La recherche d une tiologie la scoliose doit tre systmatique et les examens neurologiques, cutans et osto-articulaires sont primordiaux. 75% des scolioses sont idiopathiques et 25% sont secondaires l autres affections

(neuromusculaire, congnitales et lies des malformations vertbrales, maladie de systme, etc.). La mesure radiologique de la scoliose est faite partir de radiographies de la totalit du rachis face et profil en position debout. Sur la courbure de face, il faut dfinir les vertbres limites (angle de Cobb), la vertbre sommet et apprcier la rotation vertbrale. Sur le profil, il faut mesurer les courbures rachidiennes dorsale et lombaire et rechercher un spondylolisthsis. Le bilan radiographique permet galement le diagnostic d une ventuelle malformation (hmivertbre, etc.). Les scolioses peuvent voluer diffremment en fonction de leur tiologie : certaines sont stables, d autres volutives.

Toute scoliose prsente un risque d aggravation pendant la croissance. L aggravation est d autant plus importante que la vitesse de croissance est rapide (risque majeur pendant la pubert). Le but du traitement est d viter l aggravation de la scoliose. L'idal est d'arriver en fin de croissance avec une courbure modre (40 45) qui permet d'viter une correction chirurgicale. Le traitement est essentiellement bas sur l utilisation des pltres et des corsets. En cas d chec de ces techniques, la correction chirurgicale et l arthrodse ralisant une greffe osseuse de la zone dforme est ncessaire. - Si la scoliose n est pas volutive, on ne propose pas de traitement mais une surveillance jusqu la fin de la croissance. - Si la scoliose est volutive, le traitement est orthopdique pour la majorit des scolioses. Le traitement chirurgical est propos pour les scolioses importantes qui prsentent un risque volutif l ge adulte, ou pour les scolioses qui ne peuvent tre contenues par un traitement orthopdique.

4. Une cyphose est une courbure rachidienne concavit antrieure. Elle se mesure debout, avec un fil plomb tangent la cyphose thoracique. Elle peut galement tre mesure radiologiquement. Une cyphose est considre comme pathologique (hyper cyphose) lorsque la cyphose thoracique est suprieure 50 ou que la lordose lombaire est infrieure 20. Ces cyphoses peuvent tre raides et peu rductibles. Leur traitement par corset est alors long et difficile. Devant une cyphose, il faut rechercher une tiologie neurologique, malformative ou une dystrophie rachidienne de croissance. La dystrophie rachidienne de croissance est lie un trouble de croissance des corps vertbraux qui a pour consquence d apparition d une cyphose du rachis. Celle-ci est souvent raide et parfois douloureuse. Sur la radiographie, on note une cunformisation antrieure de plus de 5 sigeant sur au moins 3 vertbres adjacentes. Le traitement par corset n a un intrt que chez l enfant ou l adolescent jeune chez qui il reste un potentiel de croissance vertbrale. La correction de la cyphose est obtenue par pltre ou par corset afin de permettre la croissance des vertbres de reprendre normalement.

5. Les douleurs du rachis sont assez frquentes chez l enfant. Elles doivent toujours tre prises en considration et faire l objet d une recherche tiologique. Il faut connatre les signes en faveur d une origine organique. Les tiologies principales sont : la spondylolyse isthmique et le spondylolisthsis, la spondylodiscite, les tumeurs du rachis intra ou extra-canalaires, les hernies discales et la dystrophie rachidienne de croissance.
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6. Les dformations thoraciques de l enfant et de l adolescent sont de deux types : le thorax en carne et le thorax en entonnoir . Ces dformations thoraciques entranent un aspect disgracieux, mal vcu sur le plan esthtique, notamment l adolescence. Les consquences cardiaques ou respiratoires sont exceptionnelles l exception des formes les plus svres notamment dans le cadre de la maladie de Marfan. Les thorax en carne peuvent tre traits par corset chez l enfant ou l adolescent jeune. En fin de croissance ou lorsque la dformation est svre et mal tolre sur le plan esthtique, le traitement peut tre chirurgical.

7. Le kyste synovial du creux poplit est de dcouverte fortuite ou par des douleurs chroniques de type mcanique. La voussure est visible genou en extension, sigeant le plus souvent la partie mdiale du creux poplit. Le diagnostic peut tre confirm par une chographie. Il faut le plus souvent ne rien faire car il disparat spontanment dans 50 % des cas, mais la persistance d un kyste douloureux peut justifier de son exrse. Il faut pratiquer une IRM du genou si il existe des signes articulaires (penser la synovite villonodulaire, la chondromatose synoviale ou un hmangiome synovial) ou si la masse du creux poplit est dure (penser un synovialosarcome, une tumeur desmode ou nerveuse).

1. Introduction Les ingalits de longueur des membres infrieurs et les dviations de la colonne vertbrale reprsentent une des causes les plus frquentes des consultations d orthopdie pdiatrique. A titre d exemple, l incidence de la scoliose est de 5 % dans la population gnrale. Pour bien comprendre le risque volutif de ces affections ainsi que leur traitement, il est essentiel de connatre la croissance des membres et du tronc durant l enfance et l adolescence.

2. Quelle est la croissance normale des membres et de la colonne vertbrale ?

La croissance est la base de tout raisonnement en orthopdie pdiatrique. Il faut toujours rpondre ces deux questions : Quel est le rythme de croissance de l enfant ? Quelle est la croissance restante de l enfant ?

2.1 La vitesse de croissance Elle est irrgulire et diffrente selon les segments : cphalique, rachidien, infrieur ou suprieur.

De la naissance 5 ans : la croissance est RAPIDE. La croissance est quilibre entre le tronc et les membres infrieurs. La taille double entre la naissance et 5 ans (50cm - 107cm). Cette augmentation est de 27 cm sur la taille assise (lie essentiellement la croissance du rachis) et de 26 cm sur les membres infrieurs. La taille moyenne d un enfant de 5 ans reprsente 62 % de la taille finale.

De 5 ans 10 ans la croissance est DOUCE. La vitesse de croissance de 5 6 cm par an. La croissance se fait pour 2/3 sur les membres infrieurs et 1/3 sur le tronc.

Aprs 10 ans la PUBERTE acclre la croissance. La pubert commence 11 ans d ge osseux pour la fille et 13 ans d ge osseux pour le garon. A l ge de 10 ans, les 2/3 de la croissance restante se feront sur le tronc car il reste : - 30 cm de croissance chez le garon dont 10 cm sur les membres infrieurs et 20 cm sur la taille assise.
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- 24 cm de croissance chez la fille dont 9 cm sur les membres infrieurs et 15 cm sur la taille assise.

Ne jamais oublier que l ge osseux est diffrent de l ge chronologique ! L age osseux est calcul sur une radiographie de face de la main gauche et des radiographies du coude face et profil. La lecture de l ge osseux se fait par comparaison avec un atlas. Quelques repres : - Le ssamode du pouce (radiographie de la main gauche) apparat 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garon. C est le dbut de la pubert - L ossification secondaire de la crte iliaque (test de Risser) commence 13 ans d ge osseux chez la fille et de 15 ans chez le garon (Risser 1). C est le dbut de l adolescence. Le test de Risser est le seul repre fiable pour apprcier le degr de maturation du bassin et du rachis. L ge osseux mesur au poignet n est pas fiable pour apprcier la maturation du tronc !

Le test de Risser

2.2 Le potentiel de croissance des cartilages de croissance Les cartilages de croissance ont des potentiels de croissance diffrents : On peut dire que la croissance des membres s effectue prs du genou et loin du coude puisque le genou dtient 65% de la croissance en longueur du membre infrieur et que le coude participe pour 20 % la croissance du membre suprieur.

De nombreuses tables (de Green et Anderson, les diagrammes de Moseley, Hechard , Carlioz ou Dimeglio) permettent de rapporter la croissance des os longs et de prvoir une ingalit de longueur des membres infrieurs ou suprieurs.

3. Diagnostic et traitement des ingalits de longueur des membres infrieurs (ILMI).

Les ingalits de longueur des membres infrieurs sont frquentes. Leur recherche doit se faire lors de tout examen orthopdique.

3.1 Comment fait-on le diagnostic d une ingalit de longueur ? L enfant est examin dshabill, debout et de dos, membres infrieurs en extension (genoux tendus) et pieds plat. En cas d ILMI, l inspection permet de noter une asymtrie des paules (chute paule ct le plus court), une fermeture de l angle ilio-lombaire du ct le plus court, une obliquit du pli fessier, la saillie de la crte iliaque du ct le plus haut. La palpation permet de noter la diffrence de hauteur des crtes iliaques ou des fossettes sacres.

Mesure clinique : En plaant sous le ct le plus court des planchettes de hauteur variable jusqu ce que l on obtienne la rquilibration du bassin (Figure).Ceci est prfrable a la mesure de la distance entre l pine iliaque antro-suprieure et la mallole interne.

Figure : Mesure clinique d une ingalit de longueur des membres infrieurs

La mesure de l ingalit de longueur peut tre radiographique (radiographie des membres infrieurs en entier de face et debout) : On mesure alors chaque segment en prenant des repres prcis et toujours les mmes : ple proximal de la tte fmorale, ple distal du condyle fmoral latral, sommet du massif des pines tibiales, interligne articulaire tibio-talien.

3.2 Quelles sont les causes des ILMI ? Il existe cinq causes principales :

3.2.1 Les causes traumatiques Soit un allongement segmentaire aprs fracture diaphysaire (stimulation excessive de la croissance osseuse) Soit un raccourcissement segmentaire par strilisation du cartilage de croissance (piphysiodse).

3.2.2 Les causes infectieuses Soit un allongement par stimulation excessive de la croissance aprs atteinte infectieuse diaphysaire ou mtaphysaire (ostomylite) Soit un raccourcissement par destruction complte du cartilage de croissance (piphysiodse).

3.2.3 Les causes neurologiques Toute affection neurologique (poliomylite, hmiplgie crbrale infantile...) survenant chez l enfant et s accompagnant d une paralysie musculaire peut entraner un raccourcissement de membre.

3.2.4 Les causes congnitales Les agnsies plus ou moins svres (de l agnsie l hypoplasie partielle) des membres infrieurs (fmur, tibia, fibula, etc.) s accompagnent d ILMI souvent trs importantes (suprieures 4 cm). Les hmihypertrophies ou les malformations vasculaires (fistules artrio-veineuses) s accompagnent d un hyper-allongement.

3.2.5 Les ingalits de longueur dites essentielles

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Elles sont les plus frquentes et sont le plus souvent modres (ingalit infrieur ou gale 2 cm).

3.3 Comment prvoir l ingalit finale ? Elle est fonction de l tiologie : Dans les ingalits congnitales (malformations osseuses) : la prvision est possible car le pourcentage de l ingalit est constant avec l ge (Figure).

Figure : Fmur court congnital. L ingalit prvisible est de 20% de la longueur totale du segment. Elle est prvisible ds le plus jeune ge.

Dans les ingalits par piphysiodses: la prvision est possible car l ingalit est fonction du potentiel de croissance du cartilage.

Pour les autres ingalits (tumeurs, causes neurologiques, hyperstimulations de la croissance osseuses) la prvision est impossible et justifie de comparer les donnes radiographiques plusieurs mois d intervalle.

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3.4 Quel est le traitement des ILMI ? Il dpend de l importance de l ingalit:

Si l ingalit est infrieure 2cm : bonne tolrance. Rien ou semelle de compensation du cot le plus court.

Si l ingalit est suprieure 2 cm : Avant la pubert : semelle de compensation. A la pubert : - Ingalit < 4 cm : traitement chirurgical par blocage de la croissance du membre sain (piphysiodse du ct le plus long) si la croissance restante le permet. - Ingalit > 4 cm : allongement de membre.

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4. Diagnostic et traitement des Scolioses

La scoliose est une dformation tridimensionnelle de la colonne vertbrale. Elle associe : - dans le plan frontal une inflexion, - dans le plan sagittal une diminution, voire une inversion des courbures physiologiques (cyphoses et lordose) - dans le plan horizontal une rotation vertbrale.

75% des scolioses surviennent de manire isole, chez des enfants ou des adolescents parfaitement sains. Elles sont qualifies de scolioses idiopathiques . Dans 25% des cas, les scolioses sont secondaires d autres affections, notamment neurologiques. La scoliose idiopathique est une pathologie frquente (Prvalence estime 5% dans la population gnrale). Son dpistage est essentiel et doit tre ralis une fois par an.

4.1 L examen clinique Il comporte des tapes strotypes.

4.1.1 Eliminer ce qui n est pas une scoliose L attitude scoliotique est une dformation frontale (plan sagittal et horizontal normaux) de la colonne vertbrale. L enfant ou l adolescent se tient comme si il avait une scoliose mais cette attitude peut disparatre spontanment car elle n est pas la consquence d une vraie dformation de la colonne vertbrale.

L attitude scoliotique est le plus souvent due une ingalit de longueur des membres infrieurs. (Figure) Figure : Attitude scoliotique par ingalit de longueur des membres infrieurs

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Si on compense l ingalit (cale sous le cot le plus court), l attitude scoliotique disparat. Il n'y a pas de gibbosit lors de l'antflexion du tronc.

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Dans des cas beaucoup plus rares, l attitude scoliotique peut tre due une tumeur. Le rachis est douloureux et raide (impossibilit de se pencher en avant en gardant les jambes tendues). Raideur et douleur doivent faire suspecter une tumeur osseuse (le plus souvent un ostome ostode) ou mdullaire. Le bilan complmentaire devra comporter une scintigraphie osseuse et une IRM.

4.2 Affirmer le diagnostic de scoliose C est rechercher une gibbosit ! L enfant est examin en antflexion du tronc, aprs avoir ventuellement r-quilibr en cas d ILMI

Toute gibbosit confirme le caractre tridimensionnel de la scoliose et permet d affirmer le diagnostic de scoliose.

4.3 Evaluer le retentissement de la scoliose sur l quilibre du rachis Cet examen est ralis avec un fil plomb positionn partir de l pineuse de C7. De face, le fil plomb se projette au niveau du pli inter-fessier. Sinon, il existe un dsquilibre frontal qui peut tre mesur. De profil le rachis prsente des flches de cyphose et de lordose variables en fonction de chaque individu. La scoliose entrane une diminution des valeurs (tendance au dos plat), voire une inversion avec lordose dorsale (dos creux) et cyphose lombaire.

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4.4 Rechercher une tiologie

La recherche d une tiologie la scoliose doit tre systmatique. Les examens neurologiques, cutans et osto-articulaires sont primordiaux.

4.4.1 Les scolioses idiopathiques Ce sont les plus frquentes (75%) Aucune cause n est retrouve. Elles touchent beaucoup plus frquemment les filles (80%) et prsentent un caractre familial (risque accru dans la fratrie). 4.4.2 Les scolioses secondaires Neuromusculaire

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Dans certain cas le diagnostic est vident : Myopathies, Infirmit motrice d origine crbrale, etc Dans d autres cas la scoliose est le premier symptme d une pathologie neurologique ayant une symptomatologie discrte, voire absente C est notamment le cas des syringomylies (Figure) o le seul signe clinique prsent peut-tre une abolition d un rflexe cutan-abdominal. Un examen neurologique systmatique et complet est donc fondamental devant la dcouverte d une scoliose.

Figure : Aspect IRM d une syringomylie

4.4.3 Les scolioses secondaires congnitale (malformative) Il peut s agir d un dfaut de formation (hmivertbre, etc.) ou d un dfaut de segmentation (barre, etc.). Ces deux anomalies peuvent tre associes. Ce diagnostic peut tre voqu si il existe une anomalie cutane en regard du rachis (pertuis lombaire, touffe de poil). Les malformations du rachis peuvent tre associes d autres malformations (rein, c ur, main, atrsie de l sophage, imperforation anale, etc )

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Figure : Exemple d une scoliose congnitale par hmi-vertbre T10-T11 gauche

4.4.4 Les scolioses secondaires dystrophiques Elles peuvent survenir dans le cas de maladies dites de systme comme la maladie de Marfan (hyperlasticit, arachnodactylies....), la maladie d Ehler-Danlos ou la

neurofibromatose de type 1 (Taches caf au lait, etc.).

4.5 Mesurer une scoliose L analyse est faite partir de radiographies du rachis, en totalit, de face et profil en position debout.

Sur la radiographie de face, il faut : Dfinir les vertbres limites : vertbres les plus inclines par rapport l horizontale. L angle de la scoliose correspond l angle form par la tangente au plateau vertbral suprieur de la vertbre limite suprieure et au plateau vertbral infrieur de la vertbre limite infrieure (angle de Cobb). La convexit dfinit le ct de la scoliose droit ou gauche.

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Dfinir la vertbre sommet : vertbre la plus excentre par rapport la ligne mdiane.

Apprcier la rotation vertbrale au niveau de la vertbre sommet par la position du processus pineux qui normalement se projette au centre du corps vertbral ou par l asymtrie de projection des pdicules.

Sur la radiographie du rachis de profil, il faut mesurer des courbures rachidiennes dorsale et lombaire et rechercher d un spondylolisthsis (glissement d une vertbre par rapport la vertbre sous jacente).

4.6 Quel est le pronostic de la scoliose ? Toute scoliose prsente un profil volutif propre et diffrent en fonction de l tiologie : Certaines sont stables, d autres volutives. D une faon gnrale il faut retenir que :

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- Toute scoliose prsente un risque d aggravation pendant la croissance. - L aggravation est d autant plus importante que la vitesse de croissance est rapide (risque majeur pendant la pubert). - une scoliose est dite volutive si deux examens radiologiques successifs ( 4 ou 6 mois d intervalle) l angulation frontale a progress d au moins 5 degrs

En l absence de traitement, une scoliose peut s aggraver de manire linraire partir de la pubert et jusqu la fin de la maturation osseuse du rachis (Figure)

Il est donc primordial d valuer le potentiel de croissance du rachis. Par exemple, une courbure thoracique de 20 en fin de croissance (Risser 4 ou 5) n'a plus de risque volutif et ne ncessite donc aucun traitement. La mme courbure chez un enfant en tout dbut de pubert va ncessiter une surveillance rapproche et la mise en place ventuelle d'un corset si on a la preuve de son volutivit.

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Il n existe pas de critre formel pour savoir si le potentiel de croissance du rachis reste important mais son valuation est base sur l analyse de plusieurs facteurs : La taille (debout et assise) mesure intervalle rguliers, les caractres sexuels secondaires (classification de Tanner), l apparition des premires rgles, l ossification de la crte iliaque (test de Risser).

On peut retenir qu partir de Risser 4, le risque volutif d une scoliose diminue fortement.

4.7 Principes de traitement des scolioses

4.7.1 Le but du traitement Le but principal est d viter l aggravation de la scoliose, notamment au cours de la priode de croissance rapide du rachis. L'idal est d'arriver en fin de croissance avec une courbure modre (40 45 maximum) ce qui permettra d'viter un traitement chirurgical. Le corset va diminuer l'angulation scoliotique pendant la dure du traitement orthopdique mais en fin de croissance, lorsqu'il sera abandonn, la scoliose retrouvera sa courbure initiale. Il est donc important de dpister les scolioses tt et de les traiter si elles sont volutives.

4.7.2 Les moyens

La rducation Elle a pour but d entretenir la musculature du tronc. Utilise isolment elle ne permet pas d viter l volutivit de la scoliose. La rducation n est donc pas un traitement de la scoliose. C est, tout au plus, un complment utile au traitement orthopdique par corset.

Les traitements orthopdiques par corsets. Les corsets pltrs ou en matriaux plastiques agissent comme un tuteur et permettent au rachis de poursuivre une croissance harmonieuse sans aggravation de la dformation. Le traitement orthopdique est gnralement prescrit temps complet (22h sur 24) lorsque l volutivit de la scoliose est forte. La principale difficult rside dans l observance du traitement qui est parfois difficile garantir, notamment l adolescence. Lorsque la scoliose est peu volutive (par exemple, partir de Risser 4, le traitement par corset est poursuivi mitemps (la nuit) puis progressivement arrt.

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Le traitement chirurgical Le principe est de corriger au mieux la dformation grce un matriel mtallique fix sur les vertbres. La correction est ensuite prennise par la ralisation d une greffe osseuse (une arthrodse) des vertbres de la zone dforme. Ce traitement est parfois lourd et comporte un risque de complications neurologique (paraplgie) valu moins de 1%.

4.8 Les indications thrapeutiques

Si la scoliose n est pas volutive : pas de traitement mais surveillance jusqu la fin de la croissance. Si la scoliose est volutive : Le traitement est d abord orthopdique pour la majorit des scolioses. Le traitement chirurgical est propos si l angulation est trop importantes et que le traitement orthopdique ne parvient pas freiner l volutivit. Les scolioses svres peuvent en effet continuer d voluer l ge adulte et tre alors responsables de troubles respiratoires (scolioses thoraciques) ou de douleurs (scolioses lombaires)

Pour les scolioses secondaires, les indications sont spcifiques chaque tiologie. Les indications chirurgicales sont beaucoup plus frquentes.

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5. Diagnostic et traitement d une cyphose Une cyphose est une courbure rachidienne concavit antrieure.

5.1 Quelle est la posture sagittale normale ? A partir de l ge de 7 ou 8 ans l quilibre sagittal du rachis est acquis et prsente une alternance de lordose cervicale, cyphose dorsale et lordose lombaire. Cliniquement et radiologiquement, il existe de grandes variations d un individu un autre concernant les valeurs de ces courbures physiologiques.

Sur une radiographie du rachis debout de profil en totalit, mains reposant sur un support, on mesure ainsi une cyphose thoracique normale (T4-T12) suprieure 20 et infrieure 50 et une lordose lombaire normale (L1L5) suprieure 25 et infrieure 60

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5.2 Les cyphoses pathologiques ou hypercyphoses On parle de cyphose pathologique lorsque la cyphose thoracique est suprieure 50 ou que la lordose lombaire est infrieure 20. Ces cyphoses sont habituellement raides et incompltement rductibles.

La dystrophie rachidienne de croissance (DRC) ou maladie de Scheuermann est la cause la plus frquente d hypercyphose chez l enfant ou l adolescent. Elle est la consquence d un trouble de croissance de la partie antrieure des vertbres qui prennent alors un aspect cuniforme. Il en rsulte une hypercyphose, le plus souvent thoracique, raide et parfois douloureuse.

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Radiologiquement, on note une cunformisation des vertbres, d au moins 5 degrs, sur plus de 3 niveaux adjacents. Un traitement orthopdique par pltre et corset peut tre efficace chez l enfant ou le jeune adolescent mais il doit rester un potentiel important de croissance du rachis. Si ce potentiel de croissance est trop faible, aucune correction par corset ne pourra permettre la correction du trouble de croissance antrieur des vertbres.

D autres pathologies peuvent entraner une hyper-cyphose. Ce sont par exemple certaines affections neurologiques entranant une hypotonie du tronc ou certaines malformations du rachis avec une fusion de la partie antrieure des vertbres.

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6. Les rachialgies Les douleurs du rachis sont assez frquentes chez l enfant. Elles doivent toujours tre prises en considration et faire l objet d une recherche tiologique.

6.1 Quels sont les signes en faveur d une origine organique ? Douleurs du rachis chez un enfant jeune (< 4 ans). Douleurs persistantes (> 1 mois), qui augmentent en intensit avec le temps. Douleurs nocturnes perturbant le sommeil. Douleurs apparaissant lors des activits sportives ou secondaires un traumatisme. Existence de signes gnraux : fivre, sueurs, amaigrissement. Raideur douloureuse du rachis (distance main-sol augmente). Une brivet des ischio-jambiers (sur un enfant couch, la cuisse flchie 90, l impossibilit d amener le genou en extension complte traduit la rtraction des ischio-jambiers).

Figure : Recherche clinique d une brivet des muscles ischio-jambiers

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6.2 Quelles affections faut-il rechercher ?

6.2.1 La spondylolyse isthmique et le spondylolisthsis La spondylolyse est un dfect osseux de la pars interarticularis de l arc vertbral postrieur. Le corps vertbral tant ainsi libr de ses attaches postrieures, il peut glisser en avant par rapport la vertbre sous-jacente ralisant ainsi un spondylolisthsis. Le sige le plus frquent de ces deux pathologies est la cinquime vertbre lombaire (L5)

Spondylolyse

Spondylolisthsis

Le tableau clinique est caractris par des lombalgies persistantes parfois accopagnes de sciatalgies tronques. Le rachis est raide avec une distance main-sol augmente et une brivet des ischio-jambiers. On note frquemment une hyperlordose. Il n y a pas de signe neurologique.

Le diagnostic est affirm par une radiographie de la charnire lombo-sacre de profil et de . Celle-ci montre le dfect isthmique uni ou bilatral pouvant tre associ un glissement de L5 par rapport S1

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Si les radiographies sont normales, une scintigraphie osseuse et un scanner centr sur L5 permettent d authentifier une spondylolyse grce l hyperfixation isthmique et au trait de fracture isthmique.

En l'absence de douleur, on peut proposer une simple surveillance et un repos sportif. Immobilisation par pltre ou corset de la rgion lombaire pendant 3 mois. Si les douleurs persistent au-del de 18 mois, une arthrodse postrieure L5-S1 peut tre propose.

6.2.2 La spondylodiscite

La spondylodiscite (infection du disque inter-vertbral) est une affection frquente avant l ge de 5 ans. Les signes cliniques sont avant tout rachidiens (douleurs lombaires basses, raideur rachidienne). Chez le tout petit, le point d appel peut tre le refus brutal de marcher ou l impossibilit de garder la position assise. Les signes infectieux (fivre, sueurs nocturnes) peuvent tre absents.

Le diagnostic est confirm grce aux examens biologiques (augmentation de la VS, de la CRP, hyperleucocytose) et radiologiques.

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La radiographie du rachis de face et de profil montre une diminution de la hauteur discale associe des lsions vertbrales lytiques.

Si les radiographies sont normales, la scintigraphie osseuse et l IRM

permettent

d authentifier une spondylodiscite sur l hyperfixation vertbrale et les lsions osto-discales.

Le traitement repose sur l antibiothrapie et immobilisation pltre.

6.2.3 Les tumeur du rachis intra ou extra-canalaire Toute rachialgie doit faire redouter une tumeur chez l enfant.

Le tableau est notamment vocateur en cas de rachialgies persistantes, parfois nocturnes pouvant s accompagner d une irradiation dans les membres infrieurs. Parfois l examen neurologique met en vidence des signes de compression mdullaire (rflexes vifs, signes urinaires, etc.). Les examens complmentaires les plus contributifs sont la scintigraphie osseuse et l IRM. Les tumeurs les plus frquentes sont le granulome osinophile, l ostome ostode (ou Ostoblastome) et les tumeurs de la moelle pinire. Le traitement repose le plus souvent sur l exrse chirurgicale.

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6.2.4 Les hernies discales Elles sont exceptionnelles chez l enfant. Le diagnostic repose sur l IRM qui montre une hernie postrieure et souvent mdiane. Le traitement est presque toujours chirurgical

6.2.5 La dystrophie rachidienne de croissance Cf 5.2 Les cyphoses pathologiques ou hypercyphoses

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7. Les dformations thoraciques Il existe deux types de dformations thoraciques : Le thorax en carne et le thorax en entonnoir

La carne est lie la projection antrieure du sternum. C est l aplatissement costal bilatral qui entrane la protrusion sternale. Cette carne n est habituellement pas symtrique. Le thorax en entonnoir est li un enfoncement du sternum car les arcs costaux antrieurs se dforment en accent circonflexe avec une arte antrieure. La dformation costale est bilatrale mais asymtrique.

Le principal retentissement de ces dformations thoraciques est esthtique. Ces consquences sont d autant plus marques que la dformation est svre l adolescence. Les consquences cardiaques et respiratoires sont exceptionnelles et ne surviennent que dans des dformations trs svres, notamment dans la maladie de Marfan.

Le traitement orthopdique par corset peut tre efficace sur les dformations en carne. Le traitement chirurgical peut tre propos, notamment dans le cas de dformations svres entranant une gne esthtique importante.

8. Les kystes synoviaux poplits Le kyste synovial est la premire cause de tumfaction du genou.

Il s agit le plus souvent d une tumfaction du creux poplit de dcouverte fortuite. Parfois des douleurs chroniques de type mcanique sont retrouves. A l examen clinique, une voussure peut tre visible, genou en extension, le plus souvent la partie mdiale du creux poplit (Figure).

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La palpation retrouve une tumfaction rnitente non ou peu douloureuse. On note l absence de signe articulaire (panchements, blocages, etc.). Le diagnostic peut tre confirm par une chographie.

En premire intention, les kystes poplits typiques ne ncessitent qu une simple surveillance car ils disparaissent spontanment dans 50 % des cas. La persistance d un kyste douloureux peut justifier une exrse chirurgicale.

Attention il faut pratiquer une IRM du genou si : - il existe des signes articulaires (il faut penser la synovite villo-nodulaire, la chondromatose synoviale ou un hmangiome synovial) - la masse du creux poplit est dure il faut penser un synovialosarcome, une tumeur desmode ou nerveuse.

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