UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACION CLINICA

GUA DE LA PRCTICA

TACTO RECTAL Y EXPLORACIN DE GENITALES

DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAL GUZMN LEN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIN CLNICA. DR ELAS HERNNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
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INTRODUCCION Es de suma importancia completar un buen examen fsico y esto comprende la revisin de genitales as como del tacto rectal cuando es necesario, para ello en este manual hacemos referencia sobre como debemos de realizar correctamente esta exploracin. El examen se realiza por diversas razones, pero se hace con mayor frecuencia como parte de un examen fsico anual de rutina tanto en hombres como en mujeres. En los hombres, el examen se emplea para examinar la prstata, buscando agrandamiento anormal u otros signos de cncer de prstata. La exploracin de la prstata debe realizarse rutinariamente en todo paciente mayor de 40 aos; ya que esta es casi la nica forma de diagnosticar cncer de esta glndula en estadio inicial, asintomtico o con pobre sintomatologa, susceptible de ser tratado con ciruga radical con posibilidades de curacin. En las mujeres, un tacto rectal se puede llevar a cabo durante un examen ginecolgico de rutina. Un tacto rectal tambin se hace con el fin de recoger muestra de material fecal para buscar sangre oculta en heces, como parte de la deteccin sistemtica de cncer colorrectal. Este procedimiento tambin se realiza antes de otros exmenes, como la colonoscopa, para constatar que nada est bloqueando el recto antes de insertar un instrumento. Los genitales de la mujer se agrupan para su estudio en externos -los que podemos ver a simple vista- e internos -se encuentran escondidos en el cuerpo-. Estos ltimos comprenden la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios. A los genitales externos femeninos, que trataremos en este captulo, se les da globalmente el nombre de vulva. Mencionaremos tambin la importancia de los pechos, como rganos sexuales secundarios. Para fines de esta practica, dividiremos este manual en dos partes, la primera corresponde al tacto rectal y posteriormente a la exploracin de genitales. OBJETIVO Que el alumno obtenga las habilidades necesarias para realizar una exploracin de genitales y un tacto rectal adecuadamente, teniendo en cuenta los principios bsicos de anatoma. VALORES NORMALES Este examen generalmente se considera como una exploracin o evaluacin inicial y, por lo general, se realiza junto con otros exmenes para descartar anomalas. Se considera un resultado "normal" cuando el mdico no siente ninguna anomala, pero este examen NO descarta definitivamente problemas potenciales.

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SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES Cualquier sangrado de vas digestivas amerita atencin urgente. Los pacientes deben ser evaluados en la sala de emergencias en caso de hemorragia digestiva. Si los exmenes revelan sangre oculta, pero no hay una hemorragia (sangrado) obvia, el paciente ser sometido a exmenes de sangre en busca de anemia, seguidos de una colonoscopa. Si un paciente de sexo masculino presenta aumento de tamao o ndulos en la prstata se deber someter a un examen de sangre para antgeno prosttico especfico (examen PSA) y luego posiblemente a una ecografa y biopsia de la prstata despus de ser remitido a un urlogo. RIESGOS El examen en s, por lo general, no ofrece riesgo, pero es posible obtener un examen normal y an tener una fuente oculta (no identificada, escondida) de hemorragia. TECNICA 1.- Antes de realizar el examen pedir al paciente que orine e informarle con detalle de la exploracin para que este ms tranquilo y relajado. Solicitarle su consentimiento oral e informado.

2.- Segn sea conveniente pedir al paciente adoptar alguna de estas posiciones: Decbito supino: posicin que permite la exploracin abdominal sin tener que movilizar de nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al perin y a la regin anorrectal. En pacientes encamados es la posicin ms sencilla y no resulta tan violenta para el paciente. Decbito lateral: es la ms cmoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades que dificulten la posicin genu-pectoral. Adems algunos pacientes la consideran menos violenta ya que no se sienten tan vulnerables. El enfermo se coloca en decbito lateral izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ngulo el tronco con los muslos hacia el borde de la camilla, en el que se situar el mdico. Puede ser de ayuda colocar una pequea almohadilla debajo de la cadera izquierda. Posicin genu-pectoral: es la ms conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante. Cualquiera que sea la posicin elegida se debe respetar el pudor del paciente. 3.- INSPECCION: Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (regin sacrococcgea, nalgas, vulva, base del escroto). Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porcin distal del canal

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anal. Adems tambin se debe realizar la inspeccin solicitando al paciente que efecte un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusin de la mucosa. En la inspeccin se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fstulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas. 4.- Previamente y sin lubricante se palparn las reas perianal, perineal y sacrococcgea, buscando la existencia de masas, induracin y fluctuacin. Posteriormente, tras aplicacin de abundante lubricante en el dedo ndice y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfnter y lentamente a travs del canal anal se introduce hasta el mximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo. 5.- Sensibilidad: el tacto rectal es una exploracin molesta por definicin y a veces dolorosa en muchos sujetos normales; de aqu que una vez introduciendo el dedo en el recto, se pedir al enfermo que trate de discriminar entre la molestia propia de la introduccin digital y la presin que se haga para saber si hay dolor, en diferentes sitios del rgano. 6.- La profundidad mxima alcanzada depende de la longitud del dedo del mdico, de la constitucin fsica del paciente y de su grado de relajacin muscular, pudiendo llegar a 10 cm y la insercin efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induracin, tumefaccin y fluctuacin, irregularidades, excrecencias y estenosis. 7.- Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: prstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas. 8.- En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible. 9.- La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4 cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. En personas mayores de 40 aos la prstata puede estar aumentada de consistencia ms dura que el resto de la glndula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cncer. Se ha ideado una comparacin simple, ingeniosa y til, en la que la consistencia normal de la glndula prosttica se compara con el lbulo de la oreja, la hiperplasia o tumor benigno con la punta de la nariz o el mentn y el carcinoma habitual con la consistencia sea. 10.- Vesculas seminales: se buscan arriba abrindose en V, de la base o limite superior de la prstata. Normalmente no son palpables, excepto en la abstinencia sexual prolongada. Pueden sentirse infiltradas por un carcinoma de la prstata y, muy excepcionalmente, ser portadoras de un tumor primitivo. En los procesos inflamatorios se tocan fluctuantes o

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irregulares y son dolorosas. En la tuberculosis genital frecuentemente se presentan una o ambas vesculas engrosadas o portando ndulos. 11.- Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos hemticos y/o otros restos asociados. La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaa de sangre fresca, el sangramiento sera bajo; si la deposicin es plida, podra reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la deposicin. ANEXOS

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Tcnicas de exploracin

Instrumental: este en general debe incluir: Espejos vaginales de Graves o de Cusco de diferentes tamaos. Histerometro Cnula de Novak o de Randall Pinza uterina Pinza de diseccin Pinza de Foester (anillos) Dilatador de Hegar Pinza de Pozzi Pinza de Gaylor Tijeras de Mayo Tijeras para retirar puntos Material: se debe contar al menos con lo siguiente: Toallas sanitarias Abate lenguas Laminillas portaobjetos Gasas Alcohol Citospray o alcohol ter Algodn Solucin de violeta de genciana Solucin de Lugol (yodo-yodurada) Ropa: dentro de esta se incluye: Bata de paciente Sabanas Toallas

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reas importantes de exploracin

Exploracin externa Monte de Venus Labios mayores y menores Meato uretral, cltoris Introito vaginal Perineo

exploracin interna vagina, pared vaginal cervix tero, ovarios msculos plvicos pared rectovaginal

Ayudas para la exploracin plvica exitosa:

La paciente El examinador Evitar coito, duchas y usos de supositorios Vaginales de 24 a 48 hras antes del examen Explique por anticipado cada paso del Examen. Vaciar la vejiga antes del examen Cubra la paciente desde la parte media del abdomen a las rodillas; deprima el campo entre las rodillas para permitir el contacto visual con la paciente. Acostarse en posicin supina, con la cabeza y hombro un poco elevados, los brazos a los lados o flexionado sobre el pecho para disminuir la contraccin de los msculos abdominales. Evite movimientos sbitos e inesperados Caliente el especulo con agua tibia Verifique que la exploracin no sea incomoda mediante la observacin de la cara de la pte. Utilice una tcnica precisa pero gentil, sobre todo cuando introduzca el especulo.

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Exploracin externa Valore la madurez sexual de una paciente adolescente. Puede valorarse el vello pbico durante la exploracin abdominal o plvico. Observe sus caractersticas o distribucin y asigne una calificacin de acuerdo con las etapas de Tanner.

Inspeccione los genitales externos: sintese cmodamente y revise el Monte de Venus, labios y el perineo. Separe los labios e inspeccione: Labios menores Cltoris Meato uretral La abertura o introito vaginal Reconozca cualquier inflamacin, ulceracin, secrecin, edema o ndulos .si observa alguna lesin plpela. Si hay antecedentes o presencia de edema de los labios, revise las glndulas de Bartholin. Introduzca el dedo ndice en la vagina, cerca del extremo posterior del introito. Coloque el pulgar por fuera de la parte posterior del labio Mayor. Palpe entre ambos dedos en busca de aumento de volumen o de sensibilidad; hgalo en ambos lados. Observe si aparece una secrecin por la desembocadura del conducto glandular, si es as cultvelo.

Exploracin interna

Valoracin del soporte de las paredes vaginales. Separe los labios con los dedos ndice y medio, y pida a la paciente que puje. Detecte la presencia de abultamiento de las paredes vaginales. Introduccin del espejo: Elija un espejo del tamao y la forma apropiados y lubrquelo con agua tibia (otros lubricantes pueden interferir con los estudios citolgicos y los cultivos bacterianos y virales). Puede ampliar el introito vaginal si lubrica un dedo con agua y ejerce presin hacia abajo en el borde inferior (tambin puede verificar la localizacin del cervix para ayudar a colocar el especulo en un mejor ngulo). La ampliacin del introito facilita mucho la insercin del especulo y hace la maniobra mas cmoda para la paciente. Con la otra mano (casi siempre la izquierda), introduzca el espejo cerrado por entre sus dedos con cierta inclinacin hacia abajo. Tenga cuidado de no tirar del vello pbico o pellizcar los labios el espejo. Puede evitarlo si separa los labios mayores con la otra mano. Dos mtodos evitan la molestia ocasionada por la presin sobre la uretra sensible: a) cuando introduzca el espejo, mantngalo angulado. b) deslice el espejo hacia dentro a lo largo de la pared posterior de la vagina. Despus de que el espejo entre a la vagina, retire los dedos del introito. Tal vez quiera cambiar el instrumento a la mano derecha para mejorar la maniobra y la coleccin de

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muestra. Gire el espejo a una posicin horizontal, mantenga la presin sobre la parte posterior e introdzcalo completamente tenga cuidado de no abrir las hojas del espculo antes de tiempo.

Inspeccin del cervix

Abra el espejo y ajstelo hasta que abarque el cerviz y `permita su visualizacin completa. Arregle la luz para tener una buena visin. Cuando el tero esta en retroversin, el cervix apunta mas delante de lo que se ilustra. Si tiene alguna dificultad para encontrar el cervix, retire el espejo un poco y colquelo de nueva cuenta con un pendiente distinto. Si la secrecin oscurece su visin, lmpiela suavemente con un aplicador de algodn grande, observe su color, posicin caracterstica de su superficie y cualquier ulceracin, ndulo, masa, hemorragia o secrecin.

Frotis de Papanicolau. Obtenga una muestra del endocervix y otra del ectocervix. Raspado cervical y cepillado endocervical Raspado cervical. Coloque el extremo ms largo del instrumento raspador en el orificio cervical, presione, gire y raspe en crculo completo, asegurndose de incluir la zona de transformacin y la unin escamocolumnar. Realice el frotis de la muestra sobre una laminilla de vidrio. Coloque la laminilla en un sitio seguro fcil de alcanzar, ntese que si hace primero el raspado cervical disminuye la probabilidad de manchar la muestra con sangre, lo que a veces ocurre con el cepillo endocervical.

CEPILLO ENDOCERVICAL Ahora tome el cepillo endocervical y colquelo en el orificio del cervix. Grelo entre el pulgar y el dedo ndice a favor y en contra del sentido de las manecillas del reloj. Retire el cepillo y tome la laminilla que tenia lista. Frote la laminilla con el cepillo con un movimiento de barrido suave para no destruir las clulas. Coloque la laminilla en una solucin de ter con alcohol de inmediato o rocela con un fijador especial. En las embarazadas se recomienda un aplicador con punta de algodn mojado con solucin salina en lugar del cepillo endocervical.

ESCOBILLA CERVICAL Ahora muchos mdicos utilizan un cepillo de plsticos con flecos a manera de escoba para recolectar una sola muestra que contenga clulas epiteliales escamosas y cilndricas. Gire una vuelta completa la punta de la escobilla dentro del orificio cervical a favor de las manecillas del reloj , luego descargue cada lado de la escobilla sobre la laminilla, coloque de inmediato la laminilla en solucin o aerosol fijador como se menciono antes.

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INSPECCION DE LA VAGINA Retire el espejo con lentitud mientras observa las paredes vaginales. Cuando el espejo libere el cervix, afloje el tornillo y mantenga la posicin abierta con el pulgar. Cierre el espejo conforme sale del introito, evitando el estiramiento excesivo y el pellizcamiento de la mucosa, durante la extraccin revise la mucosa vaginal y observe su color y cualquier inflamacin, secrecin, ulceras o masas.

PRACTICA DE LA EXPLORACION BIMANUAL Lubrique los dedos ndice y medio de una de sus manos enguantadas, y desde la posicin de pie, introdzcalos en la vagina; ejerza la presin principal sobre la cara posterior. El pulgar debe estar en abduccin, el dedo anular y meique flexionados sobre la palma. La presin sobre el perineo con los dedos flexionados causa poca molestia, si es que alguna y le permite colocar los dedos en forma correcta para la palpacin. PALPE EL CERVIX Palpe el cerviz e identifique la posicin, forma, consistencia, regularidad, movilidad sensibilidad, en condiciones normales el cervix puede moverse un poco sin dolor. Palpe los fondos de saco alrededor del cervix. PALPE EL UTERO Coloque la otra mano sobre el abdomen, en la regin intermedia entre la cicatriz umbilical y la snfisis del pubis. Mientras eleva el cervix y el tero con la mano en posicin plvica, presione con la mano abdominal hacia dentro y abajo tratando de tomar el tero entre ambas manos, registre su tamao, forma, consistencia y movilidad y reconozca cualquier sensibilidad o masa. Ahora deslice los dedos de la mano plvica hacia el fondo de saco anterior y palpe el cuerpo del tero entra ambas manos, en esta posicin los dedos plvicos pueden palpar la superficie anterior del tero y su mano abdominal percibe parte superior posterior. Si no puede sentir el tero con ninguna de estas maniobras, es posible que este desplazado hacia atrs, deslice los dedos plvicos hacia el fondo de saco posterior y busque el extremo del tero contra las puntas de sus dedos, la pared abdominal obesa o que no esta relajada puede impedir la palpacin del tero incluso cuando su localizacin es anterior. PALPE AMBOS OVARIOS Coloque su mano abdominal sobre el cuadrante inferior derecho y la mano plvica en el fondo de saco lateral derecho. Presione la mano abdominal hacia dentro y abajo intentando empujar las estructuras anexas hacia la mano plvica, trate de identificar el ovario derecho o cualquier masa en los anexos. Si mueve un poco sus manos, podr deslizar los anexos entre los dedos; identifique su tamao, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad, repita el procedimiento del lado izquierdo. Los ovarios normales son un poco sensibles suelen ser palpables en las mujeres delgadas y relajadas, pero es difcil o imposible hacerlo en las obesas o pocos relajadas.

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VALORACION DE LA FUERZA DE LOS MUSCULOS PELVICOS Retire sus 2 dedos un poco, apenas separados del cervix y seprelos para tocar las paredes vaginales laterales, pida a la paciente que contraiga los msculos alrededor de los dedos lo mas fuertes y prolongado que pueda, se considera que la fuerza es normal cuando la contraccin comprime los dedos, los empuja hacia arriba y adentro y si dura 3 segundos o mas. PRACTIQUE UN EXAMEN RECTOVAGINAL Retire los dedos, lubrique los guantes, luego introduzca de nuevo el dedo ndice en la vagina y el dedo medio en el recto, pida a la paciente que puje mientras usted efecta esta maniobra para que el esfnter anal se relaje. Dgale que este examen se har como si evacuara el intestino, pero no cera as. USO DE LUBRICANTES * Si usa un tubo grande de lubricante durante una exploracin rectal o vaginal, es posible que lo contamine en forma inadvertida al tocarlo con los dedos enguantados despus de tocar a la persona, para evitar este problema, deje que el lubricante gotee en los dedos sin permitir el contacto entre el tubo y los guantes, en caso de que se contamine el tubo deschelo, hay tubos pequeos para uso con una sola paciente y evitan este problema.

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EVALUACIN PRCTICA DE EXPLORACIN DEL TACTO RECTAL FECHA DE LA PRACTICA:

PUNTOS EVALUADOS ACTITUDINAL. ALUMNOS

Explica y solicita colaboracin al paciente del procedimiento Coloca al paciente en posicin adecuada para el procedimiento Realiza tcnicas antispticas adecuadas Visualiza las partes que se van a inspeccionar Aplica correctamente el lubricante Realiza adecuadamente la introduccin del dedo segn el paciente Localiza las partes anatmicas en hombres y mujeres Ubica hallazgos normales o anormales en el paciente Revisa adecuadamente restos en sus guantes

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EVALUACIN PRCTICA DE EXPLORACIN DE GENITALES FECHA DE LA PRACTICA:

PUNTOS EVALUADOS ALUMNOS

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Explica previamente el procedimiento al paciente Realiza tcnicas antispticas antes de la exploracin Vaca vejiga de mujeres antes del examen Cubre adecuadamente al paciente para su exploracin Utiliza el material adecuado para exploracin de genitales externos femeninos Realiza adecuadamente tcnica de exploracin de genitales externos femeninos o masculinos Describe hallazgos normales y anormales en la exploracin Al finalizar la exploracin apoya al paciente a su incorporacin adecuada

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1. Cul es una de las posiciones utilizadas para realizar el tacto rectal? a) Posicin genu-pectoral b) Parado c) Sentado 2. Qu hallazgos encuentras en la inspeccin al realizar el tacto rectal? a) Agua b) Fisuras, ulceraciones. c) Vomito 3. Cunto mide normalmente la prstata? a) 5 cm. b) 3 cm. c) 4 cm. 4. Cmo se divide la exploracin de genitales femeninos? a) Externa e interna b) Externa y por fuera c) Interna y por dentro 5. Cules son los genitales femeninos externos? a) Cltoris y labios menores. b) Vagina y cltoris c) Cervix y meato uretral.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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* Woolrich J. Urologa. Editorial Mndez Fernndez, Mxico. * Pontificia Universidad Catlica de Chile, Escuela de medicina. Del examen fsico segmentario: examen del abdomen. 2008. Disponible de url: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/39_Abdomen.html * Hiperplasia benigna de prstata: manejo y abordaje por el medico de AP. 2008. Disponible de url: http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema7/hiperplasia8.htm * Tacto rectal. 2008. Disponible de url: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007069.htm * Exploracin anorrectal: inspeccin anal y tacto rectal. 2008. Disponible de url: http://www.guiasgastro.net/cgibin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.go_doc?pident=63&ptipo=anexo&pident_guia=1 Mondragn Castro Hctor, Ginecologa Bsica Ilustrada , editorial trillas , cap. Dx Ginecolgico, pag, 55,56,57,58.

Bates Barbra, Gua de exploracin fsica o historia clnica, Mc Graw Hill Moore keith L., Anatoma Humana. http://estilo.es.msn.com/Familia/articulo.aspx?cp-documentid=4781196

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