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Hernia discal lumbar

A. Garca de Frutos, P.L. Esteban Navarro, D. Poggio Cano y S. Garca Ramiro
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Clnic Universitari. Barcelona. Espaa.

l dolor lumbar y la citica son cuadros de presentacin frecuente a lo largo de la vida de una persona y constituyen una de las causas ms frecuentes de consulta al mdico general o cirujano ortopdico. Entre el 60 y el 80% de la poblacin presenta algn episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida, mientras que la incidencia de citica es mucho menor. Estos sntomas son frecuentemente expresin de diversas patologas de los discos intervertebrales, la ms frecuente de las cuales es la hernia discal lumbar sintomtica, con una incidencia aproximada del 2% entre la poblacin general1. La hernia de disco intervertebral se presenta al producirse un desplazamiento de la parte central del disco o ncleo pulposo, con rotura parcial o completa del anillo fibroso y aparicin de asimetra focal en la circunferencia externa del disco. La protrusin discal, a diferencia de la hernia, es una prominencia generalizada del borde perifrico del disco sin que haya desplazamiento focal del ncleo. Los factores que se asocian a un mayor riesgo de presentar una hernia del disco lumbar son el sexo masculino, la edad entre 30 y 50 aos, los trabajos que requieren levantamiento de objetos pesados o posturas asimtricas, el tabaquismo y la exposicin repetida a vibraciones1. En la valoracin de la patologa discal hay que tener en cuenta que gran parte de la poblacin presenta herniaciones asintomticas y que, con los mtodos de diagnstico de que se dispone actualmente, imgenes patolgicas que no son sintomticas pueden interpretarse errneamente. A la hora de diagnosticar y tratar una hernia discal es bsica la correlacin clnico-radiolgica. Es importante conocer que, en el 90% de los pacientes, la resolucin del cuadro consiste en la evolucin natural de una radiculopata secundaria a una hernia. Los sntomas suelen remitir sin necesidad de ciruga en los primeros 3 meses desde el inicio de la clnica, por lo que en la mayora de los casos el tratamiento de eleccin es el conservador. ANATOMA SEGMENTARIA La unidad motora vertebral est constituida por 2 vrtebras vecinas unidas entre s por el disco intervertebral, reforzado por delante por el ligamento longitudinal comn anterior y por detrs por el posterior, las 2 articulaciones interapofisarias posteriores y las estructuras ligamentosas de sujecin: ligamentos articulares, amarillos, interespinosos y supraespinosos. El disco intervertebral es una estructura elstica de unin que absorbe y transmite las cargas que soporta la columna vertebral. Est formado por una estructura fibrosa externa, el anillo fibroso, y otra interna, denominada ncleo pulposo. El anillo fibroso est constituido por capas sucesivas de fibras de colgeno tipo I, orientadas de manera inversa en aspa con relacin a la capa vecina,
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mientras que el ncleo pulposo est compuesto por fibras de colgeno tipo II, ms fino, que forma una malla tridimensional muy laxa en la que se integran los proteoglucanos, as como condroitn sulfato y queratn sulfato, mucopolisacridos responsables de la turgencia del disco. El componente esencial del disco es el agua, que representa del 70 al 90% del volumen del ncleo pulposo; el disco transmite las cargas como un elemento hidrulico (representado por el ncleo pulposo) y las reparte uniformemente provocando el abombamiento del anillo fibroso, ya que disipa las fuerzas verticales y las transforma en horizontales. El disco tolera bien las fuerzas de compresin axial, pero no las flexiones ventrales y menos las torsiones de la columna, que crean tensiones y fuerzas de cizallamiento en la periferia del anillo, favoreciendo su rotura2. El disco acta de manera sincrnica con las articulaciones interapofisarias y forma un trpode funcional3. La degeneracin del disco, principalmente en la zona anular posterior, sobrecarga y acelera la artrosis de estas articulaciones, proceso que tambin sucede a la inversa. La presencia de estructuras neurales junto al disco y a sus estructuras osteoligamentosas hace que se afecten, expresndose como dolor radicular o signos deficitarios radiculares o medulares. Se han establecido 3 fases evolutivas en este proceso4: disfuncin, que se establece entre los 15 y los 45 aos y cuya expresin clnica tpica es la hernia discal; degeneracin, cuya expresin clsica es la inestabilidad y afecta a pacientes en la edad media de la vida, y estabilizacin, a expensas de los cambios degenerativos y cuya expresin clnica es la estenosis de canal, habitualmente por encima de los 65 aos de edad. FISIOPATOLOGA DEL CONFLICTO DISCORRADICULAR Las citicas por hernia discal son el resultado de una accin mecnica y qumica en las races nerviosas dentro del conducto vertebral lumbar. Se considera que el proceso de degeneracin discal tiene un fundamento bioqumico, con inhibicin de la sntesis de proteoglucanos e incremento en la degradacin de la matriz debido al efecto de mediadores qumicos como la interleucina 1, la interleucina 6, el xido ntrico, la prostaglandina E-2 y las metaloproteinasas de la matriz. Estos mismos mediadores tambin desempearan un papel directo en los cuadros dolorosos asociados a la degeneracin y hernia discales mediante la estimulacin y sensibilizacin de los terminales aferentes existentes en la parte externa del anillo fibroso, as como de otras estructuras inervadas que rodean al canal medular, y pueden ejercer un efecto directo sobre la raz nerviosa y sobre los ganglios de la raz posterior, con aparicin de dolor radicular. En el tejido discal herniado y degenerado se han observado concentraciones elevadas de fosfolipasa A-2, que puede actuar como mediador inflamatorio y sensibilizar los recepJANO 9-15 SEPTIEMBRE 2005. VOL. LXIX N. 1.575

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tores del dolor. Adems, la fosfolipasa A-2 desmieliniza las races medulares, lo que induce la aparicin de regiones con hipersensibilidad frente a la estimulacin mecnica causantes de dolor de tipo citica. Se ha demostrado que el material discal herniado induce una respuesta inflamatoria de tipo cuerpo extrao, con macrfagos y neovascularizacin, lo que constituira una parte tanto del proceso de generacin del dolor como de la eliminacin del material discal desplazado. Este material discal tambin ejerce efectos neurotxicos (lesin de la vaina de mielina y lesin axonal) y vasculares (disminucin del flujo sanguneo, formacin de trombos y aumento de los microvasos intraneurales) directos sobre las races medulares, sin relacin con sus efectos compresivos. El disco lumbar degenerado est ms inervado que el disco normal, principalmente la parte interna del anillo fibroso, y la inmunorreactividad de estas terminaciones nerviosas frente a la sustancia P sugiere que desempean un papel en la sensibilidad nociceptiva. DIAGNSTICO La mayora de los pacientes se sita en un intervalo de edad de 3050 aos. Cuando la hernia discal acontece en un paciente de mayor edad es frecuente que presente una clnica especialmente dolorosa, lo que en ocasiones se explica por la asociacin de un canal estrecho. El inicio suele ser abrupto, lo que se ha relacionado con la rotura de las fibras del anillo fibroso intensamente inervado, pasando posteriormente a delimitarse un cuadro de lumbalgia ms o menos intensa (a veces ausente) junto a un dolor radicular caracterstico. A menudo el dolor de espalda desaparece o se mantiene en un segundo plano respecto a la radiculalgia. La persistencia de una lumbalgia manifiesta es ms frecuente en los casos de hernias centrales por irritacin del ligamento longitudinal posterior (muy inervado). Generalmente el dolor se agrava con la tos, los estornudos y las maniobras de Valsalva5. La irradiacin a la extremidad seguir un trayecto dermatomrico que vara en funcin de la raz afectada. Los dermatomas ms frecuentemente afectados son L5 y S1, ya que en muchos casos los espacios intervertebrales implicados son L4-L5 y L5-S1. EXPLORACIN El paciente suele adoptar una marcha antilgica y tiende a inclinarse hacia el lado contrario a la hernia (inclinacin citica). La inclinacin hacia el lado de la pierna dolorosa puede indicar la presencia de una hernia axilar. En todos los casos debe realizarse una evaluacin neurolgica detallada que incluya reflejos y pruebas sensitivas y motoras que demuestren la existencia de disfuncin radicular6. En los casos de larga evolucin puede objetivarse disminucin del tono muscular y/o atrofia muscular. Son clsicos los signos de tensin de las races nerviosas. El ms extendido es el signo de Lasgue, que consiste en el levantamiento de la pierna recta en decbito supino: se debe considerar positivo cuando el dolor radicular se reproduce entre 35 y 70 grados. El dolor referido a la zona lumbar no debe considerarse positivo. El Lasgue con la pierna contralateral positivo, aunque infrecuente, es muy especfico, y es ms frecuente en los casos de hernia axilar. No debe olvidarse que cuando la raz afectada corresponde a niveles lumbares superiores (L2, L3, L4) el Lasgue no funcionar como un signo de tensin de la raz, y en estos casos la prueba de estiramiento se har efectuando una hiperextensin de la cadera con el paciente en decbito prono (Lasgue invertido).
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Figura 1 Radiografa lateral de la columna lumbar normal.

Figura 2 Resonancia magntica de la columna lumbar en la que se observa una hernia discal L4-L5. 26
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Especial atencin debe prestarse cuando el paciente refiere incontinencia vesical o fecal junto con debilidad motora en ambas extremidades y anestesia en silla de montar. Dicha trada constituye el llamado sndrome de la cola de caballo, y en estos casos se trata de una urgencia quirrgica. Hay que recordar que las radiografas simples (fig. 1) no son tiles para el diagnstico de la hernia lumbar, aunque s estn indicadas para el diagnstico diferencial en pacientes con lumbalgias de ms de 6 semanas de evolucin o cuando en la anamnesis se identifican factores de riesgo7. La resonancia magntica (RM) (fig. 2) es la prueba de imagen de eleccin, fundamentalmente de cara a la planificacin operatoria. Si bien sus indicaciones deberan restringirse a los casos de dificultad diagnstica, dficit neurolgico progresivo y cuando se contempla la posibilidad de ciruga, la RM est ampliamente difundida y posiblemente sobreutilizada. Este hecho obliga a ser cautos a la hora de interpretar los hallazgos obtenidos y relacionarlos con la clnica, ya que es bien conocido, y as lo reflejan distintos estudios, que hasta un 30% de individuos asintomticos presentan protrusiones discales asintomticas. La RM permite una mejor definicin de los tejidos blandos, y el empleo de contrastes como el gadolinio es especialmente til en las lumbociatialgias con cirugas previas para diferenciar la fibrosis posquirrgica de la recidiva herniaria. A la hora de interpretar una RM, lo realmente importante no es si existe o no un disco abombado o una hernia, sino reconocer si el disco atrapa la raz nerviosa. Este hecho se aprecia mejor en los cortes trasversales o en los cortes parasagitales a la altura de los agujeros de conjuncin. CLASIFICACIN Existen diversas clasificaciones de la hernia discal lumbar. Hay una serie de trminos descriptivos que, a modo de clasificacin, tratan de definir el grado o la localizacin de la hernia (figs. 3 y 4). As, segn el grado y sus caractersticas anatomopatolgicas, se diferencian8,9 los siguientes: Protrusin discal: prominencia simtrica del borde perifrico del anillo fibroso. Hernia discal contenida: el anillo puede mostrar un desgarro parcial o completo hacia donde se desplaza la zona central del disco, produciendo una prominencia asimtrica de la periferia del anillo, mientras que el borde externo del anillo o el ligamento longitudinal comn posterior permanecen ntegros (fig. 5). Hernia discal no contenida: el defecto del anillo fibroso es completo, y permite que el ncleo pulposo salga del anillo. En este caso se diferencian 2 subtipos: a) Extrusin: la zona desplazada del disco mantiene continuidad con la parte central del disco (fig. 6). b) Secuestro: la parte desplazada del disco ya no muestra una continuidad directa con la zona central (fig. 7). La zona herniada puede migrar a distancia del disco defectuoso y el defecto del anillo permanecer abierto o cicatrizar. Debe tenerse en cuenta que estos trminos no marcan diferencias en la traduccin clnica. Una protrusin puede ser mucho ms sintomtica que una hernia verdadera, y viceversa. Basndose en su localizacin anatmica, las hernias discales tambin se clasifican segn su posicin en las distintas zonas de la circunferencia del anillo fibroso: Hernia central, situada en la lnea media y posterior del anillo (fig. 8). Puede dar una afectacin bilateral de las races o incluso una afectacin global de todas las races caudales a la hernia si su tamao es lo suficientemente grande.
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Figura 3 Corte transversal de una vrtebra lumbar con las diferentes localizaciones de la hernia discal: 1: extraforaminal; 2: foraminal; 3: posterolateral; 4: central.

Figura 4 Visin anteroposterior de las localizaciones ms frecuentes de la hernia discal lumbar y su afectacin radicular: 1: foraminal, que afecta a la raz superior del nivel; 2: posterolateral, que afecta a la raz inferior del nivel; 3: axilar, que afecta a la raz superior del nivel.
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Figura 5 Resonancia magntica de una hernia discal L5-S1 contenida.

Figura 7 Resonancia magntica de una hernia discal L4-L5 secuestrada o migrada.

Figura 8 Resonancia magntica de una hernia discal L5-S1 central.

Figura 6 Resonancia magntica de una hernia discal L4-L5 extruida.

Hernia posterolateral, localizada hacia uno de los lados pero medialmente al pedculo (fig. 9). Es la localizacin ms frecuente. Generalmente afecta a la raz descendente, es decir, a la inferior del nivel afectado. As, en una hernia L4-L5 la raz afectada sera la L5.
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Hernia foraminal, localizada entre los bordes lateral y medial del pedculo, en el interior del agujero intervertebral (fig. 10). En estos casos la raz lesionada ser la del nivel superior, la raz saliente. As, una hernia L4-L5 afectara a la raz L4. Hernia extraforminal, situada lateralmente al pedculo. Se comporta clnicamente de forma similar a la foraminal. A veces se habla de hernias en posicin axilar al referirse a hernias centrales o posterolaterales que se desplazan cranealmente y afectan a la raz saliente, de forma anloga a las hernias foramina(610)

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les, y comprimen la raz por su parte inferior. As, en estos casos, en contra de lo habitual, una hernia L4-L5 afectara a la raz L4. TRATAMIENTO Dada la excelente evolucin natural de la hernia discal lumbar sintomtica, el tratamiento inicial se debe realizar con medidas no quirrgicas. Los antiinflamatorios no esteroideos combinados con analgsicos y relajantes musculares son tiles como tratamiento inicial del dolor. En ocasiones se administran tandas cortas de esteroides intramusculares u orales, o incluso opioides si el dolor es muy intenso. Un perodo corto de reposo en cama (no ms de 2 o 3 das) y la modificacin de la actividad, evitando la carga de peso, la flexin del tronco o las posturas asimtricas, colaborarn en el control de la sintomatologa. La utilizacin de inyecciones de esteroides epidurales es un tratamiento que mejora significativamente la sintomatologa, disminuye la necesidad de descompresin quirrgica y presenta pocas complicaciones asociadas10-12. El dficit neurolgico progresivo o la aparicin de un sndrome de la cola de caballo son indicaciones de urgencia para la descompresin quirrgica de una hernia discal lumbar sin esperar a la respuesta al tratamiento conservador. El sndrome de cauda equina se presenta con alteraciones sensitivas en forma de anestesia en silla de montar, alteraciones motoras bilaterales en extremidades inferiores y alteracin de esfnteres con incontinencia intestinal y vesical. Se presenta en el 1 al 2,4% de las hernias lumbares sintomticas1. Se recomienda la descompresin urgente antes de 48 h, ya que el pronstico empeora significativamente si la ciruga se retrasa13. Las indicaciones relativas para la ciruga son la radiculopata persistente tras un tratamiento conservador adecuado, la citica incapacitante recurrente, el dolor incontrolable con medidas no quirrgicas y la presencia de un dficit motor significativo con signos de tensin y dolor. La indicacin ms frecuente de intervencin quirrgica es el fracaso del tratamiento no quirrgico con persistencia de la citica14. En este caso se recomienda realizar descompresin quirrgica antes de los 6 meses del inicio de los sntomas, ya que despus de los 6 meses la ciruga no ofrece tan buenos resultados14. Generalmente se instaura el tratamiento conservador durante 6-8 semanas y, si no responde satisfactoriamente, se procede a la discectoma. La presencia de un dficit neurolgico no progresivo en ausencia de otros sntomas no es indicacin por s sola de tratamiento quirrgico. El pronstico en la recuperacin del dficit no ha demostrado ser ms favorable con o sin descompresin quirrgica15,16. El tratamiento quirrgico estndar es la laminectoma y discectoma lumbar abierta. Puede usarse el microscopio para reducir el abordaje quirrgico y mejorar la visin del campo en las hernias de un solo nivel. Las hernias foraminales o extraforaminales precisarn en ocasiones de la escisin parcial de la carilla articular, un abordaje lateral intertransverso o la combinacin de un abordaje lateral y laminectoma convencional. La mayor parte de las series clnicas obtienen buenos resultados en ms del 90% de los casos intervenidos. La clave para la obtencin de buenos resultados es la seleccin adecuada de los pacientes. stos deben presentar sintomatologa predominante en la extremidad inferior y estudios de imagen congruentes con los signos neurolgicos focales. El dolor de espalda aislado sin sintomatologa radicular es una contraindicacin relativa para este procedimiento, ya que el alivio de la lumbalgia con la ciruga es menos predecible.
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Figura 9 Resonancia magntica de una hernia discal L5-S1 posterolateral.

Figura 10 Resonancia magntica de una hernia discal L5-S1 foraminal.

Se han descrito una serie de tcnicas percutneas alternativas a la ciruga abierta. La quimonucleolisis consiste en la inyeccin intradiscal de quimopapana para conseguir la reduccin herniaria; se aplica a pacientes con hernias pequeas o de tamao medio, en los niveles L4-L5, contenidas y sin estenosis foraminal, y la tcnica tiene xito en el 77% de los casos17-19. La nucleotoma percutnea consiste en la aspiracin percutnea del disco; es una tcnica con pocas complicaciones pero que se ha demostrado poco efectiva4. La microdiscectoma endoscpica, la discectoma laparoscpica o la discectoma artroscpica son tcnicas que pueden tener bueJANO 9-15 SEPTIEMBRE 2005. VOL. LXIX N. 1.575

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nos resultados, pero requieren una difcil y larga curva de aprendizaje20. Las complicaciones inmediatas de la ciruga deben identificarse para poder instaurar un tratamiento adecuado en cada caso. Las infecciones agudas de la herida precisan tratamiento antibitico intravenoso y, en ocasiones, desbridamiento quirrgico. Las lesiones intraoperatorias del saco dural debern suturarse si se detectan durante la intervencin, ya que si no se detectan o no se cierran correctamente pueden evolucionar a una fstula de lquido cefalorraqudeo. Las lesiones de la raz nerviosa por traccin o manipulacin provocan dficit neurolgico, normalmente transitorio. El error de nivel debe evitarse con la comprobacin intraoperatoria del mismo bajo control radiolgico. La descompresin nerviosa insuficiente por persistencia de fragmentos herniarios o por estenosis asociada no diagnosticada obliga, en ocasiones, a reintervenir por persistencia de la radiculopata. Las complicaciones tardas incluyen la discitis o infeccin discal, la hernia recurrente y la inestabilidad local. La infeccin tarda se presenta como un aumento del dolor lumbar, generalmente a las 3-6 semanas de la intervencin, con alteraciones analticas en la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva. El diagnstico se suele confirmar mediante RM. Se realiza tratamiento antibitico intravenoso tras realizar puncin y cultivo del material discal. En ocasiones se debe realizar desbridamiento quirrgico asociado. La recidiva herniaria se da en un 5-8% de los casos y precisa de revisin quirrgica en caso de reiniciar la clnica radicular13. La fibrosis epidural puede asociarse a persistencia o reinicio de la sintomatologa, es de difcil manejo y generalmente precisa tratamiento conservador. El diagnstico diferencial entre recidiva herniaria y fibrosis epidural se realiza mediante RM con contraste de gadolinio. La inestabilidad posdiscectoma o la lumbalgia residual requieren tratamiento conservador, que incluye analgesia, rehabilitacin y tonificacin de la musculatura, pero en algunas ocasiones acabarn precisando artrodesis o sustitucin discal protsica12.

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