Profilaxis del personal sanitario

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SECCIN 3. SALUD LABORAL EN EL PERSONAL SANITARIO DE URGENCIAS

3.1 Profilaxis del personal sanitario
L. Lapuerta Irigoyen, J. Gastelu-Iturri Bilbao
endoparsitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infeccin, alergia o toxicidad. Siguiendo en el Real Decreto, ste clasifica a los agentes biolgicos en cuatro grupos de riesgo segn el peligro de infeccin: Agente biolgico del grupo 1: es aquel que tiene poca posibilidad de infectar al hombre. Agente biolgico del grupo 2: puede infectar al hombre, pero es poco probable que afecte a la colectividad, existiendo profilaxis y tratamiento eficaz. Agente biolgico del grupo 3: afecta, no slo al hombre, sino que se puede extender a la colectividad, existiendo profilaxis y tratamiento eficaz. Agente biolgico del grupo 4: afecta a la colectividad, sin que exista generalmente profilaxis o tratamiento eficaz. Cuando exista riesgo por exposicin a agentes biolgicos para los que haya vacunas eficaces, stas debern ponerse a disposicin de los trabajadores, informndoles de las ventajas e inconvenientes de la vacunacin. Son fuentes de infeccin a controlar los propios pacientes, los fmites, residuos sanitarios, otros trabajadores sanitarios y las muestras y cultivos en laboratorios. Por otra parte, estn ampliamente descritos los casos y brotes de infeccin por grmenes frente a los que existen vacunas, en los que estn implicados los trabajadores sanitarios en alguna forma. Muchas infecciones prevenibles mediante vacunacin pueden ser transmitidas de los enfermos al personal o viceversa. Si el personal se halla correctamente vacunado se evitar la enfermedad e incluso la diseminacin intra o extrahospitalaria. Debe tenerse en cuenta que, a pesar de la evidencia cientfica existente sobre el beneficio de la vacunacin, gran parte del personal sanitario no est inmunizado de acuerdo a las normas actuales de vacunacin. Esta baja cobertura vacunal puede deberse a: Percepcin limitada del riesgo de las patologas inmunoprevenibles. Dudas sobre la efectividad y seguridad de las vacunas. Vacunacin selectiva en adultos. Falta de cultura de vacunacin al contrario que los calendarios infantiles. Dentro de las medidas de prevencin de riesgos, las principales medidas a adoptar entre otras sern las siguientes: Establecimiento de procedimientos de trabajos adecuados. Reducir al mnimo los trabajadores expuestos. Adoptar medidas para la recepcin, manipulacin y transporte de agentes biolgicos. Medidas de proteccin individual y colectiva. Utilizar medios seguros para la recogida, almacenamiento y evacuacin de residuos biolgicos. Medidas de higiene que eviten la transmisin del agente biolgico.

INTRODUCCIN El riesgo biolgico en el medio sanitario es, sin duda, el ms frecuente entre los riesgos laborales del personal sanitario. Se consideran profesiones con riesgo biolgico todas aquellas en las que existe la posibilidad de entrar en contacto con sangre o fluidos corporales y, sobre todo, de sufrir inoculaciones accidentales al manipular objetos cortantes y punzantes, o exposiciones de piel y mucosas. Actualmente, las enfermedades infecciosas ms importantes y a las que durante su prctica diaria se ven expuestos los profesionales sanitarios con mayor frecuencia son las de etiologa vrica, resaltando entre ellas las que originan los virus de la hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (VIH). Aun siendo stas las ms importantes no podemos olvidarnos de otra gran cantidad de enfermedades como: tos ferina, TBC, etc. El personal sanitario puede resultar infectado por exposicin a pacientes portadores de enfermedades si no sigue las precauciones apropiadas y una vez afectados pueden transmitir la infeccin a otros pacientes, compaeros de trabajo o convivientes. Las indicaciones de este apartado sern aplicables a todo aquel personal que tenga contacto directo con el paciente, aunque el riesgo de transmisin es menor en aquellos casos en los que se producen contactos breves con los afectados. La profilaxis ante agentes infecciosos en el medio laboral viene definida por el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, de proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo (BOE nm. 124 de 24 de mayo). Asimismo, la Constitucin Espaola reconoce en su artculo 43 el derecho a la proteccin de los ciudadanos y la competencia de los poderes pblicos en organizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Por todo ello Espaa, como miembro de la Unin Europea, adapt a su derecho nacional lo dispuesto en las Directivas Europeas (89/391/CEE, 91/383/CEE, 92/85 CEE), en materia de salud y seguridad en el trabajo. En el Real Decreto y en su artculo nmero 8 de vigilancia de la salud de los trabajadores expone que, el encargado de garantizar una adecuada vigilancia de la salud ser el empresario, debiendo ser realizada por personal sanitario competente. Dicha vigilancia deber ofrecerse, de forma previa a la exposicin, a intervalos regulares de forma posterior y de forma posterior a la exposicin. Tambin define como agente biolgico a los microorganismos, con inclusin de los modificados genticamente, los cultivos celulares, los

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Salud laboral en el personal sanitario de urgencias

Identificar la zona como riesgo biolgico. Elaborar planes de actuacin ante la exposicin accidental a agentes biolgicos. PATOLOGAS DE ESPECIAL RELEVANCIA EN EL TRABAJADOR SANITARIO DE URGENCIAS Patologas de transmisin sangunea: hepatitis B y C, VIH. El reservorio natural de este tipo de patologas es el hombre enfermo o portador, y se transmite por contagio percutneo o permucoso, pudiendo en el caso de la hepatitis B transmitirse a travs de objetos contaminados hasta 7 das despus de la contaminacin. Patologas de transmisin respiratoria y/o por gotas de Pflger: sarampin, meningitis meningoccica, parotiditis, tos ferina, rubola, varicela, gripe, estreptococo grupo A, tuberculosis, VRS (virus respiratorio sinticial), difteria. Patologas de transmisin fecal-oral: VHA (segn caso), poliomielitis, infecciones gastrointestinales. Transmisin por mordedura y/o lesiones: ttanos, rabia. Transmisin por contacto y/o cercana: escabiosis y pediculosis, estafilococo aureus, VRS, varicela. VHB La transmisin del virus de la hepatitis B es un riesgo presente en los trabajadores sanitarios, aunque se ha observado un acusado descenso de su transmisin desde el ao 1985 debido al uso de la vacuna frente al virus y a la utilizacin de otra serie de medidas. El riesgo de adquisicin de la enfermedad se relaciona directamente con la naturaleza y frecuencia de exposicin a sangre o fluidos corporales (lquidos peritoneal, pleural, pericrdico, sinovial y cefalorraqudeo, semen, secreciones vaginales) contaminados con sangre de pacientes afectos de hepatitis B aguda o crnica. La infeccin se produce por exposicin percutnea y/o por contacto de mucosas a lquidos infecciosos, presentando la exposicin percutnea un riesgo de infeccin en personal no vacunado de incluso un 30%. El periodo de incubacin oscila entre 45 y 180 das, con un promedio de 60 a 90 das, siendo potencialmente infectantes todos aquellos sujetos con positividad al antgeno de superficie incluso semanas antes de presentarse los primeros sntomas. VHC El riesgo de transmisin de la hepatitis C se incrementa entre los trabajadores sanitarios, habindose observado, en estudios llevados a cabo en Estados Unidos, su asociacin con accidentes biolgicos mediante pinchazos o cortes con material contaminado por sangre de pacientes portadores del virus. Al igual que en caso de la hepatitis B, desde el ao 1985 se ha observado una disminucin en el nmero de nuevas infecciones por este virus. La va de transmisin de la enfermedad es principalmente parenteral, pudiendo producirse tambin va sexual, aun siendo este mecanismo menos eficiente. Estudios de seguimiento de trabajadores sanitarios expuestos percutneamente al virus han demostrado una prevalencia de seroconversin del 1,8% (rango de 0 al 7%).

El periodo de incubacin oscila entre 2 semanas a 6 meses pero, siendo el promedio de entre 6 y 9 semanas, el sujeto puede ser infectante desde una a varias semanas antes de iniciarse los sntomas, pudiendo persistir este estatus de forma indefinida. VIH El riesgo de transmisin del VIH en trabajadores sanitarios puede ocurrir cuando exista una exposicin percutnea o en menor grado ante exposicin mucocutnea a sangre o lquidos con sangre de pacientes portadores del virus. El riesgo aumenta segn aumenta el tamao del inculo, en pacientes con SIDA terminal o con elevada viremia. El riesgo estimado de infeccin por el VIH tras exposicin accidental se ha calculado en un 0,3%. El periodo de incubacin es variable, siendo habitual el lapso de uno a tres meses entre el contagio y la positivizacin de las pruebas serolgicas de deteccin, siendo el sujeto infectante en un breve espacio de tiempo tras el contacto. VHA La infeccin nosocomial por el virus de la hepatitis A es infrecuente y ocurre cuando el paciente afecto sufre una infeccin no diagnosticada y diarrea o incontinencia fecal. La infeccin se produce por va fecal-oral tras contaminacin del paciente afecto. Los factores que favorecen la infeccin son los hbitos de comer y/o beber en zonas de atencin a pacientes y la ausencia de lavado de manos tras atender a pacientes. El periodo de incubacin oscila entre 15 y 50 das, con un promedio de 28 a 30 das. El periodo de mayor trasmisibilidad se produce durante la segunda mitad del periodo de incubacin y se mantiene de forma habitual hasta varios das despus del comienzo de la ictericia. En los casos anictricos la trasmisibilidad es mayor durante el periodo de mayor actividad de la aminotransferasa. Sarampin La transmisin nosocomial del sarampin tanto de forma espordica como epidmica est ampliamente descrita. Entre los aos 1985 a 1991, aproximadamente el 4% de los casos de sarampin declarados pudieran tener origen nosocomial, producindose el 25% de ellos en personal sanitario cuya mayor parte no estaba vacunado. Segn estos datos el personal sanitario tiene un riesgo 13 veces mayor de adquirir la enfermedad. El sarampin puede ser transmitido por va area, as como por gotas de Plfger cuando existe contacto cercano. Es una patologa altamente contagiosa e infradiagnosticada en fase prodrmica. El periodo de incubacin oscila entre 5 y 21 das, siendo contagioso desde 3 4 das antes de aparecer el rash hasta 4 das despus, este periodo se alarga en pacientes inmunocomprometidos. Rubola La adquisicin nosocomial de la rubola ha sido documentada tanto de personal de ambos sexos a pacientes, como de stos al personal.

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La transmisin se produce por el contacto con gotitas procedentes de la zona nasofarngea del paciente infectado. El periodo de incubacin por lo general oscila entre 12 y 23 das, aunque el mayor nmero de pacientes presenta el rash a los 14 16 das. El periodo de mayor infectividad del paciente se produce durante la presentacin de la erupcin, pudiendo ser expulsado el virus desde una semana antes de aparecer el exantema hasta 5 7 das despus. En el caso de recin nacidos con rubola congnita, stos expulsan grandes cantidades de virus durante meses tras el nacimiento. Parotiditis La transmisin nosocomial de la parotiditis ha sido documentada sobre todo en hospitales y centros de larga estancia en los que se atenda a adolescentes y adultos jvenes. Aun dndose este punto el mayor nmero de casos en personal sanitario son comunitarios. La transmisin del virus se produce por contacto con secreciones respiratorias que contienen el virus incluyendo la saliva, as como por va respiratoria. Las zonas de entrada al husped son la nariz y la boca. El periodo de incubacin oscila entre 12 y 25 das, siendo habitualmente de entre 16 y 18 das. El virus se encuentra presente en la saliva desde aproximadamente 7 das antes de presentar clnica y mantenerse hasta 9 das despus de la presentacin, siendo el momento de mxima infecciosidad desde 2 das antes del comienzo de la enfermedad hasta 4 das despus. Difteria Aun a pesar de tratarse de una enfermedad cuya presentacin ha disminuido mucho, la difteria es una de las enfermedades de las que existe documentacin acerca de la transmisin hospitalaria. Actualmente puede decirse que el riesgo de adquisicin para el personal hospitalario no es sustancialmente mayor que el del pblico en general. La transmisin del agente causal de la difteria se produce por contacto con gotas respiratorias o a lesiones cutneas de pacientes infectados. El periodo de incubacin es habitualmente de 2 a 5 das, pudiendo ser ms largo. El periodo de transmisibilidad es de aproximadamente 2 semanas, pudiendo ser de incluso 4 y en casos de portadores crnicos se llega a periodos de expulsin del germen de hasta 6 meses. Tos ferina La transmisin nosocomial de la tos ferina es un hecho constatado y estudios serolgicos llevados a cabo en trabajadores sanitarios indican que el personal sanitario podra estar expuesto en mucho mayor nmero de ocasiones que aquellas que demuestran enfermedad clnica reconocible. En algunos casos se ha llegado a establecer correlacin entre la cantidad de anticuerpos frente a la enfermedad y el grado de contacto con los pacientes. La prevalencia de anticuerpos positivos era mayor en aquellos casos en los que se atendan pacientes de mayor susceptibilidad, como es el caso de los nios y en los casos de atencin directa frente a labores ms alejadas del paciente. La tos ferina es altamente con-

tagiosa y la tasa de ataque, secundario entre pacientes susceptibles, supera el 80%. La transmisin de la tos ferina se produce por contacto directo con las secreciones de mucosas respiratorias e incluso por gotitas suspendidas en el aire. El periodo de incubacin es habitualmente de entre 7 y 20 das, siendo la fase de mxima transmisibilidad la fase catarral temprana, antes de la fase de tos paroxstica y disminuyendo a partir de este punto. La transmisibilidad para contactos no familiares llega a niveles nfimos en unas tres semanas desde el inicio de la fase catarral, momento que se valora como fin del periodo de transmisibilidad. Meningitis meningoccica La meningitis meningoccica es causada de forma habitual por varios serogrupos de Neisseria meningitidis, siendo en su mayora B y C (46 y 45%) en los casos endmicos. Los serogrupos A, Y y W-135 producen la mayora del resto de los casos. En cuanto a la meningitis epidmica, en un estudio llevado a cabo en el Pas Vasco se observ un ascenso en los casos por serogrupo, lo que llev a realizar una campaa de vacunacin extraordinaria sobre el grupo de mayor riesgo, viendo un descenso del 80% en el aislamiento de este germen en enfermos en el transcurso de un ao. La transmisin de la meningitis de forma nosocomial no es habitual, aunque puede darse cuando las precauciones a tomar no se cumplen escrupulosamente. La transmisin se produce mediante contacto a las secreciones respiratorias de pacientes enfermos o mediante la manipulacin de especmenes de laboratorio. La posibilidad de transmisin aumenta ante infecciones por meningococo del tracto respiratorio inferior, sobre todo en casos en que el paciente presente tos productiva. La transmisin es por gotculas respiratorias de elevado tamao, con periodo de incubacin de entre 2 y 10 das y lo ms comn es que sea de 3 4 das. El periodo de transmisibilidad finaliza a las 24 horas de tratamiento antibitico. Varicela La transmisin nosocomial del virus de la varicela zoster es un hecho constatado. La fuente de contagio puede provenir del propio personal sanitario, pacientes e incluso visitas, afectados tanto por varicela como por herpes zoster. Entre el personal sanitario el riesgo de enfermedad grave es entre las mujeres gestantes y aquellos trabajadores con situacin de inmunodepresin. La transmisin del virus puede producirse por va area, gotitas de secreciones respiratorias o por contacto a las lesiones o secreciones de pacientes enfermos, pudiendo incluirse el contagio por fmites. El periodo de incubacin de forma habitual oscila entre 14 y 16 das, pudiendo ser de 10 a 21 das. Este periodo es ms corto entre los pacientes inmunocomprometidos, pudiendo ser de incluso 28 das entre los pacientes que recibieron inmunoglobulina anti VVZ. El periodo de transmisibilidad abarca desde los 2 das previos a la aparicin del rash hasta aproximadamente cinco das despus de la aparicin (formacin de costra de las lesiones).

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Gripe La transmisin del virus de la gripe es un hecho constatado entre pacientes y personal, siendo esta relacin bidireccional e incluso entre el propio personal. La enfermedad gripal contribuye de forma sustancial a la morbi-mortalidad por neumona vrica y siendo un proceso que causa gran absentismo laboral. La transmisin del virus se produce por gotculas de secreciones respiratorias, por formacin de aerosoles e incluso por va area, pudiendo a su vez transmitirse por contacto directo, aumentando su infectividad en contactos cercanos. El periodo de incubacin oscila entre 1 y 5 das, siendo el periodo de mayor transmisibilidad los 3 a 5 primeros das de enfermedad, pudiendo llegar a 7 das en nios de corta edad. Tuberculosis La transmisin nosocomial de la tuberculosis es un hecho muy estudiado aunque, segn los estudios llevados a cabo en Estados Unidos, dicha transmisin es generalmente escasa. El riesgo de transmisin aumenta en los centros sanitarios en los que se atiende a poblacin con elevada prevalencia de infeccin por VIH, elevada presencia de habitantes procedentes de pases con aumentada endemicidad y comunidades con elevada prevalencia de infeccin tuberculosa. La va de transmisin es area, por exposicin a los bacilos presentes en las gotculas expulsadas mediante toses, estornudos, etc., por los enfermos afectos de tuberculosis pulmonar o larngea. El periodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 2 y 10 semanas desde el contacto primario. El riesgo posterior de desarrollar la enfermedad es mximo durante el siguiente o dos siguientes aos, pudiendo persistir durante toda la vida como infeccin latente. El periodo de transmisibilidad abarca todo el periodo en que el afectado expulsa bacilos viables en el esputo, vindose afectado este hecho por el nmero de bacilos expulsados y su virulencia, exposicin a rayos UVA, ventilacin, etc. Y finalizando a las pocas semanas de instaurarse tratamiento eficaz. Poliomielitis La utilizacin de vacunas antipolio oral ha permitido en todo el mundo crear una situacin de inmunidad colectiva que ha ido eliminando paulatinamente la circulacin del virus salvaje. El riesgo de transmisin del virus salvaje de la poliomielitis se centra actualmente en la importacin de casos de zonas endmicas como India y algunas zonas de frica, estando aun as presente la posibilidad de transmisin del virus vacunal. La transmisin se produce fundamentalmente por va fecal-oral, pudiendo adquirir mayor relevancia la va farngea en aquellas zonas en las que las condiciones sanitarias son ptimas. El periodo de incubacin oscila entre 7 y 14 das en las formas paralticas con lmites de entre 3 y 35 das. El periodo de transmisibilidad se mantiene mientras el paciente excre-

ta el virus, siendo mayor el riesgo de transmisin los primeros das antes y despus del inicio de los sntomas. PROFILAXIS DE TRABAJADORES DE URGENCIAS Entre las patologas de especial relevancia entre los trabajadores sanitarios encontramos un nmero considerable de casos en los que es posible actuar para evitar la enfermedad. La prevencin de este tipo de patologas es subsidiaria de ser dividida en profilaxis primaria, secundaria o incluso casos en los que se pueden utilizar los dos tipos: Preexposicional o primaria. Postexposicional o secundaria. Patologas susceptibles de profilaxis preexposicional en el trabajador sanitario Este nivel se basa en la instauracin de calendarios de vacunacin para todas aquellas patologas inmunoprevenibles. En el caso de los trabajadores sanitarios estas patologas podran ser adquiridas en el entorno hospitalario o fuera de l. La actuacin principal se basa en la complementacin del calendario vacunal del adulto con todas las patologas inmunoprevenibles con relevancia en el mbito hospitalario. Las recomendaciones de vacunacin en el personal sanitario pueden dividirse segn el grado de indicacin en: Vacunacin especialmente indicada. Vacunacin segn riesgo individual. Vacunas generales del adulto. Vacunacin especialmente indicada: Gripe: est recomendada en personal sanitario especialmente por ser uno de los motivos de absentismo laboral ms frecuente en temporada gripal, as como medida de reduccin de la transmisin hospitalaria del virus, sobre todo en las unidades que atienden a pacientes con mayor riesgo de complicaciones por la infeccin (mayores de 64 aos y/o pacientes crnicos). La recomendacin pasa por la vacunacin de todos los trabajadores sanitarios de forma anual. Dosis: 1 dosis durante el estado pregripal, pudiendo darse una segunda dosis en primavera en caso de riesgo de pandemia gripal. Hepatitis B: considerada como enfermedad profesional por presentar mayor riesgo en el medio sanitario. En el caso de existir baja prevalencia de infectados no se considera necesario realizar screening prevacunal, como sera el caso de los trabajadores de nueva incorporacin. El hecho diferencial de conocer el estado serolgico viene definido por el tratamiento post accidental. La vacunacin se realizar en aquellos pacientes que posean ttulos anti HBc negativos o que ante ttulos positivos presenten negatividad para el HBs Ag y el anti HBs. Dosis: se proceder a vacunar con tres dosis de adulto en tiempo 0, 1 y 6 meses; se realizar un control serolgico postvacunal de anti HBs al mes o 2 meses de finalizado el ciclo. Se valorar el resultado como respondedor en aquel caso en que los Ac anti HBs sean superiores a 10 UI/L, de no ser as se repetir la pauta completa y se repetir el control. Si el segundo control es negativo no se revacunar de nuevo y se tomar como no respondedor.

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Sarampin, rubola y parotiditis: segn el periodo de inicio de las campaas de vacunacin para estas tres patologas, se valorar como alta, la probabilidad de que los nacidos de forma previa a 1970 dispongan de inmunidad natural frente a estas patologas. La pauta vacunal ser de una dosis de triple vrica en los nacidos de forma previa a 1970 sin antecedentes de haber pasado la enfermedad y con dos dosis con un mes de intervalo entre ellas a los nacidos de forma posterior al ao 1970 sin constancia de vacunacin ni de enfermedad. Si existe constancia de haber pasado sarampin pero no rubola y/o parotiditis se aplicar una dosis de vacuna. Varicela: se calcula que entre el 1 y el 7% de los trabajadores son susceptibles a la enfermedad, por lo que se recomienda la vacunacin de los trabajadores con serologa negativa para el virus de la varicela. La pauta vacunal ser de dos dosis separadas entre 6 semanas y 2 meses. Vacunacin segn riesgo individual: Hepatitis A: adems de las indicaciones habituales de la vacunacin de hepatitis A, debe valorarse la vacunacin ante: - Manipuladores de alimentos. - Trabajadores de unidades asistenciales (sobre todo en neonatologa y ante atencin de pacientes incontinentes). - Trabajadores que trabajen con primates. - Trabajadores que manipulen residuos alimentarios y fecales. La vacunacin debe realizarse previo estudio serolgico, en aquellos trabajadores sin presencia de inmunidad. La pauta vacunal ser de 2 dosis de adultos con una separacin de 6 a 12 meses. Poliomielitis: aun a pesar de ser bajo el riesgo de transmisin del virus, hay que valorar el riesgo de transmisin del virus vacunal. La mayor necesidad de vacunacin de trabajadores se produce en las unidades de atencin a inmunodeprimidos y neonatos. Tambin ser necesaria la vacunacin de los trabajadores en situacin de inmunodepresin y viajeros a zonas endmicas. La pauta vacunal se basara en tres dosis a tiempos 0, 1 y 6 meses con vacuna inyectada de la poliomielitis. Meningoccica: la vacunacin se llevar a cabo segn riesgo individual, sobre todo en los casos en que haya pacientes con mayor riesgo de enfermedad invasora por el germen, esplenectomizados, etc., o en caso de viaje a zonas endmicas. La pauta vacunal ser de una dosis pudiendo revacunarse a los 3 5 aos si se mantiene el riesgo. En caso de riesgo de infeccin por otro serogrupo se utilizar la frmula A+C o la A+C+W135+Y. Tifoidea: se recomienda en casos de trabajadores de laboratorio que manipulen S. typhi, pudiendo valorarse en otro tipo de situaciones. La pauta vacunal ser de 3 dosis en das alternos para la vacuna oral y una dosis intramuscular en caso de la vacuna inyectable.

La revacunacin se realizar entre 3 y 5 aos para la oral y cada 3 aos, la inyectable. Tuberculosis, antirrbica: la valoracin de este tipo de vacunaciones se debe realizar de forma individual en base al riesgo presente en el trabajador: brotes de TBC multirresistente, esplenectoma, viajes, etc. Vacunas generales del adulto: Difteria-ttanos-tos ferina: es una vacuna que debe ser indicada en todos los adultos. Se evidencia un desplazamiento de los casos de tos ferina hacia los adultos y adolescentes, con mayor dificultad de diagnstico y clnica ms benigna, lo que hace que stos funcionen como reservorio para los casos infantiles. La vacunacin se har con tres dosis a tiempos 0, 1 y 6 a 12 meses, siendo la ltima dosis y las de recuerdo cada 10 aos de dTpa, excepto en caso de mujeres embarazadas. Patologas susceptibles de profilaxis postexposicional en el trabajador sanitario de urgencias El nivel de profilaxis postexposicional se basa en evitar la patologa en el personal no inmune expuesto mediante diferentes mtodos que incluyen: vacunas, inmunoglobulinas o incluso tratamiento farmacolgico. Hay en casos en que estas medidas no eliminan totalmente el riesgo de padecer la enfermedad pero pueden llegar a atenuar el cuadro clnico.

VIH De forma previa a pautar un tratamiento de profilaxis frente a VIH es necesario valorar el grado de severidad del accidente teniendo en cuenta diferentes variables, como la va de entrada, el tamao del inculo y el estado serolgico de la fuente. Podremos dividir los accidentes en: Percutneo: Grave (aguja hueca, puncin profunda, sangre visible en el dispositivo, o dispositivo usado directamente en arteria o vena del paciente). Menos grave (puncin con aguja sin tunelizar o herida superficial). Exposicin por membranas o piel no intacta: Gran volumen (salpicadura de gran tamao). Pequeo volumen (salpicaduras puntuales). Estado serolgico de la fuente: Positivo tipo I (paciente asintomtico o con baja carga viral). Positivo tipo II (paciente sintomtico, diagnstico de SIDA, seroconversin aguda o alta carga viral). Negativo. Desconocido.
Profilaxis postexposicin Recomendaciones de profilaxis postexposicin segn los tipos de exposicin (Tabla 1). La profilaxis postexposicin debe iniciarse tan pronto como sea posible. Si existen dudas sobre si dar un rgimen bsico o expandido, o qu frmacos recetar, debe por lo menos iniciarse inmediatamente el rgimen bsico antes de dilatar el periodo hasta la administracin de la profilaxis.

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Salud laboral en el personal sanitario de urgencias

TABLA 1. RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS EN PERSONAL SANITARIO EXPUESTO AL VIH

Tipo de exposicin VIH(+) clase I
Percutneo grave Recomendar profilaxis expandida con 3 antirretrovirales Recomendar profilaxis con 2 antirretrovirales

VIH(+) clase II
Recomendar profilaxis expandida con 3 o ms antirretrovirales

Estado VIH desconocido*

Habitualmente no se recomienda profilaxis, considerar profilaxis con 2 drogas si existen factores de riesgo Habitualmente no se recomienda profilaxis, considerar profilaxis con 2 drogas si existen factores de riesgo Habitualmente no se recomienda profilaxis, considerar profilaxis con 2 drogas si existen factores de riesgo Habitualmente no se recomienda profilaxis

Fuente desconocida
Habitualmente no se recomienda profilaxis, considerar profilaxis con 2 drogas si existe alta prevalencia de atencin a pacientes infectados en el centro Habitualmente no se recomienda profilaxis, considerar profilaxis con 2 drogas si existe alta prevalencia de atencin a pacientes infectados en el centro Habitualmente no se recomienda profilaxis, considerar profilaxis con 2 drogas si existe alta prevalencia de atencin a pacientes infectados en el centro Habitualmente no se recomienda profilaxis

VIH(-)
No se recomienda profilaxis

Percutneo menos grave

Recomendar profilaxis expandida con 3 o ms antirretrovirales

No se recomienda profilaxis

Membranas o piel gran volumen

Recomendar profilaxis con 2 antirretrovirales

Recomendar profilaxis expandida con 3 o ms antirretrovirales

No se recomienda profilaxis

Membranas o piel pequeo volumen

Considerar profilaxis con 2 antirretrovirales

Recomendar profilaxis con 2 antirretrovirales

No se recomienda profilaxis

* En los casos en que el estado de VIH se desconozca y se inicie profilaxis se cesar la profilaxis si la fuente tiene resultado negativo.

Los regmenes farmacoteraputicos a utilizar deben observar las siguientes caractersticas: Dos frmacos o bsico: dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos o uno de los anteriores con un inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nucletido. Ejemplos: Zidovudina + lamivudina. Lamivudina + estavudina. Didanosina + estavudina. Tres frmacos o ampliado: incluyendo al anterior rgimen uno de los siguientes: indinavir, nelfinavir, efavirenz, abacavir. El periodo ptimo de duracin de la profilaxis es desconocido aunque, segn las tasas protectoras obtenidas con ZDV en estudios, la profilaxis debe administrarse durante 4 semanas. Hay casos en que el virus puede crear resistencias a los frmacos, debiendo ser esto sospechado en caso de: nmero de CD4 en descenso y/o aumento de RNA VIH, progresin clnica de la enfermedad. En estos casos conocer el estudio de resistencias antes de iniciar la profilaxis es imposible por lo que debern adoptarse unas medidas: Ante sospecha de resistencia en la fuente incluir en el rgimen teraputico uno o ms frmacos con los que el paciente no hubiera tenido contacto. Si no fuera posible lo anterior, administrar frmacos con los que el paciente no hubiera sido tratado en los tres meses anteriores al accidente.

MENINGITIS MENINGOCCICA La profilaxis meningoccica debe realizarse en los contactos ntimos de los pacientes afectos por esta patologa y en el caso de exposicin a secreciones farngeas del enfermo. Esta profilaxis puede llevarse a cabo con los siguientes frmacos: Rifampicina, 600 mg 2 veces al da durante dos das. Ceftriaxona, 250 mg, una dosis va i.v. (de eleccin en caso de embarazo). Ciprofloxacino, 500 mg v.o., una dosis. TBC La profilaxis tras posible contacto con enfermos de TBC se realiza en base a los resultados del Mantoux y pruebas complementarias radiolgicas o incluso de laboratorio. Lo citado anteriormente puede valorarse en la Figura 1. Para valorar los resultados de la prueba de Mantoux o PPD, los valores de referencia son los siguientes: No vacunados con BCG: 5 mm o ms. Vacunados con BCG con contacto ntimo o frecuente con enfermos bacilferos: 5 mm o ms. Vacunados con BCG, contactos espordicos de bacilferos o ntimos y no frecuentes de no bacilferos: 15 mm o ms (entre 5 y 15, a ms induracin, ms probabilidad de infeccin). Infectados por VIH. Cualquier induracin. Personas que han presentado una prueba de Mantoux reciente negativa (no ms de un ao): 5 mm.
Profilaxis Ante los casos descritos en el algoritmo los tipos de profilaxis se dividen en: Primaria: Este tipo de profilaxis se basa en tratar a pacientes no infectados y con Mantoux negativo expuestos al conta-

VHB La profilaxis postexposicin al virus de la hepatitis B se valorar segn es el estado serolgico de la fuente y el trabajador afectado, as como por el estado vacunal de este ltimo (Tabla 2).

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TABLA 2. PROFILAXIS DE VHB EN TRABAJADORES TRAS EXPOSICIN ACCIDENTAL

Estado vacunal y respuesta de anticuerpos anti HBs
No vacunado Vacunado con respuesta > de anticuerpos anti HBs > 10 mUI/mL No respondedor a vacuna

Fuente HBs Ag (+)

Inmunoglobulia anti VHB* + iniciar vacunacin No tratamiento

Fuente HBs Ag(-)

Iniciar vacunacin No tratamiento No tratamiento No tratamiento

Fuente desconocida o no se puede estudiar

Iniciar vacunacin No tratamiento Si la fuente posee factores de riesgo de ser portador de hepatitis B, tratar como si fuera fuente positiva Hacer serologa de Acs. anti HBs: Mayor de 10 mUI/mL: no tratamiento Menor de 10 mUI/mL: tratamiento con una dosis vacunal de recuerdo y repetir serologa de Acs. anti HBs en 1 2 meses

Inmunoglobulina* e iniciar revacunacin (dosis simple si es la primera, revacunacin y doble ya fue revacunado) Hacer serologa de Acs. anti HBs: - Mayor de 10 mUI/mL: no tratamiento - Menor de 10 mUI/mL: tratamiento con inmunoglobulina* y una dosis vacunal de recuerdo

Respuesta vacunal desconocida

*Inmunoglobulina a dosis de 0,06 mL/kg i.m.

Mantoux previo

Negativo Realizar Mantoux

Desconocido Realizar Mantoux

Positivo Vigilancia clnica Evaluar QP

5 mm

> 5 mm

< 5 mm

5 mm

Descartar TBC

Contacto alto riesgo

Repetir Mantoux a los 7 das

Descartar TBC

No

No

< 5 mm

5 mm

No

Tto. TBC

QP primaria

Repetir Mantoux a los 3 meses < 5 mm 5 mm

Valorar QP 2 Nada

Tto. TBC

Valorar QP 2

Repetir Mantoux a los 3 meses

QP 2 3 meses ms

FIGURA 1. MANEJO DIAGNSTICO A LA EXPOSICIN LABORAL DE LA TUBERCULOSIS.

Secundaria: Este tipo de quimioprofilaxis se indica en los contactos de enfermos tuberculosos con reaccin positiva al Mantoux, en menores de 35 aos con Mantoux negativo aun sin factores de riesgo, en especial si pueden ser transmisores de la enfermedad en caso de enfermar. La duracin no debe ser nunca inferior a los 6 meses, siendo ptima la duracin de 12 meses y con duracin concreta en ciertos casos: 12 meses: VIH, silicosis o lesiones fibrticas en radiografa. 9 meses: conversores recientes del Mantoux, nios contactos de enfermos bacilferos, DM insulinodependiente, inmunodeprimidos y/o ADVP. La quimioprofilaxis se debe llevar a cabo con isoniacida en dosis de 5 mg/kg y da con un mximo de 300 mg/da. Precauciones de profilaxis: la toxicidad del frmaco aumenta con la edad, por lo que por encima de los 35 aos habra que estudiar el riesgo-beneficio de la profilaxis; descartar profilaxis en caso de enfermedad activa, tratamiento pasado de tuberculosis, hepatopata aguda activa, hipersensibilidad al frmaco. En caso de embarazo posponer la profilaxis hasta despus del parto, salvo si se demuestra infeccin reciente en cuyo caso habra que iniciar el tratamiento tras el primer trimestre.

gio de la tuberculosis por contacto frecuente y/o ntimo de enfermos bacilferos. Est especialmente recomendada en nios y jvenes hasta los 35 aos. La duracin ser de dos meses o hasta que el caso ndice sea contagioso repitindose entonces el Mantoux, con dos posibilidades: Mantoux negativo: suspender tratamiento. Mantoux positivo: descartar enfermedad activa mediante radiografa de trax y mantener la profilaxis hasta los nueve meses, o preferiblemente 12 meses (completar quimioprofilaxis secundaria).

Sarampin Si no han pasado ms de 3 das desde la exposicin al sarampin la vacunacin puede proporcionar la misma proteccin y ser utilizada en casos de exposicin masiva o brotes epidmicos. La administracin de Ig i.m. polivalente puede prevenir o modificar la enfermedad, cuando se administra lo ms precozmente posible dentro de los 6 das siguientes al contacto. La Ig i.m. est indicada en personas susceptibles en contacto con un caso, en las siguientes circunstancias: Nios menores de 1 ao que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad (por ejemplo: convivientes de un

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TABLA 3. MANEJO DE LAS HERIDAS CON RIESGO DE EXPOSICIN AL CLOSTRIDIUM

TETANI

Administracin simultnea (en lugares diferentes) inmunoglobulina y vacuna. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Situacin vacunal
Desconocida o menor de tres dosis Tres o ms dosis recibidas

Herida limpia
Una dosis de toxoide tetnico No necesaria dosis vacunal (indicar dosis si sta fue hace ms de 10 aos)

Herida sucia (polvo, esfacelos, etc.)

Una dosis de toxoide tetnico + inmunoglobulina antitetnica No necesaria dosis vacunal (indicar dosis si sta fue hace ms de 5 aos)

caso, padecimiento reciente de una enfermedad grave, etc.). Sujetos susceptibles inmunodeprimidos. Embarazadas susceptibles. Sujetos con infeccin VIH (estn o no vacunados). La dosis es 0,25 mL/kg de peso en personas inmunocompetentes y 0,5 mL/kg en pacientes inmunodeprimidos, siendo la dosis mxima en todos los casos 15 mL. La vacunacin posterior con sarampin o triple vrica (cuando ello sea posible por la situacin del paciente) se demorar hasta 5 meses despus si el paciente recibi 0,25 mL/kg de Ig i.m. y hasta 6 meses si recibi 0,5 mL/kg.

Difteria En los casos de exposicin las medidas de profilaxis postexposicin se basan en la administracin de 1,2 millones de penicilina benzatina en dosis nica i.m. o eritromicina, 1 g da va oral durante 7 das. Ttanos En el caso de la prevencin del ttanos por heridas el algoritmo a seguir es el siguiente, basndose en el tipo de herida y situacin vacunal (Tabla 3). Tos ferina La profilaxis postexposicin se basa en la administracin de macrlidos o trimetoprim-sulfametoxazol durante 14 das tras la exposicin. En el caso de la eritromicina se indicara va oral en dosis de 500 mg 4 veces al da. Varicela La profilaxis postexposicin en las 72 horas siguientes a la exposicin reduce la aparicin de enfermedad clnica hasta un 90%. La vacuna de la varicela genera inmunidad de grupo. Hepatitis A La profilaxis postexposicin al virus de la hepatitis A puede realizarse siguiendo dos pautas: Inmunoglobulina humana inespecfica (0,02 mL/kg) i.m., podra usarse en los mayores de 30 aos susceptibles a ella, tan pronto como se detecte un caso, en los contactos en guarderas, domicilio, y en epidemias en instituciones cerradas, escuelas, etc. Disminuye altamente su eficacia tras dos semanas de la exposicin.

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Salleras Sanmart L. Vacunaciones Preventivas: principios y aplicaciones. Barcelona: Masson; 1997. Salleras Sanmart L, Alcaide Megas J, Altet Gmez MN. Epidemiologa y medicina preventiva de la tuberculosis. En: Pidrola Gil S. Medicina Preventiva y Salud Pblica. 10 ed. Masson; 2003. ISBN 84-458-1024-3. Smith NM, Bresse JS, Shay DK, Uyeki TM, Cox NJ, Strikas RA. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006; 55 (No. RR-10): 1-42.

3.2 Medidas de aislamiento

G. Ibez Gallego, A. Melendre Rivas, I. Garca Palomar

INTRODUCCIN Los trabajadores sanitarios, en particular el personal de atencin prehospitalaria y del servicio de urgencias, estn en riesgo de contraer infeccin de varias enfermedades por contacto con lquidos o aerosoles, fluidos corporales; en particular SIDA, hepatitis, tuberculosis, meningitis. En este captulo exponemos las precauciones universales o medidas de aislamiento recomendadas para protegerse contra patgenos transmitidos por los lquidos o aerosoles corporales tanto a los propios profesionales como al resto de pacientes. Los factores ms importantes en la transmisin de patgenos que se encuentran en la sangre, aerosoles u otros fluidos corporales, sern la concentracin srica en el paciente de origen, la dosis del inculo y el punto de entrada. Las exposiciones en ambientes de investigacin suelen deberse a contacto con muestras concentradas y por tanto con mayor riesgo que las exposiciones en el contexto hospitalario. El inculo por transfusin de sangre suele ser grande mientras que en el contexto clnico por lo comn es pequeo (picaduras con agujas, exposiciones mucocutneas y oculares). La premisa bsica de quienes trabajan en los servicios de salud, y sobre todo en los servicios de urgencias prehospitalarias y hospitales, es que todos los pacientes pueden estar infectados por VIH, virus de hepatitis, TBC u otros patgenos y deben mantenerse una serie de precauciones para controlar el contagio, con objeto de reducir el riesgo de exposicin a sangre y otros lquidos corporales u aerosoles de todo paciente. HISTORIA DE LOS AISLAMIENTOS Los aislamientos constituyen uno de los temas ms clsicos de la medicina preventiva y la salud pblica. Su referencia histrica puede ser una de las ms alejadas como, por ejemplo, su aplicacin a los barcos que arribaban al puerto de Venecia en 1374.

Las primeras recomendaciones para las precauciones de aislamiento aparecen en EE.UU. en 1877 donde los pacientes con enfermedades infecciosas se separaban del resto en establecimientos que llegaron a conocerse como los hospitales de enfermedades infecciosas. Posteriormente se establecen salas separadas para los pacientes con la misma enfermedad y se inicia la prctica de procedimientos aspticos. En 1910 se introduce el sistema de aislamiento en salas distintas, con habitaciones separadas, se utilizaban batas individuales, se lavaban las manos con soluciones aspticas, se desinfectaban los instrumentos contaminados. Esto supuso una importante alternativa para los hospitales generales, evitando el envo de los pacientes a los hospitales de enfermedades infecciosas. As, a finales de los 60 todos los pacientes infecciosos se ubicaban en salas de hospitales generales o en habitaciones individuales especialmente diseadas o en habitaciones individuales con las correspondientes medidas de aislamiento. Desde 1970 y hasta la actualidad el Center of Disease Control (CDC) ha sido el organismo encargado de recabar informacin y plasmarla en sucesivas pautas, publicando un Manual titulado Tcnicas de Aislamiento para uso en Hospitales, que fue revisado en 1975 y que sera sustituido en 1983 por las Pautas de CDC para las Precauciones de Aislamiento en los Hospitales con lo que se estimulaba al personal a tomar decisiones sobre las precauciones y se fomentaba que decidieran si tenan que ponerse mascarilla, bata o guantes basndose en la probabilidad de exponerse a material infectado. En la seccin de enfermedades especficas se consideraba individualmente la epidemiologa de cada enfermedad para instaurar slo aquellas precauciones necesarias para interrumpir su transmisin. A medida que se dispuso de nuevos datos epidemiolgicos fueron apareciendo informes que actualizaban estas recomendaciones. En 1985, con la epidemia del VIH, las precauciones universales ponan nfasis en las precauciones con sangre y fluidos recomendando tambin la utilizacin de mascarillas, protectores oculares para prevenir la exposicin en las membranas mucosas durante ciertos procedimientos as como el uso de dispositivos de ventilacin individual ante la posibilidad de tener que realizar maniobras de resucitacin. En 1987 se pone en marcha un nuevo sistema de aislamiento denominado aislamiento de sustancias corporales pero no contienen disposiciones adecuadas para prevenir la transmisin por gotas de infecciones severas, la transmisin de microorganismos por contacto directo, enfermedades de verdadera transmisin area vehiculadas por partculas a larga distancia. En 1989 la Administracin de Salud y Seguridad Laboral (OSHA) public una propuesta de reglamentacin acerca de la exposicin laboral de patgenos de transmisin hemtica. En los aos 90 unos hospitales incorporaron las precauciones universales mientras en otros centros haban adoptado el aislamiento de sustancias corporales para prevenir cualquier tipo de transmisin. Con la aparicin de microorganismos multirresistentes muchos hospitales no lograron reconocerlos como un pro-

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blema nuevo y no aadieron las precauciones adecuadas que los frenaran. A la vista de estos problemas se realiza una nueva sntesis de los variados sistemas para proporcionar unas recomendaciones encaminadas a prevenir la transmisin de la mayor parte de las infecciones que ocurren en los hospitales. En 1996, el CDC y el Comit Consultivo de las prcticas del Control de la Infeccin Hospitalaria (HICPAC) revisaron las pautas previas. En el momento actual las recomendaciones contienen dos tipos de precauciones: Precauciones estndar o universales. Precauciones basadas en el mecanismo de transmisin. Existe tambin un aislamiento protector destinado a prevenir a pacientes seriamente inmunodeprimidos del contacto con microorganismos patgenos u oportunistas. PRECAUCIONES ESTNDAR Se basan en medidas simples, de fciles aprendizaje y manejo, que disminuyen gran parte de las infecciones. Todo el personal sanitario debe utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barreras destinadas a prevenir la exposicin a la sangre y a las lquidos orgnicos (lquido peritoneal, sinovial, exudados) que en no pocas ocasiones se descuida muchas veces condicionadas por las prisas sobre todo en los servicios de urgencias. Lavado de manos Es la medida de higiene ms eficaz para limitar la transmisin de enfermedades en el hospital. El personal sanitario debe lavarse las manos siempre antes y despus de entrar en contacto con cada paciente y la misma norma debe recomendarse a los familiares antes de entrar y salir de las habitaciones. El lavado de manos consta de mojado, enjabonado, friccin, aclarado y secado. Existen dos motivos diferenciados de lavado: Lavado higinico: es el ms utilizado en urgencias. Se realiza durante 20 segundos con un jabn neutro. Lavado quirrgico: se utiliza en mbito quirrgico. Se realiza durante 2 minutos con jabn antisptico (povidona yodada, 10%, clorhexidina, 5%). Cepillado de uas, 30 segundos en cada mano, nuevo enjabonado de 2 minutos, aclarado con las puntas de los dedos hacia arriba, secado por aplicacin sin friccin con un pao o toalla estril. Guantes El hecho de utilizar guantes no sustituye la necesidad del lavado de manos. Los guantes deben ser estriles si se manipulan espacios estriles, de exploracin si piel no intacta y mucosas y de tipo domstico para efectuar limpieza. Se proceder al cambio de guantes tras cambio de paciente o de actividad. Mascarilla, lentes protectoras Estos elementos debern ser empleados en aquellos procedimientos y circunstancias que es probable que generen

salpicaduras o aerosoles de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones. Bata Empleo de bata (una bata limpia es adecuada, no es necesario que sea estril) para proteger la piel y prevenir que se manche la ropa durante los procedimientos y actividades en que se prev generacin de salpicaduras o aerosoles de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones. Quitarse las batas sucias tan pronto como sea posible y lavarse las manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al entorno. Objetos punzantes y cortantes Cuando se utilicen bisturs, agujas u otro objeto cortante o bien cuando se manipule este material para limpiarlo o desecharlo, hace falta tomar precauciones para evitar lesiones. Las agujas han de eliminarse en contenedores rgidos en lugares de fcil acceso. Nunca re-encapuchar las agujas usadas. Evitar dirigir la punta de la aguja o el filo del instrumento cortante a cualquier parte del cuerpo del trabajador. Evitar separar la aguja de la jeringa con las manos, emplear para ello el sistema de contenedor de agujas. Nunca doblar, romper o manipular agujas usadas. Material recuperable Limpieza del material recuperable, instrumental y aparatos con agua y jabn con la mnima manipulacin, desinfeccin y secado completo del material envindolo a la central de esterilizacin. Ropa El colchn se proteger con funda plastificada. Al retirar no sacudir la ropa, depositndola directamente en la bolsa para ser enviada a lavandera. Manejar, transportar y procesar la ropa contaminada con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones de forma que se evite la exposicin a piel y membranas mucosas, y la transferencia a otos pacientes, ropa o al entorno. Residuos Se depositarn en contenedores segn las indicaciones generales de retirada de residuos y material desechable. Limpieza de superficies Limpieza con agua y jabn y desinfeccin con desinfectantes de superficies o leja diluida 1/10 excepto en superficies metlicas. Ubicacin del paciente Es importante tener al paciente en habitacin individual para el control de la transmisin. Si esto no fuera posible se ubicar con un compaero adecuado (misma infeccin, baja susceptibilidad, etc.). En el rea de urgencias debe haber un box destinado a este tipo de pacientes. Transporte de los pacientes Hay que limitar los movimientos de los pacientes. Para su traslado se debern realizar las medidas apropiadas para

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reducir la transmisin, e informar de la patologa y de la posibilidad de transmisin de la infeccin al personal de la unidad a la que va destinado. Asimismo el paciente debe ser informado de las medidas que debe tomar o se le van a imponer. Mientras est en el rea de urgencias se realizarn nicamente los traslados imprescindibles que deban realizarse para su atencin en este rea. Otras precauciones Vacunacin frente a hepatitis B de todo el personal sanitario no inmunizado de forma natural. El personal en situacin de embarazo debe seguir las mismas pautas que el resto del personal. No es necesario tomar precauciones especiales con termmetros, esfingomanmetros, vajilla y efectos personales. Se utilizar habitacin individual cuando se trate de una patologa especfica que lo requiera. PRECAUCIONES POR MECANISMO DE TRANSMISIN Los mecanismos de transmisin son las vas y medios utilizados por el agente infectivo para pasar del reservorio o fuente a un husped susceptible de ello. Por contacto directo: como sucede en el contacto sexual (HIV, gonorrea), de mucosas (mononucleosis, conjuntivitis gonoccica), va transplacentaria (rubola), y a travs de las manos al entrar en contacto con un enfermo o sus secreciones o productos. Tiene importancia epidemiolgica pues interviene en numerosas infecciones cutneas, de la orofaringe, vas respiratorias, tractos digestivos y urinarios. A travs del aire: Por un aerosol de gotitas grandes y medianas producidas al toser, estornudar, logra que continen organismos viables. Es una transmisin directa a corta distancia. Desde el husped emisor las gotitas pasan a las mucosas nasal y bucal, vas areas y a la conjuntiva. A veces son expulsadas de la va area o caen al suelo pero en otras ocasiones son causa de infecciones respiratorias altas o bajas si forman ncleo posterior que llegan al alveolo. Esta transmisin requiere una gran proximidad fsica y es un mecanismo de transmisin muy frecuente en el ser humano responsable de un amplio nmero de enfermedades. Puede diseminarse rpidamente cuando existe extrao contacto entre los individuos (hacinamiento) y es muy frecuente en otoo e invierno. Por un aerosol de gotitas respiratorias en que los ncleos goticulares contienen microorganismos suspendidos que se desplazan unos metros alrededor del foco emisor, que puede ser humano, animal o ambiental. Si las condiciones ambintales, la corriente de aire y el viento son favorables, pueden alcanzar varios kilmetros. Es la transmisin llamada propiamente de va area. Las gotitas llegan al alveolo donde producen dao tisular. Por este mecanismo se propaga la TBC, virus de la gripe, adenovirus. Por vehculo: el agente se propaga a travs de un vehculo en general inanimado que lo transporta al sujeto receptor. Los ms destacados son el agua, los alimentos, instrumentos, sangre y productos hemticos.

Por vector: donde un artrpodo transporta el agente de un husped a otro como sucede en el paludismo. Desde los servicios de urgencias donde en muchas ocasiones se toma un primer contacto con la patologa, sea infecciosa o no, se pueden poner en marcha una serie de medidas de aislamiento o precaucin en funcin de la va de transmisin posible que, sumadas a las precauciones estndar que deben aplicarse en todos los casos, ayudarn a disminuir la incidencia por contagio. PRECAUCIONES EN FUNCIN DEL MECANISMO DE PRODUCCIN Precauciones de contacto Su finalidad ser evitar el contacto directo o indirecto con secreciones o exudados Las precauciones sern las siguientes: Lavados de manos obligatoria al salir de la habitacin. Guantes y bata siempre que est en contacto con el paciente. Ropa y limpieza segn la normativa habitual. El instrumental utilizado debe ser desinfectado y esterilizado. Muestra: los exudados se colocarn en envase doble. Visitas: se restringirn con las normas de acceso que se expliquen. Slo precisarn habitacin individual los pacientes infectados por S. aureus meticiln resistentes y Streptococcus del grupo A. Debe elegirse compaero de habitacin (no portarn sondas urinarias ni herida quirrgica ni tubo endotraqueal). Los pacientes que deben ser protegidos son: Heridas y quemaduras con drenaje y secrecin profusa o infeccin. Gangrena gaseosa. Herpes zoster localizado. Meliodosis y peste bubnica. Sepsis puerperal. Precauciones respiratorias Estas precauciones pretenden evitar el contagio de enfermedades infecciosas transmitidas por va area o por aerosoles o por gotas y se toman en pacientes en los que se sospecha o prueba infeccin o colonizacin por grmenes epidemiolgicamente importantes o altamente transmisibles por estas vas. La medida precautoria ms extendida es interponer una barrera fsica entre fuente y husped mediante el uso de mascarillas quirrgicas. Estas mascarillas son eficaces para impedir la exhalacin de partculas, pero no tanto para prevenir la inhalacin de las mismas. Es importante la educacin del paciente para que tosa o expectore sobre un pauelo desechable colocado lo ms cerca posible de su boca y lo deposite luego en una bolsa situada a su alcance. Las precauciones comunes son: En habitacin individual y, cuando no sea posible, compartir habitacin con otro paciente que tenga la misma infeccin activa o el mismo microorganismo.

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Limitar al mximo el transporte del paciente. Se realizar colocando mascarilla al paciente, no siendo necesaria su puesta en el trabajador que realiza el transporte. Se mantendrn el resto de medidas estndar, aunque el uso de guantes no es obligatorio. Precauciones para la transmisin area: Mantener siempre la puerta cerrada. Aireacin mxima con puerta cerrada. Restriccin de entradas en la habitacin (personal sanitario y visitantes). Lmpara ultravioleta en aislamientos de tuberculosis pulmonar o larngea. Mascarilla antes de entrar en la habitacin si se sospecha tuberculosis. En caso de varicela y sarampin las personas inmunes no precisan proteccin. Infecciones susceptibles: tuberculosis pulmonar y larngea, sarampin, meningitis meningoccica, rubola, varicela y tos ferina. Precauciones para la transmisin por gotas: No se precisan sistemas especiales de ventilacin. La puerta puede permanecer abierta. La mascarilla debe utilizarse cuando se est a menos de un metro del paciente. Infecciones susceptibles: infeccin invasiva por H. influenzae tipo B o Neisseria meningitidis, infecciones respiratorias vricas o bacterianas. AISLAMIENTO PROTECTOR Trata de proteger a los pacientes gravemente inmunodeprimidos y no infectados de un posible contagio con microorganismos patgenos. En estos casos las precauciones sern: Habitacin individual con la puerta cerrada, dotada de sistema de ventilacin a presin positiva respecto al entor-

no con sistemas de filtracin del aire mediante filtros HEPA (filtros absolutos). Lavado de manos al entrar y salir de la habitacin. Guantes en toda persona que tenga contacto directo con el paciente. Mascarilla en todas las personas que entren en la habitacin, desechndolas despus de cada uso. Batas, no siendo preciso que sean estriles. La ropa no precisar tratamiento especial despus de su uso por el paciente. La limpieza de la habitacin se procurar sea la primera. El personal de limpieza se proteger de forma similar al personal sanitario. Los pacientes que deben ser protegidos son: Pacientes con rotura extensa de la piel, como grandes quemados. Pacientes con terapia inmunosupresora. Pacientes con neutropenia severa. Gracias a estas medidas sencillas podremos evitar en nuestros servicios de urgencias, donde se atiende gran parte de la patologa infecciosa, entre otras, el contagio por parte del personal de urgencias as como interpaciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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