Neumopatas Inflamatorias no Tuberculosas

Es una serie de procesos inflamatorios del pulmn que aunque producidos por distintos agentes etiolgicos ms del 90% son originados por Microorganismos patgenos. Clasificacin etiolgica de las neumopatas: a. Bacterianas 1. Bacterias Gram +: Neumococos, estreptococos, estafilococos. 2. Bacterias Gram -: Klebsielas, pseudomonas, enterobacter, hafnia, Proteus. b. Virus: Sincicial Respiratorio, Parainfluenza, Adenovirus. c. Mycoplasma: Mycoplasma Neumoniae. d. Protozoos: Pneumocystis Carinii, Toxoplasma Bandii. e. Rickettsias: Rickettsia Burnetti f. Hongos: Histoplasma, Aspergilosis. g. Aspirativas: cuerpos extraos, talco, keroseno. h. Alergias: Sindrome de Leffer i. Hipostticas postulares. Clasificacin anatomo-clnicas de las neumopatas a. Neumopata Lobar: Consolidacin del proeso inflamatorio en todo o una parte de un lbulo pulmonar (Neumona) b. Neumopata Lobular o lobulillar: Es la neumopata ded focos diseminados en uno o ambos pulmones. Se conoce como Bronconeumona. c. Neumopata Intersticial: Es una peribronquitis difusa en ambos campos pulmonares (Neumonitis). Fisiopatologa de las Neumopatas Los MO pueden llegar a los alveolos y vas areas profundas por 5 mecanismos: 1. 2. 3. 4. 5. Aspiracin de contenido bucofarngeo durante el sueo Va aerosol (gotas de Pflgger) Va hematgena Por contigidad o vecindad Por inoculacin directa

Patogenia de las Neumopatas Colonizacin: Tabaquismo, Infeccin viral, DM, OH+, Mal estado general, neoplasias, antibiticos. Aspiracin: Microaspiracin normal, OH+, TEC, Accidente vascular enceflico, Alt. De deglucin, Depresores SNC. Mecanismos de Defensa: 1. Inespecfico: Transporte mucociliar, tos, secreciones, fagocitos. 2. Especificos: Inmunoglobulinas, Linfocitos T.

Trastornos del Aparato respiratorio Factores predisponentes Generales - Locales Bacterias Gram (+) - Gram (-)

Neumona Lobular Bronconeumona En el curso de Septicemia

Fiebre, dolor torcico, Disnea.

Condensacin pulmonar

Sndrome clnico y radiolgicos

Cura con absorcin Cura con Fibrosis Formacin de absceso - Empiema

Enfisema Pulmonar
Es un estado patolgico que se caracteriza por la dilatacin permanente de los espacios areos distales, ms alla del bronquio terminal con ruptura de las paredes alveolares. Causas: Tabaquismo crnico, Asma bronquial mal tratada, Secuela TBC pulmonar Patogenia del Enfisema pulmonar: El mecanismo ms probable en la patogenia del enfisema, es el desbalance entre las proteasas y antiproteasas a nivel pulmonar. Normalmente, se estn liberando enzimas proteolticas como son las elastasas. Estas enzimas, destruiran la elasticidad pulmonar si no fuera porque existen algunas globulinas que son inhibidores naturales ( alfa-1-antitripsina, inhibidor natural de la elastasa)

Clasificacin del Enfisema: a. Enfisema centro acinar: En este tipo de enfisema se compromete la porcin del acino prxima a los bronquiolos respiratorios. b. Enfisema panacinar: Es cuando todos los componentes del acino estn comprometidos c. Enfisema distal: Es cuando se destruye solo la parte distal de los acinos, es decir, los sacos y los ductos alveolares. Cuadro clnico: La mayora de los pacientes presenta una larga etapa asintomtica. El sntoma ms caracterstico es la disnea con aumento paulatino y progresivo de ella. La presencia de tos y expectoracin crnica es frecuente. La hipoxemia en un comienzo aparece solo durante el ejercicio y posteriormente se hace permanente y en etapas avanzadas se produce retencin de CO2 -> hipercapnia. La hipoxemia crnica prpduce HTPulmonar por vasocontriccin que se suma a la restriccin anatmica del lecho vascular pulmonar secundaria ala enfisema.

Enfermedades Pulmonares Obstructivas: Asma y EPOC Asma Bronquial:

"Asma bronquial es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el cual intervienen varios tipos celulares, destacndose el mastocito, el eosinfilo y el linfocito T. La inflamacin crnica produce una condicin de hiper-respuesta de las vas areas que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire (ahogos), opresin torcica y tos, preferentemente de noche y al despertar. Estos episodios se asocian habitualmente con una obstruccin del flujo areo que es generalmente reversible espontneamente o con el tratamiento, pero que puede evolucionar a irreversible en relacin con una remodelacin de las vas areas." Presentacin clnica: El asma es una enfermedad que se caracteriza por inflamacin y obstruccin del flujo de aire de las vas respiratorias, as como la presencia de sntomas intermitentes, entre ellos sibilancias, sensacin de estrechez en el trax, falta de aliento (disnea) y tos, junto con hiperreactividad bronquial demostrable. La exposicin a alrgenos definidos o a diversos estmulos inespecficos inicia una cascada de eventos de activacin celular en las vas respiratorias, lo que suscita procesos inflamatorios tanto agudos como crnicos mediados por toda una gama, compleja e integrada de citosinas y otros mediadores liberados localmente. La liberacin de mediadores puede alterar el tono del musculo liso de las vas respiratorias y la capacidad de respuesta de estas ultimas, producir hipersecrecin de moco, y daar el epitelio de las vas respiratorias. Estos eventos patolgicos producen anormalidad crnica de la estructura y la funcin de las vas respiratorias. La posibilidad de variacin considerable de la magnitud y las manifestaciones de la enfermedad dentro de individuos y entre individuos con el tiempo, es inherente en la definicin de asma. Por ejemplo, mientras que muchos asmticos tienen sntomas poco frecuentes y leves, otros pueden temer sntomas persistentes o prolongados muy graves. De manera similar, los estmulos iniciadores exacerbantes pueden ser muy distintos entre pacientes individuales. Etiologa: La anormalidad fundamental en el asma es la reactividad aumentada de las vas respiratorias a estimulos. Hay muchos agente desencadenantes que se conocen para el asma y pueden clasificarse como: 1. Mediadores fisiolgicos o farmacolgicos de respuesta de la via respiratoria de asmticos: histamina, metacolina, trifosfato de adenosina. 2. Alrgenos que puede inducir inflamacin y reactividad de las vas respiratorias en individuos sensibilizados: sustancias qumicas de bajo peso molecular (PNC, isocianatos, anhdridos, cromato). Molculas organizas complejas (caspa de animales, caros del polvo, enzimas, polvo de madera) 3. Agentes o estimulos fisioquimicos exgenos que ocasionan hiperreactividad de las vas respiratorias: Ejercicio; hiperventilacin con aire fro y seco, contaminantes del aire (Dixido de azufre, dixido de nitrgeno), infecciones respiratorias virales (Influenza A), Sustancas ingeridas (propanolol, aspirina; AINES) Fisiopatologa: La accin de un estmulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstruccin bronquial a travs de:

Espasmo del msculo liso bronquial Edema de la mucosa Infiltracin celular de la mucosa Hipersecrecin con retencin de secreciones

La magnitud del broncoespasmo depende del grado de hiperreactividad y de la intensidad del estmulo. Si se considera la gran variabilidad de cada uno de estos factores, se comprende que los trastornos funcionales que se encuentran en los asmticos sean en extremo variables, desde perodos de completa normalidad a alteraciones que pueden provocar la muerte. La mxima expresin es el llamado mal asmtico o status asmtico, caracterizado por obstruccin grave que no responde al tratamiento habitual, debido a la presencia de extensos tapones de mucus y clulas masivamente descamadas.

Anatoma patolgica: La mayor parte de los estudios histopatolgicos corresponden a casos graves fallecidos en crisis, que presentan por lo tanto alteraciones extremas. Estudios con biopsia endoscpica demuestran que en casos moderados las alteraciones son similares, difiriendo bsicamente en intensidad. Las principales alteraciones observables son engrosamiento inflamatorio de la mucosa bronquial con abundantes eosinfilos, engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del msculo liso bronquial, presencia de tapones mucosos y, en los casos ms graves, desprendimiento masivo del epitelio bronquial. En los pacientes con enfermedades de larga data, que no habran sido tratados adecuadamente, se observa depsito de colgeno en la pared bronquial, lo que puede llevar a obstruccin irreversible. Cuadro clnico: Los sntomas de asma bronquial pueden comenzar a cualquier edad. Lo ms frecuente es que la enfermedad se inicie en la infancia, adolescencia o en el adulto joven. Sin embargo, el asma tarda no es excepcional y suele tener caractersticas especiales: es corriente despus del climaterio femenino, con frecuencia no tiene desencadenantes especficos evidentes y muchos enfermos son corticoide dependientes. Una elevada proporcin de nios asmticos mejora durante la adolescencia, pero una cantidad importante de ellos vuelve a desarrollar sntomas algunos aos ms tarde. El sntoma ms importante del asma es la disnea paroxstica que en un alto nmero de casos se acompaa de sibilancias audibles a distancia. Otras veces este sntoma es descrito como "pecho apretado", "pecho tapado". No siempre la disnea se presenta en crisis, pudiendo ocasionalmente instalarse y resolverse en forma paulatina. La tos es un sntoma frecuente, especialmente durante los episodios moderados o graves. En algunos casos puede ser el nico sntoma de asma bronquial, con signos de obstruccin bronquial mnimos o ausentes, condicin que se denomina equivalente asmtico. Otro sntoma frecuente es la expectoracin, serosa o mucosa. Durante las crisis puede observarse expectoracin amarillenta o verdosa, que no siempre significa infeccin, ya que la lisis de eosinfilos en la expectoracin es capaz de explicar el cambio de color. En la anamnesis es necesario interrogar minuciosamente sobre los factores que provocan los sntomas, puesto que en muchos casos el tratamiento depende crticamente de la eliminacin de un agente irritante o de la identificacin de una susceptibilidad especfica. Una caracterstica de los pacientes con asma bronquial es el agravamiento nocturno y las molestias predominantemente matinales, al despertar. Esta asociacin podra tener relacin con el predominio nocturno del tono vagal colinrgico, que desencadena obstruccin bronquial, y con el decbito, que disminuye el volumen pulmonar, reduciendo la traccin del pulmn sobre las vas areas, con lo que aumenta la obstruccin. Se ha demostrado que existe una baja correlacin entre la intensidad de los sntomas y la magnitud de la obstruccin bronquial, medida objetivamente. Hasta un 60% de los enfermos con obstruccin importante presentan escasa disnea. Esto tiene gran importancia en el manejo de estos pacientes, ya que implica que la intensidad del tratamiento no puede basarse slo en la apreciacin subjetiva de la disnea por el paciente, sino que debe guiarse adems por criterios funcionales objetivos. El examen fsico en el asma es muy variable de un enfermo a otro y cambia marcadamente dentro del mismo paciente, segn el momento en que se le examine. En perodos intercrisis el examen puede ser absolutamente normal o revelar sibilancias aunque el paciente est asintomtico. A medida que se produce obstruccin bronquial, las sibilancias aumentan en cantidad e intensidad, pero cuando la obstruccin es muy grave, las sibilancias pueden disminuir o desaparecer en las zonas en que el flujo areo se hace demasiado lento o cesa. Por esta razn, la constatacin de un pulmn silencioso, en un paciente asmtico muy disneico, es un ndice de extrema gravedad. A las manifestaciones directas de la obstruccin se agregan signos de hiperinsuflacin pulmonar: trax en posicin de inspiracin, hipersonoridad a la percusin y signo de Hoover. En nios, el trax puede deformarse en forma permanente, con aumento del dimetro anteroposterior. Otros

signos de la crisis asmtica son participacin de los msculos auxiliares, diaforesis y tiraje generados por necesidad de mayor actividad muscular y alternancia de respiracin torcica y abdominal y respiracin paradjica como signos de una eventual fatiga de los msculos respiratorios. Otros signos dependen de los efectos del asma sobre el aparato circulatorio: taquicardia, pulso paradjico y, ocasionalmente, hipertensin arterial transitoria. Cuando las crisis son intensas se agregan signos de hipoxemia y, finalmente, de hipercarbia. Segn las caractersticas psquicas del paciente, las alteraciones descritas se acompaan de grados variables de angustia y pnico. El examen radiogrfico en asmticos usualmente revela slo hiperinsuflacin pulmonar, de manera que su uso se justifica en la medida en que sea necesario pesquisar otras enfermedades o complicaciones concomitantes. En crisis graves con poca respuesta a tratamiento, es necesaria para descartar un neumotrax o una neumona. La espirometra tiene su lugar en la objetivacin del estado funcional en perodos intercrticos y para certificar que se ha cumplido la meta teraputica de normalizar la funcin ventilatoria. La medicin del PEF, por su simplicidad, es un buen mtodo para seguir la evolucin de una crisis asmtica en centros asistenciales y la del asma en el domicilio del paciente. Se ha demostrado que los pacientes que ajustan la frecuencia e intensidad de su medicacin para mantener un PEF ptimo se controlan mejor que aquellos que siguen un esquema preestablecido rgido, o guiado por los sntomas o evaluaciones espordicas. Los gases en sangre son una valiosa ayuda en la evaluacin y seguimiento de los enfermos graves (Figura 35-4). La existencia de hipoxemia indica que una crisis es grave y el paso de la hipocarbia, usual en las crisis, a una PaCO2 normal debe considerarse como un signo precoz de hipoventilacin por fatiga muscular. Proceso diagnstico: Aun cuando la inflamacin presente en las vas areas tiene caractersticas especiales que eventualmente permitiran confirmar el diagnstico de asma, todava no se han desarrollado exmenes no invasivos que hagan posible demostrarla con facilidad en la prctica clnica. Por lo tanto, en la actualidad el diagnstico de asma est basado en los sntomas respiratorios junto a la demostracin de una de las alteraciones funcionales: obstruccin bronquial reversible o hiperreactividad bronquial. Existe consenso en que el asma bronquial es subdiagnosticada en todo el mundo, ya que los mdicos tienden a calificar las formas leves como bronquitis con diferentes adjetivos, como obstructiva o asmatiforme. Por otra parte, las formas ms graves de asma pueden ser confundidas con la obstruccin crnica producida por tabaquismo u otras enfermedades. Por lo anterior, es necesario enfatizar que la conducta diagnstica debe ser buscar activamente la reversibilidad de la obstruccin bronquial en todo paciente con sntomas sugerentes. Un panel de expertos ha sugerido enfatizar esta conducta empleando el aforismo: "Todo lo que silba es asma, a menos que se pruebe lo contrario". La presencia de sntomas respiratorios compatibles es imprescindible para diagnosticar esta enfermedad. Las alteraciones funcionales sin una historia compatible no deben ser calificadas de asma. Otros exmenes Radiografa de trax. Como ya se dijo, es til para descartar otras lesiones pulmonares que pudieran causar obstruccin de vas areas o complicar un asma. Pruebas de atopia. Dado que la atopia se observa en aproximadamente un 30% de la poblacin general, su sola presencia no constituye una informacin suficiente para el diagnstico. Un prick test negativo tampoco permite descartar asma, ya que en un 30% de los asmticos no se demuestra la atopia.

Recuento de eosinfilos. La demostracin de eosinofilia en expectoracin (>20%) o en sangre (>300/mm3) puede ser til en pacientes seleccionados, como se detalla ms adelante. Pruebas de provocacin. Las pruebas de provocacin con alergenos, alimentos, aspirina o colorantes tienen riesgos y una utilidad restringida, por lo que slo deben ser empleadas en centros especializados. Gases en sangre arterial. No se justifica con fines diagnsticos, ya que sus resultados no son especficos, pero s son tiles en la evaluacin de crisis graves. Tratamiento autoadmnistrado: Los pacientes deben recibir instrucciones verbales y por escrito respecto de la autodeteccin precoz de las crisis, a adecuar su tratamiento y a consultar a los Servicios de Urgencia oportunamente. Adems, los enfermos deberan tener acceso a consultas con el equipo tratante, ya sea en forma telefnica o personal, para resolver dudas o problemas sin tener que concurrir necesariamente a un Servicio de Urgencia. Generalmente existe un desencadenante que provoca la crisis, que puede ser una infeccin de las vas areas, exposicin a antgenos, irritantes o un frmaco en un individuo sensible. Otra causa es una falla en el manejo de la enfermedad, ya sea porque el tratamiento indicado es insuficiente o porque el paciente no cumple con las indicaciones. El ideal es evaluar la magnitud de la obstruccin a travs de medidas objetivas de funcin pulmonar, ya que los sntomas y signos clnicos suelen no reflejar claramente su magnitud. Por esta razn, los enfermos con asma ms grave, y por lo tanto con mayor potencial para desarrollar crisis graves, deben contar con un flujmetro que haga posible esta evaluacin objetiva. No obstante, en la mayora de los casos se est obligado a conformarse con la evaluacin a travs de sntomas. En estas circunstancias es til recurrir a la graduacin de las crisis que se describe a continuacin y que es utilizable por el paciente. Si existen dudas respecto de la intensidad del ataque, porque el enfermo presenta algunas molestias descritas en dos categoras diferentes, se le debe ensear al paciente que debe calificar el ataque en la categora ms grave. Ataque leve

Aumento en la intensidad de sus molestias No cede con el tratamiento usual Interfiere con la actividad fsica de gran intensidad Dificultad respiratoria leve en reposo Puede acostarse horizontalmente sin dificultad No despierta por su asma PEF sobre 70% del valor normal

El tratamiento consiste en dos a cuatro inhalaciones de un broncodilatador, segn el alivio de las molestias, que se puede repetir cada 20 minutos por tres veces (total de inhalaciones: 6 a 12 en la primera hora). Adems, se debe aumentar al doble la dosis de corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Si no mejora con el tratamiento al cabo de una hora, o el ataque vuelve a aparecer en las siguientes horas, iniciar el tratamiento indicado para ataque moderado. Ataque moderado

Se dificulta actividad fsica de mediana intensidad Prefiere estar en reposo por su dificultad respiratoria Dificultad para pronunciar una frase completa Altera el sueo PEF entre 50 y 70% del valor terico

El paciente debe recibir instrucciones para autoadministrarse una inhalacin de un broncodilatador por cuatro a seis veces, segn alivio de las molestias, por tres veces cada 20

minutos (total de inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Adems, debe aumentar al doble la dosis de corticoides en aerosol, y usar prednisona oral (20 a 60 mg). Se contina el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se debe indicar consulta telefnica o en el policlnico a la brevedad posible. Si no mejora despus de seis horas de iniciado el tratamiento, consultar en el Servicio de Urgencia ms cercano. Ataque grave

Dificultad respiratoria en reposo Slo puede decir unas pocas palabras Debe permanecer sentado apoyado en sus manos Puede presentar coloracin azulosa de labios o uas Puede presentar alteracin en su estado de conciencia PEF bajo 50% del valor terico

Se debe indicar una inhalacin de un broncodilatador por seis veces y luego dos inhalaciones cada cinco minutos hasta obtener ayuda mdica (total de inhalaciones: 30 en la primera hora). Adems, se le debe indicar prednisona oral (60 mg) y trasladar lo ms rpidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo posible en una ambulancia con oxgeno.

Gran parte de los asmticos pueden ser tratados por un clnico general, siempre que este tenga claro cuales son los criterios para considerar controlada la enfermedad y que, de no lograrlo, el paciente debe ser derivado a un centro especializado

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Por ser la ms difundida, nos atendremos a la definicin de GOLD 2011: La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitacin del flujo areo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reaccin inflamatoria exagerada de las vias areas y del parnquima pulmonar frente a peque no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo suele ser progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas o gases nocivos .Las exacerbaciones y comorbilidades presenta cada paciente influyen en la gravedad de la enfermedad. Actualmente se plantea que esta entidad no sera una sola enfermedad sino un conjunto de enfermedades, subgrupos o fenotipos , hiptesis bien fundamentada que esta siendo activamente investigada .La importancia de esta posibilidad es que implicara la necesidad de desarrollar conductas teraputicas diferentes para diferentes variantes. La limitacin del flujo areo debe ser objetivada mediante una relacin VEF1/CVF inferior a 0,7 en la espirometra, despus de la administracin de un broncodilatador. En definiciones anteriores de GOLD y de otras fuentes se usaron respecto a esta alteracin los trminos de "no totalmente reversible" e "irreversible", calificaciones que, en el pasado, llevaron un excesivo pesimismo. Si bien la limitacin del flujo areo es la caracterstica ms especifica deben tenerse muy presentes las alteraciones sistmicas y comorbilidades, variables de un enfermo a otro, que deben enfrentarse con igual diligencia para lograr el objetivo bsico que es mejorar la condicin global del paciente. Etiologa: Sobre el 90% de los casos se debe al tabaquismo, pero tambin puede producirse por otros agentes, como contaminantes laborales o domsticos (humo de carbn, lea, etc). La polucin ambiental tendra un rol importante en la exacerbacin de sntomas, pero no se ha demostrado que sea un factor etiolgico significativo. Es importante tener presente que todos

estos agentes se suman, constituyendo una carga total que es la que en ltimo trmino determina la magnitud de la agresin. El hecho de que slo un 10 a 15 % de los fumadores desarrollen limitacin del flujo areo, y que personas con una misma magnitud de riesgo presenten muy diferente nivel de dao, permite suponer la existencia de diferentes grados de susceptibilidad individual. Estudios de prevalencia familiar sugieren que esta caracterstica es, al menos en parte, genticamente determinada. Hasta ahora este mecanismo se ha objetivado con precisin slo para el caso de la deficiencia de alfa antitripsina, que veremos ms adelante. Adems de los agentes bsicos mencionados, se ha demostrado la asociacin de factores secundarios que podran actuar incrementando la actividad del agente agresor o disminuyendo la capacidad defensiva del organismo. Entre estos cabe mencionar el bajo nivel socioeconmico, bajo peso al nacer, desnutricin e infecciones respiratorias de la infancia, etc. Por la frecuente concomitancia e interrelaciones resulta difcil cuantificar la significacin individual de los factores de riesgo secundarios, pero al planificar y evaluar acciones preventivas deben tenerse presentes. Anatoma patolgica: Las alteraciones histopatolgicas que conducen a la limitacin del flujo espiratorio de la EPOC estn constituidas por una mezcla variable de inflamacin y remodelacin de las vas areas perifricas y de enfisema pulmonar. Componente de las vas areas: La alteracin de las vas areas perifricas menores de 2 mm

de dimetro ha sido demostrada incluso en necropsias de fumadores jovenes asintomticos respiratorios, fallecidos por otras causas. Cuando la intensidad de este dao llega a un cierto nivel y extensin se exteriorizan los fenmenos obstructivos que caracterizan a la EPOC. Por comprometer preponderantemente a los bronquolos esta alteracin se designa como bronquiolitis crnica obstructiva y se caracteriza por mltiples factores que se combinan en diferentes formas en los distintos casos:

Inflamacin de la mucosa con engrosamiento por edema, e infiltracin celular, con la consecuente reduccin del lumen bronquiolar. Esta inflamacin est constituida bsicamente por neutrfilos y linfocitos CD8 y, a diferencia de la observada en el asma que se caracteriza por eosinfilos y linfocitos CD4, responde escasa o nulamente a los corticoides. Los mecanismos moleculares involucrados en este proceso (mediadores, citoquinas, proteasas, molculas de adhesin, etc.) son actualmente objeto de intensa investigacin en busca de antagonistas que puedan bloquear la perpetuacin de la inflamacin y sus consecuencias. Metaplasia e hiperplasia de las clulas caliciformes, con produccin de tapones mucosos que aumentan la obstruccin bronquiolar. Fibrosis cicatrizal y remodelacin que, en un intento reparativo, estrechan, deforman y obliteran los bronquolos Acmulos de macrfagos que estaran ligados a la remocin de material particulado del humo del cigarrillo. Acmulos linfticos, que tendran una participacin activa en la perpetuacin de la inflamacin de los bronquolos a travs de la liberacin de mediadores

A estos factores estructurales se agregan grados variables de broncoespasmo provocados por los mediadores liberados en la inflamacin o polutantes externos, lo que explica la parte variable de la obstruccin clnica y espiromtrica que presentan estos pacientes.

En resumen: la alteracin ms precoz sera la agresin epitelial por el humo del cigarrillo que conduce a un dao e inflamacin crnica que, en individuos susceptibles, lleva progresiva y solapadamente a la obstruccin crnica de la va area

Fisiopatologa: La alteracin funcional que caracteriza a la EPOC es la limitacin crnica del flujo areo determinada por: Factores irreversibles: son los preponderantes y ms especficos de la EPOC
o o

Remodelacin de las vas areas perifricas con reduccin del lumen, que sera la responsable de gran parte del trastorno. Reduccin de la fuerza de retraccin elstica del pulmn, propulsora de la espiracin, por destruccin de las fibras elsticas por el enfisema. Este factor, adems, conduce al aumento esttico del volumen residual. Colapso espiratorio de los bronquolos por destruccin de las ligaduras alveolares que normalmente ejercen una traccin radial que los mantienen abiertos.

Factores modificables espontnea o teraputicamente. o Broncoespasmo debido a la liberacin de mediadores por la inflamacin e inhalacin de irritantes. o Edema e infiltracin inflamatoria de la mucosa especialmente marcados en las exacerbaciones infecciosas. Los cambios por mejora de este factor son lentos y pueden demorar semanas o meses en completarse. o Tapones mucocelulares en la va area pequea.

Por las complejas interacciones entre las alteraciones estructurales descritas no es posible diferenciar clnicamente su magnitud relativa a travs de pruebas funcionales. Evaluacin de la funcin pulmonar en la epoc: Las alteraciones funcionales ms importantes son: a. La limitacin del flujo espiratorio, que se evala con la medicin del VEF1 en la espirometra. b. La hiperinflacin pulmonar dinmica con aumento de la capacidad residual, que puede evaluarse indirecta y fcilmente a travs de la capacidad inspiratoria en la espirometra. c. La alteracin del intercambio gaseoso, evaluable mediante la medicin de los gases arteriales.

Etapa sintomtica: La progresin silenciosa de la enfermedad termina

con la aparicin de sntomas y signos que el paciente tiende, con frecuencia, a minimizar en defensa de su tabaquismo. Cuando stos se han prolongado o aumentado considerablemente consulta o es llevado al mdico. Tos y expectoracin: Estos sntomas no son propios de la EPOC sino de la bronquitis crnica, frecuentemente asociada (alrededor de 60%,) ya que es tambin consecuencia del tabaco. Su presencia es un claro indicador de que ha existido una exposicin significativa a riesgo inhalatorio, por lo que se justifica la evaluacin funcional peridica de quienes los presentan, especialmente a partir de los 40 aos, edad en que todo fumador debiera tener una espirometra. Conviene s insistir en que la falta de tos y expectoracin no descarta en absoluto una EPOC. La presencia de sntomas derivados del tabaco aporta un indicador de dao personal que el mdico debe aprovechar para convencer al paciente de que deje de fumar. A pesar del escepticismo imperante, el consejo mdico apropiado es el mtodo ms eficiente a nivel poblacional para lograr este objetivo: su costo no es de ms de tres minutos de una consulta y, si bien su eficacia es baja (3-5% de cesaciones estables de ms de un ao), su aplicacin sistemtica en los millones de consultas en que se puede aplicar obtiene un nmero global de cesaciones al que ningn otro mtodo ha logrado acercarse. El efccto es mayor cuando familiares, enfermeras y kinesilogos se involucran en el problema Disnea: Es frecuente es que el paciente consulte por primera vez, entre los 40 y 60 aos, cuando presenta disnea de esfuerzos progresiva que interfiere en sus actividades usuales en un grado que ya no le es posible ignorar. Ocasionalmente es una infeccin respiratoria la que exterioriza la

existencia de una funcin pulmonar limitada. En todo caso, aunque sea leve, la disnea debe ser investigada a fondo. Para su evaluacin es importante tener presentes algunos puntos:

La terminologa usada para interrogar debe ser familiar para el paciente (falta de aire, ahogos, dificultad para respirar, etc.) y se debe diferenciar claramente del cansancio muscular de las extremidades inferiores. Generalmente el fumador evita reconocer que el cigarrillo lo daa y atribuye sus molestias a la edad, a la falta de ejercicio, al sobrepeso o al smog. Es conveniente destacar que por la sola edad no se produce disnea al caminar. Muchas veces el fumador no ha notado la disnea porque ha reducido inconscientemente sus actividades, por lo cual debe preguntarse sistemticamente por stas y compararlas con las que desarrollaba un par de aos antes. Reconocida la disnea debe establecerse detalladamente su relacin con actividades de la vida diaria y su impacto en la calidad de vida, informacin que debe verificarse cada vez que sea necesario evaluar el tratamiento o monitorizar la evolucin. La escala modificada de disnea del Medical Research Council del Reino Unido (MMRC) (Tabla 18-2) es simple pero permite evaluar con suficiente objetividad la intensidad de la disnea y sus cambios con las intervenciones teraputicas. Se ha demostrado que la magnitud de la disnea es un predictor de mortalidad en EPOC superior al VEF1. Debe interrogarse sobre la existencia previa o actual de paroxismos de disnea que obliguen a considerar el diagnstico diferencial con un asma en etapa irreversible. Si hay tos y expectoracin lo mas probable es que se deba a una bronquitis crnica asociada o a una exacerbacin infecciosa, siendo importante verificar si las secreciones son purulentas, por sus implicaciones teraputicas. Si bien en estas condiciones puede haber expectoracin hemoptoica, su presencia obliga a estudiar la posibilidad de cncer bronquial, tambin ligado al tabaquismo, especialmente si hay EPOC.

Examen fsico pulmonar: En las etapas iniciales, el examen fsico suele ser normal. A medida que progresa la enfermedad hacia etapas mas avanzadas aparecen sibilancias, disminucin del murmullo pulmonar y signos de hiperinsuflacin pulmonar, tales como costillas horizontales, aumento del dimetro anteroposterior del trax, hipersonoridad, apagamiento de los ruidos cardacos y, ocasionalmente, signo de Hoover. En algunos pacientes se observa la espiracin con labios entrecerrados porque han costatado que esta maniobra alivia su disnea .Esto se debera a que una presin positiva espiratoria alta dentro de las vas areas evita r su colapso por la disminucin de la traccin elstica secundaria al enfisema. Las patologas ms significativas en la EPOC son: Compromiso muscular: adems de la atrofia por reduccin de la actividad fsica a causa de la disnea, los msculos esquelticos sufren tambin alteraciones bioqumicas e histolgicas por efecto de los mediadores circulantes, por desnutruicin, hipoxemia, uso de corticoides,etc.. El compromiso muscular es, en parte importante, el responsable de la mala tolerancia al ejercicio de estos pacientes, por lo cual es mandatorio evaluar tanto la musculatura de las extremidades como la respiratoria. El uso de la musculatura auxiliar y la adopcin de posiciones que fijan la cintura escapular indican que el aumento del trabajo respiratorio ha rebasado la capacidad de los msculos respiratorios principales La taquipnea extrema, la respiracin paradjica y la alternancia son signos que obligan a actuar rpidamente porque traducen fatiga muscular . Estado nutricional: en aproximadamente un tercio de los pacientes con EPOC grave y muy grave se observa desnutricin, lo que resulta muy importante porque conduce a una disminucin de la masa muscular respiratoria y esqueltica. Su grado es, con frecuencia, mayor que el atribuible a la reduccin de ingesta del paciente y no se corrige con el slo incremento de sta, debido a las alteraciones bioqumicas y metablicas de los msculos ligadas a los mediadores circulantes. La desnutricin significa, adems un dficit inmunitario que facilita las infecciones causantes de exacerbaciones. Por otra parte, el exceso de peso, significa mayor carga para los esfuerzos fsicos, de manera que la conservacin de un peso normal es imperativa.

Compromiso cardiovascular: la frecuencia de enfermedad coronaria, arritmias e insuficiencia cardaca izquierda es ms alta en los pacientes con EPOC que en la poblacin general y en fumadores de la misma edad sin EPOC . Se ha demostrado una asociacin entre limitaciones espiromtricas y cardiopatas aunque no existae EPOC, y existen evidencias de que los mediadores inflamatorios circulantes tambin daan al corazn. La evaluacin cardiovascular del paciente debe ser cuidadosa porque ambos sistemas son afectados por la edad y el tabaco, tienen sntomas en comn y compensan mutuamente sus deficiencias. Osteopenia y osteoporosis: la prevalencia de estas alteraciones mucho mayor en pacientes con EPOC que en fumadores sin EPOC o sujetos de la misma edad, lo que sugiere que opera un mecanismo sistmico. Cncer bronquial: : es causa frecuente de muerte en estos pacientes en los cuales la frecuencia de cncer es mucho ms alta que en fumadores de la misma edad Adems de estas enfermedades asociadas a la EPOC y tabaco otras enfermedades como apnea del sueo, hipertensin arterial, diabetes, etc., son concomitancias que se agravan mutuamente. Es imprescindible detectar estas condiciones cualquiera sea su patogenia, ya que deterioran la calidad de vida del paciente y exigen un tratamiento especfico.

Etapa de insuficiencia respiratoria:

La hipoxemia que en un comienzo aparece slo durante el ejercicio o en las reagudizaciones, termina por hacerse permanente y, en etapas avanzadas, puede agregarse retencin de CO2. Esta ltima no se presenta en igual forma en todos los pacientes y no siempre guarda relacin con el grado o tipo de dao pulmonar. Este hecho se ha explicado, en parte, por diferencias, probablemente genticas, en la sensibilidad al CO2 de los centros respiratorios entre diferentes sujetos. Si los centros son muy sensibles al CO2 la ventilacin alveolar se mantendr normal, aunque ello signifique un gran aumento del trabajo respiratorio, con la consiguiente disnea. En cambio, con una sensibilidad normal o baja, el alza de PaCO2 no provoca estmulos ventilatorios suficientes como para vencer las resistencias aumentadas, establecindose una hipoventilacin alveolar crnica. Independientemente de lo anterior, cuando disminuye la reserva muscular inspiratoria por debilidad o fatiga muscular respiratoria, tambin se produce hipoventilacin con hipercarbia.

Por razones no identificadas, es frecuente la presencia de anemia y slo en algunos casos se observa poliglobulia, debida a estimulacin de la produccin de eritropoyetina por la hipoxemia. En los casos ms avanzados pueden aparecer signos de insuficiencia respiratoria como cianosis, compromiso sensorial, quemosis, asterixis, etc., cuya presencia es significativa, pero cuya ausencia no permite descartar la anormalidad de gases arteriales.

Hipertensin arterial pulmonar y corazn pulmonar: La hipoxemia crnica produce

hipertensin pulmonar por vasoconstriccin, que se suma a la remodelacin vascular y a la restriccin anatmica del lecho vascular pulmonar por el enfisema. La persistencia de estas alteraciones conduce al desarrollo de corazn pulmonar crnico.

El compromiso cardiocirculatorio es tardo y de mal pronstico y su deteccin clnica no es siempre fcil. La ingurgitacin yugular resulta difcil de evaluar por las fuertes oscilaciones de la presin intratorcica y el pulmn sobreinsuflado dificulta la auscultacin de un segundo ruido pulmonar anormal o la palpacin del ventrculo derecho aumentado de tamao. El edema de extremidades inferiores es fcil de identificar, pero es tardo, y la hepatomegalia puede ser simulada por el descenso heptico por aplanamiento diafragmtico. El ECG puede mostrar signos de sobrecarga derecha, y la radiologa, aumento de tamao de las arterias a nivel central con adelgazamiento hacia la periferia.

La hipertensin pulmonar se observa a veces en pacientes cuya hipoxemia no parece justificarla, debiendo en estos casos descartarse la posibilidad de hipoxemia nocturna por hipoventilacin o apneas durante el sueo. Tratamiento: El dao bronquiolar crnico y el enfisema son irreversibles, de manera que no
pueden modificarse con tratamiento. Sin embargo, los enfermos con EPOC si pueden mejorar significativamente si se acta sobre los factores reversibles agregados y se optimizan los mecanismos compensatorios. El tratamiento de los enfermos con EPOC es complejo. El tratamiento de la EPOC no puede ser esquematizado rgidamente y que debemos estar

preparados para disear un tratamiento personalizado para las caractersticas y recursos de cada paciente, y juzgar sus efectos tanto en los aspectos funcionales como sintomticos y de calidad de vida. Tratamiento en la etapa estable: Aunque nos centraremos en la terapia dirigida al aparato
respiratorio, es fundamental conocer las comorbilidades que frecuentemente tiene el paciente para tratarlas como corresponde. La actitud mas productiva para el tratamiento la EPOC es considerar que vamos a enfrentar una enfermedad multi-orgnica muy heterogenea que se inicia por el el pulmn

Cesacin del consumo de tabaco Broncodilatadores Corticoides inhalatorios Fluidificacin de secreciones Tratamiento de infecciones Control de irritantes inhalatorios Oxigenoterapia Rehabilitacin Entrenamiento de los msculos inspiratorios Ciruga

Bronquitis crnica
Se denomina bronquitis crnica a la condicin clnica caracterizada por la presencia de tos con expectoracin en la mayora de los das por ms de tres meses al ao, por dos o ms aos consecutivos y que estos sntomas no sean atribuibles a otra enfermedad como asma bronquial, descarga nasal posterior, reflujo gastroesofagico, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar, silicosis, insuficiencia cardaca izquierda,, etc. En consecuencia este diagnstico exige dos condiciones: a) Una positiva: hipersecrecin bronquial con tos y expectoracin crnicas. b) Otra negativa: exclusin de otras causas de hipersecrecin crnica. El diagnstico y control de esta situacin corresponde bsicamente al clnico general. Etiologa: En la gran mayora de los casos la bronquitis crnica es causada por el tabaco. Con menor frecuencia se observa hipersecrecin crnica en relacin con exposicin a partculas irritantes, especialmente en ambientes laborales o por contaminacin intradomiciliaria por combustin de biomasa, existiendo tambin casos sin una causa claramente definible. No se ha demostrado que la polucin ambiental tenga algn rol en la patogenia de esta condicin, pero si est claro que contribuye a aumentar sus molestias. Las infecciones que frecuentemente se agregan son complicaciones de la bronquitis crnica y no su causa.

Patogenia: La anatoma patolgica se caracteriza por una hipertrofia e hiperplasia de las glndulas mucosas, que se puede medir por el incremento de la proporcin que stas ocupan en el espesor de la pared bronquial, o ndice de Reid. No obstante, la correlacin de este ndice con la produccin de expectoracin no es perfecta y se observan tanto falsos positivos como falsos negativos. Adems, se observan elementos inflamatorios leves. Aproximadamente un 15% de los fumadores presenta bronquitis crnica; una fraccin similar de stos desarrolla elementos obstructivos crnicos ligados a una combinacin de enfisema y bronquiolitis crnica obstructiva, que veremos ms adelante con el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Esta asociacin hizo plantear hace algn tiempo la existencia de una relacin causa-efecto o secuencia obligada entre bronquitis crnica y EPOC. Estudios recientes con seguimiento de fumadores, con y sin bronquitis crnica, durante 15 aos, han demostrado similar incidencia de EPOC en ambos grupos, o sea, no es necesaria una bronquitis crnica previa para desarrollar EPOC. En consecuencia, la frecuente asociacin de bronquitis crnica y EPOC slo se debe a que ambas condiciones tienen como agente comn el tabaco, dependiendo el desarrollo de una u otra o de ambas de la susceptibilidad individual. Clnica: La principal molestia que manifiestan estos enfermos, y de quienes los rodean, es la presencia de tos y expectoracin persistentes. La intensidad de los sntomas vara desde tos ocasional con expectoracin escasa, preferentemente matinal, a tos casi permanente con abundante produccin de expectoracin mucosa. Es corriente que los pacientes minimicen sus sntomas y consideren que la "tos del fumador" es un acompaante "normal" de su adiccin, concepto que el mdico debe corregir. El examen fsico puede ser negativo o pueden encontrarse roncus diseminados y algunas crepitaciones basales. La radiografa de trax debe ser, por definicin, normal, ya que una alteracin de sta obliga a descartar que la hipersecrecin bronquial se deba a otra condicin patolgica. La espirometra es por definicin normal. Si existen indicadores de obstruccin bronquial difusa lo ms probable es que exista concomitancia de EPOC. Los enfermos con bronquitis crnica desarrollan infecciones respiratorias bacterianas agudas con mayor frecuencia debido a la disfuncin del aparato mucociliar , cambios en la calidad de las secreciones y en los receptores celulares de adherencia de la mucosa bronquial que favorecen la colonizacin por grmenes patgenos, especialmente neumococo, Hemophilus. influenzae y Moraxela catarrhalis. Estas alteraciones se manifiestan por una mayor incidencia de episodios de bronquitis aguda purulenta y de neumonas por estos microorganismos. Por otra parte, la velocidad de curacin de estas infecciones est retardada, tambin debido a las fallas de los mecanismos defensivos que colaboran en la curacin y reparacin de las lesiones. Por estas razones, los sujetos con bronquitis crnica pierden una cantidad apreciable de horas de trabajo al ao y su calidad de vida desmejora. Es importante tener presente que la existencia de bronquitis crnica significa que ha existido una exposicin tabquica importante, con el consiguiente obligacin de investigar los dems riesgos del tabaco. Tratamiento: La medida fundamental es la cesacin del consumo de tabaco que, como ya se ha enfatizado, es una indicacin que todo mdico debe estar preparado para entregar adecuadamente. Esta sola medida es generalmente seguida de una franca reduccin de los sntomas. Aunque la mayora de las infecciones bronquiales sobreagregadas se deben a virus, es frecuente la sobreinfeccin bacteriana lo que hace planteable el uso de antibiticos como amoxicilina o macrlidos, que cubren los microorganismos ms frecuentes. La evidencia en relacin a la eficacia de este tratamiento es conflictiva, ya que demostrar la etiologa bacteriana en presencia de colonizacin no es fcil. En general, se recomienda restringir los antibiticos a los casos con expectoracin francamente purulenta, alteraciones del estado general o hemograma sugerente. Esta conducta se basa en el riesgo demostrado de crear resistencias bacterianas por sobre-utilizacin de antibiticos.

La bronquitis crnica es, generalmente, un indicador de exposicin tabquica excesiva de manera que debe indicarse perentoriamente su cesacin por el riesgo de cncer y EPOC

Cncer Pulmonar
El cncer bronquial es una de las neoplasias malignas de mayor trascendencia por su creciente incidencia y alta mortalidad, con el agravante de ser una enfermedad en gran medida evitable mediante el control del tabaquismo.De acuerdo con proyecciones de la Organizacin Mundial de la Salud, el cncer bronquial y el SIDA sern las enfermedades ms comunes del siglo XXI. Ambas se asocian a estilos de vida susceptibles de modificacin y presentan curvas de sobrevida muy semejantes. Al momento del diagnstico, el 50% de los pacientes son inoperables y, de aquellos que lo son, slo en la mitad es posible realizar una ciruga con posibilidad curativa, es decir, apenas un 25% del grupo original. Es una enfermedad agresiva que produce metstasis desde muy temprano, determinando que la sobrevida a un ao sea inferior al 20% y que la sobrevida promedio a 5 aos, incluidas todas las etapas de la enfermedad, no supere el 15 %. Todos estos antecedentes obligan a poner nfasis en su prevencin y diagnstico precoz, ya que el pronstico mejora si la enfermedad se detecta antes de que se haya diseminado. Sin embargo, los esfuerzos para implementar programas de deteccin precoz mediante pesquisa masiva con radiografas de trax y citologa seriada de expectoracin anual o semestral, no han reducido la mortalidad por cncer bronquial . Los estudios con TAC de trax han mostrado mejores resultados y en la actualidad se usa en protocolos de pesquisa en poblacin de alto riesgo, porque su aplicabilidad a nivel poblacional general es limitada. Por estas razones los esfuerzos deben centrarse en su prevencin mediante el control del hbito tabquico. Epidemiologia y etiologa: A nivel mundial, el cncer pulmonar es la neoplasia maligna mas frecuente y anualmente ocurren ms de 1.000.000 de muertes por cncer pulmonar. En Estados Unidos y la mayora de los pases europeos es la primera causa de muerte por cncer en hombres, pero su incidencia no ha seguido en aumento; en cambio, en las mujeres, la incidencia an sigue aumentando, sobrepasando el cncer de mama. La tasa actual de mortalidad general por cncer pulmonar en Estados Unidos es menor de 5 por 100.000 habitantes. Desafortunadamente en los pases en desarrollo la incidencia de cncer pulmonar sigue en aumento. En Chile, actualmente el cncer pulmonar es el tercero en frecuencia en hombres y el cuarto en mujeres y la tasa de mortalidad ha ido en aumento en las ltimas dcadas: era de 10,2 por 100.000 habitantes en 1988, 11,3 en 1994, y 13,8 en 2004. Esta ltima cifra significa que cada da mueren alrededor de 6 personas por esta causa. Sigue siendo ms frecuente en hombres que en mujeres, pero esta diferencia se ha ido estrechando en los ltimos aos por un incremento acelerado en el consumo de cigarrillos en las mujeres. Si bien este cncer se presenta con mayor frecuencia en sujetos mayores de 45 aos de edad, se ha observado una creciente incidencia en personas jvenes, presentndose actualmente un 1% de casos en menores de 30 aos. La causa ms importante de cncer pulmonar es la exposicin al humo de tabaco, ya sea activa o pasivamente. El humo de cigarrillo es responsable del 85-90% de todos los cnceres pulmonares y larngeos, siendo adems uno de los principales factores causales de cncer oral, esofgico y vesical. En el humo del tabaco se han aislado sustancias cancergenas como benzopirenos, nitrosaminas y antracenos, las que actan tanto induciendo cambios en los genes que originan la proliferacin tumoral, como promueven su posterior crecimiento y diseminacin. Existe una clara relacin entre

el nmero total de cigarrillos consumidos y la incidencia de cncer, por lo que el riesgo es mayor en los que se inician en el hbito a edad temprana. La inhalacin pasiva de humo de cigarrillo tambin es de riesgo: la incidencia de cncer bronquial en fumadores pasivos es de 1,2 a 1,5 veces mayor que la de los no expuestos. Se calcula que el 40% de los cnceres en no fumadores se debe a inhalacin pasiva. El riesgo para el ex fumador disminuye a la mitad a los 5 aos de abstencin y a una cuarta parte a los 10 aos, persistiendo siempre algo ms elevado que el resto de la poblacin. Por ello, el mtodo ms efectivo para reducir la incidencia de cncer bronquial es evitar que los no fumadores adquieran la adiccin y procurar que los fumadores la abandonen lo ms tempranamente posible. No hay evidencias epidemiolgicas que establezcan que la contaminacin atmosfrica sea un factor importante en la gnesis del cncer bronquial; sin embargo, se ha sugerido una accin sinrgica entre algunas partculas y el hbito de fumar. Hay tambin otros inhalantes, algunos determinados por riesgos ocupacionales, que favorecen el desarrollo de cncer bronquial, tales como exposicin a asbesto, radn, aldehdos, arsnico y cromo. Por ltimo, existen evidencias que factores genticos facilitan el desarrollo de estas neoplasias. Los parientes en primer grado de un enfermo con cncer pulmonar tienen un riesgo 2,4 veces mayor de desarrollar neoplasias. Tambin se ha constatado una predisposicin gentica al desarrollo de una segunda neoplasia en pacientes tratados por cncer pulmonar. Los cambios moleculares que caracterizan el cncer pulmonar son complejos, resultando en una falta de regulacin de las vas que controlan el crecimiento celular normal, la diferenciacin celular y la apoptosis. Varias de estas vas incluyen protoncogenes y genes supresores de tumores que ya estn caracterizados y que se sabe estn mutados o que tienen un patrn de expresin anormal. Anatoma patolgica: La mayor parte de los tumores bronquiales se originan en las clulas del epitelio bronquial. El desarrollo tumoral toma varios aos, pasando por etapas de metaplasia, atipias celulares y carcinoma in situ, hasta llegar finalmente a tumor invasivo. La clasificacin actual de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sigue distinguiendo cuatro tipos principales de cncer pulmonar: carcinoma epidermoide o pavimentoso, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado de clulas grandes y carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. Estos constituyen el 95% de los cnceres pulmonares, pero existen otros tipos de baja incidencia y se diferencia algunos subgrupos que son de resorte del especialista. Un porcentaje no despreciable de cnceres pulmonares se caracteriza por una mezcla de tipos histolgicos dentro de la misma masa tumoral, los que desde el punto de vista clnico deben tratarse de acuerdo al tipo ms agresivo. En la prctica clnica es conveniente distinguir dos grupos de acuerdo a diferencias en comportamiento biolgico y respuesta a tratamiento: a) carcinoma de clulas pequeas (CCP). b) carcinoma de no clulas pequeas (CNCP). La frecuencia de los distintos tipos histolgicos vara segn el grupo analizado, ya que los ms malignos son ms numerosos si se trata de series basadas en autopsias, mientras que predominan los ms operables en estudios efectuados en piezas quirrgicas. En nuestro hospital, en una revisin de los ltimos diez aos, la frecuencia relativa de los distintos tipos histolgicos en muestras de biopsias endoscpicas, por puncin transtorcica y quirrgicas son las siguientes: 33% epidermoides o escamosos 32% adenocarcinoma 13% carcinoma indiferenciado de clulas pequeas 5%carcinoma indiferenciado de clulas grandes

En revisiones de autopsias, en cambio, la distribucin es diferente en relacin a la diferente letalidad de los tipos histolgicos: 16% de escamosos 21% de clulas pequeas 34% de adenocarcinomas 26% de clulas grandes Sobre la base del tiempo medio de duplicacin de la masa tumoral, se ha calculado que para llegar desde una clula neoplsica a un tumor de 2 cm de dimetro, un cncer anaplstico necesita 7 aos, un epidermoide 9 y un adenocarcinoma 20. Para cualquier tipo histolgico, la etapa clnica corresponde a menos de la cuarta parte de la vida del tumor. Los carcinomas escamosos y de clulas pequeas predominan en bronquios gruesos, dando origen a un tumor hiliar, mientras que los adenocarcinomas y, en menor grado, los indiferenciados de clulas grandes, se originan en bronquios menores, presentndose como tumores perifricos. Si bien las manifestaciones clnicas son comunes a los cuatro tipos histolgicos de cncer pulmonar, por la localizacin anatmica sealada el carcinoma epidermoide tiende a presentar sntomas y complicaciones por obstruccin bronquial ms precozmente. El cncer bronquial tiene, en general, una fuerte tendencia a la diseminacin, que es mxima en el de clulas pequeas. Prcticamente todos los pacientes con este tipo histolgico presentan metstasis al momento del diagnstico, lo que explica que la mayora de estos casos no tenga solucin quirrgica. Este tipo histolgico tambin es el que presenta con mayor frecuencia manifestaciones paraneoplsicas. Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones clnicas son muy variadas e inespecficas, siendo con frecuencia difciles de distinguir de los sntomas propios del fumador crnico. Por esto no es raro que el cncer pulmonar se manifieste primero por sus metstasis. En un 10% de los pacientes es asintomtico, constituyendo un hallazgo en una radiografa de trax solicitada por otros motivos. Los sntomas y signos del cncer bronquial son muy numerosos, y derivan de: Efectos locales en el pulmn: tanto directos como por complicaciones, causadas principalmente por la obstruccin bronquial (neumonitis obstructiva y atelectasias). Efectos de invasin de estructuras vecinas: ganglios hiliares, rganos mediastnicos, pleura, pared torcica, nervios, pericardio, etc. Metstasis hematgenas: especialmente en cerebro, hgado, huesos y suprarrenales. Sndromes paraneoplsicos: no se relacionan directamente con efecto fsicos del tumor y se deberan a pptidos hormonosmiles y a mecanismos inmunolgicos. El cuadro clnico del paciente puede iniciarse en cualquiera de estos niveles, pudiendo algunos sntomas y signos, alejados y aparentemente ajenos, preceder en meses a los locales. En general, los sntomas locales son ms frecuentes en los pacientes con CNCP y, en cambio, las manifestaciones sistmicas (baja de peso, anorexia, fatigabilidad, fiebre), metastsicas y paraneoplsicas lo son en los con CCP. Manifestaciones locales Tos: es el sntoma ms frecuente y se presenta en el 75% de los casos. Es generalmente poco productiva y se confunde con la tos habitual del fumador. En estos pacientes, todo cambio de carcter de la tos debe ser motivo de sospecha e investigacin. Es ms frecuente en tumores hiliares y en la forma bronquolo-alveolar del adenocarcinoma, en la que la expectoracin mucosa puede ser, en algunos casos, muy abundante.

Expectoracin hemoptoica: en algunas series se describe hasta en un 50% de los pacientes con cncer bronquial. Por esta razn su presencia en pacientes mayores de 30 aos, sobre todo fumadores, obliga a un estudio exhaustivo que demuestre o descarte un cncer. Generalmente es de poca cuanta y de varios das de duracin. Complicaciones de la obstruccin bronquial: pueden deberse directamente al tumor, a adenopatas metastsicas o a inflamacin y secreciones por infeccin agregada. Sus consecuencias pueden ser atelectasias, neumonas, o una combinacin de ambas (neumonitis obstructiva). Cualquiera de estas manifestaciones exige que, en los pacientes con riesgo de cncer, se extremen los exmenes destinados a descartar la existencia de un tumor preexistente. Disnea: se observa en entre un 30 a 60% de los pacientes con cncer bronquial. La aparicin de este sntoma o su agravacin, si ya exista por efecto del tabaquismo, puede ser consecuencia de mltiples mecanismos: obstruccin de un bronquio grueso, atelectasias, neumonas, derrame pleural, parlisis diafragmtica por compromiso frnico, etc. Manifestaciones por compromiso de estructuras vecinas Dolor: puede deberse a compromiso pleural, seo o de nervios intercostales. Si se comprime el plexo braquial, el paciente puede consultar por dolor en el hombro y brazo (sndrome de Pancoast). Derrame pleural: puede deberse a neumonas, estasia linftico por adenopatas mediastnicas o a invasin tumoral de las pleuras. Disfona o voz bitonal: producida por compromiso del nervio recurrente larngeo. Sndrome de Claude Bernard-Horner: constituido por enoftalmo, ptosis palpebral y miosis, se debe a la compresin de la cadena simptica cervical y se observa en los tumores del vrtice pulmonar. Puede encontrarse junto con el sndrome de Pancoast. Parlisis diafragmtica: debida al compromiso del nervio frnico. Sndrome de vena cava superior: se debe a compresin o invasin de este vaso. Pericarditis y derrame pericrdico: causados por irritacin o invasin tumoral. Disfagia: puede originarse en compresin o invasin del esfago. Manifestaciones metastsicas Las metstasis son especialmente frecuentes en el adenocarcinoma y en el carcinoma de clulas pequeas. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad metastsicas varan segn el rgano comprometido. Los que con mayor frecuencia son asiento de metstasis en el cncer bronquial son los huesos, cerebro, hgado y suprarrenales. La alta frecuencia de metstasis cerebrales hace que la radiografa o TAC de trax forme parte obligada del estudio de todo tumor enceflico

Proceso diagnstico: Para el diagnstico del cncer bronquial son fundamentales una actitud de
permanente alerta por parte del mdico y la decisin de realizar una bsqueda metdica y exhaustiva ante todo paciente con riesgo o con sntomas sospechosos. Planteada la sospecha por los datos de anamnesis y examen fsico, el estudio se encamina a: Precisar la morfologa de las lesiones, demostrando la existencia de imgenes compatibles con la hiptesis de cncer.

Determinar la histologa del tumor. Para esto es necesario obtener muestras para examen microscpico, siendo en primer trmino indispensable determinar si es un tumor de clulas pequeas o de clulas no pequeas para dirigir el estudio y la conducta teraputica. Etapificacin del cncer. Consiste en determinar el grado de extensin local del tumor y definir si se ha extendido a los ganglios hiliares o mediastnicos, a estructuras vecinas o a distancia. El rol fundamental del primer mdico que ve al enfermo es sospechar oportunamente el cncer y solicitar el estudio morfolgico. Las etapas de confirmacin histolgica y etapificacin y tratamiento corresponden un equipo multidisciplinario de especialistas.

Exmenes auxiliares.
Radiografa de trax :en proyecciones posteroanterior y lateral.

En ella puede observarse: a) Imgenes directas del tumor en el parnquima pulmonar con masas de tamao variable, nicas o mltiples . b) Masas hiliares o prominencia hiliar sin masa pulmonar clara c) Imgenes derivadas del fenmeno de obstruccin bronquial: neumonitis obstructiva, absceso pulmonar, atelectasia, etc. d) Imgenes inespecficas derivadas de complicaciones del tumor, como derrame pleural y parlisis diafragmtica. e) Imgenes de adenopatas mediastnicas o ensanchamiento mediastnico. f) Ausencia de imgenes patolgicas: una radiografa normal de ninguna manera significa el fin del estudio en un paciente de alto riesgo cuyos sntomas son compatibles con una neoplasia pulmonar. Los tumores pequeos, sin complicaciones, pueden ser enmascarados por las estructuras normales del trax. Broncoscopa: establecida la sospecha diagnstica de cncer bronquial mediante la historia, examen fsico o radiografa de trax, es necesario corroborar histolgicamente, el diagnstico y determinar su tipo. Esto se logra en la mayora de los casos con una fibrobroncoscopia especialmente en los pacientes que presentan lesiones centrales o hiliares sugeridas por atelectasias lobulares o segmentarias, neumonitis recurrente o de resolucin prolongada, signos clnicos como disfona, o hemoptisis, o citologa positiva de expectoracin. El rendimiento diagnstico de la broncoscopa con las lesiones visibles, junto a los exmenes citolgico e histolgico de las muestras obtenidas, es cercano al 90%. En el caso de tumores de dimetro igual o superior a 2 cm en la radiografa y no visibles endoscpicamente, se puede intentar la obtencin de muestras por va transbronquial bajo visin radioscpica, con rendimientos cercanos al 60%. Esta sensibilidad disminuye en ndulos o masas de menor tamao, que es preferible abordar por va percutnea siempre que sean perifricas y tengan 10 o ms mm de dimetro. Adems, la endoscopa es necesaria para la etapificacin del cncer bronquial, ya que permite demostrar signos que determinarn la operabilidad, como compromiso tumoral de trquea, carina, bronquios fuentes a menos de 2 cm de la carina principal, otros tumores bronquiales simultneos o parlisis de cuerda vocal. Se pueden utiliza agujas especiales, como la de Wang, que permiten obtener muestras para estudio citolgico e histolgico de masas mediastnicas por puncin transbronquial.

Citologa de expectoracin: forma parte del estudio endoscpico, cuya sensibilidad aumenta en forma importante. Si las condiciones del paciente no permiten un examen endoscpico, puede efectuarse un estudio citolgico de muestras seriadas de expectoracin. Su rendimiento est ntimamente ligado a la tcnica de toma de muestra, experiencia del citlogo observador y ubicacin del tumor. Series extranjeras comunican rendimientos de hasta 90% en lesiones centrales. Se recomienda el anlisis de al menos 3 muestras de expectoracin seriadas, fijadas en alcohol al 50% tan pronto sean emitidas. Puncin transtorcica: las masas o ndulos perifricos de 10 mm o ms, no visibles endoscpicamente, pueden ser puncionadas con aguja fina bajo control radiolgico. El material aspirado se somete a examen citolgico y, en ocasiones, se puede obtener trozos para histologa. .Su especificidad es cercana al 95% pero su sensibilidad es mucho menor , por lo cual un resultado negativo no descarta una neoplasia maligna . El procedimiento es generalmente bien tolerado. En pacientes con funcin pulmonar lmite, debe tenerse presente que presenta, aunque bajo, un riesgo de neumotrax. Por este motivo est contraindicada si existen bulas en el trayecto que debe seguir la aguja, como tambin si existe la posibilidad de un quiste hidatdico. Tomografa axial computarizada (TAC): es el examen de eleccin para definir la morfologa del tumos y buscar ganglios en el mediastino, donde supera netamente a la radiografa simple . Su sensibilidad para determinar el compromiso del mediastino es en globo alrededor de 60% y la especificidad de un 80%. La informacin proporcionada por una TAC permite decidir la obtencin de muestras histolgicas a travs de mediastinoscopa. Toda TAC de trax efectuada en pacientes con el diagnstico de cncer bronquial debera incluir las glndulas suprarrenales, por ser ste un sitio frecuente de metstasis. La resonancia nuclear magntica de trax no es ms sensible ni ms especfica que la TAC para el estudio de la extensin a mediastino, por lo que esta ltima contina siendo el procedimiento de eleccin con este propsito. Tomografa con emisin de positrones (PET): es una tcnica de imgenes no invasiva que utiliza istopos emisores de positrones unidos a florodeoxiglucosa (FDG), lo que permite detectar el metabolismo glucdico aumentado de las clulas tumorales. Este examen es de gran utilidad en el diagnstico y etapificacin del cncer pulmonar, ya que permite obtener informacin de la actividad metablica tisular en todo el cuerpo. Su sensibilidad para el estudio del mediastino es alrededor de 85% y la especificidad de un 89%, y si se combina con TAC, se obtiene mejor sensibilidad y especificidad. Su limitacin es el alto costo y limitada disponibilidad. Mediastinoscopa: consiste en la introduccin de un mediastinoscopio a travs de una pequea incisin en la pared torcica, que permite ver y tomar muestras del mediastino. Su principal indicacin es la evaluacin de los ganglios hiliares y mediastnicos para la etapificacin del tumor. Su rendimiento mejora cuando las reas con anormalidades morfolgicas son previamente localizadas por TAC. Toracotoma: si todos los exmenes anteriores son incapaces de precisar el diagnstico de una masa o ndulo y no hay signos de diseminacin ni contraindicaciones de operabilidad, puede recurrirse a la toracotoma exploradora, con biopsia contempornea. Si resulta positiva para neoplasia, se prosigue con la exresis del lbulo afectado, y si no, se hace una reseccin econmica.

Tratamiento: A pesar de los avances en las tcnicas quirrgicas y en la radioterapia, y pese a la

introduccin de mltiples agentes quimioterpicos en las ltimas dcadas, el resultado a largo plazo del tratamiento del cncer ha mejorado poco, ya que la supervivencia global a 5 aos contina siendo de alrededor de un 13%. Si slo se considera los cnceres diagnosticados en etapas precoces, las sobrevidas alcanzan a 60-80%, lo que demuestra que el mal resultado global se debe a que al momento del diagnstico la mayora de los cnceres ya han sobrepasado la etapa local y se encuentran diseminados. Aunque existen casos anecdticos de curacin espontnea, debe considerarse que la letalidad de la enfermedad sin tratamiento es de 100%, de manera que rescatar definitivamente aunque slo

sea un 13% de los enfermos, y prolongar la sobrevida en otros, son razones suficientes para que se haga el esfuerzo teraputico mximo que corresponda en cada caso. La eleccin de la conducta teraputica es compleja por diversas razones: a) No existe ningn tipo de terapia cuya eficacia sea absoluta y de aplicacin universal. b) Existen variables dependientes del cncer que condicionan la eficacia de los diferentes tratamientos: masa tumoral, extensin, tipo histolgico, localizacin, etc. c) Hay condiciones del paciente que determinan el efecto y la aplicabilidad de las diferentes terapias: funcin pulmonar, estado general, morbilidad concomitante, tolerancia a drogas antitumorales, etc. Etapificacin: De los factores mencionados, la extensin del tumor es el ms difcil de objetivar, demandando un estudio metdico y complejo. La escala ms usada para resumir sus resultados es la TNM, que combina informacin sobre el tamao del tumor (T), extensin regional a los ganglios o ndulos linfticos (N), y su extensin a distancia o metstasis (M). Con estos datos se clasifica el cncer en 4 etapas que, bsicamente, distinguen si hay: a) compromiso slo del parnquima pulmonar (etapa I) b) extensin a los ganglios hiliares ipsilaterales (etapa II) c) extensin a ganglios mediastnicos y rganos vecinos (etapa III) d) extensin a distancia (etapa IV) Esta nomenclatura es til para decidir el tratamiento, para comunicar y comparar informacin y para establecer un pronstico. As por ejemplo, la sobrevida a 5 aos de un tumor no clulas pequeas que se detecta en etapa I es de 60-80%, en etapa II de 40-55%, en etapa III de 3-6%,y en etapa IV de 1,3%. Este proceso de etapificacin exige algunos exmenes invasivos o de alto costo, cuyos resultados pueden ser de difcil interpretacin, de manera que su indicacin y la consecuente toma de decisiones necesita del trabajo de un equipo formado por el mdico tratante y diversos especialistas. Tratamiento quirrgico Radioterapia Quimioterapia Tratamientos sintomticos y paliativos

De todo lo expuesto se deduce que el clnico general tiene un rol fundamental en la prevencin y deteccin oportuna del cncer bronquial, pero que su manejo es de tal complejidad que exige la participacin de varios especialistas.