Guia 10. Manejo Del Sindrome Hipertensivo Del Embarazo

Secretara
Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog)
Gua de manejo del sndrome hipertensivo del embarazo
Alejandro Rodrguez Donado, MD, ESE Kennedy, tercer nivel Diana E. Martnez Snchez, enfermera jefe, sala de partos, ESE Kennedy, tercer nivel
Contenido
1. 2. 3.
Justificacin ..................................................................................................................5 Definiciones ..................................................................................................................5 Objetivo general ...........................................................................................................5 3.1. Objetivos especficos ...........................................................................................6 4. Poblacin objeto ..........................................................................................................6 5. Caractersticas de la atencin ....................................................................................6 5.1. Factores de riesgo ...............................................................................................6 5.1.1. Control prenatal para pacientes con factores de riesgo .....................6 5.1.2. Signos y sntomas premonitorios ...........................................................7 5.2. Disfuncin y alteracin de rgano blanco ..........................................................7 5.3. Paciente con preeclampsia ................................................................................8 5.3.1. Manejo de paciente con preeclampsia .................................................8 5.3.2. Evaluacin del bienestar fetal .................................................................9 5.4. Sndrome preeclampsia ......................................................................................9 5.4.1. Sntomas ...................................................................................................9 5.4.2. Manejo sndrome preeclampsia .............................................................9 5.4.3. Evaluacin del bienestar materno ....................................................... 10 5.4.4. Evaluacin del bienestar fetal .............................................................. 10 5.4.5. Criterios de crisis hipertensiva ............................................................ 10 5.5. Eclampsia .......................................................................................................... 10 5.5.1. Manejo inicial ..........................................................................................11 5.5.2. Prevencin y manejo de convulsiones .................................................11 5.5.3. Evaluacin materno fetal ...................................................................... 12 5.5.4. Compromiso renal ................................................................................ 12 5.5.4.1. Criterios de compromiso renal ............................................. 12 5.5.4.2. Manejo de paciente con compromiso de funcin renal ..... 12 5.6. Sndrome HELLP .............................................................................................. 13 5.6.1. Criterios .................................................................................................. 13 5.6.2. Manejo .................................................................................................... 13 5.6.2.1. Valoracin y estabilizacin materna .................................... 13 5.6.2.2. Valoracin del bienestar fetal ............................................... 14 5.6.2.3. Manejo pos parto ................................................................... 14 6. Anexos ...................................................................................................................... 15 6.1 Anexo 1. Flujograma atencin de la preeclampsia ..................................... 15 6.2. Anexo 2. Manejo de preeclampsia ................................................................ 16 6.3 Anexo 3. Atencin en enfermera a la paciente con hipertensin durante el embarazo en el servicio de sala de partos del tercer nivel de atencin ................................................................... 17 6.4. Anexo 4. Suplementacin con calcio durante el embarazo para la prevencin de trastornos hipertensivos ........................... 30 6.5. Anexo 5. Sulfato de magnesio versus diazepan para la eclampsia .......... 38 12. Bibliografa ........................................................................................................... 43
1. Justificacin
Las alteraciones hipertensivas que acompaan al embarazo determinan una complicacin obsttrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal. Es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos para su control, con la bsqueda de medidas preventivas. El pronstico es susceptible de modularse mejorando el diagnstico temprano. La incidencia se ha calculado entre 6% y 8%, y es la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro pas. La preeclampsia es la manifestacin hipertensiva ms frecuente del embarazo, siendo esta una enfermedad de gran complejidad, para la que se requiere un manejo de alto nivel de recurso tcnico y humano. El diagnstico de preeclampsia lleva implcita, siempre, la presencia de una disfuncin orgnica mltiple que conduce a vigilar los criterios de compromiso severo de cada uno de los rganos vitales. Esta condicin siempre ha sido considerada la base clnica para entender la alta morbimortalidad del sndrome.
2. Definiciones
v Preeclampsia. Se define como una tensin arterial mayor o igual a 140 / 90 mm de Hg
ms proteinuria mayor o igual a 300 mg / 24 horas. v Sindrome de preeclampsia. Se define por la presencia de criterios como TA sistlica mayor o igual a 160 mmHg; TA diastlica mayor o igual a 110 mmHg; proteinuria de al menos 5 gr / 24 horas; elevacin de creatinina srica; edema pulmonar; oliguria; hemlisis microangioptica; trombocitopenia; y aumento de las transaminasas sricas, oligohidramnios y retardo del crecimiento. v Eclampsia. Es la ocurrencia de convulsiones en asociacin con el sndrome de preeclampsia y puede presentarse hasta 10 das posparto. v Hipertensin crnica. Es la presencia de hipertensin arterial detectada antes de la gestacin o antes de la semana 20 del embarazo, que persiste despus de la sexta semana posparto. Puede asociarse con proteinuria. v Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada. Es el desarrollo de preeclampsia - eclampsia en una mujer con hipertensin crnica preexistente. v Hipertensin gestacional. Es un diagnstico provisional que amerita reclasificacin en el posparto; si el cuadro es de rpida recuperacin y las cifras retornan a lo normal se clasifican como hipertension transitoria y si las cifras tensionales permanecen elevadas por ms de seis semanas se clasifica como hipertension crnica y no se acompaan de proteinuria. v Hipertensin. Tensin arterial sistlica mayor de 140 mmHg o diastlica mayor de 90 mmHg. v Proteinuria. Es la excrecin urinaria de ms de 300 mg (0,3 gr) protenas en orina de 24 horas (ideal) o prodra correlacionarse con 100 mg/dl (1+) en una muestra aislada.
3. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educacin individual y referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo.
3.1
Objetivos especficos
v Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. v Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. v Racionalizar costos. v Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin para una utilizacin racional de los
recursos brindando una buena calidad en el servicio.
4. Poblacin objeto
Todas las gestantes que consulten a nuestra institucin por signos o sntomas de hipertensin relacionada con el embarazo.
5. Caractersticas de la atencin
5.1 Factores de riesgo
La preeclampsia es ms probable en las pacientes con los siguientes antecedentes: v Primigestantes adolescentes (< 16 aos). v Primigestantes mayores (> de 35 aos). v Multigestantes con primipaternidad. v Multigestantes con antecedente de preeclampsia. v Primigestantes de cualquier edad con antecedentes familiares de preeclampsia, en las hermanas o la madre. v Embarazo mltiple. v Mola hidatiforme. v Enfermedades subyacentes como enfermedades autoinmunes, sndrome de Cushing, disfuncin tiroidea, feocromocitoma, etc. v Adiccin a la cocana. v Hidrops fetal. v Las mujeres con hipertensin crnica. v Las mujeres con nefropata. v Las mujeres con diabetes tipo I II. v Las mujeres con sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. v Las mujeres obesas. v Riesgo psicosocial.
5.1.1. Control prenatal para pacientes con factores de riesgo

v Controles cada cuatro semanas hasta la 32, luego cada dos semanas hasta la 36 y cada
semana hasta la 40, segn evolucin clnica. Valoracin por GO semanas 20 y 32, como mnimo (como lo establece Gua de control prenatal). v Laboratorio bsico prenatal. Cuadro hemtico trimestral, hemoclasificacin, glicemia basal y posprandial, serologa, parcial de orina mensual. Adems, debe solicitarse: BUN, creatinina, proteinuria cualitativa en cada control prenatal durante el ltimo trimestre. v Al establecerse patologa hipertensiva durante la gestacin debe remitirse a tercer nivel para solicitar cido rico, plaquetas, depuracin de creatinina, albuminuria de 24 horas, calciuria en muestra aislada y continuar su manejo. v Tratamiento estricto de leucorreas, bacteriuria asintomtica e infeccin urinaria (vanse las guas especificas).
v Ecografa trimestral. Efectuar seguimientos ecogrficos segn evolucin clnica. v Control diario de movimientos fetales (CDMF). > 10 movimientos/da (explicacin clara a
la gestante durante el control prenatal). v Recomendar periodos de reposo mnimo de 2 horas durante el da y 8 horas nocturnas desde la semana 24. v Formular suplementos nutricionales de cido flico (1 mg diario) y calcio (1,2 g diarios) durante todo el embarazo. v Formular ASA (100 mg diario) durante todo el embarazo hasta dos semanas antes de la fecha probable de parto. v Suplemento de cidos omega 3. v Dieta hiperprotica, normosdica. v Control prenatal por mdico general que debe remitir a especialista en caso del primer indicio patolgico.
5.1.2 Signos y sntomas premonitorios

v Cefalea persistente. v Cambios visuales. v Dolor epigstrico (nusea y vmito). v Cambios mentales transitorios. v Tinitus. v Edemas patolgicos. v Signos de compromiso fetal: oligohidramnios, retardo de crecimiento intra uterino, altera-
cin bienestar fetal.
5.2 Disfuncin y alteracin de rgano blanco

RGANO Cerebro vascular Rin DISFUNCIN Irritabilidad neuronal*. Hipertensin severa diastlica mayor de 110 mmHg, sistlica mayor de 160 mmHg. Oliguria proteinuria nefrtica. En parcial de orina +++ ++++. En orina de 24 h: 5g /24 horas. Anasarca Ganancia ponderal 2 kg semana Aminotransferasas mayor de 70U/L Epigastralgia persistente Trombocitopenia***. Hemlisis RCIU oligohidramnios Disfuncin ventricular Inflamacin Inflamacin Aparicin temprana Falla heptica Hematoma subcapsular Coagulacin intravascular diseminada (CID) Abruptio Muerte Fetal Edema pulmonar Embolia amnitica Pancreatitis aguda Edema larngeo Sndrome HELLP. Severo compromiso heptico y hematolgico caracterizado por aminotransferasas elevadas, hemlisis y trombocitopenia. CONSECUENCIA Convulsin colapso vasomotor Insuficiencia aguda** Hematuria
Endotelio Hgado Hematolgico Placenta Cardio- pulmonar Pncreas Laringe Miscelneos
* **
Sntomas y signos asociados al compromiso del sistema nervioso central: cefalea pulstil, fosfenos, tinitus, visin borrosa, hiperreflexia, clonus patelares. Usualmente una reduccin durante 24 horas en 50% de la filtracin glomerular, que se acompaa de elevacin en los nitrogenados o una creatinina srica para una embarazada mayor de 1,0 mg /dl
*** Recuento plaquetario menor de 150.000/ L.
5.3 Paciente con preeclampsia

Son las pacientes que tienen cifras tensionales mayores o iguales a 140 / 90 mm de Hg ms proteinuria mayor o igual a 300 mg / 24 horas .
5.3.1 Manejo de la paciente con preeclampsia

Al diagnosticarse debe iniciarse proceso de remisin a tercer nivel. El manejo inicial es: v Hospitalizar para efectuar seguimiento durante 24 horas de cifras tensionales. v Confirmar edad gestacional: ecografa. v Decbito lateral izquierdo. Signos vitales cada 4 horas. Peso diario. Control LA / LE. Valoracin de fondo de ojo. v Monitora fetal: al ingreso y durante el trabajo de parto. Si llega a hallarse anormal, se decidir parto por cesrea (institucin de tercer nivel). v Va del parto, segn ndice de Bishop: manejo tercer nivel. Con cuello inmaduro: Misoprostol: 25 mcg cada 6 horas en dos dosis. Oxitocina: 6 horas despus de terminada la dosis del Misoprostol. Iniciar con 4mU y aumentar 2mU cada 20 minutos hasta llegar a 24mU. v Realizar estudio clnico y paraclnico para descartar la presencia de disfuncin orgnica mltiple. Solicitar CH, plaquetas, pruebas de coagulacin, creatinina, transaminasas, cido rico, P d O, DHL, albuminuria, depuracin de creatinina v Vigilancia estricta de pruebas de funcin renal que incluyan gasto urinario horario, depuracin de creatinina y proteinuria cuantitativa. v Desembarazar despus de cumplir la semana 36 * Vase la Gua de trabajo de parto e induccin de trabajo de parto. v Para gestaciones menores de 36 semanas: igual que para gestaciones mayores de 36 semanas, adicionando: Maduracin pulmonar < 34 semanas, > 28 semanas. Betametasona 12mg im c/ 24 hrs 2 dosis. Dexametasona 6 mg iv c/ 6 por 4 dosis. Laboratorios c/ 48 horas. v Con mejora de la tensin arterial se tomarn laboratorios de control de manera ambulatoria cada 2 semanas. v Si PAM >105 es un criterio de severidad pasa a manejo de S de preeclampsia. v Indicaciones para desembarazar: 1. Feto maduro determinado por pruebas de lquido amnitico tomado por amniocentesis 2. Placenta insuficiente segn doppler 3. ILA < 4 4. RCIU severo, con peso fetal por debajo del percentil 10
5.3.2 Evaluacin del bienestar fetal:

1. Realizar monitora fetal con estimulacin vibroacstica, ndice de lquido amnitico (ILA), biometra fetal con parmetros secundarios: huesos largos, ncleos de osificacin, dimetro del cerebelo, rin e intestino, grado de maduracin placentaria. 2. Perfil biofsico completo. 3. Si cualquiera de los elementos anteriores est anormal realizar doppler de circulacin umbilical y cerebral fetal.
5.4 Sndrome de preeclampsia

Se define por la presencia de criterios como TA sistlica mayor o igual a 160 mmHg; TA diastlica mayor o igual a 110 mmHg; proteinuria de al menos 5 gr / 24 horas; elevacin de creatinina srica; edema pulmonar; oliguria; hemlisis microangioptica; trombocitopenia; y aumento de las transaminasas sricas, oligohidramnios y retardo del crecimiento. Una vez diagnosticada debe iniciarse el proceso de remisin urgente a tercer nivel.
5.4.1 Sntomas
v Sntomas SNC: hiperreflexia, cefalea en casco, fosfenos, tinitus, dificultad respiratoria por
edema pulmonar, eritema palmar, flush, agitacin sicomotora, livido reticulosis. v Dolor tipo ardor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Este sntoma es muy importante por su asociacin con el sndrome HELLP. v Signos de compromiso fetal: oligohidramnios, RCIU, alteraciones de bienestar fetal.
5.4.2. Manejo de sndrome de preeclampsia

v Nada va oral. v Lquidos endovenosos: bolo inicial de 1000 cc. Con gasto urinario mayor 2cc/kg/h, conti-
nuar la infusin de lquidos a 120 cc/hora ( dficit 68cc/kg). Con gasto urinario menor a 0.5 cc/kg/h, continuar bolos de 1.000 cc/h con valoracin mdica cercana. v Sulfato de magnesio: Impregnacin: 6 gr en 200 cc de Lactato de Ringer para pasar en 30 minutos. Continuar la infusin a 2 gr/hora. v Dos venas con cateter N 16. v Sonda vesical a cistofl. v PVC si gasto urinaro < de 0.5cc/kg /h. v Control estricto de lquidos administrados-lquidos eliminados (LA/LE). v Paraclnicos: CH, recuento de plaquetas, creatinina, transaminasas, DHL, depuracin de creatinina y proteinuria de 24 hrs, TP, TPT y frotis de sangre perifrica. v Maduracin pulmonar. v Si cifras tensionales luego de 1 hora de manejo inicial, persiste >160/110, o una PAM de 105: 1. Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continan dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro antihipertensivo. 2. Labetalol 10 mg IV luego c/10 minutos, en dosis ascendente, 20 mg, 40 mg, 80 mg. Dosis mxima de 220 mg. Hasta lograr control de la TA y continuar con 20-40 mg c/ hrs V.O. Contraindicado en asma e ICC.
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3. Nifedipina: 10 mg sublingual y repetir cada 20 min, 20 mg 3 dosis hasta 60 mg y luego 10-20 mg c/6 hrs va oral, con un mximo de 20 mg c/4 hrs . 4. Nitropusiato de sodio: para encefalopata hipertensiva y no respuesta al tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg min hasta un mximo de 5 mcg/kg/min. Precaucin: envenenamiento con cianuro y tiocianatos 5. PRAZOSIN: 0.5-2 mg VO c/12 horas. Dosis mxima: 6 mg/da. Una vez estabilizada la paciente, desembarazar. La va del parto se determina segn indicacin obsttrica, sin importar la edad gestacional.
5.4.3 Evaluacin del bienestar materno

v Anamnesis diaria sobre: cefalea, alteraciones visuales, tinitus, flush, oclusin nasal, ca-
lor, agitacin, nerviosismo, palpitaciones, dolor precordial, dolor en hipocondrio derecho, edemas matinales, epigastralgia, movimientos fetales. v Control de TA cada 2 horas. v Control de reflejos rotulianos (valoracin de 0-4). v Control horario de diuresis v Control diario de peso, proteinuria y diuresis. v Laboratorio bsico inicial: cuadro hemtico completo con recuento de plaquetas, glicemia, BUN, creatinina, cido rico, depuracin de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas, transaminasas, LDH, bilirrubinas, TP, TPT, parcial de orina. Si hay compromiso hematolgico realizar frotis de sangre perifrico y perfil completo de coagulacin: dmero D, productos de degradacin de fibrina y fibringeno. Continuar la vigilancia bioqumica cada 72 horas.
5.4.4 Evaluacin del bienestar fetal

Realizar perfil biofsico modificado diario: ILA, monitora fetal sin estrs. Si hay alteracin de cualquiera de estos parmetros debe realizarse perfil biofsico completo y perfil hemodinmico fetal: doppler de arteria umbilical, cerebral media y ductus venoso.
5.4.5 Criterios de crisis hipertensiva

v TA mayor o igual a 180/120. v PAM mayor de 140. v Persistencia de TA mayor o igual a 160/110. v Sntomas intensos.
5.5 Eclampsia
Se debe iniciar manejo y remitir a una institucin de tercer nivel. En los cuadros clnicos de eclampsia debe descartarse la presencia de: v Hemorragia subaracnoidea. v Trombosis de senos subdurales. v Intoxicacin hdrica. v Epilepsia. v Neurosis conversiva.
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5.5.1 Manejo inicial

v v v v v v v v v v
Hospitalizacin. Manejo de va area. Oxgeno por cnula nasal o mscara facial. Reposo absoluto. Evitar estmulos externos. Suspender la va oral. Asegurar 2 vas venosas (catter 16). Sonda vesical para control de diuresis. Monitorizar paciente y feto. Definir va del parto: Va vaginal: en un plazo mximo de 6 horas, si las condiciones materno fetales lo permiten. Cesrea: segn indicacin obsttrica (en 2 horas), deterioro materno fetal. No proximidad de parto vaginal. v Remitir a tercer nivel. v Lquidos parenterales. Vase hidratacin, 5.4.2. v Control de la hipertensin. Vase Antihipertensivos, 5.4.2.
5.5.2 Prevencin y tratamiento de las convulsiones

v El medicamento de eleccin es el Sulfato de magnesio (esquema de Zuspan):
Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos. Mantenimiento: 1 g/h hasta 24 horas pos parto. Si no hay control de la convulsin: Administrar un segundo bolo de sulfato de magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g / h. Nivel teraputico de magnesio: 4,8-8,4 mg /dL. Recordar: el antagonista del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio; se administra IV;10 mL de solucin al 10%, para pasar en 3 minutos. v Medicamento alterno del sulfato de magnesio: Fenitona (esquema de Ryan): Dosis: 15 mg/kg: 10 mg/kg inicial. 5 mg/kg a las 2 horas. Mantenimiento: 125 mg IV cada 8 horas y luego continuar por va oral 300-400 mgr da durante 10 das. Nivel teraputico: 6-15 mg/dl. v Manejo de las convulsiones Durante la convulsin debe colocarse a la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxgeno. Debe recordarse que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy importante por el periodo transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado, preferiblemente, in tero. El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperacin del estado de conciencia materno y la estabilizacin de las cifras de tensin arterial.
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Frente a los casos de compromiso neurolgico persistente y progresivo, probablemente sea necesaria la administracin coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantona, diazepam o fenobarbital.
v Estatus convulsivo: convulsin que dura ms de 15 minutos o no recuperacin del estado
de conciencia entre 2 episodios convulsivos. a. Diazepam 10mg IV. b. Remisin a tercer nivel.
5.5.3 Valoracin materna (cada hora)

v Hoja neurolgica Escala de Glasgow. v Tensin arterial. v Frecuencia respiratoria. v Reflejos (patelar). v Control estricto de lquidos administrados y eliminados.
Valoracin del bienestar fetal:

v Monitora: NST. v Ecografa obsttrica.
Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La va del parto se determinar segn indicacin obsttrica.
5.5.4 Compromiso renal. Manejo en tercer nivel. 5.5.4.1 Criterios de compromiso renal.
CREATININA: > 1.2 mg/dl BUN: > 20 mg/dl PROTEINURIA: >5 g en orina de 24 horas DEPURACIN DE CREATININA: < 60 ml/min OLIGURIA: diuresis < 400 ml/da < 1 ml/kg/h.
5.5.4.2 Manejo de la paciente con compromiso de la funcin renal

v Tratar la causa. v Suspender agentes nefrotxicos. v Hidratacin: hidratacin adecuada con cristaloides (si hay oliguria permanente, manejo
con catter de presin venosa central o Swan Ganz). v Correccin de desequilibrio electroltico. v Prueba de diuresis: 1. Usar Dopamina en presencia de oliguria que no responda a la administracin de lquidos intravenosos. 2. Generalmente en estos casos hay compromiso cardiopulmonar coincidente, que debe vigilarse mediante presin venosa central, presin capilar pulmonar, oximetra de pulso y RX de trax.
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3. Si se confirma el diagnstico de insuficiencia renal que no mejora con el tratamiento descrito, considerar conjuntamente con medicina interna o nefrologa la posibilidad de dilisis. Toda paciente con criterios de disfuncin orgnica mltiple amerita vigilancia hemodinmica estricta. Desembarazar una vez estabilizada la paciente sin importar la edad gestacional. La va del parto se determinar segn indicacin obsttrica.
5.6 Sndrome HELLP 5.6.1 Criterios

HEMLISIS Anormalidades en el frotis de sangre perifrica: esquistocitos. Esferocitos. Bilirrubina total > 1,2 mg /dL. Deshidrogenasa lctica > 600 U/L. ELEVACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS Transaminasas > 70 UI. Deshidrogenasa lctica > 600 U/L. TROMBOCITOPENIA < 100.000 plaquetas /mm. SNTOMAS: el 20 % son normotensas y sin proteinuria Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Nusea y vmito. Malestar general. Cefalea, Livido reticularis, taquicardia.
Tabla 1
TIPO DE HELLP Sndrome HELLP (SIBAI) Hemlisis Esquistocitos en lminas perifricas LDH MAYOR a 600 u/l Disfuncin heptica -TGO MAYOR a 70 u/l Trombocitopeniaplaquetas menor a 100.000/ml HELLP parcial (SIBAI) Por lo menos un criterio CLASE DE HELLP Clasificacin de MARTIN Clase 1 plaquetas menor a 50.000/ml
Clase 2 entre 50.000/ml y 100.000/ml Clase 3 mayor a 100.000/ml y menor 1.500.000/ml
5.6.2 Manejo 5.6.2.1 Valoracin y estabilizacin materna

v Reposo absoluto. v Expansin del volumen plasmtico: usar preferiblemente soluciones cristaloides. v Dexametasona: 12 mg IV c/ 12 horas hasta 2 das posparto.
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v Tratamiento de la hipertensin. v Profilaxis de convulsiones. v Uso de antibitic o de amplio espectro a criterio mdico. v Corregir los desrdenes hematolgicos:
Transfusin de glbulos rojos, si: hematocrito < 30 Transfusin de plaquetas si estn por debajo de 20.000 y la paciente va a ser sometida a cesrea. Transfusin de plasma fresco congelado: si hay alteraciones de la coagulacin. v Solicitar ecografa o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular heptico. v Recuento de plaquetas. Control de plaquetas cada 6 horas. v Control completo de paraclnicios cada 24 horas. v Placa de trax: cardiomegalia. v Prueba de volumen-PVC. v Pasar bolo 8 cc/kg. Si la PVC aumenta ms de 5 cm de agua hay disfuncin miocrdica.
5.6.2.2 Valoracin del bienestar fetal

v Monitora: NST. v Ecografa obsttrica
Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La va del parto se determinar segn indicacin obsttrica. Las pacientes con sndrome de preeclampsia y eclampsia ameritan reserva de por lo menos 2 unidades de sangre total o glbulos rojos empaquetados y derivados sanguneos.
5.6.2.3 Manejo posparto

Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 72 horas de puerperio. Este periodo es crtico por la aparicin frecuente de complicaciones tales como edema pulmonar, eclampsia puerperal y sepsis. Debe vigilarse la redistribucin de lquidos, que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminucin progresiva de los edemas patolgicos. Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las primeras 6 semanas y deben controlarse estrechamente, ajustando peridicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, esta debe mejorar ostensiblemente durante las primeras 4 semanas; cuando esto no ocurre probablemente exista una nefropata asociada. Los paraclnicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es importante recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24 horas de puerperio, especialmente en los casos de sndrome Hellp.
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6. Anexos
6.1. Anexo 1. Flujograma atencin de la preeclampsia
CONSULTA MDICA
TRABAJO DE PARTO
ATENCIN PUERPERIO MEDIATO
HIPERTENSIN MS PROTEINURIA O EDEMAS PATOLGICOS
HOSPITALIZACION
MANEJO INICIAL ESTABILIZACIN HEMODINMICA NO
MEJORA S
REMISIN
EDAD GESTACIONAL <36 SEMANAS
SALIDA
TOXEMIA SEVERA NO DESEMBARAZAR NO IMPORTA EDAD GESTACIONAL MANEJO HOSPITALARIO HASTA SEMANA 36 S
CONTROL PRENATAL ALTO RIESGO
TERMINAR EMBARAZO
FETO MADURO NO SUMINISTRO BETAMETAZONA 12mg CADA 24 HORAS DOS DOSIS
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6.2. Anexo 2. Flujograma de manejo de eclampsia

URGENCIA ATENCIN PARTO PUERPERIO
ECLAMPSIA SECRECIONES DECBITO LATERAL OXIGENOTERAPIA ESTABILIZACIN IMPREGNACIN CON MAGNESIO GOTEO DE SULFATO DE MAGNESIO REMISIN
PREECLAMPSIA DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE

RGANO BLANCO Cerebro DISFUNCIN CRITERIO DIAGNODTICO RECOMENDACION TERAPEUTICA Magnesio Magnesio Proteccin cerebral (UCI) Antihipertensivos
Inminencia de eclamp- Criterios mayores y mesia Eclampsia tpica nores Convulsiones Eclampsia complicada Coma Crisis hipertensiva Oliguria Insuficiencia renal aguda Sndrome nefrtico Hematuria macroscpica Isquemia vs. infarto heptico Hematoma subcapsular Falla heptica Hipertensin pulmonar Disfuncin ventricular diastlica Disfuncin ventricular sistlica Edema pulmonar cardiognico SDRA Insuficiencia placentaria Abruptio de placenta Asfixia perinatal P.A. > 160 / 110
Aparato vascular Rin
Diuresis menor de 60 c.c./ Cristaloides Cristaloides ms h. Creatinina mayor de Dopamina Vigilancia perinatal 1.2 mg / dl Proteinuria Terminar el embarazo mayor de 3.5 g / da SGOT > 72 U Epigastralgia pertinaz Hipoglicemia y TP prolongado Magnesio, opiceos y dopamina Dopamina ms factores de coagulacin UCI: antibiticoterapia para evitar traslocacin intestinal, protectores gstricos
Hgado
Cardiopulmonar
Latido paraesternal Inhibidores ECA y oxgeno izquierdo Magnesio Digitlicos Inotrpicos Ecocardiograma RX adrenrgicos Descartar sepsis trax Hipoxemia Aumento del trabajo ventilatorio Oligohidramnios, RCIU, Magnesio ms maduracin no reactividad Hipertona pulmonar Cesrea urgente uterina, sangrado vaginal Cesrea urgente Variabilidad ausente, flujo diastlico ausente o invertido, anhidramnios Plaquetas < 150.000 Dmero D elevado Esquistocitos Magnesio y vigilancia hematolgica Plasma fresco Cesrea urgente
Unidad fetoplacentaria
Hematolgico
Trombocitopenia CID Hemlisis
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6.3. Anexo 3. Atencin en enfermera a la paciente con hipertensin durante el embarazo en el servicio de sala de partos del tercer nivel de atencin
PLAN DE ENFERMERIA Diagnstico interdisciplinario: Complicaciones R/C patologa: Caractersticas definitorias. *Complicacin *Signos y sntomas Objetivos de enfermera o resultados esperados * Monitorear * Reducir, controlar, disminuir, prevenir * Instaurar Intervenciones de enfermera Intervenciones especficas con cuidados para las de ms alto nivel Nivel de ejecucin Quien debe realizar las intervenciones: jefe o auxiliar segn nivel de complejidad
Evaluacin con indicadores. Logro de objetivos e eindicadores
ATENCIN EN ENFERMERA A LA PACIENTE CON HIPERTENSIN DURANTE EL EMBARAZO EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTOS DEL TERCER NIVEL DE ATENCIN
1. Definicin del problema

Los trastornos hipertensivos son responsables de un porcentaje elevado de mortalidad y morbilidad maternas y perinatales, razn por la cual el equipo de salud debe contar con condiciones humanas, tcnicas y cientficas que le permitan brindar una atencin de calidad a dichas pacientes. Segn el protocolo mdico del servicio de ginecoobstetricia para prevencin y manejo de la paciente que cursa con preeclampsia y eclampsia, se considera que la hipertensin en una mujer embarazada est presente, cuando se encuentra una TAS de 140 mmHg o ms, y/o una cifra diastlica de 90 mmHg o ms; se confirma si se presentan cifras tensionales elevadas en dos ocasiones con una diferencia al menos de 6 horas 1 .
2. Objetivo general
Garantizar la calidad de la atencin en enfermera de las pacientes que cursan con trastornos hipertensivos gestacionales en el servicio de sala de partos del tercer nivel de atencin, mediante planes de cuidados individualizados que detecten e intervengan de manera oportuna, disminuyendo en lo posible complicaciones, por medio una gua que oriente sobre actuaciones generales y especficas de enfermera.
Varios autores. Protocolo para prevencin y manejo de preeclampsia y eclampsia. Hospital Occidente de Kennedy. Bogot. 2002.
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3. Objetivos especficos
* Garantizar la eficiencia de los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos con que se cuenta actualmente en el servicio. * Reducir los costos de la atencin en salud, sin comprometer el bienestar de las usuarias. * Garantizar con menor riesgo y el menor costo, buscando mejorar la calidad humana y tcnica-cientfica de la atencin. * Facilitar la comunicacin entre el equipo de salud que interviene en la atencin de las usuarias y unificar criterios que den continuidad a las actividades establecidas en cada uno de los planes de cuidado de enfermera elaborados.
4. Marco terico
4.1 Definicin
Hipertensin inducida por el embarazo: enfermedad propia de las mujeres embarazadas, de aparicin aguda, caracterizada por la trada hipertensin, edema y proteinuria. Se presenta despus de la semana veinte de gestacin hasta el final de la primera semana despus del parto. Enfermedad exclusiva de la especie humana; para que se presente se requiere la presencia de tejido corial activo.
4.2 Incidencia-frecuencia
En Colombia es una de las primeras causas de mortalidad materna. Se presenta en 6 a 10% de todos los embarazos.
Factores asociados a la preeclampsia

Mujeres nulparas Madres adolescentes Mujeres en edades extremas Embarazos gemelares Embarazos molares Diabetes mellitus Hipertensin crnica Antecedente de preeclampsia
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4.3 Clasificacin2
DESORDEN Hipertensin gestacional Preeclampsia / Eclampsia DEFINICIN Hipertensin que aparece en la primera mitad del embarazo. O en las primeras 24 horas posparto, sin otros sntomas de preeclampsia. Hipertensin que aparece usualmente luego de la semana 20 de gestacin, en combinacin con proteinuria y/o edema anormal. La eclampsia denota la aparicin de convulsiones o coma sin ninguna otra causa identificable. Hipertensin que precede al embarazo o que aparece dentro de las primeras 20 semanas de gestacin, o luego de 6 semanas posparto. El desarrollo de preeclampsia/eclampsia en una mujer con hipertensin crnica preexistente.
Hipertensin crnica Preeclampsia superimpuesta a HTA crnica
As mismo, la preeclampsia suele subdividirse en:

DESORDEN Preeclampsia leve-moderada TAS TAD Proteinuria Preeclampsia grave/Sndrome de preeclampsia TAS TAD Proteinuria CARACTERSTICAS 160 mmHg 110 mmHg 5gr/ 24 horas, + ++ 160 mmHg 110 mmHg 5 gr/ 24 horas, +++ ++++
4.4 Etiologa
La etiologa es desconocida. Se han propuesta varias hiptesis para explicar la fisiopatologa de la enfermedad. Las ms importantes son:
4.4.1 Reaccin inmunitaria: una respuesta inadecuada de antgeno materno al aloinjerto

fetal provoca dao vascular por complejos inmunitarios circulantes.
4.4.2 Toxinas circulantes: se ha publicado la extraccin de sustancias vasocontrictoras

de la sangre, lquido amnitico y placenta en mujeres con preeclampsia. Se han reproducido los sntomas en algunos estudios animales. 4.4.3 Vasoconstrictores endgenos: existen informes de un aumento de la sensibilidad a vasopresina, adrenalina y noradrenalina. As mismo, se ha sealado la prdida de resistencia a la angiotensiona II en el tercer trimestre. 4.4.4 Dao endotelial: el dao endotelial primario da lugar a la disminucin de prostaciclinas (vasodilatador potente) y aumento relativo del tromboxano A2. 4.4.5 Genticas: se ha demostrado la influencia de un genotipo materno con la activacin de un gene recesivo simple. Ahora se est dando importancia a un factor paterno.
Tomado de Protocolo para prevencin y manejo de preeclampsia y eclampsia, Servicio de ginecologa, Hospital Occidente de Kennedy. Bogot. 2002.
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4.5 Fisiopatologa
El vasoespasmo generalizado es la base para explicar la sintomatologa y las complicaciones. El dao principal se presenta en el endotelio liberndose endotelina, un agente vasoactivo 10-20 veces ms potente que la angiotensina II. Se disminuye la produccin de prostaglandinas (PG12 Y PGE), sustancias que actan como vasodilatadores potentes y evitan la agregacin plaquetaria. Cuando la placenta es inadecuada desencadena hipoxia del trofoblasto, liberando peroxidasa placentaria capaz de causar el dao endotelial mencionado.
4.5.1 Alteraciones uteroplacentarias: en la preeclampsia las arterias espirales, arteriolas

basales y radiales presentan aterosis aguda que consiste en la necrosis de la pared, que lleva a la obliteracin de los vasos y reas de infarto placentario y ocasionando retardo del crecimiento intrauterino. Alteraciones pulmonares: en la preeclampsia grave se han encontrado depsitos de fibrina en la vasculatura pulmonar. Existe predisposicin al edema pulmonar que puede ser empeorada por una sobrecarga hdrica iatrognica. El edema pulmonar puede ser izquierdo (cardiognico), por aumento de la resistencia vascular sistmica y aumento del GC o no cardiognico por alteraciones de la permeabilidad de los vasos e hipoalbuminemia. Alteraciones renales: la alteracin renal que ms se observa con ms frecuencia es la endoteliosis capilar glomerular. Las alteraciones anatomopatolgicas provocan cambios fisiolgicos como disminucin de la filtracin glomerular (TFG), y retencin de sodio y agua. Cuando ha ocurrido dao tubular y cortical aparece la oligoanuria. La mayora de las pacientes con preeclampsia cursa con hipovolemia y gran retencin de sodio. Coexisten una disminucin del volumen intravascular con gran expansin del compartimento del LEC, evidenciado por edema perifrico. Alteraciones hepticas: la biopsia heptica ha demostrado la presencia de fibrina en las clulas reticuloendoteliales. En aproximadamente 16% de los casos de preeclampsia se presentan lesiones de necrosis focal principalmente periportal, presentndose hemorragia subcapsular del hgado y muerte de la paciente. El hallazgo de enzimas hepticas elevadas es una manifestacin de la isquemia y necrosis focal heptica. Alteraciones hematolgicas: en la preeclampsia la alteracin hematolgica ms frecuente es la trombocitopenia, que en la mayora de los casos guarda relacin con la severidad de la hipertensin. La trombocitopenia est asociada a dos complicaciones de la preeclampsia grave: el sndrome de Hellp y CID. En la preeclampsia se encuentra tambin disminucin en la actividad de la antitrombina III relacionndose con comienzo sbito de la enfermedad, severidad del dao heptico y de la preeclampsia en general. Alteraciones neurolgicas: la etiologa de las convulsiones (eclampsia) puede deberse a factores como, por ejemplo: vasoespasmo, hemorragia, isquemia, edema cerebral, encefalopata hipertensiva o prdida de la autorregulacin cerebral. En 70% de los casos el edema cerebral es responsable del dao neurolgico.
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.5.5
4.5.6
4.6
Signos y sntomas
yor de 30 mmHg del valor basal, o una TAD mayor de 15 mmHg del valor basal si se conocen los valores previos al embarazo o las primeras 19 semanas de gestacin; o una TAM = 105 mmHg.
4.6.1 Hipertensin: definida como el hallazgo de una TA de 140/90 mmHg. Una TAS ma-
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4.6.2 Edema: acumulacin exagerada de lquido en los tejidos demostrada por fvea en
las extremidades y la cara. El aumento de peso mayor del esperado, es decir, 2 o ms kilos por semana es un indicador de retencin de agua y sodio en la paciente con preeclampsia. 4.6.3 Otros
Otros sntomas
Cefalea global Dolor epigstrico Trastornos visuales: amaurosis - escotomas - fosfenos Oliguria g Anuria Aumento de reflejos osteotendinosos g hiperreflexia Naseas Vmito
4.7
Datos de laboratorio
Examen de laboratorio
cido rico Amilasa Bilirrubina total Bilirrubina directa Bun Creatinina Deshidrogenasa lctica Hemoglobina Fosfatasa alcalina SGOT SGPT Plaquetas
Valores normales Alteracin en snd. Hellp-eclampsia

3 7 mg/dL 52 123 U/L 1.0 mg/dL 0.4 mg/dL 8 25 mg/dL 0.8- 1.2 45 90 U/L 12 17 LHB 13 39 U/L 12- 46 mg/dL 5 50 mg/dL 150.000 400.000 Tipo I: Tipo II: Tipo III: Aumentada Aumentada 1.2 mg/dL 0.4 mg/dL Normal / Aumentado Normal / Aumentada 600U/L Normal / Disminuda Aumentada Aumentada Aumentada 50.000 51.000 100.000 101.000 150.000 +++ ++++ = 165 mg/ 24 horas 5 gr / 24 horas
Proteinuria aislada Proteinuria en orina / 24 horas
4.8
Tratamiento 3
Tratamiento en la preeclampsia leve: Medidas profilcticas: v Detectar grupos de riesgo en la consulta prenatal.
Para conocer el tratamiento de pacientes en nuestro servicio, consulte Protocolo para prevencin y manejo de preeclampsia y eclampsia , Servicio de ginecologa, Hospital Occidente de Kennedy. Bogot. 2002.
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v Dar apoyo psquico-emocional a las pacientes que lo requieran: madres adolescentes,
madres solteras, madres de estratos socioeconmicos bajos, etc.

v Vigilar la aparicin de signos y sntomas de alarma y actuar cuando se los detecte. v Dar educacin sobre medidas nutricionales al grupo en riesgo.
En general, el tratamiento en la preeclampsia grave persigue tres objetivos bsicos: v Prevenir las convulsiones. v Disminuir el vasoespasmo. v Obtener un recin nacido en buenas condiciones. Tratamiento del sndrome de preeclampsia: Medidas generales: v Hospitalizar. v Reposo en cama, en decbito lateral izquierdo. v Colocar dos accesos venosos de calibre 18 16G. v Realizar reposicin de lquidos: bolo de 1.000 / 1 hora, dejar a 100 cc o 120 cc/hora. v Control de signos vitales horario. v Determinacin de gasto urinario horario por medio de sonda foley. v Determinacin de exmenes de laboratorio: CH, pruebas de funcin renal, pruebas de funcin heptica, parcial de orina con proteinuria. v Otras pruebas: monitora fetal, ecografa obsttrica, perfil biofsico. Tratamiento especfico: v Antihipertensivos endovenosos: los ms utilizados en nuestro medio son: Nitroprusiato de sodio: dosis: 0.25 mcg/kg/min hasta 5 mcg/kg/min. Nitroglicerina: dosis: 0.25 mcg/Kg/min hasta 4 mcg/Kg/min. v Antihipertensivos orales: Nifedipina: dosis: 10-20 mg cada 6 horas. Alfametildopa: Dosis: 250 mg cada 8 horas. v Anticonvulsivantes: 3 Sulfato de magnesio: dosis: impregnacin: 6 gramos de SOMg4 en 200 cc de Lactato de ringer para pasar en 20 minutos, continuar la infusin de 1-2 gramos por hora. 3 Difenilhadantona: bolo de 15-25 mg/kg en 100 cc de solucin salina normal para pasar en 30 minutos, continuar 125 mg endovenosos cada 8 horas. v Maduracin pulmonar en embarazos de = 36 semanas. v Definir va y condiciones para el parto.
4.9 Complicaciones
Complicaciones de la preeclampsia
Maternas Eclampsia Sndrome de Hellp Desprendimiento de placenta Rotura heptica IRA Muerte SFA Retardo del crecimiento intrauterino Prematurez Muerte Fetales
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5. Intervenciones de enfermera
5.1 intervenciones de enfermera generales
Durante el ingreso de la paciente a sala de partos: v Orientar a la paciente y a su familia sobre el motivo de hospitalizacin, tratamiento mdico ordenado, condiciones al ingreso y normas del servicio. v Valorar estado de conciencia, signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal. v Colocar a la paciente en reposo en cama, en decbito lateral izquierdo. v Canaliza dos vas venosas utilizando las venas ceflica o baslica con catter 16 e iniciar hidratacin segn protocolo mdico. v Tomar muestras para exmenes: cuadro hemtico, pruebas de funcin renal, pruebas de funcin heptica, cido rico, proteinuria cuantitativa y otros segn est ordenado. v Preparar a la paciente para parto o cesrea segn protocolo. v Colocar sonda vesical para cuantificacin de gasto urinario. v Valorar signos vitales cada hora. v Proporcionar un ambiente cmodo y tranquilo a la paciente: evitar exceso de estmulos como luz y ruido. v Realizar los registro de enfermera correspondientes de manera clara, oportuna y detallada. v Iniciar tratamiento mdico ordenado: impregnacin con sulfato de magnesio, inicio de corticoides, tratamiento antihipertensivo, etc.
En caso de convulsin:
v Avisar al mdico. v Durante la convulsin ABC de reanimacin. v Medidas protectoras para prevenir lesiones: si es posible introducir protector bucal.
(cnula traqueal), colocar la cabeza de la paciente de lado, colocar barandas a la cama o camilla, colocar almohada bajo la cabeza. v Administrar fenitona o sulfato de magnesio segn protocolo u orden.
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5.2 Intervenciones de enfermera especficas

Diagnstico interdisciplinario: hipertensin inducida por el embarazo Complicaciones relacionadas con la patologa: alteraciones neurolgicas
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS OBJETIVOS DE ENFERMERA O RESULTADOS ESPERADOS
v v
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
NIVEL DE EJECUCIN
Riesgo de lesin por prdida sbita del conocimiento.
Monitorear cambios en el estado de conciencia y signos vitales. Riesgo de dficit en el v Reducir el riesgo autocuidado R/C de lesiones. cambios del estado v Instaurar el tratade conciencia. miento ordenado.
Mantener a la paciente con reposo en cama. v Valoracin con escala de Glasgow. Hoja neurolgica horaria. v Medidas protectoras: colocacin de barandas y almohadas. v Favorecer periodos de descanso y sueo. v Administracin oportuna de la medicacin anticon-vulsiva ordenada, v Desorientacin. para garantizar la concentracin v Irritabilidad. plasmtica requerida. v Letargia. v Formular un plan de atencin de env Mareo fermera con base en la valoracin v Somnolencia neurolgica. v Brindar apoyo emocional y manteAlteracin de la con- v Monitorear camner informada a la paciente. ciencia R/C aparicin bios en el estado v Favorecer la comunicacin con la de convulsiones. d e c o n c i e n c i a y paciente para que verbalice cualsignos vitales. quier sntoma que presente. Riesgo de lesin R/C v Reducir el riesgo convulsiones. de lesiones. En caso de convulsin: v Convulsiones. v Instaurar el trata- v Avisar al mdico. miento ordenado. v Durante la convulsin ABC de reanimacin. v Medidas protectoras para prevenir lesiones: si es posible introducir protector bucal (cnula traqueal), colocar la cabeza de la paciente de lado, colocar barandas a la cama o camilla, colocar almohada bajo la cabeza. v Administrar fenitona o sulfato de magnesio segn protocolo u orden. v Administrar O2 con aporte de 50% de Fio2. v Valorar bienestar fetal: FCF. v Valorar signos vitales. v Preparar la paciente para traslado a salas de ciruga o UCI. v Trasladar a la paciente al servicio de imgenes diagnsticas para TAC crneo segn se ordene. v Hacer los registros correspondientes describiendo las circunstancias y medidas tomadas. vVigilar efectos adversos de la medicacin anticonvulsiva: depresin respiratoria, hipotensin arterial. v Permanecer con la paciente hasta que se recupere. v Reorientarla en cuanto al medio una vez se despierte.
Enfermera. Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Enfermera.
Enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera.
Enfermera y auxiliares de enfermera, siguiendo las actividades asignadas en caso de cdigo azul. Auxiliar de enfermera/ Enfermera.
Enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera.
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Diagnstico interdisciplinario: hipertensin inducida por el embarazo Complicaciones relacionadas con la patologa: alteraciones sensorio-perceptivas
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS OBJETIVOS DE ENFERMERA O RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERA NIVEL DE EJECUCIN
Dolor agudo.
Cefalea
Monitorear grado de dolor, cambios en el estado de conciencia y signos vitales. v Reducir el riesgo de lesiones. v Instaurar el tratamiento ordenado.
v
Alteracin de la percepcin sensorial visual R/C complicaciones de la enfermedad.
Monitorear cambios en el estado de conciencia y signos vitales. v Reducir el riesgo de lesiones. Riesgo de lesin R/C v Instaurar el tratadficit visual. miento ordenado.
v
Riesgo de dficit en el autocuidado R/C visin disminuda.

v v v v
Diplopa Visin borrosa Amaurosis Escotomas
Valorar peridicamente cambios en el estado de conciencia. v Valorar signos vitales e informar cambios. v Administrar analgsico segn est ordenado. v Evitar estmulos que aumenten el dolor: ruido, luz excesiva, ambiente intranquilo o perturbador. v Mantener la paciente en reposo en decbito lateral izquierdo. v Mantener la cabeza de la paciente a 30, en decbito. v Evitar estmulos como luz demasiado intensa. v Evitar que la paciente deambule. v Valoracin de la agudeza visual. v Conservar un medio seguro. v Si la paciente ha disminuido su visin, orientarla sobre el medio que la rodea: habitacin, personas cercanas. v Si se requiere, usar protectores oculares. v Asistir a la paciente en las actividades de la vida diaria, fomentando el autocuidado.
v
Enfermera. Enfermera Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera. Aux.enfermera/Enfermera. Auxiliar de enfermera / Enfermera, Enfermera.
Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera.
Diagnstico interdisciplinario : hipertensin inducida por el embarazo Complicaciones relacionadas con la patologa: alteraciones gastrointestinales y hepticas
v v
NIVEL DE EJECUCIN
Alteracin en la nutricin: menor de los requerimientos corporales R/C nuseas y vmito.
Monitorear signos vitales. v Monitorear signos de alteraciones hepticas. v Reducir el riesgo Dolor agudo. de lesiones. v Instaurar el trataAlteracin en la comomiento ordenado. didad R/C molestia epigstrica.
v v v v
Epigastralgia Vmito Nuseas Hematemesis
Observar y valorar el estado de la paciente cuando presenta nuseas y vmito. v Administrar medicamentos como ranitidina y metoclopramida segn est ordenado. v Colocar a la paciente en posicin semisentada para favorecer el vaciamiento gstrico y la adecuada ventilacin pulmonar. v Suspender la va oral. v Valorar estado de hidratacin. v Valorar signos de hipoglicemia y/o alteraciones electrolticas. v Avisar cambios. vTomar, enviar y pedir reportes de los exmenes de laboratorio que se hayan solicitado: valorar glucosa, electrolitos sricos, pruebas de funcin heptica. v Valorar e informar sobre la necesidad de reponer caloras y/o electrolitos.
Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Enfermera. Auxiliar de enfermera.
Enfermera. Enfermera. Enfermera. Auxiliar de enfermera / Enfermera.
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Diagnstico interdisciplinario: hipertensin inducida por el embarazo Complicaciones relacionadas con la patologa: alteraciones renales
Riesgo para dficit en el volumen de lquidos corporales. Dficit en el volumen de lquidos corporales R/C bajo aporte de lquidos. Riesgo de desequilibrio hidro/electroltico.
Monitorear signos vitales. v Monitorear gasto urinario. v Reducir el riesgo de lesiones. v Instaurar el tratamiento ordenado.
v
Edema Hematuria v Oliguria v Hemoglobinuria

v v
Control estricto de los lquidos administrados, utilizando bombas de infusin continua. v Control diario de peso. v Comprobar la permeabilidad de la sonda foley. v Control horario de diuresis y de otras prdidas de lquidos. v Utilizacin de catter venoso central para valoracin de PVC segn est ordenado. v Restituir volumen de lquidos segn est ordenado. v Registrar en la hoja correspondiente, reportar balance de lquidos y gasto urinario al final del turno. v Tomar, enviar y pedir reportes de los exmenes de laboratorio que se hayan solicitado: valorar glucosa, electrolitos sricos, pruebas de funcin renal. v Valorar a la paciente para determinar si hay signos de alteraciones electrolticas especialmente hipernatremia e hiperkalemia.
v
Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera. Enfermera /Auxiliar de enfermera. Enfermera /Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera. Auxiliar de enfermera / Enfermera. Enfermera. Enfermera.
Diagnstico interdisciplinario: hipertensin inducida por el embarazo Complicaciones relacionadas con la patologa: alteraciones hematolgicas
v v
NIVEL DE EJECUCIN
Dficit en el volumen de lquidos corporales R/C hemorragia. Riesgo de lesin R/C complicaciones por uso de hemoderivados.
Monitorear signos vitales. v Reducir el riesgo de lesiones o complicaciones relacionadas con el uso de hemo-derivados. v Sangrados en sitios v Instaurar el tratade puncin miento ordenado. v Petequias v Equimosis
Vigilar y estimar las prdidas sanguneas en los sitios de sangrado. Avisar. v Tomar muestras para reserva de hemoderivados: glbulos rojos, plasma o plaquetas segn se ordene. v Evitar las punciones mltiples y la administracin de medicamentos por va intramuscular. v Transfundir los hemoderivados segn se ordene, teniendo en cuenta las precauciones para cada uno. v Valorar signos de reaccin a la transfusin. v Avisar complicaciones.
Auxiliar de enfermera.
Auxiliar de enfermera.
Enfermera.
Enfermera.
Enfermera. Auxiliar de enfermera /Enfermera.
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Diagnstico interdisciplinario: hipertensin inducida por el embarazo Complicaciones relacionadas con la patologa: alteraciones cardiovasculares.
Aumento del gasto cardiaco R/C complicaciones por la enfermedad. Disminucin del gasto cardiaco R/C efectos del tratamiento antihipertensivo. Riesgo de intolerancia a la actividad R/C disminucin del gasto cardiaco. Dficit de auto-cuidado: vestido-arreglo personal, alimentacin R/C disminucin del gasto cardiaco. Alteracin en la respiracin: disnea por exceso de lquido en los pulmones. Hipertensin. Disminucin excesiva la presin arterial. v Dificultad respiratoria.
v v
Monitorear signos vitales. v Monitorear gasto urinario. v Reducir el riesgo de lesiones. v Instaurar el tratamiento ordenado.
v
Valorar signos vitales: determinar aumento y disminucin excesiva de la presin arterial, en respuesta a las medidas teraputicas. v Administrar oportunamente los frmacos antiherpertensivos ordenados (nifedipina, alfametildopa, clonidina, captopril, etc.) y valorar respuesta. v Vigilar signos de disminucin del gasto cardiaco: mala perfusin distal, disminucin del gasto urinario, etc. vValorar temperatura y color de la piel. v Vigilar signos de dficit de lquidos: resequedad de mucosas, bajo gasto urinario, taquicardia, sed. v Asistir a la paciente en las actividades de la vida diaria, fomentando el autocuidado. v Vigilar signos de edema pulmonar: estertores pulmonares, tos, taquipnea, desaturacin.
v
Auxiliar de enfermera. Enfermera. Enfermera.
Enfermera.
Enfermera. Auxiliar de enfermera.
Diagnstico interdisciplinario: hipertensin inducida por el embarazo Complicaciones relacionadas con la patologa: efectos adversos del tratamiento
v
NIVEL DE EJECUCIN
Riesgo de intoxicacin R/C efecto de medicacin anticonvulsiva. Intoxicacin con sulfato de magnesio. v Dificultad respiratoria. v Disminucin de reflejos rotulianos.
Monitorear signos v Valorar reflejos tendinosos rotulianos en cada turno. vitales: principalmente patrn res- v Valorar peridicamente los siguienpiratorio. tes signos de intoxicacin con v Monitorear reflejos sulfato de magnesio: prdida del osteotendinosos. reflejo rotuliano, sensacin de cav Reducir el riesgo lor-rubor, somnolencia, lenguaje tide lesiones relatubeante, parlisis muscular, cionadas con el distrs respiratorio, paro respiratotratamiento. rio/cardiaco. v Instaurar el tratamiento ordenado. En caso de intoxicacin con sulfato: v Hidratar, suspender la infusin de sulfato de magnesio, avisar. v Administrar gluconato de calcio segn se ordene. v Administrar O2, con Fio2 al 50%. v Preparar carro de paro.
Enfermera. Enfermera.
Auxiliar de enfermera/ Enfermera.
Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Enfermera. Enfermera.
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Diagnstico interdisciplinario: hipertensin inducida por el embarazo Complicaciones relacionadas con la patologa: alteraciones del bienestar fetal
Riesgo de alteracin del desarrollo fetal R/C complicaciones por la enfermedad. Potencial para lesin del feto R/C abrupcio de placente y/o preclampsia. Disminucin de mivimientos fetales. Signos de alteracin en el bienestar feta. Sangrado genital.
Monitorear signos vitales. v Monitorear condiciones fetales. v Reducir el riesgo de lesiones relacionadas con el tratamiento. v Instaurar el tratamiento ordenado.
v
Realizar las monitoras fetales ordenadas y auscultar FCF peridicamente. v Avisar al mdico alteraciones en los registros de las monitoras: NST(s) no reactivas, PTC(s) positivas. v Valorar y registrar si la paciente percibe los movimientos del feto. v Valorar actividad uterina y caractersticas. v Valorar, registrar y avisar si existe salida de lquido amnitico o sangrado genital. v Solicitar a la paciente que permanezca en reposo en decbito lateral izquierdo, el decbito dorsal est contraindicado. v Administrar oxgeno segn orden mdica y preparar a la paciente para cesrea en caso de SFA.
v
Auxiliar de enfermera. Enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Auxiliar de enfermera/ Enfermera.
Diagnstico interdisciplinario: hipertensin inducida por el embarazo Complicaciones relacionadas con la patologa: alteraciones psico-emocionales
Ansiedad. Dficit de conocimientos sobre condiciones fsicas, riesgos y/ o tratamiento. Miedo.
Prevenir el riesgo de desadaptacin al tratamiento. v Brindar el apoyo emocional que la paciente requiere para que colabore en su recuperacin.
v
Informar oportunamente a la paciente y su familia sobre la evolucin de la enfermedad. v Explicar a la paciente sobre los procedimientos que pudieran ser necesarios. v Valorar e informar sobre la necesidad de administrar sedantes. v Determinar el estado emocional de la paciente, segn su estado mental y motivarla a verbalizar su situacin. v Ensear a la paciente y la familia sobre plan de cuidados especficos.
v
Auxiliar de enfermera/ Enfermera. Mdico especialista/ Enfermera. Enfermera. Enfermera.
Enfermera.
1. Preparacin de mezclas
Preparacin de la mezcla Lactato ringer SSN 0.9% o DAD 5% 440 mL + 6 amps (12 gramos) de sulfato de magnesio. Infusin: 1 gramo/hr = 42 mL/hr. 1.5 gramos/hr = 63 mL/hr. 2 gramos/hr = 84 mL/hr. Bolo: 6 gramos de sulfato de magnesio en 200 mL de lactato de ringer para en 20 minutos. Incompatibilidades: v Fosfato de clindamicina. v Gluconato de calcio. v Bicarbonato de sodio. v Dobutamina. v Hidrocortisona. v Tiopental. Efectos esperados : v Depresor de la funcin del SNC, en especial de la unin neuromuscular. v Reduce la excitabilidad muscular. v Vasodilatador perifrico. v En grandes dosis es diurtico osmtico. Efectos adversos : v Toxicidad por sulfato: depresin respiratoria, depresin de reflejos tendinosos profundos. SSN 0.9%. Bolo: 15-25 mg/kg en 100 de SSN 0.9% para pasar en 20 minutos. Incompatibilidades: v DAD 5% v Clindamicina v Dobutamina v Gentamicina v Hidrocortisona v Nitroglicerina v Prometazina Efectos esperados : v Control de la actividad convulsiva. v Sedacin. Efectos adversos : v Ataxia, nistagmo, confusin mental. v Hiperpalsia gingival. Hipotensin y fibrilacin ventricular (si la administracin es muy rpida.) Dosis Precauciones
Medicamento
Presentacin
Sulfato de magnesio
Ampollas al 2% 2gr / 10 mL
Fenitona sdica (Epamn)
Ampollas de 250 mg/ 5 mL. 1 mL = 50 mgrs.
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6.4. Anexo 4 Suplementacin con calcio durante el embarazo para la prevencin de trastornos hipertensivos y problemas relacionados
Fecha de la actualizacin significativa ms reciente: 15 de octubre de 2001 Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Suplementacin con calcio durante el embarazo para la prevencin de trastornos hipertensivos y problemas relacionados (Translated Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software
Antecedentes
La hipertensin con o sin proteinuria es una de las causas ms importantes de morbimortalidad materna a escala mundial (NHMRC 1993; HMSO 1994), as como de morbimortalidad perinatal. Por ello, las estrategias para reducir el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo ha recibido una atencin considerable (Carroli 1994; Bucher 1996; CLASP 1994; ECCPA 1996). El nacimiento prematuro, asociado frecuentemente a trastornos hipertensivos, es la causa principal de muerte neonatal temprana y de mortalidad infantil, en particular en pases de bajos recursos (Villar 1994). Los sobrevivientes de nacimientos prematuros estn expuestos a un alto riesgo de morbilidad significativa, en especial de enfermedades respiratorias y sus secuelas, as como de morbilidad neurolgica a largo plazo (Johnson 1993). Las intervenciones para reducir el nacimiento prematuro han sido revisadas por Villar y colaboradores (Villar 1998). Normalmente, durante las primeras semanas del embarazo la presin arterial disminuye, aumentando lentamente en etapas posteriores del embarazo hasta alcanzar los niveles previos al embarazo al llegar al trmino (Villar 1989). Estos cambios normales en la presin arterial dificultan el diagnstico de hipertensin durante el embarazo. Sin embargo, una definicin ampliamente aceptada es una presin arterial diastlica igual o mayor de 90 mmHg antes del inicio del trabajo de parto, o un incremento de 30 mmHg o ms en la presin arterial sistlica, o un incremento de 15 mmHg o ms en la presin arterial diastlica. Las consecuencias de la hipertensin son ms graves si sta se presenta junto con proteinuria. La hipertensin y la proteinuria significativa (2+ tira reactiva, = > 300 mg cada 24 horas, o = > 500 mg por litro) indican generalmente la presencia de preeclampsia. En 1980 se describi por primera vez la relacin inversa que existe entre la ingesta de calcio y los trastornos hipertensivos del embarazo (Belizan 1980). Esta hiptesis se bas en la observacin de que los mayas de Guatemala, que tradicionalmente empapan el maz en cal antes de cocinarlo, tienen una elevada ingesta de calcio y una baja incidencia de preeclampsia y eclampsia. Asimismo, estudios realizados en Etiopa demostraron la baja prevalencia de preeclampsia en ese pas, donde la dieta, entre otros factores, contiene elevados niveles de calcio (Hamlin 1962). Otros estudios epidemiolgicos y clnicos apoyaron los resultados de estas observaciones (Hamlin 1952; Belizan 1988; Villar 1993; Villar 1987), y condujeron a la
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hiptesis de que un incremento en la ingesta de calcio durante el embarazo podra reducir la incidencia de hipertensin y preeclampsia en mujeres con dietas bajas en calcio. Una baja ingesta de calcio puede ocasionar hipertensin al estimular la liberacin de la hormona paratiroidea o de la renina, aumentando con ello el calcio intracelular en el msculo liso vascular (Belizan 1988) que ocasiona vasoconstriccin. Uno de los posibles modos de accin de la suplementacin con calcio es la reduccin de la liberacin paratiroidea y de calcio intracelular, disminuyendo con ello la contractilidad del msculo liso. Mediante un mecanismo similar, la suplementacin con calcio tambin podra reducir la contractilidad del msculo liso uterino y evitar as el trabajo de parto y parto prematuros (Villar 1990). El calcio podra tener tambin un efecto indirecto en la funcin del msculo liso al aumentar los niveles de magnesio (Repke 1989). La suplementacin con calcio tiene el atractivo de ser una intervencin potencialmente efectiva en la reduccin del riesgo de preeclampsia en la mujer. Su precio es relativamente accesible y puede conseguirse fcilmente. Asimismo, tiene una alta probabilidad de ser seguro tanto para la madre como para el nio, aunque dicha seguridad debera demostrarse claramente en mujeres embarazadas antes de intentar introducirlo ampliamente en la prctica clnica. Adems, la posibilidad de proteger contra el riesgo de hipertensin en la niez lo hace todava ms atractivo (Belizan 1997). Esta hiptesis se prob en varios estudios clnicos aleatorizados que se iniciaron a finales de la dcada de 1980, que sugeran que la suplementacin con calcio era potencialmente beneficiosa. Las primeras revisiones sistemticas resaltaron la necesidad de llevar a cabo estudios clnicos con mayor nmero de pacientes para evaluar los efectos del calcio en resultados clnicos importantes, como la mortalidad perinatal, adems de la preeclampsia y el parto prematuro (Duley 1995; Carroli 1994). Una revisin sistemtica ms reciente (Bucher 1996) lleg a conclusiones ms entusiastas, pero este optimismo no pudo confirmarse en un estudio clnico con gran nmero de pacientes que se hizo en Estados Unidos (CPEP 1997). Existe, por tanto, la necesidad de llevar a cabo una revisin sistemtica de la evidencia actual con respecto a la eficacia de la suplementacin con calcio en el embarazo.
Objetivos
Determinar, a partir de la mejor evidencia disponible, cul es el efecto de la suplementacin con calcio durante el embarazo sobre el riesgo de hipertensin y sobre los resultados adversos maternos y fetales/neonatales relacionados. Al analizar los subgrupos se podr probar si los siguientes puntos influyen sobre dicho efecto: 1. Mujeres expuestas a riesgo bajo/medio de padecer trastornos hipertensivos, comparadas con las que estn expuestas a alto riesgo. 2. Mujeres con dietas que proporcionan una ingesta baja o adecuada de calcio, antes de ingresar al estudio clnico. Criterios para la valoracin de los estudios de esta revisin
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Tipo de estudios
Todos los estudios clnicos publicados, no publicados y en curso, con asignacin aleatoria a suplementacin con calcio durante el embarazo versus placebo (vase Mtodos de la revisin). Se excluyeron los diseos cuasi aleatorizados.
Tipos de participantes
Mujeres embarazadas, independientemente del riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo. Se excluirn las mujeres bajo tratamiento por trastornos hipertensivos del embarazo. Los subgrupos ya especificados para ser comparados son: 1. Mujeres con riesgo bajo o promedio de trastornos hipertensivos del embarazo (sin seleccionar). 2. Mujeres por encima del riesgo promedio de trastornos hipertensivos del embarazo. Estos subgrupos incluirn mujeres seleccionadas por los autores del estudio clnico sobre la base del aumento del riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo (por ej., adolescentes, mujeres con antecedentes de preeclampsia, mujeres con mayor sensibilidad a la angiotensina II, mujeres con preexistencia de hipertensin). 3. Mujeres o poblaciones con una ingesta inicial de calcio baja (definida por los autores o, en ausencia de definicin, ingesta media < 900 mg por da). 4. Mujeres o poblaciones con una ingesta inicial de calcio moderada (definida por los autores o, en ausencia de definicin, ingesta media < 900 mg por da).
Tipos de intervencin
Suplementacin con calcio a partir, a ms tardar, de la semana 34, comparada con el uso de placebo. Se excluirn los estudios que no utilicen tratamiento con placebo. El anlisis inicial se limitar a la suplementacin propuesta con, por lo menos, 1 g de calcio al da. Si se encuentra evidencia de que dicha dosis representa un beneficio, las actualizaciones futuras de esta revisin incluirn un anlisis de efecto por dosis, incluyendo regmenes de dosis ms bajas.
Tipos de medidas de resultado

Se buscarn medidas clnicas previamente especificadas de morbimortalidad fetal/neonatal y materna, de la siguiente manera: Para las mujeres: 1. Hipertensin, conforme a la definicin de los autores, con o sin proteinuria. La definicin ideal de hipertensin sera presin arterial diastlica igual o mayor de 90 mmHg, o incremento de 30 mmHg o ms en la presin arterial sistlica, o un incremento de 15 mmHg o ms en la presin arterial diastlica. 2. Presin arterial alta con proteinuria significativa, conforme a la definicin de los autores de los estudios clnicos. La definicin ideal de proteinuria sera 2 + por prueba con tira reactiva, =/> 300 mg cada 24 horas, o =/>500 mg por litro. Aunque la definicin estricta de preeclampsia incluye la confirmacin de ausencia de hipertensin o proteinuria fuera del embarazo, por conveniencia en esta revisin utilizaremos dicha definicin para hacer referencia a la preeclampsia.
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3. Muerte materna o morbilidad grave (por ejemplo, eclampsia; insuficiencia renal; sndrome de hemlisis, nivel elevado de enzimas hepticas y plaquetas bajas; ingreso a terapia intensiva). 4. Desprendimiento normoplacentario. 5. Cesrea. 6. Estada hospitalaria materna de siete das o ms. Para el nio: 7. Parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestacin). 8. Bajo peso al nacer (primera medicin del peso del neonato despus del nacimiento < 2.500 g). 9. Neonato pequeo para su edad de gestacin, conforme a la definicin de los autores de los estudios clnicos. 10. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). 11. Neonato en unidad de cuidados intensivos neonatales durante siete das o ms. 12. Muerte fetal o muerte antes del alta hospitalaria. Resultados a largo plazo: 13. Discapacidad infantil. 14. Presin arterial sistlica > percentilo 95 durante la niez. 15. Presin arterial diastlica > percentilo 95 durante la niez. En las tablas de anlisis aparecern nicamente los resultados que contengan datos. Los resultados primarios son 1, 2, 7, 10 y 12. El anlisis de subgrupo se limitar a dichos resultados.
Estrategia de bsqueda para la identificacin de los estudios

Ver: Grupo Cochrane de embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) estrategia de bsqueda Esta revisin adopt la estrategia de bsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de embarazo y parto en su totalidad. La lista completa de revistas y actas de conferencias, as como las estrategias de bsqueda de las bases de datos electrnicas, que el Grupo aplic en nombre de sus revisores, se describen en detalle en la Seccin de estrategias de bsqueda para la identificacin de los estudios de la informacin editorial sobre el Registro de estudios clnicos del Grupo Cochrane de embarazo y parto. El Grupo realiza bsquedas peridicamente en MEDLINE, el Registro Cochrane de Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) y revisa las Tablas de contenidos de otras 38 revistas recibidas por medio de ZETOC, un servicio de concientizacin actual electrnico. Los estudios clnicos relevantes, que se identifican mediante la estrategia de bsqueda del Grupo, se ingresan en el Registro especializado de estudios clnicos controlados (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo Cochrane. Para obtener ms informacin, vase los datos del Grupo de revisin (Review Group). Fecha de la ltima bsqueda: octubre de 2001. Adems, se hicieron bsquedas en el Registro Cochrane de estudios clnicos controlados, utilizando los trminos calcium AND pregnan* AND (hypertens* or blood press*).
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Tambin se incluy en esta revisin informacin adicional obtenida con los autores de los estudios clnicos y que se haba incluido en la versin anterior de esta revisin (Belizan 1991; L-Jaramillo 1989; Villar 1987; Villar 1990; Marya 1987).
Mtodos de la revisin
Dos revisores independientes, que no tenan asociacin alguna con los estudios clnicos, evaluaron la calidad metodolgica y dems criterios de inclusin de la mayora de los estudios clnicos identificados. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. La evaluacin primaria para la inclusin se bas en el ocultamiento de la asignacin y en si el estudio clnico haba sido controlado con placebo. Dos revisores independientes extrajeron la informacin y realizaron una validacin cruzada. Los datos para el anlisis descriptivo incluyeron: autores; ao de publicacin; pas; duracin del estudio clnico; edad materna; paridad; tipo de placebo; nivel inicial de calcio en la dieta; tipo, dosis, inicio y duracin de la suplementacin con calcio; cumplimiento; cointervenciones; evaluacin de la calidad del estudio clnico y nmero de pacientes aleatorizados y analizados. Se utiliz el mtodo de doble entrada de datos. Los datos categricos se compararon por medio del uso de riesgos relativos y sus intervalos de confianza 95%. La heterogeneidad estadstica entre los estudios clnicos se examin con la prueba de chi cuadrado, con n (nmero de estudios clnicos que proporcionaron datos) menos 1 grado de libertad. En ausencia de heterogeneidad significativa (p>0,10), los datos se agruparon usando un modelo de efectos fijos. De haber encontrado heterogeneidad significativa, se hubiera utilizado un modelo de efectos aleatorios y se hubiera intentado identificar las posibles fuentes de heterogeneidad (Greenland 1994; Villar 1995), basndose en el anlisis de subgrupos por riesgo de trastornos hipertensivos, nivel inicial de calcio en la dieta y calidad y tamao del estudio clnico. Para datos continuos, los clculos combinados del tamao del efecto se calcularon a partir de un promedio ponderado, con dicha ponderacin basada en el peso de la variancia (Early Breast Ca 1990). Las comparaciones, los resultados y los subgrupos no especificados previamente en el protocolo se identifican como anlisis post hoc .
Descripcin de los estudios

Vase la tabla de Caractersticas de los estudios incluidos. Todos los estudios que se incluyeron en esta revisin cumplieron con los criterios de inclusin preestablecidos.
Calidad metodolgica
Vase la tabla de Caractersticas de los estudios incluidos. Todos los estudios incluidos fueron estudios clnicos controlados con placebo, a doble ciego y con un diseo apropiado. No todos los estudios clnicos proporcionaron datos sobre resultados especificados con anterioridad. Debe tenerse en cuenta que para los resultados que no incluyen datos, como es el caso de algunos estudios clnicos, existe la posibilidad de sesgo. En Lpez-Jaramillo (L-Jaramillo 1990), no se da una razn para la gran discrepancia que se observa en los nmeros asignados a cada grupo.
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En algunos estudios clnicos no se proporcionan denominadores individuales para resultados especficos. En los casos en los que era evidente que los resultados no se haban medido para la totalidad del grupo, ajustamos los denominadores de conformidad con dicho supuesto. La metodologa de los estudios incluidos parece ser confiable en otros aspectos.
Resultados
Para cuatro resultados se present una heterogeneidad significativa en los resultados: hipertensin; preeclampsia; parto prematuro y peso al nacer < 2.500 g. Aparentemente, los factores responsables de dicha heterogeneidad son los subgrupos predefinidos (por riesgo y dieta inicial de calcio) y tamao del estudio clnico, con efectos menores en los estudios clnicos con mayor nmero de pacientes. Para estos resultados se ha utilizado un modelo de efectos aleatorios. 1. Hipertensin con o sin proteinuria. En general, se observa que la hipertensin disminuye con la suplementacin con calcio (diez estudios clnicos, 6.634 mujeres: riesgo relativo (RR) del modelo de efectos aleatorios 0,58, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,430,79), pero existe una variacin en la magnitud de este efecto entre los subgrupos. El grfico tipo embudo del riesgo relativo contra tamao de la muestra presenta asimetra, con efectos menores en los estudios clnicos con gran nmero de pacientes (> 1.000 individuos). La magnitud del efecto fue considerablemente mayor entre las mujeres con alto riesgo de desarrollar hipertensin (cuatro estudios clnicos, 327 mujeres: RR 0,47, IC 95% 0,22-0,97), y entre las mujeres cuyo nivel inicial de calcio en la dieta era bajo (cinco estudios clnicos, 1.582 mujeres: RR 0,38, IC 95% 0,22-0,64). 2. Preeclampsia. Los resultados presentan un patrn similar a los de hipertensin gestacional. El efecto global fue una reduccin en el riesgo de preeclampsia (once estudios clnicos, 6.894 mujeres: RR 0,35, IC 95% 0,20-0,60). El efecto fue menor en el estudio clnico con mayor nmero de pacientes que inclua a mujeres de bajo riesgo con nivel inicial de calcio adecuado en la dieta y en el que las pacientes del grupo placebo recibieron suplementacin con calcio de rutina (CPEP 1997). Este ltimo estudio clnico influye de manera determinante en los resultados. Se observ una reduccin significativa para las mujeres de bajo riesgo (seis estudios clnicos, 6.307 mujeres: RR 0,49, IC 95% 0,28-0,87), pero no en las que tenan una dieta de calcio adecuada (cuatro estudios clnicos, 5.022 mujeres: RR 0,62, IC 95% 0,32-1,20). La preeclampsia se redujo considerablemente en mujeres con alto riesgo de hipertensin (cinco estudios clnicos, 587 mujeres: RR 0,22, IC 95% 0,12-0,42), y en mujeres con ingesta inicial de calcio baja (seis estudios clnicos, 1.842 mujeres: RR 0,29, IC 95% 0,16-0,54). 3. Muerte materna o morbilidad seria. Hubo muy pocos eventos como para sacar conclusiones significativas. 4. Desprendimiento normoplacentario. Hubo muy pocos eventos como para sacar conclusiones significativas. 5. Cesrea. No se observ ningn efecto estadsticamente significativo en el riesgo de cesrea. 6. Estada hospitalaria materna de siete das o ms. No haba informacin disponible para este resultado.
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7. Parto prematuro. No hubo un efecto global; sin embargo, el parto prematuro pareci disminuir entre las mujeres con alto riesgo de desarrollar hipertensin (cuatro estudios clnicos, 568 mujeres: RR 0,45, IC 95% 0,24-0,83). 8. Peso al nacer < 2.500 g. Se presentaron menos bebs con peso al nacer < 2.500 g en mujeres con alto riesgo de hipertensin (dos estudios clnicos, 449 mujeres: RR 0,45, IC 95% 0,22-0,95), aunque esto fue el resultado de un anlisis post hoc de subgrupo. 9. Neonato pequeo para su edad de gestacin. No haba informacin disponible para este resultado. 10. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Este resultado se inform nicamente en tres estudios clnicos y no se observ ningn efecto. 11. Neonato en unidad de cuidados intensivos neonatales durante siete das o ms. No haba informacin disponible para este resultado. 12. Muerte fetal o muerte antes del alta hospitalaria. No se presenta ningn efecto en este resultado. 13. Discapacidad en la niez. No haba informacin disponible para este resultado. 14. Presin arterial sistlica > percentilo 95 durante la niez, aproximadamente a los 7 aos de edad reducida (un estudio clnico, 514 mujeres: RR 0,59, IC 95% 0,39-0,91). Haba informacin nicamente de un estudio. Aunque la ingesta habitual de calcio en el estudio original fue baja (media del grupo calcio 646 mg, desviacin estndar (DE) 396, grupo placebo 642, DE 448 en una muestra evaluada durante los primeros cuatro meses del estudio), el grupo seguido fue slo de las 614 mujeres de hospitales privados, no de las 580 de hospitales pblicos. La ingesta de calcio en la dieta pudo haber diferido de la ingesta media (que tiene ms probabilidades de ser ms elevada en mujeres de mejores ingresos). El nivel inicial de calcio de las mujeres de esta parte del estudio, por tanto, no puede clasificarse. 15. Presin arterial diastlica > percentilo 95 durante la niez. Se pudo conseguir informacin nicamente del estudio analizado anteriormente. La diferencia observada no fue estadsticamente significativa.
Discusin
La suplementacin con calcio pudo asociarse con: reduccin en la hipertensin en todos los subgrupos (aunque el efecto fue modesto en las pacientes de bajo riesgo); reduccin de preeclampsia, en particular en mujeres de alto riesgo y con ingesta inicial de calcio baja (en las participantes con dietas adecuadas en calcio, la diferencia no fue estadsticamente significativa); reduccin de casos de bajo peso al nacer; reduccin de partos prematuros en mujeres con alto riesgo de hipertensin, y reduccin en la hipertensin sistlica en la niez de acuerdo con el nico estudio que midi este resultado (en mujeres con bajo riesgo de hipertensin e ingesta incierta de calcio). No se registraron efectos secundarios de la suplementacin con calcio en los estudios clnicos revisados. Existe escasa informacin sobre el seguimiento a largo plazo de los nios incluidos en estos estudios clnicos (excepto para la evaluacin de la presin arterial realizada en uno de los estudios clnicos) y tampoco existe informacin sobre los posibles cambios en el uso de recursos sanitarios asociados con este tipo de suplementacin. La reduccin en el riesgo de hipertensin y en la preeclampsia puede considerarse un resultado significativo en s mismo. Estos diagnsticos pueden angustiar a las mujeres, ya que quedan sujetas a ms intervenciones y a la hospitalizacin (si bien la segunda no se midi en los estudios revisados). Sin embargo, no se documentaron diferencias en los resultados ms sustanciales.
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La heterogeneidad de los resultados es difcil de adscribir a una caracterstica en particular de los estudios clnicos, debido a que existe superposicin entre la clasificacin de stos segn tamao muestral, riesgo de hipertensin e ingesta habitual de calcio en la dieta. La mayora de los estudios clnicos incluidos utiliz una metodologa adecuada, tal como el doble ciego y el control con placebo. Por tanto, la posibilidad de confusin por sesgo fue pequea. Conclusiones de los revisores
Implicaciones para la prctica

La falta de evidencia convincente acerca de la eficacia del estudio clnico con mayor nmero de pacientes realizado hasta la fecha (CPEP 1997) podra desalentar la suplementacin con calcio. Debera tenerse en cuenta que dicho estudio clnico incluy a mujeres con bajo riesgo de hipertensin, ingesta adecuada de calcio y que, adems, todas las mujeres de los dos grupos recibieron suplementos con dosis bajas de calcio como parte de su suplementacin prenatal de rutina. La informacin obtenida de este estudio clnico no es necesariamente aplicable a la atencin de mujeres que tienen mayores probabilidades de beneficiarse con suplementacin con calcio. La informacin incluida en esta revisin apoya el uso de la suplementacin con calcio en mujeres con alto riesgo de hipertensin gestacional y en las que provienen de comunidades con dietas bajas en calcio, siempre y cuando se considere importante la reduccin de casos de hipertensin o preeclampsia. No puede determinarse a partir de esta revisin si el uso de dosis menores de calcio que las que se usaron en los estudios clnicos revisados podran producir efectos similares.
Implicaciones para la investigacin

Las investigaciones futuras se deberan abocar a determinar la dosis ideal de la suplementacin con calcio durante el embarazo. Asimismo, los estudios clnicos aleatorizados posteriores deberan concentrarse en las mujeres con alto riesgo de hipertensin gestacional y en las mujeres de comunidades cuya ingesta de calcio es baja, as como en determinar el efecto de esta intervencin en resultados sustantivos. Deberan incluir tambin seguimiento a largo plazo de los nios, as como medidas del uso de los recursos sanitarios. El estudio clnico aleatorizado multicntrico de la OMS sobre la suplementacin con calcio para prevenir la preeclampsia tratar algunos de estos puntos (WHO).
Agradecimientos
Agradecemos a los autores de los estudios clnicos por haber contribuido con informacin adicional para esta revisin y a Jos Villar por sus crticas constructivas sobre el protocolo.
Potencial conflicto de inters

Justus Hofmeyr colabora en el Estudio clnico de calcio de la OMS (WHO Calcium Trial) (WHO) considerado para su inclusin en esta revisin. No participar en las decisiones relacionadas con dicho estudio clnico.
Nota
Para consultar las caractersticas de los estudios incluidos, se puede hacer en la Biblioteca de salud sexual y reproductiva N 5 de la OPS-OMS.
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6.5. Anexo 5 Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia

Fecha de la actualizacin significativa ms reciente: 22 de setiembre de 1999 Duley L, Henderson-Smart D. Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia (Translated Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
Antecedentes
La eclampsia, la convulsin asociada a la preeclampsia, an es una complicacin poco frecuente pero importante del embarazo. La eclampsia est asociada con aproximadamente 10% de las muertes maternas y un estimado de 50 mil mujeres mueren cada ao por haber tenido una convulsin eclmptica (Duley 1992); las estimaciones indican que se producen complicaciones en aproximadamente uno de cada dos mil partosen Europa y otros pases desarrollados (Douglas 1994), y en uno de cada cien a 1.700 partos en pases en vas de desarrollo (Crowther 1985). En la actualidad se utiliza como prctica estndar un anticonvulsivo para controlar la convulsin inicial y prevenir la recurrencia de convulsiones, pero la eleccin del agente apropiado ha generado grandes controversias. Hasta hace muy poco se contaba con escasa evidencia de estudios controlados adecuados para sustentar el uso de una de las dos opciones de tratamiento, y se han registrado numerosas variaciones en la prctica clnica. Por ejemplo, en Estados Unidos se utiliz durante mucho tiempo el sulfato de magnesio para el tratamiento (Gifford 1990); sin embargo, hace algunos aos slo 2% de los obstetras del Reino Unido afirm que utilizaba este medicamento (Hutton 1992). Los datos presentados en versiones anteriores de esta revisin han tenido un impacto considerable en la prctica clnica y se est usando cada vez ms el sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia. En un sondeo reciente llevado a cabo en el Reino Unido e Irlanda, 60% de los mdicos manifestaron usar sulfato de magnesio (Gülmezoglu 1998). Segn se informa, otros anticonvulsivos que an se utilizan son el diazepam (Valium), la fenitona y el cctel ltico (todava disponible en algunas partes del mundo en vas de desarrollo). El objetivo de este estudio es resumir la evidencia sobre los efectos diferenciales entre el sulfato de magnesio y el diazepam en la atencin de mujeres con eclampsia. En otras revisiones se compara el sulfato de magnesio con la fenitona (Duley 1999) y con el cctel ltico (generalmente clorpromacina, prometazina y petidina, revisin en preparacin).
Objetivos
El objetivo es evaluar la diferencia entre los efectos del sulfato de magnesio, por va intravenosa o intramuscular, con el diazepam en la atencin de embarazadas con eclampsia. La comparacin se hizo en trminos de mortalidad materna, recurrencia de las convulsiones y otros tipos de morbilidad grave en la madre que pudieran llevar a la muerte, y el uso de los
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recursos de los servicios sanitarios. Para las mujeres incluidas en los ensayos antes del parto, se midieron resultados adicionales: los relacionados con trabajo de parto, parto y mortalidad y morbilidad neonatal. Criterios para la valoracin de los estudios de esta revisin
Tipos de estudios
Todos los ensayos aleatorizados conocidos que comparan el sulfato de magnesio con el diazepam cuando se utilizaba en pacientes con eclampsia. Se excluyeron los diseos cuasi aleatorios.
Tipos de participantes
Mujeres con diagnstico clnico de eclampsia en el momento del ingreso, independientemente de si la enfermedad se haba presentado antes o despus del parto, con un embarazo simple o mltiple, o que hubieran recibido o no tratamiento anticonvulsivo previo. Si en los ensayos tambin se incluyeron mujeres con preeclampsia, slo fueron incluidos en esta revisin los datos de las mujeres con eclampsia.
Tipos de intervencin
Todas las comparaciones aleatorizadas del sulfato de magnesio (de administracin intravenosa o intramuscular) con el diazepam, en mujeres con eclampsia.
Tipos de medidas de resultado

El resultado ms importante es la muerte materna pero como es relativamente poco frecuente, incluso en mujeres con eclampsia, se incluyeron otras medidas de morbilidad importante que pudieran llevar a la muerte. En el caso de las mujeres aleatorizadas antes del parto, se registraron resultados adicionales, que incluyen la prctica de cesrea, menos de 8 horas de trabajo de parto, prdida de sangre de > 500 ml en el parto y morbimortalidad del recin nacido vivo. Tambin se incluyeron medidas del uso de los recursos de servicios sanitarios.
Estrategia de bsqueda para la identificacin de los estudios

Ver: Grupo Cochrane de embarazo y parto estrategia de bsqueda Esta revisin adopt la estrategia de bsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de embarazo y parto en su totalidad. Los ensayos clnicos relevantes se identificaron en el Registro especializado de estudios clnicos controlados (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo. Si desea obtener ms informacin, consulte los datos del Grupo de revisin (Review Group). Tambin se hicieron bsquedas en la Biblioteca Cochrane, 1999 Issue 3, utilizando los trminos eclamp* anticonvuls* magnesium sul* diazepam.
Mtodos de la revisin
Dos revisores extrajeron los datos de cada informe sin cegamiento de los resultados ni de los tratamientos que recibi cada una de las pacientes. Se evalu la calidad de cada estudio. Las discrepancias se resolvieron mediante el anlisis de las mismas en forma conjunta. No
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hubo cegamiento de los autores ni de los resultados para los revisores. Se solicit a los investigadores los datos no publicados, en todos los casos en que fue posible. Se adjudic a cada ensayo la puntuacin de la calidad con que se ocultaron las asignaciones, usando los criterios siguientes: (A) ocultamiento adecuado de la asignacin. (B) ocultamiento de la asignacin poco claro. (C) ocultamiento inadecuado de la asignacin. Se excluyeron ensayos cuasi aleatorios, por ejemplo los que utilizaron asignacin alternada. Adems, se asignaron calificaciones de calidad a cada resultado reportado para la proporcin del seguimiento completo y el cegamiento de la evaluacin del resultado, conforme a los siguientes criterios: Proporcin del seguimiento completo: (A) se excluy <3% de las participantes. (B) se excluy entre el 3% y el 9,9% de las participantes. (C) se excluy entre el 10% y el 19,9% de las participantes. Excluido: cuando no fue posible ingresar los datos basados en la intencin de tratar y/o se excluy del anlisis de ese resultado al 20% de las participantes. Para el cegamiento de la evaluacin del resultado: A) Doble ciego, ni el investigador ni la participante conocan o tenan la posibilidad de adivinar cul era el tratamiento asignado. B) Simple ciego, o el investigador o la participante saba de la asignacin. O tambin, el ensayo se describe como doble ciego pero los efectos colaterales de uno u otro tratamiento significan que es probable que para una proporcin significativa de los participantes < al 20%, la asignacin podra identificarse fcilmente. (D) Sin cegamiento, tanto el investigador como el participante saban del tratamiento asignado o tenan la posibilidad de suponerlo. O incluso el cegamiento no era mencionado. Excluido: no se hizo cegamiento y los resultados eran muy subjetivos.
Descripcin de los estudios

La mayora de los ensayos incluan mujeres con eclampsia anteparto y posparto.+ En general, aproximadamente la mitad de las mujeres de esta revisin tambin haban recibido un anticonvulsivo antes de su ingreso al ensayo clnico. Todos los regmenes teraputicos incluan una dosis de inicio y terapia de mantenimiento. En el caso del sulfato de magnesio, estos regmernes incluan terapia de mantenimiento tanto intravenosa como intramuscular. Un ensayo clnico (Malaysia 1994) no describe los regmenes teraputicos.
Calidad metodolgica
Tres ensayos incluidos en esta revisin (Collab Trial 1995, Zimbabwe 1990, Zimbabwe 1998) son de buena calidad. En el caso de dos (Bangladesh 1998, Malaysia 1994) no est claro si el ocultamiento de la asignacin fue adecuado. En ninguno de los ensayos fue posible cegar las asignaciones despus de la aleatorizacin, dada la naturaleza de los frmacos. El seguimiento fue > 99% para todos los ensayos.
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Resultados
Esta revisin incluye cinco ensayos clnicos con datos correspondientes a 1.236 mujeres. Comparado con el diazepam para la atencin de las mujeres con eclampsia, el sulfato de magnesio se asoci con un reduccin sustancial en la recurrencia de convulsiones, riesgo relativo (RR) 0,45, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,35 a 0,58. Esto significa que, en promedio, por cada siete mujeres tratadas con sulfato de magnesio en lugar de diazepam se prevendr una recurrencia de convulsiones (IC 95% 6 a 10). En el caso de la mortalidad materna, el sulfato de magnesio tambin se asoci con una reduccin en el riesgo, pero esta diferencia fue limtrofe en funcin de la significancia estadstica (RR 0,60; IC 95% 0,36 a 1,00). No hubo diferencias en ninguna otra medida de morbilidad materna. En el caso de los beb, no se informaron resultados en ninguno de los ensayos. Las nicas dos diferencias estadsticamente significativas fueron una reduccin en los Apgar < 7 a los 5 minutos (RR 0,72; iC 95% 0,55 a 0,94) y en el duracin de la permanencia en la UCIN > 7 das (RR 0,66; IC 95% 0,46 a 0,95) asociados con el uso del sulfato de magnesio respecto del diazepam.
Discusin
Esta revisin debera leerse junto con las que comparan el sulfato de magnesio con la fenitona y con el cctel ltico (en preparacin). En general, existe evidencia clara en favor del sulfato de magnesio, respecto del diazepam, la fenitona o el cctel ltico para el tratamiento de la eclampsia. Conclusiones de los revisores
Implicaciones para la prctica

Hay una tendencia substancial hacia el uso de sulfato de magnesio, ms que de diazepam o fenitona para mujeres con eclampsia. Aunque slo se trata de dos ensayos que compararon el sulfato de magnesio con el cctel ltico, y de pocos casos, la evidencia de estos estudios favorece al sulfato de magnesio. Por otro lado, el sulfato de magnesio es ms econmico y fcil de producir, y debera estar disponible para mujeres con eclampsia, tanto en el mundo en vas de desarrollo como en el desarrollado.
Implicaciones para la investigacin

El sulfato de magnesio se ha convertido en el estndar de oro con el que deberan compararse los nuevos anticonvulsivos para tratar mujeres con eclampsia, en ensayos aleatorizados diseados de manera adecuada. Los anticonvulsivos tambin se usan para prevenir la primera convulsin en embarazadas con preeclampsia severa. Dado que los beneficios potenciales de esta terapia no son claros (Duley 1999a), es necesario realizar ensayos clnicos con un mayor nmero de pacientes en los que se compare el sulfato de magnesio con ningn anticonvulsivo para las mujeres con preeclampsia. Actualmente se encuentra en curso un ensayo de estas caractersticas (Duley 1999b).
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La eclampsia puede diferenciarse de otras formas de convulsiones por el hecho de que se la controla mejor con el sulfato de magnesio ms que con el diazepam o la fenitona (ambos anticonvulsivos convencionales), lo cual ofrece muchas oportunidades para explorar la patognersis de la eclampsia.
Agradecimientos
Ninguno.
Potencial conflicto de inters

Lelia Duley fue la Investigadora principal para el estudio clnico conjunto sobre eclampsia (Collaborative Eclampsia Trial).
Nota
Para consultar las caractersticas de los estudios incluidos, se puede consultar en la Biblioteca de salud sexual y reproductiva No 5 de la OPS-OMS.
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7. Bibliografa
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Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog)

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recursos brindando una buena calidad en el servicio.

5.1.1. Control prenatal para pacientes con factores de riesgo

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5.1.2 Signos y sntomas premonitorios

cin bienestar fetal.

5.2 Disfuncin y alteracin de rgano blanco

Endotelio Hgado Hematolgico Placenta Cardio- pulmonar Pncreas Laringe Miscelneos

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*** Recuento plaquetario menor de 150.000/ L.

5.3 Paciente con preeclampsia

5.3.1 Manejo de la paciente con preeclampsia

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5.3.2 Evaluacin del bienestar fetal:

5.4 Sndrome de preeclampsia

5.4.2. Manejo de sndrome de preeclampsia

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5.4.3 Evaluacin del bienestar materno

5.4.4 Evaluacin del bienestar fetal

5.4.5 Criterios de crisis hipertensiva

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5.5.1 Manejo inicial

5.5.2 Prevencin y tratamiento de las convulsiones

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5.5.3 Valoracin materna (cada hora)

Valoracin del bienestar fetal:

5.5.4.2 Manejo de la paciente con compromiso de la funcin renal

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5.6 Sndrome HELLP 5.6.1 Criterios

Clase 2 entre 50.000/ml y 100.000/ml Clase 3 mayor a 100.000/ml y menor 1.500.000/ml

5.6.2 Manejo 5.6.2.1 Valoracin y estabilizacin materna

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5.6.2.2 Valoracin del bienestar fetal

5.6.2.3 Manejo posparto

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ATENCIN PUERPERIO MEDIATO

HIPERTENSIN MS PROTEINURIA O EDEMAS PATOLGICOS

MANEJO INICIAL ESTABILIZACIN HEMODINMICA NO

EDAD GESTACIONAL <36 SEMANAS

CONTROL PRENATAL ALTO RIESGO

FETO MADURO NO SUMINISTRO BETAMETAZONA 12mg CADA 24 HORAS DOS DOSIS

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6.2. Anexo 2. Flujograma de manejo de eclampsia

PREECLAMPSIA DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE

Aparato vascular Rin

Trombocitopenia CID Hemlisis

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Evaluacin con indicadores. Logro de objetivos e eindicadores

1. Definicin del problema

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Factores asociados a la preeclampsia

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Hipertensin crnica Preeclampsia superimpuesta a HTA crnica

As mismo, la preeclampsia suele subdividirse en:

4.4.1 Reaccin inmunitaria: una respuesta inadecuada de antgeno materno al aloinjerto

4.4.2 Toxinas circulantes: se ha publicado la extraccin de sustancias vasocontrictoras

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4.5.1 Alteraciones uteroplacentarias: en la preeclampsia las arterias espirales, arteriolas

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