Neuropatas por atrapamiento: Cap 18

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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total
NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO
Dr. Oscar Jimnez Leighton.



Introduccin
Los atrapamientos de nervios perifricos
constituyen un captulo importante y prevalente de
la patologa del Sistema Nervioso Perifrico
(SNP), motivo frecuente de consulta y causantes
de molestias y limitaciones funcionales
importantes en los pacientes que los padecen.
El concepto de atrapamiento nervioso
implica que una presin se ha ejercido en forma
sostenida sobre un segmento de un nervio
determinado. Esto podra ser a travs de la piel
como en el caso de la parlisis radial de Sbado
por la Noche, o desde tejidos adyacentes por
ejemplo por un hematoma. En ambos casos hay
una presin diferente entre el segmento del nervio
comprimido y otro en continuidad. Se entiende por
constriccin nerviosa, la imposicin sostenida de
un calibre disminuido al tronco nervioso, lo que
puede ser bien tolerado en tanto sea muy
lentamente progresivo permitiendo al nervio
adaptarse, hasta un nivel crtico, desde el cual se
presentaran sntomas y disfuncin.
El atrapamiento neural sera una
distorsin mecnica o constriccin de un nervio
por una banda fibrosa, un tnel fibroso u
osteofibroso. Juegan un rol patognico importante
las angulaciones, el estiramiento y las
deformaciones, como la compresin o
constriccin un nervio determinado.
Los sntomas ms comunes son el
adormecimiento, entumecimiento, parestesias
urentes y dolorosas, torpeza y paresias; cambios
trficos de la piel, hipotona y atrofia en los casos
inveterados.

SNDROME DEL TNEL CARPIANO

El sndrome de Tnel Carpiano (STC) se
produce por compresin del nervio mediano en la
mueca. Los pacientes se quejan de
adormecimiento, disestesias y dolores de los tres
primeros dedos de la mano, los que tienen
predominio vespertino y nocturno, o mayores
luego del uso de la mano. La exacerbacin
nocturna es tan comn, que casi podra dudarse
del diagnostico clnico en su ausencia. Los
sntomas dolorosos pueden ser referidos como
irradiados ms proximalmente hacia el antebrazo y
al hombro. Es frecuente que los pacientes refieran
que se les caen los objetos que toman, ya que la
hipoestesia se traduce en mano ciega y torpeza
motora. Es ms comn en las mujeres y en
edades correspondientes a la 5 y 6 dcada. Los
sntomas pueden presentarse durante el embarazo
y resolverse postparto.
El examen clnico en etapas tempranas
pudiera ser normal, no obstante al progresar la
compresin se puede objetivar hipoestesia en el
territorio mediano de la mano, con paresia para la
abduccin del pulgar. El examen clnico
neurolgico esta dirigido a objetivar hipoestesia
en el territorio cutneo del nervio mediano,
explorando la sensibilidad tctil de la mano, y
estimulando con un objeto punzante,
particularmente sobre la superficie dorsal de las
primeras falanges del pulgar y de los dems
dedos. Deben realizarse el test de Phalen
(agravacin de los sntomas hiopestesicos y
parestesias a la flexin pasiva mxima de la
mueca sostenida por un minuto), y el sino de
Tinel (parestesias en el territorio del mediano
evocadas por la percusin sobre el ligamento del
tnel del carpo). El signo de Tinel tiene una
sensibilidad del 60 % y una especificidad del 67
%, que corresponden a un 75 y un 47 %
respectivamente para el test de Phalen.
La exploracin electrodiagnstica es
fundamental en el diagnstico de STC, y debera
realizarse en la medida de lo posible a todos los
pacientes con sospecha clnica, resultando
positivo en un 91-98% de los pacientes
diagnosticados en base a sus sntomas y examen
clnico. En particular, el examen objetiva el retardo
de conduccin nerviosa sensitiva (VCS) a travs
del carpo, lo que representa la desmielinizacin
segmentaria en el sitio de la compresin. Se
realiza estimulando antidrmicamente el nervio
mediano proximalmente sobre la mueca y en la
palma, registrandose los potenciales de accin
evocados en el ndice. Aproximadamente la mitad
de los pacientes presentan un compromiso
bilateral por lo que deben explorarse las VCS de
ambos nervios medianos. El examen de VCS debe
incluir otros nervios, para comparar los valores de
los nervios medianos con la VCS radio cubital,
para documentar o descartar procesos
polineuropticos concomitantes, que podran ser
predisponentes. La ausencia del potencial de
accin sensitivo y/o su retardo a travs del carpo,
tienen valor diagnostico para STC. La disminucin
de la amplitud del potencial de accin evocado no
tiene valor diagnostico ya que no representa la
desmielinizacin focal y segmentaria, ya que bien

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podra ser expresin de una (poli) neuropata
axonal o de un compromiso neural o radicular ms
proximal.
El examen de conduccin mediano motora
(VCM) tambin es importante en el estudio del
STC, apreciandose un retardo de la latencia
motora distal (desde la mueca -a 40 mm- a los
msculos tenares) con VCM normal o retardos
menores de la conduccin en el antebrazo; en
contraste con la VCS a travs del carpo que esta
invariablemente disminuida. Una latencia motora
mediano distal mayor de 4,0 mseg a 40 mm es
estimada como anormal.
La magnitud de los retardos sensitivos y
motores, no guardan relacin estrecha con la
duracin o la severidad de los sntomas clnicos.
La exploracin electromiogrfica (EMG)
con aguja es necesaria cuando se requiera
descartar un sndrome radicular o una compresin
proximal del nervio mediano. En consideracin a
que las agujas de EMG se esterilizan para su
reutilizacin en otro paciente, es que los
neurlogos evitan realizar examen EMG ante un
cuadro clnico claro y con un retardo de
conduccin individual y localizado al nervio
mediano en el carpo. Ms importante que realizar
una EMG, es descartar el atrapamiento del nervio
cubital en el codo o en el canal de Guyon
realizando un estudio complementario de la
neuroconduccin de este nervio.
Dada la frecuencia del STC, se refieren
pacientes con sospecha diagnstica, a fin de
descartar la neuropata por atrapamiento, en cuyo
caso el rendimiento del examen es de 49 a 78 %
de positividad. En estos pacientes, sin clnica
concluyente de STC, es de particular importancia
estudiar y descartar otras neuropatas por
atrapamiento.
Invariablemente hay una pequea
proporcin de pacientes con resultados falsos
positivos y falsos negativos, por lo cual, debe
complementarse siempre el diagnostico de los
elementos clnicos y anamnesticos, con la la
neuroconduccin sensitiva, y los resultados
teraputicos. Los falsos negativos para pacientes
con sntomas tpicos es < al 8 % de los casos.








Figura N1:


Velocidad de conduccin sensitiva
mediano distal a travs del carpo 19,0 m/seg.
Latencia distal 1,5 ms (trazo superior) y proximal a
140mm de 5,10 mseg.

Figura N2




Velocidad de conduccin motora mediano:
Latencia distal 5,44 ms (trazos superiores).
Latencia proximal 9,92 m/seg. Amplitud 9,6 mVolts.
VCM codo/mueca 54,6 m/seg.

En caso que el estudio de conduccin
rutinario no ayude a discriminar, resulta de utilidad
realizar el test de Bactrian (Figura N3), que
consiste en practicar una conduccin sensitiva
antidrmica sobre el pulgar desde los nervios
radial y mediano, comparando las latencias y
amplitudes de ambas respuestas.


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A la derecha: Distribucin de la inervacin
cutnea superficial de los nervios del antebrazo y
la mano (cara ventral), los nervios mediano y
radial sobre el pulgar.


El STC es una patologa comn. Un
estudio realizado en Rochester, Minnesota, que
examin registros de fichas mdicas, estim una
incidencia de 125 por 100.000 hab. en el perodo
comprendido entre 1976 y 1980. Un estudio
clnico efectuado por mdicos de California estim
que 515 de cada 100.000 pacientes que
solicitaron atencin durante 1988 padecan STC,
y que en la mitad de estos pacientes era posible
reconocer un origen ocupacional. Diversas
investigaciones efectuadas para establecer
incidencia de STC en relacin a tipos de trabajo,
permiten afirmar que algunos trabajos o
actividades se relacionan con un claro mayor
riesgo de presentar un STC como los
empaquetadores de pescado, ensambladores de
partes electrnicas, msicos y tcnicos dentales
por ejemplo. La realizacin de movimientos
repetitivos con flexoextensin de mueca, la
manipulacin de instrumentos vibratorios, posturas
de hiperextensin de la mueca y la realizacin
fuerzas, se correlacionan con mayor riesgo de
desarrollar un STC (Tablas 1 y 2).

Figura N3:
Test de Bactrian





n. mediano






n. radial









Velocidades de conduccin sensitiva antidrmica
mediano distal a 140mm (trazos superiores) 2,8
mseg; versus conduccin sensitiva radial con
latencia de 2,1 ms (trazos inferiores)


Cabe sealar que la relacin entre
situaciones laborales y las maniobras
condicionantes de STC es objeto de controversia,
en tanto la precisin de este criterio involucra
responsabilidad para las empresas, y
evidentemente mayores costos para los sistemas
previsionales y de proteccin de accidentes
laborales.
Fisiopatologicamente debe tenerse
presente que bajo condiciones normales, la
presin de los tejidos en un compartimiento de la
extremidad es de 7 a 8 mm de Hg. En el STC, las
presiones son del orden de 30 mm de Hg, muy
cercanas al nivel en que se presenta disfuncin
neural. Durante la flexin de mueca o la
extensin, la presin podra incrementarse hasta
los 90 a ms mm de Hg, lo que puede causar
isquemia.







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Constituyen factores de mal pronstico
para un tratamiento mdico, una edad mayor de
50 aos, una duracin de la enfermedad mayor de
10 meses, y la presencia de parestesias
persistentes durante el da, con exacerbacin
vespertina y nocturna caracterstica.

El tratamiento quirrgico consiste en
seccionar el retinculo o ligamento volar del
carpo. La indicacin quirrgica, debe estar
fundamentada primeramente en el fracaso poca
esperanza de resultado por el tratamiento mdico.
Los pacientes con STC agudo,resultado de un
traumatismo por ejemplo, aquellos con dolor
permanente y de fcil precipitacin por la actividad
tienen indicacin quirrgica. En particular debe
considerarse la operacin en aquellos con una
evolucin prolongada, los que presenten dficit
sensitivo clnico y/o paresia de los msculos
tenares. La descompresin es indiscutible si hay
paresia con atrofia tenar, compromiso sensorio
motriz demostrado por estudios de
neuroconduccin, significando ellos que hay un
categrico compromiso neural con
desmielinizacin segmentaria y prdida axonal
traducida en denervacin.
Los resultados de la intervencin
quirrgica son muy favorables, mejores si la
indicacin ha sido oportuna, ya que pacientes
renuentes a operarse o de diagnstico tardo, con
paresia o atrofia tenar, con dolor o sntomas
parestesicos persistentes, y los de larga
evolucin, no tienen buena recuperacin y





remisin de los sntomas. La mayora de los
pacientes reasumen su actividad cotidiana al cabo
de unas pocas semanas, no obstante el STC
relacionado con traumatismo agudo o laboral,
requiere un perodo de varios meses antes de la
recuperacin plena. Una proporcin menor de
pacientes se agrava o no presenta alivio
postciruga, y deben ser reexplorados por su
cirujano.

NEUROPATA POR ATRAPAMIENTO DEL
NERVIO CUBITAL.

La neuropata por atrapamiento del cubital
es mucho menos frecuente que el STC, y no hay
datos precisos de su prevalencia. La compresin
del nervio puede ocurrir en el codo, por su
localizacin superficial en el canal del cubital,
medial al epicndilo, para introducirse en el tnel
del cubital, bajo la aponeurosis de insercin
proximal de los dos vientres del msculo cubital
anterior (flexor carpi ulnaris). El nervio transcurre
distalmente y profundamente en el antebrazo entre
los msculos cubital anterior y flexor profundo de
los dedos. En la mueca el nervio sigue su
trayecto por el canal de Guyon, entre el hueso
pisciforme y el gancho del hueso ganchoso, para
emerger en la mueca y dividirse en los ramos
motor profundo y sensitivo superficial.
Puede ocurrir una compresin aguda del
cubital en el codo como consecuencia de una
ciruga larga con anestesia general, as como
tambin en los pacientes con compromiso de
conciencia o coma. Los casos de neuropata
crnica pueden ser el expresin de varias causas

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o mecanismos. En el canal del codo se incluyen:
la presin ejercida por la postura de apoyarse
reiteradamente con el codo sobre una superficie
plana, especialmente si el canal es poco profundo;
por la subluxacin recurrente del nervio, el que
rueda medialmente por sobre el epicndilo; los
traumatismos directos; las deformidades
articulares post traumatismos , post fracturas o
consecuencia de artritis. En el tnel del codo
(proximal de antebrazo) se puede comprimir por
engrosamiento de la vaina aponeurtica del cubital
anterior, condicin referida como rara. La
compresin en el canal de Guyon tiene otras
causas y su expresin clnica es diferente en
tanto haya compresin proximal, en la emergencia
o ms distal al canal, con diferentes compromisos
motores y sensitivos segn los ramos
comprometidos.
Los pacientes con neuropata por
atrapamiento del cubital, se quejan de forma tpica
de adormecimiento del meique y del borde medial
del antebrazo. Pueden tener dolor y molestias en
el codo, irradiadas a la mano. El incremento de
parestesias a la flexin del codo es un signo muy
sugestivo del atrapamiento neural. Si ocurriera
paresia, afecta a diversas funciones de la mano,
debilitando el aductor del pulgar, la pinza entre el
pulgar y el indice, y eventualmente la potencia
prensil de la mano. Aquellos que requieran una
coordinacin fina de la mano, resienten
claramente su funcin ante un sndrome
neurocompresivo por STC o del cubital.
La tcnicas de electrodiagnstico son
muy semejantes al estudio del STC. Se realiza un
estudio sensitivo distal antidrmico sobre la
mueca y en la palma a travs del canal de
Guyon,
estudios de latencias motoras distales, y VCM a
travs del codo, con registros cutneo sensitivos
en el meique y motores hipotenares,
eventualmente en el primer interseo, siempre
bilaterales! En los casos poco sintomticos
resulta ms difcil demostrar el retardo
segmentario a travs del codo.
La determinacin de la presencia de
atrapamiento y del sitio preciso, requiere
descartar otras condiciones menos frecuentes:
Sndrome de oprculo torcico, radiculopata C8,
y compresiones extrnsecas del plexo braquial por
tumores axilares metastsicos o adenopatas.
Los resultados del tratamiento mdico y
conservador son muy limitados. Las infiltraciones
con corticoides son ineficaces. El tratamiento
quirrgico esta indicado en los pacientes con
trastorno motor partico con o sin atrofia, y en los
que padecen de dolor persistente. Qu tratamiento
quirrgico realizar depende tambin de la magnitud
y duracin de los sntomas y signos, prefiriendose
la transposicin del nervio.

SNDROME DEL OPRCULO TORCICO.

El sndrome de oprculo torcico (SOT)
corresponde al sndrome neurovascular
compresivo en la regin comprendida entre el
cuello y la axila. La causas del SOT corresponden
a trastornos congnitos (costilla cervical,
anomalas de la primera costilla con banda fibrosa,
banda fibrosa del msculo escaleno), y
traumticos ( fracturas de la clavcula, pseudo
artrosis de la clavcula, y traumas compresivos de
la parte alta del trax). El SOT puede dividirse en
dos categoras mayores: a) SOT neurognico, o
caos con dficit neurolgico; y b) SOT no
neurognico, o casos sin dficit neurolgico.
El SOT neurognico es muy raro, e
incluye dolor y prdida sensitiva en la distribucin
radicular C8 y D1, paresia de los msculos
tenares, y en los casos ms severos paresia y
atrofia de os msculos intrnsecos de la mano.
Los cambios del pulso radial distal a la abduccin
del hombro se presenta en el 15 % de personas
normales, y no tiene valor diagnstico de SOT. El
SOT neurognico definido, presenta
invariablemente compromiso sensitivo con baja
amplitud del potencial de accin sensitivo cubital
distal, y prolongacin de la respuesta F.
La mayora de los SOT no neurognicos
presentan un cuadro de dolor menos definido,
mejor descrito como Sndrome del hombro cado,
con buena remisin ante el tratamiento kinesico
de fortalecimiento del romboides y trapecio,
induciendo una postura ms erecta, e
incrementando la movilidad del cuello y del
hombro.

NEUROPATA POR ATRAPAMIENTO DEL
NERVIO RADIAL.

El nervio radial es la prolongacin mas
larga del tronco primario posterior del plexo
braquial, comprendiendo raices espinales C5 a
D1. Desde su nacimiento cursa por el borde axilar
posterior - inervando el trceps braquial- para
alcanzar el canal de torsin humeral al que sigue
en trayecto espiral descendente para alcanzar el
extremo radial de la epfisis humeral en el codo. A
la salida del canal de torsin, inerva el msculo

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braquioradial (supinador largo) y y el extensor
carpi radialis (m. radiales externos). En el codo el
nervio se divide en dos ramos que cursan
distalmente en el antebrazo, uno superficial (n.
radial sensitivo superficial) y otro profundo (n.
interseo posterior) puramente motor, que se
introduce bajo la escotadura que forma la
insercin del msculo supinador corto, conocida
como Arcada de Frohse inervando los
extensores de dedos.
El nervio radial puede ser comprimido en
su trayecto humeral cercano a la emergencia del
septum intermuscular en el canal de torsin, lo que
es frecuente en pacientes que han dormido
profundamente bajo efecto del alcohol luego de un
Sbado por la noche, o propio del novio que
duerme abrazando a su novia, que le comprime el
brazo durmiendo sobre l. El alcohol es un factor
contribuyente en casi todos los casos.
Clnicamente los pacientes presentan parlisis de
los msculos extensores de dedos y de mueca,
adems del supinador largo; con indemnidad del
trceps braquial.
Por lo general la parlisis se recupera en
un plazo de 6 a 8 semanas, sin embargo los
pacientes con denervacin ms severa tardan 6
a 8 meses. Estos ltimos, deben recibir
tratamiento kinesico con electroestmulo, y usar
una frula antebraquiopalmar con traccin
extensora digital.
El sndrome de compresin del nervio
interseo posterior es ms raro, relacionado con
el sobreuso de la extremidad en movimientos de
pronacin repetida, por ejemplo la poda de
arbustos. Existe un compromiso de los msculos
extensores de dedos, con indemnidad del
supinador (braqioradialis) y la extensin de
mueca (extensor carpi radialis longus), con
indemnidad de la rama sensitiva.
Por el uso de tijeras, puede comprimirse
la rama cutnea sensitiva del radial, en su
trayecto por la tabaquera anatmica sobre el
tendn del extensor del pulgar.




BIBLIOGRAFA:

1.CLINICAL ELECTOMYOGRAPHY. Shin J.Oh,
M.D. Second Edition. William & Wilkins. 1993.

2.Entrapment Neuropathies of the upper
extremities. David M. Dawson, M.D. New
Eng.J.Med.Vol:329 N27.2013-18

3. Curso de Neuropatas por Atrapamientos
Focales. 54 Congreso Nacional de Sociedades
de Neurologa, Neurociruga y Psiquiatra.
Valdivia 1999.

4. Interactive Atlas of Human Anatomy. Frank H.
Netter, M.D. Special Edition on The Central
Nervous System. Novartis.

Primavera de 2000