Fisiologa y fisiopatologa de alta altitud: Relevancia e implicaciones para la medicina de cuidados intensivos.

RESUMEN Un nuevo paradigma sugiere que las respuestas fisiolgicas y fisiopatolgicas a los desafos ambientales extremos (por ejemplo, la hipoxia hipobrica, hiperbaria, microgravedad, fro, calor). La presente revisin explora la idea de que las respuestas humanas a la hipoxia de la altura se pueden utilizar como un medio de exploracin de los elementos de la fisiopatologa de la enfermedad crtica. INTRODUCCIN La hipoxemia es una consecuencia comn de enfermedad crtica causada por hipoventilacin, desajuste de ventilacin / perfusin, shunt derechaizquierda o la limitacin de la difusin a travs de la membrana alveolo-capilar. La hipoxia tisular: disminucin del gasto cardaco o disminucin de la concentracin de glbulos rojos. la hipoxia tisular puede iniciar y mantener muchos aspectos de la enfermedad crtica. La activacin de las clulas epiteliales por la hipxia libera: factor de necrosis tumoral alfa y la IL-8, lo que resulta en aumento patolgico en la permeabilidad vascular y en la liberacin de IL-6, la citoquina principal de la respuesta de fase aguda

I.

Adems, la hipoxia del tejido miocrdico puede deteriorar la funcin contrctil, reduciendo as el flujo de sangre total y exacerbando an ms la hipoxia tisular de toda la economa. Las respuestas a continuacin de la hipoxemia e hipoxia tisular pueden resultar perjudicial en el largo plazo. Por ejemplo, en la enfermedad de Monge (mal de montaa crnico) que ocurren en los nativos o residentes de larga duracin que viven por encima de 2.500 metros: eritrocitosis excesiva junto con la vasoconstriccin pulmonar hipxica puede dar lugar a presiones arteriales elevadas pulmonar y cor pulmonale, lo que lleva a una insuficiencia cardaca congestiva. Los mecanismos mediante los cuales se producen la adaptacin hipxica, son poco conocidos. Adems, la exploracin de estos mecanismos en el contexto de la enfermedad crtica es difcil. Procesos hipxicos adaptativos suelen ser comunes a la hipoxia tisular sea cual sea la causa, sin embargo, el estudio de los individuos sanos progresivamente expuestos a la hipoxia mediante ascenso a alta altitud puede informar de la

naturaleza de los procesos de adaptacin de hipoxia que se producen en los pacientes crticos II. Fisiologa y fisiopatologa de alta altitud La troposfera es la porcin ms baja de la atmsfera y envuelve toda la superficie de la tierra. En la troposfera, la presin baromtrica disminuye a medida que aumenta la altitud (altura vertical sobre el nivel del mar). La concentracin de oxgeno en el aire se mantiene constante, de manera, como la presin baromtrica disminuye, la presin parcial de oxgeno disminuye proporcionalmente. Esta condicin se conoce como hipoxia hipobrica. Como referencia, la presin parcial de oxgeno en la altitud del campamento base del Everest (5.300 metros de altitud) es aproximadamente la mitad (80mmHg) del valor del nivel del mar. La cima del Monte Everest es el punto ms alto sobre el nivel del mar en la superficie de la tierra, en 8850 metros de altura, y tiene una presin parcial de oxgeno alrededor de un tercio del valor del nivel del mar(160mmHg/3). Fisiologa de alta altitud se puede dividir en el estudio de los cambios a corto plazo que se producen con la exposicin a la hipoxia hipobrica (la respuesta aguda a la hipoxia) y los estudios de aclimatacin y adaptacin a ms largo plazo. La exposicin aguda a un ambiente en altitud extrema (por ejemplo, por encima de 8000 metros) es rpidamente fatal . La aclimatacin es el conjunto de procesos beneficiosos mediante el cual los seres humanos que viven a menor altitud responden a una presin inspirada de oxgeno reducido Mal de altura se puede residentes de menores altitudes superiores a enfermedades crnicas por perodos largos. dividir en los sndromes agudos que afectan a los altitudes y mayores altitudes que ascienden a aquellas a las que estn acostumbrados y las que afectan a las personas residentes en la altura

Los sndromes agudos de gran altitud son el mal de montaa agudo, edema pulmonar de altura (EPA) y el edema cerebral de altura.

III.

La hipoxia lesin

la

inflamacin

como

mecanismos

de

Criterios cumple Hipoxia como un agente causal para los males de altura agudo. La incidencia y la gravedad de la enfermedad aguda de montaa, EPA y el edema cerebral de altura estn relacionados con la velocidad de ascenso y la altura

mxima adquirida, lo que sugiere un tipo de dosis-respuesta de la relacin en individuos susceptibles . Un nmero de estudios tambin sugieren, sin embargo, que la inflamacin puede ser contributiva en la patognesis de la enfermedad de altura Varios estudios han demostrado convincentemente que no hay asociacin entre una respuesta inflamatoria aguda y el desarrollo de la enfermedad de montaa aguda. Por otra parte, un nmero de estudios han demostrado que los individuos con condiciones preexistentes inflamatorias (por ejemplo, enfermedad diarreica, infeccin del tracto respiratorio superior) tienen un aumento de la predisposicin a enfermedades de gran altitud agudas (es decir, se producen enfermedades agudas de gran altitud en menores altitudes o con subidas lentas) . Este patrn es consistente con Moore y Moore de "modelo de dos hit 'del inicio de la enfermedad crtica, por lo que una sola noxa prepara el cuerpo para una respuesta mucho ms grave que una noxa secundario (por ejemplo, un traumatismo importante seguido por la hipoxia e hipovolemia La patognesis inicial en EPA se piensa que no es uniforme, la vasoconstriccin pulmonar hipxica conduce a la insuficiencia por estrs capilar pulmonar y un tipo de alta permeabilidad de edema en la cara izquierda de la aurcula a presin normal. Aunque el fluido alveolar en EPA temprana no demuestran la activacin inflamatoria, el lquido de lavado broncoalveolar de individuos con EPA establecido tiene altos niveles de clulas inflamatorias y mediadores. Cuando el lavado broncoalveolar se realiz en el campo, en los pacientes que sufren de EPA durante 24 horas o menos, hubo un marcado aumento de las clulas totales, siendo predominante los macrofagos, junto con los niveles elevados de citoquinas incluyendo IL-6, IL-8 y el tumor factor de necrosis alfa En pacientes hospitalizados ms tarde en el curso de la EPA, la proporcin de neutrfilos aumenta y la observacin es un proceso inflamatorio similar en magnitud y patrn para el sndrome de dificultad respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos . El desarrollo de un componente inflamatorio puede modificar la historia natural de EPA; anecdticamente, el tiempo de recuperacin para la EPA (y el edema cerebral de alta altitud) parece estar relacionada con la duracin de la enfermedad. Esto podra explicarse postulando que en EPA temprana, donde la falla la tensin capilar mecnica conduce a la acumulacin de lquido intra-alveolar, el alivio de la hipoxia va a reducir la hipertensin pulmonar y el edema va a resolver rpidamente. En EPA ms establecidos, donde ha desarrollado una importante inflamacin, la resolucin exige la reversin de la situacin inflamatoria, y toma ms tiempo.

El patrn similar de lesin puede ocurrir con enfermedades graves: pacientes que permanecen pobremente resucitados en las salas por perodos prolongados antes de su ingreso en cuidados crticos suelen tener una duracin ms prolongada de recuperacin mucho ms que los que se resucita rpidamente despus de una lesin inicial. El estudio de la interaccin entre la hipoxia y la inflamacin como mecanismos de lesin que ocurre en individuos sanos en un ambiente hipxico tiene el potencial de aumentar la comprensin de estas interacciones en el estado crtico. RESPUESTAS METABOLICAS Y FISIOLOGICAS FRENTE A LA HIPOXIA: INCREMENTO O DISMINUCION DE ENTREGA. Existe una utilizacin paralela entre el patrn de respuestas observadas tras hipoxia hipobrica aguda, en comparacin con subaguda, y las respuestas que se producen durante diferentes fases de la enfermedad crtica. La respuesta fisiolgica a la hipoxia hipobrica aguda sirve para aumentar el suministro de oxgeno a los tejidos: la ventilacin, el gasto cardaco y las concentraciones de hemoglobina aumentan (concentracin de hemoglobina aumenta inicialmente por la hemoconcentracin y ms tarde como consecuencia del aumento de la eritropoyesis).

IV.

Del mismo modo, el paradigma de aclimatacin a hipoxia hipobrica enfatiza el desarrollo de mecanismos para aumentar el flujo de oxgeno (aumento de la ventilacin, el gasto cardaco, transporte de oxgeno, y la capilaridad). - Estas observaciones, sin embargo, no explican adecuadamente la las diferencias observadas entre los individuos en su tolerancia a la ambientes de hipoxia hipobrica. Ni la lnea de base del rendimiento cardiorrespiratorio (consumo mximo de oxgeno) ni los cambios en la respuesta a la hipoxia crnica explican las diferencias entre individuos en aclimatacin a hipoxia prolongada o el rendimiento en la altitud. El consumo mximo de oxgeno, frecuencia cardaca mxima y el volumen vascular, son reducidos despus de la aclimatacin a pesar de la normalizacin del contenido de oxgeno en la sangre a los valores del nivel del mar (por un aumento en la concentracin de hemoglobina). Por otra parte, respirar oxgeno puro por individuos aclimatados (lo que resulta en un contenido de oxgeno mayor que a nivel del mar) no devuelve a su valor el consumo mximo de oxgeno a nivel del mar. Estos sorprendentes hallazgos sugieren que el transporte de oxgeno no es un factor limitante para el consumo mximo de oxigeno en altura.

Un modelo alternativo apoyado por la evidencia emprica sugiere que los mecanismos no relacionados con el suministro de oxgeno puede desempear un papel an ms importante: este modelo alternativo propone que la aclimatacin se logra no slo mediante el aumento del oflujo de oxgeno, sino tambin por la disminucin de la utilizacin. Aclimatacin puede por lo tanto, est mediada en parte por alteraciones en el suministro de oxgeno, tambin por la reduccin de la demanda de oxgeno celular, tal vez a travs de hibernacin / aturdimiento o pre-acondicionamiento o a travs de mejoras en la eficiencia del uso de los sustratos en el metabolismo. En efecto, los sistemas tolerantes a la hipoxia rara vez activan la metabolismo anaerbico, pero tienden a favorecer una energa reducida. Podran estos mecanismos conectar en paralelo en la enfermedad crtica? La datos empricos disponibles sugieren que esto podra ser as. en principios de crtica de la enfermedad (por ejemplo, sepsis grave, la inmediata contexto perioperatorio o un traumatismo importante), cuando el mitocondrial y la actividad metablica es alta, el aumento de la entrega de oxgeno (o mantener la entrega normal de oxgeno en la cara de la evidencia que el nivel se reduce) disminuye la mortalidad posterior. Por el contrario, en la enfermedad crtica establecida, el aumentando el suministro de oxgeno, no beneficia e incluso puede aumentar la mortalidad. En la enfermedad crtica establecida, la actividad mitocondrial y la fosforilacin oxidativa se reducen; tales efectos pueden ser beneficiosos en la aclimatacin en hipoxia hipobrica, Singer y sus colegas han propuesto que tales 'demanda metablica reducida "puede ofrecer proteccin contra la hipoxia celular de la enfermedad crtica. Explorando estas diferencias mediante el estudio de los seres humanos expuestos a la hipoxia en altura tiene el potencial de identificar mecanismos importantes en la enfermedad crtica establecida y quiz para mejorar nuestro enfoque teraputico para aumentar la eficiencia de la utilizacin de oxgeno en lugar de mejorar la entrega.