En Seine-Saint-Denis, cet hpital qui tourne comme une entreprise

LE MONDE | 27.11.2013 13h47 Mis jour le 27.11.2013 17h11 | Par Jean-Baptiste Jacquin Le visage crisp, mal ras, un homme est allong tout habill sur le lit. Le docteur Ayse Can lui explique en turc qu'il est atteint d'une tuberculose osseuse qui attaque les vertbres, le mal de Pott. Safat C. tait venu ce matin de novembre sur ses deux jambes aux urgences de l'Hpital priv de la Seine-Saint-Denis (HPSSD) pour un mal de dos. Kurde, travaillant dans un restaurant du quartier, il va devoir tre hospitalis dans le service de mdecine, deux tages plus haut, et dmarrer immdiatement un traitement antibiotique lourd. Ayse Can est la seule turcophone de l'quipe de mdecins urgentistes dirige par Amar Amrane, qui, lui, parle galement l'arabe et le berbre. Cet hpital, implant cheval sur les communes du Blanc-Mesnil et de Drancy, s'est adapt ces patients qui parlent mal ou pas le franais. A l'accueil sont recenss les membres du personnel pouvant servir d'interprtes en kabyle, roumain, vietnamien, lingala, etc. En tout, vingt-trois langues sont rpertories. Lire aussi le reportage : Urgences de nuit dans l'hpital priv de Seine-Saint-Denis Mais le caractre peu banal de ce service d'urgences est ailleurs : nous sommes dans une entreprise. L'Hpital priv de la Seine-Saint-Denis (HPSSD) appartient depuis 2006 au premier groupe franais d'tablissements de soins privs, la Gnrale de sant, cote en Bourse. Amar Amrane et ses trois associs urgentistes y exercent en libral et gagnent trs bien leur vie sans pratiquer le moindre dpassement d'honoraires ni travailler plus que lorsqu'ils taient l'hpital public. Leurs revenus proviennent intgralement de la Scurit sociale, qui les calcule en fonction de chaque acte mdical. En change de la mise disposition de l'infrastructure, l'tablissement peroit une redevance de moins de 5 % du chiffre d'affaires des mdecins. Et 800 000 euros de subventions de l'Agence rgionale de sant, le rgulateur public. Plus de cent mdecins exercent ainsi dans cet hpital, une multitude d'entits y prosprent. Avec des statuts et des politiques tarifaires indpendantes. Nous n'avons aucun intrt aux dpassements d'honoraires , assure Yves Thiery, le directeur de l'HPSSD.

Les 30,1 millions d'euros de chiffre d'affaires raliss en 2012 proviennent 87 % de la Scurit sociale, qui paye ses tarifs les soins et frais d'hospitalisation. Le reste, c'est le produit des chambres individuelles (1,4 million d'euros) et le montant tir de la redevance paye par les praticiens (hors dpassements d'honoraires) et du loyer de leurs cabinets de consultation.

 Je suis un chef d'entreprise qui travaille essentiellement sur les charges car j'ai peu de marge de manoeuvre sur les produits , dtaille ce mdecin militaire la retraite, les yeux clos derrire de fines lunettes, comme pour souligner son impuissance. Yves Thiery traque les cots avec un certain succs. Malgr un chiffre d'affaires stable, la rentabilit progresse, avec un excdent d'exploitation de 2,6 millions d'euros (+ 47 % en un an). Cette gestion serre ne se fait pas au dtriment du patient ni de la qualit des soins. En sortant de l'cole de sages-femmes, je rvais de travailler dans le public car on nous donne pendant les tudes une trs mauvaise image du priv, mais je suis trs heureuse de mes conditions de travail , se justifie Christine Pantel, depuis quinze ans dans le groupe Gnrale de sant. C'est plus petit que le public, on se connat tous et on sait qui appeler quand on a besoin de quelque chose pour un malade , confirme Sverine Crass, infirmire. La prcarit dans le dpartement, deux fois suprieure la moyenne rgionale, n'y change rien. Ici, mme les 20 % de patients bnficiant de la couverture-maladie universelle (CMU) ou de l'aide mdicale de l'Etat (AME), qui donc ne paie pas un centime, n'affectent pas la rentabilit. Les patients couverts avec ceinture (l'assurance-maladie) et bretelles (une bonne mutuelle) sont cibls dans l'octroi des chambres individuelles. Depuis avril, la Gnrale de sant teste dans cet tablissement une gamme complte de services hteliers. Avec l'ide que si a marche l-bas, a marchera partout . Pari gagn. Les chambres Solo Plus (100 ou 110 euros la nuit) sont prfres la chambre particulire nue (90 euros). Pour la Solo Confort, le supplment grimpe 200 euros. Au service des admissions, le personnel se fait commercial, avec des primes indexes sur les ventes de la gamme Solo. Lorsque nous apprenons que leur mutuelle est aux frais rels, nous expliquons aux patients qu'ils seront rembourss 100 % , raconte Malika Houari, trente-trois ans de maison. Dans ce cas, ils sont le plus souvent d'accord pour prendre la chambre la plus haut de gamme. L'argument porte auprs des femmes enceintes. Or avec prs de 3 000 naissances par an, l'HPSSD est l'une des grosses maternits d'Ile-de-France. Elle comprend une unit de nonatalogie. Un service de grossesses risques a t cr, en raison d'un taux trs lev de diabte gestationnel (20 % des patientes) dans le dpartement. Nous ne prenons aucun dpassement d'honoraires sur les accouchements , rassure Valrie Boucaya, gyncologue obsttricienne. Avec ses douze homologues, ils sont associs dans une socit civile de moyen et se partagent de faon galitaire les honoraires. Il n'en va pas de mme des consultations. Selon qu'elle pousse la porte du docteur Canameras, du docteur Aissaoui ou du docteur Boucaya, la patiente paiera 28, 50 ou 70 euros L'tablissement, du reste, n'en a cure. Ce qui l'intresse, c'est le nombre de patients pour remplir ses 250 lits de court sjour. Or pour que les patients viennent, il faut des mdecins Pas n'importe lesquels, toutefois. On ne cherche plus recruter la diva du bistouri, mais constituer une quipe , explique Yves Thiery. La rputation de l'tablissement doit primer sur celle de tel ou tel chirurgien. Car l'objectif est clair : convaincre les mdecins de ville d'envoyer leurs patients. Pour cela, il faut devenir gnraliste, assurer une continuit de service et adopter une organisation qui se rapproche de celle de l'hpital public. L'activit de cancrologie a t relance et les services de mdecine se sont tendus. Y compris pour les patients en fin de vie qui, auparavant, taient laisss au public.Pour attirer les mdecins, l'tablissement offre un bloc de neuf salles d'opration et deux salles pour les examens sous

anesthsie (coloscopie, fibroscopie, etc.). A titre de comparaison, le plus gros tablissement public du dpartement, l'hpital Avicenne, comprend sept salles d'opration et de srieux problmes de fonctionnement. Alors que, en juin, la Haute Autorit de sant certifiait l'HPSSD avec juste trois recommandations, elle devait surseoir, le mois suivant, la certification d'Avicenne en raison de trois rserves, dont deux majeures sur l'organisation du bloc opratoire et de l'endoscopie. Sans compter quatorze recommandations.

Faire tourner le bloc est crucial dans cette mdecine paye l'acte. Entre 50 et 70 interventions ont lieu chaque jour. A peine une opration est-elle acheve et le patient emmen en salle de rveil, que le personnel spcialis procde au nettoyage aseptis et emporte le matriel en strilisation. L'quipement pour l'intervention suivante est dj l, sur un chariot prpar la veille. Moins de dix minutes passent et l'anesthsiste endort le prochain patient. Cette organisation en flux tendu permet, pour certains types d'interventions, un travail quasiment la chane. C'est le cas de circoncisions pratiques sur de jeunes musulmans au prtexte mdical d'un phimosis (affection du prpuce). Une manne, pour certains mdecins, avec 150 euros de dpassement d'honoraires pour le chirurgien et 75 euros pour l'anesthsiste, ajouter aux 100 euros et 80 euros de tarifs scu respectifs. L'HPSSD percevra, lui, 380 euros de la Scurit sociale. Je soigne ici les patients de la mme faon qu' l'hpital public , assure Ahcne Belaidi, chirurgien ORL qui garde un pied dans le public pour la formation . Il y a moins de lourdeur administrative et un accs plus facile au bloc opratoire, ce qui me permet de faire moins attendre mes patients. Tout se fait ici, ou presque, des IVG aux oprations rparatrices en cancrologie osseuse, que peu d'tablissements pratiquent, en passant par la chirurgie esthtique, non rembourse. L'ambulatoire reprsente 65 % de la chirurgie. Mme pour une prothse de hanche, le patient

arriv le matin peut rentrer chez lui le soir, conformment aux demandes de la Scurit sociale. Raccourcir la dure moyenne de sjour : l se cache l'une des cls de la rentabilit. A l'HPSSD, pas question d'attendre une journe qu'un crneau se libre au scanner ou l'IRM, comme souvent l'hpital public. Perdre trois heures pour un examen biologique ou un scanner de contrle avant un bon de sortie, c'est dj beaucoup trop. Le laboratoire de biologie est une autre entreprise prive installe dans les murs, tout comme le cabinet de radiologie. Tous ont un mme objectif de disponibilit des machines 24 heures sur 24, 365 jours par an. Lorsque nous achetons du matriel pour la chirurgie, la maternit ou le service de mdecine, nous prfrons le haut de gamme, car nous sommes jugs sur notre cot de maintenance , justifie Brahim Tigzirt, l'ingnieur biomdical. En revanche, ct petit matriel de soins, les armoires des services sont beaucoup moins garnies. Tous y voient la pression des gestionnaires de la maison. Autre levier plus classique de la rentabilit, les effectifs. Ils sont plus serrs que dans le public : une infirmire pour 20 lits plutt que pour 15. Mais c'est surtout l'organisation du travail qui est plus souple. Sages-femmes, infirmires et aides-soignantes travaillent douze heures par jour. Le service ambulatoire peut ainsi tourner avec une quipe dans la journe plutt que deux. La contrepartie est un plus grand nombre de jours non travaills qui sont un autre facteur de souplesse. Nous faisons en sorte qu'il n'y ait pas de personnel quand il n'y a pas de malade , explique Muriel Cerutti, directrice des services et soins infirmiers. L'ex-infirmire, passe par deux ans de formation en management des affaires HEC, pilote une quipe d'une centaine de personnes. Et travaille en troite collaboration avec la rgulatrice planning, Nadia Bagdad. Cette bed manager , comme on dit l'hpital public, tient jour en temps rel le registre d'occupation des lits et surtout celui de l'activit prvisionnelle en fonction des oprations programmes par la centaine de praticiens. Rentabilit Matre-mot de l'entreprise, mais aussi condition pour offrir un vrai service de sant son bassin de population, explique-t-on. Autant dire que tout le monde s'y retrouve sauf peut-tre les comptes de l'Assurance-maladie, soumis un systme o l'offre de soins cre la demande.

Jean-Baptiste Jacquin Journaliste au Monde