ASOCIACION DE SCOUTS DE EL SALVADOR Miembro de la Organizacin Mundial del Movimiento Scout - Regin Interamericana

Formulario de Inscripcin Para Jvenes.

FECHA DEL EVENTO: 06,07 Y 08 de DICIEMBRE 2013.
Por favor complete y enve esta forma por fax o correo electrnico antes del 02 de DICIEMBRE de 2013.

Telefax (503) 22614444; correo: osn@scouts.org.sv

Nombre de la Comunidad: Provincia: Apellidos: Lugar de Nacimiento: Religion:

Nombre del Equipo: Grupo Scout: Nombres Fecha de Nacimiento: Etapa de Progresin: Direccin Completa: Nombre del Padre: Nombre de la Madre: Telfono: Telfono:

Distrito:

No. De NIS:

Email: Email:

Nosotros ,_____________________________con DUI (Documento de Identificacin) No.__________________ y _____________________________con DUI (Documento de Identificacin) No.__________________ madre y padre / Encargados respectivamente de el/la joven ____________________________________ por este medio hago constar que estoy informado del tipo de actividades al aire libre y recreativas a desarrollarse en el II Evento Nacional de Caminantes Scout AKBAL 2013 durante los das 06,07 Y 08 de Diciembre del presente en el Municipio de San Ignacio, Departamento de Chalatenango (Campo Escuela Atlacatl), donde se desarrollarn actividades propias del Movimiento Scout Mundial, adems por lo tanto doy mi autorizacin para que pueda participar de todas las actividades de dicho evento. ___________________________________ Nombre Padre/Madre/Tutor ___________________ Fecha ____________________ Firma

Espacio Reservado Comit Organizador

Observaciones:

Presenta Ficha Mdica :

FECHA ULTIMA DE INSCRIPCION, 02 DE DICIEMBRE DE 2013 NO HABRA PRORROGA SE CONSIDERA INSCRITO CON EL PAGO COMPLETO DEL EVENTO Y LA ENTREGA DE TODOS LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS.

AKBAL- CAMINANTES 2013

ASOCIACION DE SCOUTS DE EL SALVADOR Miembro de la Organizacin Mundial del Movimiento Scout - Regin Interamericana

Formulario de Inscripcin de Equipos.

FECHA DEL EVENTO: 06,07 Y 08 de Diciembre de 2013
Por favor complete y enve esta forma por fax o correo electrnico antes del 02 de DICIEMBRE de 2013.

Telefax (503) 22614444; correo: osn@scouts.org.sv

Nombre del Equipo: ________________________________________________________ Nombre de Unidad Caminante: ____________________________________________ Grupo Scout N: ________ Nombre del Grupo: _____________________________________ PROVINCIA: _________________________ DISTRITO SCOUT ________________________ N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NOMBRE

CARGO

CARNET

EDAD

ETAPA DE PROGRESIN

NOMBRE DEL DIRIGENTE QUE LES ACOMPAA

TELEFONO

FIRMA

Espacio Reservado Comit Organizador Recibido:

Aprobado: Observaciones:

FECHA ULTIMA DE INSCRIPCION, 02 DE DICIEMBRE DE 2013 NO HABRA PRORROGA SE CONSIDERA INSCRITO CON EL PAGO COMPLETO DEL EVENTO Y LA ENTREGA DE TODOS LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS.

AKBAL - CAMINANTES 2013

ASOCIACIN DE SCOUTS DE EL SALVADOR

EVENTO NACIONAL CAMINANTES AKBAL 2013
06,07 Y 08 DE DICIEMBRE DE 2013 - EL SALVADOR

FICHA MEDICA PARA EVENTOS SCOUT GRUPO SCOUT No. :

Para marcar en los cuadros utilice una "X"

DATOS GENERALES
PRIMER APELLIDO Da Mes SEGUNDO APELLIDO Ao Masculino GNERO Femenino NOMBRES

Fecha de Nacimiento

Nombre del Responsable (Madre, Padre, Tutor o Encargado): Domicilio: Telfono Casa: EN CASO DE EMERGENCIA, AVISAR A: Direccin: Telfono de Casa: Telfono Celular: Estado Civil de los Padres: DATOS MDICOS Grupo Sanguneo: Alergias: Marque la opcin que corresponda a su hijo(a) Mi hijo(a) no tiene alergias. Mi hijo(a) es alrgico(a) al siguiente tipo de comida: Mi hijo(a) es alrgico(a) a los siguientes medicamentos Mi hijo(a) es alrgico(a) a picaduras de insectos, plantas, animales, polen, etc. Especifique: Edad: Aos Peso: Lbs. Estatura: Mts. Telfono Trabajo Telfono Trabajo: Celular: PARENTESCO:

Enfermedades: Marque la opcin que corresponda a su hijo(a): Mi hijo(a) no padece de ninguna enfermedad crnica, y puede participar en todas las actividades. Mi hijo(a) padece de lo siguiente (marque las opciones necesarias): Asma o problema respiratorio Diabetes Migraa Sonambulismo Incontinencia Urinaria Nocturna Problemas del Corazn Hemofilia u otras alteraciones sanguneas Dolor de cabeza Problemas de alimentacin Infecciones de odo frecuentes Otra Enfermedad. Especifique cul: Convulsiones o ataques

Nias: Ya le viene la menstruacin La menstruacin le viene con clico La nia sabe qu es la menstruacin

En caso de tener alguno de los padecimientos anteriores, indique el tratamiento que se debe seguir si se presenta una crisis (si lo considera necesario, anexe una explicacin detallada en una hoja aparte)

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Conteste las siguientes preguntas; si su respuesta es s, por favor ample o explique: Usa su hijo lentes o lentes de contacto? Padece su hijo algn problema ortopdico o de articulaciones? Utiliza algn dispositivo para or o tiene algn problema de audicin? Presenta alguna enfermedad o problema dermatolgico? Ha sido hospitalizado alguna vez? Se le ha practicado algn tipo de ciruga? Ha presentado algn padecimiento o enfermedad infecciosa recientemente (3 meses)? Porqu?

Est su hijo bajo algn tratamiento mdico (anexe explicacin detallada aparte, indicando el nombre del medicamento, la dosis que debe de tomar, el horario que se debe seguir y la razn por la cual est en el tratamiento) Si No

Tiene su hijo(a) algn impedimento fsico que le limite participar en alguna actividad al aire libre?

Ha sufrido algn golpe fuerte en la cabeza o perdido el conocimiento alguna vez?

Su hijo(a) se ha desmayado o sentido mareado(a) durante o despus de hacer ejercicio?

Si est tomando algn medicamento del cual requiera durante el evento, por favor asegrese de traer la cantidad apropiada. HISTORIAL DE VACUNACIN Tipo Tifoidea Hepatitis A Polio Oral ltima Fecha Tipo DPT o Pentavalente Antisarampionosa Otra ltima Fecha

Dieta: Marque la opcin que corresponda a su hijo(a): Mi hijo(a) tiene una dieta normal Mi hijo(a) tiene las siguientes restricciones alimenticias:

Indicaciones especiales para la dieta de su hijo(a):

De acuerdo a mi leal consentimiento, declaro verdicos los datos que proporciono en el presente documento

Fecha Firma Padre, Madre, Tutor o Encargado Documento de Identificacin (Tipo y Nmero)

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