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ASOCIACION DE SCOUTS DE EL SALVADOR Miembro de la Organización Mundial del Movimiento Scout -

ASOCIACION DE SCOUTS DE EL SALVADOR Miembro de la Organización Mundial del Movimiento Scout - Región Interamericana

Formulario de Inscripción Para Jóvenes.

FECHA DEL EVENTO: 06,07 Y 08 de DICIEMBRE 2013.

Por favor complete y envíe esta forma por fax o correo electrónico antes del 02
Por favor complete y envíe esta forma por fax o correo electrónico antes del 02 de DICIEMBRE de 2013.
Telefax (503) 22614444; correo: osn@scouts.org.sv
Nombre del Equipo:
Nombre de la Comunidad:
Grupo Scout:
Provincia:
Distrito:
Nombres
Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Etapa de Progresión:
Religion:
No. De NIS:
Dirección Completa:
Nombre del Padre:
Teléfono:
Email:
Nombre de la Madre:
Teléfono:
Email:
Nosotros ,
con
DUI (Documento de Identificación) No
y
con
DUI (Documento de Identificación) No
madre
y padre / Encargados respectivamente de el/la joven
por este
medio hago constar que estoy informado del tipo de actividades al aire libre y recreativas a desarrollarse en el II
Evento Nacional de Caminantes Scout “AKBAL 2013” durante los días 06,07 Y 08 de Diciembre del presente en
el Municipio de San Ignacio, Departamento de Chalatenango (Campo Escuela Atlacatl), donde se desarrollarán
actividades propias del Movimiento Scout Mundial, además por lo tanto doy mi autorización para que pueda
participar de todas las actividades de dicho evento.
Nombre Padre/Madre/Tutor
Fecha
Firma
Espacio Reservado Comité Organizador
Observaciones:
Presenta Ficha Médica :

FECHA ULTIMA DE INSCRIPCION, 02 DE DICIEMBRE DE 2013 NO HABRA PRORROGA SE CONSIDERA INSCRITO CON EL PAGO COMPLETO DEL EVENTO Y LA ENTREGA DE TODOS LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS.

AKBAL- CAMINANTES 2013

ASOCIACION DE SCOUTS DE EL SALVADOR Miembro de la Organización Mundial del Movimiento Scout -

ASOCIACION DE SCOUTS DE EL SALVADOR Miembro de la Organización Mundial del Movimiento Scout - Región Interamericana

Formulario de Inscripción de Equipos. FECHA DEL EVENTO: 06,07 Y 08 de Diciembre de 2013
Formulario de Inscripción de Equipos.
FECHA DEL EVENTO: 06,07 Y 08 de Diciembre de 2013
Por favor complete y envíe esta forma por fax o correo electrónico antes del 02 de DICIEMBRE de 2013.
Telefax (503) 22614444; correo: osn@scouts.org.sv
Nombre del Equipo:
Nombre de Unidad Caminante:
Grupo Scout N°:
Nombre del Grupo:
PROVINCIA:
DISTRITO SCOUT
ETAPA DE
NOMBRE
CARGO
CARNET
EDAD
PROGRESIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NOMBRE DEL DIRIGENTE QUE LES ACOMPAÑA
TELEFONO
FIRMA
Espacio Reservado Comité Organizador
Aprobado:
Recibido:
Observaciones:

FECHA ULTIMA DE INSCRIPCION, 02 DE DICIEMBRE DE 2013 NO HABRA PRORROGA SE CONSIDERA INSCRITO CON EL PAGO COMPLETO DEL EVENTO Y LA ENTREGA DE TODOS LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS.

AKBAL - CAMINANTES 2013

Para marcar en los cuadros utilice una "X" ASOCIACIÓN DE SCOUTS DE EL SALVADOR EVENTO

Para marcar en los cuadros utilice una "X"

ASOCIACIÓN DE SCOUTS DE EL SALVADOR

EVENTO NACIONAL CAMINANTES AKBAL 2013

06,07 Y 08 DE DICIEMBRE DE 2013 - EL SALVADOR

FICHA MEDICA PARA EVENTOS SCOUT

GRUPO SCOUT No. :

GRUPO SCOUT No. :
SALVADOR FICHA MEDICA PARA EVENTOS SCOUT GRUPO SCOUT No. : DATOS GENERALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
DATOS GENERALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES Día Mes Año G É N E R
DATOS GENERALES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
Día
Mes
Año
G É N E R O
Fecha de
Nacimiento
Masculino
Femenino

Nombre del Responsable (Madre, Padre, Tutor o Encargado):

Domicilio:

Teléfono Casa:

Teléfono Trabajo:

Celular:

EN CASO DE EMERGENCIA, AVISAR A:

PARENTESCO:

Dirección:

Teléfono de Casa:

Teléfono Trabajo

Teléfono Celular:

Estado Civil de los Padres:

 

DATOS MÉDICOS

Grupo Sanguíneo:

Edad:

Años

Peso:

Estatura:

Alergias: Marque la opción que corresponda a su hijo(a)

Lbs.

Mts.

Marque la opción que corresponda a su hijo(a) Lbs. Mts. Mi hijo(a) no tiene alergias. Mi

Mi

hijo(a) no tiene alergias.

Mi

hijo(a) es alérgico(a) al siguiente tipo de comida:

Mi

hijo(a) es alérgico(a) a los siguientes medicamentos

Mi

hijo(a) es alérgico(a) a picaduras de insectos, plantas, animales, polen, etc.

Especifique:

Enfermedades: Marque la opción que corresponda a su hijo(a):

Marque la opción que corresponda a su hijo(a): Mi hijo(a) no padece de ninguna enfermedad crónica,

Mi hijo(a) no padece de ninguna enfermedad crónica, y puede participar en todas las actividades.

Mi hijo(a) padece de lo siguiente (marque las opciones necesarias):

Asma o problema respiratorio Problemas del Corazón Convulsiones o ataques

Asma o problema respiratorio

Problemas del CorazónAsma o problema respiratorio Convulsiones o ataques

Convulsiones o ataquesAsma o problema respiratorio Problemas del Corazón

Diabetes Hemofilia u otras alteraciones sanguíneas

Diabetes

Hemofilia u otras alteraciones sanguíneasDiabetes

Migraña Dolor de cabeza Otra Enfermedad. Especifique cuál:

Migraña

Dolor de cabezaMigraña Otra Enfermedad. Especifique cuál:

Otra Enfermedad. Especifique cuál:Migraña Dolor de cabeza

Sonambulismo Problemas de alimentación

Sonambulismo

Problemas de alimentaciónSonambulismo

Incontinencia Urinaria Nocturna Infecciones de oído frecuentes

Incontinencia Urinaria Nocturna

Infecciones de oído frecuentesIncontinencia Urinaria Nocturna

Niñas: Urinaria Nocturna Infecciones de oído frecuentes menstruación le viene con cólico Ya le viene la

menstruación le viene con cólicoNocturna Infecciones de oído frecuentes Niñas: Ya le viene la menstruación La La niña sabe qué

Ya le viene la menstruación

La

le viene con cólico Ya le viene la menstruación La La niña sabe qué es la

La niña sabe qué es la menstruación

En caso de tener alguno de los padecimientos anteriores, indique el tratamiento que se debe seguir si se presenta una crisis (si lo considera necesario, anexe una explicación detallada en una hoja aparte)

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Conteste las siguientes preguntas; si su respuesta es , por favor amplíe o explique:

¿Usa su hijo lentes o lentes de contacto?

¿Padece su hijo algún problema ortopédico o de articulaciones?

¿Utiliza algún dispositivo para oír o tiene algún problema de audición?

¿Presenta alguna enfermedad o problema dermatológico?

¿Ha sido hospitalizado alguna vez?

¿Se le ha practicado algún tipo de cirugía?

¿Porqué?

¿Ha presentado algún padecimiento o enfermedad infecciosa recientemente (3 meses)?

Está su hijo bajo algún tratamiento médico (anexe explicación detallada aparte, indicando el nombre del medicamento, la dosis que debe de tomar, el horario que se debe seguir y la razón por la cual está en el tratamiento)

Si

seguir y la razón por la cual está en el tratamiento) Si No ¿Tiene su hijo(a)

No

y la razón por la cual está en el tratamiento) Si No ¿Tiene su hijo(a) algún

¿Tiene su hijo(a) algún impedimento físico que le limite participar en alguna actividad al aire libre?

¿Ha sufrido algún golpe fuerte en la cabeza o perdido el conocimiento alguna vez?

Su hijo(a) se ha desmayado o sentido mareado(a) durante o después de hacer ejercicio?

Si está tomando algún medicamento del cual requiera durante el evento, por favor asegúrese de traer la cantidad apropiada.

HISTORIAL DE VACUNACIÓN

Tipo

Última Fecha

Tipo

Última Fecha

Tifoidea

 

DPT o Pentavalente

 

Hepatitis A

 

Antisarampionosa

 

Polio Oral

 

Otra

 

Dieta: Marque la opción que corresponda a su hijo(a):

hijo(a) tiene una dieta normalDieta: Marque la opción que corresponda a su hijo(a): Mi hijo(a) tiene las siguientes restricciones alimenticias:

Mi

hijo(a) tiene las siguientes restricciones alimenticias:corresponda a su hijo(a): hijo(a) tiene una dieta normal Mi Mi Indicaciones especiales para la dieta

Mi

Indicaciones especiales para la dieta de su hijo(a):

De acuerdo a mi leal consentimiento, declaro verídicos los datos que proporciono en el presente documento

Fecha

los datos que proporciono en el presente documento Fecha Firma Padre, Madre, Tutor o Encargado Página

Firma Padre, Madre, Tutor o Encargado

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