32.

HEPATITIS VRICAS
32.3. Infeccin por el VHB
Tratamiento. situaciones especiales
Pacientes VIH
Los pacientes VIH positivos coinfectados por el VHB poseen un ma-
yor riesgo de evolucin a cirrosis y de desarrollar hepatocarcinoma.
El tratamiento del VIH puede conducir a brotes de la hepatitis B,
debido a la reconstitucin inmunitaria.
Las indicaciones para el tratamiento del virus B son las mismas
que en los pacientes VIH-negativos, basndose en los niveles de
ADN del VHB, los niveles sricos de las transaminasas y las le-
siones histolgicas. De acuerdo con las recientes directrices del
VIH, se recomienda que la mayora de los pacientes co-infectados
deben ser tratados al mismo tiempo para el VIH y el VHB. Teno-
fovir combinado con emtri-gemcitabina o lamivudina, asociados
a un tercer agente activo contra el VIH, son los frmacos ms
indicados.
En un pequeo nmero de pacientes con CD4 > 500/ml, el VHB
puede tratarse antes de iniciar el tratamiento anti-VIH, recomendn-
dose en este caso PEG-IFN, adefovir y telbivudina, que no han de-
mostrado ser activos contra el VIH.
La lamivudina, entecavir y tenofovir tienen actividad contra el
VIH y el VHB y se contraindican como monoterapia para la he-
patitis B en pacientes coinfectados, por el riesgo de la resistencia
del VIH.
32.4. Infeccin por el VHC
Tratamiento actual de la hepatitis por VHC
en pacientes con genotipo 1
Introduccin
El tratamiento actual de la infeccin, con la combinacin de interfe-
rn pegilado (P-IFN) y ribavirina (RIB), consigue curar alrededor del
50% de los casos de los enfermos infectados por el genotipo 1, que
es la forma ms comn (75% de los infectados).
Recientemente se han comercializado dos nuevos frmacos: telapre-
vir y boceprevir (los dos primeros inhibidores de la proteasa indica-
dos para el VHC) que se aaden (no sustituyen) al tratamiento con
P-IFN y RIB, alcanzando tasas de respuesta del 75%. Dado que es
un tratamiento con tres frmacos, recibe el nombre de triple terapia.
Este nuevo tratamiento se puede indicar en pacientes previamente no
tratados (naive) as como en pacientes que se trataron previamente y
no obtuvieron respuesta.
A da de hoy slo estn indicados para el tratamiento de los pacientes
con genotipo 1.
Estudio pre-tratamiento
Antes de iniciar un tratamiento con inhibidores de la proteasa es ne-
cesario conocer:
Genotipo VHC (tendr que ser genotipo 1).
Carga viral (PCR del VHC).
Estimacin del grado de brosis heptica (estimar el dao que el
VHC ha producido a nivel heptico), ya sea con la realizacin de
una biopsia heptica o de un broscan. Dado que a da de hoy
DIGESTIVO
Y CIRUGA GENERAL
ACTUALIZACIN 8. edicin
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Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin
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slo tienen indicacin de tratamiento los
pacientes con brosis moderada o grave
(F2, F3, F4 con biopsia y >7,6 kilopascales
en el broscan).
Determinar el polimorsmo de la IL28B:
esta interleucina tiene tres posibles geno-
tipos que indican mayor o menor posibi-
lid de respuesta al tratamiento con P-IFN
y RIB clsico. Existen tres genotipos: CC,
TT y CT.
- Genotipo CC: dos estudios han demos-
trado que los pacientes con el genotipo
CC de IL28B tienen dos a tres veces
ms probabilidades de tener una res-
puesta virolgica sostenida que los pa-
cientes con genotipo CT o TT.
Saber si el paciente ha recibido previa-
mente tratamiento o es naive.
Tratamiento
Enfermos con hepatitis C nunca antes tratados (NAIVE)
Si existe brosis moderada (F2 en biopsia o broscan entre 7,6 y 9,5).
Genotipo CC de la IL28B: dada la buena respuesta de estos pa-
cientes al tratamiento clsico con P-IFN y RIB, les recetarn con
dichos frmacos (no hay modicaciones en el tratamiento de estos
pacientes).
Genotipoo CT y TT de la IL28B: tratamiento con triple terapia.
Si existe brosis grave (F3 o F4 en biopsia o broscan > 9,5):
Independientemente del genotipo de la IL28B se tratan todos con
triple terapia.
Pacientes previamente tratados con P-IFN
y RIB que no respondieron a dicho tratamiento
Independientemente del genotipo de la IL28B se tratan todos con
triple terapia.
Frmacos
Boceprevir:
- Dosis: 800 mg (4 cpsulas) cada 8 horas con las comidas.
- Duracin del tratamiento: 48 semanas.
- Efectos adversos: anemia y disgeusia.
- El tratamiento se inicia slo con P-IFN y RIB durante 4 semanas y
luego se aade boceprevir 32 semanas, terminando el tratamien-
to con 12 semanas ms de P-IFN y RIB.
P-IFN + RIB ---------- P-IFN + RIB + BOCEPREVIR ----------- P-IFN + RIB
(4 semanas) (32 semanas) (12 semanas)
Telaprevir:
- Dosis: 750 mg (2 comprimidos) cada 8 horas con las comidas.
- Duracin del tratamiento: 48 semanas.
- Efectos adversos: exantema y anemia.
- El tratamiento se inicia con P-IFN+RIB+Telaprevir durante 12
semanas y se completa con otras 36 semanas de slo P-IFN+RIB.
P-IFN + RIB + TELAPREVIR--------------------- P-IFN + RIB
(12 semanas) (36 semanas)
02. TRASTORNOS
DEL ESTMAGO QUIRRGICOS
2.5. Ciruga de la obesidad
Se dene obesidad mrbida (OM) u obesidad grado III a la presencia
de un ndice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m
2
(Tabla
1). Es una enfermedad crnica y multifactorial, que constituye un pro-
blema de salud pblica con importante impacto socioeconmico, ya
que se asocia a mortalidad prematura y morbilidad crnica (diabetes,
HTA, dislipemia, artritis y cncer).
Clasifcacin IMC
Bajo peso < 18,5
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso grado I 25-26,9
Sobrepeso grado II 27-29,9
Obesidad grado I 30-34,9
Obesidad grado II 35-39,9
Obesidad grado III o mrbida 40-49,9
Obesidad supermrbida 50-59,9
Supersuperobesidad 60-64,9
Obesidad triple > 65
Tabla 1. Grados de obesidad
La ciruga baritrica es la ciruga que se oferta a los pacientes con obe-
sidad mrbida y que permite la prdida de peso mantenida y la correc-
cin de trastornos metablicos y funcionales asociados a la obesidad.
Se considera xito teraputico de la ciruga baritrica:
La prdida del 25% de peso preoperatorio, del 50% de exceso de
peso o del 50% o ms del peso ideal.
La remisin o desaparicin de comorbilidad (sin evidencia de complica-
ciones secundarias), secuelas o incapacidades o riesgo cardiovascular.
Figura 1. Tratamiento actual de la hepatitis por VHC en pacientes con genotipo 1
3
Digestivo y ciruga general
Valoracin, indicaciones y contraindicaciones
de ciruga en la obesidad mrbida
Valoracin del paciente obeso
Los servicios de salud deben identicar a los pacientes obesos o en
riesgo de obesidad. A travs del permetro abdominal en un paciente
con obesidad se puede predecir su riesgo cardiovascular.
Una vez que se diagnostica un paciente obeso, es preciso un abor-
daje multidisciplinar (internistas, endocrinlogos, digestivos, cirujanos,
psiclogos, nutricionistas, anestesistas y trabajo social), idealmente en
unidades especializadas de ciruga baritrica de obesidad, pues consti-
tuye una patologa compleja.
Para los pacientes que son obesos mrbidos, la ciruga constituye el
tratamiento ms efectivo y ms duradero para garantizar la prdida de
peso y la correccin de las patologas asociadas a la obesidad, mejo-
rando su calidad de vida e incrementando su sobrevida a 5 aos. No
obstante, los pacientes con OM presentan un elevado riesgo quirrgico
y de complicaciones perioperatorias, por lo que cada caso debe ser
evaluado individualmente.
Valoracin preoperatoria
El estudio preoperatorio de un paciente que va a ser sometido a ciru-
ga baritrica ha de incluir, aparte de los estudios convencionales (RX
trax, ECG, analtica con coagulacin), algunas exploraciones espec-
cas por las caractersticas particulares de estos pacientes:
Deben identicarse aquellos pacientes que presenten un riesgo aumenta-
do de trombosis venosa o arterial. Se colocar un ltro en la vena cava si:
- Episodios previos de tromboembolismo pulmonar (TEP).
- Historia de trombosis profunda (TVP) ileofemoral, estasis venosa,
hipercoagulabilidad o aumento de presin en cavidades derechas.
Si padece enfermedad pulmonar intrnseca o apnea del sueo: se
completar el estudio con gasometra y polisomnografa.
Si sospecha de enfermedad heptica, realizar serologa y US heptica.
Es precisa una evaluacin renal en pacientes con HTA y diabetes.
Evaluacin especca por especialistas:
Anestesia. El proceso anestsico constituye un reto para el xito
quirrgico. Debe intentar reducir al mnimo las complicaciones de-
rivadas de la ciruga sobre este tipo de pacientes de alto riesgo. Se
deben tener en cuenta algunos aspectos caractersticos:
- Trendelemburg 30 grados permite una mejor tolerancia a la apnea.
- Clonidina preoperatoria por va oral reduce la necesidad de
anestesia y opioides.
Endocrinologa y nutricin. Debe realizar una detallada historia y
actuaciones que determinen:
- Hbitos dietticos previos y posquirrgicos.
- Establecer conjuntamente metas a conseguir con el tratamiento,
comprendiendo que el mayor componente para la disminucin
de peso consiste en la restriccin calrica.
Psicologa. La evaluacin psicolgica presenta dos grandes -
nes:
- Identicar contraindicaciones para la ciruga (patologa psiqui-
trica severa, identicacin de patologa asociada a la obesidad
que no permita el cumplimiento de las indicaciones posoperato-
rias, como depresin, ansiedad elevada, trastornos de la conduc-
ta alimentaria, abuso de sustancias, etctera).
- Facilitar cambios de conducta que ayuden al mantenimiento del
peso a largo plazo.
Indicaciones de ciruga en la obesidad mrbida
La ciruga baritrica es el procedimiento idneo para el tratamiento de
la OM. Los pacientes candidatos a la ciruga deben cumplir los siguien-
tes criterios:
Edad entre 18-55 aos. Por encima de 65 aos, se incrementa el
riesgo de mortalidad de estos pacientes.
IMC 40 kg/m
2
o IMC entre 35-40 kg/m
2
asociado a comorbilidad
debida a la obesidad (HTA, diabetes tipo II, dislipemia, apnea del
sueo y enfermedad articular).
Obesidad mantenida durante cinco aos.
Fracaso documentado de otros tratamientos (imposibilidad de man-
tenimiento de prdida de peso durante ms de 18 meses).
Seguridad de cooperacin del paciente a largo plazo, con acepta-
cin de incorporacin dhesuin a un programa de control y segui-
miento, para lo que es preciso una evaluacin psicolgica.
Adecuado apoyo familiar.
Mujeres en edad frtil deben evitar el embarazo al menos un ao
tras la ciruga.
Consentimiento informado donde asume los riesgos de la intervencin.
Contraindicaciones de ciruga en la obesidad mrbida
Enfermedades graves:
- Enfermedad coronaria inestable.
- Hipertensin portal.
- Enfermedad subyacente que limite la vida: neoplasia, enferme-
dad coronaria grave, insuciencia renal terminal e insuciencia
heptica.
Trastornos psiquitricos y del intelecto:
- Enfermedad psiquitrica mayor. Esquizofrenia, entre otras.
- Abuso de alcohol o drogas.
- Incapacidad para entender el procedimiento y sus consecuencias.
Enfermedades digestivas:
- Enfermedad inamatoria intestinal.
- Pancreatitis crnica, cirrosis.
- Anormalidades congnitas gastrointestinales.
Embarazo.
Complicaciones relacionadas con cirugas abdominales previas:
- Mltiples cirugas abdominales.
- Hernias incisionales complejas.
Trastorno endocrinometablico que origine la obesidad.
Ciruga en la obesidad mrbida
Opciones quirrgicas
Existen diversas tcnicas quirrgicas que pueden ser empleadas por un
cirujano especializado sobre el paciente con OM candidato a ciruga
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baritrica. Los procedimientos empleados en OM pueden clasicarse
en los siguientes tres tipos:
Procedimientos restrictivos. Limitan la capacidad de ingesta de
slidos mediante la creacin de un reservorio gstrico. Suelen
emplearse en pacientes con IMC de 35 y que asocian comorbi-
lidad por la obesidad o en pacientes de elevado riesgo quirrgi-
co.
- Banda gstrica ajustable, BGA (Figura 1). Implica la colocacin
por laparoscopia de una banda de silicona a nivel gstrico co-
nectada a un dispositivo externo que permite su ajuste, mediante
la inyeccin de suero. Si el paciente pierde demasiado peso la
banda se deshincha para que le permita una mayor ingesta; si la
prdida de peso es inferior a la esperable, se hincha para limitar
ms la ingesta.
Figura 1. Banda gstrica ajustable
- Gastrectoma tubular o en manga (Figura 2). Consiste en la
creacin de un reservorio gstrico mediante una gastrectoma
vertical. En ocasiones, es un paso previo a una tcnica mixta en
pacientes de alto riesgo.
Procedimientos malabsortivos. Limitan la absorcin a travs de la
creacin de un bypass intestinal. De forma pura, estos procedi-
mientos no se usan en la actualidad.
Procedimientos mixtos. Combinan la creacin de un reservorio
gstrico (restrictivo) con un bypass intestinal (malabsortivo). Son de
eleccin en pacientes que presentan OM (IMC > 40), permitiendo
una mayor prdida de peso y reduccin de comorbilidades con res-
pecto a las tcnicas restrictivas puras.
- Procedimiento restrictivo-malabsortivo (Figura 3). Bypass gstri-
co en Y de Roux: predomina un componente restrictivo asocia-
do a una reduccin de la absorcin. Constituye el gold standard
en el tratamiento quirrgico de la OM.
- Procedimiento malabsortivo-restrictivo: derivacin biliopan-
cretica con o sin switch cruce duodenal. Predomina la reduc-
cin de la absorcin con un pequeo componente restrictivo.
Indicado en pacientes con grandes obesidades (pero hay que
tener en cuenta que no se recomienda ciruga en IMC superiores
a 50). Presenta un mayor ndice de complicaciones por la prdi-
da de micronutrientes y protenas.
Figura 2. Gastrectoma tubular
Canal biliopancretico
Canal comn
Canal
alimentacin
Figura 3. Procedimiento restrictivo-malabsortivo
El abordaje laparoscpico es de eleccin en centros especializados con ci-
rujanos familiarizados y entrenados en el abordaje mnimamente invasivo.
!
RECUERDA
El bypass gstrico laparoscpico es la tcnica quirrgica de eleccin en pa-
cientes que presentan obesidad mrbida.
En cuanto a la colecistectoma, no existe consenso sobre su realizacin
sistemtica en todos los procedimientos de ciruga baritrica, aunque
se suele recomendar en la derivacin biliopancretica (por su riesgo
litognico) y en pacientes con colelitiasis aunque sea asintomtica.
5
Digestivo y ciruga general
Si el paciente presenta hernias asintomticas de la pared abdominal,
no se recomienda su reparacin hasta la estabilizacin del peso y el
control nutricional.
Complicaciones quirrgicas de la ciruga baritrica
La presencia de taquicardia, ebre o dolor periumbilical severo en el
posoperatorio inmediato obliga a descartar una complicacin intraab-
dominal. Para ello, la prueba de eleccin es la TC abdominal o plvica.
Las complicaciones posquirrgicas relacionadas directamente con la
ciruga son:
Fuga.
Sangrado.
Estenosis de la anastomosis.
Formacin de hernia interna.
Rabdomiolisis (CPK > 1.050 U/L). Es una complicacin frecuente.
Infeccin.
Entre el 1-10% de los pacientes precisa reintervencin por complica-
ciones posquirrgicas, siendo estas mayores tras la banda gstrica que
tras el bypass gstrico laparoscpico.
Aunque no es una complicacin frecuente, pueden aparecer lceras
en la anastomosis, que se han relacionado con la ingesta de antiina-
matorios.
Dentro de las complicaciones no relacionadas con la tcnica quirrgi-
ca destacan las complicaciones respiratorias severas (neumona, ate-
lectasia, tromboembolismo pulmonar e insuciencia respiratoria), que
aparecen hasta en el 5% de los pacientes intervenidos por OM.
!
RECUERDA
Las complicaciones ms frecuentes tras la ciruga de la obesidad mrbida
son las respiratorias.
Curso posoperatorio
Durante el manejo posoperatorio, se debe establecer un esquema de
vigilancia metablica y nutricional, jando un plan nutricional indi-
vidualizado, recomendndose comidas mltiples y pequeas, masti-
cacin minuciosa y no mezcla de alimentos con lquidos (esperar 30
minutos).
La ingesta oral en condiciones normales comienza a las 24 horas de la
intervencin con lquidos claros.
Los suplementos dietticos deben ser tenidos en cuenta tras toda ciru-
ga baritrica:
Complejos multivitamnicos con hierro, calcio y vitamina B en to-
dos los pacientes.
Vitamina A en derivaciones biliopancreticas.
Hierro: sulfato ferroso, fumarato o gluconato en procedimientos ma-
labsortivos.
Protenas:
- 60 g/da tras bypass gstrico.
- 80-120 g/da tras derivacin biliopancretica.
En cuanto a la medicacin, se ha de tener en cuenta que en el posope-
ratorio los pacientes diabticos deben mantener cifras de glucosa entre
80-110 mg/dl, mediante infusin de insulina i.v. con control estricto que
prevenga la hipoglucemia. Se deben suspender los hipoglucemiantes.
Restablecer los antihipertensivos orales tan pronto como comience
la ingesta oral.
Administrar prolaxis antitrombtica a todos los pacientes con he-
parina no fraccionada 5.000, subcutnea o de bajo peso molecular
y mantener hasta la correcta movilizacin. Durante la ciruga, la
tromboprolaxis suele complementarse con sistemas de compre-
sin neumtica intermitente de miembros inferiores y posteriormen-
te con medias elsticas.
Otras recomendaciones son el control estricto de lquidos y gasto uri-
nario (superior a 40 ml/h) y el correcto control de los puntos de presin
durante la ciruga para evitar la rabdomiolisis.
Seguimiento
El plan de seguimiento debe individualizarse en funcin del procedi-
miento y de las comorbilidades de cada paciente. El manejo posqui-
rrgico debe haberse ensayado y planicado previamente a la ciruga
(plan alimenticio, ejercicio, terapia conductual y apoyo social).
Durante el seguimiento posoperatorio a medio y largo plazo se debe
comprobar:
La adecuada prdida de peso y su mantenimiento. La valoracin en
peso del xito quirrgico tras una ciruga baritrica se mide median-
te el porcentaje de prdida exceso de peso con respecto al peso de
origen. Para que se considere exitosa, debe conseguirse al menos una
prdida y mantenimiento del 50% del exceso de peso. La inadecuada
prdida de peso obliga a descartar como causas fundamentales:
- Una tcnica quirrgica inadecuada. Para ello, hay que emplear
tcnicas de imagen que visualicen el reservorio, o posibles com-
plicaciones, como hernias internas. Se recomienda la realiza-
cin de un trnsito con contraste hidrosoluble antes del alta hos-
pitalaria.
- El desarrollo de conductas alimentarias inadecuadas. Se reco-
mienda indicar un plan de alimentacin especco y vigilar su
cumplimiento en una unidad nutricional.
- Trastornos psicolgicos o psiquitricos. Debe detectarse precoz-
mente el posible dcit de tiamina que conduce a una ence-
falopata de Wernicke y neuropata perifrica y que se corrige
mediante la suplementacin de tiamina.
La mejora en las comorbilidades asociadas a OM, fundamental-
mente HTA, diabetes, sndrome de obesidad-hipoventilacin y dis-
lipemias.
La existencia de complicaciones severas en relacin con la absor-
cin que puedan conducir a estados de malnutricin.
Indicacin de cirugas tras ciruga de la OM
Un paciente intervenido de OM puede necesitar nuevas cirugas a lo
largo de su seguimiento:
Dermolipectoma, abdominoplastia o torsoplastia circunferen-
cial. La mayora de los pacientes son sometidos, tras un proce-
dimiento de ciruga baritrica exitoso, a una extirpacin de los
colgajos dermograsos redundantes secundarios a la prdida de
peso. Se recomienda que dicha intervencin se posponga hasta la
estabilizacin del peso corporal (entre 12-18 meses despus de la
intervencin).
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Reintervenciones sobre la ciruga baritrica:
- Si se observan complicaciones posquirrgicas que no se resuel-
ven mdicamente: fstulas, hernias internas
- Si no se consigue una reduccin de peso adecuada debe plan-
tearse la conversin hacia otro mtodo baritrico. Por ejemplo,
tras colocar una banda gstrica, se puede plantear su retirada y
la realizacin de un bypass gstrico laparoscpico.
- En ocasiones, puede ser necesario deshacer el procedimiento
baritrico realizado y el restablecimiento de la continuidad del
tracto digestivo. Suele estar indicado en casos de desnutricin
severa no controlable mdicamente.
Casos especiales
Obesidad en el adolescente
Aunque previamente se ha sealado que la ciruga baritrica est indi-
cada en el rango de edad comprendido entre 18-55 aos, en ocasiones,
de forma excepcional, es preciso ampliar esa indicacin al paciente
adolescente. Es preciso entender que el adolescente con OM tiene
mucha vida por delante para desarrollar la morbilidad derivada de la
obesidad y su esperanza de vida est limitada por la misma. Adems, la
obesidad suele afectar de forma relevante a aspectos socioeducativos,
interriendo en su vida social y en su desarrollo acadmico.
Los adolescentes que presenten OM deben ser valorados conjuntamen-
te por su pediatra y por el equipo multidisciplinar que integra una uni-
dad de ciruga baritrica o de obesidad que establezca, en funcin de
los riesgos-benecios, la necesidad de una ciruga baritrica.
Las indicaciones y contraindicaciones de ciruga baritrica en el ado-
lescente son las mismas que ya se explicaron para el adulto, pero de-
bindose aadir las siguientes particularidades:
Debe haber alcanzado el completo desarrollo y madurez esquelti-
ca (estadio IV-V de Turner en el desarrollo mamario y testicular).
Debe demostrar capacidad de decisin, compromiso de adhesin al
plan teraputico y apoyo familiar.
Debe tener acceso a una unidad especializada multidisciplinaria
para el tratamiento de la obesidad.
Una vez establecida la indicacin, tras una minuciosa valoracin
multidisciplinar, el paciente debe ser vigilado durante los seis meses
previos a la intervencin, integrndolo en un programa formal para el
control de la obesidad que le permita la prdida de peso y el control
de comorbilidades. Si este plan es exitoso, se debe mantener dentro de
una unidad especializada. Si fracasa, se programa para ciruga, por lo
que se planica detenidamente el procedimiento y el abordaje terapu-
tico que se emplearn. El bypass gstrico laparoscpico constituye el
procedimiento de eleccin. Se podr hacer una tcnica restrictiva, tipo
gastroplastia, en pacientes con alta morbilidad, como paso intermedio
a un bypass denitivo.
GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
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11. CNCER DE VULVA
11.1. Epidemiologa
TIPO I TIPO II
Edad Jvenes (< 55 aos) Mayores (7. dcada)
Asociacin VIN/HPV Frecuente Infrecuente
Subtipos histolgicos
ms frecuentes
Condilomatoso
y basaloide
Escamoso bien
diferenciado
Frecuencia de afectacin
vaginal y cervical
Mayor Menor
Asociacin a liquen
escleroso e hiperplasia
de clulas escamosas
Infrecuente Frecuente
Tabla. Grupos de incidencia del cncer de vulva
11.8. Tratamiento
La ciruga debe ser el tratamiento de primera eleccin, siempre que
sea factible, garantizando unos mrgenes de seguridad sucientes y
que no requiera una amplia mutilacin. En la actualidad, la base del
tratamiento quirrgico es la escisin de la lesin con criterio de ra-
dicalidad, es decir, con un margen macroscpico entre 15 y 20 mm
y escisin en profundidad hasta la fascia del diafragma urogenital,
evitando as cirugas ms agresivas, no exentas de una elevada tasa
de complicaciones.
Las reas ganglionares inguinales constituyen el primer escaln de dre-
naje linftico de la vulva y, por tanto, son de estudio obligado dentro
del tratamiento quirrgico. Para ello se podr realizar biopsia selectiva
de ganglio centinela en casos seleccionados (tumores < 2-3 cm) o linfa-
denectoma inguinal (exresis de todo el paquete ganglionar inguinofe-
moral supercial y profundo).
El tratamiento radioterpico del cncer de vulva se realiza, bsicamen-
te, mediante irradiacin externa del rea donde asentaba el tumor y/o
las cadenas ganglionares. Sus indicaciones seran: tumores > 4 cm,
mrgenes quirrgicos afectos o prximos (< 8 mm), invasin linfovas-
cular y/o adenopatas histolgicamente positivas.
La quimioterapia en el tratamiento del cncer de vulva tiene un pa-
pel muy limitado. Actualmente se utiliza en los estadios avanzados
(III-IV).
El tratamiento detallado por estadios sera el siguiente:
Estadio IA: se realiza exresis local amplia. No es precisa la biopsia
selectiva de ganglio centinela ni la linfadenectoma inguinal.
Estadio IB: el tratamiento vara en funcin de si las lesiones son
laterales o centrales. En las primeras se realizar hemivulvectoma
lateral ms biopsia selectiva de ganglio centinela o linfadenectoma
ipsilateral, y si los ganglios son positivos, se llevar a cabo linfa-
denectoma bilateral. En las segundas, hemivulvectoma anterior o
posterior y biopsia selectiva de ganglio centinela o linfadenectoma
bilateral.
Estadios II-III: vulvectoma radical y linfadenectoma inguinal com-
pleta bilateral con radioterapia posterior.
Estadio IV: exenteracin plvica (amputacin en bloque de tumor,
vulva, ano, uretra, vagina..., con derivacin posterior de va urinaria
y digestiva. Es una ciruga de elevada agresividad y que se realiza
en contadas ocasiones) linfadenectoma inguinal y plvica y radio-
terapia posterior.
16. CNCER
DE ENDOMETRIO
16.3. Tipos histolgicos
El cncer de endometrio se clasica en dos tipos, los cuales desde el
punto de vista epidemiolgico y pronstico no guardan relacin uno
con otro:
Tipo I: adenocarcinoma de tipo endometroide, homonodependien-
te y desarrollado por la secuencia hiperplasia-carcinoma. Se rela-
ciona con la exposicin a estrgenos. Presentan buen pronstico en
general, con una lenta evolucin.
Tipo II: se trata de tumores de alto grado que histolgicamente co-
rresponden a los carcinomas de tipo seroso y de clulas claras. Es
ms frecuente en la postmenopausia sin relacin con la exposicin
a estrgenos. Su evolucin es ms agresiva y de peor pronstico
que el tipo I ya que suele diagnosticarse en estadios ms avanzados
(MIR 10-11, 167).
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Caractersticas diferenciales de los subtipos histolgicos de cncer de
endometrio
TIPO I TIPO II
Endometroide - mucinoso Seroso - clulas claras
80-90% 10-20%
Asociado a la exposicin estrgenos No relacionado con la exposicin a
estrgenos
Origen en hiperplasia endometrial No hiperplasia. Puede iniciarse en
endometrios atrfcos
Predominio de bajo grado Alto grado
Lenta evolucin Evolucin agresiva
Responde a hormonoterapia Quimioterapia, no hormonoterapia
Tratamiento quirrgico de eleccin Estadifcacin completa como cncer
de ovario
Ausencia sobreexpresin HER-2/neu Presenta sobreexpresin HER2/neu
Ausencia sobreexpresin p53 Presenta sobreexpresin p53
Presenta mutacin PTEN Ausencia mutacin PTEN
Tabla. Grupos de incidencia del cncer de vulva
16.8. Tratamiento
El tratamiento fundamental en el cncer de endometrio es el quirrgi-
co. Se puede realizar por va laparoscpica o por laparotmica. Ambos
abordajes deben incluir: lavado peritoneal, exploracin de la cavidad
abdominal, histerectoma total, salpingo-ooforectoma bilateral, linfa-
denectoma plvica y paraartica. En caso de estirpe de clulas claras,
serosa-papilar o indiferenciados, se debe realizar adems omentecto-
ma y toma de biopsias peritoneales y de cpula diafragmtica.
Es posible utilizar la radioterapia como tratamiento adyuvante a la ciruga
o como alternativa en aquellos casos en los que no es factible el tratamien-
to quirrgico. Se puede administrar radioterapia externa y braquiterapia.
Sern indicacin de radioterapia adyuvante, adems de la estadicacin
clnica: edad > 60 aos, presencia de inltracin vascular y/o linftica,
tamao tumoral > 20 mm y afectacin del tercio inferior del tero.
La hormonoterapia en el cncer de endometrio se emplea en la enfer-
medad avanzada y metastsica y en el tratamiento de las recidivas no
rescatables con otros tratamientos. Los frmacos ms frecuentemente
utilizados son los gestgenos a altas dosis, como el acetato de medroxi-
progesterona o el acetato de megestrol.
La quimioterapia en el cncer de endometrio se utiliza en estadios de alto
riesgo de recidiva (IBG3, IIG3, IIIA y IIIB) y en enfermedad metastsica.
Las pacientes con cncer de endometrio se dividen en tres grupos se-
gn el riesgo de recurrencia de acuerdo a la estadicacin y los facto-
res pronsticos con nes de tratamiento y seguimiento en tres grupos,
segn se indica a continuacin.
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO
Tipo I, Estadio IA G1-2 Tipo I, Estadio IA G3
Tipo I, Estadio IB G1-G2
Tipo I, Estadio II G1-G2
Tipo I, Estadio IB G3
Tipo I, Estadio II G3
Cualquier Tipo II
Tabla. Grupos de incidencia del cncer de vulva
El tratamiento detallado por estadios es el siguiente (Figura 24 NUE-
VA):
Figura 24. Estadios del adenocarcinoma endometrial
Estadio I con bajo riesgo: tratamiento quirrgico estndar. No
requieren tratamiento adyuvante. En este grupo, en ausencia de
invasin linfovascular se puede omitir la realizacin de linfade-
nectoma dada la infrecuente afectacin ganglionar (MIR 04-05,
174).
Estadio I con riesgo intermedio: se recomienda radioterapia plvica
adyuvante tras el tratamiento quirrgico.
Estadio I con alto riesgo: se recomienda radioterapia y quimiotera-
pia adyuvante tras el tratamiento quirrgico.
Estadio II: histerectoma radical, salpingo-ooforectoma bilateral,
linfadenectoma plvica y para-artica seguida de radioterapia
adyuvante (Figura 25).
Estadio III: si es posible, tratamiento quirrgico y como alternativa
radioterapia externa y braquiterapia asociada a quimioterapia adyu-
vante.
Estadio IV: radioterapia, quimioterapia y/o hormonoterapia.
3
Ginecologa y obstetricia
23. HEMORRAGIAS
DEL PRIMER TRIMESTRE
23.2. Gestacin ectpica
Tratamiento
Actualmente se dispone de tres posibilidades en el tratamiento: con-
ducta expectante, tratamiento mdico o tratamiento quirrgico.
Conducta expectante: es posible cuando el embarazo ectpico
es diagnstico con prontitud. Sin embargo, existe riesgo de agra-
vamiento del mismo, por lo que se deben imponer los siguientes
criterios antes de admitir esta conducta expectante:
- Cifra de -HCG <1.500 mUI/ml y en descenso.
- La localizacin del ectpico sea tubrica.
- No hay evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubrica.
- El dimetro del embarazo es reducido (< 4 cm).
El seguimiento se har con determinaciones seriadas de -HCG y eco-
grafa. Se deber plantear un tratamiento distinto en el caso de que las
cifras de -HCG aumenten o se mantengan en meseta.
Tratamiento mdico: el tratamiento con metotrexato es el ms uti-
lizado, ya que al tratarse un antagonista del cido flico, interere
en la sntesis de ADN y la multiplicacin celular. El trofoblasto, por
su rpida proliferacin, es un tejido especialmente vulnerable a la
accin del metotrexato. Los criterios de inclusin para su adminis-
tracin seran:
- Paciente hemodinmicamente estable.
- No hay signos de rotura del embarazo ectpico.
- Dimetro mximo no superior a 4 cm.
- -HCG inferior a 5.000-10.000 mUI/ml (con cifras < 5.000 mUI/
ml la probabilidad de xito es elevada, por encima del 90%, sin
embargo, con cifras > 10.000 mUI/ml las tasas de xito descien-
den hasta el 80%).
No se podr utilizar en caso de
haber alguna contraindicacin
para el uso de metotrexato. Se aa-
de cido folnico para prevenir la
toxicidad y se recomienda evitar la
gestacin en los 3 siguientes meses
para evitar los efectos teratgenos.
El seguimiento se realizar tam-
bin con -HCG y ecografa.
Tratamiento quirrgico: las razo-
nes para optar por la ciruga seran
que la paciente no cumpla los crite-
rios del tratamiento mdico, la ne-
cesidad de utilizar la laparoscopia
para diagnosticar el embarazo ect-
pico y la rotura o sospecha de rotu-
ra de un embarazo ectpico. La va
laparoscpica es preferible a la laparotoma por su menor morbilidad,
mayor rapidez de recuperacin y menor tasas de embarazos ectpicos
posteriores. En pacientes hemodinmicamente inestables es preferible
la laparotoma. La tcnica debe ser conservadora y consiste en la sal-
pingostoma lineal que se realiza en el borde libre y con aspiracin del
contenido ovular (Figura 55).
27. PARTO PRETRMINO
27.3. Conducta obsttrica
El tratamiento de la amenaza de parto prematuro se basa en la elimina-
cin de las contracciones (tocolisis) y en la aceleracin de la madurez
pulmonar fetal mediante corticoterapia.
El tratamiento tocoltico estar indicado en pacientes con APP a partir
de las 24 semanas hasta las 34 semanas completas. A partir de esta
edad gestacional, dado que el feto ser pulmonarmente maduro, no
se instaurar tratamiento tocoltico y se dejar evolucionar el parto. Si
se produce rotura prematura de membranas se aadir prolaxis anti-
bitica. Existen mltiples pautas pero una de las mas utilizadas es la
combinacin de ampicilina y eritromicina (MIR 09-10, 158).
Ante una gestante que reera dinmica uterina subjetiva, se debe reali-
zar una anamnesis dirigida, una exploracin ginecolgica y un registro
cardiotocogrco externo. La decisin de instaurar o no tratamiento se
basar en los siguientes parmetros:
Valoracin de las modicaciones cervicales a travs de la medicin de
la longitud cervical por ecografa transvaginal o el test de la bronec-
tina. Ambos test presentan un elevado valor predictivo negativo con
lo que es posible evitar la realizacin de tratamientos innecesarios.
Edad gestacional: los tocolticos deben ser usados desde la semana
24 + 0 a la 34 + 6 de gestacin.
Ausencia de complicaciones maternas y/o fetales que desaconsejen
prolongar la gestacin.
Ausencia de contraindicaciones para el uso de frmacos tocolticos.
En el siguiente algoritmo se resume la actitud a seguir en funcin de los
hallazgos (MIR 05-06, 168):
Figura
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27.5. Neuroproteccin fetal
Los recin nacidos pretrmino tienen un riesgo aumentado de sufrir
dao neurolgico como parlisis cerebral o discapacidades fsicas y
sensoriales. El sulfato de magnesio, administrado antes del parto, pue-
de reducir el dao cerebral en los grandes pretrmino. Por ello, para
reducir el riesgo de complicaciones neurolgicas, todas las gestantes
con sospecha de parto pretrmino inminente, deben recibir sulfato de
magnesio hasta el parto o durante 12-24 horas (lo que antes ocurra).
NEFROLOGA
ACTUALIZACIN 8. edicin
01. REPASO
ANATOMOFISIOLGICO
En la pgina 2, en la Figura 1 dice: Recuperacin masiva del 80%
debe decir: Recuperacin masiva del 60-80%.
04. ENFERMEDAD
RENAL CRNICA
En la pgina 32, se debe aadir en el Apartado Hipertensin el texto
siguiente a continuacin: Se recomiendan cifras de TA por debajo de
140/90 en todos los pacientes con ERC y por debajo de 130/80 en
aquellos que adems tengan microalbuminuria.
En la misma pgina, se debe aadir en el Apartado de Anemia, y dentro
de ste en el Dcit de hierro que dice: rango normal entre 59-158
g/dl debe decir: niveles recomendados por encima de 100 mg/dl; y
donde se dice: rango de la normalidad entre 26-370 g/l debe decir:
niveles recomendados por encima del 20%.
06. SNDROME NEFRTICO
En la pgina 42, donde dice: La dieta debe ser normoproteica (1g/kg/
da), debe decir: La dieta debe ser normoproteica o discretamente
hipoproteica (0,8-1 g/kg/da).
08. GLOMERULONEFRITIS
En la pgina 59, Tabla 26, en la horizontal: IF (forma y tipo de depsi-
tos), donde dice: II: granulares. IgG y C3, debe decir: II: granulares.
IgG, C3 y C4; en la casilla CAMBIOS MNIMOS debe decir: No
hay depsitos; en la casilla MEMBRANOPROLIFERATIVA, dice. I:
IgG y C3, debe decir: I: IgG, C3 y C4, y donde dice: II: C3 IgG
Granulares y mesangiales, debe decir: II: C3 IgG Granulares; en
la casilla MESANGIAL, donde dice: IgG, IgM y C3 Si IgA=Berger
(necesario para Dx), debe decir: Habitualmente IgA = Berger Otras:
IgG, IgM C3.
En la horizontal, ME (localizacin de depsitos), en la casilla RPI-
DAMENTE PROGRESIVA, dice: II: todas las localizaciones, debe
decir: I: subepitelio II: todas las localizaciones; en la casilla POS-
TESTREPTOCCICA, dice: Subepiteliales (humps o jorobas), debe
decir: Subepiteliales (humps o jorobas), subendoteliales y mesangia-
les; en la casilla CAMBIOS MNIMOS, dice: Fusin de podocitos,
debe decir: Fusin pedicelar; en la casilla, MEMBRANOPROLIFE-
RATIVA, dice: I: subendoteliales, debe decir: I: subendoteliales y
mesangiales; en la casilla ESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL,
donde dice: Igual a GNCM, debe decir: Fusin pedicelar y zonas de
esclerosis segmentaria.
09. EL RIN
Y LAS ENFERMEDADES
SISTMICAS
En la pgina 63, al nal del Apartado Panarteritis nodosa, donde dice:
El tratamiento se basa en corticoides asociados a inmunosupresores
(por ejemplo, ciclofosfamida), debe decir: (de primera eleccin, ci-
clofosfamida).
En la pgina 64, donde dice: El tratamiento es la combinacin de
corticoides e inmunosupresores., debe decir: El tratamiento es
la combinacin de corticoides e inmunosupresores. El tratamiento
se basa en corticoides asociados a inmunosupresores (de primera
eleccin, ciclofosfamida). En los casos con afectacin pulmonar o
importante deterioro de funcin renal est indicada la plasmaf-
resis.
En la pgina 65, en la Figura 58, en el dibujo Churg-Strauss, tanto la
echa como el texto de Mastoiditis no deben aparecer.
Debe aparecer una echa dirigida a la nariz donde debe aparecer el
texto: Rinitis alrgica.
Donde dice: Rin con forma de semiluna, debe decir: Glomerulo-
nefritis con semilunas.
En el dibujo Wegener, dice: Sinusitis/rinitis, debe decir: Sinusitis/
rinitis/mastoiditis.
En el interior de los pulmones deben aparecer unos crculos vacos a
modo de inltrados cavitados.
La echa de Glomerulonefritis con semilunas debe dirigirse al rin.
En la pgina 67, en el Apartado Tratamiento y pronstico, en el tercer
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prrafo se debe aadir: Son de eleccin en terapia de induccin corti-
coides + ciclofosfamida o corticoides + micofenolato.
En la pgina 69, en el Apartado Tratamiento, Control de proteinuria e
hipertensin arterial, segundo prrafo, aadir: Se recomienda cifras
de TA en pacientes diabticos con microalbuminuria con cifras de TA
por debajo de 130/80 mmHg.. En Control metablico adecuado de
la diabetes, se debe aadir al primer prrafo el texto siguiente: reco-
mendndose cifras de Hb1ac por debajo de 7%, excepto en aquellos
pacientes con riesgo elevado de hipoglucemia en el que se permiten
cifras de Hb1ac entre 7-8%..
10. TRASTORNOS
TUBULOINTERSTICIALES
DEL RIN
En la pgina 74, en el Apartado Nefropata por hipersensibilidad, en
Nefritis tubulointersticial inmunoalrgica, donde dice: es la forma ms
frecuente y la ms importante, debe decir: es la forma ms frecuente
y la ms importante, considerndose responsable del 10-15% de los
FRA parenquimatosos.
11. TRASTORNOS
TUBULARES Y QUSTICOS
En la pgina 79, en el Apartado 11.3, dice Nefronoptosis, debe decir:
Nefronoptisis.
En la pgina 80, en el Apartado Nefronoptisis, en el primer prrafo se
debe aadir a continuacin: El tipo de herencia es AR y est relaciona-
da con mutaciones en hasta 13 genes diferentes, todos ellos codican
para protenas del cilio primario por lo que se encuadra dentro de las
ciliopatas.
12. SNDROME
HEMOLTICO URMICO SHU
Y PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA PTT
En la pgina 85, en el Apartado 12.6. Tratamiento, tercer prrafo, se
ha de eliminar el siguiente texto: La perfusin de plasma tambin es
beneciosa, puesto que aporta factor estimulador de la PGI2.
En la Tabla 41, dice en la vertical SHU Plasmafresis y debe decir:
Tratamiento de soporte y si mala respuesta, valorar plasmafresis.
Operabilidad
en cncer de pulmn
Cuando se mencionan porcentajes, se reere a porcentaje sobre el va-
lor terico para ese paciente.
VO
2
pico = consumo mximo de oxgeno, medido mediante test de
esfuerzo cardiopulmonar FEV1 PP = FEV1 postoperatorio previsto.
DLco PP = DLco postoperatoria prevista.
VO
2
pico PP = consumo mximo de oxgeno postoperatorio previsto.
La funcin pulmonar postoperatoria prevista es la funcin pulmonar
que se calcula que el paciente tendra tras la ciruga que pretendemos
realizar. Para su clculo se utilizan varias tcnicas, en especial la reali-
zacin de una gammagrafa pulmonar de perfusin cuando se pretende
hacer una neumonectoma. Para las resecciones menores de neumo-
nectoma se puede utilizar la frmula:
FPPP = FPPR - (FPPR * a/19)
donde FPPP = funcin pulmonar postope-
ratoria prevista, FPPR = funcin pulmonar
preoperatoria real, a = n de segmentos fun-
cionantes en el tejido a resecar (la funciona-
lidad de los segmentos se evala mediante
broncoscopia y/o tcnicas de imagen).
A continuacin se pone un ejemplo del cl-
culo del FEV1 PP, para que quede claro:
Imagnese un paciente con un FEV1 de 980
ml, al cual se pretende hacer una lobectoma
superior derecha, y en la broncoscopia se ha
visto que de los tres segmentos del lbulo su-
perior derecho, uno de ellos est obstruido,
y por tanto no es funcionante. El clculo del
FEV1 PP quedara de la siguiente forma:
FEV1 PP = 980 - (980 * 2/19)
En este caso a se ha sustituido por 2, porque
ese es el nmero de segmentos funcionantes
(recuerde que uno est obstruido, y por tanto
no es funcionante) en el tejido a resecar (l-
bulo superior derecho, en este caso).
Quimioterapia
en cncer de pulmn
Carcinoma microctico cisplatino/carboplatino + etopsido.
Carcinoma no microctico:
- Epidermoide cisplatino + gemcitabina.
- No epidermoide:
Mutacin EGFR positiva getinib o erlotinib.
Traslocacin ALK positiva crizotinib.
Resto cisplatino + pemetrexed ( bevacizumab).
Getinib, erlotinib y crizotinib: inhibidores del EGFR (receptor del fac-
tor de crecimiento epidrmico).
Bevacizumab: inhibidor del VEGF (factor de crecimiento del endotelio
vascular).
ALK: quinasa del linfoma anaplsico.
Figura 1. Operabilidad en cncer de pulmn
NEUMOLOGA
Y CIRUGA TORCICA
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Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin
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Valoracin y tratamiento de la EPOC
Valoracin combinada de la EPOC
Sntomas.
Grado de obstruccin.
Riesgo de agudizaciones.
Sntomas
Valoracin de sntomas:
Usar:
Escala de disnea mMRC.
COPD Assesment Test (CAT).
GRADO ACTIVIDAD
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo
una pendiente poco pronunciada
2
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso
de otras personas de la misma edad caminando en llano,
o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
3
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar
unos 100 metros o despus de pocos minutos de andar en llano
4
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece
con actividades como vestirse o desvestirse
Puntuacin: 0-4
Tabla 1. Escala modifcada MRC
Grado de obstruccin
GRADO VEMS
1 (leve) 80%
2 (moderada) 50% y < 80%
3 (grave) 30% y < 50%
4 (muy grave) < 30%
Tabla3. Gravedad de la obstruccin
Riesgo de agudizaciones
Se usa la historia de agudizaciones y la espirometra:
Dos o ms agudizaciones en el ltimo ao o un VEMS < 50% son
indicadores de alto riesgo.
Valoracin combinada
Figura2. Valoracin combinada
Tratamiento no farmacolgico
Abandono del tabaco:
- Medida teraputica ms importante.
- Aumenta la supervivencia.
Prevencin de las infecciones:
- Vacunacin antigripal.
- Vacunacin antineumoccica.
Oxigenoterapia domiciliaria:
- PaO
2
< 55 mmHg.
- PaO
2
55-59 mmHg: poliglobulia, cor pulmonale, hipertensin.
pulmonar.
CAT
Puntuacin
Nunca toso 0 1 2 3 4 5 Siempre estoy tosiendo
No tengo fema (mucosidad) en el pecho 0 1 2 3 4 5 Tengo el pecho completamente lleno de fema (mucosidad)
No siento ninguna opresin en el pecho 0 1 2 3 4 5 Siento mucha opresin en el pecho
Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras,
no me falta el aire
0 1 2 3 4 5
Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta
mucho el aire
No me siento limitado para realizar actividades
domsticas
0 1 2 3 4 5 Me siento muy limitado para realizar actividades domsticas
Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afeccin
pulmonar que padezco
0 1 2 3 4 5
No me siento nada seguro al salir de casa debido
a la afeccin pulmonar que padezco
Duermo sin problemas 0 1 2 3 4 5
Tengo problemas para dormir debido a la afeccin pulmonar
que padezco
Tengo mucha energa 0 1 2 3 4 5 No tengo ninguna energa
Puntuacin: 0-40
Tabla 2.CAT
3
Neumologa y ciruga torcica
Aumenta la supervivencia.
Rehabilitacin:
- Mejora sntomas y calidad de vida en pacientes con disnea.
Tratamiento farmacolgico
Mejora los sntomas y la calidad de vida. No modica la supervivencia.
Broncodilatadores.
Antiinamatorios.
Broncodilatadores
2-agonistas (B2A)
Accin corta (B2A-C) (salbutamol, terbutalina):
Duracin: 4-6 horas.
Comienzo de accin rpido.
Va preferente: inhalada.
Accin larga (B2A-L):
24 horas: indacaterol (comienzo accin rpido).
12 horas:
- Formoterol: comienzo de accin rpido.
- Salmeterol: comienzo de accin lento.
Va de administracin: inhalada.
Efectos secundarios:
Temblor.
Taquicardia.
Anticolinrgicos (AC)
Accin corta (AC-C):
Bromuro de ipratropio.
Duracin: 6-8 horas.
Va de administracin: inhalada.
Accin larga (AC-L):
Bromuro de tiotropio.
Duracin: 24 horas.
Va de administracin: inhalada.
Efectos secundarios:
Accesos de tos.
Midriasis, glaucoma.
Teolina
Menor efecto broncodilatador. Pequea accin antiinamatoria,
diurtica, estimulante respiratoria.
Estrecho rango teraputico (5-15 g/ml).
Efectos secundarios (cefalea, sntomas GI, arritmias).
Antiinfamatorios
Corticoides inhalados (CI)
Indicados si existe:
Hiperreactividad bronquial.
Agudizaciones frecuentes.
Roumilast
Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4).
Va oral, una vez al da.
Indicado en la EPOC tipo bronquitis crnica con VEMS < 50% y
agudizaciones frecuentes.
Tratamiento farmacolgico
Figura 3. Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico
Ciruga de reduccin de volumen:
Reseccin de partes del pulmn para reducir la hiperinsuacin.
Indicada en el ensema heterogneo de predominio en lbulos su-
periores con baja capacidad de esfuerzo fsico.
Aumenta la supervivencia.
Trasplante pulmonar:
Mejora sntomas y calidad de vida.
Pacientes seleccionados con EPOC muy grave, corta expectativa de
vida y, al menos, uno de los siguientes:
- VEMS < 20% + (ensema homogneo o DLco < 20%).
- Historia de exacerbaciones e hipercapnia.
- HTP, cor pulmonale, o ambos, a pesar de oxigenoterapia.
Valoracin individualizada.
Agudizacin
Denicin: episodio agudo de rpido empeoramiento de los sntomas,
que va ms all de las variaciones diarias normales, y que conduce a
un cambio en el tratamiento.
Causa ms frecuente: infecciones respiratorias vricas y/o bacterianas
(Neumococo, Haemophilus, Moraxella).
Principios de tratamiento:
Broncodilatadores de accin corta.
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Corticoides sistmicos (30-40 mg/da prednisolona x 10-14 das).
Oxigenoterapia si existe insuciencia respiratoria (FiO
2
inicialmen-
te baja si hay hipercapnia crnica).
Antibitico si datos de infeccin respiratoria:
- volumen expectoracin, purulencia expectoracin.
Criterios de ventilacin mecnica no invasiva:
Acidosis respiratoria.
O disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria.
Aumenta la supervivencia.
Criterios de ventilacin mecnica invasiva:
Disminucin del nivel de consciencia.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Fracaso o no tolerancia de VMNI.
NEUROLOGA
Y NEUROCIRUGA
ACTUALIZACIN 8. edicin
01. INTRODUCCIN:
ANATOMA, SEMIOLOGA
Y FISIOLOGA
DEL SISTEMA NERVIOSO
Pgina 6.- Recuerda: El penltimo punto, en el cual dice primera mo-
toneurona + dcit sensitivo = a nervio perifrico est mal, habra que
olvidarse sin ms.
04. ENFERMEDADES
VASCULARES CEREBRALES
La incidencia actual del ictus es aproximadamente en 175 casos/
100.000 habitantes/ao.
En la pgina 34, sobre los criterios de brinolisis con rt-PA, se debe
extender la ventana a 4,5 horas, y la edad ya no es criterio de exclusin
(aunque en mayores de 80 aos, se recomienda no exceder las 3 horas
de ventana)
En la pgina 34, en el punto de prevencin primaria en relacin
con la anticoagulacin oral, se recuerda la existencia de los nuevos
anticoagulantes: dabigatrn, rivaroxabn, apixabn, que tienen la
diferencia con el acenocumarol que no requieren monitorizacin
del INR.
Pgina 35. La tabla 12 tiene errores de impresin:
La primera columna es Nivel de conciencia. 0 puntos = con-
ciente. 1 punto = obnubilado, 2 puntos = estuporoso, 3 puntos,
coma.
En el trmino, disartria, si grave o anartria son 2 puntos.
Tratamiento endovascular
del ictus isqumico
El ictus isqumico se produce por la oclusin de las arterias que irrigan
el encfalo. En la actualidad, el nico tratamiento probado para con-
seguir la recanalizacin arterial es la brinolisis sistmica (endoveno-
sa) con alteplasa. El tratamiento est indicado dentro de las 4 horas y
media desde el inicio de la clnica . No est indicado en los pacientes
con clnica de duracin mayor de 4 horas y media o cuando el ictus
se produjo al despertar y la ltima hora a la que el paciente fue visto
asintomtico fue hace ms de 4 horas y media.
Desde hace algunos aos existen otras terapias que se denominan tra-
tamientos endovasculares. Estas tcnicas se realizan mediante puncin
arterial (normalmente la arteria femoral), con el objetivo de llegar al
lugar donde el trombo produce la oclusin arterial realizando trata-
miento local. Lo que se pretende conseguir es la recanalizacin arterial
y la llegada de sangre a las zonas isqumicas evitando su infarto.
Existen dos tipos principales de tratamiento endovascular: la brinolisis
intra-arterial y la trombectoma mecnica . La brinolisis intra-arterial
consiste en infundir la alteplasa en el lugar del trombo. La trombecto-
ma mecnica consiste extraer el trombo mediante dispositivos simila-
res a sacacorchos.
Estas tcnicas permiten ampliar la ventana de tratamiento en el ictus
isqumico. Hasta 6h en el caso de la brinolisis intra-arterial y hasta 8h
en el caso de trombectoma mecnica
Las indicaciones generales de estos tratamiento son principalmente
dos: tratamiento primario (cuando no se puede administrar brinolisis
sistmica) o tratamiento de rescate intra-arterial (cuando la brinolisis
sistmica no ha sido efectiva).
Para realizar tratamiento endovascular se deben cumplir estos dos re-
quisitos:
Comprobar con tcnicas de imagen que existe una oclusin arterial
de gran vaso (arteria cerebral anterior, media, posterior o sistema
vertebro-basilar).
Demostrar mediante tcnicas de imagen la existencia de teji-
do isqumico pero no infartado (lo que se denomina tejido en
penumbra). El objetivo es evitar que dicho tejido isqumico se
necrose.
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La complicacin ms grave del tratamiento endovascular es la hemo-
rragia intracraneal, bien por dao al reperfundir el tejido isqumico
bien por rotura arterial.
06. ENFERMEDADES
POR ALTERACIN DE LA MIELINA
Se recomienda la siguiente lectura sobre los tratamientos actuales de la
esclerosis mltiple.
Tratamiento de la esclerosis mltiple
En la actualidad slo existen tratamientos ecaces y aprobados para las
formas con brotes de la enfermedad (esclerosis mltiple remitente re-
currente y esclerosis mltiple secundariamente progresiva con brotes).
Ninguno de ellos es curativo de la enfermedad.
Existen tres tipos de tratamiento en la esclerosis mltiple:
1. Tratamiento del brote: consigue una recuperacin ms rpida de
la discapacidad neurolgica sin mejorar el pronstico a largo pla-
zo (las secuelas sern las mismas con o sin tratamiento corticoi-
deo).
2. Tratamiento sintomtico.
3. Tratamiento modicador de la enfermedad: intenta reducir el n-
mero de brotes y por lo tanto disminuir la progresin de la discapa-
cidad.
Respecto al tratamiento modicador de la enfermedad existen aproba-
dos en la actualidad varios frmacos. Unos de uso como primera lnea
y otros de uso como segunda lnea.
Los frmacos de primera lnea son: intefern beta y acetato de glatir-
mero.
Los criterios para tratamiento con frmacos de primera lnea son:
1. Esclerosis mltiple remitente-recurrente con 2 brotes en los ltimos
3 aos.
2. Esclerosis mltiple secundariamente progresiva con persistencia de
brotes y que an puedan deambular.
3. Tras un brote tpico de esclerosis mltiple con datos clnicos, radio-
lgicos o de LCR que indiquen alto riesgo de desarrollar esclerosis
mltiple.
Los frmacos aprobados en la actualidad como tratamiento de se-
gunda lnea en la esclerosis mltiple son dos: natalizumab y ngo-
limod.
Los criterios de tratamiento para frmacos de segunda lnea dieren
entre las distintas comunidades de Espaa. Como regla general, los cri-
terios estndar para el tratamiento de segunda lnea son:
1. Esclerosis mltiple remitente-recurrente que no responde a trata-
miento de primera lnea.
2. Esclerosis mltiple remitente-recurrente muy grave que evoluciona
rpidamente.
Natalizumab
Efcacia
Es el frmaco ms ecaz para el tratamiento de la esclerosis mltiple
en la actualidad.
Mecanismo de accin
Es un anticuerpo monoclonal que evita la unin de la integrina VLA-4
(linfocito) con su receptor VCAM-1 en el endotelio vascular evitando
la diapdesis de los linfocitos por la barrera hematoenceflica y, por lo
tanto, su llegada al SNC.
Efectos adversos
Leucoencefalopata multifocal progresiva. Es una infeccin oportunista
provocada por el virus JC que ataca a los oligodendrocitos. La clnica es
inespecca y de evolucin subaguda. Lo ms frecuente es la alteracin
cognitiva, los trastornos motores, visuales y del habla. El diagnstico
se realiza mediante RM cerebral y deteccin del virus en LCR. El tra-
tamiento es la retirada del natalizumab y la eliminacin del frmaco
mediante plasmafresis.
Fingolimod
Efcacia
Su ecacia es mayor que el tratamiento con los frmacos de primera
lnea pero menor que la del natalizumab. Es el primer frmaco oral
aprobado en la esclerosis mltiple.
Mecanismo de accin
Impide que los linfocitos activados salgan de los ganglios linfticos y,
por lo tanto, lleguen al SNC.
Efectos adversos
Es muy frecuente la produccin de linfopenia que, en casos extremos,
puede ser la causa de la retirada del frmaco. Como efectos ms graves
destacan: 1) la disminucin de la frecuencia cardaca y, rara vez, blo-
queos cardacos, 2) la hepatotoxicidad y 3) el edema macular (desapa-
rece al retirar el frmaco). No se aconseja su utilizacin en pacientes
con cardiopata.
07. EPILEPSIA
* Pgina 68, el recuerda est equivocado, la CBZ est contraindicadaen
ausencia, lo que est indicado es actualmente el valproico y previa-
mente la etosuximida.
3
Neurologa y neurociruga
09. ENFERMEDADES VIRALES
Y PRINICAS
DEL SISTEMA NERVIOSO
Pgina 80, el caso clnico tiene la respuesta incorrecta, la correcta sera
la 3, una forma espordica de ECJ.
12. ENFERMEDADES
DE LA PLACA MOTORA
Pgina 94: Aspectos Esenciales: Los items 7, 8 y 9 pertenecen a vascu-
lar no a enfermedad de placa motora.
OFTALMOLOGA
ACTUALIZACIN 8. edicin
Ciruga de glaucoma
En los ltimos aos se estn produciendo adelantos importantes en la
ciruga de glaucoma. La opcin clsica, trabeculectoma (o ciruga per-
forante) se asocia a graves complicaciones. Estas complicaciones se de-
ben fundamentalmente al brusco descenso de presin intraocular que
experimenta el ojo. Ello ha dado lugar a la aparicin de las tcnicas no
perforantes, en las que no se practica un oricio de espesor completo,
sino que se respeta una na capa de Descemet y trabeculum, que re-
cibe el nombre de membrana trabeculo-descemtica. El hecho de que
est membrana ofrezca cierta resistencia a la salida del humor acuoso
hace que el descenso de presin intraocular sea menos brusco y las
complicaciones graves son por ello mucho menos frecuentes.
Hoy en da algunos grupos opinan que la ciruga de catarata es el
tratamiento de eleccin del glaucoma agudo de ngulo estrecho. Una
vez controlada la presin, el paciente es sometido a ciruga de catarata.
La sustitucin del cristalino por una lente intraocular mucho menos
voluminosa, profundiza la cmara anterior y resuelve el problema en
muchos pacientes.
Frmacos antiVEGF y corticoides
intravtreos
Hoy en da se considera que sus indicaciones son tres, el tratamiento
de la degeneracin macular asociada a la edad (forma hmeda), la
retinopata diabtica (tanto la retinopata diabtica proliferativa como
el edema macular) y la oclusin de vena central de la retina.
Aunque el bevacizumab (Avastn

) se utilice (por su menor precio) para

tratar estas patologas, hoy en da el nico frmaco de esta familia que
est autorizado para uso intraocular es el ranibizumab (Lucentis

). Prxi-
mamente se autorizar el uso de aibercept (Eylea

) para uso intraocular.

En lneas generales los corticoides intraoculares han sido desplazados
por los frmacos antiVEGF, pues aunque efectivos, son cataratgenos
y en algunos pacientes pueden inducir hipertensin ocular de difcil
control. En los casos de edema macular de cualquier etiologa que han
respondido de forma pobre a los antiVEGF intravtreos, se est utiliza-
do un implante inyectable intravtreo de dexametasona (Ozurdex).
Se inyecta por va intravtrea a travs de una incisin pequea que no
precisa sutura. La dexametasona se va liberando de forma progresiva y
ello permite que su efecto se prolongue varios meses.
Uvetis intermedia
En la ltima edicin del examen MIR apareci una forma peculiar de
uvetis que recibe el nombre de uvetis intermedia. Se trata de una for-
ma muy infrecuente, por lo que creemos improbable que vuelva a ser
preguntada de nuevo.
No obstante, es aconsejable saber que: la uvetis intermedia es una
forma muy poco comn en la que se afecta de forma selectiva la
porcin ms anterior del vtreo (la insercin del vtreo en la retina).
Se asocia a esclerosis mltiple. Es tpica la aparicin de bancos de
nieve, localizados en la porcin ms anterior del vtreo. Desde el
punto de vista clnico se maniesta como miodesopsias (focos de
vitritis) y prdida de agudeza visual (cuando hay edema macular aso-
ciado). Puede estar indicado el tratamiento con corticoides orales o
intravtreos.
PEDIATRA
ACTUALIZACIN 8. edicin
Actualizacin de la enfermedad celaca
La enfermedad celaca es una enfermedad sistmica de base inmuno-
lgica causada por la intolerancia permanente a la gliadina del gluten
que afecta a individuos genticamente predispuestos. En el ao 2012
la ESPGHAN public las nuevas directrices para el diagnstico de la
enfermedad celaca. Por ello, merece la pena recordar algunas consi-
deraciones en el diagnstico de la misma y puntualizar cules han sido
los cambios introducidos.
Diagnstico de enfermedad celaca
El diagnstico se basa en tres pilares: los anticuerpos, la gentica y la
biopsia intestinal.
Anticuerpos.
- IgA-antitransglutaminasa: muy sensibles y especcos (sensibili-
dad cercana al 100%), por lo que constituyen el marcador sero-
lgico de eleccin. Recuerda que debemos solicitar recuento de
IgA srica total para descartar un posible dcit de IgA asociado
(en cuyo caso solicitaremos la modalidad IgG).
- IgA-antiendomisio: los ms especcos, pero algo menos sen-
sibles y su determinacin no est automatizada (se determinan
por inmunouorescencia indirecta, lo cual implica variabilidad
interobservador).
- Antigliadina: muy poco especcos, ya que pueden elevarse en
otros procesos intestinales.
- Recientemente se han descubierto los anticuerpos antipptido
desaminado de la gliadina, que son mejores que los antigliadina
y son tiles en el diagnstico de los nios menores de 2 aos
(en los que el resto de anticuerpos pueden ser negativos). Suele
determinarse el tipo IgG, por lo que tambin son tiles para pa-
cientes con dcit de IgA. Adems, suelen ser positivos en casos
en los que la lesin histolgica es incipiente.
Estudio gentico. El 90% de los pacientes con enfermedad celaca son
HLA-DQ2 positivos y el resto HLA-DQ8. La presencia de HLA com-
patible nicamente indica predisposicin gentica pero no es diag-
nstico de enfermedad (es un factor necesario, aunque no sucien-
te). Es til fundamentalmente para descartar enfermedad (tiene un alto
valor predictivo negativo), ya que si el estudio gentico es negativo,
es muy raro que el individuo desarrolle la enfermedad (permite ex-
cluir enfermedad celaca con un 99% de certeza). El estudio gentico
se recomienda en: pacientes con clnica fundada pero con serologa
negativa; en familiares de primer grado de pacientes celacos y en los
individuos pertenecientes a grupos de riesgo (enfermedades autoin-
munitarias o cromosomopatas que asocian enfermedad celaca).
Biopsia intestinal. Muestra unos cambios histolgicos caractersticos
(aunque no patognomnicos): inltrado linfocitario (especialmente de
linfocitos T gamma-delta), hiperplasia de las criptas y atroa de las ve-
llosidades. Clsicamente, para el diagnstico se exiga la realizacin
de al menos tres biopsias intestinales: la primera sin excluir el gluten
(demostraba atroa), la segunda tras exclusin (recuperacin de la
mucosa) y una tercera tras provocacin (probaba atroa de nuevo).
Con el paso del tiempo, fueron disminuyendo el nmero de biopsias
necesarias para el diagnstico. Actualmente, dado que la lesin no
es patognomnica, la alteracin histolgica es parcheada y que se
han correlacionado bien los niveles de autoanticuerpos con la pro-
babilidad de lesin intestinal compatible con enfermedad celaca,
se ha establecido que en algunas situaciones se puede llegar al diag-
nstico de enfermedad celaca SIN realizar biopsia (principal nove-
dad de las guas actuales). Por el momento, el nico supuesto en el
que se puede establecer el diagnstico de enfermedad celaca SIN
BIOPSIA es en el caso en que la clnica sea compatible, los ttulos
de anticuerpos sean elevados (IgA antitransglutaminasa > 10 veces
el lmite superior de la normalidad y anticuerpos antiendomisio
positivos) y la gentica sea HLA DQ2 y/o DQ8.
Por ltimo, puntualizar que la provocacin con gluten en general
no se considera necesaria, excepto si existen dudas en el diagns-
tico inicial. En cualquier caso se desaconseja en los periodos de
mayor crecimiento (antes de los 5 aos y en la pubertad).
01. NEONATOLOGA
Ictericia por incompatibilidad Rh. Pgina 17. Cambiar IgM por IgG.
Prevencin: se realiza mediante inyeccin de IgG (no IgM como dice
el manual) anti-D a las 28 semanas de gestacin y en las primeras 72
horas despus del parto, de un aborto o de una amniocentesis, si se
conrma que el recin nacido es Rh positivo (con padre Rh+ y madre
Rh-). La prolaxis se har slo si el test de Coombs indirecto de la
gestante es negativo; de ser positivo, la madre ya se ha sensibilizado
previamente y la prolaxis es intil (Figura 21).
02. DESARROLLO
Y NUTRICIN
Deshidratacin: Tratamiento. Pgina 34.
Rehidratacin intravenosa: el tipo de deshidratacin marcar el tipo
de uido a utilizar y la rapidez de su administracin. Es importante
destacar que, en la hipertnica, se repondr el dcit en 72 horas, con
intencin de conseguir un descenso lento de la natremia, dado el riesgo
Actualizacin. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin
2









P
e
d
i
a
t
r

a
de edema cerebral asociado a una correccin demasiado rpida (NO
de mielinolisis central pontina como dice el manual; la mielinolisis se
asocia sobre todo a la correccin rpida de la HIPOnatremia).
06. HEMATOONCOLOGA
PEDITRICA
Tabla 28 (pgina 73): esta es la forma correcta:
10. CALENDARIO
VACUNAL INFANTIL
Calendario vacunal. Pgina 90. Tiene varios errores, cambiar por el
siguiente (quitar los superndices):
VACUNA
Edad en meses Edad en aos
0 2 4 6 12-15 15-18 2-3 4-6 11-14
Hepatitis B HB HB HB HB
Difteria, ttanos y tos ferina DTPa DTPa DTPa DTPa Tdpa Tdpa
Haemophilus infuenzae tipo b Hib Hib Hib Hib
Poliomielitis VPI VPI VPI VPI
Meningococo C MenC MenC MenC
Neumococo VNC VNC VNC VNC
Sarampin, rubolay parotiditis SRP SRP
Virus del papiloma humano VPH - 3 d
Rotavirus RV 3 dosis
Varicela Var Var
Gripe Gripe
Hepatitis A HA - 2 dosis
Sistemtica Recomendada Grupos de riesgo
Tabla 36. Calendario de vacunaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra (2013). Comit Asesor de Vacunas
NEUROBLASTOMA WILMS (NEFROBLASTOMA)
Epidemiologa
Tumor slido extracraneal ms frecuente en nios
Sobre todo < 2 aos
N-Myc
Segundo tumor abdominal ms frecuente en nios
Mayores que los nios del neuroblastoma ( 3 aos)
Alteraciones cromosoma 11
Localizacin
70% abdomen (suprarrenal o paramedial)
Pasa lnea media
20% trax
Rin
No pasa lnea media
A veces bilateral (familiares)
Clnica
Masa
Sd. paraneoplsicos (VIP, opsoclono-mioclono)
Asocia a veces hemihipertrofia, aniridia, malformaciones
genitourinarias y sndromes congnitos
Masa abdominal
HTA
Tratamiento
Qx
RT
QT (segn estadio)
Ciruga en estadio I
Otros: Qx + QT + RT
Pronstico
Bueno. A veces se diferencia o regresa espontneamente
Metstasis a hgado, mdula sea, piel y hueso
Bueno, sobre todo en menores de 2 aos
Metstasis a pulmn
Tabla 28. Neuroblastoma vs nefroblastoma
TRAUMATOLOGA
ACTUALIZACIN 8. edicin
01. FRACTURAS
1.5. Fracturas del miembro superior
Radio distal
Pgina 16, apartado Radio distal, en la fractura-luxacin de Rhea-Bar-
ton, hay que aadir al nal del prrafo: La fractura de la regin palmar
del radio, con luxacin palmar del carpo, es mucho ms frecuente que
la variante dorsal.
08. PATOLOGA
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
8.1. Fracturas vertebrales
Valoracin neurolgica
Pgina 87, apartado Valoracin neurolgica, se modica el ltimo p-
rrafo, y debe quedar as:
Existen varios estudios (especialmente los llamados NASCIS [National
Acute Spinal Cord Injury Study]) que demostraban que la administra-
cin de metilprednisolona i.v. (dosis de carga de 30 mg/kg en 15 min,
seguida de dosis de mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante 23 horas),
en las primeras 8 horas tras la produccin de una lesin medular agu-
da, mejoraba la funcin neurolgica del paciente al ao de evolucin.
En los pacientes en los que se iniciaba el tratamiento entre 3 y 8 horas
desde la produccin de la lesin, la prolongacin del tratamiento con
corticoides de 24 a 48 horas pareca ser beneciosa. Se asociaba la
administracin intravenosa de un protector gstrico para evitar que se
produjeran hemorragias digestivas. Durante mucho tiempo se crea que
el benecio de la administracin de corticoides justicaba el riesgo
de osteonecrosis, pero actualmente, y aunque sigue siendo motivo de
debate abierto, no existe evidencia clnica que permita recomendar la
terapia con corticoides en lesin neurolgica aguda tras traumatismo
raqudeo. Adems de la exploracin clnica, los estudios de imagen
radiografas simples y/o dinmicas (en exo-extensin), la TC y la reso-
nancia magntica son tiles para delimitar el tipo y grado de lesin, y
para planicar el tratamiento a seguir.
Consecuentemente, en el esquema de la pgina 86 (Figura 120), debajo
de la DFICIT, debera poner una llamada o asterisco (*) con la indica-
cin de Vase texto adjunto.