3, Estudos de unsiedude

Pnico e ansiedadegeneralizada

David M. Clark

A natureza doproblema de ansiedade" refere-se O termo"estado ansiedade difusa.

externas nem assoespecficas , qllt nlo fica restritas situaes que caconstante e extensivo de evitao dldr ao comportamento f,hriza asfobias. parecerem com ansiedade Dovidoao fato de muitospacientes gonericamente ansiosos na ausncia de qualquerperigo evide ansiedade foram algumasvezesdescritoscomo o! cstdos "liwe-flutuante" ou "ansiedade de ansiedade cuia fonte (Ladere Marks, 1971,p.29). Entretanto, os teconhecida" (por exemplo, Beck, 1976)questionaram essa oognitivos liwe-flutuante se Iumentando que a idia da ansiedade e no no do paciente. n0 ponto de vista do observador, freqentemenos pacientes com ansiedade ttltrevistados, ponsamentos e imagensque sugerema percepo de parece nas situaes atuais,e a ansiedade eonridervel lpotn compreensvela essaspercepeserrneas Hibbert,1984). Tal constatao leo Bohncrt,1974;

cognitivo-comportamentais i lmnvolvimcnto de terapias

de ansiedade ao ajudarospacientes tretaros estados julgamentos modificar seus de perigosimalvcllar c que podem Este estarmantendo. | $ eBmportmcntos os

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p or tamenMI Terapia cognitvo-com

Estados deansiedade

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de dosestados osprincipaisaspectos brevemente captuloexamina tratamento do detalhada descrio uma proporciona e ansiedade, estados. desses cognitivo-comportamental Tiposde estadode ansiedade da distinode dois a convenincia sugerem recentes Pesquisas Blanchard Ver(Barlow, ansiedade de de estado tipos diferentes primeiro, o probleNo al.,1988). Clatket 1986; Di Nardo, milyeae podem que peridicos pnico de ataques os so predominante ma ataque Um situaes' quase as todas em e inesperadamente, ocoirer ou fim apreenso de intenso sentimento em um pnico cnsiste de grande a uma associado est e repentino incio tem um iminente; inEssassensaes fisicasperturbadoras. de sensaes variedade asfixia, de peito, sensao no dores palpitaes, dispnia, cluem dospse dasmos,ondasde frio e de calor, tontura,formigamento de inealidae sentimento tremores desmaio, de seno sudorese, freqentemensensaes dessas intensa e inesperada natureza A de. quecorremperigode algumdesastre a acreditar te levaospacientes perda de um ataquecardaco, o desmaio, como mental ou fisico atavivenciando no esto enlouquecimento. ou controle Quando quesde pnico, alguns pacientessoperfeitamentecalmos' Entrequaentreos ataques, um poucoansiosa tanto,a maioriapermanece outroataque. por anteverem sesempre o problemapredode ansiedade, forma de estado N segunda imaginria,ou excessiva, e a preocupao minante ansiedade vitais e no estrelacionada que sereferea vriascircunstncias fide pnico.Um grandelequede sintomas de ataques expectativa Estesincluemtenstl a essaansiedade. sicospode estarassociado fadiga,falta de ar, tainquietao, e tremores, murcrrlut,espasmos diarria,onquicardia,sdot"re, securada boca,tontura,nusea' jus de calor e arrepiosde frio, micofreqente, dificuldadeparrt insniae irridificuldadepara seconcentrar, engolir,nervosismo, forma de ansieclatlc a essa associados Os pensamentos tabiliaaae. mas giram em torno de qttcs uma enormevariedade, apresentam de enfrentaro problema,a antecipairr t|es como a incapacidade o recciotlc por partedasoutraspessoas, negativa de uma avaliao difusas. somticas e preocupaes mau desempenho

Esses doistiposde ansiedade correspondem, aproximadamen_ . te, scategorias da DSM-IIIR (ApA l9tl1* de disturbios do pnico c de ansiedadegeneralizada. Enfetanto, deve-se ressaltarqo" ,o,u proporosubstancialde pacientesvivenciam os dois tipos de ansiedade. Comoveremos adiante, h algumas diferenas rr, pro_ ccdimentos teraputicos utilizadosparaos dois tipos a ansieaade. os pacientes com ambosos tipos muitasvezesprecisamdos dois liposdetratamento. Prevalncia Os estados de ansiedade soencontrados tantona clnicage_ raf quanto na psiquitrica. Lader e Marks (lg7l) rug"."- q:r" fproximadamente80de todos os pacientesambulaioriais iolom de estados de ansiedade, o que ripresentaumaporcentagem que a dos que sofremde distrbiosfbicos(3%) oi de l.igl9" tlfrt rbios obsessivo-compulsivos (l -2%), pesquisas na popula_ geral (Weissman e Merikangas, l9g6j sugeremque a taxa de flo plfvalnciaparaum anopara os disrbios de pnico varia de 0,5 l_t%, enquantopara a ansiedadegeneralizadavaria de 3 a 6/o. un ectudorecentedautilizaodos serviosde sadeconstatou or pacientes com disturbiodo pnicoestoentreos maisfre_ usuriosde servios ambulatoriaisde sade mental

re8).

dl manlfestao : dlrtrbios do pnico em geral se manifestamrepentina3r :cndo a idadede incio maiscomumaquelaqll" seJituupo, 1985). Algunsstados de ansiedade $:25 o 30 anos(Rapee, tumbmse manifestam repentinamente, mas muitos m incio maisgradual,remontandoat pr-adoles-

ll.ll I l{ ( APA, | 9l7). Terceira edio revisada daclassifi cao psiPsychiatric $lcrnE. {Arncricnn Association). DSM corresponde a ffid lllntlrlieul lVlunual ofMentalDisorders. (N. do T.)

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or tamentaI Terapia cognitivo-comp

Estados de ansiedade

79

de eventos cncia.Em ambosos disrbios, comuma ocorrncia A maioria em torno do incio da manifestao. vitais estressantes de uma crise futura (tecnicamente dessesfatos envolve a ameaa perigo"), mas, em estados "fatos que apresentam denominados os fatostambmenvolvem depresso, e de ansiedade combinados (Finlay-Jones e Brown, l98l)' perda de algumelemento Mtodo de apresentao no Inicialmente,algunspacientesem estadode ansiedade seusproblemasem termos de ansiedade. concebem Quandopro(comotaquicardia, dificuldadeparaengolir)so blemassomticos dispodemser os nicos sintomas proeminentes, particularmente cutidosem rma consultainicial com um clnico geral* de atendia um especialista mento primrio, e o primeiro encaminhamento cardiolgicas neurolgicas, pode ser a uma clnica para doenas apresentam pacientes se finalmente esses ou respiratrias. Quando que dvitenham ainda psiquitricos, comum para tratamentos precie estas seus sintomas, das sobre anattxezapsicolgicade de maneira possaseengajar paraqueo paciente samserabordadas eficazna terapia(ver tambmCaptulo 7).

siedade, raiva ou steza. Na depresso, as interpretaes que so consideradas importantesrelacionam-se percepode perda de relacionamento, statusou eficincia.Na ansiedade, as interpretarelevantes estorelacionadas percepo de es ou cognies perigofisico ou psicolgico. Na vida cotidiana, h virias situaes perigosas. objetivamente Nessas situaes, queos inaspercepes divduostm so geralmente avaliaes realisas do que constitui Entretanto, quenosestados umeaa. Beck (1976)sustenta de ansiedadeos indivduossistematicamente superestimam o perigo inercnte a uma determinadasituao.Tal avaliaoexcessivaativa 0utomaticamente, e de forma reflexa,o "programade ansiedade". que soum legaEste constitudopor um conjuntode respostas do de nossopassado evolucionrioe foram originalmenteformuladaspara nos protegernum contextoprimitivo. Essasrespostas lncluem:

(l) mudanas na estimulao autonmica para como preparao

(2) inibiodo comportamento recorrente; e

deperigo.

viagens areas, lutase desmaios;

(t) tondagemseletivado ambiente procurade possveisfontes

primitivo no qual muitosperigoseramfisicose Num contexto vida (por exemplo,seratacado por um f$trtltulam uma ameaa o programade ansiedade concorreriaparaa funovaa seprotegerou escapar pede ajudaraspessoas de situaes pode, analogamente, Na vida modernaa ansiedade deque envolvemum um funotil em muitas situaes ral (como, por exemplo,desviar de um veculo que se quandoaameaa suscitaem velocidade). Entretanto, porccpo pelo prograerrnea, respostas uma as ativadas lO situao. Em vez de cumprir I dl m:iedaclcso inadequadas interpretadas como fontes rnotil, so freqentemente resultando numa sriede crculosviciosos de umcaa, Por ladem a nlantcr ou agravaruma reaode ansiedade. pode ser interpretado e h) dc cnrubescer como indcio dgunr deu um vexame,o que provocamais constrangi fUboritultn tnilo trmulapodeserinterpretada como indi

Modelos cognitivos de estsdos de snsiedade de disrbios emoO conceitocentraldosmodeloscognitivos se,e sim asexpectacionais aidiade queno soos eventosper quc tecema respeitodestes, que as pessoas tivas e interpretaes como a annegativas pela produode emoes soresponsveis

* O texto menciona dois tipos de clnico, "General Practitioner" e "( icneral Physician". No Brasil, porm, no fazemos tal distino, sendo ambos chamadosde "clnicos gerais". Assim, este ser o primeiro clnico a ser pto curado por um paciente com ansiedade,pra o posterior encaminhamenlort (N. do T.) especialistas.

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Ter apia cognitivo-comportamental

Esrados deansedade

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mais ansiedacio de uma perdade controleiminente,provocando pode ser interde e tremor; um coraoque bate aceleradamente pretado como sinal de um ataquecardiaoiminente, produzindo mais ansiedade Devido a essarelaorece sintomascardacos. procaentrea percepo deperigoe os sintomas de ansiedade, uma partesubstancial terapia da cognitivo-comportamental seocupado tratamento comporde medosa respeitodos sintomassomticos, tamentais e cognitivosda ansiedade. Nveis de cognio Dentrodosmodeloscogrritivos de disrbios emocionais, dois perturbados tipos de pensamentos nesodistintos.Pensamentos gativos automaticosso aquelespensamentos e imagensque se apresentam em situaesespecficas,quando o indivduo est ansioso. Por exemplo,a algumque sepreocupacom a avaliao negativo"achamque sou enfasocialpode ocorrero pensamento donho" ao conversa com um grupo de conhecidos. Regrase supogeraisque os indivduosdesiesdisfuncionaisso convices tm, a respeitodo mundo e de si mesmos,que os tornampropensos a interpretarsituaes especficas de forma excessivamente negativae disfuncional.Por exemplo,uma regra que envolvaum equlibrio extremo entre respeitoprprio e aprovao social ("a menosque todos gostemde mim, no terei valor algum") pode fazer comque um indivduo provavelmente interpreteaspausasde silncioem uma conversao como sinal de queos outroso consideramenfadoo. Acredita-seque as suposies e regrasdisflrnpelasprimeirasexperincias cionaissejamsuscitadas de aprendipernanecendo que zagem, dormentes at o momentoem soatipor um fato especfico queseencaixa vadas em seumecanismo. jovemcujopai falecera Porexemplo, uma repentina e inespcradamente aos 40anos deidade, aps umabreve histria dedoenas podefomentar smaticas incomuns e mal diagnosticadas, a crenil possa de que qualquer sintoma forte e inesperado acarretar unl podeexercer pouca mortesbita. Entretanto, esta crena influnciir emsuas emoes urrrir ou comportamentos atqueelaexperimente sensao incomum, comovisoturva,devido aoexcesso de traltrr

lho,ou sensao dedesmaio e tontura, emrazo demudanas horpodem monais. Essas levando-a sensaes ento ativara cena, a ficarpreocupada comsua sade, aprocurar orientao mdica repeproblemas tidamente, a hm decertificar-se dequenoapresenta de sade, e a sistematicamente interpretar, de maneira catastrfica e equivocada, sensaes corporais incuas. geralaosmodeloscognitivosde ansieSeguindo a introduo dade,a prxima seovai concentrar-se nasmaneirasespecficas pelasquais,supostamente, as cognies contribuemparao desengeneralizada vofvimentoe a manuteno da ansiedade e dos ataques depnico. Modelo cognifivo de ansiedadegeneralizada (Beck, Os modelos cognitivos de ansiedadegeneralizada propem que 1985) os indivduosvivenciam Fmery e Greenberg, difusaporquesuascrenas a respeitode si mesmos e do ilgiedade de a interpretar umagrandevariedade Fundo ostornampropensos comoameaadoras. As crenas ou suposies disfirncioltuces generalizada na ansiedade soextremaiala que estoenvolvidas Entretanto, a maioriagira em torno de questes de il}9tevariadas. responsabilidade e controle, bem como Ftltao, competncia, relacioda ansiedade em si. Exemplosde suposies lff aintomas nada,a menosque seja seriam:"No represento accitao ". 'A crtica sinnimo de rejeio pessoal" e "Sempre aosoutros".As suposies relacionadas competnB gradar "Se co'oNa vida, s h ganhadores ou perdedores", lnluenr: "No consigoenfrentar","O sucesso um crro, fracassarei", pcssoas deprecia o meu", "Tenhode fazertudo perfeita, "Se algo no perfeito,notem valor algum". Suposies incluem: "Sou o maior respons rcsponsabilidade quando comigo","Souo daspessoas esto cntretcninrento pelaformaode meusfilhos". EntreassuposifEponsrivcl "Sou o nico capazde resolao controleesto: Flgclonadns problet14s", "Tenhosemprede mantero controleda fUE pesfique muito ntimo,essa c "Se penlitir quealgum As relacionadas ansiedade insuposies eontt'olur''. F

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Terapiacognitivo-comportamental Estados deansiedade

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Estmulodesencadeante (internoou externo)

Ameaapercebida

\
Interpretao catastrfica das;sensaes

Apreenso

preparadopara escreverum grande texto. Essaprotelaotornou_ serma fonte adicional de ans-iedaar, o io Oeno produzir coisa algumareforava " suasdvidas; r;*;;sua prpria capacida_ de e provocava comentrios{:g"rtil;";-pun" a" seuscolegas. De forma anloga,um homemparaquemassrtuaes sociaispro_ vocavmansiedade escuava oJ outrs, mas evitavaf"h;;;;; seexpor possibilidade de ser cnticao" ria"ururirudo. Essa atitudetornavadificil suaincluso nas o que reforava seumedode noserumapessoa "on"rr0"s, interessante. O modelo cognitivo do pnico

\ \ \
Sensaes / corporais

Figura 3.1 Seqnciasugeridade eventosem um ataquede pnico (reproduzido com a permisso de Clark, 1986a, p. 463)

cluem:"Devo mantera calmao tempointeiro", ,,perigosodar si_ naisde ansiedade". Umavezque o indivduodesenvolveu um quadrode ansieda_ de generalzada, asmudanasde atenoe comportamentocontribuem ainda mais para a manuteno do problema.Em situaes tidas como ameaadoras, os pacientes uterrtam seletivamente para aspectos da situao que,segundo por parecem eles, denotarperigo. exemplo, um indivduoque estansioso ao falarparaumgrupo de pessoas nolar,mais provavelmente, que algum do grupo olha paa a janela por um breve instante, e ento interpret essefato como um sinal de que a pessoaestentediada. por definio, os pacientescom ansiedade generaliz ada no demonstram evitao constante de situaes externas especficas. No obstante, em gc_ ral se engajamem formasde evitaomais sutis,ou *.rro. "oir_ tantes, quemantmsuas crenas negativas (Butler,Gelder, Hibben. Cullingtone Klimes, 1987).por exemplo, um acadmico queacrc_ ditavaque tudo que publicasse deveriaser do mais alto nvel frcqentemente postergava seus artigos,pois noestava certode esliu.

ges corporaisde maneiracatastrfica. s sensaes mal interpretadassoprinciparmente.aquelas que em estarenvorvidas em respostas normais ae exempfo,batimentos.d;; 1pr 1-siea{e do corao,dispnia,tontura), ms tambm incluem outrassensa_ ,f m interpretuao."uturtiii;;-o go,es a percepo dessas t.nsaescomoum indcio de desastre fi;;;" mentar imediatapor exemplo, nente iminente. up.r""pa ! * evesensao de

dncia."i,,i"",";::,'H"f#,:i,ffi "#ff f.ru;f:

O modelo cognitivo do pnico (Clark, l9g6a,l9gg) postula queos indivduosvive

e cor**:::::1liciod;"_;;;;Lr,"o,r"iminenteecon_ Itente morre; a percepo d;il;;i;;'^'r'r'u'Le queacompailti a ansied"d;;;;;i"dcio deum coranso ,:

Io de trrunente;a percep:^!^:^ t .' oeprpitui",-"otoi'".iiffi,'Hff "rtttit".. ^^l^ :iJli-

in,,ffi.::: "."nr"q,i!r, de eventos qe se sugere ocorerem num ata_ _:_rlft* depnico est itusrrada naligura :. r. u rnp;'"*"lp""*-tt"y"car ataques. Fses estm;;;;"- serexternos 1l a situao no em que um indivduoop"iJ""rou, anterisr_ It!, umahquedepnico), mas mais qu" sejam inter_ "** ou sensaes corporais). Se esses est?:y::lg:,,imsens lbl ro percebidos
cmo uma ameaa,o rsultado um estado induzidaspefu u.i._ llO Interpretadas de maneiracatastrfica, ocorre um aumento

:_5:::';119l,,"i:i1id".,"i,"".*,;;;ndciodeperda rdeconrrole doraiocnio

est associado u-u,"r,sa variedade *lllll:^t:: "u*Seessas Futes corporais. sensaes

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Terapiacogntivo-comportamental Estados deansiedade

85

adicionaldassenIssoproduzum aumento adicionalde apreenso. corporais, e assimpor diante,numaespiralviciosaqueculsaes minaemumataque. de interuma tndencia llmavez que o indivduodesenvolve pretar de forma catastrficaas sensaes corporais,dois outros processos do disturbio do pnico. contribuempaa a manuteno os pacientesse tornam Primeiro, por temeremcertassensaes muito os seuscorpos.Esse vigilantes,e examinam excessivamente dasquais sensaes intemo lhespermiteperceber foco de ateno esnoteriamconhecimento. Uma vezpercebidas, muitaspessoas como evidnciaadicionalda presointerpretadas sassensaes determide algumdisturbiofisico ou mentalsrio.Segundo, sena neganadasformas de evitaotendema manter as interpretaes (Salkovskis, um paciente 1988).Por exemplo, tivasdospacientes estarsofrendo preocupado que estava com a idia de que pudesse (comocuidardojarde algumadoenacardiacaevitavaexerccios Acredidim) ou relaessexuaissempreque notavapalpitaes. tavaque essaatitude o ajudavaa evitar um ataquecardaco.Entreo efeito real tanto, como no sofria de nenhumadoenacardiaca, que os sintomasque estava da evitaoera impedi-lo de constatar eram incuos.Emvez disso,a evitaotendia a experimentando reforar suainterpretaonegativa,pois interpretavaa reduodos teque seseguia a ela comoum indcio de querealmente sintomas ria sofrido um ataquecardacose no tivesseinterrompidoo que que sesentava ou fazia.Orfiroexemploseriaumapacienteansiosa de em objetosslidossempreque sentiaa sensao se encostava impedia que desequilbrio.Acreditavaque essecomportamento desmaiasse. Emvez disso,estea impediade verificar que a sensaque sentiaquandoansiosa no resultariaem instabilidade de o desmaio. Diferenestiposdepnico Alguns ataquesde pnico so precedidospor um perodo dc "surgir do nada"quandoum iltoutrospaecem ansiedade elevada, que o fakr supe-se Em ambosos casos, divduono estansioso. Nos corporais. errnea dassensaes crucialsejaumainterpretao por ansiedade precedidos maiscomumque essits elevada, ataques

sensaes sejam uma conseqncia da ansiedade precedente, que por suavez se deve exne-ctaJiva de um ataqueou algum fat que provoque ansiedade norelacionado aopnico,comormadiscusso com o cnjuge.No casodos ataques de pnico que no soprecedi_ dos por ansiedadeelevada,as sensaes corporais erroneamente intcrpretadas so de incio causadas u pot um estadoemocionar diferente(excitao, ira) ou por algum fat incuo,comolevantar_se quando se estavasentado(tontura, taqcardia) ou P-1._ntiny^".nte Dober caf(taquicardia). Em tais ataques, comum quJos pacientes no consigaminfe uma relaoeot" us sensae corporaisde_ flcadeantese um pnico subseqente, e entinterpre_ ?taq3e.de hm o ataque comodestitudode uma causa,-,Vindo do nada,,. Cmo a ausncia g.Tl.ente.interpretam de quaisquer ug.nt", fg.^:l!r bos Concadeantes r- sinal de que ;r*: {9ssesatiaques a algumdisrbio fisico ";." grave,a identificaoaosan_ ffj:: l*:rn es de um ataqueespontneo pode ser uma maneiratil de asinterpretaes catastrficas dospacientes.
t.l Sumriodostpicosa seremcobertos na avaliao emrllo do(s)problema(s) apresenrado(s) *ptublema: hlorllo dctalhada de uma ocasio recente em queo problemaoconeuou Llperontou em suaformamaispronunciada

rllurlo
ltlto eorporal
em que a ocorrnciado problema mais provveV llO,de rltuaes (lltuccse atividades, ativase passivas) olt (coiladqueagravm ou melhoranr o problema) I 0omportsmento dasoutraspessoas er oousos do problema ifi tot .)omportamentais (quandoapropriados) o nlo prcscrita)

(tlpor, tivorem xito?)

p08o0ts

e flttnncoiras

86 Avaliao

Terapia cognitivo-comportamental

Estados deansiedade

87

na entreO Quadro3.1 resumeos principaistpicoscobertos se d ao se da entrevista o incio Normalmente, vista de avaliao. problemas principais dos breve paciente descrio uma solicitarao de fadiga a maior parte do Por exemplo,sensao apresentados. e em casa,dificuldade trabalho de relaxarno tempo,incapacidade no trato com as pessoas. do trabalhoe em enfrentaras presses Pa;a cadaproblemaidentificado, o entrevistadorobtm vtna descrio detalhads de uma situao recenteem que o problema em sua forma mais pronunciada.Isso ocoeu ou se apresentou incluiria a situao ("Onde estava?","O que estava fazendo?"), com o acontecendo corporais("O quenotou que estava sensaes cognies("No experimentou?"), seu corpo?", "Que sensaes momento em que estavase sentindoparticularmenteansioso,o - ver tambmpp' 95-100),comportapor suacabea?" quepassou mento ("O que fez? Abandonoua situao?")e o comportamento Aps ("ComoX reagiu?""O queX disse/fez?"). pessoas dasoutras o recente, de uma situao detalhada de uma descrio a obteno deveverificar se ela era tpica. Se no o for, descrientrevistador devemser invocadas recentes esadicionaisde outrassituaes as enumeram-se para se obter um quadrocompleto.Em seguida, problema que ocoro probabilidade de que h maior em situaes de forma mais sria ("H situaes ra, ou nas quais se apresenta de pnide quesofraum ataque queoferecem maiorprobabilidade de enfrentar?"). col sintafadiga/ tenhadificdade de evitao identificadoatravsde perO comportamento que evite devido ansiedade?","H guntascomo: "H situaes coisasque costumavafazer anesde ter desenvolvidoo problemac h coisas "(]uando notaos sintomas, que deixou defazer agora?", h coisasquc que serecusaafaze?", "QuanJo nota os sintomas, ou perdct' (parano desmaiar, enlouquecer faz a fimde seproteger atravsde pcr. Os moduladoressodeterminados o controle)?" orr os sintomas agavam guntascomo:"H coisasquenitidamente aumentama probabilidadede sua ocorncia?", "H coisasqtrc ou a tornar a sttlt notouterem lhe ajudadoa controlaros sintomas ocorrnciamenosprovvel?".Assim como importanteidenti'i

car as coisasque o pacientefaz paracontrolarou agravar rm pro_ blema,tambmo a identificaodasatitudese comportamentos de outraspessoassignificativas, comoo cnjuge do pacientee os .,O que ntimos("O queX pensa a respeitodo problema?,,, lmigos X faz quandovoc est particularmenteansioso?,'). Tamb; imprescindvel verificar as crenas do prprio pacientecom relaj quealgumas do problema, oscausas delaspodem fazer com quc o paciente tenhadificuldadesde engajamento na terapia.por oxcmplo,algumque acreditaque suaansiedade social s deve ;ua personalidade, no podendoestaser mudada.alvez no de_ monstremuito interesse em aprenderestratgias para manejo da tnriedadeatqueessa crenasejapelo purciulmente modi-enos fleado,Quandoos problemassomticos so pronunciados, e os fentcssocticosquanto idiadequepodlm ter uma origem Fe pfoolgica, os experimentos comportamentas podem "onrtifui, convincente l| maneira de sedeterminar seos fatorespsicolgi_ importantes. rlu Num experimento comportamental, o entre_ l3l ldor manipulaum fator que supeserresponsvel pela produ&: rintomasdo paciente, e observa sena verdade eereproduz lbttomas.Vrrios exemplosde experimentos comportamentais lprctentadosnaspginas168-174. Finalmente, obtm-se uma dorcriodo incio e subseqente evoluo.Essadescrio particularmente tl concentrar nos fatoresquepodemter sido pela manifestao Eflvois inicial e pelasflutuaes na evolu-

tlntomas.

l9m tompr. possvelobter,atravs da entrevsta de avalianecessrias parauma formulaocogni|thr eeinformaes pilportumcntal. As vezes necssrio complementar a en0oRroxerccios de casanos quais sepedeao pacienteque paraelucidara forrrrulao. d: ln'ormaes o, "r"-plo, bemclaroquea ocorrncia de umavariao dossinnlncionadaao perododo dia ou da situao em que os pode-se ! oncontram, pedir a eles que mantenham um o que estofazendoe qual o grau de ansiedade l nc o$cala)apresentado a cada hora. A Figura 3.2 Fleho de um relatriode monitorao que foi usadona E dtu rtorcsdeterminantes da freqnciaexcessival mlcodc um paciente.Os seguntes dadosforam

Horrio

Atividade

Ansiedade

Necessidadedeurinar

(0-10)

(1-8)

Lquido produzido (aproximadamente em ml)

8h30 10h30 12h15 l3h l s degua 14h00 2 copos 15h50 17h00 380mldech 18h 1 0 l9h l s 2coposdevinho 20h15 21h00 21h55 22h45 0h30 I xcara dech

Levantando-se Pronto para sair De volta dascompras Antes de um almoo formal Aps o almoo Antes de umareunio formal Leitura Leitura Antes de umjantar formal Aps ojantar Leitura "Conversaodificil" dificil" "Conversao Antes de dormir

284 47 284 94 94 94 194 284 142 142 4'7 47 47 56

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Figura 3,2 Trecho de um relatrio de automonitorao

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Terap ia cognitivo-compor tame ntal Etladosdeansiedade

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positiva, d-seuma notpaa a intensidadeda ansiedadeem uma escala de 1 a 5 pontose, sea resposta for negativa, registra-se 0. As medidasque podemser obtidasatravs desse dirio constituemo por semana nmeromdio de perodosde ansiedade e a mdiada perodos. intensidade de ansiedade durante esses principal residenos sintomasespecQuandoa preocupao ficos, geralmente util fazerdirios individualizados. Um exemplo desses diriosparaum paciente com freqncia excessivamente alta de micofoi ilustradona Figura3.2,tendosidousadopara monitorar o progressodurantetodo o tratamento.Com basenesse dirio foram obtidas duasmedidasprincipais de progresso. Primeiro, a freqncia diria de mico, que havia diminudo gradualmente. Segundo, a correlao semanal entrea intensidade da necessidade de urinar e a quantidade de lquido produzido.Antes do tratamento essacorrelaoerabaixa(0,3-0,4),indicandoque a intensidade da necessidade de urinar no erato-somente determinadapela quantidade de lquido retidona bexiga,mastambmpor psicolgicos. uma sriede outrosfatores Ao final do tratamento, a correlaoera substancialmente mais alta (0,7), indicando que agoraos fatorespsicolgicos eramos principaisdeterminantes da intensidade da necessidade. 3. Avaliaodas crenas. Um dos principaisobjetivosda terapia cognitivo-comportmental ajudar os pacientesa confrontar suascrenas irracionaise suasinterpretaes errneas. Paraquese possadeterminaro xito desse questionamento, que os as crenas pacientessustentamcom relao a determinados pensamentoschavesorepetidamente monitoradas. Pode-se avaliara crenaem um pensamento ao sepedir ao pacientequelhe d uma notanumir quevai de 0, "No acreditode forma alguma",a 100,"Estorr escala poderrr absolutamente convencido". Avaliaes repetidas de crenas para monitorar o progresso ser usadas duranteas sesses e enlrc elas,e tambmpara ajudaros pacientes a concentrar suaatenio nospapisimportantes por crenas rlr desempenhados especficas problemas. manuteno de seus Em geral,asavaliaes de crenrrs para antecipao de catstrofe(por exemplo,"Serei incapazrlc enfrentar",'As pessoas que sou burro se eu falar abcr'lrr achato mentena salade aula","Quandoestouansiosa rlt' e tenhosensao

desequilbrio, sinal de que provavelmentevou desmaiar") so mais altas quandoos pacientesse encontramem situaesque provocam medo,ou experimentam um sintomaameaador, do que quando estodiscutindocalmamente esses fatosem uma sesso de torapia. Porisso, importante queosterapeutas verifiquemseo trat0mento resultouna reduo dascrenas, tantonassituaes temi_ drr quantono contextoclnico.

idcquao para tratamento

apropriada para a maio. A terapiacogrritivo-comportamental dor pacientes com estadode ansiedade. Entretanto, algunsdos lmentoscomporamentais descritosnestecaptulopodemprepara pacientescom doenas dc alteraes fisicas concomiPorexemplo,a hiperventil aorealizadade forma intensa sob o ponto de vista mdico,em pacientes En.indicada, grvide doenacardiaca, u portadores enfisema,epilepsiaouproasmticossrios. Entretanto,os terapeutas ainda assim demonstrar o papelda hiperventilao na produode sin$orporaisao respiraremaceleradamente e descreverem os exerccioa seuspacientes. dogse Quandoum estadode anpreceser secundiirio a outro disturbiopsiquitricomais psicticaou uma depresso oomoumaagudareao maior, ptoccderao tratamento do disturbioprimordial. Da mespacientes alguns quesoconstantemente pointoxicados de um tratamento de desintoxicaoantes de I lbordugemcognitivo-comportamental paraa ansiedade.

do lratamento
it ivo-comportamental cogn tem por objetivo reduzir f nrinttros pacientes a identificar, avaliar, controlar tu pcnssmcntos negativos relacionados noo de

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Figura 3.3(cont.)

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gnitivo-comp Terap a co ortomental

litludosdeansiedade

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perigoe a comportamentos associados. Um grandenmerode tcnicas cognitivase comportamentais utilizado para essefim, e muitas dessas tcnicassoilustradasa seguir.Algumas delasso parao tratamento maisrelevantes do pnicodo queparaa ansiedade generalizada, e vice-versa. O estilogeralda terapia semelhante queledaterapia cogni(ver Captulo6). Os pacientes tivapara a depresso participamde sesses semanais, e o nmerode sesses variade 5 a20. O estilo (Beck,Rush,Shawe Emery deterapia o "empirismocooperativo" possam 1979).Emboraos terapeutas estarconvencidos da irracionalidadedos pensamentos de seuspacientes, no devem"doutripositivaparaesses n-los"sobrea validadede uma alternativa pensamentos. De maneiraoposta,a terapiaestmais prxima do trabalhode uma equipecientfica.Os pensamentos negativos dospacientessotratadoscomo hipteses, e terapeuta e pacientetrabalhamjuntos parareunir provasquedeterminem seashipteses so exatasou teis.Em vez de fomecertodasas respostas aospensamentosnegativos dos pacientes, o terapeuta faz uma sriede perguntase organiza queviuma sriede exerccios comportamentais paciente pensamentos samauxiliar o na avaliao de seus e na elaprpriasrespostas. borao de suas As sesses de terapiasomuito bem estruturadas. Comeam que emrmera com o estabelecimento de uma agenda os itensa ser abordados durantea sesso. O paciente e o terapeuta chegam a um quesempre consenso sobreo contedo da agenda, inclui umareviparua discusso sodos exerccios da semana anterior,passando que seroenfocados de um ou doisproblemas especficos naquela para que se garanta Durantea sesso, sesso. o entendimento mtuo, freqentemente sofornecidosfeedbacks, e assesses sempre terminamcom a atribuiode um exerccio de casaquesuplementa um tpico discutidodurantea sesso. Como um nmeroconsidervelde tpicose respostas podemser a pensamentos negativos discutidos em uma sesso, preciso cuidarparaqueospontosimportantes queforam abordados sejamlembrados. queaspessoas Uma pesquisa sobreconsultas mdicassugere normalmente retm apenas uma pequenaparcela dasinformaes (Ley,1979).Duastcnicas fornecidas podem durante uma consulta parasuperar problema serusadas esse de memria:

( I ) anotarasrespostas aospensamentos medidaqueforemidentificados,e (2) gravara sesso em fita cassete e fornec-laao pacientepara quea ouacomoexerccio decasa. Ouvir fitas de terapiacomo exercciode casapode acelerar A fim de reduziro custo o progresso daterapia. consideravelmente parao paciente,a mesmafita pode ser usadadurantetoda a terapia,gravando-se sobrea anterior. cadasesso da abordagem cognitivo-comportamenAs principaistcnicas pelastcnicas paraidentifital sodescritas abaixo,comeando-se negativos. cao depensamentos negativos Identificar ospensamentos dificuldadesem identificar Alguns pacientes no encontram negativosno incio da terapia.Entretanto,ouseuspensamentos indentificar antesquepossam tros precisamde algumtreinamento pensamentos-chave H relacionados ansiedade. seus seguramente possam, razespara que algunspacientescom ansiedade vrnas de pensameninicialmente,encontrar dificuldadena identificao podem ser pensamentos negativos automticos tos. Primeiro, os que plausveis nochegam a chamar to habituaise aparentemente asimagens visuaisdesempenham a ateno do paciente. Segundo, podemserextreEssas imagens na ansiedade. um papelacentuado modo,pode ser e, desse mamente breves(menosde um segundo) delas.Alm disso,asimagens dificil ter conscincia ou lembrar-se (ver-se podemserbizarras deitadonum altaansiedade associadas caixo; desmaiadoem uma loja; gritando enquantoas pessoas se etc.).Issosvezesfaz comqueos pacientes olhamestarrecidas; ou discuti-las,pelo menosat em consider-las sintamrelutantes um que sejaminformadosde que as imagens bizarrasconstituem Terceiro. devidoao normal da ansiedade intensa. efeito secundrio relacionados a perigo poderemprovocar fato de os pensamentos por seengajarem vriasformasde ospacientes acabam ansiedade, uma imaevitaodisfaradaou explcita.Tendoexperimentado gem ou um pensamento antecipao de uma breverelacionado

Ter apia cognitivo-comportamenta I

listadosdeansiedade

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podemtentarsuprimi-lorapidamente, procatstrofe, os pacientes curandodistrair-seou abandonando a situaoque fez surgir o pensamento. Isso impede o processamento detalhadodo pensater consmentoe, portanto,faz com que sejadificil aospacientes relativas ansiedade. cincia danatureza exatade suascognies Por exemplo,Beck et al. (1985)descrevem o casode um paciente para cuja tentativade enfrentara ansiedade consistiaem assobiar si mesmo to logo lhe ocorresseuma imagem provocadorade ansiedade. O assobiored:uzia a ansiedade, mas tambminterferia quehaviamdesencadeado na lembrana dospensamentos a ansiequeospendade.Comoressaltam Clarke Beck (1988),os efeitos samentos relacionados antecipao de perigo exercem na indupacientes da ansiedade levam os a oferecer resistncia a o que lhe lembrar e discutir os detalhesexatosdos pensamentos ocorreramduranteepisdios recentes de ansiedade. Em vez disso, preferemfalar em termosgeraisa respeitode tpicosque os preo"diludas" de seuspensamentos cupam,ou descrevem verses de ansiedade. Nesses casos, o terapeuta devepersistirdelicadamente com o questionamento, at que sejamlevantadas cognies apropriadas.Uma regratil que os terapeutas devemaplicar s cogniseria: "Eu ficaria to ansiosoquantoo meu paeslevantadas pensamento cienteseesse me ocoTesse nele?" Se e eu acreditasse a resposta a estaperguntafor negativa, o pensamento em questo talvez sejainexato ou precisede uma maior elaborao. Vrias para ajudaros pacientes tcnicasforam planejadas na identificanegativosautomticos. A mais comumente o de pensamentos u|llzada a discusso detalhada de uma exnerincia emocional recente. l. Discusso de umaexperincia emocionalrecente que se recordemde um eventoou uma Pede-se aospacientes situaorecenteque estejamassociados ansiedade, e dos quais tenhamuma lembrana bem clara.O evento descritocom alguns detalhes e o terapeuta evocaos pensamentos associados ao incio e manuteno da reaoemocionalao fazerperguntas como: "O quepassou por sua cabea naquele momento?",'Alguma imagem lhe ocorreunaquele momento?","Quandovocestava no piceda

qual era a pior coisaque pensava ansiedade, poder aconteer?". O graude convico dospacientes nospenszmentos relativos ansiedade geralmentevaria de acordo com seu nvel de ansiedade. podemsvezes queospenconstatar Quandocalmos,ospacientes samentos so irracionais,e entotentamdesprez-los ou ignorlos.Porexemplo, umapaciente com disrbio do pnico,preocupada com a idiade quepossa haveralgo de erradocom seucorao, poderesponder assim pergunta "Do que tia medo em um ataque de pnico?":"Eu pensava que teria um ataquecardaco, mas meu mdico me tranqilizouao dizer que no h nadade errado com o meucorao, e agora s estoupreocupada com a ansiedade." Entretanto, se lhe for feita a pergunta: 'oQuando estem pleno ataque,o que imaginaquepodeacontecer de pior?", ela poderesponder: 'A despeitodo que o mdico me disse,em pleno ataqueeu realmente queestoupestes acredito a terum ataque cardiacol' Ao enumerarem ascognies associadas aosataques de pnico, os terapeutas devemprocurarajudaros pacientes a observar as ligaes entresensaes especficas ou gruposde sensaes e interpretaes especficas. Issopode ser alcanado ao se fazeruma lista de todasas sensaes que o paciente experimenta duranteum ataquede pnico,e tambmuma lista dospensamentos negativos que ocorremnessa ocasio. quaispenO terapeuta entopergunta samentos correspondem a quaissensaes, e sugere a possibilidade de que ospensamentos possam constituirinterpretaes dassensaExemplos de ligaes especficas entre sensaes e pensaes. mentos sofornecidos no Quadro 3.2.
entre sensaes e pensamentos Quadro 3.2 Exemplos de ligaesespecficas Sensao Palpitaes,/batimentos cardacos acelerados Dispnia Sensao de desmaio/tontura Pensamentos incomuns, diculdadederaciocnio (interpretao) Pensamento Estoutendoum ataque cardaco; h algum problemasriocom o meu corao Vou pararderespirar, sufocare morrer Vou desmaiar, cair,perderos sentidos Estouenlouquecendo

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Ter apia cognitivo-comportame ntal

lstudosdeansedade

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2. Utilizao de imagens mentais e representao de papis ("role-play") parq reviver uma experincia emocional Quando o questionamento direto simples no capazde evocar os pensamentos automticos, pode ser til pedir ao paciente que reviva o fato emocional recente, seja atravs da repetio dele de forma detalhada,utilizando-se as imagens mentais ou, se se tratar de uma interao interpessoal, atravs da representao de papis (role-play). As instrues para se reviver uma experincia emocional atravsde imagens mentais podem ser as seguintes: Parece que dificil, paravoc,recordar exatamente o queestava acontecendo e o que estavapassando pela sua cabeanaquela situao. que til fazercom Quandoissoocorre,svezesachamos que as pessoas procuremprodwir uma imagemclarade si mesmas na situao e entorodar a imagemda mesmamaneiraque se roda_ ria um filme. ParaajudJoa fazerisso,primeiro gostariade ensinlo rapidamente a produzir imagensclaras.(O terapeuta entopede ao paciente que imagineum objetoneutro,comouma maou uma rosa,que indiquequandouma imagem clara j setea formado,e entoverifica se a pessoa realmente estvisualizando o objetoatra_ vs de perguntascomo: "Voc consegue ver as ptalasna rosa? H algumagota de orvalhonaspetalas? Quaissosuascores? Elas estoenroladas?", etc.)Agora quevoctem algumaprticaem pro_ duzir imagensclaras,gostariaque se imaginasse na situaoque discutimos,um pouco antesde notar que estavaficando ansioso. Assim que conseguir uma imagemclara,podedescrever o que con_ segue ver?(O paciente descreve a cena.)Agora,rodea imagempara ente, atentando o tempo todo para o que estacontecendo, como estse sentindoe o que estsepassando pela suacabea. O que v agora?No momentoem que houve um aumentorepentinode sua ansiedade, o queestava passando pelassuacabea? Quando o evento que est sendo discutido for uma interao interpessoal (por exemplo, a confrontao com algum no trabalho), o uso da representao de papis (role-play) geralmente mais eficaz do que a revivescncia atravs da imaginao. Depois de obter uma descrio detalhadade como a outra pessoana interao se comportou, o terapeuta desempenhao papel da outra pessoa enquanto os pacientes desempeam os papis ,,delesmesmos,'.

3. Mudanasde humor durantea sesso de humor duranteas sesses de terapiapodem As mudanas automticos.O ser fontesparticularmenteteis de pensamentos terapeuta indica a ocorrnciade uma mudanano humor e ento pergunta naquelemoao paciente:"O quepassoupor suacabea mento?"Isso ilustradono trechoabaixo,transcritode uma sesque estava preocupada com a idia socom uma pacienteansiosa fossemo indcio de um graveproblede que suasdoresde cabea ou tumor). Antes do incio desse trecho, ma cerebral(hemorragia a figura de um vaso sanguneoe o terapeutahavia desenhado notouquea pacienteficavamuito tensaao olhar parao desenho. por suacabea quando deseeiestafiTerapeuta: O quepassou gura?
pensando Paciente : Estava nela. T.: Oqueestavapensando? queestava P.: No sangue saindo. T.: Voctinhaumaimagemmental? P.: Sim. T.: Como sesentiuquandoessa imagemlhe ocorreu? P.: Horrvel. T.: Sentiu-se tensa? P.: Sim. T.: Ondenotoua tenso? P.: Emminhanuca. tenso antes de ter a imagem? T.: Voc tinhaessa P.: No. T.: O que conclui a partir disso?Voc teveuma imagemmentale entonotou a tensoem suanuca. P.: Sepenso sobre isso,adorvolta.

4. Determinar o significado de um evento s veres, as tentativas habilidosas de evocar pensamentosautomticos so malsucedidas. O terapeuta deve ento procurar discernir, atravsde perguntas,o significado especfico do evento para o paciente. Por exemplo:

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Ter apa cogntivo I -comportamenta

Estados de ansiedade

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quepassavapor Terapeuta: Vocnotemceteza daquilo sua cabesesentiuansioso em (especificar a situao). Reaquando lembrando paravoc? a situao agora, o queela significou (Se isso precise nofuncionar, o terapeuta talvez fomecer mais sugestes, dando aospacientes umaidiado tipo de pensaquedevem procurando, mentos estar isto , os pensamentos queacompanham a ansiedade relacionam-se percepo de perigo; osqueacompanham a culpa relacionam-se convicosqueacompanham a raivareodequefez algodeerrado; lacionam-se quebrado percepo dosoutros como tendo uma desuas regras idiossincrticas sobre o que certo, etc.) Modificar ospensamentos negativos e comportamentos associados Um amplo lequede procedimentos utilizadoparaajudaros pacientes pensamentos a avalar, controlare modificar seus negativos e comportamentos associados. Ao escolherprocedimentos paraseremutilizadoscom um determinado paciente, especficos o terapeuta orientadoem grandepartepela entrevista de avaliao que desenvolveu e, em particular,pelashipteses sobreos principaisprocessos que cognitivose comportamentais mantmo estado de ansiedade do paciente. Fundamento lgico Antes que terapeutae pacientepossamtrabalharjuntos no examee modificaodospensamentos negativos, o trapeuta deve apresentar ao pacienteo fundamentolgico para o tratamento, demonstrando-lhe a relao entreo ato de pensar, sentire secomportar.Isso pode ser feito atravs do uso de um exemploabstrato por Beck et al. (1979,pp. 210-l l). Nesse comoaquele fornecido que imaginem a seguintesituaexemplo,sugere-se ao pacientes quando esto sozinhos em casa escutam, no meio danoite,um o: barulho em outro quarto. O questionamento ento usadopara mostrarque,setivessem um pensamento como "H um ladrono quartp", teriam se sentidoansiosos e se comportado de um modo que poderia minimizar o perigo (escondendo-se ou telefonando

parua policia). Entretanto,se lhes tivesseocorrido o pensamento 'A janela estaberta,o vento derruboualgumacoisa",no teriam de maneiradiferente(fechando sentidomedoe iriam comportar-se a janelae voltando a dormir). Alm desseexemplo calmamente abstrato,pode ser ittl fazer uso do material levantadodurantea para demonstrar a relaoentre o ato de entrevistade avaliao um exemplode um pensar e sentir.Clark e Beck (1988)descrevem particularmengeneralizada que ficava ansiedade divorciadocom jantares pensamentos Seus sociais. antese depoisdos te ansioso pudessem que pessoas no as idia de serelacionavam negativos geral seusamigos se em se divertir e culp-lopor isso. Perguntar pareciamestar se divertindo em seusjantares,se era totalmente por seudivertimento,se havia outrosfatoresalm de responsvel quepudessem determinarseudivertimento,e seucomportamento setinha obtido qualquerevidnciadefinida de que no sehaviam que suasfestaseramquasesempre divertido,ajudou-oa perceber e que ainda assim,mesmo que no o fossem,as bem-sucedidas, por isso. Tambmfoi pessoas no o culpariamnecessariamente tido acestivesse anteriores, verificarque,seem ocasies capazde festas, antes das pensamentos mais realistas desses so a alguns antecipatria. menosansiedade teria experimentado sobrea ansiedade Fornecerinformaes pode sertil fomeceraospacientes No incio do tratamento, da de informaessobrea natureza considervel uma quantidade da ansiedossintomas Issopodeincluir umadescrio ansiedade. de uma relao dade,suapossveletiologia e fno,a ausncia e o fato de que a ocorrnciade mue insanidade entreansiedade (como batimenda ansiedade caractersticas danasautomticas, perigo. Essasinformano representa acelerados), tos cardacos de cada especficas as necessidades esso fornecidassegundo paraefetuara reduodo problema(ajudanpaciente.Sousadas a verificar queuma sriede dificuldadesaparentedo ospacientes * como a insnia,a dificuldadede tomar decimentedesconexas - so,todas, aspecfllcil e a visoturvaocasional o cansao ses, a entender ospacientes de ansiedade),paraajudar tosdeum estado

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Ter apia cogntivo-comportamental

li.stados deansiedade

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o modelocognitivo-comportamental da ansiedade e corrigir quaisquerconcepes errneas sobresuanatureza. Distrao Virias tcnicasde distrao so descritas nas pginas267-8. Essastcnicaspodem ser usadascomo estratgias imediatasde manejode sintomas. No incio daterapia, o treinamento da distrao podeconstituir umamaneira til de combater ascrenas dospacientesde queno exercem nenhumcontrolesobresuaansiedade. Mais tarde,na erapa, podeconstituirumatcnica a distrao til de manejo de sintoma, em situaes nasquaisinexistea possibilidade de - por exemplo,enquanto desafiaros pensamentos automticos se conversa com algrrm.Em tal situao,o exercciode distrao envolveria um direcionamento externo, talveza aproximao fisica do paciente a fim de preencher seuczmpo de visoe concentrar-se na conversao em si, e nonospensamentos relacionados avalade pode seu desempeo. A distrao tambm para ser usada o proporcionaruma potentedemonstrao do modelo cognitivo de ansiedade. esto ansiosos durante uma sesso, Quandoospacientes podem ser solicitadosa descrever em voz alta as coisasque se encontram na sala.Em geral,issoreduza ansiedade. O questionamentopodeentoserusado paraajudlosa constatar queessa redumomentaneamente pensadistrados de seus osedeupor estarem mentos, lanando a sugesto de que os pensamentos desempeam umpapelimportante na manuteno de seus sintomas. Por exemplo, uma secretria ficou repentinamente ansiosa durante umasesso detratamento. Ao serindagada sobre o quelhe passava pelacabea, "Desde quecomeamos respondeu: a conversar,tenhosentido um formigamento na cabea e no ladoesquerdo do rosto. Estou realmente assustada. Achoque umtumorcerebral ouumahemorragia." "Compreendo. O terapeuta ento disse: Nesse gostaria caso, de fazer umabreve experincia. Poderia olharaoredore medescrever, possvel, o maisdetalhadamente todos osobjetosquev?"De incio,a paciente encontrou dificuldade emfaz-lo. Entretanto, depoisde delicadamente pelo terapeuta, incentivada acabou conseguindo. Apstrsou quatro minutos de distrao, o

"O queaconteceu perguntou: como adormecimento terapeuta ento havia desaparecidapaciente, Para surpresa emsuacabea agora?" queera improvnel fazer concordou a paciente do. Questionada, desaparedeumtumoroudeumahemorragia comqueossintomas queossintomaisprovvel e queparecia cessem tosimplesmente, que sobrepelo um fumor, produzidos de tivesse medo masfossem emqueseiniciou no momento a semanifestar tudoporcomearem medo. sobre esse a discusso de atividqdes Cronogramas (ver exemplona p. 271), os de atividades Em um cronograma a cadauma hora, fornecendo pacientes registramsuasatividades como ansiedade, (em escalas de 0-100) de aspectos uma avaliao podemser de atividades e domnio.Os cronogramas fadiga,pazer No casode indivduospara usadosde vriasmaneirasdiferentes. podem ser usados os quais o tempo exerceuma intensapresso, derealizar paraplanejaratividades, de tal modo quesejamcapazes uma por vez (a tentativade realzarvrias atividadesao mesmo peexercida de presso aumenta a sensao sempre tempoquase (passar imepequeno intervalo entre elas lo tempo) e tenhamum de uma atividadea outra provocafadigae aumentaa diatamente pelo tempo).O Quadro3.3 delineia exercida de presso sensao princpios gerais do tempo,e pode sertil no de administrao os sobuma paraindivduosquesesentem planejamento de atividades do tempoe outraspreopresso de tempo.A presso considervel a abandonar podemlevar algunspacientes da ansiedade cupaes apreaprtica de atividadessociaise delazer que anteriormente contribuiamparafomentarseu atividades ciavam.Em geral,essas de domnio sobre seu ambiente.E sensode valor e a sensao a anatividades aumente dessas comum,portanto,queo abandono Uma vez identificado o de vulnerabilidade. siedadee a sensao problema,o terapeutae o pacientepodem usar um cronograma prazer.O paraa reintroduode atividadesque proporcionavam de atividadespode tambm ajudar na exame dos cronogramas problemasrelacioidentificaode perodosde reflexoansiosa, pelasclassificaes extrema(sugeridos nadosao perfeccionismo de domnio e praze- tudo avaliadoem termentepolarizadas de ansiedade. mosde I 0 ou 0) e desencadeadores

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Terap ia cognitivo-compo rt amental Estados deansiedade

105

Por exemplo, o exame de um cronogramade atividadesde uma dona de casarevelouque ela geralmente acordava s 5h30 da manh,mas s se levantavas 8 horas.Duranteesseperodo,sua avaliao da ansiedade progressivamente. aumentava As discusses revelaramque isso se devia reflexo sobre todas as coisasque podiamdar erradoduranteo dia, e tambmqueastentativas de dormir apster aordado eraminvariavelmente malsucedidas. Concordou-se,portanto, que em vez de ficar refletindo na cama, devia levantare fazercooper.Essaerauma atividadeque apreciava anteriormente, masquehaviaabandonado queficaraansiosa. desde

qutomticos verbal dospensamentos Confrontao paraajudarospacientes a ava usada Uma sriedeperguntas por pensamentos pensamentos e substitu-los automticos liar seus trabaDuranteas sesses, o pacientee o terapeuta mais realistas. racionaisaos na identificaode respostas lham cooperativamente procuram pensamentos ospacientes Entreassesses, automticos. adquiridas coloca em prrtiaaas habilidadesde questionamento gravando autoe confrontando ospensamentos duranteassesses, Uma maneiraparticularmente mticosna medidaem que surgem. de faz-lo consisteem usar os registrosdirios de conveniente pensamentos na Figura 3.4 ou (se os disfuncionaisreproduzidos principal)do diirio para o problema ataques depnicoconstiturem na Figura3.3. depnicoreproduzido situaes Algumas perguntasparticularmenteteis para examinar e so: negativos automticos testara realidade dospensamentos ", "H algumaforpensamento? l. "Que indciostenhopara esse ", ma alternativade olhar para estasituao? "H alguma outra " Essas queestoentreasmaiscomumente perguntas, explicao? usadas, so ilustradasno trecho transcritoa seguir,que tambm a respeitoda ana importnciade sefornecerinformaes ressalta siedade. que geralmente penso depnico, Paciente: No meiodeum ataque voudesmaiar oudesfalecer. quetem sobre isso,sentado aqui, Terapeuta: Qual a convico setivesse assensaa suaconvico neste instante, e qualseria
durante um ataque? esqueexperimenta um ataque. P .: 50Yo agora e 90o durante penquetemparaesse asevidncias T.: Tudobem.Vamosanalisar durante rm ataque? Vocj chegoua desmaiar samento. P .: No. quepodedesmaiar? T.: O quee, ento,queo leva a pensar podeserintensa. de desmaio e a sensao P.: Sintoa sensao e o fato de ter o indcio de quevai desmaiar T.: Ento.resumindo. a sensao de desmaio. P.: Sim. podeexplicaro fato de que se sentiuassimcenT.: Como,ento, tenasde vezese nuncadesmaiou?

deadministrao do tempo Quadro3.3Princpios

1. RevejaseusOBJETIVOS.Decidao que quer eliminarem seudia, no trabalho, no fim de semana, etc. 2. Faauma LISTA das coisasque voc achaque tem de fazer e das coisasque gostariade fazer,com uma estimativa do horrio. 3. Se as tarefas e atividadesexcederemo tempo disponvel, decida sobre as PRIORIDADES. O que precisa ser feito hoje, o quepodeesperar, e at quando.Posso delegaralgumacoisaa algum?Sepuder,paraquem?O queacontecersenofizer X? Senovai acontecer nada, considere a omisso deX. 4. Selecione uma ORDEM ou SEQNCIA para as tarefasa seremrealizadas. por exemplo,algumas Procureo tipo de seqncia que lhe for mais adequada. pessoas achamque o dia setoma mais agradvel secomearem por uma tarefa que tm obrigaode fazer,e depoispassarem para uma atividadeque apreciam. Dessamaneira,tm a expectativa de algo agradvel que os aguarda, ea tarefadesagradvel novai atormentlaso dia inteiro. 5. ProcurerealizarUMA TAREFA POR VEZ, e procureTERMINAR o que comeou.No pule de uma tarefaparaoutradeixando paratrsuma grandequantidade de atividades parcialmente concludas. Se agir assim,o mais comum que cadatarefaleve mais tempoparaserrealizada, pois muito tempo perdido ao se recomearconstantemente, e as tarefasincompletas continuamem sua cabea, interferindona tarefado momento. 6. No se apresse a fazer uma atividadeimediatamente psa ouha. Faauma PAUSA. PlanejeINTERVALOS curtose tempopararelaxar;hora do ch,hora do almoo,tempoparasi mesmo. 7. REVEJA asprioridades e seuprogresso ato final do dia. 8. Presteateno PROTELAO. Voc estadiandoas atividades por estarse exigindopaes muito altos?Est sendoinealista a propsitodo que consegue fazer?Pode faz-lo agorae frcar livre? 9. Ao final do dia, LEMBRE-SE daquilo que conseguiue O VrutO e SI MESMO.

ortamental Terapiacognitivo-comp
DATA
SITUAO Descreva: 1. Fato exato que provocou a emoo desagradvel, ou 2. Sucesso de pensmentos, devmeios ou lembranas que provocrm a emoo desagradvel. EMOES l. Especifique: triste/ansioso/ com raiva, etc. 2. D uma nota para o grau de emoo, l- 100. PENSAMENTOS AUTOMTICOS 4. Escreva o(s) pensamento(s) automtico(s) anteriores emoo. 2. D ma nota pra a crena no(s) pensmento(s) automtico(s), 0- I 00%.

llllux deansiedade
RIiSPOSTA RACIONAI l, lircrcva a respostaracional ao(s) pcnsamento(s)automtico(s). .1,l)e uma nota pila a crena em rcspostaracional, 0-l 00%. RESULTADO l. D ma nota para a crena em peNamento(s) automitico(s), 0-100%. 2. Especifique e d uma nota para as emoes 0-100 subseqentes, PRXIMOPASSO

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disfuncionals Figura 3.4 Regisho dirio de pensamentos

Figura3.4(cont.)

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Terapia cognitivo-comportame ntal

deansiedade Estados

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I
i

P.: At ento,os ataques semprecessaram antesque issopudesse ocorrer,ou eu conseguia me apoiarem algumacoisa,evitando assim o colapso. T.: Certo. Ento uma explicaopara o fato de que nuncatenha desmaiado, emborafreqentemente tea tido a sensao de instabilidade e pensado que fossedesmaiar, que semprefez algumacoisa para evit-lo, salvando-se a tempo. Entretanto, outraexplicao quea sensao de desmaio queexperimenta durante um ataque de pnico nunca levar a um desmaio, quevocnoo controle. mesmo P.: Sim,suponho quesrm. T.: Paradecidir qual dessas duaspossibilidades a correta,temos de sabero que precisaacontecer ao seu corpo para que real_ mente desmaie.Voc sabe? P.: No. T.: Sua pressosangunea precisacair. Voc sabeo que ocorre com suapresso sangunea durante um ataque depnico? P.: Bem, meu pulsodispara. Acho que a presso sangunea deve subir. T.: Certo.Na ansiedade, o ritmo cardacoe a pressosangunea tendema se acompanhar. Ento, na verdade,h uma menor probabilidade de quevea a desmaiar quandoestansioso do quequando noest. P.: E muito interessante e til ter conhecimento disso. Entretanto, se for verdade, por que quesintotantasensao de desequilbrio? T.: Suasensao de desequilbrio um sinalde que seucorpoest reagindode maneiranormal percepo de perigo. A maior partedassensaes queexperimenta corporais quandoestansiosoforam provavelmente desenvolvidas para que o homem primitivo pudesseenfrentaras ameaasque sofria, como a aproximao de um tigre faminto. eual seriaa melhor coisaa sefazerem tal situao? P.. Fugiromaisrpidopossvel. T.: Estcerto.E paraquepossacorrer,vocprecisado mximo de energiaem seusmsculos. Isso se consegue ao se enviarmais sangue paraos msculos, e relativamente menosparao cre_ bro. Desse modo,h umapequena queda no oxigniodestinado ao crebro,e por isso que vocsenteque vai desmaiar. Entretanto,essasensao enganosa, ela no significa que voc desmaiar de verdade,pois sua pressosangunea geral est alta,e nobaixa.

veissopoderei vezquesentir a prxima bem.Ento, P.: Entendi espulsao' Se mia medir ao ouno rificarsevoudesmaiar que vou no saberei que nonal, o rpida oumais tivernormal, desmaiar. ataqui'quala quediscutimos naquilo combase Agora, T.: Certo. de um ataque durante desmaiar de quepoder suaconvico pnico? 10%. digamos P.: Menor, sensaes? essas experimentando stivesse T.: E sevoc P.: Talvez25Vo. Entretannuncahavia desmaiado' Nesteexemplo,o paciente no j desmaiaram pnico to, algunspacientescom disrbio do exemplo no delineada Bntao a linha de argumentao pssao. uma ligeira modificaopara que tal fato seja levado de ;;;;ir; pacientes fm conta. Primeiio, o terapeutadeve investigarse os e' estavam' geral no Em quandodesmaiaram' ansiosos estavam desenvolvimento do ocoeubem no incio o desmaio na verdade, por uma de pnico. Talveztenhasido provocado de seusataques hormomudanas (como iitiolgi"ut comuns srie de desse conscincia vrus), mas os pacientesno tinham nais, um-uu.tut sene ansiosos sempreque estavam fato e ento,posteriormente, senessa interpretavam de desmaio'erroneamente tiam sensaes interessa vez' sua iminente'Por comum sinal de desmaio sao mais e uma sensao pttuaoerrneaproduziamais ansiedade que deso em A nica condiode ansiedade de desmaio. ntena por ferimento fobia maio realmenteocorre quandosetratade uma e ferimentos sofremfobia de sangue Algunspacientes com sangue. o teaestes' de pnico' Para ataques assimcmo experimentam ao que desmaiem de peutadeveexpiicar que s h probabilidade as que comparem uar"- sanguee ferimento, e tambm sugerir experimenreal com aquelas um desmaio sensaes [ue precedem no so as tadasduranteum ataquede pnico' Invariavelmente, freqentemente mesmas.Antes de desmaiarde fato, as pessoas por esto pacientes os pnico, No desvanecendo. que esto sentem devertigem' intensas demaisnscientesde suassensaes pensariaa respeitoda situao?" As exa2. "O que outrapessoa de perigo dos pacientesgeralmenteno se geradaspercepes

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Ter apia cognitivo-comp ortamental

li.ttudos deansiedade

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estendems outras pessoas(Butler e Mathews, 1983). Por isso, perguntar como outra pessoa analisaria a situao pode ser uma boa maneira de restabelecera perspectiva. 3 . " Seusjulgamentos se baseiam em como se sentiu, e no naquilo quefez? " Um erro comum na ansiedade generulizada a inferncia, pelos pacientes, de que no conseguem enfrentar uma situao por se sentirem ansiosos perante ela. No obstante, quando lhes perguntamos como se comportaram de fato, em geral se do conta de que seu comportamento era totalmente adequado e indicava que haviam enfrentado bem a situao. Por exemplo,umajovem enfermeiraque no dia anteriorfora por ter chegadoatrasada ao trabalhoestavaprestesa repreendida no cho um sair de casaquandoseu gato de estimaodem.rbou lquido de limpezatxico, rolando depoissobreele. A enfermeira o imediatamente se deu conta de que o gato morreria se lambesse prprio plo. Sentiuentoum surtode ansiedade, e apressou-se em pegar o gato e coloclo debaixo da torneira enquantoretirava o venenocom gua.O gatosecontorceu, arranhando-a e fazendocom que sangasse. Depois de enxugaro animal, ligou para o hospital fez curativosem seusferimentose foi explicandoque se atrasara, para o trabalho,chegando meia hora depoisdo incio rapidamente preocupade seuturno.Durantetodo essetempo,sentiu-se ansiosa, poderiadizer por ter da com o gato e com o que a enfermeira-chefe Ao notar que havia ficado ansiosae atrapalhada chegadoatrasada. ao lidar com o gato,deduziuseressemais um exemplode suaincapacidade de enfrentamento. Entretanto, uma discusso cuidadosa do que realmentefez revelou que seu comportamento constituaum paraenfrentar uma situao dificil. conjuntoidealde respostas 4. "Voc est se exigindo um padro de comportamento irrealista e inatingvelZ " Alguns pacientes fixam para si mesmos padres inatingveis e se sentem ansiosos,pois correm inevitavelmenteo perigo freqente de no alcanar essespadres arbitrrios e autoimpostos. Eis um exemplo de tais padres: "Tenho de estar no melhor de mim todo o tempo." Por definio, isso impossvel. Dois outros exemplos: "Tenho de manter uma calma absoluta em qualquer situao", e "Tenho de tet certeza absoluta de que no

cncer". As duas convicesrepresentum cstou desenvolvendo fazparte da vida cotipadres irrealistas. Um poucode ansiedade tliana e, em algumasocasies,chegaa ser uma vantagem.Da mdicosno poderonunca confirmar Inesmaforma, os exames a sedesenuma doena no estprestes com absolutacettezaque volver. defatos importantesou se con5. "Vocno estse esquecendo " Por exemplo, emfotos irrelevantes? centrandoexcessivamente ao depararcom uma bem-sucedidos de desempenhos csquecer-se "Porqueum tarefadificil, ou cometero erro da representatividade: mia morreu devido a um ataque amigo de idade semelhante cardaco." sofrereium ataque cardiaco,tambm " Quandoanpensandoemtermosde tudo-ou-nada? 6. "Vocest de si mesmose os indivduostendema fazerum avaliao siosos, Por exemabsolutos. dosfatosem cursoem ternosextremamente que gostamde voc,ento plo: "Se as pessoas no demonstrarem "Se no consigo realizarum trabalhode forma elas o detestam", perfeita,no vale a pena faz-\o".Uma maneiraparticularmente tentar construir boa de desfazero raciocnio do tudo-ou-nada que aspesPor exemplo,a algumque acreditasse uma dimenso. pedir que poderamos desenhasvoc, ou odeiam ou amam soas estiem cujo extremo de comprimento, linha com 10 cm uma sem "nem nem amo no meio, intensamente"; escrito "odeio vesse Seriasugerido, odeio" e, no outro extremo,"amo intensamente". pessoas que e coloque pensassem conhecem em todas as ento, que exerccio A medida esse na escala. cadauma delas cassem no se acumulamsimprogride,vai ficando claro que as pessoas que, cobremtodo na verdade, plesmente mas nos finais da escala, o espectro. pelo modo minha responsabilidade 7. "Estarei superestimando o controle Estare superestimando como as coisasse resolvem? " Os pacienque tenhosobreaformq comoas coisasse resolvem? de controle ou a quantidade tes ansiosos s vezessuperestimam que tm peloseventos. Por exemplo,umajovem responsabilidade de ter ou no tomadoa deciso a dvida constante me sustentava

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Terap ia cognitiv o-comportamental

I c ansiedade l' .tIril rt,s'

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Se o convidado por acasoaprecla a comida e a bebida oferecidas (pode ser impossvel oferecer comidas e bebidasque agradema tm todos,jque aspessoas gostosdiferentes)

certaaomandarseufilho parauma deterninada escola. O questionamentorevelouque havia feito aquilo quejulgava ser a melhor decisocom basenas informaes disponveis, mas isso, claro, no garantia que seufilho aproveitasse a escolae sebeneficiass dela.Suasfreqentes ruminaes constituam tentativas de reduzir essaincerteza, mas estavam fadadas por se basearem ao fracasso, na suposio errneade que sempre possvelsaber, antecipadamente,se uma decisotomadaem boa-fe serou no a deciso correta.Noesexcessivas de controle ou responsabilidade pessoalpodemfieqentemente sermodificadasao seutilizar um grfico "torta" (ver Figura 3.5). Ao se elaborarum grfico "torta" com essa finalidade,o terapeuta desenha um crculo querepresenta todasas causas possveis de um determinado fato (uma separasensao repentina fadiga, de que convidados no estoapreo, ciandoa festa)e pedeao pacientepara enumerar todasas causas que estofora de seu controlee designaruma secodo crculo para cadauma delas.Ao final do exerccio,quasesempreresta muito poucodo crculo designado parao controleou a responsabilidadepessoais pelo fato. do paciente ", "O quehaveriade to ruim assim?".Talvez 8. "E seacontecer? devido evitaocognitiva,os pacientes ansiosos nuncaanalisam detalhadamente o que haveriade to ruim com os eventoscuja ocorrncia receiam,ou exatamente qual seriaa probabilidade dessa ocorrncia.Por isso, levJos a consideraro pior que poderia ocorrer freqentemente concorreparaa descoberta de que o fato temido sermenosdesastroso do que o previsto,ou de ocorrncia menosprovvel. Porexemplo, umaluno preocupado estava comapossibilidade derepetir queseaproximavam nosexames pensava, deincio,que repetirseriaabsolutamente desastroso. Entretanto, as discusses queseriacapaz revelaram de refazer seus exames seismeses mais tarde, e que,secontinuasse a estudar em seuritmo normal, havia grandes probabilidades passasse deque narecuperao. Almdisso, quenopassasse, mesmo havia muitos empregos poderia aosquais candidatar-se e que,almdeinteressantes paraele,noexigiam os taisexames.

( ilrrude coincidncia de opinies rrrlclcsses/ lxrlilicasdos convidados c outros presenes

l ;rl orcs (lrrctlmente sob scu

( ontrole

Aptides sociais das ao pessoassentadas lado do convidado

Aptides sociaisdo convidado lic, tro momento, o convidado est sc dandobem com scu companheiro

Se,no momento, o convidado estpreocupadocom alguma coisa como trabalho, situao financeira, etc.

contriquepoderiam os fatores l,'igura3.5Um grfico"torta" representando jantares se divertindonum de seus estivessem buir paraque os convidados sociais

9. "Como estaro cIScoisas em X meses/anos?" Isso pode constituir uma maneira til de colocar em perpectiva perdas antecipadas, como o rompimento de um relacionamento. E comum que, ao pensarem na possibilidade de tal perda, os pacientes-frisem exclusivamente o impacto imediato da perda. Entretanto, aps o rompimento de um relacionamento, por exemplo, podem sentir-se arrasados por vrios meses, mas perder gradualmente a intensidade de tal sentimento; pouco a pouco, comearo a encontrar novas pessoas e, possivelmente,a estabeleceroutros relacionamentos.A projeo temporal pode ser til no s quando uma perda prevista inevitvel, mas tambm quando os pensamentos a respeito de uma possvel perda conferem plausibilidade a ela. Por exemplo, uma com a perspectivade assustada pessoaque estejaexcessivamente

I
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Terapi a cogntivo-comportamental

I truhn dt'unsiedade

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exerccios podem constituir uma das maneiras mais eficazes de se alterat as crenas. Alguns exemplos de experimentos comportamentaisso fornecidosaqui. Experimentos comportamentais usados na ansiedade generalizada. Aescolha de um experimento comportamental determinado depende das crenas especficas que se destina a testar. Trs tipos de crenas e experimentos comportamentais so ilustrados a seguir. No primeiro experimento, umajovem me estava preocupada com a ideia de no ser uma boa me e no conseguirconciliar seu papelde donade casacom o trabalhode meio perodo.euando lhe forampedidosindciosquejustificassem essas crenas, eladeucomo exemploum fato quehavia ocorridologo pela ma. Na esperana de chegarao trabalhoum poucomaiscedoparapr ascoisasem dia, dessa vez ela levarao filho maisnovo paraa casade um parenteque cuidavadele 45 minutosmais cedodo que o habitual.Nessedia, a crianase comportoude maneirabastante incomum.A me inter:85%o),pois pretouo fatocomosuaculpa(crena haviadispendido muito pouco de seutempobrincandocom ele, antesdo trabalho,e entoachouque simplesmente teria de renunciara seusplanos de exercerum maior controlesobreo seutrabalho.Entretanto, o terapeutaressaltouque uma outra explicaopoderiaser a de que seu filho estavanum "daqueles dias", e que de qualquermodo teria se mostradodificil. Paratestaressaaltemativa,ela concordouem persistir com seusplanosde lev-lo mais cedopor mais uma semana. Para a sua sulpresae alegna,constatouque seu filho se adaptara muito bem. Sua crenade que no era uma boa me reduziu-see, como conseqncia desse pde entoter o seutrabaexperimento, lho mais sob controle e, como resultado,passoua sentir-seainda melhora seurespeito. Um homemde negciosrelatou que se sentiaextremamente ansiosoquandofalavaem pblico.Acreditavaque os colegas percebe:65%) e, em decorrncia riam que estava ansioso (crena disso,no mais o respeitariam(crena: 40%). Quandolhe foi perguntadoque evidncias tia paraa idiade que os outrospodiamver que estava ansioso, ficou claroqueessa crena sedevia deduo deque,ao sentir-se ansioso,os outros certamente seriamcapazes de percebJo. Paratestar previso, essa pediu-lhe o terapeuta quefizesse umapalestra curta enquantoestavasendofilmado em vdeo. Dwante a gava-

no conparasuasulpresa, Entretanto, muito ansioso. o,sentiu-se quando scguiu detectarquaisquerindcios extemos de ansiedade de suacrenade que assistiu ao filme. Issocontribuiuparaa reduo (30olo). queestava ansioso perceber osoutrospoderiam generalizada e queicom ansiedade Uma tcnicade laboratrio maisum pronunciados nosproporciona somticos xasdeproblemas Um de seussintomas comportamental. cxemplode uma experincia nos dedosque s eraproeraum formigamento rnaisperturbadores vocadoquandotocavaobjetosslidos.Em sua opinio, isso devia serum indcio de algumagraveanomalianeurolgica(crena: 40%). nadanessesenno apontaram neurolgicos os exames Entretanto, pde averio terapeuta tido. Duranteuma entrevistade avaliao, se havia iniciado imediatade adormecimento guar que a sensao mente aps a pacienteter fumado haxixe pela primeira vez. To "Tenho um tumor ceocorreu-lhe: o formigamento, logo percebeu negativa,o terapeuta rebral." Como alternativa suainterpretao se devesde parestesia de queessasensao sugeriua possibilidade neuroanormalidade quie portadora de uma era de seaopensamento lgica e a uma mudanano limiar ttil produzidapor essepensaverificou que seus mento. De forma compatvelcom tal sugesto, os objetos amigosque haviam sido solicitadosa tocar suavemente sua sempreque se lhes pedia semelhantes sensaes constataram que seseguiu, Durantea discusso paraconcentrar-se intensamente. com o fato de que,se a sensaconcordaram a pacientee o terapeuta o se devia ao medo de seusignificado,deveriadiminuir se ela se repermavez que a exposio sensao, repetidamente expusesse de objemedo reduzir o de eficaz quase uma maneira sempre tida previso,a paciente (ver Captulo4). Paratestaressa tos especficos a sende provocarintencionalmente concordouem fazertentativas naturalmente, saovriasvezesao dia e, assimque ela ocoresse Para sua em continuartocandoos objetosat que desaparecesse. por completo quea sensao haviadesaparecido constatou su{presa, e que a crenade que sofriade uma anomalianeuem uma semana, rolgicagravehaviasereduzido(5%). Experimentos comportamentais usados nos casos de pnico. O principal objetivo no tratamento do pnico o de modificar as interpretaes catastrficas que o paciente faz das sensaescorporais que experimenta durante os ataquesde pnico. Ainda que possa ser til discutir os indcios que concolrem para uma interpreta-

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deansiedade Estados

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o alternativa, no-catastrfrca,h pacientes que s acreditam que essainterpretao alternativapossaaplicar-sea seu caso se sua validade puder ser demonstrada por experimentoscomportamentaisnos quais se procedea uma reproduo e/ou reduode seussintomas. De certo modo, os pacientes se assemelham a So Tom,sendoincapazes de acreditarem uma interpretaopositiva a menosque possamexperimentar seusefeitos.Uma explicao particularmente alternativa comum aidia de que as sensaes experimentadas num ataque de pnico so o resultado da hiperventilao,e no de fatos mais catastrficos geralmente temidos pelos pacientes(ataquecardacoiminente, insanidade, perda de controle).Os experimentos comportamentais baseados nessahipteseconsistemem determinarse a hiperventilao voluntria reproduzos sintomascorporaisdo pnico e se o treinamentoda respiraocontroladacontribui para a reduodesses sintomas.A hiperventilao voluntria introduzidacomo um exercciodiagnsticoqueajudao terapeuta na obteno de maisinformaes sobre o problema.Duranteo experimento, pede-se que aospacientes respiremrapidamente pelo nariz e pela boca,esvaziando completamente os pulmes ao expirarem e enchendo-oscompletamente ao inspirarem,por um perodo de at dois minutos, emboratenham a liberdadede interromperantesdessetempo se acharem necessrio. Aos pacientes quais as sensano se diz exatamente assimcomo no ficam sabendo que esque talvez experimentem, os efeitos dessarespirao rapida e superficialpodem ser semelhantesaosde seusataquesde pnico (para minimizar suasexpectativasprviase evitardificuldades quepossam surgir,casopertenpara 30% dos pacientes am quelaparcelade aproximadamente os quaisessas sensaes no seassemelham quelas experimentadasdurante um ataque depnico).Aps a hiperventilao voluntria, sugere-se aospacientes queverifiquemseassensaes experimentadasdurante o exerccio so de alguma forma semelhantes quelas vivenciadas duranteuma ataque de pnico.Ao discutirem essaquesto, os terapeutas devemencorajar os pacientesarelatat as diferenas e semelhanas entreos efeitosda hiperventilao e seusataques de ocorrncia natural.Essas podem,ento, diferenas ser discutidas. Por exemplo,os pacientes podemdizer que as sensaes sosemelhantes a seusataques de pnico,masque sesenti-

pode entoperguntar:"Se voc O terapeuta ram menosansiosos. quandono esinesperadamente, sensaes essas experimentasse tivesseno consultrio, o que teria pensadoe como teria se sentique seteriam lanapodemconstatar do?" Em geral,os pacientes ("Estou socatastrfica a uma interpretao do precipitadamente frendoum ataquecardaco")e entradoem pnico. rJmavezqueterapeuta a probabilidade constataram e paciente exeraum papelno pnico,essadiscusde que a hiperventilao controlada. so pode ser seguidapelo treinamentoda respirao tem dois objetivos.Primeiro,proporcionarmais Essetreinamento evidnciaspaa a reatribuio hiperventilao,ao se demonstrar que a respirao controladapode reduzir os sintomasdo pnico' e Chalkley(1985)verificaramqueuma maneira Clark, Salkovskis convenientede ensinar aos pacientesa respiraocontrolada o fitas, o ritno imprimido uso de fitas de controle de ritmo. Nessas (dozeinspirapor nma voz que diz"para dentro" por 2 segundos por (oito minuto), e inspiraes por segundos ou 3 minuto) es pausa, perodo; breve aps uma pelo mesmo foa" "paa depois por terapeutas elegem Os diante. e assim novamente, dentro" "para parao paciente. Ao seprolongaras artio ritmo mais conveniente possvelobter inspira"para fora", "paa e dentro" de culaes prolongadas, em vez da respirao e suaves es e expiraes O treinaque hiperventilao. a caracteriza entrecortadae arfada que ritmo da fita. pacientes sigam o pedir aos mentoseinicia ao se o desligar a incentivados isso bem, so fazer Quandoconseguem por ritmo, no mesmo gravador e continuar respirando sozinhos, mais longos (por exemplo,15 segunperodosprogressivamente 1 minuto,e assimpor diante).Quandoforem cados,30 segundos, a um treinamentoda respirao pazesde fazer isso, procede-se no pnico. vivenciadas a reduodas sensaes controladapa;ra pedindo-se gradual, aos paEssa etapasercumprida de forma cientesque hiperventilem brevemente(respiremnuma freqncia cone depoisretomemsuasrespiraes rpida)duranteas sesses indutroladas.de ritrno mais lento,a fim de eliminaras sensaes seestende controlada da respirao zidas.Em geral,o treinamento de casa. e aosexerccios pelo perodode trsou mais sesses cors vezesexplicaas sensaes O foco interno da ateno a interpretarde com pnicosopropensos poraisque os pacientes

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l,,l,r tutlosdeansiedade

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forma distorcida,e pode serusadoem outro experimento comportamental. Porexemplo, umadona decasa com42anos deidade susten(crena tavaacrenaerrnea de que sofiia de uma doenacardiaca negativosde examesmdicose o estmulo - 60%). Os resultados positivo dado por seu mdico no bastavampara modificar essa queindciostia paraa idia de crena. Quandolhe foi perguntado que sofria de uma doenacardiaca, disseque percebiaseucorao que seu marido ou seuscolegasde trabalho, mais freqentemente vendonissoum sinal de que havia algo de muito sriocom seucorao.O terapeutasugeriuuma interpretao alternativade que o problemaresidiaem suacrenade quehaviaalgode erradocom seu corao.Essacrenalevou-a a atentarde forma seletivapara seu quetinhade seucocorpo,o quepor suavez aumentou a conscincia rao.Quandolhe foi perguntado o que achavadessaalternativa, "Vocs psiclogosso muito hbeisna elaborao respondeu: de poderiaaplicar-se explicaes inteligentes, e issocertamente a algumaspessoas, masno acreditoque os efeitosda ateno sejamsuficientemente fortes para justificar minhas sensaes." Em vez de contestar essaafirmao, "Podeserquevoc o terapeuta respondeu: estejacerta.Mas talvez,para obtermosmaioresinformaes, fosse proveitosorealizarmos paraobservar um experimento a intensidade pediu-se dos efeitosda ateno no seucaso."Nesseexperimento, paciente quefechasse por os olhose seconcentrasse em seucorao cinco minutos. Para sua grandesurpresa, verificou que o simples permitiu que detectasse fato de atentarpara seucorao a pulsao na testa,no pescoo, nos braos,no peito e nas pemas,sem tocar partesde seucorpo.Alm disso,quandomais tarde se pediu essas que descrevesse por cinco minutos, em voz alta, aquilo que a sala contia, deixou de tomar conhecimento de seu corao.Essademonstrao reduziusuacrenade que sofria de uma doenacardaca (crena:30%o), aumentoua crenana explicaoalternativae estimulou-a a fazeruso da distrao comotcnicade enfrentamento quandoentrasse empnicoem ocasies futuras. Outro experimento que pode ser usado envolve a demonstrao direta do papel desempeado pelos pensamentos no pnico, ao se tentar produzir urn ataque de pnico atravs do uso de uma manipulao puramente cognitiva. H vrias maneiras atravs das

em pedir aos til consiste (luaisissopodeserfeito. Uma maneira e leiam, emvoz alta, quearticulemde forma prolongada l)icientes numa cartolina(Clark e impressas sriede paresde palavras rurna em vriascombinaparesconsistem no prelo).Esses Salkovskis, (por exemplo'dispniae catstrofes corporais sensaes de es A medida que os pacienteslem sufocar; taquicardia-morrer). que estolendo' as sensaes pares,tendema experimentar csses provocar um ataque' para pode usada ser tambm A imaginao uma situavivenciando que estar imaginem pacientes aos Pede-se perceber assensaa comecem ataque, num de resultar opassvel a ocorrncia imaginem e por enfatizem ltimo, escorporaise, obtiverxito na reproduexerccio temidos.Seesse dosresultados quando em experienciado quele o de um estadosemelhante para de: pode lanar mo dessaobservao pnico, o terapeuta em pelas cognies o papeldesempenhado aospacientes monstrar ataques. seus Emborano apresentem de evitao. Lidqr com o comportamento fbicos, dos pacientes de evitaoconstantes os comportamentos ou ativievitam certassituaes com ansiedade muitos pacientes dades.Podemosdistinguir trs tipos de evitao'Primeiro, a de que cerca Butler et al. (1987a)constataram especficas: situaes generalizada evitam situacom ansiedade dos pacientes de 40o/o (falar em pblico' social avaliao possam expor que se em es 20Yoevitam e aproximadamente de estranhos), comerna presena (utilizaode transportepblico, do tipo agorafbicas situaes que posa evitaode atividades multides,compras).Segundo, temidas (por exemplo, exerccios). sam provocar as sensaes dasquaisselanamoumavez de evitao asestratgias Terceiro, em objetos que os sintomasse instauram(por exemplo,apoiar-se de desmaio)' sensao sOtiaotquandocomeama experimentar tendema manteras crenasnegativas Todasas trs modalidades incentiveos Por isso, importanteque o terapeuta dos pacientes. que nas atividades ou a engajar-se pacintes a vivenciarsituaes a fim de verificar seo quetememaconteanteriormente, evitavam a se exporem cer ocorre de fato. Os pacientesso encorajados temidas,de forma graou atividades s situaes repetidamente que antecipem dual (ver Captulo4). Alm disso,pede-se-lhes

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de ansiedade Estados

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aquilo que pensamocorrer duranteum exercciode exposio, e entoqueverifiquem seo resultado menos(ou mais)negativodo que sua previsoapontava.Ao fazeremprevises,os pacientes especificam no s o nvel previstodo medo,mastambm(e mais importanteainda)as antecipaes de catstrofe (.,Sofrerei um ata.,No quecardaco", "Vou desmaiar", "Vou sermotivode gozao,', sereicapazde enfrentar", 'A ansiedade vai aumentade forma incontrolvel").Os pacientes antecipamcom exatidoos medos experimentados, mas suasprevises de catstrofes raramente so corretas. Assim como importanteencorajaros pacientes a se exporem a situaes e atividades que estoevitando,tambm fundamentalmodificar os comportamentos que sousados umavez instauradosos sintomas,e que mantma crenado pacientede que certossintomassoextremamente perigosos (Salkovskis,19gg). Vrios exemplosdesses comportamentos foram apresentados na pgina84. Outro exemplo fornecidopor um paciente com pnico que acreditava correr o perigo de enlouquecer duranteum ataque de pnico.Comoj havia sofridovriosataques, seuterapeuta lhe perguntou:"O que o impediu de enlouquecer at ento?"O pacienteexplicouqueduranteum ataque procurava sempre controlar seuspensamentos, e acreditava que essastentativasde controle sempreaabavam por salv-lo.Paratestaressacrena,foi-lhe sugerido que provocasse seussintomase entoprocurasse no controlar seus pensamentos. Comoresultado, verificou queos ataques de pnico no levam loucura mesmo que no tea procedido qualquertentativade controlarseuspensamentos duranteum ataque.Na verdade concluiuque,ao invsde impedir que enlouquecesse,suastentativasde controle de pensamentos acabavam por reforarsuascrenas, pois todasas vezesque procurava contrllospercebia quevriosde seus pensamentos pareciam emergirinesperadamente. As tentativas de comportamentos de controlee verificao exerciamum papel semelhante na manuteno da crena de um paciente preocupado com o fato de que suas mossepusessema tremerem pblico.Com receiode queissoocorresse, verificavaconstantemente se asmosestavam normaisao estend_las suafrente,com os dedosesticados separadamente. Os experimentos revelaram queessa posturaeraidealparaa produode tremores,mesmoem indivduosquenoapresentavam esse medo.

e habildades Aprendernovoscomportamentos parteda razopelaqual encontram diParaalgunspacientes, sociaisse deveao fato de no seremdotaficuldadeem situaes dificuldaou de apresentrem dos de habilidadesde conversao, des em utiliz-las.Quandofor esseo caso,um brevetreinamento pode ser til. Uma vez que uma em aptidessociaisadequadas problemtica de for apontada, utilizam-serepresentaes situao papis (role-plays)e anlisesde como o pacientese portou na inadedeterminada, a fim de identificar comportamentos situao quados.Uma vez que essescomportamentos so identificados, pelo terapeutae depois apresentadas alternativas, so sugeridas pelo paciente. praticadas de De incio, isso feito durantea sesso de paps(roleda representao terapia,envoltapela segurana play), e depoisem situaes da vida real (ver Liberman,King, De 9, Capitalo4, para Risi e McCann, 197 5; ou Rimm e Masters,197 que encontram dificuldadeem saber mais detalhes). Os pacientes e em comomanterconversituaes, o que dizer em determinadas podem leitura do excelente livro de autoda saes, beneficiar-se (1980), Conversationally Speaking. ajudade Alan Garner Quando pela dificuldadede setomar parece ter sidoprovocada a ansiedade da vida real, um brevetreinamento decises diantede problemas de resoluode problemas(ver Captulo 12) tamde habilidades bmpodesertil. Tcnicas de suposio especificamente em algumas Esta breve seoconcentra-se disfuncioutilizadaspara se lidar com suposies das tcnicas de um indivnais. Vrias formas de identificaode suposies mais comuns duo sofornecidasno Captulo6. Duasdastcnicas nosregistrosdidisfuncionais so:buscartemasde pensamentos (ver p. 292; da flecha descendente rios e usar o procedimento tambmBurns, 1980,p. 333).Nestaltima,emvez de responder procuramidentificar a automtico, os pacientes a um pensamento repetidaao se questionarem ao pensamento crena subjacente fosseverdadeiro, o que isso signifimente:"Se estepensamento cariaparamim?"

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Te rapia cognitivo-comp ortamental

deansiedade stados

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O Quadro3.4 (extradode Clark e Beck, 1988)ilustra a suposiodisfuncionalde um paciente com ansiedade e asrespostas racionaisdadas por ele a essasuposio. O pacienteseconfessou ansiosonuma grande variedadede situaes, e por pelo menos 80% de cadadia. Ao examinaras situaes em que ficava ansioso, logo transpareceu que quasetodasdesencadeavam preocupacom o desempenho. preocupaes Essas pareciam es decorrentes da suposio ilustradano quadro.Viriastcnicasforam usadas para ajudJo a confrontar e modificar a suposio.procedendo aumareviso do histrico,o paciente pdeverificar que a suposio talvez fosse um restado de sua histria inicial de reforo. Esse insight ajudou-o a tomar certa distnciaquanto crena.A discusso das possveisvantagense desvantagens de sustentara ctenapermitiuJhe verificar que, embora a valoizaaumentea motivaopara futurasrealizaes, o do sucesso o extremismodessacrena acarreta ansiedade constante e, provavelmente,tambm um mau desempenho. A suposiotambm revelouque o pacientetinha dvidasconsiderveis quantoao seu prprio valor. A fim de neutralizar essasdvidas e aumentarsua auto-estima,fez uma lista de suascapacidades e discutiu com o terapeutaos indcios que corroboavamou contestavam as deficinciasquepercebia. Finalmente, foi incentivado a agir deforma contrria suposio.Dessemodo, percebeuque poderiaaproveitar a vida mesmo quandoadotasse um padro de comportamento diferente daquele implicado pela suposio.De incio encontroudificuldade, pois cada vez que tentavaagir de forma contrria a essasuposies experimentava uma srie de pensamentos negativos,e ficava ansioso.Para ajudar-sea prosseguir com essa tentativa,escrevia num cartoquetraziasempre consigo a suposio e os argumentos quea contestavam (Quadro3.4), e os lia quandosesentiaansioso. Outrailustrao decomolidar comsuposies nos fornecida pelocaso deumapaciente comansiedade generalizada qualfreqentemente ocorriao pensamento: "Nuncaconseguirei acabar as por completo." coisas Umaanlise revelou queesse pensamento se baseava na crena perfeccionista "sempretereide fazer extrema: as coisas comperfeio." A enumerao dasvantagens e desvantagens

respostas racionais disfuncional, de uma suposio Quadro 3.4 Ilustrao (de Clark,D. M. e BeckA. Z [1988]). e um plano de mudana ruposio of AnxietyDisorders(org.C. Last e Em Handbook Cognitivas. Abordagens NovaYork pp. 362-85. Pergamon, M. Hersen),
l. Asuposio a menosque sejabem-sucedido. a crenade que "Serei inadequado, Sustento nadacontam,a menosque volte a serbemTodosos meusxitosno passado sucedidohoje. Ningum me aman,a menosque obtea xito". racionaiseplano de mudana 2. Respostas compreensvel porque sustento esta crena. No passadomeus pais nunca a existeciamclaros elogiosaosmeusxitos.Em vez disso,sempresugeriam tncia de outro obstculo oculto, importante, no qual devia concentratodos os meusesforos. coipois h, no meu passado, Enhetanto,essacrenano verdadeira, sasa meu respeito que tm valor, e que ningum me poder subtrair. Tambm Ningumde vou mal na escola. pessoa, mesmoquando continuoa sera mesma mia famlia ou em meu trabalho me trata de forma diferente. Eles continuam me amando. em pois me deixa constantemente Alm disso,a crena disfuncional, estadode ansiedade. essacrenapor muito tempo,terei de me esforarpara Como sustentei modificJa, e isso vai levar um certo tempo. H duas coisas que posso fazer (b) dis(a) fazeruma lista de mias capacidades; paraajudarnestamudana: pender um pouco de tempo a cadadia, fazendoalguma coisa simplesmentepeque representa. lo prazer que me proporciona e no pelo empreendimento

que enceracrenarevelouque as vantagens dessa da manuteno va (a produode um trabalho muito bom, por vezes)eram ampla(a produo de uma ansiepelassuasdesvantagens mentesuperadas de si; suaindispoo melhor que de dar a impedia dadeconsidervel seu sio para correr riscos, restringindode forma desnecessLria os erros to necessrios mbito de aoe impedindo que cometesse seuserde os outrosperceberem a impossibilidade ao aprendizado; um valioso de no-obteno a ros e, conseqentemente, feedback). num programano qual lhe Essainformaoajudou-aa engajar-se era pedido que agisseintencionalmentecontra a suacrenaao fazer de forma nomuito perexcetoasmaisimportantes, todasascoisas, que comeou a extrairmais ptazerde verificou feita.Com aprica, (poisnojulgava mais seudesempeoo cotidianas suasatividades tempotodo),e ficou menosansiosa.

126 Tcnicas de relaxamento

Terapia cognitivo-comportamental

E$adosdeansiedade

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pode seruma maneiratil de demonstrar O relaxamento aos pacientes que eles so capazes de controlarseussintomas. Alm disso,podeter efeitoscognitivosmais amplos.Peveler e Johnston (1976) constataram que o relaxamento aumentaa acessibilidade positivasna memria,fazendoassimcom queseja de informaes mais facil encontrar alternativasaos pensrmentos associadosao perigo.Uma dasmaneiras mais simplesde obterum pouco de reprazerosas laxamento atravsdo planejamento e de atividades relaxantes Alm disso,ale de intervalosem rotinasatribuladas. guns pacientes mais formal de se beneficiamde um treinamento tcnicasde relaxamento. Isso pode ser particularmente relevante praos indivduosque encontram extrema dificuldadeem relaxar, tensos. ou queseconfessam continuamente Uma grande variedade (Bernstein de tcnicasde relaxamentoencontra-se disponvel e Borcovec, 1973;Goldfriede Davison,1976; Ost, 1987). Qualquer que sejaa tcnicaescolhida, seja importanteque o relaxamento apresentado como rma habilidade a ser aprendidaatravsde uma prticarepetida,com o objetivo no s de relaxarnuma poltrona em casa, mastambmde sepoderfazeruso do relaxamento durante asatividades cotidianas. Um dos tipos mais plausveisdessetipo de treinamento o mtodo de relaxamentoaplicado elaboradopor Ost (1987). As vriasfasesdo relaxamento aplicadosodelineadas no Apndice a este,captulo. que se demonstre E aconselhvel cadafase do relaxamento aplicadoduranteuma sesso de tratamento, ao invs de simplesmenteforneceras fitas de cadasriede exerccios de relaxamento, pois os estudosindicam que,por si s, as fitas raramenteso eficazes(Borcovece Sides,1979b).Muitos pacientes com ansiedadereagempositivamenteao treinamentode relaxamento. Entretanto, alguns mostram reaesparadoxais,ao ficarem mais (Heidee Borcovec,1984).H uma probabilidade partiansiosos pelo cular de ocorrnciade ansiedade induzida relaxamentoem pacientes com medosde perdade controle,que podem acharnegativo o sentimento que acompanha de abandono o relaxamento. Alm disso,a concentrao no prprio corpo, que estenvolvida

pode levar os pacientescom pnico a perceber no relaxamento, a interpretarde forma equivocada' que sopropensos sensaes se inforEssasreaesnegativastalvez possamser atenuadas mannos os pacientesde que podero experimentarsensaes pela primeira vez' Alm incomunsao praticaremo relaxamento para fins de reatribuioou ao disso,elaspoettt ser exploradas uma maneira de reduzir o como relaxamento o apresentarmos grauma exposio proporcionar se ao sensaes medode certas duala elas. Prevenode recadas passada reduodos sintomas Ao final da terapiaa nfase inos autoconfiana, a promover de recadai.A fim de preveno aospoucose procua-se soaumentados tervalosentreas sesses futuros, como a perdade um empregoou o anteciparcontratempos desMesmoque a ocorrncia rompimentode um relacionamento. no sejacerta, convmdiscutir como seriamenfrentasesventos Isso vai envolver,muitasvezes,a disocorressem. fato de dos se j adquiridas na terapiapoderiam as habilidades como cussode pede-se aospafacilitar, Para problema. novo um a ser aplicadas a durante que aprenderam daquilo lista cienies que faam uma quaisquer episdios com para lidar plano terapiae elaboremum Como o modelocognitivoprevqueuma das futurosde ansiedade. o domnioincompletode principaisrazesparauma tecadaseria negativos,d-seuma nfase contra os pensamentos argumentos picular verificao da intensidadeda crenados pacientesem constituem racionais.Pontos/contraponlos suasprprias respostas de papis uma maneira til de verificao. Numa representao racionaisa um dedo as suasrespostas (role-play),os pacientes colocao conterapeuta o e ento negativo, pensamento terminado o pacientea ajuda processo Esse contest-las' tentar trapontoao Se isso racionais. respostas suas de pontos fracos identificar os elaento so convincentes mais e ocorrer,,"tpotut alternativas boradas.

128 Trutam ento s alt ern ativ os

Terapa cognitivo-compor tament al

deansiedade Etttados

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Benzodiazepnicos, betabloqueadores e antidepressivos tricclicossoasalternativas mais freqentemente usadas ao tratamento cognitivo-comportamental. Emborao uso de benzodiazepnicos a curto prazo possaser til no manejo de uma crise emocional agada,essasdrogasparecemter pouco valor na ansiedade mais persistente. Catalan, Gath,Edmondse Ennis (1984) investigaram as conseqncias pelosclnicosgerais,de benda no-prescrio, zodiazepinicos a pacientesque se apresentavam com disrbios afetivosde incio recente, na maioria dos casos, a ansiedade. Nos seismesesque se seguiram, os pacientes aosquaisno foram administrados benzodiazepnicos apresentavam a mesmaprobabilidadede melhorado que aqueles aos quais se havia administrado essamedicao. Alm de seu efeito teraputicorestrito, hoje se sabeque o uso de benzodiazepnicos a longo prazo pode causar dependncia, somando-se esta s dificuldadesj existentesdo paciente. O propranololfoi sugeridocomoum agente efetivopara o controledo pnico.Entretanto, testes conoladosnoconfirmam estaafirmao(Noyeset al.,1984; Griez e van den Hout, 1986). Uma sriede casos(Garakani,Zin e Klein, 1984)sugereque a imipramina pode reduzir a freqnciados ataques de pnico em pacientes precisade com esse disturbio.Entretanto, esse resultado comprovao em um testecontrolado.

Resaltados As abordagens cognitivo-comportamentais dos estadosde ansiedade constituemuma inovaorecente.Por isso, relativamente poucos estudosde resultadostm sido publicados.Procedimentos de tratamento semelhantes aosdescritos nestecaptulo foram usadosem oito sriesde casos(Hollon, 1980;Waddell, Barlow e O'Brien, 1984;Clark et al.,1985; Clark, 1986b; Gitlin et a1.,1986; Salkovskis, Jones e Clark, 1986;Beck, 1988;Clarket

promissores. Em resultados ul.,1988), todosos quaisobtiveram (Clark e/ a/., et al.,1985; Salkovskis de casos sries duasdessas antesdo incio do linha-base estvelfoi estabelecida 1986a),uma e melhorassignificativasa partir destaforam obsertratamento, por um perodode tempomais curto do que a prpria linhavadas que asmelhorasno sedeveram simplesmente Isso sugere base. por expeque foi comprovada espontnea, uma sugesto remisso Beck (1988) investigoua eficcia recentes. rimentoscontrolados de uma forma de terapia cognitiva em pacientescom disrbio do que se assepnico.Os pacientessubmetidos a essetratamento, memelhaqueleutilizado por Clark et al. (1985),apresentaram a uma psilhorasmais significativasdo que aquelessubmetidos cinco outros excoterapiade apoio no-diretiva.Recentemente, perimentoscontroladosinvestigaram a efircia de vrias combiBarlow cognitivose comportamentais. naesde procedimentos que os pacientes com disrbio do pniet al. (1984) constataram co e ansiedadegeneralizadasubmetidosao tratamento cognitivo junto com relaxamento apresentaeletromiogrfico e biofeedbacfr que aqueles em controlesna ram melhorasmais significativasdo lista de espera.Butler, Cullington, Hibbert, Klimes e Gelder generalizaque os pacientes (1987b)constataram com ansiedade (exposide Controleda Ansiedade ao Treinamento da submetidos distrao e recognitiva, treinamento em reestruturao mais o melhoras mais significativas do que laxamento) apresentaram aquelesem controles na lista de espera,e essasconquistasse mantiverampor um perodo de seis mesesaps o tratamento. quetanto a terapiacomporDurhame Turvey(1987) constataram rea acentuadas associadas tamentalquantoa cognitivaestavam generulizada. sendoaterapiacomportamenduesda ansiedade que Ost (1988)constatou tal um poucomais eficaz.Finalmente, generalizada ao submetidos com pnico e ansiedade os pacientes relaxamentoaplicado (ver Apndice a este captulo) apresentasubmetidos ram melhorasmais significativasdo que os pacientes (relaxamento musmais tradicional forma de relaxamento a uma cularprogressivo).

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taI Terapia cognitivo-comp ortamen

Estados deawiedade

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Leituru recomendada
Beck, A. T., Emery, G., e Greengerg, R. L. (1985).Anxiey Disorders and Pholas. Basic Books, Nova York. Burns, D. D. (1980).Feelng Good New American Library, Nova York. Clark, D. M. e Salkovskis,P. M. (no prelo). Cognive Therapy for Panic and Hypochondriasls. Pergamon,Nova York. Gemer,A. (1980). ConversationallySpeaking.McGraw-Hill, Nova York. Liberman,R. P., King, L. W., De Risi, W. J., e McCann, M. (1975).Personal Efectiveness. ResearchPress,Champaigl , Ill. Lawrence Rachman,S. e Maser, J. (1988). Panic: PsychologicalPerspectives. Erlbaum,Hillsdale. M. (1983).Lift after Stress. Contemporary Books,Chicago. Shaffer, Young, J. E. (1981). "Cognitive erapy and loneliness".In New Directions in ' Cognitive Therapy (orgs. G. Emery, R. Bedrosian e S. Hollon), pp. 139-59. Guilford Press, Nova York. Young, J. E. (1982). "Loneliness,depression and cognitivetherapy:theory and application".ln Loneliness:a SourceBook of CurcentTheory,Researchand pp. 379-405.Wiley, Nova York. Therapy(orgs.L. A. Peplaue D. Perlman),

Fundamento lgico
Antes do incio do tratamento, importante que os pacientes enaplicatendamo fundamentolgico para o treinamentode relaxamento do. A apresentao dessefundamentodeve incluir as seguintesinformaes: h trscomponentes distintosem estansiosa, "Quandoumapessoa suareao:um componentefisiolgico (aumentodos batimentoscarda(evitacomportamental cos,sudorese, tenso muscular), um componente negativoscomo: o, fuga) e um componentecognitivo (pensamentos 'Vou desmaiar','No consigoenfrentar').A intensidade relativa desses parapessoa, mas comum que as pessoas componentes varia de pessoa experimentem uma mudana fisiolgica, seguida por um pensamento negativo,que aumenta a reao fisiolgicaproduzindoum crculo viciona so.Uma maneiraefrcaz de quebraresse crculovicioso concentrar-se pode aureaofisiolgica e aprendera ontrol-la.Como a ansiedade mentarmuito rapidamentee ocoer numa grandevariedadede situaes, uma tcnica efetiva de relaxamentoseriaaquelaque permite ao indivduo quandoestiversentado numapoltronaem casa, mas relaxarno somente Esse o em qualquersituao e de forma muito npida(20-30segundos). objetivodo treinamento de relaxamento aplicado.Como mais fcil controlar uma reaode ansiedadeuma vez que se comeoua relaxar antes que a ansiedade tenha atingido seumomento crtico, o treinamentoseinios primeiros sinaisde ansiedade. cia quandovoc aprende a reconhecer por uma sriede exerccios nos quais Voc passar, ento, de treinamento aprendea relaxar proglessivamenteem cadavez menos tempo. Durante todo o perodo de treinamento,deve sentir-se vonkde parausar as habilidades de relaxamento que vem aprendendopara controlar a ansiedade que ocone de forma natural. Entretanto,no deveesperarque ashabilidadessejamcompletamente eficazes atquetenhaconcludoo treinamento. Alm disso, durante as primeiras fasesde treinamento a maior parte da prtica de relaxamentoserconduzidaquandono esti ansioso,j que o aprendizado da habilidade facilitadonesseestado. Como outrashabilidades, tal como andarde bicicleta,o relaxamento aplicadorequermuita prtica.Por isso, a prtica cotidianade exercciosde asa necessria durantetodo o tratamento."

APNDICE FASESDO TREINAMENTO DE RELAXAMENTO APLICADO As principais fases do treinamento de relaxamento aplicado de Ost (1987) so brevemente delineadas a seguir, estando ente parnteses o tempo previsto para que o paciente relaxe em cada fase do programa de treinamento. Na maioria dos experimentos controlados que investigam sua eficcia, o progama de treinamento de relaxamento aplicado se estendia entre oito a doze sesses,no sendo possivel que o progrma completo de treinamento seja realizado em menos de sete sesses.Entretanto, quando se considerar, clinicamente, que no se dispe desse nmero de sessespara o treinamento, pode ser possvel obter redues valiosas de ansiedade ao se ensinar trechos de um programa de treinamento. Durante uma sesso de tratamento, o treinamento em relaxamento aplicado pode ser facilmente combinado a muitos dos outros procedimentos cognitivos e comportamentais delineados neste captulo.

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Terapiacognitivo-comportamental

Estadosdeansiedade

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Reconhecerosprimeiros sinais de ansiedade

Paraque os pacientes tenhammais conscincia dosprimeirossinais de uma reaode ansiedade, sosolicitadosa manterregisosde episdios de ansiedade. O registroinclui informaes sobrea situao na qual (0-10) e os primeirossinaisque foa ansiedade ocorreu,suaintensidade ram percebidos(mais freqentemente, reaescorporaiscomo um aumentodosbatimentos cardacos Incentivaou "embrulhono estmago"). a continuara monitorao seos pacientes dosprimeirossinaisduranteas diferentes fases do treinamento de relaxamento.

Relaxamentoprogressivo (15-20 minutos)

A primeirafasedo treinamento de relaxamento envolvea tcnicade relaxamentoprogressivo na qual o corpo subdividido em uma srie de gruposmusculares, e depoisrelaxado.Ao sendocadagrupo tensionado sealternaro tensionamento e o relaxamento, ospacientes aprendem a discriminar entreesses dois estados, e adquiremmaior conscincia daspartes do corpo nas quais so particularmente tensos.A im de facilitar a transiopara situaes naturais,os pacientesno se deitam num div progressivo. duranteo treinamento de relaxamento Em vez disso,pede-se que se sentemnuma cadeiraconfovel. Primeiro, o terapeutademonstra como os diferentesgruposmusculares e relaxadevem ser tensionados repeteos vriosexerccios dos.O paciente de tensionamento-solturajunparaque estepossaverif,rcar to com o terapeuta, se estosendofeitos da maneiracorreta.Entoo pacientefechaos olhos e o terapeuta o faztensionar e soltar os diferentes grupos muscularesna ordem correta e no tempocerto.Em geral,a tenso mantidapor aproximadamente 5 segundos, sendoque o relaxamentosubseqente de um grupo musculardura de l0 a 15 segundos. Normalmente,cada grupo muscular tensionadoe relaxado apenasuma vez. Aps ter percorrido todos os grupos musculares dessa maneira,pede-se ao pacienteque avalieo grau de relaxamento obtido utilizando uma escalade 0-100. A mesmaescalade avaliao usadaposteriomente,para monitorar o progresso durantea prtica dos exerciosde casa.Os terapeutas devemverificar se os pacientes esto experimentandoquaisquer problemas no relaxamento de determinados gruposmusculares, e ajud-losa lidar com eles.Paraos fins de rclaxa-

o corpo dividido em duaspartes.Na primeira sesmento progressivo, so, praticadoo relaxamentodas mos,braos,rosto, pescooe omsesso, inclui-seo restodo corpo.Os principaisgrupos bros.Na segunda para tension-los e as instrues musculares envolvidosem cadasesso seseguem: no pulso e antebraa tenso 1. Cerreo pulso direito, sentindo Sesso o... cerre o pulso esquerdo,sentindoa tensono pulso e antebrao... estias mosrelaxadas... o bceps,mantendo dobreo cotoveloe tensione que o brao e tensione o trceps, deixando a parte inferior dos braos franzaa testaao levantaras na cadeira, com as mosrelaxadas... apoiada (como contorseasfranzisse)... aproxime as sobrancelhas sobrancelhas... ao ceTar os dentensione o maxilar ao redor dos olhos... os msculos a com fora a lngua abertacontra o cu da boca, com os tes...pressione pressione os lbiosum e percebaa tensona garganta... lbiosfechados, paratrs o contrao outro (como se fossefazerbeio)...empuea cabea o queixono peito...curve encoste mximo quepuder(contraa cadeira)... curveos ombrosem direosorelhas os ombrosem direosorelhas... um crculo. e descreva queaprendeu 1. na sesso 2. Primeiro,pratiqueos exerccios Sesso l0 minutos.Depois de concluir o ltiIsto develevar aproximadamente mo exercciocom os ombros,v direto para a seguintesriede exercrespirefundo, encom o estmago... cios: respirecalma e regularmente chendo completamenteos pulmes, segure a respiraopor alguns setensioneos msculosdo estmagundos,ento expire passivamente... go... encolhao estmago... afastea pae inferior dascostasda cadeira... no ao pressionar os calcanhares tensione asndegas e a barrigadaspernas pernas tensione a barriga das pemas ao esticadas... cho, mantendoas pressionar os ps e dedospara baixo...tensioneas canelasao curvar os com paracima...continuerespirando calmaeregularmente pse os dedos o estmago. o exercciode casaconsistirna prticado Depois de cadasesso, por aproximadamente progressivo 15-20minutos,duasverelaxamento devemescolher um local e temponos quaisestazesao dia. Os pacientes ro confoveis, e em que no sejam interrompidos.Devem tambm manterum registrodo tempo que levaram pararelaxar,e o grau de relade 0-100durantecadaprtica. em uma escala xamentoalcanado

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I ortamenta Terapacognitivo-comp

deansiedade Estados

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mente (5- 7 minutos) Soltura-so

O objetivo destafase reduzt aindamais o tempo que o paciente ao se D-seincio sesso levapararelaxaao seomitir o tensionamento. e relaxe o mximo possvel pedir ao pacienteque respire calmamente enquantoo faz. O terapeutaentoo instrui a relaxar adagrupo muscular, todo o corpo at a ponta pelo topo da cabea e percorrendo comeando paciente so as seguintes: dadas ao ps. instrues As dos dedos dos e sintaque estrela"Respireatravs de movimentoscalmose regulares sodeixe fluir... relaxesuatesta... xandocadavez mais quandorespira... seurostointeiro... plpebras... maxilar...lnguae garganta... brancelhas... ato a pontados e v descendo braos... ombros... relaxeseupescoo... com o este regularmente calma dedosdas mos...continuea respirar pelo estmago... espalhar-se de relaxamento sensao deixe a mago... corelaxea parteinferior de seucorpo,suasndegas... cinturae costas... joelhos... pes... e percora ata pontadosdedos daspemas... barriga xas... e sintacomo relaxamais e mais a dosps...respirecalmae regularmente por algunssegundos... a respirao respirefundo e segure cadarespirar... perceba relaxa cada vez como devagar... e deixe o ar sair devagar... grupomuscularmostrardificuldadede relaxamais." Seum determinado e depoisvolque o tensionem brevemente aospacientes mento,pede-se soltem a relaxlo. O exercciode casaenvolvea prticado relaxamento um registrodo tempoqueo duasvezesao dia, mantendo-se tura-somente, Aps umaa alcanado. paciente levapararelaxare o graude relaxamento paa passar pronta pacientes est prca, dos a maioria de duassemanas por sinais. controlado paraa prximafase:a do relaxamento

poucoantesde uma inalaoo terapeuta diz"inspire", e umpouco antes repetidacinco vezes,e diz "relaxe". Essaseqncia de uma expirao, em silncio.Depois entoo paciente instrudoa continuara seqncia relaxe" vnas terapeuta diz novamente mais 1 minuto, o "inspire... dc por vrios minutos, outra vez sozivczes,e entoo pacienteprossegue praticadoduas nho. O relaxamentocontroladopor sinais geralmente dessafase do treinamentoe Um aspectointeressante vezespor sesso. que os pacientes o tempo que levam para invariavelmente superestimam pode terapeutas evocar estimativas de tempo Por isso, ser til aos relaxar. dispendidopara relaxar,e fornecer aos pacientesum feedback de sua os exerccios Como nas duasfasesanteriores, melhorade desempenho. tipo de relaxamento duasvezesao dia, de casaenvolvem aprtica desse o tempo dispendidopararclaxare o grau de relaxamento registrando-se de prtica Novamente, uma a duassemanas em cadaocasio. alcanado antesde sepssarpara a faseseguinte. sernecessrias costumam

Relaxamentodiferencial (60-90 segundos)

se deO principal objetivo destafase aprenderarclaxar enquanto numa polsentado atividades cotidianas,e no simplesmente sempenha (ficar em p, por exemplo)requerem o tensionatrona.Muitas atividades diferene o objetivodo relaxamento mentode algunsgruposmusculares, desnecessrio como evitar o tensionamento cial ensinaraos pacientes parauma determinada atividade. msculosqueno sosolicitados desses conutilizando o relaxamento comeacom o paciente A primeira sesso numa poltrona.O holado por sinais pararelaxar enquantoestsentado paciente entoinstrudoa mover partesdo corpo enquanto, ao mesmo em mantero restodo corporelaxadoao examinlo tempo,seconcentra procurade sinaisde tensodesnecessria e relaxandoquandofor apropriado.Os movimentosutilizadosso:abrir os olhos e olhar ao redor da um brao enquanto olhar ao redor,levantando salasemmover a cabea; se mantmo resto do corpo relaxado;levantaruma pema enquantose o terapeuta exerccios, mantmo restodo corpo relaxado.Duranteesses o pacientea perscrutaro corpo procura de estimulaconstantemente sinaisde tensoe a relaxartodasaspartesdo co{po que no estoenvol identificada,disvidasno movimento.Quandouma reaproblemtica Depois que o pacutem-seformas de relaxar os msculospertinentes. em uma polmovimentosenquanto estavasentado cientepraticouesses

Relaxamentocontroladopor sinais
No relaxamentocontroladopor sinais, o tempo que se leva para e estabelecer na respirao relaxar reduzidoaindamais ao seconcentrar "relaxe" e aumena auto-instruo entre uma forma de condicionamento procecomeacom o paciente A sesso de relaxamento. tos na sensao do (semas instrues detalhadas soltura-somente dendoao relaxamento terapeuta)e indicando quandoum estadode relaxamentosatisfatrio foi a seguir, apresentadas entoforneceas instrues O terapeuta alcanado. Um do paciente. que servemcomo indicaoparao padrode respirao

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Terapiacognitivo-comportamental

deansiedade Etludos

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trona,os mesmosmovimentossopraticados com ele sentado numa ca_ deiranormal' de espaldar vertical,e por ltimo quando junto a uma escrivaninha (onde est includa apriica de permanecerrelaxado enquanto escreve num pedaode papel ou fala ao telefone).Na segunda sesso do relaxamento diferencial,esses exerccios soampliados de modo a incluir a prtica de relaxamento enquanto se est em p ou andando.Durante cada exerccio,o paciente incentivadoa perscrutaro corpo repetida_ mente procurade sinaisde tensoe a relaxaro mximo possveltodos os msculosno solicitados. Ao final da segunda sesso de relaxamento diferencial, o tempo dispendido para que o pacienterelaxe geralmente reduzidoa 60-90 segundos. os exerccios de casaenvolvemaprtica do relaxamento diferencialduasvezesao dia, sendonecessrias de uma a duassemanas antesde passarpara a faseseguinte.

Tlein amento da aplic ao

dashabilidades de relaxamenEstetreinamento envolvea aplicao Ande ansiedade. adquiridasem situaes deflagradoras lo prcviamente que o relaxater de iniciar essafase, importantelembraraospacientes mentoaplicado uma habilidadeque,como qualqueroutra,requerprtibem-sucedida. Por isso, os pacientesno ea para ser completamente por completologo de controlarsuaansiedade ser capazes devemesperar dc incio, mas sim obter um xito gradual no decorrer daprtica. A prtirelativamente breve(10-15minutos)a envolvea exposio ca geralmente de ansiedade. O objetivo de situaes evocadoras umagrandevariedade de lidar com dcssaexposio mostrar aos pacientesque so capazes qualqueransiedade e, por fim, aprendera controlla. A experimentada fim de promovero controle,o paciente lembradoda importnciade se assimque o primeiro sinal de ansiedade a aplicaro relaxamento comear devemserexaminados e os primeirosdirriosde ansiedade for percebido, para que os pacientesse lembrem de seusprimeiros sinais tpicos. No f;cil identificar uma variedacasode pacientesfobicos, razoavelmente de de situaesdeflagradorasde ansiedadeque podem ser usadaspara generalizada ou pnico, com ansiedade estaprtica.No casode pacientes queprovoquemconstanespecficas maisdficil identificaras situaes os Entretanto,tcnicas como a hiperventilao, tementea ansiedade. de ansiedade exercciosfisicos e a imaginaode eventosevocadores paraa produode ansiedade, podemserusados tatonas sesses de tratamentocomo durantea prtica dos exercciosde casa.

Relaxamento rpido (20-30 segundos)

No relaxamento rapido,o objetivo reduziraindamaiso tempodis_ pendidopararelaxare proporcionaraospacientes uma prticaextensiva de relaxamento em situaes nahrrais, no estressantes. O terapeuta eo pacienteidentificamuma sriede sinaisquepodemserusados paralem_ brar os pacientesde relaxaremem seu ambientenatural.porxemolo. cada vez que olha parao relgio, que estprestes a fazerum telefonerna, que abre o armrio, que vai ao baeiro, etc. para aumentara distino desses sinais, muitasvezestil colocarum pequeno pedaode fita ade_ siva coloridano sinal escolhido(relgio,telefone,etc.).O pacientedeve fixar-sea metade relaxarde quirlzeavinte vezesao dia em situaes naturais,noestressantes. Quandorelaxa, instrudoa: (l) respirarfundo de uma a trsvezes, expirando devagar apscada respirao; (2) pensar na palawa "relaxar" antes de cadaexpirao; (3) perscrutaro corpo procura de tenses,e tentar relaxar o mixi_ mo possvel na situao. Depois que os pacientes praticaramo relaxamento rpido por uma ou duassemanas e se tomaram cpazes de relaxar em20-30segundos, apresentada a fasefinal do relaxamento aplicado.

Programade manateno
de Paraajudara manteras melhorasobtidasduranteo treinamento a desenvolver o hbisoestimulados aplicado,os pacientes relaxamento to de perscrutar seuscorpos procura de tensopelo menos uma vez ao dia e, se alguma tensofor percebida,a fazer uso do relaxamentonipido suashabilidades de pararemov-la.Alm disso,paraque no esqueam a praticaro relaxamento diferentambmsoincentivados relaxamento, por semana. cial ou npidouma ou duasvezes