ESTADO DE CONSCIENCIA ( Semiologa Wuani) La consciencia depende de dos tipos de funciones: La cognoscitiva y la de alerta.

La funcin cognoscitiva permite la integracin, al ms elevado nivel, de multitud de estmulos sensoriales que llevan a la comprensin, con significado, de lo propio y del entorno. Esta funcin se ubica difusamente en la corteza cerebral. La funcin de alerta se refiere a un sistema que permite al sujeto permanecer en vigilia, y consiste en un conjunto de estructuras localizadas en el tallo cerebral, en forma de malla difusa de ncleos y tractos, que funcionan de manera sincronizada y que se extiende desde el bulbo raqudeo hasta el tlamo cerebral,- (Sistema Activador Reticular Ascendente o SARA). A partir de los ncleos talrmeos se establecen conexiones difusas hacia la corteza cerebral, de tal forma que el SARA hace las veces de un interruptor (encendido/apagado) para la funcin cognoscitiva cortical. De hecho, esto ocurre cclicamente en condiciones normales en las fases vigilia/sueo. Las alteraciones del estado de consciencia, a su vez, obedecen a dao de las estructuras que realizan ambas funciones, a saber: Falla cortical cerebral, difusa y bilateral: Conduce a un impedimento cognoscitivo aun cuando los mecanismos del sistema de alerta (SARA) estn intactos. Es comn que el dao sea producido por anoxia o isquemia cortical bilateral. Excepcional mente, un dao agudo y extenso del hemisferio cerebral dominante, puede conducir a una depresin marcada del nivel de consciencia en forma temporal. Los defectos cognoscitivos (memoria, funcin analtica, interpretacin, emocin y lenguaje) no pueden ser explorados en el paciente inconsciente, pero el interrogatorio de los familiares y allegados permite identificar trastornos de estas funciones en las etapas tempranas de la enfermedad o procedimiento al coma. Falla del tallo cerebral: El defecto fundamental consiste en una alteracin del estado de vigilia como consecuencia del dao del SARA, y como resultado desaparece la funcin cognoscitiva cortical. El paciente se encuentra en un estado de sueo anormal. Puede ser debida a defectos primarios del tallo cerebral (por ejemplo por hemorragias o infartos) o secundarios a defectos compresivos del tallo por lesiones situadas en otros compartimientos: (fosa posterior: herniacin cerebelosa,-fosa media: herniacin del lbulo temporal con efec to de masa). Los defectos dependientes del SARA pueden ser identificados mediante diferentes pruebas: apertura ocular a diferentes estmulos, reflejos corneales, reacciones pupilares, motilidad ocular espontnea y reflejos oculoceflicos y oculovestibulares. Falla combinada cortical y del tallo cerebral: Existe afectacin en grado variable de ambos tipos de funcin (por ejemplo en las encefalopatas metablicas y txicas). Tipos de defecto de consciencia Confusin mental: Es una condicin clnica caracterizada por la incapacidad para mantener un flujo coherente de pensamiento y de accin. El elemento neurolgico cardinal es la falta de atencin (distraccin). La atencin se refiere a la capacidad que tiene el sujeto de seleccionar, ordenar y escoger y ordenan entre numerosas seales sensoriales de entrada y seales

motoras de salida, de tal manera que un pensamiento o accin particular pueda ser completado en forma coherente. Los defectos de la atencin son indicadores de trastornos mixtos, es decir, cognoscitivos y del estado de alerta, y por lo tanto ubicados en la corteza cerebral y en el tallo cerebral. Las causas ms frecuentes son las encefalopatas metablicas y txicas, aunque puede apreciarse en lesiones corticales focales del lbulo parietal derecho. Otras caractersticas clnicas del paciente con confusin mental son: luce menos alerta, distrado, a veces irritable, ansioso o agitado, y puede presentar defectos de la afectividad, otras veces se queda dormido en la entrevista o aparece desorientado, inicialmente en el tiempo, luego en el espacio y, ms raramente, en la persona. Delirium: Es un estado mental caracterizado por agitacin, alucinaciones, miedo, defectos cognoscitivos notables e hiperactividad autnoma (diaforesis, temblor, taquicardia, diarrea, hipertensin arterial, etc.). El paciente muestra una profunda alteracin en el contacto psicolgico con el entorno, a pesar de su apariencia alerta y agitada. Se han establecido algunos criterios diagnsticos*: 1. Defectos de atencin: distraccin fcil. 2. Uno de los siguientes: Ilusiones, alucinaciones o falsos reconocimientos. Lenguaje incoherente, aun momentneo. Trastornos del ciclo vigilia/sueo, con insomnio nocturno y sopor diurno. 3. Hipoactividad o hiperactividad. 4. Instalacin aguda y evolucin fluctuante circadiana. Las causas de delirium son mltiples: sndrome de abstinencias por alcohol, sedantes e hipnticas. Encefalitis, encefalopatas txicas (anfetaminas y anticolinrgicos). Somnolencia: Es un defecto de consciencia que se caracteriza por una rpida respuesta de alerta o de vigilia frente a estmulos del entorno. El paciente conserva la habilidad de respuestas verbales y de responder con movimientos apropiados al aplicrsele estmulos dolorosos, siempre y cuando no est afectado de defectos motores. Estupor: Es un defecto de consciencia que muestra una respuesta de alerta o de vigilia pobre o incompleta, frente a estmulos dolorosos, mientras que la respuesta a comandos verbales es inconsistente y vaga. El paciente no es capaz de elaborar respuestas verbales y slo emite quejidos. Coma (del griego Kamao: dormido): Es la prdida total del estado de consciencia, y consiste en la ausencia de respuestas psicolgicamente comprensibles frente a estmulos externos o a necesidades internas. Se reconocen las siguientes variedades de coma: Coma superficial: No hay respuesta de alerta frente a estmulos del entorno,- la respuesta a comandos verbales es inexistente y las respuestas motoras a estmulos dolorosos son primitivas y desorganizadas. Coma profundo: No existe ningn tipo de respuesta, ni siquiera frente a estmulos dolorosos. Tcnica y metodologa del examen

Una vez aseguradas las funciones vitales del enfermo (flujo sanguneo cerebral, oxigenacin, ventilacin adecuada y va venosa) se procede ordenadamente a realizar los siguientes pasos: 1. Recolectar la historia Esta se elabora a partir de otras fuentes de informa cin diferentes al paciente. Debe investigarse sobre: traumas, historia clnica previa, medicamentos, drogadiccin, convulsiones, enfermedades psiquitricas. 2. Examen fsico general Signos vitales, postura y actitudes. Examen de la piel: cianosis, trauma, estigmas de hepatopata, venupunturas. Examen de la cabeza: hundimientos, hematomas, crepitacin, epistaxis, otorragias, prdida de lquido cefalorraqudeo. Examen del cuello: rigidez de nuca, apreciable al intentar flexionar la cabeza del enfermo hacia delante. Examen del trax y del abdomen: movimientos respiratorios. Aliento: fetor heptico, aliento cetnico, aliento urinoso, licor, otros. 1. Coma metablico: respuestas pequeas, reactivas. 2. Lesin tectal: grandes y fijas. 3. Mesencfalo: posicin media y fijas. 4. Lesin protuberancial: puntiformes. 5. Lesin uncal. Tercer nervio: dilatada y fija. 6. Lesin dienceflica: pequeas, reactivas. 3. Examen neurolgico Facies, postura y actitudes. Tono muscular: General, y de especial inters en prpados y en mandbula. Los ojos entreabiertos y la mandbula atnica o colgante indican niveles de respuestas muy pobres. Nivel de consciencia: Identificar trastornos del estado de vigilia y de las funciones cognoscitivas: estado de confusin, delirio, somnolencia, estupor y coma. Respiracin: Debe definirse el patrn respiratorio. (Vase el captulo referente al examen respiratorio): Respiracin peridica. Respiracin acidtica. Hiperventilacin central neurognica. Respiracin apnustica. Respiracin atxica. Respiracin bradipnica. Posicin de la cabeza y de los ojos: Buscar desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos. Debe recordarse que en las lesiones destructivas hemisfricas cerebrales, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado enfermo, mientras que en las lesiones del tallo (pontinas), ello ocurre hacia el lado sano. Examen de los campos visuales (slo aplicable cuando el defecto de consciencia no es profundo): Puede estimarse por medio del reflejo de parpadeo (oculopalpebral). Examen del fondo del ojo (vase el captulo referente al mismo): Buscar especialmente signos de hipertensin endocraneana y hemorragias subhialoideas. Examen de las pupilas (vase el captulo relativo a las mismas y el examen de los nervios craneales

en este mismo captulo): Buscar capacidad de reaccin, simetra, tamao y respuesta frente al dolor (reflejocilioespinal), consistente en dilatacin pupilar al aplicar estmulos dolorosos, y apreciable cuando hay indemnidad del tallo. Movimientos oculares: Debe recordarse que el complejo sistema de los movimientos oculares se extiende desde las regiones cerebrales anteriores hasta la protuberancia media. De tal forma que el control supranuclear de la mirada se origina en los centros de la mirada frontal y occipital; as, los movimientos lentos de persecucin son controlados por el centro occipital y los movimientos sacdicos rpidos, por los centros frontales. Para los movimientos conjugados de la mirada horizontal, el ncleo del sexto nervio recibe fibras descendentes de los centros cerebrales contralaterales, y del ncleo del sexto nervio parten conexiones internucleares al hacia el tercer nervio, a travs del fascculo longitudinal medio. De esta forma la mirada lateral est controlada por el hemisferio cerebral y el ncleo del tercer nervio contralaterales y el sexto nervio psilateral. Adems, los ncleos vestibulares generan una estimulacin tnica y simtrica al sistema culomotor. Si esta estimulacin simtrica se altera, se produce la desviacin de los ojos hacia el mismo lado del ncleo afectado, por disminucin de su tono. Si el paciente es an capaz de obedecer, se le realizarn pruebas de movimientos sacdicos y de persecucin. Adicionalmente se registrar la posicin ocular, los movimientos oculares espontneos y la parlisis de la mirada. Las pruebas ms tiles son: Reflejo oculoceflico: (Slo realizable si se descarta lesin o trauma cervical). Tambin conocido como maniobra de la cabeza y ojos de mueca. El explorador le imprime movimientos rpidos de lateralidad y movimientos verticales a la cabeza del enfermo. La respuesta normal es el movimiento de los ojos en las rbitas en direccin opuesta al movimiento de rotacin de la cabeza. La respuesta anormal puede ser ausencia de movimientos de los ojos o asimetra en los movimientos. Indica presencia de lesiones destructivas a nivel del tallo cerebral (protuberancia-mesencfalo). Es posible que la intoxicacin barbitrica pueda eliminar la respuesta refleja oculoceflica en forma reversible. Reflejo oculovestibular: Se investiga con la prueba calrica con agua fra, instilada en el conducto audi tivo externo. (Previamente hay que asegurarse de que no existen defectos o perforacin timpnica u obstruccin por cerumen, a travs de la otoscopa). Se coloca la cabeza del paciente 30 por encima del plano horizontal, y se instilan 50 ce de agua a 4C en el paciente en coma (en el paciente consciente slo seran necesarios 1 -5 ce), lentamente, a travs de un tubo o catter de punta roma, colocado a poca distancia a la membrana timpnica. La respuesta normal ser: primero la desviacin de la mirada hacia el mismo sitio estimulado por la instilacin de agua fra, la cual disminuye el tono vestibular en el lado instilado (recurdese que los ncleos vestibulares estimulan tnica y simtricamente el sistema oculomotor). Una vez perdida la simetra de estmulos se produce una desviacin de los ojos hacia el ncleo con dficit de tono. Esta respuesta indica indemnidad del tallo. En segundo lugar, aparecen movimientos sacdicos, sbitos e irregulares, que se oponen a la desviacin tnica de los ojos. Su presencia indica indemnidad de las conexiones supranucleares. Respuestas anormales: Desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimulado, sin movimientos sacdicos posteriores. Indica lesin de las conexiones supranucleares. Ausencia de desviacin tnica. Indica dao de las estructuras pontinas, puede ser unilateral o bilateral. Movimientos

oculares espontneos y en reposo: La desviacin de los ojos por debajo del meridiano horizontal o ecuador ocular, indica disfuncin del tallo cerebral, lo ms probable por compresin del techo del tallo. La desviacin desconjugada horizontal de los ojos, representa una lesin de los ncleos o vas internucleares por causas orgnicas o metablicas. La desviacin oblicua persistente (un ojo hacia arri ba y otro hacia abajo en pacientes an despiertos) es indicativa de dao estructural del tallo. Muy rara vez es producida por sobredosis de medicamentos. La presencia de movimientos errticos, lentos, con jugados, simtricos y usualmente horizontales, y ms raramente verticales, indica lesiones hemisfricas rostrales y requieren la indemnidad del tallo y estructuras dienceflicas. Respuestas motoras: Pueden ser espontneas, inducidas y reflejas. Espontneas: Temblor, asterixis, sacudidas mioclnicas y convulsiones. Estas ltimas si son focales pueden indicar cierta indemnidad de la va motora desde la corteza cerebral hasta el efector perifrico. Las convulsiones multifocales pueden indicar encefalopata metablica. Inducidas: Movimientos con propsito aparente o apropiados, requieren la indemnidad de los tractos corticoespinales y suponen que la va sensitiva est intacta. Si, por el contrario, los movimientos son incompletos o desorganizados unilateralmente, indican disfuncin de tractos corticoespinales. A veres las respuestas anormales son estereotipadas. Reflejas: Estas respuestas son consecutivas a ciertos estmulos y guardan una relacin temporal entre el estmulo y la respuesta. Movimientos y postura de descerebracin (rigidez de descerebracin): Los brazos en extensin, aduccin y rotacin interna. Los miembros inferiores en extensin. La lesin se ubica en la porcin superior del tallo cerebral, entre el ncleo rojo y los ncleos vestibulares. Si la postura de descerebracin slo afecta a los miembros superiores, y los miembros inferiores muestran flexin o parlisis flaccida, indica dao extenso del tallo cerebral con extensin a la protuberancia media. Movimientos y postura de decorticacin: Consiste en flexin y aduccin de los dedos, muecas y brazos y extensin con rotacin interna de los miembros inferiores. La lesin se encuentra inmediatamente por encima del tallo cerebral o en la profundidad de los hemisferios cerebrales. Ausencia de todo movimiento o respuesta motora: Indica dao extendido hasta los centros motores de la porcin inferior del tallo cerebral. Respuestas sensitivas: La respuesta frente al dolor puede ser asimtrica (defecto hemisensorial) en ausencia de parlisis y debe extenderse hasta la cara. Escala de Glasgow*: Con el propsito de cuantificar y poder seguir la evolucin de los pacientes con trastornos del estado de consciencia se ha ideado una escala clnica, en la cual se le asignan valores arbitrarios a las respuestas obtenidas al probar ciertas funciones: