HISTORIA CLNICA MULTIMODAL

FECHA: ________________.
Nm. Expediente: ________________.
I.- DATOS GENERALES:
1.- Nombre: Lisette Paola Velzquez vila
2.- Direccin: Jurez #37
Delegacin: Centro
C.P. 40000
3.- Telfono: 7331171379 3330661
4.- Edad: 19 aos
5.- Ocupacin: Estudiante
6.- Sexo: Femenino
7.- Por quin fue referido: Psiclogo Carlos
8.- Estado civil (encierre en un crculo):
a) Soltero a
b) Separado a
c) Comprometido a
d) Viudo a
e) Divorciado a
f) Casado a
g) Unin Libre
h) Se ha vuelto a casar? _________ Cuntas veces? ______________
9.- Tipo de Vivienda:
a) Adecuada (Nmero de habitantes y servicios)
SI ( X )
NO ( )
b) Quines la habitan? To, ta, 2 primos
II.- DERSCRIPCIN DE PROBLEMAS PRESENTES: Problemas dentro del contexto familiar y
social, resistencia a relacionarse con las personas, vaco interno.
a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duracin de sus principales problemas:
comenzaron desde la preparatoria y la duracin fue la separacin de mi madre y hermano hacia mi
emocionalidad
b) Por favor, estime la severidad de su (s) problema (s) con base en la escala siguiente, tachando
el nmero que ms se ajuste.
1.- Levemente inquietante
3.- Muy severo
5.- Totalmente incapacitante

2.- Moderadamente severo

4.- Extremadamente severo

c) Cundo empezaron sus problemas? (de fechas si es posible): Desde el inicio de mis 14 aos
de edad un 26 de julio.
e) Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus
problemas: Mi cambio de vestimenta, cambiarme de casa con mis tos despus de haber vivido con
mi madre y hermano
f) Indique de qu manera ha intentado resolver sus problemas sealando los resultados obtenidos:
de ninguna manera, solo e intentado evadir los problemas con una agradable sonrisa y
comprendiendo aunque no me parezcan las cosas dentro de mi hogar, en cuanto a mi contexto
escolar la realidad es que no es de mi importancia relacionarme con los dems.
g) Ha estado en terapia alguna vez o ha recibido alguna ayuda profesional para sus problemas?
Si es as, por favor d nombre, profesin, tratamiento y resultados: Alguna vez, tenia 14 aos pero
la verdad es que borre todo recuerdo de ello.
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
a) Fecha de Nacimiento: 23 de marzo del 1993
b) Lugar de Nacimiento: Iguala, Gro, Hospital padre Jess.
c) Hermanos: Nmero de hermanos: 1
Edades: 24 aos
Nmero de hermanas: ___________. Edades: _________________________.

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d) Padre: Vive? No se si es as su edad es: ___________________________________.
Ocupacin es: ______________________________________________________.
Su salud es: _______________________________________________________.
Muri?_______, si es as d la edad de l al morir _________ qu edad tena
usted cuando su padre muri? _________________________________________.
e) Madre: Vive? Si, si es as su edad es: 45 aos
Ocupacin es: Educadora en educacin especial.
Su salud es: Desequilibrada
Muri?_______, si es as d la edad de l al morir _________ qu edad tena
usted cuando su padre muri? ________________________________________.
f) Religin cundo era nio: Catlica de adulto: Ateo
g) Educacin: Cul es su ltimo grado escolar? Preparatoria curso la universidad.
Indique sus fuertes y debilidades acadmicas: Filosofa; mi fuerte son todas las materias
que hagan criticar algo, Lgica: no se mucho de lgica ni cosas cuantitativas.
Antecedentes: subraye los trminos que se apliquen a usted durante su infancia.
1) Infancia feliz
2) Mojar la cama
3) problemas emocionales y de conducta
4) problemas escolares
5) problemas familiares
6) Fuertes creencias religiosas
7) Problemas mdicos
8) Abuso de Alcohol
9) Infancia infeliz
10) Tartamudez
11) Problemas legales
12) Abuso de drogas
13) Terrores nocturnos
14) Comerse las uas
15) Chuparse el dedo
16) Temores o miedos
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO (Rol correspondiente o no a la edad)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
h) Qu clase de trabajo realiza Ud.? ____________________________________________.
Cuntas horas al da? __________________________ Qu clases de trabajo ha tenido
anteriormente? ____________________________________________________________
Est Ud. Satisfecho con su trabajo actual? ___________ si contesta negativamente por
favor explique _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cul es su ingreso quincenal? _______________________________________________
Cunto gasta a la quincena? ________________________________________________
i) Cules fueron sus ambiciones pasadas? _______________________________________
_________________________________________________________________________
Cules son sus ambiciones presentes? ________________________________________
_________________________________________________________________________

ANLISIS MULTIMODAL
La siguiente seccin est diseada para ayudarlo a describir sus problemas actuales con
mayor detalle. Esta seccin est organizada en siete modalidades: Conducta, sentimientos,
sensaciones fsicas, imgenes, pensamientos, relaciones interpersonales y factores
Biolgicos.

IV. CONDUCTA:
a) Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a Ud.
1. Problemas del Comer
12.
Problemas de sueo
2. Tomar drogas
13.
Correr riesgos
3. Vomitar
14.
Flojera
4. Conductas extraas
15.
Desidia
5. Beber en exceso
16.
Reacciones impulsivas
6. Intentos suicidas
17.
Prdida de Control
7. Compulsiones
18.
Explosiones temperamentales
8. Fumar
19.
Fobias, miedos o temores
9. Aislamiento
20.
Conducta agresiva
10. Tics nerviosos
21.
Llorar
11. No conserva el trabajo
22.
Otros
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
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b) Indique si existe algn talento o habilidad del cual se sienta orgulloso-a: No ninguna
c) Qu le gustara hacer ms? Dormir amo dormir
Qu le gustara hacer menos? Aseo no me gusta cocinar.
Qu le gustara comenzar a hacer? Salir mas a fiestas
Qu le gustara dejar de hacer? Encerrarme en mi mundo
d) Constantemente se encuentra Usted haciendo listas de cosas o actividades
insignificantes? Si, Si es as diga Cules son? Jugar con el celular
e) Practica alguna actividad relajante con regularidad? Si
Si es as, Cul? Voy a cursos de baile, y a tiroteo con mi mama.
V. SENTIMIENTOS
Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a Usted.
1. Enojado
5. Temeroso
9. Aburrido
2. Fastidiado
6. Aterrorizado
10. Contento
3. Deprimido
7. Feliz
11. Excitado
4. Ansioso
8. Infeliz
12. Otros:
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
a) Enliste sus cinco miedos principales:
1. A la soledad
2. A la critica
3. A la oscuridad
4. A enamorarme
5. A los insectos
b) Qu sentimientos le gustara experimentar ms a menudo? Paz en mi interior, amor y
felicidad.
Qu sentimientos le gustara experimentar menos a menudo? Enojo, desesperacin.
c) Qu sentimientos positivos ha experimentado recientemente? Felicidad, amor
Qu sentimientos negativos ha experimentado recientemente? Enojo, aburrimiento

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d) Cundo es ms probable que pierda el control de sus sentimientos? Cuando me siento
enojada, cuando siento amor por alguien y confianza o cuando me siento triste.
e) Describa cualquier situacin que lo haga sentir en calma o relajado: una comida familiar
f) Por favor complete las siguientes frases:
- Si pudiera decir como me siento ahora, dira que: Estoy tranquila
- Una de las cosas por las que me siento orgulloso a es: ninguna
- Una de las cosas por las que me siento culpable es: ninguna
____________________________________________________________________________
- Una de las cosas que ms triste me pone es: ver mi familia decayndose
- Si no tuviera miedo de ser yo mismo-a yo: dira las cosas que no me parecen, tendra mas
amigos tal vez, seria un irresponsable, saldra a muchas fiestas, no lo se.
- Me enojo muchsimo cuando: alguien me critica o me dice que hacer, y cuando alguien hace
las cosas mal.
VI. SENSACIONES FSICAS
a) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted.
1. Mareo
2. Dolores de Cabeza
3. Palpitaciones
4. Espasmos Musculares
5. Tensin Muscular
6. Breves Desmayos
7. Escuchar cosas
8. Ojos llorosos
9. Ruborizacin
10. Problemas de la piel
11. Boca seca
12. Incapaz de relajarse
13. Problemas Intestinales
14. Hormigueo
15. Entumecimiento
16. Malestar estomacal
17. Tics
18. Fatiga
19. Dolor de espalda
20. Temblores
21. Dolores de Pecho
22. Disgusto al ser tocado
23. Prdida de la conciencia
24. Sudoracin excesiva
25. Problemas visuales
26. Problemas de audicin
27 Activado o con energa
28. relajado
29. Descansado
30. Otras ___________________________
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO ___________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
b) Historia menstrual
Edad al primer perodo: 15 aos Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted? Si,
me asuste mucho.
Es usted regular? No
fecha del ltimo perodo: 16 de noviembre
Duracin: 6 das Padece de malestares? Si Cules? Clicos severos, dolor de cabeza
Sus perodos afectan su estado de nimo? Si
si es as, explique: me enojo con mucha facilidad
c) Que sensaciones fsicas son especialmente placenteras? Besar
Cules displacenteras? Morder
c) describa cmo manifiesta
Conductual
Corporal
-enojo
Grito y digo cosas sin pensar alzo las manos
-alegra
me rio de todo
Bailo
-tristeza
me alejo de las personas
agacho mi mirada
-ansiedad
parafraseo
no me acomodo en un solo lugar

VII. IMGENES (pueden ser sueos)

a) Subraye cualquiera de las siguientes escenas que se apliquen a Ud.
1. Imgenes sexuales placenteras
2. Imgenes de infancia infeliz
3. Imgenes de desesperanza
4. Imgenes agresivas
5. Imgenes de ser lastimado
6. Imgenes no enfrentando problemas
7. Imgenes de aliento exitoso
8. Imgenes sexuales displacenteras
9. Imgenes de soledad
10. Imgenes de seduccin
11. Imgenes de ser amado
12. Imgenes hiriendo a otros
13. Imgenes que va cayendo
14. Imgenes de que es atrapado
15. Imgenes en que se burlan de uno
16. Imgenes perdiendo el control
17. Imgenes de ser perseguido
18. Imgenes en que hablan de uno
19. Imgenes en que tiene relaciones con diversas personas del sexo opuesto
20. Otras. ____________________________________________________________
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO __________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Qu imagen viene a su mente con ms frecuencia? La luna y las estrellas
c) Describa la imagen o fantasa ms placentera: or msica bajo la luna acostada en la playa
d) Describa una imagen de estar totalmente a salvo y seguro: en mi casa alejados de todos
e) Describa los sueos ms frecuentes: ratas persiguindome y yo huyendo y un hombre que
jams le veo la cara ayudndome a escapar de ellas
f) Qu tan frecuentemente tiene pesadillas? Nunca, si las tengo no las recuerdo
Descrbalas _________________________________________________________________
g) Qu tan frecuentemente se sorprende soando despierto? No lo e echo.
En qu? ___________________________________________________________________
VIII. PENSAMIENTOS
a) Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted.
Ae : 1. Soy un don nadie
Ae : 2. No valgo nada, sin utilidad
D : 1. La vida es vaca
D : 2. No hay nada que valga la pena
D : 3. La vida es un desperdicio
b) Subraye cada una de las palabras que utilice para describirse.
Ac1. ambicioso
Ac2.
ingenuo
Ac3. sin valor
Ac4.
valioso
Ac5. perseverante
Ai6.
poco atractivo (imagen corporal)
Ac7. lleno de penas
Ac8.
no puedo hacer nada bien
Ac9. malo
Ac10. leal
D11. desesperanzado
O12. culpable
Ac13. confuso
Ac14. optimista
Ac15. considerado
O16. celoso
O17. sin amor
Ac18. bueno para el trabajo
AI19. atractivo
O20. conflictuado

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Ac21. con problemas de memoria
AC22. confiable
O23. envidioso
Ac24. ideas suicidas
Ai. 25 feo ( imagen corporal)
Ac26. inteligente
Ac27. loco
Ac28. con problemas para tomar decisiones
Ac 29. intil
Ac30. con buen sentido del humor
O31. con pensamientos horribles
Ac32. honesto
Ac33. degenerado
Ac34. sensible
Ac35. con problemas de concentracin
Ac36. seguro
Ac37. estpido
Ac38. indeseable
Ac39. incompetente
Ac40. inadecuado
Ac41. desviado
Ac42. cometo muchos errores
c) Cul considera ser su idea ms irracional, absurda o loca? Casarme de negro con una
buena banda de rock dentro de la iglesia, correr desnuda por la calle
d) Existen pensamientos que lo molestan una y otra vez? Si es as, por favor descrbalos: si,
las ganas de matar a una persona en particular.
e) Encierre en un crculo el nmero que ms refleje su manera de pensar, de acuerdo a la
siguiente escala
1.
2.
3.
4.
5.

Total desacuerdo
Desacuerdo
Neutral
Acuerdo
Total acuerdo
-No debo proporcionar informacin personal
-Soy vctima de las circunstancias
-Mi vida est controlada por fuerzas externas
-No merezco ser feliz
-Es mi responsabilidad hacer feliz a otros

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

5
5
5
5
5

Expectativas:
a) En pocas palabras, qu piensa usted que es una terapia psicolgica? Es bueno sacar
toda la mierda que se lleva guardando adentro, te sirve para ser escuchado
b) Qu espera de la terapia psicolgica? Que me ayude a ser mas paciente y ser yo misma
c) Cmo considera que un Psiclogo debera actuar con sus pacientes? Paciente
d) Qu tiempo cree que debera durar una terapia psicolgica? 50 minutos
e) Qu cualidades personales cree que el psiclogo debera poseer? Honestidad, ser buen
observador y saber escuchar.
f)

Complete las siguientes frases:

- Soy una persona que: ama los retos odia a las personas
- Toda mi vida: extremos
- Desde que yo era nio-a: rio de todo
- Es difcil para m admitir que: soy dbil y no puedo
- Una de las cosas que no puedo perdonar es: que me mientan
- Una ventaja de tener problemas es: ninguno
- Una de las formas en que pudiera ayudarme y no hago es: cambiar mi forma de
pensar

IX. RELACIONES INTERPERSONALES

1.Familia de origen
a) Si Ud. No se cri con sus padres, con quin lo hizo? Abuela
desde qu edad? Desde que naci cunto tiempo? 15 aos
b) D una descripcin de la personalidad de su padre, o quien haya fungido como tal, y las
actitudes de l hacia Ud. (Tanto en el pasado como en el presente): pasivo, buena gente,
enojn, responsable, carioso, explosivo, maravillosa persona y me trata con mucho
cario, respeto y me apoya en todo.
c) D una descripcin de la personalidad de su madre, o quien haya fungido como tal, y las
actitudes de l hacia Ud. (Tanto en el pasado como en el presente): no quiero hablar
sobre eso
d) d 1) Cundo era nio le toc cuidar a sus hermanos? No
desde qu edad? _____________________________________________________
d 2) Cundo era nio le toc trabajar? No
d 3) Cundo era nio le toc realizar el quehacer del hogar? No
desde qu edad? ______________________________________________________
d 4) Cuando era nio en qu forma fue disciplinado o castigado? De ninguna
por quin? ______________________________________________________________
e) D una impresin de la atmsfera de su hogar (p.e. el hogar en el que creci). Mencione la
compatibilidad entre sus padres y entre los hijos: pues yo viva con mi mama y su esposo y no
era el mejor lugar que pudiera haber, mi madre sufra violencia fsica en extremo
f) Fue capaz de confiar en sus padres? No nunca lo e echo, en mis tos si por completo
g) Sus padres lo comprendieron? Nunca, mis tos siempre lo hacen a pesar de todo
h) Bsicamente siente amor y respeto por sus padres? Amor no solo respeto, y por mis tos
los quiero mucho pero no los idolatro
i) Si tiene padrastro o madrastra, d edad de Ud. Cuando alguno de sus padres se volvi a
casar: 3 aos
j) Existe alguien que haya interferido en sus patrimonio, ocupacin etc. (padres, parientes,
amigos)? Toma mi familia siempre decide que debo hacer de mi vida
__________________________________________________________________________
k) Quin es la persona ms importante en su vida? Mi primo Emiliano de 3 aos, mi abuela y
mi ta que es como una amiga.
2. Amistades
a) hace amigos fcilmente? No conserva la amistad? A veces
b) Fue usted severamente importunado o fastidiado? Si
Cundo u en qu circunstancias? Cuando me critican en verdad me molesta
c) Describa cualquier relacin que le proporcione:
- Alegra: platicar con mis tos
- Molestia: platicar con falsos amigos
d) evale el grado de comodidad en que generalmente se siente en situaciones sociales
(Subraye alguno de los trminos siguientes)
1. Muy relajado
2. Relativamente confortable
3. Relativamente incmodo
4. Muy ansioso
e) Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, deseos a otros en forma directa y
adecuada? No, casi nunca digo lo que siento y cuando lo hago es porque me enoje de algo
Indique aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relacin: los de mi
contexto escolar
Tuvo muchas citas durante su adolescencia? Si
f) Tiene uno o ms amigos (as) con quien se sienta cmodo (a) compartiendo sus
pensamientos y sentimientos ms ntimos? Si

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3. Matrimonio o relaciones de pareja
a) Cunto tiempo tena de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran juntos?
No tengo
___________________________________________________________________________
b) Hace cuanto que estn juntos? No tengo
c) Qu edad tiene su pareja? No tengo
d) Cul es la ocupacin de su pareja?
e) Describa la personalidad de su pareja _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
f) Seale en qu reas se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un crculo el nmero
que mejor describa el grado de incompatibilidad o compatibilidad que experimenta en este
momento con su pareja, de acuerdo a la siguiente escala:
.
1. incompatible
2. poco compatible
3. regularmente compatible
4. compatible
5. Muy compatible
A) RESPONASABILIDADES HOGAREAS
1 2 3 4 5
B) CRIANZA DE LOS NIOS
1 2 3 4 5
C) ACTIVIDADES SOCIALES
1 2 3 4 5
D) DINERO
1 2 3 4 5
E) COMUNICACIN
1 2 3 4 5
F) SEXO
1 2 3 4 5
G) PROGRESO ACADMICO U OCUPACIONAL
1 2 3 4 5
H) INDEPENDENCIA PERSONAL
1 2 3 4 5
I) INDEPENDENCIA DE LA PAREJA
1 2 3 4 5
J) FELICIDAD GENERAL
1 2 3 4 5
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO ____________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
g) Qu tal se lleva con sus parientes polticos y qu opina de ellos? ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
h) Existe alguna informacin relevante en relacin a abortos o prdidas de seres queridos?
Si, si es as indique cul: mi bisabuela aborto a su hijo, y mis dos bisabuelos por parte de mi
abuela materna murieron
Qu edad tena usted en el momento de la prdida? ________________________________
1. Relaciones sexuales
a) Describa la actitud de cada uno de sus padres ante el sexo:
PADRE: le parece de suma importancia tener relaciones sexuales con frecuencia
MADRE: no le es de gran relevancia las relaciones sexuales
Se discuta sobre sexo en su hogar? Si
Cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo? De parte de mis tios
Cundo se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales? A los 16 aos
Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relacin al sexo? Si
o en relacin a la masturbacin? No
si es as, por favor explquelo: me da pavor el salir embarazada o con alguna infeccin sexual

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b) Existen detalles relevantes en relacin a su primera o subsecuentes experiencias
sexuales? No fue lo que deseaba
c) Proporcione informacin, si la hay, acerca de cualquier reaccin o relacin homosexual __
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
d) Por favor anote cualquier preocupacin sexual no contemplada hasta ahora: el no saber
disfrutarlo
e) Otras relaciones
a) Existe algn tipo de problema con las personas de su trabajo? Si
Si es as, por favor descrbalo: se me hacen personas muy superficiales y no congenio con
ellas
b) Complete las siguientes frases
- Una de las formas en la que la gente me lastima es: criticando mi forma de ser
- Puedo fastidiar a alguien a travs de: mis burlas
- Una madre debera: dar todo por sus hijos
- Un padre debera: matar si fuera necesario por sus hijos
- Un verdadero amigo debera: decirte la verdad a pesar de todo y apoyarte en todo
c) Proporcione una breve descripcin de Ud. Segn sera descrito por:
Su pareja: bipolar, fra, seca, cabrona, vale madres.
Su mejor amigo (a): confiable, loca, fea y buena amiga
Alguien que no lo quiera a Ud.: egocentrista, matada, perfeccionista, se viste mal
Actualmente le preocupa alguna relacin de rechazo o prdida de afecto? Si es as,
Explquelo: mi primo
X. FACTORES BIOLGICOS
a) Tiene alguna preocupacin acerca de su salud?. Por favor explquelo: si mi exceso de
sueo
b) Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere, o ha tomado durante los ltimos 6
meses, ya sea prescritas o no por su mdico ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c) Come en forma balanceada? No
d) Qu clase de pasatiempos o actividades recreativas practica? Danza
e) Practica alguna actividad relajante? No
f) Realiza regularmente ejercicio fsico? Si es as, de qu tipo y con qu frecuencia? ____
___________________________________________________________________________
g) Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar? Si es as cuntas veces
al da y con qu duracin? Si una hora mximo
h) Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana? Si es as, explique por favor: si
ya que en mi casa siempre hay algo que hacer.
i) Cuntas horas de sueo tiene? 5 mximo
j) Elija cualquiera e las situaciones que se apliques a Ud.. tachando en la columna
correspondiente:
1.
2.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

marihuana
tranquilizantes
sedantes
aspirina
cocana
analgsicos
alcohol
caf
cigarros
narcticos

nunca
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Raras veces frecuentemente

Muy a menudo

10
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

estimulantes
alucingenos
diarrea
constipacin
alergias
presin alta
presin baja
problemas cardiacos
nuseas
vmitos
dolores de cabeza
dolores de espalda
no poderse dormir
despertarse temprano
despertar durante la
noche
problemas de piel
poco apetito
comer en exceso
comer porqueras

X
X
X
x
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

k) Subraye cualquier situacin que se aplique a los miembros de su familia, ESPECIFIQUE

CON UNA P SI ES POR LA LINEA PATERNA, Y CON UNA M SI ES MATERNA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Problemas de tiroides
8. problemas gastrointestinales
problemas renales
9. alcoholismo
asma: M
10. problemas de prstata
enfermedades neurolgicas
11. glaucoma
diabetes
12. epilepsia
cncer
13. dolor de cabeza: M
problemas de presin: M
14. otros:
__________________________
alta o baja
__________________________________
l) Alguna vez ha perdido la conciencia o cosa similar? Si es as, d detalles ____________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
m) Indique si ha sido intervenido quirrgicamente (d motivos y fechas) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
n) Por favor describa cualquier accidente que haya sufrido: cadas que ocasionaron que me
abriera la cabeza y fracturas jugando luchas
o) Por favor describa sus recuerdos y experiencias ms significativas dentro de las siguientes
edades:
0 - 5: mi fiesta de cumpleaos de todo el kinder
6 - 10: cuando me regalaron toda la coleccin de castillos de princesas
11 - 15 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16 - 20: cuando conoc a mi mejor amigo
20 - 25 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
26 - 30 ______________________________________________________________________

11
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
31 35 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
36 40______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
41 45 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
46 50______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
51 55 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
56 60 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
61 en adelante ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

GRACIAS POR SU COOPERACIN.

OBSERVACIONES DEL TERAPEUTA: