Sunteți pe pagina 1din 9

ACNEEA VULGAR

Boris Nedelciuc, d..m., confereniar universitar

Definiie. Acneea vulgar (AV) este o afeciune cu determinism genetic i expresie metabolico-hormonal, observat de obicei la adolesceni i adulii tineri, cu implicarea ariilor cutanate bogate n glande sebacee i foliculi piloi, clinic manifest ndu-se printr-un polimorfism le!ional, iar uneori, din cau!a aspectului inestetic al erupiilor " printr-un puternic handicap fi!ic, psihic i social# Epidemiologie. $ncidena afeciunii n r ndul adolescenilor este mare " de la %&' p n la (&', raportul biei)fete fiind *,+ la *,&# Adresabilitatea este totui mai mare la fete# ,atura po!itiv re!id n faptul c doar *--.&' din cei afectai au nevoie de tratament medicamentos, n restul ca!urilor produc ndu-se o autoinvoluie ctre .&-.. ani (aa !isa acnee fi!iologic sau hiperandrogenism fi!iologic)# Etiopatogenie. La nceput acneea vulgar era tratat unilateral, fiind considerat o form superficial sau profund de piodermie. Dar nu peste mult timp apru ntrebarea fireasc: de ce aceast piodermie se localizeaz preponderent pe fa, partea superioar a trunchiului? Rspunsul a fost prompt: acneea vulgar intereseaz zonele cutanate androgen dependente. !rmtorul pas a fost argumentarea dereglrilor de "eratinizare la nivelul comple#ului pilo sebaceu, iar n ultimii ani a fost demonstrat semnificaia $i importana dereglrilor metabolice $i imune n patogenia bolii. *# /e!echilibrul endocrin este factorul ma0or n patogenia afeciunii# 1el mai important hormon proacneic este dihidrotestosteronul (/23), care re!ult din aciunea -- -reducta!ei asupra testosteronului# 4strogenii inhib secreia sebacee i, implicit, de!voltarea acneei, iar androgenii i progesteronul favori!ea! instalarea unui status seboreic# ,a unele femei seboreea i n

. consecin acneea se datorea! nu at t unui surplus de androgeni, c t unui deficit de estrogeni# Apropo, eunucii (brbaii castrai) nu pre!int niciodat acnee ceea ce confirm o dat n plus importana androgenilor n de!voltarea bolii# 5aralel cu titrul nalt al androgenilor, studii recente indic posibilitatea creterii valorilor plasmatice ale prolactinei i 632 (263)# $ntervenia factorului hormonal a fost sugerat i de agravarea premenstrual a acneei# .# 2iper7erato!a folicular este al doilea factor ma0or n patogenia bolii# 8etenia materialului 7eratinic n ductul sebaceu este prima modificare histologic i poart denumirea de microcomedon# 1linic acest stadiu este invi!ibil# A doua modificare este naintarea burbionului 7eratinic n infundibul# Apare prima le!iune vi!ibil " comedonul nchis# 9lterior comedonul nchis poate evolua pe . ci: *) de!voltarea unui comedon deschis; .) rupturi intradermale nsoite de le!iuni inflamatorii# <n mod normal, procesul de 7eratini!are folicular este reglat de un acid gras esenial " linoleat, care provine din celulele ba!ale ale glandelor sebacee# 2iperproducia de sebum induce o deficien a linoleatului n canalul folicular, peretele cruia devine penetrabil pentru agenii inflamatori# 5rin tehnici imunofluorescente s-a confirmat rolul unor tipuri de 7eratin n gene!a AV# Astfel, matricea comedonului este compus din = +, =*+ i =*># 6tudii in vitro au demonstrat capacitatea foliculului pilos de a secreta (sinteti!a) interleu7ine ($,-* ) cu rol ma0or n

hipercornificarea infundibular# %# 9n alt factor important n lanul etiopatogenic multifactorial al AV este cel microbian# 1onvenional, foliculul pilo-sebaceu poate fi mprit n . !one, aerob i anaerob# ?ona aerob, ostiul folicular, este populat de stafilococi, preponderent 6t# epidermidis, iar !ona anaerob, partea profund a foliculului " de anaerobii facultativi: 5ropionbacterium acnes (fost 1or@nebacterium acnes), 5it@rosporum

% ovale# <n patogenia AV mai intervin 6t# aureus, 6t# haemoliticus, alte varieti de stafilococi, de asemenea /emodex folliculorum, iar mai recent, despre posibilitatea rolului 2elicobacter p@lori se discut tot mai intens# 4ste dovedit faptul c la originea inflamaiei stau en!imele bacteriene (lipa!ele, fosfota!ele, estera!ele), sub aciunea crora crete cantitatea de aci!i grai liberi (AA,), provenii din trigliceride, respectiv digliceride i monogliceride# Astfel, lipa!ele scindea! sebumul n AA, proinflamatori n proporie de +&' la un bolnav i .&' la un subiect non-acneic# 5rima degradare en!imatic a sebumului are loc n momentul trecerii din ductul sebaceu n infundibul# A doua degradare " n momentul expul!rii dopului 7eratinic n exterior sub aciunea bacteriilor de la suprafaa pielii# 1u c t seceria sebacee este mai abundent i gradul de 7eratini!are mai mare, cu at t en!imele bacteriene favori!ea! o cantitate mai mare de AA, i procesul inflamator este mai persistent# %. &n ultimii ani a fost demonstrat semnificaia $i importana dereglrilor metabolice $i imune n patogenia bolii. 1aracterul dismetabolic al AV const n tendina de ma0orare cantitativ a colesterolului i trigliceridelor serice n debutul maladiei, ca consecin a hiperactivitii complexului pilo-sebaceu# 5e msura agravrii clinice i atrofierii glandelor sebacee parametrii respectivi sunt n descretere, paralel cu diminuarea constant a coeficientului albumino-globulinic, tendina spre hipo-B-globulinemie i hiper-C-globulinemie# 1 t privete dereglrile imune, acestea sunt de ordin general i local# produi ,a prima etap, degradarea favori!ea! compus en!imatic de!voltarea din a sebumului, infiltrat diminuarea funciei de barier a peretelui folicular cu penetrarea unor proinflamatori i unui perifolicular periglandular limfocite, neutrofile,

eo!inofile# 3otodat, stimulul antigenic primar (5# acnes) determin o hipersensibili!are de tip nt r!iat, urmat de creterea cantitii

F anticorpilor circulani# 1u c t gradul inflamaiei este mai mare, cu at t hipersensibili!area este mai intens# 6tudierea profilului imun confirm natura alergo-disimunitar a le!iunilor acneice n aceast fa! " valori crescute ale $g4 i 5A4 '# Atunci c nd patogenitatea bacilului acneic scade, iar agresivitatea florei oportuniste crete (pustuli!area acneei) reaciile de hipersensibili!are se accentuea!# Dai t r!iu, n urma excitrii antigenice ndelungate i inva!iei masive de strepto-stafilococi (n special 6t# aureus i)sau haemoliticus) se produce o extenuare imunologic, un deficit imun secundar# 4xistena unor focare cronice de infecie, satelit sau la distan, amplific deficitul imun de0a instalat# Dodificrile serice nregistrate " micorarea fraciunii 1% a complementului seric, scderea numeric a limfocitelor 3-helperi, valori crescute 1$1 " confirm aceste dereglri# Tabloul clinic. Eu exist o clasificare unanim acceptat a AV# <n funcie de circumstane, se descriu mai multe forme clinice# Astfel, toate formele de acnee pot fi mprite n . grupe mari: *# Acneele endogene sau primitive (androgen-dependente): a) n funcie de tipul le!iunilor: acnee comedonian, acnee papuloas, acnee papulo-pustuloas, acnee nodular, acnee nodulochistic, acnee conglobat, acnee cicatriceal; b) n funcie de gravitatea erupiilor: uoar, medie, grav (acne fulminans); c) n funcie de v rst: acnee neonatal (imediat dup natere), acnee infantil (dup primele sptm ni de via), acneea copilriei (dup v rsta de . ani), acnee polimorf 0uvenil (la adolesceni), acneea adultului# .# Acneele exogene sau secundare (non-androgen-dependente): a) n funcie de factorii fi!ici: acne aestivalis sau de Dallorca, dup 59VA terapie, dup radiaii ioni!ante, mecanic (excoriat la

tinerele fete, post traumatic la violoniti), elastoido!a cu chiste i comedoane periorbitare Gavre-8acouchot; b) n funcie de factorii chimici: acnee la clor, iod, brom etc#; c) n funcie de factorii iatrogeni: acnee cosmetic)peribucal; acnee la steroi!i, tuberculostatice, antidepresante triciclice, anaboli!ante etc# 3radiional, AV debutea! la *.-*F ani, odat cu pubertatea genital masculin sau feminin, iat de ce se mai numete acnee polimorf 0uvenil# Aadar, AV este consecina direct a strii seboreice 0uvenile, aceasta ns nu exclude posibilitatea ca erupiile acneice s apar concomitent cu seboreea# *# ,e!iunea eruptiv primar (preinflamatorie) este comedonul# 1omedonul este un dop sebaceu (.-F mm n diametru) mbibat cu celule cornoase care nete din orificiul folicular sub aciunea presiunii albeI) mecanice laterale# cu 4xist . varieti i ale se acestuia " comedoane nchise i deschise# 1omedoanele nchise (Hpunctele nu comunic mediul ambiant mai numesc microchisturi# Jdat expul!at n exterior, comedonul devine deschis (Hpuncte negreI), culoarea neagr dator ndu-se nu at t melaninei, c t reaciilor de oxidare# Eumrul comedoanelor varia! de la un individ la altul# 1ele mai mari aglomerri se constat la nivelul piramidei na!ale, frunii, regiunii temporo-!igomatice# 1oncomitent, sau ceva mai t r!iu (peste %-+ luni), apar le!iuni comedoniene i pe spate (regiunea scapular i interscapular), piept (presternal)# .# 9rmtoarea etap este de!voltarea de le!iuni inflamatorii, constituite din papule i pustule# 4ste stadiul cel mai caracteristic din punct de vedere evolutiv# /ac papula repre!int o inflamaie aseptic a ostiului folicular, atunci pustula exprim o inflamaie septic a infundibulului# 5ustuli!area se datorea! florei stafilococice (6t# epidermidis, 6t# aureus, 6t# haemoliticus etc#), care este mai

+ agresiv din punct de vedere patogenic dec t bacilul acneic (5# acnes sau 1# acnes)# 6pargerea pustulelor, spontan sau provocat, duce la evacuarea unui lichid sero-purulent, urmat de formarea unei cruste galben-ver!ui, care se vindec prin cicatrice punctiform moderat# %# Atunci c nd fora de expul!ie a dopului 7eratinic este insuficient, se produc rupturi intradermale cu de!voltarea de noduli, chisturi, abcese subcutane, br!date sau nu de numeroase traiecte fistuloase# Astfel, se instalea! o acnee nodulo-chistic sau conglobat# 9neori, le!iunile au aspect furunculoid, sunt supurative, congestive, conflu nd n placarde difu!e flegmonoase# 5uroiul care se elimin la suprafa are frecvent un caracter sero-sanguinolent, iar crustele ce se formea! sunt masive, galben-cenuii# 6e nt lnete mai frecvent la sexul masculin, vindecarea produc ndu-se prin formarea de cicatrici dure, varioliforme sau cheloidiene inestetice# <n alt ordine de idei, acneea nodulo-chistic sau conglobat poate fi un simptom, o manifestare a unor stri morbide complexe precum sunt: *) sindromul 5A5A " acnee chistic, piodermie gangrenoas, artrit steril; .) sindromul 6A52J " acnee sever, sinovit, hiperosto!, osteomielit a sternului, pustulo! palmar; %) triada folicular 5illsbur@ " acnee conglobat K hidrosadenit cronic supurativ axilar i perineofesier sau boala Verneuil K perifoliculita capitis abcedant 2offmann sau acnee cheloidian nucal; F) boala /oLling-/egos " acnee Diagnosticul. De$i diagnosticul clinic al acneei vulgare nu constituie o problem pentru medicul dermatolog, de un real folos pot fi urmtoarele e#plorri: *# 2ormonale# 5ot fi constatate urmtoarele modificri: creterea titrului androgenilor serici sau plasmatici; creterea raportului androgeni K progesteron versus estrogeni; creterea excreiei de *>nodulo-chistic a feei i toracelui K pigmentaia reticular a pliurilor#

> cetosteroi!i; creterea excreiei de /24A i androsteronului; scderea excreiei de fenol-steroi!i# 3otodat, trebuie s inem cont de faptul c putem avea titruri plasmatice normale de androgeni, manifestrile clinice fiind expresia unei receptiviti crescute a complexului pilosebaceu fa de aceti hormoni# .# Miochimice# Dodificrile respective sunt n general utile la pacienii cu forme severe, rebele la tratamentele u!uale sau n ca!urile c nd afeciunea evoluea! pe un fond dismetabolic pronunat# 5robele recomandate sunt: testarea metabolismului

proteic (fraciile N*, N., B, C, proteine totale, albumina, globulina); testarea metabolismului lipidic (colesterol, trigliceride, aci!i grai liberi, B lipoproteina, lipa!a seric); testarea metabolismului glucidic (gluco!a sanguin i urinar)# %# $mune# ,u nd n considerare faptul c n fa!ele precoce ale AV avem o hipersensibili!are specific primar, iar n fa!ele tardive se de!volt o hiporeactivitate nespecific secundar, vom recomanda urmtoarele teste: parametrii imunitii celulare (limfocite 3 totale, limfocite 3 active, limfocite 3-3G8, limfocite 3-3G6 i limfocite M); parametrii imunitii umorale ($g D, A, A, 4)# F# Alergologice# 6e practic intradermoreacii ($/8) n scopul evidenierii unei eventuale hipersensibili!ri la alergenii microbieni (stafilococici, streptococici etc#)# <n ultimii ani s-a constatat c hipersensibili!area primar n AV se datorea! alergenilor 5# acnes sau 1# acnes# 8e!ultatele sunt inconstante, dar atunci c nd se evidenia! o hipersensibili!are, aceasta poate servi ca argument pentru o terapie hiposensibili!ant specific sau nespecific# -# Macteriologice# /ei se cunoate importana patogenic primordial a anaerobilor facultativi (1orinebacterii sau 5ropionbacterii, 5it@rosporum ovale), acetia din urm nu ntotdeauna pot fi pui n eviden din cau!a tehnicilor de colectare, dar i unor

P dificulti anatomice# $at de ce, de cele mai multe ori, testele bacteriologice evidenia! aerobii clasici (6taphilococul aureus O hemoliticus O epidermidis O intermedius etc#)# 1 teodat (.--%&'), poate fi depistat i para!itul /# folliculorum# +# Alte explorri: teste generale (s nge, urin); investigarea tubului digestiv (p2 gastric, examenul coprologic); tricograma (n ca! de asociere cu alopecia androgenic); teste psihologice pentru pacienii cu devieri de comportament, cu dificulti de integrare n micromediu (familie) i macromediu (societate)# Tratamentul. *# 1ombaterea hipersecreiei sebacee " antiandrogenii ma0ori (acetat de ciproteron K etinilestardiol) i minori (cimetidina, 7etocona!olul, spironolactona); retinoi!ii (acidul *%-cis retinoic); .# 1ombaterea hiper7erato!ei foliculare " retinoi!ii (acidul *%-cis retinoic); %# 1ombaterea florei microbiene i reducerea inflamaiei " ciclinele (tetraciclina, doxiciclina) i macrolidele (claritromicina, a!itromicina); sulfamidele (cotrimoxa!ol) n ca!ul apariiei foliculitei cu germeni gram-negativi; F# 1reme, loiuni sau geluri cu acid a!elaic (67inoren), acetat de !inc (?@nerit), hialuronat de !inc (1uriosin), acid glicirizinic ()rane#*, acid bos+elic (,een derm*, acid retinoic)tretinoin (Airol, Atrederm, Altinac); -# Vitamine (A, 4, gr# M) i microelemente (sulfatul de !inc, gluconatul de !inc); +# $munoterapie vaccin specific (autovaccin, met@luracil, anatoxin, i p@rogenal, antifagin, nespecific licopid, bacteriofag, imunofan); ># Antiinflamatoare nesteroide (ibuprofen, nimesil); 1orinebacterium levamisol, parvum)

(autohemoterapie,

( P# Alucocorticoi!i (prednisolon, dexameta!on) i)sau sulfone (dapsona) n formele grave, non-respon!ive la tratamentele enunate mai sus; (# Gi!ioterapie " 89V, electrofore! sau fonofore! cu decapante (ihtiol), *&# antibiotice (eritromicin), " microelemente exci!ii (sulf, !inc), magnitolaseroterapie; /ermatochirurgie dermabra!iuni, chirurgicale, in0ecii locale cu colagen, camufla0 cosmetic# Profilaxia. /eterminismul impune prevenirea genetic sau cu expresie metabolico-hormonal manifestrilor depistarea (anticiparea*

seboreice)acneice n primii ani de pubertate# -rofilaxia premorbid (la subiecii cu status seboreic sau prini acneici n anamne!) const n evitarea expunerii la valori termice prea ridicate sau prea 0oase; respectarea unui regim alimentar bogat n proteine, vitamine i substane minerale; evitarea contactului cu hidrocarburi, halogeni, gudroane etc# &n fa!ele precoce, msurile profilactice prevd instituirea unui tratament cosmetic adecvat (extragerea comedoanelor, deschiderea microchisturilor, autontreinerii criomasa0ul, le!iunilor prin vibromasa0ul, manevre peeling-ul); nesterile; evitarea de edine

helioterapie maritim (vara) sau expunere la 89V (iarna)# &n fa!ele avansate profilaxia acneei este axat pe ealonarea n timp a tratamentului medicamentos, cosmetic, fi!ioterapic i chirurgical; evitarea formelor clinice grave, invalidante# .nternri repetate pentru pacienii cu forme moderate i severe de acnee, supravegherea bolilor asociate#