FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA

F_C__N_ GOD!
Sebenta de Neuroanatomia
Volume 1

Autores:
Filipe Godinho, 3 ano Slvia Balhana, 3 ano

NDICE

INTRODUO AO SISTEMA NERVOSO ..........................................................................................3

SISTEMA NERVOSO PERIFRICO ....................................................................................................................4

PARES CRANIANOS ........................................................................................................................................5

I PAR NERVO OLFACTIVO ..............................................................................................................................8 II PAR NERVO PTICO ...................................................................................................................................10 III PAR NERVO MOTOR OCULAR COMUM OU OCULOMOTOR ........................................................12 IV PAR - NERVO PATTICO OU TROCLEAR ...............................................................................................15 V PAR NERVO TRIGMIO ..............................................................................................................................17 NERVO OFTLMICO (V1) .................................................................................................................................20 NERVO MAXILAR OU MAXILAR SUPERIOR (V2) .......................................................................................23 NERVO MANDIBULAR OU MAXILAR INFERIOR (V3) ...............................................................................26 VI PAR NERVO MOTOR OCULAR EXTERNO OU ABDUCENTE ..........................................................32 VII PAR NERVO FACIAL E INTERMEDIRIO DE WRISBERG .............................................................34 VIII NERVO VESTIBULO-COCLEAR OU AUDITIVO ...............................................................................44 IX PAR NERVO GLOSSOFARNGEO ............................................................................................................47 X PAR NERVO VAGO OU PNEUMOGSTRICO ........................................................................................52 XI PAR NERVO ESPINHAL OU ACESSRIO ..............................................................................................60 XII PAR NERVO GRANDE HIPOGLOSSO ...................................................................................................63

PLEXOS ..................................................................................................................................................................67
PLEXO CERVICAL ...............................................................................................................................................67 PLEXO BRAQUIAL ..............................................................................................................................................70 PLEXO LOMBAR ..................................................................................................................................................79 PLEXO SAGRADO ................................................................................................................................................84 PLEXO PUDENDO ................................................................................................................................................96

INTRODUO AO SISTEMA NERVOSO

O sistema nervoso e o sistema endcrino permitem um controlo fino da homeostasia do organismo, funcionando como estruturas que se relacionam e regulam. O sistema nervoso composto por clulas que permitem a recepo de estmulos variados e que transmitem respostas a rgos efectores, como msculos e glndulas. Os estmulos recebidos (aferentes) podem ter origem intrnseca ou extrnseca e so depois integrados a um nvel superior, o que permite a organizao e coordenao dos mesmos, condicionando uma resposta (eferente) harmoniosa. Adicionalmente, o sistema nervoso permite o armazenamento de informao retida em experincias passadas, tornando mais complexa e integrada a via eferente. Numa classificao funcional, o SN constitudo por uma componente somtica (dependente da vontade e do nosso controlo consciente); e por uma componente autnoma/visceral (independente da vontade inconsciente- formada pelo SN simptico e parassimptico). Numa classificao anatmica, dividimos o SN em duas grandes partes: O SN central, que est contido dentro do esqueleto axial (cavidade craniana e canal vertebral) e do qual fazem parte o encfalo e a medula espinhal; E o SN perifrico, fora do esqueleto axial, constitudo pelos nervos raquidianos e pelos 12 pares cranianos. Esta distino, embora esquemtica, no exactamente perfeita, pois os nervos perifricos necessitam de se conectar s estruturas centrais, penetrando no crnio e no canal vertebral. Adicionalmente, alguns gnglios do SN perifrico encontram-se tambm no interior destas estruturas sseas. Desta forma, torna-se mais simples afirmar que o SN perifrico contm os nervos que permitem a conduo dos Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Perifrico estmulos aferentes e eferentes; O SN central, alm de conter nervos condutores, sede dos centros de integrao. Convm especificar que os componentes somticos e viscerais (da diviso funcional) e as suas subdivises esto intimamente relacionados e presentes, quer no SN central quer no SN perifrico. Por forma a permitir um estudo mais organizado, este captulo ir incidir apenas nos constituintes do SN perifrico.

SISTEMA NERVOSO PERIFRICO

constitudo pelos nervos cranianos, raquidianos e pelos gnglios associados a estes. Estes nervos so mistos, ou seja, tm neurnios que conduzem tanto mensagens aferentes (impulsos sensitivos) quanto neurnios que conduzem mensagens eferentes (impulsos motores). Existem 12 pares de nervos cranianos que abandonam o crnio atravs de buracos encontrados no esqueleto sseo. Existem 31 pares de nervos raquidianos que abandonam a coluna vertebral atravs dos buracos de conjugao no esqueleto. Estes so denominados de acordo com a regio onde tm origem: 8 nervos cervicais, 12 nervos torcicos, 5 nervos lombares, 5 nervos sagrados e 1 nervo coccgeo. Cada nervo raquidiano tem origem na medula por um ramo anterior (no qual constam as fibras eferentes) e por um ramo posterior (no qual constam as fibras aferentes, e que por este motivo, possui um gnglio no trajecto deste ramo ver NOTA). a unio dos dois ramos que forma o nervo raquidiano, uma mistura de fibras aferentes e eferentes, integro at sair do canal vertebral. Depois de emergir do canal, o nervo raquidiano divide-se num grande ramo anterior e num pequeno ramo posterior (ambos so mistos, ou seja, com componente aferente e eferente). O ramo posterior contorna a coluna vertebral e vai enervar os msculos e a pele da regio dorsal. O ramo anterior (mais volumoso) junta-se a ramos anteriores de outros nveis raquidianos e forma plexos, importantes para a enervao sensitiva e motora do pescoo, tronco e membros. Temos 4 plexos principais: o cervical, o braquial, o lombar e o sagrado. de notar que, apesar de s termos 7 vrtebras cervicais, existem 8 nervos raquidianos nesta regio: o primeiro par, ou seja, o nervo C1, emerge do canal vertebral entre a 1 vrtebra cervical e o osso occipital. Todos os outros nervos cervicais emergem pelo buraco de conjugao acima da vrtebra correspondente excepo de C8 que emerge acima de T1, logo, a partir deste nvel, todos os nervos raquidianos emergem sempre abaixo da vrtebra correspondente. Este facto explicado pela forma como se desenvolve o esqueleto axial no embrio: o desenvolvimento dos smitos (percursores das vrtebras) ocorre concomitantemente ao do tubo neural (percursor do SN). A poro basilar do osso occipital nas fases mais precoces do desenvolvimento um osso independente, tambm ele com origem nos smitos, e portanto, entendido como uma vrtebra; Os nervos raquidianos vo emergindo nos espaos entre as vrtebras; e s posteriormente a poro basilar do osso occipital se funde com a restante abbada e base do crnio permanecendo o 1 nervo raquidiano entre o occipital e o atlas.

NOTA: Os Neurnios motores so multipolares (o corpo celular est no SN central e o axnio segue pelo SN perifrico at periferia); Os neurnios sensitivos so pseudo-unipolares, ou seja, tm o corpo celular fora do SN central (em gnglios) e deste sai uma extremidade que bifurca em duas: uma segue at periferia; a outra, caminha at ao SN central, onde encontra neurnios conectores.

PARES CRANIANOS
Distinguimos 12 pares cranianos, numerados de I a XII segundo a sua ordem de emergncia na superfcie do encfalo (origem aparente) e a sua ordem de sada do crnio, atravs dos buracos do crnio Eis os 12 pares cranianos: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Nervo Olfactivo Nervo ptico Nervo Motor Ocular Comum ou Oculomotor Nervo Pattico ou Troclear Nervo Trigmio Nervo Motor Ocular Externo ou Abducente Nervo Facial Nervo Vestibulo-Coclear ou Auditivo Nervo Glossofarngeo Nervo Vago ou Pneumogstrico Nervo Acessrio ou Espinhal Nero Grande Hipoglosso
Uma Boa Mnemnica: Oh, Oh Meu Pateta Tu Mandas Fazer A Guerra Porque s Grande Hipcrita

Todos os nervos cranianos se distribuem pelas vrias estruturas da cabea e do pescoo, excepto o nervo vago (X) que tambm enerva as vsceras torcicas e abdominais Do ponto de vista fisiolgico, os nervos cranianos dividem-se em 3 categorias:
Nervo Sensitivo
I - Nervo Olfactivo II - Nervo ptico VIII - Nervo Vestibulo-Coclear

Nervo Motor
III Nervo Motor Ocular Comum IV Nervo Troclear VI Nervo Motor Ocular Externo XI Nervo Espinhal XII Nervo Grande Hipoglosso

Nervo Misto
V Nervo Trigmio VII Nervo Facial IX Nervo Glossofarngeo X Nervo Vago

Os nervos mistos (sensitivo-motores) nascem, tal como os nervos espinhais, mediante duas razes: uma motora e outra sensitiva. A raiz sensitiva apresenta no seu trajecto um gnglio nervoso semelhante aos gnglios espinhais e as fibras sensitivas nascem das clulas nervosas desses gnglios (origem real das razes sensitivas) Relativamente origem dos pares cranianos, classificamo-la em 2 tipos: Origem Aparente relacionada com a emergncia do nervo no encfalo Origem Real localizao dos corpos celulares das fibras nervosas que compem os pares cranianos. Uma raiz motora ser composta por fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram dentro do encfalo (ncleos do nervo). J uma raiz/nervo sensitivo ter fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram geralmente num gnglio perifrico (excepo feita ao nervo ptico, cujos corpos celulares se encontram no globo ocular) Os nervos cranianos podem ser compostos por vrios tipos de fibras nervosas:
Componente Fibras Aferentes/Sensitivas Fibras Eferentes/Motoras Tipo de Fibra Nervosa
Aferente Somtica (Geral) GSA Aferente Somtica Especial SSA Aferente Visceral (Geral) GVA Aferente Visceral Especial SVA Eferente Somtica (Geral) GSE Eferente Visceral (Geral) GVE Eferente Visceral Especial SVE

Funo
Sensibilidade Geral Audio, Equilbrio, Viso Sensibilidade das Vsceras Paladar, Olfacto Msculos Estriados Somticos Glndulas e Msculo Liso (Enervao Parassimptica) Msculos Estriados dos Arcos Branquiais

ORIGEM APARENTE DOS PARES CRANIANOS E ZONAS DE ENERVAO

I PAR NERVO OLFACTIVO

Nervo sensitivo/sensorial (fibras aferentes viscerais especiais) Atravessa a lmina crivada do etmide

Origem
Clulas nervosas situadas fora do neuro-eixo So clulas da mucosa olfactiva que cobrem a poro superior das paredes externa e interna das fossas nasais, desde a lmina crivada do etmide at ao plano horizontal tangente ao bordo inferior do corneto superior No seu conjunto, estas clulas podem ser comparadas a um gnglio espinhal estendido Estas clulas so bipolares, onde o prolongamento perifrico termina na superfcie da mucosa atravs de clios curtos e finos que reagem aos odores e estimulam as clulas olfactivas, encontrando-se entre 2 clulas de suporte; e o prolongamento central forma uma das fibras do nervo olfactivo. A poro sensorial da mucosa olfactiva (formada por estas clulas nervosas) constitui a mcula ou mancha amarela

Trajecto e Relaes
Existem 2 tipos de ramos do nervo olfactivo: o Ramos internos 12 a 16 ramos provenientes do septo das fossas nasais o Ramos externos 12 a 20 provenientes da parede externa das fossas nasais Os filetes do nervo olfactivo estendem-se sobre a parede ssea das fossas nasais, escavando pequenos sulcos nestas estruturas, desde a mucosa olfactiva at lmina crivada do etmide. Ao longo deste trajecto, os filetes nervosos renem-se em ramos cada vez mais importantes, que por sua vez se unem entre si por inmeras anastomoses, adoptando uma disposio plexiforme. Estes ramos importantes alcanam a face inferior da lmina crivada do etmide, atravessam os orifcios desta lmina ssea e atingem a face inferior do bulbo olfactivo As fibras do nervo olfactivo so amielnicas e esto cobertas pelas clulas de Schwann Relaes do nervo olfactivo com as meninges: o Pia-mter envolve os filetes em toda a sua extenso, formando o seu neurilema o Aracnoideia fixa-se no contorno dos orifcios da lmina crivada do etmide o Dura-mter ao nvel dos orifcios da lmina crivada divide-se em 2 folhetos: um confunde-se com o peristeo e o outro envolve os ramos nervosos, formando uma bainha, separada da pia-mter por tecido subaracnoideu.

Bulbo Olfactivo
Estrutura ovoide com vrios tipos de clulas: o Clulas mitrais clulas mais numerosas. As fibras nervosas do nervo olfactivo sinapsam com as dendrites das clulas mitrais, formando reas designadas de glomrulos sinpticos. o Clulas tufadas e granulares clulas nervosas mais pequenas que sinapsam com as clulas mitrais O bulbo olfactivo recebe tambm axnios do bulbo olfactivo contralateral, atravs das fitas ou tractos olfactivos.

Pednculos e Fitas Olfactivas

Os pednculos olfactivos so duas bandas estreitas de substncia branca, constitudas pelos axnios centrais das clulas mitrais e tufadas e algumas clulas centrfugas do bulbo olfactivo contralateral Tm origem na extremidade posterior do bulbo olfactivo, sob a superfcie inferior do lobo frontal Quando alcanam o espao perfurado anterior, dividem-se em 2 a 3 ramos: o Estria/fita externa transporta os axnios para a rea olfactiva do crtex cerebral, especialmente para as reas pr-piriforme e peri-amigdalina (rea olfactiva primria) o Estria/fita interna transporta as fibras com destino ao bulbo olfactivo contralateral, cruzando o plano mdio ao nvel da comissura branca anterior, e extremidade anterior da circunvoluo do corpo caloso o Estria/fita mdia inconstante, termina no espao perfurado anterior. Chama-se tambm tubrculo olfactivo A rea olfactiva primria est relacionada com a recepo e apreciao das sensaes olfactivas. Esta rea estabelece, por sua vez, conexes com o sistema lmbico e a rea olfactiva secundria (rea entorrinal da circunvoluo parahipocmpica). Estas duas ltimas reas so responsveis por associar respostas emocionais e autnomas s sensaes olfactivas Ao contrrio de todas as outras vias sensoriais, a via olfactiva tem apenas 2 neurnios, e chega ao crtex sem sinapsar com qualquer ncleo talmico.

Leses
Ansmia (perda de olfacto) bilateral causada por doenas que afectam ambas as mucosas olfactivas, tais como uma gripe ou uma rinite alrgica Ansmia unilateral pode resultar de uma afeco dos nervos olfactivos, bulbo olfativo ou fitas olfactivas Hipsmia diminuio do olfacto Uma leso unilateral do crtex olfactivo primrio raramente causa uma ansmia completa, uma vez que as fibras de cada tracto olfactivo distribuem fibras para ambos os hemisfrios. Fracturas no andar anterior do crnio, envolvendo principalmente a lmina crivada do etmide podem dilacerar os filetes dos nervos olfactivos Tumores cerebrais dos lobos frontais ou meningiomas presentes no andar anterior do crnio podem produzir ansmia por pressionarem os bulbos ou tractos olfactivos.

II PAR NERVO PTICO

Nervo sensitivo/sensorial, composto por fibras aferentes somticas especiais Atravessa o canal ptico Nervo responsvel pelo sentido da viso

Origem
O nervo rptico constitudo por fibras nervosas que nascem das clulas ganglionares da retina (globo ocular) Todas estas fibras convergem no disco ptico/ papila ptica e emergem do globo ocular atravs de um cordo nervoso volumoso o nervo ptico

Trajecto e Relaes
O nervo ptico deixa o globo ocular 3 mm por dentro e 1mm por baixo do plo posterior do globo ocular (ponto mais posterior do olho) Deste ponto, dirige-se para trs/dentro dentro da rbita Na rbita, o nervo ptico ocupa o eixo do cone musculo-aponevrtico formado pelos quatro msculos rectos dos olhos. Aqui, o nervo apresenta 2 sinuosidades (uma anterior cncava para fora e outra posterior concava para dentro) que previnem possveis estiramentos do nervo ptico, aquando dos movimentos do globo ocular. A este nvel o nervo ptico relaciona-se com as seguintes estruturas: o Corpo adiposo da rbita; o Artria Oftlmica primeiro est por baixo do nervo e depois, perto do vrtice da rbita, contorna-o, passando primeiro por fora do nervo e depois por cima. A artria acaba por ficar por cima/dentro do nervo ptico. o Veias Oftlmicas uma passa por cima do nervo e a outra passa por baixo o Nervos Nasal (V1), Oculomotor (III) e MOE (VI) atravessam com o nervo ptico o anel tendinoso de Zinn o Gnglio Ciliar localizado por fora/cima do nervo o Vasos e Nervos Ciliares os vasos e nervos ciliares inserem-se no globo ocular, prximo da emergncia do nervo ptico. No vrtice da rbita, o nervo ptico relaciona-se com as origens dos msculos rectos dos olhos, que formam um anel tendinoso, designado anel de Zinn. Por este anel passam as seguintes estruturas: o Nervo ptico (II) o Nervo Oculomotor (III) o Nervo Motor Ocular Externo (VI) o Nervo Nasal (V1) o Artria Oftlmica Ao alcanar o vrtice da rbita, o nervo ptico dirige-se para o canal ptico. Atravessa este canal e entra na cavidade craniana No canal ptico, o nervo ptico adere s paredes do canal atravs da sua bainha de dura-mter. A artria oftlmica tambm passa neste canal, situando-se por baixo/fora do nervo ptico 10

Na cavidade craniana, o nervo ptico dirige-se para dentro/trs at terminar no ngulo ntero-externo correspondente do quiasma ptico. Aqui estabelece as seguintes relaes: o Em baixo, com o diafragma da sela turca o Por cima, com a substncia perfurada anterior, artria cerebral anterior e a fita olfactiva interna o Por fora, com a poro terminal da artria cartida interna e a origem dos seus ramos terminais A partir do quiasma ptico, j no falamos em nervo ptico, mas sim em vias pticas (matria de 2 ano) O nervo ptico considerado um prolongamento do Sistema Nervoso Central e no um nervo perifrico, como os restantes pares cranianos. Assim, as meninges que envolvem o encfalo fazem-no da mesma forma com o nervo ptico. Ao chegar ao globo ocular, a dura-mter, aracnideia e pia-mter fundem-se com a esclertica do olho.

Leses
Leses do nervo ptico podem gerar os seguintes tipos de cegueira:
Cegueira Circunferencial (1)
Pode ser causada por histerismo ou por neurite ptica (inflamao do nervo ptico) A neurite ptica pode ser causada por: Infeco dos seios esfenoidais ou etmoidais, infectando o nervo quando este passa no canal pico Esclerose Mltipla Nesta situao as fibras nervosas mais superficiais do nervo so afectadas, havendo apenas perda da viso perifrica

Cegueira Total de um Olho (2)

Esta leso deve-se a um seccionamento completo do nervo ptico de um olho O paciente no consegue ver desse olho Este tipo de leso tambm impede a existncia de reflexo de acomodao da ris: Se luz for incidida no olho afectado, as pupilas dos dois olhos no se contraem (no h reflexo directo nem consensual) Se luz for incidida no olho no afectado, existe miose do olho no afectado (reflexo directo existe) mas no do olho afectado (reflexo consensual no existe)

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III PAR NERVO MOTOR OCULAR COMUM OU OCULOMOTOR

Contm fibras eferentes viscerais (componente parassimptica) e fibras eferentes somticas (componente motora) Ambos os tipos de fibras contribuem para as funes exclusivamente motoras deste nervo. Atravessa a fenda esfenoidal do esfenide Responsvel pela enervao: o Motora dos msculos da cavidade orbitria (recto interno, recto superior, recto inferior, pequeno oblquo e elevador da plpebra superior) o Parassimptica dos msculos ciliares e esfncter da ris

Origem Real e Ncleos

Conjunto de ncleos localizados no mesencfalo, ao nvel dos tubrculos quadrigmios anteriores, frente da substncia cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius Grupo de ncleos que enervam todos os msculos extrnsecos do olho, excepto o grande oblquo e o recto externo Desses ncleos destacam-se: o Ncleo Motor Principal situa-se junto da linha mdia, frente da substncia cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius. Recebe vrias fibras: Fibras corticonucleares de ambos os hemisfrios Fibras tectobulbares, provenientes dos colculos superiores, recebendo informao do crtex visual Fibras do Feixe Longitudinal Mediano, atravs das quais este ncleo se interliga com os ncleos dos pares cranianos IV, VI e VIII o Ncleo de Edinger-Westphal ou Acessrio Parassimptico localizado atrs do ncleo motor principal. Recebe fibras corticonucleares de ambos os hemisfrios e fibras dos ncleos pr-tectais o Ncleo de Perlia ncleo impar e mediano, situado entre os ncleos de Edinger-Westphal. Responsvel pelo fenmeno de acomodao da viso (ver reflexos visuais)

Origem Aparente
Aps sarem dos ncleos, as fibras dirigem-se para a frente, ao longo da calote mesenceflica Atravessam os ncleos rubros e saem ao nvel da fossa interpeduncular, seguindo 2 linhas de emergncia: o Interna ao longo do sulco que separa o pednculo cerebral da substncia perfurada posterior; o Externa corresponde parte interna do pednculo cerebral Estes filetes unem-se depois num tronco comum o nervo motor ocular comum

Trajecto e Relaes
Desde a sua origem aparente, o nervo dirige-se para a frente, passando entre a artria cerebelosa superior (que inferior ao nervo) e a artria cerebral posterior (que superior ao nervo), no espao subaracnoideu Em seguida, dirige-se para a frente/fora/cima e passa por fora da apfise clinoideia posterior (por cima do dorso da sela turca) Perfura a dura-mter e atinge a parede superior do seio cavernoso, no andar mdio do crnio. Desde a sua origem at parede do seio cavernoso, o nervo motor ocular comum envolvido por um prolongamento da pia-mter 12

Percorre a parede externa do seio, estabelecendo as seguintes relaes: o Est inicialmente, por fora/cima da cartida interna e do nervo MOE, e por cima dos nervos troclear (IV) e oftlmico (V) o Na poro mais anterior do seio cavernoso, o nervo cruzado pelos nervos troclear e oftlmico, relacionando-se com este pela sua face externa. Ao sair do seio cavernoso, atravessa a fenda esfenoidal, onde a se divide em 2 ramos (superior e inferior). Ambos os ramos atravessam o anel de Zinn

Ramos
O nervo Motor Ocular Comum divide-se ao atravessar a extremidade interna da fenda esfenoidal: o Ramo superior dirige-se para cima e cruza a face externa do nervo ptico. Enerva o msculo recto superior e o elevador da plpebra superior o Ramo inferior posiciona-se de inicio por baixo do nervo ptico. Subdivide-se em 3 ramos para os msculos recto interno, recto inferior e pequeno oblquo. Do ramo do pequeno oblquo destacam-se uma srie de filetes parassimpticas, que se dirigem para o gnglio ciliar, provenientes do ncleo de Edinger-Westphal. Estes filetes enervam os msculos ciliares e o constritor da ris. Ambos os ramos atravessam o anel de Zinn

Anastomoses
O nervo Motor Ocular Comum comunica, ao nvel da parede externa do seio cavernoso com: o Nervo Oftlmico (V par) o Plexo Simptico Peri-Carotdeo

Funes
Orientao do globo ocular: o Para dento (aduo) recto interno o Para baixo recto inferior (em associao com o grande oblquo, enervado pelo nervo troclear) o Para cima recto superior, pequeno oblquo e elevador da plpebra superior o Rotao externa recto inferior e pequeno oblquo 13

o Rotao interna recto superior (em associao com o grande oblquo, enervado pelo nervo troclear) Elevao da plpebra superior msculo elevador da plpebra Reflexos de acomodao e constrio pupilar, atravs da enervao dos msculos ciliares e do esfncter da ris (fibras parassimpticas)

Leses
As causas mais comuns de leso do nervo oculomotor so o diabetes, aneurismas, tumores, trauma, inflamao e doena vascular (ex: Sndrome de Benedikt) Podemos considerar 2 tipos de leses: completas e incompletas Leso completa do nervo oculomotor O olho homolateral no pode ser movido para cima, para baixo ou para dentro. Em repouso, o olho est direcionado para fora e para baixo (estrabismo divergente/externo), devido s actividades intactas dos msculos recto externo e grande oblquo O paciente queixa-se de diplopia (viso dupla) Existe uma ligeira ptose (abaixamento da plpebra), devido paralisia do msculo elevador da plpebra superior. A pupila encontra-se dilatada e no reactiva luminosidade, devido paralisia do esfncter da ris e, consequentemente, inexistncia de uma fora contrria quela exercida pelo dilatador da pupila (inervado por feixes nervosos simpticos). O fenmeno de acomodao do olho homolateral no existe Leso Incompleta do Nervo Oculomotor So mais comuns que as leses completas e podem apenas afectar ou os msculos intraoculares (constritor da iris), ou os msculos extraoculares. No caso de haver apenas perda da inervao autnoma dos msculos ciliares e esfncter da ris, temos uma oftalmoplegia interna No caso de haver apenas paralisia dos msculos extraoculares temos uma oftalmoplegia externa No nervo oculomotor, as fibras parassimpticas encontram-se localizadas mais superficialmente e, por isso, so mais frequentemente afectadas por fenmenos de compresso. Nos casos de diabetes com neuropatia do nervo oculomotor associada, as fibras parassimpticas no so afectadas, enquanto os msculos extraoculares ficam paralisados

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IV PAR - NERVO PATTICO OU TROCLEAR

Contm fibras eferentes somticas Funo exclusivamente motora Atravessa a fenda esfenoidal do esfenide Enerva unicamente o msculo grande oblquo Trata-se do nervo craniano com menos axnios, com o mais longo trajecto intracraniano nico cuja origem aparente ao nvel da face posterior do tronco cerebral, e cujas fibras decussam a linha mediana

Origem Real e Ncleos

O ncleo do nervo troclear localiza-se na calote do mesencfalo, ao nvel dos tubrculos quadrigmios posteriores, na substncia cinzenta anterior ao Aqueduto de Sylvius, perto da linha mdia, logo atrs do feixe longitudinal mediano O ncleo est abaixo e no prolongamento do conjunto de ncleos do nervo oculomotor Recebe vrias fibras: o Fibras corticonucleares de ambos os hemisfrios cerebrais o Fibras tectobulbares, provenientes dos colculos superiores, recebendo informao do crtex visual o Fibras do Feixe Longitudinal Mediano, atravs das quais este ncleo se interliga com os ncleos dos pares cranianos III, VI e VIII.

Origem Aparente
Aps sarem do ncleo, as fibras contornam a substncia cinzenta central e o Aqueduto de Sylvius (dirigindo-se primeiro para fora e depois para trs) e deixam o mesencfalo logo abaixo dos colculos inferiores. Ao alcanarem a face posterior do mesencfalo, estas fibras decussam totalmente ao nvel do vu medular superior (vlvula de Vieussens), juntamente com o nervo troclear contralateral

Trajecto e Relaes
Desde a sua origem aparente, o nervo contorna os pednculos cerebelosos superiores, dirigindo-se para fora/frente. De seguida, contorna os pednculos cerebrais, dirigindo-se tambm para fora/frente. Neste trajecto, o nervo passa pela espessura do tecido subaracnoideu. Ao contornar os pednculos cerebrais, o nervo troclear passa entre as artrias cerebelosa superior (por baixo do nervo) e a cerebral posterior (por cima do nervo)

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Ao chegar ao andar mdio da base do crnio, penetra no seio cavernoso, caminhando na sua parede externa, num desdobramento da dura-mter. Aqui: o Primeiro est por baixo do nervo oculomotor (III) e por cima do nervo oftlmico (V) o Na poro intermdia do seio, o nervo oftlmico sobe e alcana a face externa do nervo troclear. A partir daqui, o nervo oftlmico acompanha o nervo troclear no seu trajecto o Na extremidade anterior do seio cavernoso, o nervo troclear cruza por fora o nervo oculomotor e fica por cima/fora deste Atravessa a fenda esfenoidal, externamente ao anel de Zinn e internamente ao ramo frontal do nervo oftlmico (V), e entra na cavidade orbitria Na cavidade orbitria dirige-se para a frente/dentro, lobo abaixo do tecto da rbita, cruza a face superior do msculo elevador da plpebra e penetra no bordo superior do tero proximal do msculo grande oblquo.

Anastomoses
O nervo troclear estabelece anastomoses com: o Plexo Simptico Peri-Carotdeo o Nervo Oftlmico (ramo do Trigmio), embora raramente

Funes
Orientao do globo ocular para baixo e para fora (grande oblquo) Rotao interna do olho (em associao com o msculo recto superior, inervado pelo nervo oculomotor)

Leses
Nas leses do nervo troclear, o doente queixa-se de viso dupla (diplopia), quando olha para baixo, uma vez que as imagens dos dois olhos esto desviadas uma em relao outra. Esta viso dupla deve-se paralisia do msculo oblquo superior e, por conseguinte, o olho afectado desvia-se para dentro/cima O doente apresenta uma grande dificuldade em orientar o olho para baixo/fora As condies mais frequentemente associadas a afeces do nervo troclear incluem o Distenses e hematomas, derivados de complicaes de traumas ceflicos (devido ao grande comprimento e reduzida espessura do nervo) o Tromboses do seio cavernoso o Aneurisma na artria cartida interna o Outras leses vasculares da poro dorsal/posterior do mesencfalo. 16

V PAR NERVO TRIGMIO

Nervo motor e sensitivo, constitudo por 2 razes: o Raiz motora mais pequena, transporta fibras eferentes viscerais especiais para os msculos da mastigao, tensor do tmpano (msculo do martelo), tensor do vu do paladar, milohioideu e ventre anterior do digstrico o Raiz sensitiva transporta fibras aferentes somticas gerais que proporcionam a sensibilidade da pele da face, da rbita, das cavidades nasais e da cavidade bucal Consiste em trs grandes ramos principais: o Nervo Oftlmico (V1) atravessa a fenda esfenoidal, entrando na rbita. Composto por uma poro da raiz sensitiva do nervo trigmio. o Nervo Maxilar (Superior) (V2) atravessa o buraco grande redondo, entrando na fossa pterigopalatina. Composto por uma poro da raiz sensitiva do nervo trigmio o Nervo Mandibular/Maxilar Inferior (V3) atravessa o buraco oval, entrando para a face inferior da base do crnio. Composto por uma poro da raiz sensitiva e pela raiz motora do nervo trigmio.

Origem Real e Ncleos

O nervo trigmio constitudo por 4 ncleos, dos quais 3 so sensitivos e 1 motor

Ncleo Sensitivo Principal Situado na poro posterior da protuberncia, externamente ao ncleo motor. Continua inferiormente com o ncleo espinhal Neste ncleo entram fibras que conduzem as sensibilidades tctil epicrtica e protoptica (tipos de sensibilidade exteroceptiva) e de presso Ncleo Espinhal do Trigmio e Tracto Espinhal do Trigmio Estende-se desde a protuberncia, continuando em cima com o ncleo sensitivo principal, percorre todo o comprimento do bulbo e termina no 2 segmento cervical da medula espinhal, fundindo-se a com a substncia gelatinosa de Rolando desses segmentos. Este ncleo relaciona-se com fibras que conduzem estmulos da dor e da temperatura (tipos de sensibilidade exteroceptiva). Algumas tambm transportam informaes sobre o tacto protoptico. As fibras que se relacionam com o ncleo espinhal apresentam uma organizao especfica, que pode ser representada segundo 2 teorias:
Organizao Invertida Organizao Segundo as Linhas de Slder
As fibras sensitivas da diviso oftlmica (V 1) terminam na poro inferior As reas de sensibilidade nociceptiva (dor) e da temperatura do ncleo espinhal seguem as chamadas linhas de Slder na face. As fibras da diviso maxilar (V2) terminam na poro mdia do ncleo Estas linhas permitem a determinao das respectivas regies do ncleo espinhal onde ocorre leso As fibras da diviso mandibular (V3) terminam na poro superior do ncleo Esta inverso deve-se a uma rotao interna da raiz sensitiva do nervo trigmio, quando este penetra no tronco cerebral

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O ncleo espinhal do trigmio no recebe apenas fibras nervosas provenientes do nervo trigmio. Tambm recebe aferncias provenientes dos nervos facial (VII), glossofarngeo (IX) e vago (X). Estas aferncias so responsveis pela sensibilidade nociceptiva (dor) e trmica da regio do pavilho da orelha e do canal auditivo externo A via/tracto espinhal do trigmio localiza-se externamente ao ncleo espinhal do trigmio e constituda pelas fibras aferentes provenientes do gnglio de Gasser (V) e tambm por fibras aferentes dos nervos facial (VII), glossofarngeo (IX) e vago (X). Estas fibras depois acabam por sinapsar com as clulas nervosas presentes no ncleo espinhal do trigmio. Ncleo Mesenceflico Localizado no mesencfalo, na poro externa da substncia cinzenta que envolve o Aqueduto de Sylvius Composto por uma coluna de neurnios unipolares Estende-se inferiormente at protuberncia, at extremidade superior do ncleo sensitivo principal As fibras que se relacionam com este ncleo transportam informao proprioceptiva dos msculos mastigadores, dos msculos extraoculares e da mmica, do palato duro, das cpsulas articulares da ATM e dos dentes. Estes impulsos proprioceptivos do informao, por exemplo, sobre a posio da mandbula e a fora da mordedura.

Mesencfalo

Protuberncia

Ncleo Motor Localizado na protuberncia, por dentro do ncleo sensitivo principal As fibras eferentes/motoras deste ncleo deixam a protuberncia internamente entrada da raiz sensitiva, passam sobre o gnglio de Gasser e incorporam a diviso mandibular (V3) Quanto sua origem real, podemos consider-la segundo os componentes sensitivo e motor do nervo trigmio: Componente Sensitiva do Trigmio As sensaes de dor, temperatura, tacto epicrtico e protoptico e presso da pele da face e das membranas mucosas so transportadas por fibras nervosas (prolongamentos perifricos), cujos corpos celulares se encontram no Gnglio Semilunar/de Gasser/Sensitivo trigeminal.
Gnglio Semilunar/de Gasser/Sensitivo trigeminal O gnglio de Gasser uma massa nervosa com forma semilunar, achatada de cima para baixo, situada na poro anterior da face ntero-superior do rochedo do temporal. Est contido numa cavidade, a cavidade trigeminal ou Cavum de Meckel, que resulta do desdobramento da dura-mter. Este gnglio apresenta 2 faces, 2 bordos e 2 extremidades: Face superior adere fortemente dura-mter que a reveste; Face inferior cruzada pela raiz motora do nervo trigmio e repousa na fosseta do gnglio de Gasser, presente na face ntero-superior do rochedo. Relaciona-se com os nervos petroso maior (grande petroso superficial), petroso menor (pequeno petroso profundo) e profundo (grande petroso profundo). Por baixo do gnglio, e no interior do rochedo do temporal, passa a artria cartida interna Bordo pstero-interno cncavo e relaciona-se com a raiz sensitiva do trigmio Bordo ntero-externo convexo, d origem aos 3 ramos terminais do trigmio, que so, da frente para trs, o nervo oftlmico, o nervo maxilar superior e o nervo mandibular/axilar inferior) Extremidade anterior comunica com a extremidade posterior do seio cavernoso. Relaciona-se com o plexo simptico pericarotdeo atravs de pequenos ramos finos anastomticos Extremidade posterior corresponde origem do nervo mandibular/maxilar inferior

Os prolongamentos centrais das clulas nervosas do gnglio de Gasser formam a raiz sensitiva do nervo trigmio. Ao entrarem na protuberncia, cera de metade das fibras nervosas (prolongamentos centrais) se divide em ramos ascendentes e descendentes. A outra metade ascende ou descende, sem se dividir 18

Os ramos ascendentes terminam no ncleo sensitivo principal e os ramos descendentes terminam no ncleo espinhal As sensaes de tacto epicrtico e protoptico e de presso so transportadas por fibras nervosas que terminam no ncleo sensitivo principal As sensaes de temperatura e dor terminam no ncleo espinhal do trigmio. Os impulsos proprioceptivos dos msculos da mastigao e dos msculos da mmica e extraoculares so transportados por fibras nervosas cujos corpos celulares se encontram no ncleo mesenceflico. Ou seja, estas fibras nervosas (prolongamentos perifricos) fazem um bypass ao gnglio de Gasser, integram a raiz sensitiva do trigmio e terminam nos corpos celulares presentes no ncleo mesenceflico).

Componente Motora do Trigmio O ncleo motor recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisfrios cerebrais. Tambm recebe fibras provenientes da formao reticular, dos ncleos rubros, do tectum do mesencfalo e do feixe longitudinal medial Tambm recebe fibras provenientes do ncleo mesenceflico, formando assim o arco reflexo monossinptico da mandbula As clulas nervosas do ncleo motor do origem a axnios que formam a raiz motora do nervo trigmio Atravs dos seus axnios, o ncleo motor vai enervar os msculos da mastigao (temporal, masster, pterigoideu interno e pterigoideu externo), o msculo tensor do tmpano (msculo do martelo), o msculo tensor do vu do paladar (periestafilino externo), o msculo milohioideu e o ventre anterior do msculo digstrico.

Origem Aparente
Dentro da protuberncia, a partir dos diversos ncleos, as fibras do trigmio dirigem-se para a frente/fora. As fibras da raiz sensitiva, provenientes dos ncleos sensitivos, esto por fora das fibras que integram a raiz motora, provenientes do ncleo motor. As duas razes emergem da protuberncia no limite entre as faces anterior e externa, ao nvel dos pednculos cerebelosos mdios. A raiz motora, muito mais pequena que a raiz sensitiva, emerge da protuberncia por dentro da raiz sensitiva.

Trajecto e Relaes
Desde a sua origem aparente, as duas razes dirigem-se para cima/frente/fora, entre o pednculo cerebeloso mdio e a face psterosuperior do rochedo do temporal Penetram no Cavum de Meckel, atravs de um orifcio formado: o Por baixo, pelo bordo superior do rochedo do temporal (que apresenta nesta zona uma chanfradura) o Por cima, pela grande circunferncia da tenda do cerebelo (prega horizontal fibrosa de dura-mter que separa o cerebelo do crebro, cujo um dos bordos se insere no bordo superior do rochedo).

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Ao entrar, pelo dito orifcio, no Cavum de Meckel, as duas razes cruzam-se com o seio petroso superior, que se encontra contido na grande circunferncia da tenda do cerebelo. A raiz sensitiva desdobra-se, ao chegar ao gnglio de Gasser, para formar um plexo triangular. De seguida, continua-se com o gnglio de Gasser, pelo seu bordo pstero-interno. Os 3 ramos terminais da raiz sensitiva saem pelo bordo ntero-externo do gnglio de Gasser. A raiz motora est inicialmente situada por dentro/frente da raiz sensitiva e gradualmente vai-se posicionando por baixo desta, at entrada no Cavum de Meckel. Dentro do Cavum de Meckel, a raiz passa por baixo do plexo triangular e do gnglio de Gasser. Por fim, dirige-se obliquamente para se relacionar com a poro nfero-interna do nervo mandibular/maxilar inferior (V3), ao qual se une quando ambos atravessam o buraco oval. As relaes das 2 razes com as meninges variam ao longo dos seus trajectos. No incio, ambas esto cobertas por pia-mter. Depois, atravessam o tecido subaracnoideu, a aracnideia e o espao subdural at alcanarem o Cavum de Meckel. Depois do gnglio de Gasser, a raiz motora encontra envolvida, at ao buraco oval, por uma camada de dura-mter distinta daquela que envolve a raiz sensitiva do nervo mandibular/maxilar inferior.

Ramos do Nervo Trigmio

O nervo trigmio d origem a 3 ramos principais: o Nervo Oftlmico (V1) o Nervo Maxilar ou Maxilar Superior (V2) o Nervo Mandibular ou Maxilar Inferior (V3)

NERVO OFTLMICO (V1)

um nervo sensitivo e nasce da poro anterior do bordo ntero-externo do gnglio de Gasser Os seus ramos terminais atravessam a fenda esfenoidal

TRAJECTO E RELAES
Desde a sua origem no gnglio de Gasser, o nervo dirige-se para cima/frente, encontrando-se na espessura da parede externa do seio cavernoso. Dirige-se at extremidade anterior do seio cavernoso, onde se divide nos seus ramos terminais. Relaes no seio cavernoso: o No incio, o nervo oftlmico primeiro est por baixo dos nervos troclear (IV) e MOC (III) o Na poro intermdia, o nervo oftlmico alcana o nervo troclear (IV) e posiciona-se por fora deste o Depois, os dois nervos (oftlmico e troclear) cruza a face externa do nervo MOC (III), colocando-se por fora/cima deste.

DISTRIBUIO, RAMOS COLATERAIS E TERMINAIS

O nervo oftlmico proporciona os seguintes ramos colaterais: o Feixes anastomticos para o plexo carotdeo, nervo troclear (IV) e nervo MOC (III) o Ramos colaterais menngeos, entre os quais, o Nervo Recorrente de Arnold/ Nervo Tentorial. Este nervo inflecte-se para trs, cruza o nervo troclear (ao qual adere) e distribui-se na tenda do cerebelo Na extremidade anterior do seio cavernoso, antes de alcanar a fenda esfenoidal, o nervo oftlmico divide-se em 3 ramos terminais o Nervo Nasal ou Naso-Ciliar o mais interno o Nervo Frontal intermdio o Nervo Lacrimal o mais externo 20

Nervo Nasal ou Naso-Ciliar Penetra na rbita pela fenda esfenoidal, passando atravs do anel de Zinn. Cruza a face superior nervo ptico, de fora para dentro, e acompanha a artria oftlmica ao longo do bordo inferior do msculo grande oblquo, at ao canal etmoidal anterior. Ao nvel do canal etmoidal anterior, o nervo divide-se nos seus dois ramos terminais: nervo nasal interno (etmoidal anterior) e nervo nasal externo (infratroclear) Ramos Colaterais e Terminais
Ramo Comunicante com o Gnglio Ciliar Nervos Ciliares Longos Nervo Etmoidal Posterior Trata-se da raiz sensitiva desse gnglio Dois ramos com origem quando o nervo cruza a face superior do nervo ptico (II). Dirigem-se para o globo ocular Penetra no canal etmoidal posterior Acompanha a artria etmoidal posterior Distribui-se pelas clulas etmoidais posteriores e pelo seio esfenoidal Acompanha a artria etmoidal anterior Percorre com a artria, primeiro o canal etmoidal anterior, e depois a goteira etmoidal, atravs da qual entra nas fossas nasais Nas fossas nasais divide-se em 2 ramos terminais: Ramo Interno para a poro anterior do septo nasal Ramo Externo ou Naso-Lobar para os tegumentos da asa do nariz Continua o trajecto do nervo nasal e segue com a artria oftlmica o bordo inferior do msculo grande oblquo Alcana a poro inferior da trclea do grande oblquo e a divide-se em: Ramos Ascendentes para a pele do espao intersupraciliar Ramos Descendentes para os tegumentos da raiz do nariz e vias lacrimais

Ramos Colaterais

Nervo Nasal Interno (Etmoidal Anterior)

Ramos Terminais
Nervo Nasal Externo (Infratroclear)

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Nervo Frontal Entra na rbita pela fenda esfenoidal, por fora do anel tendinoso de Zinn Ao nvel da fenda esfenoidal, est por cima/fora do nervo troclear e por baixo/dentro do nervo lacrimal Passa, de trs para a frente, entre o msculo elevador da plpebra superior (que est por baixo) e o tecto da rbita (que est por baixo) Divide-se, um pouco atrs do bordo supraorbitrio nos seus 2 ramos terminais: o Nervo Supratroclear passa por cima da trclea do grande oblquo. Sai da rbita pela chanfradura frontal interna. Enerva os tegumentos da plpebra superior e da raiz do nariz. Anastomosa-se com o nervo infratroclear/nasal externo dentro e fora da rbita. o Nervo Supraorbitrio sai da rbita pela chanfradura supraorbitria. Por vezes, divide-se em dois ramos: um externo (nervo frontal externo) e um interno (nervo frontal interno). Ambos os ramos enervam os tegumentos da regio frontal, da plpebra superior, da zona superciliar e da raiz do nariz.

Nervo Lacrimal Atravessa a fenda esfenoidal, por fora do anel de Zinn Est situado entre o nervo frontal (que est por baixo/dentro) e a veia oftlmica superior (que est por cima/fora) Dirige-se para a frente/fora, ao longo do bordo superior do recto externo Ramifica-se na glndula lacrimal e na poro externa da plpebra superior O nervo lacrimal estabelece as seguintes anastomoses: o Com o nervo troclear (IV) na sua poro inicial (raro) o Com o nervo zigomtico/ramo orbitrio (V2) desta anastomose em forma de arco nascem ramos lacrimais (que auxiliam a enervao glndula lacrimal) e o ramo zigomticotemporal (temporo-malar).

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TERRITRIO FUNCIONAL DO NERVO OFTLMICO

O nervo oftlmico recolhe e transporta a sensibilidade da pele da regio frontal e da plpebra superior Atravs dos seus ramos profundos, assegura a sensibilidade das mucosas da poro superior das fossas nasais, dos seios frontais, etmoidais e esfenoidais. Assegura tambm a sensibilidade do globo ocular, integrando um dos componentes necessrios ao reflexo da crnea (estimulando a crnea com uma zaragatoa, o indivduo pestaneja). O outro componente o nervo facial (VII) Atravs dos seus ramos intracranianos, o nervo oftlmico enerva a dura-mter frontal e occipital (tenda do cerebelo) Por ltimo, este nervo conduz fibras vegetativas provenientes de: o Nervo facial (VII) o nervo petroso maior atravs do gnglio ptrigo-palatino, d ramos que se incorporam no ramo zigomtico/orbitrio (V2) e que, atravs da juno com o ramo comunicante do nervo lacrimal, permitem a secreo lacrimal o Plexo Simptico Peri-Carotdeo para a dilatao (midrase) da pupila e vasomotricidade do globo ocular

NERVO MAXILAR OU MAXILAR SUPERIOR (V2)

Nervo exclusivamente sensitivo Destaca-se da poro mdia do bordo ntero-externo do gnglio de Gasser, por fora/atrs do nervo oftlmico Atravessa o buraco grande redondo

TRAJECTO E RELAES
Desde a sua origem no gnglio de Gasser, o nervo maxilar dirige-se para a frente em direco ao buraco grande redondo No crnio, o nervo maxilar passa por um desdobramento da dura-mter, por fora da parede externa do seio cavernoso Atravessa o buraco grande redondo e entra no transfundo da fossa ptrigo-maxilar. Nesta cavidade, o nervo dirigese para a frente/fora/baixo Depois, sai do transfundo para entrar na fossa ptrigo-maxilar propriamente dita No transfundo da fossa e na fossa ptrigo-maxilar, o nervo situa-se nas suas pores superiores. Passa por cima da artria maxilar interna e por cima/fora do gnglio ptrigo-palatino, ao qual est unido atravs do nervo ptrigopalatino Em seguida, o nervo maxilar atravessa a fenda esfeno-maxilar, introduzindo-se de seguida no sulco infraorbitrio. Depois, entra no canal infraorbitrio No sulco e canal infraorbitrios, o nervo maxilar passa a designar-se de nervo infraorbitrio. acompanhado pela artria infraorbitria que primeiro est por fora e depois por dentro do nervo. Uma lmina de peristeo que cobre o buraco esfeno-palatino, separa o nervo infraorbitrio da rbita. A parede inferior do sulco e do canal infraorbitrio muito fina e separa o nervo do seio maxilar. Ao sair do canal infraorbitrio, atravs do buraco infraorbitrio, o nervo desemboca na fossa canina

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RAMOS COLATERAIS
1. Ramo Menngeo (Ramo Menngeo Mdio) Nasce do nervo antes deste sair do crnio pelo buraco grande redondo Distribui-se pela dura-mter vizinha 2. Nervo Zigomtico ou Ramo Orbitrio Nasce do nervo mal este sai do crnio pelo buraco grande redondo Atravessa a fenda esfeno-maxilar Comunica com um ramo do nervo lacrimal, ao nvel da parede externa da rbita. Dessa ansa comunicante saem ramos lacrimais (para a glndula lacrimal) e o nervo temporo-zigomtico/temporo-malar O nervo temporo-zigomtico/temporo-malar nasce ao nvel do bordo inferior do recto externo, penetra no canal zigomtico-orbitrio e d 2 ramos que saem pelo buraco zigomtico-facial: o Ramo zigomtico-facial para os tegumentos do osso malar o Ramo zigomtico-temporal para a pele da regio temporal. Comunica s vezes com o nervo temporal profundo anterior (V3) 3. Nervo Ptrigo-Palatino ou Esfeno-Palatino Nasce do nervo maxilar superior ao nvel do transfundo da fossa ptrigo-maxilar Dirige-se para baixo/dentro, passa por fora do gnglio ptrigo-palatino, ao qual est unido e proporciona 1 a 2 ramos comunicantes Por baixo deste gnglio, o nervo divide-se em vrios ramos terminais: o Ramos Orbitrios ramos delgados que entram na rbita e alcanam, atravessando as suturas da parede interna da rbita, a mucosa do seio esfenoidal e das clulas etmoidais posteriores o Nervos Nasais Posteriores Superiores 3 a 4 ramos que penetram nas cavidades nasais pelo buraco esfeno-palatino, ramificando-se na mucosa dos cornetos superior e mdio (ramos externos) e na poro mdia do septo (ramos internos) o Nervo Nasopalatino entra nas fossas nasais pelo buraco esfeno-palatino e percorre o septo nasal de cima/trs para baixo/frente, juntamente com a artria nasopalatina, dando neste trajecto vrios filetes. Depois, penetra com a artria no canal incisivo/palatino anterior, terminando na mucosa da poro anterior do palato duro (cavidade bucal)

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Nervo Palatino Maior (nervo palatino anterior) dirige-se para baixo at ao buraco palatino maior/anterior, ramificando-se na mucosa dos palatos mole e duro. Antes de alcanar o buraco palatino anterior d origem aos nervos nasais posteriores inferiores, que se ramificam no corneto inferior (ramo externo) e na poro inferior do septo (ramo interno) o Nervos Palatinos Menores (nervos palatinos mdio e posterior) descem por trs do nervo palatino maior, entram na cavidade bucal pelos canais palatinos menores/acessrios e distribuem-se pela mucosa do palato mole. o Nervo Farngeo /Ptrigo-Palatino dirige-se para trs, atravessa o canal farngeo (palato-vaginal) e termina na mucosa da rinofaringe Os ramos eferentes do gnglio ptrigo-palatino incorporam-se nestes ramos acima referidos. o 4. Ramos Dentrios Superiores Posteriores 2 a 3 ramos com origem um pouco antes do nervo maxilar entrar na rbita Descem pela tuberosidade do maxilar Introduzem-se nos orifcios alveolares (canais dentrios posteriores) Contribuem para formar o plexo dentrio superior D filetes nervosos para as razes dos molares superiores, para o maxilar e para a mucosa do seio maxilar 5. Ramo Dentrio Superior Mdio Origem no nervo infraorbitrio, na sua poro posterior do canal infraorbitrio Desce pela espessura da parede ntero-externa do seio maxilar Termina na poro mdia do plexo dentrio superior 6. Ramo Dentrio Superior Anterior Nasce do nervo infraorbitrio, dentro do canal infraorbitrio Introduz-se no canal dentrio superior anterior Distribui-se pelas razes dos incisivos e do canino e pela mucosa do meato inferior Comunica atrs com o plexo dentrio superior

RAMOS TERMINAIS (Nervo Infraorbitrio)

O nervo infraorbitrio, aps a sua sada do canal infraorbitrio, divide-se em vrios ramos terminais: o Ramos Ascendentes/Palpebrais para a plpebra inferior o Ramos Mdios/Nasais para os tegumentos do nariz o Ramos Descendentes/Labiais para os tegumentos das bochechas e lbio superior Estes ramos comunicam com os ramos infraorbitrios do facial (VII) em baixo, com os ramos palpebrais do nervo lacrimal (V1) por fora, e com os ramos do nervo frontal (V1) por dentro

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TERRITRIO FUNCIONAL DO NERVO MAXILAR SUPERIOR

O nervo maxilar recebe e conduz a sensibilidade da pele das bochechas, plpebras inferiores, asa do nariz e do lbio superior. Os seus ramos profundos conduzem a sensibilidade da mucosa da poro inferior das cavidades nasais, das razes dentrias e das gengivas do maxilar. Os seus ramos intracranianos enervam a dura-mter temporal e parietal, assim como a artria menngea mdia. Este nervo tambm conduz fibras vegetativas, previamente inclusas no nervo facial (VII), para as secrees lacrimal e nasal.

NERVO MANDIBULAR OU MAXILAR INFERIOR (V3)

Nervo sensitivo e motor, resulatante da unio de duas razes: o Raiz sensitiva grossa, nasce da poro posterior do bordo ntero-externo do gnglio de Gasser, por trs do nervo maxilar o Raiz motora pequena, posicionada por baixo da raiz sensitiva. a raiz motora do nervo trigmio. Atravessa o buraco oval

TRAJECTO E RELAES
Ambas as razes dirigem-se para baixo/fora, envoltas em desdobramentos de dura-mter distintos Introduzem-se no buraco oval e a as duas razes unem-se num nico tronco nervoso No buraco oval, o nervo maxilar inferior relaciona-se com a artria acessria da artria menngea mdia, que est atrs/fora do nervo Por baixo do buraco oval, o nervo maxilar inferior divide-se em 2 troncos terminais: um anterior e outro posterior No seu curto trajecto extracraniano, o nervo localiza-se na fossa ptrigo-maxilar, por fora da fscia interpterigoideia e por dentro do msculo pterigoideu externo e da fscia pterigotemporomandibular. Na face interna do nervo encontra-se o gnglio ptico, ao qual se encontra unido.

RAMOS COLATERAIS DO NERVO MAXILAR INFERIOR

Ramo Menngeo nasce do nervo mandibular quando este emerge do buraco oval. um ramo recorrente que penetra no crnio pelo buraco pequeno redondo, acompanhando a artria menngea mdia

RAMOS TERMINAIS DO NERVO MAXILAR INFERIOR

No espao ptrigo-maxilar, um pouco abaixo do buraco oval, o nervo maxilar inferior divide-se em 2 troncos terminais o Tronco Terminal Anterior (mais delgado) o Tronco Terminal Posterior (mais grosso) 26

Tronco Terminal Anterior D origem a 3 ramos: o Nervo Temporo-Bucal o Nervo Temporal Profundo Mdio o Nervo Temporo-Massetrico Desde a sua origem, estes 3 ramos dirigem-se para fora, atravessando o Porus Crotafiticus Buccinatorius de Hirtl. Este orifcio est situado por fora do rebordo externo do buraco oval, por cima do ligamento inomindado/de Hyrtl, (espessamento da fscia pterigotemporomandibular). Este ligamento estende-se desde o bordo posterior da lmina externa da apfise pterigoideia at uma eminncia ssea situada por fora/atrs do buraco oval. Neste orifcio, o nervo temporo-bucal est mais a frente e o nervo temporo-massetrico mais atrs Aps o Porus Crotafiticus Buccinatorius de Hirtl os 3 ramos adoptam trajectos distintos. 1. Nervo Temporo-Bucal Dirige-se para fora/baixo/frente, passando entre os dois feixes musculares do pterigoideu externo, ao qual proporciona alguns ramos motores Quando alcana a face externa do pterigoideu externo, divide-se em 2 ramos o Nervo Temporal Profundo Anterior (ramo ascendente) nervo motor, dirige-se para a poro anterior do msculo temporal o Nervo Bucal (ramo descendente) nervo sensitivo, desce atrs da tuberosidade do maxilar, aplicado na face profunda do tendo do temporal. Alcana a face externa do msculo bucinador, onde se divide em ramos superficiais e profundos, destinados pele e mucosa das bochechas. 2. Nervo Temporal Profundo Mdio Dirige-se para fora, entre o pterigoideu externo (que est por baixo) e o tecto da fossa ptrigomaxilar (por cima). Inflecte-se para cima ao alcanar a crista infratemporal (esfenotemporal) Termina na poro mdia do msculo temporal 3. Nervo Temporo-Massetrico Dirige-se para fora, acompanhando o nervo temporal profundo mdio que est sua frente. Ao alcanar a crista infratemporal (esfeno-temporal) e a divide-se em 2 ramos: o Nervo Massetrico atravessa a chanfradura sigmoideia (mandbula) e termina na face profunda do masster o Nervo Temporal Profundo Posterior curva-se para cima e distribui-se na poro posterior do msculo temporal. No seu trajecto d um ramo para a ATM. Tronco Terminal Posterior Divide-se em 4 ramos: o Tronco Comum dos Nervos dos Msculos Pterigoideu Interno, Tensor do Vu do Paladar (perisestafilino externo) e Tensor do Tmpano (msculo do martelo) o Nervo Auriculo-Temporal o Nervo Dentrio Inferior o Nervo Lingual

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1. Tronco Comum dos Nervos dos Msculos Pterigoideu Interno, Tensor do Vu do Paladar e Tensor do Tmpano um tronco muito curto que se dirige para dentro Cruza o gnglio ptico, ao qual est unido Divide-se em 3 ramos: o Nervo Pterigoideu Interno dirige-se para baixo e penetra no dito msculo o Nervo Tensor do Vu do Paladar (Periestafilino Externo) atravessa a fscia interpterigoideia, de fora para dentro e alcana o dito msculo o Nervo do Tensor do Tmpano (msculo do martelo) atravessa a fscia interpterigoideia, de fora para dentro e dirige-se para cima/fora, at a caixa do tmpano, onde termina no dito msculo 2. Nervo Auriculo-Temporal Dirige-se para trs e logo se divide em 2 ramos que rodeiam a artria menngea mdia, mas que mais tarde se voltam a unir Atravessa a Botoeira Retrocondiliana de Juvara, por cima da veia e artria maxilar interna (de cima para baixo temos NVA). A Botoeira est compreendida entre o ligamento esfeno-maxilar (internamente) e o colo do cndilo da mandbula (inferior e externamente), dando passagem ao nervo aurculo-temporal e vasos maxilares internos. Ao atravessar a Botoeira Retrocondiliana, o nervo sai da regio ptrigo-maxilar e entra na regio parotdea Na regio parotdea, o nervo curva-se para cima/fora e atravessa a extremidade superior da partida, passando primeiro por dentro dos vasos temporais superficiais Depois, sobe frente do canal auditivo externo e por trs dos vasos temporais superficiais (da frente para trs temos VAN) Termina mediante vrios ramos nos tegumentos da poro lateral do crnio. Ao longo do seu trajecto, o nervo aurculotemporal d ramos para os vasos menngeos mdios, vasos temporais superficiais, ATM, partida, ao canal auditivo externo, membrana do tmpano e ao pavilho auricular O nervo aurculo-temporal transporta a inervao secretora/vegetativa, destinada partida. Esta tem origem no nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) (IX) que depois se une ao gnglio ptico, dando um ramo ao nervo aurculo-temporal O nervo aurculo-temporal estabelece anastomoses com: o Gnglio ptico na regio ptrigo-maxilar o Nervo Dentrio Inferior o Ramos Temporais do Facial (VII) ao nvel da partida o Plexo Nervoso da Cartida Externa ao nvel da partida o Nervo Infraorbitrio quando o nervo d os seus ramos terminais 28

3. Nervo Dentrio Inferior o ramo mais volumoso do nervo maxlar inferior Dirige-se para baixo com a artria dentria inferior, entre o msculo pterigoideu interno e a fscia interpterigoideia (que esto por dentro) e o msculo pterigoideu externo e o ramo ascendente da mandbula (que esto por fora). O nervo e a artria entram depois no canal dentrio inferior (canal mandibular) Emite ao longo do seu trajecto vrios ramos colaterais: o Ramo Comunicante com o Nervo Lingual (raro) o Nervo Milohioideu tem origem antes do nervo entrar no canal dentrio inferior. Dirige-se para baixo/frente ao longo do sulco milohioideu e enerva o msculo milohioideu e o ventre anterior do digstrico o Ramos Dentrios Inferiores nascem dentro do canal dentrio inferior e destinam-se s razes dos dentes molares e pr-molares da mandbula e gengiva circundante O nervo dentrio inferior alcana depois o buraco mentoniano e a se divide nos seus 2 ramos terminais: o Nervo do Plexo Dentrio Inferior (nervo incisivo) continua dentro do canal dentrio inferior, dirige-se para a frente e termina dando ramos para as razes dos dentes incisivos e canino o Nervo Mentoniano sai do canal pelo buraco mentoniano e divide-se em ramos destinados mucosa e pele do lbio inferior e pele do mento (queixo) 4. Nervo Lingual Desce frente do nervo dentrio inferior Com o seu trajecto descreve uma curva cncava para a frente/dentro Na sua poro inicial, est entre o msculo pterigoideu interno e a fscia interpterigoideia (esto por dentro) e o msculo pterigoideu externo e o ramo ascendente da mandbula (esto por fora) A este nvel recebe o nervo da corda do tmpano (VII), que transporta as fibras sensoriais responsveis pelo paladar dos 2/3 anteriores da lngua e as fibras vegetativas destinadas secreo das glndulas sublingual e submaxilar Quando o nervo lingual ultrapassa o bordo anterior do pterigoideu externo, curva-se para a frente, e caminha sob a mucosa do sulco gengivo-lingual/alvolo-lingual, por cima do bordo superior da glndula submaxilar e do ndulo linftico submaxilar. Desce em seguida pela face interna da glndula submaxilar, cruza a face inferior do canal de Wharton (canal submaxilar) de fora para dentro e coloca-se por dentro da glndula sublingual

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Por fim divide-se em numerosos ramos terminais que enervam a mucosa da lngua, anteriormente ao V lingual. Um desses ramos terminais comunica com o nervo grande hipoglosso (XII). Ao longo do seu trajecto, o nervo lingual d vrios ramos colaterais: o Ramos para a mucosa do arco palatoglosso e das amgdalas palatinas o Ramos os gnglios submaxilar e sublingual. Desses gnglios depois partem filetes destinados s glndulas salivares correspondentes.

TERRITRIO FUNCIONAL DO NERVO MAXILAR INFERIOR

O nervo maxilar inferior conduz os impulsos sensitivos da pele da regio temporal, da bochecha e do mento (queixo) Os seus ramos profundos recebem a sensibilidade da mucosa bucal, da face interna das bochechas, das gengivas, do lbio inferior, da regio anterior da lngua, dos dentes inferiores e da mandbula O nervo transporta as fibras sensoriais, provenientes do nervo intermedirio de Wrisberg (VII), para as impresses gustativas dos 2/3 anteriores da lngua. Proporciona enervao proprioceptiva aos msculos da mmica, da mastigao Os seus ramos intracranianos enervam as meninges do territrio do andar mdio do crnio O nervo maxilar inferior o nervo da mastigao, pois enerva os msculos mastigadores. Alm disso, tambm o nervo motor do msculo tensor do vu do paladar (periestafilino externo), tensor do tmpano (msculo do martelo) milohioideu e do ventre anterior do digstrico Conduz as fibras vegetativas para a secreo da partida (atravs do nervo aurculo-temporal), provenientes do nervo glossofarngeo (IX), e para a secreo das glndulas sublingual e submaxilar (atravs do nervo lingual), provenientes do nervo facial (VII).

Leses do Nervo Trigmio

A funo sensitiva do nervo pode ser testada usando uma zaragatoa (cotonete) e pressionando-a sobre cada rea da face enervada pelas 3 divises do trigmio. Para tal, devemos considerar que: o Os dermtomos destas 3 regies praticamente no se sobrepem o que torna o teste mais sensvel e fidedigno o A pele do ngulo da mandbula (Gnion) enervada por ramos do plexo cervical (C2 e C3) Em leses da diviso oftlmica (V1) a crnea e a conjuntiva tornam-se insensveis ao toque A funo motora do nervo pode ser testada, pedindo ao doente para cerrar os dentes com fora. Com este teste deve-se sentir a contraco do masster e do msculo temporal Existe uma leso especfica deste nervo, designada Nevralgia do Trigmio. Esta leso gera uma dor severa do tipo facada em toda a face. A causa desta leso muitas vezes desconhecida e envolve as fibras da dor do nervo trigmio. Esta dor intensa mais comumente sentida nas divises maxilar (V 2) e mandibular (V3) do nervo. 30

Sum-up do Nervo Trigmio

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VI PAR NERVO MOTOR OCULAR EXTERNO OU ABDUCENTE

Contm fibras eferentes somticas Funo exclusivamente motora Atravessa a fenda esfenoidal do esfenide Enerva unicamente o msculo recto externo

Origem Real
O seu ncleo localiza-se na protuberncia, sob a superior do pavimento do 4 ventrculo, junto linha mdia, ao nvel do colculo facial. As fibras do nervo facial (VII par) circundam o ncleo do nervo MOE de dentro para fora, enrolando-o relao responsvel pela formao da eminncia mediana de Teres ou colculo facial. Recebe vrias fibras: o Fibras corticonucleares de ambos os hemisfrios cerebrais o Fibras tectobulbares, provenientes dos colculos superiores, recebendo informao do crtex visual o Fibras do Feixe Longitudinal Mediano, atravs das quais este ncleo se interliga com os ncleos dos pares cranianos III, IV e VIII.

Origem Aparente
Desde o seu ncleo, as fibras do nervo MOE atravessam a protuberncia de trs para a frente e emergem ao nvel do sulco bulbo-protuberencial, superiormente s pirmides bulbares A posio do nervo MOE ao nvel do sulco bulbo-protuberencial situa-se por dentro da emergncia dos nervos facial (VII) e vestbulo-coclear (VIII), que tambm tm a sua origem aparente ao nvel do mesmo sulco,

Trajecto e Relaes
Desde a sua origem aparente, o nervo MOE dirige-se para a frente/fora/cima e atravessa o espao subaracnoideu e a dura-mter ao nvel do andar posterior do crnio Percorre a face pstero-superior do rochedo do temporal, depois contorna o seu bordo superior e entra no seio cavernoso Desde a sua origem at parede do seio cavernoso est embainhado por pia-mter No seio cavernoso, o nervo est livre no conduto venoso, situando-se por fora/baixo da cartida interna e por dentro da parede externa do seio, onde se encontram o III, IV e V pares cranianos. Atravessa o seio cavernoso de trs para a frente Alcana a fenda esfenoidal, passando atravs do anel de Zinn e atinge a cavidade orbitria Na cavidade orbitria dirige-se para fora at alcanar a extremidade posterior do msculo recto externo. 32

Anastomoses
O nervo Motor Ocular Externo estabelece anastomoses com o Plexo Simptico Peri-Carotdeo

Funes
Orientao do globo ocular para fora (abduo) recto externo

Leses
Uma leso deste nervo impede o paciente de orientar o globo ocular para fora Quando se pede ao paciente para olhar para a frente, a no oposio da fora que o recto interno exerce sobre o globo ocular (devido paralisia do recto externo) faz com que o globo ocular se desvie para dentro estrabismo convergente ou interno O paciente queixa-se igualmente de diplopia As causas de leso mais frequente deste nervo incluem leso devido a trauma ceflico, trombose do seio cavernoso, aneurisma da cartida interna e leses vasculares ao nvel da protuberncia.

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VII PAR NERVO FACIAL E INTERMEDIRIO DE WRISBERG

Nervo misto/completo, com as seguintes funes: o Funo motora fibras eferentes viscerais especiais que enervam os msculos da face e do escalpe, o msculo estapdio (do estribo), o ventre posterior do digstrico e o msculo estilohiideu. o Funo sensitiva fibras aferentes somticas que proporcionam a sensibilidade do 1/3 mdio do pavilho auricular, do canal auditivo externo e da membrana do tmpano o Funo sensorial fibras aferentes viscerais especiais para os 2/3 anteriores da lngua, do pavimento da boca e do palato (paladar) o Funo secreto-motora parassimptica/vegetativa fibras eferentes viscerais para a glndula lacrimal e glndulas submaxilar e sublingual. Apresenta duas razes: o Raiz motora constitui o nervo facial propriamente, apresentando tambm fibras vegetativas para a secreo lacrimal o Raiz sensitiva o nervo Intermedirio de Wrisberg. Apresenta tambm fibras vegetativas para as glndulas linguais, sublingual e submaxilar Atravessa o Aqueduto de Falpio/Canal do Facial

Origem Real e Ncleos

O nervo facial apresenta 4 ncleos: o Ncleo Motor Principal o Ncleo Salivatrio Superior (parassimptico) o Ncleo Lacrimal (parassimptico) o Ncleo Sensitivo do Nervo Intermedirio de Wrisberg As fibras aferentes somticas gerais deste nervo (que proporcionam a sensibilidade da regio do pavilho auricular), cujos corpos celulares se encontram no gnglio geniculado, terminam no ncleo espinhal do trigmio. Ncleo Motor Principal Situado na formao reticular, na poro inferior da Protuberncia A poro do ncleo responsvel pela enervao dos msculos da poro superior da face recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisfrios cerebrais. A poro do ncleo que enerva os msculos da poro inferior da face s recebe fibras cortico-nucleares do hemisfrio cerebral contralateral. Esta separao explica o controlo voluntrio diferente dos msculos da expresso facial (conseguimos contrair apenas o lado esquerdo da metade inferior da face, por exemplo, mas j no possvel fazer a contrao independente de apenas o lado esquerdo da metade superior da face). Existe ainda outra via diferente, constituinte da formao reticular, que responsvel pelo controlo involuntrio das alteraes emocionais e da mmica na expresso facial. Ncleo Salivatrio Superior Localizado atrs/fora do ncleo motor principal Recebe fibras aferentes do hipotlamo (atravs das vias vegetativas descendentes) Recebe tambm informaes aferentes relativas ao paladar, provenientes de fibras nervosas que partem do ncleo do tracto solitrio, correspondente ao territrio da cavidade bucal 34

Ncleo Lacrimal ou Lacrimo-muco-nasal Localizado atrs/fora do ncleo motor principal Recebe fibras aferentes do hipotlamo, relacionadas com respostas emocionais Recebe tambm aferncias do ncleo sensitivo do Trigmio (V) para o reflexo lacrimal secundrio irritao da crnea ou da conjuntiva. Ncleo Sensitivo ou Ncleo do Intermedirio de Wrisberg Constitudo pela poro superior do Ncleo do Tracto Solitrio, estando situado prximo do ncleo motor principal (por fora e para trs deste ncleo). Recebe os prolongamentos centrais das clulas nervosas do gnglio geniculado, que sinapsam com as clulas nervosas deste ncleo. Emite eferncias que seguem a via do paladar Considerando as duas razes do nervo facial temos: o Raiz motora: tem origem no ncleo motor principal do facial (fibras motoras) e no ncleo lacrimal (fibras vegetativas) o Raiz sensitiva: tem origem no gnglio geniculado (fibras sensoriais) e no ncleo salivatrio superior (fibras vegetatias). So por isso, duas origens localizadas em locais muito distintos. Nota: a origem real da raiz sensitiva o gnglio geniculado, assim como a origem real de qualquer nervo sensitivo o gnglio exterior ao encfalo (e no o ncleo sensitivo presente no encfalo)

Origem Aparente
Desde da sua origem real, as fibras do nervo facial (ncleo motor) dirigem-se para trs/dentro e circundam o ncleo do nervo MOE de dentro para fora, produzindo assim no pavimento do 4 ventrculo o colculo facial (eminncia redonda de Teres). Depois dirigem-se para a frente/fora, entre o ncleo facial (dentro) e a extremidade superior do ncleo do tracto espinhal do trigmio (fora), em direco ao sulco bulbo-protuberencial. Aps o contorno do ncleo MOE, as fibras motoras do nervo facial passam a ser acompanhadas pelas fibras vegetativas dos ncleos parassimpticos, que tambm se dirigem para frente/fora. Desde o gnglio geniculado (origem real das fibras sensoriais), os prolongamentos centrais dirigem-se para o encfalo, imergindo ao nvel do sulco bulbo-protuberencial. Por conseguinte, a origem aparente deste nervo situa-se ao nvel do sulco bulbo-protuberencial, por fora da origem aparente do nervo motor ocular externo (VI) e por dentro da origem aparente do nervo vestbulo-coclear (VIII) A origem aparente do nervo intermedirio est por fora da origem aparente do nervo facial propriamente dito.

Trajecto e Relaes
Desde a sua origem aparente, as duas razes dirigem-se para fora/frente/cima, caminham sobre o occipital e a face pstero-superior do rochedo, e por baixo da protuberncia e do pednculo cerebeloso mdio (no ngulo ponto-cerebeloso). Neste trajecto craniano, o nervo facial acompanhado pelo nervo vestbulococlear (VIII). A raiz motora situa-se primeiro frente e depois por cima do nervo vestbulo-coclear. O nervo intermedirio posiciona-se entre a raiz motora e o nervo vestbulo-coclear. Na face pstero-superior do rochedo, o nervo facial entra no canal auditivo interno, juntamente com o nervo vestbulo-coclear. Aqui, o facial e o intermedirio de Wrisberg repousam na goteira de concavidade superior formada pelo nervo vestbulo-coclear. Da que as bainhas menngeas sejam comuns aos 3 nervos e se prolonguem at ao fundo do canal auditivo interno Nesta poro, o facial e o intermedirio de Wrisberg esto em relao com a artria auditiva interna/labirntica. 35

Canal Auditivo Interno - canal sseo percorrido pelo nervo vestibulococlear, nervo facial e intermedirio de Wrisberg, cujo orifcio est situado na face pstero-superior do rochedo. Est dividido em 4 andares por uma crista falciforme (horizontal) e por uma crista vertical o Fosseta ntero-superior/facial nervo facial e intermedirio de Wrisberg o Fosseta ntero-inferior/coclear ocupada pela base infundibuliforme da columela (estrutura da cclea), perfurada de orifcios para passagem de ramos do nervo coclear o Fosseta pstero-superior/ utricular corresponde ao vestbulo (utrculo). Tem orifcios de passagem de filamentos do nervo vestibular o Fosseta pstero-inferior/sacular corresponde ao vestbulo (sculo), com orifcios de passagem do nervo vestibular. Atrs, tem o formen singular de Morgani, que d passagem a ramos nervosos provenientes da ampola do canal semicircular (nervo ampulhar posterior) posterior (ramo que vai integrar nervo vestibular).

Ao alcanar o fundo do canal auditivo interno, as duas razes do nervo facial penetram no Aqueduto de Falpio ou Canal do Facial e percorrem toda a extenso deste canal. O nervo facial apresenta ao longo do canal do facial 3 segmentos/pores: 1 poro 3 a 4 mm de comprimento Incio no Orifcio do Canal Facial, no fundo do Canal Auditivo Interno Trajecto oblquo para a frente/fora, perpendicular ao eixo do rochedo Nesta poro as razes motora e sensitiva (nervo intermedirio) so distintas O nervo passa entre a cclea/caracol ( frente) e o vestbulo (atrs) Na extremidade externa deste segmento, o nervo facial muda de trajecto para continuar na 2 poro do Canal do Facial. A forma-se o 1 cotovelo/joelho do facial, logo atrs do hiato de Falpio (orifcio de onde sai o nervo petroso maior/nervo grande petroso superficial) Na face anterior do 1 cotovelo do facial, encontra-se o gnglio geniculado (com forma cnica e vrtice anterior), no qual o nervo Intermedirio de Wrisberg (raiz sensitiva) penetra. A partir deste gnglio, o nervo facial propriamente dito e o nervo Intermedirio encontram-se unidos num nico cordo nervoso 2 poro Cerca de 1 cm de comprimento Trajecto oblquo para trs/fora/baixo, paralelo ao eixo do rochedo Poro situada na parede interna da caixa do tmpano, por cima/trs da fosseta da janela vestibular. Este segmento termina por baixo do Aditus Ad Antrum (entrada do antro mastoideu), onde o Canal do Facial se curva uma segunda vez, para formar o 2 cotovelo do canal.

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3 poro 1,5 cm de comprimento Segmento quase vertical com trajecto para baixo/fora Comea por baixo do Aditus Ad Antrum (entrada do antro mastoideu) Termina no buraco Estilomastoideu O nervo facial desce logo atrs do canal do msculo do estribo, na espessura da parede ssea que separa a caixa do tmpano ( frente) do antro mastoideu e das clulas mastoideias (atrs/cima) Nesta poro o nervo acompanhado pela artria estilomastoideia, ramo da artria auricular posterior Ao sair do Canal do Facial pelo buraco estilomastoideu, o nervo facial dirige-se para baixo/frente/fora, cruza a face externa da apfise estiloideia e penetra na partida, passando entre o ventre posterior do digstrico (atrs/fora) e o estilohioideu ( frente/dentro). Na partida, o nervo facial alcana a face externa da veia jugular externa, e a se divide nos seus ramos terminais. No seu trajecto intraparotdeo, o nervo facial e a poro inicial dos seus ramos terminais esto situados num plano clulo-fibroso que divide a partida em 2 lbulos: um superficial e um profundo.

Ramos Colaterais
O nervo facial origina 2 tipos de ramos colaterais: o Ramos Colaterais Intrapetrosos tm origem no interior do Canal do Facial o Ramos Colaterais Extrapetrosos tm origem abaixo do buraco Estilomastoideu Ramos Colaterais Intrapetrosos (6)
Nervo Petroso Maior (Nervo Grande Petroso Superficial) Ramo Comunicante com o plexo timpnico (Nervo Pequeno Petroso Superficial) Nasce do vrtice do gnglio geniculado (1 poro) Dirige-se para a frente e sai do rochedo pelo Hiato de Falpio Percorre uma goteira na face ntero-superior do rochedo, que se prolonga desde o hiato de Falpio Passa por baixo do gnglio de Gasser (V) Recebe o nervo petroso profundo (nervo grande petroso profundo) e um filete anastomtico do plexo simptico pericarotdeo. Desta unio resulta o nervo vidiano (ou do canal pterigoideu)* O nervo vidiano depois atravessa o tecido fibroso que cobre o buraco lcero anterior Logo depois percorre o canal vidiano/pterigoideu, de trs para a frente, juntamente com a artria do mesmo nome Termina no gnglio pterigopalatino, ao qual se junta. Atravs deste gnglio, o nervo petroso maior vai enervar a mucosa buco-naso-farngea e a glndula lacrimal.

Nasce da face externa do gnglio geniculado (1 poro) Dirige-se para a frente e sai do rochedo pelo hiato acessrio Percorre uma goteira na face ntero-superior do rochedo, por fora da goteira do nervo petroso maior Recebe o nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) e um filete anastomtico do plexo simptico da artria menngea mdia Atravessa a base do crnio, saindo ou pelo canalculo inominado de Arnold, ou pela fissura petroescamosa, ou ainda pelo buraco lcero anterior (varivel) Termina no gnglio ptico, ao qual se junta Nasce da 3 poro do canal do Facial Atravessa a fina parede ssea que separa o canal do Facial do canal do msculo do estribo Termina no msculo do estribo (caixa do tmpano)

Nervo do Msculo do Estribo/Estapdio

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Nervo Corda do Tmpano

Nasce um pouco acima do buraco Estilomastoideu (3 poro) Trajecto recorrente (contrrio ao nervo facial) para cima/fora/frente Entra no canal posterior da corda do tmpano Entra na caixa do tmpano pelo orifcio anterior do canal posterior da corda do tmpano Atravessa a caixa do tmpano de trs para a frente Sai da caixa do tmpano pelo canal anterior da corda do tmpano (pelo seu orifcio posterior) Sai do crnio pelo orifcio anterior do canal anterior da corda do tmpano, perto da espinha do esfenide Depois dirige-se para baixo/frente, passando por fora da fscia interpterigoideia e por dentro do nervo alveolar inferior (V) Une-se depois ao nervo lingual (V) Atravs do nervo lingual, as fibras do nervo da corda do tmpano dirigem-se para os gnglios sublingual e submaxilar. Desses gnglios partiro ramos eferentes destinados s glndulas sublingual e submaxilar, respectivamente. Tem origem na proximidade inferior do buraco Estilomastoideu (3 poro) Sai do canal do Facial pelo buraco Estilomastoideu Contorna o bordo anterior da apfise mastoideia Termina na parede posterior do canal auditivo externo Enerva a parede posterior do canal auditivo externo e uma poro da membrana do tmpano (territrios de enervao mal definidos)

Ramo Sensitivo do Canal Auditivo Externo

Ramo Anastomtico da Fossa Jugular (Ramo Auricular)

Nasce acima do buraco Estilomastoideu, por cima da origem do nervo da corda do tmpano (3 poro) Percorre um canalculo sseo intrapetroso at fossa jugular, onde sai pelo Ostium Introitus Termina no gnglio jugular do nervo vago (X)

* Nervo Vidiano - Alguns autores consideram que o nervo petroso profundo tem origem no plexo simptico peri-carotdeo, sendo por isso formado por fibras psganglionares simpticas. Ou seja, o nervo vidiano seria apenas formado pelo nervo petroso profundo (proveniente do plexo simptico pericarotdeo) e pelo nervo petroso maior (VII), sem contribuio do nervo glossofarngeo.

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Ramos Colaterais Extrapetrosos

Ramo Anastomtico do Glossofarngeo ou Ansa de Haller Ramo Auricular Posterior Origem por baixo do buraco Estilomastoideu Cruza a face anterior da veia jugular interna Termina no gnglio inferior (Andersch) do nervo glossofarngeo (IX) inconstante

Origem abaixo do buraco Estilomastoideu Contorna pela frente o ventre posterior do digstrico Contorna o bordo anterior da apfise mastoideia Comunica, ao nvel da face externa da apfise mastoideia com o nervo auricular magno/maior (ramo auricular) do plexo cervical Divide-se depois em 2 ramos secundrios Ramo ascendente para os msculos auriculares Ramo horizontal para o ventre occipital do msculo occipito-frontal Origem por baixo da origem do nervo auricular posterior (ou juntamente com o nervo auricular posterior, por meio de um tronco comum) O ramo do ventre posterior do digstrico pode anastomosar-se com o glossofarngeo (IX), nomeadamente com o nervo estilo-farngeo. Origem por baixo do buraco Estilomastoideu, ao nvel dos outros ramos Dirige-se para baixo/frente, acompanhando o msculo estilo-glosso Termina na proximidade da base da lngua, onde comunica com o nervo glossofarngeo (IX) Da anastomose com o glossofarngeo surgem filetes para a mucosa da base da lngua e para os msculos palato-glosso e estilo-glosso.

Ramo do Estilohioideu e do Ventre Posterior do Digstrico Ramo Lingual (raro)

Ramos Terminais
Na partida, ao nvel da face externa da veia jugular externa, o nervo facial divide-se em 2 grandes ramos terminais o Ramo Temporo-facial o Ramo Cervico-facial Ramo Temporo-facial Desde a sua origem, o ramo dirige-se para a frente Anastomosa-se com o nervo aurculotemporal (V) Em seguida, divide-se em numerosos ramos destinados aos msculos cutneos do crnio e da poro da face, acima do orifcio bucal Os ramos terminais do ramo temporo-facial atravessam os dois lobos da partida, onde se anastomosam com ramos do ramo cervico-facial, formando o plexo intraparotdeo (este plexo resulta, portanto, de numerosas anastomoses no interior da partida que se estabelecem entre os ramos terminais do nervo facial). Os ramos saem da partida ao longo dos seus bordos anterior e superior e dirigem-se para o seu respectivo territrio de enervao Dos ramos terminais deste ramo temporo-facial destacam-se, de cima para baixo: o Ramos temporais para o msculo auricular anterior e msculos da face externa da orelha o Ramos frontais e palpebrais para os msculos orbicular das plpebras (orbicularis oculi muscle), supra-ciliar (corrugator supercilli muscle), piramidal (procerus muscle) e ventre frontal do msculo occipito-frontal (epicranius muscle) o Ramos infra-orbitrios/zigomticos para os msculos grande zigomtico (zygomaticus major muscle), pequeno zigomtico (zygomaticus minor muscle), elevador superficial da asa do nariz e do lbio superior (levator labii superioris alaeque nasi muscle), poro transversa do 39

msculo nasal (nasalis muscle - transverse part), dilatador das narinas/poro alar do msculo nasal (nasalis muscle - alar part) e mirtiforme (depressor septi nasi muscle). Ramos bucais superiores para o msculo bucinador (buccinator muscle) e metade superior do msculo orbicular dos lbios (orbicularis oris muscle).

Ramo Cervico-facial Percorre o septo clulofibroso que separa a partida em dois lobos (superficial e profundo), dirigindo-se para baixo/frente Anastomosa-se com os ramos do nervo auricular magno/maior (plexo cervical) Divide-se em ramos terminais, prximo ngulo inferior do maxilar inferior (Gnion) Estes ramos destinam-se aos msculos cutneos do pescoo e da face, situados abaixo do orifcio bucal Dos vrios ramos terminais destacam-se os seguintes: o Ramos bucais inferiores para o msculo risrio (risorius muscle) e para a metade inferior do msculo orbicular dos lbios (orbicularis oris muscle). o Ramos mentonianos (ramo mandibular marginal) para o triangular dos lbios (depressor anguli oris muscle), msculo da borda do mento (depressori labii inferioris muscle) e quadrado do mento (mentalis muscle). o Ramo Cervical para o platisma/subcutneo do pescoo.

Anastomoses
Com o gnglio pterigo-palatino/esfeno-palatino atravs do nervo petroso maior (nervo grande petroso superficial) Com o gnglio ptico atravs do ramo comunicante com o plexo timpnico (nervo pequeno petroso superficial) Com o nervo trigmio em geral (V) atravs dos ramos terminais do facial que se anastomosam com ramos sensitivos do trigmio (supraorbitrio, infraorbitrio, bucal e mentoniano) o Com o nervo lingual (V) atravs do nervo da corda do tmpano o Com o nervo aurculo-temporal (V) atravs do ramo temporo-facial Com o nervo vestbulo-coclear (VIII) atravs de filetes anastomticos provenientes do nervo intermedirio de Wrisberg e do gnglio geniculado, ao nvel do canal auditivo interno Com o glossofarngeo (IX) atravs da Ansa de Haller e do ramo do estilohioideu e do ventre posterior do digstrico Com o vago (X) atravs do ramo anastomtico da Fossa Jugular Com o plexo cervical atravs do ramo auricular posterior e do ramo crvico-facial

Funes
Funo motora o Nervo da mmica (enerva os msculos cutneos da face e do pescoo) o Importante na transmisso de sons (enerva o msculo do estribo, cuja contraco alivia a presso da membrana do tmpano. Funo Sensitiva o Sensibilidade do 1/3 mdio do pavilho auricular, do canal auditivo externo e da membrana do tmpano Funo Sensorial o Atravs do nervo da corda do tmpano, assegura o paladar nos 2/3 anteriores da lngua (vrtice e bordos da lngia), permitindo fazer a distino do sabor salgado e do sabor azedo. Funo Vegetativa o Atravs dos ramos do trigmio (V), que transportam as fibras nervosas do facial, este enerva as glndulas sublingual e submaxilar (secreo salivar), a glndula lacrimal (secreo lacrimal) e as glndulas nasais. 40

Leses
Formas de Avaliao do Nervo Facial Mostrar os dentes, separando os lbios e mantendo os dentes cerrados. o Em caso de leso do nervo, a boca encontra-se distorcida e observa-se uma maior rea de dentes do lado do nervo intacto Cerrar os olhos firmemente. O examinador procede ao levantamento das plpebras superiores. o No lado da leso, o msculo orbicular dos olhos (orbicularis oculi muscle) est paralisado e, por isso, a plpebra desse lado no oferece resistncia ao levantamento por parte do examinador. O paladar pode ser avaliado colocando pequenas quantidades de acar, sal, vinagre e quinino na lngua para testar a integridade dos gostos doce, salgado, azedo e cido, respectivamente. Leses do Nervo Facial O nervo facial pode ser danificado em qualquer poro ao longo do seu trajecto, desde o tronco cerebral at face As suas relaes anatmicas com outras estruturas podem ajudar a aferir o local da leso do nervo facial: o Se o nervo MOE (VI) e o facial no estiverem funcionais leso ao nvel da protuberncia o Se o nervo Vestbulo-Coclear (VIII) e o facial no funcionarem leso no canal auditivo interno o Se o doente se queixar de hiperacusia (hipersensibilidade auditiva) leso que envolve o msculo do estribo o Se houver perda do paladar, com perda da secreo salivar (sublingual e submaxilar) leso no local da ramificao do nervo da corda do tmpano (ou a montante dessa ramificao) o Se houver perda da secreo lacrimal e consequente secura do globo ocular leso ao nvel do nervo petroso maior (grande petroso superficial). Uma tumefaco da glndula partida, associada com perda da funo do nervo facial (funo motora) extremamente indicativo de cancro da partida com envolvimento do nervo facial (situado dentro da glndula) Laceraes profundas na face podem afectar alguns ramos do nervo facial, afectando consequentemente alguns msculos da mmica (varivel consoante o local da lacerao) O nervo facial est tambm envolvido no reflexo da crnea (constitui o arco eferente, sendo o arco aferente o nervo trigmio). Este reflexo bilateral consiste na contraco brusca do orbicular dos olhos, quando provocada a excitao da crnea. Se o nervo facial estiver lesado, o orbicular dos olhos no contrai e o reflexo deixa de existir. Leso Central vs Leso Perifrica O ncleo motor do facial pode ser dividido em 2 hemincleos: o Hemincleo Superior do qual partem fibras eferentes para o quadrante superior homolateral da face. Este hemincleo recebe fibras cortico-nucleares de cada hemisfrio o Hemincleo Inferior daqui partem fibras eferentes para o quadrante inferior homolateral da face. Este hemincleo recebe apenas fibras cortico-nucleares do hemisfrio contralateral Desta disposio das fibras, podemos categorizar as leses do facial em 2 tipos: Leso Central (1 neurnio motor)
A leso localiza-se no 1 neurnio motor, isto , nas fibras cortico-nucleares presentes dentro do tronco cerebral. O doente tem uma paralisia total do quadrante inferior contralateral. uma leso exclusivamente motora, pois s afecta as fibras aferentes cortico-nucleares do ncleo motor do facial. No entanto, os movimentos faciais relacionados com emoes ficam preservados.

Leso Perifrica (2 neurnio motor)

A leso localiza-se ou no ncleo motor do facial ou no 2 neurnio motor, isto , no prprio nervo facial O doente tem uma paralisia total da hemiface homolateral. Pode ser uma leso exclusivamente motora (se afectar apenas o ncleo motor ou as suas fibras eferentes) ou no (se a leso envolver j as outras fibras dos restantes ncleos do facial). A plpebra inferior descai, assim como o ngulo da boca. O doente no consegue fechar o olho afectado e a saliva tender a verter pelo ngulo da boca afectado.

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Leso 2

Leso 1

Em pacientes com uma leso central do nervo facial ou com hemiplegia da face (no caso de uma leso perifrica que afecte apenas fibras motoras do nervo), os movimentos emocionais (involuntrios) da face ficam geralmente preservados. Isto deve-se ao facto das fibras aferentes motoras responsveis pela mmica das emoes terem um percurso distinto e no tronco cerebral das fibras cortico-nucleares que suprimem o ncleo motor do nervo facial As fibras aferentes motoras relacionadas com os movimentos emocionais provm da substncia reticular dos dois lados do encfalo, e as fibras cortico-nucleares provm do crtex cerebral. Uma leso que envolva apenas as fibras aferentes relacionadas com as emoes leva perda dos movimentos emocionais, havendo contudo preservao dos movimentos faciais voluntrios. No entanto, h leses mais extensas dentro do tronco cerebral que afectam ambos os tipos de fibras (reticulares e cortico-nucleares). Paralisia de Bell Disfuno do nervo facial, cuja leso se localiza ao longo do Canal do Facial/Aqueduto de Falpio um tipo especfico de leso perifrica do nervo facial Normalmente unilateral O local da disfuno vai determinar as valncias do nervo que no funcionam A tumefaco do nervo dentro do Canal do Facial pressiona as fibras nervosas. Isto resulta em perda de funo temporria do nervo (enquanto a tumefaco durar), produzindo uma espcie de leso perifrica.

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Sum-up do Nervo Facial e Reviso dos Msculos da Mmica

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VIII NERVO VESTIBULO-COCLEAR OU AUDITIVO

Nervo sensitivo/sensorial constitudo por 2 componentes: o Nervo Coclear formado por fibras aferentes somticas especiais responsveis pela transmisso das sensaes auditivas o Nervo Vestibular formado por fibras aferentes somticas especiais destinadas a manter o equilbrio Atravessa o canal auditivo interno Responsvel pela transmisso de informao eferente do ouvido interno at ao Sistema Nervoso Central

Origem Real
Nervo Coclear A informao relativa audio tem origem na cclea ou caracol (estrutura do ouvido interno responsvel pela transduo das ondas sonoras em sinais elctricos, capazes de serem conduzidas pelo nervo) A cclea formada por um canal enrolado sobre si mesmo, adquirindo a forma de uma espiral. Esse canal depois subdividido em 3 compartimentos, cada um contendo fluido que vibra consoante as frequncias que constituem o som. Num desses compartimentos encontra-se um conjunto de clulas ciliadas que constituem o rgo de Corti. Estas clulas sinapsam com prolongamentos perifricos de neurnios, cujos corpos celulares constituem o gnglio espiral de Corti. O gnglio espiral de Corti um conjunto de pequenos gnglios unidos entre si que se estendem ao longo de toda a cclea. O gnglio espiral de Corti a origem real do nervo coclear. Os prolongamentos centrais das clulas nervosas do gnglio espiral de Corti dirigemse depois para o tronco cerebral

Nervo Vestibular A informao relativa ao equilbrio tem origem em estruturas especializadas do ouvido interno os canais semicirculares (que codificam informao relacionada com os movimentos da cabea) e o sculo e o utrculo (codificam informao relacionada com a posio da cabea).
Canais Semicirculares So 3 e orientam-se segundo os 3 eixos do espao. Contm um fludo (endolinfa) que se desloca quando a cabea sujeita a uma rotao (reage a aceleraes centrpetas). A deslocao da endolinfa estimula os clios de clulas especializadas localizadas numa dilatao dos canais ampola. O conjunto das clulas ciliadas na ampola, revestidas por um gel, designa-se crista ampular Estas clulas ciliadas sinapsam com os prolongamentos perifricos dos neurnios do nervo vestibular Sculo e Utrculo Contm cristais (estatlitos) em bebidos num gel, que no seu conjunto formam a mcula esttica Estes cristais esto dispostos segundo um eixo: horizontal para o utrculo e vertical para o sculo Estes estatlitos movem-se quando a cabea sujeita a aceleraes lineares segundo o eixo em que esto orientados Estas deslocaes estimulam clios de clulas especializadas, que sinapasam com os prolongamentos perifricos de neurnios do nervo vestibular.

As fibras nervosas do nervo vestibular so os prolongamentos centrais das clulas nervosas, cujo corpo celular se localiza no gnglio vestibular de Scarpa (origem real), situado no canal auditivo interno. Os prolongamentos centrais das clulas nervosas do gnglio vestibular de Scarpa dirigem-se depois para o tronco cerebral. 44

Origem Aparente
O nervo vestbulo-coclear penetra no tronco cerebral, atravs da poro externa do sulco bulbo-protuberencial, por fora dos nervos facial e intermedirio de Wrisberg (VII). Por conseguinte, o nervo vestbulo-coclear emerge do encfalo pelo sulco bulbo-protuberencial

Trajecto e Relaes
Desde a sua origem aparente, o nervo vestbulo-coclear (tronco nervoso nico constitudo pela fuso das suas duas pores) dirige-se para o canal auditivo interno (face pstero-superior do rochedo) Antes de entrar neste canal, o nervo relaciona-se com as meninges e com o nervo facial (VII) Ao nvel do canal auditivo interno, o nervo facial e o intermedirio de Wrisberg repousam na goteira de concavidade superior formada pelo nervo vestbulo-coclear. Da que as bainhas menngeas sejam comuns aos 3 nervos e se prolonguem at ao fundo do canal auditivo interno No canal auditivo interno, o nervo vestbulo-coclear subdivide-se em diversos componentes, de acordo com as fossetas que compem o canal. O canal est dividido em 4 andares por uma crista falciforme (horizontal) e por uma crista vertical: o

Fosseta ntero-superior/facial nervo facial e intermedirio de Wrisberg o Fosseta ntero-inferior/coclear ocupada pela base infundibuliforme da columela (estrutura da cclea), perfurada de orifcios para passagem de ramos do nervo coclear o Fosseta pstero-superior/ utricular corresponde ao vestbulo (utrculo). Tem orifcios de passagem de filamentos do nervo vestibular (utrculo e para os canais semicirculares). o Fosseta pstero-inferior/sacular corresponde ao vestbulo (sculo), com orifcios de passagem do nervo vestibular (sculo e canais semicirculares). Atrs, tem o formen singular de Morgani, que d passagem a ramos nervosos provenientes da ampola do canal semicircular (nervo ampulhar posterior) posterior (ramo que vai integrar nervo vestibular). Aps esta diviso, os vrios componentes do nervo dirigem-se at ao fundo do canal auditivo interno, por onde se distribuem pelos diversos componentes do ouvido interno (cclea, canais semicirculares, utrculo e sculo).

Complexos Nucleares do Nervo

Nervo Coclear Quando o nervo vestibulo-coclear penetra no sulco bulbo-protuberencial, a componente coclear do nervo dirige-se para os ncleos cocleares anterior e posterior, situados na protuberncia, superficialmente ao pednculo cerebeloso inferior 45

Os ncleos cocleares (local onde se encontram os neurnios II) enviam axnios que, na sua maioria, cruzam a linha mdia da protuberncia e inflectem-se para formar o lemnisco lateral contralateral (vias auditivas)

Nervo Vestibular Quando o nervo vestbulo-coclear penetra no sulco bulbo-protuberencial, a componente vestibular do nervo dirigese para os ncleos vestibulares: o Ncleo Vestibular Superior (de Bechterew) o Ncleo Vestibular Externo (de Deiters) o Ncleo Vestibular Interno (de Schwalbe) o Ncleo Vestibular Inferior (de Roller) Estes ncleos no se encontram todos no mesmo plano (o ncleos externo e inferior esto um em cima do outro e tendem a no se ver no mesmo plano). Algumas fibras nervosas no sinapsam nos ncleos vestibulares, dirigindo-se directamente para o cerebelo (vestbulo-cerebelo). Os ncleos vestibulares (local onde se encontram os neurnios II) enviam axnios que se dirigem ou para o cerebelo, ou para o crtex cerebral, ou para a medula.

Anastomoses
Com o nervo vestbulo-coclear (VIII) atravs de filetes anastomticos provenientes do nervo intermedirio de Wrisberg e do gnglio geniculado, ao nvel do canal auditivo interno

Funes e Leses
O nervo vestbulo-coclear responsvel pela transmisso das sensaes auditivas (componente coclear) e de informaes relativas posio da cabea e ao equilbrio (componente vestibular). Relativamente s leses deste nervo, devemos considerar cada um dos componentes do nervo: Componente Coclear
Para testar uma leso desta componente, avaliamos a capacidade do doente ouvir uma voz baixa/sussurrada ou o som de um diapaso (cada ouvido deve ser testado separadamente) Uma leso do nervo resulta em surdez e zumbidos nos ouvidos A perda de audio pode dever-se a: Defeito do mecanismo condutor da audio no ouvido mdio (ossculos) Leses nas clulas receptoras no rgo de Corti Leso do nervo colcear Leso das vias auditivas, dentro do encfalo Leses do crtex cerebral, na rea auditiva (lobo temporal) - s leses bilaterais da rea auditiva que geram surdez (de causa central). As causas mais frequentes de leses do nervo coclear so um tumor (neuroma acstico) e trauma.

Componente Vestibular
Para testar uma leso desta componente, executam-se testes trmicos, que envolvem o aumento e a descida de temperatura no canal auditivo externo. Estas oscilaes induzem correntes de conveco na endolinfa dos canais semicirculares, que estimulam o nervo vestibular. Leses da componente vestibular resultam em vertigem e nistagmo Nistagmo oscilao rtmica incontrolvel dos olhos, devido a um distrbio do controlo reflexo dos msculos extraoculares (uma das funes dos canais semicirculares). Esta leso estar relacionada com a ligao das fibras vestibulares aos ncleos dos pares cranianos III, IV e VI, atravs do feixe longitudinal medial. Causas de vertigem incluem: Doenas do labirinto*, como a doena de Manire. Leses do nervo vestibular, dos ncleos vestibulares ou do cerebelo. Esclerose Mltipla Tumores (Schwannoma vestibular) Leses vasculares

*Labirinto cclea + canais semicirculares + sculo + utrculo

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IX PAR NERVO GLOSSOFARNGEO

Nervo misto/completo, com as seguintes funes: o Funo motora fibras eferentes viscerais especiais que enervam o msculo estilofarngeo o Funo sensitiva fibras aferentes viscerais e somticas para o 1/3 posterior da mucosa da lngua, mucosa da faringe, palato, amgdalas, ouvido mdio, seio carotdeo (barorreceptor) e corpo carotdeo (quimioreceptor) o Funo sensorial fibras aferentes viscerais especiais para o 1/3 posterior da lngua (paladar) o Funo secreto-motora parassimptica/vegetativa fibras eferentes viscerais para a partida Atravessa o buraco lcero posterior

Origem Real e Ncleos

O nervo glossofarngeo apresenta 3 ncleos: Ncleo Motor Principal Encontra-se profundamente na formao reticular do bulbo, sendo formado pela extremidade superior do ncleo ambguo Este ncleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisfrios cerebrais As suas fibras eferentes enervam o msculo estilofarngeo Ncleo Parassimptico/Vegetativo Tambm denominado ncleo salivar inferior Este ncleo recebe fibras aferentes do hipotlamo, atravs das fibras vegetativas descendentes Recebe informao do sistema olfactivo atravs da formao reticular (facto que permite a salivao quando cheiramos algo bom) Este ncleo recebe tambm informaes relativas ao paladar, provenientes de feixes do ncleo do tracto solitrio As fibras vegetativas eferentes pr-ganglionares atingem o gnglio ptico, atravs do ramo timpnico do nervo glossofarngeo, do plexo timpnico e do nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo). As fibras ps-ganglionares dirigem-se para a glndula partida. Ncleo Sensitivo O ncleo deste nervo inclui uma poro do ncleo do Tracto Solitrio As fibras sensitivas/sensoriais tm origem em dois gnglios situados no trajecto do nervo, ao nvel da fossa jugular O gnglio do glossofarngeo divide-se em 2 gnglios: o Gnglio Inferior (Andersch), que se aloja na fosseta petrosa do bordo posterior do Rochedo; o Gnglio superior (Ehrenritter), imediatamente por cima/dentro do anterior, podendo estar unido quele. Informaes relativas ao paladar vo desde o 1/3 posterior da lngua at s clulas nervosas situadas nos gnglios do glossofarngeo, atravs dos prolongamentos perifricos destas clulas. Os prolongamentos centrais destas clulas terminam no ncleo do tracto solitrio. Informao aferente sensitiva da mucosa da faringe e da lngua transportada por clulas nervosas, cujo corpo celular se encontra nos gnglios do glossofarngeo. Esta informao entra no tronco cerebral, terminando no ncleo espinhal do trigmio. Impulsos aferentes do seio carotdeo (barorreceptor situado na bifurcao da cartida primitiva, responsvel pela regulao da presso arterial) percorrem o nervo glossofarngeo e terminam no ncleo do tracto solitrio, estabelecendo conexes com o ncleo motor dorsal do nervo vago (X) 47

Origem Aparente
As fibras do Glossofarngeo saem/entram no bulbo pela poro superior do sulco colateral posterior, por cima da origem aparente do nervo vago (X) e por baixo da origem do nervo vestbulo-coclear (VIII) Esta emergncia realiza-se por 5 a 6 filetes radiculares que se unem rapidamente num nico cordo nervoso.

Trajecto e Relaes
Desde a sua origem aparente, o nervo dirige-se para fora/frente Na cavidade craniana, o nervo encontra-se envolvido por pia-mter, caminha no espao subaracnoideu, entre o tubrculo occipital (por baixo, sobre o qual repousa) e o flculo do cerebelo (por cima, cobrindo o nervo), no andar posterior do crnio. Atravessa a aracnideia e a dura-mter e sai pelo buraco lcero posterior. No buraco lcero posterior o nervo ocupa a poro anterior do orifcio. Est situado, primeiro atrs e depois por fora do seio petroso inferior, e frente dos nervos vago (X) e espinhal (XI) Apresenta os seus dois gnglios ao nvel deste buraco do crnio, sendo o inferior (Andersch) o mais visvel, que faz salincia para cima/frente e introduz-se na fosseta petrosa do bordo posterior do rochedo. Fora do crnio, desce para a frente, formando uma curva cncava para cima/frente. Est primeiramente situado atrs da Cartida Interna. Depois, dobra-se para baixo/frente e cruza a face externa da artria, afastando-se dos nervos vago (X) e espinhal (XI). frente da artria cartida interna, o nervo continua a sua trajectria para a frente/baixo, cruza a face externa do msculo estilofarngeo (o qual enerva) e passa entre os constritores superior e mdio da faringe, dando a ramos sensitivos para a mucosa da faringe. Dirige-se depois at base da lngua, onde entra em contacto com o estiloglosso. Ao mesmo tempo, cruza a poro inferior da amgdala palatina e a artria palatina ascendente. Termina ao nvel da base da lngua

Ramos Colaterais
1. Ansa de Haller - ramo comunicante com o nervo facial 2. Nervo Timpnico de Jacobson Origem na face externa do gnglio inferior (Andersch) Dirige-se para fora, ao longo de uma crista que separa a fossa jugular do orifcio inferior do canal carotdeo Penetra no canal timpnico de Jacobson e, pelo seu orifcio superior, entra na caixa do tmpano (por baixo do promontrio), formando a o plexo timpnico 48

Na caixa do tmpano d origem a 6 ramos: o 2 ramos superiores para a mucosa que reveste as fossetas das janelas oval e redonda o 2 ramos anteriores: Ramo tubrico - para a Trompa de Eustquio Ramo Cartidotimpnico alcana o canal carotdeo atravs da parede anterior da caixa do tmpano e anastomosa-se com o plexo simptico peri-carotdeo. o 2 ramos superiores: Nervo petroso menor (nervo pequeno petroso profundo) transporta as fibras nervosas provenientes do ncleo salivar inferior. Este anastomosa-se com o ramo comunicante com o plexo timpnico (nervo pequeno petroso superficial) do facial e com um filete anastomtico do plexo simptico da artria menngea mdia, e termina no gnglio ptico. Deste gnglio partem ramos ps-ganglionares eferentes que, caminhando com o nervo aurculo-temporal, transmitem estmulos secretores partida. Nervo petroso profundo (nervo grande petroso profundo)* - une-se depois ao nervo petroso maior (nervo grande petroso superficial) do facial, e com um filete anastomtico do plexo simptico pericarotdeo, formando o nervo vidiano ou nervo do canal pterigoideu. Este nervo depois atravessa o canal vidiano e termina no gnglio pterigo-palatino/esfeno-palatino.

* Outros autores consideram que o nervo petroso profundo tem origem no plexo simptico peri-carotdeo, sendo por isso formado fibras ps-ganglionares simpticas. Ou seja, o nervo vidiano seria apenas formado pelo nervo petroso profundo (proveniente do plexo simptico pericarotdeo) e pelo nervo petroso maior (VII), sem contribuio do nervo glossofarngeo.

3. Ramos do Seio Carotdeo/ Ramos carotdeos Geralmente so dois Descem juntamente com a Cartida Interna Contribuem para formar, juntamente com o Tronco Simptico e o nervo vago (X), o plexo inter-carotdeo Este plexo enerva o seio e o corpo carotdeos 4. Ramos Farngeos Dois a trs ramos que se dirigem para dentro Formam anastomoses com ramos farngeos do nervo vago (X) e do Simptico, constituindo, no seu conjunto, o plexo farngeo Do plexo farngeo partem ramos para a mucosa, msculos e vasos da faringe 5. Nervo Estilofarngeo Este ramo tem origem ao nvel do bordo posterior do dito msculo Penetra na face externa do estilofarngeo Frequentemente emite um pequeno ramo que se anastomosa com um ramo do facial, responsvel pela enervao dos msculos estilohioideu e ventre posterior do digstrico. 49

Nervo Estiloglosso Este ramo nasce um pouco abaixo do nervo estilofarngeo Termina no msculo estiloglosso, ao nvel do seu bordo posterior 6. Ramos Tonsilares Nascem ao nvel da amgdala Pequenos ramos que se anastomosam na face externa das amgdalas palatinas, para formar o plexo tonsilar de Andersch Deste plexo partem filetes para a mucosa da amgdala e para o vu do paladar

Ramos Terminais
Ao alcanar a base da lngua, o nervo glossofarngeo divide-se em numerosos ramos terminais, que se estendem mucosa da lngua, em torno das papilas caliciformes do V lingual

Anastomoses
Com o nervo vago (X) e o tronco simptico parede externa da faringe, em torno da cartida primitiva (seio e corpo carotdeos) e ao nvel da base do crnio, o casionalmente Com o facial ansa de Haller, ramos petrosos e nervo corda tympani

Funes
O nervo glossofarngeo responsvel por: o Paladar do tero posterior da lngua detecta os diferentes tipos de sabor, em particular o doce e o amargo o Sensibilidade da faringe, trompa de Eustquio e da caixa do tmpano, o que explica que seja a origem dos reflexos de nuseas e de vmito o Inervao motora parcial da orofaringe, particularmente o constritor superior da faringe e o estilofarngeo, sendo, por isso, importante na deglutio o Estimulao secretora da Partida a secreo da Partida necessria para a deglutio, facilitando o deslizamento do bolo alimentar, ao longo da poro orofarngea o Baro e quimiorrecepo ao nvel do seio carotdeo e do corpo carotdeo, respectivamente.

Leses
As leses isoladas deste nervo so raras e normalmente envolvem o nervo vago (X) e espinhal Observam-se dificuldades na deglutio, perda do paladar no 1/3 posterior da lngua e diminuio da salivao.

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Sum-up do Nervo Glossofarngeo

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X PAR NERVO VAGO OU PNEUMOGSTRICO

Nervo misto/completo, com as seguintes funes: o Funo motora fibras eferentes viscerais especiais que enervam os msculos da faringe e da laringe o Funo sensorial fibras aferentes viscerais especiais responsveis pelas impresses gustativas ao nvel da base da lngua (atrs do V lingual) e epiglote o Funo sensitiva fibras aferentes somticas e fibras aferentes viscerais para todos os territrios de enervao, no geral. o Funo parassimptica/vegetativa fibras eferentes viscerais para as vsceras torcicas (esfago, traqueia, brnquios, pulmes, corao, grandes vasos torcicos) e abdominais (tracto alimentar desde o esfago abdominal at curva esplnica do clon, fgado, rins e pncreas) Enerva as vsceras do Pescoo, Trax e Abdmen Pertence, em grande parte, ao sistema organo-vegetativo Sai pelo Buraco Lcero Posterior

Origem Real e Ncleos

O nervo vago apresenta 4 ncleos: Ncleo Motor Principal Este ncleo localiza-se profundamente na formao reticular do bulbo e formado pelo segmento do ncleo ambguo localizado por baixo do segmento do mesmo ncleo destinado ao nervo glossofarngeo (IX) e por cima do segmento destinado raiz bulbar do nervo espinhal (XI) O segmento deste ncleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisfrios. As fibras eferentes viscerais especiais (branquignicas) provenientes deste ncleo suprimem a musculatura farngea, msculos do palato mole (msculo elevador do vu do paladar, msculo da vula) e todos os msculos da laringe Ncleo Dorsal do Vago (Parassimptico) Este ncleo situa-se na parte mais inferior do 4 ventrculo, estando atrs/fora do ncleo do nervo grande hipoglosso (XII). Forma no pavimento do 4 ventrculo o trgono do vago. Recebe fibras aferentes do hipotlamo, por meio das vias descendentes vegetativas, e do nervo glossofarngeo (IX), formando o reflexo do seio carotdeo. As fibras eferentes viscerais gerais provenientes deste ncleo distribuem-se pelos msculos involuntrios dos brnquios, corao, esfago, estmago, intestino delgado e da poro do clon at ao ngulo esplnico.

Ncleos Sensitivos (Ncleo do Tracto Solitrio e Ncleo Espinhal do Trigmio) A origem real das fibras sensitivas reside nos dois gnglios do nervo vago: o Gnglio superior/ jugular - localizado ao nvel do buraco lcero posterior o Gnglio inferior/plexiforme localizado um pouco abaixo da base do crnio, sendo o gnglio mais volumoso

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Relativamente aos ncleos sensitivos, as fibras aferentes do nervo vago distribuem-se por 2 ncleos: o Fibras aferentes especiais transportam impresses do paladar e os seus corpos celulares localizam-se no gnglio inferior (plexiforme). Os prolongamentos centrais destas clulas nervosas terminam na poro superior/gustatria do ncleo do tracto solitrio. o Fibras aferentes viscerais gerais os corpos celulares destas fibras localizam-se no gnglio inferior (plexiforme). Os seus prolongamentos centrais terminam na poro inferior do ncleo do tracto solitrio. Os seus prolongamentos perifricos suprimem a mucosa da faringe, da laringe, os barorreceptores do arco da aorta, os quimiorreceptores no glomo artico e as vsceras torcicas e abdominais o Fibras aferentes somticas os corpos celulares destas fibras localizam-se no gnglio superior (jugular) do nervo. Os prolongamentos centrais terminam no ncleo espinhal do trigmio. As fibras perifricas suprimem a meninge do andar posterior do crnio, uma poro cutnea da orelha e o meato auditivo externo.

Origem Aparente
O nervo vago, formado por fibras vegetativas, motoras e sensitivas, emerge segundo 6 a 8 filetes radiculares principais, no sulco colateral posterior do bulbo, por baixo da origem do glossofarngeo (IX) e por cima da origem da raiz bulbar do nervo espinhal (XI)

Trajecto e Relaes
Desde a sua origem aparente, os filetes radiculares no tardam a reunir-se num nico tronco nervoso que se dirige para fora/frente/cima Na cavidade craniana, o nervo encontra-se no espao subaracnoideu, por baixo/fora ao nervo glossofarngeo (IX). Passa entre o tubrculo jugular (osso occipital) e o flculo (cerebelo). Depois, atravessa a subaracnoideia e a dura-mter, atrs do glossofarngeo, e sai do crnio pelo buraco lcero posterior. No buraco lcero posterior, o nervo vago atravessa a sua poro anterior (segmento posterior), frente do nervo espinhal (XI), que atravessa o mesmo segmento, e atrs do glossofarngeo (IX), que atravessa o segmento anterior da poro anterior do buraco lcero posterior. Ao nvel do buraco lcero posterior, o nervo vago apresenta o seu gnglio superior (jugular)

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Ao atravessar o buraco lcero posterior, o nervo vago alcana o espao mxilo-farngeo. Aqui o nervo adquire uma trajectria quase vertical e desce atrs da cartida interna e da veia jugular interna, por meio de uma goteira formada por estes dois vasos (no seu conjunto, a artria, a veia e o nervo formam o feixe vsculo-nervoso do pescoo). Logo abaixo do buraco lcero posterior, o nervo vago apresenta o seu gnglio inferior (plexiforme). Da extremidade superior deste gnglio, o nervo recebe o ramo interno do nervo espinhal (XI), o qual responsvel pela enervao motora dos msculos da faringe, laringe e vu do paladar O gnglio inferior atravessado, atrs, pelo nervo hipoglosso (XII), com o qual estabelece comunicao atravs de finos filetes nervosos. No pescoo, o nervo vago continua a sua descida vertical na goteira formada pela veia jugular interna e a artria cartida interna, em cima, e a artria cartida comum, em baixo. Ao nvel da transio entre a cartida comum e a cartida interna, o nervo vago cruzado por trs pelo tronco simptico cervical, que se dirige para cima/dentro.

No trax, as relaes de cada nervo vago so diferentes: Nervo Vago Direito o Cruza a face externa da artria cartida comum e passa entre a artria subclvia e o ngulo de Pirogoff (ngulo venoso jugulo-subclvio). o Cruza depois, de cima para baixo e da frente para trs, a face externa do tronco arterial braquiceflico. o Segue ao longo da face direita da traqueia e desce, primeiro por dentro da crossa da veia zigos, e depois por trs do brnquio direito. o Atrs do brnquio e ao nvel do pednculo pulmonar direito, o nervo vago divide-se e proporciona os ramos comunicantes que contribuem para formar o plexo pulmonar posterior. o Por baixo do pednculo pulmonar, o nervo vago divide-se em numerosos ramos que descem, primeiro pelo lado direito e depois pela face posterior do esfago. Estes ramos formam o plexo esofgico. 54

Nervo Vago Esquerdo o Desce at crossa da aorta ao longo da face externa da artria cartida comum esquerda, o Depois cruza a face ntero-externa da poro horizontal da crossa da aorta, dirigindo-se para baixo/trs at face posterior do pednculo pulmonar esquerdo. o Depois, o nervo situa-se entre o brnquio esquerdo (que est frente) e a aorta torcica (que est atrs). o Tambm proporciona, atrs do pednculo pulmonar vrios ramos que formam o plexo pulmonar posterior. o Mais abaixo, o nervo vago divide-se em numerosos ramos que descem, primeiro pelo lado esquerdo e depois pela face anterior do esfago. Estes ramos formam um plexo esofgico anlogo ao do nervo vago direito. Quer o nervo vago esquerdo, quer o nervo vago direito, ao atravessarem o diafragma atravs do hiato esofgico e reconstituem-se, formando um nico tronco. Assim, o nervo vago direito forma o tronco posterior do vago e o nervo vago esquerdo forma o tronco anterior do vago. Na cavidade abdominal, o tronco anterior do vago est aplicado sobra a face anterior do esfago e proporciona ramos terminais hepticos e gstricos. O tronco posterior do vago desce atrs do esfago e cobre com os seus ramos a face posterior do estmago. Um destes ramos dirige-se para o gnglio celaco direito, contribuindo para a formao do plexo solhar.

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Ramos/Distribuio do Nervo Vago

Ramos Cervicais
Ramo Menngeo Ramo Auricular ou Ramo Anastomtico da Fossa Jugular Ramos Farngeos Ramos Cardacos Cervicais Superiores Origem no gnglio superior (jugular) Regressa ao crnio pelo buraco lcero posterior Distribui-se pela dura-mter vizinha Origem no gnglio superior (jugular) Cruza a face ntero-externa da fossa jugular Penetra no Ostium Introitus e entra num canalculo sseo intrapetroso Termina no Aqueduto de Falpio (canal do Facial), anastomosando-se com o nervo facial (VII), logo acima do buraco estilo-mastoideu. 1 a 3 ramos com origem no gnglio inferior (plexiforme) Terminam na parede externa da faringe, contribuindo para formar o plexo farngeo Atravs destes ramos, o nervo vago participa na enervao dos msculos e da mucosa da faringe. Enerva tambm os msculos do vu do paladar, excepto o msculo tensor do vu do paladar ( enervado pelo nervo palatino maior/posterior) 2 ramos que nascem do nervo vago a diferentes nveis Descem ao longo da Cartida Comum, primeiro por fora e depois frente Terminam no plexo cardaco anterior Nasce do gnglio inferior (plexiforme) Dirige-se para baixo/dentro/frente Passa primeiro por trs e depois contorna por dentro a artria cartida interna Passa por dentro da artria cartida externa, aplicada na parede lateral da farngea Passa por baixo da artria lingual Ao nvel da origem da artria lingual e do grande corno do hioide, o nervo divide-se em 2 ramos: ramo interno e ramo externo Passa por baixo do grande corno do hioide, aplicado sobre a membrana tiro-hioideia Atravessa a membrana tiro-hioideia, por baixo da artria larngea superior, pelo mesmo orifcio que a artria Ao chegar mucosa da laringe, o nervo divide-se em vrios ramos terminais: Ramos anteriores mucosa da epiglote e da base da lngua Ramos mdios mucosa da poro supra-gltica da laringe Ramos posteriores mucosa farngea. Um destes ramos anastomosa-se com o nervo larngeo recorrente, formando ansa anastomtica de Galeno Desce ao longo e frente da insero anterior do msculo constritor inferior da faringe Enerva o msculo crico-tiroideu Por fim, dirige-se para a poro infra-gltica da laringe

Ramo Interno

Nervo Larngeo Superior

Ramo Externo ou Inferior

Ramos Carotdeos

Vrios filetes com origem no gnglio inferior (plexiforme), nervo larngeo superior e nos ramos farngeos Contribuem para formar, juntamente com os ramos carotdeos do nervo glossofarngeo (IX) e do tronco simptico cervical, o plexo carotdeo comum

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Ramos Torcicos
1. Nervo Larngeo Recorrente/Inferior Apresenta diferentes origens direita e esquerda: o Nervo Larngeo Recorrente Esquerdo - tem origem ao nvel da face anterior da artria subclvia. Contorna esta artria, passando por baixo e depois por trs dela e segue para cima/dentro at alcanar o sulco formado pela traqueia e o esfago. Vai at laringe o Nervo Larngeo Recorrente Direito tem origem ao nvel da face inferior do arco da aorta. Contorna a crossa da aorta dirigindo-se primeiro para trs e depois para cima. Neste trajecto relaciona-se com o ligamento arterial. Depois, alcana a face ntero-externa esquerda do esfago e segue para cima at laringe. No seu trajecto ascendente, ambos os nervos esto contidos na fscia pr-traqueal e relacionam-se com os gnglios linfticos pr-traqueais. Ao nvel da poro inferior da glndula tiroideia, os nervos estabelecem relaes diversas com a artria tiroideia inferior (ou passam frente, atrs, por dentro ou por fora da artria). Ao alcanar a extremidade superior da traqueia, os nervos penetram profundamente ao msculo constritor inferior da faringe, para alcanar a laringe e a sua mucosa. Ao longo do seu trajecto at laringe, os nervos larngeos recorrentes proporcionam diversos ramos colaterais, nomeadamente: o Ramos Cardacos Cervicais Inferiores terminam no plexo cardaco posterior o Ramos Traqueais o Ramos Esofgicos o Ramos Farngeos para o msculo constritor inferior da faringe Ao alcanar a laringe, os nervos do os seus ramos terminais: o Ramos Musculares para todos os msculos da laringe, excepto o crico-tiroideu o Ramo Comunicante une-se ao ramo do nervo larngeo superior e formam a ansa anastomtica de Galeno. 2. Ramos Cardacos Torcicos (ver sum-up do nervo vago) Filetes nervosos com origem um pouco abaixo da origem do nervo larngeo recorrente Dirigem-se ao plexo cardaco posterior 3. Ramos Pulmonares (ver sum-up do nervo vago) Origem directamente do nervo vago ou a partir dos ramos cardacos cervicais inferiores ou cardacos torcicos Ramificam-se frente da traqueia e do pednculo pulmonar. Comunicam entre si e penetram nos pulmes juntamente com os brnquios e o pednculo pulmonar Formam o plexo pulmonar anterior (o plexo pulmonar posterior feito pelo prprio nervo vago ver trajecto e relaes) 4. Ramos Brnquicos (ver sum-up do nervo vago) Numerosos ramos com origem atrs dos brnquios Comunicam entre si, com os ramos brnquicos do lado oposto, com ramos do plexo cardaco, com ramos provenientes dos cinco primeiros gnglios torcicos (Sistema Nervoso Simptico) e com ramos do plexo pulmonar posterior. 5. Ramos Esofgicos (ver sum-up do nervo vago) Origem, em cima, dos nervos vagos direito e esquerdo, e em baixo do plexo esofgico. 57

Ramos Abdominais

Anastomoses
Com o nervo vago do lado oposto (ao nvel da bifurcao traqueal) Com o nervo espinhal (XI) atravs do ramo interno do nervo espinhal Com o nervo glossofarngeo (IX) atravs dos plexos farngeo e carotdeo Com o nervo hipoglosso (XII) ao nvel do gnglio inferior (plexiforme) Com o nervo facial (VII) atravs do ramo auricular Com o tronco simptico cervical atravs de ramos provenientes do gnglio cervical superior e tambm atravs dos plexos farngeo, carotdeo, pulmonar, cardaco e celaco/solhar

Funes
O nervo vago apresenta um duplo territrio sensitivo: perifrico e visceral Conduz a sensibilidade da pele da regio retro-auricular, da orelha e de uma poro do canal auditivo externo Recebe impresses gustativas ao nvel da base da lngua (atrs do V lingual) e da epiglote Conduz a sensibilidade proprioceptiva das mucosas da faringe, laringe, desempenhando um papel importante na proteco das vias areas. Enerva, juntamente com os nervos glossofarngeo (IX) e espinhal (XI), os msculos da faringe e do vu do paladar, apresentando extrema importncia no fenmeno da deglutio Desempenha um papel importante nos mecanismos de fonao, por enervar a musculatura da laringe (juntamente com o ramo interno do nervo espinhal) 58

Enerva as vsceras torcicas e abdominais (componente parassimptica e sensitiva): esfago, traqueia, brnquios, pulmes, corao, estmago, fgado, pncreas, vescula biliar, rins, intestino delgado e clon at ao ngulo esplnico Intervm na secreo gstrica e biliar, na respirao e responsvel pela diminuio da frequncia cardaca Enerva o seio carotdeo, sendo importante tambm no controlo da presso arterial.

Leses
O teste do nervo vago feito atravs da avaliao da funo dos ramos da faringe, vu do paladar e laringe O reflexo farngeo/do vmito (gag reflex) pode ser testado ao tocar, com uma esptula, nas paredes laterais da faringe. Esta aco causa a contraco imediata dos msculos da faringe. o Os neurnios aferentes do reflexo do vmito esto no nervo glossofarngeo e os neurnios eferentes esto nos nervos glossofarngeo (msculo estilo-farngeo) e vago (msculos constritores da faringe). o Leses unilaterais do nervo vago resultam num reflexo do vmito mnimo/ausente do lado da leso A enervao do vu do paladar pode ser testada, pedindo ao doente para abrir a boca e dizer ahhhhh. Normalmente, o vu do paladar eleva-se e a vula retrai-se, mantendo-se na linha mdia Todos os msculos da laringe so enervados pelo nervo larngeo recorrente (excepto o crico-tiroideu que enervado pelo nervo larngeo superior). Uma paralisia ou leso do nervo vago (ou apenas do nervo larngeo recorrente) pode gerar rouquido afonia Os movimentos das cordas vocais podem ser testados atravs de exame laringoscpico As leses do nervo vago ao nvel do andar posterior do crnio normalmente tambm envolvem os nervos glossofarngeo (IX), espinhal (XI) e grande hipoglosso (XII).

Sum-up do Nervo Vago

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XI PAR NERVO ESPINHAL OU ACESSRIO

Nervo motor Formado por fibras eferentes viscerais especiais (inerva os msculos estriados dos arcos braquiais) Constitudo por duas razes (origem dupla): o Raiz bulbar responsvel pela enervao dos msculos do vu do paladar (excepto o msculo tensor do vu do paladar), da faringe (excepto o msculo estilofarngeo) e da laringe (excepto o msculo cricotiroideu), atravs de ramos do nervo vago (ramos farngeos e nervo larngeo recorrente) o Raiz medular responsvel pela enervao dos msculos esternocleidomastoideu e trapzio Termina, em parte, no nervo vago (X) e, noutra parte, no esternocleidomastoideu e trapzio

Origem Real e Ncleos

Raiz Bulbar Nasce da poro inferior do ncleo ambguo Esta raiz deve-se considerar uma poro aberrante do nervo vago, pois os axnios desta raiz acabam por se unir a este nervo A poro inferior do ncleo ambguo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisfrios cerebrais Raiz Medular Formada pelos axnios das clulas nervosas do ncleo espinhal, localizado no corno anterior da substncia cinzenta da medula espinhal, nos primeiros 5 a 6 segmentos cervicais Pensa-se que este ncleo receba fibras cortico-nucleares de ambos os hemisfrios Segundo o Rouvire (tomo 1, pg 318), esta raiz apresenta igualmente fibras sensitivas e vegetativas: o As fibras sensitivas provm dos gnglios espinhais, ao nvel dos primeiros 5 a 6 segmentos cervicais o As fibras vegetativas provm da coluna intermediolateral da medula, (presente na medula de T1-L2/L3), ascendendo at zona de emergncia da raiz medular. Desta coluna partem tambm as fibras simpticas pr-ganglionares.

Origem Aparente
A raiz bulbar compreende 4 a 5 filetes radiculares que emergem ao nvel do bulbo, pelo sulco colateral posterior, entre a oliva e o pednculo cerebeloso inferior, por baixo da origem aparente do nervo vago (X) A raiz medular formada por numerosos filetes que saem do cordo lateral da medula, entre as razes anteriores e as razes posteriores, desde o 4 ou 5 nervo cervical at ao bulbo. Na raiz medular possvel distinguir 3 tipos de filetes: o Filetes superiores dirigem-se horizontalmente para fora o Filetes mdios dirigem-se obliquamente para cima/fora o Filetes inferiores dirigem-se verticalmente para cima Estes filetes formam depois um tronco comum que vai ascender dentro do canal vertebral at ao crnio. 60

Trajecto e Relaes
A raiz medular ascende pelo canal vertebral, por trs do ligamento dentado e frente das razes posteriores. Penetra no crnio pelo buraco occipital/foramen magnum. A cruza por trs o bordo superior do ligamento dentado e logo a seguir cruza a face posterior da artria vertebral Ainda ao nvel do buraco occipital, as duas razes do nervo espinhal estabelecem relao com a origem da PICA (artria cerebelosa pstero-inferior). Na maioria das vezes, as duas razes passam por dentro/trs da dita artria Ao entrar o crnio, a raiz medular une-se com a raiz bulbar, para formarem o nervo espinhal No crnio, o nervo espinhal relaciona-se frente/cima com o nervo vago (X), e estabelece-se as mesmas relaes que ele com a parede craniana, o cerebelo e as meninges Em seguida, o nervo espinhal dirige-se para o buraco lcero posterior, estando situado no mesmo espao que o nervo vago, colocando-se por detrs deste. Estabelece as mesmas relaes que o nervo vago (ver nervo vago ou pneumogstrico)

Ramos
sada do Buraco Lcero Posterior, o nervo espinhal d 2 ramos terminais: o Ramo Interno o Ramo Externo Ramo Interno Constitui a raiz bulbar do nervo espinhal Une-se ao nervo vago, ao nvel da extremidade superior do gnglio inferior (plexiforme), ficando ambos os nervos envolvidos pela mesma bainha de dura-mter por esta razo que o nervo espinhal tambm chamado de acessrio, precisamente por se unir ao nervo vago (X) Responsvel pela enervao, atravs dos ramos farngeos e do nervo larngeo recorrente do nervo vago (X), dos msculos do vu do paladar, da faringe e da laringe Ramo Externo Constitui a raiz medular do nervo espinhal Desde a sua separao, sada do buraco lcero posterior, dirige-se para baixo/fora/trs Cruza a veia jugular interna, passando frente ou atrs ( varivel) desta. Se passa frente da veia jugular interna, cruza em X a artria occipital. Passa por trs dos msculos estilohioideu e digstrico 61

Alcana a face profunda do esternocleidomastoideu, 4 cm abaixo da apfise mastoideia Depois, cruza de cima/frente para baixo/trs, a regio supra-clavicular/cervical lateral, ao longo da qual o nervo est envolvido pela cadeia linftica espinhal Aps atravessar esta regio, penetra a face profunda do msculo trapzio, 2 a 3 cm acima da clavcula, at extremidade inferior deste msculo, onde termina.

Anastomoses
Com as razes posteriores dos 4 primeiros nervos cervicais raiz medular Com o nervo vago (X) ramo interno Com ramos do plexo cervical ramo externo, na face profunda dos msculos esternocleidomastoideu e trapzio.

Funes
Sensibilidade proprioceptiva dos msculos que enerva um nervo motor cefalogiro: inerva o msculo esternocleidomastoideu (responsvel pela rotao contralateral da cabea, a inclinao homolateral e a extenso do pescoo) e o msculo trapzio (responsvel pela extenso da cabea e elevao da omoplata) O nervo espinhal, atravs da enervao do esternocleidomastoideu e do trapzio, intervm nos mecanismos da inspirao forada O nervo espinhal, por meio da sua raiz bulbar, participa na enervao da laringe, sendo importante para os mecanismos de fonao. Mais concretamente, enerva os msculos do palato mole (excepto o tensor do veio do paladar), da faringe (excepto o estilofarngeo) e da laringe (excepto o crico-tiroideu) atravs de ramos do nervo vago (X).

Leses
Nas leses do nervo espinhal consideram-se apenas leses que envolvam a raiz medular/ramo externo do nervo espinhal uma vez que a raiz bulbar/ramo interno desde logo se anastomosa com o nervo vago (adicionalmente, o ncleo de onde estes nervos provm o mesmo ncleo ambguo) Leses na raiz medular deste nervo resultam na paralisia do esternocleidomastoideu homolateral, resultando na sua atrofia. Isto vai impedir o paciente de executar devidamente a rotao contralateral e a inclinao homolateral do pescoo. Da mesma maneira, o msculo trapzio homolateral tambm ficar paralisado, resultando na sua atrofia. O paciente apresentar o ombro homolateral descado, alm de revelar dificuldade em elev-lo. As leses da raiz medular do nervo espinhal podem ocorrer em qualquer poro do seu trajecto, e podem resultar de tumores ou trauma no pescoo (facada, feridas de balas, etc). Leso do Nervo Espinhal Direito

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XII PAR NERVO GRANDE HIPOGLOSSO

Nervo motor Formado por fibras eferentes viscerais especiais (inerva os msculos estriados dos arcos braquiais, neste caso os msculos da lngua) Atravessa o Buraco Condiliano Anterior (Canal do Hipoglosso) Termina na lngua, enervando os seus msculos (excepto o palatoglosso)

Origem Real e Ncleos

As fibras do nervo hipoglosso nascem de clulas nervosas presentes numa coluna de substncia cinzenta situada prximo da linha mdia, que se estende ao longo de quase toda a extenso do bulbo: desde o trgono do hipoglosso (asa branca interna), presente na inferior do pavimento/fossa romboideia do 4 ventrculo (em cima), at parede ntero-externa do canal ependimrio/central (em baixo). Este ncleo recebe fibras cortico-nucleares de ambos os hemisfrios cerebrais. Contudo, as clulas nervosas do ncleo responsveis pela enervao do msculo genioglosso apenas recebem fibras corticonucleares do hemisfrio cerebral contralateral.

Origem Aparente
Desde o ncleo (mas ainda dentro do bulbo) as fibras do nervo dirigem-se para a frente/fora atravs da formao reticular, entre a pirmide bulbar (est por dentro) e os ncleos olivares (esto por fora). As fibras do nervo hipoglosso emergem no bulbo pelo sulco colateral anterior (sulco pr-olivar), entre a pirmide (est por dentro) e a oliva (est por fora), por meio de 10 a 12 filetes radiculares.

Trajecto e Relaes
Desde a sua origem aparente, os 10 a 12 filetes radiculares convergem lateralmente e unem-se num s tronco, ainda dentro da cavidade craniana, no andar posterior do crnio. Na Cavidade Craniana, o nervo encontra-se no espao subaracnoideu. Cruza a artria vertebral, passando por cima desta, e a artria cerebelosa pstero-inferior (PICA), passando frente desta. Depois, atravessa o espao subaracnoideu, a aracnideia e a dura-mter para entrar no canal condiliano anterior (canal do hipoglosso) No Canal Condiliano Anterior o nervo frequentemente acompanhado pela veia condiliana anterior Atravs do canal condiliano anterior, o nervo hipoglosso alcana o espao maxilo-farngeo/ltero-farngeo. No espao maxilo-farngeo, o nervo dirige-se para a frente/baixo/fora. 63

Desde a sua sada do canal condiliano anterior, o nervo hipoglosso est atrs/dentro da artria cartida interna. Cruza a face posterior desta artria (de dentro para fora) e passa por trs do nervo carotdeo interno (que tem origem no plo superior do gnglio cervical superior do tronco simptico). A seguir passa posteriormente ao gnglio inferior (plexiforme) do nervo vago (X), ao qual adere Depois curva-se para baixo/frente, passando entre a face interna da veia jugular interna e a face externa da cartida interna. Mais a frente/baixo, o nervo cruza a face externa da artria cartida externa, imediatamente por baixo da origem da artria occipital. A partir deste ponto, o nervo muda de direco, dirigindo-se para a frente em direco regio suprahioideia. Na Regio Supra-Hioideia, o nervo hipoglosso est situado, juntamente com a veia lingual que o acompanha por baixo, superficialmente ao msculo hioglosso, que o separa da artria lingual (que se localiza profundamente ao dito msculo) O nervo hipoglosso est profundamente situado ao ventre posterior do digstrico, ao msculo estilohioideu e glndula submaxilar O nervo hipoglosso constitui o lado superior dos tringulos de Bclard e Pirogoff*, frente e atrs do ventre posterior do digstrico, respectivamente. Mais frente, o nervo hipoglosso introduzse na regio sublingual, juntamente com: o O Canal de Wharton (canal da glndula submaxilar) que est por cima do nervo; o A veia lingual que prossegue por baixo do nervo. frente do bordo anterior do msculo hioglosso, o nervo hipoglosso divide-se nos seus ramos terminais.

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* Tringulo de Bclard - limitado atrs pelo bordo posterior do hioglosso, frente pelo ventre posterior do digstrico e em baixo pelo grande corno do osso hiide. Neste espao triangular esto projectadas as seguintes estruturas: Nervo hipoglosso superficialmente ao msculo hioglosso, na poro superior do tringulo Artria lingual profundamente ao msculo hioglosso *Tringulo de Pirogoff limitado atrs pelo ventre posterior/tendo intermdio do digstrico, frente pelo msculo milohioideu, e em cima pelo nervo hipoglosso. Neste tringulo est projectada a artria lingual, que se situa profundamente ao msculo hioglosso (que constitui o pavimento deste tringulo).

Ramos Colaterais
1. Ramo Menngeo ou Recorrente: Origem no Canal Condiliano Anterior (Canal do Hipoglosso) Regressa cavidade craniana e distribui-se pela dura-mter vizinha 2. Ramos Vasculares do Nervo Hipoglosso: Filetes finos que saem do nervo em diferentes nveis Terminam nas paredes das artrias cartidas interna e externa e na veia jugular interna 3. Ramo Descendente Tem origem ao nvel da artria cartida externa Desce verticalmente frente dos grandes vasos, ao longo do ngulo aberto anteriormente formado pela artria cartida primitiva e a veia jugular interna Ao nvel do tendo intermdio do msculo omohiodeu (ou s vezes por cima deste), o ramo comunica com o ramo descendente do plexo cervical, formando com este a ansa cervical/do hipoglosso Da ansa do hipoglosso nascem os ramos para os msculos omo-hioideu, esterno-hioideu e esterno-tiroideu. 4. Nervo do Msculo Tiro-Hioideu Tem origem um pouco mais a jusante que o ramo descendente Termina na face anterior do msculo tiro-hioideu 5. Nervos dos Msculos Hioglosso e Estiloglosso Ramos delgados e ascendentes que se desprendem do nervo hipoglosso quando este cruza a face superficial do msculo hioglosso 65

6. Nervo do Msculo Genio-Hioideu Origem ao nvel do bordo anterior do msculo hioglosso Termina na face externa do msculo genio-hoideu

Ramos Terminais
O nervo hipoglosso divide-se, na face externa do msculo genioglosso em numerosos ramos terminais destinados aos msculos (intrnsecos da lngua).

Anastomoses
O nervo hipoglosso comunica com: o Gnglio Cervical Superior do tronco simptico o Nervo vago - atravs do gnglio inferior/plexiforme o Nervo lingual atravs de uma ansa nervosa, cncava posteriormente, aplicada sobre a face externa/superficial do msculo hioglosso o Plexo Cervical distinguem-se duas comunicaes: Comunicao Superior constituda por um ou dois ramos que nascem da 1 ansa cervical que une os ramos anteriores dos dois primeiros nervos cervicais. Estes ramos unem-se ao nervo hipoglosso ao nvel de C2 Comunicao Inferior une o ramo descendente do nervo hipoglosso com o ramo descendente do plexo cervical (ansa do hipoglosso) As anastomoses que ocorrem entre o nervo hipoglosso e o plexo cervical explicam o facto de, apesar do nervo hipoglosso ser exclusivamente motor e se destinar apenas enervao dos msculos da lngua, emitir um ramo menngeo sensitivo, assim como ramos motores para os msculos infra-hioideus. Estes ramos extra-linguais so constitudos por fibras cedidas pelo plexo cervical ao nervo hipoglosso.

Funes
O nervo hipoglosso um nervo exclusivamente motor que enerva todos os msculos intrnsecos da lngua e tambm alguns msculos extrnsecos (hioglosso, estiloglosso e genioglosso). Por excelncia, o nervo motor da lngua. Apresenta um papel importante nos fenmenos de mastigao (pressiona e move o bolo alimentar para os arcos dentrios) e de deglutio (impulsiona o bolo alimentar at cavidade farngea) Este nervo tambm revela muita importncia na articulao do discurso falado, sendo responsvel pela pronncia de muitos ditongos.

Leses
Para testar a integridade do nervo, o doente deve por a lngua de fora. Quando h uma leso deste nervo, observa-se um desvio da lngua para um dos lados, retratando uma atrofia dos msculos (neste caso, o mais importante o genioglosso) de metade da lngua. Por exemplo, se com a protuso da lngua, a ponta da lngua se desvia para a direita, temos uma atrofia genioglosso direito da lngua. O principal msculo responsvel pela protuso da lngua o genioglosso. Pegando no mesmo exemplo (desvio da lngua para a direita), podemos pensar em dois tipos de leso:
Leso do 2 neurnio motor (lower motor neuron) Leso do 1 neurnio motor

Corresponde a uma leso no prprio nervo hipoglosso. Corresponde a uma leso nas fibras cortico-nucleares Neste caso, se a ponta da lngua se desvia para a direita, o Neste caso, se a ponta da lngua se desvia para a direita, so as fibras nervo hipoglosso direito que est lesado cortico-nucleares esquerdas que esto lesadas (uma vez que o genioglosso o principal msculo responsvel pela protuso da lngua e apenas recebe A lngua desvia-se para o lado da leso fibras cortico-nucleares contralaterais) A lngua desvia-se para o lado oposto leso

As leses do nervo hipoglosso podem ocorrem em qualquer poro do seu trajecto. Possveis causas de leso do nervo: tumor, doenas desmielinizantes, acidentes vasculares e traumas (tiros ou facadas) no pescoo. 66

PLEXOS
PLEXO CERVICAL
O plexo cervical formado pelos ramos anteriores dos 4 primeiros nervos cervicais e pelas anastomoses entre esses mesmos ramos. Os nervos que tm origem neste plexo enervam msculos e tegumentos do pescoo, das pores posteriores e inferiores da cabea e tambm so responsveis pela enervao do diafragma: o 1 nervo cervical - sai do canal raquidiano entre o occipital e o atlas, passando posteriormente artria vertebral e dirigindo-se para fora, por cima da apfise transversa de C1 onde se divide em dois ramos, um anterior e um posterior; o ramo anterior dirige-se para baixo, anastomosando-se com o ramo anterior ascendente do 2 cervical, formando assim a ansa do atlas. o 2 nervo cervical - sai do canal raquidiano pelos buracos intervertebrais, entre o atlas e o xis. Dirige-se para fora, por cima da apfise transversa do xis e divide-se em dois ramos, um anterior e um posterior; o ramo anterior d origem a um ramo ascendente, que entra na formao da ansa do atlas, e um ramo descendente, que se anastomosa com o ramo anterior ascendente do 3 nervo cervical, formando-se assim a ansa do xis. o 3 e 4 nervos cervicais - depois de sarem do canal raquidiano dirigem-se para fora, por cima da apfise transversa de C3 e C4, respectivamente, e dividem-se em dois ramos, um anterior e um posterior; o ramo anterior, ao chegar extremidade da apfise transversa correspondente origina um ramo ascendente e um descendente; os ramos descendente do 3 e ascendente do 4 anastomosam-se, formando a 3 ansa cervical; o ramo descendente do ramo anterior do 4 nervo cervical entra na constituio do plexo braquial, por se anastomosar com o ramo anterior ascendente do 5 nervo cervical. Os ramos anteriores dos nervos raquidianos contribuem para formar o plexo cervical que constitudo por 3 ansas nervosas situadas frente das apfises transversas das vrtebras cervicais, entre os msculos escaleno anterior e escaleno mdio. Os ramos posteriores dos nervos raquidianos contribuem para a enervao dos msculos perivertebrais e da regio dorsal. Do plexo cervical nascem 3 classes de nervos: ramos motores ou profundos, ramos cutneos ou superficiais e ramos anastomticos. a) Ramos motores: O plexo cervical fornece nervos para os msculos do pescoo tais como o recto lateral, 3 primeiros intertransversrios, pequeno e grande rectos anteriores, longo do pescoo, escalenos anterior e mdio, angular do pescoo e rombide. D ainda um ramo motor de grande importncia, o nervo frnico (que tambm tem alguma componente sensitiva). O nervo frnico nasce duma raiz principal do ramo anterior do 4 nervo cervical e de duas razes secundrias, inconstantes, dos ramos anteriores dos 3 e 5 nervos cervicais e estende-se at o diafragma, onde termina. 67

Tanto o nervo frnico direito como o esquerdo apresentam as mesmas relaes ao nvel do pescoo: percorrem o bordo externo do escaleno anterior, cruzam a sua face anterior de fora para dentro e ao nvel da base do pescoo percorrem o bordo interno do msculo, cruzando de seguida a clavcula a cerca de 3 cm da articulao esternoclavicular. As relaes dos nervos frnicos direito e esquerdo diferem ao nvel do trax: o direita desce entre a artria e veia subclvias, por fora do nervo pneumogstrico, cruza a face anterior da artria mamria interna/torcica interna de fora para dentro, desce externamente em relao ao tronco braquioceflico direito, percorre a face lateral direita do pericrdio, frente do pedculo pulmonar direito, terminando no diafragma ao nvel da face anteroexterna da veia cava inferior; o esquerda desce entre a artria subclvia e o tronco venoso braquioceflico, por fora da crossa do canal torcico, cruza a face anterior da artria mamria interna de fora para dentro, desce frente da poro horizontal da crossa da aorta (da qual est separado por uma pequena poro de pleura e pulmo esquerdos), percorre a face lateral esquerda do pericrdio, frente do pedculo pulmonar esquerdo, de forma mais obliqua e atinge o diafragma ao nvel da ponta do corao. Ambos so acompanhados ao longo do seu trajecto pelos vasos pericrdicofrnicos ou diafragmticos superiores. Tanto direita como esquerda no h nenhum ramo colateral durante o seu percurso pelo pescoo, mas no trax origina ramos colaterais para pleura, pericrdio, e termina nas faces superior e inferior de diafragma de um modo diferente direita e esquerda. Os ramos terminais dos nervos frnicos organizam-se em: o Ramos musculares superiores: Caminham pelo espessamento do Centro Frnico e depois por entre as digitaes carnudas do msculo, terminando ao nvel das suas inseres esternais e costais. Dividem-se em ramos anteriores, externos e posteriores. o Ramo Abdominal dirige-se para trs em direco aos pilares do diafragma, caminhando na espessura do pilar correspondente. O ramo abdominal direito mais desenvolvido dando ramos para a VCI, peritoneu e glndula supra-renal direita, acabando por anastomosar com o plexo celaco. O ramo abdominal esquerdo mais esguio e apenas d ramos para o plexo celaco. Por inervar o diafragma, toma-se essencial ao mecanismo de inspirao, aumento os dimetros vertical, transverso e sagital do trax. Afecta tambm fenmenos como a tosse, o espirro e soluos e est relacionado com fenmenos de esforos abdominais de pulso, como a defecao e o parto, os quais so comandados pelo diafragma; Tambm um nervo sensitivo: contribui para a enervao do pericrdio, pleura (PLEXO SUPRAPLEURAL DE FLIX, junto cpula pleural), peritoneu (o que explica a dor referida do ombro direito o nervo frnico direito o que d o ramo abdominal mais desenvolvido-, a qual ocorre aquando de certas clicas hepticas ou biliares), glndula supra-renal direita e VCI; Tumores do mediastino ou outras estruturas que levem compresso do nervo frnico podem levar desenervao do diafragma com consequente inverso (visvel ao Raio-X uma das hemi-cpulas mais elevadas do que o normal a hemi-cpula direita fisiologicamente mais elevada do que a esquerda). b) Ramos Cutneos ou Superficiais: O Plexo Cervical tambm constitudo por alguns ramos mais superficiais que contribuem para a enervao sensitiva de algumas regies da cabea e do pescoo. O ramo mastideu nasce da 2 Ansa Cervical (ou ansa do xis) e dirige-se para fora atingindo o bordo posterior do Esternocleidomastideu. Tem um trajecto ascendente ao longo deste bordo e ao atravessar a aponevrose cervical d dois ramos terminais, um anterior e um posterior 68

para os tegumentos das regies mastideia e occipital, respectivamente; O ramo Auricular nasce da 2 Ansa Cervical, contorna o bordo posterior do esternocleidomastideu e sobe verticalmente atrs da veia Jugular Externa at ao pavilho auricular. Perto do gnion d um ramo anterior ou aurculo-parotdeo (que se distribui aos tegumentos e partida, anastomosando com ramos do nervo facial); e um ramo posterior ou aurculomastideu que se anastomosa com o ramo mastideu; O ramo transverso nasce da 2 Ansa Cervical. Contorna o bordo posterior do esternocleidomastideu e dirige-se transversalmente para a frente, cruzando a Jugular Externa e dando os seus ramos terminais que se ramificam nos tegumentos das regies supra-hioideia, infra-hioideia e msculo cutneo do pescoo ou platisma; O ramo supra-clavicular nasce do 4 ramo cervical anterior. Divide-se em vrios ramos que se dirigem para a regio supra-clavicular e tornam-se superficiais um pouco acima da clavcula. Estes ramos distribuam-se por trs regies: os supra- esternais (pele das regies esternoc1eidomastoideia e esternal); os supra-claviculares propiamente ditos; e os supra-acromiais (pele da regio da espdua); Cada nervo raquidiano divide-se num ramo mais anterior e num mais posterior. Os ramos anteriores de C1 a C4 contribuem para a formao do plexo cervical do qual emergem nervos motores e sensitivos. Os sensitivos contribuem para a enervao do tegumento em regies muito especficas da cabea e do pescoo. Os ramos posteriores dirigem-se regio dorsal contribuindo tambm para a enervao de tegumentos. s regies da pele enervadas por dada raiz raquidiana chamamos de dermtomo. Os dermtomos associados aos nveis do plexo cervical (razes raquidianas dos 4 primeiros nervos cervicais) esto indicados na figura abaixo. c) Ramos Anastomticos: O Plexo Cervical anastomosa-se com o Nervos simpticos atravs de 3-4 ramos que vo dos 3-4 primeiros ramos cervicais at aos gnglios cervicais superior e mdio da cadeia simptica; o Nervo espinhal (XI) atravs de um ramo que nasce da 2 ansa Cervical e percorre a face profunda do esternocleidomastideu e de um ramo que nasce do 3 Ramo Cervical ou 2 ansa Cervical que percorre o Trapzio. Ambos os ramos do enervao sensitiva regio do esternocleidomastideu e do trapzio enquanto que a enervao motora destes msculos est a cargo do nervo espinhal propriamente dito. o Nervo grande Hipog1osso (XII) atravs de 1 ou 2 ramos que se destacam da 1Ansa Cervical e pelo ramo descendente do plexo cervical que nasce do 2 ou 3 ramos anteriores por duas razes distintas e contorna a face externa da veia Jugular Interna e anastomosando-se com um ramo descendente do nervo grande hipoglosso -ANSA DO HIPOGLOSSO. Enervao sensitiva Ramos cutneos: regio occipital, mastideia, auricular, pescoo e regio supra-clavicular; Nervo frnico: pericrdio, pleura, peritoneu, pilares diafragmticos e vsceras abdominais (por intermdio do plexo celaco). Enervao motora Ramos motores: recto lateral, 3 primeiros intertransversrios, pequeno e grande rectos anteriores, longo do pescoo, escalenos anterior e mdio, angular do pescoo e rombide; Nervo frnico: diafragma.

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PLEXO BRAQUIAL
O plexo braquial responsvel pela enervao sensitiva e motora dos membros superiores. formado pela anastomose entre os ramos anteriores dos nervos raquidianos de C5,C6,C7,C8 e T1. Estas anastomoses contribuem para a formao de 3 troncos primrios: o o o Tronco primrio superior ou primeiro tronco primrio = raiz descendente C4 + raiz anterior C5 + raiz anterior C6; Tronco primrio mdio ou segundo tronco primrio = raiz anterior de C7; Tronco primrio inferior ou terceiro tronco primrio = raiz anterior de C8 + raiz anterior de D1.

Cada um destes troncos divide-se num ramo anterior e outro posterior, o que permite a formao de troncos secundrios: o o o Ramos posteriores dos 3 troncos primrios = tronco secundrio posterior; Ramos anteriores do 1 e 2 troncos primrios = tronco secundrio antero-externo (lateral); Ramo anterior do 3 tronco primrio = tronco secundrio antero-interno (medial).

Os ramos terminais do plexo braquial originam-se a partir destes troncos secundrios do seguinte modo: o Tronco secundrio posterior: nervo circunflexo e nervo radial; o Tronco secundrio antero-externo: nervo msculo cutneo e raiz externa do nervo mediano; o Tronco secundrio antero-interno: raiz interna do nervo mediano, nervo cubital, nervo braquial cutneo interno e nervo acessrio do braquial cutneo interno. Ao longo da sua constituio os ramos do plexo braquial recebem algumas anastomoses: Do plexo cervical, pelo ramo que une o ramo anterior de C4 ao ramo anterior de C5; Do gnglio cervical inferior do simptico, por intermdio do nervo vertebral e tambm por ramos comunicantes que unem directamente este gnglio aos ramos anteriores de C6, C7, C8 e D1; O plexo exibe uma forma triangular, com base junto s apfises transversas das 4 ltimas vrtebras cervicais e primeira vrtebra dorsal e vrtice na regio axilar ao longo do seu trajecto atravessa a poro inferior e lateral do pescoo e penetra na regio axilar. No pescoo situa-se na regio supra-clavicular, entre os msculos escalenos anterior e mdio, acima da 1 costela, atrs e por cima da artria subclvia. Na regio axilar est em relao com a continuao desta artria, a artria axilar: o O tronco secundrio posterior caminha, at sua terminao, atrs da artria axilar; o O tronco secundrio antero-externo estende-se externamente artria axilar; o O tronco secundrio antero-interno cruza de fora para dentro e de cima para baixo a face posterior da artria, passando a caminhar entre esta e a veia;

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 ao nvel da fossa axilar que nascem os seus ramos terminais. Os ramos colaterais surgem ao longo das duas regies anteriormente descritas. a) Ramos colaterais: Destinam-se aos msculos da espdua e da regio axilar. Esto divididos em ramos anteriores (nascem dos troncos secundrios antero-externo, antero-interno e da face anterior do plexo) e ramos posteriores ( nascem do tronco secundrio posterior e da face posterior do plexo). Ramos anteriores: o Nervo do grande peitoral destaca-se do tronco secundrio antero-externo, ao nvel da clavcula, e d um ramo muscular, que cruza a face anterior da artria axilar e dirige-se face profunda do msculo grande peitoral; e um ramo anastomtico que, juntamento com o ramo anastomtico do nervo do pequeno peitoral, forma a ansa dos peitorais; Nervo do pequeno peitoral destaca-se do tronco secundrio antero-interno, atrs da clavcula, entre a artria e a veia axilares, e d um ramo muscular, para o msculo pequeno peitoral, e um ramo anastomtico; Nervo do subclvio nasce do tronco secundrio antero-externo ou da face anterior do plexo e d um ramo muscular, para o msculo subclvio, que desce ao longo do bordo externo do escaleno anterior; e um ramo anastomtico, que se anastomosa com o nervo frnico;

Ramos posteriores: o Nervo supra-escapular - nasce da face posterior do primeiro tronco primrio e dirige-se para os msculos supra e infra espinhosos, atravessando a chanfradura coracidea para penetrar na fossa supra espinhosa e desta para a fossa infra espinhosa. Tambm enerva a articulao escapulo-umeral; Nervo superior do infra-escapular - nasce do tronco secundrio posterior e distribui-se pelos feixes superiores do infra-escapular; Nervo inferior do infra-escapular - nasce do tronco secundrio posterior e distribui-se pelos feixes mdios e inferiores do infra-escapular; Nervo do grande dorsal nasce do tronco secundrio posterior e enerva o msculo grande dorsal; Nervo do grande dentado nasce por duas razes, uma de C5 e outra de C6, caminha com a artria mamria externa sobre a parede lateral do trax e d um ramo a cada digitao do msculo grande dentado; Nervo do grande redondo nasce do tronco secundrio posterior e termina na face anterior do msculo grande redondo; Nervo do angular e do rombide nasce do ramo anterior de C4 ou C5, atravessa o escaleno mdio e distribui-se pelos msculos angular e rombide;

o o o o

o o

b) Ramos terminais: Os ramos terminais do plexo braquial so sete e podem ser divididos em dois grupos: um anterior, formado pelos nervos msculo-cutneo, mediano, cubital, braquial cutneo interno e acessrio do braquial cutneo interno, que nascem do tronco secundrio antero-externo ou do tronco secundrio anterointerno; e um posterior, formado pelos nervos circunflexo e radial, que nascem do tronco secundrio posterior. So todos nervos mistos (sensitivos e motores), com excepo do braquial cutneo interno e acessrio do braquial cutneo interno, que so nervos exclusivamente sensitivos.

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o o

b.1) NERVO MSCULO-CUTNEO: Nasce do tronco secundrio antero-externo sendo que as fibras que o constituem provm das razes C5 e C6. Dirige-se depois para fora e para baixo at atingir a prega do cotovelo. Neste trajecto atravessa o msculo coracobraquial e continua caminhando entre o bicpite (anteriormente) e o braquial anterior (posteriormente). Ao nvel da goteira bicipital externa da prega do cotovelo, torna-se supra-aponevrtico e divide-se, internamente veia mediana ceflica, nos seus dois ramos terminais. So ramos colaterais deste nervo: o Nervo diafisrio do mero um nervo sensitivo e vasomotor que surge do musculocutneo antes deste penetrar no msculo coracobraquial. Penetra, juntamente com a artria nutritiva, no buraco nutritivo do mero; o Ramos vasculares sensitivos e vasomotores para as artrias axilar e umeral; o Nervo do coracobraquial compreende um ramo superior e um ramo inferior, que enervam as pores superior e inferior deste msculo, respectivamente; Nervo do bicpite divide-se em dois ramos, um para a curta poro, outro para a longa poro deste msculo; Nervo do braquial anterior d vrios ramos para a poro superior deste msculo e um ramo para a sua poro inferior, que desce na face anterior do msculo, at prega do cotovelo (ramo largo do braquial).

Os ramos terminais deste nervo so dois: o Um ramo anterior que se estende desde a sua origem at ao nvel da articulao do punho; ao longo do seu trajecto d ramos para a pele da regio antero-externa do antebrao e um ramo articular, para a articulao rdio-crpica; Um ramo posterior que se estende por toda a regio postero-externa do antebrao, dando ramos para a pele desta regio;

Desta forma, o nervo msculo-cutneo responsvel pela enervao dos msculos da regio anterior do brao e pela enervao sensitiva dos tegumentos da regio externa do antebrao. Em caso de leso neste nervo, o indivduo pode apresentar alteraes da sensibilidade (como anestesia ou parestesias) no territrio referido e pode ainda ser incapaz de fazer a flexo e a supinao do antebrao.

b.2) NERVO MEDIANO: formado pela unio de duas razes: uma externa, que provm do tronco secundrio antero-externo (fibras de C5, C6 e C7); e uma interna, que provm do tronco secundrio antero-interno (fibras de C8 e D1). A unio ocorre na regio axilar formando um V no centro do qual passa a artria axilar, e em seguida o nervo mediano atravessa a poro inferior da regio para descer aplicado sobre a poro interna do brao, juntamente com a artria umeral, nervos msculo-cutneo e cubital, num canal formado pelas aponevroses dos msculos coraco-braquial e bicpete, frente, do braquial anterior posteriormente e pela aponevrose do brao internamente. Neste canal o nervo mediano est externamente artria umeral. No fim deste, atinge a goteira bicipital interna do cotovelo internamente artria. Caminha para a linha mdia do antebrao, cruzando a artria cubital e passando entre o flexor comum superficial dos dedos e o interstcio formado pelo flexor comum profundo e flexor prprio do I dedo, acompanhado da artria do nervo mediano, ramo da interssea anterior. Desce em direco articulao do 72

punho, passa sob o ligamento anterior do carpo, num canal denominado de tnel crpico e, j na palma da mo, divide-se nos seus ramos terminais. Os ramos colaterais do nervo mediano destinam-se a todos os msculos do antebrao com exepo do msculo cubital anterior e feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos. Contribuem ainda para a enervao sensitiva da mo. o Um ramo vascular para a artria umeral; o Um ramo articular para a cpsula articular da articulao do cotovelo; o Nervo superior do redondo pronador que enerva o feixe epitroclear do msculo redondo pronador; o Nervos do msculos epitrocleares - destinam-se aos msculos epitrocleares (redondo pronador nervo inferior do redondo pronador, grande palmar e pequeno palmar), com excepo do cubital anterior. D ainda ramos ao msculo flexor comum superficial dos dedos; o Nervos dos msculos flexores profundos e do quadrado pronador enerva o longo flexor prprio do 1 dedo, os feixes externos do flexor comum profundo e o msculo quadrado pronador (tambm chamado de nervo intersseo anterior); o Nervo cutneo-palmar nasce um pouco acima da articulao do punho, passa frente do ligamento anterior do carpo e perfura a aponevrose do brao, distribui-se aos tegumentos da palma da mo e da eminncia tenar; Os ramos terminais so cinco e permitem a enervao motora dos msculos da eminncia tenar e a sensibilidade de algumas regies da mo e dos dedos: o 1 ramo ou ramo tenar o mais externo. Dirige-se at eminncia tenar, enervando os msculos desta regio Tambm emite ramos para os 2 primeiros lumbricodes; o 2 ramo ou colateral palmar externo do polegar que segue o msculo curto flexor do polegar at articulao metacarpicofalangica e depois percorre a face externa do grande flexor do polegar; o 3 ramo ou digital comum do I intersseo divide-se, ao nvel do 1 espao intersseo, em dois ramos, que constituem o nervo colateral palmar interno do 1 dedo e o nervo colateral palmar externo do 2 dedo, respectivamente; o 4 ramo ou nervo digital comum do II intersseo divide-se, ao nvel do 2 espao intersseo em dois ramos, que constituem o nervo colateral palmar interno do 2 dedo e o nervo colateral palmar externo do 3 dedo; o 5 ramo ou nervo digital comum do III intersseo divide-se, ao nvel do 3 espao intersseo, em dois ramos, que constituem o nervo colateral palmar interno do 3 dedo e o nervo colateral palmar externo do 4 dedo; NOTA - Cada nervo colateral palmar apresenta uma disposio idntica em todos os dedos: o Um ramo para a articulao metacarpicofalangica; o Um ramo para a 1 e 2 falange; o Um ramo para a 2 e 3 falange (exepto no I dedo). Desta forma, o nervo mediano responsvel pela enervao motora de todos os msculos da regio anterior do antebrao (exceptuando o msculo cubital anterior e alguns feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos), pelos msculos da eminncia tenar (excepto msculo adutor e curto flexor do I dedo) e pelos 2 primeiros lumbricodes. D ainda enervao sensitiva aos tegumentos da poro mais externa da palma da mo, metade palmar dos 3 primeiros dedos e da poro externa do IV dedo e face dorsal das 2 ltimas falanges dos mesmos dedos. Em caso de leso do nervo mediano, o indivduo apresenta repercusses no territrio de enervao motora e sensitiva deste nervo. Pode verificar-se atrofia da eminncia tenar (mo de smio) e incapacidade de flexo do II e III dedos e de oponncia do I dedo. Pode ainda verificar-se uma dor em repouso, parestesias ou uma anestesia do territrio em questo. O teste neurolgico que explora a existncia de uma leso do nervo mediano consiste em pedir ao doente para unir o I ao V dedo. A leso do nervo mediano comum em doentes com sndrome do tnel crpico que consiste na inflamao dos tendes dos msculos que passam neste canal levando assim compresso do nervo. 73

Esta resposta inflamatria pode ser provocada, por exemplo, por movimentos repetidos e continuados, associados normalmente a algumas actividades laborais. O nervo mediano ainda habitualmente lesado em tentativas de suicdio quando o doente inflige o corte dos pulsos.

b.3) NERVO CUBITAL: Nasce do tronco secundrio antero-interno. As suas fibras provm de C8 e D1 e passam no interstcio entre a artria e a veia axilar. Dirige-se depois para baixo, descendo ao longo do brao, internamente artria e veia umeral. Passa por trs da epitrclea, na goteira epitrcleo-olecraniana, flecte um pouco para a frente e caminha aplicado sobre a regio antero-interna do antebrao, acompanhado externamente pela artria cubital, repousando no msculo flexor comum profundo dos dedos e no quadrado pronador. inicialmente coberto pelo msculo cubital anterior mas torna-se mais superficial na regio em que o msculo substitudo pelo tendo. Mais abaixo atinge o pisiforme, sempre internamente artria. Atravessa, com a artria cubital, um canal osteo-fibroso distinto do canal crpico, formado pelo ligamento anular anterior, atrs, pelo pisiforme, por dentro, e por expanses do tendo do msculo cubital anterior e do ligamento anular do carpo, frente (Canal de Guyon). Ao sair deste canal divide-se nos seus dois ramos terminais, um superficial e um profundo. Os ramos colaterais nascem, todos, ao nvel do cotovelo e antebrao e contribuem para a enervao dos msculos cubital anterior, feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos bem como para a sensibilidade de algumas regies da mo: o ramos articulares para a articulao do cotovelo; o ramos musculares responsveis pela enervao do msculo cubital anterior e dos 2 feixes internos do msculo flexor comum profundo; o ramo para a artria cubital; o ramo cutneo-dorsal da mo responsvel pela enervao sensitiva da metade interna da face dorsal da mo. Perfura o msculo cubital anterior e atinge a face dorsal do carpo onde se divide em trs ramos: um interno, que constitui o nervo colateral dorsal interno do 5 dedo; um mdio, que se divide em 2 ramos que constituem o nervo colateral dorsal externo do 5 dedo e o nervo colateral dorsal interno do 4 dedo, respectivamente; e um externo, que se divide em dois ramos que vo enervar a poro externa da face dorsal da 1 falange do 4 dedo e o a poro interna da face dorsal da 1 falange do 3 dedo. Os ramos terminais so dois: o Um ramo superficial dirige-se at eminncia hipotenar, coberto pela aponevrose hipotenar e dividese em dois ramos: um interno, que constitui o nervo colateral palmar interno do V dedo, e um externo, ou digital comum do IV espao intersseo que d os nervos colateral palmar externo do V dedo e colateral palmar interno do IV dedo, respectivamente; o Um ramo profundo acompanha a artria cbito-palmar e passa, com ela, por baixo da arcada dos msculos da eminncia hipotenar. Por intermdio dos ramos que emite enerva estes msculos, os msculos intersseos palmares e dorsais e o III e IV lumbricides. Enerva, ainda, o msculo adutor do I dedo; Concluindo, o nervo cubital enerva sensitivamente o 1/3 interno da regio palmar da mo, a partir da linha mdia que divide o IV dedo. Na face dorsal, o territrio de enervao mal definido (e varia conforme o autor estudado) mas presume-se que enerve a interna da mo exceptuando as 2 e 3s falanges do III dedo e metade externa do IV (enervadas pelo n. mediano). D ramos motores para os msculos cubital anterior e feixes mais internos do flexor comum profundo dos dedos. Na mo enerva msculos da eminncia hipotenar, intersseos, 2 ltimos lumbricais e o msculo adutor do I dedo (nico da regio tenar no enervado pelo mediano). Em caso de leso, verifica-se uma 74

atrofia dos msculos da eminncia hipotenar, dos intersseos e do adutor do polegar, que se manifesta por uma mo esqueltica. Observa-se, tambm, a chamada garra cubital, com extenso da 1 falange e flexo exagerada da 2 e 3. Este aspecto mais acentuado nos dois ltimos dedos, uma vez que o I e o II lumbricides, que so enervados pelo mediano, permanecem ntegros, compensando parcialmente a atrofia dos intersseos no 2 e 3 dedos. Notamse, ainda, alteraes de sensibilidade ao nvel do territrio de enervao sensitiva deste nervo. O nervo cubital muito facilmente lesado dada a sua localizao anatmica: quando passa posteriormente epitrclea pode ser palpado logo abaixo da pele, produzindo sensaes de dor ou formigueiro que irradiam distalmente quando essa regio embate contra algum objecto duro. Para explorar a leso pede-se ao doente que segure uma folha de papel entre o 1 dedo e os restantes.

b.4) NERVO BRAQUIAL CUTNEO-INTERNO: um nervo exclusivamente sensitivo para os tegumentos da face interna do brao e antebrao e que nasce do tronco secundrio antero-interno. As suas razes provm de C8 e D1. Dirige-se depois para baixo, acompanhando internamente a artria axilar, anteriormente veia. Continua o seu trajecto descendente junto veia baslica, atravessando, com esta, a aponevrose braquial. J num plano supraaponevrtico divide-se nos seus dois ramos terminais, um anterior e outro posterior, superficiais. Os seus ramos colaterais enervam os tegumentos da regio interna do brao: o Ramo cutneo do brao, que nasce junto regio axilar. Ao nvel do epicndilo surgem dois ramos terminais: o Um ramo anterior acompanha parte do trajecto da veia baslica e divide-se em trs ramos, que descem at ao carpo e distribuem-se pelos tegumentos da regio antero-interna do antebrao; o Um ramo posterior dirige-se para baixo e para dentro, passa por cima da epitrclea e distribui-se pelos tegumentos da regio postero-interna do antebrao; Assim, uma leso no nervo braquial cutneo interno manifesta-se por alteraes da sensibilidade na regio interna do brao e antebrao.

b.5) NERVO ACESSRIO DO BRAQUIAL CUTNEO INTERNO: tambm um nervo exclusivamente sensitivo com origem no tronco secundrio antero-interno, um pouco acima do nervo braquial cutneo interno. As suas razes provm de D1. Desce tal como os restantes mas cruza a veia axilar colocando-se internamente a esta. Anastomosa-se, na regio axilar, com o ramo cutneo externo do 2 nervo intercostal, formando o nervo intercosto-umeral, que se ramifica nos tegumentos da base da axila e regio interna do brao. Termina atravessando a aponevrose do brao e ao tornar-se superficial, ramifica-se at regio da epitrclea. Em caso de leso, verifica-se anestesia do territrio de enervao, ou seja, a regio da base da axila e a poro mais superior da face interna do brao. b.6) NERVO CIRCUNFLEXO: o ramo terminal externo do tronco secundrio posterior. As fibras que o constituem provm de C5 e C6. Inicialmente, situa-se por trs da artria axilar, frente do msculo infra-escapular e para fora do nervo radial. Dirige-se depois para baixo e para fora, passando a acompanhar, por cima, a artria circunflexa posterior. Atravessa, com esta artria, o quadrado mero-tricipital, contorna o colo cirrgico do osso e atinge a face profunda do msculo deltide, onde d os seus ramos terminais. Ao longo do seu trajecto d alguns ramos colaterais, sensitivos e motores: 75

o o o o

Ramos articulares para a articulao escapulo-umeral; Ramo do infra-escapular que se destina enervao dos feixes inferiores deste msculo; Nervo do pequeno redondo contorna o bordo inferior do msculo para atingir a sua face posterior; Nervo cutneo do ombro contorna o bordo posterior do deltide em direco sua poro mdia, atravessa a aponevrose do deltide e distribui-se pela pele da regio postero-externa do ombro e do brao;

Os ramos terminais so dois e ramificam-se na face profunda do deltide, conferindo-lhe enervao motora. Posto isto, em caso de leso verificam-se alteraes de sensibilidade na regio postero-externa do ombro e do brao, acompanhadas de atrofia do msculo deltide.

b.7) NERVO RADIAL: constitui o ramo interno de terminao do tronco secundrio posterior. As suas fibras provm de C6, C7, C8 e D1. Comea por situar-se atrs da artria axilar. Dirige-se obliquamente para baixo, para fora e para trs, e j no brao passa na fenda mero-tricipital atingindo a regio posterior do brao. Percorre a goteira radial do mero, acompanhado pela artria umeral profunda. Na regio do cotovelo passa na goteira bicipital externa (limitada pelo bicpete e msculo braquial anterior, por dentro, e pelo longo supinador e longo radial, por fora), com a artria recorrente radial anterior. Ao nvel da cabea do rdio divide-se nos seus dois ramos terminais. Os ramos colaterais que nascem no trajecto deste nervo so sensitivos para a face posterior do brao e antebrao mas tambm motores, essencialmente para os msculos da regio posterior do membro superior: o Ramo cutneo interno que se destina pele da regio postero-interna do brao; o Nervo da longa poro do tricpite; o Nervo superior do vasto interno ou nervo colateral cubital; o Nervo do vasto interno e do ancneo; o Nervo do vasto externo; o Ramo cutneo externo distribui-se na pele da poro mdia da regio posterior do antebrao, entre os territrios de enervao sensitiva do braquial cutneo interno, por dentro, e do msculo-cutneo, por fora; o Nervo do braquial anterior; o Nervo do longo supinador; o Nervo do 1 radial (ou longo radial), do qual tambm partem filetes para a articulao do cotovelo; Os ramos terminais so dois: um anterior, sensitivo, e um posterior, motor. o O ramo anterior ou sensitivo desce verticalmente, junto ao bordo externo da artria radial. Quando alcana o tero inferior do antebrao, passa por baixo do tendo do longo supinador e atinge a regio antebraquial posterior. Divide-se ao nvel da extremidade inferior do rdio em 3 ramos: um externo, um mdio e um interno. O ramo externo desce ao longo do bordo externo da mo, d um filete tenar e continua para formar o nervo colateral dorsal externo do 1 dedo; O ramo mdio divide-se posteriormente ao 1 espao intersseo em 2 ramos - um constitui o nervo colateral dorsal interno do 1 dedo, o outro fica responsvel pela enervao da metade externa da face dorsal da 1 falange do 2 dedo; O ramo interno divide-se posteriormente ao 2 espao intersseo em 2 ramos um que se destina 76

metade interna da face dorsal da 1 falange do 2 dedo e outro que se destina metade externa da face dorsal da 1 falange do 3 dedo; O ramo posterior d o nervo do 2 radial (ou curto radial), atravessa o curto supinador e atinge a regio posterior do antebrao, colocando-se entre os dois planos musculares. D, ento, ramos anteriores, para os msculos do plano profundo (longo abdutor do polegar, curto extensor do I dedo, longo extensor do I dedo e extensor prprio do II dedo), e ramos posteriores, para os msculos do plano superficial (extensor comum dos dedos, extensor prprio do V dedo e cubital posterior). Termina ramificando-se na face dorsal das articulaes do punho e do carpo, dando origem ao nervo intersseo posterior.

Como o nervo radial est muito perto da epfise umeral na regio axilar, pode ser lesado aquando da compresso inadequada deste osso, por exemplo, aquando do uso excessivo de moletas apertadas contra as regies moles axilares. Uma leso neste nervo pode provocar alteraes da sensibilidade no territrio de enervao sensitiva (regio posterior do brao e antebrao + regio dorsal da mo situada para fora de uma linha longitudinal que passa a meio do III dedo, com excepo da 2 e 3 falanges do I e II dedo e poro externa da 2 e 3 falanges do III dedo. Pode ainda provocar alteraes motoras que se traduzem na impossibilidade de fazer a extenso da mo e dos dedos (mo pendente)

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A enervao do membro superior pode estar alterada por leso quer dos ramos terminais do plexo braquial, quer da prpria origem do plexo. Assim, alm de saber quais so os territrios que correspondem a um determinado nervo perifrico, tambm importante conhecer os territrios enervados pelas diferentes razes raquidianas (dermtomos ou mitomos, quer seja enervao sensitiva ou motora, respectivamente). ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO BRAQUIAL Enervao sensitiva De acordo com a origem raquidiana C5 - ombro e face externa do brao e antebrao; C6 e C7 - face anterior e posterior do brao e antebrao; metade externa da mo; C8 e T1 - face interna do brao e antebrao; metade interna da mo; Nervo musculo-cutneo: Regio externa do antebrao; Nervo mediano: poro externa da regio palmar da mo; face dorsal das 2 ltimas falanges dos I, II, III e metade do IV dedo; Nervo cubital: regio interna da face palmar da mo (internamente linha que divide o IV dedo ao meio) e regio interna da face dorsal da mo (internamente linha que divide o III dedo ao meio, exceptuado a regio das 2 e 3s falanges do III e metade externa do IV dedo); Nervo braquial cutneo interno: Regio interna do brao e antebrao; Nervo acessrio do braquial cutneo interno: Base da axila e poro superior da regio interna do brao; Nervo circunflexo: Regio postero-externa do ombro e brao; Nervo radial: poro posterior do brao; poro mdia da regio posterior do antebrao; metade externa da face dorsal da mo (exceptuando as 2 e 3as falanges); Enervao motora C5 e C6 - ombro, grupo anterior do brao e alguns msculos do antebrao C7 e C8 - grande peitoral, grande dorsal e tricpite braquial; extensores e flexores da mo; extensores dos dedos C8 - flexores da mo e dedos T1 - msculos da mo

De acordo com o nervo perifrico

Ramos colaterais do plexo: Msculos da cintura escapular (exceptuando o deltide, o pequeno redondo e o infra-escapular); Nervo musculo-cutneo: Msculos da regio anterior do brao; Nervo mediano: msculos do grupo anterior do antebrao (com excepo do cubital anterior e flexor comum profundo) e msculos da eminncia tenar (com excepo do adutor e curto flexor do I dedo); Nervo cubital: msculos cubital anterior e flexor comum profundo dos dedos, msculos da eminncia hipotenar, msculos adutor e curto flexor do I dedo; Nervo circunflexo: msculos deltide, infra-escapular e pequeno redondo; Nervo radial: msculos da regio posterior do brao e msculos dos grupos externo e posterior do antebrao;

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PLEXO LOMBAR
semelhana dos outros plexos raquidianos, o plexo lombar constitudo por ramos anteriores de nervos raquidianos, concretamente, pela anastomose dos ramos anteriores dos 4 primeiros nervos raquidianos lombares: o O ramo anterior do 1 Lombar recebe um ramo anastomtico do 12 nervo intercostal e envia um ramo anastomtico para o 2 nervo lombar. Divide-se depois em dois ramos: Grande Abdomino-Genital Pequeno Abdomino-Genital O ramo anterior do 2 Lombar recebe a anastomose do 1 Lombar e envia um ramo para o 3 Lombar dando origem a 2 nervos: Femuro-Cutneo Genito-Crural Divide-se ainda em 2 ramos: um anterior e um posterior. o O ramo anterior do 3 Lombar recebe a anastomose do 2 Lombar e envia um ramo para o 4 Lombar. Divide-se depois em 2 ramos: um anterior e um posterior. O ramo anterior do 4 Lombar recebe a anastomose do 3 Lombar e envia um ramo anastomtico para o 5 Lombar (formando o Tronco Lombo-Sagrado). Divide-se depois em 2 ramos: um anterior e um posterior.

Os ramos anteriores dos 2, 3 e 4 lombares renem-se e formam o nervo Obturador. Os ramos posteriores dos 2, 3 e 4 lombares renem-se tambm num s tronco e formam o nervo Crural (= femural), o mais volumoso do plexo lombar. Este plexo apresenta uma forma triangular, estreita na sua poro superior e alargando-se de cima para baixo, na espessura do msculo psoas. Relaciona-se com a veia lombar ascendente que passa sempre frente dos ramos anteriores de L4 e L5 e atrs de L2 e L1 (podendo passar frente ou atrs de L3). Anastomosa-se com o grande simptico por ramos comunicantes que se estendem dos nervos lombares aos gnglios da cadeia simptica. Permite a formao de ramos colaterais curtos e delgados e destinados aos msculos quadrado lombar (provenientes do 1 e 2 lombares), grande psoas e pequeno psoas (provenientes de L1, L2, L3 e L4). Os ramos terminais deste plexo so 6: NERVO GRANDE ABDOMINO-GENITAL: d motricidade aos msculos da parede abdominal e sensibilidade parede abdominal, regio genital e poro superior da regio gltea. Depois da sua origem, dirige-se para baixo e para fora, atravs do psoas e sobre o quadrado lombar, caminhando abaixo do nervo subcostal (12 intercostal). Devido ao seu trajecto obliquo, atinge a crista ilaca, perfura o msculo transverso do abdmen e aqui proporciona um ramo perfurante lateral ou ramo glteo, que passa no tringulo de Jean Louis Petit para se distribuir nos tegumentos da parte superior da regio gltea. Depois de proporcionar este colateral caminha sobre a crista ilaca e atrs da espinha ilaca antero-superior divide-se em dois ramos: 79

 Abdominal dirige-se para a frente, caminha entre o transverso e o pequeno obliquo e penetra na bainha dos grandes rectos; d um ramo perfurante interno e um externo que vo inervar os msculos e tegumentos da parte inferior da parede abdominal anterior. Genital atravessa o pequeno oblquo e alcana o orifcio profundo do canal inguinal; percorre o canal frente e externamente ao cordo espermtico ou ligamento redondo; inerva os tegumentos do pbis e escroto ou grandes lbios (ramos internos ou genitais) e os tegumentos da parte supero-interna da coxa (ramos externos ou crurais). NERVO PEQUENO ABDOMINO-GENITAL: Este nervo caminha por baixo do grande abdomino-genital e apresenta trajecto e relaes semelhantes. Divide-se tambm nos ramos: Abdominal que se perde nos msculos da parede abdominal anterior. Genital que ou se une ao ramo anlogo do grande abdomino-genital ou se mantm independente, com trajecto e relaes semelhantes. NERVO FEMURO-CUTNEO: um nervo exclusivamente sensitivo. Tem origem a partir do ramo anterior de L2 e por vezes de uma ansa anastomtica que une L2 a L3. Dirige-se para baixo e para fora atravessando o grande psoas e emergindo do seu bordo externo. Desce obliquamente at espinha ilaca antero-superior, cruzando o quadrado lombar e o msculo ilaco. Sai da cavidade abdominal passando por baixo da arcada femoral (por baixo do ligamento inguinal) e por dentro do costureiro. Penetra na aponevrose femoral e torna-se superficial para bifurcar nos seus ramos terminais: Ramo Glteo dirige-se para baixo e para trs at ao grande trocanter e inerva os tegumentos da regio gltea e face posterior da coxa. Ramo Crural d numerosos ramos que podem descer at ao joelho e que se distribuem nos tegumentos da regio antero-externa da coxa. Este nervo , por vezes, afectado pelo uso de cintos ou calas muito apertadas, devido sua localizao junto espinha ilaca antero-superior. Daqui resultam alteraes da sensibilidade na regio externa da coxa (chamadas de meralgia parestsica). NERVO GENITO-CRURAL: Tem tambm origem no segundo nervo lombar ou por vezes da anastomose entre L1 e L2. Dirige-se para baixo e para a frente, atravessa o psoas, emergindo da face anterior deste msculo ao nvel da 3 vrtebra lombar. Ladeia as Artrias Ilacas Primitiva e Externa, dando um colateral vasomotor para os vasos ilacos. Divide-se em dois ramos terminais quando sai do grande psoas: Ramo Externo ou Femoral: Acompanha a artria ilaca externa at ao anel crural dando ramos para a artria ilaca externa, msculos transverso e pequeno oblquo e cremster e atravessando-o, frente e externamente artria femoral. Perfura depois a Fascia Cribiformis e ramifica-se nos tegumentos do tringulo de Scarpa. Ramo Interno ou Escrotal: Percorre o canal inguinal por trs do cordo espermtico ou do ligamento redondo. Termina ramificando-se no escroto ou nos grandes lbios. NERVO OBTURADOR: resulta da unio dos ramos anteriores de L2, L3 ,L4. Numa 1 fase, o nervo apresenta um trajecto descendente para trs e para dentro do psoas, cruza a articulao sacro-iliaca, passa na cavidade plvica e dirige-se para baixo e para a frente paralelamente ao estreito superior, aplicado sobre a aponevrose do obturador 80

interno e por cima dos vasos obturadores. Depois penetra no canal infrapbico/obturador, acompanhando os vasos que se situam para dentro dele. Ao longo deste trajecto, permite a formao de ramos colaterais articulares e para o msculo obturador externo. J no canal divide-se nos seus dois ramos terminais: Ramo anterior: desce aplicado sobre o obturador externo depois sobre o pequeno adutor, estando desta forma, recoberto pelo pectneo e mdio adutor. Origina o nervo do mdio adutor (dirige-se para a face profunda do msculo, onde d normalmente origem ao ramo cutneo do obturador, volumoso. Este perfura o msculo ou contorna o seu bordo interno, atravessa a aponevrose e desce at articulao do joelho, onde se anastomosa com o safeno interno ou acessrio. No seu trajecto d filamentos curtos e um filamento articular para a parte interna do joelho); o nervo do pequeno adutor (dirige-se para a parte mdia do msculo); e o nervo do. recto interno (dirige-se para a face profunda do recto interno). Ramo posterior: desce entre o pectneo e o obturador externo, e durante esse trajecto d ramos para o obturador externo, a articulao coxo-femural e feixes superior e mdio do grande adutor. Ao longo no seu trajecto troca pequenas anastomoses com o nervo crural. O nervo obturador vai ento inervar os msculos do grupo interno da coxa e a poro superior e interna dos tegumentos do joelho. NERVO CRURAL/ FEMURAL: resulta da unio dos ramos posteriores de L2, L3, L4, que se unem na espessura do psoas. Desce depois da sua origem ao longo da goteira entre o psoas e o ilaco (coberto pela fscia ilaca). Um pouco acima da arcada femural, esta goteira desaparece, e o nervo passa para a frente do psoas, e vai ento para a coxa, passando por baixo da arcada femural, por fora da artria femural do qual est separado pela fita ileopectnea. a este nvel que origina os seus 4 ramos terminais mas ao longo do seu trajecto na fossa ilaca, d ramos colaterais: Ramos ilacos: destinados ao msculo ilaco. Ramos do psoas: destinados ao msculo psoas (face posterior). Ramos da artria femural: acompanham a artria at poro mdia da coxa. N. femurocutneo antero-externo: ramo inconstante que se vai anastomosar com o nervo femuro-cutneo (distribui-se como este ltimo aos tegumentos da regio antero-externa da coxa). Os ramos terminais dispem-se em dois planos: Plano superficial - constitudo por um nervo msculo cutneo externo e outro interno; Nervo msculo cutneo externo: d ramos musculares destinados ao msculo costureiro e ramos cutneos (Ramos perfurantes cutneos superior e mdio que numa 1 fase colocam-se ao longo do bordo interno do costureiro, depois atravessam-no, o primeiro no 1/3 superior e o segundo na parte mdia da coxa; Ramo cutneo acessrio do safeno interno que se divide em dois ramos secundrios, um superficial e um profundo; o superficial (ou ramo satlite da veia safena interna) que penetra na bainha do costureiro ao longo do seu bordo interno e perfura a aponevrose na parte mdia da coxa. Acompanha a veia safena interna at face interna do joelho; e o profundo ou satlite da artria femural que entra na bainha dos vasos femurais a um nvel varivel e acompanha a artria femural at ao canal de Hunter. A este nvel ele atravessa a parede fibrosa do canal ramificando-se sobre a face interna do joelho). Nervo msculo cutneo interno: permite a emergncia de ramos musculares ( variam em nmero, e destinam-se ao pectneo e ao mdio adutor) e de ramos cutneos (terminam nos tegumentos aps 81

atravessarem a fascia cribiformes junto veia safena interna. Os filetes nervosos dirigem-se primeiro um para trs e outro para a frente dos vasos femurais. Mais tarde renem-se internamente artria num ramo nico que ramifica-se na poro supero-interna da coxa). Plano profundo formado pelo Nervo do Quadricpite Crural e pelo nervo safeno interno. Nervo do Quadricpite Crural: d origem a 4 ramos que nascem do nervo crural por um tronco comum ou separadamente. Destinam-se s 4 pores deste msculo (nervo do recto anterior; nervo do vasto externo; nervo do vasto interno; e nervo do crural); Nervo safeno interno: um nervo exclusivamente sensitivo. Inicialmente situado externamente aos vasos femurais e unido ao nervo do vasto interno, desce ao longo da artria femural at poro inferior do canal de Hunter. Segue pelo bordo posterior do costureiro at interlinha articular do joelho, onde origina os seus 2 ramos terminais. Ao longo do seu trajecto d alguns ramos colaterais: um ramo cutneo-tibial (para os tegumentos da face interna da perna), um ramo cutneofemural (para os tegumentos da face interna da coxa e do joelho) e um ramo articular. Os ramos terminais so dois: um rotuliano, para os tegumentos da face anterior do joelho; e um tibial (= ramo cutneo interno da perna) que segue o trajecto da veia safena interna e d ramos aos tegumentos da poro antero-interna do tornozelo, malolo interno do p e articulao tibiotrsica;

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ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO LOMBAR

De acordo com a origem raquidiana Enervao sensitiva L1: Parte inferior da parede abdominal, ladeando a arcada femural, parte superior da regio gltea e parte supero-interna da coxa; L2: Regio localizada pouco depois da regio inguino-crural, regio externa da coxa e glteos; L3: Parte mdia da face anterior e interna da coxa abaixo do tringulo de Scarpa; L4: Parte externa e inferior da face anterior da coxa, continuando -se pela face anterior e interna do joelho e da perna. Nervos grande e pequeno abdominogenitais: parede abdominal, bolsas escrotais ou grandes lbios, regio gltea e poro supero-interna da coxa; Nervo femuro-cutneo: regio externa da coxa; Nervo genito-crural: regio do tringulo de Scarpa e regio genital; Nervo obturador: articulaes do joelho, coxo- femural e pele da face interna do joelho; Nervo crural: faces antero-interna da coxa , face anterior e interna do joelho e da perna, malolo interno e articulao tibiotrsica. Enervao motora

De acordo com o nervo perifrico

Ramos colaterais: Inervam o psoas ilaco e quadrado lombar; Nervos grande e pequeno abdomino-genitais: msculos da parede abdominal (+ nervo genitocrural); Nervo obturador: msculos internos da coxa (mdio adutor, pequeno adutor, poro externa do grande adutor, recto interno, obturador externo, parte do pectneo); Nervo crural: costureiro (nervo musculo cutneo externo), pectneo, mdio adutor (nervo musculo cutneo interno), quadricpide crural (nervo do mesmo nome),

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PLEXO SAGRADO
O Plexo Sagrado formado pela unio do Tronco Lombo-Sagrado (que resulta da unio dos ramos anterior de L5 com um ramo anastomtico proveniente de L4) com os ramos anteriores das 3 primeiros nervos sagrados. Os ramos anteriores dos 3 prineiros nervos saem do sacro pelos 3 buracos de conjugao anteriores e diminuem de espessura de cima para baixo: o O 1. cruza obliquamente o bordo superior do msculo piramidal; o O 2. nervo sagrado caminha frente do msculo o O 3. nervo corre ao longo do bordo inferior do msculo piramidal. Os ramos anteriores dos vrios nervos que integram o plexo sagrado subdividem-se ainda numa poro anterior (verde) e numa poro posterior (amarelo) Estes ramos nervosos todos convergem e fundem-se num s tronco, atribuindo ao plexo uma forma triangular, cuja base est em relao com o sacro e o vrtice corresponde espinha citica.

Relaes:
Assim, podemos dizer que este plexo encontra-se aplicado na face anterior do msculo piramidal, coberto pela aponevrose plvica que o separa dos vasos ilacos internos e das vsceras plvicas. Est em estreita relao com o plexo pudendo (enerva os rgos genitais) atravessado por: o Artria gltea superior (no ngulo de unio do tronco lombo-sagrado com 1 sagrado); o Artria isquitica ou gltea inferior (no ngulo formado pelos 2 e 3 sagrados); o Artria pudenda interna (abaixo do 3sagrado e por fora do 4).

Anastomoses:
Anastomosa-se com outras estruturas nervosas envolventes: o Em cima - plexo lombar, pelo ramo anastomtico do 4 lombar; o Em baixo - plexo pudendo, 4sagrado recebe ramos anastomticos dos ramos anteriores do 2 e 3 sagrados; o Dentro cadeia simptica plvica, pelos ramos comunicantes (2 por cada nervo sagrado) que vo dos ramos de origem aos gnglios simpticos sagrados; o Com o plexo hipogstrico (pertencente ao SNAutnomo).

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Ramos Colaterais:
Ao longo da sua constituio d origem a 6 nervos colaterais que contribuem para: o Enervao sensitiva da regio gltea e face posterior da coxa (ramo cutneo do pequeno nervo citico); o Enervao motora dos msculos da bacia e regio gltea.

1. Nervo do Obturador Interno: destaca-se da diviso anterior do cordo nervoso formado pelo tronco lombo-sagrado com o 1 nervo sagrado. Sai da cavidade plvica pela poro inferior da grande chanfradura citica, contorna a espinha citica por fora dos vasos e nervos pudendos internos; passa na pequena chanfradura citica; e termina na face interna do obturador interno. 2. Nervo Glteo Superior: Destaca-se da diviso posterior do tronco lombo-sagrado e do 1 nervo sagrado. Sai da bacia com a artria gltea superior pela grande chanfradura citica e dirige-se para cima/fora, entre o mdio e pequeno glteos, dividindo-se em 2 ramos: o Ramo Superior - percorre a linha gltea anterior e distribui-se ao mdio e pequeno glteos; o Ramo Inferior dirige-se para fora, entre o mdio e pequeno glteos, enervando-os e terminando no tensor da fscia lata. 3. Nervo do Piramidal: destaca-se da diviso posterior do plexo, vindo do 2 nervo sagrado. Dirige-se para fora e termina sobre a face anterior do msculo piramidal. 4. Nervo do Gmeo Superior: Destaca-se da face anterior do plexo ou do nervo obturador interno. Desce frente do grande citico e termina no bordo superior do msculo gmeo superior. 5. Nervo do Gmeo Inferior e do Quadrado Crural: Destaca-se da diviso anterior do plexo. Emerge da cavidade plvica pela grande chanfradura citica por fora do nervo obturador interno. Desce frente do nervo grande citico, dos msculos gmeos e obturador interno e d um ramo ao gmeo inferior e outro articulao coxo-femural, terminando-se sobre a face anterior do quadrado crural. 6. Nervo Glteo Inferior: destaca-se da diviso posterior do plexo, formado pelo tronco lombo-sagrado e pelos dois primeiros nervos sagrados. Sai da cavidade plvica pela poro inferior da grande chanfradura citica, por baixo do piramidal e atrs do bordo interno do grande citico. Ao chegar regio gltea divide-se em numerosos ramos que abordam o msculo grande glteo pela sua face profunda

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7. Nervo Cutneo Femural ou Nervo Cutneo Posterior da Coxa ou Nervo Pequeno Citico: tem origem sobretudo no 2 nervo sagrado. Desce verticalmente entre o grande glteo e o grande nervo citico, cruza a face posterior da longa poro do bicpede, passa entre a aponevrose profunda e a superficial do escavado popliteu, atravessa-a e estende-se at poro mdia da face posterior da perna, dando neste trajecto ramos responsveis pela inervao sensitiva destes territrios: o Ramo cutneo glteo/clneo inferior - contorna o bordo inferior do grande glteo e ramifica-se nos tegumentos da poro inferior da regio gltea; o Ramo perineal - dirige-se para a frente/dentro ao longo do sulco genitocrural e termina na pele do perneo e das bolsas/grandes lbios; o Ramos crurais (femorais) e popliteus - atravessam a aponevrose e distribuem-se nos tegumentos da face posterior da coxa e ao escavado popliteu; O ramo terminal do nervo cutneo femoral posterior perde-se na pele da poro pstero-superior da perna e anastomosa-se com o nervo safeno externo (cutneo sural interno) colateral do citico popliteu interno (nervo tibial).

Ramo Terminal (Nervo Grande Citico)

O plexo sagrado d origem a um nico ramo terminal, o grande nervo citico. Este nervo prolonga o vrtice do tringulo formado pelo plexo sagrado. As suas fibras provm de todos os ramos lombares e sagrados que constituem o plexo, formando o nervo mais volumoso do organismo.

Trajecto e Relaes
Sai da cavidade plvica pela grande chanfradura citica, por baixo do msculo piramidal. Desce na regio gltea e na regio posterior da coxa at ao escavado popliteu onde se divide nos seus dois ramos terminais. Na grande chanfradura citica relaciona-se: o Por dentro com a artria gltea inferior (artria isquitica), vasos e nervos pudendos internos, e nervo do msculo obturador interno; o Atrs com o nervo glteo inferior e com o pequeno citico; o frente est em contacto com o nervo dos msculos gmeo inferior e quadrado crural. Chegando regio gltea atravessa a goteira compreendida entre o squion e o grande trocnter, juntamente com o ramo descendente da artria gltea inferior (artria isquitica) e o nervo cutneo femoral posterior. o frente repousa sobre os msculos gmeos, obturador interno e quadrado crural; o Atrs est recoberto pelo msculo grande glteo.

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Na regio posterior da coxa o nervo grande citico acompanhado pela artria satlite do nervo grande citico, ramo da artria gltea inferior. Est separado do fmur pelas inseres do msculo grande adutor da coxa e da curta poro do bicpede femural. Est recoberto pela longa poro do bicpede femural, e situa-se anteriormente aponevrose que une as bainhas dos msculos bicpede e semi-membranoso. Na regio popliteia, quando os msculos bicpede e semi-membranoso divergem para limitar o escavado popliteu, o nervo divide-se nos seus dois ramos terminais, na maior parte dos casos (esta diviso pode ocorrer mais acima, na regio posterior da coxa, na regio gltea ou mesmo na bacia ou ao nvel da origem do nervo).

Ramos Colaterais do Nervo Citico

So sete, destinados aos msculos da regio posterior da coxa (e parte do grande adutor) e articulao do joelho. 1. Nervo Superior do Semi-tendinoso: penetra no tendo comum ao bicpede e semi-tendinoso. Enerva o semi-tendinoso acima da interseco tendinosa; 2. Nervo da Longa Poro da Bicpede: oblquo para baixo e para fora, atinge o msculo pela sua face anterior; 3. Nervo Inferior do Semi-tendinoso: passa na poro mdia do msculo; 4. Nervo do Semi-membranoso: compreende um ou dois ramos que penetram o msculo pela sua face externa; 5. Nervo do Grande Adutor: tambm pode ter origem no nervo do semi-membranoso; distribui-se na poro interna do grande adutor; 6. Nervo da Curta Poro do Bicpede: termina na poro mdia do msculo; 7. Nervo Articular do Joelho: tambm pode ter origem no nervo da curta poro do bicpede; dirige-se p/ poro externa da articulao do joelho; Nota: excepo dos 2 ltimos, todos os nervos colaterais nascem na regio superior da coxa, quer isoladamente, quer por 1 ou 2 troncos comuns.

Ramos Terminais do Nervo Citico

Na maioria dos casos o nervo grande citico termina no ngulo superior do escavado popliteu dividindo-se em dois terminais. o Nervo Citico Popliteu Externo (Peroneal Comum) o Nervo Citico Popliteu Interno (Nervo Tibial)

NERVO CITICO POPLITEU EXTERNO (PERONEAL COMUM)

Ramo externo da bifurcao do grande nervo citico As suas fibras provm de todos os ramos lombares e sagrados constituintes deste plexo. Enerva os msculos e tegumentos das regies antero-externa da perna e da regio dorsal do p.

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Trajecto e Relaes
Desde a sua origem, caminha para baixo/fora sob a aponevrose profunda da perna Percorre o bordo interno do bicpede at sua insero peronial Desce atrs da cabea do pernio, da qual est separada pelo tendo de origem do msculo solhar Contorna o bordo externo da perna ao nvel da cabea do pernio, passando entre as inseres do msculo longo peronial lateral, Divide-se ao nvel do colo do pernio e das inseres do msculo longo peronial lateral, em 2 ramos terminais: o Nervo Peronial Superficial ou Msculo-Cutneo o Nervo Peronial Profundo ou Tibial Anterior

Ramos Colaterais (4)

Ao longo deste trajecto, o nervo d 4 ramos que so de cima para baixo: o Ramo articular do joelho origem na fossa popliteia e dirige-se para a poro externa da articulao o Ramo Comunicante Pernio/Nervo Peroneal Cutneo origem ao nvel do cndilo externo do fmur, no mesmo tronco nervoso que o nervo acessrio do safeno externo. Dirige-se para baixo/dentro, segundo um trajecto profundo fscia da perna. Perfura a fscia ao nvel do 1/3 mdio da perna e une-se ao nervo cutneo sural interno/nervo safeno externo/nervo safeno tibial (ramo do nervo tibial posterior) o Nervo Acessrio do Safeno Externo/Nervo Safeno Peronial/Nervo Cutneo Sural Externo origem no mesmo tronco nervoso que o ramo comunicante pernio. Este ramo atravessa a fscia da perna e distribui-se nos tegumentos da face externa do joelho e da perna. o Nervos Superiores do Msculo Tibial Anterior so 2 ramos com origem no nervo citico popliteu externo logo antes de se dividir nos seus 2 ramos terminais

Ramos Terminais
a) NERVO PERONIAL SUPERFICIAL OU MSCULO-CUTNEO Ramo externo da bifurcao do nervo citico popliteu externo Dirige-se para baixo/frente, aplicado sobre a face externa do pernio Percorre o espao entre os msculos peroniais laterais e o septo intermuscular anterior at ao 1/3 inferior da perna, onde perfura a fscia e se torna superficial Pouco depois, termina dando os seus ramos terminais Ao longo do seu trajecto emite ramos colaterais:

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1. Ramos do Msculo Longo Peronial Lateral 2 a 3 ramos com origem no 1/3 superior da perna 2. Ramo do Msculo Pequeno Peronial Lateral nasce ao nvel da insero superior do msculo pequeno peronial 3. Ramo do Msculo Peronial Curto 4. Ramos Cutneos origem quando o nervo peronial superficial se torna superficial (1/3 inferior da perna). O ramo mais importante o ramo maleolar externo que se dirige-se para os tegumentos do malolo externo. Comunica com o ramo maleolar do nervo sural (unio do nervo cutneo sural interno e do ramo comunicante do nervo sural cutneo externo) Ramos Terminais origem ao nvel do 1/3 inferior da perna: 1. Nervo Cutneo Dorsal Interno divide-se ao nvel do limite inferior do tornozelo em 2 ramos: o Ramo Interno dirige-se para a frente/dentro e converte-se no nervo digital dorsal interno do 1 dedo o Ramo Externo percorre o 2 espao intersseo e termina dando o nervo digital dorsal externo do 2 dedo e o nervo digital dorsal interno do 3 dedo 2. Nervo Cutneo Dorsal Intermdio dirige-se para o 3 espao intersseo e divide-se num nervo digital dorsal externo do 3 dedo e um nervo digital dorsal interno do 4 dedo Alm destes ramos, o nervo msculo-cutneo proporciona a sensibilidade da externa da face anterior da perna e de uma poro considervel da regio dorsal do p b) NERVO PERONIAL PROFUNDO OU TIBIAL ANTERIOR Ramo interno da bifurcao do nervo citico popliteu externo Dirige-se para baixo/dentro, aplicado sobre a face externa da cabea e colo do pernio, entre as inseres do msculo longo peronial lateral. Passa profundamente s inseres peroniais do longo extensor comum dos dedos e atravessa o septo intermuscular anterior. A partir daqui, repousa na face anterior da membrana interssea da perna e acompanhado pela artria tibial anterior. Relaciona-se frente com os msculos tibial anterior (por dentro) e o longo extensor do 1 dedo (por fora) Ao longo do seu trajecto, o nervo cruza a artria tibial anterior (de fora para dentro) e posiciona-se frente/dentro dela No tornozelo, o nervo e a artria passam profundamente aos retinculos dos msculos extensores e depois dividese em 2 ramos terminais.

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Ao longo do seu trajecto na perna, o nervo emite os seguintes ramos colaterais: 1. Ramos Musculares em nmero varivel, destinados aos msculos do grupo anterior da perna (excepto o msculo peronial curto, enervado pelo nervo msculo-cutneo) 2. Ramo Articular para a poro anterior da articulao tibiotrsica Ramos Terminais: 1. Ramo do msculo pedioso/ramo externo dirige-se para fora, juntamente com a artria pediosa/tarsiana externa e distribui-se pelos seus feixes (extensor curto comum dos dedos e extensor curto do 1 dedo). D ainda ramos para as articulaes vizinhas 2. Ramo interno continua o trajecto do nervo peronial profundo/tibial anterior, acompanhando a artria dorsal do p (que est por dentro), at ao 1 espao intersseo, onde se divide no nervo digital dorsal externo do 1 dedo e no nervo digital dorsal interno do 2 dedo. ENERVAO MOTORA E SENSITIVA DO NERVO CITICO POPLITEU EXTERNO Os dois ramos terminais do Nervo Citico Popliteu Externo (nervo Peronial Superficial e o Nervo Peronial Profundo) enervam os msculos do grupo anterior e grupo externo da perna, bem como os msculos da face dorsal do p (exclusivamente o pedioso). Emitem ainda fibras sensitivas para os tegumentos da face dorsal do p e dedos, excepto o seu bordo externo (enervado pelo safeno externo) e a face dorsal da ltima falange de cada dedo (enervados pelos terminais do citico popliteu interno). Assim, como o nervo citico popliteu externo responsvel pela inervao motora da regio anteroexterna da perna, uma fractura do colo do pernio pode lesar este nervo, reflectindose num doente que no consegue fazer a flexo do p e anda com arrastamento deste (Sndrome do p pendente).

NERVO CITICO POPLITEU INTERNO OU NERVO TIBIAL

Ramo interno da bifurcao do grande nervo citico As suas fibras provm de todos os ramos lombares e sagrados constituintes deste plexo mais volumoso que o nervo citico popliteu externo.

Trajecto e Relaes Desde o vrtice do escavado popliteu o nervo segue para baixo,
continuando o trajecto do grande nervo citico at ao ngulo inferior do escavado. Na fossa poplteia, o nervo est atrs/fora da veia popliteia, sendo cruzado pelo arco da veia safena externa. A artria poplteia est por atrs/fora da veia popliteia. Mais abaixo, o nervo est coberto pelos msculos gmeos e situa-se atrs dos vasos popliteus. 90

Depois, desce frente dos msculos gmeos da perna e passa no arco solhar. A partir daqui, o nervo designa-se NERVO TIBIAL POSTERIOR. Na perna, o nervo tibial posterior desce atrs dos vasos tibiais posteriores, aplicado primeiro sobre o msculo tibial posterior e depois sobre o longo flexor comum dos dedos, Est coberto/ frente do msculo solhar e do septo transverso da perna. Por fim, o nervo desce por dentro do tendo de Aquiles at ao tornozelo. No tornozelo, o nervo est dentro do retinculo dos msculos flexores, entre o tendo do longo flexor comum dos dedos ( frente) e o tendo do longo flexor do 1 dedo (atrs). Neste espao tambm passam os vasos tibiais posteriores, que se posicionam frente do nervo

Ramos Colaterais na Fossa Popliteia (Nervo Citico Popliteu Intenro)

1. Ramos Musculares destinados aos msculos gmeos (um para cada gmeo), solhar, popliteu e estreito plantar. O ramo popliteu tambm enerva a membrana interssea da perna 2. Ramo Articular Posterior do Joelho penetra na poro posterior da articulao 3. Nervo Cutneo Sural Interno/Nervo Safeno Externo/Nervo Safeno Tibial desde a sua origem dirigese para baixo, ao longo da fossa popliteia da face posterior da perna at ao tornozelo. Na fossa popliteia est profundamente fscia e por fora da poro terminal da veia safena externa. Na superior da perna, o nervo encontra-se num desdobramento da fscia, ao longo do sulco que separa as cabeas do msculo gmeos/gastrocnmio, frente da veia safena externa. Mais abaixo, recebe o ramo comunicante do nervo cutneo sural externo, formando o Nervo Sural. O Nervo Sural dirige-se ento para baixo, por fora do tendo de Aquiles e por dentro da veia safena externa. No seu trajecto d ramos para os tegumentos da perna No tornozelo, o nervo sural rodeia o malolo externo, seguindo o bordo anterior da veia safena externa (passa frente do malolo externo) No p, prolonga-se pelo bordo externo do p e termina formando os trs ltimos nervos digitais dorsais do p (externo do 4 dedo, interno do 5 dedo e externo do 5 dedo)

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Ramos Colaterais na Perna (Nervo Tibial Posterior)

Aps atravessar o arco solhar, o nervo tibial posterior d origem aos seguintes ramos colaterais: o Ramos Musculares origem na superior da perna e penetram nos msculos na sua poro mdia. Destinam-se aos msculos tibial posterior, longo flexor comum dos dedos, longo flexor do 1 dedo e solhar o Ramo Articular nervo com origem ao nvel do tornozelo, perdendo-se na poro interna da articulao tibiotrsica o Ramo Calcneo Interno ramo volumoso com origem um pouco acima do malolo interno. Segue o bordo interno do tendo de Aquiles, cruza a sua face posterior, atravessa a fscia e distribui-se pela pele da regio interna e posterior do calcanhar.

Ramos Terminais
Atrs do malolo interno, prximo da regio do calcanhar, o nervo tibial posterior divide-se em 2 ramos terminais: o Nervo Plantar Interno o Nervo Plantar Externo

a) NERVO PLANTAR INTERNO Na sua origem encontra-se coberto pelo msculo adutor do 1 dedo Dirige-se para baixo/frente, sempre profundamente ao msculo adutor do 1 dedo e acompanhado da artria plantar interna. Primeiro est por dentro da artria e depois cruza-a para se colocar por fora desta Ao nvel do osso navicular/escafoide, o nervo divide-se nos seus ramos terminais Ramos Colaterais: o Ramos Cutneos tegumentos do calcanhar e poro interna da regio plantar o Ramos Articulares articulaes vizinhas o Ramos Musculares msculo adutor do 1 dedo, curto flexor comum dos dedos, curto flexor do 1 dedo e quadrado plantar (ou acessrio do longo flexor comum dos dedos)

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Ramos Terminais: o Ramo Interno/Superficial acompanha o ramo superficial da artria plantar interna. Dirige-se para a frente, ao longo do bordo interno do tendo do longo flexor do 1 dedo. Proporciona um ramo para o curto flexor do 1 dedo e termina formando o nervo digital plantar interno do 1 dedo. o Ramo Externo/Profundo acompanha o ramo profundo da artria plantar interna. Dirige-se para a frente/fora, cruza a face inferior do tendo do longo flexor do 1 dedo. D origem a 3 ramos: Nervo Digital Plantar Comum do 1 espao intersseo relacionado com a face externa do tendo do longo flexor do 1 dedo. D um ramo ao 1 msculo lumbrical. Divide-se nos nervos digitais plantares externo do 1 dedo e interno do 2 dedo; Nervo Digital Plantar Comum do 2 espao intersseo dirige-se para fora, cruza a face superior do tendo do 2 dedo do curto flexor comum dos dedos. D o nervo do 2 msculo lumbrical e termina nos nervos digitais plantares externo do 2 dedo e interno do 3 dedo Nervo Digital Plantar Comum do 3 espao intersseo dirige-se para fora, cruzando a face superficial/superior dos tendes dos 2 e 3 dedos do curto flexor comum dos dedos. Recebe um ramo comunicante do nervo plantar externo. Termina dando os nervos digitais plantares externo do 3 dedo e interno do 4 dedo.

b) NERVO PLANTAR EXTERNO Este nervo acompanhado pela artria plantar externa, posicionando-se frente/dentro dela Dirige-se para a frente/fora, entre os msculos curto flexor comum dos dedos (que est por baixo do nervo) e quadrado plantar (est por cima). Ao nvel do 5 osso metatrsico, o nervo divide-se nos seus ramos terminais Ramos Colaterais: o Ramo para o Msculo Quadrado Plantar/Acessrio do Longo Flexor Comum dos Dedos o Nervo do Msculo Abdutor do 5 dedo Ramos Terminais: o Ramo Superficial dirige-se para a frente ao longo do curto flexor do 5 dedo e depois dividese em 2 ramos: Ramo Interno ou Nervo Digital Plantar Comum do 4 espao intersseo dirige-se para a frente ao longo do bordo externo dos tendes flexores do 4 dedo. Emite um ramo comunicante com o nervo digital plantar comum do 3 espao intersseo. Por fim, divide-se no nervo digital plantar interno do 4 dedo e digital externo do 5 dedo Ramo Externo proporciona ramos ao abdutor do 5 dedo, curto flexor do 1 dedo e oponente do 5 dedo. Termina formando o nervo digital plantar externo do 5 dedo 93

o Ramo Profundo dirige-se para a frente/dentro, contorna o bordo externo do longo flexor comum dos dedos e introduz-se entre a cabea oblqua do abdutor do 1 dedo e os intersseos. D origem aos seguintes ramos: Ramos dos 3 e 4 lumbricais Nervos das cabeas oblqua e transversa do abdutor do 1 dedo Ramos para todos os msculos intersseos dorsais. ENERVAO MOTORA E SENSITIVA DO NERVO CITICO POPLITEU INTERNO O nervo citico popliteu interno responsvel por toda a enervao cutnea da planta do p ( excepo de uma pequena poro interna, enervada pelo nervo safeno interno, ramo do plexo lobar) e do bordo externo externo do p at ultima falange do 5 dedo (nervo sural) Atravs dos seus ramos, este nervo tambm enerva a poro posterior da perna (nervo cutneo sural interno) e a regio posterior do tornozelo. Atravs do nervo tibial posterior, enerva os msculos da loca posterior da perna e os msculos da regio plantar, inclusive os intersseos e os lumbricais.

ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO SAGRADO

Enervao sensitiva L5: regio antero-externa da perna e dorsal do p, menos o seu bordo externo; S1: bordo externo da face dorsal do p + metade externa da face posterior da coxa e perna; S2: regio inervada pelo ramo crural do pequeno citico; S3: regio gltea inferior + poro superior da face posterior da coxa; S4, S5, C0: regio peri-anal Enervao motora L5: regies gltea, pelvi-trocanteriana e posterior da coxa + grupo anterior da perna e msculos peroneais; S1: msculos peroneais laterais + regio posterior da perna + msculos do p; S2: semelhante a S1

De acordo com a origem raquidiana

De acordo com o nervo perifrico

Ramos colaterais (n. pequeno citico) do plexo: poro inferior da regio gltea, face posterior da coxa e parte superior da regio posterior da perna; Citico popliteu externo: tegumentos das regies anteroexterna da perna e dorsal do p, menos o seu bordo externo e as ultimas falanges; Citico popliteu interno: regio postero-inferior da perna, externa do tornozelo e do p, face plantar e poro dorsal das ultima falange de cada dedo;

Ramos colaterais do plexo: msculos da regio gltea; Ramos colaterais do grande nervo citico: msculos da regio posterior da coxa e o grande adutor; Citico popliteu externo: msculos da regio antero-externa da perna e o pedioso; Citico popliteu interno: msculos das regies posterior da perna e plantar do p;

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CORRELAES CLNICAS DO PLEXO SAGRADO

A irritao das razes de L4, L5 e S1, que do origem ao nervo citico, provocam dor que se estende ao nvel das regies posteriores da coxa, regies posterior e antero-externa da perna, alcanando o p. Geralmente, esta dor acompanhada por parestesias, dormncia, perda de sensibilidade, dor localizada e hipersensibilidade cutnea, ao longo do trajecto do nervo. No exame clnico possvel observar perda de reflexos, fraqueza, atrofia, fasciculaes (contraces espsmicas e involuntrias de fascculos musculares) e, se as razes anteriores estiverem envolvidas, edema por estase (paragem do sangue). Determinao do nvel a que existe irritao da raz raquidiana: o O percurso da dor corresponde ao dermtomo da raiz lesada; o A este nvel (lombo-sagrado, abaixo de L2), as razes medulares formam a cauda equina, pelo que no buraco vertebral de uma dada vrtebra esto compreendidas a raz correspondente a essa mesma vrtebra (mais externa) e a raz que vai emergir imediatamente a seguir (mais interna). o Assim, uma leso da raz de L4, por exemplo, pode localizar-se na regio mais externa do canal medular de L4 ou na por. mais interna de L3, i.e., quando suspeitamos que uma raz est lesada, devemos pesquisar a leso ao nvel da vrtebra correspondente e da vrtebra imediatamente superior. o Leses mais extensas podem lesar vrias razes simultaneamente, provocando dor irradiada em vrios territrios.

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PLEXO PUDENDO
Resulta da reunio do ramo anterior de S3 com anastemoses de S2 e S4 (estando este plexo anastemosado em cima com o sagrado e em baixo com o sacro-coccgeo, encontrando-se ainda anastemosado com o simptico atravs dos ramos comunicantes). O plexo pudendo est situado atrs da aponevrose plvica, estando relacionado com os msculos piramidal e isquiococcgeo, saindo da bacia atravs da grande chanfradura citica e relacionando-se com a artria sagrada lateral inferior, a artria pudenda interna e a artria isquitica. Os ramos do plexo pudendo distribuem-se s vsceras plvicas, rgos genitais externos e perneo. Ramos colaterais Nervo do levantador do nus Nervo do squio-coccgeo Nervos erectores de Eckardt Nervo do esfncter anal ou hemorroidrio Nervo acessrio do esfncter anal de Morestin Nervo profundo cutneo

Ramos terminais Nervo pudendo interno

Nervo pudendo interno ramo principal do perneo. Sai da bacia pela grande chanfradura citica, contorna a espinha citica e penetra de novo na bacia atravs da pequena chanfradura citica. Ao nvel da fossa ilaca squio-rectal o nervo bifurca-se, dando: Nervos perineais (nervos anais; nervo perineal externo, que origina o nervo perineal superficial, para pele do escroto e grandes lbios, e um nervo profundo ou msculo-uretral); Nervo do transverso profundo e do esfncter da uretra; Nervo dorsal do pnis ou nervo dorsal do clitris.

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