DEFINICION Se considera obesidad a un exceso de peso corporal, a expensas fundamentalmente de la masa grasa, situacin que altera la salud del

individuo y lo pone en riesgo de desarrollar una enfermedad crnica. Clnicamente, un nio se considera obeso cuando su peso supera en ms de un 20% el peso medio ideal para su edad, talla y sexo. Para mayor certeza diagnstica, esto debera ser complementado con algn ndice que permita estimar grasa corporal, como por ejemplo, la medicin de pliegue tricipital. El peso para la edad, en forma aislada, no es un buen indicador porque pueden ser catalogados como obesos nios con talla por encima de la media o nios con mayor desarrollo muscular y cantidad normal de tejido graso, o a la inversa, ser considerados normales nios de baja estatura con escasa masa magra y exceso de grasa corporal. De acuerdo a los criterios actualmente en uso, para la evaluacin del estado nutricional en el lactante y en el nio menor de 6 aos, se considera obeso a aqul cuyo peso para la talla se ubica por sobre 2 DS en los grficos de referencia del NCHS para el sexo correspondiente, y sobrepeso o en riesgo de obesidad cuando este indicador se ubica entre +1 y +2 DS. Para los nios mayores de 10 aos o que han iniciado desarrollo puberal, la OMS recomienda el uso del ndice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso actual por la talla al cuadrado. Los criterios sugeridos para definir obesidad son: IMC mayor al percentil 95 o bien, IMC mayor al percentil 85, asociado a medicin de pliegues tricipital y subescapular superior a percentil 90 de los valores de referencia del NCHS. Ha habido distintas sugerencias en relacin a las tablas de referencia recomendadas para IMC (Must, tablas locales, curvas elaboradas por grupo internacional de obesidad), pero an persiste controversia al respecto, ya que algunas de ellas favoreceran un subdiagnstico. En el grupo de 6 a 10 aos pueden usarse ambos criterios, esto es, IPT o IMC. La edad de comienzo y la severidad del cuadro son las determinantes ms importantes en la historia natural de la obesidad infantil. La probabilidad de mejora espontnea es inversamente proporcional a la magnitud de la obesidad.

FACTORES ETIOLOGICOS En el origen de la obesidad participan el aumento de la ingestin de caloras, la disminucin del gasto energtico y factores genticos. La obesidad se produce por una alteracin en el balance energtico, en el cual la ingestin de energa en los alimentos excede el consumo energtico por parte del organismo y, por

lo tanto, el exceso se almacena como triglicridos en el tejido adiposo. Los perodos ms sensibles o de mayor riesgo para que esto ocurra son el primer ao de vida y la pubertad debido a que, por cambios en la composicin corporal, la masa grasa tiene un incremento ms acelerado en estas etapas. Los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de obesidad son mltiples, siendo los ms destacados la sobrealimentacin y el sedentarismo. La sobrealimentacin desde pocas tempranas de la vida debido al reemplazo de la lactancia materna por la lactancia artificial, a la introduccin precoz de la alimentacin complementaria y al aporte de alimentos en cantidad superior a la necesaria, se ha correlacionado con aparicin posterior de obesidad; sin embargo esto parece estar ms relacionado a un aporte calrico excesivo que a la prctica alimentaria en si misma. El cambio observado en las ltimas dcadas en los hbitos de comer, con la introduccin de alimentos que aportan muchas caloras, especialmente en base a grasas y azcares refinados, favorece un consumo de nutrientes superior a los requerimientos promedio y contribuye al desarrollo de sobrepeso y obesidad desde la niez. La menor actividad fsica, producto de las condiciones de vida moderna, el reemplazo de las actividades recreativas al aire libre por visitas a centros comerciales y el uso masivo de la televisin y el computador como pasatiempos han contribuido a fomentar un estilo de vida cada vez ms sedentario. Dado que la familia cumple un rol preponderante en relacin al desarrollo de hbitos alimentarios y al establecimiento de patrones de actividad fsica que pueden favorecer o desalentar la obesidad, la intervencin a este nivel debera ser usada como herramienta preventiva. Con respecto a la influencia gentica, se sabe que los hijos de padres obesos tienen mayor probabilidad de ser obesos, especialmente si ambos padres lo son, y tambin existe una alta correlacin de obesidad en gemelos univitelinos criados en una misma familia o por separado, como lo han demostrado diversos estudios. El mecanismo de accin an no est claro, pero existen algunas evidencias que sugieren una mayor eficiencia en el aprovechamiento de la energa. En menos del 5% de los casos la obesidad es secundaria a enfermedades endocrinas o genticas especficas. En los ltimos aos, la investigacin se ha orientado hacia la bsqueda de sustancias producidas en el organismo, como expresin de un gen, que participen en la regulacin de la ingesta alimentaria o que modifiquen el gasto energtico. Entre ellos estn la leptina, algunos neuropptidos, protenas "desacoplantes" y otros, cuya accin en seres humanos no ha sido bien definida. Existira un mecanismo de regulacin mediado por la leptina,

para frenar los depsitos de grasa cuando stos se expanden, pero su accin no es inmediata y su eficiencia es limitada.

EVALUACION DEL NIO OBESO Al evaluar al nio es necesario efectuar una anamnesis detallada que incluya antecedentes personales como: edad de inicio del sobrepeso, magnitud y progresin de ste, posibles factores o situaciones desencadenantes, encuesta alimentaria, descripcin de hbitos del paciente y su familia en relacin a la alimentacin y actividad fsica, presencia de otros sntomas o manifestaciones clnicas asociadas. Es importante hacer una adecuada evaluacin diettica, consignando los hbitos alimentarios del nio, para identificar aquellas conductas que puedan llevar a una ingesta calrica excesiva y permitan focalizar la accin. Esto puede complementarse con un recordatorio de 24 horas o evaluando tendencias de consumo. Tambin es necesario evaluar la actividad fsica realizada por el paciente, a fin de descubrir las oportunidades para incrementar gasto energtico. Entre los antecedentes familiares, es importante averiguar por presencia de obesidad en otros miembros de la familia, existencia de enfermedades crnicas no transmisibles (diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares), situacin familiar, personas con las que vive el nio, persona responsable de su cuidado y percepcin de la familia respecto al estado nutricional del nio. En el examen fsico es fundamental la antropometra, la que debe considerar peso y talla para poder calcular IPT o IMC segn la edad del nio. Es importante estimar panculo adiposo y su distribucin, en lo posible con medicin de pliegues cutneos y adems se deben consignar presin arterial, desarrollo puberal, presencia de estras, presencia de acantosis nigricans, hirsutismo, alteraciones ortopdicas, hepatomegalia y presencia de otros signos sugerentes de patologas asociadas o que permitan sospechar obesidad secundaria (talla baja, dismorfias, retraso mental, hipogonadismo). La evaluacin clnica debe complementarse con un estudio de lpidos plasmticos, transaminasas y otros ndices, en caso de hepatomegalia, por la posibilidad de hgado graso. En adolescentes con obesidad mrbida, o en nios mayores con antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II y/o presencia de acantosis nigricans es recomendable solicitar adems una glicemia y una insulinemia basal. En general, no es necesario efectuar exmenes adicionales a menos que exista sospecha de patologas especficas.

COMPLICACIONES Ahora bien, por qu tomar medidas de prevencin y tratamiento de la obesidad en nios? Diversas observaciones muestran que la obesidad que aparece y se consolida en la pubertad tiene un gran riesgo de mantenerse en la adultez, y se asocia a una morbilidad y mortalidad superior a lo esperado en la edad adulta, ya sea como factor de riesgo independiente o como favorecedor de otras enfermedades crnicas no transmisibles (hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II, enfermedades cardiovasculares). En el corto plazo, las complicaciones ms prevalentes de la obesidad grave son, en el mbito psicolgico: la baja autoestima, dificultades de socializacin e incluso un bajo rendimiento escolar. En el rea mdica, propiamente tal, hay que destacar las dislipidemias (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia), las alteraciones ortopdicas, las alteraciones hepticas (esteatosis, esteatohepatitis), las cifras tensionales elevadas y el riesgo cada vez mayor a desarrollar intolerancia a la glucosa.

TRATAMIENTO La obesidad de la infancia y adolescencia es de difcil manejo, por lo tanto, el ideal es evitar que el nio o adolescente llegue a ser obeso, de aqu que los mayores esfuerzos en el control de salud deberan estar orientados a la entrega de contenidos educativos que estimulen hbitos de vida saludable, lo que tambin debera ser reforzado a nivel escolar, y a la deteccin precoz de cambios en la ganancia ponderal que tiendan al sobrepeso y a la obesidad. El tratamiento debe contar, por lo menos, con tres pilares fundamentales de intervencin:

Prescripcin diettica Dependiendo del grado de obesidad y de la edad del nio, sta debe considerar una adecuacin a los requerimientos reales del nio o una restriccin calrica moderada que se logra disminuyendo el aporte de grasas e hidratos de carbono refinados (sin olvidar aqullos presentes en jugos y bebidas), ordenando los horarios de alimentacin, evitando el consumo entre comidas y limitando el tamao de las porciones. Fomento del ejercicio Es necesario con el fin de estimular un aumento de la actividad diaria y por ende del gasto energtico, con elementos atractivos para el nio. El aumento de la actividad fsica debe ir orientado a lograr cambios en las actividades de la vida diaria, a disminuir el tiempo dedicado a actividades sedentarias (televisin, computador), a estimular actividades recreativas al aire libre y, en los nios mayores, a fomentar la participacin en actividades deportivas de acuerdo a sus gustos y preferencias, poniendo nfasis en

actividades que valoren la participacin en equipo ms que la competencia individual. Modificacin conductual Debe estar orientada a lograr cambio de hbitos cuyo efecto se prolongue en el tiempo. Se basa principalmente en la automonitorizacin, llevando un registro de alimentacin que incluya tipo de alimentos consumidos, cantidad, lugar y circunstancias, lo que permite identificar conductas no saludables y ayudar a cambiarlas; educacin para reconocer patrones de alimentacin y ejercicio recomendables y estimular el control aprendiendo a distinguir entre hambre y apetito y establecer algn tipo de refuerzos positivos, que no incluyan alimentacin. Es importante aprender a hacer cambios iniciales pequeos, pocos y permanentes en el tiempo, y en la medida que stos se logren, ir agregando otros.

Para obtener resultados positivos es indispensable que exista motivacin y colaboracin de la familia, lo que se ve facilitado por el trabajo en equipo y exige sensibilidad y empata del profesional en su trabajo con el nio y su familia, y a la vez la conviccin de su parte de que la obesidad es un problema crnico de salud que puede ser tratado y mejor an, prevenido. Inicialmente, es necesario evaluar si existe una voluntad para el cambio, en el nio o adolescente y en su familia. Las familias que no estn listas para cambiar pueden expresar una falta de preocupacin acerca de la obesidad del nio o creer que es inevitable y no mostrar inters en efectuar cambios. Dependiendo de la severidad de la obesidad, las familias que no estn an dispuestas al cambio pueden beneficiarse de consejo para mejorar la motivacin o postergar la terapia hasta que ellos estn listos La obesidad es una enfermedad crnica. Se caracteriza por un incremento anormal del peso debido a la acumulacin excesiva de grasa corporal, como resultado de un desbalance entre el consumo y el gasto de energa. Las cifras hablan por s solas. Segn datos de la Junta Nacional de Jardines Infantiles, un 22 por ciento de los menores de dos a cinco aos tiene sobrepeso y un 10 por ciento padece obesidad. El futuro no es alentador, ms an si consideramos que en Chile uno de cada cuatro adultos es obeso. Alejandra Alarcn, nutricionista del Programa de Obesidad Infantil y Adolescente del Centro de Tratamiento de la Obesidad UC, explica que "un 90 por ciento de los casos se debe al sedentarismo y malos hbitos alimentarios, con dietas ricas en caloras y grasas". Los efectos La obesidad en la infancia tiene graves consecuencias, tanto para la salud psquica como fsica. La primera est relacionada con los cambios psicolgicos. "Los nios obesos sufren constante discriminacin, la que se traduce en trastornos de conducta, angustia, depresin, tendencia a la baja autoestima, aislamiento e inseguridad", dice Marcela Luarte, psicloga de Red Salud UC. A eso se suman posibles malos resultados en el colegio e introversin.

Programa de Obesidad Infantil y Adolescente del Centro de Tratamiento de la Obesidad UC Dirigido a: nios y adolescentes de 10 a 18 aos. Duracin: un mnimo de seis meses. Objetivos: Modificar hbitos alimenticios familiares e incrementar la actividad fsica del nio para controlar su peso actual y obtener un mejor pronstico futuro. Incluye: Apoyo psicolgico, consultas con nutricionista, kinesiloga, acondicionamiento fsico y participacin en "Maana Saludable" (actividad en la que se pone en prctica lo aprendido en las consultas y se comparten experiencias). La obesidad en los nios se mide a travs del diagnstico nutricional integrado, que considera la relacin entre peso y estatura (IMC). sta se compara con tablas de referencia. Adems, se evalan factores de riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles como: madre y/o padre obeso, antecedentes de diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo II en padres y/o abuelos, signos de resistencia insulnica, entre otros.