Adaptarea organismului matem la starea de gestatie Adaptarea organismului matern la starea de gestatie INTEGRAREA ENDOCRINA A SARCINII Secrefia hormonala gravidica este marcat de doi . factori: persistenfa corpului galben care devine corp, gestativ cu potential secretor crescut, si aparitia unei “noi glande secretoril” - placenta. HorMonit PEPTIDICI Hormonul corionic gonadotrop (HCG) este secretat de sincifjotrofoblast incepand din a 8-a zi de la fecundatie si creste rapid ca nivel ajungand la un varf secretor la doua luni si jumatate de sarcina, ca apoi sa scada pand in luna a 4-a dupa care se mentine la un nivel constant pana la nastere, urmand 4 dispara in ziua a 4-a de lduzie. Hormonul corionic gonadotrop este o glicoproteina cu o greutate moleculara de 30.000. Hormonul corlonic somatomamotrop (HCS) numit si hormon lactogenic placentar (HPL), este . secretat de placenta Ia nivelul sincitiotrofoblastului siare un titru care creste regulat in sarcina incepand de la 20-24 saptémani de gestatie, cu un varf maxim la 36 s&ptémani, moment din care incepe sa scada. Actiunile acestui hormon sun Favorizeaza cresterea fatului si potenteaza hormonul de crestere hipofizar (STH). Are o actiune lactogena si mamotropa. Intervine in metabolismul glucidic si avand © actiune glicogenoiitic’, diabetogena si lipolitic’ Placenta mai secreta si alti hormoni peptidi tiriotrofina corionica, hormonul corionic somatotrop, ACTH, si renina, implicata in inducerea HTA de. sarcina. HoRMONI STEROIZI Hormonii steroizi sexuali (estrogenii si progesteronul) cresc pe parcursul sarcinii. In primele doua luni de sarcina steroizii sexuali sunt secretati de corpul gestativ. Treptat, placenta preia secretia steroizilor sexuali astfel incat in ultimele doud trimestre are exclusivitatea secretiei acestora, Placenta are ins’, un echipament enzimatic incomplet astfel Incat va utiliza precursori hormone! de origine matema si fetala realizand ceea ce se numeste “unitatea secretorie fetoplacentara” Estrogenii. Secretia estrogenilor incepe prin transferul din sangele mater, la nivel placentar, = colesterolului. La nivelul placentei colesterolul este transformat in pregnenolon cu ajutorul une: desmolaze. Pregnenolonul este transformat in corticala suprarenala fetalé, in sulfat de dehidroepiandrosteron (S DHEA), cu ajutorul une! sulfataze, urmand ca apoi sa fie hidrolizat la nivelu! ficatului fetal in sulfat de 16 alfa - hidroxidehidroepiandrosteron (16 - a. - OH DEAS), precursor al estriolului. Acest steroid este aromatizat la nivel placentar gi transformat in 16 hidroxiestron care este apoi reduséi fn estriol sub actiunea unei reductaze placentare. Alta fractiune de S DEAS numai trece prin ficatui fetal si ajunge ca atare la nivel piacentar unde est aromatizat in estrona, covertita in estradiol. O parts din estrona si estradiol ramane in compartimentu fetal unde sunt convertite tn estriol, Ficatul matern conjuga si elimina estriolul. Ficatu! fetal converteste estriolul in sulfat de estriol. Dozarea estriolului in urina matemé reflecta indirect cresterea si calitates {fatului existand un raport direct intre acesti doi factor (Tabe! 1). Progesteronu! deriva tot din colesterolul matern care la nivelul sincitiotrofoblastului placentar esic transformat in pregnenolon. Pregnenolonul este Precursorul progesteronului. Procentul de progesteron care trece la fat este metabolizat in corlicosuprarenala, plamani si testicul. La nivelu! corticosuprarenalei, progesteronul este transformat in hormoni corticoizi (cortizol, corticosteroizi aldosteron). Ficatul matern reduce progesteronul cu ajutorul unei reductaze, tn pregnandiol, forma sud care este eliminat prin urina. Exista o relatie directa intre dimensiunile si capacitatea functionala a placentei, gi nivelu pregnandiolului urinar. Astfel dozarea acestui metabolit al progesteronului da relafii despre calitatea si funotile placentei. (Tabel 2) UmmaAdaptarea organismului matem la sterea de gestatie Placenta + Colesterol Cortico suprarenala v Pregnenolon Sulfokina: tisulara S. DHEA Ficat Glueuronoconjugare Ficat 8 16-0 -OH DHEA Rinichi Estradlol Tabel 1 - SINTEZA ESTROGENILOR iN SARCINA Alti hormoni steroizi in sarcina. 17 cetosteroizil cresc moderat in timpul sarcinil Glucocorticoizii cresc mult in partea a doua a gestatiei. Acesti hormoni sunt secretati in cortico suprarenala matema si fetala (se pare ca sila nivelul plaménului fetal). MopiFicAri GENERALE ALE ORGANISMULUI MATERN IN SARCINA Sarcina reprezinta o stare biologica speciala care presupune fenomene adaptatorii morfofunctionale la nivelul organelor si sistemelor vitale, Modificari digestive. - Schimbarea apetitului in sensul cresterii acestuia si modificarea preferintelor pentru anumite alimente - Reducerea secretiei si motricitatii gastrice, intestinale si colice, constipatie, tendinta la colostaza intrahepatica, Modificari respiratorit. Parametrii functiei respiratorii se modifica secundar si concomitent cu adaptarea mecanic& a toracelui; ascensiunea diafragmului si evazarea ultimelor spatii intercostale, rezultand un tip respirator predominant diafragmatic. - Volumul curent respirator creste progresiv - Volumul rezidual scade cu aproximativ 20%. - Capacitatea gi frecventa respiratorie raman neschimbate, ~ Debitul respirator creste cu aproximativ 40%, - Consumul de oxigen creste cu 15% Modificari cardiovasculare. - Inima creste in volum, se orizontalizeaza si se Tazér irimiea - Obstetrica - 49Adeptarea organismului matem la starea de gestatie [ Mama Pregnenolon Ficat Cortizol ; Pregnandio! b—_t Progesteron Corticosteroizi a si Aldosteron Rinichi | Gluconat de |__Dreanandio! Placenta Colesterol ki Fat Cortico suprarenala at Plaman-rinichi Tabel 2 - SINTEZA PROGESTERONULU! IN SARCINA roteaza anterior, in jurul axei transversale. ~ Debitul cardiac craste cu 1,5 Itr/min., debitul balaie cregte de la 60 la 70 ml/min - Frecventa cardiaca oreste cu 15-20 batai/min. ~ Tensiunea arterial scade tn prima jumatate a 1u 5-10 mm Hg gi revine spre normal spre sfarsitul gestatiei. Decubitul dorsal concura la scfiderea tensiunii arteriale prin presiunea exercitata de uter pe marile vase (sindromul de postura). Nu se adimit valor’ ale tensiunii arteriale in sarcina mai mari de 8. cm Hg minima si de 14 om Hg maxima, = Scade considerabil rezistenta vasculara periferica; - Cresie presiunea venoasé in sistemul venos deciiv (membre infericare); ~ Reaotivitatea vasculard la stress are un aspect "paradoxal” manifestandu-se prin vasodilatatie, fenomen care se explica prin particularitaile endo- ctine ale sarcinii Modificari ale aparatului reno-excretor. ~ Cregte debitul sanguin renal cu 200-250 ml. - Filtratia glomerular’ creste cu 50%. - Bilantul Na este pozitiv cu o retentie de 500-900 mEq pe tot parcursul sarcini. ~ Volumul retentiei hidrice se situeazd la 6-8 It, reprezentnd in special cresterea in greutate a gravidei. = Scade tonicitatea si contractiitatea calor urinare. Sistemul renin - anglotensina — aldosteron. ‘In timpul sarcinii sinteza de angiotensind II creste. Substanja este insa rapid distrus de c&tre sistemele ‘enzimatice tisulare mateme, dar la nivel renal creste secretia de aldosteron. In sarcina normala, reactivitatea vascularé la angiotensina este redusé. Modificari hematologice. - Volumul sanguin cteste: volumul plasmatic are un nivel maxim de peste 50% valoarea normala, a ‘82 sptamani de gestatie iar volumul globular creste mai putin ca cel plasmatic, ajungand la o valoare maxima de 33% mai mare decat valoarea normal, la sfargitul sarcini. - Fierul seric este mai mic cu 35% in al Illiea trimestru de sarcind. - Consecint’ a modificarilor hematologice descrise mai sus, oreste capacitatea de transport a oxigenulul cu peste 18%. Creste concentralia factorilor de coagulare Vil, Vill, IX, X. fibrinogen gi scade actiunea fibrinolitica, instaléndu-se o stare de hipercoagulabilitate caracteristica sarcinii ‘50- Lazar Wrimiea - ObstetricsAnoxels fetal Anexele fetale Anexele fetale sunt structuri cu caracter temporar menite sa asigure protectia si nutritia embrionului, siapoia fatului, pe parcursul gestatiel. Anexele fetale includ: placenta, membranele, lichidul amniotic gi cordonul ombilical PLaceNTA Placenta este organul de schimb intre mama si fat, dar o structur& ce apartine fatulul, care se formeaza si se matureaz& odaia cu produsul de conceplie. Placenta umana este o placenta de tip hemacorial, cea ce Tnseamna cd exista un contact intim intre structurile fetale si materne, corionul venind in contact direct cu sangele matern, fara interpozitia altor structuri histologice. Cu toate acestea circulatia fetalé ramane separata de cea matema, intre cele doua circulatii interpunandu-se epiteliul vilozitar reprezentat de sincifiotrofobiast si citotrofobiast. PLACENTATIA §I MATURAREA PLACENTEI. Placentatia reprezinta dezvoltarea trofoblastului primar, proces care incepe odata cu penetrarea blastocistului n decidua. Morfogeneza placentei cuprinde dou etape: etapa previloasd si etapa viloasa. Etapa previloasa se desfasoaré intre ziua a 6-2 si ziua a 13-2 si se sublmparte tn doua faze: faza prelacunara si faza lacunard. Faza prelacunara se desfasoara din momentul penetratiel blastocistului pana in ziua a 9-a dupa fecundatie. In aceasta perioada din trofoblastul primitiv se dezvolta doua straturi; citotrofoblastul cu dispozitie interna, constituit din celule poliedrice mari si sincitiotrofoblastul dispus extern, o masa protoplasmatica multinulcleata, fara limite celulare. Trofoblastul adiacent endometrului prolifereaza si patrunde prin liz& printre celulele endometriale. Faza lacunaré se desfasoara intre ziua a 10-a si ziua a 13-a c&nd se constald o proliferare intens& a sincitiotrofoblastului cu aparitia unor muguri care invadeaza decidua bazala, si a unor zone lacunare de vecinatate — precursor ai spatilor interviloase, concomitent cu deschiderea vaselor materne si patrunderea sangelui matern in aceste lacune. Etapa viloasa cuptinde doua faze; faza de elaborare sau de formare a arhitecturit placentare, care se desfégoard intre ziua a 13-a gi luna a 4-a, gi faza placentei constituite in perioada dintre luna a 4-2, pané la sférsitul gestatici. Faza de elaborare, se destésoara In mai multe perioade: ~ In intervalul dintre ziua a 13-a si a 18-a, apar vilozitatile primare formate din citotrofoblast si sincitiotrofoblast, iar lacunele au tendinté la confluare formand cavitati mici. ~ In intervaiul dintre ziua a 18-2 si a 21-a, se formeaza vilozitatile secundare prin aparitia axei mezoblastice tapetaté de citotrofoblast. gi sincitiotrofoblast. Vilozitatile coriale capata un aspect arborescent realizand trunchiuri vilozitare. De asemenea in aceastd perioada apar vasele vilozitare iar vilozitatile se diferentiaz’ tn vilozitati libere si vilozitati crampon, astfel incatin ziua @ 21-a placenta este un organ vilos si vascularizat, moment in care vasele vilozitare stabllesc legatura cu cordul fetal prin intermediul vaselor alantoidiene (placenta corioalantoidiana). - in perioada dintre ziua a 21-a si luna a4-a se produc modificari progresive care contureazd structura placentei definitive: ~ Evolutia caducii sia corionului se concretizeaz’ prin transformarea celulelor conjunctive stromale endometriale tn celule deciduale, aparitia stratulul compact la nivelul caducii prin colabarea glandelor de la suprafata endometrului si aparitia stratului spongios subiacent prin proliferarea glandelor uterine, modifica ce vor duce la dezvoltarea caduci. Tinand cont de raporturile caducii cu oul, se delimiteaz’: caduca bazala situata la nivelul zonei de implantare, caduca reflectata la nivelul polulul embrionar si caduca parietala care ocupa restul endometrului transformat decidual (Fig. 16). - Dezvoltarea vilozitatilor si formarea cotiledoanelor. In scopul intolegerii acestor fenomene, vom defini placa bazala, care este portiunea juxtauterina a placentel, de provenienta materna si fetal, si placa coriala, de origine pur ovulara situaté spre cavitatea amniotica. Dezvoltarea vilozitatilor este strans corelaté cu 22 Lazar iimiea - ObstetricdAnexele fetale ‘dezvoltarea arborelui vascular placentar. Vilozitatile se dispun in jurul unui ax median alodtuind “sisteme tambur” (Witkin). Cea mai mare parte a vilozitatilor sunt libere tn lacurile intervilozitare. © parte dintre acestea se inserA pe placa bazala realizand vilozitatile crampon. Sistemele tambur se mai numese si trunchiuri vilozitare si sunt echivalente cu cotiledoanele placentare. - Remanierea citotrofoblastului si aparitia septurilor intercotiledonare. Citotrofobalstul initial unistratificat si continuu, se transforma in cursul evolutiei placentei in sensul aparitiei unor zone de discontinuitate ale acestui strat, iar la nivelul placii bazale formeazé aglomerari celulare care se amestecd cu celulele descrise de Langhans. Fig.16 Sarcina intrauterina 1 caduea bazala; 2 — caduca reflectata; 3 — caduca parietala Septurile intercotiledonare apar in cursul lunil a 3-a i Se intind de la nivelul placii bazale pana la placa coriald pe care nu o ating niciodata. Originea acestor septuri este discutabila Faza placentei constituite se desfasoara tn perioada dintre luna a 4-a pana la nastere. In aceasta perioada apar transformari vilozitare, concretizate prin modificarii ale dimensiunilor acestora, depuneri de fibrinoid, fibroza gi tromboza vasculara Morro.ocia PLACENTE! MATURE. Morfologie macroscopica. Placenta examinata dupa delivrenta, la sfarsitul gestatiei, are un aspect de masa carnoasa, disooidala sau elipticd, cu un diametru de 16-20 cm, © grosime de 2-3 cm central si 4-6 mm periferic, si © greutate de 500-600 gr. — aproximativ 1/6 din greutatea fatului. Insertia normal a placentei se realizeaza la nivelul fundului, fefei anterioare sau posterioare a uterului. Fala fetala este neteda, lucioasa si este acoperita de membrana amniotic prin care transpar vasele placentare superficiale (Fig.17). Insertia cordonului ombilical la nivelul fetei amniotice a placentei, se realizeazé central sau paracentral. Fata materna sau uterindi este bravzdata de santuri care delimiteaza coliledoanele placentare (Fig.18). Arhitectura placentei. Ansamblul de vilozitati coriale care evolueazé dinspre placa coriala spre placa bazal, organizate jn cotiledoane, sunt scdldate in lacurile sanguine intervilozitare (camera interviloasa) in care se deschid vasele arteriale mateme. Caduca bazala este de origine materna si are doua straturi: un strat superficial compact (lama lui Winckler) constituita din celule deciduale, si un strat, profund ~ stratul spongios format din glande endometriale hipertrofiate. La nivelul stratul spongios se produce clivajul placentei th delivrenta Placa bazalé este atasata la peretele uterin, prin intermediul caducii bazale si este formata, plecand dinspre camera interviloasa spre caduca bazalé, dintr-un strat alcatuit din elemente reziduale citotrofoblastice si sincitio-trofoblastice tapetat de o tunica fibrinoida descrisé de Nitabuch prin care se ataseazA de caduca bazala. Placa corialé este partea dinspre cavitatea amniotic’ a piacentei si este acoperité de membrana amniotica, sub care se dascriu doua straturi; un strat, superficial derivat din trofoblastul primitiv (corion Lazar Inimiea ~ Obstetrica - 23Fig.17 Fata fetal a placentei, pe care se identifica vasele placentare prin transparenta membranelor. lavae) si_un strat intern de tesut conjunictiv fibros derivat din mezodermul extraembrionar si care se continua cu structurile conjunctive vilozitare si cu jesutul conjunctiv funicular (gelatina Iui Wharton), Periferia placentei este zona in care placa bazalé aderd la placa coriala si locul de intalnire a celor trei caducl, caduca bazala, reflectata si parietala. Camera interviloasa este tapetata de tesut trofoblastic si contine complexul vilozitar care floteaza in sangele camerei interviloase. Camera interviloasé este delimitaté de placa bazala inspre peretele uterin si placa coriala spre cavitatea amnioticé. Trunchiurile vilozitare sunt mai voluminoase gi arborescente in zona centrala a placentei si mai mici si mai simple spre periferia acesteia. Circulatia sngelui fa nivelul camerel interviloase. Arterele spiralate uterine strabat caduca bazala $1 placa bazala deschiz&ndu-se in zonele centrale ale cotiledoanelor placentare. pentru a iriga complexul vilozitar cu sange arterial oxigenat. Spre periferia cotiledoanelor se deschid venele uterine care preiau s€ngele din camera interviloasa. Fluxul sanguin la nivelul camerei interviloase este de aproximativ 600 mifmin. (Fig. 19) Morfologia microscopica a vilozitafii coriale. La doud luni de gestatie vilozitatea coriala este formata. Sectiunea microscopica {a nivelul unei vilozitafi coriale evidenfiaza: un ax conjunetivo-vas- cular, in mod obignuit o artera gi o vend cu o bogatii retea capilara, dispuse intr-o atmosfera conjunctiva cu fibre musculare gi celule cu morfologie $i functi speciale descrise de Hofbauer. Axul conjunctivo- vascular este tapetat la exterior de dowd tunici epiteliale; tunica externa sau sincitiotrofoblastul de aspectul unei mase multinucleate fara limite celulare si cu caracter continu si tunica interna sau citotrofoblastul descrisé de Langhans care este format dintr-un strat de celule poliedrice, cu caracter continuu in prima parte a sarcinil si discontinuu in partea a doua a gestatiel (Fig.20). FUNCTHLE PLACENTEI. Placenta este un organ complex, complementar fétulvi, care realizeaza unitatea fetoplacentara si care asigurai respiratia si nutrtia acestuia. Placenta are o activitate metabolic si endocrinai important, contribuind la realizarea echilibrului endocrin al sarcinii si deasemenea un rol protector antiinfectios si antitoxic pentru fat. Schimburile matemo-fetale se fac, in unele cazuri, prin difuziune simpla gratie gradientului de concentratie existent deoparte si alta a membranei placentare (sincitiotrofoblast, citotrofoblast, membrana bazala, perete capilar vilozitar), iar in alte cazuri gratie unor proteine specifice transportoare sau printr-o activitate metabolica specifica la nivelul membranei placentare ‘n care sunt implicate procese enzimatice complexe cu consum de energie, Schimburile care se efectueaza intre mama gi fat prin membrana placentara sunt condifionate de mai multi factori ~ Suprafata totala a vilozitatilor de 7-12 m? la sfargitul sarcini. ~ Presiunea hidrostatica existenta de o parte si cealalta a celor doud circulatii, materna si fetala; 10 mm Hg in camera interviloasa, 30-35 mm Hg la nivelul capilarelor vilozitare si 10-11 mm Hg la nivelul vaselor mateme. - Gradientul de concentratii de o parte si alta a membranei placentare; -Fluxul sanguin placentar si matern; tn circutatia matemé fluxul sanguin este de 600 mifmin iar in cea fetal este de 160 mikg corp/min) Schimburile gazoase se realizeaz in baza presiunilor partiale existente de o parte side alta a membranei placentare Oxigenul trece la fat prin difuziune pasiva, fenomen echivalent cu cel de fa nivel pulmonar. 24 Lazar imiea - ObstetricaAnexele fetale Fig.18 Fafa maternd a placentei 1 — cotiledon placentar; 2 — sant intercotiledonar; 4 ~ membrane Presiunea parfialé a O, la nivelul arterei uterine este de 100 mm col. Hg iar la nivelul venei ombilicale de 35 mm col. Hg. Elementele care influenteazé cantitatea de oxigen transferata sunt: - Particularitatile hemoglobinei fetale care Ti per- mit saturatia cu ©, la o presiune partialé mai mica decat presiunea parfialé @ oxigenului care asigura saturatia hemoglobinei materne (Fig.21). + Efectul Bohr. Afinitatea hemogiobinei pentru , scade odata cu cresterea pH astfel incat curba de disociere a hemoglobinei se deplaseaza la dreapta + Capacitatea functionala a placentei. + Variatia debitului circulator placentar in functi de nivelul O, (Panighel). + Policitemia fetala si concentratia mare a hemoglobinei tn sangele fetal. + Bioxidul de carbon are un grad mare de difuzibiltate fata de oxigen, ceea ce-i permite pasajul rapid prin membrana placentara, Pasajul CO, este favorizat si de difuziunea O, —efectul Haldane, conform cruia eliberarea O, de caitre sangele matem creste capacitatea hemoglobinei mateme de a fixa CO, la aceeasi presiune partiala, si odata cu cresterea saturatiei in O, a hemoglobinei fetale, scade afinitatea acesteia pentru CO,. ‘Schimbul de a tive. - Apa traverseazd rapid bariera placentara funcjje de presiunea oncotica deo parte side alta a acesteia - Electroliti, Na, K si Cl au un transfer simplu osmotic iar fosfatii sunt transferati prin mecanism activ vilozitar. Placenta contine depozite de Fe siCa care vor fi eliberate in funclie de necesitatile fatulut -Proteinele si substantele azotate. Aminoacizii sunt transferafi prin procese metabolice active cu consum de energie. Ureea traverseazai simplu si facil bariera placentara. - Glucoza este transferata activ legatd de proteine transportoare. Placenta are _capacitate glicogenogenetica datorita echipamentelor enzimatice de la nivelul sincitiotrofoblatului unde sunt stocate depozite de glicogen. - Lipidele sunt degradate gratie sistemelor enzimatice placentare si transformate in lipide proprit fatului electrolii si elemente nutri- Funefia de protectie a placentel. Rolul protector al placentei se concretizeazé in principal prin posibilitatea de contracarare a agentilor bacterieni grajie unei activitéti imunologice proprii care are loc ia nivelul sincitiotrofoblastului. Virusurile, toxoplasmoza si plasmodium malariae trec cu usurinta bariera placentara reprezentand un real pericol pentru fat. Imunogiobulinele de tip A si E nu paseaza placenta dar sunt sintetizate de fat inca de la 20 de sptamani. Imunoglobulinele de tip M ‘traverseaza placenta regasindu-se tn sangele fetal, cdieva luni dupa nastere. MEMBRANELE FETALE Membranele sunt in numar de doud: amniosul si corionul. Amniosul. Amniosul este 0 membrané rezistenta si transparent care vine in contact direct cu lichidul amniotic, tapeteaza fata amniatica a placentei gi cordonul ombilical si se compune din doua stratun: Un strat intern format din celule cubice si un strat conjunctiv lax subjacent care contine fibre elastice, vase $i nervi. Tazar Iniriea ~Obstetricd - 25Fig.19 Sectiune schematicé prin placenta (R. Merger) 1 —caduca bazala, tunica spongioasa; 2 caduca bazala, lama lui Winckler; 3 — vena uteriné; 4 - arteré uteriné;-5 — musculaturé uteriné; 6 — placé coriala; 7 — placa bazalé; 8 — lama lui Nitabuch; 9 = depozit fibrinoid; 10 — amnios; 11 — artera gi vend funiculara; 12 — sept intercotiledonar, 13 ~ camera interviloasa; 14— inelul obturant al lui Winckler; 15 — trunchi vilozitar de prim ordin; 16— trunchi vilozitar de al doilea ordin; 17 ~ trunchi vilozitar de al treilea ordin; 18 — lac subcorial Corionul. Corionul este 0 membrana rezistenta care se decoleaza facil de amnios. Corionul este situat intre ‘cadluca gi amnios iar la nivelul placentei devine placa ccorialai fn timp ce la nivelul orificiului cervical superior vine in contact direct cu dopul gelatinos. LicHIDUL AMNIOTIC Este un lichid transparent clar cu miros fad si cu © densitate specifica de 1,007. Cantitatea lichidului amniotic variazé functie de varsta de gestatie; mi/10 saptamani de gestatie, 375 ml/20 saptamani de gestatie, 1100 mi/37 saptamani de gestatie si 300 — 800 ml la termen. Compozitia tichidului amniotic: - Apa 99,4% - Reziduu uscat — 0,6 % > Na 120-125 mEq/l -a 100-104 mEqil -«K 4-45 mEqil - Glucoza 0,33 gil = Creatinina — dispare la 36 saptimani de gestatie. + Bilirubina — dispare la termenul sarcinii. - _d-feto-proteina creste in malformatile tubului neural si in sarcina oprita 1n evolutie. Lichidul amniotic mai contine si celule fetale de origine cutanata, respiratorie gi urinard. Lichidul amniotic are o origine dubia; matema si fetal, ftul producand lichid amniotic prin secretie bronsica, excrefie renal si tegumente iar anexele prin cordonul ombilical si membrane. Dinspre compartimentul mater, lichidul amniotic rezulté dintr-un transfazat [6 - Lazar Inmmiea - ObstetricaFig.20 Schema vilozitatii coriale 1 — artera vilozitara; 2 — citotrofoblast; ~ sincifiotrofoblast; 4 — ax conjunctivo- vascular; 5 — vena vilozitara care accede dinspre peretele uterin. Exist un per- manent schimb tn dublu sens al lichidului amniotic de la mama la ft, acesta mentinandu-gi in permanent o cantitate bine determinata in sarcina normala. Tumover-ul lichidului amniotic se produce in3ore, Funefille lichidului amniotic: Lichidul amniotic are mai multe functi: - Hidrateaza fatul si-i asigura un aport permanent de apa si electro - Permite dezvoltarea, miscérile fatului si acomodarea acestuia, ~ Asigura izolarea termica a fatului; - Protejeaza mecanic gi antiinfectios fétul - Concura la formarea pungii apelor in travali $i lubrefiaza fiiera pelvigenitala. Anoxele fotale valine Sm. 4089 PS, Fig.21 Curba de disociere a oxi-hemoglobinei CorDONUL OMBILICAL. Cordonul ombilical este o formatiune funicularé conjuctivo-vascular, tapetaté de amnios si asiguré legatura vasculara intre placenta si f&t. Cordonul ombilical are o lungime medie de 40 cm gi un diametru de 1,5 cm. Inser{ia fetald a cordonului se face la nivelul ombilicului printr-un coleret cutanat de aproximativ 1 cm. Capatul placentar se insera pe fata amnioticd a placentei, in zona centrala sau paracentrala a acestela. STRUCTURA CORDONULUI OMBILICAL. Cordonu! ombilical este format dintr-un mangon conjunctiv mucoid — gelatina lui Warton, fibre con- junetive sicelule fuziforme mari care sunt legate prin punti de tip desmozomi. In partea centrala a cordonului fibrele conjunctive se condenseaza sub forma unor bride rezistente, Vasele cordonulul sunt reprezentate de o vend cu calibru mare si valve in- complete, care transporté s&ngele oxigenat, si dou artere de calibru mai mic care transporta sangele venos, si au un traiect spiralatin jurul venei. Cordonul ombilical nu are vase propri. [azar timiea - Obstetrics - 27Anomaliide duratis. sarcinit Anomalii de durata a SArcint AvortuL Avortul reprezint expulzia produsului de conceptie ‘sale anexelor acestula inainte de 180 zile sau 28 ‘sSptmani de sarcind. Dupa aceasta varsté a sarcinil == considera c fatul poate fi viabil continuandu-si sesterea in afara cavitalii uterine. Posibilittile sctuale de ingrijre a copllului prematur permit de ‘sulte ori recuperarea morfofunctionala @ unor feti ai mici de 28 sSptiméni, Clasificare. Avortul spontan este avortul care se produce fara “Sterventia in scop abortiv a unor factori artificiall Avortul provocat este avortul care are loc prin “ilizarea unor manevre destinate intreruperil sarcini Ayortul provocat poate fi -avort provocat empiric - soldat cu cele mai multe “complicati - avort provocat prin mijioace medicale, legal la ‘cererea bolnavel in primele 12 sdptamani de gestatie '=2u efectuat in interes matem daca evolutia sarcinii ‘pune in pericol viata mami AvorTUL SPONTAN. Factorii etiologici. Etiologia avortului spontan este caracterizata de @ reala variabilitate, frecvent factorii etiologici ectionand asociat. Identificarea cauzelor etiopatogenice care duc la avortul spontan este -seosebit de important deoarece profilaxia avortului ‘epetat (habitual) presupune tocmai inlaturarea cestora. Cei mai importanti si frecventi factori etiologici ai -2yortului spontan sunt: - Factori de peristaza: = mediu toxic; = intoxicat droguri); - suprasolicitarea psihica sau fizicd; = mainutrtia voluntare (tabagism, alcoolism, - Factori generali sistemici: - boli cardiovasculare; - boli reno-excretoril; diabetul; ~ hemopati - Factori endocrini: - insuficienta secretorie a corpului gestativ (insuficienté estrogenica, insuficienta progestogend, insuficienté mixta estro- progestogendi - hiperandrogenii (nivelul 17 ceto-sterozilor mai mare de 20 mg / 24 ore) ~ infecii acute sau cronice: - colibacioze, inclusiv formele subelinice; - gtipa; - febra tifoida; - sifiisul; - rikefiozele; = toxoplasmoza. - Factori genital ~ hipoplaziile si malformatiile uterine; - endometrita cronic3; ~ sinechiile uterine; - fibroamele uterine; - retroversille uterine fixe; ~ incontinenta cervicoistmica; - gemelaritatea; - sarcina molar - placentatia joasé. - aberatii cromozomiale: = anomalii numerice (trisomii, poliploidii, - anomalii de structuré (deletii, transiocatii, mozaicuri cromozomiale), Stadiile clinice ale avortului spontan. Evolujia unui avort spontan se produce parcurgandu-se mai multe stadi: Tendinfa de avort, se manifesta prin aparitia unor dureri colicative, expresie a contractillor uterine, insotite de mici metroragii. Ameninfarea de avort. Metroragia poate creste cantitaty, iar durerile contractile devin mai frecvente. Iminenta de avort este stadiul in care se produc Lazar Inmiea - Obstotrica - 123Anomaliide durata a sarcinil Fenolsteroizii Categorie 5-6 78 9-10 1112 saptamani_|_saptamani_| _sdptamani_| _ sAptémani Eliminare urinaré >75<150 | >110<250 | >140<350 | >220<450 normala Insuficient estrogenic’ -moderaté | >40<75 | >70<110 | 295<140 | >150<220 -grava > 20 <40 >20<70 > 20 < 95 > 20< 150 Tabel nr. 7 - Valori normale gi patologice ale fenol ‘modificari ale colului uterin care se scurteaza si se deschide. Avortul in curs de efectuare, perioada in care are loc propriu-zis expulzia produsului de conceptie Avortul incomplet, este starea de dupa expulzia partial a produsului de conceptie, ramanand totugi in cavitatea uterina resturi ale anexelor fotale. in primele 10 sdptémani de sarcind avortul spontan se produce intr-un singur timp In care este expulzat atét embrionul cat si anexele acestuia. Dupa 10 s&ptmani avortul se desfagoard in doi timpi. In primul timp este expulzat fatul, dupa ruperea membranelor, iar in timpul doi placenta cu membranele. Diagnostic. Diagnosticul avortului spontan are 0 component etiologica, 0 componenté care fine de varsta de gestatie si una stadial evolutiva. Diagnosticul paraciinic se sprijina pe datele ecografice si dozari hormonale: - Ecografia efectuaté in primul timestru de sarcina evidentiaz fie absenta ecoului embrionar (caracteristica a avortului genetic), fie existenta unui hematom decidual bazal, cu sau fara moartea embrionului, certificata prin absenta activitatii cardiace sau/si a migcarilor fetale dupa 8 saptaméni de sarcina. ~ Ecografia efectuata in trimestrul al doilea poate identifica absenfa lichidului amniotic, zone de dezlipire placentara cu sau fara moartea fatului ~ Nivelul @-HCG-ului mai mic de 1.000 mUI/ mi certifica oprirea sarcinii in evolutie in primul trimestru, Alte explorati pot oferi date despre etiologia avortului - Glicemia; Isteroizilor in primele 12 sdptamani de sarcit - Examenul de urina si uro-cultura; - Dozarea fenol-steroizilor pe 24 ore poate identifica © insuficienta estrogenica in primele 12 sptamani de sarcina (Tabel nr.7); - Dozarea pregnandiolulul pe 24 ore permite identificarea unei insuficiente progestogene in primele 12 s&ptamani de sarcina (Tabel nr.8); - Dozatea 17 ceto-steroizilor care la un titru mai mare de 20 mg/24 ore cettifica o hiperandrogenie: care poate fi cauza sau una din cauzele avortului; - Dozarea anticorpilor anti-toxopiasma; - Reaofii serologice pentru sifiis; - Studiul eariotipulul Conduita, Conduita profilactica vizeaza abordarea si inlaturarea factorilor etiopatogenici Conduita curativa: - In amenintarea de avort primul deziderat este stabilirea evolutivitatii sarcinii. In continuare dac& sarcina este in evolutie se va institul repausul {ratament tocolitic de cupare a contractilor uterine si tratament sedativ. in avorturile cu insuficienta hormonala frotiul vaginal este primul ghid care indica tratamentul specific. Initial se administreaz’ o asociere de 100 pg de etinilestradiol cu 250 mg de progesteron, formull care va fi mentinuta pana la rezultatele dozarilor hormonale cand tratamentul va fi reajustat: ~ dacé testele hormonale indica o insuficient3 estroprogestogend se continua administrares asociatiei medicamentoase de mai sus; - dacé se deceleazé o insuficient& foliculinic’, administreazé numai etinilestradiolul, progesteron daca insuficienta intereseaza numai progesteronul; - daca 17 ceto-steroizii sunt cresouti se ve 5 hormonal 724 - Lazir iimioa - ObstetricsAnomali de duratéia sarcinit : Pregnandiol Categorie (mq / 24h) Eliminare urinara normala 26,5 <18 Insuficienta estrogenica: moderati | > 4 <6,5 grava >2 <4 “edministra prednison in doza initial’ de 30 mg / zi, “care va fi scazuta progresiv cu 5 mg zilnic pana la +*Omg. Aceasta dozé va fi administrata in continuare ‘e211 la 4 uni de gestatie. Daca datele ecografice si hormonale stabilesc a sarcinii in evolutie, cavitatea uterina va fi ata ~ In avortul incomplet se va recurge la evacuarea ‘> chiuretaj a resturilor de sarcina restante in itatea uterind AYORTUL PROVOCAT EMPIRIC Avortul provocat empiric este Inca o realitate jogica care atrage dupa sine o importanta litate si morbiditate. Diversitatea manevrelor tuate in acest scop intrec adesea orice tie mergand de la utilizarea pe cale general ‘substante toxice pana la manevre endouterine sau {4rd instilarea unor substante toxice sau/si ‘ice care se vor abortive. Aceste avorturi at este ; ci Ras 1az cole mai multe complicafil locale saulsi aus ie ale avortului provocat. ‘Complicatii septice: Complicate septice loco-regionale se identifica ile avortulul septic care sunt entitati anatomo- particulare si, de asemenea, cu prognostic jtudine terapeutica diferentiate: -Avortul provocat comblicat febril stadiul | in care sul septic este localizat la nivelul continutului si al endometrului. Semnele locale sunt: ragia, obisnuit moderat sau mica, cu singe ificat frecvent purulent si fetid, uterul este ictat mobil i nedureros iar febra este singurul m general. Conduita este de expectativa, inistrandu-se antibiotice pana la remisiunea or locale si generale cand se va efectua ficients stares nica, SE ul, = monalz seve " Tabel nr. 8 - Valori normale si patologice ale pregnandiolului in primele 12 saptamani de sarcina evacuarea cavitafii uterine prin chiuretaj. Daca hemoragia este important, hemostaza uterind se impune, astfel Tneat, golirea cavitafii va fi facuta imediat in scop hemostatic, sub protectie masiva de antibiotice. - Avortul provocat complicat stadiul Il. Infectia depaseste endometrul interesand miometrul (metrita acutd), parametrele (flegmoane ale ligamentului larg), anexele (piosalpinx sau aboese tubo-ovariene). - Avortul provocat complicat stadiu! Ill. Procesul seplic intereseaza seroasa si cavitatea peritoneala (pelviperitonita si peritonita). Conduita este medicala si chirurgicala urmarindu-se exereza focarului septic cu toaleta si drenajul cavitatii peritoneale concomitent cu antibioterapia tintita pe germenele implicat in proces. infarctul uterin este o entitate anatomo-clinic& grava care apare dupa instilarea endouterina a unor substante toxice, foarte frecvent spun, cu un debut bruse manifestat prin sincop& sau stare de soc. Uterul este infarctizat de un aspect violaceu- negricios, moale si dureros asociind o sensibilitate cu apararea musculara sau meteorism in etajul subombilical. Conduita este chirurgicala histerectomia fiind 0 urgent deoarece focarul uterin agraveaza si intretine dezechilibrele biologice generale caracteristice socului Avortul provocat complicat cu $0¢ toxico-septic este de o gravitate extrema manifestirile socului find pe primul plan, Debutul se instaleaza, cel mai frecvent, la 24-48 ore dupa manevra abortiva, printr-un sindrom septic sever. Treptat se instaleaza starea de soc urmata de insuficient4 hepatica cu icter hepatocelular sau! si hemolitic, insuficienta renala, coagularea intravasculara diseminata cu fibrinolizé secundara. Tratamentul socului trebuie institut rapid si complet. Alitudinea fal de focar va fi diferentiata functie de situatia anatomo-clinicé localé mergandu-se pana Lazar Iimiea - Obstetrica - 125Anomalii de durata a sarcinit la atitudini de expectativa daca semnele locale sunt modeste urmand a se evacua cavitatea uterina dupa remisiunea fenomenelor de soc. Avortul provocat complicat de leziuni traumatice. Leziunile traumatice secundare manevrelor abortive nu sunt nesemnificative ca frecventa si gravitate. Cele mai frecvente sunt perforaiiile uterine. Acestea pot fi produse la nivelul regiunii istmice, cand intereseaz parametrele, cel mai frecvent cel drept, unde sunt urmate de colectii hematice sau subfuziuni sanguine localizate la acest nivel, sau la nivelul corpului uterin, in regiunea fundica, interesand si seroasa visceral cu sau fara lezarea unor organe abdominale si asoctind uneori hemoragia peritoneald. Conduita in aceste situatii este de expectativa dupa golirea completa a cavitatii uterine, daca sangerarea peritoneala, retroperitoneala sau extemé lipsesc. Daca procesul hemoragic este activ se va interveni chirurgical pentru asigurarea hemostazei. Administrarea antibioticelor va fi regula deoarece aceste avorturi sunt de la inceput infectate. Sechele ale avortului provocat empiric, in completarea complicatillor imediate, avortul orovocat este urmat de numeroase sechele: - Tulburari menstruale; - Metrorac - Hipomenoree sau amenoree prin sinechii uterine; - Sterilitate - Avorturi habituale; - Nasteri premature; - Vicli de insertie a placentei; Incontinenta cervicoistmica post-traumatica AAVORTUL PROVOCAT LEGAL. Este avortul efectuat in conditii de spitalizare de personal calificat, cu instrumente adecvate si respectandu-se regulile de asepsie chirurgicala. Modalitatea de evacuare a sarcinil in primul trimestru este chiuretajul uterin sau aspiratia continutului uterin. In trimestrul II sarcina va fi intrerupté numai cu indicaie medicala, cand se presupune ca evolutia ei primejduieste viata bolnavei sau fatul prezinta 0 matformatie majora diagnosticata. Modalitatea de intrerupere a sarcinii in trimestrul al doilea este declansarea medicamentoasé a travaliviui abortiv prin administrare de prostaglandine ori instilarea intraamniotica de solutii hipertone, sau mic& cezariandi, daca metodele de mai sus esueaz’ sau sunt contraindicate, NASTEREA PREMATURA Nasterea prematura este nasterea care se pro- duce tn perioada dintre 28 si 37 séptamAni de gestatie. Greutatea fetala ca element definitoriu pentru nasterea prematura (fat mai mic de 2.500 g) esto un element lipsit de precizie decarece nu ex- clude copii ou greutati mai mici de 2.500 g si cu intarziere de crestere intrauterind, dar cu varsté mai mare de 28 saptamani. Frecventa. Nagterea prematur se regaseste in majoritatea statisticilor cu 0 freoventa cuprinsa intre 4 - 8%. Factorii etiologic. Faclori socio-economici: ~ Malnutritie protein-calorica; ~ Activitati profesionale cu suprasolicitare fizica, trepidalii, zgomot; - Deplasari pe distante mari pana la locul de munca cu mijloace de transport inadecvate (trepidatii, zoomot): - Excursii pe distante mari. Intoxicatii voluntare - Tabagism; - Aicoolism; - Consum de droguri. Factort patologici general - Gravida cu inaifime sub 1,50 m si greutate sub 45 kg; - Gravida sub 20 ani sau peste 40 ani; = Sindromul vasculo-renal cu sau fare preeclampsie, eclampsie sau dezlipire prematur= de placenté normal inseraté; - Infectii (sifilis, toxoplasmoza, riketioze paratichetioze, colibaciloze acute, subacute s cronice, tuberculozi, gripa, hepatite acute 5 cronice, boala incluziilor citomegalice) Factori ginecologici si obstetricall: - Antecedente: - avorturi habituale; - nasteri premature; - sarcini la mai pujin de un an de la cee precedenta. Factorii patologici uterini: = uterul hipoplazic; - malformatile uterine; - endometrita cronica; - fibromut uterin; - uterul cicatricial. Factori ovulari: 726 - Lazar Iimiea - ObstetricaAnomaliide duraté a sarcinil Un chiuretal Interval scurt tntre doua sarcini (un an intre nagtere gi fecundatie) Doi copii sau mai mulfi {3rd dorinta familie. Condi socio- ‘economice mediocre Actvitato profesionala in 2afara localititi Oboseala excesiva. Exces ponderal. Sarcini nelegitime,lipsite deasistenta de specialitate Gravida sub 20 ani. Gravida peste 40 ani Dou’ chiuretgje. Mai mult de tei etaje ra ascensor. Mai mult de 10 ligarete i, Mai pufin de 5 kg crastore ‘in greutate, Albuminurie. Tensiune arterial (maxima > 13 omg; minima > & omg) Condilti socio- Trei chiuretaje sau mai multe. Grevida sub 45 ka. Simca Deplasan pe distante mari. Eforturifizice mari. Activia profesionale obositoare. Excursii pe distante mari. ‘Seaderi ponderale in lunite precedente, ‘Capui fatului jos situat Tnainte de termen, ‘Segment inferior format Tnainte de 37 saptaméni, Gravida sub 18 ani Pisionofrte, Metroragit in semestrul II de sarcina. Col scurtat. Col permeabil Uter contract Malformati uterine. Un avort fetal © nastere prematura, ‘Sarcina gemelar’. Placenta praevia. Hidramnios. Tabel nr. 9 - Coeficientul de risc in nasterea prematura (dupa Papiernik) i vicioase ale placentei; 1a gemelar’; sramniosul; ra prematura a membranelor; in considerare factorii etiologici ai nasteri e Papiemik a stabilit un scor de risc (Tabel 9 scor Papiernik mai mic de 5 nasterea este putin probabild. Intre 5 - 10 puncte é nastere prematura este potential jar la un peste 10 riscul de nastere este aproape sigur. ele clinice in ameninfarea de nastere ré sunt: i uterine dureroase de intensitate si sid variabila, cu aspect regulat sau neregulat ‘vor deosebi de contractile Braxton - Hicks 2 sunt nedureroase, apar inca de la 20 ani de sarcina cand au o frecventa de o ctie pe ord, iar la 37 saptzimani de gestatie frecventa de 4 contractii pe ord); Senzatii de tensiune perineala; - Eliminarea dopului gelatinos; - Completarea formarii segmentului inferior la de 37 sptamani de gestatie; - Modificari ale colului uterin (ramolire precoce, scurtare sau chiar stergerea colului). Semnele clinice ale nasterii premature sunt - Contractii uterine dureroase cu 0 frecventa de doud contractii ja 10 min; - stergerea colului si dilatatia orificiului uterin; - Ruptura membranelor; Anomalii ale nasterii premature: - Dinamica uterina poate fi excesiva: \suficient sau - Membranele se rup cel mai adesea precoce; - Evolutia dilatatiei orifciului uterin se produce cu dificultates - Suferinta fetala este posibil gi frecventé; = Mecanismul de nastere este adesea atipic datorita dimensiunilor mici ale craniului fetal (deflexiuni, rotatii posterioare, expulzii in Tazar mica - Obstetrica - 127Anomealiide duratéa sarcini diametrul transversal al stramtorii superioare); - Expulzia poate fi prelungitai datorité rezistent perineale sau precipitata cu rupturi ale canalului moale; Conduita in ameninjarea de nastere prematur’. Conduita profilactica vizeaza inlaturarea si tratarea factorilor de rise. Conduita curativa: - Daca fatul este malformat sau maturizat pulmonar (raportul lecitina J sfingomielind 1/2, in lichidul amniotic), nagterea va fi lasata s evolueze; - In afara acestor circumstante, se va adopta o conduit activa de prevenire a nasterii premature, care consta - Repaos absolut la pat sub supraveghere medical; - Cuparea contraetilor uterine prin administrarea de substanje B-mimetice. Calea de administrare inifiala va fi tn perfuzie venoasa (ritodrina 150 pg! min, partusisten 0,5 - 3 jig/min in glucozd 5%, duvadilan 0,2 - 0,5 mg/min) pana la relaxarea completa a uterului. In continuare se poate trece la calea de administrare orala (ritodrina 80 mg/24h repartizata in 8 doze de cate 10 mg, partusisten 4- 8 tablete/zi, duvadilan 60 - 60 mg/zi) Eficaciatea tratamentului cu substante &-mimetice este obtinuté daca dinamica uterina dispare, deziderat care se realizeaz in general cand doza de substanfe administrate creste frecventa cardiac la 100-120. Daca efectul scontat nu se obfine ia un puls mai mare de 120, tratamentul se va intrerupe. In prealabil vor fi selectate bolnavele care au contraindicatii in utilizarea acestei terapii; hemoragti abundente - placenta praevia, hematoame retro- placentare, infectii amniotice, boli cardiovasculare ale mamei, diabet, HTA, tireotoxicoza, fat mort sau matformat. - Tratamentul adjuvant presupune administrarea de progestative de sinteza (gravibinon 2 mi x 2/ saptmana pana la 37 sdptamani de sarcina) si stabilizatori ai Ca (verapamil sau isoptin in doza de “is 0 tablet f zi). Conduita la nasterea prematura. - Dac membranele s-au rupt spontan fara i uterine, in mod obignuit nasterea se declanseaza spontan in doua - trei zile. in aceasta circumstanla se grabeste maturizarea respiratorie fetala prin administrare de cortizon (dexametazona 12 mg cu repetitie la 24 h) si antibioterapie profilactica. ~ Daca travaliul este declangat - se urméreste alent starea fAtului prin miloace clinice, ullrasonografice si monitorizare metabolic’ - se asigura o dinamica uterina normal prin corectarea deficitului cu perfuzie ocitocica, si se combate dinamica uterina excesiva prin administrare de substante &-mimetice; ~ se administreaza oxigen mamei pe masca sau sonda endonazala in debit de 6-8 ltrmin. - se administreaza anlibiotice dacd membranele sunt rupte mai mult de 12 ore. ~ In expulzie: ~ se practic’ epiziotomie la parturienta primiparé sau multipara cu perineu cicatricial gi rezistent in scopul reducerii rezistentei perineale si traumatismului cranial fetal subsidiar; ~ se aplica forceps pe craniul in expulzie dace aceasta se prelungeste sau s-a instalat © suferinta fetala; -nou-nasculul prematur va beneficia de ingtjir speciale de resuscitare si echilibrare. SARCINA PRELUNGITA Sarcina prelungita este sarcina care depaseste cronologic 42 sdptiméni sau 294 zile de gestatic fra deciangarea spontana a travaliului. Aceasié definitie este relativé deoarece stabilire= retrospectiva a datei exacte a ovulatiei nu este lipsit: de dificultati. Totugi, stabilirea diagnosticului de sarcina prelungité prezinté 0 important major’ riscul fiind de moarte a fatului daca acesta nu este extras la timp. Pe de alla parte, in absenta unu diagnostic corect, exista risoul extragerii unui 3! prematur, Frecventa. Sarcina prelungita este relativ rard, regasindu-se intr-un procent de aproximativ 3,7% , in cole multe statistici. Etlopatogenie. Factorii etiopatogenici ai sarcinit prelungite ramér obscuri alata timp cat insaigi mecanismele fiziologic= de declangare spontana a travaliului la sfarsit. gestatie’ sunt incomplet elucidate. Se constata totu: o frecventa mai mare a sarcinii prelungite la gravide! care au mai prezentat anterior sarcini prelungite la sarcinile cu feti anencefali. Se presupune c& es: vorba de o perturbare constitutional sau dobandit= a mecanismelor de declangare fiziologicé a nasten Dupa 40 de saptmani fenomenele de senescent 128 - Lazar trimiea ~ Obstetricd“ologica a placentei nu mai asigura o irigatie saficienta a fatului, aportul nutritiv gi de oxigen jloace polica: -semaicorespunzand necesitatilor fetale. Acesta & prin seactioneaza prin mecanismele caracteristice _ $i se “compensatorii dintre care ultimul este centralizarea istrare Srculatiei cu reducerea sau chiar incetarea cresteri j, Peste o anumita limita a acestui dezechilibru od sau rea ftului este depagita urmand moartea a. sranele Diagnosticul sarcinii depagite cronologic agnosticul se sprijing pe elemente anamnestice, imiparé clinice si explorari complementare: Date anamnestice: ~ Data ultimei menstruatii este valoroasa dac& gravida a avut cicluri normale si relatarile -acesteia prezinta credibilitate; = Data perceperii primelor migcairi ale fatului (primipara percepe primele migcari fetale la 22 sAptmédni de sarcina, iar multipara la 20 ‘saptamani); - Data primului examen de specialitate efectuat "i relatiile obtinute despre varsta sarcinii in ‘momentul respectiv, clinice obiective: tent, ie sia ie dace talat 0 ingriit pageste 2 5 | gestatic Dimensiunile uteruiui pot fi mari sau dimpotriva Aceast j mici, secundar reducer lichidului amniotic, abiliree ‘sia ritmului de crestere fetala; = Uterul pare mulat pe continut, permitand palparea facilé a fatului, = Batdile cordului fetal pot fi alterate daca ‘suferinta fetala s-a instalat. ri complementare: - Ecografia evidentiaza semne de supramaturare 2 placentei, indexul lichidulul amniotic sc&zut, ‘eagimea femurului si diametrul biparietal pot fi ‘mai mari decat la 40 sdptmani, in discordanta ‘eu circumferinta abdominala. te lipsité jeului de s major’ 2 nu est= ata unu Sunt 18 esindu-se cele ma. ite rama fiziologic=: a sfarsite Anomatiie durata a sarcin = Amniocenteza tardiva permite dozarea unor substante biologice care dau indicatii despre maturarea fatului (creatinina este = 20 mg/l, bilirubina are nivel zero exceptand sindroamele de izoimunizare, raportul lecitina / sfingomielin& este > 2, celulele oranjofile se regasese intr-un procent = 50%. - Ultrasonografia si amnioscopia pot indica o suferinta fetal prin alterare batdilor cordului fetal si culoarea verde a lichidului amniotic. =~ Testul de stress la ocitocina poate fi pozitiv. Conduita. ~ Abstinenta si urmarire atentd a stérii fétului daca diagnosticul este incert, pana la completarea acestuia cu rezultatele explorarilor paraclinice; ~ Daca travaliul se declangeaz& spontan se vor lua masurile de rigoare ca acesta sa se desfasoare in parametrii normali iar starea f&tulul va fi atent supravegheata = Daca diagnosticul de sarcind este sigur si exist condi de desfésurare a unui travaliu normal, in absenta suferintei felale, se va dectanga artificial nasterea. - Nasterea prin operatie cezariana este indicaté la: - primipara tn varsta; - distocii osoase sau de canal moale; = fibromiom uterin; - uter cicatricial; - sterilitate anterioard; - suferinte fetale la inceput de travaliu sau cand craniul nu este angajat si coborat.Asistonta la nastere in prozentatia pelvian’ Asistenta la nastere in prezentatia pelviana Nasterea in prezentatie pelviand este considerata asters la limita eutocicului, care, spre deosebire nasterea craniana, are riscuri mai mari mateme ‘elale si poate evolua cu o serie de fenomene jocice care necesita diagnostic precoce si fionare profesionala. De aceea nasterea in -entalie pelviand va fi asistata numai de medicul trician si intr-un serviciu de specialitate dotat ic, in care sA se poatd efectua o serie de eure obstetricale sau interventii chirurgicale. asta presupune posibilitati si personal pentru tezie genorala si condifi bune de reanimare a -nascutului. ConbuITA LA NASTEREA PELVIANA. ‘Conduita corecta la nasterea pelviana presupune = Monitorizarea instrumentala a travaliului si a starii ui. = Asigurarea unui travaliu normal prin utlizarea, nevoie, a substantelor ocitacice gi tocolitice. -Reanimarea profilactica intrauterina a fatului prin inistrarea, intermitenta sau continua, de oxigen i. Urmarirea atenté a mecanismului de nastere, atingerea cat mai pulind a fatului deoarece se InseazA migcari respiratorii ample si precoce. - Daca membranele nu s-au rupt spontan, vor fi artificial la dilatatie completa sau aproape eta. Tn momentul aparitiei pelvisului la vulva ienta va fi asezata pe masa ginecologica tindu-se asistenta expulziei. Se efectueazd infectia riguroasa a cmpului obstetrical, care fi izolat cu materiale sterile, dup golirea labila a vezicit -Instalarea unei perfuzii ocitocice este abligatorio ‘=expulzie deoarece in aceasta perioada dinamica ‘nd trebule sa fie ireprogabila. = Pregatirea medicului obstetrician in vederea rii Se va face in conditii chirurgicale; lavajul izarea mainilor, halat, masca, boneta si manusi sterile. - In momentul degaiari fesei anterioare se face epiziotomie. La aparitia cordonului ombilical se va verifica pulsatiltatea acestuia dupa care se face 0 ansa de cordon. - Nasterea va evolua spontan fara atingerea fatului pana la unghiul inferior al omoplatilor. - Degajarea umerilor, bratelor si a craniului, in conditii normale, se face utlizand ajutorul manual Bracht, - Daca manevra Bracht nu reugeste datorité unui craniu mai mare, unui deficit de dinamica, deflexiunil primitive a craniului sau pierdefii flexiunii acest se trece la degajarea pelviana clasica. - Daca pelvisul s-a blocat in excavatie sau factori matemo fetali presupun extragerea fatului se trece la mica extractie. - In momentul aparitie’ gurii la nivelul comisurii vulvare posterioare se incepe dezobstructia cailor respiratorii superioare, care va fi continuaté dupa sectiunea cordonului si in punctul de reanimare a nou-ndscutului. - Pe parcursul delivrentei se va mentine obligatoriu perfuzia ocitocica. - Dupa delivrent& se controleazé integritatea placentei sia membranelor, controlul cu valve al canalului moale, urmate de epiziorafie. MANEVRE OBSTETRICALE LA NASTEREA IN PREZENTATIE PELVIANA, Ajutorul manual Bracht. Principiul metodei se bazeaza pe flexia generalizata a fatului datorita predominantei muschilorflexori, in conditile in care starea biologic’ a fatului este normal. Nasterea evolueaza spontan pana la nivelul varfului omoplatilor. In aceasta perioada este contraindicata atingerea fatulul, si nici nu se face ansa de cordon. in momentul aparitiei varfului omoplatilor se efectueaz’ priza Bracht. Fatul Lazar linea ~ Obstetriea ~ 227Asistenfa ia nastere ih prezentatia potviands Fig.161 Priza Bracht Priza Bracht se efectueaza cu ambele maini, fa nivelul canturti pelviene, coapsels find flactate pe abdomen si gambele pe coapss. Méainile sunt plasate in cere cu policele la nivelul fefet anierioare a gambelor iar celelalte degete, la nivelul regiunii presacrate. este apucat cu ambele maini, cu policele piasat pe fata anterioard a gambelor si celelalte degete la nivelul regiunit presacrate. Gambele sunt flectate pe coapse si coapsele pe abdomen (Fig. 161). In continuare, fatul este curbat fn jurul simfizei pubjene materne, prin accentuarea lordozei in timp ce un ajutor exercita 0 presiune suprapubiand, asupra craniului fetal (Fig.162). Astfe!, se nasc umerii in diametrul transversal, cu membrele superioare flectate pe torace, dupa care urmeazé degajarea la nivelul comisurii vulvare posterioare, degajandu-se succesiv barbia, nasul, fruntea si bregma. Degajarea pelviand clasica Degajarea pelviand clasicd cuprinde: degajarea umerilor sia membrelor superioare, urmata de degajarea craniului, prin manevra Mauriceau - ‘Smellie - Veit. Indicati. - Esecul ajutorului manual Bracht, datorita pierderii flexiunii craniului fetal, deflexiunii primitive @ craniului, dinamicii uterine insuficiente sau ridic bratelor pe langa craniu. - Intarzierea expulziei parti superioare a toracelu umerilor si craniului (aceast’ etapa se desfaisoa tn mod normal pe parcursul a 5 minute). - Suferinja fetal, manifestatd printr-un numar m= mare de 5 inspiratii. Tehnica de executie. - Degajarea umerilor si a membrelor superioar= se face apeland la una din urmatoarele metode - Metoda Pajot, prin care se extrage mai Int umarul si membru superior posterior. Man operatorului care priveste partea ventrala a fatulu va apuca fatul de ambele picioare. Fatul este ridica siaplecat catre coapsa mamei, care se gaseste s; partea ventralé a acestuia. Cealalté mana operatorului, care priveste cu palma planul dorsa félului, va patrunde posterior, tn canalul obstetri spre concavitatea sacratd, identificand regiunes axilard posterioara a fatului, Cu policele plasat in axie siindexul si mediusul prelungite in atela pe hum: posterior se actioneaz& asupra plicii cotulu’ degajarea membrului posterior. Membrul supe Fig.162 Ajutorul manual Bracht Incurbarea fétulul in jurul simfizei pubiene mater= prin accentuarea lordozei, in vederea degajér umerilor gi a craniului fetel. 52 - Lazar Iimiea - ObstetricsFig.163 Metoda Pajot de extragere a umerilor Piiza toracica efectuata in vederea rotatiel fétului poslerior se flecteaza si se degajeaza stergand fata Sulu. Degajarea umarului si membrului superior anterior se efectueaz4 dupa ce, printr-o manevra Ge rotatie, acestea devin posterioare. Cu ambele Waini, dispuse in cerc, se exercitd o prizé asupra Gracelui fetal, policele fiind plasat in regiunea ‘racalii-dorsala si celelalte degete presternal. In ercul mainilor este cuprins si membrul superior extras (Fig.163). Se efectueaza 0 rotatie de 180s, % planul ventral al fatului, astfel incat membrul {nierior este transformat in posterior. Acesta va fi Exifas dupa metodologia utilizaté la degajarea ‘marului si membrului posterior. In continuare meaz& extragerea capului prin manevra wuriceau. - Motoda Lévset. Priza efectuata asupra fatulul © scopul efectuarii manevrei, este priza pelviana Giasica care se aplica utllizand ambele maini, la Sivelul centuri pelviene fetale, cu policele Tn regiunea Gresacrata gi celelalte degete plasate la nivelul fetei Griericare a coapselor (Fig. 164). Fatul este rotat in ‘Banu lui ventral 180s si tractionat in jos, astfel incat ‘gmarul posterior devine anterior iar membrul Superior se degajeaza spontan. In caz contrar se exercité 0 usoara presiune cy indexul asupra eniebratului. Utilizand aceeasi priza fatul este rotat 0° Tn planul lui dorsal, astfel incat umarul posterior Asistonfa la nastere in prezentatia petviené redevine anterior iar membrul superior se degajeaz& spontan. - Metoda Miller extrage mai intai umarul si membrul superior anterior prin flectarea si degajarea acestula, actionand asupra plicii cotului, cu indexul i mediusul plasate in atela pe humerus, in timp ce policele este sprijinit in axila (Fig.165). Umarul $i membrul superior posterior sunt degajate dupa tehnica desorisa la tehnica Pajot. - Degajarea craniului se face prin manevra Mauriceau - Smellie - Veit. Manevra Mauriceau - Smellie - Veit este o manevra obstetricala de extragere a craniului fetal in prezentalia pelviand, reproducand mecanismul de nastere @ acestuia, respectiv flectarea, orientarea, coborarea si degajarea. Aceasté manevra succede extragerii membrelor superioare si umerilor in cadrul degajarit pelviene clasice si este ultimul timp de extragere a {fatului in marea si mica extragere. Fatul este agezat clare pe fafa ventrala a unuia dintre antebratele obstetricianului (Fig.166). Unul sau primele doua degete ale acestei maini sunt introduse in ura ftului actionand ia baza limbii in scopul mentineriiflexiunii craniului gi realizarii unei prize necesare rotafiei (Fig.167). Mana cealalta, cu degetele in furset& la Fig.164 Priza pelviana clasica Policele sunt aplicate la nivelul regiunii presacrate jar celelalte degete la nivelul fefei anterioare a coapselor Lazar Timioa - Obstetricd - 223Asistenja la_nastere in prezentatia pelviana Fig.165 Flectarea si degajarea membrului superior anterior Policele plasat in axilé, ‘ar indicele si mediusul in atela la nivelul humerusului exercité o presiune de flexie asupra pifcli cotulu nivelul felei posterioare a gAtulul fetal, completeaz’ priza necesara orientari, flectarii si extragerii craniuiui. Menfinerea flexiet craniului prin aceasta pri2d este discutabilé. Un grad de flexie a craniului fetal se obtine mai degraba prin exercitarea unel presiuni asupra foselor canine, cu indexul si mediusul mainii care sprijina fatul (Wiegand) Craniul fetal este flectat si orientat in diametrul bun al stramtorii superioare, coborat in canalul obstetrical prin rotatie anterioara, mentinerea flexiei si tractiune in jos si posterior, pana la aparitia subocciputului sub simfiza. Degajarea craniulul se efeciueaza prin ridicarea fatului, asezat pe antebrat, tracfionaindu-se th axul orizontal sin sus th timp ce flexia este mentinuta, Astfel, la nivelul comisurii vulvare posterioare se degajeazi succesiv mentonul, nasul, fruntea si bregma, = Mica extractie in prezentatia pelviana este descris& in capitolul urmator. Primole doua degete a méinii care sprijina fétul cealalté, cu degetels in furca la nivelul gatului fete completeaza priza necesara oriental, flectari 5 Fig.167 Manevra Mauriceau sunt plasate fa baza limbii, in timp ce mana cu vérfurile In fosele supra-claviculare, extragerii cepului fetal. Fig.166. Manevra Mauriceau - Fatul este asezat célare pe fata ventralé a antebre{ulul mani.Asistanfa fa nagtere in prezentafia pelviand ~ Placenta gi tumorile praevia; - Sarcina prelungita; DICATHLE NASTERII PRIN OPERATIE ~ Fatul voluminos; 4 = Uterele cicatriciale gi interventile chirurgicale RIANA IN PREZENTATIA pentru tratamentul sterilitai; VIANA. > Primipara in varsté; ~ Copii morti in antecedente; ele realizate in diagnosticul prenatal, ca ~ Canal moale distocic; ce priveste condifiile tehnice de efectuare - Izoimunizarea Rh, ei cezariene a dus la lirgirea indicatilor _‘Indicatfille relative Insumeaz& factor! distocici modaliz{ide nastere in prezentatia pelviana, ae indica operatia cezariand\in travali, factori care fentul manevrelor obstetricale efectuate pe 4U © Semnificatie mult mai mare daca sunt asociai: 184, traumatizante gi cu riscuri mai mari + Distocia dinamica; mam, dar mai ales pentru fat. ~ Suferinfa fetal; ~ Ruptura prematura a membranelor; satli absolute care presupun operatia la + Distocia cervicoistmica; I travaliulut: ~ Epuizarea materna identa de cordon; - Perineu rezistent inextensi Bazinele distocice; Tazr Iimioa - Obstetricd - 225Bibliografie 1 ALBU, |, GEORGIA, R., Anatomia topograficd; Ed. ALL; Bucuresti, 1994. 2. ALESSANDRESCU, D., LUCA, V., GHEORGHIU, D., DUMITRESCU, A., Probleme de practica si tehnica obstetricala, Editura Medical, 1965, 3 ALESSANDRESCU, D.., Biologia reproducerii umane, Ed. Medicala, 1976, 4 ALESSANDRESCU, D., TEODORU, G. C., NICOLESCU, s., Ghid terapeutic pentru unele urgente obstetricale, Ed. Medicala, 1988. 5 ANDRONESCU, A., Anatomia dezvoltarii omului. Embriologie medicala; E.M. Bucuresti, 1987. 6 ANGHELESCU, V., Embriologie normalai $i patologica, Ed. Academiei, Bucuresti, 1983. 7 ATIA, W., TIDBURY, P.J., Persistent Episiotomy Granulation Polyps; A polysymptomatic Clinical Entity. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1995; 74; 361-366. 8 BADEA, GH., BADEA, R., VALEANU, A., 5.a., Bazele ecografiei clinice, Ed. Medicala, Bucuresti, 1994. 9 BAUDET, J. H., Obstetrique practique, Maloine, Paris, France, 1990. 10 BANCEANU, G., Obstetric si Ginecologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995. ‘11 BERNARD, P,, AMBLARD, E., MOLLARD, J, FILIPUZI, L., Tubles de la statique genitale. Essai de defination et clasification. Gynec., Obstet., Biol. Rep. 1975, 4, 703, 708. 12 BISTRICEANU, M., CERNEA N., Endocrinologie ginecologica, Ed. Hyperion, Craiova, 1985 13 BOGA, C., Aspecte ale patologiei arborelui urinar inferior de origine obstetricala si ginecologica. Obst. gi Ginec. 20 (1972), 2, 149. 14 CIORTOLOMAN, HENRIETTE., Acrtualitati in obstetrica si ginecologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1986. 15 CORALL, |. M., BROADFIELD, J. B., Cardiovascular effects of extradural analgesi parison of bupivacaine with lignocaine, Br. J. Anaesth 47: 1298 - 1301, 1975. 16 CRISAN, N., NANU, D., Obstetric’ - manual pentru student, Vol I si Il, Litografie U.M.F. Bucuresti, 1994. 17 DATTA, S., ALPER, M. H., Anaesthesia for cesarean section. Anesthesiologt 53, 144 - 158, 1980. 18 DELMAS, H., Anatomie humaine descriptive, topografique et functionelle, Ton II, Edition Masson, Paris 1986. 19 DOBRE, A., Anestezia in Obstetric’, Ed. Medicala, Bucuresti, 1983 20 DOBRE, A., RADULESCU, ECATERINA., BADESCU, VIORICA., MINCU, MARIETA., Anestezie. Reanimare in obstetrica si ginecologie, Ed. stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1977. 21 DUMITRU, |., Infectia in obstetrica, Ed. Medicalé, Bucuresti, 1979. 22 ENACHE, FLORICA., STUPARU, MARIA., Diagnosticul de laborator in hemostaza, Ed. ALL, Bucuresti, 1998, 23 GABBE, S., NIEBYL, J., SIMPSON, J.L., Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, Churcil Livingstone, NY, Edinburgh, London, Melbourne, 1986. 24 GUERIN, B., ARDAENS, Y., BAILLEAUX, B., HOUZE, D., Echographie en practique obstetricale. Masson, Paris, Milan, barcelone, Bonn, 1992. 25 KAMINA, P., Anatomie gynecologique et obstetrical. Ed. Maloin, Paris, 1974. 26 LUCA, V., Diagnostic si conduité in sarcina cu risc crescut, Ed. Medicala, Bucuresti, 1989. labour; com- Tazar Iimiea - Obstetricd - 265Bibiografio 27 MERGER, R., LEVY, J., MELCHIOR, J., Précis d'obstétrique, MASSON, Cinquieme édition, 1989. 28 NEGRUT, I., RUSU, O., Ginecolagie si obstetric’, Ed. Didacticd gi Pedagogica, Bucuresti, 1981 29 NOVAK,, Ginecolgie, Ed. Medical CALLISTO, editia a douasprezecea, 1996. 30 PAPILIAN, V., Anatomia omului; Ed. Didactica si Pedagogica; Bucuresti, 1974. 31 PELINESCU-ONCIUL, D., BARI, MARIA., Ecografia in obstetricd, Ed. Medical AMALTEA, Bucuresti, 1998, 32 PRICOP, M., Actualité in fiziologia declansairii travaliului, E-61, Ed. Junimea, lasi, 1990. 33 RANGA, V, Tratat de anatomia omului; vol. |., partea 1., Ed. Medical; Bucuresti, 1990. 34 RANGA, V., ABAGIU, N., PANAITESCU, V., GIURGEAA, GH., ISPAS, AL, Anatomia omului - Peretii Trunchiului; Biblioteca studentului medicinist; Ed. Cerma; Bucuresti, 1993. 35 RADULESCU, |., Operatia cezariana, Ed. Medicala, Bucuresti, 1982. 36 REBEDEA, T., Gnitologia - Obstetrica si ginecologia, Vol | si II, Curs litografiat, .V.F. Bucuresti 1981 37 ROLBIN, S. H., COLE, A. F., Haemodinamic monitoring in the management of severe preeclampsia and eclampsia. Can. Anaesth. Soc. J. 28: 364 - 368, 1981 38 RUSU, O., Propedeutica ginecologico-obstetricala |. Ginecologia, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1974. 39 SIRBU, P., PANDELE, A., CHIRICUTA, I., SETLACEC, D., Chirurgia ginecologica |, Ed. Medical, Buouresti, 1981 40 STAMATIAN, F., Allas de ecografie. Obstetrica, Ed. Academiei, 1989. 41 SURCEL, V. |., Fibromiomul uterin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1990. 42 VARTEN, P., Obstetric’ fiziologica si patologic’. Ed, ALL, Bucuresti, 1996. 43 TEODORESCU EXARCU, |. DUMITRU, |., ROTARU, M., TEODORU, G. C.. Fiziologia si fiziopatolosis reproducerii umane, Ed. Medical, Bucuresti, 1977. 44 ZOSIN, C., BARBU, N., CHIOVSCHI, $T., DRAGAN, P., GOLEA, O., $.a., Rinichiul si sarcina, Ec Facla, Timisoara, 1985, 45 WARD, R. J., BONICA, J. J., FREUND, F. G., et al. Epidural and subarachnoid anaesthesia cardio vascular and respiratory effects Jama, 276-278, 1991 46 WILLIAMS, PLL, & COLAB.; Gray's Anatomy - The anatomical basis of medicine and surgery; 2 a editie; Churcill Livingstone; New York-Edinburgh- London-Tokyo-Madrid-Melbourne; 1995. 47 WRITER, W. D. R., Hematologic disease in pregnancy, In James Fm Ill. Wheeler AS (eds) Obstet Anesthesia: The complicated Patient, Philadelphia. F. A. Davis, 1982 270- Lazar Winiea - Obstetrics In Simbol 16 hidroxies! 17 cetosteroi A a-feto-protei abcesul mam acidoza respi acrozom 18 ACTH 44 activarea ovoc activitatea uter aglutinarea co ajutorul manuz alantoida 20 alilestrenolul alimentatia gra alterarea fragil amenintarea de amenintarea de amenoreea 1¢ amniocenteza -emniocenteza t amnioinfuzia de amnioscopia § amniosul 25 analgezia inhalae Boal trofoblasticts Boala trofoblastica Boala trofoblastica este o afectiune a sarcinii caracterizata prin proliferarea trofoblastului, cu manifestari variabile, de la forma benigna banala - mola hidatiforma, panda la forma maligna de o deosebila gravitate - coriocarcinomul. ‘Trofoblastul blastocistului igi pastreaza caracterul invaziv si secreta gonadotrofina corionica ca si trofoblastu! normal. Clasificarea cea mai utilizaté a bolii rofoblastice fi apartine lui Jones (1981), si se bazeaza pe criteriul clinic coroborat cu statusul histologic (Tabel nr.12). evolueaza cétre termen, este vorba de o sarcing dizigotica in care un zigot are cariotip normal iar celdlalt dezvolti o mola completa, ovulul f&ré material genetic find fecundat de un spermatozois normal, - Daca mola este completa si aembrionaté sarcina monozigotica provine din fecundarea unu ovul far material genetic de un spermatozoid cu numar haploid de cromozomi. Consecinié a secrete crescute de gonadotrofine, la nivelul ovarelor, s= dezvolta tumori chistice luteale caracteristice. Histologic Clinic Mola hidatiforma Sarcina molara = complet = completa = partial = partial = cu fal coexistent = cu fat coexistent Mola invaziva Boala trofoblastica maligna, nemetastatica (chorioadenomul destruens) Choriocarcinomul Boala irofoblastica maligna, metastatica Tabel nr. 12 Mo a HIDATIFORMA Mola hidatiforma este un proces patologic care intereseaza vilozitatile coriale ale oului, caracterizat prin proliferarea epiteliului vilozitar, hidropizie vilozitara, distrofie a fesutului conjunctiv si disfuncti vasculare vilozitare ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE. Vilozitatile coriale au un aspect macroscopic hidropic, vezicular caracteristic. Procesul patolagic poate interesa in mod variabil suprafata placentei: - In situatia in care placenta este interesata partial, mola poate fi embrionata - mola partial embrionata Aceasta forma rezulté dintr-un zigot cu cariotip, triploid, - Daca mola partiala este embrionata, iar fatul Microscopic mola hidatiforma are tre caracteristici: Proliferarea trofoblastului care intereseaz= tiotrofoblastul; ~ Absenta sau raritatea elementului vascular; -Degenerescenta hidropica a stromei conjunctive ManirFesTARi CLINICE. Mola hidatiforma are un tablou clinic polimor’ care se contureaza mai multe forme clinice. Forma clinica completa, cu urmatoarele sem = Metroragia apare aproape tn mod constant luna a 2-a, a 3-a sau a 4-a de gestatie, fara o caus aparenta. Importanta cantitativa a sangerarii variabilé. SAngele are cel mai adesea o culoare « seroasé iar uneori se elimina concomitent, vezic: molare, semn caracteristic boli. - Uterul are dimensiuni mai mari decat va 146 - Lazar Wimiea - ObstetricaA a sarcinii iar volumul acestuia variaza 2 0 consultatie [a alta. = Segmentul inferior este destins 3i lipseste fetala. clinice monosimptomatice Forma clinicé hemoragic&, in care predomind erarea, celelalte semne avand o manifestare Forma clinica toxicd, in care predomina turile incoercibile cu deshidratare si ceto- Forme clinice icterice. Forma eclamptica caracteristicd sarcinilor mai i care debuteaz’ cu accidentul paroxistic mptic. Forme hipertrofice tn care dimensiunile oriante ale uterului reprezinta singurul simptom. lola embrionat cu o simptomatologie stears& ‘se manifesta tardiv; -Mola moarta, este o forma clinica silentioasa cu -volum mic si se manifest ca o sarcina oprita olutie. NOSTIC DIFERENTIAL. Daca manifestarea clinicd dominanta este erarea, se vor exclude: avortul incomplet; Jeziuni ale colului si vaginului asociate sarcinii manifestare hemoragica. jp formele cu sindrom clinic general zgomotos 3 hidatiforma va fi diferentiata de: hiperemeza de sarcina: - boli digestive emetizante; sindroame neurologice cu varsaturi de tip ral. aca se ia in consideratie volumul uterului, ticul diferential se face cu: = sarcina gemelara; -fibromul uterin asociat sarcinil ORAR! COMPLEMENTARE. Ecografia sarcinii, aduce date pretioase in icul molei hidatiforme. in multe cazuri ins& larea ecografica este dificila, iar confuzia cu circumstante patologice este posibilé (avort nplot, ft mort retinut). Aspectul ecografic cel frecvent al molel hidatiforme este de imagine end in cavitatea uterina fn care suntdiseminate anecogene de aspect punctat sau lacunar. fi imaginile anecogene au aspect de lacune Boala trofoblastica Uh. 20 72000] She ed meter oe 7 z a * 5 chute siptamsny Fig.126 Curba eliminarii urinare a HCG dupa evacuarea molei (vindecare rapida) wt. 20000 woud! Fe Site en. © chasretay Fig.127 Curba eliminarii urinare a HCG dupa evacuarea molei (vindecare tardiva) mari cu dimensiuni variabile. Imaginea clasicé ecografica a mole! hidatiforme “de fulgi de zapada’ diseminati in cavitatea uterind este rara. Daca mola este embrionatd, imaginile mentionate mai sus intereseaza partial placenta si coexista cu structurile embrionare. Alt element ecografic sugestiv este prezenta formatiunilor chistice luteale in zona de prolectie a ovarelor. Acestea au un aspect ecografic de imagini anecogene multiple ou pereti subtiri si bine conturali. Examinarea in dinamica a chistilor ovarieni este un criteriu de urmarire a evolutiei boli dupa evacuarea sarcinii molare, Examenul histo-patologic confirma diagnosticul de mola hidatiforma si se sprijina pe trei elemente: degenerescenta.hidropica vilozitara, proliferare sincitiotrofoblastica, atrofia elementului vascular. Examenul histopatologic exclude formele de proliferare hidropica izolaté care se intaineste ir unele placente avortate gi care nu reprezinta 0 sarcind molara. in aceste cazuri lipsegte fenomenut de proliferare trofoblastica, element care exclude Lazar Wimioa ~ Obstetrica - 147ee 2 aoe ee saptinstind Fig.128 Curba eliminarii urinare a HCG dupa evacuarea molei (aparitia unei noi sarcini) wy it 000). i) 20000 | 10009 Deseret mahi : 4 + & ot eptaenani ig.129 Curba eliminarii urinare a HCG dupa evacuarea molei (evolutia spre coriocarcinom) diagnosticul de mola hidatiforma Dozarea hormonului corionic gonadotrop (HCG) in urina gravidei indica un titru care depaseste 400.000 - 500.000 unitati Evowurie. Mola hidatiforma are trei posibiltati evolutive: - Evolutie spre avort spontan catre luna a 4-a de gestatie. Avortul molar este insotit adesea de hemoragii mari si aproape de regula, este un avort incomplet cu retentie de resturi molare. - Mola se opreste spontan in evolutie si se elimina prin avort. Chisturile luteale dispar spontan dar mai lent, iar titrul gonadotrofinelor se normalizeaza - Mola evolueaza catre coricepiteliom. Compuicatu. Cele mai frecvente complicatii ale molei hidatiforme sunt: - Hemoragii adesea redutabile dezechilibreazé hematovolemic boinava; = Sindroame toxice cu alterarea starii generale care manifostate prin varsdturi incoercil si ceto-acidoza; ~ Torsiunea unui chist luteal ovarian; ~ Evolutia spre coriocarcinom; le, deshidratare Conourta. in perioada de evolutie a molei. Dupa stabilirea diagnosticului clinic, ecografic si biologic prin dozarea HCG, se recurge la evacuares molei. Cu aceasta ocazie diagnosticul va fi confirmat histopatologic. Modalitatea de evacuare a molei est= de regula pe cale joasa prin chiuretaj uterin. Se dilata canalul cervical prin aplicatie de laminatii, dupa care se extrage mola prin chiuretaj. Chiuretajul sarcini molare presupune cateva precautii deoarece uteru! este supradestins si relaxat ceea ce poate faci ‘evacuarea incompieta a molei, perforalii uterine sau sngerari prin relaxare. Din aceste motive chiureta)u molei se va efectua intr-un serviciu medice spitalicese cu asigurarea unei linii venoase 5 administrarea unei perfuzii ocitocice. Dupa golires ulerului se va administra Ergomet. Calea tnalta de evacuarea a molei este exceptionalai si justificat= numai de complicatii redutabile cand evacuare= rapida pe cale joasa este imposibila Daca avortul molar s-a produs spontan s impune controlul instrumentar al cavitatii uteri deoarece acest avort este aproape intotdeaun> incomplet iar diagnosticul histopatologic es*: obiigatoriu. Dupa evacuarea molei se impune un regim c= monitorizare clinica, biologic’ si ecogratic’ = bolnavei, deoarece este posibild evolutia spr: corioepiteliom. Examenul clinic si ecogra urmareste involutia uterina, disparitia metroragiei involutia tumorilor chistice ovariene, Monitorizare: biologica se face prin dozarea HCG-ului in urin= bolnavei, sau a fractiunii BHCG prin metoc radioimunologice deoarece aceasta fractiune es" specifica pentru secretia vilozitara. Ritm monitorizairii biologice este de o dozare saptamana a HCG-ului pané la negativare (mai putin de 30 - Ut urina sau mai putin de 30 Um! plasma). Duz= negativarea HCG-ului si disparitia semnelor clin 5i ecografice dozarea BHCG-ului se face la 3 luni = primul an si semestrial in al doilea an. Curba = eliminare a hormonului corionic gonadotrop poo avea mai multe aspecte care permit orientare= medicului terapeut asupra evolufie! bol 148 - Lazar liimiea - Obstetrics~soaderea HOG-ului se poate produce rapid in prima saptamana, semnificand o vindecare rapida a boli (Fig.126); ~curba de eliminare urinara a HCG-ului scade Jent negativandu-se in 6 - 7 saptaméni, situatia ‘cea mai freeventa (Fig.127); - nivelul HCG-ului in urinaé scade lent ‘negativandu-se la 6 - 8 saptéméni, dupa care urmeazé o ascensiune rapida, circumstanta in re este vorba de aparitia unei noi sarcini (Fig. 128); = curba de eliminare a HCG-ului scade pe parcursul a 6 - 8 saptaméni fara a se negativa ‘ns, dupa care apare o ascensiune, semnificand ‘evolutia spre coriocarcinom (Fig.129). MoLA MALIGNA - CORIOADENOMA SSTRUENS. maligna sau corioadenoma destruens este ma intermediara intre mola benigna si carcinom in care {esutul trofoblastic degenerat , fara caractere de malignitate are un caracter local si mai putin metastatic. Aceasta forma clinica este dificil de incadrat deoarece sjogic are aspect de mola benigna, dar se ca o tumor maligna. onduita este identicd cu cea utilizata in nul coriocarcinomulu ‘CorIocaARcINOMUL. ocarcinomul este o tumora maligna invaziva tatica, care se dezvolta din epiteliul ui placentar. Coriocarcinomul este o tumora in punct de vedere biologic deoarece, un ou statut de grefa, dezvolté un cancer care purtétoarea acesteia. IE PATOLOGICA. eroscopic coriocarcinomul este o tumora 4. de culoare violacee, burjonata sau ulcerata, si sangeranda. Procesul tumoral nu destinde uterina, manifestarea evolutiva find invazia inzime si metastazele precoce. erescopic coriocarcinomul are un aspect ic in care se asociaza celule maligne de citotrofoblasticd, rotunde, bine delimi- cu nucleu hipercrom rotund situat central si gigante multinucleate de provenienta Boala trofoblastio’ sinciliotrofoblastic’. Raportul Mntre aceste dou’ categorii de celule maligne este variabil. Se considera c& predominenta cslulelor de provenienta citotrofoblastic’ este un semn de mare malignitate Se mentioneaz& ca aceasta tumora nu are tesut conjunctiv. Arile neoplazice se dispun in plaje sau cordoane care disecd structurile miometrului. La distant de tumora apar plaje izolate de tesut tumoral. Invazia tumoral se produce din aproape in aproape si prin distructie vascularé cu metastaze pe cale vasculara la distant’. Hemoragia si necroza reprezint& regula deoarece aceste tumori se hréinese cu sangele matern, avand o actiune liticd gi distructivé tn suprafata ca si trofoblastul normal. FRECVENTA $1 CIRCUMSTANTE DE APARITIE A TuMoRIL In Europa frecventa coriocarcinomului este de aproximativ 1/15.000 nasteri. Frecventa cea mai mare se regaseste in Asia unde un caz de coriocarcinom apare la 5.000 de nasteri. - intr-un procent de 50% coriocarcinomul apare dupa o sarcina molar = in 25% din cazuri coriocarcinomul apare dupa un avort obisnuit; - In 22,5% din cazuri coriocarcinomul apare dupa © sarcina normala; ~ In 2,5% din cazuri coriocarcinomul apare dupa 0 sarcind ectopica. ‘SEMNE CLINICE. Corlocarcinomul are mai multe forme de manifestare clinic& al c&ror tablou este marcat de circumstanta de aparitie a bol ‘ Forma clinicd comuné apare dupa o mola idatiforma diagnosticata si evacuata al carei sindrom clinic si biologic remite incomplet sau lent dupa care se instaleaza semnele coriocarcinomului: ~ Manifestirile clinice generale exprima starea de anemie a bolnavei si variaza de la sindromul anemic pané la tabloul clinic al colapsului sau socului hemoragic, in functie de importanta sangerdiri - Simptomul functional dominant este hemoragia. Hemoragia poate avea un caracter continu si o cantitate redusa, continuand sangerarea de dupa evacuarea molei, dupa care creste cantitativ. Metroragia se poate instala si dupa o perioad de linigte care urmeazA evacuairii molei. Sangele are culoare rosie, iar sangerarea are un caracter repetitiv si in cantilate variabila. Tazir Iiiniea ~ Obstetrics - 145Bata trofoblastics - Semnele obiective: - corpul uterin este discret marit de volum si de consistent mai moale; ~ colul uterin este adesea intredeschi ~ chistii ovarieni luteinici sunt prezenti, dar nu in mod constant. Uneori tumorile ovariene au 0 tendinta involutiva ca apoi sA creasca dimensional in mod brusc. Ril mul de crestere a formatiunilor chistice ovariene este considerat un criteriu de prognostic al boll Forma clinica ectopica este dificil de explicat etiopatogenic si se manifesta prin tumori secundare localizate la distant tn timp ce uterul este indem. Celulele trofoblastului malign migreaza pe cale hematologica si dezvoltai tumori cu sedi variabile: ~ Localizarea pulmonara se manifesta prin tuse cu hemoptizie, iar radiografia evidentiazé un proces tumoral, de obicei unic, rotund, situat in unul din lobii plmanului, Bronhoscopia gi baciloscopia sunt negative. Examenul clinic, ecogratic si histeroscopic al uterului nu consemneaza modificari. Dozarea HCG-ului indic& natura trofoblastica a tumori - Localizarea cerebrala este certificata de simptomatologia comund a unui proces tumoral cerebral cu sindromul neurologic si modificarile caracteristice ale electroencefalogramei, confirmate de tomografia cerebrala la care se adauga nivelul eresout al hormonului corionic gonadotrop. Alte localizari mai putin frecvente sunt localizérile vulvovaginale, cervicale, hepatice $i renale. Forma clinica tardiva este particular prin faptul & debutul boli se instaleaza tardiv la un interval de luni sau ani dupa evacuarea unei mole. EXPLORARI COMPLEMENTARE. Ecografia genitala evidentiaza un uter marit de volum cu imagini ecogene, neregulate in plin tesut miometrial siimagini anecogene la acelasi nivel care semnifica procesul de distructie hemoragica caracteristic tumorii. Ecografia mai poate identifica imagini ecogenice metastatice la nivelul parametrelor sau ficatului, Radiografia pulmonara ofera posibilitatea identificarii metastazelor tumorale ia nivelul pulmonilor cu caracterele consemnate anterior. Dozarea hormonulul corfonic gonadotrop indica ascensiune brusca a curbei de secretie, cel mai frecvent dupa 6 - 8 saptmani de la evacuarea unei mole. Aceasta crestere a titrului hormonului corionic ‘gonadotrop succede unei perioade anterioare in care nivelul HCG-ului a rmas la 0 valoare de 4 - 5.000 unit Histerografia indicé 0 imagine lacunara si neregulata care deformeazé cavitatea ulterina. CoNDUITA TERAPEUTICA. Tratamentul chimioterapic se instituie in toate cazurile de corioepiteliom diagnosticat, cu orice forma clinica de manifestare, dar gin cazurile de dupa evacuarea unei sarcini molare in care titru HCG se mentine ridicat dupa 7-8 saptamani, la tre dozari s4ptamanale succesive. Doua chimioterapice sunt cel mai frecvent utilizate in tratamentu coriocarcinomului; methotrexatul si actinomycina D. ~ Monochimioterapia este metoda de inceput § de incercat ca prima intentie. Se utilizea: methotrexat in doz& de 20-30 mg in doua inject intramusculare pe saptamana pana la negativares HCG-ului, care va fi dozat séptaménal. Cel ma frecvent negativarea HCG-ului se obtine in sase sAptamani de tratament. A doua formula monochimioterapie utiizeaza actinomycina D i doza de 10 pg/kg corpizi, in cure de cate 5 zile cu intervale de 7 zile, pana la negativarea HCG-ulul - Polichimioterapia este indicaté tn formele gra cu prognostic sever si in cazurile in ca monochimioterapia a eguat. Sunt ufiizate mai mul formule de asociere a citostaticelor. Cea mai utiliza asociere este methotrexat + actinomycina D - cloraminophen in cure de 4 zile/saptamana pana |= negativarea HCG-ului, Monitorizarea tratamentului urméreste: - Eficacitatea gi rezultatole teraplei citostatice pr dozarea saptiméanalé a HCG-ului care trebu 88 se negativeze in sase saptémani tratament, dozare care se va efectua inca t saptimani, - Prevenirea efectelor toxice prin aprecier functiel renale (uree si creatinina la 4 zile) echilibrului hematologic (ieucocitele nu v, scadea sub 3.000/cm3 , trombocitele su 100.000/cm3) si a functiilor hepati (transaminaze, bilirubina) Histerectomia este indicat in urmatoarel= circumstante: = Cazuri rebele la chimioterapie; - Infectii uterine asociate evolutive; - In premenopauzd daca nu exista metastazé = distanta. In cele mai multe cazuri vindecarea este comple: Recidivele sunt extrem de rare, la interval de cate luni §i practic imposibil dupa un an. 180 - Lazar Wimiea ~ ObstetriedBoala trofoblastica, permis dupa gase luni de la vindecare; = Dacdi s-a tratat un corioepiteliom sarcina este permis dupa un an de la vindecare; cd persoana tratata nu doreste copii, se va. _~ Orice sarcind care apare dupa o sarcind molars stra terapie contraceptiva; sau un coricepiteliom tratat va fi atent explorata a fost vorba de o mola simpla sarcina este Pentru a exclude 0 noua sarcin molars. IDUITA DE PERSPECTIVA DUPA VINDECAREA Lazar Iimmiea - Obstetrica - 154Consuttatia prenatal’ Re ee Ae rc pp ay es tC~S Consultatia prenatala Consultafia prenatald se rezumé la depistarea, Inregistrarea si dispensariza-rea standardizala a gravidelor cu sarcini fara rise. Sarcinile cu risc vor fi urmarite dupa un regim special de asistenta medicala de specialitate, pe parcursul gestatiei, nagteri si lauziei in scopul atenuarii sau preveniri impactului factorilor de rise asupra mamei sau *atului Conform standardelor legale stabilite de Ministerul Sanatatii, ritmul consultatiilor prenatale pentru sarcina cu evolutie normala va fi efectuat astfel: - In primele 28 saptamani va fi efectuata o consultajie lunara - Dupa 28 saptimani de gestatie, gravida va fi examinaté bilunar. - Dupa saptimana a 36-a se va efectua 0 examinare séptamanala PRIMA CONSULTATIE PRENATALA Este esentiala, deoarece in acest moment (preferabil in trimestrul | de gestalie) se selecteazé sarcinile cu risc crescut care vor beneficia de 0 urmarire special, particulara pentru fiecare caz. Este evident ca, orice sarcind poate deveni sarcina cu risc, pe parcursul perioadel de gestatie sau in travaliu, astfel incat procesul de selectare a acesior sarcini va avea un caracter continu. Prima consultatie prenatal va fi efectuata ou maxima rigoare profesionalé utilizand datele anamnestice, bilantul clinic si explor&ri_complementare diversificate la nevoie. Anamneza. Varsta: primiparele sub 20 ani si peste 36 ani sunt sarcini cu risc. Mediu! social: conditiile socio-economice, posibiltatile nutrifinale, efortul fizic i condifile de stress, climatul psiho-afectiv, familial si social. Antecadente personale fiziologice: dezvoltarea psihica si neuropsihica a gravidei in perioada copilariei, dezvoltarea dentitiei, modalitatea si ‘momentul instalaril pubertatii, debutul vietii sexuale. Anlecedente personale patologice: bolile infecto- contagiase ale copilariei, boli infectioase specifice (tuberculoza, lues), boli cardio-respiratorii, boli BIaT Titiea ~ OBSTaUTe digestive si hepato-biliare, boll reno-excretorii, bolt endocrino-metabolice ( canalul obstetrical, bratul forcepsului va exercita © tripla miscare, de coborare, de inclinare in afaré s de rolalie tn sensul acelor de ceasornic, astfel incét Ménerul tractorului este apucal cu ambele maini plasate de o parte si de alta a tijei verticale. 236 - Lazar Wimiea ~ ObstetriceFig.182 Aplicatie de forceps in OS Lingurile sunt aplicete simetric pe craniul fetal in regiunile mstoidiene. Marea rotatie anterioara a ‘occiputului se efectueaza spre posterior si dreapta deoarece pozitia initialé a fost OISP. Jn pozitia finala ciocul manerului sa fie orientat orizontal si sd priveascd spre coapsa dreapta a parturientei. Lingura dreapta este introdusa ultima, respecténd aceleasi reguli, dar ou mana dreapta, mana stanga folosind ca ghid. Introducerea gi aplicarea corect& a lingurilor la nivelul boselor parietale permite o buna articulare a ramurilor forcepsului. surubul de prehensiune se strange moderat, astfel incat sa nu permita deraparea Jingurilor in timpul tracfiunil. Se verifica priza si se ‘nstaleaza sistemul tractor. Tractiunea se exercitd jn axul obstetrical pastrénd permanent o distanta de dou degete intre tijele tractoare si ramurile forcepsului. Dupa depasirea stramtoril inferioare de care craniu, se extrage forcepsul dupa regulile ‘mentionate. APLICATIA FORCEPSULUI in OS. Este tot 0 aplicatie joasd pe craniu coborat. Priza este directa la craniu si directa la bazin, cu mentiunea cA priza craniana este mai mult 0 prizé Simastoidiand si nu biparieto-malard astfel incat axa Sngurilor nu mai corespunde diametrului sincipito- ‘mentonier. in circumstanta ipoteticd a unei prize biparieto-malare in aceasta varietate de pozilic, samurile forcepsului ar trebui sa treacd mult posterior, intre coccis gi orificiul anal. Priza ‘Simastoidiand este mai derapant’, mai nesiguré gi ‘mai traumatizanté. Forcepsul Introducerea lingurilor si articularea forcepsulul respect regulile mentionate anterior. Pozitia finala a ramurilor forcepsului va fi dedesubtul planului orizontal, cu ciocurile manerelor orientate transversal. Extractia poate fi efectuata cu rotatia anterioara prealabila sau direct tn OP. ~ Rotalia craniului din OS in OP este un timp prealabil extractiei, in care occiputul trece prin OIDP, OIDT si OIDA, pana in OP, daca pozitia initiala a fost OIDP si prin OISP, OIST, OISA, daca pozitia iniliald a fost OISP. Pozitia initiala este identificata retrospectiv dupa pozitia spatelui fetal. Manerele forcepsului vor descrie o migcare larga de rotatie de 180s in care lingurile, solidarizate la craniul fetal, s& rimana in acelagi ax. Aceasté miscare se efectueaz’ prin apucarea manerelor forcepsului cu o mand sia tractorului cu cealalta mana. Mana care fine manerele forcepsului va efectua miscarea circulara mentionata, in timp ce manerul tractorului va fi rolit in acelasi ax. Migcarea circulara va fi efectuata in directie posterioara, in sténga sau dreapta, in functie de pozitia spatelui fetal si, deci, de pozitia initiala a prezentaliei (Fig. 182). Pe parcursul rotatie, lingurile solidarizate la craniul fetal Taman in acelasi ax. Acest deziderat este realizat numai daca raza arcului de cere pe care 0 efectueazé manerele forcapsului masoara 13,5 cm. Daca rotatia s-ar face in axul ramurilor forcepsului, varful lingurilor ar descrie 0 migcare circulara traumatizanta si delabranta (Fig. 183). Pozitiainifiala a lingurilor este cu curbura pelvind orientata anterior. in pozitia finala, ta sfarsitul rotatiei, curbura pelvina a lingurilor priveste posterior (Fig. 184), far ramurile forcepsului sunt pozitionate mult posterior, pozitia tractorului fiind anterioara fata de ramuri (Fig. 185) Dupa finalizarea rotatiei se extrage forcepsul si se aplic’ o noua prizd urmata de extractie in OP, dup& Fig.183 Rotafia in axul bratelor forcepsului presupune rotafia lingurilor cu efect traumatizant asupra partilor moi fetale ‘Lazar Irimiea - Obstetricd - 237Fig.184 Rotatia prezentatiei din OS in OP Ménerele descriu un hemiarc de cere cu raza de 13,5 om iar lingurile forcepsului raman in acelasi ax. metodologia expusa anterior. = Extractia in OS, fara rotatie prealabila, se face ori de cate ori rotafia intampina dificultati. Se tractioneaz’ in jos pana cand fruntea s-a degajat anterior iar rdacina nasului s-a fixat sub simfiza pubiand. Din acest moment se ridica bratele forcepsului $i, la nivelul comisurii vulvare posterioare, se degajeaza succesiv bregma, fontanela posterioara si occiputul. Dupa degajarea posterioar& a occiputului, brafele forcepsului sunt din now coborate pentru degajarea anterioara a restului fetei. APLICATIA FORCEPSULUI IN POZITILE OBLICE. Priza forcepsului este directé la craniu si oblic& la bazin. Craniul fetal se afla cu sutura sagitala in unul din diametrele oblice ale bazinulu ApLICATIA FORCEPSULUTIN OISA. Craniul este orientat cu sutura sagitala in diametrul oblic stang, cu fontanela mica anterior si lateral stanga, in dreptul eminentei lio-pectinee stangi Introducerea lingurilor gi articularea forcepsulul. Prima lingurd introdusd este lingura stanga, regula valabilé numai. pentru forcepsul Tarnier, respecténdu-se principille expuse anterior dar pozitia final a lingurii este oblicd, lingura find plasata la stanga si posterior, pe regiunea parieto-malara posterioara, in dreptul articulatiei sacro-iiace stngi. ‘A doua lingura introdusa este lingura dreapta, care va fi plasaté pe bosa parieto-malara anterioara sau dreapta a fatului, tn dreptul eminentet ilio-pectines drepie. Lingura va fi introdusa profund in sinusu! sacro-iliac drept. Pentru a ajunge in pozitie final’ este necesara o migcare larg de coborare 2 manerului si rotalie de la dreapta la stanga (turul de spira Madamme de La Chapelle). Aceast migcare faciliteaza glisarea lingurii pe fafa fatului, trecénc eminentei ilio-pectinee drepte, plasaté pe bose parietaléi dreapla si anterioara a fatulul. Articularee lingurilor se face fara dificultate daca acestea au fos corect introduse, In acest moment, ciocurile ménerelor sunt orientate in diametrul oblic drep diametrul oblic stang, dar cu fontanela mi posterior, in dreptul arliculatiei sacro- In aceasta pozitie craniu| fetal este partial deflecta’ ultima in ¢ astfel incat anterior si la stanga se palpeazé s de spird pr fonianela mare. 1c drept transversal pana in dreptu Fig Dupa art Este precedata de rotatia anterioara. Rotatia esic orientate efectuata din manerele forcepsului care vor desc: este oblic un arc de cere de 455, cu o raza de 13,5 cm astie _posterioa {neat occiputul va evolua de la nivelul eminentei iio- Jum pectinee stangi, retrosimfizar (Fig. 187). In continu Intro se efectueaza extractia propriu-zisa du artic metodologia expusa anterior. Introduc ApLICATIA FORCEPSULUIIN OIDP. Prima | plasaté | Craniul fetal este orientat cu sutura sagitala t» ‘posterioar ce drepte diametrul Fig.185 Aplicatia de forceps in OS Dacé rot Craniul fetal a fost rotat in OP, brafele forcepsul torita unu sunt mult inclinate posterior in spatele sistemulu ul canal tractor ctueaza ‘230- Lazir Triniea ~ ObstetricaFig.186 Aplicatia de forceps in OISA articutarea lingurilor, ciocurile manerefor sunt ‘orientate in diametrul oblic drept, deoarece priza fe oblicé la bazin, cu lingura sténgé in jumatatea ‘posterioara a bazinului stang $i lingura dreapta in jumatatea anterioaré a bazinului drept Introducerea corect a lingurilor permite articularea facilé a ramurilor forcepsului. - Introducerea lingurilor si articularea forcepsului Prima lingura introdusa este lingura stanga, sali pe bosa parieto-malard dreapta si terioardi, in dreptul articulatiel sacro-iliace stangi pozitia final ciocul manerului va fi orientat in -Sametrul oblic drept, Lingura dreapta este introdus& inusul sacro-iliac drept. Urmeazé turul de spird prin care lingura dreapta ajunge tn dreptul ‘eminentei iio-pectinee drepte, plasati pe regiunea arieto-malara sting’ a capului fetal. Articulatia ‘amurilor forcepsului si verificarea prizei se face ‘conform normelor mentionate. Extractia. Se efectueaz’ in mai multi timpi: - Completarea flexiei oraniului printr-o migoare de sdicare spre stanga a manerelor forcepsului - Rolatia craniului, este efectuaté din manerele “ercepsului Tn axul lingurilor, in care acestea parcurg ‘omigcare de rotatie circularé de 135s, in jos si spre creapta (Fig. 188). Occiputul fetal este rotat anterior, ‘ecnd prin punctul iliac transversal drept, punctul fiac anterior drept, retrosimfizar. Se extrage Sorcepsul si se aplicd o noua priza in OP urmata de -extradtic. Daca rotatia anterioar& intampind dificultati trimestru. Valoarea tensiunii arteriale stabileste stadiul toxemiei. Astfel in formele usoare mi tensiunii arteriale este cuprinsa Intre 90-100 mmt in formele medii intre 100-110 mmHg, si peste 1 mmHg in formele severe. Proteinuria are semnificatie patologicd d: depaseste 0,5 g/l/24n. Proteinuria apare tardiv dup edeme si hipertensiune arteriala, si trebu = diferentiaté de piuria caracteristic& infectilor urinar: Proteinuria izolatai trebuie considerata, mai degrab= de etiologie pur renalé gi nu simptom preeclampsi 118 = Lazar iimiea ~ Obstetricsipertonsiunea arterala gi sarcina Reducorea sintezei de prostaglandine ¥v Prostaciclina vascular ! 2 ele. parcursul unei gestafii normale, 0 gravida as are un exces ponderal de 9-12 kg. rea acestei greutati sau cresterea cu mai mult g saptamdnal ih ultimul trimestru de sarcina @ edemele de gradul |. Edemele de gradul ‘un caracter decliv si nu se remit dupa 12 ore bit. Edemele de gradul Ill sunt edeme lizate. Toxemia gravidica manifesta clinic, dupa o perioada subslinica in care gravidele ise pot fi identificate inca din trimestrul II 4 prin: | pozitional (Roll over test) care consta a tensiunii arteriale din 5 in 5 minute Jateral st2ng pana ce aceasta se stabilizeaza, care tensiunea arterial este masuraté la 1 si , In decubit dorsal. Testul este pozitiv daca BaRRD st dole f Agregari plachetare | PGE uterine st angiotensina a oe endoteliului vascular - v i. Depozitarea de y a fibrina Tn glomerul Hipoperfuzie = \Vasoconstrictie uteroplacentara = ¥ periferic& ie sa PROTEINURIE y A Mey lies {fReninei uterine = i RFG Retentie de sodiu v HIPERTENSIUNE EDEM ARTERIALA Tabel nr. 5 - Patogenia HTA indusé de sarcina (dupa Kaplan, 1992) minima tensiunii arteriale este > 20, comparativ cu valoarea acesteia in decubit lateral - Valoarea tensiunii arteriale medii > 85 mmHg. Evowuyia. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcin& netratat’ corespunzator evolueaza catre accidentul parosistic major - eclampsia. Daca se instituie un regim igieno-dietetic adecvat si un tratament corespunzator, evoluia poate fi spre stabilizare, ameliorare sau remisiune completa. Un grup restrans, de cazuri, chiar tratate corespunzator, au o evolutie agravanté spre eclampsie. Céteva elemente de prognostic pot sugera aceast evolutie: - Lipsa de raspuns prin scadere a tensiunil arteriale Tazar Wimiea - Obstetrics - 175Hipertensiunea arterfala sisarcina sub tratament; - Curba proteinuriei ascendenta; - Scaiderea diurezei; - Modificari de gradul 1! ale fundului de ochi, Conpurra. Conduita medicals. Este diferentiata functie de stadiul boli: 1, in formele ugoare: - repaus prelungit la domiciliu in decubit lateral stang; ~ regim alimentar normo-sodat, normo-caloric bogat in proteine si vitamine: = masurarea sSptimanala a tensiunii arteriale, greutati si urmarirea starii si ritmului de crestere fetal prin test de non-stres, test de stres la contractie, scor biofizic fetal, ecografie; - tratament medical sedativ. 2. In formele medii temarea boinavet in spital: = monitorizarea TA (masurata din 4 in 4 ore), greutatii, nivelului proteinuriei, al ureei si creatininei serice, al ionogramei si rezervei alealine; ~ repaus prelungit; = regim normo-caloric, normo-sodat; - aprecierea starii f&tului dup& metodologia mentionat mai sus: -tratament anti-hipertensiv astfe! incat tensiunea arterial s8 nu scada mai mult de $0 mmHg minima (risc de moarte fetala). In acest scop se utiizeaz’ hipopresol in doz& zilnica variind de la 25 la 100 mg cu administrare orala; 3. in formele severe se aplicd schema utilizata in formele medii de disgravidie cu urmatoarele corectii: - regim hiposodat (2-3 g sare/zi); - administrare de diuretice cu mare prudenta numai in cazurile cu preedem pulmonar prin insuficienta cardiaca de debut. = tratament ant-hipertensiv prin administrare de hydralazina in doze de 50-200 mgizi sub controlul tensiunii arteriale si sulfat de magneziu (vasodilatator, tocolitic, diuretic gi anticonvulsivant) in doza de 1 g intravenos cu repeiitie la 4 ore pana la 6-7 g/zi Conduita obstetricala: - Ihainte de 34 saptimani de gestatie sarcina va evolua sub stricta supraveghere a boli si stari fatului daca afectiunea se stabilizeaza sau are tendinta remisiva sub tratament. Sarcina va fi Intrerupta dac& evolutia este categoricd spre agravare sub tratament si regim igieno-dietetic adecvat. - Dupa 34 sptémani sarcina va evolua c&tre termen daca afectiunea se stabilizeaza sau are tendinta remisiva sub tratament iar starea f8tului este bund si se va recurge ia nasterea prin operatic cezariana daca boala saulsi starea fatului se agraveazé. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA CRONICA PREEXISTENTA $1 ASOCIATA SARCINII. Hipertensiunea arteriald preexistentd sarcinii este cel mai frecvent esentiala, in forme usoare si medi i mai rar secundara (nefropatii cronice, matformatti vasculare renale, feocromocitom, coarctalie de aorla, etc.). Formele secundare de hipertensiune arteriala sunt agravate de sarcind evoluand freaven spre eclampsie cu complicalii grave matere § fetale. Un criteriu important de diferentiere = hipertensiunil arteriale cronice preexistenta sarcini de hipertensiunea arterialé indus& de sarcina este depistarea precoce, inainte de 20 sdptémani de sarcina, a primei forme de HTA. Alte criteri diferentiere sunt mentionate th Tabel nr.6. Tratamentul de electie este utilizarea substantelo simpaticolitice cu actiune centrala (dopegit in doz? de 750 mgjzi adaptaté la variatia tensiunil arteriale Ecampsia. Eclampsia este un accident paroxistic major care urmeaza unei HTA induse de sarcina sav preexistenta acesteia si agravatd de sarcin: caracterizat prin crize convulsive repetate pe un fone comatos, cu riscuri majore mateme si fetale. ‘SimPTOMATOLOGIE. Eclampsia debuteazé pe fondul agravarii tria simptomatice a disgravidiei de ultim trimestru. Sus aspect evolutiv criza ectampticé parcurge o perio de prodrom urmata de oriza propriu-zisa Prodromul precede criza eclamptica si caracterizeaza prin aparitia, pe fondul agravarii proteinuriei si edemelor, a unor semne care anur criza eclamptica: - Tulburari nervoase (cefalee in casca, nevrals faciale); - Tulburari senzoriale (vert, zgomote auricular= ‘20 Lazar Winilea ~ ObstetricdHipertensiunea erteriala si sarcina Hipertensiune arterial | Hipertensiune arteriala cronica indus de sarcina Paritate Multipara Primiparé Fund de ochi Retinopatie hipertensiva. | Spasm, edem papilar TA dupa expulzio Crescuta Normal varsta Adulté (>30 ani) Tanara (<20 ani) Proteinurie Absent Prezanta Grestere in greutate siedem | Progresiv Brusc Acid uric plasmatic Normal Crescut Debut Inainte de a 20-a spt. | Dup& a 20-a spt. de de sarcing sarcina TA sistolica (mmHG) >160 >160 ‘Julburari vizuale (scaderea acuitatii vizuale, 2, cecitate); bur&ri digestive (gre{uri, varsaturi, durere irc Tn bard), 22 eclamptica propriu-zisa evolueaza in mai faze: za de invazie dureaz& in jur de un minut, tn 2par urmatoarele manifestan: la nivelul fetei si gatului, woluntare, apoi fixeaza lateral I exercita migcdri suecesive bilaterale; ‘mana este in pronatie cu degetul mare fiectat celelalte degete dispuse peste acesia fonicd dureazé 1/2 minut in care: pul gravidei este Tn contractura generalizata;, <2pul imobilzat lateral; rigid’; -Sobii ocular fixati supero exter; -maxilarele strans apropiate; mbrele superioare rigide in pozitie de ensie. aza clonica dureaza céteva minute: ‘smusculatura este animat de migcari ritmice; capul este proiectat posterior, ‘gobi oculati exercita migcari de nistagmus; a aro aspect de grimasa; inile, in semiflexie, exerci ative ("bete de tobosar’). a de coma dureazé de la 1/2 ord pana la ‘ore: migcari a este in coma profunda cu sensibilitatea exele abolite; sa cianotica; pilele dilatate; Tabel nr. 6 - Diferentierea dintre HTA indusé de sarcina si HTA cronica = respiratie stertoroasa. Crizele eclamptice se repeta in mad obignuit, insuménd in total 7-10 episoade in care TA si pulsul ascensioneaza, temperatura creste la 38-39 grade si se instaleaza oligoanuria. Evowuti. Sub tratament corect evolutia crizei eclamptice este cel mai frecvent favorabild. Crizele se reduc, apar la distante din ce in ce mai mari, coma se superficializeaz&, TA si temperatura scad si se reia fluxul urinar. Eclampsia induce cel mai frecvent nasterea spontana. Fatul este expus unui stres hipoxic major atat in timpul sarcinil dar mai ales in travaliu incat riscul de moarte fetala este deosebit de mare. Compucatn, Criza eclamptica este insotitd destul de frecvent de complicatii mateme dintre cele mai grave care pot fi insd limitate printr-o atitudine profesionala medical adoptata pe parcursul acesteia. Aceste = Sectionarea limbii in timpul crizei ~ Asfixi: - Hemoragii meningo-cerebrale si hemiplegii; - Insuficienté renal persistent’; - Psihoza puerperaléi; Conburra. Eclampsia este 0 urgen{a majora care va fi abordata in echip& mixta, obstetrician-medic reanimator, in condi de terapie intensiva. Taz Mintoa ~ Obstetrics 127Hiportensiunea arterial gi sarcina Conduita medicala: a functillor vitale (TA, T, P, PVC, D, uree, acid uric, creatinin’, ionograma, rezerva alcalin’, coagulograma, concentratia fibrinogenului); ~ Asigurarea permeabiltafi c&ilor respirator prin aplicarea unel pipe oro-faringiene si prevenirea sectionarii limbii tn timpul convuisiilor prin aplicarea unui departator maxilar; - Reechilibrare volemica sub controlul PVC; - Reechilibrare metabolica hidro-electroiitica gi acido-bazica ~ Tratamentul convulsillor prin administrare de sulfat de magneziu intravenos, cate 1.9/4 ore, pana la o doza totala de 6-7 g sub controlul reflexelor rotulione gi a respirafiei sau diazepam intravenos 10-20 mg apoi in perfuzie pana la 60 mg/24 ore; - Tratamentul anti-hipertensiv prin administrare de hipopresol, 5-10 mg intravenos la 20 min. pand la scderea minimei TA la 100- 110 mmHg; Conduita obstetrical: ~ Nasterea va evolua natural dacd travaliul s-2 declangat spontan sau daca fatul este mort Expulzia va fi scurtata prin aplicalie de forceps. - Nasterea va avea loc prin operatie cezariana daca travaliul nu se declangeaz& spontan Operatia va fi fcut& dupa stabilizarea crize eclamptice, tn afara comei, cdnd functille vitale sunt restabilte. Prosnostic. Eclampsia este 0 compiicatie grava a sarcin grevata de o mortalitate matema ingrijordtoare inc= si 0 mortalitate fetala in jur de 50%. Prognostic este nefavorabil daca: - terapia aplicata nu da rezultate; ~ criza eclampticd apare precoce; - sunt prezente icterul, ascensiunea termica = oligoanuria; - crizele sunt frecvente si de lung durat; - nagterea nu se deciangeaza spontan in timpu crizei (operatia cezariana incarca riscul matern = apar complicatii(insuficient& renal, hepatic? hemoragii meningo-cerebrale); 722 - Lazar Wimiea - Obstetricaoterele nou-neiscutulu! Icterele nou-nascutului IzomunizareA Ru. Un procent de 85% din populate prezinta ta suprafata hematiilor un complex antigenic ‘determinat genetic. Un grup din aceste antigene sunt inoadrate in sistemul Rh, dintre care cel mai important este antigenul D, functie de care persoana este Rh pozitiva sau Rh negativ’. Un procent de 15% din populalie nu posed’ antigenul D si prin urmare sunt considerate Rh negative. ‘Caprut NosoLosic. \ncompatibifitatea Rh este un conflict imunolog ‘nlre s2ngele matern Rh negativ, in situafia tn care cesta confine anticorpi anti-D si s€ngele fetal Rh eozitiv. Sangele Rh negativ al gravidei nu produce ip mod spontan anticorpi anti-D. Acesti anticorpi sezulta In urma transfuzilor sau microtransfuziilor ‘spateme cu sange Rh pozitiv care determina inductia nui rspuns imunologic antigen-anticorp. CiRcUMSTANTE DE APARITIE A ZOIMUNIZARII RH. lzoimunizarea Rh are loc drept consecinta a irunderii tn circulatia femeii Rh negative a buleior rogii Rh pozitive, In urmatoarele imstanie ~Transfuzii cu sange Rh negativ. = Microtransfuzii feto-materne in timpul sarcinii. jar daca circulatia feto-matera este considerat até de membrana trofoblastica, mai ales in mele luni de sarcind si in timpul nasteril, hematil je patrund in circulatia matema. Acest pasaj este te important in timpul nasterii si cu ocazia rlurilor embrionare sau fetale, mai ales daca ea cavilafi uterine se face prin chiureta} Se considera cd este suficienta o cantitate de 1/4 ide sange Rh pozitiv patruns in circulatia matern& negativa, pentru a declansa fenomenele nologice de izoimunizare. incompatibilitatea feprezinté un element protector pentru uunizarea Rh deoarece anticorpi naturall anti-A ‘anti-B prezenti in sdngele femeilor cu grupe uine opuse, distrug hematile straine inainte ca 2a 88 provoace izoimunizare Rh. Patocenie. Daca sangele matern Rh negativ este inoculat cu hematii Rh pozitive, acestea sunt fagocitate de macrofage. Macrofagele vor informa limfocitele imuno-competente de prezenta antigenului D specific persoanelor Rh pozitive. Acestes sintetizeaza si elibereaz’i anticorpi specific! anti-D gi totodata pastreazé fn memorie structura antigenului D. Un nou contact cu antigenul declanseaza rapid 0 multiplicare a celulelor imuno- ‘competente cu sintez3 masiva de anticorpi specifici Asadar, In practica, prima sarcina si nastere a unui fat Rh pozitiv de cdtre o mama Rh negativ’, pune in alert’ imunologica sistemul de aparare al mamei, astfel incat la a doua sarcina cu fat Rh pozitiv rAspunsul imunologic este prompt si masiv. intr-un procent de 3% din cazuri raspunsul imunologicapare sin prima sarcina, spre sfarsitul gestatiei dar titrul anticorpilor este nesemnificali, astfel neat, nou- nasculul nu dezvolté forme grave de izoimunizare. Anticorpii anti-D eliberati de sistemul imunologic matern sunt imuno-globuline de tip G cu 0 greutate moleculara favorabila trecerii acestora prin filtrul placentar, de la mama la fat unde se fixeazd pe membrana hernatillor fetale in prezenta antigenelor D. Hematille fetale sunt astfel distruse la nivelul sistemului reticulo-endotelial. In consecin{a se instaleaza anemia care tinde sa fie compensata prin aceelerarea eritropoezei hepatice. Astfel apare hepatomegalia iar in circulatia fetala apar forme tinere ale hematillor - eritroblasti. Echilibrul dintre eritropeza si procesul de distructie a hematilor fetale se rupe la un moment dat si se Instaleazé anemia care se accentueaza progresiv punand in pericol viata fatului. Apare insuficienta cardiaca si retentia hidricd generalizatd care realizeaza cea mal grava forma de izoimunizare - anasarca feto-placentara. Daca fatul se naste viu va dezvolla un sindrom icteric hemolitic sever si precoce rezultat al hemolizel masive. Nivelul bilirubinei neconjugate creste mult mai ales cf ficatul este imatur, deficitar in glicuronit- transferaz&, element care concurd, alaturi de importanta hemolizei, la cresterea nivelului blirubine: neconjugate. La un nivel plasmatic al bilirubinei neconjugate mai mare de 180 mg / Itr, capacitatee de legare a acesteia de catre albumine este depagita, Lazariniea~ Obstatrica 103Iolerole now-niscutul Bilirubina liberé trece bariera hemato-encefalicé si se fixeaza in unele structuti nervoase determin&nd tulburari neurologice grave si sechele psiho-motori Este vorba de icterul nuclear. DiacNosTicuL ZommuNIZARH RH IN TIMPUL ‘SARCINIL. Verificarea grupului sanguin si a Rh-ului femei gravide este obligatorie inc de la debutul sarcinil jin acest moment este delimitat grupul de gravide Rh nagative care vor fi supuse unui regim special de urmatire indiferent de vérsta, paritale sau de efectuarea profilaxiel izoimunizarii Rh. Unmatoarea etapa este stabilirea antecadentelor personale care pot fi sugestive pentru existenta sau ‘iscul izoimunizaril la sarcina actual’: - Transfuzil anterioare sarcinii - Sarcini anterioare cu feti morti, nagteri prema- ‘ure sau nagteri la termen cu feti vii izoimunizat. ~ Avorturi Atreia etapa este dozarea anticorpilor anti-Rh. In nod curent, la 0 gravida Rh negativa, se practica 4 4ozari ale anticorpilor; Ia luarea gravidel in evident, 2 6 luni de gestatie, la 8 luni si in luna a 9-a. La prima dozare se disting dou grupuri de gravide Rh negative: prima grupa la care anticorpii anti-D sunt absenti si a doua grupa la care anticorpii sunt prezenfi, deci gravida este izoimunizata ou risc de dezvoltare a bolii hemolitice fetale. La gravidele cu anticorpi prezenti dozarea anticorpilor se face din 415 in 15 zile iar in ultima lund de sarcina séptémanal. Dozarea anticorpllor in s€ngele matem se face prin testul Coombs indirect. Tn prima elapa se amestecd sorul studiat cu hematii test Rh pozitive. Daca in serul de studiat exista anticorpi, acestia se vor fixa pe hematil. In a doua etapa hematille utiizate se amestecd cu ser antiglobulina D. Daca hematiile aglutineaza testul este pozitiv. Pentru aprecierea {itrului anticorpilor se utilizeaza metoda dilutilor ssefului studiat. Se considera c un titru mai mic de 4/16 nu reprezinté pericol pentru ft dar un titru mai mare de 1/16 indica si alle explorari deoarece titrul anticorpilor sine materia nu reprezinta un elément indiscutabil de atingere fetal. Niveluri mari ale anticorpilor indicd o atingere fetal, neexistand ins& © corelatie riguroasa intre nivelul anticorpilor si gradul de atingere fetal. Recent s-a introdus in practica obstetricala a doua metoda de apreciere a nivelului anticorpilor - dozarea automat’ a acestora, Se consideré cd la un nivel de sub 1 ig/ml nu este risc de moarte fetala in urmatoarele 15 zile. Cea 14 Tinntea~ Obstotrie densitate optic Lope og ieee 320 400 500-600 my {ungime de und Fig.156 Cresterea densitifii optice a lichidulul amniotic in banda de absorbtie a bilirubinei (450 my) mai fidela metoda de apreciere a gradului de atinger= fetald este stabilirea nivelulul bilirubinel tn lichic amniotic prin metoda spectrofotomettiel. Se va ep> ta aceasté metoda daca nivelul anticorpilor este m= mare de 1/16 prin metoda dilutiei sau mai mare ©. 1 ig / mi la dozarea automata a acestora. Lich amniotic de studiat spectrafotometric se prelevea: prin amniocenteza si nu va fi expus la lumin Spectrofotometria lichidulul amniotic se bazeaz: cregterea densitafi optice la lungimea de unda 450 mu corespunzatoare bilirubinei. Crester= densitafi optice in aceasta banda de absorblie proportional cu nivelul bilirubinei Tn nivelul amr atic (Fig.156). Studiul densitati optice se face c= 410 In 10 my, intre 320 si 600 my lungimi de unc Densititile optice se transpun pe hértie milimet rezultnd 0 linie de absorbffe. In absenta bilirubie= aceasi linie este dreapta si va fi ulllizaté cr= referinta, in functie de aceasta masurandu Inéillimea denivelarilor in banda de absorbiie de mp corespunzatoare bilirubinel. Diferenta div densitatea optica a lichidului amniotic cu contin: normal de bilirubin, gi varful curbei densi lichidului amniotic in sindromul de izoimunizars. = banda de absorbiie a bilrubinei reprezinta incic= amniotic (Fig.157). Trebuie insa sa se tind cont si de varsta sarc devarece valoarea bilirubinei scade progresiv s= termen in sarcina normala, datorité maturi functillor hepatice. Corelarea varstei sarcin valoarea indicelui amniotic, in sindroamele izoimunizare, se concretizeaza in trei zone de fetal care corespund si gradelor de atingere f= (Fig. 158); zona 1 cu atingere fetala lejera, zone 2 atingere fetalé moderaté si zona 3 cu alingere severa.Icterele nou-néscutulat "+ densitate opticd iu n ORME DE GRAVITATE A SINDROMULUI HEMOLITIC FAL PRIN IZOIMUNIZARE Ri. CONDUITA. Daca nivelul anticorpilor este mai mic de 1/16 de 4 ug / ml, fétul poate fi usor atins. In aceasta mstanfé se repeta dozarea anticorpilor la 15 Daca nivelul anticorpilor este mai mare de 1/16 de 1 ug / ml, se practicd amniocenteza gi bilirea indicelui amniotic prin metoda ofotometrica. in circumstanta in care indicele iniotic se afla in zona inferioara sau mijlocie a gramei lui Liley f&tul are o atingere usoara sau ie iar sarcina va evolua tn continuare, daca nu fe aproape de termen, iar la 15 zile se repela iniocenteza. Daca indicele amniotic se situeaza in zona jerioara a diagrameilui Liley atingerea fetala este lungime de unda jului amniotic in banda de absorbtie a bilirubinei (Pr. Liley) severd iar acesta va evolua spre anasarca feto- placentara si moarte. Anasarca feto-placentara se insoteste de hidramnios important si semne de suferin{& fetald. Radiografia de sarcina indie; dublu contur cranian datorité edemului scalpului iar fatul, ‘in pozitie "de budha’”, este deplasat excentric de pla- centa voluminoasa. Ecografia de sarcina ofera urmatoarele indioli: ~ confirma hidramniosul; - stabileste grosimea excesiva a placentei (mai mare de 5 cm); = circumferinta fetal excesiva comparativ cu circumferinta craniana ~ hidrotorax, hidropericard si ascita fetala. Jn concluzie, orice crestere a indicelui amniotic care se situeaz’ in zona superioar& presupune © atitudine medicala activa: - Dupa 34 sdptaémani de sarcina fatul este TazirWiniea- Obstetrics 795lungime dé und& Fig.158 Zonele de rise fetal in functie de valoarea indicelul amniotic st varsta sarcinii (Pr. Liley) considerat matur pulmonar si se va declanga fatul poate fi extras. Prin aceasta metoda r= nasterea care va evolua pe cale joasé sau prin _—_ de succes este de 30%. cezariana tn functie de prognosticul de nastere, starea fatului in cursul travaliului gi evolutia BoALA HEMOLITICA A NOU-NASCUTULUI, PR travaliului wommunzare Ri. Inainte de 34 sdptmani riscul prematur este foarte mare. Se efectueazd transfuzi fetale In condifile unor deficiente grave de supravegh== intra-peritoneale cu sange izogrup Rh negativ, a gravidei Rh negativa cu izoimunizare, momen repetate la 15 zile, pana la 34-35 sapt’ménicénd — stabilirii gradului de afectare fetala intrauterin’ 196-Lazariimiea~ ObstetricaIctorote nou-nsiseutulii poate fi stabilil. De aceea formele grave de ‘2oimunizare intrauterind se soldeaza cu moartea “tului sau rareori nagterea unui fat viu cu anasarcd ‘eto-placentara. in situatia in care atingerea fetala ‘este mecie sau tardiva nou-nascutul are manifest&ri -cinice gi evolutive caracteristice. Icterui, apare precoce, la céteva ore dupa nastere slate 0 evolutie rapida devenind in scurt timp un “ler franc sever, Icterul asociaz’ hepato- si spleno- ‘megalie, urini hipercrome si scaune de aspect nor- ‘mal, element care-| diferentiazé clinic de icterele smecanice. Fara tratament, ioterul se agraveaza cu -aiterarea starii generale, aparitia petesillor cutanate si mucoase, anemie severa, tulburari cardio- “espiratorii si neurologice. Evolutia poate fi fatala deces sau spre icter nuclear, foarte gray, prin jelele neuromotorii si psihice. Icterul nuclear se 19 instala Tnainte de 48 ore dupa nastere, dac& productia de bilirubina rezultata din distructia ematilor fetale depaseste capacitatea de legare a -acestela de c&tre albumine astfe! incat s8 apara zeliunea libera a bilirubinei care trece bariera to-encefalica, Semnul de debut al icterului jear este hipertonia musculard fetal care edomind la grupurile musculare posterioare ale cchiului sila mugchil extensori ai membrelor. Nou- Zscultul este in opistotonus, initial reductibil, apoi ductibil. Privirea devine fixd, se instaleazd jpurarile respiratorii, cardiace gi ale deglutitiei, {ia spre deces find aproape regula. Daca nou- {ul nu sucomba, va fi marcat de sechele neuro- rii si psihice severe; episoade de agitatie si ionie extrapiramidala, sechele senzoriale in jal surditate, sechele psihice pana la idiotenie. ierul hemoiitic prin izoimunizare Rh va fidiferentiat = Icterul fiziologic al nou-nascutului, care apare div, imbracd o forma simpld, iar evolutia este enignd. = |clerul prin incompatibilitate ABO. = Icterul infectios din sindroamele septice grave nou-ndscutului care apare tot tardiv insotit de ne clinice, biologice si bacteriologice eristice ale infectiei [cterul mecanic din malformatiile biliare in care damind bilirubina conjugata iar scaunele sunt colorate. = Icterul hemolitic prin izoimunizare Rh este tat de celelalte forme de icter prin verificarea oului sanguin si Rh-ului mater sietal, si dozarea corpilor anti-D la mama si fat prin testul Coombs ect si direct. ‘Anemia, secundara hemolizei este prezenta de la nastere in forma ugoara, dar devine sever’ tardiv, in prima saptamana postpartum. Initial, semnele clinice ale anemiei sunt mascate de icter dar devir evidente concomitent cu ameliorarea coloratiei icterice. Anemia din maladia hemolitica p izoimunizare Rh va fi diferentiata de: - Anemiile fetale din placenta praevia in care sangerarea este frecvent mixti matema si fetala - Anemia fetala posthemoragica, secundaré rupturii vaselor velamentoase, praevia. - Anemiile secundare hemoragillor feto-materne care vor fi diagnosticate prin testul Kieihauer de identiicare a hematior fetale Th circulatia materna. Cu exceptia anemiilor din sindroamele septice, calelalte forme de anemie mentionate au aspect clinic si hematologic de anemii posthemoragice si nu asociaza icterul precoce si grav ca in anemia gin sindromul hemolitic prin izoimunizare Rh. Anasarca feto-placentara, este cea mai grava forma a boli hemolitice fetale prin izoimunizare Rh. Fatul se naste cel mai adesea mort gi rareori viu, cu abdomenul imens, destins de lichicul de ascita si hepato- si splenomegalia impresionante. Edemul este generalizat asociat cu petesii cutanate si mucoase gi semne de insuficienté cardio-respiratorie cu raluri subcrepitante la bazele pulmonilor. Nasterea este dificila necesiténd uneori reducerea volumului abdomenului fetal prin paracenteza cu evacuarea ascitel. Placenta este palidd, intinsa In suprafaté, groasa $i friabila, iar hemoragiile de delivrenta sunt mult mai frecvente. DiAGNosTICUL HEMATOLOGIC AL BOLI! HEMOLITICE A NOU-NASCUTULUI PRIN IZOIMUNIZARE Ri. Imediat dupa nastere, gravida Rh negativa si nou- n&scutul vor fi supusi unor explorari hematologice care vor infirma sau confirma diagnosticul de izoimunizare Rh, vor stabili gradele de atingere fetala, functie de care se va adopta conduita de specialitate. Aceste explorari sunt: = Grupui sanguin gi Rh-ul mater; ~ Dozarea anticorpilor imuni materni; ~ Grupul sanguin si Rh-ul fetal Daca mama este Rh negativa si anticorpii sunt prezent{ iar fatul este Rh poziti, se va efectua testul Coombs direct la fat. Dacd testul Coombs este pozitiv, fatul este atins. in aceasta circumstanfa se recurge la o serie de exploraii in séngele cordonului ombilical, in scopul stabilirii gradului atingerii fetale ~ Hemograma, in vederea stabiliii gradului de Tazar Iimniea Obstetrica 157Ielerele nownaiscutulut anemie. Numarul hematillor este sub 2.000.000 iar in periferie se identifica eritroblast. = Nivelul hemoglobinel serice, care indica starea de anemie si importanta hemolizei, in formele medil de anemie, hemoglobina este de 14-12 g / 100 mi, jar in formele grave este de 12-8 g / 100 ml. - Nivelul bilirubinei serice fetale indica gradul hemolizel gi stabileste oportunitatea exanghino- lransfuziei la care se va recurge daca bilirubina atinge 180 mg/l. TRATAMENT. Tratamentul sindromului hemolitic fetal prin izoimunizare Rh include tratamentul icterului, al anemiei si abordarea terapeutica a anasarcai feto- placentare. Tratamentul icterului. Singurul tratament al icterului hemolitic este exsangvino-transfuzia care va fi instituité ori de cate fi bilirubina sericd fetala tinde la 0 valoare de 180- 200 mg/l. Exanghino-transfuzia este menita sa inlocuiasca hematille fetale purtatoare de anticorpi, pasibile de a fi distruse, si s& reducd, prin dilutie, nivelul bilitubinei serice fetale care la anumite valori poate determina evolulia spre icter nuclear. Se va utiliza s€ngele unui donator Rh negativ neimunizat, intr-o cantitate dubla fata de cantitatea séngelui nou- nascutului. Exanghino-transfuzia va fi instituita precoce iar tehnic, consta in cateterizarea venei ombilicale fetale prin care, pe parcursul unel ore, se introdue si se extrag succesiv cate 10 ml de sange. Exanghino-transiuzia va f repetaté astfel incat nivelul bilirubinei sa fie mentinut sub 100 mgt. Tratamentul anemiel. Se face prin administrare simpld de sfnge izogrup Rh negativ dac’ hemoglobina fetal este mai mica de 8 g/ 100 mi iar numarul hematillor mai mic de 2.500.000. Cantitatea de sange transfuzata nu va depasi 80-120 mI. Anasarca feto-placentara. In cazurile rare in care fatul cu anasarcd se naste viu, se impun céteva masuri rapide de reechilibrare si recuperare a acestuia: - Exanghinare cu evacuarea rapid& a 50-100 ml sdnge venos pentru reducerea hipervolemiet si ameliorarea insuficien{ei cardiace. - Exanghino-transfuzie - Respiratie artificiala daca este cazul ~ Reechilibrare acido-bazica si metabolica Inet PREVENIREA IZOIMUNIZARH RH. AB Cu toate progresele realizate in tratamentul Persea sindromului hemolitic prin izoimunizare Rh aglutinir mortalitatea fetata mane important. De aceea BB, Numa posibilitatea profilaxiei izoimunizarii este menita s& imunogio reduca riscul de izoimunizare pana la un procent de ‘ajunge in 3%. Principul metodei se bazeaza pe particularitafile ‘ABO este fiziopatologice ale sindromului. Hematile fetale Rh de grup s pozitive purtétoare a antigenului D patrund th ‘Spre deo circulatia maternd, tn special in timpul nasterii ABO poa Aceste hematii pot fl identificate printr-un test simplu Feamintit conceput de Kieihauer. Sangele mater se pune int reformat o solutie acid. Aceasta distruge hemoglobina adulté ric la dar nu si pe cea fetal. Hematile fetale rman SE eoimun colorate in rosu. Totodata se poate stabil raportu foarte rar intre hematille mateme si cele fetale, functie de car ‘cterului | se calculeaza si cantitatea de s€nge fetal transfuzat. iimpune. ¢ © hematie fetal la 10.000 hematii materne faceasté ci corespunde transfuziai unei cantitati de 0,5 ml sang minore $i fetal transfuzat, Daca in primele 72 ore dupa nastere Becmia se administreazé mamei globulind anti-D, hemati= Solita fetale Rh pozitive vor fi distruse iar antigenele D nu itroblast mai ajung in situsurile imunologice mateme unde Conduit induc formarea de anticorpi specifici care la sarcin urmatoare cu fat Rh pozitiv vor fi sintetizati rapid s in cantitate mare cu atingere fetala pe masuré Profilaxia cu globulina anti-D a redus riscu izoimunizarii Rh, de la un procent de 20% la 0,5% ceea ce reprezinta un succes remarcabil. In practic= profilaxia izoimunizarii Rh cu globulind anti-D va * efectuatd numa ta gravidele RK negative neimunizate: - In primele 72 ore dupa nastere @ unui fa Re poziti = Dupa avorturi; - Dupa transfuaii sanguine; = Dupa amniocenteza; Se administreaza globulina anti-D extrasa pro electroforeza din sangele persoanelor Rh negat izoimunizate intr-o cantitate veriabila, in functie importanta microtransfuziei feto-materne stabil: prin testul Kleinhauer. La o cantitate de sub 2,5 ~ sange fetal transfuzat, se administreaza 85-100 globulind anti-D. Peste 100 mi sange fetal transtu este necesara o cantitate de 10 jug de globulina 2 D pentru fiecare mi de sange fetal. lulu bi ioter su ;nghino bina a transfy 798-Lazar limiea~ ObstetricsIcterele nousnéiscutulu INCOMPATIBILITATEA $1 IZOIMUNIZAREA. ABO in opsTeTRICA. Persoanele de grup sanguin 0 posed anticorpi alutinine) preformate impotriva antigenelor A si Numai fa acest grup sanguin aglutininele sunt ynoglobuline de tip G care strabat placenta si pot ge in sangele fetal. Prin urmare izoimunizarea Oeste asadar posibila numai daca gravida este ‘grup sanguin 0 iar f8tul de alté grupa sanguina. e deosebire de izoimunizarea Rh, izoimunizarea O poate afecta si primul nou-nascut deoarece, amintim, c& anticorpii anti-A si anti-B sunt eformati, iar fenomenul se produce inconstant $i jl la sarcinile ulterioare. Manifestarea clinica imunizarii ABO este icterul neonatal care alinge fe rar forme grave, situatie in care profilaxia Serului nuclear, prin exsangvino-transfuzie se pune. Cele mai freevente forme ale icterelor in {4 circumstanta patologica sunt ictere cu forme. ore si benigne, fara hepato- si splenomegalie. "Anemia nou-nascutului afectat este moderata, sotit’ de reticulocitozé si foarte rar de iroblastoz’. Condvita este de supraveghere si monitorizare a lui bilirubinei, deoarece cele mai multe forme icter sunt benigne. Ca si in sindromul precedent, enghino-transfuzia este uliizata foarte rar cand ina atinge 180 mg/ 100 ml. Anemia se trateaz’ transfuzie unica de sdnge izogrup izo-Rh numai & hemoglobina fetala are 0 valoare mai micd de 7100 mi BOALA INCLUZIILOR CITOMEGALICE. oala incluzillor citomegalice este o maladie virala , cel mai adesea mortald pentru nau-nascut. entul etiologic este virusul citomegalic, de enienta matemé. Féré a se manifesta patologic, ssul este cantonal latent la nivelul endocolului si delor salivare, de unde se transmite la fat. aminarea nu este obligatorie pentru toate cinil. Tabloul clinic si biologic este grav si cu debut cove incluzand: -Icter precoce si sever: -Hepatomegalie si splenomegalie: — Anemie grav cu eritroblastoza in periferie, trombocitopenie si sindrom hemoragic, uneori generalizat; = Hiperbilirubinemie indirect. Diagnosticul este confirmat de biopsia hepatica sau prin utilizarea testelor serologice. La nivelul sectiunilor hepatice, sunt caracteristice celulele gigante, cu incluzii ovalare mari, intranucleare s incluzii mai mici, intracitoplasmatice. Evolutia este adesea fatala pentru fat iar tratamentul este doar simptomatic si nespecific. Se utilizeaza corticoterapia si exanghinotransfuzia cu rezultate modeste. IcTERELE MECANICE. Icterele mecanice ale nou-nascutului sunt rare $i consecinta malformatilor cailor biliare extrahepatice Ioterul este bine tolerat, debuteazé precoce si nu este insofit de hemoliza si anemie, Tegumentele gi mucoasele sunt icterice, scaunele decolorate iar urinele hipercrome. Clinic obiectiv se constat o hepatomegalie care uneori depageste trei laturi de deget, sub rebordul costal. Hiperbilirubinemia este predominant directa iar testele de floculare si nivelul transaminazelor este normal. Nou-nascutul evoluieaza cu scadere ponderala progresiva datorita tulburdiilor digestive, si ciroz& colestatica, care duc inevitabil spre moartea fatului. Tratamentul este chirurgical de reconstructie a cailor biliare extrahepatic stenozate IcTERELE INFECTIOASE. Icterele infectioase sunt destul de rare si determi nate de: * - Hepatita acuté virala de tip A sau B cu transmisie transplacentaré materno-fetala. - Infectiile cu virus herpetic care dau uneori atingere hepatica predominanta. = Toxoplasmoza, - Icterele din cadrul infectilor grave generalizate ale nou-nascutului cu agenti microbieni care asociaza suferinté si insuficient’ hepatic’. Sindromul icteric intereseaz@ mai intai conjunctivele si apol mucoasele. Scaunele sunt decolorate iar urina hipereroma cu pigmenti biliari prezenti. Bilirubinemia este predominant conjugaté si asociaz un sindrom hepato-citolitic, cu nivelul transaminazelor crescut gi testele de floculare pozitive. Indicele pe protrombina si nivelu! protrombinei plasmatice este sczut. Cele mai muite ictere infectioase au o evoluie benignd cu remisiune si vindecare progresiva. Formele grave sunt rare gi asociazd tulburari neurolagice gsi sindrom hemoragipar. ‘Lazar inmmiea - Obstetrica- 109ee Igiona sarcinit Igiena sarcin i REGIMUL ALIMENTAR Alimentatia gravidei nu difera esential de cea a femeii negravide. Un regim alimentar santos administrat in timpul sarcinii tebuie s4 aiba un grad mare de variabilitate. Proteinele sunt elemente nutritive de baza. Ele vor fi administrate in cantitate mai mare in timpul sarcinii, Asttel, daca la femeia negravida este suficient 1.g de proteine pe kg corp, la gravida este necesara o cantitate de 1.5 g / kg. corp. Din aceasta cantitate jumatate din proteine vor fi de origine animala iar restul de origine vegetala. Laptele proaspat aduce un aport important gi variat de proteine de origine animala, Daca este bine suportat va fiadministrat in cantitate de 1 Vzi. Femeile gravide care nu suporta laptele proaspat vor consuma iaurt in aceeasi cantitate. Este important ca aportul proteic sé provind din alimente proaspete si de bund calitate. Lipidele pot fi administrate in aproximativ aceeasi cantitate si formula ca sila femeia negravida. Astfel, daca femeia negravida necesita 40-70 g lipide/zi, gravida va primi 55-80 alzi Glucidele ins vor fi administrate in cantitafi de 350-400 g/zi in partea a doua a sarcinii iar in perioada lactatiei, in cantilate de 450-500 g/zi. Sarurile minerale. Calciul si fosforu! sunt necesare in cantitati crescute, In a doua jumatate a sarcinii aportul de Ca va fi de 1,5 /zi iar in timpul lactatiei de 2 gizi Fosforul este necesarin cantitate de 2 gfz\in sarcindi si de 2,6 gizi in timpul lactatiel. Ca si P se gasesc in cantitati importante in lapte, brénzeturi, spanac si fructe, Fieru! este un element care de asemenea este necesar in cantitafi mai mari fa femeia gravida git timpul lactatiei. Daca la un organism adult necesarul de fier este de 10-15 mglzi, gravida are nevoie de o cantitate de 30 mg/zi. Acest aport de fier va fi menfinut si pe perioada alptarii. Alimentele bogate in fier sunt: ficatul, legumele proaspete si uscate, spanacul, cerealele, Terapia martiala de substitutie este recomandata gravidelor cu un aport aliments deficitar inca din perioada scaderiinivelului seric a inainte de instalarea anemiei hipocrome. Vitaminefe sunt necesare in cantitati mai mari la Un regim alimentar normal si diversificat, asigura gravidei aportu necesar de vitamine astfel incat administrarea exogend de vitamine sintetice nu se impune (Tabe ar). MAsurI DE IGIENA GENERALA Vestimentatia trebuie sa protejeze gravida de frig in anotimpul rece deoarece frigul este un factor predispozant la toximie. Imbracdmintea va fi lejers clduroasa, confectionata din materiale nesintetice, si ugoara. Sutienele vor fi igienice, de buna calitate si adaptate ca dimensiuni la volumul glandelo mamare. incal{amintea trebuie sa fie confortabila s cu tocul plat deoarece tocurile inalte accentueaz> lordoza gi creste gradul de inclinare al stramtor superioare pelviene. IGIENA PERSONALA. Sunt preferate dusurile. Baile efectuate la cad vor fi supravegheate de o alt persoana deoarece exist riscul aparifiei unor lipotimii, moment in care gravida poate suferi traumatisme sau se poate ineca. Apa utilizaté trebuie sa aib& o temperatura de maxim 50-60 grade. Irigatiile vaginale sun permise doar daca sunt necesare i vor fi efectuate cu canule speciale, introduse partial in vagin, isr lichidul pentru lavaj va fi administrat cu presiune scézuta. Activitatea sexual va avea o frecvent eventue! mai redusa. Daca este vorba de o sarcina cu iminenta de avort sau de nastere prematura raporturile sexuale vor inceta RaPoORTUL DINTRE ACTIVITATE Si REPAUS. Femeia gravida are nevoie de somn gi repa prelungit. Sunt permise plimbarile ugoare in condi de temperatura si umiditate convenabile, eviténdu- se mediile aglomerate pentru prevenirea contractari ‘587 Tazar mea ObstewicaIgiena sarcicit Femele de 60K9 | Necesarin afara_| Necesar in partea a | Necesar in perioada ofr ine mei sarcinii doua a sarcinil actatiei Calorii 2000-4000 2500 3000 Proteine (g) 60 85 700 Glucide (g) 300-400 350-400 450-500 Lipide (g) 40-70 55-80 70-80 Calciu (g) 10 15 2,0 Fosfor (g) 1,3 2 2,5 Fier (mg) 12 30 30 Cupru (mg) TA1.5 15-2 152 Tod (gama) 20 20-200 20-200 NaCl (g) O16. 5-10 10-15 Potasiu (q) 1 i Magneziu (g) 04 04 ies Vitamine: AC) 5000 ‘6000 8000 By (mg) 1,2 15. 1,5 Bz (mg) 1.5 25 3 Bs (mg) 2 4 PP (mg) 2 16 5 | C (ma) 70 1000 150 YU) 400 400 Tabel nr. 3 - NECESARUL DE PRINCIPII NUTRITIVE iN TIMPUL SARCINIL uunor boli virale sezoniere, Excursille pot fi efectuate In primele luni de sarcina. Transportul se va efectua cumilloace lipsite de noxe $i trepidatii, daca acestea sunt prevazute cu dotari sanitare de asistenta obstetricala minimala, si sisteme de telecomunicatie Sunt preferabile vaporul, avionul si trenul. In partea a doua a sarcinii excursille pe distante mari vor fi evitate. De asemenea sunt proscrise deplasdrile pe distante mari si in conditii inadecvate la gravidele cu sarcind cu risc. Activitatea sportiva se va rezuma agimnastica de tonifiere a mugchilor abdominali si perineali. Se indica mersul pe jos, chiar pe distante mai mari, la gravidele care au nascut feti macrosomi. Din contra, la gravidele cu feti hipotrofici activitatea fizicd va fi restransa. Sportivele de performanta pot 88-si continue activitatea in primele trei luni de sarcin daca sportul practicat nu prezinté riscuri {schi, echitatie, etc.). Activitatea profesionala a gravidelor cu sarcini cu evolutie normala va fi continuaté pana in saptamana a 34-a, daca specificul acestei activitati nu reprezinta un rise pentru gravida Lazar Iiimiea - ObstetricIndex Index Simbol 16 hidroxiestrona 48 17 cetosteroizii 49 A a-feto-proteina 26 abcesul mamar 180 acidoza respiratorie 136 acrozom 18 ACTH 44 activarea ovocitului 18 activitatea uterina 47 aglutinarea colului uterin 169 ajutorul manual Bracht 221 alantoida 20 alilestrenolul 132 alimentatia gravidei 58 alterarea fragilititii vasculare 105 amenintarea de avort 123 amenintarea de nastere prematuré 127 amenoreea 140 amniocenteza precoce 53 amniocenteza tardiva 57 amnioinfuzia de solutii hipertone 248 amnioscopia 57, 264 amniosul 25 analgezia inhalatorie 215 analgezia peridural 215 analiza graficd a dinamicii uterine 46 anasarca feto-placentara 198 anatomia bazinului osos 28 anemia feripriv. 103 anemia hemoliticé autoimuna 105 anemia hemoliticd microangiopatica 104 anemia megaloblastics 103 anemia posthemoragica 104 anemia refractaré 104 anemiile 103 anemiile hemolitice 104 anemiile imunologice secundare 105 anemiile medicale gravidice 103 anencefalia 204 anencefalie 57 anestezia caudal continua 218 anestezia intravenoasa de lunga duraté 215 anestezille loco-regionale 217 anexele fetale 22 angajarea 61 angioamele placentare 158 anomaliile nasterii premature 127 anomaiile de forma a placentei 157 anomalille cromozomiale 204 anomalille de insertie ale CO 163 anomaliile de pozifie ale CO 162 anomalille genetice 204 anticorpii anti-D 194 antifungicele 108 antigenul D 193 antrumul 15 apararea celularé 201 apararea imunologicé 201 aparatul folicular 14 apeductul lui Sylvius 167 apendicita acuta si sarcina 109 aplicatia forcepsului in MIDP 242 aplicafia forcepsului in MISA 242 aplicatia forcepsului in mento-pubiana 241 aplicatia forcepsului in OIDA 240 aplicatia forcepsului in OIDP. 238 aplicatia forcepsului in OIDT 240 aplicatia forcepsului in OISA 238 aplicatia forcepsului in OISP 239 aplicatia forcepsului in OIST 244 aplicatia forcepsului in OP 236 aplicatia forcepsului in OS 237 aplicatia forcepsului in pozitile oblice 238 aplicatia forcepsului in pozitile transversale 240 aplicatia forcepsului in prezentatia facialé 241 arcul anterior 28 arcul posterior 28 arcul tendinos al fasciel pelvine 40 arcul tendinos al muschiului levator anal 40 arhitectura placentei_23 aripioarele sacrate 28 aritmille contractile 170 articulatia sacro-coccigian’ 28 articulatile sacro-iliace 28 asfixia 186 aspiratia uterina 247 aspiratia pleuralé continud 188 asterionul 31 atonia uterins 183, ATP-aza 45 atrezia esofagiand 205 Trea Tinisa ObstarTea aTnor avortul in curs. 124 wvortul incomplet_ 124 avortul molar 148 svortul provocat 123 avortul provocat empiric 125 svortul provocat legal 126 avortul spontan 123 1xa excavatiei 30 3 yanda de absorblie a bilirubinel_ 195 yandeleta spino-sacraté 40 yazinele micsorate simetrice 164 yazinul acondroplazic 165 Jazinul aplatizat si in general stramtat 164 yazinul cifotic 165 yazinul cocsalgic 166 yazinul de schiopatare 166 yazinul din luxatia coxo-femurala unilateral 166 yazinull in general stramtat 164 yazinul lordotic 166 yazinul mare 28 yazinul mic 28 yazinul Naegele 166 yazinul obstetrical 28 yazinul osos 28 yazinul osteomalacic 165 yazinul poliomelitic 166 yazinul Roberts 166 yazinul scoliotic 166 yazinul turtit antero-posterior 164 yazinul turtit transversal 164 eta-receptorii 44 lastocist 20 jlastomerele 19 locajul cervical 218 joala hemolitica a nou-ndscutului 196 Joala incluzillor citomegalice 112, 199 joala membrane’ hialine 187 yoala trofoblastica 146 yoala Von Willebrand 106 Jolile cardiace si sarcina 99 vradicardia 134 promhidratul de scopolamina 214 dulbii spongiosi ai vaginului 36 buscopanul 214 putonul embrionar 20 aduca 20 caduca bazala 23 -amera interviloas’. 24 canalele eferente 13 canalele galactofore 96 cancerul de col 117 capilarul glomerviar 118 captarea ovulului 18 capul spermatozoidului 14 cardiotocografia 265 cariotipul fetal 53 cavitatile cotiloide 29 cavitatea amniotic’ 20 cavitatea blastocistului 20 cavitatea uterind 19 cefalhomatoamele 191 celomul extern 20 celulele Hofbauer 24 celulele luteale 17 cCelulele germinale 13 celulele histiocitare 20 celulele Leydig 13 celulele mioepiteliale 96 celulele Sertoli 13 celulele imuno-competente 193 centralizarea circulatiei 135 centrozomii 14 centura bazinulul 28 cervico-istmectomia 145 cezariana corporeal 252 cezariana segmentara transversal. 251 chistul ovarian asociat sarcinii 115 chisturile coriale 158 chiuretajul biopsic 142 cianoza 187 ul lui Krebs 133 cil vibratili 19 circularele gi egarfele cordonului ombilical 162 circumferinfa abdominal 32 circumferinfele craniului fetal 31 clasiicarea NYHA 99 coada spermatozoidului 14 coagulopatiile congenitale 106 coarctatia de aorté 100 coborarea 62 coceisul 28 colecistita acuté 108 colesterolul 48 colica biliaré litiazica 108 coloana protoplasmatica 14 colostrul 97 complicatile aplicatiet forcepsului 242 complicatiile avortului 125 complicatile hemoragice in postpartum 182 complicalile operatillor cezariene 253, condi ‘condifit conduita conduita conjunct consulta ‘contracti cordoane cordonul cordonul eordonul corectare corectare Corioader coriocarc: coricnul coroana r corpul alt corpul gal corpul ge: corpii cav cortizolul Cotiledoan eraniul fet ‘erioprocipi criza eclar culdocente eumulusul D debutul na decidua ba declansare declansare declansare. DPPNI 152 decolarea < defectul sey defectu! se; deficitul de degajarea ¢ degetele su ehidroepia delivrenta depozitele fi desmozomii destinderea determinism determinism TE Tar noa BTCconditile de efectuare a amnioscopiei 264 conditile de aplicafie a forcepsului 233 conduita corecta la nasterea pelviana 221 conduita la nagterea prematura 128 conjunetivitele 202 consultatia postnatalé 95 contractile uterine Braxton-Hicks 134 cordoanele Valentin Pfliiger 15 cordonul ombilical 27 cordonul ombilical 22 cordonul sourt natural 162 corectarea acidozel 186 corectarea dinamicii uterine 213 corioadenoma destruens 149 coriocarcinomul 149 corionul 26 coroana radiata 17 corpul albicans 17 corpul galben 14 corpul gestativ 17 corpii cavernosi ai clitorisului 36 cortizolul 44 cotiledoanele 24 craniul fetal 34 crioprecipitatul 139 criza eclamptica 120 culdocenteza 142 cumulusul proliger 16 D debutul nasterii 60 decidua bazald 22 declansarea nasterii la termen 219 declangarea prematura a nasterii 219 declangarea secretiei lactate 96 DPPNI 154 decolarea si migrarea placentei_ 63 defectul septal interatrial 100 defectul septal interventricular 100 deficitul de 21-B-hidroxilazé 57 degajarea pelviana clasica 222 degetele supranumerale 205 dehidroepiandrosteronul 13 delivrenta 63 depozitele fibrinoide 118 desmozomii 15 destinderea perineului 63 determinismul endocrin al lactogenezei_ 96 determinismul ovulatiei 17 dezvoltarea oului 20 diabetul zaharat_ 106 diafragma pelvina 39 diafragmul pelvin 37 diagnosticul izoimunizérii Rh 194 diametrele antero-posterioare ale excavatiei 29 diametrele craniului fetal 31 diametrele stramtorii inferioare 30 diametrele stramtorii mijiocii 29 diametrele stramtorii superioare 28 diametrul biacromial 32 diametrul bitrohanterian 32 diamin-oxidaza 161 diatezele hemoragice 105 dilatatia orificiului uterin 46 dilatarea colului 60 dilatarea orificiului vulvar’ 63 dinamica miometrialé 42 dinamica uterind 60 disarmoniile contractile 170 discul embrionar didermic 20 dischinezille biliare 108 dispneea 187 distocile mecanice 164 distocile osoase 164 distociile mecanice prin obstacol cervical 169) dolozalul 215, dopegitul 120 dopul gelatinos 26 dozarea 8-HCG-ului 52 dozarea anticorpilor anti-Rh 194 dublul cerciaj cervical 145 durata contractiei 47 E echilibrul acido-bazic 185 echilibrul metabolic gi termic 208 eclampsia 120 ecografia 255 ecografia primului trimestru de sar ecoul endometrial 142 ectoblastul 20 edemele 119 efectele biologice ale ultrasunetelor 255 efectul Bohr 25 embolia pulmonaré 182 eminenfele ileopectinee 28 endoblastul 20 endometrita puerperal 178 enzimopatiile genetice 53 epiteliul germinativ 14 epiteliul vilozitar 22 epiziotomia 168, 243 epiziotomia postero-laterala dreapté 243 estradiolul 48 257 Tani inioaObstanres 773Indes estriolul 48 estrogenii 19 42 estrona 48 etapa adulté. 15 etapa copilariel 15 etapa embriofetalé 15 etapa previloasé. 22 etapa viloasé 22 etapele fecundatiei 18 excavatia pelvina 29 excesul de lungime a cordonului om! expulzia 62 expulzia placentei 63 extractia manuala a placentei 245, F factorii care infuenteazé contractia uterina 42 fanta labio-nazala 204 fascia diafragmatica pelvina superioara 39 fascia diafragmaticd uro-genitald inferioaré 36 fascia diaftagmatica uro-genitalé superioara 37 fascia parietal 40 fascia perineal mijlocie 36 fascia perinealé superficiala 34 fascia visceral 40 fatul macrosom 167 faza activa 60 faza clonic 121 faza de coma 121 faza de elaborare 22 faza de invazie 121 faza lacunara 22 faza latenta 60 faza placentei constituite 23 faza prelacunaré 22 faza tonicd 121 fetii omfalopagi 90 fetii pitopagi 90 felii toracopagi 90 focundatia 18 fenolsteroizii 124 fenomenele active ale nasterii 60 fenomenul de capacitatie 18 fertiizina 18 fibromiomut uterin 113 filamentul axial 14 filiera pelvigenitalé 32 flebitele pelviene localizate 181 foitele embrionare 20 foliculli primordiali 15 foliculul cavitar 15 foliculul matur 16 eLearn Oba foliculul primar 15 foliculul primordial 15 fontanela antericaré. 34 fontanela lui Gasser 31 fontanelele boltii craniene 31 forta de contraclie 42 forcepsul 233, formatile erectile 36 formarea corpului galben 17 formarea pungii apelor 60 fracturile claviculei 190 fracturile femuruiui_ 190 fracturile humerusului 190 frecventa contractiei uterine 46 FSH 13 functia de protectie a placentei 25 functille lichidului am 27 G gametogeneza 13 gametul 13 gastrula 20 gastrulatia 20 gatul spermatozoidului 14 gelatina lui Warton 27 Qlandele bulbo-vaginale 36 glomeruli renali 118 glucocorticoizii 49 gonoditele primordiale 15 gradientul de concentratii 24 granulatile lipidice 17 gravibinonul 132 gravidele cu risc obstetrical crescut 61 H hematocelul latero-uterin 142 hematocelul retro-uterin 141 hematomul sterno-cleido-mastoidian 192 hematosalpingsul 141 hemoglobina S104 hemoragiile meningeale 189 hemoragiile pulmonare 188 hepatita acuta viralé 109 hemiile diafragmatice 205 hidramniosul 158 hidramniosul aout 159 hidramniosul cronic 158 hidrocefalia 167, 204 himenul cervical 169 de frecventa 169 de intensitate 169 hiperchinezille totale 170 wen npes noes > a os ‘neret eos a soccer aes ster ‘sxers —- tome homo home tomer omar homer Pomes hormorhipertensiunea indusa de sarcina. 118 hipertensiunea preexistenta sarcinii 120 hipertoniile cu hiperchinezie uterina 170 hipertonile izolate 170 hipertoniile prin distensie uterina 170 hipertoniile uterine din OPPNI 170 hipnoticele 215 hipochineziile de frecventé 169 hipochineziile de intensitate 169 hipopresol 122 hipotrofia fetala 130 histerectomia subtotala 254 histerectomia total 254 histerectomille in puerperalitate 253 hormonul ocitocic 96 hormonii tiroidieni 96 hormonii gonadotropi hipofizari_ 16 hormonii peptidici 48 hormonii steroizi 48 hormonul corionic gonadotrop 48 hormonul corionic somatomamotrop 48 hormonul corionic somatotrop 48 hydralazina 120 ilcterele infectioase 199 icterele mecanice 199 igiena personala 58 imaturitatea funotillor digestive 206 imaturitatea imunologica 207 imaturitatea nervoasd 208 imaturitatea vasculara si sanguind 206 iminenta de avort 123 imperforatia anal 205 imunitatea hematologica 201 incidentele amnioscopiei 264 indicatiile aplicatiei forcepsului 234 indicatile examenului ecografic in obstetricd 256 indicatille nasterii prin operatia cezariana 249 icele amniotic 194 indicele Bishop 219 inelul Bandl 173 inertia uterina 169 farctele placentare 158 infarctul uterin 125, fectia cu virusuri herpetice 112 infectile vaginului si perineului 180 infectille bronho-pulmonare 202 fectile cutanate 202 infectile digestive 203 infectiile mucoaselor 202 infectiile puerperale 178 infectile respirator 202 infecfile urinare 109 infiltratia anestezica a nervilor ruginogi 218 infitratia in dublu 'H' a perineului 218 inhalatia de lichid amniotic meconial 185, inhibitor de amino-oxidaze 109 insuficienta aortica 100 insuficienta mitral 100 insuficienta renala acuta 110 integrarea endoctind a sarcinii 48 intensitatea contractiei 46 intreruperea sarcinii in trimestrul al ll-lea_247 inundatia peritoneala 142 istmo-cervicectomia 145 izoimunizarea ABO 199 izoimunizarea Rh 193 L lactatia 96 laparoscopia 142 lauzia imediata 94 lSuzia tardiva 94 lecitina 57 leucoreea 51 leziunile meningo-cerebrale 189 leziunile parenchimatoase 189 leziunile ventriculare 189 LH hipofizar 13 lichidul amniotic 22 26 limfangiomul gatului 205 limfangita acuté mamara 180 linile nenumite 28 lipotimiile 141 litiaza renalé 110 luxatia congenitalé de sold 205 m. levator anal 38 macromerele 19 matformatiile fetale - detresa respiratorie 188 malformatile capului si ale gatului fetal 204 malformatile coloanei vertebrale 205 malformatile digestive: 205 malformatiile embrionare 204 malformatiile fetale 204 malformatiile membrelor 205 manevra Mauriceau - Smellie - Veit 222 manifestarile secretiel lactate 96 manifestarile locale ale debutului lactatiei 96 marcaina 217 marea extractie 230 marea fontanela 31 Tazivica Obstetea- 275nde masca gravidicd 51 naturarea folicului 16 naturarea ovulului 16 necanismul de nastere 61 nedicajia spasmolitica 214 nedicatia sedative 215 nembrana lui Heuser 20 nembrana lui Slawjansky 15 nembrana vitelind 15 nembranele rupte prematur 57 nembranele 22 nembranele fetale 25 neningitele 203 neningocelul 87 204 netoda Lévset 223 netoda Pajot 222 netodele chir. de intrerupere a sarcinil 246 netrita parenchimatoasé 178 nezenchimul extraembrionar 20 nezoblastul 20 nica extractie 226 nica fontanelé 31 nicromerele 19 nigratia 19 niozind lant ugor kinaza 45 nobilul fetal 341 nodificarile glandelor mamare 96 nola embrionaté 147 nola hidatiforma 146 nonitorizarea travaliului 47 norfologia functionala a miometrului 42 norula 19 ruschil bulbo-spongiosi 35 auschii spatiului perineal 35, nuschiul bulbo-spongios 36 wuschiul coccigian 39 wuschiul ilio-coccigian 38 vuschiul ischio-cavernos 35 vugchiul ischio-coccigian 38 wuschiul pubo - coccigian 38, 1ugchiul pubo-coccigian 38 vuschiul sfincter extern al uretrel 37 wuschiul transvers perineal superficial 35 iuschiul transvers profund al perineului 37 | asterea craniului 72 asterea distocica 60 asterea eutocica 60 asterea gemelaré, 92 asterea la termen 60 asterea naturala 60 nasterea pelvisului 73 nasterea prematuré 60, 126 nagterea umerilor 73 narcoticele inhalatorii 109 necroza corticalé renala acuta 157 necroza hipofizaré 157 necrozele vilozitare ischemice 158 nidatia 20 nodurile adevarate de cordon 162 Nou-nascutul hipotrofic 131 nutritia embrionului 22 ° oasele iliace 28 ocitocicele 213 ocitocina 42 oligoamniosul 160 orificile Monro. 167 orificiul cervical 145 olitele nou-nascutului 202 ovocitele de ordinul | 15 ovogeneza 14 ovogonia 15 ovulatia 16 ovulul 13 oxigenoterapia 132 Pp Papaverina 214 paralizille nervului brahial 191 paralizille nervului facial 194 paramettii dinamicii uterine 47 parametitele puerperale 178 Particularitétile fiziologice ale fibrei musculare 42 particularitatile hemoglobinei fetale 25 Patologia cordonului ombilical 162 pavilionul tubar 17 pelvimetria externa 56 penetrafia ovocitului de ordinul iI 18 penthranul 215 peretele abdominal inferior 32 perforatorul lui Waldayer 14 perineul feminin anterior 33 perioada de dilatatie 60 perioada embrionaré 21 perioada fetal. 24 peristaltica peretelui tubar 19 peristaltica tubara 19 peritonitele puerperale 179 persistenta canalului arterial 100 Picioarele boante 205 piesa intermediars 14 75a iirisa “Ob sIEplaca bazalé 23 24 placa corialé 23, placenta 22 placenta acreta 182 placenta de tip hemocorial 22 placenta increta 182 placenta praevia 152 placenta praevia central. 152 placenta praevia laterala 152 placenta praevia marginal 152 ia si maturarea placentei 22 planul stramtorii superioare 29 pleureziile purulente 203 plica ischiatic& 40 pneumo-mediastinul 187 pheumo-toraxul 187 polul embrionar 20 postpartumul imediat 94 potentialul de membrana 45 pregnandiolul 48 pregnenolonul 43 presiunea hidrostatics 24 prevenirea izoimunizarii Rh 198 prazentatia bregmatica 79 prezentatia faciala 75 prezentatia frontal 78 prezentatia pelviand 82 prezentalia transversal 80 primul giobul polar 16 priza directa la craniu 234 priza oblicd la craniu 234 proba Zeiwang 161 procidenta de cordon 162 procidenta unui membru fetal 168 procubitul cordonului 163 profaza meiozei 16 progesteronul 19, 42, 48 prolactin Inhibiting Factor 96 prolactina 96 ‘promontoriul! 28 ‘prostaglandinele vasodilatatoare 118 ‘prostaglandinele 43 “proteinchinaza 45 proteinele contractile 44 ura trombocitopenica idiopatics 105 ile forcepsului 233 le ischiopobiene 28 reteaua Haller 13 refeaua venoasé Haller 51 recesul lui Morisson 142 reductazele placentare 48 reechilibrarea metabolic 186 renina 48 renina uterina 118 reperele ecografice in trim. II gi lll 259 reltentia de {at mort 137 reliculul sarcoplasmatic 45 retropropulsia coccisului 63 retroversia uterina 113 rinofaringitele 202 rubeola 111 ruptura prematuré a membranelor 160 ruptura uterinag 172 ruptura uterind completa. 173 ruptura uterind incompleta 173 rupturile perineale centrale 175 rupturile perineale complete 175 rupturile perineale incomplete 175 ruptutile colului uterin 177 rupturile cordonului ombilical 163, rupturile perineale simple 176 ruptutile uterine complicate 173 rupturile vaginului 176 rupturile vulvare 175 rupturile vulvo-perineale 174 s sacrumul 28 sarcina abdominala 143 sarcina cervicala. 144 sarcina cervicoistmica 144 sarcina cu risc 61 sarcina ectopicd 140 sarcina gemelara 88 sarcina gemelard bizigotica 88 sarcina gemelaré monozigoté. 88 sarcina ovariané 143 sarcina ovariana primara 143 sarcina ovariana secundara 143, sarcina prelungita 128 sarcina tubaré ampularé 140 sarcina tubaré infundibularé 140 sarcina tubara intersitiala 140 sarcina tubara istmica 140 sconul Apgar 66 scorul biofizic 134 scorul Papiernik 127 segmentatia 19 semnele simpatice de sarcina 140 air Tira ObSTaEE aEsnson semnul Budha 138 semnul Devel 138 semnul Hegar 51 semnul ui Bonaire 51 semnul Noble 51 ‘semnul Piscacek 51 semnul Roberts 138 semnul Spalding 138 septicemille 203 septicemiile puerperale 179 Sex Hormone Binding Globulin 13 sexul cromatinian 53 sfingomielina 57 siclemia 104 siflisul gi sarcina 112 simfiza pubiand 28 sincopa 140 sindactilia 205 sindroamele icterice in sarciné 108 sindromul de aspiratie de lichid amniotic 187 sindromul Eisenmenger 100 sindromul transfuzat-transfuzor 130 sinteza surfactantului 187 sinusurile sacro-iliace 28 sistemele tambur 23 sistemul renina ~ angiotensina ~ aldosteron 50 sistemul Rh 193 spatiul perineal profund 36 spatiul perineal superficial 34 spatiul perivitelin 15 spasmalginul 215 spasmoliticele musculotrope 214 spasmoliticele parasimpaticolitice 214 spermatidele 13, 14 spermatocitii de ordinul II 14 spermatocitul de ordinul | 14 spermatogeneza 13 spermatogoniile 14 spina-bifida 205 spina-bifida 57 B-mimeticele 132 Btalasemille 104 stadile clinice ale avortulul spontan 123 stenoza aortic 100 stenoza mitral 99 steroizii ovarieni 19 stomatitele nou-nascutulul 202 stramtoarea superioara 28 stratul de celule Langhans 24 structura cordonului ombilical 27 structura spermatozoidului 14 substantele B-mimetice 214 suferinta fetalé 133 sulfatul de 16 cr-hidroxidehidroepiandrosteron 48 sulfatul de dehidroepiandrosteron 48 sulfatul de magneziu 120 sutura occipito-parietala 31 sutura sagitali 31 sutura transversalé 31 suturile boltii craniene 31 T talasemile 104 teaca externa 16 teaca interna 16 tehnica Leopold 55 tehnicile de efectuare a avortului in trim. 1 246 tendinta de avort 123 testele imunologice de sarcina 52 testosteronul 13 testul Kleihauer 156 tetralogia Fallot 100 timpul contractici 46 tiriotrofina corionica 48 tocografia extern 45 tocografia intema 46 tocometria manual. 47 toxoplasmoza 111 tractorul 233, trasylolul 139 traumatismul hipoxic 185 traumatismul mecanic 185 travaliul eutocic 45 triplul gradient descendent 170 trofoblastul 20 tromboxanul A2 118 trombozele interviloase 156 TSH-ul 96 tuberculii lui Montgomery 51 tuberculoza nou-nasoutului 102 tuberculoza pulmonara 101 tubii seminiferi 13 tumorile benigne ale placentei 158 tumorile praevia 169 tumorile sacro-cocsigiene 205 tumover-ul lichidului amniotic 27 u ultrasonografia 255 unititile Montevideo 47 uterelele duble 116 uterul hipoplazic 115 area ocitocinei 220 utilizarea prostaglandinelor 220, 248 ‘7 Lanar iia“ ObstetVv varful undei de contractie 46 varietatile de pozitie 71 Vasele gi nervii spatiului perineal superficial 36 Versiunea interna 228 vezicula vitelind 20 vilozitatile primare 22 Zz zigotul 18 zona medularé 14 zona stigmei 17 zonele de risc fetal 196 doe Tair nina ObataInfoctile nou-ndiscutulul Infectiile nou-nascutului Infectile nou-nascutului reprezinté una din cauzele “=portante de deces perinatal. Incidenta acestora a scazut datorita imbunatafirii condifilor igienice de esfagurare a actului obstetrical. Gravitatea acestei eatologii este legata de imunitatea deficitara a nou- sascutului, iar strategia de bazé ramane cea srofilactica de inléturare a posibiltalilor si surselor & contaminare. PARTICULARITATILE IMUNOLOGICE $1 APARAREA ANTIINFECTIOASA A NOU-NASCUTULUI. Apérarea imunologica este deficitara la nou- ‘8scul. Imunoglobulinele de tip G care cuprind cei ‘i multi anticorpi antibacterieni si antivirali, precu = anticorpii anti-D din sistemul Rh, sunt de origine matema si trec bariera placentara incepand din ‘saptémana a 23-a de gestatie. Imunogiobulinele de tip M nu strabat placenta dar ‘sunt sintetizate de f8t inca din luna a 3-a de sarcina ise regasesc intr-un titty redus la nastere. Imunoglobulinele de tip A care asigura apararea ‘s nivelul mucoaselor, se regasescdeasemenea intr- 4 titra scézut la nastere si sunt sintetizate de fat Tnoepand de la 8 luni de sarcina. Apararea celulara prin sistemul fagocitar se ‘nstaleaza la fat, de la 23 saptamAni de sarcina si cuprinde macrofagele circulante care distrug prin fagocitoza agentii patogeni sau antigenele patrunse Jn sistemul circulator, si transmit limfocitelor T ‘mesajul structural al antigenului in vederea elaborairii de anticorpi specific. Imunitatea hematologic’ este scazuté deoarece, Ja nou-n&scut, mononuclearele sunt mal importante procentual, tn detrimentul polimorfonuclearelor. Th concluzie, dupa nastere apararea specifica a nou-nascutului este asigurata de IgG de origin materna care scad progresiv. In continuare nou- ‘nscutul igi va forma un sistem propriu de aparare Imunologica specifica prin vaccinare sau in urma contactelor cu diversi agen{i patogeni microbieni sau \irali. Sistemul propriu de apdirare specifica a nou- nascutului se consolideaza isa lent si progresiv, astfel incat, Tn pericada neonalala acesta ramane foarte vulnerabil Ia infect PATOGENIE. Agresiunea infectioasé asupra produsului conceplie se poate produce in timpul sarcinii, pe parcursul nagterii sau dupa nastere. - In timpul sarcinii infectia din primul trimestru ducc ‘in mod obisnuit la avort. In ultimele 6 luni agent! patogeni care trec placenta la f&tdin sangele materi pot produce moartea acestuia, sau nou-nascutul se naste cu infectie evolutiva (sifilis congenital toxoplasmoza, hepatité acuta viral, listerioz4, boale incluzillor citomegalice, herpes). ~ In timpul travaliului ftul se poate infecta tr contextul unet infectii amniotice, prin aspiratie s ingurgitare de lichid amniotic infectat, sau 1 prezenla unor infectii cervico-vaginale matemne. - Dupa nastere infectia are crept sursé flora dir mediul ambiant apartinand mamei, personalulu. ingrilitor sau materialelor utiizate pentru izolarea si alimentarea nou-nascutului, daca conditile igienice de ingrijre sunt deficitare Caile de patrundere ale microbilor sau virugilor sunt - Tegumentele si mucoasele care sunt imature morfo-functional iar apararea imunologica locals este scazuta, - Cordonul ombilical, mai ales daca este cateterizat si utllizat in scopul unor gesturi, - Galea buco-faringiana cu propagarea infectilo la nivelul urechii medii si a arborelui traheo bronsic. - Tubul digestiv cu aciditate gastricé scazutd § cu permeabilitate intestinal crescuta pentr. germeni ‘SEMNE CLINICE GENERALE. Indiferent de localizarea procesului infectios, nou nscutul dezvoltd un sindrom clinic general aproap monomorf, a crul amploare concorda cu important infectiei si starea biologica prealabila. Acest sindror cuprinde: - Modificari ale reactivitatii manifestate pr somnolenta, agitaie sau {ipat nemntrerupt. ~ Modificarea curbei ponderale prin scden rapida si excesiva in greutate. - Manifestari respiratorii; polipnee, dispnee Lazar mica - Obstetrica -207nfectle nou-ndiscutulul , care nu sunt neaparat expresia unel respiratori. - Manifestari digestive; vomismente, tranzit accelerat, uneori cu aspect holeriform. = Temperatura este obignuit crescuté dar in formele grave de infectie dezvoltata pe un teron larat, nou-ndiscutul poate intra in hipotermie. ~ Deshidratare cu sc&derea turgorului cutanat, hipotonia globilor oculari si reducerea fluxulul utinar. - Modificari cardio-vasculare manifestate prin tahicardie, ritm de galop, edeme gi hepatomegalie de staza. In contextul acestui sindrom clinic general se isting semne clinice caracteristice formei, nportantei si localizarii infectiei ForME CLINICE, Infectiile cutanate. Grupul infectillor cutanate ale nou-ndscutulul uprinde: Penfigusul epidemic, infectie grava determinata € stafilococ sau streptococ, ou o mare ontagiozitate, manifestata prin aparitia unor eruptii utanate buloase de dimensiuni mari, cu confinut erocitiin, situate pe o baz rosie si dur’, Eruptille uloase se sparg progresiv find inlocuite de ulceral are se epidermizeaza in 8-10 zile. Eritemul fosier, este 0 infectie simplé dar poate fi ursa unor forme de infectie mai grave localizate in ite regiuni. Initial, se manifesta sub forma de itertrigo inghinal si interfesier, care se intinde terior in toala zona fesiera. Forma papulo-eroziva re aspectul unor eruptii papulare, violacee, Itemante cu zone erozive, desparite de zone de -gumente normale. ‘Mastita supuraté, complica criza genitalé mamara | felitS si se manifesta ca o infectie infiltrativa sau upurat’i a regiunit mamare. Tratamentul antibiotic ste suficient de cele mai multe or incizia cu drenaj ind foarte rar necesara Infecfile cordonului ombilical sunt rare si se pot ‘anifesta sub forme benigne, prin intarzierea céderii ordonului sau a cicatrizairii ombilicale, ori sub forme ‘ai grave de limfangita, erizipe! ombilical, flegmon angrenos sau tromboflebite ale cordonului mbilical. Trombofiebitele cordonulul ombilical pot sursa diseminarilor septice, hepatice si pulmonare, alizaind tabloul sever al seplico-pioemiei, Tetanosul oundscutului cu punct de plecare ombilical este = domeniul istoriei datorita profilaxiei prin vaccinare si conditilor de asepsie chirurgicala la sectionarea cordonului Infectille mucoaselor, Grupul infectiilor cu lovalizare la nivelul mucoaselor cuprinde: Conjunativitele, tot mai rare datorité Imbun&tatiri asistentei obstetricale cu prevenirea infectior oculare ale nou-nascutulut prin utilizarea profilactica dupa nastere 2 solutiilor de nitrat de argint sau a solutilo: antibiotic. Dintre conjunctivitele nou-nascutului cea mai grav este conjunctivita gonococica. Semnele clinice se instaleaz& in a doua, a treia zi dupa nastere. prin edem, congestie, cataract’ si secretie purulent’ conjunctivalé. Nediagnosticata gi netratata conjunetivita gonococica poate evalua spre orbire prin ulceratii ale cornesi si infect masive ale globului ocular. Stomatitele nou-naiscutulul sunt rare si cel mai frecvent de etiologie micotica, determinate de candida albicans. Initial apare o congestie importants a mucoasei cavitatii bucale, dupa care, depozite aderente, albicioase, tipice. Evolutia este benigna spre vindecare, dacd se utilizeaz4 solut bicarbonatate sau solutii cu antibiotice antifungice de genul mycostatinei. Infecfiile respiratorit. Grupul infectiilor respiratorii ale nou-nascutulu cuprinde: Rinofaringitele, de departe cole mai frecvente infectii cu localizare respiratorie, dar si cele ma benigne. Manifestérile generale sunt discrete, cu c ugoara alterare a curbei ponderale, iar obiectiv est caracteristic catarul nazo-faringian. Dacd nu sun tratate corect, rinofaringitele se pot propaga spr urechea medie sau arborele traheo-bronsic. Otitele nou-nascutului, sunt cel mai adese> compiicalii ale rinofaringitelor. Infectia se propag: prin trompa lui Eustache care, la nou-nascut, est beanta si in decubit permanent. Diagnosticul est de prezumtie, In contextul unei rinofaringite, cu semne generale zgomotoase. Examenul de specialitate ORL este singurul care stabilest diagnosticul utilizand inclusiv paracenteza cv identificarea germenului determinant. Superficie tratate sau negiljate, otitele nou-ndscutului evolueaz= spre infectia antrului cu alterarea star generale pan la forme toxico-septice care impun antrotomia Infectile bronho-pulmonare, sunt infectii sever determinate cel mai frecvent de stafilococ Simptomele functionale pulmonare, dispne cianoza, polipneea sitirajul costal si sternal, asociaz= 72 - Lazariimiea - Obstetrica semne o} Crepitante €ste explo ‘gradu! de infectir t “antibioters natal. Plourezi infeotii so “bronho-pni ‘de 0 gravi “cazuri rem Infectitte Tablou! cir ascensiun neutologice identifica mentul16 obiective respiratorii; matitate, raluri ante si subcrepitante. Radiografia pulmonar& explorarea obligatorie care stabileste tipul gi i de extensie a boli. Prognosticul si evolutia jilor bronho-pulmonare s-a ameliorat datorita joterapiei gi masurilor de resuscitare neo- 4 urezille purulente ale nou-nascutulul sunt tot ii severe, primitive sau complicatie a unei ‘o-pneumonii, Semnele clinice pulmonare sunt gravitate extrema dar totusi cele mai multe i remit cu tratament antibiotic si foarte putine sta tratament chirurgical scfille digestive sunt dificil de diagnosticat ul clinic digestiv, diareea, varsatura, asociaza nsiuni termice gi tulburari respiratorii si logice. Nou-nascutul scade rapid in greutate deshidratare. Coprocultura este singura tigatie care pune diagnosticul si identific’ si bul determinant. Tratamentul utilizeaza nide sau antibiotice cu spectru digestiv la care i ibrarea generala rapida si ningitele nou-nascutului sunt complicatii tioase grave care pot fi determinate de N006, streptocos, E.coli, proteus, klebsiela si mocos. Semnele clinice sunt nespecifice, cel In perioada de debut in care eficacitatea ei antibiotice este salisfécatoare. De aceea in nfa une’ infectii neo-natale, a carei sediu nu fi precizat, se va efectua punctia rahidiana in diagnostic, deoarece diagnosticul tardiv, cand unele semne sugestive (cresterea tensiunii nelelor), nui mai oferé aceleasi rezultate eutice, cei mai multi nou-nascuti decedand sau nand cu sechale tardive grave, Punctia lombara entifica si agentul patogen, ceea ce va inlesni nentul antibiotic tint nfectite nournaiscutulul Septicemiile nou-nascutului sunt infectii generalizate cu un tablou clinic si potential evolutiv grav. Totusi, unele forme de septicemie au c simptomatologie mai benigna fiind greu de diferentiat, de infectile localizate, singurul element de diagnostic pozitiv ramanand hemoculturile pozitive. In formele grave tulburarile neurologice sunt Inlotdeauna prezente, asociind hipertermie sau hipotermie, deshidratare rapida gi tulburari metabolice. Tulburérile respiratorii sunt severe iar tegumentele au un aspect teros. Prognosticul ramane rezervat, chiar daca se instituie un tratament antibiotic gi o resuscitare corecta. Conourta. Conduita profilactica a infectilor nou-nascutului urmareste’ - Diagnosticu! si tratamentul corect al infectilor gravidei, parturientei si mamei ~ Asanarea focarelor infectioase cervico-vaginale naintea nasterit - Tratament antibiotic instituit parturientei daca membranele sunt rupte de mai mult de 24 ore sau corioamniotita s-a instalat. - Respectarea riguroasa a normelor de asepsie obstetricala - Prevenirea infectiei nou-nascutului prin adoptarea une’ igiene exigente de ingrijire post- natala a acestuia. Tratamentul include tratamentul antiinfectios si terapia adjuvant de reechilibrare. ~ Tratamentul antiinfectios utilizeaza antibiotice cu actiune bactericida asupra agentulul patogen izolat in hemoculturi. - Tratamentul adjuvant urmareste sustinerea functiilor vitale prin masuri de resuscitare, care vor corecta tulburarile echilibrului hidric, tulburarile acido-bazice si mentinerea cordului prin administrarea de tonicardiace. Lazar irimioa- Obstetricd 203Intarziorea de crestere fetalaintrautorina (Hipotrofia fetala) Intarzierea de crestere fetala intrauterina (Hipotrofia fetala) Sarcina cu intérziere de crestere intrauterind a fAtului este sarcina cu evolutie particulara in care factori nutritionali, neuro-endocrini sau care tin de produsul de concaptie, duc la un retard de crestere a fatulul cu 10 procente mal putin decat greutatea normala la termenul gestatiei sau tnainte, greutate stabilit dupa o curba de crestere a produsului de conceptie caracteristicé unui grup populational ETIOPATOGENIE. Dezvoltarea intrauteriné normala a fatului presupune intrunirea a trei conciti = Un organism mater sanatos alimentat normal cu un regim igieno-dietetic bun care sa asigure un aport suficient de principii nutritive necesare fatului Chiar in conditile unui regim hipocaloric dar nu mai putin de 1500 caloriiizi, mecanismele endocrine speciale din sarcin concurd la asigurarea unui nivel normal al glicemiei matemne prin posibilitatea trecerit rapide de la anabolism la catabolism. Acest fenomen este realizat de antagonismul dintre insulina si hormonii steroizi ai sarcinii, hormonul lactogenic placentar - hormoni hiperglicemian. - 0 placenta cu morfologie si functii normale care 8 asigure transportul oxigenului gi substantelor nutritive de la mama la fat. - Un fat sanatos fara malformatii si cu un bagaj genetic normal. Rezultatul neintrunitii celor trei condi enumerate este hipotrofia fetala. Factori etiologici materni. - Malnutritia protein-caloric’; ~ Intoxicatii voluntare (alcoolism, tabagism, droguri) $i profesionale (saturnism, radiatii ionizante); - Gravide care traiesc th zone cu altitudine mare cu un procent seazut al oxigenului in aeru! atmosferic; = Talia mica a parintilor; - Boli cardio-respiratorii cianogene; ~ Sindromul vasculo-renal; ~ Anemii - Boli de colagen; - Boli ginecologice; hipoplazii si malformati uterine, endometritele cronice, uteru polifibromatos. = Boli infectioase materne; toxoplasmoza rubeola, boala incluzillor citomegalice, riketioze parariketioze, infectii acute si cronice urinare, siflis Factori care tin de anexele fatulul: - Placentele hipotrofice; - Placentele praevia; - Malformatii vasculare placentare; - Infarcte placentare; - Tumori gi angioame placentare; - Senescenta precoce a placentei; = Noduti de cordon; - Malformatii vasculare ale cordonului - Insertia velamentoasa a cordonului; Factori fetali. - Gemelaritatea prin sindromul transfuzat- transfuzor; - Anomalii genetic; trisomia 18, trisomia 2+ trisomia 13, trisomia 15, sindromul Turner; - Malformatii fetale cu genotip normal de a! etiologie decat cea genetic’. Daca impact. ‘actorilor malformativi asupra f&tului se produc ‘in prima parte a gestatiei, va rezulta o hipotro' fetala simetrica, si asimetrica daca acesti= actioneaza in partea a doua a gestatiei 130 - Lazar Wimiea - ObstetricDiacnostic. DiaGNnostic PRENATAL. Este deosebit de importanta identificarea precoce hipotrofiel fetale deoarece in acest moment urile terapeutice inca mai pot da rezultate dac& a fost posibild o profilaxie a intarzierii de crestere uterind a fatului ‘Semne clinice: = Uterul are dimensiuni mai mici decat cele corespunzatoare varstei gestationale respective. Acest semn are semnificatie mai mare dac& aprecierea dimensiunilor uterului se face dinamic. - Cresterea fn ritm sc&zut sau chiar scdderea -greulalii gravidei = Scdderea cantitati de lichid amniotic apreciaté clinic (uterul pare mulat pe continut). Investigatii paraclinice: Ecografia este 0 explorare paraciinica deosebit de tanta, neinvaziva, usor de executal si care date valoroase pentru diagnosticul hipotrofiei - Diametrul biparietal gi diametrul toracic fransvers sunt mai mici decat cele normale la varsta de sarcina respectiva tn hipotrofile fetale simetrice; - Diametrul transversal abdominal este mai mic comparativ cu cel biparietal in hipotrofile fetale asimettice; ~ Scderea cantitti lichidului amniotic (index amniotic < 3 cm); = Modificéiri ale tonusului, migcdrilor fetale gia Srecventei miscarilor respiratorii daca hipotrofia ‘elala este asociata de suferinta fetala cronica fntrauterina. Dozéri hormonale. Estriolul, estradiolul, nadiolul i hormonul tactogenic placentar au Sivel scizut dar valoarea fitrului acestora este = semnificativa daca dozarile se fac in dinamica idu-se curbe de secretie; inlocenteza: ~ faciliteaza stabilirea maturitatii fetale prin 2orecietea raportului lecitina / sfingomielina (mai mare decat 2 daca fatul este matur pulmonar), 2precierea nivelului bilirubinei care in gestatie Intérzieroa de crestore fetta intrautorina (Mipotrofiafetalé) este zero gi care semnifica maturitatea hepatica fetala (bilirubina este crescutd in sindroamele de izoimunizare si in matformatile fetale), stabilirea procentului celulelor oranjofile (mai mare de 50% dupa 37 saptmani de gestatie). = sugereaz 0 malformatio fetala daca nivelul a- feto-proteinei este mare, ~ sugereazéi sau certificé o suferinta fetala daca culoarea lichidului amniotic este verde. Diacnostic POSTNATAL. Nou-nascutul hipotrofic este de multe ori o surpriza, mai ales daca asistenta de specialitate, de urmarire si ingriire a gravidei este superficiala sau lipsit de profesionalism. Fatul cu hipotrofie simettrica are atat talia, greutatea ct si circumferint& craniand si cea abdominal sub parametrii normali. Fatul cu hipotrofie asimetrica are diametrele trunchiului mai mici comparativ cu talia gi circumferinta craniana care uneori se apropie de normal. In ansamblu greutatea acestor nou-nascuti este mai micé cu 10, procente decat cea normal (mai putin de 2.500 g). Paniculul adipos si masa musculard sunt reduse (aspect de copil slab) iar pielea este inorefita si subtire. Acesti copii sunt hiperreactivi, au o rezistenta scézuta la frig si se deosebesc de prematuri si prin, faptul ca icterul, edemele si detresa respiratorie sunt mai rare. Ambele categorii de hipotrofici au hipoglicemie, hipocalcemie, hemoconcentralie, dezechilibre acidc-bazice si foarte frecvent circulalia de tip fetal persist si dupa nastere, asociind cardiomegalie si hipertensiune in circulatia pulmonar, in absenfa unei malformatii cardiace. Conpurra Conburra PROFILACTICA. Se adreseaza boinavelar cu rise de hipotrofie fetalé si consta in fnlaturarea sau/si tratarea sau ameliorarea factorilor etiopatogeni ~ Inl&turarea factorilor necivi de medi; ~ renun{area la intoxicatile voluntare; - tratarea bolilor materne predispozante; - tratamentul specific al infectilor; - supravegherea in regim special a evolutiel sarcinii (aceste gravide fac parte din categoria gravidelor cu risc). In acest sens se va aprecia periodic (la interval de doua sdptiméni, in partea a doua a sarcinii gi la 0 Tazar Wimiea ~ Obstetricd - 137Intarzierea de crestere fetala intrauterina (Hipotrofia fetala) saptamana dupa 37 sptimani) starea clinica a mamei, cresterea fatului gi starea acestuia (prin mijloace clinice si paraciinice). CoNDUITA LA GRAVIDELE CU HIPOTROFIE FETALA DIAGNOSTICATA.. - Repaos prelungit in deoubit lateral sténg (chiar 18 ore din 24 ore); = Administrarea endovenoasa de solutie de glucoza hipertona si hidrolizate proteice: ~ Oxigenoterapie; - Tratament cu &-mimetice daca exista o hipertonie sau contractii uterine anormale; - Tratament hormonal, cu estroprogestative sau progestative (gravibinon, alilestrenol); CoNDUITA LA GRAVIDELE CU HIPOTROFIE $1 ‘SUFERINTA FETALA DIAGNOSTICATA $1 EVOLUTIVA. in aceasta circumstan{a intra in discutie extragerea ‘fAtului prin operatie cezariana daca’ + greutatea apreciata a fatului este de cel putin 1.000 g; - fatul nu prezinté matformati = maturizarea pulmonard fetala este rezonabila (raportul lecitina/sfingomielina este mai mare de 15); 132 - Lazar iriniea - Obstotricd = varsta gestafionala este de cel putin 31 saptémani; - fiscul presupus de extragere a fatului este mai mic decat cel fetal CONDUITA LA NA$TERE. - Nasterea va evolua pe cale naturalé daca in pretravaliu nu se identifica o suferinta fetala. - Nasterea se va termina prin operatie cezarian’ {in cazul suferintai fetale prezente Inca in pretravaliu sau in perioada de dilatajie cnd nu sunt conditii de extragere prin forceps. - Nasterea se va termina cu aplicatie de forceps in scopul scurtarii expulziei sau/si datorita aparitici suferintei fetale in aceasta perioada a nasteri Epiziotomia are drept scop, de asemenea, scurtarea expulziei si prevenirea traumatismului obstetrical tn aceasta fazé, prin inlturarea rezistentei perineale. Nou-naiscutul hipotrofic va beneficia de masuri de ‘ngrijre si reechilibrare speciale: - Corectarea hipoglicemiei; - Corectarea hipocalcemiei; - Tratamentul acidozei; - Izolare termica; - Oxigenoterapie.Intervent chirurgicale pe cae nats Interventii chirurgicale pe A cale inalta OPERATIA CEZARIANA. Operatia cezariana este o intervenfie chirurgicala pe cale abdominala prin celiotomie, prin care se realizeaz nasterea artificial prin deschiderea chirurgicala a uterului Inoicagu. Indicatille nasterii prin operatia cezariana au fost si sunt in continuare caracterizate de o dinamica permanenta, crescand progresiv procentul cezarienelor odata cu imbunatatirea mijloacelor de diagnostic prenatal si scdderea riscurilor mateme si fetale prin ameliorarea conditiilor de asepsie chirurgicala, a progreselor realizate de anestezio si reanimarea nou-nascutului. Totusi, operatia cezariana réméne o interventie cu riscuri materne si fetale, si care limiteaza viitorul obstetrical al pacientei. Din aceste considerente, indicatille nasteril prin operalie cezariana vor fi atent cdntarite si justiicate, deoarece implica responsabilitéti medico- legale. Indicatiile nasterii prin operatie cezariana sunt = Distociile mecanice: - Tumorile praevia; chistul de ovar anciavat tn pelvis, fibromul uterin praevia, hemiuterul praevia; - Bazinele patologice; bazinul in general stramtat cu diametrul promonto-subpubian mai mic de 9 om, bazinele cu asimetrii pronuntate, bazinele osteomalacice. Bazinele limita sunt indicatie de operatie cezariana numai dupa proba de travaliu negativa - Distociile dinamice: ~ Anomali prin exces, ireductibile medicamentos. - Hipokinezille uterine care nu pot fi corectate medicamentos. - Anomalii ale dilatatiei colului uterin; col spastic, cu edem dur, nereductibile medicamentos. - Factori fetali si anexiali: = Procidenta cordonului ombilical cu suferinta fetala Thainte de dilatatia completa. - Placentele praevia cu sangerare. - Prezentatii patologice; prezentatia transversal la primipara, cfnd operatia se efectueaz’ th pretravaliu, prezentatia transversalé la multipard daca fatul ramane Zn aceasta prezentatie dupa ruperea membranelor si nu sunt conditii de versiune intern cu mare extragere, prezentatia frontald, prezentatia faciala in prezenta unei distocii, prezentatia pelviana in conditiile enumerate la asistenta la nasterea in prezentatie pelviana. - Fat macrosom la primipara la inceput de travaliu si in prezentatia pelviana, la multipara ‘n lipsa de angajare a prezentatiei daca bazinul este eutocic. - Suferinta fetala in travaliu, cand nu exista conditile efectuarii unei extractii pe cale joasé. = Anomalii ale uterului si canalului moale; malformatii uterine cu vicii de acomodare a prezentatiel, utere cicatriciale dupa cezariana corporeal, dupa doua cezariene sau dupa miomectomii cu deschiderea cavitatii uterine, tupturi complicate perineo-vaginale la nasterile anterioare, interventii plastice pentru statica pelvina. - Sarcina prelungita cu suferinta fetala. - Boli generale asociate sarcinil; cardiopati cianogene, diabet zaharat cu fetopatie diabetic’, ocluzie intestinala in ultimul trimestru, tumori cerebrale, boala hemoliticd fetala, de regula la primipara, iar la multipara daca se apreciaza ca sansele de dectangare artificial a travaliului scézute, cancerul colului uterin asociat sar ANESTEZIA. Mentionaim de la inceput c& nu exist 0 tehnic& standard de anestezie la operatia cezariand Metodele utiizate trebuie sa respecte urmatoarele conditi: ~ Confort chirurgical cu relaxare abdomiala convenabila si posibilitatea poz! Trendelenburg a pacientei ~ Anestezia nu trebuie sa prezinte riscuri materne. Lazar Inmiea ~ Obstetried ~ 245Interventichirurgicale pe cale inal Fig.197 Traseele inciziilor peretelui abdomi- nal utilizate la operatia cezariana. - Interventia chirurgicala s8 fie cat mai put hemoragica. ~ Anestezia nu trebuie s& prezinte riscuri fetale prin utilizarea drogurilor cu efect deprimant respirator care depinde de: ~ gradul de suferin{a fetalé preoperator; - durata anesteziei; - gradul de prematuritate a fétului - gradul de profunzime a anesteziei. Examenul preanestezic va fi facut cu atentie, si functie de acesta, va fi adoptata modalitatea de anestezie. Se asigurd golirea stomacului, daca este cazul, si se administreaz& atropina preoperator pentru reducerea reflexelor vagale. Anestezia generals. Inductia se efectueaza utiizand un anestezic cu actiune ultrascurta, 18-20 og penthotal sau epontol In 15-20 sec boinava este obnubilata si se poate instala masca cu administrarea amesteculul anestezic, protoxid de azot plus oxigen. Pentru intubatie se utilizeaza succinyl-colina, un anestezic fugace de scurté durata. In momentul extragerii craniului fetal se administreazé oxigen pur, asteptandu-se cateva momente pana la pensarea cordonului ombilical. Dupa pensarea cordonulul ombilical se revine lao anestezie obignuita. Rahianestezia. Rahianestezia revine ca metoda de anestezie la operatia cezariand, chiar dacd pe seama ei au fost puse unele accidente letale materne, neexplicate initial, sau sechele neurologice. Aceste complicatii s-au datorat utilizdrii unor substante inadecvate sau degradate. Rahianestezia are urmatoarele avantaje: - Suferinta nou-nascutului este aproape nula datorita neutilizarii substantelor anestezice cu efecte depresoare respiratorii fetale. - Retractiltatea uterina este excelent’. = Interventia chirurgicala decurge cu sangerare minima - Lactatia nu este perturbata. Prezenta medicului anestezist este obligatorie, deoarece este posibilé ascensionarea anesteziei cu interesarea centrilor respiratori materni, sau prabusiri ale tensiunil arteriale care necesita rapida corectare prin administrare endovenoasa de efedrina concomitent cu umplerea patului vascular. Rahianestezia la cezariana este o rahianestezie Joas’, deoarece operatia cezareina nu necesita o relaxarea abdominala pronuntata, iar substantele de electie utilizate sunt: xylocaina 5% 2 ml sau tetracaing 1% 2 mi. 198 Sectionarea transversala i decolares peritoneului la nivelul fetei anterioare a segmentului inferior. Fig.19 electie per este identi cu except mai inalt, utllizate si = amesti sau, ~ ameste Datorit2 hipotensiu anestezisti obligatori. Anestez A fost a deoarece: ~ Tehnica ~Anestez a marelui si socogen TEHNIcA Chiar dz zariana t ‘250 Lazar Winnlea ~ ObstetricaFig.199 Sectiunea transversala mediana a segmentului inferior. Anestezia peridurala. Este deasemenea frecvent utilizata de multe servicii de specialitate fiind metoda anestezicé de electie pentru sarcinile cu rise. Tehnica de efectuare este identica cu cea expusa la anestezia ia nastere, cu exceptia faptului c& locul punctiei lombare este mai inalt, la nivelul spatiului L, - L, iar substantele utllizate sunt - amestec de xylocaina 2% sau, ~ amestec carbocaind 1.5% cu tetracaind 0.2%. Datorita nivelului inalt de efectuare, riscul hipotensiunii este mai mare. De aceea prezenta anestezistului si monitorizarea riguroasé a TA sunt obligatoril. cu tetracaind 0.2% Anestezia locala. A fost abandonata in cele mai multe centre deoarece: ~ Tehnica de efectuare este de lung’ durata; ~Anestezia este incomplet8, manipularea uterului sia marelui epiplon ramanéind extrem de dureroase si gocogene pentru boInave. TTEHNICA CHIRURGICALA, Chiar daca este 0 operatie relativ simpla, cezariana trebuie efectuata numai de obstetrician Interventi chirurgicale pe cale Inalts gi nu de chirurg, deoarece are o serie de particularitati care pot fi cunoscule si interpretate corect numai de medicul de speciaiitate. in acelasi timp, operajia trebuie efectuata intr-un serviciu chirurgical bine dotat, cu utilitati anestezice medemne si posibilititi de reanimare prompta si eficient’ a nou-nascutulul Cezariana segmentard transversala. Inaintea interventiei este obligatorie golirea si cateterizarea vezicii deoarece in repletie este organ abdominal si poate fi lezat ia deschiderea abdomenului, pe de o parte, si pe de alté parte genereaz’i disconfort operator. Timpul 1. Celiotomia, se poate efectua prin incizie mediana pubo-subombilicala, sau prin incizie transversala suprapubiana de tip Pfannenstiel (Fig. 197). Timpul 2. \zolarea mari cavit8tii peritoneale cu campuri sterile, pentru prevenirea scurgerillichidului amniotic si a sangelui la acest nivel, si pentru eventuala prevenire a infectarii mari cavitati peritoneale Timpul 3. Sectionarea transversala a peritoneului \anivelu! fefei anterioare a segmentului inferior, unde decolarea este facilé (Fig. 198). Timpul 4. Sectionarea segmentului inferior se va efectua transversal, initial strict median cAtiva om, urmand ca largirea bregei uterine sa fie efectuata digital prin tractiune divergent spre canturile uterine (Fig. 199 si Fig.200). Timpul 5. Extragerea fAtului. inifal se evacueaz’ lichidul amniotic prin aspiratie, dupa care, mana stanga este introdusa dedesubtul prezentatiei craniene, pana la nivelul fetei posterioare a segmentului inferior. Astfel, se imprima o tripla migcare craniului fetal de rotatie, ascensiune si Fig.200 Largirea bresei uterine prin tractiune digitala divergenta spre canturile uterului. Lazar Wines ~ Obstetrics 257enti chirurgicale pe cale inalt Fig.201 Extragerea craniului fetal. upd ascensiunea craniului, ména stanga oneaza pentru dirjarea acestuia spre tranga sterectomie, in timp ce mana dreapt apasé pra fundului uterin, favorizand degajarea craniulu e prin deflectare céitre bresa uterind. Mana st apasa trans-parieto-abdomial fundul ui, astfel inca, In timpul coborarii, prezentatia dirjaté de mana stanga spre incizia utering 01). Dupa extragerea craniului se evacueaz’ ul amniotic din cavitatea bucala a fatului J exlragerea umerilor craniul fetal este apucat nbele maini, plasate la baza acestuia, onandu-se pentru degajarea succesiva a lor. In prezentatia pelviana si transversala inea este efectuaté asupra unuia din picioare, gerea pelvisului, umerilor si craniului uandu-se utilizand manevrele expuse la jerea in prezentatie pelviana. pul 6. Extractia placentei si a membranelor se jeaza fie prin exprimarea fundului uterin, sau lecolarea directa, manuala, a placentei, prin 1 de histerotomie, dupa care se efectueazé ul manual al cavit&tii uterine. ipul 7. Sutura segmentului inferior, se jeaz intr-un singur plan, cu fire separate de | cromat nr.1. Initial se plaseaza primele dou nivelul unghiurilor trangei. Pe parcursul suturi entine un camp moale in cavitatea uterina, in hemostatic, si pentru stimularea retractiei uterine (Fig.202). Timpul 8. Sutura peritoneului presegmentar, se efectueaza cu surjet de catgut subire (Fig.203). Timpul 9. Extragerea cémputilor si toaleta cavitaii peritoneal. Timpul 10. inchiderea peretelui abdominal planuri anatomice. Cezariana corporeal. Cezariana corporeala are cAteva inconveniente fata de cezareana segmentardi transversalé: - Nuasigura 0 buna protectie a cavitati peritoneale - Ofer’ o cicatrice de proasta calitate, care predispune la rupturi uterine la sarcinile si nasterile Ulterioare, influentind negativ viitorul obstetrical paciente Cu toate acestea, tehnica este preferaté in urmatoarele circumstante: ~ Cezariana postmortem; - Cénd cezariana este urmata de histerectomie; ~ Cezariana interativa, in situatia in care accesu jn zona segmentului inferior este imposibil datorité aderentelor; Timpul 1. Celiotomie pubiana subombilicald Timpul 2. izolarea cavitéti peritoneale cu campur moi. Timpul 3. Incizia longitudinal& a corpulul uterin pe linia mediana, 7h plin fesut miometrial. Timpul 4. Extragerea fétulul Timpul 5. Extragerea anexelor fetale. Timpul 6. Histerorafia tn doua planuti; primul pian |.202 Sutura transei de histerectomie. Primele doug fire sunt plasate fa nivelul unghiurilor trangei de histerctomie. Fig.203 s musculo-muscul Tar. Timpul ?. Extre peritoneale, Timpul 8. Inchic anatomice sau Incwentete § CEZARIENE, Chiar daca pr peratia cezariar lortalitatea tribute iperatia cezarian; complicatii perc masaj uterin s met $i intramic Lazar Iimioa - ObstetricaFig.203 Sutura peritoneului visceral. musculo-muscular iar cel de-al doilea sero-muscu- lar. Timpul 7. Extragerea campurilor gi toaleta cavitati peritoneale. Timput 8. Inchiderea peretelui abdominal in planuri anatomice sau cu fire totale sero-aponevrotice. INCIDENTELE $1 COMPLICATILE OPERATILOR CEZARIENE. Chiar daca prognosticul mater si fetal, dupa operatia cezariand s-au Tmbunatatit semnificativ, mortalitatea tributara acestei interventi nu este nula. De aceea operatia cezariand va fi indicaté si efectuata numai daca nasterea nalurala presupune riscuri certe materne si fetale imposibil de Inlaturat. Operalia cezariand este insotité uneori de incidente si complicatii peroperatorii si postoperatoril, dintre ‘care: - Leziuni ale viscerelor abdominale, in special ale vezicii si anselor intestinale, in contextul sindroamelor aderentiale - Hemoragii peroperatorii, care in majoritatea azurilor sunt controlate prin mijloace de hemostaz& chirurgicala si eventual, tratamentul tulburdrilor de ‘coagulare, Hemoragille prin atonie uterin se rezolva prin masaj uterin si administrare intravenoasa de ergomet si intramiometriala de ocitocina. Rareori, Interventi chirurgicale pe cals int histerectomia de hemostaza se impune, mai ales in placentele praevia sau acrete. - Compiicatii septice postoperatorii, dintre care peritonitele si septicemiile sunt tot mai rare datorita armelor eficace pe care le reprezinta antibioticele. + lleusul paralitic postoperator este rezolvat prin aspiratie gastrica continua si corectarea dezechilibrelor electrolitice si acido-bazice. = Morialitatea perinatal este mai important’ la nasterile prin operatia cezariana datorité: riscurilor anestezice fetale, diagnosticulul gregit de varsta sarcinii, sindroamelor de aspiratie traheo-bronsica si traumatismelor secundare extragerilor fetale. Aceste aspecte intéresc convingerea cA operatia cezariana trebuie faculé numai cand este absolut bine argumentata, ireprogabil tehnic, si pai un diagnostic obstetrical prenatal foarte corect. HISTERECTOMIILE iN PUERPERALITATE. Operatie mutilanta, dar uneori de neevitat, histerectomia a scdzut ca incidenta, in perioada puerperala, datorité cresterli calitatii asistentei obstetricale Inoicayu. in timpul sarcini - Avorturi seplice grave; - Gangrena si infarctul uterin; - Fibroamele complicate asociate sarcinit; ~ Cancerul colului uterin asociat sarcinil - Formele grave si extinse de apoplexie utero- placentaré Sarcina cervicala: = Rupturile uterine complexe, cu interesarea pediculilor vascular. In timpul nasteril, histerectomia se efectueaz’ cel mai freevent in continuarea operatiei cezariene in urmatoarele circumstante: - Rupturi uterine complexe; - Placente praevia cu hemoragii imposibil de stpa - Apoplexii utero-placentare extinse si cu sindroame de defibrinare; In lauzie: - Infeofii uterine severe; - Hemoragii incoercibile prin atonie uterina; ~ Cazuri rare de inversiune uterina ireductibila; ~ Lazar Tinea ~ Obstetricd - 258erventichirurgicale pe cale ina PREGATIREA PREOPERATORIE. De cele mai multe ori, in perioada puerperalitatii, sterectomia se efectueaza in conditii de urgenta, re presupun: sustinerea volemica a bolnavei, rectarea anemici, tratamentul infectilor grave si rectarea rapida pre, per si postoperator a zechilibrelor umorale. TEHNICA CHIRURGICALA, Daca se efectueaza pe uter cu continut, rectomia va fi precedata de golirea uterului, prin terotomie median, cu exceptia sarcinilor mai mici n infeciile severe, care intereseaza atat continutul erin cat gi uterul, circumstante in care terectomia va fi efectuaté in bloc, fara golirea malabild a cavitai HISTERECTOMIA SUBTOTALA. Timput 1, Laparotomie mediandi, daca se intervine urgenta, urmata de izolarea cavitati peritoneale cémpuri sterile, gi inventarul anatomo-lezional Timpul 2. Golirea uterului, se face prin histerotomi diana, exceptand cazurile in care histerectomia neaz unei cezariene segmentare transversale. anga de histerotomie va fi inchis& cu fire in "X'. Timpul 3. Pensarea, sectionarea si ligatura amentelor rotunde. Timpul 4. Sectionarea si decolarea peritoneului Zico-uterin. Timpul 5. Pensarea, sectionarea si ligatura diculilor coarnelor uterine. Timpul 6. Prepararea, pensarea, sectionarea si atura pediculilor uterini, la nivelul jumatai tnailtimit ymentului inferior. Timpul 7. Sectionarea segmentulul inferior la ratalea sa si extirparea corpulul uterin. Timpul 8. Inchiderea segmentulul inferior cu fire narate de calgul, care se trec in afara trangei, ntru infundatea marginilor sectionate. Timpul 9, Peritonizarea bontului uterin cu fire in °X;, si a bonturilor vasculare, care vor fi infundate intre foifele ligamentelor largi. Timpul 10. inchiderea peretelui abdor totale sau in planuri anatomice. ial cu fire HisTERECTOMIA TOTALA. Panda si inclusiv ligatura pediculilor uterini, timpi operatori sunt identici ca la histerectomia subtotalé. Timpul 7. Pensarea, sectionarea gi ligature ligamentelor utero-sacrate. Timpul 8. Pensarea, sectionarea siligatura vaselor cervico-vaginale. Timpul 9. Sectionarea vaginulul imediat dedesubtu colului uterin. Timpul 10. Sutura vaginului cu fire separate de catgut, mentinnd deschisa zona central, unde se va plasa un tub de drenaj exteriorizat prin vagin. Timpul 11. Peritonizarea cu fire tn 'X' de catgut =! fundarea bonturilor vasoulare. Timput 12. Inchiderea peretelui abdominal. IncruiRite postoPERATORI. Monitorizarea clinica, biologica si tratamentu postoperator, variaz4 de la caz la caz. In cazurie grave, cu hemoragii mari, stari septice sau tulburér de coagulare se va efectua corectarea anemic monitorizarea si tratamentul complex antlinfectios In cazurile simple, fara interesarea economic organismului, ingrijirle postoperatorii urmaresc: - Monitorizarea echilibrului hemodinamic si functiei excretorii prin mAsurarea TA, pulsulul § diurezei in primele 48 ore; - Hidratarea parenterala tn primele 48 ore utilizan= solutii cristaloide in cantitate de 2000 - 2500 mi - Stimularea tranzitului intestinal gi reluare progresiva a alimentatiei orale dupa 48 ore; = Mobilizarea precoce, In scopul prevent! bo trombembolice si simplificarea _evolutic postoperatorii PRINcIPIUL A Ecografia, s imagistica medi corpului uman Se pe propriete biologice si de de informatii 2 despre majorite Ea constitu mijoacele mod aplicabila in cel linice. Avantajul ma constituie caract ‘ebtinerea infor informatii ce poi - _ EFECTELE B10 Discutia asupr. ive in cazul fe metodele imag in 18-19 Octom rector al All 1 Lavir Trmniea ~ ObstetriodLactatia Lactata este un proces biologic complex care are drept finalizare secretia laptelui matem necesar nou- nascutului. Transformarile glandelor mamare necesare pregatiri secretiei lactate Incep Inca din timpul sarcini. MobIFICARI ALE GLANDELOR MAMARE IN TIMPUL SARCINI. Transformarile locale mamare in perioada de gestalie se desfagoara in urmatoarele etape: - In prima faza, pe durata primelor 4 luni de sarcind, are loc un proces de hipertrofie mamara care intereseaza atat canalele galactofore, secundar actiunii estrogenilor, ct si a elementelor acinoase , sub actiunea progesteronului. - in faza a doua care se desfagoara pana la sfargitul sarcinii se dezvolta preponderent acinii glandulari cu celulele lor secretorii componente. Aceasta perioada este conditionata de acliunea estrogenilor si progesteronului la care se adauga efectele hormonului lactogenic placentar care ins& nu contribuie la declangarea secretiei lactate deoarece litrul sau scade brusc odata cu delivrenta DECLANSAREA SECRETIEI LACTATE. Secretia lactat propriv-zisa apare in a treia zi dupa nastere. In primele 3 zile creste secretia de colostru, care treptat devine secretie lactata. MANIFESTARI LOCALE ALE DESUTULUI LACTATIEI. Glandele mamare devin turgide, de consistenté mal ferma si frecvent dureroase. Se identifica si se delimiteazai palpator lobulii mamari si prelungirea axilaré a glandei. Aceste fenomene dureaza aproximativ 48 ore dupa nastere si asociaz& uneori cefalee, greturi, ascensiuni ale pulsului si temperaturil. Dup& aceasta perioada fenomenele congestive locale si manifestarile generale se reduc pana la disparitie, instalandu-se lactatia propriu-zisa. DETERMINISMUL ENDOCRIN AL LACTOGENEZEI. Hormonul principal responsabil de dectansarea si mentinerea secrefiei lactate este prolactina, ‘967 Lazar Inmiea - Obstetrica secretat la nivelut lobului anterior al hipofizei, Secret de prolactina este blocaté in timpul sarcinii de hormonii estrogeni (cu nivel mare in aceasta perioad&) care actioneazé asupra hipotalamusului declangand secrotia de PIF (Prolactin Inhibiting Fac- tor). in concluzie scaderea nivelului estrogenilor in postpartum conditioneaza cresterea secretiei de prolactina. Reflexul de supt si de vacuitate mamara este deosebit de important in mentinerea secrelici lactate deoarece, astfel, se declangeaz pe cale reflex secretia si eliberarea de prolactina si de hormon ocitocic. Ocitocina contracta celulele mioepiteliale de la periferia acinelor glandulari eliberand continutul lactat acinos tn canalele galactofore. Steroizii sexuali, hormonul lactogenic placentar si progesteronul nu sunt singurii hormoni responsabili de fenomenele preparatorli si de declangare a secretiei lactate. La acest proces biologic complex mai particip’: hormonul somatotrop hipofizar, steroizii corticali suprarenalieni, TSH-ul, hormonii tiroidieni. MANIFESTARI HISTO-FIZIOLOGICE ALE SECRETIE! LACTATE. Celulele acinilor mamari crese dimensional In perioada presecretorie, au un aspect piramidal, sunt binucleate, au un aparat Golgi, reticul endoplasmatic simitocondrii bine reprezentate, iar spre polul apical, Fig.111 Celulele acinului mamar in perioada presecretorieLactaia Compozitia Protene la 100 mg “Grasimi la 100 mg_ Lactozé la 100 mg omparativ cu a laptelui matern (dupa Reynolds) bogate incluziuni secretoril (Fig.111) Excretia lactata propriu-zisd se produce prin decapitarea celulelor glandulare. Partea apicala ‘Impreuna cu incluziunile nutritive se elimind in cavitatea acinului glandular (Fig.112) de unde, prin contractia celulelor mioepiteliale confinutul acinului este expuizat in canalele galactofore. In continuare celulele secretorii se regenereazé dinspre partea bazala si un nou ciclu de excretie lactata se produce. Lactatia dureaza 6-8 luni si este intretinut& de supt. Cantitatea zilnica a laptolui secretat este de 800- 1.500mi. Compozitia colostrului difera de cea a laptelui propriu-zis, colostrul fiind, in principal, un transvazat sanguin mater. Laptele matern contine proteine (in principal cazeina), grasimi, lactoza, séruri minerale si apa (Tabel nr.4). Grasimile sunt preponderent rezultate din secretia acinoasa, pe cand cazeina gi lactoza provin din sangele mater. 1112. Schema reprezentand faza post- excretorie a acinului mamar apicald a calulelor acinoase s-a detasat una cu granulele secretori si o parte din nucieil celulefor)Lauzia Lauzia este perioada de dupa nastere in care toate modificarile generale si locale induse de sarcina si nastere remit, iar organismul matern revine la starea de dinaintea sarcinii. Durata perioadei de lduzie este de aproximativ gase saptamani dupa nastere. PERIOADELE LAUZIE!. Lauzia imediata — are 0 durata de 10 ~12 zile dupa nastere, In aceasta perioada modificarile involutive generale si de la nivelul aparatului genital se desfasoara rapid. Aceasté perioada se subimparte in doua faze: -Postpartumul imediat, care dureazé 24 ore dupa nastere. Urmérirea riguroasa a gravidel in acest interval este deosebit de importanta deoarece acum sunt probabile cele mai frecvente complicatit in special hemoragice. Primele doud ore de dupa expulzie fac legatura intre nastere silauzie. Aceasta petioada de timp mai este denumité — periodul 4 al nasterii in care gravida va fl urmarita riguros tn apropierea salii de nastere. Se va monitoriza starea hemodinamica 2 bolnavel (T.A., puls, diureza), contractilitatea uterind sau globul de siguranta, sAngerarea genitala - Luzia imediata propriu-zisd, intre 24 ore si 10- 12 zile dupa nastere. Lauzia tardiva — tncepe din a 10-a, a 12-a zi dupa nagtere gi se finalizeaza la aproximativ gase saptamani (42-48 zile). MANIFESTARILE ORGANISMULUI MATERN iN PERIOADA DE LAUZIE Manifestari clinice generale: - Temperatura in general se incadreaza in limitele normale ale unui organism sanatos. Totusi poate reste cu 0,5°C daca tranzitul intestinal este reluat tardiv, iar in perioada de instalare a lactatiei exist’ © ascensiune termicd de pana la 38°C care nu dureaza ins mai mult de 24 ore gi nu se insoteste de semne clinice sau biologice ale unei patologii septice. ~ Frisonul fziologic, apare in mod obignuit in lauzia imediata si se diferentiaza de frisonul, simptom al tune infecti, prin faptul c& nu este urmat de cresterea temperaturi. - Scdderea ponderala, evolueaza dupa o curba cu {nclinata tn primele 10 zile, ca apoi_ ritmul acesteia sa se diminueze. ~ Modificarile cardiovascular - Pulsul are o tendinti de scadere tn primele 24 ore iar apoi se normalizeaza. Debitul cardiac si PVC crese fn primele ore de lduzie si scad pana la normal rapid in prima sdptimana si mal lent in urmatoarele 4-6 saptdmani. - Tranzitul intestinal este reluat, in mod obignuit Jn 36 ~ 48 ore de la nastere. ~ Modificéri reno-excretori - Debitul urinar cregte semnificativ la 24-48 ore in postpartum si revine la normal pana la patru saptamani de lauzie - In perioada de l&uzie se mentine o stare de hipotonie a vezicii si cailor urinare existand posibilitatea mai mare, comparativ cu femeia negravida, de aparitie a unor infectii urinare ~ Modificari hematolagice: - Scade Hb si Hl, ca manifestare a hemoragiei fiziologice de parturitie. - Formula leucocitaré evidentiazé o crestere procentualé a granulocitelor in defavoarea limfocitelor gi eozinofilelor, pe un fond de leucocitozéi {Gn jur de 10.000 teucocite per mi) Modificari genitale: Modificari ale corpului uteri - Involutia peretelui uteri = Modificdri macroscopice. Imediat dupa nastere fundul uterului este pozitionat la nivelul ombilicului unde ramane aproximativ doua zile, dupa care involueaza progresiv, astfel incat la 10 zile uterul redevine organ pelvian, nemaiputandu-se palpa deasupra simfizei pubiene. Volumul si greutatea uterului revin la normal la sfarsitul perioadei de lauzie. Astfel de la 1.000 gr greutate in postpartum, uterul soade Ia 500 gr la o saptéimana, la 300 gr la doua saptamani si fa 100 gr la gase saptimani — greutatea normal din afara sarcinii - Modific&ri microscopice. Scaderea volumului si greutatii uterine se face pe seama reduceril dimensionale a fibrelor musculare miometriale care ‘947 Lazar himiea - Obstetrics‘Sung la sfarsitul iduziei, la dimensiunile normale =e uterului negravid, prin scéiderea numarului relor musculare de neoformatie care redevin calule ‘conjunctive, reducerea procentuala a tesutulul -conjunctiv si vascular si resorbtia apei interstitiale.. ~ Modificdri endometriale. Ciivajul placentei se ‘lizeazé la nivelul stratului spongios al caducil ‘sstfe| incat resturi ale acesteia rman in cavitatea ind dup& delivrentd de unde vor fi eliminate “terior prin loch. In primele zile caduca restantéi ‘= un strat superficial cu zone necrotice $i sufuziuni atice, si un strat profund adiacent miometrulu "Seaiul superiicial se va elimina in urma unor procese necroza si fibrinolizé iar stratul profund va ‘eestitui baza de regenerare a endometrului ssu| de regenerare endometrial se desféisoara ‘mai multe etape: _ - Etapa de regresie, in care persist fundurile de Glandulare i care dureaza 5 zile; -tapa de cicatrizare, cu o duraté de 15 - 25 zile, dependenta hormonal in care endometrul se pe seama proliferarii celulelor fundurilor de glandulare restante din care se formeaza un ‘Sri continu ce acopera endometrul denudat -Etapa de proliferare, se desfasoara intre ziua a sia 42-a de lduzie este estrageno-dependenté, -endometrul capaté aspectul caracteristic din faza erativa a ciclulul ovarian. -Etapa de reluare a ciclurilor menstruale, continua precedent. Dacd femeia altipteazé, la 3 ~ 5 pare prima menstrualie, iar dacé nu alapteaza, a menstruatie apare dupa perioada de lauzie. {ecu de inserlia a placentei se reduce la 3-4 om 24 delivrenta. in aceasta zona are loc un proces. tromboz8 local care dispare prin fibrinoliza. manierea zonei de insertie placentara se face pe seama celulelor glandulare din profunzime = vor reepiteliza complet zona, astfel incat, ar conceptiilor clasice, zonele de insertie tara nu reduc capacitatea endometriala prin de remaniere fibroasa. ri ale vulvei, vaginului si colului uterin. uterin, initial flasc gi beant involueaza rapid. ele se subtiaz’ si redevine ferm. Orificiul cal superior se reinchide la 12 zile, iar cel extern = lent. Vulva rmane beanta 24 ore dupa care se ide si dispare congestia si edemul labial. Vaginul =retracta gi isi refece progresiv pliuriletransversale, a cApata ins aspectul inlalnit la nuligesta Lauzia ConbUITA MEDICALA IN LAUZIE. ~ Monitorizarea clinica urmareste: temperatura, pulsul, T.A., curba scderii ponderale, diureza, reluarea tranzitului intestinal, involutia uterina 51 aspectul lohiilor. In primele 3 zile lochiile au un as- pect sanghinolent, pana la 10 zile sunt sero- ‘sanghinolente iar in continuare, galbui-albicioase. Ingnijirle medicale se rezuma la: - Asigurarea tranzitului intestinal, care daca nu se instaleazA spontan in 48 ore va fi stimulat cu purgative ugoare; ~ Asigurarea unei diureze satisfacatoare care la 4 ore trebuie s& fie de cel putin 400 ml iar daca micfiunea nu se produce spontan se va cateteriza vezica in condifii de riguroasa asepsie, pentru prevenirea unui fenomen de staz& vezicalé; fea precoce in primele 24 ore previne urinare, trombo-embolice si favorizeaza = Ingrijirea sAnilor urmareste prevenirea actiunii corosive a laptelui matem (aparitia ragadelor) care sunt sursa dezvoltarii unor infect (limfangite, aboese mamare). in acest scop glandele mamare vor fi toaletizate dupa fiecare supt cu apa si spun, uscate cu comprese sterile si protejate de sutiene lejere. ~ Combaterea colicilor uterine la nevoie utlizind analgetice minore. ~ Ingrijirea vulvo-perinealé se face prin lavaj local efectuat de doua ori pe zi, cu solutii antiseptice usoare, dupa care regiunea va fi protejata cu torsoane sterile mentinute cu ajutorul unui bandaj T. Torgoanele vor fi schimbate de 4 ori pe zi, ocazie cu care se va aprecia debitul, aspectul, si mirosul lochiitor CoNSULTATIA POSTNATALA, Se efectueaza la 6-8 siptiméni de lauzie si se concretizeazé printr-un bilant clinic general gi local, Tot in acest moment este util i indicala efectuarea unel radiografii pulmonare in vederea depistarii tuberculozel, care nu este o raritate, pe terenul biologic al sarcinii gi !Suziei. Examenul local va aprecia involutia completa a uterului, a vaginului si 1 vulvei si depistarea unor fenomene sechelare (cicatrici cervicale, prolaps genital incipient, cicatrici perineale sau vaginale). Lazér mica ~ Obstetricd - 95Mattormatile fetale Malformatiile fetale Matformatile fetale sunt rezultatul unor deviatii de la embriogeneza normal, si prezinté importanta pentru obstetrician deoarece este necesaraistabilirea diagnosticului precoce intrauterin, a posibiltatii de repetitie la sarcini ulterioare si aprecierea momentului si oportunitatit tratamentului corectiv, ETIOPATOGENIE. In functie de momentul producerii, se diferentiazé mai multe grupe de malformati fetale. Anomaliile genetice sunt _anomalii preconceptionale, cu transmisie genetic’ si cuprind: - Anomalii recesive autosomale; - Anomalli recesive gonosomale; - Anomalii dominante. Anomaliile cromozomiale se produc cel mai frecvent in perioada conceptionala, dar si preconceptional cu transmisie ereditara. Aberaliile cromozomiale se produc in momentul primei diviziuni celulare, tn timpul meiozei, sau in timpul fecundatiei si cuprind: Anomalii care privese numarul cromozomitor (trisomiile 21, 18, 13; triploidille gi tetraploidille) Mozaicismele, in care acelasi individ poate avea linii_celulare ou cariotip normal si anormal. Translocatille - anomalii de structura in care un bral al unui cromazom este amputat si deplasat pe un alt cromozom i invers. Delefiile, care reprezinta plerderea unui segment ‘cromozomial. Malformatiile embrionare sau embriopatiile rezultd in urma agresiunii unui factor patogen, de obicei infectios, care perturba embriogeneza normala fn timpul segmentatiei, sau individualizari organelor. Agentii teratogeni recunosculi sunt infectiile virale, in special rubeola, radiatiile si medicamentele teratogene. Consecintele asupra ‘embrionului sunt variabile. Daca agentul teratogen aclioneaza precoce, poate afecta cea mai mare parte a celulelor embrionare rezultand moartea si disolutia embrionului, sau intereseazé un numar nesemnificativ de celule, celelalte reugind sa compenseze evolutia ulterioara a embrionului, iar malformatia putand fi imperceptibila clinic. Daca agentul teratogen actioneaza in a doua etapa embriogenetic’ de definire a organelor, va fi afectat predominant organul care in perioada respectiva are cel mai mare ritm de crestere $i diferentiere. Malformatifle fetale sunt malformatii care se produc in special in ultimele 6 luni de sarcina datoritS: Uunor infeotii transplacentare (siflis, toxoplasmoza), ‘sau datorita unor poziti vicioase a f&tulul fn cavitatea uterind. ASPECTE CLINICE. Malformatiile capului $i ale gétulu/ fetal includ: Hidrocefalia, reprezinté acumularea excesivé a lichidului cefaiorahidian la nivelul craniului fetal, fie printr-o secretie excesiva, ori secundar unor vici in circulatia acestuia. Craniul este excesiv de mare, cu suturile si fontanelele largi, iar parenchimu nervos mult subtiat si deplasat periferic. Hidrocefalia este cauza unei distocii mecanice majore care impune reductia prin craniotomie a fatului tn timpu travaliului. Anencefalia, este 0 malformatie grav rezultata din lipsa inchiderii sistemului nerves in zone craniului. Etiopatogenia acestei malformatii este necunoscuta. Anencefalia este mal freoventé tolus la nasterile femeilor de varsté tanard si la gemeni Locul craniului este ocupat de @ masa de lesut nervos, embrionar, de culoare violacee. Dup: nastere nou-nascutii vii cu anencefalle supravieluiesc doar cateva ore. Diagnosticu prenatal este simplu utilizand ecografia si radiogratic de sarcin8. Amniocenteza tardiva indica un titr. mare al c-feto-proteinei gi a bilirubinei in lichidu amniotic iar titrul estriolului este scazut datori alrofiei cortico-suprarenale fetale. Meningocelul, este un defect partial de inchidere a sistemului nervos, la nivelul craniului, gi s= manifest ca 0 tumora situaté median, mosaic reductibilé si de dimensiuni mici in genera Tratamentul este neuro-chirurgical. Fanta labio-nazala si velo-palatind, sur malformatii destul de frecvente, care genereaz? dificultati mari in alimentatia nou-naiscutulu Interventia chirurgicala de corectie se efectueaz® ‘204- Lazar inniea - Obstetricabar dupa 6 luni de la nastere. Limfangiomul gatului, este 0 tumora chistica ongenitala situata la nivelul gatului fetal, in partea jerala, care genereaza tulburari respiratorii ratamentul este chirurgical si se instituie imediat pa nastere. Malformatille coloanei vertebrale: Spina-bifida, este rezultatul unui defect de ehidere a arcurilor vertebrale posterioare, localizat regiunea lombo-sacrata. Prin aceasta deschidere miazé meningele sub aspectul unei tumori inde, depresibile si deprimata central, Paraplegia tulbur&rile sfincteriene sunt tulburari neurologice proape constante. Tratamentul chirurgical da ezultate bune, in special in formele care nu asociazé purari neurologice. Tumorile sacro-coccigiene, sunt tumori congenital alizate in zona perineului posterior, uneori esand si fesele. Histologic aceste tumori sunt toame benigne sau disgerminoame, uneori generate malign. Tratamentul este chirurgical si efectueaza imediat dupa nastere. Malformatiile membrelor: Degetele supranumerale, se prezinta sub forma or "caltabosi" mici si pediculati care pot fi rezecati iat dupa nastere. Sindactilia, este o malformatie a maini care ecesitd tratament chirurgical tardiv gi nu imediat nastere. Picioarele boante, sunt malformatii bilaterale in picioarele sunt pozitionate in varus equin oderat. Tratamentul este ortopedic, se efectueaza fiat dupa nastere si consta in reductia manual ‘mentinerea piciorului in poziie normala cu ajutorul aleze. ‘Malformatile fetale “Luxafia congenitalé de oid, poate fi generata de © pozitie vicioasa intrauterinaé a fatului sau este rezultatul unui defect congenital al cotilului Nediagnosticata si netratata corespunzator le nastere duce Ia viciatli grave ale bazinului si perturbatii ale mersului. Tratamentul este ortopedic sie instituie imediat dup nastere. In 90% din cazuri tratamentul duce la remisiune completa. Herniile diafragmatice sunt aplazii ale diafragmului, de obicei unilaterale si de dimensiuni variabile. In formele grave fatul moare imediat. In formele moderate se instaleaza dispneea, cianoza si tirajul abdominal, imediat dupa expulzie Radiografia evidentiaz& plamanul colabat si ascensiunea tn torace a viscerelor abdominale. Tratamentul este chirurgical si se instituie imediat. Malformatiile digestive: Atrezia esofagiana, trebuie suspicionata ori de cate ori etiologia unui hidramnios nu poate fi precizata. Formele anatomice ale stenozei esofagiene prezint un mare grad de variabilitate. In forma cea mai frecventa esofagul superior se termina in deget de manuga la nivelul vertebrei C5, iar capaitul distal comunica cu extremitatea inferioara a traheii ‘Administrarea de lichide nou-nascutului provoaca un acces de tuse cu sufocare urmat de emisiunea unei cantitati importante de mucozitati. In aceasta circumstanlé nou-nascutul va fi transportat rapid tn serviciul de chirurgie infantil unde se va confirma diagnosticul gi se va interveni chirurgical Imperforatia anala, este diagnosticata incd de la nastere si este suspicionata de lipsa emisiunii de meconiu. Cateterizarea rectala stabileste obstacolul si pune diagnosticul. Tratamentul este chirurgical gi se instituie imediat, Lazar himioa - Obstetric’ - 205Marea extractio Marea extractie Marea extractie este o interventie obstetricala pe cale joasa, care insumeaza o serie de manevre menite a extrage, pe cai naturale fatul, care se gaseste in prezentatie pelviana, cu pelvisul mobil la stramtoarea superioara Inpicatu. Datorité frecventei si importantei complica mateme dar mai ales fetale, indicatille marii extrac s-au redus continuu in favoarea nasteri prin operafie cezariana. Dintre indicaliile manevrei au ramas urmatoarele: - Extragerea celui de-al doilea fat gemelar in prezentatie pelviana in caz de suferinta fetala - Ca manevrd ce succede versiunea interna. ConpiqiiLe DE EFECTUARE. Sunt identice cu cele care trebuiesc intrunite ta mica extractie. Manevra va fi executaté numai cu anestezie generala TEHNICA DE EXECUTIE. Manevra va fi precedata de un diagnostic obstetrical corect si complet care va stabili intrunirea conditiilor de efectuare, prezentatia, nivelul prezentaliei, pozitia, varietatea de pozitie si gradul de relaxare al uterului Manevrele efectuate reproduc mecanismul de nastere in prezentatja pelviand si se desfSsoara dupa urmatorit timpi: Introducerea méinii si apucarea piciorului. Mana introdusa tn canalul ebstetrical este cea care priveste cu fata palmara fata ventrala a fatului. Piciorul apucat este piciorul anterior. Mana de ‘mamos" este introdusd in canalul obstetrical in timp ce mana libera sprijina fundul uterin - Inprezentatia pelviana completa piciorul anterior este accesibil si ugor de identificat luand in consideratie semnele descrise la versiunea intema si pozitia posterioaré a halucelui si scobiturii plantare. Apucarea piciorului se face cu mediusul s indexul in croset la nivelul articulatiei tibio-tarsien si policele aplicat la nivelul calcaiului - In prezentatia pelviana decompleta, pentru apucarea piciorului, fie mana este introdusa pans la fundul uterului cu apucarea directa a acestuia, fie gamba este flectata prin exercitarea unei presiun la nivelul spafiului popliteu. Policele actioneazé asupra spatiului popliteu inducand 0 migcare d flexie a gambei, in timp ce primele doud dege' Fig.170 Marea oxtractie Introducerea mainii drepte, care priveste fata ventrala a fatului, si apucarea piciorului anterior prezentatia pelviand decompleta. Gamba este lectaté prin actiunea asupra spafiului popliteu cu policele, in timp ce indexul si mediusul actionee2 pentru apucarea piciorulu. 230 - Lazar Irimiea - ObstetricdFig.171 Marea extractie Degajarea soldului anterior ‘coboara $i apucd “piciorul bun" (Fig.170). Dupa -zpucarea piciorului se tractioneaza in axul ombilico- ‘coccigian pana la aparitia genunchiului la nivelul wivei. Nasterea pelvisulul. = Angajarea pelvisului se face dupa orientarea -scestuia cu diametrul bitrohanterian in diametrul ‘eblic stdng al stramtorii superioare, prin rotatie ‘executata utilizand piciorul extras. [n continuare se ‘s2ctioneaza in jos si posterior pentru angajarea eelvisului - Coboratea pelvisului se realizeaza continuand ‘factiunea in acelasi mod si in aceeasi directie. ‘Spatele fetal se orienteaza spontan, in mod obisnuit, Taainte. - Degajarea pelvisului se realizeaza dupa “cientarea diametrului bitrohanterian in diametrul antero-posterior. Coapsa anterioara se degajeaz ‘=actionand in jos si posterior de membrul inferior, ‘pana c&nd soldul anterior s-a degajat (Fig.171). In moment se efectueaz& epiziotomia. Coapsa ‘posterioaré se degajeazd schimband axul de ‘Eactiune orizontal gi in sus (Fig.172). Membrul Marea extractie inferior posterior se degajeazi spontan daca prezentalia este completa. In prezentatia pelviana decompleta degajarea membrului posterior se realizeazé introducand mana libera in canalul obstetrical, posterior. Coapsa este prinsa intre index si medius inducandu--se 0 migcare de abductie si rotatie extema. Nasterea umerilor. = Angajarea umerilor se face dupa orientarea diametrului biacromial tn diametrul oblic al stramtorii superioare. Se efectueaza priza pelviand clasica si se tractioneazai in jos orientand umerii in diametrul oblic prin rotatia trunchiului fetal (Fig. 173). - Coborarea umerilor se realizeaz& continuand iunea in acelasi ax. De obicei diametrul biacromial se orienteaza spontan in diametru antero- posterior al excavatiei ~ Degajarea umerilor se realizeaza continuand {ractiunea in acelagi ax gi utiizand aceeasi priza de ine pana la aparitia axilei anterioare la nivelul vulvei (Fig. 174). In continuare, membrele superioare vor fi degajate dup& metoda Muller. Nasterea capului se realizeaza utilizand manevra Mauriceau. DiFICcULTAT! IN EXECUTIA MANEVREI. La extragerea pelvisului se pot ivi - Dificultati de angajare, datorita orientarii necorespunzéitoare a diametrului bitrohanterian sau datorita apucarii piciorului posterior. In prima Fig.172 Marea extra Degajarea goldului posteriorMarea extractio. Fig.173 Marea extractie Angajarea umerilor in diametrul oblic al stramtorii superioare. Fig.174 Marea extractie Coborérea umeriior. Se realizeaza tractionand in axul obstetrical, utilizénd priza pelviana clasica pané le aparitia axilet anterioare la nivelul vulvet. circumstan{& se orienteaza corect pelvisul |2 stramtoarea superioara, prin rotatie, utilizanc membrul tractor. fn a doua circumstanta, fie se tractioneaza mult posterior pentru angajares trohanterului anterior, fe se execut o migcare lara de rotatie de 180s a piciorului extras astfel incat = fie transformat in picior anterior. - Dificultati in coborérea pelvisului, pot apare datorité lipsei de rotatie antero-posterioara = diametrului bitrohanterian sau datorita cordonulu ombilical scurt in prima circumstanta se orienteaz2 pelvisul in diametrul corect, prin rotafie utilizan membrul inferior extras, iar in a doua circumstan’ cordonul ombilical va fi pensat si sectionat ic manevra va fi grabita - Dificultatile de degajare a pelvisului sunt solutionate prin efectuarea unei epiziotomii larg} Neangajarea umerilor este, cel mai frecver rezultatul ridicari bratelor pe langa craniu, Accidents este rezoivat prin recurgerea la manevra Muller. Dificultafile in angajarea crantului trebuies practic sd nu fie intalnite daca diagnostic. obstetrical a fost corect CompticaTi. Complicatile mateme sunt solutile de continuita uneori grave, ale canalului moale. Complicatile fetale sunt numeroase gi grave. aceea matea extractie a pierdut teren, in ceea priveste indicatile, in favoarea operatiei cezarie Complicatile fetale sunt de ordin traumatic si uneo= foarte grave intunecand prognosticut fetal. Dir acestea cele mai frecvente sunt: - Hemoragii cerebrale; - Fracturi ale oaselor craniului gi ale membreise ~ Moartea si sincopa fatului; - Paralizii ale plexului brahial; - Luxatii ale membrelor. 232 = Lazar Wimiea ~ Obstetricsobstetrical Metode paraclinice, uzuale, de diagnostic ‘Metode paraciinice, u2uale, de diagnostic obstetrical Ecocraria. PRINCIPIUL METODE!. Ecogratia, sau ullrasonografia, este o metod& imagisticé medicala care ofera posibilitatea exploréri corpului uman cu ajutoru! ultrasunetelor, bazandu- 5@ pe proprietatea acestora de a strabate medilio biologice si de a fi refiectate, permitand obtinerea de informatii atat morfologice cat si functionale despre majoritatea aparatelor si sistemelor. Ea constituie 0 achizitie de exceptie intre mijloacele modeme de investigatie imagisticé, find in cele mai diverse domenii ale patologiei dlinice. Avantajul major al aparaturii cu ultrasunete i constituie caracterul neinvaziv al metodei, permitand ‘obtinerea informatiilor diagnostice tn timp real, informatii ce pot fi stocate, reproduse, analizate gi prelucrate cu usurinta. De asemenea, permite ditjarea unor metode invazive de diagnostic sau terapeutice. EFECTELE BIOLOGICE ALE ULTRASUNETELOR. Discutia asupra unor eventuale efecte secundare nocive in cazul folosirii ullrasonografiei diagnostice, a aparut chiar odata cu folosirea diagnosticului echografic. inca din anul 1964 Sunden a inceput sa sludieze aceasta tema. De atunci s-au publicat un numar impresionant de articole despre efectele biologice ale ultrasunetelor. Pe baza acestor experiment, astazi este unanim acceptat faptul cé diagnosticul ecografic nu prezint& nici un risc, atat pentru pacienta, cat si pentru medic, spre deosebire de metodele imagistice care folosesc raze ionizante. {in 18-19 Octombrie 1983, la intalnirea Consiliului Director al AIUM (Institutul American de Ultrasonografie in Medicina) s-a adoptat umatoarea declaratie privind siguranta clinica a folos ultrasunetelor: "Diagnosticul ultrasonic se fofoseste de peste 25 ani. Tinand cont de beneficiile cunoscute i eficacitatea recunosouta in diagnosticul medical, inclusiv in timpul gravidltatii, Institutu! American de Ultrasonografie in Medicina confirma siguranta clinic @ folosirii acestuia. Nici un efect biologic asupra pacientelor sau asupra medicilor nu a fost confirmat si raportat cauzat de expunerea la intensitati tipice instrumentelor de diagnostic ecografic. Chiar daca existé posibilitatea oa asifel de efecte biologice s& fle identificate in vitor, datele curente indica faptu! c& beneficiul asupra pacientului in cazul folosirii prudente a diagnosticul ultrasonic, depaseste riscurile, in cazul in care acestea ar fi prezente.” EcHipament. Examinarile echografice se fac in timp real, realizand o informatie ecografica rezultata din prelucrarea ecourilor reflectate de diferite interfete tisulare. Aparatul ecografic este compus din: Transductor. dispozitiv care transforma informatia electric’ Tn pulsuri de ultrasunet. Are dou functi emite ultrasunete Ia intervale regulate de timp si recepfioneaza ecourile ullrasonice. Infunctie de modalitatea de emisie a ultrasunetelor si de secvenfialitatea fasciculului de ultrasunete, transductoarele pot fi Impartite in: -lineare: mecanice sau electronice; - sectoriale: mecanice (pendulante, rotative) si electronice (simple, convexe, inelare); = monosonde: pentru modul M, modul B static, Doppler: ~ combinate. Exista si transductori endocavitari, ce se pot introduce in organism pe cai naturale sau create Lazar Inimiea - Obstetrica - 255‘Metode paractinice, uzuale, de diagnostic obstetrical Fig.204 Diagnostic precoce de sarci intrauterina. Sarcina 5 saptamani (b HCG 1024 mU/mi). artificial: endovaginale sau duplex-Doppler. Dispozitiv de emisie, care trimite transductorului impulsuri electrice de mare ampiitudine (pana la cAteva sute de volti), impulsuri care prin efect piezoelectric vor genera unde uttrasonice. Amplificator - preia diferentele de potential obfinute prin ecouri ultrasonice, le ampiificd si le dirijeaza spre un etaj de detectie Etajul de detectie - prelucrarea semnalului, digitalizarea sa gi stocarea sa in memorie. Tubui catodic - permite vizualizarea semnalelor memorizate, realizand imagini ecografice. TEHNICI DE EXPLORARE ECOGRAFICA. Exist mai multe sisteme de explorare ecograticéi, ce se deosebesc prin tehnica de reprezentare a ecourilor. Sistelul TM (modul M). Se aplicd in cardiologie. Este 0 examinare morfofunctionala, femul unidimensional (modul A). Este putin utilizat, Se aplicd pentru masurarea anumitor distante si aprecierea consistenfei leziunilor. Are valoare in neurochirurgie, oftalmologie, ORL. Sistemul bidimensional (modul B). Const in baleiajul unui transductor unidimensional si inghetarea informatillor ecografice pe un ecran cu memoria. Poate fi static sau dinamic (in timp real) ‘Sistem Doppler. Un puls sonor generat sau reflectat de un obiect in miscare reprezinta un efect Doppler, care este o modificare de frecventa. INDICATILE EXAMENULUI ECOGRAFIC IN OBSTETRICA. Indicatille examenului ecografic in obstetrica si ginecologie au fost sistematizate de Institutul National de Sanatate al SUA si cuprind: ~ Tumord pelvind detectata - Anomalie uterina suspectata: ~ Supravegherea dezvottai foliculare; - Localizarea DIU; - Evaluarea sangerarilor vaginale de etiologic neprecizata; - Discrepana evidenta intre dimensiunile uterulu si datele clinice; = Suspiciune de sarcina extrautering; = Suspiciune de mola hidatiforma; - Estimarea varstei gestationale; - Evaluarea cresteri fetale; - Estimarea prezentati - Estimarea greutatii fetale; - Estimarea profilului bicfizic fetal; - Suspiciune de sarcina multipla; - Suspiciune de moarte fetal’; - Suspiciune de hidramnios sau oligoamnios: Fig.205 Sarcina 6 saptamani, transversal. Asimetrie evidenté a sacului ovular. 566 - Lazar Innilea - Obstetrica F Inelul ecog $i asimetri -Suspi normal - Exam normale ~ Identif ~ Istoric - Supra) - Meiod amnioc: cordonu Ecocrar Examinar = Coresp normalit ~Ce vars de masurFig.206 Sac ovular de 10 mm, saptamana a 6-a, Inelul ecografic in jurul sacului ovular este ingrogat sf asimetric, Este evident corpul galben de sarcind - Suspiciune de dezlipire prematura de placent& normal inserat’; - Examinatea fetilor in cazul nivelelor serice normale de p fetoprotein; ~ Identificarea si urmérirea anomalilor fetale; - Istoric de anomali congenitale in antecedente; - Supravegherea unor manevre obstetricale; = Metode adjuvante pentru cerciajul cervical, amniocenteza, biopsie de trofoblast, punctia cordonului ombilical, etc. EcoGRaIA PRIMULUI TRIMESTRU DE SARCINA. Examinarea ecografica tn primul trimestru de ssarcina a devenit obligatorie, ea permitand réspunsul la urmatoarele intrebari: - S-a realizat nidatia ? ~ Aveasta nidare s-a realizat la nivelul uterului 2 ~ Oul rezultat se dezvolt& normal ? - Ince loc al cavitati uterine s-a realizat nidatia? - Corespunde aspectul morfologic al fatului cu nomalitatea ? = Ce varst gestationala se apreciaza tinand cont de masurdtorile biometrice la nivelul oului ? Metode paractinice, uzuele, de diagnostic obstetrical De asemenea, examenul ecografic mai permite studierea: - anatomiei uterine gi anexiale; - stabilirea numarului feti iagnosticul unor anomalii: sarcini molare, sarciné multipla, ameninfare de avort, avort in desfésurare, etc. Sacul gestational. Diagnosticul se bazeaza pe evidentierea sacului gestational reprezentat de un complex anecogen ;conjurat de un inel strélucitor, intens ecogen. Prin examinarea ecograficé cu sond& transabdominala, sacul ovular devine individualizabil de la § séptmani de amenoree (Fig.204). Cea mai precoce identificare a sacului gestational este posibila fa 4 s&ptimani de amenoree prin examinare endovaginala. in general, sacul ovular are aspect circular, masurarea diametrului facandu-se in interiorul acestuia, de la limita inelului ecogen cu zona anecogeni, la limita diametral opusd. In cazul sacilor ovulari cu aspect turtit ovalar, se face media aritmetica a celor trei diametre; longitudinal, transversal, anteroposterior (Fig.205). Diagnosticul diferential al sacului ovular se face {in cazul unei cavitati uterine reale cu colectii lichidiene si anume: Fig. 207 Sarcina 6 sSptimani, Biometria sacului ovular (16 mrn). Sageata indica corpul luteal, azar Timiea - Obstetrica - 257Metode paractnice, uzuale, de diagnostic obstetrical Fig.208 Sarcina 7 saptdméni - structura embrionaré vizibila. Apare evident limita dintre decidua si cavilatea utering + metroragii; ~ endometrite: - chiste endometriale; = pseudosacul gestational din sarcina ectopica (se asociazé cu dozarea b HCG). Dimensiunile sacului ovular sunt utilizate in stabilirea varstei de gestatie si au urmatoarele valor: -7 mm in sdptamana a 5-2, - 10 mm in saptamédna a 6-a (Fig.206, Fig.207); = 35 mm In saptémana a 9-a. Sacul ovular ramane vizibil din punct de vedere ecografic pand la 11 siptmani de amenoree, pentru ca apoi sa devin din ce in ce mai slab individualizat, disparand dupa 14 saptémani. Ecoul embrionar. Ecoul embrionar devine vizibil prin examinarea endovaginala ta jumdtatea saptimanii a 5-a de amenoree, iar prin examinarea transabdominala 1n saptmana a 6-a de amenoree sub forma unui ecou punetiform, hiperecogen. In s&ptaména a 7-a ecoul embrionar este bine individualizat (Fig.208). In saptémana a 6-a apare extremitatea cefalica si Incepe formarea amniosului (Fig.209), In saptmana a 9-a fetusul capata aspect uman. In saptamana a 10-a polul cefalic este bine individualizat si neomogen, si apar membrele. Tn saptamana a 12-a apare ecoul median cefalic si se vizualizeaza vertebrole. Alt oriteriu de stabilire a varstei gestationale in {rimestrul | este masurarea lungimii embrionului prin echivalenta cu lungimea cranio-caudal (Fig.210, Fig.211, Fig.212). Dup& 13 sptimani de amenoree lungimea cranio-caudala nu mai are valoare tn calcularea varstei de gestatie datorita flexiei coloanei (Fig.213). DBP (diametrul biparietal) se poate masura din saptiméina a’ 10-a de gestatie, de cand polul cefalic devine bine individualizat. Se identifica ecoul median al ventriculului 3 si se masoard distanta dintre suprafaja extema a unui os parietal si suprafata extemé a parietalului opus. Activitatea cardiac devine vizibila cel mai precoce prin utilizarea sondei endovas saptamana de gestatie. Transabdominal bataile tubului cardiac se individualizeazé din saptamana a Fig.209 Sarcina 8 saptamani. Sageata araté in interiorul sacului ovular formaree amniosutui. 50 ~ Lazar liimioa ~ ObstatricaFig.210 Sarcina 9 s4ptaméni. 7-2, Frecventa cardiaca variazé de la 130 batai/min sdplaména a 8-a, la 180 batai/min in saptamana 2 -a, pentru a scadea apoi in saptaména a 12-a in jjnul valotii de 140 batai/min, secundar dezvoltarii “unotilor vagale fetale. Activitatea cardiacd se poate seu Doppler. Lipsa activitati patognomonica pentru moartea fetala. Comportamentul motor fetal const in migc&ri spontane $i provocate, alternand cu perioade fara motilitate: - In sdptamana a 6-a apar primele miscari fetale. - Ih saptémana a 9-a apar migcari globale. -In s&ptimdna a 10-a apar miscdri puternice si pronuntate. - In saptamana a 11-a apar doua tipuri de miscari: = Putemice; fatul se misc’ asemanator unui peste sau ca un astronaut iar migcarile au un inceput brusc, conducand la schimbarea pozitiei ftului in cavitatea amniotica; Lente; implica doar anumite par fetale siinu determina schimbarea pozitiel Intr-o sarcina clinic normala, majoritatea migcdirlor fetale sunt bruste, dar nu sunt excluse nici migcarile lente. In sarcinile cu risc, migcarile Metode paraclinice, uzuale, de diagnostic obstetrical puternice sunt in proportie aproximativ egald cu cele lente. Vezicula ombilicalé. Vezicula ombilicaié devine vizibild din séptimana a 7-a de gestatie c&nd ocupa o pozitie centrala in sacu( amniotic. La 9 sAptémani de gestatie vezicula ombllicala are o localizare periferica (Fig.214). La 11 saptamani vezicula ombilicala dispare. Se mentioneaza cA pe tot parcursul existentei sale, vezicula ombilicala isi pastreaza aceleasi dimensiuni, cu un diametru de 5 mm. Zona placentaré. Ecografice, zona placentar&, are un aspect granu- lar si uniform, si se vizualizeaza tinea din saptamana a 9-a, ca in saptamana a 10-a sa fie bine individualizata. REPERE ECOGRAFICE IN TRIMESTRUL IT gt III DE SARCINA. La o sarcina cu evolutie normal sunt suficiente trei ecografii pe parcursul gestatiei. Prima, la luarea in evidenta a gravidei, a doua la 22 saptamani cand se stabileste i morfologia fetala si ultima inainte de nastere. Fig.211 Sarcina 11 Structuri embrionare. Masurarea distantei cranio-pelvis (37 mm) saptamani. Lazar limioa - Obstetrica - 259‘Metode paracinice, uzvaie, de diagnostic obstetrical masurarea istanfei cranio-pelvis (13 mm). Le nivelul embrionului sunt vizibite crantul si coloana vertebrala. Diagnosticul de viabilitatea fetala si starea Fatului prin’ ~ Activitate cardiaca fetald, ritmul si frecventa cardiaca si variabilitatea acestuia in functie de migc&tile fetale active. - Migcarile fetale active. - Migcari respiratoril Diagnosticul de sarcina unied sau multipta prin: ~ Stabilirea numarului de fefi - Stabilirea numérului placentelor. - Stabilirea numérului de saci amniotici Diagnosticu! de prezentatie si pozitie prin - Stabilirea polului fetal care ocup’ segmentul inferior. - Stabilirea pozitiei coloanei vertebrale. Studiul lichidul amniotic. Lichidul amniotic are aspect ecografic anecogen, cu mici particule ecogene suspendate care se misc odata cu miscarile fetale si mateme, reprezentand particule de vernix caseosa. Evaluarea volumului lichidului amniotic este obligatorie la fiecare examinare ecograficd si se face prin mai multe metode: ~ Apreciere subiectiva. = Masurarea adancimii verticale maxime a celel mai mari pungi de lichid amniotic. Valori cuprinse intre 1-2 em. semnifica oligamniosul, iar mal mult de 8 om, polihidramniosul = Indexul amniotic. Uterul gravid este impatit in patru cadrane printr-o linie orizontala siuna verticala, care trec prin ombilic, Se masoara, in plan vertical cea mai mare punga de lichid amniotic din fiecare cadran si se aduna cele patru valori. Valori mai mici de 5 cm semnificé oligamniosul si peste 18-20 cm polihidramnios, Studiul placentei. Placa corialé placentara se vizualizeaza dupa 15 saptmani de gestalie. Tesutul placentar are aspe granular, ecogenitate medie si este omogen pana la 30 sdptmani de sarcind. Dupa 30 saptimani se evidentiazé unitajile cotiledonare separate de septur intercotiledonare si spatiile interviloase - lacune anecogene cu contur neregulat. Pe mésura ce sarcina evolueaza, apar caloificdri de aspectul unor puncte intens ecogenice, ce se grupeaza la Ii cotiledoanelor, predominand spre placa bazala Fig.213 Sarcing 12 saptamani. Structura embrionara. ‘260- Lazar Winiea - Obstotricastructuri Fig.214 Sarcina 9 saptdmanl - embrionare. Vezicula amnioticd prezenté periferc. Grannum a stabilit patru grade de maturatie a piacentei, utile in aprecierea varstei de gestatie si pentru identificarea unor fenomene de imbatranire precoce a placentei cu suferintd fetala cronica - Gradul 0 este intainit pana la 30 saptamani de sarcina. Placa coriala este neteda iar tesutul placentar este omogen. = Gradul |: - placa coriala ugor ondulata: - Zone ecogene dispersate in tesutul placentar; ~ Gradul tl: - placa corialé ondulata: ~ densitali ecogenice " placentar; = schife ale septurilor placentare. = Gradul Il: - placenta matura: ~ placa coriald cu indentatii; - densitati ecogenice de talie mare; - sepluri intercotiledonare ce ajung la placa bazala. -incentrul cotlledoanelor apar lacune anecogene Placa bazala este complexul subplacentar de la nivelul jonctiunii piacenté-miometru, reprezentat de in virgula" in fesutul Metode paractnice, uzuale, de dlagnostic obstetrical canale vasculare. Placenta creste in grosime pana la aproximativ 35 sapt&mani de sarcina, dupa care acest fenomen sisteaza. Grosimea medie a placentei exprimata in mm este egal cu varsta sarcinii in saptamani de amenoree iar masurarea acesteia se face la locul de insertie al cordonului. Insertia cea mal frecventa si normala a placentel este in regiunea fundica si anterioara a cavitail uterine, urmand procentual insertiile posterioare gi fundice. Inainte de 26 de s&ptimani 45% din placente sunt jos inserate, iar la termen doar 3-8%. Aceasta diferenta apare datorita fenomenului de “migrafie” al placentei secundar’ discordantel de crestere utero-placentar& si din cauza formarii si dezvoltarii segmentului inferior. Prin urmare, numai fn trimestru Ill se poate stabil localizarea definitiva placentara Morfologia fatului. Capul fotal se identifica ecografic la 9 saptémani de amenoree cénd, conturul s4u periferic este vizibil in totalitate (Fig.215). Sistemul nervos central al ftului este definitivat morfo-ecografic la 18 sptaméni de amenoree, Studiul ecografic al capului fetal se face pe sectiuni orizontale gi sectiuni verticale. Cele mai importante, in studiul ecogratic al capulul, sunt sectiunile orizontale, dintre care cea mai utilizata este sectiunea talamicd, la nivelul careia se Identificd urmatoarele elemente, extrem de importante in aprecierea morfologiel encefalului: Fig.215 Masurarea diametrulul bi-parletal (DBP). Seofiune transversal cu evidentierea ovoidulut cefalic. Sageata evidentiaza septum pellucidum. (A = perete parietal anterior, A’ = perete parietal posterior, M = ecou median) TaiMotods paraciinice, uzualo, de diagnostic obstetrical ~ Conturul cranian, reprezinta tablia osoasd a craniului, intens ecogend, de aspect ovalar continu. - Ecoul median, reprezentat de coasa creierului, are aspectu! une linil drepte, cu traseu occipito- frontal, intrerupté de septul pellucidum si ventriculul Ih ~ Septum pellucidum apare ecografic ca dua ecouri lineare situate de o parte si de alta a ecoului median fa unirea treimii anterioare cu doua treimi posterioare ale acestuia. ~Ventricolul Ill este.o dedublare a ecoului median care Inconjoara o zon’ anecogeni. - Talamusul este 0 zona triunghiulard hipoecogend cu baza anterior si varful posterior, ecoul median reprezentand bisectoarea acestul triunghi (Fig.215). La nivelul craniului, ecografia permite masurarea tunor diametre, foarte importante in stabilirea ritmului de crestere al fatulul, varstei gestationare si fn depistarea unor malformatii ale bolfii craniene: - Diametrul biparietal se masoara pe o lino perpendiculara pe ecoul median, in sectiunea talamicd, la jumatatea diametrului antero- posterior, intre limitele externe ale tablillor craniului (Fig.215). - Diametrul occipito-frontal (DOF), se masoara la nivelul sectiuni talamice, de la t&blia interna anterioard la cea posterioard. - Circumferinja craniand, reprezinta intreg conturul ecogen al craniului [a nivel sectiunil talamice. Acesti parametrii de biometrie craniand pot fi masurafi inca de la 12 sdptimani de amenoree. Fata fatului poate fi studiata incepand de la 13- 14 splamni de amenoree cand pot fi identificate nasul, maxilarul, mandibula si orbitele. De la 15 saptémani de amenoree se pot aprecia ecogratic parfile moi ale fetei Toracele fetal poate fi examinat ecografic de la 20 saptémani de amenoree, fiind delimitat de: ~ Clavicule, care au aspect hiperecogen, in S italic; - Diafragma - lizereu hipoecogen, arciform, care delimiteaza plamanii de ficat, stomac si splin’; - Coloana vertebrala cervico-toracala, vizibila de la 9 sptamani de amenoree; ~Coastele cu aspect de ecouri dense, succesive. Con{inutul toracic e reprezentat de: - Plamanii fetali cu ecogenitate omogena si moderata in sarcina mica, care creste la termen datorité diferentierii bronsiilor si vaselor; Fig.216 Sectiunea transversal toracica - imagine tetracamerala a cordului - Cordul, se examineaza ecografic la 18 - 22 saptamani cand se stabileste pozitia, in partes slanga a toracelui si imaginea celor patru camere in secliunea transversald a toracelui (Fig.216); - Vasele de la baza inimii, care se studiazé ecografic in sectiune longitudinala a cordului. Abdomenul fetal. Organele abdomino-pelvine fetale ocupa pozitia normal anatomica incepanc ou trimestrul Il de sarcina: - Vena ombilicala are un traiect de la peretele abdominal spre hilul hepatic. La nivelul vene ombilicale se masoara circumferint abdominala, feper ecografic important tn apracierea ritmulul crestere al fAtului, a varstei de gestatie si in diagnosticul hipotrofiei fetale asimetrice cane valoarea acestei masuratorl este mai mica proportional decat circumferinta eraniulul - Ficatul, poate fi studiat ecografic de la 28 s&pt&mani, Vezicula biliar& apare ecografic la s&ptimani de la amenoree. - Splina, se identifica ecografic gi poate fi stud de la 18 saptmani de amenoree, - Stomacul, poate fi studiat de la 13-16 saptam de amenoree, este localizat in hipocondrul stang = are aspect de imagine anecogend "in bula". - Intestinul subtire, poate fi explorat dupa 15~ saptmani de amenoree gi are aspect ecogen cu mici imagini anecogene. La nivelul abdomenului pat fi masurate ecogre Fig. o serie de varstei de = Diar pe se stoma - Cite secfit abdor vizuali Aparatt saplaiman lichidut arr = Rinict longitu iarpar piolo-o este e ameno + Vezic 18 sapt si dime repletie - Orgar ‘262 - Lazar Inmiea ~ Obstetricd217 Evidentierea sexului masculin (testicule, penis) o serie de elemente care sunt utilizate in aprecierea varstei de gestatie: - Diametrul abdominal transvers, se masoar& pe sectiune transversala si trece prin varful stomacului gi vena ombilicald - Circumferinta abdominala, se masoara pe sectiune transversala la nivelul insertiei abdominale a cordonului, flind necesara vizualizarea a 2 cm din vena ombilicala. Aparatul urogenital este functional de la 10 saptiméni de amenoree iar dupa 20 sdptamani lichidul amniotic este dependent gi de debitul urinar: = Rinichii au forma de boaba de fasole in sectiune longitudinal si circular in sectiune transversala, iar parenchimul are 0 ecogenitate medie cu zona pielo-caliciala anecogena. Lungimea rinichilor este egald cu numarul de saptamani de amenoree. - Vezica urinara este explorabila ecografic de la 18 s&iptémani de amenoree, cu aspect anecogen si dimensiuni variabile, in functie de starea de replotie. - Organele genitale externe sunt vizibile de la ‘Metode paracinice, uzuale, de diagnostic obstetrical 17-20 saptaméni pentru sexul masculin (Fig.217) 1 23 spt. pentru sexul feminin. Scheletul fetal: ~ Coloana vertebrala poate fi examinata ecogratic de la 15 saptamani. Corpurile vertebrale au forma triunghiulara pe sectiune transversalé cu varful anterior. in sectiune longitudinal coloana apare ca doua benzi paralele de ecouri, care se lérgesc spre regiunea lombara. ~ Coastele sunt vizibile de la 15 saptamani - Membrele sunt segmentate in trei segmente inca de la 10 s&ptméni de gestatie. In trimestrul il se vizualizeaza centrii de osificare epifizari distali femurali, ja 33 saptamani si proximali tibiali ta 35 saptmani. Lungimea femurului este un element extrem de important in calcularea varstel de sarcina si se masoar& Intre punctele extreme ale osului (Fig.218). Diagnosticul de varsta al sarcinii se realizeaza utilizand tungimea femurului, diametrul biparietal, citcumferinta abdominal, care in mod separat sau combinate, comparate cu grafice standard indica varsta ecografica a sarcini. Fig.218 Masurarea corecta a lungimil femurului. Tazar Inimiea - Obstotricd - 263ce paractinice, uzvale, de dlagnostic obstetrical .219 Amnioscop - componente asamblate. AMNIOSCOPIA.. mnioscopia este o metoda paraclinicé care ile cercelarea caracterelor fizice ale lichidului jotic, Aceasté metoda consta din observarea {ului amniotic prin transparenta membranelor julorul amnioscopului, un tub metalic de forma c&, prevéizut cu o sursa de lumind rece (Fig.219). DICATI. n toate cazurile In care se presupune o& fatul in stare de suferinta: arcina prelungita; sarcina complicata cu disgravidia de ultim strut; arcina complicata cu izoimunizarea in sistemul ; arcin& complicata cu diabet, nefropatll; ipotrofie fetala; nsuficienta placentara. n confirmarea diagnosticulul de membrane in confirmarea diagnosticului de moarte uterind a fatulu nnioscopia este net contraindicala in placenta via centrala. ONDITII DE EFECTUARE A AMNIOSCOPIEL. ~alizarea acestei manevre presupune existenta col moale si extensibil. De aceea, amnioscopia factica dupa 37 saptam€ni, un examen inaintea ei varste gestationale fiind greu de efectuat rita colului putin permeabil, prezentand totodata istetries Lazar Timiea un rise crescut de nastere prematura. Materialele necesare sunt reprezentate de amnioscop (de diferite diametre, de la 12 pnd la 20 mm) cu sursé de lumina, 2 valve vaginale (eventual specul vaginal), pensa port-tampon (Fig.220, Fig.221). TEHNICA. Gravida este agezata in pozitie obstetrical pe masa ginecologica. Dupa toaleta riguroasa externa a regiunii vulvoperineale, se expune colul cu ajutorul valvelor vaginale si se introduce prin canalul cervical tubul amnioscopic al carui diametru corespunde permeabilitatii acestuia. Amnioscopul se aplicd perpendicular pe suprafata membranelor, respectiv la nivelul polului inferior al oului Sursa de lumina proiectaté pe suprafata membranelor amniotice, permite examinarea membranelor: grosimea, transparenta si gradul de decolare a acestora, De asemenea, prin transparenja membranelor se poate aprecia cantitatea de lichid amniotic, circulatia i coloratia acestuia, se poate identifica prezentatia si prezenta sau nu a vermixului cazeosa. INCIDENTELE AMNIOSCOPIEI. - Eliminarea unor secretii muco-sangvinolente. - Declangarea travaliului prin decolarea polulu inferior al oului. - Ruperea prematura a membranelor. - Hemoragii importante in caz de placenta prae' Fig.220 Amnioscop - componente: 7 - amnioscopul propriu-zis; 2 - canulé amnioscop; 3 - mandren amnioscopiei. Iuporranta Viafa fatului * de oxigen furni circulatiei pla placentara, de feprezinta un , evolueaz’ catr prelungite si in Hipoxiile cronic peristaitismulu mediate, eliminz amniotic, de obi In sarcina pre absenta circulz cantitaii de lichic fu decsleazé m privat de aport anoxie sau hip. ichidului amniotic asupra ps seste fall, Diacnosricun Diagnosticul an ~cantitatea de | indenta; = lichidul amniot = culoarea este | Diasnosticu am = cantitatea de |Fig.221 Amnioscop - sursa de lumina rece. central nediagnosticata amnioscopiei ainte de efectuarea IMpORTANTA AMNIOSCOPIEI. Viata fatului “in utero” este dependent de aportul de oxigen furnizat de catre mama, prin intermediu! circulatiei placentare. In caz de *insuficient& placentara", deficitul cronic in aportul de oxigen reprezinta un pericol pentru fat, cu cat sarcina evolueaza catre sfarsitul ei, mai ales in sarcinile prelungite si in sarcinile complicate cu disgravidi Hipoxiile cronice sau acute genereaza cresterea peristaltismului intestinal fetal, cu consecinte imediate, eliminare de meconiu gi colorarea lichidului amniotic, de obicei in verde. In sarcina prelungité se remarcd reducerea sau absenta circulatiei lichidului amniotic, ca si a cantitaliide lichid amniotic. Amnioscopia, chiar dac& nu deceleazé momentul exact in care fatul a fost privat de aport suficient de oxigen si nici gradul de anoxie sau hipoxie, prin modificarile fizice ale lichidului amniotic pe care nile furnizeaza, ne atrage atentia asupra pericolului in care s-a gasit sau se gAseste.fatul. DiAcNosTIcUL AMNIOSCoPIC. Diagnosticul amnioscopic este negativ cand: - cantitatea de lichid amniotic este suficienta sau abundent; = lichidul amniotic prezinté o circulatie activa; - culoarea este transparenta sau opalescenta. Diagnosticul amnioscopic este considerat pozitiv and: - cantitatea de lichid amniotic este redusa sau Metode paractnice, uzuale, de diagnostic obstetrical absenta; - culoarea este modificata: - verde - In caz de suferinta fetala; - galbend - in izoimunizari; - brun - rogeata - in caz de fat mort intrauterin Cand amnioscopia este negativa, este necesara repetarea ei din doud tn doua zile. Cand amnioscopia este pozitiv’, aceasta are valoare de test de suferinta fetal si conduita terapeutica este dependenté de etiologia acestui ‘Amnioscopia are o importantai practica deosebita pentru obstetrician, deoarece permite decelarea indirect a starilor de suferinta fetala acute sau cronice, clinice sau subclinice. Cand este pozitiva, amnioscopia impune o atitudine obstetricala activa, atrage atentia asupra unor investigatii suplimentare, absolut necesare de efectuat, ca de exemplu: amniocenteza, microanaliza sAngelui din scalpul fetal, monitorizarea cardio-tocografica. Amnioscopia reprezinta incontestabil 0 metoda obstetrical, care are implicatii multiple in reducerea mortalitatii si morbiditatii perinatale. Carpiotococraria. Cardiotocografia reprezinta metoda de inregistrare si studiere a ritmului batailor cordului fetal in raport cu ritmul si intensitatea contractillor uterine. Inregistrarea se face utilizand 0 sond& pentru ultrasunete cu efect Doppler (Fig.222) pentru auscultalia gi inregistrarea baitailor cordului fetal si Un receptor de presiune (Fig.223), care inregistreaza presiunea intrauterina in timpul contractillor. Cei doi Feceptori sunt fixati cu centuri de abdomenul Fig.222 Cardiotocograf - sonda cu ultrasunete Doppler. Lazar Iimiea - Obstetrica - 265 — eMetode paraclinics, uzuale, de diagnostic obstetrical Fig,223 Sonda de inregistrare a contractiel gravidei: receptorul Doppler se plaseaza in focarul de auscultatie al batailor cordului fetal, iar receptorul de presiune se plaseaza in regiunea fundului uterin Informatiile culese de receptori sunt inregistrate pe hartie milimetrica (Fig.224), rezultand astfel doua grafice. Analiza graficelor const& in studierea a trei elemente importante: contractile uterine, frecventa batallor cordulul fetal, variatile frecventel batzilor cordului fetal in raport cu contractile uterine, Dezavantajele acestei metode constau in imprecizia depistarii variabiltafii bataie cu bataie, in distorsionarea semnalelor prin migcarile placentei, migcaiile fétului sau daca centura s-a relaxat. Obezitatea poate reduce de asemenea calitatea tnregistrai. Frecventa cardiacd a fatului este cuprinsa intre 120-160 batai / min, cu o medie de 140 batai / min. (Fig.225) Modificarile frecventei batailor cordului fetal sunt tahicardia si bradicardia. Tahicardia poate moderalta, marcdnd 0 variatie a_frecventei batailor cordului fetal intre 160-180 batai / min, prelungit Fig.224 Aparat de inregistrare a cardiotocografi peste 10 minute. Tahicardia marcaté reprezinta cresterea ritmului fetal peste 180 batai/min gi este un semnal de alarm, ce apare in cursul hipertensiunii mateme, a infectiei amniotice, anemiei, mateme sau tratamentelor cu betamimetice. Bradicardia moderata reprezinté scaderea frecventei batailor cordului fetal intre 120 gi 100 batai J min, pe 0 perioada mai mare de 10 minute Bradicardia marcata are valori sub 100 batai / min semnul de alarma important asupra hipoxiei fetale. Tocograful poate inregistra tonusul uterin de baz’ si contractile uterine, Tonusul uterin de bazé este de aproximativ 5 mmHg (Fig.225). Cresterea tonusului de baza cu cel putin 15 mmHg defineste hipertonia, iar scdderes tonusului de baza sub 5 mmHg defineste hipotonis uterina. Contractia uterina creste in intensitate si frecvent2 pe masura ce travaliul evolueaza (Fig.226 s Fig.227). Hiperkinezia defineste cregterea peste 70 mmHg a inten contractiilor (Fig.228), iar FigMetode paractnice, uzvale, de diagnostic obstetrical in ok ica wai al) CUEED pte en ona Fig.226 Inregistrarea contractiilor uterine si a ritmului cardiac fetal la o dilatafie de 4em Lazar Iimiea - Obstetric& - 267Metode paractinice, uzuele, de diagnostic obstetrical CHMED®— pwscx soa congmsrece noun, ve | = DUTCHMED! — re ] 250 Fig.227 inregistrarea contractiilor uterine la o dilatatie de 8 cm. Contractia uterind apare la 2 minute si dureaz’ 40 secunde. - 12.8 =puTCHMED ot Fig.228 Contractii uterine hiperkinetice gi tahikinetice. 25 KAM ‘268 Law Wimioa ~ ObstetricsMica extractio Mica extractie Mica extractie este 0 manevra obstetricala manualé de extragere a fatului la nasterea in prezentatie pelviana, cAnd pelvisul este angajat in excavatie sau partial degajat. InpicaTu. Indicagil materne: ~ Pentru evitarea efortului expulziv la cardiace si diabetice decompensate, tuberculoza pulmonara evolutiva, pariurienta epuizata, ~ Accidente acute mateme; embolie, eclampsie, hemoragii, stiri de 0c; - Deficiente dinamice _ necorectate medicamentos. Indicati fetale: - Procidenta cordonului ombilical; - Suferinfa fetala iremisibila. Conpit ii DE EFECTUARE A MANEVREI. Mica extractie va fi efectuata daca sunt intrunite urmatoarele condifi - Bazin eutocic; Fig.168 Priza de tractiune efectuatd = Dilatalie completa a orificiului uterin; asupra piciorul - Membrane rupte; Indexul si mediusul sunt plasate in furgeté le - Canal moale normal conformat; nivelul articulatie/ tibio-tarsiene iar policele la nive - Fat viu, fr& malformatii fetale majore, cailoalulu. deformative, si de dimensiuni normale. , libere va fi plasat in plica inghinala poster TEHNICA DE EXECUTIE A MANEVREI. _ 2ellon€ndu-se orizontal si in sus pentru dega! ' soldului posterior. Dup& degajarea pelvisu= urmeaza extragerea trunchiului, umerilor craniului utilizand manevrele descrise anterior. N= ‘extractie in prezentatia pelviana decomplet est= mai frecvent dificil& datorita eficienfei rec: tractiunilor inghinale care, in plus, sum traumatizate. De aceea, uneori, este recomans== in prezentafia pelviané decompleta mana introdusa in canalul obstetrical va fi mana corespunzétoare coapsei anterioare a fatulul, mana stanga pentru plica inghinala stanga si dreapta peniru plica inghinala dreapté. Indexul mainii introdus in canalul obstetrical este aplicat in ancosdi A monger re la nivelul pliului inghinal anterior. Tractiunea este [eascensionarea manuala a fatului dea: exercitata in axul canalului obstetrical iar in scopul _Stamtorii superioare urmata de marea ex: mariti fortei de tractiune, mana liberd va fi aplicata ™anevra care este posibila numai la nivelul erticulaiel pumnului méinii tractoare. Se "l@xare ulerind. tractioneazé in jos pana cand goldul anterior s-a degajat. In acest moment axul de tractiune este schimbat in directie orizontala. In momentul aparitie’ coapsei superioare ta nivelul vulvei, indexul mainii 206 - Lazar Wimiea - Obstetrica Jn prezentatia pelviana completa mana it in canalul obstetrical este mana de acelasi s= cu coapsa anterioara. Se identifica piciorul =and drept repere pozitia halucelui si a scobiturit ntare care sunt orientate posterior. Priza de june se efectueaza la nivelul piciorului, indexul mediusul fiind plasate tn furseté la nivelul latiei tibio-tarsiene iar policele plasat la nivelul Sicdiului (Fig. 168). Se tractioneaza in axul obstetrical pana la jjarea soldului anterior. Din acest moment se mba axul de tractiune in directie orizontala si jn sus, cu degajarea soldului si membrulul inferior posterior. In continuare urmeaza extragerea trunchiului pana a nivelul varfului omopiatilor. In acest scop utilizand priza pelviand clasica, se tractioneaza in axul ombilico-coccigian pana la aparitia varfului omoplatului anterior. Urmeaza extragerea umerilor sia craniului utiizand manevrele descrise mai sus (manevra Muller si manevra Mauriceau). Lazar Iiimiga - Obstotricd - 227intrauterind a fatului reprezinta incetarea sjor de maturare crestere si diferentiere, sia of vitale ale acestuia datorita unor factor ti nocivi exogeni sau endogeni. Retentia mort este lisa expulziei acestuia in cel putin dupa moarte. IFICARE (OMS). arte fetal antepartum: moarte fetala precoce in intervalul 12 - 20 ‘s2pt&mani de sarcing; ~ moarte fetala tardivé in intervalul 28 - 39 séptamani de sarcina. Moarte fetala intrapartum. ErioLocie. tori etiologici materni: = Infectii materne; complexul TORCH, hepatita acut’, infectii urinare, riketioze si parariketioze; - Sindromul vasculo-renal gravidic: = Diabetul. Factori etiologici fetal ~ Malformé - Boala hemolitica a fatului; - Anomalii genetice. Factori etiologici anexiali: - Dezlipirea prematura a placentei normal inserata; - Noduri si torsiuni de cordon, insertil velamentoase ale cordonului, atrofii localizate de cordon. ANATOMIE PATOLOGICA. Modificdrile anatomo-patologice intereseazai fatul si anexele acestuia - In primul trimestru de sarcina produsul de conceptie, de cole mai multe ori, manifesta un proces de liza si resorbtie complet sau incompleta. Vilozitatle coriale prezinté fenomene degenerative chistice sau sclero-atrofice. - In luna a 3-a si a 4-a fatul se deshidrateazd progresiv cApatand un aspect ratatinat i friabil - proces de mumificare. - Incepand din luna a 5-a de sarcina, odata cu aparitia epidermei, procesul de deshidratare fetala se reduce, modificairile fétului mort avand un aspect de maceratie. Succesiunea acestor modificari gi evolutia for cronologica sunt importante, deoarece permit aprecierea retrospectiva cu aproximatie a momentului morti fetale. Primele modifica evidente macroscopic se instaleaz& dupa 48 ore de la moartea fatului (D. Alessandrescu): - in ziua a 2-a gi a 3-a apar flictene dispuse petiferic la nivelul extremitatilor, pielea capului se decoleazé cu usurinta iar corneea capata un aspect roz; in intervalul dintre a 3-a sia 8-azide la moartea fatului, fictenele se generalizeaza si apar zone de denudare a tegumentelor. Cavitatile seroase contin lichid sero-sanghinolent -Intre ziua a 8-a si a 12-a decolari ale epidermei apar si la nivelul fefei, craniul se Inmoaie, toracele devine plat, iar globii oculari se ramolesc Lichidul amniotic se reduce cantitativ si capata culoare rosie. Cordonul ombilical se deshidrateaza, devine flasc si impregnat meconial Modificarile placentare nu au un caracter progresiv si tipic. Acestea sunt mai degraba caracteristice factorilor etiologici incriminati.Moartea intrauterin afétulu,Rotentia de ft mort Diacnostic. ‘SEMNE CLINICE. - Afirmarea absentei perceptiei migcariior active fetale de catre mama; - Reducerea progresiva a dilatatillor venoase aparute in sarcina si a edemului; - Aparitia secretiei lactate; = Absenta batailor cordului fetal; = Uterul scade tn volum gi are consistent moale iar colul uterin capatd o consisten{a mai ferméi; - Identificarea palpatorie a polilor fetali este ificila; - Prezentatia este prost acomodata gi daca este craniana se percep crepitatii osoase. ExPLORAR! PARACLINICE. ‘Semne ecografice: - Absenfa migc&rilor fetale active: - Absenfa activitatii cardiace; = Dublul contur cranian care apare dupa 48 ore de la moartea ftului Sere radiologice ~ Incdlecarea si Spalding; ~ Angularea coloanei vertebrale - semnu! Budha; ~ Halou pericranian - semnul Devel; - Constatarea bulelor gazoase in interiorul corpulul fotal, la nivelul cordului, intestinelor si cavitatii peritoneale - semnul Roberts; - Aplatizarea boltii craniene si a colabarea toracelui; Amniocenteza, evidentiaza culoarea rosie sanghinolent sau maronie a lichidului amniotic. Inregistrarea ultrsonografica a batailor cordului fetal confirma absenta activitatil cardiace. Dozéiri hormonale: - Scade nivelul HLP si HCG in primul trimestru; - Scade nivelul estriolului urinar, estradiolului si a pregnandiolului Citologia vaginala evidentiaza disparitia progresiva a celulelor naviculare de sarcina si aparitia celulelor rotunde de lactatie; islocarea craniului - semnul Evowue. In mod obignuit la 2-3 zile dupa moartea fatului, icep contractile uterine i flul este expulzat. Retentille fetale de cateva luni sunt extrem de rare iar atingerea termenului de nastere este exceptional /ANOMALI ALE TRAVALIULUI. Dinamica uterind este adesea insuficienta sau diskineticd. Membranele, de obice’ friabile, se ruc frecvent precoce favorizénd infectarea confinutulu uterin. Mecanismul de nastere are un caracter viciat datorita dificultatilor de acomodare ale f&tului mort Prezentatile distocice sunt freevente iar delivrente se soldeaza uneori cu retentii de caduca gi/sau cu hemoragii prin hipo sau afibrinogenemie. ComPLicaTILE RETENTIEl DE FAT MORT. + Infectii rezultate Tn urma insamantairilor pe cale hematogena sau prin propagarea ascenden' datorita ruperii premature a membranelor, urm de un interval mare uneori pana la declangar travaliulul - Hemoragii prin afibrinogenemie datorita consumului de fibrinogen gi trombocite in cadru sindromului de coagulare intravasculare diseminat= Aceste hemoragii sunt rare si apar de obicel dup’ « saptdimani de retentie a fatulul mort. Conburta. ConDurTa PROFILACTICA. Urmareste depistare precoce gi inlaturar factoriior determinanti mentionati mai sus. O aten' speciala va fi acordata gravidelor care mai a anterior sarcini cu feti morti retinufi la care facton etiopatogenici trebuie sai fie deja cunoscutl si trata iar daca nu a fost posibil, se va face urmarirea i regim special a gravidei in scopul depistaril primelo semne de suferinta fetald, ATITUDINEA OBSTETRICALA. Daca diagnosticul de sarcind oprit& in evolutie e: sigur se va trece la declangarea artifcialda travaliu's in situatia Tn care acesta nu a demarat spontan i> 2.3 zile de la moartea fatului. Declangarea travalius se face prin administrare tn perfuzie de ocitocina doze crescande pana la aparitia contractilor, urman= ca in continuare doza administraté s& fie adapte: in functie de parametri dinamicii uterine. Utilizarez prostaglandinelor F2a cu aplicatie local es 138 - Lazar Wrimioa - Obstetricsa aS SS ic < = = = Bhelicd deoarece ramolirea gi imbi ‘colului necesare unei dilatatii normale a orificiulul “Zzrin se impune in aceasté situatie in care colul =e consistenté ferma si este lipsit de elasticitate si ‘extensibilitate. In plus efectul activ asupra fibrei ‘musculare miometriale completeaza activitatea Sormonului ocitocic gi mai mult prostaglandinele “educsecrefia endogend de ocitocina. Daca aceasta \da esueaza se va recurge la hiperdistensia ina prin instilare a unei cantitati de 300 - 400 mi ser clorurat hiperton (20%). In majoritatea isitoare a cazurilor, prin aceasté metodd, fatul -expulzat dupa 24 ore. Prevenirea complicafilor ‘Moartoa intrautering a fatulu. Retentia de fat mort hemoragice se face prin identificarea momentului instalarii coaguldri intravasculare diseminate. Acest deziderat se realizeaza repetand probele de coagulare, numarul de trombocite, fibrinogen, timp Quick, timp Howell, la un interval de 3-4 zile. Tratamentul C.1.D. consta in inlocuirea factorilor de coagulare consumati, prin administrare de fibrino- gen, crioprecipitat, sange proaspat si antienzime (trasylol) in scopul reducerii activitatii enzimelor implicate in coagulare, in principal tromboplastina care este lansat in circulatie [a nivelul “focarul uterin. in aceasta circumstanta este obligatorie golirea rapida a uterului. Tazir Winiea ~ Obstetried - 139Nasterea ainjata Nasterea dirijata Nagterea spontana este nasterea care se sesfasoara fara anomalii in ceea ce priveste mecanismul de nastere, fenomenele dinamice, scurtarea si stergerea colului, dilatatia orificiului terin gi gradul de perceptie a durerii de catre cient. In aceasta circumstanta, destul de rara, nu sie necesard interventia medicamentoasa. Naslerea dirijata este nasterea care evolueaza cu snomalii ale parametrilor mentionati mai sus si oresupune interventia medicamentoasd de coreciie. CoRECTAREA DINAMICII UTERINE. Corectarea dinamicii uterine presupune administrarea unor droguri care au menirea de a corecta modificarile patologice ale dinamicii uterine. Deficientele contractile sunt remediate prin utilizarea ubstantelor ocitocice, iar anomaliile prin exces, prin ‘ilizarea Q-mimeticelor si a substantelor spasmolitice. Ocirocicete. Ocitocicele naturale sunt amestecuri de acitociné i vasopresina, de origine animala, extrase din retrohipofiz’. Ocitocina sintetica este ocitocina pur’, un peptid ormat din opt aminoacizi care are avantajul unei atenfii hidrice reduse, comparativ cu ocitocicele saturale. Ocitocina imbunataleste parametrii ‘amicii uterine prin inhibitia pompei membranare calciu, permitand astfel patrunderea Ca in fibra musculara miometriala. Indicafile utilizarii ocitocinel la nastere. - In prezentatia craniand ~ pentru corectarea hipokinezillor de frecventé gi intensitate, atat tn perioada de dilatatie cat si in expulzie: - in proba de travaliu, pentru corectarea dinamicii uterine; - in nasterea prematura pentru corectarea dinamicii uterine cu atent& monitorizare a si ftulul gi utlizind epiziotomia sau forcepsul de protectie; = in hematomul retroplacentar fara tetanizare uterind, cand expulzia intarzie si prognosticul matem presupune golirea rapida a uterului, - In nasterea in prezentafie pelviand: - in perioada de dilatatie pentru corectarea dinamicii uterine, in absena cricdrui element de distocie mecanica; = de rutina in perioada de expulzie. Contraindlicati. ~ Contraindicatii absolute: - Cicatricele uterine dup& cezariana, miomectomii cu deschiderea cavitati uterine, histeroplasti, rezectii ale cornului uterin; Placenta praevia central ~ Gontraindicati relative - Parturienta multipard, cu mai mult de patru nasteri, daca nasterea nu se desfagoara intr-un serviciu cu posibilitati chirurgical ~ Uterele supradestinse din hidramnios si sarcina gemelara, daca dilatatia nu este avansata; - Placenta praevia marginala sau lateral daca membranele nu pot fi rupte larg sau segmentul inferior este putin format si asimetric datorita insertiet placentare. Tehnica si condiftiile de administrare. Substantele ovitocice se administreaza numai in perfuzie endovenoasa deoarece numai in acest mod se poate stabili un raport optim intre cantitatea de substant& administrala si raspunsul contractil al miometrului. Flaconul de perfuzie contine 500 mi ser glucozat 5% in care se introduc 5 unitati de ocitocina, astiel incat 0 picatura de solutie perfuzabila confine 0,5 mU de ocitocina. Ritmul de administrare este de 8 mU, respectiv 16 picaturi / minut care poate creste pana la 16 mU, respectiv 32 pieaturi / minut si nu mai mut. Efectul ocitocic se instaleaza imediat prin cresterea frecventei amplitudinii si duratei contrastilor uterine, f&ré oresterea tonusulul uterin dintre contracti Conditia obligatorie a utilizarii ocitocinei este monitorizarea instrumentala a travaliului prin tococardiografie. Daca pe parcursul a doua ore de perfuzie ocitocica rezultatele sunt nule sau inaficiente, se va renunta, in favoarea altei conduite terapeutice. Tazar Iniriea - Obstetrica - 273Nasterea olrjat Viteza de picurare la 2 fiole de Partusisten in: Doz (ug/min) 250 mi solutie /h 500 mi solute /h 05 2-3 pic min 5 pio/min 1,0 5 pic./min 10 pic./min 20 10 pic./min 20 pic./min 3,0 15 pic/min 30 pic./min Tabel nr.13 ‘SuBSTANTELE B-MIMETICE. Substantele &-mimetice sunt principti farmaco- dinamice care stimuleaza $-receptorii adrenergici , in consecinté, reduc tonusul gi contractiltatea miometriala, Cele mai utilizate substante &-mimetice in obstetrica sunt: - Fenoterolul (partusisten) utiizat in doza de 0,5 - 3.ug/ min; ~ Ritodrina (prepar) in doz de 100-300 yg / mi ~ Salbutamol, in doza de 10-30 ug/mit Indicatit. 8-mimeticele sunt indicate in orice circumstanta in care este necesaré reducerea tonusului si dinamicii uterine, cand acesti parametrii sunt excesivi, sau pentru a tempera dinamica uterina si suferinta fetala Tnaintea unei interventii obstetricale. Contraindicatii. - Boli cardiace (tahicardie, miocardita, valvulopatie, sindrom WPW, infarct miocardic recent); ~ Tireotoxicoza; ~ Boli hepatice si renale severe; > Infectie amniotic’; ~ Diabet zaharat; - Sangerari uterine severe (DPPNI), placenta praevia; Tehnica si conditiile de utilizare. = Bilant clinic gi biologic in vederea excluderii contraindicatillor; - Administrare pe cale endovenoasé in dozé progresiva pana la obtinerea efectului scontat, nedepagindu-se doza maxima admisa caracteristica fiecdrui preparat; ~ Substanta activa va fi dizolvata in ser glucozat > nu ser fiziologic, calculandu-se cantitate corespunzatoare unei picaturi in vederea stabilir ritmului de administrare, Spre exemplu, partusisten se prezinta sub forma de fiole de 10 mi cu 0,5 m2 fenoterol care poate fi dizolvat in 250 sau 500 m glucoza 5% (Tabel nr.13). ~ Pe parcursul administrarii substantelor &-mimetic: va fi monitorizaté instrumental activitatea cardiac: materna, prin masurarea frecventei cardiace si EKG dinamica uterina prin starea fatului si tococardiografie. Pulsul matern nu va dep frecventa de 120 batai / minut, frecventa de la car= este obligatorie Intreruperea perfuziei; MepicatTia SPASMOLITICA. Medicamentele spasmolitice cuprind mai m grupe de substante, asa-zis spasmolitice, dintre car= unele au efecte mio-relaxante, allele combat spasm. cervical iar altele au si actiune analgetica Spasmoliticele musculotrope. Actioneaza direct asupra fibrei miometrial= reducand tonusul si parametrii contractiei uterine {r& deprimarea centrilor respiratori fetali. D aceasta grup face parte Papaverina, care administreaza intramuscular sau intravenos in doz de 4-5 cg. Spasmoliticele parasimpaticolitice sunt derive de atropina si scopolamina, si actioneaza asup” nucleilor centrali parasimpatici, si asupra terminafilo nervoase, cu rezultat, reglarea tonusului regiu~ cervicale uterine. Aceasta grupa include Bromhidratul de scopolamina care s= administreaza intramuscular in doz de 1/4 mo Buscopanul, cu administrare intramuscula ‘in dozé de 20 mg, cu actiune asupra terminatii= 274 - Lazar imiea ~ Obstetricaparasimpatice Se mentioneaz cd nici aceasta grupa de substante fu deprima centrii respiratori fetal. Spasmoliticele care au $i acfiune analgetica includ: = Spasmalginul, un medicament combinat care contine pantopton - un analgetic central, papaverina - spasmoliic musculotrop si atrinal -simpaticolitic. - Dojozalul, este un spasmolitic de sinteza cu actiune musculotropa, vagolitica si analgetica central, care se administreaza intramuscular jn doz de 50-100 mg. Este deprimat respirator si are efecte morfinice. Din acest considerent este necesara asocierea unui parasimpaticolitc. Medicamentele din aceasta grupa nu vor fi ad- ‘ministrate mai tarziu de debutul celei de-a doua faze dinamica si tonusul uterin nu sunt influentate nego! ci dimpotriva acesti parametrii se accentueaza de efectuare a anesteziel peridurale: = Monitorizarea permanenta a TA si pulsu’ parturient - Instalarea unei perfuzii cu acces la o vena care it interventia rapida in situatia in care instaleaza hipotensiunea; - Monitorizarea instrumentala a dinamicii uterine = a start fatul Contraindicati - Placenta praevia cu hemoragii mari; ~ Boli infectioase asociate; - Circumstante patologice care predispun ipovolemie; ~ Nasterea gemelara; ~ Uterele cicatriciale. 270 - Lazar timioa - Obstetrics| Tehnica de executie. = Bolnava este pozitionata in decubit lateral stang, ‘eimembrele inferioare in flexie, in vederea incurbari terioare a coloanei vertebrale si expunerea tilor interspinoase. _Dezinfectia riguroasa localé. Medicul care jeaz analgezia va respecta rigarile asepsici rgicale. Reperarea locului de punctie vertebrala intre a 3- sia4-a vertebra lombara ‘Cu acul de punctie rahidiana, montat la o seringa se fiziologic, se patrunde intre apofizele spinoase vertebrelor mentionate. Inaintarea progresiva a lui. va intalni si depdisi rezistenta ligamentului siben, moment in care pistonul seringit inainteaza usurinta datorita laxitatii spatiului peridural 159), pararea seringli de ac permite refluarea catorva uri de ser fiziologic care nu trebuie sa fie hinolent. Prin ac se introduce un microcateter va inainta 3-4 om in spatiul poridural. Prin se injecteaza o doz’ de 2 mi marcaind solutie % in scopul verificdri pozitiei cateterului. Daca ta se afid in spatiul subdural se instaleaza rapid janestezia, In aceastA circumstanté cateterul va fas si se va renunfa la aceasta tehnica. Daca nestezia nu s-a instalat, deducem o pozitia jerului este normal, in spafiul pridural. In acest ent se injecteazA prin cateter 8 ml marcaina Nasterea dinjata Fig.160 Anestezia caudala soluie 0,25%. In aproximativ 10-20 minute anestezia s@ instaleaz si dureaza céteva ore, dupa care se mai poate injecta substanta anestezica daca este cazul, in cantitate de 5 ml. Complicatii Doua complicatii majore sunt posibile, Ins& respectarea riguroasa a contraindicatilor si tehnicii de efectuare, fac ca acestea sa fie foarte rare. - Vasoplegia si hipotensiunea arteriala sunt cel mai frecvent consecinta injectarii chiar si partial a substantei anestezice, inirarahidian. In aceasta circumstanté se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului perfuziei si se administreaza un vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg in 500 ml solutie ser glucozat); - Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care intereseaz centtii respiratori cervico-toracali, mai ales in conditile in care substanta anestezic& este supradozata. In aceasta circumstanta se Instituie respiratia protejaté mecanic’ cu intubatie oro-traheala, pand la disparitia anesteziei AANESTEZIILE LOCO-REGIONALE. Infiltratiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate de orice specialist, si realizeaz cuparea transmiterii durerii, prin blocarea cailor senzitive, utilizand substante Lazar limiea - Obstetrica - 277Nastorea dint anestezice cu efect local. Iniltrafile loca-regionale au unele avantaje: = Nu influenteaza dinamica uterin’; = Ofer o anestezie de calitate si de lunga duraté; = Sunt utlizabile la bolnave cu contraindicafi pentru utilizarea substantelor narcotice (consum de alimente, afectiuni ale cailor respirator ~ Parturienta ramane treazé $i colaboranta in timpul expulziei cand efortul voluntar al presei abdominale este necesar;, - Sunt tehnici simple, usor de aplicat, fra 0 aparaturé complex. ‘Aceste tehnici de anestezie au insé si unele riscuri care trebulesc cunoscute, prevenite si tratate corespunzaitor: ~ Complicatii septice, mai ales dacd regiunea anatomic nu este perfect dezinfectats; = Reacfi de intolerant, care pot imbréca in unele cazuri alura soculvi anaflactic. De aceea inaintea efectuarii manevrei, este necesara testarea sensibiltati bolnavei la anestezic Blocajul cervical. ‘Are drop! scop intreruperea eailor senzitive de la nivelul lamelor anterioare ale plexului hipogastric, prin injectarea paracervical a unei solufi anestezice Tehnica de executie este simpla: ~ Pozitia boinavei este cea ginecologica\. ~ Toaleta riguroasa vulvo-perineo-vaginala ~ Fixarea colului cu o pensa si tractionarea lateral a acestuia cu expunerea succesiva a fundurilor de sac vaginas laterale. Punctia va fi efectuata la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale, in dreptul orelor 4518. ~ Dua introducerea acului in punctele mentionate, pe o profunzime de 2-3 cm, spre regiunile inghinale, se aspira pentru evitarea patrunderii Intr-un vas sangui = Injectarea succesiva, la nivelul orei 4 si 8 a unel cantitati de 10 - 20 mi xilind 1%. Anestezia caudala continua. ‘Are drept principiu interceptarea cailor senzitive accesorii ce apartin ultimelor rédaicini sacrate, prin introducerea unei substante anestezice in spatiul epidural, utizand drept cale de acces gaura sacral Tehnica de executie este relativ simplai - Pozilia bolnavei este genu-pectorala sau decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen; = Se patrunde in hiatul sacrat, dupa dezinfectia regiunii, cu un ac lung de 10-12 cm pentru a accede {in spatiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un mie cateter. ~ Prin injectarea uniei mici cantititi de anestezic se verificd posibilitatea injectarii intrarahidiene substantei. Daca incidentul s-a produs, in scurt timp se instaleaza rahianestezia. In aceasta situatie s= extrage cateterul - Dupa verificare, se injecteaz& prin cateter cantitate de 30-40 mi novocaina 1% iar la nevoie se mai pot administra cate 5 ml substanta anestezic2 Infiltrafia anestezica a nervilor rusinosi. Principiul metodei consta in injectarea unu anestezic in jurul nervilor ruginosi intemi, la intrare2 acestora in canalul lui Alcook, Este o tehni anestezic4 de electie pentru pacientele cu afectiun cardiace si respirator si, combinata cu infiltrarea '> dublu 'H' a perineului, duce la abolirea completa 2 durerii in treimea inferioara a vaginului si perineulu care permite aplicatia forcepsului in concit excelente. Tehnica de executie - Bolnava este in pozitie ginecologica - Dezinfectie vulvo-perineala si vaginal; - Dupa testarea sensibilitatii la substan anestezica se patrunde cu acul, fie transperineal i= Nasterea | care traval jor subste itare cen fost in me Declansar -matur, int jen sau < jumatatea distantei dintre anus gi tuberozitate: Inpicatu. sciatica, sau transvaginal inaintandu-se spre spinz ie sciatic’, acul dirjjandu-se cu un deget introdus Beciensar vagin. Manevra se efectueazé bilateral si se Este indica injecteaza 20 mi xilind 1% de fiecare parte, pe fats injecteaza 2 = Forme | interna a spinelor sciatice. etiment Infiltraia in dublu 'H’ a perineului (procedew EE Nofrop Abul, preexiste Este 0 tehnicd anestezica care efectuata cores mater si intereseaza toate planurile musculo-fascie!= E Cardio perineale asigurand o buna anestezie a perineul. erator Locul de patrundere a acului este juméitatea distan’: Be rcing dinire comisura vulvara posterioara si tuberozitat= BP anges ischiatica. Acul este directionat anterior su> SB Maladi: tegumentele vulvare, c&tre orificiul inghinal exter Bricroame Pe masura retragerii acului, se injecteazé cca. Bi iniotic t ml solutie anestezica. In continuare, fara a fi extre: = Matform; acul se orienteaza posterior, lateral de anus la 2- Se ramnios cm si pe masura retragerii se injecteaza strict su> tegumente cca. 10 ml substanta anestezica. D aceeasi manier sunt infiltrate planurile profu musculo-fasciale. Manevra se repeta identic si partea opusa dupa care acul este dirijat transve Intre anus si comisura vulvara posterioara si se injecteaza 15-20 cm solutie anestezica in arosi nucleulul fibros al perineului. Aceasté tehnica anestezica, ca I inftratia nervio ruginogi, anuleaz& reflexul de screamat in ti expulziei, find necesard ullizarea forcepsului. 218 ~ Lazar Inimiea ~ ObstetricaNastorea in dfrite prozentati Nasterea in diferite prezentatit NASTEREA iN PREZENTATIE CRANIANA FLECTATA. FRECVENTA Prezentalia craniana flectat& este considerat& srezentatie eutocica gi are o freoventa de 96%. Partea prezentatd la nivelul stramtorii supericare este craniul fetal flectat. VARIETAT! DE PoziTiE Pozitia prezentatiel este stabilita de raportul dintre ‘un punct conventional de pe prezentatie, in aceasta prezentatie occiputul, si hemibazinul drept sau stang. Varietatea de pozitie este stabilit de raportul ‘ceciput si punctele conventionale ale stramtoril Superioare; punctul iliac stang anterior, reprezentat de eminenta ilio-pectinee stangé, punctul transversal situat pe linia nenumita stanga la extremitatea diametrului transversal al stramtorii superioare, punctul iliac stng posterior reprezentat de articulatia sacro-iliaca stanga, punctul anterior reprezentat de marginea superioara a simfizei pubiene si punctul posterior reprezentat de promontoriu Punctele conventionale de pe hemistramtoarea_ superioara dreapta sunt simetrice cu cele descrise anterior, rezulta astfel, urmatoarele varietati de pozitie in ordinea frecventei: = occipito-iliaca-stanga-anterioara (OISA) 57%; - occipito-iliacd-dreapta-posterioara (ODP) 33%; - occipito-iliacd-stanga-posterioara (OISP) 6% - occipito-iliacd-dreapté-anterioaré (CIDA). Varietatile de pozitie occipito-iliacd-dreapta- transversal (OIDT) si occipito-iliaca-stanga- transversala (OIST) sunt rare si caracteristice bazinelor patologice, Diagnostic ciinic. Inspectia sugereazé orientarea longitudinal a fatului prin constatarea axului mare al uterului gravid orientat cranio-caudal. Palparea abdominal Palparea bimanuala suprasimfizara identifica un pol fetal cu caractere de cranit: si raportul acestuia cu stramtoarea superioara = Craniul este mobil daca nu are contact cu stramtoarea superioara. Proeminenta occipital de aspect ugor rotunjt se gaseste intr-un plan inferior proeminentei frontale care are un aspect angular. - Craniul este fixat daca nu poate fi deplasat in sus. Proeminenta occipitala inc& se mai palpeaz& iar cea frontala este la distanta de simfiza. ~Craniul este angajat daca proeminents occipitala ‘nu se mai palpeaza iar cea frontal se apropie de simfizé Palparea bimanual a fundului uterin identifica polul fetal potvian. Palparea flancurilor uterine identifica pozitia planului dorsal si a planuiui ventral al fatului. Spatele fAtului este plasat tn partea stanga in varietatile de pozitie stangi si in partea dreapta in varietatile de pozitie drepte, In continuarea planului dorsal al f8tului se identificd depresiunea cervicala care este mai putin pronuntata decat in prezentatille cefalice defiectate. Umérul anterior fetal este mai aproape de linia mediana in varietaiile de pozitie anterioare comparativ cu cele posterioare. Raportul de distant& intre umar si simfiza pubiana este util in diagnosticul de angajare. Astfel, daca intre umar si simfizai sunt mai putin de 7 cm (patru laturi de deget) craniul este angajat. Auscultatia stabileste pozitia focarului maxim al bat3ilor cordului fetal. In aceasta prezentatie focarul maxim al cordului fetal corespunde spatelui fétului — Tazar Iimea ~ Obstetrica 77Nasterea in diferite prozentapl Fig.70 Craniul angajat in O1SA si se identifica in zona latero- si subombilicald stang&. Focarul este mai aproape de linia mediana in varietatile de pozitie anterioara si mai lateral tn varietatile posterioare, Tuseul vaginal: ~ Confirm diagnosticul de prezentatie craniand - Stabileste nivelul prezentatiei. Excavatia este libera cand prezentatia se afla deasupra stramtorii superioare si este ocupata de craniul fetal dac& prezentatia este fixatd sau angajata. In ultima circumstant spatiul dintre prezentatie si a doua vertebra sacraté nu mai permite accesul primelor doua degete ale mainii examinatorulu - Pune diagnosticul de varietate de pozitie prin identificarea si pozitionarea suturii sagitale si a fontanelelor. Sutura sagitald este plasat in unul din diametrele oblice, cel mai frecvent in cel stang. in Pozitile anterioare mica fontanela se palpeaza la sténga si anterior in OISA; la dreapta si posterior in ODP; - la stanga si posterior in OISP; ~ la dreapta si anterior in OIDA Fontanela mare este identificaté aproape de centrul excavatiei, tn directie opusa fontanelei mici, jn pozitile anterioare si in centrul excavatiel in pozitile posterioare, circumstanta in care fontanela mica este aproape de peretele pelvian, aceste pozifi fiind mai deflectate decat cele anterioare = Gradul de formare a segmentului inferior. ~ Starea colului sau dilatatia orificiviul uterin - Starea membranelor. MECANISMUL DE NASTERE IN VARIETATEA DE pozitic OISA. Nasterea craniulul. . Angajarea. Circumferinta craniana care trece prin extromitafile diametrului sub-occipito-bregmatic depaseste stramtoarea superioara, diametrul mentionat angajandu-se in diametrul oblic stang (12 om). Angajarea are loc cu doua fenomene preparatorii (Fig.70): = Orientarea diametrului de angajare in diametrul oblic stang al stramtorii superioare. - Flectarea craniului astfe! incat diametrul occipito- frontal este inlocuit cu diametrul sub-occipito- bregmatic. Fiectarea este rezultatul rezistentei pe care craniul © intdineste la nivelul bazinului osos. Diametrul antero-posterior al craniului formeaz cu coloana vertebrala 0 parghie cu bratul posterior mai lung Din acest motiv inclinarea craniului se va produce cu flectarea acestuia. Angajarea are loc uneori in asinclitism (In disproportile limita) astfe! incat prin inclinari laterale succesive cele doua bose parietale se angajeaza succesiv. Coborarea. Craniul fetal parcurge excavatia pelviana intre stramtoarea superioard gi stramtoarea inferioara (Fig.71). Coborarea se produce in axu ii ian pana cand occiputul ajunge sub Fig.71 Craniul coborat si rotat in OP 72 - Lazar Inimiea - ObstetricaDE rin tic rul 12 ne rul Fig.72 Inceputul expulziei. (Sub-occiputul este fixat sub simfiza pubiana) simfiza. in timpul coborarii prezentatia se roteaza 45° anterior astfel incat diametrul sub-occipito- bregmatic se situeazi in diametrul mare, antero- posterior al excavaliei, cu occiputul anterior. Rotatia Se poate produce in partea superioara sau inferioard 2 excavatiei. Rotajia superioara este condifionata de cobordrea umarului posterior care alunecd pe planul ilioombar determinand rotafia anterioard a craniului solidar cu trunchiul. Rotatia joasd se produce datorité dispozitiei antero-posterioare a fantei uro-genitale marginita lateral de palnia ‘idicatorilor anal Degajarea craniului. Degajarea are loc dupa fixarea sub-occiputului sub simfiza pubiand (Fig.72). Concomitent cu degajarea craniului coccisul este luxat posterior astfel incat diametrul sub-cocci-sub- pubian se méreste de la 9,5 la 11 cm. Degajarea se produce cu deflexiunea progresiva a craniului fetal (Fig. 73) astfel incat la nivelul orficiului vulvar apare progresiv fruntea, piramida nazata, gura si mentonul In acest moment degajarea craniului s-a produs. Dupa deggjare, craniul se orienteaza cu fata spre coapsa slanga a parturientei. [Nastoroa in dferite prozentati ‘Nasterea umerilor. Angajarea umerifor. in timp ce craniul fetal se degajeaza la nivelul stramtorii inferioare diametrul biacromial se angajeaza in diametrul obiic drept ai ‘stramtorii superioare. In acest moment diametru! biacromial se micgoreaza prin tasare. Cobordrea se produce cu rotatia antericara a umarului drept astfel incat diametrul biacromial se situeaz in diametrul antero-posterior al excavatiei Degajarea. Umarul drept se fixeaz& sub simfiza pubiand (Fig.74). Urmeazé degajarea umarului Posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare. Nasterea pelvisului este facila datorita diametrului bitrohanterian de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale stramtorii superioare. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleasi faze de mecanicd a nasterii ca si diametrul biacromial. Mecanismul de nastere in varietatea de pozitie OIDA este aproape similar cu cel desoris la nasterea in O1SA. Fig.73 Expulzia. (Deflexiunea progresiva a craniului fetal cu degajarea boltii craniene, a fruntii $i fete’ fetale) Lazar Wimiea - Obstetrica - 73Nasterea in cterte prezentati Fig.74 Nasterea in O1SA_ Inceputul degajarii umenior MECANISMUL DE NASTERE IN VARIETATEA DE poze OIDP. Angajarea craniului. Craniul fetal flectat se orienteaza cu diametrul mare, sub-occipito-frontal in diametrul oblic stang dar cu occiputul posterior (Fig.75). Flectarea craniului este relativa datorita rezistentei mici pe care o intaineste fruntea anterior si pozitiei coloanei cervico-dorsale fetale al carei convexitate corespunde convexitatii anterioare a coloanei lombare mateme. in aceste conditiicoloana cervico-dorsala fetala pastreaza un grad de extensie. Coborérea se face fie cu o rotatie anterioar& de trei optimi de cerc, fie cu rotalie posterioara de 0 optime de cere. Cobordrea in aceasta varietate de pozitie ca si rotatia se desfsoara cu un grad de dificultate comparativ cu pozitile anterioare datorit& relativei deflexiuni a craniului si rotatie! mari anterioare. Degajare = Daca rotatia se face anterior, degajarea este aproape identic& cu cea din varietatlie de pozitie anterioare, - Daca rotatia se face posterior, fruntea apare sub simfiza pubiandi unde ia punet fix. Urmeaza flectarea progresiva a craniului fetal astfel incat occiputul parcurge concavitatea sacrala fixandu-se sub coccis (Fig.76). 74 - Lazar triniea - Obstetric In acest moment, printr-o defiexiune rapida, craniul se degajeaza anterior astfel incat, in mod progresiv, fruntea, fala si mentonul depagesc simfiza pubiand (Fig.77). Mecanismul de nastere tn varietatea de pozitie OISP este aproape identic cu cel in OIDP cu aceleasi dificultati determinate de flexiunea imperfecta a craniului. Conpurta IN EXPULZIE. Expulzia are loc in sala de nasteri cu bolnava in deoubit dorsal dupa izolarea cémpului obstetrical Se va asigura 0 linie venoasa in scopul unei eventuale corectari medicamentoase a dinamicii uterine siin vederea unei posibile remontéir volemice daca nagterea este insotita de complicatil hemoragice sau de alt naturd. Oxigenoterapia administrat mamei Imbunatataste efortul expulziv si amelioreazd starea fatului supus in aceasta perioada unui stres hipoxic major. Starea fatului ve fi urmarita atent prin auscultarea suprapubiand e Fig.75 Angajarea craniulul fetal in O1DP. (Circumferinfa craniana care trece prin extremitatile diametrulut fronto-sub-occipital depasit stramtoarea superioaré)Fig.76 Nasterea in OIDP, (Degajarea craniulut in OS cand rotatia se face posterior. Flectarea craniulul si fixarea sub- occiputului sub coccis.) batallor cordului fetal, dupa fiecare contractie sau prin inregistrarea graficd a acestora. La expulzia craniului: - Ajutarea fixarii sub-occiputului sub simfiza publana. Aceasta manevra se executa In momentul eparitiei craniului la nivelul vulvei. Cu indexul mainii srepte se apasa occiputul fetal in scopul mentinerii i ajutarii flexiunii craniului. Concomitent, mana tanga sprijina perineul posterior (Fig.78). - In timpul urmator, mana stanga actioneaza asupra craniului fetal cu indexul si policele mentindndu-l cu sub-occiputul fixat sub simfiza, in timp ce mana dreapta ajuta deflexiunea craniului, actionaind transperineal initial asupra frunti (Fig.79) si poi asupra mentonulul care va fi identificat sub coccis (Fig.80). - In continuare mana dreapta, cu policele de o parte si celelalte patru degete de partea opusa, indep&rteazA lateral labille inlesnind degajarea boselor parietale. Ori de céte ori se constata o inextensibilitate perineal care jeneaza expulzia si poate duce la o ruptura perineala atipica se practica perineotomie. Dupa expulzia craniului se evacueaza Nasterea in diferite prezentati secrefile si lichidul amniotic din cavitatea bucala a fatului, tnainte de expulzia trunchiului, pentru prevenirea aspiratiel acestora la primele respirati fetale. Se verificd prezenta anselor de cordon la nivelul gatului fetal La nasterea umerilor: - Degajarea umarului anterior. Prin exercitarea nei tractiuni asupra craniului fetal, cu ambele mai plasate la nivelul bazei acestuia, in axul ombilico- coccigian, umarul anterior apare sub simfiz’. Degajarea bratului anterior se face plasénd primele doua degete ale mainii in atelé dea-lungul humerusului pe fata anterioara a acestuia si exercitand o presiune asupra plicit cotului mod antebratul se flecteaz si se degajeaz cu ugurint& (Fig.81). - Degajarea umarului posterior se produce prin schimbarea axului de tractiune bimanual asupra craniului, intr-un ax perpendicular pe linia ombilico- coccigiana (Fig.82). Restul trunchiului, pelvisul si membrelor inferioare se degajeaza simplu. NAaSTEREA IN PREZENTATIE FACIALA. Prezentalia faciala este cea mai deflectata dintre prezentalille cefalice, prezentatie in care fatul se ‘angajeaza, coboard si se degajeaza cu fata. Punctul Fig.77_Nasterea in OIDP. (Degajarea craniului in OS - deflexiunea craniand) Lazar Irimiea - Obstetrica - 75Nasterea in iferte prezentatit Fig.78 Ajutarea expulziei craniului (timpul 1) de reper al prezentatiel tunctie de care se stabileste varietatea de pozilie este mentonul iar fatul se gaseste in extensie generalizata, pozifie pe care 0 pastreaza o periaada dupa nastere FRECVENTA. Prezentatile facial se intdinesc intr-un procent de aproximativ 0,15% din totalul nagterilor. Emovosie. Prezentalia facial este 0 prezentatie primitiva a fatului spre deosebire de celelalte prezentatiicefalice deflectate, prezentatia frontala si bregmatica, care sunt prezentalii secundare de travaliu. Cei mai frecvenfi factori determinanti ai prezentatici faciale sunt: - Deflexiunea primitiva a ftului, in cele mai multe cazuti - Bazinele patologice. - Utere cu dispozitie oblica si malformate. - Fibromul uterin, - Vicile de insertie ale placente - Fat dolicocefal si anencefal. - Tumori ale gatulul fetal. VARIETATI DE POZITH. ‘in ordinea frecventei prezentatia faciala are urmatoarele varietati de pozitie: = Mento-iliacd-dreapta-posterioara (MIDP); = Mento-iliacd-stanga-anterioara (MISA) - (Fig. 83; Fig.84); - Mento-iiiacd-dreapta-anterioaré (MIDA); ~ Mento-iiacé-stanga-posterioar& (MISP); ~ Mento-iiac’-dreapta-transversala (MIDT); + Mento-iliaca-stanga-transversala (MIST). Diacnostic. Diagnostic clinic in pretravaliu: - Inspectia abdomenului evidentiaza un uter de aspect cilindric cu axul mare orientat cranio-caudal si mult dezvoltat. - Palparea abdomenului identifica craniul fetal siluat deasupra stramtorii superioare ocupand preponderent o jumatate a bazinului superior unde se gaseste proeminenta occipital. Pelvisul ocupa fundul uterin iar planul spatelui fetal este estompat datorita lordozei caracteristice acestei prezentatii. In continuarea spalelui fetal se identifica proeminenta occipitala separati de acesta printr-o depresiune pronuntata — depresiunea cervical - Auscultatia identifica focarul maxim al batéilor cordului fetal para-ombilical si in planul ventral al ‘fatulul Fig.79 Ajutarea expulziei craniului (timput 2) 76 - Lazar trimioa - Obstetricaby .80 Ajutarea expulziei craniului (timpul 3) -Tuseul vaginal. Prezentalia este sus-situata iar in segmentul inferior este partial format datorita a soli asimetrice si insuficiente de catre prezentatie, . or Diagnostic clinic in travaliu: Diagnosticul in travaliu este simplu datorita ilatari orificiului uterin si accesibiltati la explorarea Sigitala a prezentatiei. Tugeul vaginal identifica Suntea cu sutura metopica, globii oculari si arcadele ‘orbitale, si piramida nazala. Directja orifcillor nazale ‘edica pozitia mentonului, punctul conventional de pe prezentali, care stabileste varietatea de poziti. De retinut ca in aceasta prezentatie nu se palpeaza fontanele anterioara si cu atat mai putin cea posterioara. Mecanismut De NASTERE. Angajarea se face cu doi timpi preparatori: - Orientarea craniului cu diametrul de angajare in aul din diametrele stramtorii superioare, cel mai freevent In diametrul oblic stang. - Deflectarea craniului astfel incat angajarea se va face cu diametrul suboccipito-bregmatc de 9.5 cm. Coborarea este posibild numai daca rotatia prezentatiei se face cu mentonul anterior astfel incat, depasind simfiza pubiana este posibila coborarea Nasterea in ditenite prezentati si degajarea craniului, deoarece peretele anterior al excavatiei este echivalent ca inditime cu lungimea gatului fetal (Fig.85) Daca rotatia se face posterior coborérea craniului se blocheazé deoarece la stramtoarea superioara apare rapid diametrul presterno-sincipital de 13,5 cm (Fig.66) Degajarea. Mentonul se fixeaz sub simfiza pubian&. Craniul este orientat cu diametrul sub- mento-bregmatic fn diametrul antero-posterior al stramtorii superioare. Degajarea are loc prin flexiunea progresiva a craniului care se desolidarizeazé de trunchi si la nivelul orificiului vulvar apare progresiv gura, nasul, fruntea si bolta craniana a fatului. Conoura. Nasterea va evolua pe cale joasé daca se Intrunesc urmatoarele element - fat de dimensiuni normale; - bazin eutocic; - mecanism de nastere normal. In absenta acestor criterii nasterea in prezentatia faciala se va termina prin sectiune cezariand. Fig.81. Degajarea bratului anterior Lazar iimiea ~ Obstetricd - 77Nasterea in dferte prezentafi Fig.82 Degajarea umarului posterior PREZENTATIA FRONTALA Prezentatia frontala este o prezentafis cefalica cu un grad de deflexiune intermediar, intre prezentatia faciala si prezentatia craniana flectata. Se mentioneaza cA aceasta prezentatie este o prezentalie secundara de travaliu si fn acelasi timp cea mai distocica dintre prezentalille cefalice. VARIETATI DE POZITIE. Punctul conventional al prezentatieifunctie de care se stabileste varietatea de pozitie, este nasul. Astfel se stabilesc urmatoarele varietati de pozitie tn ordinea frecventai ~ Naso-iliacd-dreapta-posterioaré (NIDP); ~ Naso-iliacé-stnga-anterioara (NISA); - Naso-iliaca-dreapta-anterioara (NIDA); ~ Naso-iliacd\-stanga-posterioaré (NISP); ~ Naso-iliaca-stanga-transversalai (NIST); -Naso-iliacé-dreaptd-transversala (NIDT) (Fig.87; Fig.88). Frecventa prezentatiei frontale este de aproximativ 0.25%. Enotosie. - Factor etiologic! materni: - Uter oblic; - Uter malformat; = Uter tumoral; = Uter cu tonus seaizut; - Factori anexiali - Placenta jos inserata; - Hidramnios; - Factor fetali - Fat dolicocefal; Diacnostic. Diagnosticul in prezentatia frontala se pune numal pe craniul fixat, deoarece aceasté prezentalie este 0 prezentatie secundara de travaliu iar craniul mobil se poate deflecta transformandu-se in prezentalic facial sau flecta rezulténd prezentatia craniana flectata Palparea abdominala supra-simfizara bimanualé identificd polul cefalic fetal cu depresiunea cervicalé mai pronuntata ca in prezentajia craniand flectata Proeminenta occipital este mai evidenta iar in partea opusé acesteia se palpeaza mentonul cu aspect de potcoava. Fig.83 Prezentatie faciala MISA Veders anterioara 78 - Lazar trimiea - ObstetricaFig.84 Prezentatie facialé MISA Vedere inferioara Tuseu! vaginal stabileste cu certitudine -Sagnosticul de prezentatie frontala si varietatea de cozitie a acestuia dac& segmentul inferior este ‘complet format si subjiat sau orificiul uterin este Giatat. Centrul excavatiei este ocupat de bosa ‘roniala cu sutura metopica gi fontanela mare. Lazar Winiea - ObsteticaHipertensiunea arteriala gi sarcina.... Hipertensiunea indusa de sarcina Hipertensiunea cronica preexistenté Sarcinil nese sheets 120 Eclampsia Anomalii de duraté a sarcinit.. ‘)- Avortul. iO i Nasterea prematur’ sneer icine 28 Sarcina prelungité... 128 intarzierea de crestere fetala intrauterina (Hipotrofia fetal) Etiopatogenie Diagnostic Conduita Suferinfa fetala.. Suferinta fetald th timpul sarcini Suferinta fetala in travalia.. Moartea intrauterind a fatului. Retentia de fat mort... Clasificare ... Etiopatogenie..... Diagnostic. Compiicati Conduit Sarcina ectopica é Sarcina extrauterin tubara ... Sarcina extrauterind ovariana Sarcina extrauterina abdominals... Sarcina extrauterina cervicala Boala trofoblastic: ia 146 Mola hidatiformé.... 146 Mola maligna - coricadenoma destruens ... os se esses 149 (CCHOCE FIOM sacanvttnritscnetcien ciara 149 Patologia anexelor fetale nnn : 152 Patologia placental ...snssnsennnnnseinnnnnen or TE eames IO Decolarea prematura a placentei normal inserate (DPPNI) 154 Patologia lichidului amniotic si a amniosului 2 158 Lazar Iimiea - Obstetrica - 9 TeCuprins Ruptura prematurd a membranelOr nn... Patologia cordonului ombilical «0.1 ransrennsiooe Patologia nasteri Distociile mecanice «0 Traumatismele obstetricale mateme ... Patologia lauziel.. Infeotile puerperal... Flebitele puerperale Complicatille hemoragice in lauzie. 182 PATOLOGIA NOU- NASCUTULUI Suferinjain postpartum a nou-nascutului Detresele respiratorii ale nou-nascutului Traum: ismele obstetricale ale nou-nascutului ‘Traumatismele oaselor craniene ... Fracturile membrelor.. Paralizille nervului facial. Paralizille nervului brahial....0. Cefalhematoamele Hematomul sterno-cleido-mastoidian ..... Icterele nou-ndscutulul lzoimunizarea Rh... Incompatibilitatea si izoimunizarea ABO 199 Hemoragiile nou-nascutul Malformatille fetale Prematuritatea ..... Cadru nosologic Caracterele morfo-fiziologice ale nou-nscutulul PrEMALUT .n..ueneennennneer sen 206 Particularitijile asistenfel prematurului in perioada neo-natala ....corrornsmannnnnesee 207 ELEMENTE DE PRACTICA OBSTETRICALA Fisa pacientei de obstetrica (Prezentare de caz)...... v= 209, Nasterea dirijata 70 - Lazar himiea - ObstetricaCuprins 213 MEd SpaSTHONIOE vices rrcehrceenattanincrntnasittntiaancseitharee cis BM 1 215 Declangarea medicamentoasd a travaliulul.. 219 Asistenta la nastere in prezentatia pelviana. scsi 224 Conduita la nasterea in prezentalia pelvian 22 Manevre obstetricale la nagterea in prezentalia Delian .....cnnsnenennnennninnnnnniee 221 Mica extractie...... ee 226 Versiunea interna tccsctenrinacecteeerenraaeenet etait OR Marea extractie.... ne 230 Forcepsul . asst eet - 233 Desorierea forcepsului . 238 Condi de aplicare a for c@pSUIUI ....nnmsnennnnnninnnnnnnuinnnnnnnngennneanan 28 Indicatile aplicatiei forcepsului 2 234 Aplicatia forcepsulUiIA OP .wensnuseunennnnnnnnsnnee q Bierce 238 Aplicatia forcepsuluiin OS Aplicatia forcepsului in pozitile oblice......... 238 Aplicatia forcepsului in pozitile transversale Aplicatia forcepsul prezentatia faciala .. Complicatille aplicatiei forcepsului Epiziotomia... Extractia manualia placentel Tehnici de efectuare a avortului Tehnici de efectuare a avortului in trimestrul Ide sarcina 248 Interventii chirurgicale pe cale inalta Operatia cezariana " 3 249 Histerectomille in puerperalitate nun rnnsnnsnnnnmnennnnnnnnnnnnnnnnnn hed OO Metode paraclinice, uzuale, de diagnostic obstetrical Echograta . Amnioscopia... Cardiotocografia wn... Bibliografi Index... Lazar Winiea ~ Obstetried ~ 17Patologia anoxelorfotale Patologia anexelor fetale PATOLOGIA PLACENTARA. PLACENTA PRAEVIA. Placenta praevia este insertia vicioasa a placentei a nivelul segmentulul inferior al uterului, unde procesul de dezvoltare a caducii este imperfect. in majoritatea statisticilor publicate in ultimii 10 ani placenta praevia se regaseste intr-un procent de 0,5 = 0,6%. De mentionat ca acest procent reprezinta placentele praevia care se manifesta cu hemoragie. in realitate, tinand cont de definitia placentei praevia, acest procent este mult mai mare si este confirmat de studiile placentelor si membranelor dupa expulzie. Un procent mult mai mare de placente si membrane studiate demonstreaza od lungimea membranelor dintr-o anumité zona este mai mica de 10 om. Rezulté c& acea placenta a fost inseraté partial si la nivelul segmentului care are 0 ‘inaltime tot de 10 om. Forme anatomice. Luandu-se in consideratie raportul anatomic dintre: placenta gi orificiul intern al canalului cervical se pot stabili urmatoarele forme anatomice ale placentel praevia Placenta praevia centraléitn care orficiul intern al canalului cervical este ocupat in totalitate de placenta. (Fig. 130) Placenta praevia marginal in care marginea inferioara a placentei se situeaza la nivelul orificiulul cervical intern (Fig.131). Placenta praevia lateral tn care placenta este inserata la nivelul segmentului inferior dar la distant& de orificiul cervical superior (Fig.132). Factorii etiopatogenici. Nu intotdeauna se poate stabili etiologia placentei praevia, utilizand datele anamnestice gi chiar studile morto-histologice Totusi in cele mal multe cazuri momentul etiologic determinant este evident. Cei mai frecventi factori etiologici ai placentei praevia sunt reprezentati de: - endometrite cronice; - avorturi provocate; - infect puerperal Fig.130 Placenta praevia centrala - chiuretaje abrazive efectuate postpartum; - uterele hipoplazice gi malformate; - sinechille uterine; ~ fibromul uterin; - sarcina gemelara. Toti acesti factori patologici, cu exceptia sarcin gemelare, antreneaza modificari patologice 2 endometrului, a carui transformare deciduala es perturbata in zonele de insertie normala a placent Insertia vicioasé a placentei poate avea loc: - printr-o implantare joasa primarai, situatie In c= cordonul ombilical are de asemenea insertie jo: cexistand riscul de prolabare; - 0 insertie primar& normalai a placentel dar pe teren histologic impropriu, astfel incat placenta = extinde in suprafata cuprinzand in anumite grade segmentul inferior. Hemoragia care insoteste placenta praevia po2! fi explicata prin urmatoarele mecanism: - In formele cu insertie lateralé, deoarec= contractia uterind dezvolt& o forté orientata sp segmentul inferior al uterului, aceasta amortizata in mod inegal. in partea opusa inser= placentare, o suprafaté mai mare a membrane amortizeaza prin supletea lor forta de contractie. = zona de insertie placentaré membranele au = 162 - Lazar irimioa ~ ObstotriedFig.131 Placenta praevia marginala formele de placente praevia laterale si marginale cand membranele sunt accesibile. De cele mai muliz ori hemoragia sisteaza si nasterea decurge natura - Operatia cezariana este indicata numai 1 placentele praevia centrale si in placentele praev marginale si laterale in care, hemoragia persis’ dupa ruperea membraneior. DECOLAREA PREMATURA A PLACENTE! NORMAL INSERATE (DPPNI). Definitie. Cadru nosologic. Decolarea prematura a placentel normal inserat= este un sindrom paroxistic care se manifesta ultimele luni de sarcina sau in travaliu, caracterize prin formarea unui hematom localizat intre placent si peretele uterin. Decolarea prematura a placente normal inserate este un sindrom codificat diferit literatura de specialitate; abruptio-piacenta hematom retroplacentar, apoplexie utero-placentarz Factori etiologict. Etiologia deziipirii premature a placentei nor inserate este polimorfé. Modalitatea de actiune = factorilor determinanti nu este intotdeaun ‘ounoscuta. Dintre factorii etiologici ai deziipir premature a placentei normal inserate mentioneaza: ~ multiparitatea; -varsta gravidel (gravide mai varstnice de 30 an - factori mecanici (traumatisme, trepidatti, lovite~ abdominale, contacte sexuale violente); - factori teratogeni (evacuarea bruscd a un hidramnios, extragerea unei cantitali mari de lich'= ‘cu ocazia unei amniocenteze diagnostice); 754 - Lazar Wimniea - ObstetricaPatologia anexelorfotale mare tot in zona focarului lezionar. Distrugerea masiva a fibrinogenului si fibrinei duce la instalarea sindromului de defibrinare caracterizat prin sAngerare incoercibilé cu sénge incoagulabil. Simptomatologie. Diagnostic. Decolarea prematura a placentei normal inserate are mai multe forme de manifestare clini Forma clinica clasica evolueaza in mai multe etap - Etapa de debut are urmatoarele semne clinice: = durere violenta abdominala; ~ gravida are o stare de agitatie si angoasa; - sAngerare externa inconstanta cu sange negricios si in cantitate mic ~ se instaleazé suferinta fetal - Perioada de stare: - durerea este persistenta si are aspect de crampa abdominala, - starea generala se agraveazé debutand fenomenele de soc; = uterul este contractat, de aspect dur lemnos, iar volumul acestuia creste de ia o examinare la alta; - ftul este de obicei mort; ~ tactul vaginal identificé un segment inferior destins dar de consistenta dura. = membranele sunt in tensiune (daca sunt accesibile taxisului) Forma clinica cu hemoragie extema abundenta se preteaza la diagnostic diferential cu placenta praevia. In aceasta forma clinica, de obicei, placenta este inseraté mai jos, astfel incat hematomul decoleaz’ membranele si se exteriorizeaz. Durerea are intensitate mai mica, uterul este mai putin contraciat iar cresterea in volum este mai discreta sau absent Forma cu debut prin hemoragie extragenitala in care primul semn de manifestare este hematuria sau hematemeza dupa care se instaleaz semnele genitale caracteristice. Forma clinic’ medie in care simptomatologia genital este comuna dar semnele generale sunt discrete, Forma clinica latenta este expresia unui hematom, limitat, iar semnele locale si generale sunt imperceptibile, Dupa un travaliu cvasinormal femeia nagte un copil cu suferinté sau mort, diagnosticul punandu-se postpartum prin examinarea placentei Diagnostic diferential. Deziipirea prematura a placentei normal inserate trebuie diferentiaté de: - placenta praevia de care diferenfierea nu este intotdeauna simpla deoarece exista forme de deziipire a placentei normal inserate care se manifesta cu hemoragie externa mare dupa cum unele forme de placenta praevia asociaza suferin(s fetal gi tulburéri ale tonusului uterin. In placents praevia ins’ hemoragia are un aspect rogu, tonusu uterin este normal si de obicei suferinta fetala este absenta. Caracterele socului in placenta praevia au aspect de soc hemoragic, pe cand dezlipirea de placenta normal inserata dezvolt’ un soc complex urmat de tuiburari de coagulare iar proteinuria este aproape regula. ~ruptura uterina. Este un accident obstetrical care se produce de obioei in travaliu si are o etiologic evidenta. socul are aspect de soc hemoragic si se identifica fatul alaturi de uterul contractat in cavitates abdominala. ~ chistul ovarian torsional; = fibromul complicat asociat sarcinii: ~ hemoragia peritoneala; Explorari complementare. Examenele complementare efectuate in dezlipires| prematura a placentei normal inserate nu ofers intotdeauna date caracteristice, dar coroborate cu semnele clinice conduc la orientarea tn timp util c&tre diagnostic. Explorarile efectuate in acest sindrom sunt Teste care exploreaza coagularea si care indic’ urmatoarele aspecte: - soaderea concentratiei fibrinogenulul; ~ scaderea numérului de trombocite; ~ aparitia si cresterea nivelului produsilor de degradare a fibrinei. Testul Kleihauer identifica hematiile fetale in circulatia mated. Dozarea hemoglobinei si a hematocritulut indice © scadere a acestor paramet. Examinarea ecografica ofera date despre star fatului si localizeaz’ colectia hematica de cale m= multe ori. Ecografia mai oferé unele date indirecte interpretabile dar orientative: - Ascensiunea membranelor la nivelul margin placentare; - Cresterea grosimii placentei mai mult de 5,5 em - Imagine intraplacentara anecogen. Evolutie. Complicatil. Cele mai multe forme clinice si evolutive ale dezlipirii premature de placenta normal inserata sun 156 - Lazar Iimniea ~ Obstotricaruste gi medi in care dupa ruperea spontana jal a membranelor nasterea evolueazé naturala. in formele grave hipertonia uterind fine si se agraveaza, sindromul evoluand spre cali, dintre care: ri ale echilibrului fiuido-coagulant; oza corticalé renal acuta; oz hipofizari - sindromul Sheehan; ea fatului. ostic. osticul matern s-a imbunatétit datorita calitatii_asistenfei obstetricale cu tea depistarii gi inlaturarii factorilor anti. Diagnosticul precoce al afectiunii a alit de asemenea prognosticul matern si Geoarece in fazele incipiente poate fi salvata fa oat si fatul. duita. Sspirea prematura a placentei normal inserate srare urgent obstetrical care implica riscuri bile atat pentru mama cat si pentru fat. gest efectuat va fi cateterizarea unei vene = plasarea unei sonde vezicale "a demeure’. stmod este posibild instituirea rapid la nevoie i antigoc, prelevarea analizelor care vor diagnosticul de forma de gravitate a boli vor permite monitorizarea cronologica a ibrelor biologice ale boinavei. jomele clinice ugoare si medii (Fara soc sau 4 de coagulare): falul este mort, in cele mai multe cazuri este spontan declangat. Se va recurge la rtificiala a membranei. Acest gest reduce 2a intrauterina si desc&rcarea factorilor Satori al echilibrului fluido-coagulant. in aceste siante travaliul se desféigoara natural cu un sid. Dac’ travaliul este lent sau are tendint& enare, se va administra o perfuzie ccltocica ociaté cu spasmolitice. Este indicaté petidina calmeazA durerile bolnavei. Esecul acestei ii indicd cezariana. 2<3 fatul este viu se impune extragerea rapida siuia prin operatie cezariana sau aplicatie de 5 cand sunt intrunite condifile. ele grave ale afectiuniitratamentul vizeaz’: palerea socului prin restabilirea masei san- ‘circulante. Se va administrata sange proaspat controlul presiunii venoase centrale si nu Petologia anexelorfetale Substante coloide care pot agrava tulburdrile de coagulare. ~ Administrarea patenterala de hidrocorlizon in doza de 50-150 mg; ~ Oxigenoterapie; - Combaterea tulburarilor.de coagulare, se face prin administrarea de sange proaspat in cantitate mare pana la restabilirea spontand a echilibrului fluido-coagulant. Instalarea fibrinolizei va combatuta prin administrarea de factori antifibrinolitici (Trasylol 50.000 - 100.000 unitali, Iniprol 2.000.000 - 10.000.000 unitati. Alitudinea obstetrical preconizeaza extragerea focarului determinant al dezechilibrelor generale prin operatie cezareané. Atitudinea fata de uter va fi diferentiata. Dacd uterul se contract la administrarea de ocitocina el va fi pastrat si va fi extras dacé este aton si acontractil. Ultimele publicatil demonstreaza ca in condifiile In care exista posibilitatea unoi transfuzii masive de sange proaspat fenomenele lezionale uterine remit si se poate adopta o atiludine conservativa, AANOMALII DE FORMA A PLACENTEI. Placenta normala are forma rotunda daca fn zona de inserfie a placentei, calitatea endometrului este normala. In conditile unui proces inflamator, distrofic, sau tumoral care allereaz zonal calilatea endometrului in zona de placentatie, porfiunea de placent corespunzétoare se atrofiaza. in consecinta, forma final a placentei imbraca aspecte care se abat de la forma normalé rotunda si discoidald. Daca zona de atrofie este marginala placenta va avea aspect reniform. In cazul in care atrofia este parliala si pozitionaté in treimea medie, placenta va avea forma finala de "sa". Daca atrofia intereseaza in totalitate placenta in zona mijlocie, aspectul final al acesiela va fi de placenté bilobata sau duplex. Daca zona mijlocie a placentei este atrofiata asimetric $i pe o suprafata mare, la distant de placenta ramane Un cotiledon aberant conectat la placenta de bazé printr-un pedicul vascular velamentos. Aceasta anomalie a placentei prezinta interes obstetrical deoarece cotiledonul aberant poate ramane cavitatea uterina dupa delivrenta, daca examinarea placentei este superficiala, determinand hemoragi sau infect Tazar Iniviea - Obstetrica - 757Patologia anexelorfetale TUMORILE BENIGNE ALE PLACENTEI. Placenta poate dezvolta tumori benigne, dintre care chisturile coriale si angioamele placentare, care ins& nu perturba evolutia normala a sarcinii gi nasterii ‘ Chisturile coriale. Sunt tumori de mici dimensiuni, pana la cétiva ‘cm, cu perete subtire si confinut seros, localizate fie la suprafata fetalé a placentei - chisturile subamniotice, fe in profunzimea placentei, Peretele chistic este constituit din celule plate iar continutul este bogat in gonadotrofine. Angioamele placentare. Sunt tumoti rare, de obicei mici si localizate pe ‘ala fetald a placentei. Tumorile sunt legate de tesutul placentar printr-un pedicul vascular. Microscopic sunt consfituite din vase de neoformatie, separate de travee conjunctive. Angioamele placentare pot fi cauza hidramniosului. O forma raré de hemangiom placentar este hemangiomul racemos - tumori multiple, de culoare violacee, care marese enorm volumul placentei pana la 2000 gr si se insotesc obligatoriu de hidramnios. Aceste angioame influenteaz evolutia sarcinii determinand uneori nasterea prematurd, suferinta fetal cronicd, malformatii fetale sau moartea fatului LEZIUNI BENIGNE, NETUMORALE, ALE PLACENTEl. Trombozele interviloase. Suntleziuni rotunde sau ovalare, de culoare rosie, daca s-au instalat recent, sau de culoare albicioasa striata daca sunt vechi, Histologic sunt constituite din hematii materne separate de lame fibrinoase $i nu contin structuri vilozitare. Necrozele vilozitare ischemice. Au aspect mac roscopic de arii neregulat situate in zona marginala sau subcorial& a placentei. Histologic sunt constituite din structuri vilozitare involuate, inglobate intr-o substanta fibrinoida. Aceste leziuni determina tulburari ale circulatiei fetale si suferinfa fetala oronica, Infarctele placentare. Sunt destul de frecvente si de dimensiuni mari in gestoze, proteinurii si HTA. infarctul placentar este o leziune bine delimitata, rotunda sau triunghiulara, de consistent relativ ferma, care se tntind= Incepand de la placa bazala spre grosimea placente! Culaarea este rogie tn infarctele recente si albicioas? daca leziunile sunt vechi, Histologic, vilozitat coriale sunt atrofiate si ingramaiite. PATOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC $I A AMNIOSULUI. In uitimele luni de sarcina cantitatea de lict amniotic este de aproximativ 1000 ml. Varia importante ale cantitatii lichidului amniotic = incadreaza in sindroame patologice. Excesul lichid amniotic se defineste prin cresteri cantitat cuprinse intre 1000 si 2000 mi. HIDRAMNIOSUL. Hidramniosul reprezint’ cresteri ale cantitét lichidului amniotic de peste 2000 mi in ultimele lun de sarcina si se regaseste intr-un procent de 0.9° Hidramniosul imbracai doud forme clinico-evolutive ~ hidramniosul eronic; ~ hidramniosul acut Hidramniosul cronic. Factori etiologic Etiologia hicramniosului este variabild, iar cel r= frecventi factori determinanti sunt: Factori materni dintre care cel mai freever diabetul zaharat Factori fetali - sarcina gemelara; isul congenital; - sindromul de izoimunizare cu anasarc fetoplacentar’, - angioame, torsiuni gi noduri ale cordonu ombilical; -malformatifetale; stenoze digestive, cardiopa congenitale, malformatit renale. Tntr-un procent de 40% din cazuri etiolog hidramniosului ramane idiopatica Simptomatologie. Hidramniosul cronic debuteaza insidios si manifesta in ultimele luni de gestatie, nedepasin niciodata 5 lit. - Semnele functionale, sunt reduse ca important= Simptomatologia cardio-respiratorie mater caracteristica hidramniosului acut lipseste. ~ Semne fizice: - Inspectia abdomenului indica jensiuni m= 758 - Lazar Wimiea - ObstetricaGierulul gravid, confirmate prin masurétor jatizarea cicatricii ombilicale, vergeturi si culatie colateralé pronunfata, edem imfizar. alparea consemneazé un abdomen destins enitent, uterul de aspect rotund cu balotare @ pronuntata, iar continutul uterin dificil de scultatia stabileste cu dificultate zgomotele diace fetale care sunt estompate. eul vaginal stabileste un segment inferior precoce, colul adesea dehiscent sau is, Membranele in tensiune iar prezentatia @, fugace. tic. a etapa de diagnostic in hidramniosul cronic bilirea naturi! procesului tumoral care fe abdomenul, uterul gravid care va fi de: istul gigant de ovar a carui evolutie nal este mult mai lent decét cea a cinil, nu prezint& contractiitate iar balotarea lA si zgomotele cardiace lipsesc. Tuseul al identificd uterul, obignuit, de dimensiuni le care se detageaza de procesul tumoral jan abdominalizat. Ecografia diferentiaz’ dowd entitati simptomatice. ia acuta de urind cu glob vezical este 5i/4 in primul trimestru de sarcina datorita ii uterului gravid in pelvis, cu obstruct 18. Acest sindrom se exclude prin erizarea vezici Ascita concretizata prin matitate concava or $i deplasabila pe flancuri, in contextul wei suferinte hepatice, renale sau cardiace. -doua etap’ de diagnostic va exclude Sarcina cu fat macrosom in care polii fetali bine definiti si voluminosi, planul spatelui ‘ocupa un intreg hemiuter, balotarea fetalé reduisd iar ecografia confirma datele de mai +31 indicd 0 cantitate normal de lichia ic, si diametre fetale si placentare mari ina gemelara este mal dificil de diferentiat de hidramnios deoarece gemelaritatea 4 freovent hidramniosul. Palparea indica poli fetali din care doi de acelasi semn iar siarea felald este pronunlata ca si in sarcina hidramnios. a etapa de diagnostic vizeaza stabilirea hidramniosului: gnosticul diabetului mater si a fetopatiei Patologia anexolorfotale ~ Diagnosticul sifilisului congenital pe baza reactiei VDRL gi a datelor ecografice. - Diagnosticul unei malformatii fetale utilizand explorarea ecografica si amniocenteza. © crestere simultana a a-fetoproteinei si + bilirubinei tn lichidul amniotic sugereazd © matformatie digestiva sau de tub neural. Evolutia. in cazurile cu hidramnios limitat, sarcina evolueaz pand ta termen. Daca hidramniosul este cantitativ important cel mai frecvent se rup spontan si prematur membranele cu nastere prematura. Nasterea cu hidramnios evolueazé procentual cu un numar mai mare de complicatii decat nasterea normalé, dintre care: ~ tulburari de dinamica; - procidenta cordonului om! - prezentatii distocice; - hemoragii de delivrenta. Conduite. = In timpul sarcinii se va trata pe ct posibil factorul determinant, si se va preveni nasterea prematura prin repaus prelungit si tocolizd. In prezenta unor malformatii fetale majore se declanseaza artificial travaliul. in unele cazuri, in scopul prevenirii rupturii premature a membranelor, alaturi de celelalte metode, se pot efectua punctii amnictice repetate cu extragerea 2 200-300 m! lichid. In timpul nasterii se va monitoriza atent travaliul cu corectarea deficitelor de dinamica si supravegherea atenta a mecanismului de nastere sia st€ri fatului, ical; Hidramniosul acut. Hidramniosul acut este mai rar intalnit decat forma cronic si determinat in principal de doi factor: - Sarcina gemelard univitelina monoamniotica cu dezechiliore mari circulatorii fetale. - Fatul anencefal. ‘Simptomaioiogie. Spre deosobire de forma cronica, hidramniosul acut debuteaza simptomatic precoce intre luna a 4- asia 6-a de sarcind, este rapid recidivant si atinge adesea 0 cantitale de 10 |itri de lichid amniotic. ~ Semnele functionale materne au un caracter de gravitate manifesténdu-se prin - Anxietate; - Dureri lombo-abdominale cu iradiere la baza toracelul; - Dispnee; ~ Vomismente; - Tahicardie; Tazir Wimioa - Obstetrica - 755Patologia anexelorfetale = Edem decliv pana la nivelul ombilicului ‘Semne clinice obiective: = Inspectia si masuratorile abdominale indicéi un uter gravid enorm, cu axul cranio-caudal de 40- 45 om, circulatie colaterala pronunfatai si edem parietal abdominal. = Palparea consemneaza un uter destins, in tensiune, cu identificarea dificil a elementelor fetale. = Zgomotele cardiace fetale sunt asurzite, adesea imposibil de constatat clinic. ~ Tuseul vaginal identificd un segment inferior format precoce si destins, colul scurtat si dehiscent, membranele in tensiune si prezentafia dificil de identifcat. Ecografia confirma diagnosticul si stabileste gemelaritatea sau maiformatii fetale, neurologice, digestive, cardiace sau renale. Conduita. Abstinenta de la interventie fn hidramniosul acut este periculoasa si contraindicata deoarece afectiunea evolueazai rapid spre complicatii cu rise matorn letal Se rup artificial membranele iar nasterea prematura va evolua pe cale joasd. Calitatea produsului de conceplie, oricum frecvent malformat, ramane pe planul doi, nasterea prematura declansandu-se numai pentru riscul vital mater. Oligoamniosut. Oligoamniosul reprezinta scderea cantitalii lichidulul amniotic sub 200 mi, in ultimele doua luni de sarcina. Spre deosebire de hidramnios, patogenia oligamniosului este mai putin cunoscuta. Factor’ etiopatogenici. Gele mai frecvente circumstante etiopatogenice ale oligamniosulut sunt: - Hipoplaziile gi malformatiie uterine; - Suferinta fetala cronica; ~ Malformatitfetale renale obstructive; ~ Al doilea fat gemelar in sarcina monocoriala biamniotica: ~ Sarcina depagita cronologic. Simptomatologie. - Uterul este mai mic dimensional comparativ cu varsta cronologica a sarcinii, cu depresibilitate redusa la palpare si fér& evazarea regiunii fundice; ~ Prezentatia se angajeaza precoce In ultima parte a gestatiei, iar palparea elementelor fetale este facila. ~ Ecografic se constata o cantitate mica de lichid amniotic iar conturul fetal este dificil de stabilit Evolufie. Prognostic. Nasterea frecvent prematura este asociata cu tulburari dinamice ale travaliului, ale dilatatiei, si distocii mecanice care tin de prezentatie Prognosticul matern nu este influentat si nici prognosticul de evolufie a sarcinilor ulterioare deoarece gravidele sunt frecvent primipare cu utere hipoplazice. Prognosticul fetal este mai rezervat Mortalitatea fetal este mai importanta datorit’ prematuritati, suferintei fetale cronice, malformatilor si travalilor distocice. t cu oligoamnios pot prezents deformatii ale craniului, coloane vertebrale si luxat congenitale de gold. Conduita. in timpul sarcinii se instituie monitorizarea atent: a starii fatului, concomitent cu explorare. etiopatogeniei oligoamniosului si tratamentul pe c2 posibil al factorilor determinan|i. Nasterea va evolve natural, cu o monitorizare atenté materno-fete deoarece aceste sarcini fac parte din categoria sarcinilor ou tise. RupTura PREMATURA A MEMBRANELOR. Ruptufa prematuré a membranelor este ruptu spontan a sacului amnio-corial care se produc cel putin cu o ord inainte de dectangarea travaliu'» dupa unil autori cu 12 ore, perioad dupa ca lichidul amniotic se considera infectal in cele m= multe cazuri Factori etiopatogenici. Doua categorii de factori pot produce ruptu prematura, spontana a membranelor: Factori mecanici - Hidramniosul; - Sarcind gemelara - Placenta praevia: - Col beant post-traumatic sau functional; - Malformatii uterine; - Prezentalii vicioase. Factori care tin de calitatea membrai reprezentati de infectii amniotice, pe cale gener= hematogena, cel mai frecvent de origine urinaré produc fragilizarea si ruptura membranelor. Anatomie patologica. Ruptura prematura a membranelor se prod obisnuit la nivelul polului inferior al sacului amo= [60 - Tazar Timiea - ObstetricaSesle o rupturd franc’ urmata de evacuarea Jui amniotic. A doua entitate anatomo- Jed este ruptura inalté a membranelor care fa distant de polul inferior. Membranele coleaz decliy, iar lichidul amniotic se elimina =n cantitate redusa in vagin. @ membranelor in prima perioada a sarcin ata cel mai frecvent de avort. In unele cazuri evolueaza realizindu-se entitatea de sarcina embranara asociata cu malformati fetale iar sea obisnuit prematura evolueaza in pelviand, stic. ptomul dominant al rupturii premature a sransior este scurgerea vaginala de lichid Lichidul amniotic, daca fatul nu este in fetal, are un aspect clar, opalescent, iar ile lichidiene se insolesc de mici sangerdri. uterul se micgoreazé dimensional si se pe confinut. Scurgerile de lichid amniotic tueaza la mobilizarea prezentatiei (semnul Ferabeut). joscopia identificé bresa membranard in declive iar cele Tnalte sunt diagnosticate prin stabilirea naturii amniotice a lichidului utilizand: ‘Proba Zeiwang de identificare a celulelor efile de origine tegumentara-fetala vaginal alcalin putin concludent. tificarea radicizotopica a diamin-oxidazei lichidul amniotic. ie, prognostic. Petura prematura a membranelor reprezinta un de nastere prematura daca sarcina are mai de 37 saptimani. Jumatate din paciente intra in travaliu si nasc in aproximativ 24 ore == nu se instituie un tratament tocolitic. Riscul de amniotica, ascendenta, este important. Se er ca dupa 12 ore lichidul amniotic este Sat daca ruptura membranara este joasa rea pulmonara fetala este accelerat in de membrane rupte precoce. Prognosticul este in general bun iar cel fetal influentat de Sturitate si riscul infectios, duit <4 sarcina are mai mult de 36 saptémani, se “Gs2 8 evolueze spontan travaliul sau va fi ssat medicamentos. Teainte de 36 saptamani se va temporiza declansarea spontand a travelull substantelor B-mimetice. Concomit masuri de prevenire a infectiei amniotice & - Evitarea tugeelor vaginale infectante. ~ Protectie vulvo-vaginalé cu pansament steri ~ Extragerea materialelor de cerclaj, dacd e cazul. = Instituirea antibioterapiei profilactice cu ampicilina care realizeazé o buna concentratie amniotic sau cefalosporine. - Daca infectia amnioticd este declarat’, nasterea va fi declangata indiferent de varsta sarcinii Antibioterapia se va instituil corelat cu rezultatele bacteriologice. Nou-nascutul va fi tratat ca un prematur infectat, prelevandu-se probe bacteriologice din cavitatea bucala, orificile nazale, auriculare, si va fi izolat si supus antibioterapi Anexele fetale vor fi investigate bacteriologic si anatomo-histologic. INFECTIA AMNIOTICA, Infectia amniotica este infectia lichidului amniotic cu germeni patogeni urmata de infectia in totalitate a oul Etiopatogenie. Germenii responsabili de infectiile amniotice sunt variati. Daca streptococul era capul de serie acum cteva decenii, ultimele statistici indica prezenta intr- un procent considerabila enterobaciertilor, In special E-Coli in infectile amniotice si mai putin listeria si enterococul. Propagarea infectiei are loc pe cale ascendenté cu flor& cervico-vaginalé daca membranele sunt rupte prematur sau in travalii lungi si laborivase soldate cu interventii obstetricale, in 90% din cazuri lichidul amniotic este bacteriologic pozitiv dupa 12 ore de membrane rupte. infectiile cu propagare descendenta pe cale hematogend sunt mult mai rare decat grupul de infecfii ascendente gi de obicei de origine urinard. Forme clinice. Infectille amniotice Imbraca trei forme clinice. - Un procent important din infectille amniotice au un aspect frust, asimptomatic. Diagnosticul este sugerat de modificarea lichidului amniotic, care devine purulent gi este confirmat de investigatiile bacteriologice ale lichidului amniotic, placentei, cordonului si membranelor. - Forme clinice medii se manifesta tn travaliu cu febra, frisoane si modificari ale lichidului amniotic, azar mica ~ Obstetrica - 167Patologia anexelor foal la bolnave cu membrane rupte precoce. - Formele clinice grave sunt din fericire rare si se insotesc de febra mare, alterarea starii generale si frecvent moartea fatului. Infectia masiva a uterului si confinutului acestuia cu germeni anaerobi realizeaza tabloul clinic si biologic sever al gangrenei uterine cu alterarea importanta a starii generale, insuficienta renala i hepatica, crepitati uterine gi scurgeri sanghinolente, spumoase si fetide. Conduita, - In formele simple si medi se va gr8bi evolutia travaliului pe cale joasa prin stimularea dinami uterine insotité de antibioterapie. Dupa nastere se vor efectua explorari bacteriologice cu adaptarea tratamentului antibiotic, - In formele grave de gangrena uterind se efectueaza histerectomie totala in bloc si tratament antibiotic si antigangrenes. PATOLOGIA CORDONULU! OMBILICAL Patologia cordonului ombilical ocupa un loc im- portant fn grupul cauzelor suferintei fetale, mai ale in travaliu, fiind totodaté un factor distocic ce poate Jena evolutia mecanismului de nastere. AANOMALI ALE CORDONULUI OMBILICAL. Anomalli de lungime ale cordonului ombitical. Anomalille de lungime ale cordonului ombilical insumeazé cordonul scurt natural gi excesul de lungime a cordonulu Cordonul scurt natural, Reprezinta un procent de 4% din cazuri in care cordoanele ombilicale sunt mai scurte de 20 cm. Lungimea normal a cordonului ombilical la sfarsitul sarcinii este de 35-40 cm. Anatomo-clinic cordonul scurt natural este mai gros si cu gelatina bogata, concentraté zonal, dand aspectul de noduri false de cordon. Aceasté anomalie a cordonulul ombilical nu se manifesta clinic in tinpul sarcini, In travaliu, insa, jeneaz& mecanismul de nastere, impiedic&nd angajarea si coborérea f8tului, tn condilile tn care dinamica uterina este normala si in absenta unei distocii mecanice. Dupa fiecare contractie prezentatia reascensioneaza si treptat se instaleaz& © suferinta fetala aparent neexplicata. Este posibila deasemenea aparitia unui hematom retroplacentar in zona de insertie a cordonului, datorita tensiunii intermitente din timpul contractile. Excesul de lungime a cordonului ombilical. Cordonul ombilical este considerat lung daca depageste 70 om in lungime. Cordonul lung este mai aplatizat, mai subtire si cu gelatina Warthon slab reprezentata. Aceste caracteristici predispun la compresiuni, esarfe gi noduri adevarate ale cordonului. Nasterea decurge normal daca nu se instaleaz suferinta fetala, secundara uneia din complicafile menfionate, situatie in care se impune extragerea fatului pe cale inalté sau prin aplicatie de forceps, in functie de conditile obstetricale. Anomaliile de pozitie ale cordonului ombilical. Anomaliile de pozitie ale cordonului ombilica insumeaza nodurile adevarate ale cordonului, esarfele si circularele de cordon si procidente cordonului ombilical, toate fiind consecinta lungimi excesive a cordonului. Nodurile adevérate de cordon. Nodurile adevarate ale cordonului ombilical se Intainesc in practica obstetrical intr-un procent d= 4-1.5% si se realizeaz precoce Th jurul lunii a 4 de sarcind cand cantitatea de lichid amniotic e: mare, raportat la dimensiunile fatului, cea oe permite acestuia 0 mobilitate excesiva. in multe cazuri nodurile cordonului ombilical sun’ asimptomatice fiind decelate dup’ nagtere, raracr nodurile se strang in timpul sarcinil inducé: suferinta fetalé sau moartea fatului, dar cel me frecvent in travaliu, tn timpul cobordrii fatului 7 canalul obstetrical Circularele si esarfele cordonulul ombilical. Cordonul ombilical ung se poate infésura in tim sarcinii fn jurul trunchiului, in banduliera sau esar‘® sau In jurul gatului realizand circularele de coi De cele mai multe ori circularele si egart cordonului sunt laxe gi nu determina suferinta in travaliu. Suferinta fetal apare datorita scu secundare a cordonului, compresiunii vase cervicale fetale sau comprimarii cordonului in prezentatie si peretii canalului obstetrical. in aceas circumstanta se indica extragerea fatului Procidenta de cordon. Procidenta de cordon este un accident grav se produce in travaliu si consta in cader cordonului in fata prezentatiei, Daca membra sunt intacte, pericalul ischemiei fetale este mic. forma de prolabare este denumité procubit 162 - Lazar trnviea - Obstetricdul. Procidenta adevairatd se produce odata rea membranelor si are trei grade: adul |, in care cordonul se afla la nivelul radul ll in care ansa de cordon s-a exteriorizat .vulvel. recventi factori care favorizeaza cordonului ombilical sunt: -ontatile transversale gi pelvien ea artificial brusca a membranelor, Horiatologia ecto manifestarea suterinfl ‘in cazurile in care cordonul prolabat este jar examenul vaginal cu valve si tactul identificd ansa de cordon si stabileste gradul prolabarl acompleta urmarind atent starea fatului, dupa se rup artificial membranele si se grabeste procidenta adevaraté a cordonului conduita 23 functie de prezentatie, gradul de dilatatie si ‘atl n prezentatia transversal se practica operatie zareana sau versiunea interné cu marea e, daca sunt intrunite conditile; ‘7 prezentatia pelviana se practic operatia zareana daca procidenta survine inainte de tie completa: prezentatia craniana nasterea va evolua natu- ‘daca nu s-a instalat suferinta fetala sau fatul fi extras pe cale inalté sau joasa, in functie condifile obstetricale, daca suferinta fetala manifestal Patologia anexelortetale - daca fatul este mort nasterea va evolua natu- ral RupturiLe CORDONULUI OMBILICAL. Rupturile cordonului ombilical sunt din fericire rare. dar deosebit de grave, deoarece pot duce la exanghinarea si moartea fatului, dacd nu exist conditii de ligatura rapida a acestuia. Rupturile cordonului ombilical pot fi spontane, foarte rar, secundar intinderii brutale de travaliu in cazul cordoanelor scurte natural, sau iatrogene, cel mai {frecvent, prin sectiunea instrumentalé sau dilacerare ‘ul ocazia reducerii unei circulare stranse de cordon. Conduita consta in ligatura rapida a cordonului ombilical, ANOMALIILE DE INSERTIE ALE CORDONULUI OMBILICAL. In mod normal insertia placentara a cordonului ‘este In zona centrala a discului placentar, la distant de marginea placentei. Insertiile patologice ale cordonului realizeaz’ dou aspecte: - Insertia marginala - insertia velamentoasd, in exterior, la distanta de marginea placentei. In a doua circumstanta vasele cordonului traverseaza pe 0 distanta variabila membranele, pana la discul placentar. Aceasté realitate anatomo- patologica predispune la o serie de complica: ~ Procidenta cordonului; - Compresiunea vaselor velamentoase cu ischemia fatului; ~ Ruptura vaselor velamentoase cu hemoragie si anemie fetala. ~ Clinic, in contextul unei sangerdiri vaginale cu snge rogu arterial, se instaleaza suferinta fetala, conditile unui travaliu eutocic. Tazer Iimiea - Obstetrics - 163sarcina Petologia generala si sarcina Patologia generala si BOLILE CARDIACE ASOCIATE SARCINI| Bolle cardiace au inca o incident importanta la ia fertilé. Chiar dacé valvulopatiile alismale sau redus procentual datorita melor coerente de prevenire si tratament a jilor cu streptococ B-hemolitic raman cu fenta mare (dupa unele statistici, chiar in ere) malformatiile cardiace. Cunoasterea ificdrilor adaptatorii cardio-circulatorii de ind, ca gi a patologiel cardiace este importanta eprecierea riscului matern si fetal gi in stabilirea conduite corecte de specialitate, adaptata lui suferinfei cardiace si impactului probabil rodusului de conceptie. Solicitarea dio-circulatorie (vezi modificarile cardio- tori tn sarcind) este bine suportata de un cord tos. In conditiile unei afectiuni cardiace xistente sarcinii rezerva cardiaca este limitata grade diferite functie de importanta leziunii jiace. Daca rezerva cardiaca este redusa sub mite limite, sarcina decompenseaza inima, ifestarea dominanla de debut fiind dispneea este apreciala tn relalie cu activilatea fizicd a vei. iotie de aparitia fenomenelor de insuficienta jaca, corelate cu activitatea fizica a boinavei, patile asociate sarcinii sunt clasificate in patru (Clasificarea New York Heart Association): H Clasa | - la efort obignuit nu apar semne de decompensare, iar capacitatea de munca nu este st€njenita. BH Clasa Il — accentuarea efortului duce ta apatitia unor tulburari moderate (dispnee, palpitati, oboseala). Aceste semne nu evolueaza ramanand stabile mult timp. H Clasa til - apar tulburari, accentuate chiar la efort redus, care evolueaza progre: antrenand reducerea in mare masura a capacitatii de munca. Clasa IV - chiar la repaus, apar fenomene de decompensare sau angor pectoral, deci incapacitate totalé de mune. Pot aparea fenomene de insuficienté cardiaca globala. Momentul posibil al instalérii unei decompensari cardiace este legat de gradul si importanta cardiopatiei si de perioada de evolulie a sarcinii, a nasterii sau lAuziel. Se reaminteste ca debitul cardiac reste pe parcursul sarcinii atingand un varf la 24 s&ptiméni (in perioada 28 - 32 s&ptamani creste cu 30 ~ 40%), cregte In timpul travaliulul (cu 25% tn timpul contract), creste dupa expulzie cu 25% fata de perioada precedent datorité retractiei uterine si disparitiet circulatiel utero-placentare, si revine la normal in a doua saptimand de lauzie. Este evident, agadar, ca riscul decompensarii cardiace este mai important in timpul travaliului si mai ales dupa expulzie. Influenta sarcinii asupra bolilor cardiace. De cele mai multe ori, la gravidele cardiopate din clasa | i Il, sarcina, nasterea si luzia evolueazé normal in condifille unui regim de supraveghere si igieno-dietetic adecvat. Totusi in prezenta unor factori de peristaz4 nocivi rezerva cardiaca poate fi depagita, aparand episoade de dispnee, palpitatii, dureri precordiale, tulburari de ritm, fenomene de insuficienta cardiaca stanga sau dreapta, reacutiz’ri ale bolii Bouillaud. Influenta cardiopatiilor asupra sarcinil. Bolile cardiace pot complica evolutia sarcinii prin: = Avort spontan; = Nastere prematura; ~ Suferinfa fetala; - Moartea intrauterina a fatului (In perioadele de asfixie materna). ‘STENOZA MITRALA Este 0 afectiune, col mai freovent, de etiologie reumatismald si reprezinta un obstacol organic valvular mitral avand drept consecinta cresterea presiunii in circulatia pulmonara gi ulterior suprasolicitarea si decompensarea cordului drept. Debitul in circulatia mare se reduce iar rinichiul Tazar Inmiea ~ Obstetrica ~ 99Patologia generals si sarcina ischemic are 0 actiune compensatorie de retentic salina prin activarea sistemului renin - angiotensin ~aldosteron. Acest mecanism agraveaza boala prin cresterea masei circulante, complicatile find edemul pulmonar cut si insuficienta cardiaca dreapta. INSUFIGIENTA MITRALA. ‘Succede ca frecvent’ stenozei mitrale si este o valvulopatie care antreneaz& suprasolicitarea ventriculului stang, Acesta, pe lang volumul sistolic ejectat in circulatia mare, trebuie sé acopere si volumul de reflux spre atriul st€ng. In consecinté apare 0 hipertrofie compensatorie a ventriculului slang si dilatatia atriulul stang. Insuficienta mitrala este o maladie cardiaca emboligena datorita stagnérii sngelui la nivelul atriului stang. Decompensaiile inifiale intereseaza inima sting’, consecinta fiind edemul pulmonar acut, Totusi insuficienta mitrala este-o boala cardiaca bine suportatd de sarcina datorita performantelor morfo- functionale ale ventriculului stang. ‘STENOZA AORTICA. ‘Obstacolul valvular aortic duce la suprasolicitarea ventriculului stang. Decompensérile sunt frecvente la gravidele din clasa a lll-a si a |V-a siau aspect de insuficien{a cardiaca sténg’. Din acest motiv stenazele aortice grave au indicalie de intrerupere a sarcinii. INSUFICIENTA AORTICA. Este bine tolerala de sarcina ca si insuficienta mitrala datorité performantelor ventriculului stang si sc&derii rezistentei vasculare sistemice in cadrul sarcinii. BoLILE CONGENITALE CIANOGENE CU SUNT DREAPTA-STANGA. Sindromul Elsenmenger insumeazai: - defect septal interventricular: - dextropozitia aortei, ~ dilatatia arterei pulmonare; ~ hipertrofia ventricululut stang Presiunea in circulatia pulmonar creste si mai mult tn sarcina, iar suntul dreapta-stanga se accentueaza. La acest fenomen concur si scaiderea rezistentei vasculare periferice de sarcina, In consecin{a cianoza de tip central se accentueaza, riscul vital matern fiind redutabil, Aceast maladie presupune intreruperea sarcinii Tetralogia Fallot insumeaza - stenoza arterei pulmonare; = dextropozitia aortei; - defect septal interventricul - hipertrofia ventriculului drept. Este 0 cardiopatie de aceeasi gravitate c2 = sindromul Eisenmenger pe care sarcine decompenseazé, de regula, moartea mamei firs riscul major. Bol! CONGENITALE CU SUNT STANGA-DREAP™ ASOCIATE SARCINIL, Defectul septal interatrial este 0 cardiopatie » tolerata de gravida, sarcina si naslerea evoludne = mod obignuit normal. Sunt posibile inversiuni suntului de la dreapta la stanga tn cazul un dezechilibre volemice, moment etiologic al apars= complicatilor trombembolice gi a cianozel. Defectul septal interventricular esi malformatie cardiac care este de asemenea tolerata de gravida. In anumite situatii odata cresterea rezistentei pulmonare asociat& cu sodd=* rezistentei vasculare sistemice se poate produce inversarea suntului cu aparitia cianozei. In aces: circumstanta se indica intreruperea sarcini. CoArcraTiA DE AORTA. Este stenoza postductala a arterei aorte care asociaza de cresterea tensiunil arteriale in circ cefalicd sia membrelor superioare gi sc&de tensiunii arteriale in teritoriu! aortei abdomi Afectiunea este influentat’ negativ de sarc Evolutia sarcinit si nasteril este totus posib’ gravidele din clasa | si Il, cu un tratam antihipertensiv adecvat si prevenirea insuficie cardiace, PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL. Este 0 malformatie cardiaca rara ta femeia few deoarece formele cu debit mare au manife: timpurie si sunt rezolvate chirurgical. Formele debit redus sunt bine suportate de gravida. 100 - Lazar Irmiea - Obstetricsa Si a 0 fiind APTA bine nd in i ale unor sritiei te 0 bine acu jerea duce eastd re se ulatia jorea nals. rein’. it ta ment ‘entei ATITUDINEA FATA DE SARCINA ASOCIATA CU MALADI| CARDIACE. Este icata Intreruperea sarcinii in scop terapeutic la gravidele in clasa a Ill-a gia !V-a, numai fn primul trimestru, gi sub protectie de antibiotice deoarece intreruperea sarcinii in trimestrul II si Il! este cel putin la fel de riscanta ca si nasterea la fermen. Restul gravidelor vor fi supuse unui regim de asisten(a obstetricala adecvaté. Conourta. Conduita in timpul sarcinil. Sarcina asociat& cardiopatiilor este 0 sarcina cu isc crescut, In consecinta regimul de urmarire si supraveghere medicala va fi cel al categoriei sarcinilor cu risc, iar monitorizarea afectiunii cardiace ‘va fi efectuaté in colaborare cu medicul cardiolog Prevenirea complicatiilor cardiace se realizeazd prin: - repaus prelungit sau chiar absolut; - regim hiposodat (1,5 — 2 g sarelzi); - prevenirea gi tratamentul infectilor; - profilaxia gi tratamentul anemiel. Monitorizarea fetala este obligatorie datorita siscului fetal in aceste afectiuni, prin mijloace clinice (BCF, MAF, test de “non-stress") si paraclinice {ecografie, dozari hormonale). Cele mai frecvente complicatii cardiace sunt ‘edemu! pulmonar acut gi tulburarile de ritm. In ambele situatii este indicata terapia digitalica {Gigoxin 0,50 mg intravenos, urmat de administrarea 2 0,250 mg la 6 ore, cu 0 doza de intretinere de 0125 — 0,250 mg / zi cu administrare orala). Conduita ta nastere. Nasterea va evolua pe cale natural daca se declangeazA spontan, iar travaliul este scurt gi ‘dolor (? ~ 8 ore). Nasterea va fiasistata de echipa mixta: obstetrician, medic anestezist si cardiolog. Monitorizarea cardiacé materna va cuprinde smésurarea tensiuniarteriale, a pulsului sia presiunii centrale venoase. Administrarea de oxigen in perioada de dilatatie si decubitul lateral stang sunt ‘sbligatori, Efortul expulziv va fi anulat prin aplicatie de forceps. Nasterea prin operatie cezariand este rezervata gravidelor din clasa a Ila si a [Va si fn situatia in care conditile de desfagurare a travaliului mentionate ‘mai sus nu sunt intrunite. Operatia cezariana se va fectua cu anestezie general sau locala (in nictun Patologia general sisarcina caz rahianestezie). Perioada de lauzie imediaté va fi in continuare 0 perioada de alarma deoarece decompensarile cardiace sunt posibile. BOLILE RESPIRATOR! ASOCIATE SARCINIL ‘TUBERCULOZA PULMONARA SI SARCINA. Tuberculoza pulmonar asociata sarcinii are © frecvent care nu o depaseste pe cea a grupului populational din care gravida provine. Agentul patogen care provoacdi tuberculoza este bacilul Koch (bacil acido-alcolo-rezistent). Depistarea tuberculozei in cadrul programului de urmérire a gravidei nu se face de rutina la toate pacientele luate in evident&. Intra in discutie gravidele cu simptomatologie clinicd sugestiva, IDR la tuberculina find metoda de depistare a tuberculozei. Daca IDR la tuberculina estre pozitiva se va efectua in continuare radiografia pulmonara cu ecranarea abdomenului si eventual baciloscopia. In perioada postnatala radiografia pulmonara de depistare a tuberculozel este indicat de rutina. Influenja sarcinii asupra tuberculozei pulmonare. jin formele de tuberculoza pulmonara stabilizate sarcina nu are nici o influent agravanta. Situatia este similars tn cazurile de tuberculozé pulmonara depistate tn timpul sarcinii, care beneficiazé de un regim igieno-dietetic gi un tratament adeovat. Influenta tuberculozei pulmonare asupra sarcinil. Tuberculoza activi depistata si trataté corect in timpul sarcinii nu influenteaza evolutia sarcinii si nasterea cu exceptia formelor activ-evolutive care presupun reducerea suprafetei respiratoril. Se deduce deci c&, depistarea precoce a gravidelor cu tuberculoz pulmonard gi administrarea unui tratament adecvat prompt si sustinut insofit de un regim igieno-dietetic special (repaus, inlaturarea malnultitie!) asigurai vindecarea boinavel sio gestatie si nagtere normala. Tratament. Tratamentul medicamentos al tuberculozei asociate sarcinii se rezuma la asoolerea a doud tuberculostatice; HIN in doz& de 300 ma/zi si Etambutol in doze de 25 mg/kg corpizi, pe o durata Lazar Timiea - Obstetrica - 707Patologia general si sarcina de 6 saptdmani. Tn continuare doza de Etambutol se reduce la 15 mg/kg corp/zi timp de 18 luni. in aceasta petioada baciloscopia pulmonara trebuie sé fie negativa. Controlul radiologic se efectueaza la 6 saptamani si la 3 luni dupa nastere. Intreruperea sarcinii nu este indicaté decat la bolnavele cu forme grave, activ-evolutive cu insuficient respiratorie, TuBERCULOZA NOU-NASCUTULUL Forma congenital de tuberculoz& este rarisima gi se intdlneste la gravide tuberculoase ‘nesupravegheate si nediagnosticate in timpul sarcinii. Contaminarea fatului se face Th timpul bacteriemiilor mateme cand bacilul Koch paseaza bariera placentaré. In mod obignuit, in aceasta vircumstanta lichidul arnniotic si placenta sunt nfestate. Diagnosticul tuberculozei congenital Tncepe cu examinarea histologic’ gi baciloscopicé a placentei. Dacd aceasta etapa este pozitiva (granuloame caracteristice placentare, baciloscopie pozitiva) nou-nascutul va fi supus unui bilant diagnostic care consta in frotiu si insamantari pe medii speciale, efectuat in probe din continutul gas- tric gi LCR, 9i radiogratie pulmonara: Tratamentul tuberculozei nou-nascutului se face cu HIN 10 mg/kg corp/zi asociat cu Etambutol 15 ma/ kg corpizi pe o durata de 18 luni. Daca diagnosticul tuberculozei nou-nascutului este negativ in postpartum, in scopul prevenirii contamina de la mama sau anturaj se va efectua vaccinarea BCG in prima zi dupa nastere si tratament profilactic cu HIN 10 mg/kg corp/zi. EmBoua AMNIOTICA. Embolia amniotica este un accident obstetrical rar dar deosebit de gray, rezultat al patrunderiilichidului amniotic in sistemul circulator matern. Etiologie, Factorii favorizanti ai emboliei amniotice sunt: - Extragerile artificiale ale ftului: - Dinamica uterina excesiva; ~ Utilizarea perfuziilor ocitocice; - Travalile lungi si laborioase; - Ruptura spontana prematura sau artificial a membranelor; ~ Solulii de continuitate uterine. Patogenie. Patrunderea lichidului amniotic in circulatia materna se face, fie prin venele endo-cervico- segmentare eclatate, fie direct in circulatia materné, la nivelul solutiilor de continuitate ate uterului sau in Zona unui hematom retroplacentar, Lichidul amni- otic patruns in circulatia mater produce: - Un sindrom de insuficienté cardio-respiratorie prin obstructia locala si spasmul arteriolar pulmonar cu cresterea tensiunii la acest nivel si suprasolicitare cardiac dreapta; - Scdderea tensiunii arteriale in circulatia generala si reducerea performantelor cardiace de- terminate de o substanfa tensio-activa specifica lichidului amniotic. Th ansamblu, rezulté un sindrom de insuficienté cardio-respiratorie acutd cu cianoza gi stare de soc (socul albastru), - Fenomene de coagulare intravascularé diseminaté determinate de cantitatea mare de tromboplastina activa din lichidul amniotic, sau fenomene de fibrinolizé primara (foarte rar, cel mai frecvent fibrinoliza fiind secundaré coagularil intra- vasculare diseminate) Anatomie patologica. Semnétura histo-patologic& a emboliei amniotice, cu deosebita importanté medico-judiciara, este identificarea la nivelul vaselor mici pulmonare sau in circulatia generala a unor componente ale lichidului amniotic, celule tegumentare fetale descuamate, lanugo, mucine meconiale, evidentiate prin tehnici speciale de colorare. Circumstantele etiopatogenice si manifestarile clinice sunt insuficiente pentru diagnostic. Semne clinice. - Dispnee cu tahipnee si senzatie de asfixie; - Tuse seaca; ~ Agitatie psiho-motor - Cianoza; - Stare de colaps; = Uneori convuisil si coma; ~ Sangerare genitala cu sénge incoagulabil sau! i manifestari hemoragipare generalizate in CID (hematemeza, hemoptizie, gingivoragii. Explorari paraciinice. - Radiografia pulmonara evidentiaza focare con- gestive, diseminate caracteristice edemului pulmonar; = EKG arata marirea cordului drept, tulburari de repolarizare in aria ventriculului drept si rotatia axei inimii spre dreapta; 702 - Lazar timiea ~ Obstetricssau! (cID = FO (fundul de ochi) evidentiaza focare ‘emoragice, corioretinita si edem papilar; = Explorarea echilibrului fluido-coagulant ‘evidentiaza: "= crasterea timpului de coagulare si sngerare; __ =hipo- sau afibrinogenemie; = trombocitopenie; ~ monomeri de fibrina prezenti (dacé fibrinoliza seoundard s-a instalat) Prognostic. Mortalitatea maternd atinge cifra de 60-70% iar fetal 50%, Moartea survine de obicei rapid prin fcienta cardio-respiratorie, goc si complicatii ice Conduita. Conduita profilacticé urmareste prevenirea sau yrarea factorilor de risc consemnati. Tratamentul va fi instituit de mare urgen{é in le terapie intensiva: = Intubatie oro-traheala cu ventilatie artificiala si aspiratie brongica; - Tratamentul socului sub controlul PVC (presiunea venoasa centrala), diurezei si tensiunii arteriale; - Tratamentul sindromului de defibrinare prin __administrare masiva de sAnge proaspat, pana _ lanormalizarea spontana a coagularii "Conduita obstetricala va fi dictata de starea fatului: = Daca fatul este mort, nasterea va evolua pe cale naturala, concomitent cu terapia instituita; = Daca fatul este viabil si nu sunt conditii de aplicatie a forcepsului se va efectua operatie cezariana sau va fi extras prin aplicatie de forceps daca exist condi; _ BOLiLe HEMATOLOGICE ASOCIATE SARCINII EMILE. ile sunt cele mal frecvente afectiuni asociate iar prevenirea si tratamentul lor sunt ebit de importante deoarece evolutia este jeauna spre agravare, cu repercusiuni asupra i si fAtului. Diagnosticul primar al unel anemii ciate sarcinii este confirmat de scdderea hemoglobinei sub 119% si a matocritului sub 35%, deoarece se ia in ideratie hemodilutia fiziologica de sarcind. Cele Patologia genorala si sarcine mai frecvente anemii asociate sarcinii sunt anemiile medicale gravidice (anemia feripriva; anemia megalobiastica prin carenfa de acid folic; anemille posthemoragice, anemia refractar&). Anemiile medicale gravidice. Anemia feripriva este cea mai freoventé anemic de sarcind (aproximativ 1/2 din totalul anemiilor). fn conditille unei rezerve normale de fier inainte de sarcina (fierul total este de 3,5 g din care rezervele de depozit 1,5 g) si a unui aport normal exogen pe parcursul sarcinii, instalarea unei anemii prin carenté de fier este imposibilé deoarece 500 mg fier elementar sunt suficiente dezvoltarii fatului, a anexelor si pierderilor prin hemoragia fiziologica de nastere gi alte 500 mg necesare dezvoltarii masei globulare, Anemia se instaleaz, agadar, la persoane cu rezervele de fier insuficiente inainte de sarcina (metroragii, avorturi, multiparitate) si la persoane cu un aport exogen scézul. ‘Semne clinice: - Paloarea tegumentelor si mucoaselor; - Aplatizarea pana la dispatitie a papilelorlinguale (glosita Hunter); - Uscaciunea mucoaselor si prurit vulvar. Tablou hematologic: - Sc&derea numérului de eritrocite sub 3.000.000; - Scaderea valorii eritrocitare medii sub 70 (microcitoza); = Scaderea concentratiei medii a hemoglobinei eritrocitare sub 25 ng. Conduite: = Suplimentare orald cu fier la gravidele cu rise (60 mg fier elementar / zi); - Tratamentul anemiei instalate prin administrarea zilnic& a 180 mg fier elementar, terapie care se va efectua 3 luni dupa remisiunea anemiei, in vederea refacerii rezervelor de fier. Anemia megaloblastica prin carenta de acid folic. Necesarul zilnic de acid folic al unui organism adult este de 50 pg, iar rezervele normale sunt de 5 mg. Organismu! nu poate sintetiza acidul folic depinzand exclusiv de aportul exogen. In concluzie anemia prin carent de acid folic se instaleaza la gravidele cu 0 rezerva si un aport exogen deficitare (malnuttijie, multiparitate) Semne clinice: - Paloarea cu tent& galbuie a tegumentelor si mucoaselor, ~ Glosita Hunter; Tazér Iimiea - Obstetricd - 103Patologia genereld si sarcina = Astenie marcata; ~ Tulburari digestive (greturi, varsaturi, diaree, constipatie); - Edeme. Tablou hematologic: - Numarul de eritrocite mult scazut (sub 2.000.000); - Valoarea globulara crescuta (peste 110 uu); - Concentralia globular medie a hemoglobinei crescuta (peste 36 ng); ~ Hipersideremie; ~ Megalocitoz3, anizocromie, poichilocitoza. Conduit ~ Administrarea profilactica de acid folic in doz de 100 — 300 ng / zi, gravidelor cu rise; ~ Tratamentul anemiei instalate cur 1 mg acid folic/2i. Asocierea terapiei martiale este necesara deoarece sinteza rapida a hemoglobinei presupune un consum mare de fier; Anemia posthemoragicé. Este secundar unor episoade hemoragice cu manifestare in timpul sarcinii sau nasterii (amenintare de avort, placenta jos inserata, hematomul retroplacentar, hemoragii de parturifie). Atitudinea este conditionaté de rtmul si importanta hemoragiei (transfuzii in hemoragille importante cu hipovolemie sau tratament cu fier si vitamine tn formele reduse cantitativ). Anemia refractar’. Este 0 forma rara dar foarte grav de anemie, de etiologie neprecizata (sunt incriminatlipotetic factori placentari sau fetal). Tabloul hematologic indica 0 Pancitopenie iar punctia medulara, aplazie Tratamentul ou fier gi vitamine este ineficient. Dupa nastere sau intreruperea sarcinii anemia remite. Anemiile hemolitice. Sunt anemii determinate de distructia precoce a hematiilor prin hemolizé intravasoulara sau fagocitare excesiva la nivelul ficatului si spline. Biologic se constala: - 0 reaactie reticulocitaré (numarul de reticulocite mai mare de 25%); - cresterea concentratiai plasmatice a bilirubinel irecte; = scéderea concentratiei hemoglobinel; - eritroblastozé medulara. Anemiile hemolitice congenitale. = Talasemille sunt boli cu transmisie ereditard autozomal-recesiva care intereseaza sinteza lanturitor c gi & ale hemoglobinei (a-talasemii, Btalasemii, @R-talaser -a-talasemiile sunt anemii in care sinteza lantului a al hemoglobinei este deficitara. in consecina sinteza hemoglobinelor A, A si F este deficitars. In forma majora, fatul moare in timpul sarcinii (aspect de hidropizie generalizata). Forma minor& heterozigota se manifesta printr-o anemie ugoara @ mamei cu urmatorul tablou hemato- logic: = valoare a hemoglobinei in jur de 89; - volumul eritrocitar mediu este scazut sub 80 = sideremie normalai ~ hipocromie cu microcitoza. Terapia cu fier si acid folic se impune alaturi dé ‘nlaturarea factorilor de depresie medulara (infect medicamente toxice) - B-talasemiile sunt deficiente de sintezd ale lantului & al hemoglobinei cu cresteree concentratiei hemoglobinei A1 si F in defavoares hemoglobinei A, in &-talasemia minora si absenja totala a hemoglobinei A in G-talasemia majora Forma majora a B-talasemiei este destul de rara dar foarte grava, evolutia gravidei mergand catre insuficient& cardiacd congestiva. - Siclemia, este o hemogiobinopatie cu transmisie geneticd deosebit de grava in care hemoglobins normala este inlocuila cu o hemoglobina patologic’ (hemoglobina S). Aceast hemoglobina ere in lantul peptidic acidul glutamic ‘inlocuit cu valina. Din acest motiv, in conditii de hipoxie, hemoglobina S precipita intraeritro Eritrocitele au rugozitatea mai mare gi in consecinta apar fenomene de agregare eritrocitar, cu cresterea vascozitatii sanguine s trombogeneza. Orice factor care concura |2 scéderea presiunii parjiale a oxigenului (infec sindroame febrile) favorizeaza siclizarea. Sarcins agraveaza sicleria mai ales in travaliu cA scade concentratia oxigenului sanguin. Riscu fetal este mare datoritd avortului, naster premature sau mortii intrauterine a fatulu Conduita vizeaza prevenirea gi tratarea factorilo care favorizeaza hipoxia, administrare de oxigen ‘n travaliu si transfuzie cu sénge proaspat da: hemoglobina este mai mica de 6 %. Sarci este contraindicata la aceste bolnave. Anemii hemolitice dobéndite. - Anemia hemoliticé microangiopaticd, apare i> 04 Lazar timnioa ~ Obstetricsile sindroame patologice obstetrical DFPNI, preeclampsie si eclampsie, sta icemice, soc) in care depunerile avasculare de fibrina favorizeaza mentarea hematillor. Frotiul periferic iaz& hematile fragmentate (schizocite). duita profilactica este de prevenire a bolilor inante iar tratamentul se identific’ cu cel afecliunii deciansatoare. nemia hemolitica autoimund, este rara, ant la fiecare sarcina i cu remisiune 4 dupa nagtere sau avort. Tabloul clinic Siologic este comun anemillor hemolitice, iar | Coombs este pozitiv demonstrand ogenia auloimund a acestei anemii mentul consta tn corticoterapie cu istrare de lung durat’. ile imunologice secundare apar tn diferite cumstante etiologice (administrare de edicamente, viroze, micoplasme, boli de ). In prezenta unei boli sistemice (lupus, ii, boal& Hodgkin) se indica intreruperea li, iar in celelalte circumstante remisiunea produce spontan dupa tnlaturarea cauzel. eet z 2 ’ = 2 . > orev “se EZELE HEMORAGICE iN OBSTETRICA téri hemoragice prin alterarea fragilitatit d un numér limita de cazuri, Ja care pe un Snsiitutional predispozant sarcina agraveaza ele de fragilitate capilara. Manifestarile sunt discrete de cele mai multe ori, du-se la aparitia unor petesii cutanate la ‘(ei si loracelui, si subfuziuni sanguine la ‘mucoaselor, fenomene care apar frecvent in Explorarea echilibrului fluido-coagulant ‘o crestere a timpului de sangerare (proba pozitiva). In unele cazuri maladia evolueazé alicalii mai severe (hematom retroptacenter, fatului). Tratamentul const in istrarea de vitamine cu actiune trofica 4 (vilamina B, vitamina C) a trombocitopenica idiopatica. odiateza hemoragica de etiologie neprecizata eaza atat mama cat si fatul. Tabioul este dominat de scdderea numarului bocite sub 100.000/mm?. Nivelul lui $i a factorilor fibrinolitici este normal cul de evolutie al sarcinii este marcat de a important @ avortului spontan, a Sere hesaaerewmaerneneaee Patologia generala si sarcina hematoamelor retroplacentare i a hemoragillor de delivrenta. Tratamentul indicat este administrarea de cortizon in doza de 20 ~ 25 mg/zi, de lung’ durata. Transfuziile cu sange proaspat si administrarea de masa trombocitara sunt oportune daca apar complicalii hemoragice majore. Hemoragii prin scéderea fibrinogenulul. Sindroamele de defibrinare sunt o realitate gravé in practica obstetricala si sunt secundare unor sindroame patologice specifice sarcinii (hematomui retroplacentar, retentia prelungité de fat mort, embolia amniotic’). Substratul fiziopatologic este soderea nivelului fibrinogenului plasmatic prin doug mecanisme care definesc de fapt doua entitati patologice: = Consumul masiv de fibrinogen in cadrul unei coagulati intravasculare diseminate declangata de eliberarea fn circulatie a unei cantitéti mari de tromboplastind activa de la nivelul placentei, sau lichidului amniotic, in sindroamele patologice mentionate. Acest proces este ce! mai frecvent si este urmat in mod fiziologic de fibrinoliza secundara - Fibrinoliza primar&, consecinta a unei exacerbari a activitati fibrinolitice indus de 0 fibrolizin-chinaza de origine uterina (histero- chinaza) care activeaza plasminogenul transformandu-! in plasmina activa. Plasmina distruge nu numai fibrinogenul si fibrina factori ai coagulati plasmatice; accelerina, proconvertina, protrombina si factorii antinemofilici. Consecinla este scaderea rapida a concentratiei fibrinogenului tn principal si apatitia sindromului hemoragic. Sangerai imbrac’ unul din urmatoarele aspecte: - Un caracter local sub forma de metroragie cu sange incoagulabil = Se pot manifesta cu ocazia unor interventii chirurgicale; - Pot avea un caracter generalizat (forma grav); _- Un caracter recidivant cu remisiuni spontane. in absenta tratamentului adeovat, evolutia este cel mai frecvent grava, spte colaps si soc hemoragic cu insuficiente pluriviscerale (hepatica, renalai). Diferentierea celor doua forme patogenice de afibrinogenemie se face prin numarul de trombocite care este scazut in coagularea intravasculara diseminata si cvasinormal tn fibrinoliza primara (Circumstanta foarte rara). Activitatea fibrinolitica a plasmei este apreciaté prin masurarea timpului de liz a euglobuiinei (proba Von Kaulla) care este cu [azar Timiea - Obstetrica - 105Patologia generat si sarcina © valoare normal de 3 ore, in mod normal Scurtarea timpului de lizi a euglobulinei este concordant cu importanta procesului fibrinolitic (in fibrinolizele masive liza eugiobulinai se produce la 2-3 minute. Conduita profilactica: ~ Evacuarea rapida a uterului in hematomul retroplacentar, ~ Expectativa pana la deciangarea spontana a travaliului in sarcina cu fat mort retinut, concomitent cu monitorizarea_nivelului fibrinogenului. Daca nivelul fibrinogenulul are o tendinta de scddere se va evacua sarcina. Conduita curativa: - Transfuzii masive si susfinute de sange proaspat panda la stoparea sdngerarii prin reconstituirea spontana a echilibrului fluidulul coagulant. = Administrarea de inhibitori de proteaza in formele cu activitate fibrinolitica plasmatica crescuta (Iniprol in dozé de 5.000.000 - 10,000.000U!) Coagulopatii congenitale. Boala Von Willebrand, este o afectiune congenital cu transmisie dominanta si autosomala, prezenta la ambele sexe, care intereseaza sinteza factorului Villo. Maladia nu este agravata de sarcina, de cele mai multe ori, deoarece, in mod fiziologic, nivelul plasmatic al factorului Ville creste progresiv in sarcina gi mai ales Tn travaliu. In travaliu se va monitoriza timpul de sangerare si concentratia factorului Vilic. Sunt indicate administrarea de plasma proaspaté si crloprecipitat daca timpul de sAngerare este crescut, iar nivelul factorului Ville este sub 50%. DIABETUL ZAHARAT $I SARCINA. Sarcina care evolueaza la o femeie cu diabet reprezinta un risc major atat mater cat gi fetal incadrandu-se tn categoria sarcinilor cu rise. Dac& inainte de descoperirea insulinel diabetul asociat sarcinii reprezenta 0 reala tragedie, insulino-terapia si progresele realizate in diagnosticul si tratamentul precoce al diabetului zaharat au redus considerabil riscul matern si fetal, mortalitatea fetal scdzand de la 40% la 7-8%, Cu toate acestea sarcina femeii diabetice ramane o sarcin& cu rise mare care necesita urmarire si ingrijii speciale tn perioada gestatiei, nagteri si lauziei FizioLocie. Sarcina reprezinta un stress diabetogen prin: ~ sinteza la nivel placentar a unor hormon’ hiperglicemianti (HLP, HCS, cortizol, estrogeni progesteron); - creslerea ratei de degradare placentara si renal a insulinei in aceste conditi solicitarea secretiel pancreatic: B-insulare este mai mare tn sarcind. Aceasté suprasolicitare este mai mica in primul trimestru 2 sarcinii, deaorece fatul consuma 0 cantitate mare de glucoza, dar important tn partea a doua cnc factorii hiperglicemianti ating titruri importante Necesarul de insulina scade tn travaliu cnc consumul de glucoz este mare, gi in perioada de lauzie cand prin expulzia placentel scade titry factorilor hormonali hiperalicemianti. Riscul mater sifetal este conditionat de stadiul diabetului gravide Clasificarea diabetulul gestational a fost facuta Ince din 1949 de catre Priscila White dup& cum urmeaz® - Clasa A (diabet chimic) in care diagnosticul s~ pus in timpul sarcinii pe baza testului de toleranté i= glucoza, iar glicemia este normala. Boala est controlata terapeutic doar prin diet& iar prognosticu fetal este bun; ~ Clasa B: - diabetul este insulino-dependent; - lipsesc modificarile vasculare si retiniene; = debutul bolli este dupa 20 ani: ~ durata bolii este sub 10 ani; ~ Clasa C: - diabetul este insulino-dependent; = debutul este intre 10-20 ani; - durata boli este mai lunga de 10 ani; + modificarile vasculare sunt minime; ~ Clasa D: - diabetul este insulino-dependent; - debutul este inaintea varslei de 20 ani si duresc: de mai mult de 20 ani; = modificarile vasculare sunt importante; - Clasa E — gravida prezinté caleifierea artere> pelviene: - Clasa F ~ gravida prezint nefropatie diabet - Clasa K - gravida are retinopatie diabetica, Diacnostic. Daca glicemia este cuprinsa intre 110-120 mo® poate fi vorba de un diabet chimic care va © diagnosticat prin testul de tolerant’ al glucozei. A. test mai este indicat unor categorii de bolnave c= 706 - Lazar Wimniea - ObsteteeFat macrosom anterior sau malformat; ~ Diabet zaharat in antecedentele heredo- wale; jiabet la sarcinile anterioare; Infeotii vulvo-vaginale recidivante; ~Moarte fetala inexplicabi ‘Hidramnios; TA indusa de sarcina. 24 valoarea glicemiei este cuprinsa tntre 140 ~ 2% este vorba de un diabet de sarcind iar dac& emiei este mai mare de 180 mg% este de un diabet clinic. Ih primele 28 saptémani este freevent avortul, -moartea intrauterina a fatului, complicatiile - wfectioase, in special urinare, disgravidia de prim smestru in forme severe. Aceste complicatii sunt tat mai frecvente si mai grave cu cat gravida parte dintr-o clasd mai mare dupa icarea lui White. n perioada 28-40 saptaméni de gestalie au 0 venta mai mare: disgravidia de ultim estru, nasterea prematura, suferinta fetal, -moartea intrauterina a fatului si hidramniosul. Jn timpul nasterii sunt mai frecvente distociile ecanice secundare macrosomiei fetale si szentatile distocice. = ih postpartumul imediat apar cu o incident mare hemoragile de delivrenta gi rupturi ale alului moale. REFIMAEPARAT RT ARR BRE FLUENTA DIABETULU! ZAHARAT ASUPRA |SULUI DE CONCEPTIE. rea produsului de conceptie depinde de onalismul cu care este diagnosticat si corectat Zaharat, si de clasa din care acesta face In conditiile unui diabet nesupravegheat sau ‘tratat creste frecventa complicatillor fetale: ormati fetale, mai ales daca diabetul a fost jlibrat in perioada de organo-genezai; acrosomia fetal, consecinja a mediului ymiant care induce hipertrofia pancreatic’ erea nivelului secretiei insulinei fetale cu lipogenetice, glicogenogenetice si anabolice Drept consecinta paniculul adipos fetal se ‘excesiv iat viscerele sunt hipertrofice. Nou- macrosomi au 0 greutate mai mare de Patologia generala sisarcina 400g, sunt atoni cu faciesul cusingoid si predispusi \a hipoglicemie, hipercalcemie si hiperbilirubinemie. ~ Sindromul de detresé respiratorie. Maturizarea pulmonara fetala se produce mai tarziu, la 37 - 38 saptamani, daca diabetul face parte din clasa A, & sau C, si la 34 - 35 saptimani daca diabetul faco parte din clasa D, E sau F. Verificarea maturari pulmonare fetale se face prin amniocentez cu stabllirea raportului lecitina-sfingomielina, Un raport lecitina-sfingomielina >2 exclude riscul detresei respiratorii fetale. Conpurré. Reguli de supraveghere a gravidel cu diabet: - Diagnostic cat mai precoce a diabetului zaharat asociat sarcinii si clasificarea acestuia, functie de care se va adopta si conduita terapeutica: - Examinarea lunara a gravidei in primele 24 s&ptmani de sarcina de catre obstetrician si medic nutritionist cand tratamentul va fi adaptat noilor conditii biologice stabilite de nivelul glicemiei si glicozuriei, si se va efectua un bilant profesional al evolutie’ sarcinii, - Spitalizarea gravidei incepand din saptamana a 34-a cu bilantul zilnic al glicemiei si glicozuriei, adaptarea tratamentului medical, monitorizarea std fatului gia evolutiei sarcinii, prin mijloace clinice siinstrumentale (BCF, MAF, test de non-stress, test de stress la contractie, bilant ecogratic, scor biofizic fetal) Conduita medicals. Regimul igieno-dietetic administrat este regimul clasic al unui diabetic si va cuprinde aproximativ 2500 calorii/zi astfel Inet gravida sa alba o curba de ascensiuine ponderala normal. Prescrierea si administrarea insulinei bolnavelor cu diabet insulino-dependent va fi facut de catre medicul nutritionist. In principiu necesarul de insulina este mic In prima parte a sarcinil, creste in partea a doua si scade din nou in travaliu si kiuzie. Glicemia va fi mentinuta la 130-140 mg % iar glicozuria nu va depasi 5 g/24h. Conduita obstetricala. 3 Momentul nasterii variaza functie de nivelui diabetului, starea fatului gi ritmul de crestere ai acestuia. Starea fatului va fi atent supravegheata, in special in trimestrul Ill al sarcinii. Daca sarcina evolueaza normal iar diabetul este neinsulino- dependent se va astepta evolutia acestuia pana catre Tazir Tiinioa ~ Obstetrica 107Patologia generaia si sarcina termen. Dacé diabetul este vechi insulino-dependent, sub o strict supraveghere a fatului sarcina poate evolua pand la 38 saptémani. In cone apare suferinta fetala dupa 34 saptaméni fatul va f extras prin operatie cezariand, dupa precizarea gradului de maturare pulmonara si, eventual, stimularea acestela prin administrare de cortizon. Se administreazi 12 mg dexametazona in doua doze la interval de 24 ore, Nasterea se va desfasura pe cale joasé daca - fatul nu este in suferin{a; ~ are 0 greutate estimatai < 4000 g; - bazinul obstetrical este normal; - prezentafia este craniana. Neindeplinirea acestor criterii indica operatia cezariana, In timpul nasterii vor fi monitorizate functile vitale imateme gi echilibrul metabolic prin dozarea din ord ‘n or a glicemiei. Va fi adoptata o atitudine de prudenté in ceea ce priveste reechilibrarea metabolica deoarece tn aceasta perioada exist& tendin{a la hipoglicemie. Starea fatului va fi monitorizata prin mijloace clinice si instrumentale, Suferinja fetala in perioada de dilatatie indica operatia cezariana iar in expulzie va fi aplicat iorcepsul. BOLILE DIGESTIVE ASOCIATE SARCINI. PATOLOGIA BILIARA $I SARGINA, Afectiunile biliare sunt in general agravate de sarcin. Cea mai mare parte a afectiunilor biliare sunt afectiuni cronice preexistente sarcinil, si chiar daca au avut 0 manifestare clinica frusta in afara sarcinii, simplomatologia clinica si complicatile se exacerbeaza in cursul gestafiei datorita - stazel biliare: - scdderii tonusului vezicii i cailor biliare; = tendintei spasmodice a sfincterului Oddi; + particularitatilor biliogenezei in sarcina. Dischineziile biliare. Sunt manifestéri clinice functionale secundare atoniei vezicale si spasmului sfincterului Oddi in cadrul sarcinii. Manifestarea clinica este uneori zgomotoasé simuland uneori colica biliard litiazica sau colecistita acuté de care trebuie diferentiate prin examinare ecografica gi alte explorari paraclinice, Conduita este conservativa si consté in instituirea unui regim alimentar adecvat si administrarea de spasmolitice musculotrope (atropina, teotilina). Colecistita acuta. Colecistita acuta din timpul sarcinii este obisnuit, manifestarea unei colecistite cronice anterioare sarcinii, acutizata de aceasta, si foarte rar cu debut intra-gestalional. Starea febrila si colica biliara asociind gretur, varsaturi si tulburari ale tranzitului intestinal domina tabloul clinic. Conduita este conservativa; regim igieno-dietetic biliar si antibioterapie asociata tratamentului spasmolitc. Colica biliara litiazica. Survine in mod obisnuit la o bolnava purtatoare a une’ litiaze biliare inainte de sarcina. Complicatile grave (iclerul mecanic sau colecistita acuta) sunt rare astfel incat colica cedeaza prin administrare de spasmolitice si regim-alimentar adecvat. Sindroamele icterice in sarcina. Icterul colostatic de sarcind. Apare in general in ultimul trimestru de gestatie, in afara unui context viral epidemic si in absenta unor date anamnestice care 88 sugereze 0 inoculare. Icterul colostatic de sarcina are un caracter recidivant la sarcinile urmatoare $i este expresia unor particularitat functionale hepatice constitutionale care tin de sinteza si excretia bilirubinel. - Simptomatologia acestei entitati de icter 1 diferentiaza de celelalte forme de icter asociate sarcinii, intro masura importanta: ~ Este asociat de pruritintens cu leziuni de grata) - Modificarile urinare si decolorarea scaunulu lipsesc sau au un aspect frust; - Semnele digestive (greluri si vomismente) lipseso; fa totala cu predominanta cele! conjugate. - Sindromul hepato-citolitic (cresterea nivelulu transaminazelor) este absent sau foarte discret - Testele inflamatorii sunt normale. Evolutia si prognosticul acestei forme de iter sunt favorabile, dupa nastere, simptomatologia si tablou biologic reducandu-se complet. Prognosticu! fetal este ins mai rezervat, greva' de prematuritate, suferinté fetala cronica sau acuta moartea intrauterind a fatului. Conduite vizeaz& mbunatatirea drenajului bilier prin instituirea tubajului duodenal repetat 5 administrare de ragini schimbatoare de ioni in scopy! 708 - Lazar Tinnioa ~ Obstetricsefi pruritului (colestiramina in doz’ de 4 g istrata de 3 orilzi jta acuta virala, apare in context epidemio- sstabilit sau dupa inoculare accidentala. Debutul un aspect pseudogripal asociind semne di- (gre{uri, varsaturi, dureri in hipocondrul )) urmate de instalarea icterului. Ficatul este de volum si sensibil. dromu! biologic: = Gregte mult nivelul transaminazelor (sindrom pato-citolitic sever); Testele inflamatorii sunt pozitive; elul fosfatazei alcaline este normal sau usor erescut; - Greste procentual fractiunea gama-globulinelor ‘ olectroforez’; ‘Nivelul bilirubinei este crescut cu predominanta inei conjugate; fuenta hepatitei virale acute asupra sarcit ‘corelat cu forma clinica a boli si perioada de je. In primul trimestru de gestatie hepatita poate induce avortul sau malformatii fetale microcefalie, anencefalie). In al doilea si a trimestru sunt mai frecvente nasterile Moritorizarea staril fatului, a morfologiei si ‘erapeutic in situatia fn care fatul prezinté ormatii majore, efectuat dup remisiunea ERE b. efsebks de origine medicamentoasa. ele din aceast categorie se instaleazé dupa istrarea unor medicamente, pe un teren ngice cu administrare general ectul biologic este de icter colostatic insotit si eruptiialergice. fia este benigna, cel mai adesea, cu except instalate dupa administrarea de narcotice [Bel BR GR ae FE Patologia generale si sarcina inhalatorii cand evolutia este cel mai adesea gravéi cu 0 mortalitate important materna, Steatoza acuta a ficatului Este 0 afectiune icterigena grava, de etiologie neprecizata, caracterizata prin degenerescenta grasa a ficatului si insofité de insuficient’ renala. Evolutia bolii este cel mai frecvent mortala. APENDICITA ACUTA $1 SARCINA. Frecventa apendicitei acute in sarcina este aproximativ egala cu cea din afara starii de gestatie. Aceasta patologie asociata sarcinii are insd o deosebitd important deoarece, daca in primele 6 luni ale sarcinii simptomatologia si prognosticul nu diferd de cel al femeii negravide, in ultimul trimestru de sarcina apendicita evolueaza cu o simptomatologie frusta, spre compli (perforatii, peritonita generalizata). Conduita este chirurgicala de extirpare a apendicelui patologic, eventual drenaj instituit in functie de forma anatomo-chirurgicala, si antibioterapie asociata, cu pastrarea sarcin Prevenirea contractiilor uterine se face prin administrare de substante &-mimetice peroperator, BOoLiLe RENALE ASOCIATE SARCINII. InFECTILE URINARE. Infectiile urinare din cursul sarcinii au 0 frecvent& mult mai mare ca la femeia negravida fiind estimate la un procent de 9% din totalul sarcinilor, din care cele mai multe in ultimul trimestru al gestatie. Etiopatogenie. Agentul patogen cel mai frecvent implicat in urinare asociate sarcinii este Escherichia coli care este urmat procentual de Enterococ, Slafilococ si Proteus. Factorii favorizanti al infecfllor urinare din sarcind sunt: ~ Staza pielo-caliceala; ~ Refluxul vezico-ureteral; - Scurtimea uretrei feminine; Cea mai frecventa ale de propagare a infectisi este calea ascendenta, sursa fiind incarcatura bacteriana vulvo-perineala. Infectia hematogena sau limfatica din zona tubului digestiv este rard. Semne clinice. [azar Tinea ~ Obstetrica 109Patologia general si sarcina ~ Febra asociata cu frisoane repetate; - Paloarea tegumentelor si mucoaselor, - Tulburdri digestive (constipatie, flatulenta, diaree, meteorism); - Semne urinare (polakiurie, disurie, urini tulburi; - Sensibiltate palpatorie tn punctul costo-verte~ bral (punct ureteral superior), para-ombilical in afara marginil externe a muschiului drept ab- dominal (punct ureteral mijiociu); - Manevra Giordano pozitiva. Forme clinice. + Bacteriuria asimptomatica este cea mai frecvent& forma de infectie urinard asociata sarcinii, Diagnosticul este stabilit de urocultura care evidentiaza mai mult de 100.000 de germenilm|. = Forma comuna cu simptomatologia descrisa mai sus. - Forma digestiva (pseudo-ocluziva, sau pseudo- apendiculara), - Forma hematurica - Forma anemica, = Forma gravido-toxica rari dar deosebit de grav, asociind stare septica si insuficienta hepato-renala. Conduita. Bolnava cu infectie urinara necesita repaus si regim hidric predominant. Tratamentul antibiotic se va efectua pe baza sensibilititi germenulul implicat in procesul patologic gi {inand cont de actiunea nociva a unor antibiatice asupra fatulul Antibiotice si chimioterapice indicate fara restrictie in sarcin: - Penicilinele; - Colimicina; - Cefalosporinele; - Carbenicilina; Nitrofurantoinul. Tratamentul antibiotic este administrat un interval de cel putin doud saptamaniiar urocultura de contro! trebuie s8 fie negativa. Urocultura va fi repetata lunar, iar tratamentul va fi reluat in circumstanta aparifiei unei recidive, LITIAZA RENALA IN SARCINA. Litiaza renala apare mai frecvent in ultimul trimestru al sarcinii si se manifesta prin colica renal tipica, iar manifestarea biologica caracteristica este hematuria. Diagnosticul este confirmat de ecografie lar in situatia in care aceasta se dovedeste inoperant’, se apeleaza la urografie. Tratamentul este In mod obisnuit conservativ. Se recurge la curd de diureza si administrare de medicamente spasmolitice, Esecul atitudinii conservative indica abordarea endoscopicd ascendenta a calcului 5/ extragerea acestuia pe aceeasi cale dupa litotite. INSUFICIENTA RENALA ACUTA IN SARCINA. Definitic. Insuficienta renala este perturbarea gravé ¢ functillor renale de epurare a organismului de deseurile metabolice. Manifestarea clinica inifialé este oligo-anuria (scdderea fluxului urinar sub 300 mi/24n) Clasificare patogenica: = Insuficienta renala prerenalé determinata de scaderea tensiunii arteriale sistemice sub pragu de filtrare glomerulara; = Insuficienta renala de cauzéi renal, determinaté de leziuni acute ale rinichilor, - Insuficienta renal postrenala sau obstructiva determinat de obstructia completa a calior urinare (obstacol ureteral bilateral organic seu reflex, obstacol uretral). Circumstante etiopatogenice: = Avortul provocat complicat cu hemoliza (infec cu perfringens) sau soc endotoxinic (infectii c. germeni gram negativi); ~ Eclampsia si preeclampsia; - Hematomul retroplacentar, = Embolia amniotic’ - Pielo-nefrita acuta gravido-toxi = Socul transfuzional; ~ Obstructii complete ale Semne clinice. Asociat simptomatologiei caracteristice factoruls ‘sau factorilor determinant, insuficienta renal acu= are simptomatologie proprie: = Oligo-anuria; - Manifestari nervoase (cefalee, obnubilar= coma) - Manifestari digestive (diaree, vomisment= meteorism); - Manifestari respiratorii si cardio-vascule= (tahipnee, modificari ale pulsului si TA); Tabloul biologic. - Sindromul azotemic (creste nivelul ureei si = 10 azar Winiea - Obstetrics‘creatinine’ plasmatice si scade ureea urinara); = Sindromul diselectrolitic (scade nivelul Na plas- matic si creste cel al K); = Sindromul acido-bazic (scade rezerva alcalin); ita, icienta renal acuta asociata sarcinil este 0 biologic grava cu rise considerabil matern tn | rand, care necesité 0 abordare terapeutica 4, corecta si completa intr-un serviciu medi- de terapie intensiva bine utilat, eventual into uita terapeutica urmareste: -~ Inléturarea factorului sau factorilor etiologic! determinanti printr-o abordare medical sau/si ‘chirurgical’; = Expectativa si monitorizarea clinica metabolic ‘si acido-bazicd a bolnavei pana la remisiunea ‘suficientei renale. Se urmareste asigurarea “unui echilibru umoral prin calcularea corecta a “ntrarilor si iesirilor. Necesarul de lichide pe zi va " Ssub 500 mii (daca nu exista alte pierderi decat ‘cele fiziologice) astfel incat greutatea boinavei $B scada cu 200 gizi = Dializé extra-corporeala daca nivelul azotemiel Gepageste 3 g si rezerva alealina scade sub 15 _ mEq/l ~Tratamentul anemiei prin transfuzie; ~ Antibioterapie profilactica sau curativa; Bo.ite INFECTIOASE ASOCIATE SARCINIL. infectioase asociate sarcinii reprezinta un mater, determinat de afectiunea in sine a care evolucaza pe un teren gravidic, cat si fetal, malformativ in perioada de organogenezé, fetala, moartea “in utero” a fatulul, avort lere prematurd, determinat de agresiunea 4 a agentului patogen care trece bariera ara si infecteaza fatul. Din grupul bolilor 5 asociate sarcinil, toxoplasmoza, rubecla, incluzilor citomegalice si infectile herpetice |, TORCH) reprezinta 0 categorie de infecti malformativ. LASMOZA. ‘© boala contagioasa parazitara determinata plasma Gondii. Maladia asociata sarcinii 4 toxoplasmoza congenital prin pasajul Patologia genorata i sarcina placentar al parazitului si infectarea fatului. Manifestarea clasica este triada; hidrocefalie, coriretinita gi calcifieri endocraniene, care se regaseste la un procent de 10% din nou-nascuti Un procent de 75% din copii prezinta forme asimptomatice. Infectarea falului creste ca freeventa cu varsta sarcinii astfel incat 75% din copii bolnavi au fost infectati in ultimul trimestru de sarcina. Diagnosticul toxoplasmozei la femeia gravida este confirmat prin metode de sero-diagnostic (metoda de colorare Sabin Flemand gi testul de imuno-flurescenta indirecta). Conduita: - Screening serodiagnostic efectuat la gravidele cu risc (lucratoare in clinici veterinare, consumatoare de carne cruda) si la cele care dezvolta adenopatii in cursul sarcinii, = Tratament cu spiramicina 50-100 mg/kg corp! ziin cure succasive de 30 zile cu intervale de 5 zile administrat bolnavelor seropozitive; - Diagnosticul postnatal al bolli la nou-nascut si instituirea tratamentului pe 0 perioada de cel putin 6 luni; Ruseota. Este o infectie virala benigna pentru mama, uneori cu evolutie subclinic’, dar malformativa pentru fat, Virusul rubeolic actioneaza asupra fatului prin inhibarea diviziunilor celulare cu perturbarea secundara a proceselor de orestere. Rubeola produce nou-nascutului infectat in timpul sarcinii corioretinita, cataracta, glaucom, Rata malformatilor scade cu varsta gestationala; infectia din primul trimestru produce malformatii in 50% din cazuri iar in ultimul trimestru 4%. Diagnosticut rubeolei la gravida este sugerat de contextul epidemiologic si manifestarile clinice Tn formele simptomatice (febra, artralgii, rash facial, adenopatii retro-auriculare) $i confirmat de testele serologice de identificare a IgM anti-rubeola. Conduita: - Vaccinarea femeilor tinere a-reactive cu vacoin monovalent sau polivalent; - Intreruperea sarcinii daca infectia s-a produs in primele 4 luni si daca diagnosticul a fost confirmat serologic. Lazar Ininiea - Obstetrica - 177Patologia generals si sarcina BOaALA INCLUZILOR CITOMEGALICE. Este cea mai frecventa infectie congenitala, determinata de un virus ADN din familia virusurilor herpetice care are o capacilate de a ramane in forma latent si de a determina infectii sporadice, Celulele infectate prezinta incluzii_ intranucleare Contaminarea se produce transplacentar sau prin contact cu rezervorul viral cervico-vaginal in timpul nagterii. Virusul produce citoliza local urmaté de infiltrat cu mononucleare si fenomene cicatricial fibrocalcare. Din totalul de copii infectali, un procent de 95% dezvolta forme asimptomatice la nastere, dar pot fi afectati mai tarziu de surcitate gi debilitate mintalg; 5% din copii infectaii prezint microcefalie, atrofie optic’, micro-oftalmie, hepato-megalie si pneumopatie. Nu s-a stabilit 0 metodologie de prevenire si diag- nostic a afectiunii i pre-partum si nici o atitudine diferentiata fata de sarcina Inrecria cu vinusurt HERPETICE. Agentul patogen este virusul herpes-simplex- hominis care are doua serotipuri ce dau infectii ovazionale, orale sau genitale. Virusul ramane in forma latenté timp nelimitat. Infectia fatului se poate produce Tn timpul sarcini, in timpul nasterii sau in post-partum. Infectia fetal contactata in timpul sarcinii, prin pasajul barierei placentare de catre virus, este cea mai sever’ deoarece poate deolansa avortul, moattea fatului sau malformati fetale; microcefalie, micro-oftalmie si corio-retinita, Diagnosticu! este sugerat de eruptia tipica perioral sau genitala si confirmat de examenul citologic al frotiului cervical unde se identifica celule Gigante multinucleate si cu incluziuni eozinofile intranucleare. SIFILISUL $1 SARCINA. Siflisul este 0 boala cu transmitere veneriana, determinaté de Treponema pallidum. Incubatia este de 3 sptimani dupa care apare sancrul siflitic tipic local gi adenopatia loco-regionala (siflisul primar). In urmatoarele 2-6 saptamani sanorul dispare spontan si se trece in faza a doua de siflis secundar. In aceasta perioada apar eruptii papulare de culoare rozi la nivelul mucoaselor si tegumentelor, Dupa Ti2> Lazar limiea - Obstetrica alte 2-6 gase saptmani se trece in faza de sifilis latent. Diagnosticul siflisului in faza primara se bazeazé pe particularitatile leziunii de la poarta de intrare si pe identificarea agentului patogen prin examinare microscopica in camp intunecat sau impregnatic argentica (in aceasta faz testele serologice sunt negative). in urmatoarele doua faze diagnosticu sifiisului matern se confirma prin pozitivarea testelor serologice (VDRL). Consecintele asupra sarcini variaza in functie de stadiul siflisului matern. Infectile recente materne au consecinte grave asupra sarcini deoarece bacteriemiile din aceasta perioada infecteaza placenta gi fatul. Treponema strabate ple- centa inc& de la 6 saptamani de gestatie determinand avortul spontan, nasterea premature si siflisul congenital precoce (manifestari ale boli in primi doi ani de viata a nou-nascutului). Sifiisu congenital imbraca aspectul sifilisului secundar a adultului, infect fatului producdndu-se direct pe cal= hematogend, cu predominenta afectéirli scheletulu (osteite, osteocondrite, fracturi patologice). Dar contaminarea fétului are loc tn ultimele doug luni sarcina sau de la o mamé cu lues latent (bacteriem rare) fatul va dezvolta boala in a doua copilarie (sifilisul congenital tardiv). Conduit = Depistarea sistematicd a gravidelor cu si prin efectuarea VORL la luarea in evidenta gi !2 trecerea din trimestrul Il in trimestrul il; - Tratamentul bolnavelor diagnosticate du urmatoarea formula: “ tablet Penicilina V in prima zi de tratament, 1 tablet in ziua a 2-2, 2 tablete in ziua a 3-a si a 4-2 apoi Moldam 1.200.000 Ul administrat tot la 3 zile in doz totala de 12,000,000 Ul. Dupa o pauza de 2 lus se incepe a doua curd de tratament cu 1.200.002 Ul de Moldamin cu administrare zilnica timp ce 20 zile, - Tratamentul sifilisului congenital du urmatoarea formula: in ziua ba Penicillin 2x10 Ul; in ziua a 2-a 2x100 Ul; In ziva a 3-a 2x1.0 UI; in ziua a 4-a 2x10,000 UI; in ziua a 2x100.000 Ul dozé cu care se continua 20 zi Se administreaza 3 seri de tratament cu pau:443 Uter gravid, retroversat, anclavat In pelvis si retentie acuta de urind de 2 sdptamani. BOLILE GINECOLOGICE ASOCIATE SARCINII. )VERSIA UTERINA. oversia uterina reprezinta o varietate ica frecventa care intereseaza orientarea in cavitatea pelvina. In mod fiziologic corpul este pozitionat otizontal si este orientat cu fundicé anterior. Intre corpul uterin gi col exists hi obtuz orientat antero-inferior cu 0 valoare ». In concluzie pozitia normal a uterului este -verso-flexie. In condifii patologice, cal mai nt datorité unui deficit constitutional al wrilor fibro-musculare care alcatuiesc ele de sustinere, orientare gi ancorare a | corpul uterin este retroversal, orientat cu fundicd spre fundul de sac al lui Douglas. Daca | corporeo-cervical se mentine, colul este jonat si pozitionat retrosimfizar, realizAndu- ersia uterind. Dac& unghiul corporeo-cer- este inversat deschis posterior, colul uterin ‘ocupa 0 pozitie cvasinormala rezultand uterine asupra sarcinl. mai multe cazuri odat’ cu evolutia sarcinii in trimestru, retroversia uterina se reduce Patologia generalé gi sarcina spontan iar uterul gravid se abdominalizeaza tnainte de luna a 3-a de sarcina. in unele cazuri reductia spontané a retroversiei uterului gravid nu are toc. In acest caz urmeaza sindromul de anclavare a uterulut gravid in pelvis care poate declansa avortul spontan si produce fenomene de compresiune, tn special Uretro-vezicale cu retenfie acuti de urina (Fig. 113), Conduita este de expectativé urmarindu-se abdominalizarea spontana a uterului. Daca fenomenul de incarcerare s-a produs se procedeaz& la reductia manuala prin taxis sub anestezie generalé si tratament cu substante &-memetice si progestative. FiBROMUL UTERIN ASOCIAT SARCINI, Fibromiomul uterin (Fig.114) este o tumoré benigna frecventé cu structura histologica asemanatoare cu cea a miometrului $i hormono- dependenta. Din acest motiv evolutia fibromului uterin in sarcina si lauzie are un caracter dinamic determinat de starea endocrina a sarcinii. Diagnosticu! fibromiomului uterin asociat sarcinil se sprijind pe datele oferite de examinarea palpatorie a uterului gravid prin tugeu vaginal combinat cu palparea abdominala in primul trimestru de sarcina gi palparea abdominala in trimestrul Ili Ill. Uterul gravid este mai mare decat varsta cronologica a sarcinii gi cel mai adesea deformat de nodulii Fig.114 Fibrom uterin gigant cu localizare istmica asociat sarcinii (Canalu! cervical este deformat sf alungit, iar uterul gravid ascensionat) Lazer Wimiea - Obstetricd - 173Patologia generala ssarcina fibromiomatosi asociati care, spre deosebire de peretele normal al uterului gravid, nu manifesta fenomene de contractiitale, rimandind de aceleasi dimensiuni, forma si consistent, aspecte care-| diferentiazd de un pol fetal. Ecografia ofera un bilant detaliat stabilind pozitia, numérul si dimensiunile nodulilor fibromatosi si raportul cu cavitatea amniotic’. Modificéri ale fibromului uterin in sarcina. Tn timpul sarcinii, fibromioamele uterine manifesta modific&ri importante, consecinté a contextului endoctin special din aceasta perioada, dintre care: - Dezvoltare volumetrica importanta. Uni noduli fibromatosi de dimensiuni mici au manifestare clinic& doar tn timpul sarcinii, ca dupa perioada de lduzie s& devina din nou imperceptibi - Imbibitie hidricé cu fenomene de ramolir ~ Modificari de pozitie prin "migrare" odaté cu dezvoltarea uterului gravid Complicatii ale fibromului uterin asociat sarcinil: Fibromioamele uterine asociate sarcinii evolueaza uneori cu complicatii severe care, pun in discutie evolutivitatea sarcinii sin unele situatii necesita interventie chirurgicala: - Necroza aseptica cel mai frecvent - Torsiuni ale nodulilor fibromatosi pediculatt - Hemoragii intratumorale sau peritoneale; - Compresiuni vezicale, uretrale sau rectale. Complicatii ale sarcinii, nasterii $i lauziel in prezenta fibromului uterin: 1. In perioada de gestatie: ~ avort spontan; - nagtere prematura; ~ sarcina ectopica; = anomalii de insertie a placentei; - prezentatii vicioase; = tuptura prematuré a membranelor. 2. in timpul naster - vicii ale dinamicii uterine; = prezentatii patologice; = distocii mécanice grave (fibromul uterin praevia). 3. in perioada de delivrenta: - complicafii hemoragice prin retentia total sau partiala a placentei aderente sau prin tulburari de contractilitate uterina; Zar Fig.115 Chist de ovar asociat sarcinii (Tugeu vaginal combinat cu patpare abdominalé formatiunea tumorala se detageaza de uterul gravid) Conduita. in tiepul saroinii: = Atitudine de expectativa in cazul fibroamelo necomplicate sau care nu complica evolutic sarcinii; - Tratament conservativ cu medicament antiinflamatorii in fibroamele ou degenerescen'* si necrobioza; =Miomectomie, miorafie cu conservarea sarcin in: + fibroamele cu necrobioza cane simptomatologia nu se remite cu tratamen’ conservativ; * fibroamele voluminoase cu fenomene ¢ compresiune; * fibroamele anciavate in pelvis, cand reduct= manuala esueaza; * fibroamele torsionate; + fibroamele complicate ou hemoperitoneu: Jn timput! nasterii: - Nastere naturala cu corectarea (la nevoie) = dinamicii uterine daca pozitia nodulu fibromatos este inalta; - Nastere prin operatic cezariana daca fibrom. este pozitionat praevia;Patologia general si sarcina Fig.117 Uter pseudodidelf IL OVARIAN ASOCIAT SARCINIL. clas de tumori benigne dezvoltate pe tesutului ovarian sau a resturilor embrionare iene include chistul seros de ovar, chistul i chistul dermoid. ssticul este sugerat de semnele obiective prin tuseul vaginal combinat cu palparea I care identifica parauterin, in pelvis sau abdominal, un proces tumoral renitent ‘mobil si fra sensibilitate, in general de forma ce se detaseazA de corpul uterului gravid 5). Ecografia confirma diagnosticul si aduce suplimentare legate de dimensiunile tumor, Jui si continutului tumoral i ale chistului ovarian asociat Tersiunea acuta sau subacutd; Hemoragia intratumoralé; ~Fenomene de compresie urinara sau digestive, ~ Ruptura chistului cu sau farS hemoragie peritoneala semnificativa. Sarcina asociata chistului de ovar evolueaza de cele mai multe ori fr complicatii. In timpui travaliului inséi tumora chistica poate avea o pozitie praevia situatie in care nasterea va evolua pe cale inalta. Conduita este - De expectativa in primul trimestru daca tumora este mai micd de 6 cm, deoarece poate fi un cchist functional care dispare spontan. ~ Interventie chirurgicala cu eradicarea tumorii daca aceasta este voluminoasa, se complica sau are 0 pozitie praevia. Sarcina va fi pastrata iar nasterea va decurge in mod normal. MaLForMaqIILE GENITALE ASOCIATE SARCINII Uterul hipoplazic. Uterul hipoplazic este un uter subdezvoltat care pastreaza caracterele uterului infantil, Corpul uterin este mic, pozitionat fie in anteflexie, fie, cel mai freevent, in retro-verso-flexie. In general raportul dintre lungimea corpului uterin si cea a regiunii cervicoistmice este egal sau inversat. Colul uterin este, deasemenea, hipoplazic, de aspect conic si cu ofificiul extern al canalului cervical punctiform. Hipoplazia uterind se asociaz’, in mod obignuit, cu oplazia vulvo-vaginala si aparjine unei persoane hipo-staturo-ponderale. Desi se asociaza freevent tea, hipoplazia uterind este uneori cu evolutia sarcinii. Complicati ale sarcinit si nasterti asociate cu uterul hipoplazic: ~ Avortul; - Nasterea prematuré (cu fiecare sarcina uterul hipoplazic se dezvolta gi evolueaza catre forma si dimensiunile normale); - Prezentatii pelviene decomplete; - Prezentatii craniene defiectate; - Ruptura prematuré spontana a membranelor; istocii dinamice; = Distocii mecanice (frecvent prin bazin patologic); = Distocii de dilatatie; = Rupturi ale canalului moale; ~ Hemoragii de delivrenta. Tazar limiea - Obstetrica - 175Conduita consta in: - Prevenirea nasterii premature prin utiizerea substantelor @-mimetice daca apar contract uterine premature sau modificari ale tonusului uterin; = Monitorizarea stérii fatului prin mijloace clinice ‘si paraciinice, si urmarirea dezvoltarii acestuia; ~ Corectarea tulburarilor de dinamica uterina in travaliu; - Perineotomie in expulzie; - Prevenirea hemoragiilor de delivrenta prin recurgerea la delivrenta dirjata. Uterele duble. Uterele duble sunt consecinta neterminéri evolutiel normale embriologice ale canaleior Miler. Dualitatea ulerina este extrem de variabilé astfel incat in categoria uterelor duble intra ~ Uterul didelf, in care doua utere alaturate sunt complet separate iar vaginul este dublu (Fig.116) - Uterul pseudodidelf, in care corpurile uterine sunt complet separate, ca si a uterul didelt, dar vaginul este unic (Fig.117); Uterul bicom unicervical, tn care procesul de acolare, fuziune si resorbiie ale canalelor Miler evolueaz normal in partea inferioara a uterului si vaginului, iar dualitatea intereseazé numai portiunea superioaré (Fig.118); Uterul cordiform, este un uter aprope normal, Ins& prezintS 0 depresiune mediana in zona fundicas, iar diametrul transversal este mai mare la acest nivel fata de uterele normale (Fig.119); - Uterele septate sau biloculare, nu au modifica exterioare decelabile prin tuseul vaginal sau prin celioscopie. Procesul embriopatic intereseazi doar resorbtia septului median dintre cele doua canale milleriene. in aceasta categorie intra: - Uterul bilocular, care are doud hemicavitati despartite de un sept mecian complet. Colul este dublu iar vaginul unic (Fig.120); - Uterul bilocular corporeal. Septul despartitor este incomplet si dispus doar in portiunea superioara a cavitatii uterine (Fig. 121); - Uterul bilocular cervical. Septul despartitor incomplet este dispus tn portiunea inferioard, iar colul este dublu (Fig, 122) Diagnostic. Examenul vaginal cu valve evidentiaz’: ~ Sept vaginal complet in uterul didelf. Fiecare hemivagin corespunde unui col uterin; - Vagin unie $i doud coluri uterine in cazul uterului pseudodidelf si bilocular cervical. Fig.119 Uterul cordiform Tuseul vaginal combinat cu palparea abdomine evidentiaza: - Doua corpuri uterine in uterul didelf 5 pseutodidelf; - Dedublarea superioara a corpului uterin tn uteru bicom: - Depresiune median fundica tn uterul cordiform Examenul palpator nu oferd modificari ale corpulu uterin in uterele biloculare. Complicatil ale sarcinilor si nasterilor asociate cu terete duble: ~ Avort; - Naslere promatura; - Hipotrofie fetala; - Prezentatii pelviene; - Prezentali craniene deflectate; - Distocii de dinamica; - Distoaii de dilatatie - Distocii mecanice grave (hemiuter praevia); ~ Rupturi ale canalului moale; -Hemoragii de delivrent’ 716 ~ Lazar Timiea - ObstetricaFig.121 Uterul bilocular corporeal Paiologia generela si sarcina Conduita. 4. 1In timpul sarcinii: - Cerclaj cervical; - Cuparea contractilor uterine premature prin: administrare de substante &-mimetice; - Repaus prelungit in decubit lateral stang. 2. In travaliu: = Corectarea dinamicii uterine prin utilizarea perfuziei cu acitocina; = Secfionarea prin electrorezectie a septului vagi- nal in uterul didel - Operatie cezarian& tn distociile mecanice grave cu ablatia hemiuterului praevia; = Dirijarea delivrentei si extragere manuala de placenta cu administrare de ergomet in hemoragiile de delivrenta. ‘CANCERUL DE COL UTERIN ASOCIAT SARCINI, Asocierea dintre cancerul de col si sarcina este nefast datoritd influentari negative asupra bolli de baza pe care o exercita sarcina si datorita complexitatii abordarii terapeutice a cancerului in aceasta circumstana. Simptomatologia cancerului de col asociat sarcinii este asemanatoare cu cea din afara starii de gestatie. Sangerarea genitald frecventa este de obicei pusa pe seama unui factor obstetrical. Obiectiv, cele mai multe tumori maligne ale colului uterin au aspect de masa vegetanta, friabilA si sfngernda, cu baza durd si infiltrativa. Stadializarea clinic& a bolii este mai dificila in aceasta circumstanta, datorita congestiel vasculare si imbibitiei gravidice. Diagnosticul de certitudine apartine, evident, examenului histologic. Conduita. - In trimestrul | de sarcina tratamentul este radio- chirurgical, {ard a se tine cont de sarcina, - In lunile a 5-a gi a 6-a, daca tumora nu este avansatd, iar femeia Tsi doreste sarcina, se asteapta pana la maturizarea pulmonara a faitului, la 34 - 35 de séiptémani, cand acesta se extrage prin operatie cezariana, iar dupa cicatrizarea operajiei se instituie tratament radio- chirurgical. Aceast& conduita este valabild si in trimestrul Ill de sarciné daca neoplasmul are stadiul | sau Il -Intrimestrul al Ili-lea in stadiile avansate (stadiu III si IV) se extrage fatul prin operatie cezariana, dupa care se practica histerectomie subtotal vederea simplificarii evolutiei bolnavei in postpartum, iarla 2-4 saiptmani de la interventie se instituie tratamentul radiologic. Lazar Iimioa - Obstotrica - 177Patologia uriel Patologia lauziei INFECTILE PUERPERALE Infectile puerperale sunt infactii care survin in perioada de lduzie si au ca poarta de intrare caile genitale, Desi scad ca incidenta, infectile puerperale Teprezinté un capitol sumbru al patologiei obstetricale deoarece incarca semnificati morbiditatea si mortalitatea matern’. Scaderea incidentei infectilior puerperale este consecinta imbunatatirii asistenfei obstetricale si a conditilor speciale de igiend in care se desfasoara nasterea. Emiopatocenle, Agentii patogeni responsabili de infectiile puerperale sunt diversi Germenii cel mai frecvent izolati in procesele infectioase puerperale sunt : ~ Streptococul; - Enterococul; ~ Bacilli gram negativi; E.coli, Proteus, Klebsiela; - Germeni anaerobi; clostridii, peptococ, peptostreptococ, bacterioides. De cele mai multe ori acesti germeni au o provenienté exogend, infectand gravida prin contagiune si foarte rar intra Tn discutie infectile autogene. cu flora proprie a gravidei. Infectille puerperale apar in contextul unor factor favorizani: ~ Anemia de sarcina care scade rezistenta gravidei, - Membraneie rupte prematur; - Travalile lungi si laborioase: - Manevre obstetricale; - Tusee vaginale numeroase, nejustificate efectuate in condifi discutabile de igiena localé. = Traumatisme obstetricale ale canalului moale; plagi contuze si afractuoase, hematoame; FORME ANATOMO=CLINICE. Infecti cantonate fa nivelul uterului: Endometrita puerperal debuteaza cam in ziua a 4. de lduzie prin manifestari clinice generale si locale: - fatigabilitate; - astenie; - cefalee; ~ febrd th jur de 38.5°C; - lohii purulente si fetide; - uter subinvoluat de consistenté mai moale dureros Ia presiune, cel mai adesea in regiunes coamelor uterine. Conduita este conservativa gi se bazeaza p= utiizarea antibioticelor. Antibioterapia se va efectus {intit, in functie de sensibilitatea germenului implica Acest deziderat nu este intotdeauna simplu deoarec= izolarea germenului este dificilé si nesigura. Di- acest motiv se utilizeazé antibiotice cu spectru lar asociate. Cefalosporinele de generalia a treia sun singurele antibiotice care pot fi utilizate c= moneterapie datorité spectrului foarte larg de actiun= si lipsei efectelor toxice pentru mama si f&t. Ce'= mai utiizate asocialil antibiotice sunt: clindamicir: + gentamicin sau penicilina + gentamicin’ ~ metronizadol Metrita parenchimatoasa este o forma mai grav= de infeotie puerperalé localizata ta nivelul uterulv care poate succede unei endometrite neg! Semnele generale se agraveaz&; febra si frison. au o manifestare zgomotoasa, starea generalé e intens modificata. Metrita puerperala are catev forme de manifestare anatomo-clinicd de gravite'= diferita: - Forma hemoragica, determinata de streptococ. hemolitic, in care semnele generale si loc: asociaz’ 0 metroragie semnificativa cantitativ; - Forma supurata, caracterizata prin dezvolta uneia sau mai multor colectii purulente dimensiuni veriabile, cu localizare miometriala: - Gangrena uterina, este din fericire rara dar d= = gravitate extrema. Starea generala este sev aiterata, Uterul prezinté aspect de crepitatie gaz si apar semnele obiective de iritatie peritone: Foarte freevent, odaté cu lochille, se elimina sface= miometriale necrozate. Conduita este conservativa in forma infittritat ‘a metritei parenchimatoase si consta in adiinistr>= de antibiotice cu spectru larg, si radicala in form== supurate $i in gangrena uterind unde histerecto™= de eradicare a focarului se impune. Infectii puerperale cu extensie loco-region== si generala, Parametritele puerperale sunt procese septice c= intereseazé parenchimul parametrial. Semn 178 - Lazar Inmiea - Obstetricaale infectiel, in general comune celorlalte , asociaz& fenomene iritative si congestive ale anelor vecine procesului patologic; polakiurie, ie, diaree, tenesme rectale. jenu! local deceleaza un proces infiltrativ, z si dureros, cu localizare parauterina, de obicei olaleral, care inglobeaza si fixeaza corpul uterin, esie semne sunt specifice parametritelor ative. Parametrita infitraliva poate evolua: spre abcedare, rezulténd o colectie purulenta triald - flegmonul de ligament larg in care eclia purulent se poate localiza, fie la nivelul lui superior al ligamentului larg, cand este drenajului chirurgical pe cale inghinald eritoneala, fie in baza ligamentului larg - onul de teaca hipogastrica, accesibil pentru 3) chirurgical prin colpotomie laterala. ore resorbtie rapida sub tratament; ‘spre flegmon lignos al ligamentului larg, forma = in care procesul patologic are aspect de infiltrat parametrial, moderat sensibil care inglobeazé "txeazA complet uterul la peretele pelvian, iar {ia spre vindecare este lent, de sAptamani sau dar intotdeauna completa. onduita este conservativa in formele infiltrative gical, de drenaj in formele supurate. onitele puerperale sunt complicatii grave ale de lduzie si au un caracter generalizat spre ebire de peritonitele secundare avortului, care od obignuit sunt izolate si cantonate la nivelul lu Alta caracteristica importantd a peritonitei ale este nota grava de interesare a star rale, ce contrasteazé cu semnele locale @, care au un caracter frust. Acest aspect ‘consecinfa starii de anergie specifica sarcinil, concura anemia si carentele nutritionale. le generale domina tabioul clinic: iduza este astenica, uneori cu stare de ostratie; - ochii sunt Incerc’inati; pometii rosii-cianotici; ripile nasului subjiate; limba saborala; temperatura se mentine in jur de 39°C ; ‘fisoanole sunt frecvente si subintrante; ‘pulsul tahicardic iar tensiunea arterialé are dinta la scdidere; se instaleazé oligoanuria, ele locale au un caracter atipic si frust, ativ cu sindromul clasi¢ al abdomenului di ia generalizata, care evolueaza in afara Patologia tauzio’ ~ abdomenul este mai degraba meteorizat decat contractat; ~ varsatura apare tardiv; -tranzitul este mai frecvent accelerat decat absent. Conduita este chirurgicala de lavaj si drenaj larg al cavitatli peritoneale, concomitent cu ablatia focarului genital daca acesta exista. In acelasi timp se vor institui masuri prompte de reechilibrare hemato-volemica si metabolica. Septicemiile puerperale sunt infeotii grave generalizate, din fericire rare, Septicemille pot debuta fie in absenta aparenta a unui focar septic locoregional, fie in contextul unei complicatii septice in sfera genitala. - Starea generala este profund alterata; - Febra are un caracter neregulat; - Frisoanele sunt frecvente si preced ascensiunile termice; ~ Tensiunea arteriala are tendinta de scadere; - Se instaleazé oligoanuria; ~ Hemoculturile sunt pozitive. Cel mai frecventi gemeni izolati sunt bacterille gram negative si bacilul Perfingens. Conduita const in - antibioterapie tintité pe agentul microbian infectios izolat; - ablatia focarului supurativ; - corectarea dezechilibrelor hemato-volemice, acido-bazice si metabolice ‘Socul septic este consecinta si manifestarea infectilor puerperale determinate de germenii gram negativi, germeni care au in perate 0 endotoxina cu. tropism vascular, nefrotoxica, hepatotoxica si depresoare a functillor cardiace. Tensiunea arteriala scade brutal, pulsul devine imperceptibil si se instaleaza anuria, Tabloul clinic gi biologic confirma instalarea unor leziuni renale, hepatice, respiratori si cardiace, tulburari grave ale echilibrului fluido- coagulant manifestate prin coagulare intravasculara diseminata si fibrinoliza secundara, care determina sAngerari difuze ce anunta evolutia spre exitus a boinavei. Conduita este complexa si consta In: - administrare de antibiotice; ~ reechilibrare hemato-volemica; - tratamentul insuficientei renale; - tratamentul coagulopatiei; - oxigenoterapie; - corticoterapie; ~ablatia chirurgicala a focarului septicin momentul tn care starea biologic a bolnavei o permite. azar Winiea - Obstetried - 179Patologia tauzioi Infecfil ale vaginului $i perineului. Infectile puerperale cu localizare vaginala si perineala sunt relativ rare si cu 0 evolutie simpla. Aceste infectii se pot manifesta fie ca 0 complicatie septicd a unei plagi vaginale - circumstanta in care zona infectata este congestiva, edematiata si dureroasa, existénd posibilitatea propagairii pe cale limfaticd @ procesului spre parametru, fie complica © plaga de perineotomie-rafie care capata un as- pect edematiat, congestiv si dureros iar printre firele de sutura se elimina o secretie purulenté sau sanghinolent purulent. lnfectile grave din aceste regiuni, cum este fasceita necrozanta, sunt rare dar destul de grave. Fasceita necrozanta este o infectie difuza_a_ structurilor_musculoaponevrotice pelviperineale determinata, cel mal frecvent, de Clostridium perfringens dar si de sireptococul anaerob sau E.coli. Infectil ale glendel mamare. Infectiile puerperale ale glandei mamare sunt inlotdeauna infect: exogene, favorizate de igiena deficitara a sanilor tn perioada de lactatie. Lauzele primipare sunt mai predispuse la aceste infect deoarece le lipseste experienta in cea ce priveste igiena sAnilor si tehnica de alaptare. Germenii determinanti cei mai frecventi sunt stafilococul si streptococul. Alte specii microbiene sunt rare. Microbii provin de pe tegumentele gi mainile prost igienizate, sau din cavitatea bucala a fatului. Poarta de intrare este reprezentaté de ragadele mamelonare. Cele mai frecvente forme anatomo- clinice ale infectilor mamare sunt Limfangita aouté mamara, este cea mai frecventé forma de infectie a glandei mamare in lauzie si debuteaza, in general dupa a 5-a zi de ISuzie cu febré mare (39-40°C) insotit& de frisoane. Local se constata un placard limfangitic de dimensiuni variabile, culoare rosie, cald si dureros care intereseaza strict tegumentele mamare, si nu tesuturile profunde, care réman suple. Adenopatia axilard satelitd are un caracterinflamator sl insoteste constant procesul patologic mamar. Chiar daca are un debut zgomotos, limfangita mamara are o evolu{ie benigna. Febra scade brusc dupa 48 ore iar simptomatologia locala se atenueaza si dispare complet. Evolutia th profunzime si c&tre abcedare este rard, Intainita Insa la unele forme de asemenea rare cu manifestari caracteristice; forma cu placard limfangitic cu baz dura gi forma de limfangita profunda. Conduita este conservativa si se rezumé |: aplicatii locale de comprese reci Imbibate in solu! antiseptice si administrare oral sau rectala de antiinfiamatorii nesteroidiene. Antibioterapia est rezervatd cazurilor de limfangita profunda sau i= fangita cu placard cu baz dura. Abcesul mamar este o infectie supurativa a gland= mamare. Poarta de intrare este reprezentata tot & ragadele mamelonare care sunt prezente in to: cazurile. Abcesul mamar evolueaza in doud st cu simptomatologie locald si general caracteristice - In primul stadiu infectia intereseaza canal galactofor, Temperatura si pulsul ascensioneaz> ‘Sénul afectat este dureros, ugor marit de volum s de consistent mai ferma, faré a se identific palpator un focar bine conturat. La exprimare: mamelonului se elimina lapte amestecat cu puro semnul lui Budin, Aceast& manifestare se pune ‘> evident cu ajutorul unei comprese hidrofile car absoarbe laptele, puroiul de culoare galben= ramanand la suprafats. - In al doilea stadiu evolutiv infectia evolueaza intereseaza lobul mamar. La acest nivel proces: septic parcurge doua faze: - Faza presupurativa in care semnele generale agraveaza, durerea este mai violent, temperat. urea la 39.5°C, pulsul este accelerat, iar local identifica 0 zon rosie tegumentara care indic focarul. Palparea delimiteaza la nivelul unui mamar un nodul dur, dureros si neregulat car= rareori depaigeste 4 cm, ~ In faza supurativa durerea este mai important2 bolnava este agitaté si acuza insomnii, temperatu urea la 40°C iar nodulul mamar devine fluctuent Atitudinea terapeutica este diferentiata in func de faza procesului patologic: - in faza_presupurativa atitudinea conservativa. Se administreaza antibiotice tint functie de sensibilitatea germenului identificat secretia lactata, si tratament antialgic antiinflamator. Tratamentul este aplicat pana = rezolutia completa a somnelor locale. Pe aces: perioada lactatia va fi Tntrerupta la sanul boin deoarece poate infecta sugarul sau Ti p determina tulburari digestive grave. Totusi sénu! »= fi evacuat cu ajutorul unei pompe, in veder: pastrarii secrofiai lactate si reludirii alaptari vindecare, - In faza supurativa lactatia este Tntrerupta define Colectia mamard va fi drenat& chirurgical print incizie submamard, periareolara sau radiara. functie de localizarea procesului septic. Cavi 780 - Lazar Wimioa ~ Obstetricsdual se dreneaza cu un tub de cauciuc sau cu FLEBITELE PUERPERALE jtele puerperale apar in perioada de lauzie si eseaza sistemul venos profund, in special al "ACTORI FAVORIZANTI. itele puerperale sunt procese patologice care .d unor complicatii ale nasterii sau sunt orizate de o serie de factori care tin de terenul avei sau de Tngrijrile medicale tn perioada de - taumatisme ale canalului moale; hemoragii obstetricale; - interventi obstetricale; + anestezii de lungé durata si de calitate Jadoielnic’; = imobilizari prelungite ale lauzei, ‘multiparitate; complicatii septice puerperale; “= teren flebitic ereditar ATOGENIE. cstinirea circulatiei sanguine la nivelul =ocirculatiei (arteriole precapilare si venule apilare) favorizeazd fenomenul de sludge. jile agreg si se dispun in rulouri. Aceste iene intereseaza si venulele parietale (vasa m) ale trunchiurilor venoase mari. In cin{& se produc modificari trofice parietale care 4 peretele venos, in special endovena. modifica favorizeaza agregarea plachetara jangeaza mecanismul intrinsec al coagulari activarea tromboplastinel. Rezult cheagul in care are o tendin{é extensiva. JIFESTARI CLINICE. tele puerperale tmbrac& mai multe forme evolutive. ia clasicé sau cotidiana a tromboflebitei cu ct de plecare pelvian evolueaza in doua faze aza preedematoasd, cu urmatoarele serine: stare febrit; —ascensiunea pulsului; = modificari ale lohiilor care capata un aspect ‘eremos si fetid indicand un focar endometrial; Patologia lauziei = senzafii de tensiune dureroasa la nivelul unui membru inferior; - polachiurie, disurie, tenesme rectale; - uter subinvoluat si dureros la nivelul coarnelor - dureri la nivelul plicilor inghinale cu manifestare la flexie; ~ durer la nivelul moletului unui membra inferior, exacerbate de dorsi-flexia piciorului (semnui Homans); - edem discret localizat perimaleolar sau tn triunghiul lui Scarpa; - nodozitati trombotice dureroase pe traiectul venelor peiviene. Explorarea coaguléril indica o hipercoagulabiltate caracteristic& sarcinii si lauziei. Flebografia pelvina evidentiaz zone de absenta umplerii venoase pe traiectul venelor iliace sau chiar a venei cave - Faza de stare este evolutia fireascd a unei trombofiebite nediagnosticate si netratate in prima faza. Semnele generale se accentueaza, pulsul si temperatura cresc iar local apare edemul. Edemul intereseaza tot membrul inferior, este alb si cu semnul godeului prezent. Durerea locala este importanta imobilizand bolnava la pat. in afara formei cotidiene a trombofiebitei pelviene care se intalneste cel mai frecvent, exista o serie de forme clinice a c&ror cunoaslere este indispensabila deoarece precocitatea diagnosticului si instituirea rapida a tratamentului duce la rezoluti bolii, fra sechele iar complica considerabil ca incidenta. Forma extensiva intereseaza rapid si vena cava inferioar&. Simptomatologia este severa si se manifest prin edem bilateral al membrelor inferioare, edem al peretelui abdominal inferior, ascita, oligoanurie $I icter. Forma bilaterala intereseazé rapid sistemul venos iliac controlateral, simptomatologia manifesténdu- se la ambele membre inferioare. Flebitele pelviene localizate. Semnele generale si abdomino-pelvine sunt identice cu cele din forma clasic& @ bolii dar semnele clinice de la nivelul membrelor inferioare sunt discrete sau absente. Tuseul vaginal depisteazé un cordon dur si dureros pe traiectul vaselor iliace sau uterine. Flegmatia ceruleea dolens. Procesele patologice venoase induc reflex 0 vasoconstrictie la nivelul sistemului arterial. Durerea locala este foarte mare, edemul este dur, rogu cianotic iar pulsul dispare la nivelul arterelor pedioase. Formele clinice fruste au 0 manifestare clinica locala si generala discret. azar Iimmiea - Obstetrics - 187Patologia lauziet Fiebitele supurate suntrare dar deosebit de grave. Trombii venosi sunt suprainfectali iar procesul patologic este rapid extensiv. Flebitele supurate acompaniaza in mod obignuit focare septice, utero- pelviene. Tabloul general este cel al septico-piomiei cu hemoculturi pozitive. Simptomatologia locala obiectiva este identica cu cea din forma clasica, Ia care se adaugé semnele focarului infectios asociat. Compticatu. Cea mai freoventa si redutabilé complicatie a flebitelor puerperale este embolia pulmonara. Embolia pulmonard are un tablou clinic de gravitate variabila care concorda (dar nu obligatoriu) cu importanta vasului brongic obturat Embolia pulmonara de gravitate medie debuteaz’ custare de angoasa si senzatie de moarte iminenta, junghi toracic, dispnee si tuse seaca. In cdteva zile tusea asociaza expectoratie sanguinolenta Examenul obiectiv pulmonar indica 0 matitate Zona infarctizata, inconjurata de raluri subcrepitante. Radiografia pulmonaré evidentiaz’, din pacate tardiv, 0 imagine opaca corespunzatoare zonei infarctizate, Scintigrafia pulmonara este singura metoda care poate pune diagnosticul infarctul pulmonar post embolic, prin evidentierea intreruperii circulatiei arteriale pulmonare in teritoriul infarctizat. Forma grava a embolie pulmonare este expresia unui infarct masiv pulmonar care intereseaza una din arterele pulmonare. Evolutia este in mod obignuit, ou sincopa si moarte imediata, cu asfixie si moarte in céteva ore, sau cu asfixie si insuficienta cardiaca stanga, decesul survenind tot in cateva ore. Conpurta.. Atitudinea profilactica vizeaza: ~ Tnlturarea sau prevenirea factorilor favorizanti: mbaterea stazei sanguine pelviene prin mobilizare precoce, pasiva si activa a bolnavelor cu rise; = prevenirea si tratamentul prompt al infectiilor puerperale; - tratament hipocoagulant preventiv institut bolnavelor cu riso, sub forma de calciparina, 0,2 mif12 ore timp de 10 zile. ‘Tratamentul tromboflebitelor puerperale const tn: ~ Administrare tn scop anticoagulant, de heparina, pe cale intravenoasa, in medie 360 mq in primele 48 ore, sub controlul timpului de coagulare care va fi efectuat ziInic si care nu va depasi 30 minute, sau a timpului Howell care va fi de doud ori si jumatate 182 - Lazar Wiimies - Obstetrice valoarea normal. Dupa 48 ore doza de heparin’ se reduce progresiv. Tratamentul dureaz& 10-12 zile - Mobilizarea precoce a bolnavei dupa instituires tratamentului anticoagulant. - Tratament antibiotic In scop curativ sau profilactic. Embolia pulmonara este o mare urgent si va traiata in servicille de terapie intensiva conform schemei - oxigenoterapie; - analgetice majore - morfind in dozé de 1 og/® ore; = tratament tonicardiac dac& existé semne c= insuficienta cardiac: - tratament antispastic cu 10 ml procaind 1% s 0,5 mg atropina administrate intravenos. ComPLicaqil HEMORAGICE iN LAUZIE ComPLicaTILe HEMORAGICE IN POSTPARTUM. Hemoragiile din postpartum sunt complic hemoragice obstetricale care se produc in prim: 24 ore dupa nagtere gi se coneretizeaza p' pierderea pe cale vaginal a unei cantitati de sano= mai mare de 500 ml. Hemoragiile din postparte= sunt determinate de: - retentia totala sau partial a placent - atonia tering; - solutiile de continuitate ale canalului moal - tulburari ale echilibrului fluido-coagulant. Semnele clinice generale sunt manifestiri = sindromului anemic sau ale colapsului sau soc hemoragic daca sangerarea este importer= cantitativ gi se produce in timp scurt. Semnele clinice locale prezinta particular catacteristice forme etiopatogenice a hemorac - Sangerarile cauzate de retentia placentaré sangerari datorate unui efect de hemost: fiziologicd tn zone uterine de suprafaté var unde contractiltatea uterina si pensarea arte spiralate nu se produce datorita retentiei sau de decolare totala sau partiala a placentei. Lip decolare totala sau parfiala a placentei poz determinata de: ~ placenta acreta (placenta ou vilozitéti invez= in miometru datorita unui defect de dezvolt cadueii); - placenta increta (invazie vilozitara a miome™la seroasa viscerala) "= manevre iahtrogene intempestive efectuate tn joada de delivrenta (exprimarea uteruiui in faza decolare a placentei, tractiuni pe cordon); dinamica uterina insuficienta in perioada de rents; ‘Diagnosticul se pune pe baza urmatoarelor ne: = sAngerare vaginal cu sange coagulabil = placenta poate fi retenfionata complet; -delivrenta s-a produs dar incomplet (examinarea i uterine a placentei indica zone cotiledonale to, retenfionate in cavitatea uterind); ‘examenul vaginal cu valve nu depisteaza solutii continuitate; = fonusul uterin este normal; probele de coagulare normale; Hemoragiile cauzate de atonia uterina sunt ‘oragii care se produc prin acelasi defect de jostaza fiziologica, nepensarea arterelor alate uterine datorit& contractilitatii uterine Suficiente. Atonia uterina este favorizaté de itiparitate, travalii lungi, nagteri cu feti :omi, gemelaritate, hipopiazii sau malformatti =rine, fibroame uterine asociate sarcinii, anestezii ale. agnosticul se pune pe baza urmatoarelor semne. ~uter relaxat (absenta globului de siguranta} _- delivrenta s-a produs complet; = sangerare cu sange coagulabil; de continuitate ale canalului moale probele de coagulare normale; emoragiile prin solufile de continuitate ale lului moale se identifica prin urmatoarele e: sngerare cu s&nge rosu coagulabil; glob de siguranta prezent; -- delivrenté completa; Patologia lucie! ~ coaguiograma normal - solutii de continuitate ale canalului moale prezente (rupturi perineale, vaginale, cervicale, uterine); ‘Hemoragille prin tulburart ale echilibruluifluido-co- agulant: ~ sangerare genitalé cu sange rogu incoagulabit sau cu coagulare dificila; = glob de siguranta prezent; - delivrenta completa; - coagulograma modificata; ~ solutii de continuitate ale canalului moale ab- sente; Conpura. Orice hemoragie obstetricalé reprezinté o urgent care presupune urmatoarele mésuri: ~ Asigurarea une linii venoase si corectarea rapid a anemiei prin transfuzie de sange proaspat izogrup izoRh. - Explorarea concomitenté a echilibrului hematologic i fluido-coagulant (Hb, He, grup sanguin, Rh, timp de sngerare, timp de coagulare, timp Quik, timp Howell, nr. trombocite, concentratia plasmatica a fibrinogenului, prezenta monomerilor de fibrina). - Diagnosticu! si determinant - extragerea manuala a placentel; - control manual al cavitatii uterine; - masaj uterin si administrare de ergomet; sutura solutilor de continuitate; ~ histerectomie daca masurile mentionate mai sus sunt ineficient - tratamentul specific al tulburérilor de coagulare prin administrare de sange proaspat, plasma, fibrinogen; tratamentul factorului Tazar Wimiea - Obstetried - 783Patologia nasterit Patologia nasterii DistocilLe MECANICE. Distoce osoase. Distociile osoase sunt modificdiri ale dimensiunilor, ‘forme’ sau pozitiei oaselor pelviene care pot perturba mecanismul fiziologic al nasterii sau pot determina imposibilitatea nasterii pe cale joasa. In aceast’ calegorie de distocii sunt cuprinse bazinele patologice: Bazinele micsorate simotrice: Bazinele micgorate simetrice fara deplasare: - Bazinul in general strmtat, este un bazin care isi pastreaza proportionalitatea dimensional’ dar dimensiunile acestuia sunt mai mici decat cele ale bazinului normat; - Bazinul turtit antero-posterior (bazinul aplatizat) este bazinul in care sunt micsorate diametrele antero-posterioare: - Strmloarea superioaré are diametrul antero- posterior micgorat, promontoriul proemina anterior iar arcul pubian este evazat, - Excavatia are inaltimea sacrului redusa, concavitatea acestuia pronuntata si spinele sciatice normal distantate; - Stramtoarea inferioara are diametrul transversal mai mare decat la bazinul normal; - Bazinul turtit transversal (Fig.135): - Stramtoarea superioara are diametrele oblice normale, diametrul transversal redus, diametrul antero-posterior normal sau mairit si arcui pubian de raz& micgorata; = Excavatia are diametrul inter-spinos micsorat; + Stramtoarea inferioaré are diametrul transversal micgorat; = Bazinul aplatizat si in general stramiat este apanajul femeilor cu talie mica (sub 1.50 m) - Siramtoarea superioard are toale dimensiunile reduse, cel mai mic diametru find ce! antero- posterior. Promontoriul este proiectat tnainte si coborat iar arcul anterior evazat; - Excavatia; concavitatea anterioara a sacrului poate fi redusa sau pronunjata, diametrul transversal (distanta interspinoasd) este mari ~ Stramtoarea inferioard este tn general normals cu exceptia diametrului antero-posterior care este mult micgorat. In bazinele descrise mai sus nasterea prezint2 unele particularitét - In bazinele in general stramtate mecanismul ¢: nastere este clasic, descris la nasterea in prezentatic craniang: - Daca dimensiunile bazinului raportate la cranit fetal sunt necorespunzatoare, angajarea nu s: produce sau daca se produce se face cu modifi plastice importante ale craniului fetal gi suferint2 fetala; - In bazinele apiatizate angajarea se face © diametrul transversal, cu flexia craniului s asinclitism; ~in bazinele turtte transversal angajarea craniulu se face in diametrul antero-posterior (cel mai ma In toate situatille descrise angajarea craniului fet= coborérea si expulzia sunt dificile iar membrane= se rup adesea precoce. Prognosticul nasterii rezult din coroborarea datelor clinice si explorarii= complementare; pelvimetrie intemné gi externa, racic pelvimetrie, ecogratie: ~ Daca diametrul util este mai mare de 9 cm fatul are dimensiuni normale, cel mai adese nasterea evolueaza pe cale joasa fara probleme = Daca diametrul util este mai mic de 8 em bazi~ este considerat chirurgical si nasterea pe cale ina prin operatie cezariana se impune. - Bazinele cu diametrul util intre 8-9 cm sun considerate bazine limita si in conditile unui dimensiuni normale se recurge la proba de travel Proba de travaliu incepe la o dilatatie a orifici uterin de cel putin 4 cm cu membrane rup dinamica uterind normala si stare buna a fétului c va fi in prezentatie craniand. Intr-un interval de ore, daca proba de travaliu este pozitiva, craniu se va angaja. Daca in aceast perioad angaje- nu se produce, proba de travaliu este consid= negaliva si se recurge la operafia cezariana. Ap: suferinfei fetale pe parcursul probei de travaliy sistarea acesteia gi nasterea prin operatie cezaris: 164 - Lazar Irmioa - ObstetrieaFig.135 Bazinul turtit transversal. zzinu! osteomalacic (Fig. 136). Osteomalacia 9 boal carentiala caracterizata prin aportul iv de fitati si demineralizarea structurilor agioase ale oaselor. Bazinul din osteomalacie un bazin deformat simetric cu urmatoarele eristi jontoriul mult deplasat anterior; Suprafetele cotiloide proemina spre centrul avatici; Ischioanele sunt evazate si deplasate poste- Osul pubian are simfiza cu arcul mult micsorat. ul general este de bazin tilobat. Sarcina za boala iar nasterea nu poate evolua pe rite bf iE Fig.136 Bazinul osteomalacic Patologia nastort ~ Bazinul acondroplazic (Fig. 137). Acondroplazie este 0 afectiune genitala caracterizata prin tulburar de osificare a oaselor de origine cartilaginoasé, Bazinul este tn general stramtat, in specie slramtoarea superioara si mai putin cea mijlocie s inferioaré. Gradul de stramtare a bazinului est: important astfel incat nasterea are indicatii de cezariana. Bazine simetrice micsorate, cu deplasare: ~ Bazinul cifotic (Fig.138) este un bazin micgora simetric deplasat posterior datorita si secunda modificarilor coloanei vertebrale (convexitatec anterioara a coloanei lombare si posterioara < coloanei dorsale): - Stramtoarea superioara are diametrul antero: posterior marit prin deplasarea posterioara « sacrumului iar diametrul transversal normal, Axé de Tnclinare a stramtorii superioare este mai mare de 60° in pozitie de clinostatism gi mai mica de 45° in ortostatism; - Excavatia are aspect tronconic cu stramtoared mijlocie redus’; - Stramtoarea inferioaré este redusa prir bascularea inainte a coccisului si apropiered ischioanelor. Nasterea in bazinele cifotice are unele particularitéti, Angajarea este de obicei facila, ir diametrul antero-posterior. Expulzia insa este ma dificilé, de obicel in OS, si cu asinclitism. Adesed este necesara aplicatia forcepsului de extragere « craniului fetal, care va mima expulzia in asinclitism Epiziotomia este ot ~ Bazinul lordotic din luxatia congenitala bilateralé de sold este un bazin deplasat si deformat simetric Neocotilul situat mai sus si posterior determina ¢ propulsie anterioaré a bazinului compensata de lordoz’, Presiunea exercitata in timpul mersulul tr roduce o pivotare alternativa < in jurul axelor; simfiz& pubiana - articulatic sarcroiliaca. in consecinté, bazinul mare se micsoreazé iar ischioanele se indeparleaza. = Stramtoarea superioara este de dimensiun aproximativ normale gi prezinté un grad redus de aplatizare. - Excavalia este redusa in inditime; - Strémtoarea inferioara este larga cu arcu pubian largit si ischioanele indepartate. Nasterea are urmétoarele particularitati: - angajarea este jenat& datorité anteversie uterine si inclinarii anterioare a stramtori superioare; = coborarea este simpla si rapida datorit: Lazar Irmiea - Obstetrica - 162Fig.137 Bazinul acondroplazic. Fig.138 Bazinul cifotic. dimensiunilor normale ale excavatiei si inalfimii reduse a acesteia; - expulzia este in general simpla, frecvent intr- unul din diametrele oblice sau diametrul trans- versal Bazinele micsorate asimetrice sunt bazine la care cele doua hemijumatat! au dimensiuni si forma inegale. ~ Bazinul de schiopatare este un bazin modifica: datorita presiunii exercitate unilateral in timpu mersului asupra unui cotil astfel incdt se produce ¢ redresare a hemibazinului corespunzator membrulu mai scurt, rezultand un bazin ugor oblic ovalar cu un grad redus de distocie care permite nasteres naturala de cele mai multe ori. ~ Bazinut! din iuxefia coxo-femurala unilateralé este un bazin redresat de partea sanatoasa si laterc- deviat spre partea luxatd. Sacrumul este rotat | jurul axei si orientat cu fata anterioaré spre partes sanatoasa. De cele mai multe ori deformatilie au u= caracter redus nasterea putand evolua pe cale joas cu angajare mai difcilé datorita anteversiel uterine inclinatici anterioare a stramtorii superioare 5 asimetriei acesteia. Coborarea si expulzia sur simple, soldate insa cu frecvente rupturiale canalul moale. Prognosticul nasterii este mai prost tot ca in bazinul modificat din luxatia congenita bilateral de sold. ~ Bazinul poliomielitic (Fig.139) este un bazir modificat secundar atrofiei unui membru inferior Bazinul este inclinat \ateral gi redresat spre part membrului snatos. Aspectul general este de baz’ oblic-ovalar. Asimetria, modificarea formei dimensiunilor acestor tipuri de bazine sunt modere’= astfel incat nasterea pe cale joasa este posibi Numai atrofiile pelviene importante presupu nasterea prin operatic cezareana = Bazinul cocsalgic (Fig. 140) este tot un bazin obii ovalar cu linia nenumité redresata pe parte= sanatoasa. Modificarile sunt mai discrete deoat bazinul din luxajia congenitala de sold, datorit2 anchilozei. In formele cu asimetrii ugoare, cole m= frecvente, nasterea evolueaza natural fra problem cezariana find rezervata cazurilor cu asimetrii grav - Bazinul scoliotic (Fig.141) este un bazin ob) ovalar deviat la stanga, cu sacrumul putin inalt fiza pubiana deviata la dreapta. Naster evolueaza cel mai frecvent pe cale joas deoares= modificérile tn aceste bazine sunt minime. ~ Bazinu! Naegele (Fig. 142) este un bazin obi ovalar cu asimetrie extrem de importanta secund== atrofiei congenitale a unei hemijumatati a bazinu' Una din aripioarele sacrate lipseste compiet = articulatia sacro-iiiacé respectiva este sinostotic Jumatatea trofica a bazinului este redresat = propulsata in interior. Nagterea pe cale joasé es imposibila, cezariana fiind singura solutie - Bazinul Roberts (Fig.143) are aceeasi etio| ca si bazinul Naegele ins& atrofia bazinulul e= bilaterala astfel incat bazinul este simetric dar ms 766 - Lazar Irimiea - Obstetric&Fig.139 Bazinul potiomelitic. sversal flind de asemenea un bazin IILE MECANICE DE ORIGINE FETALA. rocefalia este 0 acumulare congenitala de jorahidian la nivelul ventricullor cerebrali = unor defecte anatomice care intereseaza a acestuia. Procese malformative (obstructia Monro, Magendie, Lushka sau apeductul Fig.140 Bazinul cocsalgic. Patologia naster, lui Sylvius) ¢i tumorale blocheaza drenajul lichidului cefalo-rahidian care se acumuleaza si drept consecin{a, se produce subtierea encefalului si marirea considerabilé a neurocraniului. Manifestarile ice ale sarcinil cu f&t hidrocefal sunt: ~ Mrimea exagerata a abdomenului si uterului gravid. - Polul cefalic identificat prin palpare este volumninos, de consistenta mai redusa, situat inali deasupra stramtorii superioare, debordand simfiza pubiand. Nu de putine off, clinic, craniul fetal este confundat cu polul pelvian. - Tuseul vaginal constaté lipsa angajari craniului fetal, dimensiunile impresionante ale acestuia, suturile craniene dilatato gi fontanelele neobignuit de mari Ecografia confirma diagnosticul de hidrocefalie si permite masurarea dimensiunilor fetale (DBP, LF, CA, DTT, DAT). Nagterea fatului hidrocefal, fara interventie, este imposibila pe cale joasa deoarece dimensiunile foarte mari ale craniului fetal nu permit angajarea acestuia. - Daca prezentatia este craniana se practica, la dilatatie convenabila, perforatia simpla a craniului fetal. in aceste conditii angajarea craniului si evolutia nasterii pe cale joasa este posibila. In situatia in care angajarea este totusi stafionara si dilatatia este completa se va extrage craniului fetal cu ajutorul cranioclastului - Daca prezentatia este pelviand, nasterea pelvisului gi a trunchiului se produce normal pana la nivelul craniului care ramane biocat la nivelul stramtorii superioare. In aceasta circumstanté se practic perforatia occipitala a craniului fetal sau introducerea unei sonde speciale la nivelul coloanei vertebrale, prin care lichidul cefalo-rahidian se va scurge iar dimensiunile craniului se vor reduce, Fétul macrosom. Fatul la termen este considerat macrosom daca depaigeste 0 greutate de 4.000 g. Excesul de volum intereseaza simetric toate segmentele corpului fetal, constatandu-se totusi un grad de asincronism intre dimensiunile trunchiului si dimensiunile craniului tn defavoarea ultimului. Diametrul biacromial depaigeste 15 cm (normal 12 cm), placenta este voluminoasa, proportionala cu greutatea fatului, iar cordonul ombilical este gros. Factoril etiologici: - Factorii ereditari; = Sexul (cei mai multi macrosomi sunt de sex Lazar limiea - Obstetrica - 167Fig.141 Bazinul scoli masculin); - Paritatea (macrosomia este frecvent la multipara si la primipara in varsta); - Diabetul matern; - Sarcina prelungita; = Obezitatea prin aport alimentar. ‘Semne clinice: - Inspectia, evidentiaz volumul mare al abdomenului si uterului gravid; - Palparea, identifica un pol cefalic voluminos neacomodat la stramtoarea superioara si debordand simfiza pubiana. Polul pelvian este deasemenea voluminos. Ecografia confirma diagnosticul stabilind concomitent dimensiunile reale ale fatului si ‘excluzand prin diagnosticul diferential hidrocefalia, hidramniosul si sarcina gemelard sau muitipla. Naglerea fatului macrosom are cAteva particularitai: - Craniul fetal se angajeazd, coboara si se degajeaza cu un grad de dificultate gi mai lent. = Nasterea umerilor este insa grevaté de distocii extrem de grave datorita dimensiunilor impresionante ale diametrului biacromial, fie prin lipsa de angajare a acestuia, sau angajarea unui singur umar urmate de blocarea mecanismului de nastere. Conduita: ~ Dacéi are loc angajarea craniului fetal (proba de nastere pozitiva), nasterea va evolua pe cale joasa. Epiziotomia este obligatorie, far extragerea prin aplicatie de forceps a craniului este uneori necesara. Blocarea umerilor la nivelul stramtorii superioars presupune extragerea acestora prin manevra Conder sau Jaquemier. Complicatii - Materne: rupturi vulvo-perineale, rupturi cervicale, ruptura uterului, hematomul vulvo-vagi- nal, lezarea vezicii sau rectului. - Fetale: moartea fatului, cefalhematomul hemoragli meningo-cerebrale, elongatii ale plexului brahial, fracturi humerale. Procidenga unut membru fetal. Aceast categorie de distocii mecanice cuprinde procidenta unui membru superior in prezentatic cranian, procidenta unui membru superior to prezentatia pelviand, procidenta membrului supe- Fig.143 Bazinul Roberts. 768 - Lazar iimiea - Obstetricadrept in prezentaia humerala stanga. Nu sunt cluse procidenta unui membru inferior in ezentatia pelviana sau a unui membru superior acelasi semn cu umarul prezentat, in prezentatia eral, care sunt modalita{i normale a anismului de nastere. Factoril etiologic = Prezentatille occipito-posterioars. Prolabarea unui membru fetal este ce! mai ent tranzitorie si rareori definitiva. In ultima cumstanta angajarea polului fetal prezentat poate biocata, prezentatia se poate deflecta sau se 1eazA rotatia si coborérea. Deasemenea sunt bile leziuni grave ale canalului moale gi ale brului prolabat, Nasterea pe cale joas se educe fard complicatii matemne numai daca fatul mort gi macerat. Conduita este de expectativa daca membraneie intacte si prezentatia este neangajaté deoarece cidenta se poate reduce spontan. In caz contrar va tenta reducerea digitald deasupra stramtorii a embrului procident, sau daca prezentatia este jat se va practica operatia cezariana in la de dilatatie sau aplicatie de forceps daca intrunite conditile. STOCIILE MECANICE ALE CANALULUI MOALE. morile praevia. aceasta categorie intré fibromul uterin praevia de ovar praevia si hemiuterul didelf praevia. a pe cale joasa este imposibila, in absenta entiei, riscul fetal si matern fiind maxime prin tia cate pre-ruptura si ruptura uterina, si fétului. in consecinté nasterea se va efectua ‘sectiune cezariana cand se rezolvai chirurgical jul tumoral; miomectomie, chistectomie, jomia uterului didelf praevia. tocli mecanice prin obstacol cervical. aceasta categorie de distocii intra jumorile cervicale (fibromul cervical, cancerul jozele cicatriciale ale colului uterin inate de interventi anterioare asupra colului i, amputatii cervicale), leziuni cicatriciale are a unor rupturi obstetricale ale colului. enul cervical descris de Demelin reprezinta tate structurala speciala a colului uterin ce Patologia aster intereseaza orificiul cervical extern la parturienta primipara. ~ Aglutinarea colului uterin tn care orificiul cervical extern este complet Inchis, punctiform si cloazonat aderent la polul inferior al membranelor. Conduita: - operatie cezariand tn sarcina asociata cu fibrom cervical si leziunile cicatriciale ireductibile ale colului; - dezaglutinarea digitala a colului; - sectionarea in stea a himenului cervical. Distocii mecanice de cauza vaginala. In aceasta categorie de distocii intra: - tumorile vaginului; chistul vaginal voluminos, tumorile condilomatoase, tumorile maligne: - stenozele si septurile vaginale congenitale; - leziunile cicatriciale ale vaginului. Dintre aceste distocii, desi rare, unele beneficiaza de tratament chirurgical in timpul travaliului (sectiunea septului vaginal, punctionarea chistului vaginal), iar altele indica nasterea prin operatic cezariana (stenozele congenitale intinse, leziunile cicatriciale severe, tumorile condilomatoase voluminoase) DisTOciILe DINAMICE. Distociile dinamice sunt tulburari functionale ale contractilitatii si tonusului uterin care au drept consecinta vicierea nasteriiin ansamblu si, subsidiar, tulburéiri ale dilatatiei colului si orificiului.uterin, Clasificare. Hipochineziile, sunt tulburari ale dinamicii miometriale caracterizate prin insuficienta acesteia si insumeazé: Hipochinezille de intensitate in care contractia uterina dezvollé 0 presiune intraamnioticé mai mica de 25 mmHg Hipochineziile de freovenfa in care perioadele de timp dintre contractii sunt anormal de mari, desi durata si intensitatea contractiei este normalai (vezi parametrii normal ai dinamicii uterine in travaliu): Inertia uterind insumeaza cele doua tipuri de hipochinezii desorise mai sus. Hiperchinezille, sunt tulburdri ale dinamicii uter- ine caracterizate prin excesul acestuia si includ: Hiperchineziile de intensitate, in care o contractie uterina dezvolta o presiune intraamniotic’ mai mare de 80 mmHg: Hiperchineziile de frecventa in care intervalul dintre contractii este anormal de mic (8-10 contraotii / 10 Tazir Iiimiea ~ Obstetrics - 165