ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC 1. Hemoragia cerebral (HC) 2. Hemoragia subarahnoidian (HSA) 1. Hemoragia cerebral HC! Const n revrsarea sngelui n parenchimul cerebral produs prin ruptur vascular sau eritrodiapede! Hemoragia cerebrome"i"gee " revrsarea sngelui din parenchimul cerebral n spa#iul subarahnoidian HC c# i"#"$a%ie &e"'ric#lar " ptrunderea sngelui din parenchimul cerebral n ventriculi

E(IDEMIOLOGIA HC 1$%&$' din totalul A(C )recven# crescut n ultima perioa%d datorit ameliorrii metodelor de diagnostic paraclinic (n primul rnd C* cranian) (rsta de inciden# ma+im este de ,$%-$ de ani ETIOLOGIA HC 1. H*A % asociat cu HC n ,$%.$' din ca!uri 2. Aterosclero!a / ruperea pere#ilor arteriali &. Hemopatiile 0i alte diate!e hemoragice1 hemo2ilie trombocitopeniile anticoagulante 3. *CC ,. 4oli de colagen (567 8A9) -. 4oli in2ec#ioase bacteriene (*4C si2ilis) 0i virale (herpes ru:eola gripa) .. ;nto+ica#iile (n special cu C<) =. *umori cerebrale (ruptura vaselor de neo2orma#ie) >. Angiopatia amiloid cerebral Tra")mi'ere ere$i'ar Angiopatia amiloid cerebral % HC cu amiloido! (varianta dane!) % HC cu amiloido! (varianta islande!) ?al2orma#iile vasculare cerebrale % mal2orma#iile arteriovenoase % mal2orma#iile cavernoase cerebrale

?al2orma#iile venoase cerebrale

*ac'ori $ecla"+a'ori ai HC 62orturile 0i oboseala 2i!ic 6mo#iile po!itive 0i negative 6+punerile prelungite la soare Strile de ncordare psihic 62ortul de de2ecare Actul se+ual ?enstrua#ia Consumul e+cesiv de alcool Meca"i)me $e ,ro$#cere HC constituie o particularitate a creierului avnd n vedere 2aptul c ast2el de hemoragii nu mai apar 0i la nivelul altor viscere 6+ist & mecanisme de producere al HC1 a. rupturi vasculare cerebrale b. rupturi capilare c. diapede! eritrocitar a. R#,'#rile &a)c#lare cerebrale Sunt condi#ionate de 2 2actori1 % con2orma#ia pere#ilor arteriali (arterele cerebrale au pere#ii mai sub#iri dect arterele sistemice 0i nu au limitant elastic e+tern) % arterele de la nivelul ggl. ba!ali 0i cele pontine se rami2ic direct 0i perpendicular pe vasul de origine transmi#nd o presiune sanguin mare n ramurile lor terminale b. R#,'#rile ca,ilare 8rovocate de o cre0tere brusc a *A la un bolnav hipertensiv Sunt locali!ate pre2eren#ial ntr%o !on de cumpn a apelor (@Aater%sheadB) n special la nivelul ganglionilor ba!ali 0i n punte c. Dia,e$e- eri'roci'ar Apare n in2arctul trans2ormat hemoragic Se datorea! alterrii patului capilar n urma ischemiei cerebrale de dimensiuni mari )recven# mai mare la nivelul ganglionilor ba!ali 0i n substan#a alb cerebral

TABLOUL CLINIC AL HC Simptomele premonitorii pot preceda cu cteva ore instalarea HC Constau n1 % ce2alee % vrsturi % ame#eli % simptome 2ocale tran!itorii (erioa$a $e )'are HC apare mai 2recvent la brba#i cu H*A n :ur de ,$ de ani de obicei n cursul unei activit#i intense sau dup o stare de tensiune psihic Semnele clinice constau n1 % ce2alee intens % vrsturi % agita#ie psihomotorie % de2icit motor 2lasc ntr%un hemicorp % redoare de cea2 % tulb. vegetative1 H*A tulb. cardio% respiratorii Locali-area HC Clasic este n !ona capsulostriat (artera recurent a lui Heubner)1 de2icit motor masiv de tip hemiplegic hemi%hipoeste!ie a2a!ie hemianopsie ;ntraparenchimatos n centrul semioval1 sindrom de H;CCsemne de 2ocar 8ontin1 tetraplegie 2lasc pupile miotice parali!ii de nervi craniani @bobbingB ocular Sem"e $e i"#"$a%ie &e"'ric#lar Com adnc areactiv Dedoare de cea2 Digiditate prin decerebrare Hipertermie precoce Cri!e convulsive 5CD hemoragic *ulburri vegetative severe E&ol#%ie +i ,rog"o)'ic ?ortalitatea tuturor 2ormelor de HC1 .$' 6lemente de prognostic ne2avorabil1 % in2arct miocardic concomitent % rigiditate prin decerebrare % H*A malign (peste 2,$ mmHg)

% sindrom de H;C cu midria! unilateral % inunda#ie ventricular % hemoragie digestiv concomitent DIAGNOSTIC DI*EREN.IAL ;n2arctul cerebral Hemoragia subarahnoidian 6nce2alopatia hipertensiv Hematomul subdural 0i e+tradural 8rocese e+pansive intracraniene (tumor abces) Coma epileptic postcritic DIAGNOSTIC (ARACLINIC 851 5CD hemoragic (peste ,$ hematiiEmmc) )<1 hemoragii retiniene edem papilar (n H;C) Arteriogra2ia1 anevrism mal2orma#ie A( *F hematom C* cranian1 !on hiperdens intracerebral. Stabile0te sediul e+tinderea le!iunii edemul compresiunea snge n sistemul ventricular 0i spa#iul subarahnoidian D? cranian1 microhemoragiile din 2osa posterioar mduva spinrii TRATAMENTUL HC ?are urgen# medical tratat de pre2erin# ntr%o F9( Cuprinde1 a. tratamentul medical b. tratamentul chirurgical c. tratamentul de recuperare a. Tra'ame"'#l me$ical ?onitori!are respiratorie 0i cardiovascular 6demul cerebral *ulburrile hidroelectrolitice 0i acidoba!ice Hemostatic Convulsiile 0i strile de agita#ie (rsturile Hipertermia *ulburrile s2incteriene Mo"i'ori-area re),ira'orie +i car$io&a)c#lar ?onitori!are respiratorie % administrare de <2 (pulso+imetrie)

% aspirarea secre#iilor bron0ice % presiunea par#ial a C<2 la 2,%&$ mm Hg ?onitori!are cardiovascular % scderea *A i.v. sau sond na!ogastric cu betablocante sau ;6CA % blocantele canalelor de Ca sunt c.i. (cresc presiunea intracranian) % tratamentul tulburrilor de ritm 0i al ischemiei cardiace b. Tra'ame"'#l c/ir#rgical Gn hematomul cerebral intraparenchima%tos 0i n hematomul cerebelos ;ndicat n 2unc#ie de locali!are (ct mai super2icial) de dimensiuni de e2ectul de mas cu iminenta producere a unor anga%:ri de lob temporal sau de amigdale cerebeloase Contraindicat la bolnavii n vrst (peste .$ de ani) 0i la cei n stare de com c. Reabili'area $#, HC Schimbarea periodic a po!i#iei la 2 ore pentru pro2ila+ia escarelor ?asa:e Hinetoterapie pasiv 0i activ *ratament de recuperare balneo%2i!ioterapic 0.HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN1 DE*INI.IE HSA const n inundarea spa#iului subarahnoi%dian de ctre revrsatul sanguin 7up mecanismul de producere1 % primar cnd sngerarea provine dintr%un vas situat n spa#iul subarahnoidian cerebral sau spinal 0i care se produce aparent spontan % secundar unei hemoragii cerebrale intra% parenchimatoase (hemoragie cerebrome%ningee) sau unui *CC (HSA posttraumatic) E(IDEMIOLOGIE Apro+imativ .' din totalul A(C A &%a cau! de deces prin A(C dup ;C 0i HC ;nciden#a anual este de 11 ca!uri la 1$$.$$$ de locuitori (r2ul de inciden# este de ,, de ani la brba#i 0i -$ de ani la 2emei ETIOLOGIE 1. ?al2orma#iile vaselor cerebrale a. Anevrismele (=,') b. mal2orma#iile arteriovenoase

2. H*A 0iEsau aterosclero!a cerebral &. Arteritele din colageno!e (567 8A9 8C6 b. Horton) 3. 4oli in2ec#ioase bacteriene (meningococ *4C lues) 0i virale (herpes gripa) ,. *CC -. *umorile cerebrale prin ruperea vaselor de neo2orma#ie .. 4olile hematologice1 hemo2ilia leucemia anemiile trombocitopeniile =. *o+ice e+ogene (anticoagulante am2etamina C< eti%lism cronic) sau endogene (insu2. hepatic cr. ;DC) >. 6lectrocutarea electro0ocul 2ulgura#ia TABLOUL CLINIC A. Semne prodromale 4. ?odalit#i de debut C. 8erioada de stare 7. Semne neurologice cu valoare locali!atorie pentru anevrism 8ot preceda uneori cu 1%2 sptmni debutul bolii Sunt atribuite unor sngerri minore la nivelul anevrismului Constau n1 % ce2alee uneori atroce % hemipare!e 0i pareste!ii tran!itorii % tulburri de vorbire tran!itorii % ame#eli % cri!e :acIsoniene sen!itive 0iEsau motorii 4. 7ebutul bolii Supraacut (-') cu intrare direct n com Acut (.$%=$') cu ce2alee violent vrsturi pierderea con0tien#ei com super2icial cu durata de ore%!ile Subacut (,%1$') ce2aleea se accentuea! progresiv urmat de cteva ore de obnubilare ;nsidios cu ce2alee medie poate 2i diagnosticat ntmpltor C. 8erioada de stare Ce2alee brutal nso#it de gre#uri 0i vrsturi ;rita#ie meningean (redoarea ce2ei Hernig 4rud!insIi) Semnul 4abinsIi pre!ent bilateral D<* achiliene de obicei abolite Agita#ie psihomotorie Sindrom vegetativ1 cre0terea temperaturii tulburri cardiorespiratorii (bradicardie H*A)

7. Semne neurologice cu valoare locali!atorie 8are!e tran!itorii ale membrelor in2erioare1 :onc#iunea ACoA 8arali!ie de ;;;1 :onc#iunea ACo8 cu AC? Hemipare! 2aciobrahial sau a2a!ie tran!itorie1 prima bi2urca#ie a AC? Cecitate unilateral1 originea a. o2talmice bi2urca#ia AC; sau regiunea ACoA Locali-area )2"gel#i re&r)a' 5a ba!a creierului n eta:ul anterior1 % comprim nervul optic producnd hemoragii retiniene 0i edem papilar % sindromul *erson1 hemoragii n vitrosCH*A 8e conve+itate1 ce2alee persistent a2a!ie hemipare! hemihipoeste!ie cri!e :acIsoniene Com,lica%iile HSA 1. Spasmul arterial cerebral 2. *ulburri cardiace &. Hidroce2alie intern 3. 6dem pulmonar acut ,. 6pilepsie 1. S,a)m#l ar'erial cerebral Apare prin mecanism re2le+ dup ruperea peretelui vascular 8roduce le!iuni ischemice mani2estate prin de2icit neurologic 2ocal care apar la 3%> !ile post HSA 7iagnostic paraclinic1 % 7oppler transcranian % cre0terea vite!ei de circula#ie arterial (pe AC? peste 12$ cmEsec) % angiogra2ie cerebral % D? de di2u!ie (relev precoce ischemia) 0. T#lb#rrile car$iace $i" HSA A. 5e!iuni ischemice miocardice eviden#iate pe 6HJ 4. *ulburri de ritm cardiac1 % aritmie e+trasistolic % bradicardie sinusal % 2ibrila#ie atrial % 2ibrila#ie ventricular 3. Hi$roce4alia i"'er" 8re!ent la 1,%2$' din pacien#ii cu HSA

Apare prin blocarea cilor de re!orb#ie a 5CD la nivelul granula#iilor 8acchioni Gn acut1 sindrom de H;C diminuarea pro%gresiv a con0tien#ei 0i mio! bilateral Cronic1 sindromul de hidroce2alie cu pre%siune normal (HaIim%Adams)1 demen# ata+ie tulburri s2incteriene *ratament1 0unt de deriva#ie a 5CD

DIAGNOSTIC (ARACLINIC 1. 6+amenul )< 2. 8unc#ia lombar &. Dadiogra2ia cranian simpl 3. Arteriogra2ia cerebral ,. 6cogra2ia 7oppler transcranian -. C* cranian .. D? cranian 0i angio%D? 1. 6+amenul )< Hemoragii retiniene sub 2orm de 2lacr n :urul papilei nervului optic produse prin di2u!area sngelui de%a lungul nervului Sta!a papilar produs de sindromul de H;C 2. 8unc#ia lombar 5CD hemoragic sau ro!at 5a ?.<.% numrul de hematii trebuie s 2ie peste ,$Emmc 7up cteva !ile 5CD devine +antocrom Gn &%3 sptmni reac#ia celular din 5CD se normali!ea! &. Dadiogra2ia cranian simpl 8oate releva erodarea structurilor osoase de ctre anevrism (de e+emplu la nivelul apo2i!elor clinoide anterioare prin anevrism al AC?) 6viden#ia! anevrismul calci2icat 3. Arteriogra2ia cerebral 7e pre2erat prin metoda Seldinger1 % mai pu#in traumati!ant % eviden#ia! simultan a+ele arteriale carotidiene 0i vertebroba!ilare % relev anevrismele coe+istente 6viden#ia! anevrismele mal2orma#iile arteriovenoase alte cau!e de HSA (tumori) spasmul arterial ,. C* cranian

6viden#ia!1 % anevrismul cerebral (cu diametrul peste 2 cm) % distribu#ia sngelui n spa#iul subarahnoidian % ariile ischemice produse de spasmul arterial % mal2orma#iile arteriovenoase (dup substan# de contrast)

-. D? cranian 0i angio%D? ;magini mai detaliate asupra patului vascular (secven#ele )5A;D) 8oate eviden#ia anevrismele cu diametrul de peste 2 , mm DIAGNOSTIC DI*EREN.IAL 1. ?eningita acut 2. HC sau cerebromeningee &. Hematoamele e+tradurale (epidurale) 3. Hematoamele subdurale ,. *umorile cerebrale -. *rombo!a venoas cerebral .. Strile comatoase de alt etiologie =. ;nsola#ia 0i 0ocul caloric EVOLU.IE ;mprevi!ibil ?ortalitatea de ,$' mai mare n primele !ile Se poate repeta dup apro+. & sptmni de la debut (puseu de 2ibrinoli!) Gn ca! de resngerare mortalitatea este de .,' )ormele comatoase de la debut1 e+itus n aproape 1$$' din ca!uri *DA*A?69* 1. *ratament igienodietetic 2. *ratament medical &. *ratament chirurgical 1. Tra'ame"'#l igie"o5$ie'e'ic Depaus absolut la pat 8revenirea escarelor 0i a trombo!elor venoase pro2unde prin1 % schimbarea periodic a po!i#iei n pat % masa:e % mi0cri pasive % mi0cri active 0. Tra'ame"' me$ical

A. ?onitori!are cardiorespiratorie 0i a *A 4. *ratamentul spasmului arterial C. 6demul cerebral 7. Hemostatic 6. (rsturile ). Sedativ 0i anticonvulsivant J. Antialgic H. *ulburrile s2incteriene A. ?onitori!area cardiorespiratorie 0i a *A ?onitori!area respira#iei % aspira#ia secre#iilor bron0ice % o+igenare (pulso+imetrie) % respira#ie arti2icial ?onitori!are cardiac % 6HJ permanent 3= ore (Holter) % tratarea tulburrilor de ritm *A nu se scade sub 2$$E11$ 4. *ratamentul spasmului arterial 4locan#i de Ca cu ac#iune selectiv cerebral1 % nimodipina la nceput i.v. apoi p.o. *erapia @triplu HB1 % hipervolemie (albumin de+tran) % hemodilu#ie (Ht sa nu scad sub 2,') % H*A indus (7obutamin) Angioplastia transluminal cu balon C. *ratamentul edemului cerebral ?anitol Jlicerol )urosemid 7. *ratamentul hemostatic 7iscutabil Acid epsilon%amino%caproic (6AC) 1 2. i.v. la 3%- ore interval Adrenosta!in (enostat )itomenadion 6. *ratamentul vrsturilor

8ot produce pneumonie de aspira#ie ?etoclopramid 8ropera!in (*orecan)

). *ratamentul sedativ 0i anticonvulsivant Agita#ia psihomotorie 0i cri!ele convulsive cresc riscul de resngerare )enobarbital 2%& 2E!i i.m. % scade consumul de <2 intracerebral % previne apari#ia cri!elor epileptice secundare anevrismelor rupte A'e"%ieK % sedarea prea puternic d depresie a cen%trilor respiratori 0i poate masca evolu#ia bolii J. *ratamentul antialgic 0i al 2ebrei Ce2aleea 0i 2ebra1 % 8aracetamol i.v. i.m. p.o. % Antibiotice n ca! de in2ec#ii pulmonare 0iEsau urinare A'e"%ieK )ebra poate 2i (0i) de origine centralK *ratamentul chirurgical 6+ci!ia microanevrismelor rupte Cliparea anevrismelor gigant Coiling (n20urare bobinare) Lunt ventriculo%peritoneal sau ventriculo%cardiac n sindromul de H;C

&.

TROMBO6A VENOAS1 CEREBRAL1

DE*INI.IE *rombo!a venoas cerebral (*(C) repre!int o obstruc#ie acut trombo!ant a sinusurilor 0i venelor cerebrale E(IDEMIOLOGIE ;nciden#a anual1 &%3 ca!uri la 1 milion locuitori A2ec#iunea este probabil subdiagnosticat 7ebutul cel mai 2recvent este n decadele &%3 0i apro+imativ .,' dintre pacien#i sunt de se+ 2eminin (utili!area contraceptivelor orale)

ETIOLOGIE 1. )actori ereditari 2. Stri protrombotice c0tigate &. ;n2ec#ii 3. 4oli in2lamatorii (colageno!e) ,. ?edicamente 0i droguri -. 4oli hematologice .. Cau!e mecanice =. *umori >. Alte cau!e 1.)AC*<D; 6D67;*AD; *rombo2ilie ereditar " cre0terea tendin#ei la trombo!e venoase mani2este clinic asociat cu date de laborator care eviden#ia! o hemosta! anormal A2ec#iunile protrombotice genetice1 % de2icien#a de antitrombin proteine S 0i C % muta#ii ale 2actorului ( 5eiden % muta#ia J 2$21$A a protrombinei % homocisteinemia 2. S*MD; 8D<*D<?4<*;C6 CNL*;JA*6 Sarcina n special ultimul trimestru Stri postpartum Anticorpii anti2os2olipidici Homocisteinemia Sindromul ne2rotic & ;9)6CO;; (*D<?4<)564;*6) )recven#a -%12 ' I"4ec%ii locale % otite supurate otomastoidite. Se propag n special la sinusul lateral (transvers 0i sigmoid) adiacent % sinu!ite 2rontoma+ilare s2enoidale etmoidale amigdalite abcese dentare. Se propag la sinusurile cavernos 0i longitudinal superior % in2ec#iile scalpului. Se propag la sinusul longitudinal superior % meningite ence2alite abcese empiem subdural Boli i"4ec%ioa)e generale (septicemii endocardit scarlatin ru:eol 2ebr ti2oid)

3.

4<5; ;9)5A?A*<D;; (C<5AJ69<P6) 5upus eritematos sistemic 4oala 4ehcet Arterita temporal Horton Sarcoido! 4oala in2lamatorie a intestinului Jranulomato!a Qegener

,. ?67;CA?69*6 L; 7D<JFD; Anticoncep#ionale orale n special cele de genera#ia a &%a care con#in gestroden sau desogestrel (=' din ca!uri) Androgeni1 nandrolona i.m. (pentru bodR building) dana!ol ?ito+antrona ?arihuana 6ctasR -. .. 4<5; H6?A*<5<J;C6 8olicitemia vera primar 0i secundar *rombocitemia 4oli mieloproli2erative (leucemia) Anemia n special cu celule 2alci2orme Hemoglobinuria paro+istic nocturn 5im2omul CAFP6 ?6CA9;C6 *CC n special cele in2ectate A2ec#iuni ale sinusurilor sau venei :ugulare cateteri!are :ugular ;nterven#ii neurochirurgicale 8unc#ie lombar. Scderea presiunii 5CD produce o deplasare n :os a creierului iar de2ormarea pere#ilor veno0i induce trombo!a

=. *F?<D; % ?etasta!e cerebrale % Cancer diseminat % *umor glomic % ?eningiom >. A5*6 CAFP6 7eshidratarea n special la copii ;nsu2icien#a cardiac congestiv 8atologia micului ba!in (avort septic apendicit) *ireoto+ico!a

Colita ulcerativ (boala Crohn) *rombo!ele venoase recurente 0i migratoare

ETIOLOGIE 4oala este mai 2recvent n primul an de via# la copii subnutri#i debili ca o complica#ie a unor a2ec#iuni cardiace congenitale sau a2ec#iuni gastrointestinale Al doilea vr2 de inciden# apare la persoanele n vrst cu anemii severe sau emacia#i prin in2ec#ii cronice (*4C) a2ec#iuni neopla!ice sau colit ulcerativ (ATOGENIE Sinusul a2ectat pre!int un tromb ro0u care cu timpul devine palid 0i aderent de peretele venos Gn trombo2lebitele datorate unor agen#i piogeni cheagul sanguin poate deveni purulent A2ec#iunea se poate e+tinde n venele tributare sau n alte sinusuri adiacente Pona cerebral drenat de vena a2ectat eviden#ia! pre!en#a unui edem congestiv (H;C) 7e!voltarea circula#iei venoase colaterale produce congestia venelor din vecintate De!ult un in2arct venos cortical uneori cu trans2ormare hemoragic TABLOU CLINIC A. Deb#' % acut subacut cronic % cel mai 2recvent1 sindrom de H;C cu istoric de cteva sptmni 4. (erioa$a $e )'are 1. Simptome neurologice comune 2. Simptome neurologice dup locali!are A. S;?8*<?6 96FD<5<J;C6 C<?F96 Ce2alee n peste >$' din ca!uri intens progresiv persistent adesea unilateral cu caracter pulsatil Sindromul de H;C (ce2alee vrsturi sta! papilar) Convulsii locali!ate sau secundar generali!ate de tipul cri!elor :acIsoniene @n balan#B Semne neurologice de 2ocar ca hemipare!a sau a2a!ia *ulburri ale strii de con0tien# de la somnolen# la obnubilare 0i com Sindrom meningean (n ca! de hemoragii secundare) Sindrom in2ec#ios (2ebr tahicardie probe biologice alterate)

4. S;?8*<?6 96FD<5<J;C6 7F8M 5<CA5;PAD6A. A. *rombo!a sinusului cavernos 4. *rombo!a sinusului lateral C. *rombo!a sinusului lateral superior 7. *rombo!a venelor corticale

A. TROMBO6A SINUSULUI CAVERNOS 6dem papilar cu pto! palpebral prin obstruc#ia venelor o2talmice cu apari#ia progresiv a unei o2talmoplegii dureroase 7urerea n globul ocular % a2ectarea n. o2talmic ((1) <bstruc#ia venelor oculare produce dilatare marcat a venelor retiniene cu hemoragii retiniene 0i sta! papilar 8arali!ii de n. oculomotori (;;; ;( (;) ce produc n ca!uri grave o2talmoplegie intern 0i e+tern complet 6+o2talmia este impresionant cu chemo!is sero%sanguinolent ochiul 2iind proiectat nainte Adesea unilateral la debut dar se poate e+tinde prin sinusului cingular la sinusul caveros de partea opus B.TROMBO6A SINUSULUI LATERAL Se datorea! unei in2ec#ii n regiunea mastoidian Clinic apare un edem mastoidian 0i al scuamei osului temporal 8ot apare su2erin#e ale gurii rupte posterioare cu parali!ia nervilor cranieni ;S S 0i S; Simptomele cerebrale 2ocale se mani2est prin cri!e :acIsoniene 0i hemipare! contralateral Gn a2ectarea sinusului transvers stng pot 2i eviden#iate tulburri a2a!ice C. TROMBO6A SINUSULUI LONGITUDINAL SU(ERIOR Cri!e convulsive :acIsoniene care se pot generali!a 0i s determine chiar un status epilepticus Semne de H;C (ce2alee vrsturi edem papilar) Semne de sta! venoas cu dilatarea venelor scalpului 2run#ii 0i pleoapelor reali!nd aspectul clasic de @cap de medu!B D. TROMBO6A VENELOR CORTICALE *ulburri de con0tien# cu evolu#ie ondu%lant de la starea de con2u!ie mintal la com Cri!e convulsive la nceput :acIsoniene apoi generali!ate pn la status epileptic 7e2icite motorii primitive sau secundare unor cri!e epileptice mereu schimb%toare @n basculB Sindrom de H;C COM(LICA.II Locale1 % le!area polului anterior al globului ocular Ge"erale1 % meningit purulent hemoragie cerebral edem papilar abces cerebral ence2alit hidroce2alie intern DIAGNOSTIC (ARACLINIC 6+amenele de laborator relev un sindrom in2lamator cu hiperleucocito! (SH crescut hemoconcentra#ie alterarea coagulogramei

6+amenul 5CD poate varia de la normal la aspectul meningitei purulente 66J % le!iuni iritative sau le!ionale nespeci2ice Angiogra2ia cerebral relev ncetinirea circu%la#iei 0i absen#a umplerii venelor trombo!ate. (enele adiacente sunt dilatate 0i tortuoase @n tirbu0onB C* CDA9;A9 Delev hemoragiile cerebrale care apar ca o complica#ie a trombo!elor venoase Adesea relev semne de edem cerebral di2u! C* cranian 2r contrast " semnul delta (trombus hiperdens n sinusul longit. superior) C* cu contrast " semnul delta inversat (semnul triunghiului gol) (enele corticale apar trombo!ate (semnul cordonului) 5a debut C* 2r contrast este aproape totdea%una normal. Chiar cu contrast apar imagini 2als negative n 1$%&$' din ca!uri D? CDA9;A9 Combina#ia dintre semnalul anormal la nivelul sinusului 0i absen#a 2lu+ului la venogra2ia prin D? con2irm diagnosticul de trombo! D? poate vi!uali!a trombo!a ca un semnal hiperdens la nivelul sinusului poate s%i msoare e+tensia 0i s%i determine vechimea Gn 2a!a acut (primele , !ile)1 absen#a 2lu+ului venos normal pe imaginile *1%*2 Angio%D? relev n 2a!a venoas de2icit de umplere al principalelor sinusuri durale A9J;<JDA);A Angiogra2ia prin substrac#ie digital (7SA) pe cale i.v. 7 o de2ini#ie slab a imaginilor eviden#iind doar sinusurile principale. 9ecesit o cantitate mare de subst. de contrast 0i la 1$' apar reac#ii alergice Surclasat de D? cu e+cep#ia bolnavilor 2oarte obe!i sau claustro2obici 8F9CO;A 5<?4ADM 85 poate 2i normal 8entru e+cluderea altor patologii (meningit HSA) Anali!a 5CD relev uneori etiologia ?surarea presiunii poate monitori!a evolu#ia H;C

DIAGNOSTIC DI*EREN.IAL Di)gra&i$ia 'ar$i& (eclampsia)1 albuminorahie crescut valori mari ale *A edeme. 5ipsesc sindromul in2lamator 0i semnele de 2ocar E"ce4ali'a 0i me"i"goe"ce4ali'a (debut brusc evolu#ie rapid 2ebr mare semne neurologice de 2ocar 0i sindrom de H;C) Me"i"gi'ele (debut brusc sindrom meningean 5CD caracteristic) Abce)#l cerebral (debut brusc semne neurologice de 2ocar sindrom de H;C C* cranian) Hemoragia )#bara/"oi$ia" (debut brusc 2r sin%drom in2lamator D<* achiliene abolite 85 C* cranian) Migre"a (hemicranie pulsatil aura vi!ual)

(ROGNOSTIC ?ortalitatea este n pre!ent de ,%&$' *ratamentul A4 0i anticoagulant a permis trecerea de la o mortalitate cvasicon%stant n trecut la o vindecare 2r se%chele n .,' din ca!uri Cheia succesului const n precocitatea instituirii tratamentului Dareori ca sechel tardiv apare de2icit motor epilepsie 2ocal sau atro2ie optic TRATAMENT 1. 8ro2ilactic 2. ?edical &. 9eurochirurgical

1. TRATAMENT (RO*ILACTIC *ratarea corect cu antibiotice a tuturor in2ec#iilor e+tremit#ii ce2alice (otice sinusale) al strilor postabortum 0i postpartum 0. TRATAMENT MEDICAL Sindromul de H;C (manitol craniectomie decompresiv) *ratament antibiotic (dup antibiogram) *ratament anticoagulant cu heparin i.v. pe in:ectomat. 9u este c.i. n pre!en#a in2arctului venos hemoragic. 6ste urmat de Aar2arin p.o. (;9D 2%&) cel pu#in - luni *ratament trombolitic cu streptoIina! sau rt%8A. *romboli!a endovascular se reali!ea! prin adminis%trarea local n sinusuri de trombolitice prin inter%mediul unor microcatetere venoase urmat de aspirarea mecanic a trombusului li!at *rombo2lebita cerebral la 2emei " c.i. pentru contra%ceptive orale sau hormonoterapie de substituire a menopau!ei Gn sarcin ulterioar1 heparinoterapie de%a lungul ntregii sarcini n ca! de trombo2ilie 0i n celelalte ca!uri doar n perioada postpartum 3. TRATAMENT NEUROCHIRURGICAL 6ste indicat n ca!uri grave cu tablou pseudotumoral Const n 2lebotomie sau 2lebectomie