Obsit

Epidmiologie
Incidence
17 % des individus en France sont obses surtt > 50 ans et plutt les femmes. En forte augmentation ds PEVD, + impte aux USA (35%), Existe ds tous les pays.

v. 26 (04/12/2013 13:46)

Q 333

FdR CV, Multifactorielle, Causes secondaires, Prvention, Pb sant Publique Excs de masse grasse considre comme une maladie car elle peut mettre en cause le bien-tre somatique, psychologique et social de l'individu.

Ethiopathognie multifactorielle
Gntique : Maladie polygntique forte composante envirronementale, + fqt ches les Noirs. Vieilissement : Dpense nergtique totale DET diminue alors que apports restent svt constants Environnement
Socioconomique Origine gographique Style de vie (Dsquilibre des rythmes alimentaires : perte thermognse postprandiale ; aliments industriels hypernergtiques, alimentation riche en lipides, augmentation T ds domicile : diminution thermognse) Sdentarit et augmentation travail scolaire : diminution DET Niveau social (Ds pays industrialis, + impt ds CSP les + basses ; ds PEVD cest linverse.) Facteurs psychoaffectifs : hyperphagie non obligatoireQ, stressQ, (boulimie ??) Troubles endocriniens (Grossesse, Mnopause [mme si ppale tio chez mnopause est le dsquilibre alimentaireQ]) Mdicaments : Neuroleptiques, corticodes, pilule, arrt du tabac

Diagnostic
Indice de masse corporel : IMC = P (kg) T2 (m2) Poids est indpendant de lage > 25 ans Q + Lorentz : P = T (cm )- 100 - (T-150 ) 2 ou 4

Normal Surpoids Obsit O.modre ou commune O. svre O.massive ou morbide Rpartition du tissu adipeux Obsit androide
T/H > 1 et T/H > 0.85 Homme + Femme mnopause - Prdomine partie sup et viscrale - Prdispose complications CV et mtaboliques surtt Q - Masse musculaire normale - Obsit des gros mangeurs - Meilleure Se aux rgimes

IMC 18.5 24.9 25 29.9

par rapport au pds thorique - 10 % + 10% Excs de 10 20 %

>30 30 34.9 34.9 39.9 > 40

>20 %

Obsit gynoide
T/H < 0.8 ? - Prdomine partie inf dite priph - Complic Mca, Tble veineux Q - Masse musculaire , amyotrophie Q - Obsit des petits mangeurs mtabolisme bas - Mauvaise sensibilit au rgime

A lheure actuelle, il semblerait que la mesure du tour de taille soit un meilleur indice de comorbidit. Valeur seuil Tour de taille ( ombilic) > 100 cm chez l et > 90 cm chez la Chez l'enfant, obsit dfinie par IMC > 97e centile en se rfrant aux abaques du carnet de sant.

 Interrogatoire
Histoire de l'obsit ( courbe pondrale)

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ATCD personnels (autres fdr CV) ATCD familiaux (Obsit au 1ier Degr, HTA, goutte, DS type 2) Facteurs dclenchants

Pds de naissance, rebond dadiposit avant 6 ans, obsit ds lenfanceQ, RSPQ Age de dbut, circonstance dapparition, habitude familiale dhyperphagieQ Priode de prise de poids rapide (grossesse, dpression), phase de stabilit, poids max atteint Tentative damaigrissement ant : techniques et rsultats Quel est letat actuel par rapport lhistoire de lobsit

Choc affectif, pb professionnel, Dpression Mnopause, Pubert, prise de contraceptif oral, Prise mdicamenteuse Sevrage tabagique, Arrt du sport Age Sexe Activit physique Evaluation DET

Dpenses nergtiques totale (estimation) Dpenses nergtiques totale : calcul

< 45 ans

DET = Metabolisme de Base (impdancemtrie) x F dactivit Le mtabolisme de base peut etre galement calcul par Equation dHarris Bndict (Q 334)

M Moy ou forte Si 2 critres Si 1 critre Si 0 critre

2600 Kcal/ j 2400 Kcal/j 2200 Kcal/j 2000 Kcal/j

Enqute dittique Svt sous estim chez les obses Existence de formulaire dvaluation de la consommation protidique partir de laquelle va tre estim lapport
calorique total (A valider par Louis) Evaluer le rythme des repas, grignotage, OH, repas au resto, saut de repas

Profil psychosociologique Ince par rapport celle ci, dpression, hystrie, Intgration sociale et moyens financiers Evaluation de la nature relle de la demande damaigrissement

Examen clinique
Affirmer le gstic (cf)

Type d'obsit : gynode (bassin fesses cuisses), androde, mixte T/H et tour de taille +++
Rechercher autres FDR CV (TA) Rechercher autre complications Eliminer fausses obsits (rtention hydrosode, dysmorphophobie) Rechercher arguments cliniques orientant vers une obsit secondaire :amyotrophie, Hypothyrodie : TSH us Hypercorticisme : cortisolmie 8h, cortisolurie des 24h Insulinome, hyperinsulinisme : glycmie jeun et post prandiale Tumeur hypothalamo hypophysaire Rechercher prise mdoc Glycmie jeun Bilan lipidique : CT, HDL, TG et calcul du LDL-chol Uricmie Cratinine Bilan hpatique : cytolyse modre, augmentation gammaGT si statose ( EchoG) ECG

Rechercher une obsit IIre (si argu.clinique)

Bilan des facteurs de risque (Systmatique, complter si anomalie)

Une adaptation des techniques d'imagerie aux situations d'obsit massive est une priorit pour amliorer la qualit du diagnostic des complications : Ex une chographie qui voit travers la graisse, un TDM de 3 m de diamtre avec grue latrale, ..AH aH aH !! Quest ce qu on sclate.

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Complications
Les complications les + graves concernent lobsit androde ou viscrale. Mtaboliques (obsit androde Q) RR > 3
DS type 2 secondaire linsulinorsistance avec insulinopnie relative Dyslipoprotinmie : V LDL, LDL et HDL secondaire lhyperinsulinisme : TG +++ (type IV) HTA (probable lien linsulino) Hypofibrinolyse +++ : prothrombogne. Inhib de lactivateur du plasminoG 1 (PAI-1) secondaire linsulino. phlbite +++ Lensemble est responsable du X ou dinsulino responsable dune du risque CV. NB : Lhyperinsulinisme diminue avec lamaigrissement Q Hyper uricmie parfois associ mais ne fait pas partie du X. IVG et Ins cardiaque hypertrophique dilate st directements secondaires lobsit. HTA, IDM, AVC, AOMI par le biais des fdr CV. Responsable : restrictif, tble mca ventilatoire, modif change gazeux dhypoventilation alvolaire : Hypoxmie, Hypercapnie SAS Q: apnes, hypersomnolence diurne, sommeil agit, Tble neuro, cphales matinales et ronchopathie de Pickwick = dhypoventilation alvolaire + SAS Coxarthrose, gonarthrose, lombosciatalgies favorisant sdentarit et inactivit : Prostate : endomtre, ovaire, seins aprs la mnopause les 2 : K digestifs (colon, rectum, VB) Lithiase vsiculaireQ RR > 3 Statose hpatique centrolobulaire ou diffuse DS les 2 sexes, lobsit est responsable dune surmortalit. En cas dobsit svre le RR de mortalit totale est multipli par 2. La mortalit minimale est enregistr pour un IMC compris entre 19 et 25.

Cardiovasculaires (obsit androde) Respiratoires RR > 3

Ostoarticulaires Cancers

Patho digestive Mortalit +++

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Traitement (HP ms qq QCM)

Prventif
Depistage des sujets risque et mesure dinformation sur hygine alimentaire Sujet : sujets ayant des apparents du premier degr atteints d'obsit, enfant prsentant un rebond d'adiposit prcoce avant l'ge de 6 ans. Regime hypocalorique hyperprotidique quilibr Rduction d1/3 des DETQ Ration protidique : 20 % = thermogense 50% G, 30% L, 20% P Si < 1400 Kcal : supplmentation vitaminique, Fer et MgQ Interdiction OH, sucre IG lev, aliment riche en Ag satur, ou en cholestrol Hyposod si HTA Repas rgulier, au moins 3, grignotage, saut de repas Q Activit physique rgulire Contrle strict des autres FDR CV : glycmie, lipide,TA et arrt T&D du tabac Surv des complications et mesure prventive (IEC si Ins C,) objectifs psychologiques et sociaux : Estime de soi, lutte contre lisolement social

Rgime et mesures associes

OBJECTIF : Perte de poids ds une 1ire phase de 6 mois d 5 15% du poids initial soit environ en moy 3Kg/mois, puis objectif de stabilisation du poids.

Mdicaments
Indications : chec du rgime si IMC > 30 kg/m2 ou IMC > 25 + risque de morbidit lev. TTT :
Srotoninergique : Isomride Sibutramine Antilipase : Xnical Indiqu aprs suivi spcialis de 1 an bien conduit avec approche globale de la Mie chez un sujet prsentant une obsit morbide (> 40) ou > 37 associ une complication. Ralis par un chir expriment + anesthsiste adapt a ces patients (un pro de lintubation !!!) Echec ds 25% des cas Aprs amaigrissement afin de pratiquer l'exrse des excs de peau et de tissu adipeux sous-cutan, qui peuvent poser des problmes mcaniques et avoir un important retentissement psychologique. La dcision opratoire doit s'inscrire dans une prise en charge mdicale de l'obsit et n'tre envisage qu'en priode de stabilit pondrale.

Chirurgie : gastroplastie + anneau (mesure exceptionnelle)

Chirurgie plastique et rparatrice

Source : Fiches Rev Prat, Cours de nutrition Monnier/Avignon, confrence de 1999, RDP Mars 2000