Tratamiento ambulatorio del paciente con neutropenia febril Outpatient therapy in patients with febrile neutropenia

Andrs Londoo Gallo1

1 Mdico, Uni ersidad de Antio!uia y "ospital Uni ersitario #an $icente de %a&l, Medell'n, (olombia) *ecibido+ octubre 1, de -../ Aceptado+ diciembre .0 de -../

Resumen
1l tratamiento de los pacientes con neoplasia y neutropenia febril plantea muchas dudas) Una de ellas, !ue 2enera ansiedad en el personal de la salud, el paciente y sus familiares, es la necesidad de hospitali3aci4n por!ue sta implica e5poner a 2rmenes intrahospitalarios potencialmente resistentes a un paciente cuyo sistema inmune puede no estar en las me6ores condiciones7 incluso con un aislamiento 4ptimo e5iste el ries2o de ad!uirir una infecci4n nosocomial) Muchos estudios han tratado de alidar mtodos para clasificar a los pacientes con fiebre y neutropenia en 2rupos de diferente ries2o, como fundamento para implementar estrate2ias de tratamiento selecti o7 as' se ha abierto la posibilidad de utili3ar medidas m8s conser adoras para el tratamiento de los episodios de ba6o ries2o, entre ellas la administraci4n de re2'menes orales ambulatorios de antibi4ticos de amplio espectro7 ello sin demeritar la necesidad de aplicar un 6uicio cl'nico adecuado, hacer un buen se2uimiento y tener acceso a la atenci4n mdica inmediata) La neutropenia es una de las consecuencias 2ra es de la !uimioterapia para el c8ncer, y se ha demostrado !ue el tratamiento del paciente neutropnico febril con antibi4ticos intra enosos reduce la mortalidad) La terapia oral podr'a ser una alternati a aceptable para pacientes bien seleccionados) 1lla puede me6orar la calidad de ida de los pacientes con c8ncer, e itar las complicaciones asociadas con la terapia intra enosa y disminuir los costos del tratamiento)

Palabras clave
Antibiticos orales ambulatorios, Estratificacin del riesgo en pacientes con neutropenia, Fiebre y neutropenia en pacientes con neoplasia

Summary
Treatment of patients with neoplasia and febrile neutropenia, as a conse!uence of chemotherapy, poses many doubts, amon2 them the need for hospitali3ation, since this implies e5posure to potentially resistant nosocomial microor2anisms) 1 en under the best isolation techni!ues, there may be ris9s for indi iduals whose immune system may not be in optimal conditions) Multiple studies ha e tried to alidate methods for classifyin2 patients with febrile neutropenia accordin2 to their ris9 of complications) #uch classification systems

could be the base for implementin2 selecti e treatment strate2ies, one of which would be the oral ambulatory administration of wide:spectrum antibiotics) ;eutropenia is one of the serious conse!uences of cancer chemotherapy, and it has been demonstrated that intra enous antibiotic treatment reduces mortality) Therefore, oral therapy could constitute an acceptable alternati e for well:selected patients but the need for applyin2 2ood clinical 6ud2ement, properly followin2 up patients, and the a ailability of immediate access to medical attention should be emphasi3ed) The followin2 are amon2 the potential benefits of oral treatment+ better !uality of life for patients and their families, a oidance of the complications associated with intra enous therapy, and diminished costs of health care)

Key words
Fever and neutropenia in patients with neoplasia, Outpatient oral antibiotic treatment, Risk stratification of patients with neutropenia.

INTRODUCCIN
La neutropenia febril es una complicaci4n relati amente frecuente en los pacientes !ue reciben !uimioterapia para el tratamiento de di ersos tipos de neoplasias+ ocurre en el 1.:<.= de los pacientes con tumores s4lidos y en m8s del >.= de los !ue tienen tumores hematol42icos)1,- 1s una enfermedad 2ra e !ue compromete la respuesta inmune facilitando as' la coloni3aci4n por cual!uier pat42eno, lo !ue 2enera altas tasas de morbilidad y mortalidad)0 Aun!ue se ha demostrado la efecti idad de la hospitali3aci4n preco3 y del tratamiento intra enoso con antibi4ticos de amplio espectro para reducir el n&mero de infecciones ? y la mortalidad,<,@ es indiscutible !ue se plantean muchos problemas+ la antibioterapia de amplio espectro puede controlar al pat42eno in asor pero tambin altera la flora normal y aumenta el ries2o de coloni3aci4n por pat42enos nosocomiales con todo lo !ue ello implica7 / y durante la estancia en el hospital ocurren alteraciones en la calidad de ida> y deterioro psicol42ico secundario a la separaci4n de la familia7-:> adem8s, se 2eneran costos adicionales para el sistema de salud de por s' saturado y econ4micamente limitado), 1n 1stados Unidos se han reali3ado arios estudios sobre el costo, la efecti idad y las implicaciones econ4micas de dar de alta tempranamente al paciente hospitali3ado de ba6o ries2o con neutropenia y fiebre) #e estima !ue el ahorro es hasta de <)... d4lares por paciente si el alta hospitalaria es temprana y !ue es a&n mayor en los pacientes con tratamiento totalmente ambulatorio),:11 1n ese pa's el ahorro anual puede ser, como m'nimo, de -/ millones de d4lares) Aun!ue estos datos no se pueden e5trapolar al sistema colombiano de salud, el ahorro potencial es di2no de tener en cuenta) Adem8s, en muchos casos los culti os !ue se le hacen al paciente neutropnico resultan ne2ati os,1- la fiebre suele pasar en poco tiempo y los recuentos celulares aumentan r8pidamente70,10 todos estos ar2umentos hacen cuestionar la necesidad de la hospitali3aci4n) 1n aos recientes se han lle ado a cabo arios estudios en los !ue se plantea la posibilidad de hacer tratamiento ambulatorio con antibi4ticos orales a una alta proporci4n de estos enfermos,1?:-. lo !ue hace dudar de la necesidad de recurrir a la 'a intra enosa en los pacientes de ba6o ries2o)

DEFINICIN
#e define la neutropenia febril como la situaci4n cl'nica del paciente cuyo recuento de neutr4filos es de <.. o menos por L y en el cual se ha demostrado ob6eti amente una temperatura aislada mayor de 0>,< A( o sta ha sido de 0> A( en tres tomas hechas en un per'odo de -? horas, separadas entre s' al menos por ? horas)-1:-0 #e puede clasificar a los pacientes con c8ncer, neutropenia y fiebre asociada en 2rupos de ba6o y alto ries2o, con base en la duraci4n proyectada de la neutropenia y la presencia o ausencia de otras condiciones cl'nicas subyacentes) #e habla de Bba6o ries2oC cuando el paciente no tiene una condici4n mdica subyacente !ue aumente la morbilidad o la mortalidad y la duraci4n estimada de la neutropenia no a a e5ceder de una semana)<,10 #e han propuesto diferentes modelos para predecir el ries2o de complicaciones en pacientes con c8ncer y episodios de fiebre y neutropenia) 1l primero de ellos fue el presentado por Talcott y colaboradores en 1,,>-? se2&n el cual la poblaci4n de pacientes con episodios de neutropenia febril se di ide en cuatro 2rupos, de mayor a menor ries2o de presentar complicaciones, se2&n el estado de su neoplasia y la presencia de otras enfermedades) Los pacientes de los tres primeros 2rupos tienen mayor ries2o de sufrir complicaciones importantes y re!uieren tratamiento hospitalario) 1l 2rupo D est8 formado por los pacientes hospitali3ados para el tratamiento contra el c8ncer) 1l 2rupo DD lo constituyen los pacientes no hospitali3ados cuya enfermedad neopl8sica est8 en remisi4n o no est8 pro2resando pero !ue tienen s'ntomas de una comorbilidad, dolor, n8useas, deshidrataci4n, etc) 1l 2rupo DDD incluye los pacientes no hospitali3ados, sin comorbilidades, pero cuya enfermedad neopl8sica a&n no est8 controlada) E el 2rupo D$ lo forman los pacientes con fiebre y neutropenia en !uienes se espera tener pocas complicaciones, como lo sealan $iscoli y colaboradores y #antolaya y colaboradores)<,1? FTabla n)A 1G)

1n el ao -..., Hlasters9y y colaboradores-< publicaron el modelo de predicci4n de ries2o de la ultinational Association for !upportive "are in "ancer FMA#((G, basado en un estudio !ue anali34 cerca de 1)... episodios de neutropenia febril FTabla n)A -G)

(omparado con el de Talcott, el modelo MA#(( present4 mayor sensibilidad, menor error de cate2ori3aci4n y similar alor predicti o positi o FTabla n)A 0G)

*ecientemente otros estudios est8n tratando de incluir, como marcadores &tiles para la estratificaci4n del ries2o, reactantes de fase a2uda cuya utilidad para el pron4stico est8 demostrada en di ersas infecciones) Los m8s estudiados han sido+ prote'na ( reacti a, procalcitonina, interleucina @ e interleucina >) -@:00 1ste es un enfo!ue promisorio para la clasificaci4n pron4stica de la neutropenia febril, inte2rando ariables cl'nicas y de laboratorio) 0?

A la lu3 de la e idencia mdica actual se recomienda el uso del modelo MA#(( como escala alidada para clasificar el ries2o de complicaciones de los pacientes con neutropenia febril)<,10 %or su simplicidad y por!ue permite identificar en primera instancia con alta sensibilidad a los pacientes en ries2o de desarrollar complicaciones mdicas serias, este sistema de clasificaci4n es &til en la pr8ctica mdica diaria)0< Iado !ue el punta6e !ue se le asi2na a la primera caracter'stica FBIolencias del enfermoCG es < 4 0, es decir, !ue son e5cluyentes, el punta6e m85imo en este sistema es -@7 un resultado de -1 o m8s identifica el 2rupo de ba6o ries2o) 1:0,10 #u principal enta6a es el alto alor predicti o positi o+ en el estudio ori2inal, el @= de los pacientes identificados como de ba6o ries2o tu ieron una complicaci4n importante y el 1= murieron7 en contraste, los pacientes considerados como de alto ries2o tu ieron una tasa de complicaciones del 0,= y el 1?= murieron) 1n a2osto de -..? se public4 una alidaci4n prospecti a del mtodo MA#(( 0@ reali3ada entre no iembre de -... y 6ulio de -..-, en la !ue se incluyeron >. episodios de neutropenia febril7 <> pacientes fueron clasificados como de ba6o ries2o y --, como de alto ries2o) Ie los <> de ba6o ries2o, </ se recuperaron sin complicaciones) Uno de ellos desarroll4 una infecci4n f&n2ica pero se recuper4 completamente7 en comparaci4n, 11 de los -- pacientes de alto ries2o F<.=G desarrollaron complicaciones mdicas 2ra es, cuatro in2resaron a la unidad de cuidados intensi os, cuatro ad!uirieron infecciones irales o f&n2icas y tres sufrieron hipotensi4n 2ra e) ;in2uno de los pacientes de ba6o ries2o muri4) 1n contraste, ocho F0@,?=G de los -- pacientes de alto ries2o murieron durante el episodio de neutropenia febril, seis de ellos como consecuencia de sepsis y dos por c8nceres de pro2resi4n r8pida no controlados) 1n esta alidaci4n hubo una me6ora en los alores estad'sticos frente al estudio ori2inal+ alor predicti o positi o ,>,0=, alor predicti o ne2ati o >@,?=, sensibilidad y especificidad ambas de ,<=, circunstancia infrecuente !ue los autores atribuyeron en parte a la mayor proporci4n de enfermos con neoplasia s4lida incluidos en el estudio) 1stos datos confirmaron el pron4stico fa orable de la neutropenia febril en pacientes con tumores s4lidos)0/,0>

NTI!ITICOS" #$ENOSOS U OR %ES&

1n arios estudios se han comparado estos dos re2'menes de administraci4n de antibi4ticos7 entre los m8s representati os est8n los de Hern y colaboradores y Jreifeld y colaboradores !ue le han dado alide3 al uso del es!uema ambulatorio en los pacientes de ba6o ries2o) 1l estudio de Jreifeld10 fue doble cie2o aleatori3ado comparando la monoterapia con cefta3idima intra enosa con la administraci4n oral de ciproflo5acina m8s amo5icilinaKcla ulanato en pacientes con neutropenia febril de ba6o ries2o) 1n este estudio se asi2naron 11@ pacientes a cada 2rupo+ >? al del es!uema oral, !ue incluy4 adem8s a 0- pacientes con placebo, y /, al del es!uema intra enoso, !ue incluy4 tambin a 0/ pacientes tratados con placebo7 los dos 2rupos fueron similares con respecto a edad, se5o y tipo de c8ncer7 se permiti4 el uso de factores estimulantes de colonias de 2ranulocitos y 2ranulocitos:macr4fa2os 0, !ue fueron administrados por i2ual en ambos 2rupos) #e document4 infecci4n en 01,,= de los pacientes tratados con el es!uema oral y en 0,,/= de los !ue recibieron

tratamiento intra enoso7 la causa de la fiebre en los restantes pacientes fue desconocida FTabla n)A ?G)

1l an8lisis del estudio re ela !ue el tratamiento fue e5itoso en el /1= de los episodios en el 2rupo de terapia oral y en el @/= de los episodios en el 2rupo de terapia intra enosa) Los porcenta6es de falla fueron similares en ambos 2rupos) 1n las si2uientes circunstancias se consider4 !ue el tratamiento hab'a fallado+ 1G si el r2imen tu o !ue ser modificado por la adici4n de uno o m8s a2entes

antibacterianos, anti irales o antif&n2icos7 -G si el tratamiento era cambiado al r2imen establecido como de refuer3o por los in esti2adores para los casos en !ue aumentaba la 2ra edad de la infecci4n7 0G si el tratamiento era cambiado al es!uema abierto de antibi4ticos intra enosos debido a episodios 2ra es de mucositis, n8useas, 4mitos, dermatitis y diarrea FTabla n)A <G)

(uando la fiebre era de ori2en desconocido el tratamiento fue e5itoso en @/ de los /, episodios F>?,>=G en el 2rupo de terapia oral y en @0 de los /. F,.=G tratados intra enosamente7 cuando hab'a habido una infecci4n comprobada el 5ito del tratamiento fue del ?.,<= en el 2rupo de terapia oral F1< de 0/G y del 0-,@= para el 2rupo de terapia intra enosa F1< de ?@G Fdiferencia entre los 2rupos+ /,,=7 inter alo de confian3a ,<=+ :10:-,=7 p L .,?G7 en los casos de fracaso, la mayor'a de los cambios de tratamiento en ambos 2rupos consisti4 en la adici4n de ancomicina, de a2entes antianaer4bicos o de aciclo ir para tratar las reacti aciones de infecciones orales por el irus "erpes s'mple5) #e presentaron efectos ad ersos en -,,0= de los episodios en el 2rupo de terapia oral y ,,<= re!uirieron un retiro temprano del estudio principalmente por n8useas y 4mito) 1n -- de los -0 pacientes en !uienes la diarrea fue un efecto ad erso no se descontinu4 el tratamiento) 1l principal efecto ad erso en los -. nios incluidos fueron los dolores articulares, !ue se presentaron en 10 de ellos)

La conclusi4n fue clara+ el estudio demostr4 !ue ambos re2'menes de antibioterapia proporcionan un cubrimiento similar para la mayor'a de los pat42enos com&nmente encontrados en los pacientes con neutropenia y fiebre, y !ue el tratamiento oral con antibi4ticos de amplio espectro es una alternati a aceptable al es!uema con antibi4ticos parenterales en pacientes hospitali3ados de ba6o ries2o)10,?. 1n el estudio prospecti o, abierto, multicntrico y aleatori3ado de Hern ?1 se compararon la terapia intra enosa con ceftria5ona m8s ami9acina con el tratamiento emp'rico oral con ciproflo5acina m8s amo5icilinaKcla ulanato en pacientes neutropnicos febriles de ba6o ries2o) #e incluyeron inicialmente 0/. pacientes, pero 1/ fueron considerados no ele2ibles y se los e5cluy4 del an8lisis por, entre otras, las si2uientes ra3ones+ no presentar fiebre, no tener 2ranulocitopenia, ser alr2icos a los medicamentos en estudio, no firmar el consentimento informado) 1l an8lisis se hi3o sobre 0<0 pacientes) La distribuci4n por 2rupos F1// pacientes para terapia oral y 1/@ para tratamiento intra enosoG fue e!uilibrada con respecto a las caracter'sticas cl'nicas y demo2r8ficas) Iiecisis de los 1// pacientes asi2nados a terapia oral y -< de los 1/@ asi2nados a terapia intra enosa no pudieron ser e aluados en el an8lisis por protocolo) La mayor'a fueron e5cluidos por una iolaci4n al protocolo+ cambios inadecuados en el r2imen antibi4tico, duraci4n muy corta del tratamiento o dosis inadecuadas) Al reali3ar el an8lisis por protocolo las tasas de 5ito fueron similares en ambos 2rupos, as'+ ><,/= en los tratados oralmente F(D ,<=+ >.:,1=G y >?,1= para los tratados intra enosamente F(D ,<=+ />:,.=, diferencia absoluta de los dos 2rupos 1,@=7 (D ,<=+ :@,0:,,@=7 p L .,.-G) Los resultados del an8lisis por intenci4n de tratar fueron similares, el tratamiento fue e5itoso en el /,,@= para los tratados oralmente F(D ,<=+ /0:>@=G y /@,/= para los tratados intra enosamente F(D ,<=7 /.:>0=7 p L .,.0G) FTabla n)A@G

Masados en los pacientes a los !ue se les pudo hacer se2uimiento por 0. d'as, la tasa de super i encia fue similar en ambos 2rupos+ hab'an sobre i ido 1@0 de los 1/1 pacientes del 2rupo de medicaci4n oral F,<,0=G y 1@- de los 1/1 del 2rupo de medicaci4n intra enosa F,?,/=G) Murieron > de los pacientes del 2rupo de terapia oral y , de los tratados intra enosamente) Las causas de muerte de estos 1/ pacientes fueron+ infecci4n primaria en @ F- en el 2rupo de terapia oral y ? en el 2rupo de terapia intra enosaG, enfermedades subyacentes en , F< y ?,

respecti amenteG, falla card'aca en un paciente tratado oralmente !ue no ten'a infecci4n ni enfermedad subyacente y causa desconocida en un paciente del 2rupo de terapia intra enosa) 1l tiempo medio para la resoluci4n de la fiebre en ambos 2rupos fue de dos d'as) A 0? pacientes del 2rupo de terapia oral y a 0, del 2rupo de terapia intra enosa se les tu o !ue cambiar el r2imen de tratamiento F1,,-= s) --,1<=7 D( ,<= para la diferencia absoluta entre los 2rupos+ :11 : <=7 p L .,<>G) Los efectos ad ersos se presentaron en @? pacientes de los 1// del 2rupo de terapia oral F0@,-=G y en << pacientes de los 1/@ del 2rupo de la terapia intra enosa F01,0=G7 en el 2rupo de terapia oral los m8s frecuentes fueron la diarrea y otros s'ntomas 2astrointestinales, mientras !ue en el 2rupo de tratamiento intra enoso predominaron los efectos ad ersos relacionados con el catter intra ascular, nefroto5icidad e hipo9alemia) ;o se reportaron si2nos o s'ntomas de artritis) 1l estudio concluy4 !ue la terapia emp'rica oral podr'a ser un nue o est8ndar de tratamiento de los pacientes con neutropenia febril de ba6o ries2o, sin ol idar la importancia de !ue el paciente y su familia ten2an claras las re2las de cuidado y dispon2an de facilidades para contactar al mdico)?.,?1 Jinalmente, en el ao -..? $idal y colaboradores?. publicaron una re isi4n sistem8tica y un metan8lisis !ue ten'an como ob6eti o comparar la eficacia de los tratamientos oral e intra enoso con antibi4ticos en pacientes con c8ncer y neutropenia febril inducida por la !uimioterapia) Dncluyeron en el an8lisis 1< estudios aleatori3ados FTabla n)A /G hechos entre 1,>,:1,,, con un total de -)<11 pacientes o episodios)

Tanto los antibi4ticos orales como los intra enosos fueron administrados emp'ricamente) %ara el prop4sito de esta re isi4n se defini4 como falla del tratamiento uno o m8s de los si2uientes desenlaces+ muerte, persistencia, recurrencia o empeoramiento de los si2nos o s'ntomas de infecci4n, as' como cual!uier adici4n o modificaci4n del es!uema asi2nado) Al2unos criterios de e5clusi4n fueron comunes a todos los estudios+ inestabilidad hemodin8mica, hipotensi4n, alteraci4n del estado mental, falla respiratoria o renal,

mala condici4n cl'nica, pruebas alteradas de funci4n hep8tica, incapacidad para tomar el medicamento oral, aler2ia a los medicamentos estudiados, embara3o y lactancia) Los 'ndices de mortalidad fueron similares al comparar los tratamientos con antibi4ticos orales e intra enosos F**+ .,>07 D( ,<=+ .,?,:1,?17 n L -)--? pacientesG) Los 'ndices de falla del tratamiento tambin fueron similares F**+ .,,?7 D( ,<=+ .,>?:1,.<G) (on respecto a los efectos ad ersos en nin2&n estudio se report4 muerte o dao permanente debido a los medicamentos usados) 1n 11 estudios reportaron efectos ad ersos !ue obli2aron a descontinuar la terapia asi2nada F**+ 1,/,7 D( ,<=+ .,<1:@,-,7 n L 1)<0@ pacientesG) Un an8lisis separado de los estudios !ue se iniciaron con medicaci4n oral re el4 si2nificati amente m8s efectos ad ersos !ue obli2aron a descontinuar el medicamento F**+ @,@<7 D( ,<=+ 1,/<:-<,00G) 1ste halla32o se e5plica por la alta frecuencia de e entos 2astrointestinales ad ersos con los antibi4ticos orales y por el hecho de !ue estos e entos obstaculi3an el tratamiento oral lo !ue no ocurre con el tratamiento enoso Fan8lisis posprotocolo **+ 0,.17 D( ,<=+ .,,,:,,1-7 n L @./G) La conclusi4n, nue amente, es !ue se pueden administrar con se2uridad antibi4ticos orales a los pacientes neutropnicos febriles !ue ten2an ba6o ries2o de mortalidad) 1l an8lisis no ofrece datos !ue apoyen el uso de un r2imen oral espec'fico, pero dada la preponderancia de infecciones por bacterias 2rampositi as es prudente administrar la combinaci4n de ciproflo5acina con un se2undo medicamento acti o contra dichas bacterias Fpor e6emplo+ amo5icilinaKcla ulanatoG)

CU'NDO SE CEPT E% TR T (IENTO OR % P R P CIENTE CON NEUTROPENI FE!RI%

%OS

1s necesario e5plorar adecuadamente, desde los puntos de ista cl'nico y paracl'nico, a todo paciente con un episodio de neutropenia febril con el ob6eti o de e aluar su estado 2eneral, detectar los posibles focos infecciosos y su probable etiolo2'a, <? y medir par8metros &tiles en la predicci4n del ries2o) #e recomienda solicitar al momento del in2reso a todos los pacientes hemo2rama con recuento de pla!uetas, pruebas de funci4n renal y hep8tica, prote'na ( reacti a cuantitati a, radio2raf'a de t4ra5, an8lisis de orina y culti os de san2re y orina)-1, << 1n los &ltimos 1. a 1< aos, distintos 2rupos de in esti2adores han intentado adoptar un enfo!ue teraputico m8s racional se2&n la 2ra edad de los episodios) <@ #e ha buscado definir, mediante par8metros ob6eti os, !u factores predicen el alto o ba6o ries2o de un episodio de neutropenia febril)0,?,-1,-0 1n arios estudios se ha clasificado a los pacientes neutropnicos como de ba6o o alto ries2o con criterios relati amente simples, sin aplicar tablas !ue permitan una cate2ori3aci4n adecuada) %or esto se ha tratado de estandari3ar y utili3ar tablas alidadas para una clasificaci4n m8s ob6eti a) $arias or2ani3aciones internacionales y 2rupos de in esti2aci4n han considerado 8lida la tabla MA#(( para identificar y calificar como de alto o ba6o ries2o a los pacientes con neutropenia) #i el punta6e es menor de -1 los pacientes deben ser hospitali3ados y se les deben administrar antibi4ticos enosos de amplio espectro) Los pacientes con un punta6e de -1 o m8s pueden recibir terapia oral con una !uinolona Fciproflo5acina, oflo5acinaG asociada a un beta:lact8mico Famo5icilinaKcla ulanatoG !ue ser'a el tratamiento de elecci4n,</,<> dada la alta frecuencia actual de infecciones por bacterias

2rampositi as) Otra opci4n ser'a la monoterapia con le oflo5acina o mo5iflo5acina, m8s acti as frente a las bacterias 2rampositi as, !ue pueden fa orecer una me6or adhesi4n al tratamiento al disminuir los efectos secundarios 2astrointestinales) </ 1l paciente debe permanecer en obser aci4n en el hospital por -? horas al cabo de las cuales se lo e al&a nue amente y si la clasificaci4n MA#(( a&n da un punta6e de -1 o mayor, se lo da de alta con i2ual es!uema de antibi4ticos, siempre !ue se dispon2a de una adecuada i2ilancia en casa) Los pacientes deben ser e aluados diariamente hasta !ue el recuento de neutr4filos sea al menos de <..KL y estn afebriles durante ?> horas) #e debe hacer una e aluaci4n de la respuesta teraputica lue2o de /- horas de instaurado el tratamiento antimicrobiano Fcuarto d'aG y lue2o cada 0 d'as, hasta !ue se resuel a el episodio) Los pacientes con una e oluci4n desfa orable se ree al&an cl'nicamente y por medio del laboratorio, se a6usta su terapia antimicrobiana y deben ser hospitali3ados)-1 La terapia antimicrobiana se e5tiende hasta !ue el paciente est afebril al menos por ?> horas y su recuento de neutr4filos aya en ascenso7 no se recomienda una duraci4n m'nima)-1

CONC%USIONES
N La neutropenia febril es una situaci4n cl'nica en la !ue se re!uieren un dia2n4stico preco3 y un tratamiento adecuado y controlado, con administraci4n temprana de antibi4ticos, para e itar su 2ra edad potencial) N La duraci4n e intensidad de la neutropenia son los principales factores de ries2o para ad!uirir infecciones) N La cate2ori3aci4n en 2rupos de diferente ries2o permite implementar estrate2ias m8s conser adoras de mane6o selecti o para los episodios de ba6o ries2o, con lo !ue se lo2ran beneficios importantes tanto para el paciente como para los sistemas de salud) La cla e del buen 5ito de cual!uier terapia selecti a se basa en una definici4n acuciosa de los 2rupos de ries2o) N 1s apropiado dar antibioterapia oral a los pacientes clasificados como de ba6o ries2o por un sistema alidado para este prop4sito, !ue no ten2an antecedente de aler2ia al antibi4tico y toleren la 'a oral) N ;o se puede considerar !ue el tratamiento ambulatorio sea una estrate2ia uni ersal, sino !ue debe limitarse a los pacientes con ba6o ries2o de desarrollar una infecci4n bacteriana in asora) Adem8s, hay !ue ase2urarse de !ue los pacientes puedan acceder al hospital sin restricci4n horaria, para 2aranti3ar su oportuna atenci4n todas las eces !ue sea necesario) N La 2ran mayor'a de los pacientes con c8ncer y neutropenia febril asociada prefieren un tratamiento domiciliario por la calidad de ida !ue les proporciona el estar cerca de sus seres !ueridos, en un ambiente m8s tran!uilo, menos estresante y m8s familiar) 1l tratamiento ambulatorio les ofrece enta6as psicol42icas y sociales al paciente y su familia)

N 15isten recursos &tiles !ue tambin podr'an facilitar el tratamiento ambulatorio de los pacientes con neutropenia febril como el uso de factores estimulantes de colonias de 2ranulocitos, con el !ue se ha demostrado una reducci4n en la duraci4n de la neutropenia, acortando la estancia hospitalaria, si lle2a a necesitarse, y el tratamiento antibi4tico) N 1s importante recalcar !ue el modelo de Talcott y el MA#(( han sido alidados en adultos y no deben ser aplicados a nios, por!ue ambas poblaciones difieren si2nificati amente en cuanto a mortalidad, porcenta6e de infecciones 2ra es y presencia de enfermedades concomitantes) N 1stas conclusiones apuntan a la importancia de indi iduali3ar cada caso, e aluar la e5istencia de otras enfermedades, el estado f'sico del paciente, la posible duraci4n de la neutropenia y, m8s importante a&n, su disposici4n a aceptar un tratamiento ambulatorio, con un control e5hausti o de su e oluci4n) 1s preciso conocer las ariables pron4sticas espec'ficas en cada episodio) 1l ob6eti o final es 2aranti3ar !ue no se someta a los pacientes tratados en casa a un ries2o innecesario)

REFERENCI S !I!%IO)R'FIC S
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