SEMIOLOGIA DE LA PIEL

El estudio de las enfermedades de la piel difiere un poco de otras propeduticas, debido a que las lesiones estn a la vista, por esta razn se invierte el procedimiento, pasando directamente a la exploracin y en forma simultnea al interrogatorio orientado. De all la importancia de realizar correctas anamnesis y exploracin, aunque en algunas ocasiones sean necesarios exmenes complementarios. La exploracin y exmen clnico deben realizarse en las mejores condiciones de iluminacin y comodidad tanto para el paciente como para el mdico, abarcando la observacin de piel, mucosas, pelos y uas si el caso as lo requiere. EXPLORACION Luego de realizar la ficha de identificacin con su respectiva informacin en cuanto a edad, sexo, ocupacin, lugar de procedencia, antecedentes familiares y personales (a veces son determinantes para el diagnstico de una dermatosis), se procede a la exploracin. Es mejor realizar el examen fsico ayudados por una lupa para una mejor visualizacin, determinando localizacin, y morfologa de las lesiones, sin olvidar de examinar el resto de la piel y sus anexos. La topografa, indica el lugar donde est la lesin, se define como localizada si afecta a un solo segmento, diseminada si afecta a dos o ms segmentos corporales y generalizada cuando la afectacin es total o respeta solo pequeas zonas. Un buen anlisis topogrfico puede orientarnos hacia el diagnstico, ya que existen dermatosis que predominan en ciertas reas corporales, por Ej. Si la lesin est en un rea expuesta nos orienta a una fotodermatosis. La Morfologa sirve para sealar que tipo de lesin es (ppula, placa, vescula, etc.), la describe en cuanto a su forma, color, tamao, superficie, bordes o lmites y disposicin (lineales, en banda, anulares, numulares, serpiginosas). En la evolucin de la dermatosis hay que destacar si es aguda (algunos das), subaguda (si duran semanas) o crnica cuando duran meses o aos. Por el aspecto de la lesin podemos desde ya intuir sntomas acompaantes, como el prurito si encontramos la presencia de costras hemticas o liquenificacin en los casos crnicos. Con la palpacin con ella determinamos: consistencia (dura o blanda), superficie (rugosa, lisa, spera) y adherencia a planos, as como temperatura y sensibilidad. En el interrogatorio debemos hacer preguntas orientadas hacia nuestro presunto diagnstico, enfatizando en el tiempo de evolucin, sntomas acompaantes (dolor, prurito, ardor), forma de inicio y causa probable (a que atribuye el paciente su enfermedad). Es importante indagar si ha realizado algn tratamiento previo y que resultados obtuvo (no olvidar que los esteroides modifican el aspecto de una lesin).

A menudo el interrogatorio y el examen fsico son suficientes para llegar a un diagnstico dermatolgico, pero ante dermatosis con repercusin en otros rganos o en dudas diagnsticas se deben practicar exmenes complementarios.

LESIONES ELEMENTALES DERMATOLOGICAS Cuando por una causa externa o interna se origina una enfermedad de la piel, esta se manifiesta por una reaccin cutnea que se denominan lesiones elementales; del correcto reconocimiento de stas depende llegar al diagnstico preciso. El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel se denomina erupcin, la cual es monomorfa cuando agrupa al mismo tipo de lesin y polimorfa cuando coexisten dos o ms tipos de lesiones. Las lesiones elementales se clasifican en 2 tipos: primarias y secundarias. PRIMARIAS: Estas aparecen de novo es decir sobre una piel intacta. Dentro de las lesiones primarias tenemos: MANCHA O MACULA.- Es un cambio del color de la piel, que no hace relieve. Las manchas pueden ser de origen vascular, pigmentario y artificial. La mancha de origen vascular puede ser por congestin, extravasacin o por neoformacin de vasos. La mancha por congestin es activa, eritematosa y caliente, al eritema activo difuso se lo llama exantema y puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roseoliforme. Si la vasodilatacin es pasiva las manchas son azuladas y fras, constituyendo las cianosis y si se dibuja como una malla se denomina lvedo. En ambos casos tanto las manchas congestivas como las pasivas desaparecen a la vitropresin (presin de la piel con un vidrio transparente). La mancha por extravasacin se llama prpura y es de color morado o amarillo verdoso; si forma placas se denomina equimosis, si es puntiforme petequias y si es lineal vbice. Las manchas por neoformacin vascular se observa en los angiomas planos. En cuanto a las manchas pigmentarias pueden ser por exceso de pigmento y se denominan hiperpigmentadas o hipercrmicas, por dficit de pigmento son las hipocromicas o hipopigmentadas y cuando hay falta de pigmento se llamas acrmicas. Las manchas artificiales se deben a pigmentos externos como los tatuajes, o por carotenos, y metales como la plata. PAPULA.- Es una lesin circunscrita y slida que al involucionar no deja cicatriz, su tamao se considera de hasta 0.5 cm. (algunos autores consideran hasta 1 cm.) PLACA.- Elevacin en meseta de la piel, de ms de 1 cm. que puede aparecer de novo o constituirse por la confluencia de ppulas o de lesiones tuberosas. NODULO.- Lesin slida, redondeada, puede elevarse sobre la piel o unicamente palparse, su tamao es variable. Cuando la patogenia de un ndulo no es inflamatoria sino proliferativa se denomina tumor.

HABON O RONCHA .- Es una ppula o placa rosada y edematosa de poco relieve y mal definida con forma ameboide, y de evolucin fugaz. El trmino habn se utiliza cuando las ronchas tienen gran tamao.

TUBERCULO.- Lesin slida, de ms de 1cm. Se produce por los mismos mecanismos de las ppulas. GOMA.- Es una lesin de aspecto nodular que se reblandece por el centro, se ulcera drenando pus y material necrtico y cura dejando cicatriz deprimida. NUDOSIDAD.- Lesin eritematosa, ms o menos circunscrita, profunda y dolorosa evolucionan en das o semanas luego desaparece sin dejar huellas. Caracteriza al sndrome eritema nodoso. En algunas obras se lo confunde con el ndulo o goma. VESICULA.- Coleccin de lquido menor a 0.5 cm. AMPOLLA O FLICTENA.- Lesiones de contenido lquido y de gran tamao (pueden llegar a medir hasta 15 20 cm. o ms). Su contenido puede ser seroso, turbio o hemorrgico. PUSTULA.- Coleccin purulenta originadas a partir de una vescula o en un folculo, el contenido de la pstula puede ser estril o contener bacterias. ABSCESO.- Acumulacin purulenta de mayor tamao, localizado en dermis o hipodermis, es blando, fluctuante, tiende a abrirse al exterior y originar fstulas. QUISTE.- Cavidad rodeada de una cpsula cuyo contenido puede ser queratina, pelos mucin, sudor, etc.

SECUNDARIAS: Son las que aparecen como consecuencia de las primarias. Las lesiones secundarias se clasifican se clasifican en tres grupos: Lesiones secundarias con solucin de continuidad, con residuo eliminable y las consecutivas a reparacin. CON SOLUCION DE CONTINUIDAD: EROSION.- Llamada tambin exulceracin, es la prdida de la epidermis y cura sin dejar cicatriz EXCORIACION.- Solucin de continuidad que abarca epidermis y dermis papilar producida por el rascado con las uas. ULCERA.- Prdida de sustancia ms profunda que puede afectar hasta la hipodermis dejando ver en ocasiones tejido muscular y seo, y por lo tanto curar con cicatriz. Las lceras muy destructoras que se extienden con rapidez se denominan fagednicas. FISURA Y GRIETAS.- Son desgarros lineales de la piel, suelen ser dolorosas; las grietas afectan hasta la epidermis y las fisuras hasta la dermis. Ambas se localizan en una zona de movimiento cutneo o en el fondo de un pliegue.

CON RESIDUO ELIMINABLES O CADUCAS: ESCAMAS.- Son desprendimientos de la capa superficial del estrato crneo y pueden ser de diverso tamao: grandes a manera de lminas o pequeas como polvo (furfurceas). COSTRA.- Es una lesin secundaria a la desecacin de un fluido, el cual puede ser suero, sangre o pus y dependiendo de ello la costra tendr un color caracterstico, as cuando es por suero ser melicrica por su semejanza con la miel, cuando es por sangre ser de color marrn y si es por pus ser verdosa. ESCARA.- Esta lesin se debe a la muerte o necrosis de un tejido, se trata de una membrana de color negro muy adherente que recibe tambin el nombre de esfacelo.

SECUNDARIAS A REPARACION: ATROFIA.- Se produce por un adelgazamiento de alguna o todas las capas de la piel, adoptando sta el aspecto de papel de cigarrillo, cuando se afecta la dermis y/o el tejido celular subcutneo se produce una depresin. CICATRIZ.- Es consecuencia de la reparacin de una lesin por prdida de continuidad. Puede ser atrfica cuando es deprimida e hipertrfica cuando se produce por exceso de tejido de reparacin. Se denomina en cambio queloide cuando es muy hipertrfica y permanece en estas condiciones sin disminuir de tamao tiende a desbordar el lmite de la lesin inicial, es de consistencia dura, hipersensible, irritable y su superficie est cubierta de telangectasias.

LESIONES ESPECIALES: COMEDON.- Es u tapn de queratina y sebo que obstruye al folculo pilosebceo; pueden ser blancos o cerrados y negros o abiertos. ESCLEROSIS.- Endurecimiento parcial o total de la piel palpable y que se visualiza como una piel atrfica, lisa y brillante. VEGETACION Y VERRUGOSIDAD.- La vegetacin es un levantamiento de aspecto irregular pero con superficie lisa y hmeda. La verrugosidad es semejante pero dura seca y spera. QUERATOSIS.- Engrosamiento de la capa cornea que en forma localizada da como resultado una callosidad. LIQUENIFICACION.- Aumento del espesor de la epidermis con acentuacin de los pliegues, se origina por el rascado contnuo y prolongado. POIQUILODERMIA.- Se denomina as a una combinacin de atrofia, hiper e hipopigmentacin junto a la presencia de telangectasias que adoptan un patrn de red. SURCO O TUNEL.- Cavidad lineal recta o tortuosa; es caracterstica de la sarna y de la larva migrans. FISTULA.- Trayecto de comunicacin entre una cavidad y otra o con el medio externo.

DISTRIBUCION DE LAS LESIONES Luego del diagnstico del tipo de lesin es importante observar como se agrupan o disponen entre s dando diferentes patrones los cuales tambin son de orientacin diagnstica; as tenemos: PATRON LINEAL.- Cuando las lesiones siguen trayectos de vasos, nervios lneas de desarrollo embrionario (lneas de Blaschko). Este tipo de patrn lineal es ms frecuente ante dermatosis de origen externo, como en el fenmeno de Kebner. CIRCULAR.- Cuando las lesiones se unen dando aspecto de anillos, pueden tener tambin aspecto concntrico, en tiro al blanco ser policclicos. HERPETIFORME.- En este tipo de patrn las lesiones se agrupan en racimos de uvas adoptando el aspecto del herpes simple. ZOSTERIFORME.- La agrupacin de las lesiones semeja al herpes zoster RETICULAR.- Cuando las lesiones semejan una red.