Enterococos

Enterococos Enterococos Vancomicina

Vancomicina Vancomicina
Resistentes (EVR)
Resistentes (EVR) Resistentes (EVR)
Dr. Horacio Lopardo
Hospital de Pediatra Prof Dr. Juan P. Garrahan
Bioq. Paula Gagetti
INEI - ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn
Especialistas invitados
En esta presentacin tendremos...
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aInfecciones por enterococos.
aVigilancia de portacin de EVR.
aMuestras adecuadas para la bsqueda de EVR.
aMedios de cultivo.
aPruebas para la identificacin.
aDatos importantes.
aResistencia antibitica.
aBibliografa.
Infecciones por
Infecciones por Infecciones por enterococos
enterococos enterococos
1899 Thiercelin = flora intestinal habitual.
1899 Mac Callum y Hastings = endocarditis fatal por
enterococo hemoltico y gelatinasa positivo.
Endocarditis + Infeccin urinaria + Infecciones
polimicrobianas de origen endgeno.
1930-80 Aument su presencia intrahospitalaria.
1987 Se demostr su transmisin horizontal.
Actualmente = 2 3 germen en infeccin hospitalaria.
Vigilancia de EVR
Vigilancia de EVR Vigilancia de EVR
Por qu
La vigilancia activa (de todos los pacientes con factores de
riesgo) para la deteccin de portacin, es costosa y a veces
operativamente imposible.
En algunos centros todos los pacientes
tienen factores de riesgo.
La deteccin de un paciente portador,
obliga al aislamiento del mismo o a la
cohortizacin.
Vigilancia activa
Vigilancia activa Vigilancia activa
A quin
A todos los pacientes, al ingreso.
Repetir los estudios cada siete das.
Antes de un transplante.
Si no se puede optar por vigilancia pasiva
Vigilancia pasiva
Vigilancia pasiva Vigilancia pasiva
Cultivar slo pacientes con antecedentes de portacin
o contacto con EVR.
Hacer cortes de prevalencia de todo el hospital
espaciados en el tiempo (anuales o bianuales).
Aprovechar los coprocultivos destinados al estudio de
Campylobacter spp. para el aislamiento de EVR.
Identificacin de portadores que se reinternan,
preferentemente por control informtico.
Cmo
Vigilancia pasiva
Vigilancia pasiva Vigilancia pasiva
Determinacin de la sensibilidad para todos los
enterococos aislados de materiales clnicos, sean
significativos o no
Cultivos de prevalencia en reas de riesgo, por ejemplo
terapia intensiva (optativo)
Cultivos a pacientes de la misma sala de un portador
de ERV
Cmo
Vigilancia de EVR
Vigilancia de EVR Vigilancia de EVR
Los hospitales que no vigilan tienen mayor riesgo de
bacteriemias por EVR (aproximadamente el doble).
En los hospitales que no vigilan la diseminacin
intrahospitalaria es muy superior.
Mayor mortalidad y mayor recurrencia en
bacteriemias por EVR que por EVS (sensible a
vancomicina).
Mayor costo en das de internacin y antibiticos
ms caros.
Por qu
Medios de cultivo para
Medios de cultivo para Medios de cultivo para
bsqueda de portadores
bsqueda de portadores bsqueda de portadores
Sin desarrollo de
colonias o colonias
color del medio
Deteccin de
colonias negras
No portador de EVR Posible portador de EVR
Agar bilis
esculina
+ azida +
6g/ml de
VAN (ABEA)
Tambin
se puede
aprovechar
una muestra
de materia
fecal
Posible portador EVR
Posible portador EVR Posible portador EVR
Colonias negras en ABEA
Caldo tioglicolato
(18 - 24 hs)
cadenas en el Gram
Estra en Agar Sangre con disco
de VAN de 30 g (18 - 24 hs)
VAN (vancomicina) R
PYR + (15 min)
INFORMAR A LA SALA
Identificacin ???
Identificacin ??? Identificacin ???
Continuar la identificacin a nivel de gnero (ClNa, LAP)
y especie :
Arginina
Manitol
Arabinosa
Telurito
Alfa-metilglucsido
Movilidad (entre porta y cubre a 4hs o en medio SIM)
Pigmento
Si se escapa de los patrones de la tabla 1, completar la
identificacin con sacarosa, rafinosa, sorbitol, sorbosa,
piruvato de sodio
IDENTIFICACION A NIVEL DE ESPECIE
ENTEROCOCOS
PRUEBA ARG MAN ARA TEL MGP MOV PIG
E.faecalis + + - + - - -
E.faecium + + + - - - -
E.gallinarum +/- + + -/+ + + -
E.casseliflavus +/- + + -/+ + + +
E. mundtii + + + - - - +
Lactococcus + + - - - - -
TABLA 1
Datos importantes
Datos importantes Datos importantes
Las pruebas de identificacin, para darlas como negativas
se deben incubar hasta 5 das.
Hay cepas de E. faecium manitol negativas pero ninguna
ha dado negativa la prueba de arginina.
Se debe confirmar la resistencia a vancomicina
y se debe determinar la sensibilidad a teicoplanina
por dilucin en medio lquido o por E-test. Esto es
imprescindible en cepas que den algn halo en la prueba
de difusin.
Resistencia antibitica
Resistencia antibitica Resistencia antibitica
PROBAR PARA TRATAMIENTO: PEN o AMP,
LIN, Q&D, VAN, GEN(HL), STR(HL).
PROBAR POR RAZONES EPIDEMIOLOGICAS:
CLO, ERY, TET, RIF.
PROBAR PARA IU:
CIP, LEV, NIT, TET.
Resistencia antibitica
Resistencia antibitica Resistencia antibitica
RESISTENCIA A GLUCOPEPTIDOS RESISTENCIA A GLUCOPEPTIDOS
Van A Van A
Van B Van B
Peptidoglucano Peptidoglucano d d- -Lac Lac R a VAN inducible R a VAN inducible
Van C Van C
EL ALFABETO VAN: EL ALFABETO VAN: vanA vanA, , vanB vanB, , vanC vanC, , vanD vanD, , vanE vanE, , vanG vanG
Transferibles y con consecuencias epidemiolgicas graves
Peptidoglucano Peptidoglucano d d- -Lac Lac R a VAN inducible y R a VAN inducible y constitutiva constitutiva
Natural, no transferible y sin consecuencias epidemiolgicas graves
Peptidoglucano Peptidoglucano d d- -Ser Ser R a VAN inducible y R a VAN inducible y constitutiva constitutiva
VAN VAN
TEI TEI
64 ->1024 16 -512 Van A
Van B
4 -1024
0.25 -2
Van D 64 -256 4 -64
16 0.5
Van E
CIM(g/ml) CIM(g/ml)
Van C
0.12 -2 2 -32
Van G
Resistencia antibitica
Resistencia antibitica Resistencia antibitica
12 -16
0.5
FENOTIPOS DE RESISTENCIA A GLUCOPEPTIDOS FENOTIPOS DE RESISTENCIA A GLUCOPEPTIDOS
E. faecium, E. faecalis, E. gallinarum, E. casseliflavus/
flavescens, E. raffinosus, E. avium, E. durans
E. faecium, E. faecalis, E. gallinarum, E. durans
E. gallinarum, E. casseliflavus/flavescens
E. faecalis
E. faecalis
E. faecium, E. faecalis
Van A
Van B
Van D, E, G
Microorganismos
naturalmente
VAN-R
Van C
Resistencia antibitica
Resistencia antibitica Resistencia antibitica
QUE MICROORGANISMOS TENEMOS QUE VIGILAR? QUE MICROORGANISMOS TENEMOS QUE VIGILAR?
E. faecium, E. faecalis, E. gallinarum, E. casseliflavus/
flavescens, E. raffinosus, E. avium, E. durans
E. faecium, E. faecalis, E. gallinarum, E. durans
E. gallinarum, E. casseliflavus/flavescens
E. faecium, E. faecalis
Leuconostoc, Pediococcus, especies
de Lactobacillus, Weissellaconfusus
SI
NO
NO
NO
SI
Resistencia antibitica
Resistencia antibitica Resistencia antibitica
ALTO NIVEL DE RESISTENCIA A LOS AMINOGLUCOSIDOS (HLR) ALTO NIVEL DE RESISTENCIA A LOS AMINOGLUCOSIDOS (HLR)
Provoca prdida del efecto sinrgico con -lactmicos y glicopptidos
ENZIMAS INACTIVANTES: ENZIMAS INACTIVANTES: Plasmdicas Plasmdicas o Constitutivas o Constitutivas
PROTECCION RIBOSOMAL: PROTECCION RIBOSOMAL: Resistencia absoluta Resistencia absoluta
R R S S S S APH (3) APH (3) III * III *
R R R R S S AAC (6) AAC (6) I / APH (2) I / APH (2) - - III III
S S S S R R ANT 3 ANT 3
Proteccin Proteccin ribosomal ribosomal
KAN KAN GEN GEN STR STR
* No hay sinergia con AKN aunque in vitro no se observe HLR
Bibliografa
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