ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL CONFLICTO DE INTERESES Declaracin Personal

P PR RO OC CE ED DIIM MIIE EN NT TO O

Rev. 15 de agosto de 2011

Este formulario debe utilizarse para declarar cualquier conflicto de intereses ya sea potencial, observado o existente (por ejemplo, un conflicto de intereses que lo implique a usted o a algn miembros de su familia), y que podra ir en contra de lo establecido en el Cdigo de tica y Conducta Profesional de SNC-Lavalin (el Cdigo). Debe proporcionar la informacin solicitada en la Seccin 1 y firmar y asentar la fecha en el formulario de la pgina 2. Debe presentar una copia del formulario firmado a su supervisor inmediato y otra a su representante de Recursos Humanos. Despus de recibir el formulario, su supervisor inmediato y su representante de Recursos Humanos se reunirn para analizar la situacin y consultar con el departamento de asuntos jurdicos, si es necesario. Si se requiere emprender alguna accin, se le informar cules son los pasos a seguir. Para cualquier pregunta respecto al llenado de este formulario, favor de comunicarse con su representante de Recursos Humanos.

1 1..

IIn nffo or rm ma ac cii n nG Ge en ne er ra all

Empleado Apellido: Ttulo:

Molina Medina Ingeniero Qumico

Nombre:

Gustavo Carlos Ingeniero Soporte Desarenado Colombia

Pas:

Descripcin del cargo:

Nmero de empleado: 1.095.787.124 Divisin: Supervisor Apellido:

DRV

Nombre:

2 2..

D De es sc cr riip pc cii n nd de e lla as siittu ua ac cii n n

Marque la casilla que describe mejor el conflicto de intereses que desea declarar:

Posee usted, o alguno de los miembros de su familia, una participacin financiera importante en una empresa externa
que realiza negocios o trata de hacer negocios con SNC-Lavalin, o que es uno de sus competidores (particularmente si se trata de una participacin en una empresa minera o de bienes races).

Es un director, funcionario, socio, asesor u ocupa algn otro cargo estratgico en una empresa externa que realiza
negocios o trata de hacer negocios con SNC-Lavalin, o que es uno de sus competidores.

En transacciones que implican a SNC-Lavalin o sus intereses, usted realiza las funciones de un agente independiente,
de un agente de localizacin o de algn otro tipo de intermediario que busca beneficiar a un tercero.

Ha aceptado regalos, comisiones o pagos que no son los estipulados en el Cdigo. Ha utilizado o divulgado informacin acerca de las decisiones, licitaciones, planes u otros aspectos relativos a
SNC-Lavalin, de forma que el uso o la divulgacin de la informacin haya sido perjudicial para los intereses de la empresa o que haya representado para usted beneficios personales.

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 Participa o se encuentra implicado en un arreglo o circunstancia, ya sea familiar o personal de cualquier tipo, que lo
pueda inducir a no actuar en favor de los intereses de la empresa.

Otro, favor de especificar:

Describa la naturaleza del conflicto de intereses declarado en la pgina anterior y cualquier medida tomada para eliminarlo o mitigarlo:

NO POSEO CONFLICTO DE INTERES NI INTERNO NI EXTERNO ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Autorizacin del empleado

Autorizo a mi supervisor inmediato, a mi representante de Recursos Humanos y a cualquier otro delegado que se juzgue pertinente para la investigacin, analizar todas declaraciones asentadas en este documento y acepto colaborar con ellos en esta investigacin. Asimismo, acepto mantener informado al representante de Recursos Humanos de mi divisin sobre cualquier cambio que se presente en los hechos aqu descritos. Entiendo que una copia de este formulario se conservar en mi expediente. Firma del empleado Fecha (ao/mes/da)

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4.

Pasos a seguir para ser llenado por el representante de Recursos Humanos de la divisin Conflicto de intereses declarado; no se requieren ms medidas. Conflicto de intereses declarado; MEDIDAS NECESARIAS.
Se necesita informacin suplementaria? Se necesita realizar un seguimiento? Quin realizar el seguimiento? Qu plazos se establecen? Los pasos a seguir se detallan a continuacin:

Representante de Recursos Humanos de la divisin Apellido: Nombre: Fecha (ao/mes/da)

Firma del representante de Recursos Humanos de la divisin

Firma del director de la divisin o de la unidad de negocios

Fecha (ao/mes/da)

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