Sunteți pe pagina 1din 33

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA ( H.D.S.

1)HDS - Definitie
Pierderea de sange cu oricare localizare intre esofagul superior si ligamentul Treitz. Severitatea poate varia intre pierderea de sange cronica intermitenta, de mica intensitate, cu expresie oculta - dar cu modificari pe hemograma si pe sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc hipovolemic. Hemoragia digestiva acuta semnificativa este considerata atunci cand Hb scade cu minimum 2 g/dl. Hemoragia digestiva superioara H!S" este responsabila de o mortalitate si o morbiditate importanta. #precierea incidentei H!S este foarte dificila. $ cifra estimativa situeaza incidenta cam la %& - '%&/ 'ooooo. Se estimeaza ca in S(# sunt circa )&&&&& de cazuri pe an cu H!S. *oarte probabil peste %&+ din episoadele de H! au loc in spital. !esi procedeele de diagnostic precum si tratamentul medical, endoscopic si chirurgical sunt in mare progres, mortalitatea generala fata de acum %& de ani nu este foarte mult ameliorata in foarte multe din studiile efectuate. #cest lucru suprinzator este explicat de incidenta ulcerului gastric care a crescut in numai % ani intre ',,& si ',,% cu 2& + si a ulcerului gastric hemoragic cu '&&+ tot pentru aceiasi perioada. #cest fapt se datoreaza

in special consumului in crestere vertiginoasa de #-.S . Se considera ca #-.S sunt responsabile de peste /&+ din H!. 0ortalitatea generala pentru H! este intre %-'2 + o contributie importanta la mentinerea acestui nivel ca si in urma cu %& de ani fiind si cresterea duratei vietii si a consumului de #-.S la varste inaintate. -n S(# mor '&-2&&&& pe an cu H!. -n ceea ce priveste costurile, se considera ca un episod de H! costa intre '%-/%&&& 1. 2a /&+ din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 2&+ sangerarea este continua sau pacientul resangereaza - la acestia mortalitatea este de )&-3&+. 2a '%- )&+ din pacientii cu H! se practica interventia chirurgicala date S(#- ',,%". 2)Terminologie Hem teme! - este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de 4zat de cafea5 culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia in stomac a hemoglobinei". Hematemeza apare numai in sangerarile supra6e6unale prezenta ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv7 ea este urmata de aparitia de scaune melenice. Pentru a deveni zat de cafea este necesar ca sangele sa stea cateva ore in stomac. Melen - inseamna scaun negru moale, lucios si foarte urat mirositor. 8aracterele melenei depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei. 0elena inseamna pierderea acuta a cel putin 9&-/& ml de sange din tractul

digestiv superior la un tranzit de cel putin / ore. 8u cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. -nca )-3 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa 4coada a melenei5. Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa. Re"tor gi - este eliminarea de sange de cauza rectala. -n mod oarecum eronat toate eliminarile de sange prin scaun primesc denumirea de rectoragie desi sediul sangerarii se poate afla aproape oriunde pe tubul digestiv. Hem to"#e!i - este pierderea de sange proaspat prin scaun, care poate apartine oricarui sediu digestiv. 8irca /-'&+ din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. -n principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior determina aparitia de sange rosu !in ratiuni etiopatogenice si terapeutice H!S au fost impartite in H!S variceale si nonvariceale. $)% &!e 'e HDS('&( ) nge) A) )e!i&nile &l"ero *e+ ero!i,e *i infl m torii : ulcerul esofagian : ulcerul gastric : ulcerul duodenal/ inclusiv in sindromul ;ollinger -<llison. : ulcerul de stress

: esofagitele / = hernia hiatala : gastroduodenitele eroziv - hemoragice : leziunile caustice -ntre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat - agenti infectiosi - Helicobacter p>lori - 8>tomegalovirus - Herpes simplex - medicamente - #-.S si aspirina - tetraciclina /chinidina/clorura de potasiu - ce pot determina 4pill - induced ulcer5 - anticoagulante -) )e!i&ni tr &m ti"e : 0allor> ?eiss : 8orpi straini %) )e!i&ni , *"&l re varice malformatii arteriovenoase si sindromul @endu-$sler ectazia vasculara gastrica atrala- ?atermelon stomach gastropatia portal hipertensiva

fistula aorto-enterica telangiectazia indusa de iradiere D)T&mori '" benigne : leiomiomul : lipomul : polipii 2" maligne adenocarcinomul limfomul leiomiosarcomul Aaposi carcinoidul melanomul tumori metastatice E) Di,er*e hemobilia hemosucul pancreatic b3"#specte clinice.

0anifestarile clinice ale unei hemoragii depind de B - cantitatea de sange pierdut. - ritmul sangerarii - continuarea sangerarii sau recidiva ei - nivelul anterior al hemoglobinei sanguine - starea aparatului cardiovascular si bolile asociate. -n principiu 3&& - %&& ml de sange nu provoaca simptome7 in extrema cealalta la peste '%&& ml poate apare soc hipovolemic 7 sangerarile peste 2&&& ml pot determina chiar moartea7 in cazuri foarte rare moartea poate apare fara exteriorizarea sangerarii atunci cand sangerarea este foarte intensa. -n mod evident tabloul clinic este foarte diferit in functie de severitatea sangerarii. Pacientii se prezinta agitati, anxiosi, palizi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, frisonete, transpiratii reci, palpitatii dispnee7 ei pot descrie ca au vomat sange rosu sau zat de cafea sau ca au scaune negre7 de asemenea este posibil ca o H!S intensa sa se manifeste cu eliminarea de sange rosu sau doar partial digerat prin scaun - chiar fara hematemeza. 2a ex. fizic sunt palizi, transpirati, tahicardici, hipotensivi. !aca pierderea de sange este bine compensata pacientul poate reclama paloarea si elimininarea de sange . !aca compensarea este insuficienta bolnavul acuza fatigabilitate , dispnee si se deplaseaza cu greutate

insotit. -n cazuri severe apare la camera de garda cu carucior sau targa pacientul neputand tolera ortostatismul.

.) Proto"ol 'e in,e*tig re *i tr t ment l ( "ient&l&i "& HDS. a" -n prima etapa se stabileste daca este sau nu hemoragie digestiva. b" <tapa de evaluare a intensitatii hemoragiei aprecierea gravitatii". c" <tapa de reanimare este concomitenta cu a, si b". d" #precierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile. e" #precierea persistentei sau nu a hemoragiei. f" <tapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice. g" <tapa de terapeutica endoscopica medicala chirurgicala h" (rmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

a" Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva poate fi facila daca pacientul declara o hematemeza sau daca remarca prezenta franca a scaunului cu aspect melenic. <xista situatii cand hemoragia este intensa , determina simptome si semne de anemie acuta, dar nu exista suficient timp sa se exteriorizeze pana in momentul consultului. -n general o scaderea brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te obliga sa te gandesti si la o H!S. -n anumite situatii chiar prezenta unei lipotimii prelungite, la care nu exista o explicatie, trebuie sa faca sa ne gandim si la o H!S !eci practic pacientul vine la camera de garda cu H!S. <vident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs de la observarea simptomelor. -n principiu toate H!S reprezinta situatii de urgenta ce implica observare si explorare cu atentie - spre exemplu chiar si la un bolnav care spune ca a varsat sange cu cateva zile in urma - mai ales datorita potentialului recidivant al acestora statistic cca. )&+ din totalul H!S resangereaza". #sa cum s-a spus mai sus urmeaza etapa este de b" apreciere a gravitatii hemoragiei. Cravitatea se apreciaza intai clinic si apoi la laborator. 8linic ne intereseaza anamneza B - daca are o boala cunoscuta cu potential hemoragic pentru tubul digestiv superior. - care este cantitatea apreciata de sange pierdut prin varsatura sau scaun". -n principiu din cauza subiectivismului exagerat in aceste momente precum si a

dificultatii de apreciere a cantitatii o evaluare pe aceste criterii este foarte dificila7 sunt unii pacienti care redau cu exactitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise a volumului recipientilor in care se produce varsatura. #precierea exacta a sangelui pierdut este oricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastrica etc. 8u toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienti care relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu etc. examenul fizic - starea de constienta - frecventa respiratiilor - paloarea - pulsul - T# - tuseul rectal #stfelB '" daca pacientul vine cu T# sub ,& mmHg, nu tolereaza ortostatismul , tahicardic peste ''&, tegumente reci, umede, cianotice - atunci este posibil sa fi pierdut pana la %&+ sange7

2" daca T# poate fi luata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub ,& mmHg in aceasta pozitie dupa ce in pozitie culcata a fost normala" inseamna ca a pierdut intre 2%-%&+ din volumul sanguin7 )" daca T# scade cu mai mult de '& mmHg in picioare si pulsul trece de '2& a pierdut cca. 2&-2%+. !esigur aceste valori sunt ca o medie, la pacientul varstnic valorile difera fata de cel tanar. E/ l 0or tor Se recolteaza de urgentaB : H2C completa cu trombocite7 trebuie retinut ca atat Hb cat si Hematocritult nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta - echilibrarea volemica intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 3/-D2 de ore. : Crup sanguin : coagularea7 timp EuicF, HoGell, 8oncentratia de protrombina7 : glicemie/ uree/ creatinina/ ionograma : <AC- este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prin in6ectare este adrenalina " -n general poti sa spui ca o H! este grava daca B - volumul sanguin a scazut cu 2%-)&+ - pierderea de sange este peste ' litru / 23 ore

- T# sistolica este mai mica de '&& mmHg - alura ventriculara este peste ''&/ minut - hematocritul sub )&+ - Hb sub /+ - ureea peste 9& mmHg - necesitatea de a se transfuza peste ',% litri/ 23 ore c" (rmeaza etapa de reanimare care practic este concomitenta cu prima evident ne referim la H! cu potential sever"7 pacientul este deplasat in clinostatism pentru a se preintampina starile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii"7 - se are in vedere protocolul clasic de resuscitare #/H/8 #irGa>s,Hreath,8irculation" - asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei. - se monteaza '-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide. #desea este nevoie de montarea unui catater central. 2a pacienti cu boli 8-I severe poate exista indicatie de montare de catater SGan -Canz. -n mod obisnuit , la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active- solutie de ser fiziologic, @inger, Haemacel. -n principiu administarea de solutii coloidale nu este necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. !aca sunt semne de soc se monteaza o sonda urinara. !aca

sunt tulburari de coagulare cum ar fi de exemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata. #dministrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare. -ndicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub )&+ la batrani sau tarati si la sub 2& + la tineri . - montarea unei sonde nasogastrice care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia si permite lava6ul gastric inaintea explorarii"7 lava6ul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii. - se monteaza o sursa de oxigen - se urmareste diureza 2ocul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii spitalicesti. !aca pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza in unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. !aca starea nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic endoscopie, arteriografie etc" de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul. -n absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace evident in spitale unde tehnologia medicala este precara" pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care singura ce poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in ma6oritatea situatiilor. d" #precierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

<valuarea initiala este clinica7 aceasta etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata, precum si instrumentarul necesar7 evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc e" #precierea persistentei sau nu a hemoragiei. <ste foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. $ hemoragie care a fost orpta prin diverse mi6loace dar care se reia dupa un anumit timp se numeste resangerare. Prezenta hemoragiei active in momentul examinarii sau resangerarea sunt indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului. <ndoscopia este explorarea care apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu dezavanta6ul ca are valoare doar pe durata explorarii. -n lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criteriiB - clinice B - stare de constienta/anxietate/dispnee/ transpiratii/paloare - puls accelerat - T# scazuta - necesar mare de transfuzie - repetarea hematemezei - scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida7 .Hprezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

- prezenta aspiratului gastric #C" cu sange rosu -n ceea ce priveste #C se considera ca doar %)+ din cei cu aspirat cosiderat pozitiv sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate7 privitor la sensibilitate #C are o cifra de D,+. !iferenta pana la '&& este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sanelui in stomac de ex. sangerarile bulbare, in !-- etc "7 este binecunoscut faptul ca in 6ur de '&+ din ulcerele duodenale care sangereaza activ au #C negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin. #C are si o semnificatie prognostica astfelB daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 9+7 daca este 4zat de cafea5 procentul este '&-'%7 daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la '/+7 daca pe sonda se aspira sange rosu si in csaun este tot sange rosu mortalitatea urca la )&+. f" <tapa de diagnostic. 2a ora actuala endoscopia pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii prognostice asupra riscului de resangerare. <ndoscopia moderna a creat de asemena posibilitatea unei terapii eficace atat in domeniul H! variceale cat si nonvariceale. <xamenul <!S creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai eficientB clinica medicala, #T-, chirurgie. <ndoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila7 sediul sangerarii poate fi decelat in ,&-

,%+. !esi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca investigatie precoce , actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce , in primele 23 de ore de la internare. (n studiu recent multicentric, in 8leveland , arata ca timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 'D ore. -n principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic starea de soc este considerata o contraindicatie7 alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut.- 2aGrence *ridmann ',,)"7 cele mai importante complicatii, peste %&+, sunt in sectorul cardiopulmonar aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace"7 daca sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune dg. din cauza vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta. #rteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeutica7 este necesara o sangerare de cel putin &,% ml/ min pentru ca leziunea sa fie localizata7 arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste dg. de leziune7 utilitatea ei este ma6ora in H!S fie cand din cauza abundentei sangelui explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic ex.ulcerele duodenale distale"7 arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizari - care pot opri convenabil o hemoragie7

h" (rmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala.

9" 8auze importante de H!S '" (lcerul gastroduodenal - %%-9&+ 2" Iaricele esofagiene '%+ )" #ngioamele - #I0 malf. arterio-venoase" 9+ 3" 0allor> ?eiss %+ %" Tumori 3+ 9" <sogastroduodenita eroziv-hemoragica 3+ D" 2eziunea !ieulafo> '+ /" #lte ''+

9.' Hemoragia digestiva in cadrul bolii ulceroase 9.'.' Ceneralitati @eprezinta cca. 9&+ din H!S alte date intre )&-%&+". #sa cum s-a mai mentionat mai sus in S(# '&&.&&& internari pe an pentru ulcer hemoragic7 2&-2%+ dintre acestia au o boala severa sau recurenta. @ata mortalitatii este de '&- )&+. -n patogeneeza ulcerului hemoragic aspirina si #-.S sunt profund implicate7 de asemenea infectia cu H. P>lori este foarte atent studiata atat pentru puseul recent cat si pentru recidiva hemoragic. Sangerarea

macroscopica in ulcer apare daca este erodat un vas arterial peste &.' mm. 8ele mai hemoragice ulcere sunt cele gastrice pe mica curbura datorita proximitatii cu ramuri mari din a. gastrica stanga" si cele duodenale de fata posterioara datorita vecinatatii cu a. gastroduodenala". Iasele implicate pot fi localizate in mucoasa, submucoasa sau in seroasa scleroterapia acestora din urma se poate solda cu perforatii". -n ceeea ce priveste tabloul clinic, doar )&-3&+ din pacienti au antecedente ulceroase. <xista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala absolut silentios mai ales in ce priveste durerea ..H. - a nu se uita ca terapia cu #-.S combate eficace durerea".

9.'.2. <xista o clasificare pentru 9 tipuri de imagine endoscopica in ulcerul C!clasificarea *orrestB '#" - Hemoragia activa intensa - D+" HrisF arterial bleeding/ arterial spurting" 'H" - Hemoragia activa de mica intensitate - /-'&+ $ozing Githout visible vessel". 2#" -Ias vizibil nesangerand - /+ .onbleeding visible vessel " 2H" -8heag aderenat - ')+ #dherent clot Githout active bleeding" 28" - 8rater ulceros cu spoturi hemoragice '2+ (lcer Gith flat spots" )" - (lcer cu crater curat - )&-3&+ 8lean base ulcer"

Pentru fiecare din aceste imagni exista un risc estimativ de resangerareB pt clasa *orrest '#" ,&+- '&&+ 'H" 2&+- 2%+ 2#" %&+ 2H" 2%+ 28" sub '&+ )" 2-)+

9.'.). Tratament D%+ din sangerarile ulceroase se opresc spontan #" Tratamentul endoscopic. Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite stigmate de sangerare recenta. #u indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. Pana acum '& ani prezenta cheagului aderent era o conditie de neinterventie endoscopice. #ctualmente cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta , care apoi este tratata endoscopic. Studiile ample efectuate in ultimii '&-2& de ani au aratat eficienta incontestabila a terapiei endoscopice. #vanta6ele terapiei endoscopice sunt B - este ieftina

- diminua necesarul de transfuzie preoperator - scad necesarul de interventii chirurgicale - avanta6e mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut - scade semnificativ durata de spitalizare Tr t mentele en'o*"o(i"e "&(rin'. 1. Ter (i in1e"t 0il : adrenalina '/'&&&& : alcool absolut/ etanolamina %+/ polidocanol/ #ethoxisclerol &,%+, '+ sau 2+ : in6ectarea de fibrin glue 2. Ele"tro"o g&l re : - coaularea monopolara - electrocoagularea -risc de perforare : - coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari ). Termoterapia - aplica caldura pe tesuturi direct7 profunzimea depinde de output si de presiunea exercitata7 pot fi coagulate chiar si artere subseroase7 buna pentru coagularea vaselor mari Cold probe 2aser .d -J#C - opreste sangerarea fara contact tisular7 buna pentru coagularea vaselor mici

2aser cu argon <nergia termica dega6ata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a penetratiei de pana la 'mm. 8oagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este mic. $. Hemo"li(*. Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt necesare in medie '-) aplicari pe sediu de hemoragie. (nele studii recente indica metoda ca fiind net superioara terapiei in6ectabile. 2. -en!i el *ti"e Succesul general al terapiei endoscopice este de D% - ,&+. !aca pacientul resangereaza se repeta terapia endoscopica. @esangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste mortalitatea de '& ori. !aca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala. <xista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie ridicatB a" varsta inaintata b" starea de soc in momentul internarii c" hemoragia din ulcere duodenale d" anamneza fara consum de #-.S e" ulcerele peste 2 cm

-) Ter (i me'i" l - fara eficacitate dovedita

- tratamentul cu anti H2 ranitidina, famotidina, nizatidina"- avanta6 ca au efect rapid7 se administreaza i.v la 3-9 ore cate o fiola, dar exista unele studii ca perfuzia continua este mai eficace - $meprazol - actioneaza eficace dupa 23 de ore- s-a incercat in6ectarea de 3& mg/ 9 ore cu o eficacitate care pare sa fie superioara celorlalte medicamente -n cazurile de ulcer Helicobacter =" tratamentul prin tripla terapie reduce riscul recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei. Tripla terapie, statuata prin consensul de la 0aastricht ',,D, utilizeaza o schema de D zile care are ca medicament central $meprazolul 3& mg/ zi sau 2anoprazol )&mgx2/ sau Pantoprazol 3& mgx2 "= o asociere de doua antibiotice oricare dintre metronidazol %&& mg/9-/ ore, amoxicilina &,% g/9 ore, claritromicina 2%& mg/'2 ore- evident cu o durata de D zile". @iscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de '+7 % ) Tr t ment&l (e " le , *"&l r - trebuie o sangerare de cel putin &,% ml/ min pentru a se putea mai intai pune dg topografic7 se in6ecteaza gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul D) Tr t ment&l "#ir&rgi" l

3.2 Ul"er&l 'e *tre**

Patogeneza este neclara7 ca si in celelalte ulcere efectul hipercortisolemiei nu este dovedit7 sunt implicate hipersecretia acida, ischemia mucosala si diminuarea caltatii mucusului gastric. Se pare ca lipsa alimentatiei enterale la pacienti tarati este un factor important7 mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care determina o scadere a epitelizarii digestive si a secretiei de mucus. 0odalitatea cea mai eficienta de a deriva sange catre tubul digestiv este alimentatia enterala. <sential pt. diagnostic - hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in ST- boli grave concomitente -0S$*, sepsis, trauma, postoperatori, arsi, intubatie prelungita Sim(tome *iind in stare grava, eventual intubati, pacientii nu pot relata simptome. Se poate constata - agravarea starii generale - hematemeza, melena - scaderea hematocritului Di gno*ti" - endoscopie digestiva superioara este singura metoda ce da dg. de certitudine

Terapie - medicala -anti H2/ sucralfate/ omeprazol preventiv si profilactic - terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip *orrest 'b - potential mare de recidiva - profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda 6e6unala Prognostic - grav

3.$. Ul"erele in'&*e 'e me'i" mente Etiologie : #-.S/ aspirina : Steroizii efect controversat7 nici un studiu serios nu a dovedit ulcerogeneza steroizilor" : 4Pill induced esophageal ulcers5 - este o forma de ulcer indusa prin efectul mecanic al medicamentului si al conditionarii lui - exB doxiciclina/tetraciclina/clindamicina/ 8lorura de potasiu/, 8hinidina/ *ier tb : #nticoagulantele - determina sangerare in special pe leziuni preexistente dar nesangerande. %lini" - frecvent la pacientii cu stricturi sau tulburari de motilitate - ex. scleroderma, stenoze de alte cauze etc.

Tr t ment - pentru fiecare in parte -discontinuarea terapiei/ antidoturile anticoagulantelor

3.2. )e!i&ne MA))OR4 5EISS Sunt fisurari longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esoafgului inferior la 6onctiunea gastroesofagiana care apar clasic dupa un efort de voma - desi uneori acest antecedent lipseste. Sangerarea apare atunci cand plesnitura prinde plexul esofagian venos subiacent sau arterial. Pacientii cu HTP dezvolta 0#22$@J ?<-SS mai severe decat ceilalti. #pare mai frecvent dupa consumul de alcool, chemoterapie, ingestie de medicamente - frecventa %+-9+ !g. - in %&+ din cazuri anamneza este atipica - frecvent la barbatii adulti care au baut alcool - greata efort de voma urmata de hematemeza - absenta altor simptome saau semne. - dg =" este endoscopic 88. - sd Hoerhaave ruptura esofagiana" - resangerare

Tratament. -n marea ma6oritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan in 23 3/ ore. Tratamentul endoscopic se face doar in sangerarea activa7 se utilizeaza adrenalina '/'&&&& sau proba termica7 risc de perfoaratie. Se poate face o embolizare angiografica.

3...S nger re (rin le!i&ne DIEU)A6O4-()D) 2! este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodeaza epiteliul si a6unge la suprafata7cauza este necunoscuta dar ischemia cu subtierea mucoasei este implicata7 poate apare oriunde in tubul digestiv7 ca elemente definitorii H!S masiva cu multe endoscopii efectuate fara dg. 2a endoscopie se observa un vas vizibil, fara ulcer, care sangereaza activ sau nu. !aca nu sangereaza este bine ca diaagnosticul de vas sa fie confirmat ecoendoscopic. Hemoragia din 2! este uneori autolimitata desi usual este recurenta si masiva. !iagnosticul se face endoscopic in sangerare activa care arata o pompare arteriala dintr-un punct fara ulcer. 2eziunea este mai frecvent localizata in stomacul vertical pe mica curbura. !e multe ori leziunea este subdiagnosticata fapt care creste evident mortalitatea7 bolnavul poate a6unge pe masa de operatie fara un dignostic corect7 intraoperator dg. este de multe ori dificil de pus7 chirurgul poate recurge la operatia clasica de rezectie 2/) a stomacului lasand pe loc leziunea sangeranda care este situata frecvent in portiunea verticala a stomacului situatie in care mortalitatea creste vertiginos.

Tratament. Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina , alcool7 foarte eficace este coagularea multipolara si proba termala7 verificarea eficacitatii hemostazei se poate face cu ecoendoscopie !oppler. !e asemenea este util sa se in6ecteze un tus local care sa marcheze leziunea spre a fi mai usor descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii.

3.3 S nger re 'in , ri"e e*of giene7 g *tri"e *actorii care precipita nu sant cunoscuti7 esofagita nu este implicata. Sangerarea se opreste spontan la peste %&+. 2a cei la care continua sagerarea mortalitatea este de /&+7 chiar si cu scleroterapie supravietuirea pe termen lung nu este mult ameliorata. Trebuie avut in vedere ca la o ciroza exista multe cauze de ce pot produce o H!S 7 ca urmare <!S diagnostica este decisiva. Iaricele apar ca urmare a prezentei hipertensiunii portale definita ca o presiune peste '& mmHg sau '3 cm apa7 cand presiunea depaseste '2 mmHg pacientii dezvolta risc de de sangerare variceala dar relatia presiune - sangerare nu este lineara. !ilatatiile varicoase sunt dispuse in special in stomacul superior zona fundica si fornix" si esofagul inferior. <xista patru zone topografice unde varicele se dezvolta in mod frecvent #K varice pot apare oriunde in tubul digestiv". -n sens caudo-cranial prima zona este gastrica la nivel subcardial si fornix unde apar varice dispuse longitudinal situate intre lamina propria si submucoasa care dreneaza in vena gastrica stanga. 2a nivelul esofagului zona

4cea mai vulnerabila5 este legata de dispozitia in palisada a trunchiurilor venoase si are o lungime de 2-) cm 7 aici varicele sunt situate in lamina propria si submucoasa si sunt anastomozate intre ele. (rmatoarea zona de cca. )-% cm este zona venelor perforante prin musculara - fapt ce asigura legatura cu venele externe esofagului aceasta zona este deasupra celei anterioare". (ltima zona importanta este cea a trunchiurilor venoase- vene largi longitudinale care sunt situate in submucoasa si incep la % cm deasupra 6onctiunii gastro-esofagiene. 8ea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si altele pot fi implicate de exemplu tromboza de splenica sau porta, care im mod specific dau varice gastrice izolate. #K varice gastrice secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene. @iscul de sangerare al varicelor este dat de marimea lor, presiunea in varice, clasa 8H-2! a cirozei, prezenta pe varice a spoturilor sau a desenului reticular. DIAG8OSTI% - semne de H!S - semne de ciroza TRATAME8T : Ter (i me'i" l - plasma/ sol osmotice/ sange7 perfuzia cu vasopresina = nitroglicerina7 perfuzie cu somatostatina octreotizi"7 somatostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fara efecte hemodinamice in alte organe7 opreste sangerarea la %%-9%+7 nu determina reactiile adverse cu potential vital ale vasopresinei7 dezavanta6ul ma6or este dat de semiviata scurta7 analogul sintetic al

somatostatinei este octreotidul care are o semiviata mai lunga7 terapia medicala include tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepato-portale. : *on' -l 9emore: eficacitate D%+-,&+ in oprirea sangerarilor acute7 se tine max. 23-)9 de ore altfel risc de necroza locala7 este o sonda cu balonase in care unul este inflat la nivelul fornixului si altul la nivelul esofagului inferior7 sonda trebuie tractionata din afara, ideal printr-un sistem cu casca gen fotball american7 controleaza bine sangerarea la nivel subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastric7 dezavanta6ul ma6or este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt care se intampla la )&%&+. 8omplicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana, necroze7 letalitatea este de circa '&+ )+ -HocFus", si complicatiile ma6ore apar la 2&-)&+ '3+HocFus"7 este necesar sa fie utilizata de persoane bine antrenate : S"leroter (i - substante - alcool pur/ etanolamina %+, #ethoxisFlerol &,%+, '+, 2+, moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2+, polidocanol, histoacr>l, glucoza %&+7 eficacitatea in sangerari acute ,%+7 in general substantele cu eficacitate pe sangerare din varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversa7 cele mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacr>lul si glucoza %&+7 in6ectarea se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente7 mecanismul opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminua lumenul venei

-8omplicatii -locale - dureri toracice, ulcere, perforatie , tulburari de motilitate esofagiana, stricturi. - sistemice - sepsis7 febra, peritonita, pleurezie pericardita, mediastinita, tromboza de vena porta, embolii pulmonare. !upa scleroterapie , in fiecare an apar varice noi la 3&+ din bolnavi" : )ig t&r , ri"elor "& 0en!i el *ti"e7 bune pe varicele esofagiene si gastrice7 este considerata cea mai eficace metoda de sclerozare variceala7 are mare eficacitate in situatiile acute7 este buna si pentru varicele gastrice si nu da complicatiile scleroterapiei in6ectabile7 dezavanta6ul ma6or este costul ridicat. ; TIPS ( tr n*1&g&l r intr #e( ti" (orto*i*temi" *#&nt): este pus de radiologi sub control @x. Scade rapid tensiunea in sistemul port7 risc de colmatare si de agravare a encefalopatiei portale7 este scumpa. : %#ir&rgie. $peratiile ma6ore sunt B transsectiunea, shunturile si transplantul hepatic7 terapia chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate

3.<.G *tro( ti (ort l #i(erten*i, Sau gastropatia congestiva are un aspect endoscopic particular cu un pattern reticular fin care delimiteaza arii violacei-roz de mucoasa 7 histologic este un

edem cu o dilatatie importanta veno-capilara7 mucoasa este friabila si sangerarea se produce prin ruptura vaselor ectatice7 .u exista corelatii intre gradul HTP si al CPH7 scleroterapia agraveaza dubitabil CPH !C- trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.

3.=.Angio'i*(l !i -n contrast cu angioamele colonice care a caror provenienta pare sa fie mecanism obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor in tubul digestiv superior nu este cunoscuta. Sinonime - #I0 arterio-venous malformations", telangiectazia, vascular ectazia, angiodisplazia #I0 sunt responsabile de )-D+ din cauzele de H!S. Elemente e*enti le 'e 'i gno*ti" - H!S acute sau recurente - istorie lunga de sangerari care au necesitat transfuzie. - multe endoscopii nondiagnostice facute anterior. - anemie prin deficit de fier si teste = desangerare in scaun

- boli asociate - insuficienta renala cronica/ boala von ?illebrand, stenoza aortica, ciroza, boli pulmonare Sangerarea este de obicei de mica intensitate si intermitenta, determinand pozitivarea testelor pentru sangerare oculta. Dg- En'o*"o(ie - angiografie7 este foarte utila in sangerari acute mai ales dupa ce ex. endoscopic a dat gres in mai multe randuri. Tr t ment - la peste 6umatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii - tratamentul hormonal cu preparate de tipul anticonceptionalelor estroprogestative" - rezultate inca in studiu. - tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea multipolara - heater probe - laser

3.>?. 5 termelon *tom " (e"t !i , *"&l r g *tri"

ntr l )

Henzi lungitudinale de mucoasa eritematoasa care iradiaza din antru catre pilor7 benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si saculate7 aspectul endocopic este

tipic dar trebuie confirmat bioptic7 sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi masiva

3.1> 6i*t&l

ortoenteri"

<ste o comunicare directa intre aorta si tractul gastrointestinal7 <tiologie7 pana acum )&-3& de ani cea mai frecventa cauza era anevrismul aortic si aortita infectioasa sifilitica sau TH87 actualmente cauza cea mai frecventa este grefa protetica infectata care erodeaza in tubul digestiv. #lte cauze suntB - ulcerele penetrante - tumori invadante - radioterapia - corpi straini Di gno*ti"- HDS m *i, : #em teme! + melen + #em to"#e!ie+ *o" - <ndoscopia digestiva superioara este nediagnostica daca pacientul nu exteriorizeaza o H!S sau protruzia protezei infectate - mortalitate mare - 8ea mai frecventa localiare este !---/ apoi 6e6unul si ileonul 3.11.Hemo0ili

8auze - traumatismele si biopsia hepatica, litiaza, tumori hepatobiliare, anevrismul de artera hepatica, abcesul hepatic !g- greu de pus daca nu este surprinsa sangerarea activa obiectivata de iesirea prin papila sfincterul $!!-" <xplorarea cu hematii marcate cu technetiu si arteriografia este foarte utila. <@8P este o alta metoda

3.12.Hemo*&"&l ( n"re ti" -nseamna sangerarea din ductul pancreatic. #re drept cauzeB - psedochist - tumori Sangerarea apare cand pseudochistul sau tumora erodeaza un vas. !iagnosticul este legat de metodologia de investigare a afectiunilor respective pancreaticeB tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, <@8P colangiopancreatografia endoscopica retrograda"