Infectia urinara

Epidemiologie Este mai frecventa la fetite dar e mai grava atunci cand apare la baieti Apare atat la copii cu anomalii renale dar si la cei fara , in proportii aproximativ egale din nr de cazuri Investigarea paraclinica completa a aparatului uro-genital Ecografie Urografie Cistografie Scintigrafie TC R ! "#Ecografia I!$ESTI%ATIE !EI!$A&I$A , US'R (E ACCE)TAT (E )ACIE!T $I&UA*I&EA&A ACU U*ARI*E *IC+I(IE!E SI ,'R ATIU!I*E TU 'RA*E )'ATE STA-I*I (IA%!'STICE )RE!ATA* )RI! E,ECTUAREA *A %RA$I(A .#Urografia (E,I!ITIE/urografia intrsvenoasa reprezinta examenul radiologic al cailor urinare dupa in0ectarea intravenoasa a unui produs de contrast iodat care este excretat rapid in urina A$A!TA1E/Imaginile succesive radiologice ce se obtin permit vizualizarea ar2itecturii parenc2imului renal3nefrograma4, a calicelor, a ureterului si a vezicii 5#Cistografie DEFINITIE:Examen radiologic al vezicii urinare dupa introducerea prin sonda0 vezical al unei substante de contrast Observatie:Ureterele nu se vizualizeaza in mod normal 6#Scintigrafie DEFINITIE:metoda neinvaziva in vivo care are la baza administrarea unor radioizotopi care se vor fixa prin mecanisme specifice la nivelul structurilor anatomice investigate7radiatiile emise de organismul pacientului vor fi caoate de un scintigraf cele transforma in imagini Caracteristici/ E mai putin iradianta ca radiografia )resupune ca pacientul sa stea nemiscat "-. 2 8#CT )ermite stabilirea existentei diferitelor structuri si a rapoartului lor cu structurile vecine

Extrofia de vezica
9 9 9 9 9 9 9 absen:a peretelui abdominal subombilical de2iscen:a larg; a oaselor pubiene absen:a peretelui anterior al vezicii <i uretrei prolabarea peretelui posterior al vezicii afec:iune rar; /"=5>#>>>-"=8>#>>> na<teri predomin; la b;ie:i /5="-6=" patogenie / lipsa de unire a elementelor mezodermale

Anatomie patologica TU 'R? - ro<ie - s@nger@nd; - aspect de mucoas; - situat; @n 2ipogastru

peretele vezical posterior impins in afara de pres intraabd

Clasificare 9 %r#I/ - diastaz; minim; a drep:ilor <i a simfizei pubiene - extrofia zonei sfincterului vezical 9 %r#II/ - gr#I A accentuarea diastazei <i extrofia colului <i trigonului 9 %r#III/ - gr#II A extrofia peretelui vezical posterior 9 %r# I$/ 9 toate elementele sunt marcate 9 deplasarea posterioar; a cavit;:ilor cotiloide 9 2ernii ing2inale largi 9 criptor2idie 9 omfalocel 'biectivele tratamentului 9 refacerea = crearea rezervorului vezical 9 asigurarea continen:ei 9 sterilizarea urinii 9 asigurarea func:iei sexuale 9 corectarea tulbur;rilor de mers 9 @ncadrarea @n societate Strategiile tratamentului Inchiderea primara -interven:ia cea mai logic; - complica:ii / - vezic; mic;, incontinet; - de2iscen:a suturilor - fistule urinare - litiaz; recidivant; - reflux vezico-ureteral - progrese/ - osteotomii - m;rirea vezicii - opera:ia @n primele B.2 - la .-5 ani- reconstruc:ie col - reimplantare a-reflux

Derivaie urinar extern - ureterostomie cutanat; (interes istoric Derivaii urinare interne - ureterosigmoidostomia 3CoffeC etc#4 reimplantare a-reflux a ureterelor @n sigmoid continen:; bun; complica:ii ma0ore3 pielonefrit;, acidoz; 4 - deriva:ie Dcontinent;E @n pung; ileal;, ileocecal; golire prin cateterizare intermitent; Derivaii urinare interne 9 neovezica recta!("eitz#$o%er#"ove!ac&ue Duhame! # derivarea urinii @n rectul exclus din circuitul digestiv # nu asigur; o continen:; perfect; I'(O)T*N+* )EF*,E)II O)-*NE.O) -ENIT*.E

"idronefroza
F (ilatarea aparatul pielo-caliceal datorita unei obstructii la nivelul 0onctiunii pieloureterale care are drept consecinta subtierea progresiva a parenc2imului renal Simptomatologie Tulburari digestive Stare generala proasta ,ebra prelungita Urini tulburi din cand in cand Infectii urinare odificari mictionale Episoade 2ematurice Examen clinic Inspectie / abdomen marit de volum 3cauza de distocie4 )alpare / senzatia de masa tumorala mobila si boselata care poate fi palpata bimanual (iagnostic imagistic /)O-)*FIE -se observa dilatatia la nivel bazinet, dar nu se vizualizeaza ureterul E,O-)*FIE -se observa acumularea de urina in bazinet si calice32ipoecogen4si parenc2imul renal subtiat32iperecogen4 'bs#/ (g se poate stabili antenatal prin ecografie ,orme de 2idronefroza in functie de tipul obstacolului a4 Intrinsec / (isplazie sau 2ipoplazie de 0onctiune uretero-caliceala b4 Extrinsec / Implantare ureter in partea de sus a bazinetului *egarea lui de bazinet prin bride $ase anormale ce trec spre pol inferior renal peste 0onctiune !u se iau in cosiderae cele date de tumori extrinseci Tratament )ielo-uretro-plastie !efrectomie 3in cazuri avansate4 'bs / exista o tendinta de corectare a malformatiei , de aceea se temporizeaza interventia c2irurgicala

"ipospadias
F (esc2idere anormal; a uretrei prin aplazia peretelui s;u ventral, @n amonte de vGrful glandului, unde este sediul normal al meatului uretral# Embriologie 9 uretra exist; de la @nceput ca un tub situat @n peretele anterior al cloacei, @n contact prin cap;tul s;u cu tuberculul genital 9 printr-un defect mezenc2imal, se produce o cre<tere inegal; @ntre partea dorsal; <i cea ventral; a tuberculului genital, care duce la desc2iderea anormal; a uretrei Clinic 9 9 9 9 9 penis mic, flectat ventral, uneori torsionat gland turtit ant#-post# prepu:ul acoper; glandul numai dorsal D@n <or:E palmura peno-scrotal; meat desc2is anormal la diferite nivele

Tratament 9 eatoplastia/ la orice v@rst;, @cepGnd c2iar de la nou-n;scut 9 (eflectarea/ @n 0urul vGrstei de . H 5 ani 9 Uretroplastia/ cGnd penisul a a0uns la 8 cm lungime <i ",I cm grosime

0a!ve!e con1enita!e de uretra posterioara

F pliuri semicirculare ale mucoasei uretrale, care realizeaza un obstacol @n calea evacu;rii urinii,cu repercusiuni grave asupra aparatului urinar superior Etiopatogenie 9 reten:ie cr# de urin; vezic; de lupt; 9 deteriorarea mecanismului antireflux 9 parenc2im renal sub:iat disp;rut 9 pielonefrit; atrofie renal; 9 insuficien:; renal; cronic; precoce 3c2iar @nainte de na<tere4 Clasificare +ug2 Joung3"K"K4 / Tip I, Tip II, Tip III onfort / St# I / tulbur;ri de mic:iune benigne, f;r; r;sunet @n amonte St# II / tulbur;ri de mic:iune evidente, r;sunet discret @n amonte St# III / tulbur;ri de mic:iune severe, cu r;sunet important @n amonte, f;r; afectarea func:iei renale St# I$ / tulbur;ri de mic:iune <i generale severe, cu afectare grav; a func:iei renale ,orme clinice "# ,'R A %RA$? A SU%ARU*UI 9 se manifest; de la na<tere - semne urinare/ glob vezical, 0et urinar ineficient incontinen:; prin prea plin, infec:ie urinar;, rinic2i palpabili7 - semne digestive/ inapeten:;, v;rs;turi, diaree, des2idratare7 - semne generale/ stare general; influen:at;, febr;, distrofie, anemie, ra2itism, acidoz; metabolic;, azotemie7 - hipoplazie pulmonar asociat .# ,'R A '(ERAT? A C')I*U*UI ARE 9 predomin semnele urinare/ - stare de incontinen:; 3 enurezis 47 - 0et slab, polaLiurie, disurie, 2ematurie7 - dureri lombare 3 %iordano A 47 - glob vezical# 9 semne generale/ - paloare, anemie, azotemie, 2ipotrofie, +#T#A# 9 afeciuni consecutive/ - litiaz;, reflux v-u, megaureter 3 masc2eaz; cauza real; 4 5# ,'R A TAR(I$? 9 manifestri urinare minore/ - disurie, 0et slab, 2ematurie, infec:ii urinare, enurezis7 9 obstacol complezent, 9 cel mai dificil de diagnosticat, 9 deteriorare renal lent-progresiv 9 (ISTRU%ERE RE!A*? D A1'R?E C'!(UCM!( S)RE I#R#C# *A $MRSTA (E A('*ESCE!T H A(U*T

(iagnostic ENA E!U* C*I!IC H concludent @n forma grav; a n#n#- lui 9 patognomonic/ - glob vezical pGn; la ombilic, - rinic2i palpabili sau c2iar vizibili - abnomen cu aspect de trefl; - 0et urinar filiform, @ntrerupt7 9 fals; incontinen:; dermit; amoniacal; )ARAC*I!IC H *A-'RAT'R - tablou sanguin7 - sumar de urin;, urocultur;7 - uree, creatinin;7 - teste func:ionale renale# EC'%RA,IA -progrese remarcabile - eco# antenatal; - neinvaziv; - poate preciza diagnosticul UR'%RA,IA 9 uretero2idronefroz; Dmonstruoas;E 9 parenc2im renal sub:iat 9 uretere - sinuoase - mult dilatate 9 rinic2i DmutE urografic URETR'CIST'%RA,IA ICOI'!A*? 9 precizeaz; diagnosticul 9 vezic; cu contur neregulat, Dde lupt;E 9 A=- reflux vezico-ureteral 9 uretra posterioar; dilatat; proximal de obstacol URETR'CIST'SC')IA 9 necesit; instrumente special dimensionate -n#n# <i sugar 9 vizualizeaz; obstacolul 3valvele4, pune diagnosticul7 9 aspectul vezicii 3Dde lupt;E4, al orificiilor ureterale7 9 permite instituirea tratamentului radical - endorezec:ie Tratament C+IRUR%ICA*, sus:inut de tratament medical/ RE&ECOIA $A*$E*'R - pe cale endoscopic; - pe cale clasic;, c2irurgical; deriva:ii urinare temporare 3ini:ial4 rezec:ia c2irurgical; A alte interven:ii I!TER$E!OIE DI! UTER'E )R'%!'STIC umbrit permanent de I#R#C# care poate ap;rea <i dup; rezec:ia valvelor 3 F displazia generalizat; a aparatului urinar al n#n#-lui cu $#C#U#)#4

Tumora 2i!ms
"IKK H Pilms Sinonime/ nefroblastom, embriom, adenomiosarcom embrionar 5>Q dintre tumorile maligne ale copilului Inciden:a/ maxim; la . H 8 ani rar; peste "8 ani relativ frecvent; la n#n# <i sugar bilateral;/ 8 H ">Q din cazuri Etiopatogenie tumor; embrionar;-blastemul metanefrogen dele:ia bra:ului scurt H cromozom "", b# "5 malforma:ii asociate/ - aniridie - sindromul omfalocel - macroglosie - 2amartoame, 2emangioame, nevi pigmentari - alte malforma:ii congenitale urinare - predispozi:ie congenital; H 5>Q Anatomie patologica sferic; H ovoid; , neted; H boselat; fragil;, cu pseudocapsul; vascularizat; mare 3dF">,"8,.>cm4, 8>>-"8>>g alb; H g;lbuie, aspect cerebriform,zone de necroz; sau 2emoragice invazie de vecin;tate rapid; 3d#d#, colon, splin;, ficat4 adenopatie loco-regional; invazie venoas; prin trombi neoplazici A#)#2istologie celule epiteliale de tip blastomatos cu grade diferite de diferen:iere strom; mixomatoas; 3fibrobla<ti, f# musculare netede <i striate, :esut nervos etc#4 Clasificare 2istologic; H P2ite <i -odian/ "# reniform .# tubular, 5# mezenc2imal, 6# papilar, 8# local blastomatos, R# mixt, B# masiv blastomatos# Aspecte clinice Triada casic/ - tumor; 8>Q - durere .8Q - 2ematurie "8Q Tulbur;ri digestive/ diaree, v;rs;turi, grea:;# abdomen acut - inflamator - traumatic Semne urinare/ 2ematurie capricioas; infec:ie urinar; varicocel +ipertensiune arterial; Examenul clinic/ S!u ma atingeTE Clasificarea stadiala

 st# I tu# limitat; la rinic2i, capsul; intact;, adenopatii3-4, metastaze3-4 st#II/tu# extins; regional, capsul; spart;, rezecabil; total, adenopatii3A4, metastaze3-4 st#III/ tu# st#II necrozat;, rupt;, biopsiat; st# I$/ tumor; cu metstaze 2ematogene st# $ / tumor; bilateral;, simultan; sau succesiv; Imagistica EC'%RA,IA !einvaziv; 'rienteaz; rapid diagnosticul Eviden:iaz;/ - extinderea tu# - metastazele - rinic2iul contralateral - A=- calcific;ri Eviden:iaz;/ -prezen:a trombozei neoplazice la nivelul v#renale, $CI sau cord -extinderea UR'%RA,IA DreginaE investiga:iilor urologice arbore caliceal dezorientat starea rinic2iului opus normal; H tumor; pediculat; CT=R ! extindere local; stadializare adenopatii metastaze urm;rire dup; c2emoterapie

ARTERI'%RA,IA / nu se efectueaza de rutina 3 servicii calificate4 $E!'%RA,IA/ exztinderea intravenoasa a tumorii RA(I'%RA,II 'S'ASE Investigatii de laborator grup sanguin, 2emogram;, $#S#+# doz;ri de marLeri biologici/ eritropoietina, alfa fetoproteina, fosfataza alcalin;, $# #A# <i +#$#A# Sumar de urin;/ 2ematurie microscopic; 3A4 catecolamine 3-4 (iagnostic diferential A,ECTIU!I -E!I%!E

 +idronefroz; Rinic2i polic2istic R# @n potcoav; +amartom mezenc2imal +ematom perirenal Teratom retroperitoneal C2ist 2idatic 2epatic Splenomegalie A,ECTIU!I A*I%!E neuroblastomul feocromocitomul 2epatoblastomul limfosarcomul Neuroblastomul/ tumor; malign; de origine nervoas; - dep;<e<te linia median; - disloc; rinic2iul - concre:iuni calcare caracteristice - valori crescute ale produ<ilor de degradare a catecolaminelor @n s@nge <i urin; - metastaze osoase 3craniu, oase lungi4 sindromul HUTCHINS N sindromul !"!!"# Tratament c2irurgical/ -rezec:ia tumorii - stadializare - 2istologie - tu# Pilms bilateral;TTT radioterapie/ - pre = postoperator 3protocol4 c2imioterapie/ - cur; primar;=secundara cu/ actinomicina (, vincristin;, doxorubicin;, cCtoxan

.uxatia con1enita!a de so!d

*uxa:ia F incongruen:a articula:iei <oldului Consecin:; <i complica:ie a displaziei (isplazia anomalie a/ structurilor articulare structurilor periarticulare instabilitate a <oldului laxitate capsular; acetabul anormal Sindrom displazic Repere topografice luxatie pasiva a capului femural

Structura ar2itecturala

Incidenta $ariaz; @n func:ie de/ Arie geografic; ,actori favorizan:i H laxitate ligamentar;, estrogeni %enetica Concentrare familial;/ .#.-"6Q>

Concordan:a la monozigo:i/56Q Concordan:a la dizigo:i/5IQ ai frecvent unilateral )redomin; la fete 3I6Q4 Raport sex feminin = masculin H R="

%enetica H sisteme poligenice Sindromul artro-oftalmic SticLler iopie congenital; mare 3UI dioptrii4 Anomalii epifizare Sindromul cerebro-oculo-facio-sc2eletal alforma:ii grave acromielice Clasificare *uxa:ie teratologic;/ Agenezia ra2isului lombar Anomalii cromozomiale Anomalii neuromusculare *uxa:ie tipic;/ Voldul luxabil 3displazie luxant;4 Subluxa:ii Voldul luxat )atogenie Articula:ia <oldului/ enartroz; imperfect adaptat; la mersul biped )@n; @n luna a 6-a axul colului este perpendicular pe desc2iderea acetabulului (up; luna a 6-a/ Cre<tere in lungime a membrelor de 5 ori mai mare decGt trunc2iul Are loc antetorsiunea colului femural <i aplatizarea acetabulului Ung2iul colului - 58 de grade *a na<tere/ extensia membrelor Antetorsiune Acetabul mai pu:in adGnc Ec2ilibrul soldului

Anatomie patologica Capul femural

 Vold luxabil *uxa:ie marginal; *uxa:ie iliac; Colul femural se scurteaz; <i se @ngroa<; Coxa valga Coxa vara Acetabulul )lat Tavan oblic *imbusul 2ipertrofiat Capsula articular; camer; cefalic; camer; acetabular; *igamentul rotund Rupt +ipertrofiat +ipoplazic Simptomatologie-soldul luxabil Semnul resortului 'rtolani 3*e (amanC4 'rtolani @l consider; constant <i patognomonic )rimul timp A((UCOIE Al doilea timp A-(UCOIE $aloare diagnostic; pGn; la 5 luni )este trei luni arat; laxitate articular; Unul din trei cazuri cu 'rtolani pozitiv va dezvolta luxa:ie de <old Semnul -arloW )rimul timp A-(UCOIE Al doilea timp A((UCOIE Simptomatologie-soldul luxat otivele consulta:iei Asimetria pliurilor de pe fa:a intern; a coapsei Un membru pelvin mai scurt Abduc:ia coapselor este inegal; XntGrzierea mersului Soldul luxat la copilul care nu a mers *imitarea mi<c;rilor de abduc:ie Cu coapsele @ntinse Cu coapsele flectate la K> Asimetria membrelor pelvine Scurtarea membrului inferior H luxa:ia unilateral; 'blicitatea fantei vulvare Inegalitatea de @n;l:ime a pliurilor gluteene Asimetria pliurilor de pe fa:a intern; a coapsei 3semnul )eter--ade4 Semne de laxitate ligamentar; Exagerarea rota:iei interne 3%ourdon4

Exagerarea rota:iei externe 3*ance4 Exagerarea adduc:iei 3!ove-1osserand4 i<carea de pomp; a femurului 3(upuCtren4 Exagerarea scurt;rii membrului luxat 3Savariaud4 (eplasarea unor repere osoase Capul femural !ormal extern de artera femural; la baza triung2iului Scarpa *uxat H depresiune, capul se palpeaz; mai sus sau @n fosa iliac; extern; arele tro2anter H proeminent <i ascensionat Triung2iul -rCant *inia !elaton-Rosen *inia Sc2oemac2er XntGrzierea mersului Soldul luxat la copilul care merge embrul pelvin 2ipoplazic <i mai scurt ,ant; vulvar; oblic; %enunc2iul s;n;tos flectat ers @n eYuin Semnul Trendelenburg 3bascularea bazinului posterior <i anterior4 Examenul radiologic !u este concludent la nou-n;scut H se recomand; ecografie Este util la sugar H se recomand; la 5-6 luni Radiografia trebuie s; fie executat; corect Semne/ 'blicitatea acetabulului Sc2ema +ilgenreiner 3linia care trece prin cartila0ele @n J H linia tavanului acetabular4 !ormal 5> grade Vold luxabil peste 5> grade Ascensionarea femurului H cadranele 'mbredanne !ormal @n cadranul inferointern Vold luxat H @n cadranele inferoextern sau superoextern Xntreruperea arcului cervicoobturator IntGrzierea apari:iei sau r;mGnerea @n urm; a nucleului epifizar femural 3semn )utti - la sugarul peste 8 luni4 Sincondroz; mai larg; de partea afectat; %radul acoperirii osoase a capului femural 3ung2iul Peiberg Alte investigatii Ecografia Artrografia Componenta cartilaginoas; );r:ile moi (imensiunile capului <i raportul cu acetabulul )ozi:ia <i diametrul istmului capsular Situa:ia limbusului, ligamentului rotund <i transvers CT scan cu studiu computerizat comparativ H mult mai eficace

(iagnostic diferential *uxa:ia patologic; Coxa vara congenital; (isplazia congenital; de femur *uxa:ia din poliomielit; sau paralizii spastice *imitare mi<c;ri active R'T diminuate Semne de luxatie mai putin evidente Evidente semnele bolii de baza

Tratament 'rtopedic Aparate de abduc:ie pentru men:inerea capului femural @n acetabul/ )erna ,reiLa +amul )aWliL C2irurgical Tenotomii Reducere desc2is; 'steotomii de centrare 3derotare, varizare, valgizare4 Acetabuloplastii Artroplastii

$oa!a "irschsprun1
"IIR - +arald +irsc2sprung primele . cazuri cu distensie abdominal; marcat; A dilata:ia colonului plin cu fecale# TERA)IE / rezec:ia segmentar; ReC--ard a zonei dilatate H EVEC "K>" - Titel constat; absen:a celulelor ganglionare din plexurile intramurale ale colonului dilata:ie supraiacent; "K6I - E2renpreis, &ulzer, Pilson, SWenson si -odian aspecte A) similare dilata:ia din amonte# (efinitie absena celulelor ganglionare din ple$urile intramurale la nivelul segmentului %ngust& din aval de zona dilatat CAU&A H absen:a migr;rii celulelor nervoase de la nivelul crestelor neurale c;tre tubul digestiv terminal 3Z4 (istrugere autoimun; 3Z4 ,recventa " = 8>>> -;ie:ii - mai afecta:i %enetic-forma clinica recto-sigmoidiana - gena cu penetran:; redus; caracter multifactorial sex-modificat -=, F 8=" segment lung - gena dominant cu penetran:; incomplet; ,iziopatologie &ona de @ngustare 3aganglionotic;4 Contrac:ie permanent; 3ac2alazie4 - Alvarez Stagnare fecale )eristaltism accentuat +ipertrofie H zon; de dilata:ie Anatomopatologic

acroscopic &ona de dilata:ie &ona de dilata:ie 3@n pGlnie4 &ona de @ngustare 3aganglionotic;4 icroscopic scade numarului de celule ganglionare din plexul mienteric si submucos pGn; la absen:a lor total; 2iperplazia fibrelor parasimpatice +istoc2imic cresterea activitatii AC+ esterazei anomalii ale !' H neurotransmitator anomalii ale 2ormonilor tisulari/ $I), substanta ), metenLefalina, somatostatina -+-tulburare de motilitate intestinala .oca!izare *feciune ,auza

.eziune !a niv3 ' striate 4 contro! (ara!izie pseudobu!bara centra! 5 deficit a! comp!exu!ui sfincterian esofa1ian inf 6 va!va: hiatus esof7 un1hi "iss7 zona de presiune Reflux gastro esofagian ina!ta cu se1ment mediastina! si abdomina! absenta ce!u!e!or 1an1!ionare# esofa1 termina!5

Esofa1

Ac2alazia

8tomac

factor ereditar5$(!!! 7 O(! 7 stenoza hipertrofica de pi!or deficit a! inervatiei neuropeptider1ice5

aritmia 1astrica antra!a

9e:uno#i!eon

8dr de intestin iritabi! 5

obstructia intestina!a cronica idiopatica (,II(

afectiuni a!e m netede7 b3 de co!a1en7 sc!erodermie7 .ED7 dermatomiozite7 ami!oidoze7 distrofii muscu!are7 sprue non# tropica!7 b3 Endocrine7 b3 (ar;inson7 medicatie(fenotiazine7 c!onidina7 antidepresive tricic!ice fenomen Reill Z

invaginatia cronica

(iagonostic pozitiv si forma clinica A!A !E&A ENA E! ,I&IC C*IS A -ARITATA )E C'*'! !E)RE%ATIT A!' ETRIA A!'RECTA*A -I')SIA RECTA*A ,!inic#nou nascut econiu eliminat tardiv, incomplet lipsa eliminarii# Nou nascut#forma ma!i1na Tablou de ocluzie 'oasa absenta eliminarii meconiului meteorism generalizat important varsaturi bilioase sau fecaloide tardive circulatie venoasa superficiala evidenta des2idratare, respiratii superficiale cu frecventa inalta, agitat la TR sau introducerea unei sonde rectale, 3depasirea zonei de ingustare4 elimina exploziv gaze si meconiu cand retragem degetul explorator 8u1ar#c!inica Istoric de constipatie de la nastere 3StocLman Scaune rare la cei alimentati natural 8u1ar#forma beni1na Intarziere in eliminarea meconiului (iversificarea alimentatiei H constipatie asa pastoasa in fosa iliaca si flancul stgi F semnul untului 3%ersunC4 A=- distensie abdominala supraiacenta semne de malnutritie 8u1ar#forma ma!i1na Esecul DnursinguluiE la nou-nascut Tablou de ocluzie intestinala 0oasa A=- enterocolita, sepsis cu gram negativi, frecvent Clostridium difficile in scaun A=- perforatia supraiacenta cu peritonita grava ,!inica#copi!u! mare constipatie cronica, rebela, fara encoprezis de obicei, fatigabilitate palid, malnutrit, incercanat, tegumente uscate, descuamate, anemie, 2ipoproteinemie, torace evazat7 abdomen marit de volum, flasc sau sub tensiune, plin de mase pastoase

Aspecte radiologice Radiog abdominala simpla/ semne de 3sub4ocluzie 0oasa Irigografia de profil sau [/ clasic/ rect normal sau mai ingust, , zona de tranzitie, zona de dilatatie in palnie si apoi a sigmoidului, colonului supraiacent forme cu segment scurt/ zona de ingustare 0oasa cu rect dilatat In ambele cazuri, substanta de contrast se elimina greu necesitand clisme repetate -iopsia rectala Realizata cu .-5 cm (EASU)RA liniei dentate $ariante/ prin aspiratie H nou-nascut, sugar recoltam mucoasa si submucoasa in strat total H la copilul mare prin ciupire - se recolteaza acelasi material, risc de sangerare anometria ano-rectala Absenta relaxarii sfincterului anal intern la distensia rectala Absenta peristalticii in zona aganglionara, cu presiune normala )eristaltica prezenta cu cresterea presiunii in zona normala (iagnostic diferential *a nou nascut/ microcolonul functional Sindromul dopului de meconiu Ileusul meconial Agenezii anorectale Sindrom megavezica-microcolon-peristaltica scazuta *a sugar si copil mare/ egacolonul idiopatic egacolonul secundar unei stenoze anale congenitale

I!eusu! meconia!
(efinitie n Acumulare de meconiu vascos, aderent de peretele intestinului subtire insotit sau nu de mucoviscidoza cu modificarea secretiilor glandelor derivate din tubul digestiv primitiv/ pancreas, tra2ee si ramificatiile sale, alveole pulmonare n *ndersen si Farber H consecinta degenerescentei sclero-c2istice a glandelor exocrine Etiopatogenie econiul nu poate fi eliminat '-STRUCTIE aferenta destinsa si cea subiacenta 2ipoplazica tablou ocluziv cu ansa

Anatomie patologica n diferenta de ca!ibru si 1rosime a anselor n meconiu aderent in lumen n A=- ansa aferenta vo!vu!ata n secretie redusa de tripsina a glandelor din peretele tubului digestiv Clinica n tablou de oc!uzie cu aspect caracteristic al abdomenului n tact recta! - detasare dificila a meconiului de pe manusa n forma frusta si severa )araclinic n dozare de aminopeptidaze n dozare de 1ama1!utami!transferaza n testul sudorii Radiologic - expresia sindromului ocluziv-

(iagnostic diferential / cu malformatii ocluzive Tratament adaptat formei clinice& momentului stabilirii diagnosticului n c!isma cu 1astro1rafin H osmolaritate crescuta H atrage apa in lumen sub control radiologic n !aparotomie cu scopul restabilirii permeabilitatii lumenului intestinal n in0ectare de 1astro1rafin prin peretele intestinal n i!eostomie si tub de dren intra!umina! pe care se instileaza gastrografin n rezectia segmentului afectat si refacerea continuitatii intestinale termino-terminal n i!eostomii/ laterale, in teava de pusca 3 iculicz4, in \ J ] cu ansa aferenta exteriorizata la perete )rognostic n rezervat n forma clinica asociere sau nu cu mucoviscidoza

Inva1inatia intestina!a
F Telescoparea ansei intestinale supraiacente in cea subiacent; ocluzie intestinal; Epidemiologie 6 H ". luni H eutrofici -;ie:i (ebut H aparent in plin; stare de s;n;tate H cori a, rinofaringita H tulburare de tranzit intestinal H postoperator ,actori favorizanti ,ixare redus;/ - cecului

- colonului ascendent Cre<tere diferit; a acestor segmente fa:; de intestinul sub:ire Sc2imbarea regimului alimentar ,actori ce determin; limfadenit; mezenteric;/ H boli diareice H viroze

,actori determinanti ,enomen ReillC/ H adenopatii mezenterice H peristaltic; intestinal; accentuat; H tulbur;ri vasomotorii (iverticul ecLel

Tumori benigne sau maligne )olipi intestinali )arazitoze intestinale

Anatomopatologie Cap de invaginare H progreseaz; Inel de invaginare H zona prin care capul se invagineaz; ,ixe sau mobile Tipuri de invaginatie )rin prolaps/ H cap mobil = inel fix H Ileocolic; H v# -au2in F inel fix H Tulbur;ri vasculare accentuate )rin r;sturnare/ H Cap fix = inel mobil H Ileoileale, ileo-ceco-colice, colo-colice H Tulbur;ri vasculare reduse Combinate H )rin r;sturnare A prolabare H Ileo-ileal; = ileo-ceco-colic; H Tulbur;ri vasculare accentuate Cilindrii invaginatiei Intern H Ansa invaginat; H ezenterul i0lociu H Ambele anse intestinale Extern H Ansa primitoare ,iziopatologie ,actor mecanica -U comprima mezenterul -U tulburari vasculare -U staza venoasa si limfatica -U cresterea presiunii in capilarele mucosei -U sangerare intraluminala -U circulatie arteriala scazuta -U necroza Clinic Semne generale H Agitat H lini<tit H ,acies suferind H Refuz; alimenta:ia H $;rs;turi alimentare - reflexe - datorate ocluziei ,ecaloide Abdomen/ Ini:ial H (ureros H Elastic H Suplu

 eteorizat )alparea tumorii ,osa iliac; dr# goal; 3(ance4 Tuseu rectal / SGnge H )roasp;t H (igerat H Sp;l;tur; de carne Tardiv/ Xncerc;nat, intoxicat, apatic Semne certe de ocluzie intestinal; Rectoragii 3exteriorizate spontan4 Radiologie Rdgr# abdominal; simpl; H Imagini 2idroaerice H Tuburi de org; Irigografie 3bariu4 H Amputa:ie H -ident, trident H Cocard; H Coad; de 2omar (iagnostic diferential Enterocolit; H Scaune numeroase H ucozit;:i A sGnge @n cantitate redus; H *ipse<te ritmicitatea durerilor (iverticul ecLel H *ipsesc semnele de ocluzie intestinal; H Rectoragie H aspect de sGnge digerat Apendicita acut; H ,ebr; H *eucocitoz; H Ap;rare muscular; )olipoza rectocolic; H *ipse<te starea de agita:ie H Rectoragie H sGnge proasp;t dup; scaun cGnd se rupe un polip Tratament Conservator H Clism; baritat; ".-.6 2 de la debut )resiune sc;zut; Control/ Rx, ecografie C2irurgical H )reg;tire preoperatorie A reec2ilibrare 2idroelectrolitic; H (ezinvaginare prin DstoarcereE Control viabilitate ans;

H rezec:ie H Ileostomie H colostomie )ostoperator H Antialgice H Antibiotice H Reec2ilibrare 2idroelectrolitic; H Aspira:ie nazogastric; H , blocante

)rognostic -un H

(iagnostic precoce H mortalitate 8-"> Q @n clinica noastr; mortalitate > TTT Rezervat H (iagnostic dup; B. 2 H ortalitate B>-I> Q

,orme clinice ,orma tumoral; H (urere, nu vars;, tumor; mobil;, nedureroas; ,orma pseudoapendicular; H (ureri @n ,I(, v;rs;turi, leucocite H n, @mp;stare ,orma cronic; recidivant; H Tumor; Dfantom;E, dureri colicative ,orma acut; descris; la sugar

'a!formatii ano#recta!e

%eneralitati locul I @n cadrul malforma:iilor de tub digestiv ma0oritatea prezint; la na<tere sindrom ocluziv Incidenta "=5>>> - "=8>>> na<teri predomin; la sexul masculin Etiopatogenie Cauze/ viroze -@n S 6-I de sarcin; noxe avitaminoze, 2ipervitaminoze ecanism patogenic / tulburarea dezvolt;rii embriogenetice normale a polului caudal Elemente de embriologie Rectul <i aparatul urogenital au dezvoltare comun embriologic# Embrionul de 8 S - intestinul terminal <i vezica alantoid se desc2id @mpreun @n cavitatea cloacal#

Embrionul de R-B S - pintenele RatLe# Embrionul de B-I S - pintenele RatLe A membrana cloacal; -U centrul perineului#

Elemente de anatomie Rectul parte pelvian intestinul terminal parte perineal

6=8 interne ale membranei cloacale Canalul anal delimitat de/ linia dentat linia ano-cutanat

Terminologie ATRE&IE - obliterarea unui lumen preexistent# A%E!E&IE - lipsa total; sau dezvoltarea incomplet;# Clasificare

Tablou clinic #A#R# f;r; comunicare cu exteriorul - ocluzie intestinal congenital !U elimin; meconiu v;rs;turi bilioase, fecaloide, abdomen meteorizat examenul perineului Examenul perineului/ imperfora:ia anal; orificiul anal absent7 membran; transparent; prin care se vede meconiul agenezia anal; orificiul anal absent7 amprent; tegumentar; maronie atrezia ano-rectal;

 isc2ioane foarte apropiate7 p;r:ile moi DtrecE de pe o fes; pe alta #A#R# cu desc2idere la exterior - sindrom de subocluzie( la ,/ - gaze <i materii fecale eliminate prin 2imen=orificiu u<or vizibil la inspec:ia perineului la -/ - gaze <i mici cantit;:i de meconiu=scaun eliminat cu dificultate <i de dimensiuni reduse Stenoze ano-rectale ,istule congenitale orificiul anal de aspect normal, orif# mic @n reg# vulvovaginal; secre:ie galbuie <i gaze (uplica:ii de rect se desc2id la perineu, vulv;, vagin, nu comunic; cu rectul tu<eu rectal, scaun de dimensiuni reduse, abdomen meteorizat

alformatii asociate/ cel mai frecvent malforma:ii ale aparatului urinar# Analize de laborator/ uzuale, nespecifice Investigatii paraclinice Radiografie abdominal; simpl; Radiografie dup; te2nica PA!%E!STEE! - RICE Uretrografie retrograd; Urografie Cistografie mic:ional; Ecografie (iagnostic pozitiv examen clinic al reg# perineale tu<eu rectal investiga:ii paraclinice (iagnostic diferential @ntre diferitele tipuri de

#A#R#

Evolutie spontana AR fara comunicare cu exteriorul -U ocluzie intestinala -U exitus AR cu desc2idere la exterior -U subocluzie instestinala Tratament 'biectiv principal/ ob:inerea unui anus normal plasat, cu un calibru <i o func:ionalitate cGt mai aproape de cele normale )reg;tire preoperatorie/ )*+*#* cu sindrom ocluziv( combaterea 2ipoxiei, suprimarea distensiei abdominale, prevenirea infec:iilor, a accidentelor 2emoragice, a dezec2ilibrelor 2idroelectrolitice7

 )*+*#* fr sindrom ocluziv( prevenirea megacolonului secundar 3dilata:ii, clisme47 Indica:ii de tratament #A#R# 0oase, cu sindrom ocluziv/ proctoplastie imediat dup; na<tere #A#R# 0oase, f;r; sindrom ocluziv/ amGnarea interven:iei 5 luni-5 ani #A#R# @nalte, cu sindrom ocluziv/ coborGre abdomino-perineal; imediat dup; na<tere=dup; colostomie #A#R# f;r; comunicare cu exteriorul A# Imperforaia anal - proctoplastie 3incizie tegumentar;, extirpare membran;, sutur; rect la tegumente4# -# +genezia anal - proctoplastie 3incizie tegumentar;, p;trundere @n perineu, mobilizare <i aducere la tegumente a fundului de sac rectal, sutur; rect la tegumente4# C# +trezia ,agenezia- anorectal - colostomie - coborGre abdomino-perineal; 3incizie tegumente, disec:ie perineu, eviden:iere fascicul muscular tuborectal, sc2eletizare sigmoid, coborGre sigmoid @n c2inga pubo-coccigian;, aducere <i sutur; sigmoid la tegumente, sutur; incizie ini:ial;4 #A#R# cu desc2idere la exterior A# Agenezie anal; cu desc2idere la nivelul comisurii vulvare - proctoplastie (ennis--roWn modificat; -# ,istul; care comunic; cu peretele posterior al vaginului F agenezie sau atrezie anorectal; @nalt; - colostomie sau coborGre abdomino-perineal; C# Comunicare cu exteriorul la perineu, @n alt loc decGt orificiul anal - proctoplastie (ennis--roWn (# Rect Ddesc2isE la exterior cu traect fistulos spre uretra bulbar; F agenezie @nalt; - ligatur; <i rezec:ie fistul; - coborGre abdomino- perineal; sau colostomie E# (esc2idere rect @n vezic; - ligatur; <i rezec:ie fistul; - colostomie sau coborGre abdomino-perineal; ,# Stenoz; anorectal; prin diafragm complet sau incomplet - extirpare diafragm complet sau dilata:ii diafragm incomplet %# Anus <i rect terminate @n Ddeget de m;nu<;E, la distan:; de " cm - coborGre rectal; <i anastomoz; recto-anal;# +# ,istule recto-vestibulare <i recto-vaginale 0oase - opera:ie pe cale perineal; 3rezec:ie fistul;, coborGre rect4 @nalte - sec:ionare fistul;, coborGre abdomino-perineal; Complicatiile tratamentului Stenoze cicatriceale Incontinen:; de materii fecale *a feti:e/ orificiul anal foarte apropiat de cel vaginal Stenoze cicatriceale dilata:ii cu 2egare proctoplastie (ennis--roWn Incontinen:; de materii fecale

opera:ii plastice cu mu<c2i drept intern 3)icLrell4, mare palmar 3AcLelius4, mare fesier# *a feti:e/ orificiul anal foarte apropiat de cel vaginal perineoplastie

'a!formatii de intestin subtire

,recventa: "= 8#>>> H ">#>>> nn *(.*<II - lipsa de continuitate intre . portiuni de intestin terminate in deget de manusa *T)E<II - segmente in deget de manusa cordon fibros intre ele DI*F)*-' IN(,O'(.ET - stenoza de lumen Etiopatogenie ipoteza Tand!er teoria peritonitelor embrionare sau fetale H vindecare cu sec2ele 38impson4 resorbtia in exces a canalului vitelin 3For1ue si )iche4 afectare arteriala a segmentului respectiv 3inflamatorie, mecanica4 H ,urtois Anatomopatologic 'acroscopic intestin supraiacent marit de volum, destins intestin subiacent 2ipoplazic, cu lumen prezent microcolon diafragm incomplet -U depresiune a peretelui

segment distal neaerat intestin subiacent aerat

Clinic Tablou de ocluzie intestinala inalta sau 0oasa ^ - localizarea obstacolului Radiologic aerare normala a stomacului imagini 2idroaerice grupate in partea centrala a abdomenului Irigografie microcolon functional (iagnostic diferential ileus meconial peritonita meconiala fetala megacolon congenital malformatii ano-rectale Evolutie spontana / catre exitus

Tratament chirur1ica! - dupa reec2ilibrarea 2idroelectrolitica scop inlaturarea obstacolului refacerea continuitatii tubului digestiv H incongruenta i!eostomia formele 0oase cazurile complicate dezec2ilibre si=sau peritonita

'a!formatii con1enita!e a!e esofa1u!ui

Incidenta/ "=6>>> nasteri (ate de embriologie/ diverticulul laringotra2eal7 septul tra2eoesofagian7 separarea diverticulului de intestinul cefalic, @n sens caudo-cranial# @ntreruperea procesului de separare eso-tra2eal; fistula tra2eoesofagian; 3,TE4 absen:a acestui proces fistula laringotra2eoesofagian; Apari:ia atreziei esofagiene 3AE4 - explica:ie mai pu:in clar; - plauzibil/ deficit vascular local Rolul factorului genetic/ - familii cu mai mul:i bolnavi cu AE - KQ la gemenii cu AE Clasificarea malforma:iilor esofagiene - .ross "# AE f;r; ,TE 3R-IQ4 .# AE cu ,TE proximal; 5# AE cu ,TE distal; 3I8Q4 6# AE cu ,TE distal;<i proximal; 8# ,TE f;r; AE - tipul + 35 - 8Q4 R# atrezia membranoas; B# stenoza esofagian; Se mai descriu/ absen:a total; a esofagului fistula esobron<ic; duplica:ia esofagian; fisura laringotra2eoesofagian; Anomalii asociate/ 8>-B>QTTT cardiace 5>Q/ - persisten:a ductului arterial - defect septal ventricular - defect septal atrial gastrointestinale ".Q/ - malforma:iile anorectale - cele mai frecvente

- atrezia duodenal; - pancreas inelar - stenoza piloric; neurologice 8Q genitourinare 8Q sc2eletale .Q asocierea $#A#C#T#E#R#*# - .8Q AE cu ,TE distal; - tablou clinic )oli2idramnios - suspiciunea unei atrezii de tub digestiv 3mai frecv# @n AE pur;4 spum; aerat; respira:ie zgomotoas; episoade de cianoz; la tentativa de alimentare/ - sufocare - cianozare - tuse meteorism marcat <i progresiv AE cu ,TE distal; - dg# pozitiv antenatal - ecograficT e<ecul introducerii unei sonde gastrice ex# Rx#/ - aerogastrie - leziuni pulmonare asociate - subst# de contrast A= esofagoscopia Z bron2oscopia Z AE cu ,TE distal; - dg# diferen:ial 2emoragia meningian; <i anoxia neonatal; - tulbur;ri de degluti:ie defecte de coordonare func:ional; a @ncruci<;rii aerodigestive diverticulii esofagieni AEA,TE distal; - preg;tire preoperatorie aspira:ie continu; tratament postural antibiotic cu spectru larg vit# _ 32ipoprotrombinemia nou-n;scutului4 ec2ilibrare 2idro-electrolitic; cateter venos AE A ,TE distal; - procedee c2irurgicale Cale de abord - transpleural; - extrapleural; ligatura /T" 0 anastomoza "-" Cazuri grave/ - gastrostomie - aspira:ie continu; apoi/ ligatura ,TE A anasomoza E-E

(aca distanta dintre capete nu permite anastomoza primara cel mai bun esofage este esofagul propriuT miotomie pe cap;tul superior esofagian a4 circular; *I$A(ITTI b4 @n spiral; _I URA tubulizarea unui lambou din cap;tul superior anastomoza sub tensiune <i paralizie electiv; cu ventila:ie asistat; alungirea micii curburi gastrice SC+AR*I Te2nici ce urm;resc realizarea anastomozei primare @ntGrziate +oWard - bu0ira0ul cap;tului superior -ianc2i - alungirea multistadial; a cap;tului superior )uri - cre<terea esofagian; spontan; Te2nici de substitu:ie esofagian; tub gastric H %A$RI*IU transpozi:ia gastric; - S)IT& interpozi:ia de 0e0un esofagoplastia cu colon Complicatii postoperatorii ,istula anastomotic; Stenoza anastomotic; Recuren:a ,TE Tulbur;ri de degluti:ie Reflux gastroesofagian Tulbur;ri de motilitate esofagian;, disfagie (eformit;:i ale peretelui toracic

"ernii!e diafra1matice con1enita!e

F Rezultatul migr;rii @n torace a unei p;r:i a viscerelor abdominale printr-un defect diafragmatic congenital Incidenta/ "=6>>> nasteri Embriologie (ezvoltarea diafragmului se face prin fuzionarea a 6 componente/ "# Septul transvers .# embranele pleuroperitoneale 5# ezoesofagul dorsal 6# )eretele trunc2iului S8-S">/ defect @n @nc2iderea canalului pleuroperitoneal S">/ ansele intestinale se reintegreaz; <i g;sesc defectul diafragmatic, migrGnd @n torace *ocuri posibile de 2erniere/ "# sp# retrosternal - dreapta/ foramenul 'R%A%!I - stGnga/ fanta lui *AREJ .# reg# posterolateral; H -'C+(A*E_ 5# 2itusul esofagian

'bserva:ie/ perioada @n care are loc 2ernierea viscerelor coincide cu o perioad; critic; @n dezvoltarea pulmonar;, cGnd are loc ramificarea bron<ic; <i a a# pulmonare 3S6 - S"R4# Xn aprox# K>Q din cazuri - defectul survine pe stGnga# Cauze/ - @nc2iderea mai tGrzie a canalului pleuroperitoneal stGng - protec:ia relativ; oferit; de ficat pe dreapta Xn aprox# ">-.>Q din cazuri/ exist; sac peritoneal 2erniar ,iziopatologie masei pulmonare surfactantului compliantei pulmonare +ipoplazia a# pulmonare 'xigenare Eliminare C'. +ipoxie Acidoza

)resiunii a#pulmonare Substan:e vasoactive implicate/prostaglandine tromboxani leucotriene (isfunc:ia cardiac; cu frac:iei de e0ec:ie complic; tabloul $entila:ia la presiuni Emfizem barotrauma iatrogen; +T)

Sunt sever dr-stg

Ruperea alveolelor fragile

,;r; interven:ia c2irurgical;/ "# +ipoplazia pulmonar; !U este reversibil; pe termen scurt# . Complian:a pulmonar; se @mbun;t;:e<te @n prima s;pt;mGn; de via:;# 5 (eficitul de surfactant poate fi corectat prin tratament agresiv# 6 +T) este poten:ial reversibil; H @n S" presiunea @n a# pulmonar; poate sc;dea pGn; la 8>Q# Tablou clinic# (iagnostic 5 forme clinice mari/ "# insuficien:; respiratorie sever; @n primele ore de la na<tere, necesitGnd suport mecanic pulmonar agresiv# .# simptomatologie minim;# 5# grade variabile de insuficien:; respiratorie @n primele .6 de ore de via:;# (ispnee <i cianoza @n grade variate Abdomen excavat $;rs;turi Absen:a murmurului vezicular pe partea afectat; &gomote anormale, 2idroaerice (eplasarea matit;:ii cardiace Radiologic Radiografia toracoabdominal; pe gol/ imagini 2idroaerice multiple cordul deviat devia:ia tra2eei abdomen cenu<iu, opac

,olosirea substan:ei de contrast/ dg# dif# cu afec:iuni congenitale c2istice pulmonare Anomalii asociate H 5>Q "# Cardiace 32ipoplazia4 H cel mai frecvent .# %enitourinare 5# %astrointestinale 6# S!C 8# Sc2eletale +(C se poate asocia cu sec2estra:ia pulmonar;, situat; @n peretele sacului 2erniar# Tratament - Ini:ial s-a crezut ca tratamentul este @n primul rGnd c2irurgical# - S-a constatat ca la mul:i, postoperator, dup; o scurt; perioad; de evolu:ie favorabil; 3D2oneC-moonE4 decompensare respiratorie sever; ortalitatea general;/ 8>QT -U @n primul rGnd tratamentul 2ipoplaziei pulmonare <i a +T) +geni farmacologici ce scad +T)/ - tolazolina - nitroglicerina - nitroprusiatul - prostaglandinele efecte secundare nedorite 32TA4# 1entilaie cu frecven la presiuni $igenarea prin membran e$tracorporeal ,"C) - bC-pass cardiopulmonar, cel mai frecvent veno-arterial, folosind a# carotid; <i v# 0ugular; - se pare c; aplicarea EC ' la +(S cu mortalitate I>Q sc2imb; procentul la R>Q# Stabilizarea bolnavilor "# (ecompresie nazo-gastric; .# )aralizarea <i sedarea - @ng2i:irea aerului - complian:a - vasoconstric:ia simpatic;

5# $entila:ia H cGt mai blGnd; posibil 6# Surfactantul H rezultate neconcludente 8# $asodilatatoarele pulmonare

- neselective H discutabil - selective H !' 3oxid nitric4 'bervatii/ Cura c2irurgical; trebuie temporizat; pGn; la ob:inerea de beneficii maxime legate de sc;derea +T) <i de cre<terea complian:ei pulmonare Alternativa terapeutic;/ transplantarea pulmonar; Xn viitor/ c2irurgia fetal; H ocluzia percutan; a tra2eei H alternativ; interesant; Tratamentul c2irurgical Abord abdominal (efect mare/ - protezare sintetica - lambou inversat de latissimus dorsi )rognostic/ - rezervat Complica:ii/- reflux gastroesofagian

- complica:ii pulmonare - ocluzii prin bride, volvulus - recidiv; +erniile retrocostoxifoidiene (e dimensiuni Tulbur;ri discrete, digestive <i=sau respiratorii Rareori se pot manifesta prin strangularea intestinului 2erniat - durere - v;rs;turi - eructa:ii - sug2i: - oprirea scaunelor <i a gazelor - band; sonor; pre2epatic; sau retrosternal; Rx de fa:; <i de profil H sugestiv; Tratament c2irurgical, prognostic bun# +erniile 2iatale Clasificarea lui A_ER*U!(/ "# bra2iesofagul .# 2erniile paraesofagiene 5# 2erniile prin alunecare/ cele mai frecvente la copil cuprind <i H relaxarea cardioesofagian; H cardia mobil; Tablou clinic / $;rs;turi H con:in sGnge anemie secundar; (urere retrosternal; Sug2i: (ispnee Tuse )neumopatie de aspira:ie Esofagita peptic; stenoz; cardioesofagian; Examen radiologic )oate eviden:ia refluxul gastroesofagian (ilata:ie vizibil; la examenul pe gol Ex# cu substan:; de contrast Tratament "# edical <i postural- d; rezultate bune <i trebuie @ncercat @naintea celui c2irurgical .# C2irurgical 'biective/ "` reducerea @n abdomen a por:iunii 2erniate .` reconstituirea diafragmului 5` procedeu antireflux - te2nica !ISSE! H realizeaz; un man<on din fundul stomacului @n 0urul esofagului abdominal

(ato!o1ia re1iunii ombi!ica!e I Omfa!oce!

F alforma:ie congenital; a regiunii ombilicale, descris; de Ambroise )arre

Etiopatogenie Tulburarea mecanismului de @nc2idere a corpului embrionar, cu ramGnerea @n afara cavit;:ii abdominale a unor viscere, acoperite de o membran; transparent;# ,recventa "=R>>> nou - n;scu:i Elemente de embriologie )rimele . sapt;mGni de via:; intrauterin;/ peretele embrionar - ectoderm endoderm cavitatea abdominal; larg desc2is; anterior, organele abdominale situate @n afara cavit;:ii abdominale S;pt;mGnile urm;toare/ :esutul mezenc2imal @mp;r:it @n/ somatopleur; splan2nopleur; protovertebrele <i miomerele din pre0ma corzii dorsale progreseaz; ventral -Uperete anterior -U @nc2iderea cavit;:ii abdominale# Xn mi0locul peretelui abdominal -U orificiul ombilical, prin care trec/ - vena ombilical; - artera ombilical; - canalul omfaloenteric - canalul alantoidian

*una a .-a intrauterin/ fibrozarea celor . canale -U rezorb:ie complet; -U intestin liber @n cavit abd 'prirea precoce a procesului de diferen:iere mezenc2imal; -U aplazia peretelui abdominal# ,orme anatomo-clinice3(eterminate de mom @n care are loc oprirea diferen:ierii mezenc2imale4 A# ,orm; embrionar;/ oprire @nainte de luna a 5-a omfalocel acoperit - membran; ectodermica, transparent;, sub:ire, avascular;# - geletina Parton @n interior - superior / ficat neacoperit de capsula %lisson - inferior/ anse neacoperite de peritoneu -# ,orma fetal;/ oprire dup; luna a 5-a omfalocel acoperit de/ - peritoneu - membran; avascular; - gelatin; Parton con:ine - ficat acop# - capsula %lisson - anse acop# - peritoneu Tablou clinic ,'R E C' )*ETE/ - tumor; a regiunii ombilicale - sesil;=pediculat; - rotund; - diametru .-5cm -U ". cm - perete neted, suplu, mobil, transparent sau albicios, sub:ire sau gros AIT_E! "# -aza omfalocelului ^ I cm / nu con:ine ficat .# -aza U I cm / con:ine ficat Tablou clinic - cordon ombilical implantat @n partea inferioar; a sacului - viscere con:inute @n sac ,'R E I!C' )*ETE - inveli< cutanat abdominal complet - cordon ombilical cu punct de implantare larg - inel fibros ombilical m;rit alformatii asociate Atrezii intestinale (iverticul ecLel +ernii diafragmatice ,isura velo-palatin; alforma:ii renale alforma:ii de membre Analize de laborator/ uzuale, nespecifice Investigatii paraclinice/ nespecifice

prognostic sever

(iagnostic pozitiv/ examen clinic (iagnostic diferential/ - gastroc2izis - marile 2ernii ombilicale )rognostic )rematuritate alforma:ii asociate Corectitudinea alegerii metodei terapeutice

severitate -U prognostic

Evolutie spontana Ruperea membranei de acoperire -U )ERIT'!ITA -U ENITUS Tratament urgent pansament cu ser fiziologic omfalocele mici - cura radical; omfalocele mari - tratament conservator 3pansamente cu mercurocrom4 - tratament c2irurgical 3%ross, )ellerin, ,ufezan, Sc2uster4

II .aparoschizis
F alforma:ie congenital;, rar @ntGlnit;, a peretelui abdominal, descris; de -arnstein3"K6>4 Dgastrosc2izisE Incidenta/ "=.8 >>> - 5> >>> nou -n;scu:i Tablou clinic Cavitatea abdominal; slab dezvoltat; (efect de mezodermizare paraombilical drept viscerele cuprinse @ntre duoden <i rect situate @n afara cavit;:ii abdominale 3perete @ngro<at, edema:iat, anse aderente @ntre ele4 ombilic normal (ate de laborator/ nespecifice (iagnostic pozitiv/ examen clinic (iagnostic diferential/ omfalocel rupt Tratament/ C2irurgical )ostoperator

Reintegrarea viscerelor @n cavitatea peritoneal; Xnc2iderea dup; procedeul Sc2uster Reanimare energic; Tranzit intestinal - dup; ">-.> zile

)rognostic - foarte sever - vindec;ri/ 5> Q din cazuri

III Omfa!ita
F infectia regiunii ombilicale Etiopatogenie Sec:ionarea cordonului ombilical DC;dereaE cordonului ombilical H plag; ombilical; necicatrizat; %ermeni - gram A - gram H - anaerobi Tablou clinic a# Cazuri u<oare - reg# ombilical; congestionat;, tumefiat; -U granulom b# Cazuri grave -U celulit; necrozant; c# Cazuri grave -U peritonit; Tratament a# )ansamente locale cu subst# dezinfectante !itratarea granulomului sau ligatura la baz; b# Antibiotice, glucoz;, vitamine, sGnge, incizii tegumentare circumscriind procesul inflamator c# Antibiotice, glucoz;, vitamine, laparotomie, evacuare puroi, drena0 )rognostic/ Xn func:ie de germen <i de forma clinic;#

I0 Fistu!e!e ombi!ica!e
Etiopatogenie *ipsa de rezorb:ie a p;r:ii anterioare a veziculei omfalice -U ,istul; omfalo-enteric; ,orme anatomo-clinice Complet; Exteriorizare materii fecale la nivel ombilical Secre:ie muco-purulent; 'bliterare - cordon fibros H volvulus - ocluzie intestinal; Incomplet; Rezorb:ia p;r:ii dinspre peretele abdominal H diverticul ecLel Rezorb:ia extremit;:ilor H tumor; c2istic; Tablou clinic (up; c;derea cordonului ombilical, plaga nu se cicatrizeaz; 'rificiu central prin care se exteriorizez;/ lic2id intestinal con:inut fecaloid secre:ie mucopurulent; (iagnostic pozitiv / clinic (iagnostic diferential 'mfalit; %ranulom ombilical ,istul; de urac;

Tratament !u se vindec; spontan urgen:;/ complica:ia F strangularea ansei intestinale fistule cu dimensiuni H mari/primele zile dup; na<tere - mici/la vGrsta " an

03 Fistu!a si chistu! de uraca

Etiopatogenie *ipsa rezorb:iei p;r:ii craniale a veziculei alantoide Tablou clinic ,istul; de urac;/ secre:ie ombilical;, congestie tegumente periorificiale C2ist de urac;/ tumoret; de dimensiuni variabile (iagnostic pozitiv Albastru de metilen per os -U exteriorizare prin ombilic (iagnostic diferential c2ist de urac; - abces de perete subombilical - celulit; - tumor; inflamatorie Tratament C2irurgical - extirparea fistulei 3c2istului4

0I3 "ernia ombi!ica!a

Incidenta mai frecvent; la nou-n;scu:ii prematuri <i la feti:e Etiopatogenie XntGrzierea procesului de mezodermizare a reg# ombilicale7 ,orma:iunile anatomice ombilicale nu s-au retractat - nu produc depresiune ombilical; )resiunea abdominal; crescut; - - anga0are anse prin inel ombilical- 2ernie Clinic Xn ortostatism, dup; efort/tumoret; ombilical;, u<or depresibil;, nu este sensibil;, nu se stranguleaz;# E$'*UOIE S)'!TA!? aturarea mezodermiz;rii ombilicale -U reducerea inelului -U dispari:ia 2erniei Tratament C2irurgical - dup; vGrsta de 5 ani - incizie tegumentar;, eviden:iere margini drep:i abdominali, sutur; mu<c2i - !U se extirp; ombilicul 3ra:iuni estetice4

8tenoza hipertrofica de pi!or

F -oal; congenital;, caracterizat; anatomo-patologic prin 2ipertrofia musculaturii pilorice, care se constituie @ntr-un obstacol @n calea tranzitului alimentar din stomac @n duoden# ,recventa si etiopatogenie Europa, America de !ord / "-5 cazuri=">>> na<teri Sex ratio/ =, F6=" Inciden:; la pop# african;, asiatic; 3negri/ "=.>>> na<teri4 BQ copiii cu S+) p;rin:i cu S+) 3transmitere genetic;4 Teorii etiopatogenice "# Teoria malformativ; n tumor; piloric; prezent; la na<tere n @ntGrzierea maturiz;rii plexului nervos mienteric .# Teoria spasmului 2ipertrofiant n 2iperfunc:ia musculaturii pilorice n spasm secundar 2ipersecre:iei de adrenalin;-)rice 5# Teoria endocrin; n disfunc:ii suprarenaliene Anatomo-patologie n )ilor de volum crescut, dur, vasculariza:ie evident; n Sec:iune/ musculatur; piloric; @ngro<at; n Intralumenal/ mucoas; plicaturat;, edema:iat;

Tablou clinic n $;rs;turi- laa5 s;pt# de la na<tere n albe 3absen:a bilei4 n ini:ial minime n dup; cGteva zile/ explozive, @n 0et, proiectate la distan:; n Stagnare, sc;dere ponderal; n Constipa:ie - scibale n Urin; 2ipercrom; Semne generale n Anxietate n (es2idratare n n n n n Respira:ie superficial;

fontanel; deprimat; oc2i @ncerc;na:i fa:; ridat; pliu cutanat persistent

Examenul abdomenului n Epigastru bombat n Unde peristaltice vizibile n Abdomen suplu, nedureros n 'liv; piloric; palpabil; @n 2ipocondrul drept Analize de laborator n +ematocrit crescut7 n *eucocitoz;7 n Alcaloz; metabolic; 2ipocloremic;, 2ipopotasemie, 2iponatremie7 n Uree sanguin; crescut; Investigatii paraclinice n Tranzit baritat eso-gastric/ n canal piloric filiform, alungit, situat central7 n stomac dilatat, con:inut @n exces, peristalic; 2iperactiv; n persisten:a bariului intragastric .6 2, @n ciuda vars;turii n Examen ultrasonografic/ n grosimea pere:ilor pilorului <i lungimea sa ,orme clinice "# Cu manifestare @n primele zile dup; na<tere .# Comune, clasice, cu debut @n zilele "8-." de la na<tere 5# Cu simptomatologie tardiv; dup; .-5 luni de la na<tere 6# +emoragie 8# Sindrom Roviralta (iagnostic pozitiv (ate clinice A analize de laborator A investigatii paraclinice F (IA%!'STIC (iagnostic diferential n Regurgita:ii7 n %re<eli de alimenta:ie7

n n n n n n n n n

Intoleran:; la anumite feluri de lapte7 Spasm piloric7 Sindrom (ebre - ,ibi0e7 (iafragm prepiloric incomplet7 (uplica:ie de pilor7 $;rs;turi din boli infec:ioase 3septicemie, pneumonie, gastro-enterit;, meningit;47 Stenoz; duodenal; prin diafragm incomplet7 Stenoze extrinseci supra- <i subvateriene7 alpozi:ii cardio-tuberozitare#

Evolutie spontana (enutri:ie -ron2opneumonie de aspira:ie

ENITUS

Tratament a4 edicamentos n Ingestie frecvent; <i @n cantitate redus; de lapte7 n Sp;l;turi gastrice7 n )erfuzii endovenoase cu glucoz;, ser fiziologic, vitamina _7 n Administrare de antiseptice/ atropin;, scopolamin;# b4 C2irurgical )RE')ERAT'R / n Ec2ilibrare 2idro-electrolitic; <i acido-bazic;7 n Antibiotice7 n Sp;l;tur; gastric;7 n Sond; de aspira:ie naso-gastric;# ')ERATIA/ n Anestezie general; cu I'T7 n )ilorotomie extramucoas; ,redet-Peber-Ramstedt7 n Artificiul *amson @n cazul lez;rii accidentale a mucoasei pilorice# )'ST')ERAT'R n Sugar @n incubator @nc;lzit, mediu de '., decubit lateral7 n )E$ cu glucoz; <i electroli:i7 n Efectuarea 2emogramei <i a 2ematocritului7 n Realimentarea dup; R-I 2 de la opera:ie7 n (up; 5-6 zile, curba ponderal; cre<te7 n Xn ziua a B-a se scot firele# Incidente si accidente intraoperatorii n )ilorotomia incomplet;7 n )erforarea stomacului sau duodenului# Criterii de vindecare si externare n Restabilirea tranzitului digestiv7 n Restabilirea toleran:ei alimentare7 n $indecarea pl;gii7 n Cre<terea ponderal;# ortalitate ^ >,8Q prin complica:ii pulmonare

(ezvoltarea pondero-satural; a sugarului cu S+) operat; va fi normal;, armonioas;#

0o!vu!usu!
$'*$U*USU* ACUT *A !'U-!ASCUT SI SU%AR Clinic agitatie, tablou de ocluzie intestinala inalta oprirea tranzitului varsaturi Rx staza duodenala imagine in Dtaler de balantabb Irigografia viciu de rotatie $'*$U*USU* CR'!IC dureri abdominale recurente varsaturi nesistematizate deficit staturo-ponderal Tratament

*aparotomie sectionarea bridelor devolvulare H apreciere viabilitate anseA=- rezectie repozitionare anse intestinale/ colon in pozitie normala si fixare la peretele posterior 3%ross47 sau fixare colon dr# la cel stg# in partea stanga a cavitatii peritoneale si la radacina mezenterului si peritoneu posterior 3*add4 reperarea orificiilor de 2ernie interna )rognostic Timpul pana la / diagnostic tratament

'a!formatii con1enita!e a!e fetei Fisuri!e !abia!e si pa!atine I3 ,hei!oschizisu!

Incidenta/ "/B8> H "/.>>> ,actori etiologici incriminati/ "# %enetici .# edicamente 3steroizi, anticonvulsivante,valium4 5# Infectii materne3rubeola,toxoplasmoza4 6# +ipervitaminoza A 8# Intoxicatiile R# Iradierile ,orme anatomo-clinice *# ,isuri de buza superioara simple - de partea dr - de partea stg - bilaterale $3 ,isuri de buza superioara complete H intereseaza si pragul narinar ,3 ,isuri de buza superioara asociate cu fisura arcadei dentare si a palatului

Aspecte clinice 9 Aripa nazala de partea fisurii H deformata, largita 9 Una din 2emibuze este mai 2ipoplazica 9 !arina largita, aplatizata 9 Septul nazal deformat 9 Tulburari de crestere a dintilor In formele asociate cu palatosc2izis/ - tulburari de suctiune - sialoree - incidenta crescuta a infectiilor de cai aeriene superioare/ rinofaringite, amigdalite, otite Tratament A# C2eilosc2izisul unilateral- principii - excizia economica a marginilor fisurii - disectia orbicularului buzei fara pense - decolarea buzei superioare pana la planseul orbitei - realizarea lambourilor triung2iulare de tegument prin incizii arcuate, egale - sutura realizeaza/ - refacerea arcului lui Cupidon - linie continua a rosului buzei - inaltime egala a buzei superioare - refacerea pragului narinar - narine simetrice - refacerea palatului anterior concomitent -# C2eilosc2izisul bilateral H principii - refacerea anatomica intr-un timp operator - excizia economica a marginilor fisurii - refacerea c2ingii orbicularului, factor activ in reintegrarea mugurelui median - conservarea tegumentului si a unei parti a rosului buzei la nivelul mugurelui median

II3 (a!atoschizisu!
Incidenta / "/B>> ,actori etiologici/ - ereditatea - cc ,orme anatomo-clinice A# )alatosc2izis incomplet 3posterior4 -# ,isura palatina completa H intereseaza atat palatul moale cat si pe cel osos Tablou clinic - tulburari de suctiune si de fonatie - frecvente infectii ale cailor respiratorii superioare, otice 32ipoacuzie4 Tratament - la varsta de .-5 ani - uranostafilorafia

Fistu!e!e si chiste!e con1enita!e a!e 1atu!ui

,istulele si c2istele congenitale ale gatului rezulta din structuri embriologice incomplet maturate sau care persista in mod aberant#

I )amasite a!e aparatu!ui branchia! embrionar

"# ,istulele 3c2istele4 congenitale preauriculare
- deriva din prima fanta branc2iala - se desc2id adesea in canalul auditiv extern - au raporturi apropiate cu n# ,acial

.# ,istulele 3c2istele4 branc2iale laterocervicale

- deriva din al doilea sant bran2ial - comunica cu foseta lui Rosenmuller - capatul lor distal se afla pe fata ant# a SC - au traiect printre ramurile a# carotide comune - in ">Q din cazuri sunt bilaterale

5# C2istele 3fistulele4 ce deriva din al treilea sant bra2ial

- sunt foarte rare - se deosebesc de precedentele prin traiectul lor lateral de a# carotida

II ,histu! de cana! tireo1!os

- reprezinta un vestigiu al comunicarii dintre baza limbii 3foramen caecum4 si glanda tiroida din S#. H canalul tireoglos 3canalul lui -oc2daleL4 - are traiect posterior 3mai frecvent4 sau anterior de corpul osului 2ioid Clinic - tumoreta pe linia mediana a gatului - se poate infecta, poate fistuliza Tratament - extirparea in bloc a c2istului, a traiectului fistulos si a corpului osului 2ioid

"eman1ioame!e
Sunt cele mai comune tumori ale copilului si cele mai frecvente anomalii congenitale la om# Reprezinta malformatii ale vaselor sanguine cu urmatoarele forme clinice/ =3 h3 p!an - ,,pataE rosiatica dermo-epidermica, ce dispare la presiunea digitala >3 h3tumora! H proemina la exterior, dar se extinde in profunzime,nu isi modifica culoarea sub presiunea digitala ?3 h3 cavernos H mai putin vizibila la suprafata, dar bine reprezentata in tasuturile profunde7 are aspectul unor caverne cecomunica intre ele, peretii 2# fiind formati dintr-un endoteliu f#subtire @3 h3 cirsoid H cordoane sinuoase vasculare ce comunica intre ele, avand la locul de unire un anevrism vascular prin a carui palpare evidentiem pulsatii Sindroame asociate "# Sdr# _asabac2 H erritt/ - asocierea de +#, trombocitopenie si coagulopatie de consum .# Sdr# affucci/

- asocierea de +# si encondromatoza multipla 5# Sdr# _lippel H TrenaunaC/ - 2ipertrofia unui membru asociata cu angiomatoza 6# Sdr# Sturger H $eber/ - +# cutanate asociate cu localizari cranio-cerebrale Tratament 9 ulte +# au tendinta la crestere rapida in primul an de nastere, dupa care involueaza in urmatorii ani, uneori pana la disparitie 9 In0ectii sclerozante H bleomicCne 9 Steroizi per os sau intralezional 9 Embolizari 9 Cura c2irurgicala 9 Compresia pneumatica intermitenta

.imfan1ioame!e
- se intalnesc mai rar decat +# si reprezinta malformatii ale vaselor limfatice

.imfan1iomu! chistic cervica! (hi1roma chistica

- 2igroma F tumora apoasa 3grec#4 - displazie c2istica a vaselor limfatice ale regiunii cervicale - vasele limfatice primordiale 3sacii limfatici 0ugulari4 nu mai stabilesc comunicari cu sist# venos, rezultand spatii limfatice izolate - pot contine si capilare sangvine Tablou clinic 9 arimi variate, putand a0unge la dimens# monstruoase, patrunzand in mediastin, infiltrand baza limbii, incon0urand tra2eea, esofagul,etc# 9 Au perioade de stagnare si perioade de crestere rapida 9 *a palpare H tumori elastice, fluctuente, nedureroase, unice sau boselate 9 Uneori, tulburari de respiratie si deglutitie 9 )ot da compresiuni pe pac2etul vasculo-nervos al gatului (iagnostic diferential "# Teratoame .# +emangioame 5# C2iste bran2iale 6# *ipoame 8# (egenerescente c2istice de glande tiroide ectopice R# Adenopatii tumorale B# Tumori maligne si benigne de lant simpatic cervical Tratament 9 Remisia spontane este extrem de rara 9 (ificultatea disectiei tumorii 9 Risc de edem glotic daca indepartam in intregime *# ce incon0oara tra2eea 9 (rena0 obligatoriu 9 Interventii seriate, la nevoie 9 In0ectarea de subst# sclerozante

Infectii!e osteoarticu!are
'steoartritele Septicopioemie Risc sec2elar )ot fi infec:ii nosocomiale Evolu:ia este variabil; 3de la simple reac:ii periostale la distruc:ie osoas; cu septicemie, com; <i deces4 Xn evolu:ia acestora prezint; risc sec2elar <i risc vital Etiologie H K" cazuri Cel mai frecvent - Stafilococul auriu 3I. cazuri4 H K8Q E# coli 38 cazuri4 Streptococcus agalactiae 3. cazuri4 Salmonella 3" caz4 ai este @ntGlnit Stafilococul alb (eterminarea etiologiei *egea Sc2ine 3a condi:ion;rii sociale4 *egea (arWin Xn perioada I6-KR au fost @nregistrate I. cazuri de osteomielit; <i K cazuri de artrite septice )atogenie Risc vital

 $Grsta de debut 8-"> zile de la na<tere H 6> cazuri 35RQ4 ".-"K zile H 65 cazuri 35KQ4 .8-5> zile H I cazuri 3IQ4 Cazuri cu localiz;ri multiple 3nou-n;scu:i4 . articula:ii H "" cazuri 5 articula:ii H B cazuri 6 sau mai multe articula:ii H 6 cazuri Cre<terea num;rului de articula:ii interesate determin; cre<terea riscului sec2elar <i vital (up; severitatea evolu:iei clinice ,orme grave H "R ,orme medii H 8 ,orme u<oare - . Se cunosc . vGrfuri de inciden:;/ R-I ani ">-". ani Caractere ale infec:iilor osteoarticulare/ tendin:; la cronicizare tendin:; la sec2estrare infec:iile articulare ale articula:iilor <oldului <i um;rului sunt de la debut osteoartrite, formele clinice sunt rezultanta agresivit;:ii germenilor <i a reac:iei de ap;rare a organismului au tendin:; la recidiv; @ntotdeauna @nso:it; de fenomene subacute sau sec2estre sec2estrul implic; cronicizare Curs patogenic/ poarta de intrare - infec:ia primar; - plag; negli0at; bacteriemia embolie septic; la nivelul metafizei oaselor lungi H abcesul metafizar apare ulterior la nivel local edem <i puroi apari:ia abcesului subperiostal por:iuni dincortical; r;mGn cuprinse @n DmagmaE de puroi <i vor deveni sec2estre tardiv abcesul subperiostal prinde :esuturile moi <i fistulizeaz; la tegument, reac:ia este @ns; insuficient; pentru vindecare (iagnostic a4 )ERI'A(A (E (E-UT ,orma infectioasa

,orma toxica

)ERI'A(A (E (E-UT H ,'R A I!,ECOI'AS? Sindromul infec:ios general / 9febr;, frison, delir, agita:ie, des2idratare 9leziuni pe tractul digestiv / grea:;, v;rs;turi, diaree, inapeten:; 9circula:ia renala - insuficien:; renal; acut; Sindromul infec:ios local/ tumefac:ie, edem, durere, impoten:; func:ional; relativ;, atitudine antalgic; Smembru inertE 3necesit; terapie intensiv;4 )ERI'A(A (E (E-UT H ,'R A T'NIC? febra este sc;zut; sau bolnav afebril, tegumentele sunt marmorate, teroase,

 copilul este adinamic <i greu cooperant durerea se exacerbeaz; la presiune local; b4 )ERI'A(A (E STARE 3dup; .-5 zile4 2emocultura este constant pozitiv; 3prima analiz; cerut;4 se amplific; sindromul infec:ios general @n sindromul infec:ios local apar abcesul subperiostic <i semnele clasice de inflama:ie/ rubor, dolor, calor, tumor @n forma toxic; se poate instala coma <i ulterior decesul (ate paraclinice H sunt necesare investiga:ii pentru stabilirea diagnosticului precoce 3primele .6 de ore4 92emogram; 9radiologic 3exacerbarea spa:iului articular <i a :esutului periarticular4 9ecografie 3spa:iu articular l;rgit, prezen:; crescut; de lic2id articular4 9scintigrafie 32ipocaptare central; cu 2ipercaptare circumferen:ial;4 9CT cu TcKK H poate identifica focarele punctiforme 3de pGn; la 5 mm4 9densitometrie 3modificarea local; a densit;:ii osoase H puroi )recizarea diagnosticului H punc:ia articular; Se practic; pentru/ sindrom febril instalat brusc, dureri articulare, membru inert, atitudine antalgic; Atitudine de urmat/ dac; lic2idul este opalescent, tulbure se practic; punc:ia osoas; <i ulterior imobilizarea gipsat;, antibioterapie <i urm;rirea evolu:iei dac; lic2idul este franc purulent se indic; interven:ia c2irurgical; imediat; Erori de diagnostic <i tratament diagnostic tardiv tratament necorespunz;tor antibioterapie f;r; regim de terapie intensiv;, doze insuficiente, administrare sub "> zile, absen:a imobiliz;rii gipsate )rognostic Toate osteomielitele acute diagnosticate precoce <i corect tratate 3@n primele 5-8 zile4 se vindec; cu restitutio ad integrum (iagnostic diferen:ial entorse 3mai ales de glezn;4 fracturi <i decol;ri epifizare - internare pentru supraveg2ere reumatismul articular acut artritele primitive sarcomul EWing localizat diafizar 3forma pseudoinflamatorie4 Himaginea de Dfoi:; de ceap;E

 forma cronic; de osteomielit; eventual asociat; cu IACRS 3abcesul -rodie4 Complicatii luxa:ia patologic; de <old 3nou-n;scut, sugar4 afectarea cartila0ului de cre<tere <i apari:ia devia:iilor axiale ale membrelor 3@ntGrzieri de cre<tere dac; afectarea este total; sau devia:ii valg-var dac; afectarea este parcelar;4 metastaze septice 3pleurale, pulmonare, cerebrale, peritoneale4 artrita secundar; fracturile pe os patologic Tratament Tratament medical/ Sus:inerea func:iilor vitale Eradicarea infec:iei 3antibioterapia4 Tratament c2irurgical/ Evacuarea focarului Extirparea magmei osteomielitice Tratament ortopedic Sus:inerea func:iilor vitale/ administrare de sGnge <i deriva:i imunomodulatoare nutri:ie parenteral; Antibioterapia eficient <i energic regim de terapie intensiv; astfel/ ini:ial administrarea se face ra:ional 3antibiotice cu spectru larg pe coci <i bacili grampozitivi <i gramnegativi <i anaerobi4 ulterior tratamentul se face <tiin:ific, dup; antibiogram;, @n primele B zile intravenos, ulterior B zile intramuscular <i ulterior per os )rincipiul sistemului de perfuzie <i drena0 aspirativ Tratament ortopedic imobilizarea @n aparat gipsat este obligatorie# Absenta imobilizarii duce la mentinerea edemului si la mentinerea alterarii starii generale

(icioru! diform con1enita!

Anatomie )rotars Talus, calcaneu ezotars !avicular, cuneiforme, cuboid etatars Articula:ia mediotarsian; proximal; Articula:ia mediotarsian; distal; )az media!Atibia! Talus !avicular Cuneiforme etatarsiene I, II, III

 )az !atera!Afibu!ar Calcaneu Cuboid etatarsiene I$, $ *rticu!aia mediotarsian !on1itudina! -olta plantara/ )aza media! formeaz; bo!ta p!antar men:inut; de 5 mu<c2i extrinseci/ Tibial posterior 3tuberozitatea navicular;4 Tibial anterior 3fa:a dorsal; cuneiform I <i metatarsian I4 ,ibular lung ,orme clinice simple (icioru! e&uin H spri0in pe antepicior (icioru! ta! H spri0in pe calcaneu (icioru! var H spri0in pe rebordul lateral al piciorului (icioru! va!1 H spri0in pe rebordul medial al piciorului ,orme clinice complexe Reprezint; asocia:ii de diformit;:i @n planuri diferite ale piciorului cu rezultat o diformitate complex; 0arus e&uin H spri0in pe rebordul lateral <i antepicior Ta! va!1 H spri0in pe calcaneu <i marginea intern; a piciorului 0ar comp!ex H spri0in pe rebordul lateral 0a!1 comp!ex H spri0in pe mezotars

I (icioru! varus e&uin con1enita!

Tu!burare de static Bi dinamic ,iziopatologie/ odific;ri genetice ale structurii A(! Stadiu de dezvoltare a piciorului in via:a intrauterin; Teoria dezec2ilibrului muscular (ezec2ilibru muscular @ntre musculatura agonist; <i antagonist; Anatomie patologica Ta!us @n eYuin <i adduc:ie ,a!caneu @n adduc:ie, rotat lateral <i @n eYuin Navicu!ar subluxat pe fa:a dorsal; <i turtit ,uneiforme @n adduc:ie ,uboid/ rota:ie lateral; <i adduc:ie 'etatarsiene/ adduc:ie Xn mod normal, @ntre talus <i calcaneu exist; un ung2i 3pe imaginea de fa:;4 cu valori normale @ntre .> <i 6> Xntre talus <i primul metatarsian se formeaz; un ung2i normal de "8 (eformarea ung2iurilor @n piciorul varus eYuin ,O'(ONENT* DE 0*) Adduc:ia antepiciorului pe retropicior

 Adduc:ia retropiciorului )lanul plantei formeaz; cu planul solului un ung2i desc2is medial ,O'(ONENT* DE EC/IN Axul gambei formeaz; cu axul antepiciorului un ung2i desc2is ventral ,orme clinice *titudinea var#e&uin Xn special la nou-n;scut (icioru! var#e&uin paria! reductibi! *a sugar <i copilul mare (icioru! var e&uin inveterat *a <colari <i adolescen:i Tratament Trebuie @nceput imediat dup; na<tere Tratamentul este mai simplu cu c@t este @nceput mai precoce Ini:ial se imobilizeaz; @n aparate gipsate <i ulterior @n atele amovibile )rincipii de tratament Corectarea adduc:iei antepiciorului Corectarea adduc:iei retropiciorului Corectarea varului (e la @nceput la limita maxim; posibil; EYuinul se va corecta lent <i progresiv 3evitarea isc2emiei4 Stabilizarea se face prin Linetoterapie <i imobilizare pasiv; 3atele amovibile4 Tratament c2irurgical Ini:ial interven:ii pe p;r:i moi odific;rile de structur; osoas; determin; necesitatea de rezec:ii-artrodeze Tipuri de abord Dorsa! Alungire tendon A2ile Artrotomie=sindesmoliz; talo-calcanean; Dorso#media! Sindesmoliza razei mediale <i sec:iunea ligamentului deltoidian Dorso#!atera! (ezinser:ie plantar; Sindesmoliz; mediotarsian; longitudinal; .atero#media! Sindesmoliz; protarsului (ezinser:ia plantar;

Traumatisme!e abdomina!e !a copi!

,recventa 8 - ">Q din totalul internarilor Etiologia accident rutier, casnic caderi, lovituri accidentale, 0oc, activitatilor sportive agresiuni Clasificare desc2ise 6 H RQ

 inc2ise/ K6 H KRQ Examenul clinic trebuie realizat sistematic, complet, repetat, cu rabdare, la intervale de timp diferite in functie de gravitatea leziunilor in momentul prezentarii inspectia palparea H sensibilitatea, apararea musculara auscultarea percutia tactul rectal punctia abdominala examinarea scrotului obligatoriu sa cuprinda si inventarierea leziunilor neurologice, osteoarticulare in vederea stabilirii etapizarii tratamentului si evaluarii complexe a riscului monitorizarea initiala in sectia de terapie intensiva, adecvata evaluarii initiale a leziunilor Explorarile paraclinice imagistica radiografii abdominale simple ecografia CT laborator 2emoleucograma +T sumarul de urina analize specifice organului prezumtiv lezat lava0ul peritoneal ,recventa lezarii organelor intraabdominale splina ficatul rinic2ii organele cavitare spatiul retroperitoneal H2ematoame pancreasul asocieri lezionale/ parenc2imatoase si cavitareTTT Criterii de evaluare 2emodinamic necesitatea unei ec2ilibrari 2idro-electrolitice ierar2izarea leziunilor Tratament ########

Tumori osoase ma!i1ne

Clasificare Sarcomul osteogenic clasic 3cel mai frecvent4 'steogenic paraostal 3exostal <i endostal4 Telangiectazic 3cel mai fercvent letal4

 -oala )aget a osului ielomul Tumorile mixte sarco-condro-fibroblastice )atogenie Cel mai frecvent @ntre "8 <i .8 de ani (ebutul este metafizar Apari:ia este excentric; Extensie rapid; spre corticala cea mai apropiat;, distruge periostul <i invadeaz; p;r:ile moi (ifuzeaz; concomitent spre diafiz; 3 Sdop diafizarE4 <i spre corticala de partea opus; Cartila0ul de cre<tere e o barier; temporar; @n calea extinderii tumorale Exist; cazuri de tumori transarticulare Anatomie patologica icroscopic prezint; strom; sarcomatoas; <i :esut osteoid neoplazic Clinica Simptomatologie s;rac; nespecific; (ebut insidios cu durere ini:ial intermitent; <i apoi continu; <i vie Ulterior pacientul prezint; flexia antalgic; a segmentului afectat Concomitent apare o tumefac:ie progresiv; (agnostic (e cele mai multe ori este stabilit tardiv Se bazeaz; pe teste bioc2imice <i imagistic; Teste bioc2imice/ ,osfataza alcalin; - proliferarea osteoblastic; <i cre<terea activit;:ii osteoblastice# Scade dup; abla:ia tumorii <i cre<te @n recidive <i metastaze CreatinfosfoLinaza <i lactat de2idrogenaza sunt constant crescute, scad doar dup; rezec:ia oncologic; @n bloc Anticorpii antisarcomato<i scad @n prezen:a tumorii 3consum crescut4, cresc dup; abla:ia acesteia <i scad @n recidive sau metastaze Rx *acun; osoas; excentric; metafizar; cu contur neregulat difuz Sub:ierea sau distrugerea corticalei cu apari:ia de noduli oso<i centrali <i m;rirea geodei 3stadiu avansat4 Reac:ia periostal; @n Sr;s;rit de soareE, Ssmoc de iarb;E sau SspiculiE 3stadiu avansat4 )intenul Codmann H reac:ia osteogenic; diafizar; determinat; de decolare periostului 3stadiu avansat4 etastazele pulmonare @n stadiile dep;<ite Scintigrafia cu tec2ne:iu eviden:iaz; zona activ; tumoral; Tomografia computerizat; pune @n eviden:;/ Extinderea tumorii @n p;r:ile moi <i metastazele de minim . mm la nivel osos <i minim 5 mm pulmonare %radul de invazie vasculonervoas; 3stabile<te indica:ia de amputa:ie4

Rezonan:a magnetic; nuclear; Extensia @n p;r:ile moi <i invazia vasculonervoas; 3indica:ie de amputa:ie4 Invadarea cartila0ului de cre<tere 3informa:ie util; pentru reconstruc:iile artroplastice4 Arteriografia H metastazele oculte scintigrafic 3@n faza arterial;4 <i zona de rezec:ie H tumora ro<ie 3@n faza venoas;4 Tratament Ec2ip; multidisciplinar;/ c2irurg, anatomopatolog, oncolog ai multe etape/ -iopsie Tratament citostatic preoperator Reevaluare terapeutic; Interventie c2irurgical; Tratament citostatic postoperator -iopsia Se face obligatoriu desc2is# Este obligatorie recoltarea de e<antioane din toate straturile/ tegument, fascie, mu<c2i, periost, compact; osoas;# (iagnosticul pozitiv este dat de eviden:ierea la microscopie a stromei sarcomatoase cu :esut osteoid 3eventual fibrosarcomatos sau cartilaginos malign4 Tratament postoperator Tratamentul citostatic preoperator se va face minim 6-R luni @naintea interven:iei c2irurgicale astfel/ ,ormele fibrosarcomatoase telangiectazice cu metotrexat @n doze mari 3cu control 2ematologic4 ,ormele cu celule mici cu asocia:ia bleomicin;-ciclofosfamid;-dactinomicin; 3adriamicin;4 Tratamentul citostatic reduce edemul <i microextensiile locale, tumora ca atare <i metatszele oculte Tratament c2irurgical Amputa:ie @n caz de invazie vasculonervoas; Rezec:ie oncologic; @n bloc urmat; de reconstruc:ii osteoplastice cu implante auto sau 2eterogene sau reconstruc:ie osteoartroplastic; cu proteze modulare 3dac; se poate prezerva epifiza4 )rognostic Rata supravie:uirii la 8 ani nu dep;<e<te R>Q Xn RomGnia 68Q