Sunteți pe pagina 1din 10

Diagnostic de

OBIECTIVE

Rol propriu

Rol delegate

Evaluare

 

ingrijire

Alterarea stării de nutriţie datorită procesului infecţios manifestat prin greţuri şi vărsături.

Pacienta să nu prezinte semn de dezhidratare,gre ţuri şi vărsături

Asigur repaus absolut la pat şi cel alimentar. -monitorizez funcţiile vitale:TA P, R). -Instalez sonda de aspiraţie gastrică. -observarea culorii tegumentelor,mucoaselor şi aspectul lichidului din sonda naso-gastrică-notez cantitatea pe 24de ore în F.O. -linistesc pacienta în vederea îmbunătaţirii stării generale.Recoltez produse biologice ptr.examene de lab.şi pregătesc,montez perfuzia ptr.reechilibrarea hidroelectrolitică. -constientizez pac. asupra importanţei respectării regimului alimentar în menţinerea sănătăţii.Ajut pacienta să-şi păstreze cavitatea bucală curată.

La indicaţia medicului am recoltat:HL,VSH,TGO,TGP

21

ianuarie

Pacinta se află în

,

stare

alterată

GGT,AMILAZURIE,GLI---

prezintă greţuri şi

-CEMIE,LEUCOCITOZĂ.

 

vărsături

,prin

 

-am

sonda de aspiraţie

administrat:glucoză10%--

 

se

elimină

 

1000ml

conţinut

alim.

NaCl-1000ml

+suc gastric şi nu

-ringer-1000ml

mai

prezintă

-metoclopramid:2x1fiole

 

vărsături

 

-vitamine-B1,B2,B6 fiole1

22

ianuarie

-controloc-2x1f

Pac.nu

mai

-aspatofort-f.3.

prezintă greţuri şi

înghite

căteva

linguri

de

apă

rece

23

ianuarie

Se suprimă sonda

de

aspiraţie,se

hidratează pe cale

orală cu lichide

24

ianuarie

Pac.

îşi

reia

aliment.conform

 

Indicatiilor

 

medicului.

Hipertermie

Pacienta să aibă temperatura corporală normală

Asigur o temperatură ambiantă. -aplic o pungă de gheaţă

 

datorită

21

ian.ora 21 pac

procesului

medicaţia

se

prezintă

cu

inflamator

înfăşurată într-un prosop pe regiunea hipocondrului drept. -supraveghez temperatura corporală.pulsul TA.R). -administrez solutiile

-administrez prescrisă de medic:

 

temp.37,8C.

manifestat

prin

în2zile.

-amoxiplus 2x1,5g.

22

IAN.dimineată

temp.37,9C.

-pac să prezinte

-algocalmin4x2f.

temp.este37.5C.

stare

de

-ringer-500ml

Seara temperatura scade la 37,2C

bine.îmbunătăţi

-ser fiziologic-500ml.

 

rea confortului.

Colaborarea

cu

familia

şi

23

ianuarie

perfuzabile

ptr.

infirmiera.

Temparetura

 

reechilibrare. -ajut la menţinerea igienei tegumentelor. -administrez medicaţia antiinfecţioasă. -fac bilanţul între cantitatea de lichide

scade;36,9C

pac.

resimte

îmbunatăţirea

confortului.

   

îngerate,eliminate.

   

Disconfort

 

Pacienta să nu

Asigur o ambianţă corespunzătoare în salon,aşez pac.intr-o pozi- tie,comodă,care să-i asigure o bună circulaţie şi respiraţie.Evaluez caracteristicile durerii,localizare intensitate,durată. -asigur un climat de calm şi securitate,diminuând

21ian.2011

 

abdominal

mai

prezinte

Am administrat:

Pac.prezintă

datorită

durerii

dureri,să

aibă

-ketonal 2x1f -algocalmin 4x2f

dureri,după administrarea tratamentului pac.se linişteşte şi a adormit 4ore in cursul nopţii.

sapraombilica-re

un

somn

manifestat

prin

odihnitor

atât

-controloc-1f

insomnie

calitativ

cât

şi

-fenobarbital 2x1f la nevoie

 

cantitativ.

 

22

ian.2011

 

Pac.nu

 

mai

prezintă

dureri

stimuli auditivi şi vizuali,planific îngrijirile

mari,

in

cursul

nopţii

a

adormit

şi

intervenţiile

6ore.

delegate,astfel încât să evit trezirea pac.

23

ian.2011

 

Pac.se simte mai

 

bine

prezintă

un

somn

odihnitor

după

administrarea

 

medicamentelor.

Anxietate datorită

Pacienta să fie echilibrat psihic pe Perioada spitalizării

-menajez psihic pacienta prin asigurarea unui mediu de intimitate atunci cănd se aplică tehnicile de nursing. Implic familia în ingrijirea pacientei recomandându-le cu calm şi convigându-I în acelasi timp de necesitatea spitalizării în secţia de TI şi a repausului strict la pat. -sugerez pacientei utilizarea găndirii pozitive.

22

ian 2011

 

nelinistii

în

-am administrat:

-pacienta

este

legătură cu starea

-haloperidol 5-5-10pic. -fenobarbital2x1 la nevoie

agitată depresivă.

sa

a

bolii

23

ian.2011

 

manif.prin

 

Pac

se

calmează

depresie

 

după

tratamentul

psihică ,agitaţie.

administrat.

 

24

ian.2011

Pacienta

este

echilibrată

psihic,are

încredere

în

echipa medicală

Deficit

de

Pacienta să fie bine informat .

Explorez nivelul de cunoştinţe al pac.şi mai ales familiei privind boala,modul. de manifestare,măsurile de

 

Pacienta

a

cunoştinţe privind

Colaborarea cu familia.

asimilat

autoîngrijirea

la

 

informaţiile

domiciliu

primite.

prevenire

 

şi

curative,modul de participare la intervenţii,la procesul de recuperare şi autoîngrijire la domiciliu; Acord timp suficient pac.şi familiei în discutiile purtate.Identific obiceiurile şi deprinderile greşite in ceea ce priveşte alimentaţia alcoolul şi modul de viaţă. Conştientizez pac.asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea. Să continuie tratamentul şi dieta conform indicaţiilor medicului. Să-şi reia activitatea progresiv. Să revină la control clinic şi radiologic.

Comunicare

 

-informez

şi

stabilesc

 

23 ian. 2011

ineficientă

impreună

cu

pacienta

Administrarea medicamentelor prescrise de medic. Colaborarea cu medicul psihatru Colaborarea cu familia.

Pacienta

începe

datorită

depresiei

Creşterea

planul

de

recuperare

a

delireze,însă

psihice manifestat

echilibrului

stării

de

sănătate

şi

după

consult

prin

delir,stare

psihic;

creşterii

echilibrului

psihatric

confuză.

Pacienta

psihic.

tratamentul

comunice

-ajut

pacienta,mă

aşez

recomandat

efficient.

alături

de

ea

vorbesc

 

începe

frumos cu ea . -o încurajez

citească

comunice eficient 24ian 2011 Pac.cu

greu

,asigur

legătura

pac.cu

familia

prin

vizite

începe

să-şi

frecvente. -supraveghez

 

revină.,este

în

transferată

la

 

secţia psihatrie.

permanenţă pacienta. -identificarea

acţiuni care pot modifica starea psihică a pacientei.

acelor

ANALIZE MEDICALE:

KRISTO AGOTA 41 DE ANI.

21 IANUARIE 2011

Valori reale

 

Valori normale

Leucocite

11.300 /mmc

4200- 8000/mmc

Hemoglobina

7,4 mmol

 

7,4-11,2 mmol

V.S.H.

32-64

 

T.G.O.

148 U/1

 

0- 37 U.I./L

T.G.P

46 U/1

 

0- 49 U.I./L

UREEA

1.86 mmol/1

 

2,49-7,49 mmol/l

CREA

0.41mg/dl

 

0.6-1.2mg%

AMYL

463 U/L

 

8-90 U/L

HtC

0,36

36-42%

MCV

106,9

80-100

Glicemia

4,25 mmol/L

3,05-6,4 mmol/L

24 IANUARIE 2O11

Valori reale

 

Valori normale

HGB

8,3 mmol

 

7,4-11,2 mmol

HtC

0,4021/l

 

36-42%

PLT

108

l

10 /1

150- 400

PCT

0,101 l

 

0,200-0,500

T.G.O.

106 H U/1

 

0- 37 U.I./L

T.G.P

39 U/1

 

0- 49 U.I./L

UREEA

2,18 mmol/1

 

2,49-7,49 mmol/l

AMYL

163 U/L

 

8-90 U/L

GGT

1301 U/L

 

11-50 U/L

RBC

3,59 L

 

4,00-6,20 L

MCV

112

80-100

NA

134

EXAMINĂRI PARACLINICE

ECOGRAFIE ABDOMINALĂ Pancreas mărit difuz de volum cu contur sters,cu edem peripancreatic.Structură modificată minimă ,colecţie la nivelul cozii de pancreas:21x15mm). Splina,rinichi,pelvis normale. Diagnostic;PANCREATITĂ ACUTĂ EDEMATOASE Minimă colecţie caudală.

EVALUARE FINALĂ DIN SECŢIA TERAPIE INTENSIVĂ

Pacienta în vărstă de 41 de ani se internează de urgenţă în data de 21.01.2011 la secţia terapie intensivă cu urmatoarele manifestări de dependenţă:greaţă şi vărsături ,dureri abdominale difuze,insomnie,agitată,stare confuză,febră.În urma examenului clinic şi paraclinic s-a stabilit diagnosticul de pancreatită acută.,hepatită acută toxică. Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, Diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.În urma intervenţilor cu rol propriu şi delegate,a conduitei de urgenţă instituită de combatere a greţurilor,vărsăturilor şi durerilor difuze,a tratamentului medicamentos instituit,obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate,parţial Astfel că în data de 25.01.2011.după tratamentul prescris pacienta prezintă o stare generală ameliorată,din punct de vedere a pancreasului,stare generală bună,mişcare şi postură adecvată,somn fiziologic.dar datorită agitaţiei psihomotorie stare confuză, delir,în cursul zilei de ieri,se face transfer la psihatrie conform înţelegerii medicului de specialitate. Pacienta s-a transferat cu următoarele recomandări:

-să continuie tratamentul cu hepatoprotectoare:-ASPATOFORT F.III -VITAMINE:B1.B2.B6 IIF. -ARNETIN 2X1F -CONTROLOC 1F

-Pacienta să-şi reia treptat activitatea zilnică,rămânând sub control medical ambulatoriu.să respecte toate recomandările date de medic la iesirea din spital. -să respecte tratamentul şi în funcţie de el să aibă o alimentatie corespunzătoare. -să renunţe la alcool.şi fumat. Verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi.a insuşit noile cunoştinţe.Conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind recuperarea stării de sănatate.

MOTIVAŢIA LUCRĂRII PANCREATITĂ ACUTĂ

Mi-am ales ca subiect : ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITĂ ACUTĂ deaorece în timpul efectuării stagiului practic în secţia terapie intensivă am întălnit mai rar mai ales femeie cu această afecţiune. Desi este considerată o afecţiune gravă ce se rezolvă destul de greu atât din punct de vedere al tratamentului căt si chirurgical.M-a impresionat pacienta si am început să mă informez asupra acestei afecţiuni. Am constatat că această afecţiune se datoreşte condiţiilor sociale factorilor de stres şi mai ales alcoolul,obezitatea care pune probleme destul de grave asupra sănătăţii individului.Îngrijirea medicală este o activitate efectuată de oameni pentru oameni,.personalul sanitar are ca sarcină esenţială depistarea şi tratamentul cazurilor individuale.Un alt motiv pentru care am ales această temă este că am contribuit şi eu în îngrijirea ,restabilirea stării normale a pacientei.

Educaţia sanitara trebuie sa se extindă şi asupra modului de viaţă.Pacienţii printr-o ed. Sanitară chibzuită şi insistentă,trebuie să fie convinşi de importanţa vieţii organizate pentru evitarea recidivelor,a efectului nefast al consumului de alcool şi al fumatului asupra evoluţiei bolii lor.Metodele de profilaxie privind modul de comportare în anturajul profesional,trebuie să fie , de asemenea ,în centrul obiectivelor educaţiei sanitare. Rolul asistentei medicale în ingrijirea pacientei; -supravegherea functiilor vitale şi vegetative; -corectarea tulburărilor hidro-electrolitice; -asigurarea pozitiei antalgice;

Recoltarea produselor bilogice şi patologice; -indepărtarea senzaţiei de greţă; -linistirea pacientei şi refacerea somnului şi psihicului; -adm.tratamentului symptomatic şi etiologic. -asigurarea igienei personale;

PARAMETRII FIZIOLOGICI

Numele si prenumele: K. A. 41 ANI

DATA

Temperatur

Respiratia

Puls

T.A

Diureza

Scaun

/ORA

a

Resp/min.

Batai/min.

mmhg

ML

Nr./zi

(C )

21.I

37,8

20

100

130/80

500

-

22.I

           

06.00

37,5

20

85

130/75

2000

-

18.00

37,2

19

70

125/70

23.I

           

06.00

36,9

19

85

125/80

1000

1

18.00

36,9

19

70

125/80

24.I

         

-

06.00

36,5

18

85

125/95

1000

18.00

36,4

18

70

130/80

25.I

         

-

06.00

36,8

18

70

120/70

500

18.00

CUPRINS

Motivaţia lucrării Cap. 1. Anatomia şi fiziologia pancreasului

1.1Anatomia

1.2Fiziologia

Cap. 2. Pancreatita acută

2.1 Definiţie

2.2 .Etiopatologie

2.3 Anatomie patologică

2.4 Simptome

2.5 Forme clinice

2.6 Diagnosticuri

2.6.1.Diagnosticul diferenţial 2.6.2 Diagnosticul pozitiv

2.7. Tratamente

2.8. Evoluţie . Prognostic.Complicaţii

Cap.3. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu

pancreatită acută 3.1 Rolul propriu 3.1.1.Asigurarea condiţiilor de spitalizare

3.1.2 Rolul asistentei medicale în examenul clinic

3.1.3 Supravegherea pacientului

3.1.5 Rolul asistentei medicale în educţia sanitară a pacientului

. Rolul Delegat 3.2.1. Rolul asistentei medicale în examinarea paraclinică 3.2.2. Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor

3.2

3.3 . Descrierea a doua tehnici

3.3.1. Recoltarea sangelui pentru examen de laborator

3.3.2. Tehnica injectiei intramusculare

Cap.4. Studiu de caz Concluzii Propuneri şi noutăţi Bibliografie Anexe

BIBLIOGRAFIE

V.PAPILIAN-Anatomia omului LEONARD D. DOMNIŞORU-Compediu de medicină internă Editura ştinţifică Bucureşti,1994. M.IFFRIM.G.NICULESCU-Compediu de anatomie Editura ştinţifică şi encyclopedia Bucureşti 1988. P. P GROZA-Fiziolegie.Editura medicală Bucureşti 1991 LUCREŢIA TITIRCĂ-Ghid de nursing:Tehnici de evaluare Şi îngrijiri acordatede asistenţii medicali. Editura VIAŢA MEDICALĂ ROMĂNEASCĂ LUCREŢIA TITIRCĂ-Urgenţele Medico-Chirurgicale Editura medicală Bucureşti,1999. LILIANA ROGOZEA:Tehnica îngrijirii omului sănătos şi bolnav ŞI TATIANA OGLINDĂ DR.CINCĂ,C.COMAN,M.MIHĂILESCU,I.MIULESCU,I.RADU ,GH.RADU, O,TROIANESCU,ST.UDRESCU

Manual de chirurgie-pentru şcolile de asistente medicale Vol.ll. Editura medicală Bucureşti