Frmacos en Embarazo y Lactancia

Frmacos Y Embarazo
Objetivos de esta sesin: Al finalizar estar en condiciones de:

Identificar los riesgos de los frmacos que atraviesan la placenta Reconocer la Teratogenicidad asociada a los frmacos como un problema de Salud Pblica de relevancia en nuestra prctica diaria

Identificar los principios Bsicos del Uso de Frmacos en el embarazo que permitan disminuir los riegos de Teratognesis

1960 - Tragedia de la Talidomida

Cambia el concepto de Barrera Placentaria y comienza a generar preocupacin los frmacos que se Administran durante el embarazo y lactancia Este efecto focomielia se descubri inmediatamente porque los nios Nacan con malformaciones evidentes Pero No siempre los efectos adversos son tan claros e inmediatos

El ejemplo de la Tragedia del Dietilestilbestrol (DES)

Publicacin por Herbst et al N Enlg J Med 1971;284:878-81 Asociacin de la exposicin intrauterina al DES (durante el embarazo) y Adenocarcinoma de clulas claras (Cncer) en la vagina de las mujeres

15 a 22 aos despus del embarazo de su madre

Se reportaron 431 casos Incidencia estimada: 1/1000-1/10.000 mujeres expuestas

El efecto Teratgenico se present 15-22 aos despus

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Estas Tragedias han incrementado la Conciencia: Pblica Mdica Agencias Reguladoras Sobre los Frmacos que se administran durante el Embarazo y lactancia y sus Consecuencias

Consecuencias leves a mortales inmediatas o tardas

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Sin embargo
50 % de embarazadas estn expuestas a 3 o ms Frmacos 80 % a por lo menos 1 Frmaco 3-5 % neonatos presentan malformaciones congnitas (por todas las causas, includas los frmacos) Son consecuencias fciles de identificar Si en Argentina: hubo 745.336 nacidos vivo en 2009 se estima 37.267 casos de malformaciones (5%) Pero No Conocemos la incidencia de otros defectos/ trastornos/alteraciones menos objetivables, debido a frmacos que las mujeres consumen durante su embarazo? Por ej: hipo o hiperglucemias del recin nacido (RN) sndromes de abstinencias del RN Trastornos del desarrollo y cognitivos que se pueden presentar en cualquier edad

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Tambin algunos frmacos administrados a la madre tienen efectos beneficiosos en el embrin, feto, o Recin nacido Que claramente superan los riesgos

Acido Flico
(previene defectos del tubo neural durante el embarazo)

AZT
(zidovudina disminuye la transmisin materno fetal de VIH/SIDA)

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Los Frmacos administrados a la madre Pueden afectar de dos maneras al feto: Directa: actuando sobre diferentes rganos/sistemas Indirecta: afectando el flujo tero-placentario

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Qu es un Agente Teratognico?

Antes la Definicin se restringa al periodo embrionario Y slo inclua los defectos morfolgicos

Hoy se aceptan definiciones ms amplias: Alteracin morfolgica, bioqumica o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestacin, en el nacimiento, o con posterioridad.

Momento de la Exposicin

Momento de la Exposicin
1er Trimestre (1- 12 semanas ) Hasta 2 semanas efecto todo o nada Semanas 3-8, formacin de rganos y sistemas 2do Trimestre (4 6to mes) SNC y urogenital en formacin

3er Trimestre (6 9no mes) Efectos especficos: Ej. Cierre ductus: AINEs
A Trmino /Durante el parto Efectos adversos sobre el parto o neonato
Ej: depresin respiratoria del RN (BDZ-opioides) Hemorragia del RN (anticoagulantes-AINES) Trastornos del desarrollo y cognitivos ?

Frmacos y Embarazo Efectos Adversos Potenciales

Aborto espontneo Retardo del crecimiento Prematuros Fetos Muertos Malformaciones/disfunciones - cncer Efectos Neonatales Trastornos del desarrollo SNC Sndrome de Retiro Efectos Adversos: depresin respiratoria, hemorragias hipoglucemias

Teratognesis: otros Agentes

Alcohol - Tabaco - Drogas ilcitas

Teratognesis: otros Agentes

Genticas Radiaciones - Enfermedades maternas

Es muy difcil determinar la relacin causa efecto Es decir, saber exactamente qu fue lo que origin La malformacin

Frmacos y Embarazo Frmacos Teratgenos Contraindicados

Frmacos y Embarazo
Estudios de Frmacos: Cul es la mejor Evidencia para Tomar Decisiones?

META-ANALISIS ENSAYOS CLINICOS

ESTUDIOS DE COHORTES
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
SERIE DE CASOS
REPORTE DE UN CASO

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Los Nuevos Frmacos No son estudiados ni en Embarazo ni Lactancia

Los estudios en animales Son suficientes para tomar decisiones clnicas? NO Extrapolacin de datos es incierta

No Disponemos de adecuada Informacin Sabemos muy poco de Frmacos y Embarazo

Teratognesis: otros agentes

Suplementos Dietarios y Productos Naturales No tenemos informacin de lo que pasa en el embarazo

Los Nuevos Frmacos

qu dice el Prospecto?

Su seguridad no ha sido demostrada en el embarazo No se recomienda su uso en el embarazo a menos que los Potenciales Beneficios justifiquen los riesgos Potenciales para el feto

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Clasificacin FDA A B C
Sin riesgos aparentes Sin riesgos aparentes Riesgo no detectable Estudios Clnicos y en animales No muestran riesgo fetal . Pueden emplearse Estudios en animales resultados variable Estudios Clnicos No muestran riesgo en humanos Probablemente seguro No existen estudios en el ser Humano. No se puede descartar la existencia de riesgo. Estudios en animales indican riesgo o no se ha demostrado inocuidad. Solo deben usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos fetales. Evitarlos si existe otra alternativa Existen pruebas de riesgo en Humanos. Los beneficios potenciales en la mujer embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su empleo, como situaciones que amenacen la vida de la mujer o enfermedad grave. Evitarlos si existe otra alternativa Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo sobrepasa cualquier beneficio del empleo del frmaco. Contraindicados

Riesgo demostrado

Contraindicados

La A y la X son claras para tomar decisiones Pero las mayora de los frmacos son: B, C o D Ambigua - Incompleta - Poca relacin con el riesgo. NO ES MUY UTIL

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Ejemplos:
Analgsicos: Paracetamol (B) es el ms seguro y de eleccin Ibuprofeno/ aspirina/ diclofenac C/D (evitar especialmente en el 3er. Trimestre) Antibiticos: Penicilinas, cefalosporinas (B) si no hay alergia pueden utilizarse Aminoglucsidos (CD) si se puede mejor evitarlos (sordera) Tetraciclina (X) contraindicada Anticoagulantes: acenocumarol/warfarina (D) hemorragias del feto NO usar Heparina: (C) menos riesgo de hemorragia en el feto se puede utilizar BDZ: diazepam (D) en el 1er trim. se asocia a defectos cardacos, hernias durante el parto o cesrea se asocia a depresin respiratoria del RN Antidiabticos: Insulina (A) indicada hipoglucemiantes orales ( C) mejor evitar Antiemticos: Metoclopramida (B) se puede utilizar ondasetron (C) evitar

Pasaje o Transferencia Placentaria

Prcticamente TODOS los Frmacos administrados a la madre atraviesan la placenta y Son Transferidos al Embrin, al Feto o Neonato En menor o mayor grado

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Transferencia Placentaria
Frmaco a la Madre Absorcin Distribucin Flujo Uterino Transferencia Placentaria
(Factores )

Vena Umbilical FETO Distribucin, metabolismo, Excrecin

Transferencia Placentaria
Usa todos los Mecanismo de Transporte Fisiolgicos Y se rige por los mismos principios vistos en farmacocintica

Difusin Pasiva Difusin Facilitada Trasporte activo

Pinocitosis

Arterias Umbilicales

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Transferencia Placentaria Ud. ya lo aprendi en Farmacocintica, NO?

Velocidad de Trasferencia Ley de Fick Q/t =
K x A x ( Cm Cf) D

K: coef. de difusin del Frmaco Tamao molecular Liposolubilidad Grado de ionizacin UaP

No se haga problema la ley de Fick NO se la tomamos en el parcial?

Frmacos en Embarazo y Lactancia

Ante una duda con respecto a los efectos de un Medicamento Consulte Fuentes de Informacin

Libros de Texto

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Transferencia Placentaria

Fuentes de Informacin y Consulta

Transferencia Placentaria de Frmacos

Resumen :
Casi todos los Fmacos usados pasan al embrin, feto o neonato Casi todos los Fmacos usados pueden tener efectos No deseados

La informacin de que disponemos sobre el efecto de los Frmacos Durante el Embarazo y Lactancia es escasa y de baja calidad

!...TENEMOS UN GRAN PROBLEMA !

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Verificar si se Cumplieron Los Objetivos de esta sesin:

Identificar los riesgos de los frmacos que atraviesan la placenta Reconocer la Teratogenicidad asociada a los frmacos como un problema de Salud Pblica de relevancia en nuestra prctica diaria

Identificar los principios Bsicos del Uso de Frmacos en el embarazo que permitan disminuir los riegos de Teratognesis

Muchas Gracias

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