Sunteți pe pagina 1din 17

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

TEHNICA COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE


E. Trcoveanu, C. Bradea, R. Moldovanu, A. Vasilescu, A. Nistor Clinica I Chirurgie, I. Tnsescu Vl. Buureanu Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY SURGICAL TECHNIQUE (Abstract): Laparoscopic cholecystectomy (LC) was the first laparoscopic technique considered as a gold standard procedure. Actually the surgical steps of this technique are well designed and standardized. In many countries LC is the first type of laparoscopic procedure performed by young surgeons and residents and is included in residency curriculum. In this way, the residents are trained to perform this procedure and to achive the knowledge based behavior. The aim of this paper is to present the standard key points of the surgical procedure as well as new tendencies and methods. Some debatable subjects (e.g. indications, antegrade (prograde) versus retrograde approach, intraoperative cholangiography, possibilities of cystic duct ligature) are also reviewed. Pictures and online available video illustrate a LC performed by an expert surgeon. KEY WORDS: LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY, SURGICAL TECHNIQUE Coresponden: Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romnia; telefon / fax: +40 (0) 232 21 82 72; e-mail: etarco@iasi.mednet.ro*

INTRODUCERE Colecistectomia laparoscopic (CL) reprezint ablaia veziculei biliare pe cale laparoscopic; intervenia a devenit de rutin, gold standard n tratamentul litiazei veziculare simptomatice. Colecistectomia laparoscopic a fost realizat experimental, n 1985, de Filipi, Mali i Rosenna i aplicat la om, n acelai an, de ctre Mhe n Germania [1]. n 1987, Ph. Mouret a executat aceast intervenie cu un laparoscop obinuit [2]. n 1988, Dubois pune bazele videolaparoscopiei [1]. n 1988, E. Reddick, W. Saye, D. Olson i B. McKernan aplic metoda n SUA, iar Cuschieri, n 1989, n Scoia [1]. n 1990, metoda reuete prin avantajele sale s se impun peste tot n lume ntr-un timp record [2]. Avantajele CL sunt bine cunoscute: reducerea spitalizrii la 2-3 zile [1,3] i chiar realizarea interveniei n ambulatoriu [4]; reducerea complicaiilor parietale (sepsis, eventraie [5]); reintegrare rapid socio-profesional [1,3]; scderea costului interveniei, n special pe seama reducerii duratei de spitalizare [3]; aspect estetic deosebit [3]. INDICAII I CONTRAINDICAII CL este clasic indicat n litiaza vezicular simptomatic, colesteroloza vezicular, polipii veziculari [1,3]. Pacientul ideal este cel cu litiaz vezicular simptomatic necomplicat, cu pereii veziculari supli la examenul ecografic i cale biliar principal liber i nedilatat. CL profilactic este indicat de endocrinologi la pacienii cu acromegalie n tratament cu somatostatin toat viaa [6]. Alte indicaii
received date: 4.06.2009 accepted date: 20.06.2009
*

274

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

discutabile ale CL profilactice sunt: pacienii obezi la care se practic gastrectomie longitudinal (sleeve gastrectomy) [7] sau by-pass gastric [8] i bolnavii cu neoplasm gastric la care se practic o gastrectomie laparoscopic [9,10]. Contraindicaiile absolute sunt de fapt contraindicaiile anesteziei generale (insuficiena coronarian sau respiratorie grav, tulburrile de ritm cardiac, hipertensiunea intracranian, glaucomul) [1,3,6]. Totui articole recente arat c CL poate fi efectuat la pacienii cu afeciuni cardio-vasculare severe [11]. Ar mai intra n discuie: colecistita acut perforat sau cu plastron inextricabil, pancreatita acut necrotico-hemoragic n plin puseu, ciroza hepatic cu hipertensiune portal, discraziile sanguine severe [3,6]. Toate acestea tind ns s devin contraindicaii relative, iar indicaia trebuie particularizat pentru fiecare caz. Contraindicaiile relative au n vedere: antecedentele chirurgicale pe abdomenul superior, dezechilibrele hematologice minore, cancerul abdominal diagnosticat, insuficiena hepatic sever, fistulele bilio-digestive [1,3,6]. Un caz particular este reprezentat de colecistita acut (CA). Iniial, aceasta era considerat o contraindicaie pentru CL [1,3]. Ca urmare a dezvoltrii tehnologice, ct i a acumulrii de experien a echipelor chirurgicale, CL a devenit licit n CA; mai mult, intervenia este indicat ct mai precoce de la debut [12,13]. ANESTEZIA Se prefer anestezia general cu intubaie oro-traheal care ofer condiii chirurgicale optime, siguran i confort pentru chirurg i bolnav, dei exist studii care raporteaz rezultate favorabile folosind tehnici de anestezie regional (rahianestezie) [14]. Medicaia folosit pentru inducia i meninerea anesteziei este variat i depinde de experiena i posibilitile tehnice i financiare disponibile [15,16]; din punctul de vedere al operatorului, este necesar meninerea unei relaxri musculare profunde pe toat durata interveniei, pentru a evita variaiile presiunii intraabdominale i a asigura un cmp operator optim [17]. Efectele fiziopatologice cardio-pulmonare ale insuflaiei peritoneale a CO2 au fost subiectul a numeroase studii [18]. S-a constatat c majoritatea acestor modificri (creterea presiunilor de umplere cardiac, scderea fraciei de ejecie, modificri ale mecanicii respiratorii, acidoz) sunt tranzitorii i complet reversibile [19]. Doar pacienii cu afeciuni cardio-pulmonare severe pot prezenta afectare sever cardiac care poate necesita conversia [20]. Totui, capnometria pe durata interveniei, ca i monitorizarea gazelor sanguine la pacienii cu risc, este indicat [20,21]. TEHNICA CHIRURGICAL Instrumentarul uzual pentru colecistectomie este format din: ac Veress, cte dou trocare de 10 mm i respectiv 5 mm, laparoscop, dou reductoare de 5 mm, dou pense de prehensiune de 5 mm, un hook, un foarfece curb, o canul pentru splareaspirare, un aplicator de clipuri [1,3,6,17]. Alturi de trusa clasic de colecistectomie, mai este necesar un set minim de instrumente ajuttoare: bisturiu, doi raci, dou pense anatomice, deprttoare Farabeuf, o pens Pean lung, o pens pentru extras calculi, port-ac, ace, material de sutur neresorbabil, foarfece [3,6]. Chirurgia laparoscopic este o chirurgie de echip. Echipa cuprinde trei membri: operator, cameraman (ochiul chirurgului) i asistent [1,3,6]. n tehnica francez [1,3,6,17], pacientul este aezat pe masa de operaie n decubit astfel nct membrele sale inferioare s fie suspendate n abducie, cu genunchii

275

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

lejer flectai. Masa este nclinat n anti-Trendelenburg la 20 i uor spre stnga. Turnul este poziionat la nivelul umrului drept al bolnavului. Chirurgul se plaseaz ntre coapsele bolnavului, ajutorul la stnga bolnavului, iar cameramanul n partea dreapt a operatorului. Se prefer utilizarea cmpurilor autoadezive de unic folosin. n tehnica american, pe care o folosim, operatorul se plaseaz de partea stng a bolnavului. Alturi de chirurg se afl cameramanul care manevreaz laparoscopul, iar asistentul la dreapta bolnavului [1,3,6,17]. Aceast poziie este mai simpl i comport mai puine riscuri de compresiune a venelor membrelor inferioare [6]. Timpii operatori Pneumoperitoneul, introducerea trocarului optic i explorarea laparoscopic Scopul pneumoperitoneului este de a realiza spaiul necesar efecturii interveniei laparoscopice (camera de lucru). Se conecteaz acul Veress la tubul steril care vine de la insuflator. Se deschide robinetul acului Veress i ne asigurm c sistemul este permeabil i nu mai conine urme de dezinfectant. Se efectueaz o mic incizie supraombilical pe linia median; se ridic regiunea cu doi raci mari (contratraciune), se introduce acul Veress, inut n mna dreapt, sub un unghi de 70-80 i se dirijeaz perpendicular evitndu-se ptrunderea brusc i necontrolat a acului n cavitatea peritoneal. Cu timpul se capt experien atingndu-se performana de recunoatere a celor dou salturi, cnd extremitatea acului traverseaz aponevroza i, respectiv, peritoneul. Dup ptrunderea n cavitatea peritoneal se verific poziia acestuia prin testul picturii sau efectuarea punciei cu acul Veress conectat la insuflator i monitoriznd presiunea afiat (poziia corect este atunci cnd presiunea este 0 sau chiar negativ). Controlul poziiei acului prin micri de lateralitate ale vrfului acului nu este recomandat, deoarece poate conduce la leziuni viscerale. Se ncepe insuflarea monitorizndu-se fluxul de CO2. n timpul insuflrii este necesar s ne asigurm c distensia abdominal (prin palpare) i rezonana sa (prin percuie) sunt de manier uniform i c presiunea intraabdominal nu depete 15 mmHg [1,3,6]. O distensie localizat arat c insuflarea gazului se face ntr-un spaiu nchis (o pung de epiploon sau ligamentul falciform) [3,6]. Dac se produce aceast distensie, se oprete insuflaia, se retrage acul Veress i se rencepe procedura. Odat realizat pneumoperitoneul, se nchide robinetul de gaz i se retrage acul Veress. Presiunea intra-abdominal recomandat este de 10-12 mmHg [1,3,6,17,22]. Uneori (pacieni cu afeciuni cardio-pulmonare severe) este necesar realizarea unui pneumoperitoneu cu presiune redus (8 mmHg), dei camera de lucru limitat poate crea dificulti n timpul interveniei [22]. Trocarul optic este introdus printr-o manevr oarb, fr control endoscopic. Ca urmare, exist riscul producerii leziunilor viscerale; pentru a minimiza acest risc folosim ntotdeauna contratraciunea [23]. Introducerea trocarelor accesorii Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea i extragerea diferitelor instrumente. Uzual se folosesc trei trocare accesorii: dou de 5 mm i trocarul operator, de 10 mm, utilizat pentru introducerea pensei port-clip i a instrumentelor mai subiri prin intermediul unui reductor adaptat la instrument. Se folosesc urmtoarele locuri de introducere a trocarelor accesorii: pe linia xifoombilical, la unirea 1/3 superioar cu 2/3 inferioare sau paramedian stng (10 mm); n hipocondrul drept, pe linia

276

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

medioclavicular, la dou laturi de deget sub rebordul costal (5,5 mm); n flancul drept, pe linia axilar anterioar (5,5 mm) (Fig. 1). Punctele de introducere a trocarelor trebuie adaptate la dimensiunile bolnavului, poziia i mrimea ficatului, raportul colecistului cu rebordul costal, aspectul ligamentului rotund. La bolnavii cu baza toracelui larg, trocarul operator va fi mai apropiat de apendicele xifoid pentru a se aborda mai uor vezicula biliar. La bolnavii cu unghi ascuit al rebordului costal i cu ptoz hepatic, trocarele superioare trebuie s fie poziionate sub marginea anterioar a ficatului [3,6]. Tehnica introducerii trocarelor: locul penetrrii trocarului se apas apoi cu indexul i se urmrete n cavitatea peritoneal raportul acestui punct cu poziia colecistului i, dac este posibil, prin apropierea laparoscopului de perete se identific vasele parietale evitnd astfel lezarea lor [6,23]. Dup o mic incizie cu bisturiul, introducem trocarul sub control vizual pentru a nu leza viscerele abdominale. Inciziile practicate pentru introducerea trocarelor se vor orienta n sensul pliurilor cutanate. Dup introducerea trocarului operator i al celui de al 2-lea trocar din hipocondrul drept, se va prinde fundul veziculei biliare i se va expune colecistul pentru a explora regiunea subhepatic deoarece putem ntlni aspecte care s contraindice efectuarea interveniei laparoscopice. Trocarul din hipocondrul drept va fi introdus la civa centimetri sub rebordul costal pentru a se evita costocondrita postoperatorie [1,3,6].

Fig. 1 Poziia trocarelor

Uneori este necesar deprtarea ligamentului falciform (util la bolnavii obezi, cu ligament falciform infiltrat de grsime, care diminueaz cmpul vizual i st n calea traiectului trocarului operator) [6]: se introduce un fir 0 pe un ac drept sub control vizual la 5 cm de rebordul costal, la marginea stng a ligamentului falciform. Se introduce un port-ac prin trocarul axilar drept, se prinde acul i se ndreapt n sens invers la marginea dreapt a ligamentului falciform aducndu-l la exteriorul cavitii abdominale. Cele dou extremiti ale firului se in tracionate cu pensa sau se leag la exteriorul abdomenului. De asemenea, pentru a evita interpunerea ligamentului rotund i falciform, trocarul operator poate fi introdus la dreapta liniei mediane.

277

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Timpii operatori care urmeaz sunt similari cu cei ai colecistectomiei clasice. n timpul interveniei se vor preveni pierderile de gaz din abdomen i trezirea intempestiv a bolnavului care duce la creterea presiunii intraperitoneale, situaii n care apare riscul accidentelor intraoperatorii.

Fig. 2 Tracionarea colecistului cu expunerea regiunii subhepatice se reamarc aderenele periveziculare

Fig. 3 Liza aderenelor n vederea expunerii infundibulului

Expunerea lojei subhepatice, a infundibulului i a pediculului cistic O pens atraumatic autostatic introdus prin trocarul lateral drept prinde fundul veziculei i-l tracioneaz lateral i n sus expunnd coletul (Fig. 2). Manevra este dificil pe o vezicul scleroas, retractat. Aderenele periveziculare necesit visceroliz pentru vizualizarea infundibulului (Fig. 3). Cnd exist aderene fixate de ficat, acestea se vor seciona cu foarfecele sau cu electrocauterul i nu vor fi smulse, evitnd decapsularea.

278

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Odat vezicula tracionat n sus i lateral, se prinde infundibulul cu o a doua pens i se poate examina pediculul cistic apropiind laparoscopul (Fig. 4). Traciunea exercitat pe coletul vezicular distorsioneaz anatomia normal i, prin intermediul canalului cistic, se produce angularea coledocului [1,6]. Operatorul va trebui s aib n vedere acest lucru n toate manevrele executate pe pediculul cistic pentru a evita lezarea hepatocoledocului.

Fig. 4 Expunerea triunghiului Calot

Fig. 5 Incizia peritoneului de pe marginea dreapt a infundibulului

Triunghiul lui Calot conine, ntre foia superioar i cea inferioar a peritoneului, canalul, artera i ganglionul cistic. Canalul este structura cea mai anterioar a pediculului cistic. Disecia poate fi dificil dac cisticul este scurt (lungime mai mic de 1,5 cm). Artera cistic este situat tangent cu vezicula, n spatele i deasupra canalului cistic, ganglionul cistic fiind situat ntre cele dou structuri.

279

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Disecia i ligatura canalului cistic Vezicula este tracionat n sus cu pensa aplicat pe fundul su. Se utilizeaz foarfecele sau, mai bine, croetul, introduse prin trocarul paramedian stng i o pens autostatic introdus prin trocarul din hipocondrul drept, care va traciona spre dreapta punga Hartmann. Se realizeaz o mic incizie n peritoneul ce acoper infundibulul n apropierea cisticului [17]. Se incizeaz apoi peritoneul pe laturile infundibulului pentru a-l mobiliza [17] (Fig. 5, 6).

Fig. 6 Incizia peritoneului de pe marginea stng a infundibulului

Fig. 7 Disecia canalului cistic

Se continu disecia canalului cistic, traciunea lateral a infundibulului expunnd elementele triunghiului Calot. Nu se va ndeprta foia anterioar a micului epiploon de la nivelul pediculului hepatic i nu se va prepara jonciunea cistico-

280

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

hepatic, manevre care expun la leziuni biliare ischemice sau cicatriceale. Spaiul dintre canal i arter se lrgete introducnd un foarfece sau o pens disectoare de-a lungul canalului cistic. Eliberarea cisticului trebuie s se efectueze progresiv de la jonciunea infundibulo-cistic spre cea cistico-hepatic (Fig. 7). De asemenea, nu se disec cu bisturiul electric n apropierea CBP. Dup ce canalul cistic devine vizibil, el trebuie eliberat pe toat circumferina sa pe o distan de 7-10 mm, cu ajutorul croetului care l ncarc n concavitatea sa sau prin deschiderea braelor unei pense de disecie.

Fig. 7 Completarea diseciei canalului cistic

Fig. 8 Ligatura canalului cistic prin aplicarea clipurilor

Dup disecia cisticului se practic ligaturarea sa prin aplicarea de clipuri, cu un portclip (Fig. 8). Pentru mai mult securitate se aplic dou clipuri pe extremitatea

281

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

pedicular (Fig. 9). Clipurile se vor plasa perpendicular pe axul longitudinal al canalului. Se secioneaz ductul cistic ntre clipuri (Fig. 10).

Fig. 9 Ligatura ductului cistic se remarc cele dou clipuri plasate proximal.

Fig. 10 Secionarea ductului cistic

Disecia, ligatura i secionarea arterei cistice Dup seciunea cisticului, artera devine mai accesibil prin traciunea exercitat pe colet. Artera se recunoate mai greu datorit calibrului mai mic, poziiei mai profunde i variantelor anatomice frecvente [1,3,6,17]. Disecia se face cu croetul sau cu foarfecele. Artera trebuie separat de patul hepatic i disecat pe cel puin 1 cm n vecintatea coletului vezicular (Fig. 11). Dup completa degajare a arterei se aplic un clip de titan i se secioneaz cu croetul coagulator [6].

282

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Disecia veziculei biliare este relativ uoar n absena fenomenelor inflamatorii. Manevra devine dificil n prezena unei vezicule aderente i scleroase. Disecia se conduce retrograd n planul ce separ vezicula biliar de placa vezicular (Fig. 12). Dac disecia se face prea aproape de ficat, se poate produce lezarea parenchimului, antrennd o sngerare suprtoare [6]. Uzual realizm disecia cu croetul coagulator, dar poate fi efectuat i cu foarfecele.

Fig. 11 Cliparea arterei cistice Se remarc ductul cistic clipat i secionat

Fig. 12 Disecia retrograd a colecistului din patul vezicular

Extracia veziculei se realizeaz prin incizia orificiului trocarului operator (paramedian stng). Se introduce o pens autostatic prin trocarul operator i se prinde coletul astfel nct cisticul s intre n trocar i s poat fi extras (Fig. 13). Cnd coletul este n cma, se retrage vezicula mpreun cu aceasta. Dup exteriorizarea coletului se

283

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

poate aspira bila din interiorul veziculei i se extrag calculii mai mici cu o pens Desjardins (Fig. 14). Pentru extragerea calculilor voluminoi se practic dilatarea orificiului de trocar cu o pen Pean sau cu foarfecele (Fig. 15).

Fig. 13 Extragerea colecistului

Fig. 14 Extragerea calculilor din colecist

Se extrage vezicula prin micri de du-te-vino, deschiznd pensa. Lrgirea inciziei este necesar n cazul calculilor mai mari de 2-3 cm. O vezicul perforat este extras dup plasarea sa ntr-un sac de plastic n care sunt introdui i calculii. Examinarea final a cavitii peritoneale, aspiraia i lavajul. Se restabilete pneumoperitoneul i se introduce canula de lavaj/aspiraie prin trocarul din hipocondrul drept. Se spl spaiul subhepatic i patul vezicular cu jet de ser fiziologic cald. Se exploreaz cavitatea peritoneal de la cupola diafragmatic la fundul de sac Douglas i

284

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

orificiile parietale de trocar. Se sutureaz fascia pe locul trocarelor de 10 mm, mai ales n cazurile n care brea a fost lrgit folosind un ac Reverdin (Fig. 16).

Fig. 15 Dilatarea orificiului de trocar paramedian stng pentru extragerea colecistului

Fig. 16 Parietorafia orificiilor de trocar folosind acul Reverdin

Drenajul se efectueaz cu un tub introdus prin trocarul medio-clavicular drept. Dac operaia se desfoar fr probleme (sngerare, perforaie), drenajul nu este necesar. Drenajul este obligatoriu, mai ales, n colecistita acut, n cazurile n care s-a produs perforaia accidental a veziculei biliare i atunci cnd hemostaza a fost dificil.

285

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Retragerea trocarelor i exsuflaia Se extrag trocarele secundare sub control laparoscopic i se evacueaz CO2. Exsuflaia trebuie realizat ct mai complet posibil, prevenindu-se durerile scapulare postoperatorii. Sutura peretelui abdominal La celelalte incizii se sutureaz doar pielea. Se infiltreaz orificiile de trocar cu xilin sau bupivacain pentru reducerea durerilor postoperatorii i a necesarului de analgezice (Fig. 17).

Fig. 17 Infiltrarea orificiilor de trocar cu o soluie anestezic

VARIANTE TEHNICE Exist foarte multe variante tehnice, din punct de vedere al realizrii camerei de lucru, poziionrii trocarelor, abordului, tehnicii propriu-zise. Tipuri de abord Instalarea pneumoperitoneului se poate face folosind tehnica open; se practic o mini-incizie supraombilical, se secioneaz planurile subjacente la vedere, pn se ptrunde n cavitatea peritoneal, iar apoi se introduce trocarul optic sau canula Hasson i se instaleaz pneumoperitoneul. Tehnica este recomandat n abdomenul cicatriceal pentru a evita leziunile viscerale de trocar [23,24]. Tot pentru evitarea leziunilor viscerale la inseria trocarului optic, se pot folosi i dispozitive de tipul direct view [25]. Exist autori care folosesc doar trei trocare: trocarul optic, plasat imediat supraombilical, trocarul operator, paramedian stng i un trocar de 5 mm pentru manipularea infundibului dar i fundului colecistului plasat n hipocondrul drept, la dreapta liniei medio-claviculare. Rezultatele sunt similare cu tehnica clasic dar durata interveniei este mai mare iar manipularea intraoperatorie dificil [26]. Colecistectomia se poate realiza folosind mini-trocare, cu diametre de 2-3 mm needlescopic cholecystectomy [27,28]. Uzual se folosesc dou sau trei site-uri de 2-3

286

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

mm i trocarul optic, de 10 mm introdus ombilical. Ligatura ductului cistic se realizeaz folosind nodurile intracorporeale [27,28]. Tehnica are avantaje estetice deosebite [27]. O alt posibilitate de abord o reprezint colecistectomia realizat prin tehnici NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery): transvaginal [29], transgastric [30] sau transcolonic [31] sau tehnici hibride [32], care utilizeaz i trocare abdominale plasate ombilical. Interveniile sunt recent introduse n practic i necesit studii pentru analiza avantajelor i dezavantajelor. Chirurgia laparoscopic folosind un singur port de acces pentru trocare este recent introdus n practic [33]. Dispozitivele de acest tip (single site) sunt introduse la nivel ombilical i folosesc instrumente articulate. Tehnica este n curs de validare. Colecistectomia poate fi realizat folosind chirurgia robotic [34]; preul foarte mare al dispozitivelor nu justific folosirea sistemelor robotice n colecistectomia laparoscopic [34]. Totui trebuie menionat prima colecistectomie efectuat prin telechirurgie de ctre profesorul Marescaux, n toamna anului 2001, folosind sisteme robotice Zeus [35]. Colecistectomie anterograd sau retrograd? Colecistectomia anterograd este posibil pe cale laparoscopic, dar, n raport cu dificultile ei de realizare, avantajele sale nu sunt att de importante ca n chirurgia clasic. Totui, n cazurile n care exist dificulti n identificarea elementelor triunghiului Calot, acest abord este recomandat [36,37]. Utilizarea colangiografiei intraoperatorii rmne un subiect de discuie; iniial, colangiografia peroperatorie era indicat de rutin n CL, pentru a evita leziunile cii biliare principale. Totui studii comparative au demonstrat c practicarea de rutin a colangiografiei intraoperatorii nu are avantaje majore. Ca urmare, actualmente, colangiografia este indicat n dificultile de recunoatere a anatomiei locale i cnd exist suspiciunea unui obstacol pe calea biliar principal [38,39]. Posibilitile de ligatur a ductului cistic Exist multiple posibiliti de a ligatura canalul cistic. Uzual se folosesc clipurile de titan. Dificultile apar cnd exist un duct cistic larg; n aceste condiii se recomand folosirea unor clipuri mai lungi, a nodurilor Roeder sau ligatura cu fir neresorbabil, cu nod intracorporeal [3,6,27,28]. NGRIJIRI I COMPLICAII POSTOPERATORII Dup extubare, pacientul este transportat n sala de trezire i este plasat n poziie de securitate (decubit lateral). Se retrage sonda gastric. Se administreaz cteva ore oxigen pe sonda nazal. Se prescrie un analgezic cu aciune la nivel central. Dac pacientul prezint greuri sau vrsturi se administreaz ondasetron. Complicaiile postoperatorii imediate Dup Clavien (cit de [6]), n funcie de gravitate, aceste complicaii pot fi clasificate n 4 grade: - gradul I n care sunt incluse complicaii postoperatorii ce nu necesit tratament (0,5-1%) [3,6], aprute dup 5-28 zile postoperator (supuraii parietale abdominale, predominant la nivelul regiunii ombilicale, cauzate de o asepsie preoperatorie incorect a regiunii, de contaminarea peretelui abdominal cu un colecist septic n cursul extraciei acestuia sau prin calculi restani n grosimea peretelui). Tratamentul este local, iar evoluia este simpl. - gradul II A n care sunt incluse complicaiile care necesit tratament conservator ce va prelungi spitalizarea, dar care nu sunt urmate de sechele. Pot fi hemoragii

287

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

postoperatorii mici sau moderate, care provin din patul hepatic sau din aderenele lizate i biliragii mici sau moderate, cu aceeai surs. - gradul II B include complicaii care impun reintervenia chirurgical clasic sau laparoscopic i nu las sechele. Sunt reprezentate de: a) hemoragiile postoperatorii prin tubul de dren subhepatic i au drept cauz deraparea clipurilor de pe artera cistic (produce hemoragie precoce sever i impune reintervenia n urgen), hemoragii parietale la nivelul situsurilor de trocar (1020% cazuri), ruptura unui hematom subcapsular; b) biliragii cu flux moderat, cu punct de plecare din patul hepatic (deseori prin efracia capsulei Glisson) i cu durat scurt; o biliragie care persist mai mult de 4-5 zile va trebui analizat atent deoarece este produs printr-o alt cauz; au ca etiologie leziunile patului vezicular, leziunile canalului cistic, sau leziunile cii biliare principale; c) abcesele subhepatice sunt secundare propagrii infeciei pe cale sanguin sau biliar, mai rar fiind datorate pierderii de calculi. - gradul III - sunt leziuni care nu pot fi rezolvate dect prin reintervenii chirurgicale complexe i se nsoesc, de obicei, de sechele postoperatorii. n acest grup sunt incluse stenozele CBP, secundare cliprii pariale sau totale a coledocului, ischemiei sau unei leziuni electrice postelectrocoagulare. - gradul IV ncadreaz acele leziuni grave care duc la exitus. Cauzele pot fi chirurgicale (hemoragie de origine necunoscut, pancreatit acut postoperatorie) sau medicale (boli asociate). Complicaii postoperatorii tardive Litiaza postoperatorie poate fi rezidual sau recidivat. Litiaza rezidual este observat, cel mai frecvent, n litiaza vezicular cu calculi mici, nsoit de un cistic larg. n cazul n care aceasta nu a fost constatat n cursul interveniei, se va rezolva fie prin sfincterotomie endoscopic, fie prin reintervenie. Litiaza recidivat apare tardiv postoperator (6-12 luni), cauza probabil fiind o leziune tangenial a coledocului. Stenozele CBP pot s apar: precoce, secundar plasrii unui clip pe conul coledocului i determin icter, mai rar fistul biliar i sunt rezolvate prin intervenie chirurgical i respectiv, tardiv, secundar unei ciupiri laterale a CBP prin aplicarea primului clip prea aproape de jonciunea cistico-hepatic sau unei stenoze inflamatorii produs prin disecia exagerat a cisticului atunci cnd acesta este alipit hepaticului comun. Eventraiile de trocar (0,1%) [5] sunt datorate, n special, lrgirii orificiilor aponevrotice prin extragerea unor calculi voluminoi. Tratamentul chirurgical, folosindu-se procedee anatomice sau cu material protetic [5].
1. 2. 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAFIE Duca S. Chirurgia laparoscopic. Ediia a II-a. Cluj Napoca: Editura Paralela 45; 2001. p. 131208. Mouret Ph. La chirurgie celioscopique. Evoloution ou Revoloution? Chirurgie. 1990; 116(10): 829-832. Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic. Vol. 2. Iai: Editura Polirom; 1998. p. 2266. Ali A, Chawla T, Jamal A. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Is it safe and cost effective? J Minim Access Surg. 2009; 5(1): 8-13. Filip V, Plea C, Trcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R. Eventraiile dup chirurgia laparoscopic. Rev Med Chir. 2000; 104(4): 83-86. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iai: Editura Polirom; 2003.

288

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

7. 8. 9. 10.

11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22.

23. 24. 25. 26. 27.

Nougou A, Suter M. Almost routine prophylactic cholecystectomy during laparoscopic gastric bypass is safe. Obes Surg. 2008; 18(5): 535-539. Tucker ON, Fajnwaks P, Szomstein S, Rosenthal RJ. Is concomitant cholecystectomy necessary in obese patients undergoing laparoscopic gastric bypass surgery? Surg Endosc. 2008; 22(11): 2450-2454. Wu CC, Chen CY, Wu TC, Iiu TJ, P'eng PK. Cholelithiasis and cholecystitis after gastrectomy for gastric carcinoma: a comparison of lymphadenectomy of varying extent. Hepatogastroenterology. 1995; 42(6): 867-872. Farsi M, Bernini M, Bencini L, Miranda E, Manetti R, de Manzoni G, Verlato G, Marrelli D, Pedrazzani C, Roviello F, Marchet A, Cristadoro L, Gerard L, Moretti R; GIRCG (Gruppo Italiano di Ricerca sul Cancro Gastrico). The CHOLEGAS study: multicentric randomized, blinded, controlled trial of gastrectomy plus prophylactic cholecystectomy versus gastrectomy only, in adults submitted to gastric cancer surgery with curative intent. Trials. 2009; 10: 32. Liu YY, Yeh CN, Lee HL, Chu PH, Jan YY, Chen MF. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder disease in patients with severe cardiovascular disease. World J Surg. 2009; 33(8): 1720-1726. Gonzlez-Rodrguez FJ, Paredes-Cotor JP, Pontn C, Rojo Y, Flores E, Luis-Calo ES, Barreiro-Morandeira F, Punal JA, Fernndez A, Paulos A, Santos F, Cainzos M. Early or delayed laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis? Conclusions of a controlled trial. Hepatogastroenterology. 2009; 56(89): 11-16. Casillas RA, Yegiyants S, Collins JC. Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acute cholecystitis. Arch Surg. 2008; 143(6): 533-537. Sinha R, Gurwara AK, Gupta SC. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia: a study of 3492 patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19(3): 323-327. Suttner S, Boldt J, Schmidt C, Piper S, Kumle B. Cost analysis of target-controlled infusionbased anesthesia compared with standard anesthesia regimens. Anesth Analg. 1999; 88(1): 7782. Khalid A, Siddiqui SZ, Aftab S, Sabbar S, Haider S. Recovery profile - a comparison of isoflurane and propofol anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. J Coll Physicians Surg Pak. 2008; 18(6): 329-333. Dragomirescu C. Colecistectomia laparoscopic. Chirurgia. 2009; 100(1): 53-56. Gebhardt H, Bautz A, Ross M, Loose D, Wulf H, Schaube H. Pathophysiological and clinical aspects of the CO2 pneumoperitoneum (CO2-PP). Surg Endosc. 1997; 11(8): 864-867. Galizia G, Prizio G, Lieto E, Castellano P, Pelosio L, Imperatore V, Ferrara A, Pignatelli C. Hemodynamic and pulmonary changes during open, carbon dioxide pneumoperitoneum and abdominal wall-lifting cholecystectomy. A prospective, randomized study. Surg Endosc. 2001; 15(5): 477-483. Babik B, Vereczkey Z, Fogas J, Vattay P, Balts B. The importance of capnometry and pulse oximetry in laparoscopic cholecystectomy. Orv Hetil. 1993; 134(32): 1749-1752. Waldvogel HH, Schneck HJ, Felber A, von Hundelshausen B. Anesthesia relevant features of laparoscopy--the value of capnometry. Anaesthesiol Reanim. 1994; 19(1): 4-10. Joshipura VP, Haribhakti SP, Patel NR, Naik RP, Soni HN, Patel B, Bhavsar MS, Narwaria MB, Thakker R. A prospective randomized, controlled study comparing low pressure versus high pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009; 19(3): 234-240. Vintil D, Moldovanu R, Bradea C, Filip V, Neacu CN, Vlad N. Leziunile de trocar n chirurgia laparoscopic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(1): 53-56. Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR. Trocar Injuries in Laparoscopic Surgery. J Am C Surg. 2001; 192(6): 677-683. Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge PY, The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J Obstet Gynaecol Can. 2007; 29(5): 433-465. Tuveri M, Tuveri A. Laparoscopic cholecystectomy: complications and conversions with the 3trocar technique: a 10-year review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007; 17(5): 380-384. Cabral PH, e Silva IT, Melo JV, Gimenez FS, Cabral CR, de Lima AP. Needlescopic versus laparoscopic cholecystectomy. A prospective study of 60 patients. Acta Cir Bras. 2008; 23(6): 543-550.

289

Anatomie i tehnici chirurgicale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

28. Sajid MS, Khan MA, Ray K, Cheek E, Baig MK. Needlescopic versus laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. ANZ J Surg. 2009; 79(6): 437-442. 29. de Sousa LH, de Sousa JA, de Sousa Filho LH, de Sousa MM, de Sousa VM, de Sousa AP, Zorron R. Totally NOTES (T-NOTES) transvaginal cholecystectomy using two endoscopes: preliminary report. Surg Endosc. 2009 Apr 3. [Epub ahead of print] 30. Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, Bakken TA, Knipschield MA, Chung S, Cotton PB, Hawes RH, Kalloo AN, Kantsevoy SV, Pasricha PJ. Transgastric cholecystectomy: transgastric accessibility to the gallbladder improved with the SEMF method and a novel multibending therapeutic endoscope. Gastrointest Endosc. 2007; 65(7): 1028-1034. 31. Auyang ED, Hungness ES, Vaziri K, Martin JA, Soper NJ. Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES): dissection for the critical view of safety during transcolonic cholecystectomy. Surg Endosc. 2009; 23(5): 1117-1118. 32. Ramos AC, Murakami A, Galvo Neto M, Galvo MS, Silva AC, Canseco EG, Moyses Y. NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy. 2008; 40(7): 572575. 33. Tacchino R, Greco F, Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar. Surg Endosc. 2009; 23(4): 896-899. 34. Breitenstein S, Nocito A, Puhan M, Held U, Weber M, Clavien PA. Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy: outcome and cost analyses of a case-matched control study. Ann Surg. 2008; 247(6): 987-993. 35. Marescaux J. Code name: "Lindbergh operation". Ann Chir. 2002; 127(1): 2-4. 36. Turcu F. Colecistectomia anterograd laparoscopic. Chirurgia. 2008; 103(5): 569-572. 37. Miscusi G, Masoni L, de Anna L, Brescia A, Gasparrini M, Taglienti D, Micheletti A, Marsano N, Montori A. Anterograde laparoscopic cholecystectomy: when and why. G Chir. 1993; 14(45): 251-253. 38. Fogli L, Boschi S, Patrizi P, Berta RD, Al Sahlani U, Capizzi D, Capizzi FD. Laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography: audit of long-term results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19(2): 191-193. 39. Akolekar D, Nixon SJ, Parks RW. Intraoperative cholangiography in modern surgical practice. Dig Surg. 2009; 26(2): 130-134.

290