A Promocao Da Saude

E D I TO R I A L
A segunda pessoa era um parente de Virglia, o Viegas,

um cangalho de setenta invernos, chupado e amarelado, que
padecia de um reumatismo teimoso, de uma asma no menos
teimosa e de uma leso de corao: era um hospital
concentrado. Os olhos porm luziam de muita vida e sade.
sta frase do livro de Machado de Assis, Memrias Pstumas de Brs Cuba, me foi
apresentada pelo grande amigo Marco Akerman, da Faculdade de Medicina do ABC/
SP, em um encontro onde tinha o desafio de discutir sobre a construo de indicadores
para a Promoo da Sade. Inicio esse editorial com essa frase porque a cada dia fico
mais certo que existe mais coisa entre a sade e a doena do que os nossos conhecimentos
biomdicos possam explicar.
Inegavelmente, o mundo atual vem passando por profundas transformaes nos
diversos setores. No da sade, deparamo-nos com novos desafios que infelizmente
muito pouco o modelo atual de interveno tem conseguido promover mudanas: a
questo da violncia e a preveno das doenas crnico-degenerativas seriam bons
exemplos.
Este exemplar da revista Sanare fruto de um trabalho que envolveu diversas
pessoas, todas com importantes contribuies e com uma capacidade imensa de construir
coletivamente os principais conceitos ligados Promoo da Sade.
O principal fator motivador para esse trabalho foi a clareza, por parte desse
grupo, de que a Promoo da Sade o principal objetivo da Estratgia de Sade da
Famlia. Em outras palavras, o modelo que estamos construindo seria um modelo promotor
de sade, contrapondo-se a outros modelos: curativo, preventivo.
importante ainda destacar que os textos apresentados nesse exemplar serviram
como base para a produo de um material a ser entregue ao Ministrio da Sade, e
que acreditamos que poder contribuir bastante para a difuso desses conceitos entre
as equipes do Programa Sade da Famlia e gestores da sade.
Agora, penso que apenas devo desejar que as pginas dessa revista possam se
transformar em objeto de profundas reflexes e possam assim apresentar algumas
pistas sobre a vitalidade e sade dos olhos de Viegas.
Tomaz Martins Jnior

Diretor Presidente da Escola de Formao em Sade
da Famlia Visconde de Sabia/Sobral-CE
ANO IV, N.1, JAN./FEV./MAR. 2003 - S A N A R E
SUMRIO
Ana Ceclia Sucupira
A BIOTICA E A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA
Tomaz Martins Jnior
CIDADANIA, CAMINHO PARA UMA VIDA SAUDVEL
S A N A R E - ANO IV, N.1, JAN./FEV./MAR. 2003
Maria Ceclia Cordeiro Dellatorre
APODERAMENTO
Mrcia Faria Westphal
31
O PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA: UM COMPROMISSO

COM A QUALIDADE DE VIDA
Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto e Geison Vasconcelos Lira
27
Ana Ceclia Sucupira e Rosilda Mendes
MARCO CONCEITUAL DA PROMOO DA SADE NO PSF
15
19
11
PROMOO DA SADE: CONCEITOS E DEFINIES
07
Ausnia Favorito Donato e Rosilda Mendes
TERRITRIO: ESPAO SOCIAL DE CONSTRUO DE IDENTIDADES E DE POLTICAS
Rosilda Mendes e Ausnia Favorito Donato
MLTIPLOS ATORES DA PROMOO DA SADE
43
PROMOO DA SADE, PODER LOCAL E SADE DA FAMLIA:

ESTRATGIAS PARA A CONSTRUO DE ESPAOS LOCAIS SAUDVEIS, DEMOCRTICOS E
CIDADOS - HUMANAMENTE SOLIDRIOS E FELIZES
Neusa Goya
57
A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA NO BRASIL E A SUPERAO

DA MEDICINA FAMILIAR
51
39
35
RELAO EDUCATIVA DA EQUIPE DE SADE DA

FAMLIA COM A POPULAO
Tomaz Martins Jnior, Luiz Odorico Monteiro de Andrade e

Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto
PROMOO DA SADE:
CONCEITOS E DEFINIES
Health Promotion: Concepts and Definitions
Ana Ceclia Sucupira

Pediatra Sanitarista
Consultora do Programa Sade da Famlia de Sobral
Rosilda Mendes
Educadora, doutora em sade pblica,
assessora tcnica da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
sinopse
promoo da sade. Ou seja, mudar a lgica simplista da viso economicista de que melhor prevenir do que curar para a
concepo do direito de no ter um agravo para o qual j existem conhecimentos e prticas disponveis, que podem proteger o
indivduo de ter tal agravo. A concepo anterior reduz o objetivo das aes simplesmente, para ausncia da doena. Na verdade,
a promoo da sade est vinculada noo de direitos, ou seja, o direito a ter uma vida saudvel.
promoo da sade mais ampla que a preveno da sade. preciso ampliar a discusso da preveno para a tica da
palavras-chave
Promoo da sade; programa sade da famlia; Carta de Ottawa.
abstract
viewpoint of health promotion. In other words, to alter the simplistic logic of economist vision that it is better to prevent
than to cure in support of the concept of the right to not contract an illness for which already exists knowledge and available
practice, which can protect the individual from contracting such illness. The previous concept reduces the objective of actions
simply, for the absence of sickness. In reality, health promotion is linked to the notion of rights, in other words, the right of
having a healthy life.
ealth promotion is more extensive than sickness prevention. It is necessary to widen discussion of prevention for the
words
Health promotion; family health program; constitution; The Ottawa Charter.
key
PROMOO DA SADE, PREVENO DE DOENAS
a Constituio de 1988, privilegiam-se as aes de promoo,
proteo e recuperao da sade, colocando-se essas trs
aes em um mesmo plano. Ao se discutir a promoo da sade no

Programa Sade da Famlia (PSF), considerou-se esta como o
objetivo principal dos profissionais do PSF e nomeou-se a
promoo como gnero e a preveno como espcie. Nesse texto,
ser fundamental diferenciar o que se entende por promoo da
sade, educao em sade e preveno.
H algumas dcadas discutia-se nas Faculdades de Medicina
a importncia de introduzir a questo da preveno das doenas.
que podem evitar tal agravo. As campanhas de preveno das

doenas infecciosas so extremamente vlidas porque utilizam
conhecimentos e prticas que comprovadamente podem evitar
muitas doenas, sendo efetivas na reduo da incidncia dessas
doenas. Um exemplo tpico so as campanhas de preveno da
AIDS e as de vacinao. A reduo dos agravos em ambos os casos
foi muito importante. A queda da mortalidade infantil, no Brasil,
teve como um dos principais fatores a reduo das doenas
imunoprevenveis.
OS LIMITES DA EDUCAO EM SADE
A partir do modelo de Leawell & Clark, no esquema da Histria
A educao em sade um outro conceito referido na
Natural das Doenas, definiu-se a promoo da sade como os
introduo deste texto, sendo uma das prticas mais antigas,
cuidados sade, em atividades dirigidas mudana de
voltadas principalmente para a preveno das doenas. No incio
comportamentos dos indivduos, tendo como base as atitudes e
do sculo passado, as campanhas higienistas tinham como um
hbitos que caracterizam os diferentes modos de vida. A promoo
dos pilares as propostas de educao sanitria. Partia-se do
ficava restrita ao nvel primrio. J a preveno deveria acontecer
princpio que as doenas eram decorrentes da ignorncia da
em todos os nveis da Histria Natural das Doenas, seja prevenindo
populao, sendo fundamental educar e ensinar comportamentos
a doena ou as suas complicaes nos diferentes momentos de
saudveis para se ter populaes sadias. A concepo higienista
evoluo da doena.
foi dominante nas aes da Higiene Escolar desde o final do sculo
A concepo principal que orientava a discusso nas
XIX, com medidas que visavam ensinar as crianas comportamentos
faculdades estava fundamentada na viso economicista de que "
saudveis, que tinham como trao marcante a viso moralista e
melhor prevenir do que curar" " melhor prevenir do que remediar"
preconceituosa das elites sobre as classes populares.
Na verdade, o "melhor" referia-se ao fato de que era mais barato
Entretanto, ainda hoje, permanece a idia de que importante
investir na preveno do que na cura das doenas. Essa noo foi
e suficiente educar as pessoas para que elas possam adquirir
incorporada nos currculos mdicos, como uma atribuio dos
comportamentos mais saudveis. Muda-se o discurso. A Carta de
Departamentos de Medicina Preventiva ou de Sade Coletiva. A
Ottawa fala da importncia da capacitao dos atores, para que
Clnica remetia para a Medicina Preventiva a discusso das medidas
identifiquem opes e tomem decises por hbitos de vida mais
de preveno.
saudveis, mantendo a idia de que os atores desconhecem os
A preveno concebida sob a tica economicista foi
hbitos de vida que seriam saudveis e por isso necessitam de
rapidamente incorporada pelo modelo capitalista, adaptando-se
capacitao. Nessa viso, a adoo de hbitos de vida mais
lgica do paradigma da biomedicina, gerando a necessidade de
saudveis depende apenas de decises individuais, a partir de um
incorporar tecnologia adequada para essas aes. Assim,
leque de opes. Persiste a negao das condies materiais de
desenvolveu-se a prtica dos exames de "chekup" e a indstria da
vida que impedem a grande maioria da populao de poder optar
preveno. Na realidade, o "custo menor" ficava no discurso de
por hbitos de vida mais saudveis. Culpabiliza-se assim a vtima
tom moralista, pois cada vez mais foi necessria a incorporao de
por no ter observado melhor os preceitos e ensinamentos da
exames e procedimentos preventivos. Testes de "screening" para
sade.
diferentes doenas foram introduzidos, muitos deles com
Nos ltimos 20 anos, como reflexo da mudana do perfil
procedimentos de baixa especificidade e sensibilidade, sem
epidemiolgico com maior predomnio das doenas crnicas e
evidncias suficientes que comprovassem o seu valor preditivo.
das causas externas, houve um redirecionamento da ateno
Entretanto, deve-se recuperar a importncia da preveno
sade nos pases mais desenvolvidos. Nesse sentido, o modelo
dos agravos na lgica do direito sade, o direito de no ter um
proposto pela promoo da sade parece mais adequado s novas
agravo, para o qual j existem conhecimentos e procedimentos
realidades de sade.
A preveno concebida sob a tica economicista foi rapidamente

incorporada pelo modelo capitalista, adaptando-se lgica do
paradigma da biomedicina, gerando a necessidade de incorporar

tecnologia adequada para essas aes. Assim, desenvolveu-se a prtica dos
exames de "chekup" e a indstria da preveno.
8
A promoo da sade enquanto campo conceitual
totalidade da vida. Pode-se afirmar que o enfoque da
e de prtica vem se desenvolvendo como uma reao
Promoo da Sade mais amplo e abrangente e
medicalizao da sade, na sociedade e no interior do
conseqente a uma mudana de viso do que sade.
sistema de sade e tem, no atual contexto, um marco
A promoo da sade considerada um instrumental
de referncia mais amplo do que o enfoque usado no
conceitual, poltico e metodolgico em torno do
esquema da Histria Natural das Doenas, centrado no
processo sade-doena, que visa analisar e atuar sobre
indivduo, famlia ou grupos.
as condies sociais que so crticas para melhorar as
As estratgias da promoo da sade tm seu

desenvolvimento, como movimento ideolgico e
condies de sade e de qualidade de vida (CERQUEIRA

1997; BUSS 1998).
social, de forma mais intensa no Canad, Estados

Unidos e pases da Europa Ocidental, com avanos
mais lentos na Amrica Latina e Caribe. As Conferncias
Internacionais, a partir da Primeira Conferncia de
Promoo da Sade realizada em Ottawa, em 1986,
tm difundido conceitos bsicos que exigem a
revigorao da sade pblica em torno do compromisso
Promoo da Sade est

relacionada a um conjunto de valores:
vida, sade, solidariedade,
eqidade, democracia, cidadania,
... a
de sade para todos. As discusses de Ottawa tiveram

como parmetros a Declarao de Alma-Ata para os
Cuidados Primrios em Sade (1978) e debates
posteriores realizados ao redor do mundo.
DISCUTINDO SADE COMO UM PRODUTO

SOCIAL
Os encontros e as conferncias subsequentes
relacionados ao tema, especialmente as Conferncias
Internacionais realizadas em Adelaide, na Austrlia,
em 1988, em Sundsvall, na Sucia, em 1991, em
Jakarta, em 1997 e no Mxico em 2000, procuraram
reafirmar a Conferncia de Alma-Ata, ressaltando a
necessidade de se adotar propostas de interveno
inovadoras e mais abrangentes na implementao de
polticas pblicas saudveis. Definiram, ainda, as
polticas pblicas saudveis como o interesse de todas
as reas das polticas pblicas em relao sade e
eqidade.
Na Amrica Latina a introduo da reconceituao
da Promoo da Sade e o estabelecimento de
estratgias de desenvolvimento de aes de promoo
da sade nos pases em desenvolvimento, tiveram incio
com a Conferncia de Promoo da Sade realizada em
Santa F de Bogot em 1992. A iniqidade sem
precedentes da Amrica Latina, agravada pela crise
econmica e pelos programas das polticas de ajuste
macroeconmico, a situao poltica que limita o
exerccio da democracia e a participao pela
cidadania, foram considerados fatores determinantes
na deteriorao das condies de sade e vida das
populaes latino-americanas.
participao, parceria,
desenvolvimento,
justia
social,
revalorizao tica da vida.

importante destacar, aqui, alguns pontos: o
primeiro que comea a se delinear um "novo paradigma
de sade": a sade produzida socialmente. Assim, a
Promoo da Sade est relacionada a um conjunto
de valores: vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, participao, parceria, desenvolvimento, justia social, revalorizao tica da vida.
Portanto, relaciona as determinaes da sade s dimenses sociais, culturais, econmicas e polticas nas
coletividades para alcanar um desenvolvimento social mais eqitativo. Ressalta-se, ainda, a combinao
de estratgias, ou seja, a promoo da sade demanda
uma ao coordenada entre os diferentes setores sociais, aes do Estado, da sociedade civil, do sistema de
sade e de outros parceiros intersetoriais. Em suma, a
sade no assegurada apenas pelo setor da sade.
Para a preveno, evitar a
ocorrncia de enfermidade e a
perda do bem estar o objetivo
final. Para a promoo da sade
o objetivo contnuo buscar
expandir o potencial positivo de
sade, portanto, a ausncia de
doenas no suficiente.
As aes de promoo da
sade concretizam-se em
O que vem caracterizar a promoo da sade, nos
diversos espaos, em rgos
dias de hoje, a constatao de que a sade tem uma
definidores de polticas, nas
determinao social, portanto est relacionada com a
universidades e, sobretudo,
Para a
promoo
da sade o objetivo
contnuo buscar
expandir o potencial
positivo de sade,
portanto, a ausncia
doenas no
suficiente.
de
localmente, nos espaos sociais onde vivem as pessoas. As cidades,

os ambientes de trabalho e as escolas so os locais onde essas
aes tm sido propostas.
Como a sade entendida a partir de seus determinantes
sociais, h de se promover uma responsabilidade social para com
ela. Na formulao de polticas pblicas saudveis, todos os setores
de governo devem direcionar sua atuao tendo como perspectiva
que a sade um aspecto essencial da vida, da a necessidade de
criar parcerias e alianas com todos os setores da sociedade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Buss PM. organizador. Promoo da sade e a sade pblica : contribuio
para o debate entre as escolas de sade pblica da Amrica Latina.
ENSP Rio de Janeiro; 1998.
.
Cerqueira MT. Promocin de la salud y educacn para la salud: retos y
perspectivas. In: Arroyo HV, Cerqueira MT La promocin de la salud
.
y educacin para la salud en Amrica Latina: un anlisis sectorial.
Puerto Rico: Editorial de la Universidade de Puerto Rico/OPS; 1997.
p. 7-47.
Mendes Gonalves, RB.- Tecnologia e Organizao Social das Prticas de
Sade - Hucitec/Abrasco, So Paulo, 1994.
10
MARCO CONCEITUAL DA
PROMOO DA SADE NO PSF
Conceptual Landmark of Health Promotion in PSF (Family Health Program)
Ana Ceclia Sucupira

Pediatra Sanitarista
Consultora do Programa Sade da Famlia de Sobral
sinopse
imediata da queixa trazida pelo indivduo e a necessidade de construir um novo processo de trabalho que permita
populao identificar os problemas e potencialidades, reconhecendo as condies e os fatores envolvidos na produo da queixa,
do sofrimento e da sade.
promoo da sade deve ser o objetivo principal no trabalho dos profissionais do PSF Isso implica ir alm da resolubilidade
.
palavras-chave
Promoo da sade; programa sade da famlia; sistema nico de sade.
abstract
immediate resolubility of the complaint presented by the individual and the necessity to construct a new practice process
that permits the population to identify the problem and potentialities, recognizing the conditions and factors involved in
creating the complaint, of the suffering and health.
ealth promotion should be the main objective in the practice of PSF professionals. This implies going beyond the
words
Health promotion; family health program; unified health system.
key
11
O NOVO MODELO DE ATENO SADE
aprovao do Sistema nico de Sade pela Constituio Federal de 1988 forneceu
os princpios para a reorganizao da ateno sade no Brasil, mas tem sido o
Programa de Sade da Famlia a estratgia estruturante que viabiliza a construo de

um novo modelo de ateno sade. O modelo que se pretende com a implantao do
PSF, pode ser visto como novo, porque implica uma mudana no modelo existente,
que se torna passado, antigo. Isto no significa dizer que as idias que fundamentam
o modelo do PSF sejam todas novas. Algumas dessas idias j estavam presentes, h
algumas dcadas, mas obtiveram pouco sucesso, uma vez que eram introduzidas sem
que houvesse uma mudana substancial na orientao do modelo de ateno sade.
No h, portanto, uma negao mecnica do modelo anterior, mas uma negao
dialtica, uma superao, na qual se considera o que havia de bom no modelo antigo
e elementos novos so incorporados para a construo do modelo novo. Vale ressaltar
que o PSF pode ser considerado como um novo modelo, porm sua prtica ainda no
nova e reproduz em muitos casos o paradigma biomdico.
A afirmao de que a promoo da sade deve ser o objetivo principal da Equipe
de Sade da Famlia conseqente ao iderio de princpios que norteiam a implantao
do PSF e que esto contidos na formulao do SUS. Assim, revendo esses princpios
vamos encontrar os elementos necessrios para justificar essa assertiva.
A marca principal do PSF, fundamentada na promoo da sade, a mudana de
foco que passa a ser a sade e no mais a doena. Pensar a sade, no como a simples
ausncia da doena, mas como produto da
qualidade de vida, socialmente determinada,
A marca
implica necessariamente, a superao do
principal do PSF,
paradigma da biomedicina, organicista e a
fundamentada na
considere os aspectos histricos, culturais e
promoo da
prestada a ateno sade. Nesse novo olhar,

totalidade se estendermos esse olhar para a
de
foco que passa a

ser a
sociais que interferem no modo como deve ser
humanas. Isso implica intervir coletivamente

visando a qualidade de vida. As condies
favorveis so criadas individualmente por
meio de atitudes e modos de vida saudveis,
coletivamente por aes conjuntas da
comunidade ou ainda por intervenes dos
vrios setores do governo. Ao se falar em
atitudes e modos de vida mais saudveis na
promoo da sade, preciso ter cuidado para
no se responsabilizar apenas o indivduo pela
sua prpria sade, portanto, tem que se
colocar a participao da comunidade no
desenvolvimento de uma poltica saudvel,
ou seja, discutir os aspectos individuais dos
modos de vida, a participao coletiva na
gesto das polticas e as desigualdades
estruturais da sociedade que impem diferenas
no modo de vivenciar a sade e a doena.
Deduz-se que os atores da promoo da sade
so vrios, ou seja, a promoo da sade
uma responsabilidade de toda a sociedade.
... a promoo da
sade
uma
responsabilidade de
toda a
sociedade.
o indivduo s pode ser compreendido na sua
sade, a
mudana
incorporao de um novo referencial que
pleno desenvolvimento das potencialidades
sade
no mais a doena.
famlia com a qual ele convive, a moradia como

ncleo de elementos favorveis ou
desfavorveis a sua sade e o cenrio da
comunidade e da sociedade que, influenciam
do ponto de vista social e cultural a adoo
de determinados modos de vida.
Obviamente, a preveno das doenas

est inserida na promoo da sade. A
preveno atua sobre os determinantes da
doena. Assim, as medidas de reduo do
nmero de veculos circulantes nas grandes
cidades, nos perodos em que a qualidade do
ar se torna crtica, tem como objetivo reduzir
a incidncia de doenas respiratrias. J a
PROGRAMA SADE DA FAMLIA E PROMOO DA SADE
proibio da circulao de veculos nos fins

de semana, em algumas ruas, tornando-as reas
Nessa perspectiva, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) tem como cliente a
de lazer, tem como objetivo maior possibilitar
famlia, inserida numa comunidade e a sade dessa famlia no pode ser objeto de
s pessoas um espao para atividades ao ar
trabalho apenas da equipe, mas tambm, objeto de um conjunto de intervenes da
livre melhorando a qualidade de vida da
comunidade e do Estado, enquanto instncia de governo. Insere-se, assim,
populao. Alm disso, uma medida tambm
obrigatoriamente a noo da intersetorialidade no PSF.
preventiva que serve para reduzir doenas
Ao ter como objeto principal de trabalho a sade do indivduo, da famlia e da
ligadas qualidade do ar e vida sedentria.
coletividade, a proposta do PSF necessariamente centrada na promoo da sade.

Mas o que se entende por promoo da sade? Resumidamente, pode-se dizer que a
atuao nos determinantes da sade, ou seja, um conjunto de aes assumidas pelos
A assistncia est contida na promoo da
indivduos, a comunidade e o Estado com o objetivo de criar condies favorveis ao
12
No dizer de Andrade (2002): "...no PSF a

promoo gnero e a preveno espcie".
sade que uma ao mais ampla que a
assistncia. Mas fundamental entender que ao se assumir a

promoo da sade como objetivo principal, ela vai direcionar a
assistncia que prestada na ateno bsica e influenciar
diretamente os outros nveis de ateno, uma vez que se concebe
o PSF como estratgia estruturante de todo o sistema.
Os
que se segue o que se deve entender por qualidade de vida? Que
do SUS so
reinterpretados: a universalidade, a
eqidade e a integralidade da
ateno so entendidas como o
Em ltima instncia o PSF tem como objetivo a melhora da

qualidade de vida para se ter como produto a sade. Ora, a pergunta
princpios
direito
de todos
tomografia,
ressonncia.
qualidade de vida se pretende e para quem? So questes cuja

resposta deve ser encontrada a partir de discusses que considerem
os aspectos histricos, culturais e sociais de uma determinada
comunidade.
Uma conseqncia lgica do que foi exposto acima e que
equipamentos e farmacutica. A ateno bsica ou primria vista

como um apndice do nvel tercirio.
constitui uma idia-fora contida na assertiva inicial a
O esgotamento desse modelo inevitvel. Os pases mais
necessidade de mudana do processo de trabalho dos profissionais
desenvolvidos j redirecionaram a ateno sade, fortalecendo a
na unidade de sade.
promoo da sade. A mudana no perfil epidemiolgico, no qual
A doena, ou melhor, a queixa, tem sido a principal linguagem
as doenas infecto-contagiosas vo sendo substitudas pelas
de comunicao entre a unidade de sade e a populao. A
doenas crnicas, degenerativas ou no, e pelos agravos externos
demanda trazida sempre a queixa de um sofrimento, visto sempre
exige mudanas no modelo. Agravos que demandam um outro
na sua manifestao somtica, orgnica. O idoso, em busca de
enfoque, pois no a cura o objetivo, mas a preveno das
uma escuta, atendido pela sua queixa de dores recorrentes. As
complicaes e a manuteno da qualidade de vida.
manifestaes alrgicas so inibidas pela prescrio contnua da
A superao do modelo antigo no invalida os diferentes
medicao, sem que os alergenos sejam identificados, a doena
nveis de ateno, o hospital, os servios especializados e as
sexualmente transmitida medicada, sem que os profissionais
unidades bsicas, mas integra-os no sistema hierarquizado e
avaliem as suas repercusses no relacionamento do casal, o
regionalizado, tendo como porta de entrada a unidade bsica de
sofrimento psquico no percebido e a depresso, a angstia, o
sade, tal como previsto no SUS. O PSF na construo do novo
alcoolismo so vistos como doenas orgnicas, portanto, passveis
modelo radicaliza ao priorizar a promoo da sade e reconhecer a
de tratamento medicamentoso.
unidade bsica de sade como a instncia de excelncia para dar

conta de mais de 80% da demanda. O hospital passa a ser visto
UNIVERSALIDADE, EQUIDADE E INTEGRALIDADE

Essa viso medicalizante do sofrimento foi impondo um modo
especfico de funcionamento dos servios de sade que se traduziu
no modelo de ateno, definido por Ricardo Bruno (1994), de
queixa/conduta. Os servios de sade organizam o atendimento
demanda na forma do pronto-atendimento, caracterizando o que
Mendes (2001) chama de modelo agudocntrico. A ateno
sade encerra-se com a prescrio da receita, a solicitao de
como uma instncia de ateno no primria, assumindo sua

vocao de atendimento de alta complexidade, destinado a uma
pequena minoria de casos que ir necessitar dessa modalidade de
ateno.
A questo que se coloca como construir um novo processo
de trabalho, centrado na perspectiva prioritria da promoo da
sade. Teoricamente, a construo do PSF tem na sua essncia a
filosofia da promoo da sade ao ter como objeto de ateno a
exames e o encaminhamento para servios mais especializados.
sade e no a doena. Entretanto, ao se tratar de um processo de
Refora-se assim a imagem de ineficincia da ateno bsica.
trabalho em construo preciso definir o marco terico e
A presso poltica pelo acesso ao atendimento nos servios
metodolgico para a promoo da sade nos contornos do PSF.
de sade expressa a idia de que a assistncia mdica traz sade
importante ainda, discutir o papel dos gestores nesse novo processo
aos indivduos. O mdico, visto como algum que cura, o centro
de trabalho.
que direciona o modelo de ateno. Os demais profissionais so
No se limitar a simples resoluo imediata da queixa significa
acessrios, para os quais so encaminhados os casos que o modelo
antes de tudo entender a dimenso dessa queixa, para alm do que
biomdico no consegue resolver, transformados quase sempre em
ela explicita. E mais, significa a compreenso de que a sade s
mazelas sociais.
poder ser alcanada se a queixa, o sofrimento, a doena forem
Os princpios do SUS so reinterpretados: a universalidade, a
compreendidos nos seus determinantes. preciso identificar os
eqidade e a integralidade da ateno so entendidas como o
condicionantes do sofrimento que se expressam naquele sintoma
direito de todos tomografia, ressonncia. O hospital representa
manifestado pelo paciente e pensar o problema no espao do
o acesso diferenciado ateno sade. O modelo concentra no
territrio, para que possam ser identificadas solues coletivas. Os
hospital os investimentos sob a presso da indstria de
casos de diarria no podem ser vistos de forma isolada. necessrio
13
avaliar a ocorrncia de outros casos e analisar com a populao o
A ateno bsica territorializada fundamental e est
porqu desses casos, discutindo as caractersticas dos modos de
instrumentalizada pela adscrio da clientela, prevista no modelo
vida da comunidade e as condies ambientais que estejam
do PSF. A construo do diagnstico de sade da comunidade
favorecendo o aparecimento de tantos casos de diarria. As
implica o conhecimento do territrio enquanto um espao vivo
solues encontradas nas discusses dos conselhos locais de sade
de relaes, que produz a sade e a doena. O processo de
tm muito mais efetividade que as orientaes que possam ser
elaborao do diagnstico epidemiolgico, com base territorial
dadas pela equipe de sade. Um outro aspecto importante desse
possibilita articular os servios de sade com a comunidade e
modo de trabalhar evitar que vises preconceituosas da equipe
outros setores da sociedade, principalmente aqueles relacionados
de sade tendam a culpar a prpria famlia ou a comunidade pelos
ao ambiente e ao desenvolvimento urbano. A identificao das
casos de diarria. Essa postura freqente e pode ser exemplificada
condies e fatores envolvidos no processo sade/doena requerem
em frases do tipo: "a me irresponsvel" "o povo relaxado
a ao intersetorial tanto no reconhecimento do modo de atuao
mesmo".
desses fatores como na sua superao. Os diferentes olhares da
Algumas ferramentas so fundamentais na construo desse
equipe contribuem para trazer uma diversidade maior de elementos
novo processo de trabalho da equipe de sade. Inicialmente, o
que vo compor o cenrio e o processo que levou a um determinado
trabalho tem de ser visto na perspectiva da co-gesto com a
problema de sade vivenciado por uma famlia, por um grupo de
comunidade. Para isso, preciso pensar a sade tanto do ponto
famlias ou por uma comunidade. Essa produo coletiva do
de vista individual quanto coletivo e o desenvolvimento de um
diagnstico do problema e da discusso em busca de suas solues
conhecimento especfico para trabalhar essas questes. Porm o
requer uma organizao interna da estrutura de trabalho da unidade
fundamental a mudana de atitude por parte dos trabalhadores
que democratiza as competncias e ajuda a construir o trabalho
em sade.
em equipe.
O instrumental epidemiolgico d visibilidade populao

do processo sade/doena. Entretanto, os conhecimentos
epidemiolgicos tm de ser socializados coletivamente. A
comunidade deve participar ativamente da investigao
epidemiolgica. Experincias nas quais os conselhos locais de
sade tm tambm a funo de investigar as mortes por causas
externas, mostram que as informaes sobre as causas dessas mortes
so muito mais prximas da realidade, pois so obtidas por quem
est no bairro e conhece a vida do bairro. Alm disso, possvel
trabalhar a epidemiologia do potencial de sade das comunidades,
reconhecendo nas condies e modos de vida da comunidade o
que pode ser feito para a promoo da sade. Rompe-se com o
modelo da epidemiologia tradicional ligada doena e de
propriedade dos mdicos e enfermeiros, abrindo-se para a
participao das pessoas da comunidade. Essa uma forma concreta
da populao se apropriar das informaes sobre o processo sade/
doena na sua comunidade e construir um diagnstico das
condies de sade que permita trabalhar na direo da promoo
da sade.
Obviamente, duas outras ferramentas esto necessariamente,
incorporadas nesse processo, a territorializao e a ao intersetorial.
Rompe-se com o modelo da
epidemiologia
tradicional
ligada doena e de propriedade

dos mdicos e enfermeiros, abrindo-
participao das
pessoas da comunidade.
se para a
14
CONSIDERAES FINAIS
Na construo do novo processo de trabalho necessria a
formao de novos atores, novos no sentido de terem condies
de fazerem a crtica ao paradigma da biomedicina.
Resumindo, a assertiva enunciada no incio do texto tem
trs idias-fora:
1a : a promoo da sade deve ser o objetivo principal dos
profissionais do PSF;
2a : necessrio construir um novo processo de trabalho;
3a : o atendimento deve ir alm da queixa, ou seja, discutir
os fatores envolvidos na queixa e no sofrimento.
A idia que o novo modelo garanta a universalidade, a
equidade, a integralidade, mas com um salto de qualidade, porque
deve estar centrado na comunidade, considerando os aspectos
antropolgicos, sociais e culturais da populao e tendo sempre
presente o direito sade. A participao da populao nos
conselhos municipais de sade e nas instncias de deciso das
polticas pblicas relacionadas sade deve ser estimulada
enquanto um exerccio da cidadania.
Andrade, LOM, Relatrio sobre a "Oficina de Promoo da Sade no
PSF", Documento mimeo, Sobral, 2002.
Mendes Gonalves, RB, - Tecnologia e Organizao Social das Prticas
de Sade. Hucitec/Abrasco. So Paulo, 1994.
Mendes, EV, Grandes Dilemas do SUS. Ed. Casa da Qualidade Salvador
Bahia. 2001
A BIOTICA E A ESTRATGIA
SADE DA FAMLIA
Bioethics and the Family Health Strategy

Profa. Assistente da Fac. de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC)
Mestre em Sade Pblica
Geison Vasconcelos Lira

Mdico, auditor da Coordenao de Controle e Avaliao do municpio de Sobral
Especialista em Sade do Trabalhador
sinopse
cidados, tem como princpios norteadores a Universalidade, a Eqidade, a Acessibilidade e a Participao Social. Podemos
afirmar que todos estes princpios esto de acordo com os da Biotica, ou melhor, se cumpridos, estaro possibilitando a efetivao
dos mais importantes preceitos da Biotica. Tambm discutiremos no trabalho como a Estratgia de Sade da Famlia pode vir e/
ou vem efetuando, na prtica, princpios da biotica.
Sistema nico de Sade, conquista do povo brasileiro garantida pela Constituinte de 1988, aps anos de luta de inmeros
palavras-chave
Biotica; sistema nico de sade; estratgia de sade da famlia; constituio.
abstract
of struggle by innumerous citizens, has as guiding principles Universality, Equity, Accessibility and Social Participation.
We can affirm that all these principles are in accord with those of Bioethics, or better, if fulfilled, will be enabling the bringing
about of the most important precepts of Bioethics. We will also discuss in the task how the Family Health Strategy can turn out
to and/or is turning out to carry out, in practice, principles of bioethics.
he Unified Health System, a conquest of the Brazilian people guaranteed by the 1988 Constituent Assembly, after years
words
Bioethics; unified health system; family health strategy; constitution.
key
15
OS PRINCPIOS
subdesenvolvidos. Hoje chama ateno o abismo entre os pases
Universalidade o princpio segundo o qual a "Sade
direito de todos e dever do Estado". Aqui se pode inferir que
se a Universalidade for efetivada, estar-se- efetivando a

"beneficncia".
A Eqidade, princpio segundo o qual deve-se tratar
"desigualmente os desiguais", privilegiando com mais
investimentos em sade as populaes menos favorecidas, chega
a ser referida por alguns autores como um dos princpios da biotica
(Berlinguer, 1996). Segundo Berlinguer, pondo em prtica a
eqidade, atravs de polticas pblicas socialmente justas, o estado
estaria contribuindo para que no futuro se alcance seno a
igualdade entre pobres e ricos, a reduo das desigualdades.
A acessibilidade, segundo a qual o Estado deve prover fcil
acesso aos servios de sade a todos os cidados brasileiros, cumpre
tambm os preceitos bioticos da beneficncia e da eqidade.
A participao social, preceito constitucional que garante
aos cidados brasileiros, atravs dos Conselhos de Sade de mbito
nacional, estadual e municipal, o poder de controlar socialmente
os servios de sade, garante o cumprimento do princpio biotico
da "Autonomia", se analisado do ponto de vista da coletividade.
Enfim, poderamos afirmar: "a Constituio Brasileira, no que
se refere ao captulo da Sade, Biotica".
europeus e da Amrica do Norte, com relao aos pases populosos

e pobres da frica, sia e Amrica Latina. As diferenas na esperana
de vida ao nascer entre um homem pobre da Europa e um igualmente
pobre em um desses pases, chega a vinte anos. O Brasil conhecido
internacionalmente pela grande desigualdade social, sendo que
estas diferenas podem ser observadas entre distintas regies do
pas, como o Sudeste e o Sul com relao ao Nordeste e o Norte,
bem como, entre cidades de um mesmo estado e bairros de uma
mesma cidade. As desigualdades existentes na nossa sociedade j
foram bem evidenciadas por diversos estudos epidemiolgicos de
base populacional, do IBGE (2000) e de outros grupos de pesquisa
brasileiros (Victora & Barros) que evidenciaram diferenas na
esperana de vida ao nascer, nas curvas de mortalidade
proporcional, na mortalidade infantil, na mortalidade especfica
por causas, na proporo de baixo peso ao nascer e diversos outros
indicadores que demonstram como os menos favorecidos
socialmente tm tambm menos "sade".
Mais recentemente, os especialistas em sade pblica tem
denunciado uma nova epidemia no Brasil, "a Epidemia de
Violncia", relacionada ao trfico de armas e drogas. O homicdio
passa ser a principal causa de morte entre os adultos jovens,
principalmente do sexo masculino (IDB, Brasil, 2001). Tambm
com relao a este indicador os menos favorecidos socialmente
Como a Estratgia de Sade da Famlia pode vir e/ou

vem efetuando na prtica alguns princpios da biotica?
Tentaremos, nos pargrafos seguintes, discutir como a
Estratgia Sade da Famlia vem promovendo os princpios da
so mais atingidos. A falta de perspectiva no futuro, faz com que

centenas de jovens das favelas e bairros perifricos das grandes
cidades brasileiras ingressem na atividade do trfico, reduzindo
substancialmente seu tempo de vida.
No interior de todo este quadro social e epidemiolgico
que vem sendo implantada a Estratgia de Sade da Famlia (ESF),
biotica no Brasil:
as primeiras equipes em cidades de pequeno e mdio porte, e, mais

Promovendo eqidade:
recentemente, em cidades de grande porte, como Curitiba, Belo
Informaes divulgadas por agncias internacionais como a
Horizonte e So Paulo.
OMS e o UNICEF, do conta da crescente desigualdade social entre
A ESF iniciou sua implantao no Brasil em 1994, precedida
pases industrializados e pases em desenvolvimento e
pelo PACS, sendo que um de seus objetivos seria reduzir as

iniqidades em sade, descentralizando e tornando mais acessvel
Brasil
a ateno sade aos grupos sociais menos favorecidos. Neste
conhecido
sentido, as equipes de sade da famlia foram inicialmente
internacionalmente pela grande
implantadas justamente na regio Nordeste, e dentro desta, nos
desigualdade
municpios do interior, onde o acesso a servios de sade foi
social, sendo que
estas diferenas podem ser

observadas entre
historicamente mais difcil que nas capitais. Dentro dos prprios

municpios do interior, organizaram-se equipes nos distritos rurais
mais distantes e carentes, bem como nas favelas urbanas. Como
distintas
justificativa recorreu-se ao princpio da eqidade, que, segundo
regies do pas, como o Sudeste e o
Berlinguer, um mecanismo atravs do qual os gestores pblicos
Sul com relao ao Nordeste e o
podem promover igualdade social.
Norte, bem como, entre cidades de
viabiliz-lo, foi utilizado o pagamento de maiores valores para as
estado e bairros
uma mesma cidade.
um mesmo
16
de
Nos primeiros anos de implantao do PSF e, como forma de

consultas mdicas e de enfermagem realizadas pelas equipes de
sade da famlia, em relao quelas efetuadas por outros servios
da prpria rede pblica e da rede credenciada, ou seja, os
profissionais de sade da famlia passaram a receber

remuneraes relativamente maiores pelos mesmos
procedimentos realizados em outros servios. O que os
gestores afirmavam naquele momento que os
procedimentos realizados pelas equipes de sade da
famlia tinham maior transcendncia, visto que a
de esperar-se que esta melhora na

relao
usurio-profissional,
sentida pelos ltimos, influencie para uma

melhor qualidade da ateno sade e
permanncia dos profissionais por mais tempo no
a construo de vnculos afetivos e
servio, a territorializao, o planejamento local
culturais
estratgico e a adscrio de clientela, criavam

condies para um vnculo efetivo entre os profissionais
de sade e a populao, inexistente nos servios
ambulatoriais tradicionais do pas. Muitos profissionais
do setor, bem como segmentos da academia, no
entenderam estas iniciativas, que estavam baseadas
no princpio biotico da eqidade. Estes incentivos
financeiros vm sendo mantidos pelo Ministrio da
Sade, que hoje assume a ESF como estruturante do
SUS.
equipes de sade
da famlia e a populao por elas
entre as
atendida (Machado,2000).
no Brasil, vem-se observando a organizao de redes
sociais, como os grupos de interesse (grupos de
caminhada, grupos de gestantes, grupos de mes,
grupos de idosos, grupos de jovens etc.), promovidas
pelas equipes. Estas redes sociais aumentam a
autonomia de cada um de seus membros, assim como,
Aumentando a acessibilidade:
Um outro aspecto fundamental da ESF foi o
aumento da acessibilidade. Este fato pode ser
facilmente verificado pelas informaes (Machado,
2000) que demostram o aumento acelerado no nmero
de profissionais dedicados a ateno bsica sade,
a autodeterminao coletiva, favorecendo sentimentos

e aes solidrias, bem como o resgate da auto-estima
das pessoas beneficiadas com estas atividades.
Promoo dos princpios da biotica do ponto

de vista do indivduo pela ESF:
sejam os agentes comunitrios de sade, sejam mdicos

e enfermeiros, em todas as regies do pas, e, em
Promovendo o autocuidado / autonomia dos usurios
especial, nas regies menos desenvolvidas. Alm deste
No mbito das relaes individuais, entre
fato, o estudo realizado com profissionais de sade da
mdico/usurio, enfermeiro/usurio, auxiliar de
famlia em 1999, com a participao de
enfermagem/usurio e agente comunitrio de sade/
aproximadamente 50% dos mdicos e enfermeiros
usurio, segundo as diretrizes da estratgia sade da
membros de equipes de sade da famlia naquele
famlia, deve-se estabelecer uma relao de respeito
momento, evidenciou uma maior satisfao destes
mtuo, com uma postura democrtica do profissional
profissionais com o seu trabalho. A maioria dos
em relao ao cidado. O primeiro deve atuar tambm
participantes do estudo identificaram uma melhoria
como educador, estabelecendo um dilogo com os
na relao com os usurios aps seu ingresso em equipes
usurios que possibilite ao mesmo tomar suas prprias
de sade da famlia. de esperar-se que esta melhora
decises e ter papel ativo e autnomo em relao a
na relao usurio-profissional, sentida pelos ltimos,
realizao de qualquer procedimento e ou tratamento,
influencie para uma melhor qualidade da ateno
bem como, compreender melhor a determinao do
sade e a construo de vnculos afetivos e culturais
seu processo de sade - doena.
entre as equipes de sade da famlia e a populao por

elas atendida (Machado,2000).
Aumentando a participao social:
O dilogo com a populao atendida tambm se

estabelece na medida em que so conhecidas e
respeitadas prticas vigentes na Cultura Popular, como
a utilizao de medicamentos fitoterpicos e a f nas
A autonomia na perspectiva do coletivo vem
lideranas religiosas populares, como as rezadeiras e
sendo promovida pela ESF. Isto ocorre na medida em
curandeiros. Evidentemente, cabe aos profissionais das
que as equipes facilitam e provocam a organizao da
equipes de sade da famlia alertar a populao quando
comunidade nos Conselhos Locais de Sade. Em
estas prticas trouxerem riscos para a sade da
inmeras experincias da estratgia sade da famlia
populao.
17
Utilizando protocolos
A adoo de protocolos clnicos de ateno bsica sade,
uma das medidas que deve ser implementada na ESF utilizando-se
,
como medicamentos e procedimentos pelas equipes, unicamente
aqueles comprovados por evidncias cientficas, uma medida
atravs da qual dois princpios da biotica esto sendo efetivados,
"a beneficncia e a no maleficncia (primo non nocere)". Neste
sentido, esta prtica deve ser estimulada.
Que outros aspectos devem ser observados para que a

ESF efetue os princpios da biotica?
Intensificao das aes de promoo da Sade e o estmulo ao
autocuidado e autoconhecimento (princpio biotico da
autonomia).
preciso criar e fortalecer dia a

dia, a
racionalidade
da
promoo da sade, que entende
resultante da
qualidade de vida.
sade como
e de boa qualidade para estratgia sade da famlia, tornam-se

ento fatores essenciais para propiciar o acesso deste servio a
todos os brasileiros que dele necessitam. Alguns autores tem
alertado para a necessidade de formao de profissionais de sade
da famlia em larga escala, dado o grande nmero de equipes j
implantadas e a implantar nos prximos meses, pois s profissionais
adequadamente capacitados poderiam realmente pr em prtica
todos os objetivos da ESF.
Apesar dos progressos e aes j empreendidas pelas equipes
Do ponto de vista da formao profissional na graduao, o
de sade da famlia no sentido de promover sade, ao invs de
Ministrio da Sade deu um grande passo ao propor mecanismos
apenas tratar as doenas, e estimular o autocuidado, preciso
de financiamento para as Faculdades de Medicina que se
reconhecer que o paradigma hegemnico de nosso sistema de
propusessem a realizar transformaes curriculares que tornassem
sade ainda o da "Biomedicina", que compreende a sade como
os cursos de graduao em Medicina capazes de formar um
sendo "a ausncia de doena". As aes das equipes de sade da
profissional que responda as necessidades do Sistema nico de
famlia ainda vm sendo medidas e acompanhadas com base neste
Sade. Desta forma o Ministrio atende ao artigo 200 da
paradigma e nos indicadores gerados por esta racionalidade, como
Constituio que afirma que cabe ao Sistema regular a formao de
os Indicadores de Mortalidade e Morbidade. preciso criar e
recursos humanos para a sade.
fortalecer dia a dia, a racionalidade da promoo da sade, que

entende sade como resultante da qualidade de vida. As equipes
CONSIDERAES FINAIS
de sade da famlia precisam cada vez mais fortalecer as aes que

intervenham na determinao do processo sade-doena, seja no
O SUS e a ESF, estratgia estruturante do primeiro, esto
sentido mais amplo, o que incluiria aes multisetoriais de polticas
calcados por princpios jurdicos e normativos bioticos. Resta
pblicas, seja no sentido mais restrito, que pressupe mudanas
aos gestores de sade das trs esferas do governo, federal, estadual
nos hbitos de vida. Estas aes direcionam a populao para um
e municipal, aos profissionais de sade e aos cidados usurios
cuidado mais autnomo, desestimulando dependncias
destes servios, empreenderem uma luta constante com o objetivo
desnecessrias com relao aos profissionais de sade,
de efetu-los na prtica.
medicamentos e exames complementares.

As aes de promoo da sade, que embutem a capacidade
de alterar fatores intervenientes no processo sade-doena, tm

um potencial maior para estimular o autocuidado e a autonomia
dos cidados, tendo em vista que oportunizam o aprendizado e a
capacidade de cada usurio atuar sobre o referido processo.
A FORMAO DE PROFISSIONAIS DE SADE DA FAMLIA

EM LARGA ESCALA: EFETUANDO A ACESSIBILIDADE
No atual momento de implantao da ESF, o limitante mais
importante tem sido a insuficincia dos profissionais de sade
para efetivao do nmero de equipes necessrias, tanto do ponto
de vista quantitativo quanto do qualitativo. Isto se aplica
principalmente no que se refere categoria mdica, que escassa,
sobretudo nas regies Norte e Nordeste, e tem formao
preponderantemente para atuar nos servios hospitalares. A
formao e capacitao de profissionais em quantidade suficiente
18
BERLINGUER, GIOVANNI. tica da sade. Editora Hucitec. So Paulo,1996.

136p.
VICTORA, CESAR & BARROS, FERNANDO. Epidemiologia da Desigualdade.
So Paulo, HUCITEC, 1988. 187p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a
Sade. Indicadores e Dados Bsicos para a Sade, 2001.
MACHADO, MARIA HELENA. Perfil dos mdicos e enfermeiros do Programa
de Sade da Famlia no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
146p.
FRANKLIN, A & SOUSA, M.F. Construo Cotidiana, Sade da Famlia na
prtica: os princpios na viso de quem faz. Revista Brasileira de
Sade da Famlia. Ano II, no. 4, janeiro de 2002. Braslia: Ministrio
da Sade.
BARRTO, I.C.H.C.; OLIVEIRA, E.; ANDRADE, L.O.M.A . Residncia em
Sade da Famlia de Sobral: um ano formando profissionais em
larga escala. SANARE: Revista Sobralense de Polticas Pblicas, v.
2, no. 3, out/dez, 2000.
O PROGRAMA DE SADE DA
FAMLIA: UM COMPROMISSO
COM A QUALIDADE DE VIDA
The Family Health Program: a Commitment with the Quality of Life

Profa. Titular do Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo
sinopse
deste programa. Vrios grupos dentro do setor sade e muitos fora dele tem se dedicado a conceituar qualidade de vida, partindo
ou de revises da literatura ou de premissas desenvolvidas por tericos nacionais e/ou internacionais. Vamos apresentar vrios
componentes e caractersticas do conceito enunciados na literatura e discuti-los a partir de dados de experincias vivenciadas na
palavras-chave
Carta de Ottawa; programa sade da famlia; qualidade de vida.
prtica, no contato com diferentes grupos da populao.
acompanhado, alimentado e enriquecido as discusses relacionadas ao tema qualidade de vida, que ou deve ser o objetivo final
sade e o aparelho formador de pessoal que colabora para viabiliz-lo, via Programa Sade da Famlia (PSF), tm
Ministrio da Sade, as secretarias estaduais de sade e os municpios que optaram por reestruturar o modelo de assistncia
abstract
the personnel training apparatus that collaborates to make this feasible, via the Family Health Program (PSF), have
accompanied, maintained and enriched discussions related to the quality of life theme, which is or should be the final objective
of this program. Various groups within the health sector and many outside of it have dedicated themselves to evaluate the
quality of life, coming from either published reviews or from premisses developed by national and/or international theoreticians.
We are going to present several components and characteristics of the concepts expressed in publications and discuss them based
on data from experience witnessed in practice, in contact with different groups of the population.
he Ministry of Health, state health secretaries and the municipals which opted to restructure the health care model and
words
The Ottawa Charter; family health program; quality of life.
key
19
O QUE QUALIDADE DE VIDA?
ualidade de vida "uma construo social, com marca da
relatividade".
Recentemente MINAYO, HARTZ E BUSS (2000), reviram a
literatura e discutiram o conceito no conseguindo conceitu-lo

a no ser "como uma noo polissmica", "uma construo social,
com a marca da relatividade". Segundo os autores "qualidade de
vida abrange muitos significados, que refletem conhecimentos,
experincias e valores de indivduos e coletividades que a ele se
reportam em variadas pocas, espaos e histrias diferentes...".
O homem no participa mais com

as massas na poltica, mas
dedica-se ao seu cotidiano, ao
seu mundo. Envolve-se com as
minorias, com as pequenas
causas, com as metas pessoais
e a curto prazo.
De acordo com esta afirmao, a relatividade tem trs fruns

de referncia: o histrico parmetros de referncia em relao a
qualidade de vida de uma sociedade diferem em diferentes etapas
da histria; cultural valores e necessidades so construdos e
hierarquizados diferentemente pelos povos, revelando suas
tradies; estratificaes e classes sociais o bem estar das camadas
superiores o padro aspirado por todos e a passagem de um
limiar a outro se faz na perspectiva de atingir este padro superior.
QUALIDADE DE VIDA E CONSUMO
de hoje nega o sistema, o coletivo, para afirmar o indivduo, o

diferente, o atpico. O homem no participa mais com as massas na
poltica, mas dedica-se ao seu cotidiano, ao seu mundo. Envolvese com as minorias, com as pequenas causas, com as metas pessoais
e a curto prazo.
Dentro deste contexto, o conceito de qualidade de vida
"padro de consumo" est se tornando hegemnico e a um passo
de adquirir "significado planetrio" (MINAYO, HARTZ E BUSS, 2000).
"Conforto, prazer, boa mesa, moda , utilidades domsticas,
No momento atual em que iniciamos um novo sculo, o
viagens, carro, televiso, telefone, computador... entre outras
cenrio mundial se apresenta como um movimento dinmico de
comodidades e riquezas"... so valores do mundo ocidental,
globalizao no qual surgem, alm de novas fronteiras econmicas,
urbanizado, rico e muitas pessoas se mobilizam para adquir-los,
sociais e geogrficas, crescentes conflitos culturais, religiosos e
muitas vezes a qualquer custo (CARDOSO IN: HERCULANO 1998;
humanos. O Estado tem o seu papel modificado, sendo a ao
MINAYO, HARTZ E BUSS, 2000).
governamental agora dirigida quase exclusivamente para tornar
Justamente por existirem formas de conceituar qualidade de
possvel s economias nacionais desenvolverem e sustentarem
vida, como a j mencionada, isto , consumo como sinnimo de
condies estruturais de competitividade em escala global. O
qualidade de vida, do nosso ponto de vista, uma abordagem
capitalismo ento na sua terceira fase de desenvolvimento, se rege
eticamente enganosa e alienante da populao necessrio um
pelo mercado, baseia-se na flexibilidade em relao aos processos
trabalho de recuperao de valoress. Se considerarmos ainda o
de trabalho, ao mercado de trabalho, aos produtos e aos padres
argumento do relativismo cultural, e de todo aporte da discusso
de consumo. Ao mesmo tempo com apoio dos novos sistemas de
que a literatura nos trs, necessrio estimular valores de
comunicao e informao, dos bancos eletrnicos e do "dinheiro
solidariedade e justia social, entre os profissionais do programa
de plstico" estas mudanas expandiram a sociedade de consumo.
de sade da famlia, para que possam combater a indiferena em
O ritmo do consumo acelerou-se em diferentes reas: vesturio,
relao marginalizao, a excluso, fome e doena, problemas
ornamentos, decorao, hbitos de lazer, esportes e consumo de
que esto na raiz dos conflitos, da violncia e da m qualidade de
eletrnicos. O consumo de servios aumentou no apenas o
vida da populao.
comrcio, as necessidades de educao, sade, mas grande parte
Mesmo considerando e valorizando o relativismo histrico e
do capital est sendo aplicado na proviso de servios efmeros
cultural, outros autores deste sculo, especialmente ligados
que contribuem para alienar a populao: diverses, espetculos,
cincias sociais e filosofia vem discutindo formas de conceituar
hapennings, reality shows.
qualidade de vida, a partir de universais da cultura e atendimento
Todas estas mudanas acentuaram a instabilidade dos
de necessidades de sobrevivncia.
princpios temporais que organizam a vida. Assim, neste novo
Qualidade de vida contempla aspectos relacionados as
sculo, as condies que favorecem positivamente o mercado,
condies materiais de vida e subjetividade nas relaes dos
como o consumo, so vistas como boas, como positivas. O mundo
homens entre si e com a natureza.
Qualidade de vida contempla aspectos relacionados as condies

materiais de vida e subjetividade nas relaes dos homens entre si
e com a natureza.
20
A leitura dos textos destes autores sobre a
e coletividades. Os pr-requisitos para os quais chamou
determinao da qualidade de vida permitiu observar
a ateno foram: a paz; posse de uma habitao, que
uma tenso constante entre o fato da mesma estar
atenda necessidade bsica de abrigo, adequada em
relacionada a fatores objetivos, tais como as condies
termos de dimenses por habitante, condies de
materiais necessrias sobrevivncia (status scio-
conforto trmico e outras; acesso a um sistema
econmico, renda, habitao, acesso agua pura,
educacional eficiente, em condies que favoream a
saneamento bsico, educao, emprego ou trabalho e
democratizao da informao e formao dos cidados;
outros) ou a fatores subjetivos tais como a necessidade
disponibilidade de alimentos em quantidade suficiente
de se relacionar com outras pessoas, formar identidades
para o atendimento das necessidades biolgicas,
sociais, sentir-se integrado socialmente e em harmonia
promoo do crescimento e desenvolvimento das
com a natureza, atitudes, percepes, sentimentos,
crianas e adolescentes e reposio da fora de trabalho;
religio, crenas, tendncia poltica, avaliao que o
renda suficiente para o atendimento s necessidades
indivduo faz da sua qualidade de vida). H autores
bsicas e pr-requisitos anteriores; recursos renovveis
que expressaram posies radicalizadas relacionadas a
garantidos por uma poltica agrria e
valorizao de um dos dois fatores (DUBOS, 1970,
industrial voltada para as necessidades
ANDREWS & WITNEY, 1976, BERLIGUER, 1983, COIMBRA,
da populao e o mercado interno e
1985, ROCHE, 1990, CROCKER, 1993, HERCULANO,
no
1998). Para STIEN a qualidade de vida deveria atender
importao, ecossistema preservado e
a dimenses objetivas e subjetivas, mas sob a tica
manejado de forma sustentvel (OPAS,
coletiva e no individualizada, relacionada a satisfao
1996, STROZZI & GIACOMINI, 1996).
global dos grupos, comunidades ou sociedades

priorizando o bem estar social.
somente
exportao
As recomendaes desta Carta na

prtica das equipes de Sade da famlia
... I Conferncia
Internacional
de Promoo de
Sade
enfatiza
tambm aspectos
humanos
A partir do crescimento do movimento
que faro a diferena destes em
ambientalista na dcada de 70, a maior parte da
relao aos programas tradicionais e
literatura consultada, entretanto, segue uma tendncia
que garantiro a mudana de
preponderante da considerao de dois tipos de fatores
paradigma, de prticas e de resultados.
na constituio de um conceito orientador de aes:
A discriminao deste pr-requisitos,
os aspectos humanos e os ambientais. A perspectiva
nesta perspectiva ampliada da sade
ambientalista acrescenta o questionamento dos
no permite mais a restrio das aes
modelos de bem estar predatrios, agregando
relacionadas a resoluo das questes
fortemente s preocupaes anteriores, a viso da
da qualidade de vida, ao setor sade.
ecologia humana (CONFERNCIA DAS NAES UNIDAS
Clama as diferentes instituies e os
SOBRE MEIO AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO, 1992;
diferentes atores sociais a verificar
CONFERNCIA PAN AMERICANA SOBRE SADE E
como a sociedade est satisfazendo
de vida e sade de
AMBIENTE NO DESENVOLVIMENTO HUMANO
as necessidades bsicas da populao,
SUSTENTVEL, 1995).
a distribuio de bens e servios, as
indivduos
carncias decorrentes de iniqidades.
PR-REQUISITOS PARA A SADE E A

QUALIDADE DE VIDA
No campo da sade, o discurso da qualidade de
vida, embora bastante inespecfico e generalizante,
existe desde o nascimento da medicina social, nos
sculos XVIII e XIX. Nos ltimos anos esta discusso
tem no conceito de Promoo de Sade e nos textos
bsicos das Conferncias Internacionais desta rea sua
fonte inspiradora. Segundo o nosso entendimento a
Carta de Ottawa que sintetiza as concluses da I
A qualidade de vida tambm
ambientais, a
objetividade e a
subjetividade em
conjunto, como
pr-requisitos
para
qualidade
e
coletividades.
desenvolvimento de capacidades
humanas bsicas e com a participao dos grupos
populacionais
Uma discusso atual e com potencial para
questionar este fluxo hegemnico o ndice de
Desenvolvimento Humano (IDH) de autoria de
Nussbaum e Sen e o conceito subjacente a ele. Esses
autores influenciados pelos conceitos e a tica de
Aristteles e os conceitos de Marx, elaboraram uma
Conferncia Internacional de Promoo de Sade
concepo da "existncia e do florescimento humano"
enfatiza tambm aspectos humanos e ambientais, a
e a partir disto propuseram a forma atual de
objetividade e a subjetividade em conjunto, como pr-
desenvolvimento do ndice (CROCKER, 93). Dentro
requisitos para qualidade de vida e sade de indivduos
desta perspectiva tica do desenvolvimento, definem
21
qualidade de vida a partir de dois conceitos: "capacidade", que

representa as possveis combinaes de potencialidades e situaes
que uma pessoas est apta a "ser" ou "fazer" e "funcionalidade"
que representa partes do estado de uma pessoa as vrias coisas
que ela faz ou . Para os autores ento, qualidade de vida pode ser
avaliada em termos de "capacitao para alcanar funcionalidades
elementares alimentar-se, ter abrigo, sade e as que envolvem
auto respeito e integrao social tomar parte na vida da comunidade".
A capacitao depender de muitos fatores e condies,
QUALIDADE DE VIDA, HBITOS E ESTILOS

Ainda, para podermos encontrar o caminho mais adequado
para tratar a questo da qualidade de vida no mundo atual, em
funo de um novo modelo de desenvolvimento, necessrio
colocar em questo uma assertiva, um componente muito presente
em programas do setor sade e em programa de "qualidade na
empresa". A concepo a ser discutida a que encara a depreciada
relao ser humano/natureza, como decorrente basicamente dos
comportamentos inadequados dos indivduos, buscando adentrar
inclusive da personalidade do indivduo, mas principalmente de
o campo das foras que determinam estes comportamentos, para
acordos sociais e de participao da populao. Com este enfoque
modific-los. A mudana de comportamento ou de estilo de vida
os autores privilegiam a anlise poltica e social das privaes
surge como uma importante estratgia para a consecuo da
valorizando as oportunidades reais que as pessoas tem a seu favor.
qualidade de vida. Na medida em que no se consegue modificar o
Nesta perspectiva "qualidade de vida no deve ser entendida com um
comportamento "deletrio sade" ou qualidade de vida de um
conjunto de bens, confortos e servios, mas atravs destes, das
indivduo ou de uma coletividade, transforma-se a vtima, que
oportunidades efetivas das quais as pessoas dispe para ser e se
geralmente vive condies adversas de vida, em culpada por no
realizar no passado e no presente"... e no futuro (HERCULANO,
querer assumir um estilo de vida considerado "de qualidade",
1998).
"saudvel", e por conseqncia no ter um padro de sade
Nesta perspectiva o bem estar ou a melhoria da qualidade de

vida, a possibilidade de ser ou de se realizar depende de uma opo
poltica de desenvolvimento a partir da democratizao da sociedade. Uma opo poltica para obteno de acordos sociais seria a
tica da solidariedade, que consiste em um esforo de mudana
do Estado em sua relao com a sociedade que se expressa pela
formao de novas modalidades de parceria entre a sociedade e o
governo para resoluo dos grandes e complexos problemas que
vivemos. O processo de democratizao complementarmente se
adequado.
CONCLUSES A RESPEITO DO CONCEITO DE QUALIDADE

DE VIDA
Em sntese, um conceito de qualidade de vida orientador de
aes deve considerar a relatividade histrica, cultural e social.
Neste incio de sculo, a complexidade que ele representa em um
mundo tambm difcil e complexo, reflete a organizao poltica
e social do momento e do passado recente com todas sua dinmica.
prope a, atravs da educao, ampliar as possibilidades da cole-
No representa somente a possibilidade de consumir bens durveis
tividade influenciar nas decises que dizem respeito ela e parti-
e no durveis, fundamentais para a sobrevivncia e os suprfluos,
cipar na vida comunitria se disponibilizando como coletividade,
nem depende exclusivamente dos indivduos assumirem estilos de
a ser influenciado por aes passadas e presentes.
vida saudveis. Integra muitas dimenses, tantas decises polticas

quantas estiverem interferindo no nosso desenvolvimento
econmico, social e humano e tantas condies polticas, de vida
... a tica da solidariedade, que
e trabalho quantas forem necessrias para que possa vir a ser

empregado como substrato de uma crtica em profundidade a um
consiste em um esforo de
estilo de desenvolvimento vigente, que valoriza o indivduo e o
mudana do Estado em sua
neste momento no considerado apenas um modismo, mas um
relao com a sociedade que

se expressa pela formao de
movimento de indagao sobre o futuro, onde a desigualdade
novas modalidades de parceria

entre a
sociedade
o governo para resoluo dos
complexos
problemas que vivemos.
grandes e
22
consumo que ele pode gerar. O movimento pela qualidade de vida
est presente de forma contundente.

Enfim conceituar qualidade vida, tentando resgatar o
princpio tico da vida, como o fizeram os participantes da
Conferncia de Ottawa fundamental (MINISTRIO DA SADE,
2001). Uma conceituao deste tipo, estimula as diferentes
instituies e os diferentes atores sociais a verificar como a
sociedade est satisfazendo as necessidades bsicas da populao,
a distribuio de bens e servios, as carncias decorrentes de
iniqidades e da falta de oportunidade de adquirir conhecimentos
orientadores de prticas mais saudveis.
Este trabalho entretanto no fcil. Geralmente os
territrio geogrfico e de relaes. ela que conhece a histria e
profissionais de sade tm seus valores pessoais e profissionais e
que a partir de seu mundo aspira ter tudo aquilo que a mdia lhe
como pertencem a uma classe diferente da populao em geral,
apresenta como valor. ela que no tem condies para mudar
em funo do relativismo do mesmo j mencionado, tm
seus estilos de vida e torn-los mais saudveis, ela no tem gua,
dificuldade de entender, a partir dos discursos da populao os
que no tem esgoto e local para colocar o lixo para ser recolhido.
seus conceitos de qualidade de vida e agem preconceituosamente
ela que vive o stress do trabalho, do desemprego, da fome, da
em relao priorizao que a populao d s suas necessidades
habitao acanhada e da falta de espao para fugir de todas estes
e seus sonhos.
problemas.
Para exemplificar isto temos uma histria verdica a contar.
Hoje a partir do conceito de Sade e das estratgias de
Certa vez em uma cidade pequena do interior de So Paulo, a
Promoo da sade, nosso horizonte se amplia, mas o risco do
universidade trabalhando junto ao Departamento de Sade local
preconceito continua. Vrios grupos comeam a colocar na mesa
na implementao do SUS e seus princpios, levou a efeito um
seus pontos de vista, discutir e argumentar, tcnicos e populao
levantamento de necessidades junto a grupos organizados da
e negociar solues, compreendendo que os valores e as
populao do municpio e o lazer apareceu como uma ao
necessidades so relativos, que os comportamentos necessitam de
prioritria a ser atendida pelo governo local, juntamente com a
condies para serem modificados e que a sntese cultural deve ser
oferta de capacitao profissional para os adolescentes fora do
buscada para que a soluo seja a mais acertada possvel.
horrio escolar.
A identificao dos problemas e a conscincia da causalidade
O Servio de Sade local neste momento em expanso, estava
fortalece os grupos e segmentos da populao e colabora para a
com dificuldades de conseguir verba da prefeitura para a extenso
organizao dos mesmos no sentido de que planejem e
dos servios de ateno sade da comunidade e o prefeito,
implementem iniciativas saudveis que colaborem para a melhoria
desonesto e interessado em superfaturar obras, aproveitou a
das condies de vida e trabalho e para que se reunam para
oportunidade para comear a construo de um ginsio local de
advogar junto ao Estado, as condies necessrias garantia dos
esportes. O chefe do Departamento de Sade no quis negociar e
direitos humanos bsicos e para trabalhar de forma articulada e
inclusive considerou problemtica a ao da universidade que
parceira com ele para a resoluo dos problemas do pas.
havia interferido negativamente na negociao de verbas para a

sade. O chefe do Departamento do Servio de Sade levou a
efeito investigaes que comprovaram a desonestidade do prefeito
e este foi colocado em disponibilidade, tendo o ginsio de esportes
ficado com suas obras paradas por muitos anos. Naquele tempo,
1990 ainda no se discutia Promoo de Sade e tudo ficou como
distoro da pesquisa e ao enganosa do Prefeito. Somente em
2000 este ginsio ficou pronto e em uso. No sabemos se agora a
comunidade tem lazer neste local.
Hoje, revendo esta questo ficaram comprovadas duas coisas,
que ns profissionais de sade perguntamos comunidades seus
interesses, mas na maior parte das vezes no ouvimos e no
entendemos ou no conseguimos dialogar com pessoas que tem
pontos de vista diferentes dos nossos. Fazemos aquilo que
tecnicamente consideramos correto do ponto de vista
epidemiolgico e de tcnicas de gesto, ignorando o que ouvimos,
considerando que a populao no sabe o que melhor para ela, ou
A QUALIDADE DE VIDA E O PROGRAMA SADE DA

FAMLIA
Uma estratgia adotada para implementar o Sistema nico
de Sade (SUS) o Programa de Sade da Famlia, que deve se
responsabilizar por atender s demandas relacionadas ao
diagnstico e tratamento de doenas das famlias que vivem no
territrio onde a mesma atua, identificar e promover o controle
dos fatores de risco destas doenas e desenvolver atividades, para
que os pr-requisitos sintetizados na Carta de Ottawa para sade e
qualidade de vida da populao sejam atendidos.
Aes individuais, coletivas, com base na tica da
solidariedade e que busquem a sustentabilidade e respeito nas
relao do homem com a natureza precisam ser programadas e
desenvolvidas. O programa de sade da famlia tendo uma atuao
mais ampla poder dar uma contribuio importante para a mudana
de modelo e atendimento das necessidades da populao.
melhor no sabe o que precisa para melhorar suas condies e
H, entretanto, uma demanda de trabalho para os
qualidade de vida. As solues exclusivamente tcnicas as vezes,
profissionais de sade envolvidos nos programas de Sade da
podem no ser acertadas, porm isto no quer dizer que o tcnico
Famlia que , por assim dizer, adicionada demanda tradicional.
tenha que se omitir, bem como a populao tambm precisa
No campo da prtica, ao mesmo tempo em que o profissional deve
participar das decises porque ela que vive o dia a dia, no
dar conta de tarefas tradicionais, sobretudo as de carter tcnico,
Aes individuais, coletivas, com base na tica da solidariedade e que

busquem a sustentabilidade e respeito nas relao do homem com a
natureza precisam ser programadas e desenvolvidas.
23
necessita compreender o que trabalhar pela
suas dependncias. A carga psicolgica do
qualidade de vida hoje. Mais do que isso, deve
trabalho, muitas vezes juntamente com o baixo
ser preparado, com o conhecimentos e a
salrio e riscos de acidentes do trabalho
habilidades para a interlocuo, para se dirigir
introduzem a necessidade de anlise da
a um pblico mais amplo do que fazia
organizao do trabalho e prescrio
tradicionalmente, e principalmente, para
tecnolgica inerente sade do trabalhador.
incorporar em suas tarefas e aptides o universo
... cada
Unidade
de
Sade da Famlia e
Os ambientes administrativos, de
poltico que o rodeia. H uma demanda extensa
atendimento e laboratrios criados sem
por parte de um pblico, at certo ponto
preocupao com o bem estar dos indivduos
incomum, para o profissional que se insere
que os freqentam, fazem-nos pensar em
neste campo de trabalho.
abordagem ambiental interna para as reas,
A interdisciplinaridade e a interse-
com controle atmosfrico de poluentes
equipe,
torialidade, condio bsica para a resoluo
qumicos e biolgicos, controle de som e
precisa se
dos complexos problemas de qualidade de
iluminao.
vida, trazem dificuldades que lhe so inerentes
Muitas prticas realizadas nas Unidades
conscientizar
e desafios que no so novos (BUSS, 1996).
de sade se caracterizam por manter o statu
de sua
Aqui talvez resida o maior desafio e grande
quo, por desenvolver pouca conscincia social,
parte da misso da equipe de sade da famlia
por tentar instigar comportamentos
e dos profissionais que a integram,
inaceitveis, mais do que encorajar as pessoas
especialmente no atual estgio de construo
a mudar a sociedade e por culpar a vtima por
em que o modelo se encontra e no
seus comportamentos inadequados. O que
de
enfrentamento dos complexos problemas do
existe de positivo ou de mudanas
mundo contemporneo.
correspondem a esforos isolados e algumas
vida das pessoas
Os profissionais, para desempenhar o
unidades e baseada em uma viso parcial do
papel de promotores da qualidade de vida,
que seja qualidade de vida ou de qual seja a
devem ser capazes de fazer uma avaliao crtica
contribuio da mesma para sua transformao.
sua
responsabilidade
em relao
qualidade
que convivem nas

suas dependncias,
da realidade, serem autnomos e aptos ao
Para uma contribuio efetiva para o
dia a dia,
dilogo tcnico e leigo com os mais variados
tema, cada Unidade de Sade da Famlia e
setores. Devem ainda estar habilitados a
sua equipe, precisa se conscientizar de sua
e assumir
desempenhar atividades antes no requeridas,
responsabilidade em relao qualidade de
concretamente
como a atuao poltica junto a grupos
vida das pessoas que convivem nas suas
populacionais, institucionais e rgos de
dependncias, no dia a dia, e assumir
administrao pblica.
concretamente um projeto interdisciplinar,
no
um
projeto
interdisciplinar,
intersetorial e
tico
para ser
desenvolvido com
este
objetivo,
dentro e fora da
Unidade.
As Unidades de PSF e seus profissionais
intersetorial e tico para ser desenvolvido com
responsveis tm que se preocupar com a
este objetivo, dentro e fora da Unidade (BUSS,
apresentao e as interaes que ocorrem no
2000).
seu ambiente interno. O ambiente dos servios

de sade nem sempre representam aquilo que
se ensina para a populao nos atendimentos
A QUALIDADE DE VIDA MENSURADA

EM TODOS OS SEUS ASPECTOS
domiciliares ou nas unidades. Nem sempre o

ambiente dos mesmos favorece o bem estar
fsico, mental, social e espiritual dos seus
A qualidade de vida como um objetivo a

ser atingido por Programas de Promoo de
profissionais, dos seus funcionrios e muito
Sade como o Programa de Sade da Famlia,
menos usurios durante a permanncia nas suas
precisa mensurar seus resultados e
dependncias.
compreend-los para melhorar constan-
O clima de competio entre os
temente suas possibilidade de melhorar as
profissionais e ou funcionrios, a mudana da
condies de vida e trabalho da populao,
relao espao/tempo tanto para profissionais
em conjunto com outras iniciativas existentes
como para funcionrios vem favorecendo a
nas comunidades onde atuam.
criao e permanncia do estresse, violncia e

outros problemas de origem emocional em
24
O ndice de desenvolvimento humano

proposto por Sen & Naussbaum, o IDH
(CROCKER, 93), mensura a qualidade de vida obtida a

partir de vrios modelos de desenvolvimento
utilizados do primeiro, ao terceiro mundo. Apura no
s o desenvolvimento da produo a partir de dados
do PIB per capita, mas verifica a expectativa de vida
ao nascer que afere as possibilidades de adoecimento
na populao e a alfabetizao que contabiliza o
acesso a escolarizao. Contudo, falham do ponto de
vista de muitos autores, por no incorporarem a
dimenso ambiental, o que possibilitaria a percepo
sobre o estado do ecossistema, muito importante,
Os indicadores devem ser objetivos
suficiente, que sejam capazes de indicar

problemas e potencialidades e capaz
de subsidiar sugestes para a
implementao de polticas, que

garantam uma ordem social mais
eqitativa de distribuio de riqueza.
especialmente nos dias de hoje, com a urbanizao e

a industrializao, degradando a qualidade de vida
nas cidades. Falham tambm por no incluir indicadores
e metodologias qualitativas de pesquisas que dem
conta dos aspectos subjetivos e da complexidade do
conceito.
Outros indicadores precisam ser criados pelos
programas de Sade da Famlia pensando
principalmente na relatividade cultural e estrutural do
conceito, como tambm ser importante participar do
jogo de construo de indicadores e mensurao a
partir de um conceito que considere o contexto scioeconmico-cultural, a histria, as condies objetivas
de vida e as potencialidades de uma populao que
vive em um territrio.
Os indicadores devem ser objetivos suficiente,
que sejam capazes de indicar problemas e
potencialidades e capaz de subsidiar sugestes para a
implementao de polticas, que garantam uma ordem
social mais eqitativa de distribuio de riqueza.
CONSIDERAES FINAIS
Caso no seja feito este esforo, a identificao
de problemas e a criao de propostas transformadoras
em qualquer ambiente sero ingnuas e parciais e a
possibilidade de demonstrar a eficincia do programa
ser muito pequena. Hoje possvel contabilizar o que
foi feito e alguns indicadores de resultados em funo
de reduo de ndices de incidncia e prevalncia de
doenas, bem como de mortalidade. Mas no possvel
verificar impacto em termos de melhoria da qualidade
de vida, de sade, que a proposta da Promoo da
Sade. Caso no se faa este esforo de construo de
indicadores, esta proposta de "Programa Sade da
Famlia" sero marginalizados de interesses vitais do
processo decisrio, pois as autoridades e a sociedade
necessitam que suas atividades tenham sua efetividade
em relao a melhoria da qualidade de vida comprovada,
se possvel em nmeros.
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26
APODERAMENTO
Empowerment
Tomaz Martins Jnior

Diretor Presidente da Escola de Sade da Famlia Visconde de Sabia
sinopse
empoderamento, reconhecidamente um neologismo da lngua inglesa, do termo empowerment, no portugus gera um
desconforto ideolgico. Empoderar seria dar poder a. Nessa concepo, uma pessoa detentora de poder compartilha o seu poder
com algum partindo de um desprendimento, podendo da mesma forma tirar esse poder quando lhe convier. O objeto aqui
tratado outro. Trata-se de um processo de reconhecimento do poder existente, ainda no exercido, mas disseminado na
estrutura social que no escapa a nada e a ningum. Se o poder um elemento da sociedade, apoderamento, ad-poderamento,
significa trazer o poder mais prximo de si, o que est mais de acordo com a idia que ser trabalhada. Essa dinmica s pode
ser entendida com base na dialtica consenso/conflito, competncia profissional/sabedoria leiga, instituies hierrquicas/
crculos comunitrios.
nicialmente, esse texto tem a ousadia de propor a adoo de um novo termo para o objeto que ele tratar. O termo
palavras-chave
Empoderamento; modelo biomdico; sade pblica; programa sade da famlia; promoo da sade.
abstract
"empoderamento", recognizably a neologism of the English language, from the word "empowerment", in Portuguese
generates an ideological discomfort. To empower would be "to give power to". From this concept, a person holding power shares
his power with someone parting with it as a release, being able in the same way "to take away this power" whenever convenient
for him. The object dealt with here is another one. It is about a process of recognizing the power already existing, not yet
exercised, but disseminated within the social structure that does not exclude anything or anyone. If the power is an element
of society, empowerment, "ad-poderamento", means "to bring power closer to oneself", which is more in agreement with the
idea that it will be developed. This dynamic can only be understood based on the dialectics of consensus/conflict, professional
competence/lay wisdom, and hierarchic institutions/communitarian groups.
nitially, this text has dared to propose the adoption of a new term for the "object" with which it will deal. The term
words
Empowerment; biomedical model; public health; family health program; health promotion.
key
27
HISTRIA DO PODER
O movimento de promoo da sade
desconforto ideolgico para o termo "empoderamento" fortalecido pela
tendncia histrica dominao, em que o poder exercido por um grupo
minoritrio, comanda o majoritrio. Nessa relao de poder, a participao social nos

processos polticos considerada como uma concesso dos poderosos, que se sentem
no direito inclusive de delimitar o espao dessa participao: concesso, sob controle,
de poder. Essa relao de dominao fica bastante evidente em toda a Amrica Latina,
refora a necessidade de compartilhar o poder,

o "poder com". Isso envolve a noo de
parceria entre profissionais e indivduos ou
comunidades, para superar o relacionamento
mais tradicional e hierrquico do fornecedor/
cliente.
continente onde se registram as maiores desigualdades.

Fazendo uma anlise histrica das relaes de poder no Brasil, podemos destacar
que sempre existiu uma forte relao de dominador/dominado. Tal caracterstica esteve
presente na relao colonizador-colonizado (portugus e os povos indgenas), repetiuse de forma tambm bastante cruel na cultura colonial escravocrata, na relao entre
oligarquias rurais e imigrantes, ganha nova roupagem nos regimes populistas dos anos
50 e 60, e segue-se nos anos da ditadura militar, mais uma vez com fortes traos de
crueldade.
A partir dos anos 70 percebe-se o incio de um processo de democratizao
O fortalecimento
de
uma comunidade se d no
processo
de
reconhecimento daquilo
que a afeta e da
desencadeado pela mobilizao e presso da sociedade civil e poltica. Com a
capacidade de ter acesso
substituio dos regimes militares pelos regimes civis, os movimentos sociais cresceram
ao poder, de forma a
em nmero, ganharam visibilidade e tm promovido mudanas na cultura poltica

brasileira. Mudanas essas baseadas numa viso de direitos sociais coletivos de grupos
sociais oprimidos e/ou discriminados, o que tem promovido uma importante discusso
da necessidade de mudanas no papel do Estado e da sua relao com a sociedade.
transformar a sua
realidade.
Nos dias de hoje, esse conceito vem sendo incorporado pela sade pblica no
campo da promoo da sade. Esse novo enfoque fundamenta-se em uma compreenso
de sade relacionada a um conjunto de valores: solidariedade, cidadania, participao,
revalorizao tica da vida. Portanto, relaciona as determinaes de sade ao impacto
das dimenses sociais, culturais, econmicas e polticas. Segundo Kuhn, essa mudana
de paradigma caracteriza o abandono relativamente abrupto dos modelos tericos
prevalecentes, dos protocolos experimentais e de hipteses proeminentes, com vistas
a adotar uma viso radicalmente nova da realidade.
Com a substituio
dos
regimes
A MODSTIA NO SABER
Na nossa sociedade, ainda difundido e

aceito pelo senso comum, a relao existente
entre o possuir conhecimento, o saber algo e
o poder. Mesmo quando consideramos outros
elementos materiais, o saber ocupa espao
importante na hierarquia que o senso comum
constri ordenando quem pode mais ou quem
pode menos. O "poder dizer sobre" (isto ter
um saber) legitima o "prescrever para" o outro
Nesse "novo movimento" da Sade

Pblica, o conceito de sade encontra-se
militares pelos
civis, os
movimentos
regimes
e coloc-lo sob controle. Entretanto, nessa

nova viso da promoo da sade esse
significantemente afetado pela necessidade
"prescrever para" a transformao da realidade
que cada um tem de controlar sua prpria vida
implica a valorizao de uma outra forma de
e pela quantidade de poder ou de falta de
saber: o conhecimento dos problemas da
poder que a pessoa julga ter. Por essa razo,
realidade em que vivem. Nessa perspectiva os
sociais cresceram
dedica uma especial ateno ao conceito de
"no instrudos" podem participar dessa
nmero,
fortalecimento, como uma das principais
relao de poder, ocupando uma posio
em
estratgias de promoo de sade. Sem dvida,

essencial noo de fortalecimento, encontra-
ganharam
visibilidade
tm promovido
mudanas na
cultura poltica
brasileira.
28
importante por possuir um conhecimento.
importante que a comunidade perceba
se o conceito de poder, definido por Weber
que atuando com base em um modelo de
como a capacidade que o indivduo tem de
ateno sade de base biomdica, possvel
fazer com que os outros faam aquilo que ele
que os profissionais se sintam detentores de
deseja, por meio da persuaso ou da coero.
todo o conhecimento considerado como
O fortalecimento de uma comunidade se d
necessrio para garantir a ausncia de doena
no processo de reconhecimento daquilo que a
de uma populao. A aplicao desse modelo
afeta e da capacidade de ter acesso ao poder,
biomdico ao longo dos anos tem fortalecido
de forma a transformar a sua realidade.
a postura autoritria dos profissionais, "os
instrudos", na sua relao com os "no instrudos". A nova relao,
de deciso". A Declarao de Jacarta reconhece que a promoo
com base na promoo sade, parte da conscincia do profissional
da sade efetua-se pelo e com o povo, e no sobre e para o povo
de reconhecer a sua incapacidade de resolver os principais
e que para melhorar a capacidade das comunidades e promover a
problemas de sade da populao. Os problemas mais prevalentes
sade, preciso que as pessoas tenham direito de voz e mais
so de tamanha complexidade que o saber clnico (biomdico)
acesso ao processo de tomada de deciso e s habilidades e
mostra-se bastante insuficiente para promover mudanas. Portanto,
conhecimentos essenciais para efetuar a mudana.
para um novo modelo que consiga promover a sade da populao
Entretanto, importante reconhecer que a relao entre
importante que o profissional reconhea a amplido de
profissionais e populao no deve ser um processo educativo de
conhecimentos necessrios para a promoo da sade, e dentro
mo nica: profissional que ensina e populao que aprende. A
dessa amplitude a importncia do conhecimento adquirido pela
promoo da sade deve ser entendida como um campo de
vivncia, reconhecido aqui como instrumento de apoderamento
conhecimento ainda em construo que prioriza a relao dialgica
da populao.
entre o conhecimento dos profissionais e o da comunidade.
CONSTRUINDO A PROMOO DA SADE
CONSIDERAES FINAIS
O apoderamento de uma comunidade no se d de forma
Promover a mudana para um modelo com base na promoo
espontnea, mas pressupe a percepo por parte de seus membros
da sade uma tarefa rdua da Estratgia Sade da Famlia.
das formas de como esse poder se realiza e se dissemina na
Entretanto, esse deve ser o seu objetivo principal. Assim, os
sociedade. A no percepo das formas de realizao do poder
profissionais tm um papel importante em promover um dilogo
percebida pela comunidade como ausncia de poder. O processo
entre as informaes importantes sobre a promoo da sade, j
de apoderamento requer o desenvolvimento de uma mobilizao
sistematizadas, com aquelas to importantes quanto as primeiras,
social que promova a participao das pessoas, das organizaes e
fruto da vivncia da comunidade e que por isso guarda uma relao
das comunidades nas decises. Esse processo deve partir da
com a sua cultura, com o seu modo de viver. Para isso, necessrio
percepo da capacidade que a populao tem de transformar a
que reconheam a impossibilidade de resolver os atuais problemas
informao ou o conhecimento, o que pressupe ento uma relao
de sade de uma populao apenas com os conhecimentos
educativa, troca de conhecimentos entre profissionais e populao,
biomdicos, evidenciando assim, a necessidade de dialogar
gerando a produo de novos conhecimentos.
continuamente com a comunidade. O reconhecimento da
H de se ressaltar entretanto que apenas o reconhecimento

da falta de poder e o conhecimento dos mecanismos de poder
necessidade desse processo dialgico vital para o processo de

apoderamento da populao.
existentes no so suficientes, pela forma como a sociedade se

encontra organizada. Existe uma impermeabilidade nas estruturas
de poder, que para ser rompida requer a capacidade de aglutinao:

um processo de apoderamento coletivo que extrapola o
apoderamento individual e que conseguido a partir da capacidade
de aglutinar pessoas ou grupos que comungam com uma mesma
viso de mundo, as mesmas aspiraes, interesses e motivaes.
Esse processo de aglutinao deve ser norteado por princpios
como o respeito s pessoas e aos espaos de convivncia,
solidariedade, transformao, na perspectiva da construo
coletiva de realidades saudveis.
Na evoluo do conceito de promoo da sade, a Carta de
Ottawa trabalha com o conceito de apoderamento ao definir
CANDEIAS, N.M.F. Promoo em sade, a nova cincia normal. 1999 in

mimeo.
FERREIRA, J.R. & BUSS.P.M. Ateno Primria e promoo da sade in
Promoo da Sade. Ministrio da Sade.
Braslia, 2001.
Organizao Mundial da Sade, Carta de Ottawa, 1986.
Organizao Mundial da Sade, Carta de Sundsvall, 1991.
Organizao Mundial da Sade, Carta de Jacarta, 1997.
WESTPHAL, M.F. Participao e cidadania: aplicao proposta de
promoo de sade. In mimeo.
Promoo da Sade como o "processo de capacitao da

comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e
sade, incluindo uma maior participao no controle deste
processo".
A Declarao de Sundsvall, ao enfatizar o tema Ambientes
Saudveis Sade, tambm identifica como uma das estratgias
fundamentais para a ao em sade pblica "capacitar comunidade
e indivduos a ganhar maior controle sobre sua sade e ambiente,
atravs da educao e maior participao nos processos de tomada
29
30
CIDADANIA, CAMINHO
PARA UMA VIDA SAUDVEL
Citizenship, the Road to a Healthy Life
Maria Ceclia Cordeiro Dellatorre

Mdica sanitarista
Mestre em Sade Coletiva
Docente de Sade Coletiva da Faculdade de Medicina de Marlia
sinopse
que devem pautar suas atividades no dilogo mediador com os atores sociais locais e seguimentos institucionais ou no, na
busca da garantia e reconhecimento dos direitos da comunidade. Assim, estimulando prticas de sade e solues de problemas
comuns.
ntersetorialidade para uma cidadania participativa. Essa a base para a atuao do dia-a-dia das equipes do sade da famlia,
palavras-chave
Cidadania; equipe de sade da famlia; intersetorialidade; promoo da sade.
abstract
teams, which should direct their activities into mediating dialogue with the local social performers and institutional
followings or not, in the search for guarantee and recognition of community rights. In this way, stimulating health practices
and solutions to common problems.
ntersectoriality for participative citizenship. This is the basis for the day-to-day actuation of the family health
words
Citizenship; family health team; intersectoriality; health promotion.
key
31
A busca de solues e apoio pode
CAUSAS E EFEITOS
ser parte das funes da Equipe
cumprirem a recomendao de fazerem caminhadas. Cerca de 70%
tambm pode ser do executivo,
ma pesquisa feita por estudantes de enfermagem e Agentes
Comunitrios de Sade (ACS), em trs microreas de uma
de Sade da Famlia (ESF), mas
unidade bsica de sade, mostrou as dificuldades das pessoas em

havia recebido esta recomendao, porm, de todos entrevistados,
apenas 30% caminhavam. Uma das dificuldades apontadas foi o
legislativo, judicirio, associao do
bairro, da esfera municipal,

estadual ou federal.
estado das caladas (esburacadas, com desnveis, cheias de

entulho), das ruas de moradia e para o bairro como um todo. Dos
que receberam a recomendao, 30% j havia sofrido queda recente,
74% das quais nas caladas, 15,6% em buracos nas ruas e 5,2%
atropelados por bicicletas e 5,2% porque sentiram tontura.
Esta justificativa para no caminhar, no seguir a orientao
COMUNICAO PARA A CIDADANIA
recebida, colocada com freqncia pelas pessoas. Talvez no

diretamente para o mdico, mas para o ACS. Outras razes
As condies ou barreiras tanto podem ser individuais como
impeditivas, ou que dificultem as caminhadas, podem gerar
coletivas. A busca de solues e apoio pode ser parte das funes
constrangimentos e no serem colocadas to facilmente. A lista
da Equipe de Sade da Famlia (ESF), mas tambm pode ser do
pode ser interminvel como no ter sapatos confortveis, no ter
executivo, legislativo, judicirio, associao do bairro, da esfera
roupas adequadas, no ter companhia ou, ainda, a "urina solta", a
municipal, estadual ou federal. Muitas vezes a prpria ESF ou seus
flatulncia, os calos, a sede, o entusiasmo e a vontade que somem
coordenadores podem pretender ser a "sntese da intersetorialidade"
na hora de sair de casa.
e tentar dar conta de tudo. Ser um pouco terapeuta ocupacional,
Outra ordem de razes: no podem deixar os netos sozinhos,
monitor de lazer, lder de mutires, diplomata e negociador com
tm compromissos de trabalho em casa, tm pessoas dependendo
as diferentes estncias de poder local, cozinheiro, hortelo,
delas, por problemas fsicos e/ou mentais, tm medo de desafetos
fornecedor de roupas e comida. Enfim, tentar preencher uma
e /ou marginais...
infinidade de lacunas de responsabilidades e/ou direitos sociais e
So muitas as variveis explicitadas, ou no explicitadas,
at mesmo civis. Como saber e dar conta das limitaes da ESF,
que podem levar a que a aparente simples recomendao de fazer
quais as responsabilidades da sociedade, do(s) governo(s) ou do
caminhadas no "possa" ser cumprida.
estado?
O ACS que cobra com insistncia passa a ser evitado, mesmo

o mdico ou enfermeiro da equipe.
Murilo de Carvalho cita uma pesquisa feita em 1997, no Rio

de Janeiro, onde ficou demonstrado a precariedade do
As desculpas evasivas do paciente no so aceitas, o que
conhecimento dos direitos civis, polticos e sociais. A pesquisa
pode levar at ao abandono de todo o tratamento. Por parte da
mostrou que 57% dos entrevistados no sabiam mencionar um s
equipe, pode se iniciar um discurso de invalidao da clientela do
direito, sendo que s 12 % mencionaram algum direito civil.
tipo: "a gente cansa de falar, mas no ligam", "s querem remdios
Como pode, ento, a ESF dar conta desde as caminhadas,
e exames", "no entendem que para o bem deles", "ignorantes e
que no so feitas por conta dos buracos nas caladas, das unhas
irresponsveis"... As conseqncias podem ser o desnimo com o
compridas do p, da falta de creches, de espaos e cuidadores para
trabalho, a valorizao apenas dos que aderiram, deixando de lado
deficientes fsicos e mentais, o direito ou no aposentadoria,
os "desanimados, desinteressados", o uso de medidas um tanto
renda, ao trabalho, saneamento, moradia, alimentao, educao,
autoritrias, com certa dose de chantagem emocional ou mesmo
lazer, que so todos determinantes e/ou condicionantes da sade,
material, recursos vrios, para que as "metas" sejam cumpridas.
sem se transformar em "sntese da intersetorialidade"?
Relativizando as dificuldades externadas, o reconhecimento

de que as pessoas s participam quando se sentem realmente
No pretendendo ser "resumo" dos direitos sociais, civis e

polticos, ou "rascunho" de cidadania.
envolvidas e quando dispem de clareza e condies para ultrapassar
O primeiro ponto essencial a certeza de estar existindo
as barreiras que se interpem ao cumprimento do recomendado
comunicao entre a ESF e os que moram no bairro, no territrio
pela ESF.
da unidade.
So muitas as variveis explicitadas, ou no explicitadas, que podem

levar a que a aparente simples recomendao de fazer caminhadas
no "possa" ser
32
cumprida.
Quando a equipe comea a perceber que invalida

parte da comunidade, rotulando-a como a "que no
entende", que "acomodada", um primeiro sinal de
alerta.
instituies, como a promotoria pblica , as

companhias de saneamento, etc.?
A ESF deve ser cuidadosa nesta funo, no
avocando todos os encaminhamentos, sadas e
Durante define a "linguagem como atividade
solues, pois corre o risco de se constituir em nova
humana complexa que permite aos homens representar
fonte de alienao, reproduzindo pela mediao os
as realidades mantendo estreita relao com o
comportamentos de dominao, cooptao e/ou
pensamento. Atravs da linguagem possvel a
populistas.
representao, a regulao do pensamento e da ao,
essencial que na Unidade de Sade da Famlia
e a comunicao de idias, pensamentos e intenes".
(USF) cada morador do bairro tenha uma relao de
Se a linguagem do ACS com a comunidade vai se
cidadania e que isto seja aclarado, levando a uma
burocratizando, escravizando as metas e programas
cidadania participativa.
rgidos, o risco de no estabelecer um dilogo e sim

um monlogo constrangedor, muito grande. Um
recurso de fala muito utilizado o de diminutivos,
infantilizada, um arremedo de comunicao. Ela
ensurdecedora, de mo nica, no transmite
pensamentos, sequer intenes.
No caso da ESF pretender desempenhar um papel
mediador, estimulador de prticas que busquem sade,
precisa decodificar os fatores impeditivos, debat-los
com pequenos grupos j mobilizados, procurando
essencial que na Unidade de Sade da

Famlia (USF) cada morador do bairro
tenha uma relao de cidadania e que
isto seja aclarado, levando a uma
cidadania
participativa.
estabelecer novos vnculos, ou reforar antigos que

estejam fragilizados, entre os que apresentam problemas
comuns.
A relao cidad explicitada no tratamento
Voltando ao exemplo, quem pode ajudar o outro
respeitoso, chamando cada um por seu nome prprio,
a cortar as unhas dos ps, quem pode tratar os calos,
respeitando horrios, cumprindo compromissos
quem pode dar o brao na caminhada, ficar e cuidar do
assumidos, explicando ou explicitando as
neto ou do sobrinho deficiente?
intercorrncias que no permitiram a funo de servir
D'Incao e Roy alertam sobre o papel mediador,
ao pblico. Estabelecendo e negociando regras claras,
para que "a interveno permita que novas relaes se
buscando garantir sempre normas de negociao nas
construam sobre a autonomia das pessoas no direito
situaes de conflito. Sposati e colaboradores
de se exprimir e de negociar livremente as solues
enfatizam a necessidade de interiorizao "pelos
dos problemas que lhes so comuns". Alerta, ainda,
quadros da administrao pblica, no apenas o sentido
sobre o "cuidado de no permitir que as pessoas se
do direito, mas o dever, da necessria oferta
alienem", transferindo, no caso a ESF, suas
universalizante dos servios". Na questo das
responsabilidades. A ESF deve informar, questionar,
negociaes, a autora sugere que se componha parceria
debater prticas que garantam a sade e, reenviando a
com a sociedade que garanta negociaes democrticas
cada questo, o sentido e conseqncias das escolhas
e co-participativas, alterando-se, assim, a prtica
efetuadas.
tutelar e manipuladora.
Partindo desta relao mediadora, de respeito,

segue-se a intermediao para o significado de direito,
iniciando pelo direito sade, que , e deve ser do
conhecimento de toda a equipe do PSF.
CIDADANIA PARTICIPATIVA
O ESTABELECIMENTO DA RELAO CIDAD

A BASE PARA A CONSTRUO DE UM
PROCESSO EDUCATIVO
O processo educativo que leve em conta algumas
das qualidades indispensveis "qualidades no so
Para garantir o direito sade, que outros direitos
algo com que nascemos ou que encarnamos por decreto
devem ser assegurados, quais instncias tm a funo
ou recebemos de presente" contidas na Quarta Carta
de garanti-los, quais organizaes (ONGs) esto
de Paulo Freire: "Humildade qualidade que exige
disponveis para apoiar este debate, que secretarias
coragem, confiana em ns mesmos, respeito a ns
municipais podem e devem ser acionadas, quais outras
mesmos e aos outros. Reconhecer ... ningum sabe
33
tudo; ningum ignora tudo (...). A humildade ajuda a jamais

deixar-me prender no circuito de minha verdade. Um dos auxiliares
fundamentais da humildade o bom senso que nos adverte
estarmos prximos, com certas atitudes de ir mais alm do limite a
partir do qual nos perdermos"; "Tolerncia no , porm, posio
irresponsvel de quem faz o jogo do faz-de-conta. Ser tolerante
no ser conivente com o intolervel, no acobertar o
desrespeito, no amaciar o agressor, disfar-lo. A tolerncia a
virtude que nos ensina a conviver com o diferente"; e
"Segurana... demanda competncia cientfica, clareza
poltica e integridade tica."
A linguagem, a relao cidad, as qualidades de educador, a
compreenso dos membros da comunidade como pessoas presas
nas mltiplas realidades coletivas que determinam suas condies
de vida, mas que podem fazer, como prope D'Incao e Roy, "a
escolha de se encolher sobre si mesmo, de se resignar, mas tambm
pode ser a escolha de se unir aos outros para transformar sua
prpria condio e a de todos" que vivem as mesmas questes.
Cabe aos mediadores, isto , a ESF "encontrar o caminho para
ajudar cada um desses homens e mulheres a conquistar sua
autonomia e a escolher livremente, unidos a outros e,
conjuntamente, enfrentar tudo que lhes pesa em comum".
CONSIDERAES FINAIS
funo essencial da ESF fornecer dados e estudos
epidemiolgicos sobre a rea. Torn-los pblico para subsidiar as
reivindicaes, a busca de solues, para organizar e mobilizar o
debate, pode ser um ponto de partida para a construo da
cidadania, para a promoo da sade.
Enfim, a ESF precisa cumprir o papel de mediador, de
"alfabetizador" no Direito Sade, em cidadania, buscando, assim,
caminhos para uma vida saudvel.
Carvalho JM. Cidadania no Brasil: o longo caminho. Rio de Janeiro:
Civilizao Brasileira, 2001.
D'Incao MC, Roy G. Ns, cidados: Aprendendo e ensinando a democracia.
Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1995.
Durante M. Alfabetizao de adultos: leitura e produo de textos.
Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
Freire P Professora sim, tia no: cartas a quem ousa ensinar. So Paulo:
.
Olho d'gua, 1993.
Origassa MC, Shinohara E, Dellatorre MCC. "Caminhe": as dificuldades
dos idosos em seguir esta recomendao. In: 52 Congresso Brasileiro
de Enfermagem [CD ROM]; 2002 ; Curitiba.
Sposati AO, Falco MC, Fleury S. Os direitos dos desassistidos sociais.
4 ed. So Paulo: Cortez, 2002.
34
... "encontrar o
caminho para
ajudar cada um desses homens e
mulheres a conquistar sua

autonomia e a escolher
livremente, unidos a outros e,

conjuntamente, enfrentar tudo que
lhes pesa em comum".
RELAO EDUCATIVA
DA EQUIPE DE SADE DA
FAMLIA COM A POPULAO
Educative Relationship of the Family Health Team with the Population
Ausnia Favorito Donato

Educadora, doutora em sade pblica, diretora tcnica de servios do Instituto de Sade da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo
Rosilda Mendes
Educadora, doutora em sade pblica, assessora tcnica da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
sinopse
intersetorial, o fortalecimento da participao social e a afirmao do papel ativo da populao no que se refere ao acesso,
apreenso e apropriao de conhecimentos, que a possibilitem a fazer escolhas "saudveis" e obter maior controle sobre sua
prpria sade e sobre o seu ambiente. Esse ltimo aspecto, o papel ativo da populao, constitui-se em nosso objeto de reflexo,
uma vez que na estratgia de Sade da Famlia, embora seja um dos mais relevantes contraditoriamente muito pouco debatido.
Promoo da Sade em seu sentido mais amplo revela alguns componentes dentre os quais podemos citar: a ao
palavras-chave
Promoo da sade; participao social; programa sade da famlia; educao.
abstract
strengthening of social participation and the affirmation of the population's active role where it refers to
access, perception and appropriation of knowledge, which enables it to make "healthy" choices and obtain greater
control over its own health and over its environment. This final aspect, the active role of the population, is
constituted in our consideration objective, seeing that in the Family Health strategy, though it may be one of the
most relevant, it is contradictorily very little debated.
ealth Promotion in its wider sense reveals some components from which we can cite: intersectorial action, the
words
Health promotion; social participation; family health program; education.
key
35
PROMOO DA SADE E EDUCAO
ara que a Promoo da Sade alcance o que se prope a primeira condio que
MECANIZAO E PROBLEMATIZAO
DA REALIDADE
os participantes nela envolvidos assumam que esto compartilhando de uma ao
Passemos a outro caso concreto, ocorrido
educativa. E, como toda ao educativa, alis, toda ao humana, traz embutida uma
com uma pediatra. Quando essa profissional
inteno, cabe equipe de Sade da Famlia explicitar de que inteno se trata.
indagou a uma mulher se ela havia lavado as
A segunda condio, que complementa a primeira, eleger a direo, dentre as
mos, fervido o bico da mamadeira e a chupeta,
vrias possveis, (voltaremos a esta questo) da ao que se pretende realizar, bem
ela orgulhosamente respondeu que sim. E a
como das etapas que devem ser percorridas para atingirmos o que nos propusemos. Por
seguir guardou o bico da mamadeira e a
desnecessrio que seja, sempre oportuno relembrar que nada disso possvel sem um
chupeta, cuidadosamente fervidos, na mesma
planejamento coerentemente detalhado de todo o processo.
sacola onde havia colocado a fralda usada do
No se trata de deter-se unicamente na dimenso tcnica da ao educativa, ou

seja, de ressaltar a importncia dos objetivos, estratgias, contedos, recursos e
seu nen! O paradoxo notvel.

Houve uma ao educativa, a aluna
aprendeu, tanto que reproduziu as aes que
avaliao, pois ela no nos levar muito longe.

Concretamente, como isto tem ocorrido na educao em sade?
lhe foram ensinadas, mas por no entender os
No geral, entende-se que h, por um lado, a presena de tcnicos que detm
princpios que as fundamentavam, o resultado
determinados conhecimentos elaborados, prontos, acabados, cientificamente

comprovados e sistematizados, e por outro, a populao, desprovida de conhecimentos.
Portanto o que deve ser feito muito simples: os tcnicos "passam" os conhecimentos
em termos da promoo da sade foi nulo!!

Como poderamos explicar to fragoroso
fracasso?
Se no h porque duvidar-se da
que possuem para a populao que no os possui.

E damo-nos por satisfeitos e felizes. Ns, tcnicos, com a sensao do dever
competncia tcnica dos tcnicos e nem da
cumprido e a populao deveras agradecida pelos conhecimentos recebidos e pelo
possvel incoerncia do planejamento, s nos
empenho que demonstramos.
resta pensar no modelo de educao escolhido.
Como todos sabemos, sempre preciso avaliar o processo e o produto de nosso
Com muita calma, pois este um

momento delicado, recordemos que no tipo
fazer educativo. E, se o fizermos, o que teremos?

Muitas vezes observamos que as pessoas aps conversarem com as equipes de
de educao considerado acima, tnhamos os
sade acabam por repetir certos termos, certas expresses, certos princpios e at
tcnicos, detentores do saber e a populao,
certos conceitos.
desprovida deles e que o fulcro da ao
Entretanto, precisamos estar atentos, pois pode ser, e na maioria dos casos , um
tipo de aprendizagem que reproduz idias, smbolos, mas no os decodifica, isto ,
no consegue relacion-los com a sua vida e com seus saberes anteriores. So idias,
Muitas vezes
smbolos ou mesmo conceitos que so

repetidos, mas que nada significam, que no
observamos
tm sentido. uma aprendizagem mecnica.
que as pessoas
aprendizagem e, desta vez, saindo do campo
aps conversarem
da sade, podemos lembrar o caso de crianas
com as
equipes
de sade acabam
por
repetir
certos termos,
certas
Como ilustrao, desse tipo de
que, em muitas cidades brasileiras assumem o

papel de guias tursticos. Podemos dizer que
eles sabem verbalizar muitas idias a respeito
das vrias caractersticas da cidade, isto
aprenderam para poder se comunicar com os
turistas. Entretanto, podemos observar
tambm que, o mais das vezes, se lhes fizermos
algumas perguntas no decorrer de sua narrativa
educativa consistia na transferncia de

conhecimentos de uns para outros.
Claro que se a populao s recebe
informaes, o mximo que pode fazer com
elas repeti-las. Da o fracasso.
Ou seja, o tipo de educao escolhida
tende necessariamente para manuteno, a
estagnao, a domesticao e alienao. E
frise-se que no se trata de uma escolha
idiossincrtica, mas, pautada em vises e
concepes de projeto social, de ser humano,
de aprendizagem, de educao, e do modo de
ver-se o mundo.
Essa concepo de educao tem sido
contraditada pela concepo crtica da
educao que pretende ser uma educao para
a mudana, para a transformao, para a
conscientizao, para a libertao.
expresses,
tentando
mencionados, elas invariavelmente retornam
certos princpios e
movimentos de educao popular em sade,
para o incio da sua fala e a repetem
se contrape a essa viso por entender que, na
integralmente. Por qu? um caso de
relao do profissional da sade com a
esquecimento? No, elas adquiriram o que aqui
populao, necessariamente ambos se
denominamos de aprendizagem mecnica.
modificam, porque ambos so percebidos como
at certos
conceitos.
36
relacionar
alguns
dados
Esta nova concepo que d suporte aos
... na Estratgia de Sade da Famlia, a relao da equipe com a
populao, deve ser necessariamente aprofundada para que se constitua

numa relao educativa que permita que todos os envolvidos, se
descubram como sujeitos no apenas no processo educativo, mas no
processo de vida.
portadores e produtores de conhecimentos distintos.
ou seja, esses sujeitos so percebidos como seres
Esses conhecimentos podem e devem ser comparados
que sabem, sabem que sabem, sabem porque
e confrontados resultando em novos conhecimentos.
sabem, sabem como sabem, e sabem dizer a terceiros
Nessa relao educativa a produo de um
o que sabem e no menos importante, agem
conhecimento coletiva, processual, o que significa
conseqentemente aos seus saberes.
dizer que, o conhecimento deve ser construdo

continuamente.
Em outras palavras, esto conscientes de que so

capazes de construir e reconstruir o seu prprio
Vale dizer que na Estratgia de Sade da Famlia,
conhecimento. E, isto s possvel quando se considera
a relao da equipe com a populao, deve ser
suas experincias anteriores como elementos
necessariamente aprofundada para que se constitua
fundamentais e desencadeadores de novos
numa relao educativa que permita que todos os
aprendizados. S assim possvel no nosso entender, a
envolvidos, se descubram como sujeitos no apenas
aquisio de uma aprendizagem significativa.
no processo educativo, mas no processo de vida. Qual

o significado das pessoas se tornarem sujeitos? Significa
O que implica a populao construir o seu

conhecimento?
tomarem conscincia de sua prtica social, isto , o
Construir o seu conhecimento significa que a
que fazem, vivem, aprendem e sentem no seu dia-a-
populao, diante de um problema gerado por uma
dia, e por que dessa forma e no de outra?
situao que o seu conhecimento ainda no explica,
Nesse aspecto importante lembrar-se que os
se valha das informaes disponveis para elaborar e
agentes locais de sade que compem a equipe de
socializar uma explicao que, mesmo j existente, passa
Sade da Famlia so pessoas da prpria comunidade e
a ser a sua explicao para o fenmeno. Trata-se de
assim sendo, possuem uma histria de vida semelhante
atribuir significado s novas informaes, ou seja,
a das pessoas da populao. Dito de outro modo,
articul-las ao j conhecido, transformando-o.
possuem valores, crenas, credos, tabus,
Salta aos olhos, portanto, a necessidade de
conhecimentos, preconceitos em relao a sade
conhecermos o que a nossa populao j sabe e o que
similares a da populao com a qual vai trabalhar. Com
ela ainda no sabe. Assim, se oferecermos a ela
isso pretende-se dizer que esses trabalhadores
problemas que o seu saber no sabe, o que ela sabe
necessitam de oportunidades planejadas para o
poder, pelo seu esforo intencional de saber,
exerccio da reflexo constante sobre o seu fazer
transformar-se no que ela ainda no sabe.
cotidiano para tornarem-se conscientemente atores e
Mais uma outra idia que gostaramos de ver aqui
possibilitadores de situaes de ensino-aprendizagem
pensada a que se refere a uma outra dimenso presente
para que outros se tornem sujeitos.
na relao educativa entre os componentes da equipe
CONSTRUO DO CONHECIMENTO
Nesse sentido, fundamental, que a equipe de
Sade da Famlia na sua prtica educativa considere as
... fundamental, que a equipe de Sade

da Famlia na sua prtica educativa
opinies diferentes, os
opinies diferentes, os vrios jeitos de ver as coisas e
considere as
perceba que as experincias so heterogneas porque
vrios jeitos de ver as coisas e perceba que
so vivenciadas de modos diferentes, por diferentes

sujeitos e em momentos histricos diferentes. Cabe
enfatizar que coerentemente aqui adotamos uma
concepo problematizadora do processo ensino-
as experincias so
heterogneas
porque so vivenciadas de modos diferentes,
aprendizagem, isto , que considera educandos e
por diferentes sujeitos e em momentos
educadores como sujeitos concretos desse processo,
histricos
diferentes.
37
de Sade da Famlia com a populao: a dimenso humana

constitutiva dessa relao. uma relao autoritria, democrtica,
horizontal?
Novamente uma questo de escolha. Defende-se aqui, no
sentido de se reafirmar o papel ativo da populao na Promoo
da Sade, uma relao democrtica, isto , que percebe, entende
e respeita as diferenas. Isso s possvel no nosso entender, com
o dilogo entre os protagonistas da ao.
Uma observao que se faz necessria, a de que no estamos
de forma alguma dizendo que o dilogo implica necessariamente
consensos, vises harmoniosas sobre as coisas. A idia de conflito
est sempre presente pois, como j dito, saberes desiguais, uma
vez que so procedentes de fontes diferentes, esto
permanentemente em confronto. Ressaltamos que o confronto
A idia de conflito est

sempre presente pois,
propicia aprendizados.
como j dito, saberes
E, A CONVERSA PRA AQUI?
desiguais, uma vez
Para finalizar o texto, mas no a problemtica, apresentamos

uma ltima idia, no menos importante: aprender e conhecer
fazem parte do "ser cidado". Para alm do conhecimento utilizado
pela populao em suas escolhas "saudveis", considera-se que o
acesso ao conhecimento sistematizado, acumulado pela
humanidade de seu direito enquanto cidad, garantido inclusive
pelas leis, referentes a educao. Isto fornecer elementos
populao para uma participao ativa na vida de sua cidade afinal resgata-se aqui, o sentido primordial da palavra cidado:
aquele que vive, usufrui e intervm plenamente nas questes vitais
de sua cidade.
38
que so procedentes de
fontes diferentes,
esto permanentemente
em confronto.
Ressaltamos que o
confronto propicia
aprendizados.
TERRITRIO: ESPAO
SOCIAL DE CONSTRUO DE
IDENTIDADES E DE POLTICAS
Territory: The Social Period of Construction of Identities and Policies
Rosilda Mendes
Educadora, doutora em sade pblica, assessora tcnica da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
Ausnia Favorito Donato

Educadora, doutora em sade pblica, diretora tcnica de servios do Instituto de Sade da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo
sinopse
1988, no captulo sobre Sade, que a define no sentido positivo. Aproximando-a das proposies relativas qualidade de
vida, a sade deve ser observada a partir da interlocuo com outras reas, buscando a integralidade da ao social. As polticas
de sade que vm sendo delineadas, desde ento, tm reafirmado o pressuposto da descentralizao e a importncia do espao
local ou territrio, considerado como cenrio de integrao de diversos sujeitos sociais para o desenvolvimento da sade e de
constituio e construo da cidadania.
inteno de enfocar a relao da sade com a totalidade da vida, encontra amparo na Constituio Federal Brasileira de
palavras-chave
Territrio; programa sade da famlia; cidadania; geografia.
abstract
Constitution of 1988, in the chapter on health, which defines it in positive sense. Bringing it close to the proposals
relating to quality of life, health should be observed from inter-discussion with other areas, seeking the integrality of social
action. The health policies which have been outlined, since then, have reaffirmed the presupposition of decentralization and
the importance of local space or territory, considered as an integration scenario of diverse social subjects for the development of
health and the constitution and construction of citizenship.
he intention of tackling the relationship of health with the totality of life, encounters support in the Brazilian Federal
words
Territory; family health program; citizenship; geography.
key
39
IDENTIFICANDO O TERRITRIO
espao deve se constituir o lugar da promoo da sade, por
meio da promoo da solidariedade, onde vrios sujeitos
O espao deve se constituir o

lugar da promoo da sade, por
sociais profissionais da sade e de outros setores, movimentos
meio da promoo da
populares, organizaes no governamentais, conselhos, dentre
solidariedade,
outros, e o Estado atuam coletivamente com a inteno de

promover a melhoria das condies de vida e sade.
Se tivermos como referncia o Programa de Sade da Famlia,
cabe-nos, nesse momento, uma indagao: qual o significado
da discusso sobre espao social territrio na implantao de
equipes de Sade da Famlia?
Numa primeira aproximao podemos afirmar que o processo
de apropriao do territrio pela equipe do Programa de Sade da
onde vrios
sujeitos sociais (...) atuam

coletivamente com a inteno de
melhoria das
condies de vida e sade.
promover a
Famlia, permite conhecer as condies em que os indivduos

moram, vivem, trabalham, adoecem e amam a depender do segmento
A primeira o apreende de forma naturalizada, como um espao
social em que se situam. Esse conhecer implica assumir o
fsico que est dado, onde o ambiente em que vivemos alguma
compromisso de responsabilizar-se pelos indivduos e pelos espaos
coisa externa vida da sociedade. Para os defensores de tal
onde esses indivduos se relacionam. A adscrio da clientela
concepo so os critrios geofsicos e/ou geopolticos que
naUnidade de Sade no uma mera regionalizao formal do
delimitam os espaos estes, dados pelos interesses do Estado,
atendimento, mas um processo necessrio para definir relaes de
onde o social mais uma varivel que vo definir o territrio,
compromisso. Quer se enfatizar, que este um pr-requisito
rea, regio ou localidade.
fundamental, imprescindvel para se elaborar estratgias de ao

cuja relevncia social possa alterar tais condies.
Esta concepo, ao ser adotada pelo setor sade, por exemplo,

na delimitao de rea de responsabilidade de uma equipe de
preciso que se considere, no entanto, que existem diferentes
Sade da Famlia, definiria apenas um local onde se opera a base
leituras acerca do espao-territrio, que acabam por determinar as
do sistema, isto , o nmero de famlias a ser considerado, a
formas e o sentidos das intervenes.
localizao dos equipamentos de sade e outros, o nmero de
Tendo isto em considerao nossa inteno explicitarmos
equipes por rea de abrangncia, distribuio da populao por
o conceito de espao local ou territrio, e ao faz-lo nos colocamos
faixa etria, dentre outras variveis. Tal abordagem limita-se a uma
como questes: por meio de quais entendimentos, de quais
descrio esttica do espao onde deve atuar a Equipe de Sade
concepes este conceito tem sido abordado?
da Famlia.
Segundo o lxico, local limitado a uma regio e, territrio
Essa concepo de apropriao de espao naturalizado,
rea de um pas, estado, provncia ou cidade. No entanto, a
previamente estabelecido, presta-se, ou melhor, eficaz, quando
maioria das pessoas usa indistintamente as palavras local, regio,
adotamos a concepo de sade apoiada no modelo biomdico
rea e territrio atribuindo-lhes o mesmo significado quando se
que a considera como ausncia de doena e, esta definida como
trata da delimitao de um espao geogrfico.
alterao fisio-patolgica. Portanto, tambm naturalizada,
Na Geografia h no mnimo duas correntes de pensamento

que apreendem de forma distinta a questo do espao.
biologizada e, ao tratar o social o faz reduzindo-o a um conjunto

de caractersticas individuais, os chamados "fatores sociais", no
assumindo o dinamismo da construo do espao como processo
social.
... o processo de apropriao

do territrio (...) permite
conhecer as condies em que os
indivduos
moram, vivem,
trabalham, adoecem e amam a
H uma releitura do espao. Nesta, a apreenso do espao

delimitado em territrio (rea, regio ou localidade) uma
construo decorrente do processo histrico resultante da ao
de homens concretos e em permanente transformao. tambm
um espao histrico, uma vez que revela as aes passadas e
presentes. Sendo territrio uma construo, produto da dinmica
onde tencionam-se as foras sociais em jogo. Uma vez que essas
tenses e conflitos sociais so permanentes, o territrio nunca
est pronto, mas sim em constante transformao. Ao mesmo tempo
depender do segmento social

em que se situam.
40
que territrio um resultado, tambm condio para que as

histrico historicamente determinado, ou seja, pertence a uma
relaes sociais se concretizem. E, sendo construdo no processo
dada sociedade, de um dado local, que articula as foras
uma das dimenses do territrio e que as caractersticas
sociais de uma determinada maneira.
geo-humanas no so consideradas como variveis
Como resultado deve-se entender o modo como
isoladas, fragmentadas, mas com a complexidade de um
ao longo do tempo foi se organizando a vida local
espao construdo pelas foras sociais. Assim, ao adotarmos
definindo, por exemplo, o tipo de equipamentos sociais
esta concepo no Programa de Sade da Famlia, sabe-se
e onde eles esto situados; as caractersticas das
que o territrio estar em permanente processo de
habitaes e o modo como elas se dispem e abrigam as
reconstruo, de redefinio e de transformao. Cabe,
pessoas; a circulao dos meios de transportes; a
portanto, s equipes de Sade da Famlia um constante
utilizao dos espaos e equipamentos como praas,
processo de conhecimento e desvelamento da realidade
clubes sociais, escolas, igrejas, delegacias, entre outros.
territrio vivo onde atuam, no sentido, j dito de
A partir dessas consideraes, fica evidente a
transformao.
necessidade da Equipe de Sade da Famlia conhecer a

histria dos indivduos, do seu territrio de
O LUGAR NA GEOGRAFIA
responsabilidade e como esse territrio se insere na

dinmica da cidade. Qual a histria da Unidade de Sade,
Uma outra noo relevante a
O significado
de cada lugar
das pessoas que freqentam aquele servio de sade e a
de que o territrio contm inmeros
partir da entender as representaes da comunidade
lugares; e lugar, um conceito-chave
sobre a unidade. O modo como os indivduos na
da Geografia. Nessa poro do
comunidade vem a unidade determina a especificidade
espao, onde se desenvolve a trama
das relaes que se estabelecem entre a comunidade e
das relaes sociais de cada
os servios de sade. Por outro lado, os profissionais da
indivduo, e que produz a
Equipe de Sade da Famlia tm suas prprias
identificao com o lugar. O
representaes sobre a clientela as quais definem os tipos
lugar de adoecer e
significado de cada lugar dado
de aes de sade a serem desenvolvidas e como elas
pelo seu uso: lugar de produzir ou
lugar de curar;
devem ser realizadas.
lugar de consumir; lugar de adoecer
preciso destacar que nessa concepo, a

superfcie solo e as caractersticas geofsicas so apenas
... o territrio nunca est

pronto, mas sim em constante
transformao. Ao mesmo
e lugar de curar; lugar de amar e

lugar de lutar (CARVALHO, 2001).
dado pelo seu uso:
lugar de
produzir ou lugar
de
consumir;
lugar de amar e
lugar de lutar.
Nessa viso, esses espaos

locais so concebidos como algo concreto, snteses de
mltiplas determinaes, campos privilegiados de ao,
que podem permitir a implementao de iniciativas
inovadoras, com a incluso de diversos sujeitos locais no
tempo que territrio um
estabelecimento de polticas. O Programa de Sade da
resultado, tambm
Famlia ao ser pensado nessa lgica possibilita a
condio para que as
no controle das condies que podem interferir na sua
relaes
sade e da coletividade onde vivem e trabalham.
sociais se
participao cotidiana dos cidados na gesto pblica e
necessrio, que os sujeitos se apoderem do territrio, o
concretizem. E, sendo
que implica um processo de identificao com os diferentes
construdo
lugares e as particularidades histricas e polticas desses
no processo
histrico historicamente
determinado, ou seja, pertence
a uma dada
sociedade, de
lugares, possibilitando assim uma participao mais

efetiva. , portanto, o espao de aprendizado e conquista
de cidadania.
Pode-se nesse momento reforar o entendimento
do conceito de territrio trazendo a idia de que o
um dado local, que articula as
territrio constitui-se como "ator" e no apenas como um
foras sociais de uma

determinada maneira.
"palco". Significa entend-lo no seu papel ativo, ou seja,

como um espao que dinamiza as relaes, que integra
culturalmente e que se converte em um lugar de respostas
41
possveis aos propsitos sociais, econmicos, polticos e culturais

de nossa poca (CASTELLS e BORJA,1996; SANTOS e SILVEIRA 2001).
CONCEITUANDO CIDADANIA
Assim, como o fizemos para o conceito de territrio, o faremos
em relao ao conceito de cidadania.
A cidadania como princpio poltico-ideolgico da
igualdade, individualizante. Todos isto , cada um so iguais
perante a lei. A medicina antomo-clnica tambm
individualizante. A medicina individual dir que a tuberculose,
por exemplo, a mesma em todos os indivduos tuberculosos,
reduzindo a doena sua dimenso biolgica, deixando de fora
todas as variveis como no essenciais, inclusive a dimenso social
... deve-se conceber a sade

enquanto expresso de um
fenmeno coletivo e este
no mais entendido como um
todo homogneo. (...) os indivduos
vivem,
adoecem e morrem
diferentemente segundo sua
insero nas classes e

fraes de classes sociais.
de cada indivduo. Em um s movimento, portanto, a clnica

antomo-patolgica se alia ao individualismo poltico-ideolgico
Nessa outra concepo apreendemos a sade e a doena
que se alia a apropriao naturalizada do espao que a forma
enquanto processo socialmente determinado e coletivo. Como j
mais concreta de realizao do princpio da igualdade.
afirmado, os indivduos vivem, adoecem e morrem diferentemente
Entretanto, a cidadania tambm pode ser concebida numa
segundo sua insero nas classes e fraes de classes sociais.
outra leitura, no mais considerada como um estado pleno de
Retomando o exemplo da tuberculose, ela no a mesma em
direitos. sim entendida como uma conquista, fruto de um processo
todos os indivduos tuberculosos, pois embora tendo em comum
de aprendizado, expresso diferentemente segundo as classes e
o mesmo agente etiolgico, a determinao social para a
fraes de classes sociais. A questo da cidadania hoje recolocada
manifestao da doena distinta para diferentes pessoas, assim,
em todos os setores da sociedade ao nosso entender decorrente
por exemplo, ela diferente num jovem executivo e em um jovem
da conjuntura poltica.
morador da periferia de um grande centro urbano.
Apropriar-se do territrio nessa perspectiva e utiliz-lo

efetivamente implica implementar projetos que tenham por
CONSIDERAES FINAIS
princpio a "inovao democrtica" que responde participao

dos cidados, cooperao social, integrao das polticas
Para finalizar, lembramos que nos discursos da sade coletiva
urbanas, participao e formulao de polticas pblicas. Este
tem-se reiterado a questo da excluso. A esse propsito podemos
aspecto merece ateno, especialmente porque a incluso de amplos
afirmar que o territrio o espao por excelncia onde podemos
setores da sociedade civil na formulao, implementao e controle
perceber, apreender, sentir, identificar, mas, o que mais importante,
das polticas, tem conseqncias muito importantes para o
intervir nas condies e vivncias objetivas de excluso, construindo
desenvolvimento de projetos sociais. No Brasil, este processo
condies de incluso.
muito recente e tem relao com o processo de democratizao.
Esse processo supe participao, pois estar includo significa
Historicamente, os atores sociais advindos de grupos comunitrios
no s condies materiais, mas, sobretudo, democracia, cidadania
e associaes sempre estiveram margem da definio de polticas
e felicidade (SPOSATI 2001).
pblicas, sob forte gerncia de um Estado burocrtico, com tradio

poltica paternalista e clientelista. Esse processo exige, contudo,
reconhecer a existncia de campos de negociao e conflitos na

prtica cotidiana (IANNI 1996).
Reforando as concepes descritas diramos que esse espao
representa muito mais que uma superfcie geogrfica, ou seja, para
compreender o territrio deve-se levar em conta a interdependncia
e a inseparabilidade entre a materialidade, que inclui a natureza, e
o seu uso, que inclui a ao humana, isto o trabalho e a poltica.
Desta forma, defronta-se com o territrio vivo, vivendo em
permanente construo (SANTOS E SILVEIRA 2001).
Nessa perspectiva, deve-se conceber a sade enquanto
expresso de um fenmeno coletivo e este no mais entendido
como um todo homogneo.
42
CASTELLS ME, BORJA J. As cidades como atores polticos. Novos Estudos

1996; (45): 152-166.
CARVALHO CAJ. "O Territrio da Sade: uma anlise de seus componentes."
In [www.escola.org/geografia/saude/territorioesaude.html],
novembro de 2001.
IANNI O. A era do globalismo. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira;
1996.
SANTOS M e SILVEIRA ML O Brasil: territrio e sociedade no incio do
sculo XXI. Rio de Janeiro e So Paulo, Ed. Record, 2001.
SPOSATI A. Pela incluso na poltica de sade. XI Conferncia Municipal
de Sade de So Paulo. 2001.
MLTIPLOS ATORES
DA PROMOO DA SADE
Multiple Performers in Health Promotion

Profa. Titular do Departamento de Prtica de Sade Pblica da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
sinopse
sociedade, inclusive os setores populares. As concluses deste evento deram origem ao Captulo de Sade da Constituio
Federal de 1988, onde ficou estabelecido o conceito norteador do Sistema nico de Sade sade como resultante de condies
de vida e trabalho e um estado coletivo que pode ser alcanado atravs de polticas econmicas e sociais. O reconhecimento
da mltipla determinao do processo sade doena nos faz reconhecer, que a sade se produz socialmente e que todo trabalho
relacionado com este objetivo deve ser realizado atravs dos mltiplos atores sociais e das redes de apoio social. Este artigo indica
como reconhecer estes atores e como articular as aes desenvolvidas por outros setores.
m 1986, realizou-se a VIII Conferncia Nacional de Sade em Braslia, primeira aberta a participao de vrios segmentos da
palavras-chave
Sistema nico de sade; doena; carta de Otawa; promoo da sade.
abstract
society, including popular sectors. The conclusions from this event gave origin to the Chapter on Health in the 1988 Federal
Constitution, where the guiding concept of the Unified Health System was established health as a result of living and
working conditions and a collective state which can be reached through economic and social policies. The recognition of
multiple determination of the health/sickness process made us realize, that health is produced socially and all practice related
to this objective should be carried out through the multiple social performers and the networks of social support. This article
indicates how to recognize these performers and how to articulate the actions developed by other sectors.
n 1986 the 8th National Health Congress was held in Braslia, the first open to participation from the various segments of
words
Unified health system; sickness; The Ottawa Charter; health promotion.
key
43
CONCEITUANDO A HISTRIA
das doenas e causalidade de mortes. Em
conceito oficial de sade hegemnico (at hoje) era "ausncia de doena" e
as aes para obt-la eram a assistncia mdica de competncia da Previdncia
Social, que tinha circunscrita sua ao aos trabalhadores de carteira assinada. Aes
preventivas, universais, eram de competncia de outro setor do governo, o Ministrio
da Sade, a Sade Pblica, situao que concretizava a dicotomia preveno/cura.
Naquele momento, o Brasil vivia uma crise previdenciria e as condies para
manter a assistncia mdica para os integrantes do sistema eram quase inexistentes. No
mesmo momento, estava em curso o processo de redemocratizao do pas e as camadas
populares exigiam outras solues que permitissem diminuir as iniqidades acentuadas
durante o perodo de ditadura. Os resultados obtidos com um sistema de sade dual
e fragmentado, como o anterior constituio, no correspondiam aos investimentos
feitos. Fazia-se necessria e urgente a racionalizao dos servios de sade via Sistema
nico de Sade, sendo que este Sistema foi regulamentado e passou a funcionar a
partir da Lei 8080 de 1990. Assistncia universal sade e seu financiamento foram o
grande mote dos defensores do Sistema e das lutas por melhoria dos nveis de sade no
Brasil. A iniciativa de promover mudanas macroestruturais, junto com outros setores
de governo foi iniciada pelas lideranas do movimento sanitrio ainda na dcada de
80, no sentido de, atravs de aes intersetoriais e polticas, interferir nas condies
de vida e sade da populao. Nos anos 90, porm, as foras polticas mudaram e esta
estratgia foi deixada de lado.
O conjunto dos atores do Sistema nico de Sade, portanto ficaram restritos aos
profissionais e tcnicos da sade, funcionrios e agentes que garantem a ateno e
preveno das doenas e a populao que participa atravs de seus representantes nos
"conselhos gestores" e conselhos municipais e estaduais de sade.
decorrncia desta ampliao do conceito foi

necessrio rever as estratgias para promover a
sade, ampliando as preocupaes para alm
da assistncia a sade.
Colocar a Sade no centro do processo
de tomada de decises, como um critrio para
a definio de polticas e aes passou a ser
uma necessidade bsica e o movimento
predominante na Europa e em parte do
continente americano.
Foi a partir de 1986, tambm, alguns
anos depois desta discusso ter se iniciado
nos pases em desenvolvimento, que ocorreu
a Primeira Conferncia Internacional de
Promoo de Sade em Otawa, no Canad. Neste
foro recuperou-se o sentido tico da vida
tentando reverter os efeitos j sentidos da
globalizao em curso e da revoluo
tecnolgica e do mundo do trabalho. Sade
foi considerada como resultado da melhoria
da qualidade de vida e dependente de vrias
condies: paz, educao, alimentao, posse
de habitao digna, renda, ecossistema
sustentvel e outros. Valores de equidade e
justia
social
foram
considerados
imprescindveis para que esta tarefa se

efetivasse.
Assistncia universal sade e seu

financiamento foram o grande mote dos
defensores do Sistema e das lutas por
melhoria dos nveis de sade no Brasil.
Vrias Conferncias, declaraes e cartas

que sintetizam as concluses e recomendaes
de outras Conferncias Internacionais de
Promoo de Sade, se seguiram nos ltimos
15 anos. A partir da concepo de sade,
definida na Carta de Otawa, na qual esta prtica
esta fundamentada, define compromissos para
Do outro lado do mundo, ainda nas dcadas de 70 e 80, os pases do norte
a implementao da Promoo de Sade, que
enfrentavam outras situaes de crise a crise do Estado de Bem Estar que vrios
extrapolam o setor sade e exigem parcerias
pases europeus e americanos (do norte), haviam adotado e que equilibrava as tendncias
com outros setores de governo polticos,
de aumento das iniqidades naqueles pases. Aos poucos os Estados comearam a
sociais, econmicos, culturais, ambientais,
sentir-se esgotados e incapazes de atender a todas as necessidades da populao,
educacionais e de sade no sentido estrito.
atravs dos benefcios e auxlios estabelecidos anteriormente. Os perfis demogrficos
Fazia-se necessrio convocar outras foras
e de sade se modificaram tornando impossvel ao Estado sozinho dar conta da
sociais para participar deste movimento de
assistncia mdica, assistncia ao desemprego e outros.

Diante desta crise os responsveis pelo setor sade foram
obrigados a fazer uma reflexo e sentiram que sua viso de
sade precisava ser ampliada, dada a interferncia
biolgica, bem como econmica, na causalidade do
processo sade e doena. Com a queda do socialismo
ficou mais evidente a influncia de outras condies: das
polticas globais, nacionais e locais, das mudanas sociais,
das diferenas culturais e tnicas e at religiosas na origem
44
Vrias
declaraes e
cartas que sintetizam as concluses e
Conferncias,
recomendaes de outras Conferncias
Sade,
se seguiram nos ltimos 15 anos.
Internacionais de Promoo de
ampliao das estratgias de Promoo da Sade. Era
quanto do conceito de Estado e de seu papel perante
necessrio fortalecer a capacidade de convocao do
a sociedade. Assim sendo, a nova concepo de Estado,
setor sade para mobilizar recursos na direo da
de que estamos falando, estabelece a centralidade de
produo social da sade, estabelecendo
seu carter pblico e o compromisso com o interesse
responsabilidades dos diferentes atores sociais em seus
pblico e com o bem comum.
efeitos sobre a sade.

Esta estratgia que havia sido a vertente inicial
Neste contexto, possvel superar a idia de

polticas pblicas como iniciativas exclusivas do
da Reforma Sanitria Brasileira, s portanto comeou a
aparelho estatal. Sero sempre
ser recuperada, na dcada de noventa, mais
elaboradas e pactuadas em fruns
precisamente depois de 1995, a partir da introduo
participativos onde estaro presentes
do iderio da Promoo da Sade no Brasil.
os
diversos
atores
sociais,
As estratgias para incentivar a melhoria das
representando mltiplos interesses e
condies de sade passaram a incluir a advocacia de
necessidades sociais, outros setores
Polticas Pblicas que garantam a eqidade e favoream
sociais e reas de conhecimento. Esta
a criao de ambientes e opes saudveis; o
pactuao no exime o Estado de seus
estabelecimento de mecanismos de negociao entre
compromissos.
setores sociais e institucionais; o fortalecimento da
O fato de se adotar uma
capacidade da populao para participar nas decises
perspectiva global para a anlise da
que afetam sua vida e para optar por estilos de vida
questo sade e no s do setor sade,
saudveis; o estmulo ao dilogo dos saberes diversos;
indica a necessidade de uma primeira
o reconhecimento ou melhor a incluso como
ampliao dos atores sociais que se
trabalhadores e agentes de sade responsveis por
envolvem com as questes de sade e
viabilizar aes de ateno e promoo de sade de
qualidade de vida. No mais s o
populaes.
Estado, nem s o setor sade so
Os atores da Promoo da Sade tornaram-se
envolvidos, mas profissionais,
potencialmente muitos e na medida em que novos
intelectuais e a populao em geral
atores se sentiram envolvidos, ou melhor includos
cada uma representando o seu grupo
neste novo movimento, passaram de atores a sujeitos
de conhecimento ou interesse (BUSS,
desta nova prtica.
2000).
Finalmente, em relao
QUAIS SO OS ATORES DA PROMOO DA

SADE? QUEM DEVEM SER OS ATORES
PROTAGONISTAS DESTE NOVO MOVIMENTO?
A melhoria da qualidade de vida da populao
em pases em desenvolvimento como o Brasil no se
fazem sem o papel preponderante e protagnico do
Estado, pois as necessidades de construo de
condies de infra-estrutura ainda so muito grandes
e a sociedade civil, com suas instituies pblicas e
privadas no pode dar conta das tarefas sozinha. O
ator fundamental, sujeito da Promoo da Sade,
portanto continua sendo o Estado e no somente o
setor sade, mas todos os setores de governo, de forma
articulada de preferncia, constituindo uma ao
intergovernamental pela melhoria da qualidade de vida.
O compromisso de modificar e potencializar as
condies determinantes da sade e qualidade de vida
participao da sociedade civil neste

processo de construo social da
sade necessrio fazer algumas
consideraes sobre suas formas de
organizao na contemporaneidade,
no sentido de chamar a ateno para
algumas condies que podem
interferir na possibilidade de
estabelecer parcerias e alianas e
mesmo articular setores e iniciativas
com as propostas de Promoo da
Sade, a partir de valores de equidade
e justia social, ampliando mais uma
vez o nmero e a qualidade dos
parceiros nas aes de Promoo da
Sade e melhoria da qualidade de
A melhoria
da
qualidade de vida
da
populao
em pases em
desenvolvimento
como o
Brasil
no se fazem sem
o
papel
preponderante e
protagnico do
Estado, pois as
necessidades de
construo
de
condies de infraestrutura ainda

so
muito
grandes e a
sociedade civil,
com suas
instituies
pblicas
privadas no pode
dar
conta das
tarefas sozinha.
vida.
Destacam-se como formas de organizao da
e de estabelecer polticas pblicas saudveis no sentido
sociedade civil internamente no pas, neste incio de
de atingir este objetivo implica uma abordagem mais
sculo, os movimentos de redemocratizao do pas e
complexa, devendo ser compreendida como uma
as reformas institucionais, sendo que ambos tm grande
formulao inovadora tanto do conceito de sade
afinidade com os objetivos da Promoo da Sade.
45
Externamente, a queda do socialismo como utopia e as
importncia, nos interstcios da modernizao, em meio aos
mudanas tecnolgicas e na organizao social do trabalho mudam
avanos tecnolgicos os bandos de jovens, grupos de delinqentes
o cenrio dos movimentos e iniciativas de organizao da
ou outros grupos de violncia organizada, chegando a formar um
sociedade. Merece destaque como inovao, o surgimento de
poder paralelo concorrendo com o Estado, adotando formas ilegais
prticas polticas articulatrias das aes localizadas, de redes de
de reao ao aumento da pobreza, da insegurana. Ser que a
movimentos e iniciativas de organizao comunitria. J se inicia
sociedade civil est totalmente anmica, est realmente se
no pas um movimento de articulao de iniciativas e movimentos
tornando uma massa amrfica? Sero estes atores da Promoo da
que tm reforado as aes particularizadas. A forma de integrao
Sade? Devem estes serem banidos do processo, para proteger o
que temassumido tem sido orgnica e no formal, e mecnica
restante dos atores?
como foi tentado anteriormente (Scherer Warren, 1993 e 1999;
Os partidrios da primeira viso, a de que os movimentos, as
Inojosa, 2000; Westphal & Mendes, 2000; Teixeira & Paim, 2000).
instituies e iniciativas devem ser articuladas em redes, para

atingir objetivos comuns, sugerem um novo
Merece destaque como inovao, o
esforo de pesquisa para ampliao de
surgimento de prticas polticas articulatrias
potencialidades e dificuldades de integrao
das aes localizadas, de redes de movimentos
com outros movimentos e outras iniciativas
conhecimentos e experincias sobre as
e iniciativas de organizao comunitria.

J se inicia no pas um movimento de articulao
de iniciativas e movimentos que tm
reforado as aes particularizadas.
de incluso, considerando a realidade interna

do pas e as foras externas. Este
conhecimento deve ser buscado pelos
profissionais envolvidos com a Promoo da
Sade e incorporado em suas estratgias.
Tentativas de articulao da Promoo da
Sade com o movimento ecolgico, a mais
forte utopia deste sculo, e outros,
O reconhecimento das limitaes das anlises macro e
representantes da herana mais genuna da tendncia progressista,
microsociais permitiu o entendimento das formas de organizao
que se movimentam entre o protesto, a resistncia no violenta e
da sociedade enquanto prticas sociais em construo, locais,
a desobedincia civil (David Thoreau, Gandhi e Martin Luther King)
mas que no podem ser entendidas no seu verdadeiro sentido a
por exemplo, uma das experincias a serem tentadas e um caminho
no ser quando relacionadas ao que acontece no mundo global. A
possvel para fortalecimento da rede social pela melhoria da
busca das interconexes de sentido entre o local (comunitrio) e
qualidade de vida. Entretanto, a convivncia em meio a conflitos
o global (supranacional, transnacional), o reconhecimento da
e contradies, quando se escolhe enfrentar a diversidade no
pluralidade social e cultural e da possibilidade de
pode ser desconsiderada. A negociao, com ganhos e perdas
intercomunicao mesmo na diversidade entre iniciativas ou
durante o processo e a dificuldade e at a impossibilidade de
movimentos tem indicado, por um lado, formas de recomposio
chegar a um consenso, equilbrio e a uma produo social so
do tecido institucional, conducente democratizao e equidade.
expectativas de dificuldades, que devem os profissionais, tcnicos,
Esta iniciao em uma nova cultura poltica das parceiras e
agentes e os segmentos da populao estarem dispostos a enfrentar.
alianas tem obrigado muitos lderes locais a alargarem as suas

vises e juntarem foras em frentes unificadas de ao.
A idia de rede, segundo Scherer Warren (1993):
As redes de movimentos feministas, ecopacifistas e os

movimentos de base, o novo sindicalismo urbano e rural, o
"implica pensar, desde o ponto de vista epistemolgico, na
movimento dos sem-terra e outros esto reconhecendo a
possibilidade de integrao de diversidade". Distingue-se da idia de
necessidade de articulao e de ampliar sua representao efetiva
unicidade totalizadora, comum em interpretaes do marxismo
atravs dos partidos polticos para dar andamento a um projeto
positivista acerca da necessidade de articulaes das lutas sociais. A
mais global de democratizao da sociedade, no qual a melhoria
anlise em termos de "redes de movimentos" implica buscar as formas
da qualidade de vida e sade se inserem.
de articulao entre local e global, entre particular e o universal,
Uma outra viso contrria e oposta aquela de que a

sociedade civil, no momento atual, no mais se mobiliza. Vem, ao
com o pluralismo. Enfim trata-se de buscar os significados dos
contrrio, assumindo a forma de "massa", um todo inorgnico de
movimentos sociais num mundo que se apresenta cada vez mais como
individualidades, de manifestaes atomizadas, de condutas de
interdependente, intercomunicativo, no qual surge um nmero cada
crise, constituindo antimovimentos, que agem sem intermediao
vez maior de movimentos de carter transnacional, como os de direitos
do Estado (Zermeno, 1989 In: Scherrer Warren, 1993). Ganham
46
entre o uno e o diverso, nas interconexes das identidades dos atores
humanos, pela paz, ecologistas, feministas, tnicos e outros...
Os compromissos com os princpios humanistas,
O territrio diferente de espao geogrfico.
opo do SUS e da Promoo da Sade, de acordo com
um espao de relao como j foi discutido em outro
as Conferncias Internacionais, podero permitir a
captulo. Neste sentido ele dinmico e est em
comunicao, a articulao, o intercmbio e a
constante transformao. Os atores que vivem, militam
solidariedade entre os atores sociais individuais e
ou atuam precisam ser reconhecidos como parceiros,
coletivos, que ao se integrarem ao movimento pela
com quem os profissionais de sade tem que estar em
melhoria da sade e qualidade de vida se tornaro
contato constante, trabalhando juntos por sua
sujeitos na consecuo destes objetivos.
iniciativa ou por iniciativa dos outros setores ou

instituies. Entre a necessidade
OS MLTIPLOS ATORES/ SUJEITOS DA

PROMOO DA SADE E OS PROGRAMAS DE
SADE DA FAMLIA
Este novo conceito, esta nova forma de pensar a
sade, pode transformar as estratgias tradicionais de
enfrentar os problemas de sade e a sua causalidade, a
partir das potencialidades existentes no territrio de
responsabilidade do setor sade, de um Distrito, uma
Unidade de Sade ou uma equipe de sade da famlia.
O pessoal de sade conhecendo as condies
que os indivduos moram e trabalham, os outros atores,
de reconhecer a importncia das
Os profissionais,
parcerias e resolver as dificuldades
tcnicos e agentes
para concretiz-las vai uma grande

distncia e muito tempo e
dos programas de
persistncia para efetivar esta
sade da famlia
ao.
Os profissionais, tcnicos e
agentes dos programas de sade
da famlia podem ser as escolas
dos bairros, preocupadas em
construir uma escola saudvel,
escola de qualidade, escola aberta
instituies e as outras iniciativas existentes no local,
comunidade por exemplo, ou
poder intervir na causalidade do processo sade/
em resolver problemas comuns
doena, por exemplo da mortalidade infantil,
como o da violncia, a Dengue, o
envolvendo outros setores de governo e da sociedade
uso de drogas e a gravidez precoce
civil na identificao, anlise e resoluo das suas
de seus adolescentes. Se os
causas, como a deficincia de saneamento bsico, as
objetivos comuns e afinidades
deficincias de habitao e outras condies de infra-
forem encontrados a tarefa j se
estrutura urbana, emprego e renda da famlia,
torna mais fcil e possvel.
alimentao e outros. Estes setores a partir de um
O setor privado, pode ser um
diagnstico compartilhado podero definir objetivos
parceiro potencial, que da mesma
comuns e proporem estratgias articuladas de ao
forma pode querer melhorar as
coletiva.
condies de trabalho de seus
podem ser as
escolas
dos
bairros, preocupadas
em construir uma
escola saudvel,
escola de qualidade,
escola
aberta
comunidade por
exemplo, ou em
resolver problemas
comuns como o da
violncia,
Se realmente a proposta for produzir sade
funcionrios e/ou querer cuidar do
socialmente, todos os atores do territrio devem
meio ambiente relacional ou
Dengue, o uso de
participar das aes, pois a tarefa ser no s o
externo do entorno da empresa.
atendimento ao doente ou doena, mas a minimizao
Pode querer exercer sua
drogas
gradativa dos efeitos das causas primeiras dos
responsabilidade social em
problemas. Os atores que esto aqui mencionados no
conjunto com outros aliados e
so s indivduos isolados, as organizaes no
outras iniciativas que surgem na
governamentais, o setor privado de comrcio, servios
comunidade, fortalecendo as
e indstrias - como locais de trabalho - e outros setores
aes j em curso, de promover a
de governo como a escola, outras instituies ou
distribuio dos lucros da
melhor, o municpio como um todo. Como j foi
empresa, promovendo a distribuio da renda na regio.
mencionado, esta integrao de atores individuais e
Esta uma situao difcil de ser encontrada, mas no
coletivos no tarefa fcil uma vez que a sociedade
impossvel e, em sendo reconhecida pode favorecer a
fragmentada e o individualismo um valor do mundo
formao de rede de organizaes que objetivam a
contemporneo, globalizado. H que enfrentar a
Promoo da sade.
ea
gravidez precoce de
seus
adolescentes.
diversidade, respeitar pluralidade de valores e encontrar
A reunio solidria de todos parceiros
caminhos conflituosos para construir acordos e
representativos, governo, organizaes no governa-
parcerias.
mentais, sociedades privadas, lderes comunitrios,
47
movimentos sociais, em ao no espao de uma cidade,
grupos e organizaes construdos ao longo do tempo" (MARQUES,
potencializam a probabilidade de desenvolvimento de um projeto
1999: 46).
municpio saudvel, desde que objetivem o desenvolvimento de
Os vnculos que as equipes de Sade da Famlia, os projetos
planos de ao locais para a Promoo da Sade e meio ambiente,
municpios saudveis e outras estratgias de Promoo da Sade
e que haja um compromisso das autoridades locais de abrirem um
tm que desvendar so de diversas naturezas, podem ter sido
canal de participao para a sociedade civil no processo de tomada
construdos intencionalmente ou no e esto em constante
de decises relacionadas ao plano de desenvolvimento local
interao e transformao.
A anlise de rede para o entendimento da realidade social
integrado.
A defesa da sade e da Promoo da Sade junto a polticos
muito apropriada para os que trabalham na perspectiva da
e movimentos sociais pode conduzir adoo mais rpida e em
Promoo da Sade e que tm uma percepo da realidade social
maior profundidade das estratgias de Promoo de Sade: elaborar
como uma complexidade. A formao de uma articulao, de um
polticas pblicas saudveis, construir ambientes de apoio
conjunto de relaes de redes tanto pessoais como organizacionais,
Promoo da Sade, fortalecer a ao comunitria, desenvolver
tambm fundamental para a Promoo da Sade.
habilidade e por em prtica a reorganizao dos servios de sade
O reconhecimento da posio dos atores nessas redes
com novas prticas como o Programa de Sade da Famlia (SANTOS
importante para os profissionais do Programa de Sade da Famlia,
& WESTPHAL, 1999; WESTPHAL, 2000).
pois suas prticas positivas e valores podem contribuir para

advocacia de melhores condies e as
O programa de Sade da Famlia, estratgia
necessrias para apoiar estilos de vida e
estruturante do setor sade (...) pode ser ponto
Promoo da Sade.
de partida para a articulao de vrios atores

pela melhoria das condies de sade locais.
construo de ambientes de apoio

As ticas das certezas, que marca o
pensamento positivo, j no funcionam e
precisam ser substitudas por outra que
considera as interaes dinmicas e as
transformaes.
O programa de Sade da Famlia, estratgia estruturante do
O SUS como projeto poltico, construdo por grupos que
setor sade, objeto deste trabalho, que identifica problemas, fatores
acreditam na construo de uma sociedade mais justa e equnime
de risco, causas de problemas, as potencialidades das famlias e do
e o Programa de Sade da Famlia, uma das estratgias estruturantes
bairro para enfrent-los, pode ser ponto de partida para a
para atingir este objetivo, com base em uma viso global do
articulao de vrios atores pela melhoria das condies de sade
processo sade e doena, necessita incorporar os mltiplos atores,
locais. Hoje em dia quase todos os locais que se tem notcia, tem
para torn-los sujeitos do processo. O prprio programa constitui-
iniciativas comunitrias em curso com os mais diferentes objetivos.
se de vrios atores, que tendem a formar uma rede de profissionais
Aos atores locais, militantes e funcionrios envolvidos em
e pessoal de sade que interage com organizaes, pessoas,
programas de sade da famlia, precisam articular suas aes para
interesses em um determinado local e que se inter-relacionam e
potencializar seus efeitos, seja para interferir na sade como
interdependem.
qualidade de vida de uma populao, seja para resolver questes
CONSIDERAES FINAIS
relacionadas doenas e fatores de risco.

Todos os territrios alternam momentos de maior intensidade
de problemas e maior calmaria e necessrio manter esta articulao
dos diferentes atores e iniciativas locais para caminhar para uma
situao mais permanente de trabalho participativo pela sade e
qualidade de vida. A forma de articulao pode variar, mas a
organizao social em redes sociais, so a forma como as sociedades
mais desenvolvidas, tm se organizado para conhecer e intervir em
realidades complexas, como as que o SUS tem que dar conta, em
um mundo globalizado e catico como este
que se descortina no incio deste sculo
(JUNQUEIRA, 2000; WESTPHAL & MENDES,
2000).
Rede social entendida como "campo
presente em determinado momento,
estruturado por vnculos entre indivduos,
48
O processo de mudana das condies de Sade via Programa

de Sade da Famlia, deve contribuir para transformar as relaes
sociais dos profissionais com a populao em relaes de
solidariedade, aproximando a sociedade de si mesma e das decises
que lhe interessam e que lhes dizem respeito. Indivduos inseridos
em redes sociais, podem ser alertados para a possibilidade de
articular suas agendas sociais as de sade e a partir da transformar
O processo de mudana das condies de

Sade via Programa de Sade da Famlia, deve
contribuir para transformar as relaes
sociais dos profissionais com a
populao...
sua relao com o SUS, passando de objetos, a sujeitos responsveis

pela consecuo de melhores nveis de sade, dentre eles o de
garantir seus direitos de cidadania.
A ao coletiva em rede da qual

participam mltiplos atores do
relacionada portanto, aos seus princpios e tambm aos do SUS
governo e da sociedade civil (...)
com os quais na maioria das vezes se confunde. Nada mais pode ser
justifica no s o Programa de
A questo mltiplos atores da Promoo da Sade est
tratado de uma forma individual neste mundo globalizado, onde

predominam problemas complexos, sob pena de tudo permanecer
como est. As relaes dos atores que se d via redes de relaes e
redes de compreenso da realidade so mais efetivas no
desvendamento dos problemas e facilitam a atuao sobre eles.
A ao coletiva em rede da qual participam mltiplos atores
do governo e da sociedade civil, envolvendo especialmente as
ONGs, que esto exercendo um papel importante na nossa
sociedade, justifica no s o Programa de Sade da Famlia como
estratgia para melhorar os nveis de sade, atravs da diminuio
da pobreza, mas principalmente como um caminho do SUS, como
colaborador essencial na direo do alcance dos ideais de equidade
e justia social.
Sade da Famlia como estratgia

para melhorar os nveis de sade,
atravs da
diminuio
da
pobreza, mas principalmente como

um
caminho do SUS, como
colaborador essencial na direo do

alcance dos ideais de equidade e
justia
social.
BUSS, P.M. Promoo de Sade e qualidade de vida Cincia e Sade
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49
50
PROMOO DA SADE, PODER

LOCAL E SADE DA FAMLIA:
ESTRATGIAS PARA A CONSTRUO DE ESPAOS
LOCAIS SAUDVEIS, DEMOCRTICOS E CIDADOS HUMANAMENTE SOLIDRIOS E FELIZES
Health promotion, Local Power and Family Health: strategies for the
construction of healthy local places, democrats and citizens - humanely united and fortunate
Neusa Goya
Assistente Social, Especialista em Sistema Local de Sade,
Assessora Tcnica da Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia de Sobral e
do Conselho de Secretrios Municipais de Sade do Cear
sinopse
processos polticos democrticos e para o desenvolvimento de polticas pblicas que respondam, plenamente, as necessida-
des de seus cidados. Nesse contexto, fundamental o estabelecimento de estratgias que venham a contribuir com a formao
de cenrios polticos favorveis ao desenvolvimento local e ao bem estar integral do indivduo. O presente artigo, alm de discutir
as temticas do espao e do poder local, reafirmando sua relevncia atual, prope que estratgias como a Promoo da Sade e
o Sade da Famlia sejam implementados no municpio, por apresentarem grande potencial de transformao das relaes e da
constituio do poder local em prol da construo de espaos locais saudveis, democrticos e cidados, humanamente solidrios
e felizes.
partir da Constituio Brasileira de 1988, o municpio fortalecido enquanto espao local privilegiado para a vivncia de
palavras-chave
Espao local; poder local; desenvolvimento local; estratgia sade da famlia; promoo da sade.
abstract
democratic political processes and for the development of public policies that respond, fully, to the needs of citizens. In this
context, it is fundamental to establish strategies that proceed to contribute with the formation of favorable political scenarios
towards local development and the integral well-being of the individual. This current article, apart from discussing the themes
of space and local power, reaffirming its current relevance, proposes that strategies such as Health Promotion and Family Health
be implemented in the municipal, for they might present great potential for the transformation of relationships and of the
constitution of local power for the benefit of the construction of healthy local spaces, democrats and citizens, humanely united
and fortunate.
rom the 1988 Brazilian Constitution, the municipal is strengthened while local space privileged for the existence of
words
Local space; local power; local development; family health strategy; health promotion.
key
51
"Sade a harmonia do ser humano com

ele mesmo, com a natureza e com os
outros em busca de tranqilidade
espiritual." Ensinamento dos ndios andinos
maior agilidade na conduo, desenvolvimento e ajuste das polticas. As estruturas centrais de poder no conseguem mais atender
a este desafio com a devida eficincia. Tratam-se de estruturas
pesadas, altamente burocratizadas, que no do conta de imprimir, atravs das polticas globais, respostas s exigncias postas
pelas situaes complexas hoje vivenciadas. Assim, as estruturas
COMPREENDENDO A LGICA DA GLOBALIZAO E DO

ESPAO LOCAL
de poder tendem a ser descentralizadas para os espaos locais,
cos, que venham atender s necessidades sentidas pelos cidados.
possibilitando o desenvolvimento de processos mais democrti-
discusso mundial, hoje, encontra-se centrada na importncia
do espao global, o que no significa, conforme o economista
MAS O QUE MESMO ESPAO LOCAL?
Ladislau Dowbor, considerar a inexistncia e grande relevncia do

espao local uma vez que "a globalizao no geral (...). Se
Espao local um espao de vida. Para Dowbor, o espao
olharmos o nosso cotidiano, desde a casa onde moramos, a escola
local, no Brasil, o municpio, "mas tambm o bairro, o quarteiro
de nossos filhos, o mdico para a famlia, o local de trabalho, at
em que vivemos". o espao onde as pessoas vivem, seu cotidiano,
os hortifrutigranjeiros da nossa alimentao cotidiana, tratam-se
constituindo-se, dessa forma, como o espao mais prximo do
de atividades de espao local e no global."
cidado, com um grande potencial de transformao das relaes
Nesta perspectiva, pode-se afirmar que a humanidade convive
sociais que nele se estabelecem.
com "produtos globais", como o automvel, equipamentos de
A perspectiva de assegurar relaes sociais que
informtica e outros, inseridos em uma lgica de produo
proporcionem, no espao local, o efetivo exerccio da cidadania.
econmica e social globalizada e, ao mesmo tempo, encontra-se
Para isso, o espao local deve ser um espao favorvel implantao
inserida em uma outra racionalidade determinada pelo espao
e ao desenvolvimento de processos democrticos, no s do ponto
local. Para Dowbor, necessrio que haja uma substituio da
de vista representativo, como tambm, participativo e
idia de que "tudo se globalizou". preciso que haja uma "melhor
redistributivo, seja do capital econmico como do social.
compreenso de como os diversos espaos do nosso

desenvolvimento se articulam, cada nvel apresentando seus
... inscreve-se no espao local o
problemas e oportunidades e a totalidade representando um
exerccio da
sistema mais complexo".

O cenrio que ora se coloca, de sociedades complexas
possibilitando ao cidado
integradas por espaos globais e locais, ao contrrio do que se

possa pensar, no contraditrio. A ordem de problemas hoje
postos, que vo desde a
As populaes
movimentar-se para ter acesso aos

seus
pobreza extrema de parcela
locais devem
mundial at a deteriorao
significativa da populao
estar convencidas
e comprometimento do
de que somente a
participao
direitos
bsicos e
fomentando processos de
decises sobre
desenvolvimento
participao nas
Terra, impem a lgica de
partir de sua
cidadania,
meio ambiente e da vida na
o seu
pessoal e do espao onde vive.
que muitas das solues

devem ser iniciadas e
praticadas no espao local.
As populaes locais devem
Assim, inscreve-se no espao local o exerccio da cidadania,
estar convencidas de que
possibilitando ao cidado movimentar-se para ter acesso aos seus
modificar,
somente a partir de sua
direitos bsicos e fomentando processos de participao nas

decises sobre o seu desenvolvimento pessoal e do espao onde
mesmo que
participao direta pode-se

modificar, mesmo que
vive.
direta pode-se
gradativamente,
cenrios
nacionais,
mundiais.
52
gradativamente, cenrios
nacionais, mundiais.
importante salientar que o desenvolvimento proposto

compreendido a partir de uma viso holstica e integradora, onde
Aliado a isso, tem-se
o homem mais um elemento na teia da vida, constituda por
o fato das mudanas fre-
vrios outros elementos e sistemas vivos. Alm disso, h que se ter,
qentes ocorridas na socie-
no conceito de desenvolvimento, a percepo ecolgica que o
dade moderna requererem
situa como um processo que deva satisfazer as necessidades do
homem e demais seres vivos sem, contudo,
em que vivem e morrem, como por caracterizar-se como
comprometer os recursos ambientais.
local de mudana qualitativa das relaes estabelecidas
Nesta perspectiva, processa-se uma modificao
entre os homens e as instncias de poder. A partir de
qualitativa do entendimento e construo do que venha
um governo democrtico, institudo no municpio,
a ser desenvolvimento, que deixa de estar centrado na
podem ser proporcionadas condies adequadas para
lgica econmica e produtiva. As atividades econmicas
a realizao de uma gesto participativa, aberta e
deixam de ser fim e passam a ser meio. O fim, ou o
fomentadora do poder local, exercido por organizaes
objetivo central dos processos de desenvolvimento o
comunitrias, sociais, polticas, entre outras.
bem estar pleno e integral dos cidados. a sua qualidade

de vida no espao que habita. a sua felicidade. a
possibilidade de construo de espaos e entornos
saudveis, ecologicamente protegidos e preservados para
as vidas futuras.
O MUNICPIO, O TERRITRIO, O BAIRRO, A

COMUNIDADE, O QUARTEIRO: ESPAOS
LOCAIS DE CONSTRUO DO PODER LOCAL
PARTICIPAO SOCIAL E PLANEJAMENTO:

FERRAMENTAS DE CONSTRUO DO PODER
LOCAL E DE FORTALECIMENTO DA
COMUNIDADE NAS RELAES DE PODER
LOCAL
Satisfatoriamente, constata-se que as
comunidades, mediante processos de conscientizao
onde os cidados assumem sua condio de sujeitos
A Constituio Brasileira de 1988 um marco
histricos, esto cada vez mais se articulando e
histrico normativo dos mais significativos. A partir
intervindo na organizao dos espaos em que vivem,
de sua instituio, so dadas as bases legais para se
numa demonstrao clara da fora que representam no
processar a reforma no Estado brasileiro. O desenho
contexto do poder local. A organizao comunitria
poltico-organizacional do Estado passa a ser orientado
assume, nesse sentido, um importante papel de agente
por princpios como a descentralizao poltica-
impulsionador do desenvolvimento.
administrativa, a desconcentrao e a municipalizao

de servios bsicos.
O exerccio do poder local

torna possvel ao cidado tomar
A lgica de funcionamento do Estado muda.
em suas mos o destino do lugar
O municpio, atravs do governo local, fortalece-
onde vive, fortalecendo a esfera
se enquanto instncia de elaborao e execuo de

polticas pblicas, incorporando, assim, competncias
e autoridade antes legada a administrao federal ou
estadual.
No processo de democratizao e garantia efetiva
da cidadania, o municpio compreendido como o
espao local privilegiado para dar respostas
institucionais s necessidades sentidas pela populao.
Conforme Dowbor, "80 ou 90% das aes que
concernem as nossas necessidades do dia-a-dia, como
a construo e gesto das escolas, a organizao das
redes comerciais e financeiras, a criao das infraestruturas de sade, a preservao do meio ambiente,
as polticas culturais e tantas outras, podem ser
resolvidas localmente, e no necessitam de interveno
de instncias centrais de governo, que tendem a
burocratizar o processo". Mesmo as aes que por sua
amplitude extrapolam o mbito municipal, podem ser
melhor encaminhadas por uma rede de municpios
regionais do que pelo governo central, afirma Dowbor.
O municpio reveste-se, ento, de uma
A participao
assim, um
comunitria. A participao
instrumento bsico
assim, um instrumento bsico do
do poder local,
poder local, atravs do qual os

indivduos manifestam-se enquanto sujeitos do espao em que
vivem, planejando e decidindo.
Na configurao do poder
local, entre outros, so protagonistas, por um lado, os governos
municipais e, por outro, a
sociedade civil, representada por
diferentes formas de organizao.
Ambos apresentam potencial de
transformao social, cabendo a
atravs do qual os
indivduos
manifestam-se
enquanto
sujeitos
do espao em que
vivem, planejando
e
decidindo.
cada um o desempenho de papis

especficos, mas que podem
somar-se nos processos de tomada de deciso sobre a
organizao, o funciona-mento e o desenvolvimento
do espao local.
O poder local no se constitui, nesse sentido,
importncia vital. Tanto por estar legitimamente e
como sendo a expresso de foras polticas que intervm
legalmente investido de competncias vinculadas
na "cosmtica urbana". "Trata-se de um eixo estratgico
vida dos cidados e ao desenvolvimento do espao
de transformao da forma como tomamos as decises
53
que concernem o nosso desenvolvimento econmico e social", conforme assegura

Ladislau Dowbor.
A SADE NO ESPAO LOCAL TECIDA

NAS RELAES DE PODER LOCAL
Identifica-se, assim, na lgica da construo e funcionamento do poder local a

qualificao da participao social no apenas sobre a tica da democracia meramente
representativa mas, tambm, participativa e redistributiva.
Dessa forma, no se tem apenas a democratizao das decises mas,
fundamentalmente, a oportunidade concreta de fazer com que estas, a partir do
planejamento municipal, possam corresponder s reais necessidades da populao.
Isto a alma do poder local: garantir, atravs da participao comunitria e de sua
interveno, seja no planejamento ou nas instncias de poder e pactuao municipal,
os caminhos para a superao dos problemas e necessidades sociais.
Alm destes aspectos, ainda de acordo com Dowbor, a participao comunitria
tambm funciona como mecanismo de regulao das diferentes polticas e atividades.
As medidas que geram impacto social, necessariamente, apresentam controle social,
A sade em seu conceito "ampliado" e

"positivo" encontra-se vinculada diretamente
qualidade de vida das pessoas. Qualidade de
vida que alm de garantir o acesso do cidado
aos seus direitos constitucionais, possibilite
a este vivenciar seu desenvolvimento
integralmente em uma viso holstica e
ecolgica, em harmonia com a natureza.
Qualidade de vida que promova o
desenvolvimento equilibrado e sustentvel do
espao onde vive o cidado.
ou seja, so reguladas e construdas por meio da participao comunitria.

Neste contexto, os conselhos municipais e locais assumem hoje um significado
mais do que relevante. Alm de representarem, na organizao do Estado, as novas
estruturas formais de poder local, oriundas dos processos de descentralizao e
municipalizao das diferentes polticas pblicas, essas instncias, por tratarem-se de
instncias paritrias, podem tambm vir a ser espaos de formao de consensos e
pactuao e no somente de deciso.
Na perspectiva da pactuao, as decises no so to somente votadas, mas
compartilhadas, co-responsabilizadas entre as diferentes foras que integram os
conselhos municipais e locais, potencializando, nesse sentido, a perspectiva de
Isto a alma do
construo coletiva e participativa de acordos

e decises em prol do desenvolvimento. Alm
poder local:
disso, h que se destacar essas instncias como
garantir, atravs
diferentes atores e representaes sociais.
Sade pressupe, assim,

a
existncia
de
ambientes harmnicos,
saudveis, participativos
e democrticos (...) em
expresso clara
do poder local em
mbito local.
uma
espaos favorveis ao "apoderamento" dos
da participao
Outra ferramenta do poder local o
Sade pressupe, assim, a existncia de

ambientes
harmnicos,
saudveis,
planejamento j mencionado anteriormente.
participativos e democrticos, abertos a todas
importante situar que na discusso ora
as manifestaes e possibilidades de
e de sua
apresentada, o processo de planejamento,
construo e contribuio das vrias foras
necessariamente, deve ser democrtico,
polticas e atores sociais, em uma expresso
interveno, seja
descentralizado, participativo e representativo
clara do poder local em mbito local.
no planejamento
das vrias foras polticas que compem o
comunitria
ou nas instncias
apresentar suas reivindicaes e necessidades
pactuao
sentidas mas, principalmente, tomar decises

sobre como resolv-las. Porm, o planejamento
municipal, os
no deve restringir-se s decises sobre como
para
a superao dos
problemas
necessidades
sociais.
54
comunidade, territrio. Os cidados,

exercendo sua cidadania, devem no s
de poder e
caminhos
espao local, seja ele o municpio, bairro,
Nesse sentido, construir as condies

necessrias para que as pessoas, nos espaos
onde vivem, possam ter sade fsica, mental
e espiritual um desafio. Desafio que deve
ser assumido por todos cidados, movidos por
uma conscincia coletiva de reconhecimento
do outro como um ser humano semelhante a
si mesmo, tornando-se construtores da sade
de sua coletividade no espao em que vivem.
suprir necessidades. O processo de
Coloca-se, dessa forma, a relevncia da
planejamento, enquanto ferramenta do poder
apropriao, por todos os atores sociais, do
local, deve viabilizar aos cidados, seja
conhecimento e vivncia do espao e poder
individualmente ou coletivamente, o exerccio
local. Somar esforos para fazer acontecer a
de sonhar. Acreditar que possvel construir
sade implica em conhecer, intervir, relacionar-
desejos futuros sobre como deve ser o espao
se com as representaes do poder local no
onde ele vive, trabalha, ama e morre.
espao local.
A PROMOO DA SADE: DESENHANDO UMA

NOVA LGICA DE VIDA E SADE NO
CONTEXTO DO PODER LOCAL
SADE DA FAMLIA: A ESTRATGIA DE

FORTALECIMENTO DO ESPAO E DO PODER
LOCAL
A viso de sade, aqui desenvolvida, no tem
O Sade da Famlia constitui-se como uma das
como ser construda nos marcos tericos que amparam
principais estratgias, institudas pelo setor Sade,
a doena. Necessrio se faz trilhar novos caminhos e
para desencadear, fomentar e contribuir, no espao
incorporar novas estratgias. A promoo da sade o
local, com o desenvolvimento de processos favorveis
caminho que possibilita a construo da sade dos

cidados. Falar de promoo da sade reconhecer o
protagonismo do cidado diante da construo da
sua sade e da sade de seu prximo. possibilitar ao
cidado, no no sentido de concesso mas de
conquista efetiva porque consciente, a apropriao de
conhecimentos que garantam a si e a comunidade onde
construo da sade e de ambientes saudveis e

harmnicos, na relao homem-natureza.
A Estratgia Sade da
Famlia, enquanto organizadora da
ateno primria, apresenta
grande potencial para instituir um
novo modelo de ateno sade,
que tenha como enfoque central
A Estratgia Sade
da Famlia, enquanto
organizadora da
vive o aprendizado do saber cuidar-se. O aprendizado
no mais o indivduo, a doena,
do saber construir ambientes e formas cotidianas de
e sim, a promoo da sade no
ateno
viver saudavelmente. construir a autonomia cidad,
territrio de sua responsabilidade.
apresenta grande
tanto do indivduo como das organizaes
"Considerado como estratgia
comunitrias.
estruturante dos sistemas
potencial
Nesse sentido, desenvolver aes ou iniciativas
municipais de sade, o Programa
locais tendo como guia a promoo da sade,
Sade da Famlia (PSF) tem
oportuniza o estabelecimento de uma nova lgica de
demonstrado potencial para
relacionamento no contexto do poder local. Os atores
provocar
sociais, integrantes ou no das diferentes organizaes

comunitrias, adquirem poder (conhecimento) para
intervir e para desenvolver seu autocuidado, de sua
coletividade e do ambiente onde vive. Assim, o exerccio
de convivncia nas relaes estabelecidas no poder
local democratizado. Os conhecimentos e os saberes
so compartilhados e a construo das condies para
um
importante
movimento de reordenamento do
modelo vigente de ateno",
afirma Helosa Machado de Sousa,
Coordenadora do Departamento
de Ateno Bsica do Ministrio
da Sade, aos leitores da Revista
Brasileira de Sade da Famlia.
Nessa perspectiva, o Sade
a sade passa a ter o carter de responsabilidade social
da Famlia caracteriza-se como
e no apenas governamental.
uma estratgia de fortalecimento
primria,
para
instituir um novo
modelo de ateno
sade, que tenha
como
enfoque
central no mais o
indivduo, a doena,
e sim, a promoo da
sade no
territrio de sua
Assim, a renovao da dinmica social no espao
do espao e poder local, medida
local, proporcionada pela tica da promoo da sade,
que, expandindo sua atuao para
requer a reviso do papel do governo municipal,
alm da doena e assistncia,
enquanto responsvel direto pela elaborao e
encontra na dinmica do territrio vivo, a possibilidade
execuo das polticas pblicas, entre elas a do setor
de mobilizao e organizao de seus moradores e
Sade. Alm de revisar e imprimir seu novo papel, os
demais atores, de forma a exercitar com a populao o
governos municipais precisam, tambm, pautar novas

diretrizes governamentais, destacando-se aqui a
intersetorialidade, a descentralizao e a participao
social.
No que concerne a Secretaria da Sade, alm de
dar conta da organizao dos servios assistenciais,
responsabilidade.
poder de deciso sobre as suas necessidades concretas,

com vistas a aquisio de ambientes e entornos sos e
modos de viver saudveis.
A utilizao pelas equipes de sade da famlia de
ferramentas como a territorializao em sade, a
adscrio das famlias sob sua responsabilidade, o
cadastramento familiar, o planejamento participativo,
coloca-se a tarefa, ou melhor dizendo, o desafio de
a participao comunitria no Conselho Local de Sade,
processar estratgias promocionais que orientem a
entre outras instncias, potencializam mudanas
execuo de aes em prol da sade e da melhoria
significativas no territrio e nas relaes ali
qualitativa do local onde vivem os cidados.
estabelecidas.
55
A partir da adscrio das famlias estabelecido o seu vnculo

com a unidade bsica de sade, o que no traduz apenas a
da Vida. Afinal como disse o grande pensador, Lenin, "sonhos,

acredite neles".
organizao do sistema mas representa uma nova lgica de
idia dos sonhos preciso acrescer a felicidade. No se
relacionamento entre os servios e os profissionais de sade e a
conjuga vida, sem sade e felicidade. Da porque a importncia do
comunidade. A unidade est inserida no territrio e a populao
Sade da Famlia, na tica da promoo da sade, incorporar no
vinculada a esta unidade apropria-se dela como um espao seu de
seu dia-a-dia o cuidado com a felicidade.
direito. Ou seja, h uma aproximao dos servios e profissionais

com a comunidade.
Ainda nesta tica, o fato das equipes de sade da famlia
trabalharem e responsabilizarem-se por um territrio e pela sade
das pessoas ali residentes, implica, tambm, no estabelecimento
de vnculos. Implica na vivncia de processos de reconhecimento,
valorizao e incorporao daquele territrio como espao permeado
por necessidades sociais que requerem respostas, sob pena de no
viabilizar a qualidade de vida e sade de seus moradores. Espao
que precisa ser cuidado, protegido, promovido no sentido de vir a
ser saudvel, solidrio, fraterno e feliz.
Alm disso, trabalhar no territrio possibilita aos profissionais
de sade da famlia constiturem-se como parte integrante das
relaes nele estabelecidas. Assim, as equipes acabam sendo uma
fora emergente no poder local. Como tal, apresentando um enorme
potencial para estimular e fomentar novas formas de viver e ser na
perspectiva da promoo da sade.
Novas prticas e iniciativas, no enfoque da promoo da
sade, podem, portanto, ser experimentadas. No toa, que a
tendncia mundial das sociedades de estabelecer redes. Redes
humanas construdas por pessoas que se aproximam por
apresentarem problemas ou desejos comuns e, diante da
apropriao da idia de que so capazes de se apoiarem, de se
auto-ajudarem ou, ento, de construrem coletivamente seus
sonhos, acabam por formar uma rede. Redes sociais de solidariedade
que se fortalecem em meio a relaes de cuidado, proteo,
desenvolvimento humano, amor e felicidade. a instalao de
uma nova ordem de sentimentos e de tica.
Dessa forma, as aes cotidianas desenvolvidas pelas equipes
de sade da famlia podem, na perspectiva da promoo da sade,
ser impulsionadoras e promotoras de transformaes das mais
profundas, porque trabalham com o homem e o ambiente em sua
totalidade. As aes das equipes de sade da famlia saem, assim,
do mbito da prestao de servios de sade individualizados ou
at coletivizados, caminhando para a transformao positiva do
espao e das relaes desenvolvidas no territrio. Nesse processo,
ganha corpo a participao social que, por sua vez, d consistncia
ao exerccio da democracia e cidadania, manifestada nas diferentes
instncias participativas e representativas.
Assim, falar ou escrever sobre as possibilidades que esto
postas para fazer o Sade da Famlia ir alm do que hoje, colorindo
os espaos e as relaes de poder local com as tintas da cidadania,
do prazer de bem viver em ambientes alegres e saudveis, no um
sonho. Ou, se assim o for, que o seja com toda a fora da Sade e
56
A FELICIDADE E A PROMOO DA SADE

Felicidade. Segundo Dalai Lama "... a motivao da nossa
vida a felicidade". Ser feliz um dos grandes objetivos perseguidos
pelas pessoas. Para cada um, a felicidade tem um rosto, um jeito
de ser e de sentir. A felicidade apresenta, portanto, uma face
subjetiva.
Uma face que espelha a identidade da pessoa. Identidade
construda em um lugar, em um espao local que pode ser chamado
de municpio, territrio, comunidade, bairro, quarteiro, grupo,
famlia... A compreenso essencial a de que as pessoas formam e
vinculam sua identidade a um espao local vivo, permeado por
relaes sociais, humanas, relaes vivenciadas cotidianamente.
Espao local vivo porque, tambm, construdo a partir da cultura,
dos valores e das tradies de um povo, incorporados e
redesenhados localmente.
importante destacar que mesmo inscrita no campo da
subjetividade, a busca ou a realizao da felicidade, para Dalai
Lama, no leva "ao egosmo, ao ensimesmamento". Ao contrrio,
a felicidade manifesta-se positivamente nos espaos locais, gerando
benefcios nas relaes estabelecidas: "... medida que comearmos
a identificar os fatores que levam a uma vida feliz, estaremos
aprendendo como a busca da felicidade oferece benefcios no s
ao indivduo, mas famlia do indivduo e tambm a sociedade
como um todo."
Portanto, a felicidade, ao contrrio do que muitos possam
imaginar ou at pensar, um estado de ser e estar ou at de vir a
ser, por demais valioso. Pessoas felizes ou em busca de felicidade
apresentam um maior potencial de exercer coletivamente o poder
local em prol da construo de espaos de vida saudveis, humanos
e cidados.
LAMA, Dalai e CUTLER, Howard C. A Arte da Felicidade: Um manual para
a vida. So Paulo: Martins Fontes, 2001.
DOWBOR, L. Da globalizao ao Poder Local: a Nova Hierarquia dos
Espaos, In: Pesquisa e Debate, PUC-SP Vol. 7, nmero 1(8), 1996
,
______. O que o Poder Local. Coleo Primeiros Passos, So Paulo:
Brasiliense, 1995.
MINISTRIO DA SADE. Revista Brasileira de Sade da Famlia, ano II,
n 04, p.66.
A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

NO BRASIL E A SUPERAO
DA MEDICINA FAMILIAR
The Family Health Strategy in Brazil and the surpassing of familiar medicine
Tomaz Martins Jnior

Odontlogo, mestrando em Gesto e Modernizao de Polticas Pblicas, Diretor Presidente da Escola de
Formao em Saude da Famlia Visconde de Sabia, Sobral/CE.
Luiz Odorico Monteiro de Andrade

Mdico, mestre em Sade Pblica pela UFC e doutorando pela UNICAMP Professor da Faculdade de
.
Medicina da UFC/Sobral, Cear, Secretrio de Desenvolvimento Social e da Sade de Sobral, Cear.

Mdica, mestre em Sade Pblica pela UFC , Professora da Faculdade de Medicina da UFC/Sobral, Cear,
Coordenadora da Residncia em Sade da Famlia de Sobral.
sinopse
adequado s atuais necessidades sociais de sade, e que consiga dar respostas s complexas relaes do processo sade-
doena da sociedade atual. Esse artigo tenta demonstrar a pertinncia de consider-la uma superao do modelo mdico de
famlia, bastante difundido em vrios pases.
Estratgia Sade da Famlia uma proposta estruturante na construo de um novo modelo de ateno que seja mais
palavras-chave
Estratgia sade da famlia; medicina familiar; modelos assistenciais em sade; ateno bsica ; sistema nico de sade.
abstract
current social health needs, and which succeeds in providing answers to the complex relationships of the health-sickness
process of present society. This article tries to demonstrate the pertinence of considering it as surpassing the family doctor
model, quite widespread in several countries.
he Family Health Strategy is a structural proposal in the construction of a new care model that may be more suitable to
words
Family health strategy; familiar medicine; health assistance models; basic care; Unified Health System.
key
57
INTRODUO
da ateno preventiva e curativa, garantia de acesso da populao
ma dvida surge hoje em muitos debates dos profissionais
dedicados a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e a Medicina
Familiar (MF) no Brasil. Seriam os dois modelos de organizao de

servio idnticos? Teriam os mesmos propsitos?
Os que defendem que ESF e MF so a mesma coisa, com base
nisto, tambm defendem que o mdico de famlia deve ter uma
ps-graduao em Medicina de Famlia, com programa especfico,
e em espao separado dos outros profissionais de nvel superior
membros da equipe de sade da famlia. Os que defendem a idia
de que a ESF supera a medicina familiar e tem suas especificidades,
defendem que atuao em equipe interdisciplinar imprescindvel
para o sucesso da ESF e, portanto, todos os profissionais membros
da equipe de sade da famlia devem ser formados em conjunto no
nvel da ps-graduao, quando j dominam o ncleo bsico de
conhecimentos de suas respectivas profisses.
Neste artigo, tentaremos fundamentar a nossa hiptese de
como e porque a ESF supera o modelo de medicina familiar.
Inicialmente importante destacar que o conceito de
"modelo" utilizado no tem uma relao direta com modelagem,
portanto no um conjunto de normas, regras, ideal a ser copiado.
aos servios de sade, entre outras.

Entretanto, percebe-se que a sua construo ainda tem a
biomedicina como principal campo de conhecimento e que o seu
processo de trabalho ainda guarda uma hegemonia do profissional
mdico em relao aos outros profissionais.
A proposta da Estratgia Sade da Famlia no nega a
importncia desses conhecimentos ou da prtica clnica. Busca
promover reflexes profundas sobre a organizao atual do processo
de trabalho em sade e sua questionvel aplicabilidade ao modelo
atual de sociedade.
Esta adequao entre modelo de ateno sade e modelo
de sociedade pode ser percebida nas diferentes experincias vividas
ao longo da histria da humanidade. Quando analisamos os
diferentes modelos de ateno sade numa perspectiva histrica,
percebemos que eles se relacionam com a ideologia predominante
em cada sociedade, e nesse contexto, a sua forma de pensar o
processo sade-doena.
A EVOLUO HISTRICA DOS PROCESSOS DE TRABALHO

NOS MODELOS DE ATENO SADE
Neste artigo, utiliza-se o conceito de modelo descrito por Ricardo
O sentido do trabalho est ligado a uma aplicao de energia
Bruno: " a construo de consistncia prtica entre objetos de
para promover a transformao de uma realidade, ou em outras
trabalho, instrumentos e a ao do agente do trabalho, para que
palavras, satisfazer um carecimento. Dessa forma, poderamos
o processo possa efetivamente objetivar-se em um produto".
considerar um eterno ciclo: carecimento processo de trabalho
O produto desse novo modelo de ateno sade deve ser
carecimento... (lembrando, claro, que esse segundo carecimento
portanto respostas concretas aos atuais problemas de sade, e
ser sempre diferente do primeiro, pois faz parte de uma realidade
considera-se que para isso o mesmo deve ter como paradigma o da
transformada).
construo social da sade (contrapondo-se ao paradigma
Esse carecimento, entretanto, deve ser visto no como uma
dominante: biologista, centrado na doena, na hegemonia mdica,
necessidade pessoal, ou mesmo uma necessidade pessoal
na ateno mdica e na utilizao intensiva de tecnologia).
"socializada". importante caracteriz-lo como uma "necessidade
Analisando a organizao do processo de trabalho do modelo
da sociedade". Os indivduos, ao estabelecer um conjunto de
Mdico de Famlia, verifica-se que traz importantes contribuies
relaes, constituem uma sociedade. Ela prpria passa a ser
para esse processo de mudana: a organizao do sistema tendo
possuidora de necessidades acima das necessidades dos indivduos.
uma rede de mdicos de famlia como a porta de entrada,

fortalecimento e universalidade da ateno primria, integrao
Essas necessidades so determinadas pela leitura da realidade

com base no conjunto de conceitos, valores, pela viso de mundo
A proposta da Estratgia Sade
presente nessa sociedade. No campo da sade, essas necessidades
da Famlia no nega a importncia
ante o corpo humano e seus valores relativos sade e doena.

Passeando pela histria da humanidade, percebe-se que nas
desses conhecimentos ou da
civilizaes primitivas a doena guardava uma relao com o
prtica clnica. Busca promover

reflexes profundas sobre a
de trabalho em sade e sua
aplicabilidade
modelo atual de sociedade.
58
sobrenatural. Portanto, para a cura das doenas era necessrio

promover uma mediao entre os homens e o universo, o que era
conseguido pelo xam ou sacerdote, figuras capazes de falar e
organizao atual do processo

questionvel
esto relacionadas de forma estreita com a atitude dessa sociedade
entender as linguagens das coisas. Para isso, utilizavam teraputicas

baseadas em prticas mgico-religiosas.
A civilizao greco-romana, rompendo com esses conceitos
ao
e prticas, passa a construir outras explicaes para as doenas,

dando a elas um carter natural (fenmeno da prpria natureza teoria humoral). Assim, o processo de trabalho do mdico grego
consistia praticamente em ajudar as foras naturais.
com a ideologia capitalista, absolvendo o meio
Tanto esse mdico hipocrtico, como o pequeno arteso
ambiente econmico e poltico da responsabilidade
que mais tarde passou a ser o cirurgio-barbeiro
na origem da enfermidade.
procuravam restabelecer, cada um de sua maneira, o

reequilbrio da natureza.
Surgiram tambm novas necessidades sociais,

emergentes com o capitalismo. No campo especfico
Na Idade Mdia, a idade das trevas, a doena
da sade, essas necessidades poderiam ser apresentadas
voltou a ser vista como uma entidade com vida prpria,
resumidamente em: 1- controlar a ocorrncia de doena
portanto, sobrenatural. Passou a ser a provao, o preo
(vista como incapacidade de trabalhar) e 2 - recuperar
a ser pago pelo paraso. Assim, prevaleceu a assistncia
a fora de trabalho incapacitada pela doena.
aos doentes, entendida aqui como a expectncia,

acompanhamento solidrio do transe do sofrimento
para a morte e para a vida eterna e surgiram os mosteiros
com acomodaes especialmente destinadas pessoa
doente o hospital.
O renascimento comercial a partir do sculo XV
promoveu profundas alteraes na estrutura
socioeconmica. O acmulo de capital com as grandes
navegaes, a explorao colonial e a crise do regime
feudal deram incio ao perodo de transio para o
capitalismo, estabelecendo uma nova relao entre os
homens atravs do trabalho.
Alm das grandes navegaes, as cortes das
monarquias absolutas promoveram as novas
investigaes cientficas, criando novas formas de vida
intelectual (mais prximas da Antigidade clssica). O
conhecimento dogmtico da Igreja no foi mais aceito
e deram lugar, no caso do setor sade, ao incio do
desenvolvimento da medicina cientfica.
De incio, todo o processo de trabalho em sade

era possvel de ser desempenhado por um nico
trabalhador: o mdico, sendo que esse
desempenhava papis ora mais
intelectuais, ora mais manuais. O
hospital passa a ser numa viso
moderna, local de trabalho para esse
profissional, mas tambm como
instrumento de trabalho, possibilitando-o dar respostas s duas
necessidades apresentadas acima.
A complexidade do hospital
moderno transformou o mdico em um
trabalhador coletivo, onde desempenhava o papel mais intelectual
... o corpo
humano dividido
em
diversos
sistemas e rgos
e a doena passa a
ser vista como um
desequilbrio
entre essas partes
(diagnstico e definio teraputica).
de um mesmo
Dentre os outros profissionais
corpo. Surge a
presentes nessa forma de trabalho
Ganham destaque, em meados do sculo XIX, as
coletivo estava o enfermeiro, que
teorias desenvolvidas por Pasteur a respeito dos
surgiu com funes relativamente
microorganismos e o desenvolvimento da biologia
"mais manuais", associadas ao
como cincia que fizeram com que a explicao sobre
processo teraputico. Mais tarde o
as causas das enfermidades passasse a ser atribuda a
trabalho do enfermeiro tambm se
agentes microbianos.
dividiu, ficando esse com as atividades
especialidade
como uma forma
de
diviso
horizontal do
trabalho em sade.
A medicina muda como cincia mas tambm como
mais intelectuais da "parte manual"
profisso. Segundo Navarro ela adota os mesmos
da ateno sade e deixando para
princpios ideolgicos do capitalismo: o liberalismo e
seus auxiliares as partes "menos intelectuais". Essa
o individualismo. Fica bastante evidente a relao entre
diviso vertical passou a conviver com uma outra
as novas relaes sociais e a organizao do processo
diviso, horizontal, que comporta dois tipos de
de trabalho da medicina quando percebe-se o
expresso: a especializao da profisso (mdicos
desenvolvimento de uma viso mecanicista no trato
especializados em partes dos processos diagnsticos e
com o indivduo. Semelhante ao que passa a ocorrer
teraputicos) e a criao de outras profisses com reas
nos diversos setores da sociedade, o corpo humano
de atuao complementares: o odontlogo, o
dividido em diversos sistemas e rgos e a doena
fonoaudilogo, o terapeuta ocupacional, o
passa a ser vista como um desequilbrio entre essas
fisioterapeuta, o psiclogo, o assistente social, o
partes de um mesmo corpo. Surge a especialidade como
educador fsico etc. importante ressaltar que toda
uma forma de diviso horizontal do trabalho em sade.
essa organizao do processo de trabalho guarda uma
Ressalta-se que essa viso individualista, ao
relao bastante estreita com a organizao do
culpabilizar o indivduo pela doena, harmoniza-se
trabalho na sociedade industrial.
59
OS DESAFIOS DA ESTRATGIA SADE DA

FAMLIA FRENTE AO ATUAL MODELO
Vrios so os desafios colocados hoje para a
implantao da Estratgia Sade da Famlia. Destacase nesse contexto a estruturao da ateno bsica,
entendida aqui como a viabilizao do acesso universal
e, acima de tudo, a superao das vrias limitaes
que o atual modelo implantado no pas no conseguiu
resolver.
...
convivemos
com um
crescimento da
forma de
adoecer e morrer
de
pases
mais
importante avaliar que o

modelo de ateno sade ainda
hegemnico, de base biomdica,
conseguiu alcanar um certo impacto
na morbidade e mortalidade da
populao. Esta afirmativa fica
bastante clara quando evidenciamos
uma inegvel mudana do perfil
epidemiolgico da populao
brasileira, com considervel reduo,
desenvolvidos e ao
seja proporcional como tambm em
mesmo tempo com
doenas infecto-contagiosas (pre-
problemas
dominante no passado) e um
bsicos, j
crnico-degenerativas e das causas
perfeitamente
Entretanto, surge aqui a
resolvidos
pelo
modelo biomdico,
como a diarria, a
tuberculose,
hansenase, as
nmeros absolutos da mortalidade por
aumento da importncia das doenas

externas de morbidade e mortalidade.
necessidade de avaliar alguns
aspectos. Se de um lado o impacto do
modelo hegemnico inegvel,
igualmente correto afirmar que ele no
conseguiu avanos no que diz respeito
democratizao do atendimento e
dos resultados. Basta observarmos o
atual estgio de nossa transio de
infeces
perfil epidemiolgico, onde con-
respiratrias
de adoecer e morrer de pases mais
agudas.
vivemos com um crescimento da forma

desenvolvidos e ao mesmo tempo com
problemas bsicos, j perfeitamente
resolvidos pelo modelo biomdico,
como a diarria, a tuberculose, a hansenase, as

infeces respiratrias agudas. Tal fato pode ser
explicado pela incapacidade percebida nesse modelo
de garantir a universalizao da ateno sade.
conhecimentos bastantes especficos da prtica

biomdica. interessante deixar claro que no pode
ser ignorada a importncia de aspectos como a
educao, moradia, hbitos na evoluo dessas
doenas. Entretanto, os instrumentos disponibilizados
a partir da prtica biomdica, como vacinas, melhoria
tecnolgica dos frmacos, avanos tecnolgicos da
prtica mdica, conseguiram inclusive minimizar o
impacto desses fatores sociais na morbidade e
mortalidade da populao. Como exemplo, vale a pena
citar a reduo da mortalidade infantil conseguida em
vrias cidades e estados brasileiros, sem entretanto
promover uma mudana na desigualdade social.
Quando analisamos o novo perfil epidemiolgico
(aqui mais uma vez correndo o risco de um excesso de
ousadia), observamos que a prtica biomdica no
dispe de instrumentos e capacidades eficazes para
mudana da realidade. Qual a real capacidade desse
modelo de reverter o crescimento de bitos e agravos
provocados por causas externas? Quais os instrumentos
que o profissional mdico tem disponvel para evitar
um suicdio, um homicdio ou um acidente,
considerando que para atingir esse objetivo premente
a mudana de comportamento? E sabemos que o
simples conhecimento no tem se mostrado muito
eficiente para esse propsito. Igualmente, quais os
instrumentos disponibilizados pelo modelo biomdico
para prevenir as doenas crnico-degenerativas seno
apenas o conhecimento da sua evoluo e fatores
predisponentes. Mas uma vez, sendo propositadamente
repetitivo, essa preveno passa acima de tudo pela
mudana comportamental, onde apenas o
conhecimento no tem se mostrado muito eficaz.
Diante do exposto, fica evidente que para a
superao das vrias limitaes que o atual modelo
implantado no pas no conseguiu resolver, surgem
dois importantes desafios: um deles seria o aumento
da cobertura, com vistas a garantir a universalizao
da ateno sade; o outro seria uma mudana do
modelo de ateno sade.
Temos hoje a experincia de vrias cidades
brasileiras que conseguiram construir uma rede de
Unidades Bsicas de Sade, o que de certa forma
garantiu um considervel avano no enfrentamento
do primeiro desafio apresentado. De outro lado, temos
que aceitar o to pouco que conseguiu-se avanar na
Outro importante aspecto que deve ser
mudana do modelo de ateno sade, o que faz
considerado o novo desafio que surge com essa
com que o modelo biomdico ainda guarde, em larga
mudana do perfil epidemiolgico. Para a preveno,
escala, a hegemonia da ateno sade.
tratamento e cura das doenas mais prevalentes no
comparaes entre o modelo clssico de Unidades
epidemiolgico, so necessrios instrumentos e
60
Neste artigo procuramos estabelecer algumas
que ousadamente poderamos chamar de antigo perfil
Bsicas de Sade e a Estratgia Sade da Famlia.
Conceito de Sade:
O modelo clssico tem como alicerce o conceito de sade
como ausncia de doena, e a Estratgia Sade da Famlia conta
Vem igualmente crescendo uma

nova conscincia do papel do
como conceito fundante a sade como qualidade de vida. Conceitos
Estado, no mais como mero
como esses so historicamente construdos. So frutos de um
provedor de necessidades de seus
processo de construo coletiva da forma de pensar e agir de uma

sociedade, e portanto, incorporados de forma profunda por essa
populao. Para que seja viabilizado um processo de transformao,
imprescindvel que se estabelea um novo processo social.
O primeiro passo para atingir esse objetivo criar a
possibilidade dessa sociedade vivenciar esse novo conceito. Para
isso, inegvel a potencialidade surgida com a democratizao
do acesso aos servios. Entretanto, apenas isso no suficiente.
necessrio que os profissionais de sade consigam implantar a
clientes (populao) e sim como

coordenador de um difcil
processo de desenvolvimento de uma
sociedade
farta e mais
mais justa, mais
fraterna.
nova lgica que norteia a construo desse conceito, o que aponta
garantia dos direitos e deveres de cidadania. Vem igualmente
para duas limitaes do processo. Uma delas seria a prpria
crescendo uma nova conscincia do papel do Estado, no mais
formao/conscientizao desses profissionais para essa nova
como mero provedor de necessidades de seus clientes (populao)
prtica. O outro seria a presso social para o atendimento das
e sim como coordenador de um difcil processo de desenvolvimento
demandas, que importante ressaltar, geradas a partir do conceito
de uma sociedade mais justa, mais farta e mais fraterna.
clssico de sade.
Cabe uma melhor conscincia dos profissionais de sade
Quanto formao, reverte-se o desafio para a classe
desse importante processo, para que o mesmo norteie a sua prtica,
acadmica. Com a implantao de uma nova conscincia revertida
alm de um estmulo participao social no planejamento,
em mudanas significativas nos currculos de formao dos
execuo e avaliao de suas aes.
profissionais de sade, perfeitamente possvel neutralizar a

primeira limitao. Quanto segunda, necessrio a maestria
desses profissionais para promoverem esse processo de transio.
Infelizmente, para isso no existe uma receita, mas talvez uma boa
estratgia seria a incorporao gradativa de prticas inovadoras
nas unidades bsicas de sade, permitindo que a populao tenha
contato com aes norteadas pelo novo conceito de sade. Essa
incorporao gradativa, e com o impacto positivo dessas novas
aes geraro, sem dvida alguma, novos elementos na construo
coletiva do conceito de sade. Assim, talvez a nica receita que
existe a necessidade da pacincia histrica.
Clientelismo x direito de cidadania:
Indivduo x coletivo
O modelo clssico tem como centro de sua ateno o
indivduo. Tal fato norteou todo o processo de formao dos
profissionais. Mesmo o modelo de Medicina Familiar, que avanou
em alguns aspectos ao modelo hospitalocntrico, ainda considera
o indivduo como o foco principal da ateno sade. Desta
forma descreveu LIMA (2001):
"Assim desenvolveu-se ao longo do sculo XIX uma diviso do
modelo assistencial, em contraposio ao modelo ontolgico
dominante surgiu um modelo fisiolgico ou ecolgico, em que o
indivduo era o centro das atenes. Buscava-se a um equilbrio
O modelo clssico construiu suas prticas centrado, muitas
entre a anlise dos quadros clnicos com o hospedeiro, entendendo-se
vezes, na prtica clientelista, onde a prestao de servios de
os fatores que predispunham ao desenvolvimento das doenas de
sade realizada como um favor e no como um direito de
formas diversas em diferentes pessoas. Este modelo passou a ser o
cidadania. Reverter esse aspecto no imaginrio da populao talvez
centro do programa de sade da Inglaterra, sendo depois levado a
seja um pouco menos complicado que a mudana de conceito
vrios outros pases, entre os quais Cuba e Canad, so os mais
apresentada anteriormente.
estudados, um por ter um sistema com boa resposta apesar da falta de
Essa afirmativa apresentada partindo-se da constatao de

que essa uma discusso bastante atual no apenas no setor
recursos e o outro por ser o que tem o melhor ndice de satisfao de

usurios aliado a uma excelente sade da populao."
sade, mas em todos os setores da sociedade. Aps alguns anos de

castrao do direito dos cidados de participar ativamente da
J na Estratgia de Sade da Famlia, tm-se ressaltado que
poltica, percebemos claramente alguns avanos na relao entre
as equipes devem concentrar sua ateno no "coletivo" (ANDRADE
a sociedade e a administrao, infelizmente em alguns aspectos,
& MARTINS JNIOR, 1999).
ainda de forma isolada e regionalizada. Vem aumentando ao longo
Reverter o foco de ateno dos profissionais de sade do
dos anos a conscientizao da sociedade quanto importncia da
indivduo para o coletivo outro grande desafio, pois requer a
61
incorporao de novos instrumentos ainda no muito comuns nas
incorporao de novos conhecimentos oriundos de outras
prticas mdicas e de outras profisses da rea de sade atualmente.
disciplinas do prprio setor sade, como tambm de outros setores
Talvez o principal deles seria a epidemiologia. A epidemiologia
como a sociologia, a antropologia, as cincias sociais, a urbanstica,
indispensvel para a sade coletiva assim como a clnica o para
a comunicao, apenas como alguns exemplos. Apenas com
o modelo clssico de ateno sade. A epidemiologia que
intervenes onde haja predomnio da atuao de uma equipe
permite o diagnstico de sade-doena de uma populao, primeiro
interdisciplinar que ser possvel dar respostas concretas no
passo para a percepo do "prognstico" e estabelecimento de
enfrentamento do complexo quadro de morbi-mortalidade atual.
uma "teraputica". Outro desafio, sem nenhuma dvida no
Em outras palavras, em sua atuao na Estratgia Sade da
estabelecimento de uma "teraputica" (estratgia) que promova
Famlia, e para que esta possa ter sucesso, cada profissional membro
uma melhoria do quadro, o que somente poder ser conseguido
da equipe (mdico, enfermeiro, odontlogo), deve utilizar-se do
com a utilizao de bases de dados epidemiolgicos no
cabedal de conhecimentos e ferramentas de sua profisso, mas
planejamento e programao das aes, aplicando-se o princpio
deve necessariamente estar disposto a construir um novo campo
da eqidade priorizando as famlias ou grupos com maior risco de
de conhecimento, este comum a todas as profisses atuantes na
adoecer e morrer.
ESF j que possui um mesmo objeto de conhecimento: a populao

,
a ser atendida. Este campo, interdisciplinar, est em construo e
Processo Sade-doena
ser tanto mais enriquecido e aprofundado, quanto mais tempo
O modelo clssico centra sua ateno na pessoa doente. Tal

fato perfeitamente justificvel pela potencialidade dos
instrumentos e conhecimentos utilizados em sua prtica para atingir
a reverso desse quadro.
empregarmos para construi-lo e entend-lo (Figura 1).

FIGURA 1 - A CONSTRUO DA
INTERDISCIPLINARIDADE NO SADE DA FAMLIA
A Estratgia Sade da Famlia tem como centro de sua ateno

de sade utilizado e j apresentado neste artigo. Entretanto, h
de se reconhecer a enorme dificuldade para promover essa mudana.
Se para o trato com a pessoa doente existem instrumentos e
ED
UC
AD
OR
conhecimentos j comprovadamente eficientes, para a ateno
MDIC@
a pessoa saudvel, o que no poderia ser diferente pelo conceito
F
SIC
O
pessoa saudvel necessrio criar novos instrumentos e novos

conhecimentos, o que talvez possa ser facilitado com o prximo
DENTISTA
conceito a ser apresentado.
Profissional mdico x equipe interdisciplinar
a discusso apresentada na introduo deste artigo, com a mudana

do perfil epidemiolgico que vem sendo observada e a necessidade
T. OCUPACIONAL
O predomnio do profissional mdico nas intervenes geradas

pelo modelo clssico bastante evidente. Entretanto, resgatando
L
IA
OC
ES
NT
E
IST
SS
A
CAMPO
COMUM
de centrar a ateno na pessoa saudvel, indispensvel a
...
indispensvel
incorporao de novos
conhecimentos
oriundos de
outras disciplinas do prprio setor

sade, como tambm de outros
setores como a sociologia, a
antropologia, as cincias sociais, a
urbanstica, a comunicao,
apenas como alguns exemplos.
62
A
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PE
RA
TE
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PSICLOG@
EN
FE
RM
EI
R@
Andrade, L. O. M. 2000.
Para enfrentamento e superao do complexo quadro

nosolgico atual, torna-se necessria a humildade do profissional
de sade (em especial do mdico) de reconhecer a sua incapacidade
de sozinho atingir esse objetivo, e a conscincia dos outros
profissionais e setores do seu papel na construo desse processo.
Hospital x Rede Hierarquizada

O modelo clssico, tem como seu principal centro de ateno
o hospital. Tal fato explicvel quando consideramos que sua
prtica centrada na pessoa doente, com um atendimento
predominantemente individualizado. Para o bom exerccio dessa
prtica, o hospital a estrutura que fornece uma maior capacidade
estrutural e tecnolgica. Entretanto, quando avalia-se a nova prtica
gerada pela Estratgia Sade da Famlia percebe-se que o melhor
mitificao da tecnologia, onde o primeiro, muitas vezes a utiliza
local de interveno o mais prximo possvel da populao
mesmo desconhecendo a intimidade de sua estrutura e o segundo
assistida, permitindo uma convivncia e um maior conhecimento
desenvolve uma crena ilimitada nessas tcnicas.
das relaes que so estabelecidas em cada territrio e que geram

as formas de adoecer e morrer da populao assistida.
A implementao desse modelo tem alcanado o seu apogeu

mas tambm o seu questionamento em relao ao efetivo impacto
No caso da medicina familiar, muitos programas que se
na sade da populao, alm do incremento exagerado de custos.
propem a formar o especialista em medicina de famlia em todo o
Surge nas ltimas dcadas a necessidade de consumo daquilo
mundo, ocupam a maior parte do tempo do profissional em
que parece negar a doena: sade vista como qualidade de vida.
formao, em atividades intra-hospitalares. Na prtica, os egressos
Nesse contexto, destacamos a questo da dieta, dos exerccios
destes programas de residncia tem muito mais um perfil de clnico
fsicos, dos remdios protetores, dos estilos de vida saudveis,
geral e internista, do que propriamente de um profissional preparado
entretanto ainda com uma roupagem individualista.
para enfrentar os problemas complexos da ateno primria de

sade.
O intenso processo de urbanizao e seu reflexo na situao

de sade da populao tem promovido constantes fracassos do
A supervalorizao da estrutura hospitalar faz parte tambm
modelo clnico individual, no que se refere sua capacidade de
da cultura da "populao leiga", at mesmo porque essa comunga
efetivamente promover mudanas nesse quadro. Isso tem gerado
do mesmo conceito de doena (o que j foi tratado nesse artigo).
uma tentativa de mudana de atuao do sistema, voltando-se
Outro aspecto importante que a Estratgia Sade da Famlia no
para o coletivo e assumindo um papel mais de promotor de sade
nega a importncia do hospital. Ela apenas avana em uma melhor
e menos de curador. Se o momento "mais intelectual" do trabalho
categorizao de demandas e necessidades, e assim passa a ter um
no modelo clnico individual, o diagnstico clnico e a prescrio
importante papel na organizao dessa demanda, viabilizando a
teraputica sobre o indivduo est concentrado no mdico, nessa
existncia de uma rede hierarquizada de atendimento e a melhoria
nova forma de atuao do sistema o diagnstico pra a ser sobre
do acesso aos nveis secundrio e tercirio de ateno sade
o coletivo, assim como a teraputica.
para aqueles que de fato necessitam.
O principal produto desse novo processo de trabalho passa a
Demanda expontnea x demanda organizada

A base do atendimento no modelo clssico a demanda
expontnea. Com a incorporao dos novos conceitos dentro da
ser a transformao de "necessidades de consumo individual" em

uma postura ativa e mediatamente social em relao ao andamento
humano da vida. Os profissionais para atuarem de forma competente
nesse novo modelo, devem ter a capacidade de facilitar essa
Estratgia de Sade da Famlia importante ter a clareza da
transformao social. Isto se d a partir de um compartilhamento
necessidade de uma estruturao em torno da demanda organizada.
de poder, do reconhecimento da importncia de outros
Esse aspecto torna-se de extrema importncia quando so
conhecimentos e da necessidade de construo de novas prticas
apresentados desafios como centrar a ateno na pessoa saudvel
para a efetivao de um modelo que tem a sade como qualidade
e garantir a equidade, priorizando os grupos de maior risco de
de vida.
adoecer e morrer. A demanda expontnea surge

a partir de uma percepo individual da
necessidade de um servio de sade,
perfeitamente compatvel com o modelo
clssico, e que no pode ser ignorado pelos
servios de sade. Ao estabelecer como centro
da ateno a pessoa saudvel, vista como parte
de um coletivo, promove-se uma nova forma de
perceber as demandas e consequentemente a
O principal
produto
desse novo processo de
trabalho passa a ser a
transformao
de
"necessidades de consumo individual" em uma

postura
ativa
social em
humano da vida.
e mediatamente
relao ao andamento
necessidade de sua organizao.

importante ressaltar que esse aspecto bastante importante
para viabilizao da rede hierarquizada proposta.
Assim, se o modelo clnico individual tem a biomedicina

como a fonte de conhecimentos para sua organizao, quais campos
OS DESAFIOS ATUAIS DA ATENO SADE:
de conhecimento so necessrios para esse novo modelo? Os

conhecimentos biomdicos, sem dvida alguma continuam a ser
Na sociedade atual percebemos uma necessidade do consumo
importantes, porm so insuficientes para a construo das novas
de servios de assistncia sade. O alto desenvolvimento
prticas que possibilitem o diagnstico e a prescrio sobre o
tecnolgico tem imprimido prtica mdica e sua relao com
coletivo.
o paciente uma retomada de um componente mgico na medicina
Reconhece-se nessa proposta a interseo de vrios campos
atual. O profissional e o paciente desenvolvem um processo de
de conhecimento. Dentre esses vrios campos de conhecimento,
63
destaca-se um de grande importncia: o profundo conhecimento

das dinmicas das comunidades que convivem no seu cotidiano
com os problemas de sade. Esse conhecimento somente pode ser
adquirido pela vivncia, e portanto, a fonte desse conhecimento
a prpria comunidade.
importante reconhecer ainda outros conhecimentos para
esse diagnstico e interveno coletiva para a promoo da sade
da populao. Os profissionais que possuem esses conhecimentos
Reconhece-se nessa
proposta a interseo de
vrios campos de
conhecimento.
Dentre
esses vrios campos de
como campo especfico de seu processo de formao no podem
conhecimento, destaca-se
ser vistos como marginais ao processo de trabalho do setor sade.
um de grande
Esse talvez seja um outro avano significativo da Estratgia Sade

da Famlia em relao ao Modelo Mdico de Famlia.
Deve-se reconhecer que o mdico diante das mudanas das
formas de interveno na Estratgia Sade da Famlia, passa a
competir em p de igualdade com os outros profissionais no que
diz respeito fragilidade de suas habilidades e conhecimentos.
importncia: o profundo
conhecimento das
dinmicas
das
Por isso, no deve existir uma relao de hegemonia desse
comunidades que convivem
profissional em relao aos outros, mas sim deve-se reconhecer
cotidiano com os
problemas de sade.
que os conhecimentos do campo especfico de outros profissionais

so fundamentais para a construo desse novo modelo. Deve ser
viabilizado um dilogo entre os profissionais, no negando a
importncia de campos especficos de conhecimento, mas pelo
contrrio, valorizando-os como importantes para o
desenvolvimento de um processo reflexivo, gerador de mudanas.
Alm disso, deve-se reconhecer a existncia de um campo comum
de conhecimento, percebendo-o como espao privilegiado de
construo de novas prticas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
ALMEIDA, M.; FEURWERKER, L. et all. A educao dos profissionais de
sade na Amrica Latina. HUCITEC. So Paulo, 1999.
CANESQUI,A.M. et all. Cincias Sociais e sade para o ensino mdico.
FAPESP. So Paulo, 2000.
GONALVES, R.B.M. Prticas de sade: processos de trabalho e
necessidades. Cadernos CEFOR. So Paulo, 1992.
NAVARRO,V. Classe social, poder poltico e o Estado e suas Implicaes
na medicina in Cincias sociais 1. ENSP/FIOCRUZ - ABRASCO. Rio de
Janeiro, 1983.
Relatrio Final do I Seminrio de Experincias Internacionais em Sade
da Famlia. Ministrio da Sade. Braslia, 1999.
ROSEN, G. Uma histria da sade pblica. HUCITEC. So Paulo, 1994.
SILVA JR, A.G. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no campo
da sade coletiva. HUCITEC. So Paulo, 1998.
64
no seu
INSTRUES AOS AUTORES
Tornar s, em latim, SANARE uma revista do municpio de Sobral (Cear),
Referncias Bibliogrficas
que tem por finalidade divulgar toda e qualquer experincia, prtica e terica,
fundamental a todo tipo de trabalho.
em polticas pblicas, como forma de contribuir com o processo de elaborao
As referncias devero estar localizadas no final dos trabalhos, conforme os
e sistematizao de polticas pblicas voltadas para a construo de novos
exemplos abaixo para:
paradigmas, sobre gesto governamental. A revista est aberta a trabalhos de

autores de todo Brasil, que uma vez encaminhados, passaro por procedimentos
Livros
de seleo tcnico e sigiloso, sempre preservando a integridade do(s) autor(es).
BOOG, M.C.F Alimentao natural: ps e contras. So Paulo. IBRASA, 1985.132P

.
.
O corpo editorial reserva-se o direito de adaptar ou corrigir erros de escrita

ou normalizao, visando o melhor aproveitamento do artigo, mas sem interferir
Captulo de livro
na essncia do contedo descrito pelo(s) autor(es).
Amncio, O.M.S. Requerimentos nutricionais, In NBREGA, F J. de.

.
ORIENTAES GERAIS
Os trabalhos devero estar assinados por todos os autores, acompanhados de
uma declarao de que aceitam as normas para publicao aqui descritas,
assim como de um anexo contendo endereo completo, telefone para contato
e endereo eletrnico. Havendo ilustraes, as legendas (fotos, grficos,
desenhos) devero constar em uma folha separada.
Desnutrio: Infra-uterina e ps-natal. 2ed. rev. atual. So Paulo.

Panamed, 1986.p.19-32 .
Artigos de peridicos
DUTRA DE OLIVEIRA, J. E. ; MARCHIN, J. S. A balanced diet does not have to
contaum meat. World Health Forum, Geneva, v.12, n.3, p.261, maio/jun.
1991.
APRESENTAO DE ARTIGOS
SORENSEN, J. ; KANG, S. K. ; TORRES, T. J. et al. Status of prospective clinical
Enviar, para o Ncleo de Comunicao da Escola de Formao em Sade da
trial on in-ciram bugdes. J. Dent., Rev., v.71, p.533. (resumo n.142).
Famlia (ncleo.com), endereo localizado no verso da capa e no final dessas

instrues, com as seguintes especificaes: trabalhos em portugus, no
Dissertao e Teses
formato .doc, compatveis com Microsoft Word, espao 1,5, fonte times new
WOLKOFF D. B. A revista de nutrio da PUCCAMP: anlise de opinio de seus

,
roman tamanho 12, papel A4, limite de 13 laudas, incluindo as referncias
usurios. Campinas: (s.n), 1994. 131p.
bibliogrficas. Enviar um original impresso e outro em disquete. Os originais

no sero devolvidos.
FOLHA DE ROSTO
Deve constar ttulo de artigo, com verso portugus/ingls, nome completo
do autor, com referncias profissionais para a publicao e demais dados que
julgar importantes, como endereo eletrnico e telefone para contato.
ESTRUTURA DO TRABALHO
Dissertao (mestrado em biblioteconomia) - Faculdade de Biblioteconomia,

PUCCAMP 1994.
,
Trabalhos apresentados em congressos ou similares
THOMPSON, N. LILLO P ANDRADE, P R. The crescent probien of DST: adolescent.
,
.
Abstracts of the XXV American Pediatries Congress. Iohahio, 1991, 104.
ENDEREO PARA ENCAMINHAMENTO DE TRABALHOS
Ttulo do Trabalho
A/C Monica Torres
Em portugus e em ingls corpo 14 pontos com, no mximo, 80 caracteres,
Escola de Sade da Famlia Visconde de Sabia
nome(s) do(s) autor(es), e referncia instituio a que pertence(m).
Av. John Sanford, 1320 - Bairro Junco - Sobral/CE
Resumo
CEP 62030-000 - Fone/Fax: (88) 614.5570 / 614.5520
Todos os trabalhos em portugus devero trazer o resumo composto por no
e-mail: sanare@sobral.org
mximo 150 palavras. A verso em ingls (abstract) deve acompanhar a original.

O resumo deve ser elaborado com informaes claras quanto ao objetivo do
trabalho, metodologia empregada, os resultados obtidos e suas principais
concluses. No fazer uso de abreviaturas.
Unitermos
So palavras ou expresses que o autor deve utilizar para ajudar na identificao
do contedo redigido (em portugus e em ingls).
Texto
Em todos os trabalhos para publicao, o texto deve ter organizao de
reconhecimento fcil, com ttulos e subttulos que reflitam essa organizao.
O texto deve ser conciso. No caso de artigos originais o texto dever
apresentar: Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso e Concluso. Mas
todos os textos devem apresentar Introduo, Discusso e Concluso, alm
do ttulo e subttulos.
65
66

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A BIOTICA E A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

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ANO IV, N.1, JAN./FEV./MAR. 2003 - S A N A R E

S A N A R E - ANO IV, N.1, JAN./FEV./MAR. 2003

Ana Ceclia Sucupira

Promoo da sade; programa sade da famlia; Carta de Ottawa.

Health promotion; family health program; constitution; The Ottawa Charter.

ANO IV, N.1, JAN./FEV./MAR. 2003 - S A N A R E

PROMOO DA SADE, PREVENO DE DOENAS

a Constituio de 1988, privilegiam-se as aes de promoo,

proteo e recuperao da sade, colocando-se essas trs

aes em um mesmo plano. Ao se discutir a promoo da sade no

que podem evitar tal agravo. As campanhas de preveno das

OS LIMITES DA EDUCAO EM SADE

A partir do modelo de Leawell & Clark, no esquema da Histria

A educao em sade um outro conceito referido na

Natural das Doenas, definiu-se a promoo da sade como os

introduo deste texto, sendo uma das prticas mais antigas,

cuidados sade, em atividades dirigidas mudana de

voltadas principalmente para a preveno das doenas. No incio

comportamentos dos indivduos, tendo como base as atitudes e

do sculo passado, as campanhas higienistas tinham como um

hbitos que caracterizam os diferentes modos de vida. A promoo

dos pilares as propostas de educao sanitria. Partia-se do

ficava restrita ao nvel primrio. J a preveno deveria acontecer

princpio que as doenas eram decorrentes da ignorncia da

em todos os nveis da Histria Natural das Doenas, seja prevenindo

populao, sendo fundamental educar e ensinar comportamentos

a doena ou as suas complicaes nos diferentes momentos de

saudveis para se ter populaes sadias. A concepo higienista

foi dominante nas aes da Higiene Escolar desde o final do sculo

A concepo principal que orientava a discusso nas

XIX, com medidas que visavam ensinar as crianas comportamentos

faculdades estava fundamentada na viso economicista de que "

saudveis, que tinham como trao marcante a viso moralista e

melhor prevenir do que curar" " melhor prevenir do que remediar"

preconceituosa das elites sobre as classes populares.

Na verdade, o "melhor" referia-se ao fato de que era mais barato

Entretanto, ainda hoje, permanece a idia de que importante

investir na preveno do que na cura das doenas. Essa noo foi

e suficiente educar as pessoas para que elas possam adquirir