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Journal dErgothrapie, 1999, 21, 2, 76-81 Masson, Paris, 1999

Radaptation fonctionnelle de la main hmipartique daprs le concept Bobath actuel

M. GERBER Senior instructor BOBATH/IBITA (1), Impasse Aurore, 3, CH-3960 Sierre, Suisse.

Rsum : La radaptation de la main partique dpend dun bon alignement des articulations, structures passives et tissus mous. Afin de procurer un alignement correct ds la phase prcoce, des orthses de stabilisation sont proposes. Elles protgent les diverses structures tout en permettant une auto-facilitation, la main saine stabilisant le poignet plgique et soutenant les arches. Deux nouvelles auto-facilitations des mains sont dcrites ainsi que leurs applications pour une prhension rapide. Elles encouragent la personne hmipartique intgrer le membre suprieur et contribue rgulariser le tonus postural et diminuer le dficit sensori-moteur. Le concept Bobath permet une intervention thrapeutique agissant directement sur les dficiences dcrites par lOMS sous la CIH-2. La faiblesse musculaire et linstabilit articulaire sont traites par le ralignement et la stimulation du tonus postural physiologique afin dempcher lintervention de lhypertonicit ractive. Ces stratgies permettent damliorer lindpendance fonctionnelle ainsi que la qualit de vie. Mots-cls : hmiplgie, radaptation, bobath, neurologie, NDT.

Lindpendance fonctionnelle a toujours t le but principal de lapproche du concept neurothrapeutique de Bobath, que ce soit la marche scuritaire et autonome et/ou lintgration du membre suprieur et de la main hmipartiques dans les activits de la vie quotidienne (AVQ). Afin datteindre ce but, une valuation prcise des dficiences est ncessaire. La nouvelle dfinition du handicap (CIH-2) propose par lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) constitue la base de lapprciation de ltat de la personne ; la classification est la suivante : dficiences, activit et participation. Le concept Bobath, tant un concept bas sur la rsolution de situations fonctionnelles problmatiques, permet dvaluer prcisment les dficiences. Celles-ci dterminent les stratgies thrapeutiques suivre afin datteindre une indpendance fonctionnelle et une qualit de vie optimales. Lapproche Bobath est dynamique et sollicite la participation de la personne ds ltat de conscience suffisant. Dans cette approche globale, lalignement physiologique est la condition sine qua non la fonction optimale dans les AVQ. Cet alignement nest pas seulement articulaire, mais inclus galement les structures passives (capsules et ligaTirs part : M. GERBER, adresse ci-dessus.
(1) IBITA : International Bobath instructors Training Association

ments) ainsi que les tissus mous (adipeux/ conjonctif/fibres musculaires et structures neuromninges). Un mauvais alignement ne peut que provoquer et renforcer un tonus pathologique. Ainsi une intervention rapide permettant le ralignement empche de faon importance la recherche de pseudo-stabilit procure par une hypertonicit ractive qui nassure quune fixation pathologique non-fonctionnelle. Ces ralignements seffectuent par stimulations thrapeutiques et auto-contrle de la personne ainsi que par un soutien externe si ncessaire, une orthse personnalise par exemple. Le pr-requis pour une main fonctionnelle se situe au niveau de la main elle-mme mais dpend galement de contrles slectifs plus proximaux : lallongement axial actif de la colonne thoracique place les ctes dans une position permettant un glisser harmonieux de lomoplate sur le grill costal ; lomoplate est ainsi dans une position qui permet un meilleur soutien par les structures passives de la tte humrale dans la cavit glnode. La position du tronc en phase prcoce (figure 1) avec la ligne gravitaire vers dorsal (due un tonus de base hypotonique) prdispose la subluxation vers caudoventrale, de par la position de la cavit glnode et la tendance la rotation interne ractive de lpaule. Lavant-bras est alors amen passivement en supination, la main est en flexion palmaire et en prsence dune hmi-ngligence risque dtre trs vite dmatie.

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FIG. 2. Posture classique de phase hypertonique avec la ligne gravitaire vers ventral. Lhyperlordose lombaire permet de sriger contre pesanteur malgr un dficit de la force musculaire : musculature abdominale, extenseurs et abducteurs de la hanche. Lquilibre est sauv par une raction dquilibration du membre suprieur en extension lpaule, parfois accompagne dune supination de lavant-bras, une abduction radiale du poignet et du pouce. FIG. 1. Posture classique de phase hypotonique avec le manque dextension thoracique et la rtrobascule du bassin entranant la ligne gravitaire vers dorsal. La subluxation caudo-ventrale de lpaule est accompagne dune supination passive de lavant-bras, la main est dmatie.

En prsence dun tonus pathologiquement lev, la ligne gravitaire se dplace vers dorsal (observe chez les personnes longtemps assises aprs latteinte) ou vers ventral (figure 2) : personnes stimules se lever et marcher rapidement aprs latteinte). La colonne lombaire est alors plutt en hyperlordose active et entrane le membre suprieur plgique en extension larticulation scapulo-humrale, lavant-bras tant parfois en supination, le poignet en dviation radiale et le pouce en abduction. noter que pour valuer la position distale du membre suprieur, il est absolument ncessaire de corriger la rotation pathologique de lpaule afin dinterprter correctement la position de lavant-bras. Le phnomne de l aile dange (figure 3) est visible lors dune dysbalance musculaire entre les muscles hypoto-

niques (rhombodes, grand dentel, trapze moyen et infrieur) et hypertoniques (grand dorsal et grand rond, trapze suprieur, angulaire de lomoplate et pectoraux). Lobservation de la main rvle trs souvent une instabilit du poignet (sous-jacente une pseudo-stabilit de la part des flchisseurs palmaires hypertoniques, par exemple), une subluxation des petits os du carpe vers palmaire ( lexception parfois du dplacement du semi-lunaire, sublux vers dorsal par un traumatisme en flexion palmaire) ; les articulations distales telles que les mtacarpo-phalangiennes (MCP) et interphalangiennes (IPP/IPD) sont subluxes. Toutes ces subluxations sont encore aggraves du fait de laffaissement des arches longitudinale et transverse (figure 4). Lapproche thrapeutique est de soutenir ds la phase prcoce lalignement physiologique des articulations instables, quelles soient observables au membre suprieur ou infrieur (figure 5) afin de permettre une amlioration du tonus adquat ainsi quune augmentation de la force ncessaire la ralisattion des AVQ. Les orthses de stabili77

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FIG. 3. L aile dange , bien visible, est la consquence de la dysbalance musculaire de la chane dorsoventrale, surtout suite la faiblesse des rhombodes, du grand dentel et des obliques.

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FIG. 4. Instabilit du poignet avec subluxation vers ventral du carpe et des mtacarpo-phalangiennes : affaissement des arches et dficit sensori-moteur. FIG. 5/6/7. Orthses de stabilisation en aquaplast modeles individuellement pour soutenir le ralignement sans hypercorriger. Elles permettent les prises dauto-facilitations Neutre et Pronation .

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FIG. 8. Ralignement des fibres musculaires en spirale dynamique au moyen de drotations et dallongements (voir la direction de laction thrapeutique). Il permet une rgulation du tonus sous-jacent et ainsi louverture de la main hypertonique.

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FIG. 10/11. La prise dauto-facilitation Neutre permet de tenir un verre avec la main plgique. noter que lindex de la main saine soutient galement le verre et procure ainsi une scurit pour la russite de la fonction.

FIG. 9. La prise dauto-facilitation Neutre permet au potentiel sous-jacent linstabilit de se manifester. Ici fermeture volontaire de la main plgique permettant un dbut de prhension.

sation en aquaplast sont moules individuellement. En phase hypotonique, lorthse va aligner lavant-bras avec laxe de la main (3e mtacarpe) le poignet tant soutenu dans une position neutre (figure 6). La main, ainsi soutenue, permet de mettre la main dmatie au repos. Elle nempche toutefois pas les prises dauto-facilitations (figure 7) qui, tout en protgeant le poignet, permettent dintgrer immdiatement la main dans quelques mouvements et activits bi-manuelles, mme trs simples. Ces orthses ainsi que de 79

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nouvelles prises dauto-facilitations sont dcrites dans le livre de Susan Ryerson et Kathyn Levit (voir bibliographie). Afin damliorer le contrle du tonus adquat et daugmenter la force ncessaire aux AVQ, le traitement soriente vers le travail dynamique des mises en charge de lavant-bras et de la main (ventuellement en soutenant les arches par une balle ou un linge). En chane ferme, le point fixe est dabord le membre suprieur, le point mobile tant le tronc ou lomoplate. La progession est linversion de ces points pour aboutir finalement des activits en chane ouverte. Une manutention prcise est ncessaire afin de rgulariser un tonus influenc par de nombreuses informations pathologiques (figure 8) : rgulation du tonus par ralignement des fibres musculaires hypertoniques permettant louverture de la main avant lactivit manuelle). Les 2 nouvelles auto-facilitations des mains permettent une participation active de la personne tout en stimulant les informations proprioceptives et surtout dexercer plus rapidement une prhension (figure 9). La prise N soutient lavant-bras en position neutre, elle permet une prhension antrieure : prendre un verre, par exemple

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FIG. 12/13. La prise dauto-facilitation Pronation permet grce la stabilisation du poignet une prise de prhension entre le pouce et lindex.

FIG. 14. Idem pour la prise Neutre .

FIG. 15. Activit bimanuelle symtrique plus facile que celle asymtrique, passant de la chane ferme la chane ouverte. noter que pour le membre suprieur, il semble quune progression systmatique ne soit pas absolument ncessaire, le contrle pralable physiologique en chane ouverte tant trs dvelopp.

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(figures 10/11/14). Le pouce soutient larche longitudinale en passant entre le thnar et lhypothnar plgiques. Les autres doigts stabilisent le poignet plgique. La prise P (figures 12 et 13) avec lindex et le majeur de la main saine soutenant larche permet les activits o lavant-bras est en pronation. Les deux prises permettent une prhension dopposition entre le pouce et les autres doigts. Les activits manuelles symtriques et asymtriques font galement partie du programme gnral de radaptation (figure 15). Le concept Bobath est en constante volution et sappuie sur les plus rcentes hypothses thoriques concernant le contrle et les stratgies dapprentissage du systme nerveux central, telles que lapproche systmique dynamique (Balko Perry), le Somato-sensory Mapping (Thilmann) ou le Forced use (Wolf/Taub), tudes qui mettent en vidence le potentiel existant dans le ct plgique : principe de base de lapproche du concept Bobath.

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