La depresin: cmo tratarla

1 Captulo: Qu es la depresin
Todos experimentamos infelicidad, a menudo como resultado de un cambio, ya se trate de un contratiempo o de una prdida, o simplemente, como dijo Freud, de "miseria cotidiana". Los sentimientos dolorosos que acompaan a estos acontecimientos son normalmente apropiados, necesarios y transitorios, y pueden incluso significar una oportunidad de crecimiento personal. Sin embargo, cuando la depresi n persiste y perjudica la !ida diaria, puede indicarnos la existencia de un trastorno depresi!o. La gra!edad, la duraci n, y la presencia de otros s"ntomas son los factores que distinguen la triste#a normal de un s"ndrome depresi!o. Se $a llamado a la depresi n con !ariedad de nombres tanto en la literatura mdica como la popular durante miles de aos. Los textos ingleses m%s antiguos $acen referencia a la "melancol"a", que fue durante siglos el trmino genrico para todos los trastornos emocionales. &ctualmente se $ace referencia a la depresi n como un trastorno an"mico, y los subtipos primarios son la depresi n mayor, la distimia 'cr nica y normalmente m%s benigna(, y la depresi n at"pica. )tras formas importantes de depresi n son el trastorno disf rico premenstrual 'tambin abre!iado como *++ o *,++( y el trastorno afecti!o estacional 'S&+(. '-l otro gran trastorno mayor del estado de %nimo, no discutido en este art"culo, es el trastorno bipolar, o enfermedad man"aco.depresi!a, que se caracteri#a por per"odos de depresi n que alternan con episodios de excesi!a energ"a y acti!idad +epresi n ,ayor.. -n la depresi n mayor, o aguda, deben presentarse al menos cinco de los s"ntomas abajo listados durante un per"odo de como m"nimo / semanas, y deben representar un cambio de conducta o estado de %nimo respecto al estado pre!io0 .1nimo deprimido la mayor"a de los d"as y en la mayor parte de cada d"a. 'La irritabilidad puede ser el s"ntoma primordial en nios y adolescentes( .Total o muy importante prdida de placer la mayor parte del tiempo. .&umento o disminuci n significati!os del apetito, peso, o ambos. .Trastornos del sueo en forma de insomnio o excesi!a somnolencia pr%cticamente diaria. .Sentimientos de agitaci n o sentido de intensa lentitud.

.*rdida de energ"a y una sensaci n diaria de cansancio. .Sentimientos de culpabilidad o inutilidad durante casi todo el tiempo. .2ncapacidad de concentraci n casi a diario. .*ensamientos recurrentes de muerte y suicidio. Adems, deben aparecer otros criterios : .Los s"ntomas arriba listados no deber"an seguir o acompaar episodios man"acos 'como en los trastornos bipolares u otros( .+eben alterar funciones normales importantes 'tales como el trabajo o las relaciones personales( .3o ser causados por drogas, alco$ol, u otras sustancias. .3o ser causados por la reacci n de duelo normal 4!er debajo la definici n5. 6n estudio a largo pla#o descubri que los episodios de depresi n mayor en general duraban alrededor de !einte semanas. -ntre el 78 y el 98: de los pacientes deprimidos experimentan ataques s;bitos de ira que describen como inespec"ficos e inapropiados. Los s"ntomas de depresi n en los nios pueden ser diferentes de los de los adultos. *ueden incluir0 .Triste#a permanente .2ncapacidad para disfrutar de las acti!idades fa!oritas . &umento de la irritabilidad . <uejas de problemas f"sicos tales como dolor de cabe#a y de est mago .,enor rendimiento escolar . &burrimiento constante . =aja energ"a . *obre concentraci n . >ambios en los $%bitos de comida y sueo o ambos . ,ayor tendencia a amena#ar a los otros. Los nios ansiosos son m%s frecuentemente amena#ados.

2 Captulo: Tipos de depresin

>ontinuamos $ablando sobre los diferentes tipos de depresi n. +istimia '+epresi n >r nica(.. La distimia, o depresi n cr nica, afecta entre el 7 y el ?: de la poblaci n general, y se caracteri#a por la mayor"a de los s"ntomas que aparecen en la depresi n mayor. Los s"ntomas en la distimia son menos intensos y duran muc$o m%s tiempo, como m"nimo dos aos. Los s"ntomas $an sido descritos como un "!elo de triste#a" que afecta a la mayor"a de las acti!idades. T"picamente, no aparecen trastornos en la conducta alimentaria o del apetito sexual. *osiblemente a causa de la duraci n de los s"ntomas, los pacientes que sufren depresi n cr nica no muestran cambios aparentes en la conducta o comportamiento diario, aunque tienen menos energ"a, una negati!idad general, y un sentido de insatisfacci n y desesperan#a. +epresi n +oble.. & menudo, los s"ntomas empeoran con el paso del tiempo. -n un estudio a largo pla#o, casi todos los pacientes con distimia sufrieron como m"nimo un episodio de depresi n mayor solapado con su depresi n cr nica 'a !eces denominada como depresi n doble( en alg;n momento de su !ida. &lgunos expertos creen que estas depresiones dobles deben ser consideradas como parte del curso natural de la distimia. Las mujeres pueden ser m%s susceptibles a la depresi n doble. -n un estudio m%s de un tercio de los pacientes que se recuperaron de la distimia, sufrieron una reca"da en un pla#o de cinco aos. +epresi n &t"pica.. Las personas con depresi n at"pica generalmente comen y duermen con exceso, tienen un sentido general de pesade#, y un sentimiento muy fuerte de rec$a#o. Trastorno &fecti!o -stacional0 el trastorno afecti!o estacional 'S&+( se caracteri#a por episodios anuales de depresi n en otoo o in!ierno, que remiten prima!era y !erano, pueden ser sustituidos una fase man"aca. )tros s"ntomas incluyen fatiga, tendencia a comer exceso 'particularmente $idratos de carbono( dormir in!ierno. '6n bajo n;mero indi!iduos con S&+ tiene los depresi!os m%s comunes, el muy poco no poder dormir(. acostumbra durar unos cinco meses aquellas personas $abitan norte &mrica. +ebe destacarse cambios estacionales afectan al %nimo todas las personas, independientemente del sexo si tienen un trastorno no. estar ligeramente deprimido durante in!ierno significa tenga estacional. Tampoco !i!ir pa"s norte, in!iernos largos, riesgo mayor depresi n. Trastorno +isf rico *remenstrual. -l s"ndrome de depresi n se!era, irritabilidad, y tensi n que precede a la menstruaci n se conoce como

trastorno disf rico premenstrual '*++ o *,++( 'tambin llamado trastorno disf rico lute"nico tard"o(. &fecta alrededor de un 7: a un @: de las mujeres en edad reproducti!a. -l diagn stico de *++ depende de la presencia de cinco s"ntomas est%ndar de depresi n mayor '!er m%s arriba(, que aparecen durante la mayor"a de ciclos menstruales, y que empeoran aproximadamente una semana antes del per"odo menstrual y desaparecen despus.

3 Captulo: Duelo soledad

+uelo0 los s"ntomas del duelo 'aflicci n(, y de depresi n tienen muc$o en com;nA en realidad, pueden llegar a ser dif"ciles de distinguir. -l duelo, sin embargo, se considera como una respuesta emocional saludable e importante para afrontar una prdida, y generalmente sigue el siguiente curso0 -l duelo tiene una duraci n limitada. -n las personas sin ning;n trastorno emocional coexistente, la aflicci n acostumbra a durar entre tres y seis meses. La persona afligida t"picamente sufre una sucesi n de emociones que incluyen s$ocB y negaci n, soledad, desesperaci n, alejamiento social y rabia. -l per"odo de recuperaci n que sigue al proceso, durante el cual el indi!iduo !uel!e a integrarse a la !ida, dura aproximadamente el mismo per"odo de tiempo que el ciclo de aflicci n. Sin embargo, si el dolor es a;n agudo despus de este per"odo, puede afectar a la salud de la persona o aumentar el riesgo de con!ertirse en depresi n. &lgunos expertos sugieren que este estado de duelo persistente puede categori#arse como un diagn stico psicol gico separado denominado trastorno aflicti!o complicado, que estar"a relacionado con el s"ndrome de stress post.traum%tico y requerir tratamiento especial. !oledad: la soledad, como el duelo, es una condici n que puede ser confundida a menudo con la depresi n. +e $ec$o, dado que la soledad y la depresi n !an muy frecuentemente cogidas de la mano, muc$os expertos creen que las personas con soledad deben ser tratadas como si sufrieran depresi n. *or supuesto, cada persona sufre soledad de tanto en tanto, pero la soledad debilitante se caracteri#a por una sensaci n de miseria, de desesperan#a y por unas expectati!as de la !ida poco realistas, y por sentirse marginado de los dem%s. Las personas t"midas pueden tener cierta predisposici n a

tener sentimientos de soledad. La psicoterapia de diferentes tipos puede ayudar a orientar y superar la soledad.

" Captulo: Causas de la depresin

Las causas de depresi n son el resultado de la acci n de factores genticos, biol gicos y del entorno. Anormalidades de los #eurotransmisores$% Las causas b%sicas de la depresi n est%n asociadas a anormalidades en la liberaci n de ciertos neurotransmisores cla!e 'mensajeros qu"micos del cerebro( principalmente los siguientes0 .Serotonina .&cetilcolina .>atecolaminas 'que constan de la dopamina, noradrenalina y epinefrina tambin llamada adrenalina( -l grado en que estos mensajeros qu"micos est% alterado puede ser determinado por otros factores, tales como anomal"as estructurales cerebrales le!es, trastornos del sueo o susceptibilidad gentica. *or ejemplo, los in!estigadores $an identificado un defecto en el gen llamado S-CT, que regula la serotonina, la que $a sido asociada a la depresi n. Anomalas &ormonales$% -s muy probable que en las $ormonas femeninas, los estr genos y la progesterona, jueguen un papel en la depresi n '!er el apartado de causas espec"ficas de la depresi n en la mujer(. Los ni!eles anormales de determinadas $ormonas de stress y del crecimiento tambin pueden jugar un papel en la depresi n. Depresin 'strate(ia Adaptati)a.. &lgunos expertos creendo de %nimo disminuido es una respuesta adaptati!a a determinadas situaciones en las que las expectati!as no se adaptan a los logros y los esfuer#os acti!os parecen infructuosos 'como un enamoramiento no correspondido, fracaso profesional, o un compromiso de autoridad(. -n el estado normal, el dolor que produce la respuesta proporciona al indi!iduo iniciati!a para desconectar y tambin una respuesta pasi!a, de abandono que permite al indi!iduo tener un periodo de pensamiento profundo antes de reali#ar un cambio de direcci n. La depresi n como alteraci n 'caracteri#ada por pesimismo contuma#, baja autoestima y falta total de iniciati!a( se puede desarrollar si $ay constantes metas u objetos inalcan#ables y si la persona no tiene ninguna relaci n positi!a que le ayude a cambiar de direcci n. -stas situaciones se dan ciertamente en las sociedades altamente competiti!as a las que le falta el soporte social y los

medios de comunicaci n mantienen las im%genes inalcan#ables como deseables.

* Captulo: Causas 'spec+icas de Depresin en la ,u-er

Las mujeres, independientemente de su ni!el socioecon mico y de su nacionalidad, tienen unas tasas significati!amente m%s altas de depresi n que los $ombres. Las causas de esta incidencia m%s alta parecen ser una me#cla de factores biol gicos y culturales. >ambios Dormonales Todas las mujeres tienen riesgo de oscilaciones de modo que experimentan cambios $ormonales extremos. -l papel de las $ormonas en la depresi n no est% claro, pero las $ormonas femeninas juegan papeles en la disforia premenstrual, la depresi n postparto, y el S&+. -stas formas de depresi n disminuyen o desaparecen despus de la menopausia. Las e!idencias sobre las causas $ormonales de la depresi n se basal primordialmente en las obser!aciones de la depresi n durante estadios espec"ficos del desarrollo femenino0 %.ubertad preco/: las mujeres que inician la pubertad antes de lo normal 'alcan#ando el punto medio a los EE aos o antes( tienen mayores probabilidades de sufrir depresi n durante la adolescencia que las c$icas que maduran m%s tarde. %.remenopausia: las mujeres premenop%usicas 'entre los /8 y los 9F aos( fueron m%s susceptibles a la depresi n, y un //: de este grupo reportaron s"ntomas de depresi n mayor. La disforia premenstrual 'depresi n se!era antes del periodo( afecta espec"ficamente alrededor del 7 al @: de las mujeres en su edad reproducti!a '!er el informe de Gell.>onnected S"ndrome *remenstrual(. %Depresin post%parto: casi todas las madres primeri#as experimentan un periodo corto de depresi n ligera siguiendo al parto 'conocido como "baby blues"(. Sin embargo, no se considera una depresi n posparto a no ser que persista m%s de una semana o dos y sea muy se!era. Los estudios $an informado de que entre el @: y el /8: de las mujeres tienen una depresi n postparto diagnosticable en los tres primeros meses despus del parto, y en un estudio, el F: de ellas ten"an pensamientos suicidas. 6n estudio sugiri que los ni!eles fluctuantes de estr genos y progesterona que acompaan al parto pueden jugar un papel importante en la depresi n postparto como m"nimo en las mujeres que son m%s sensibles a estos cambios. Las mujeres con episodios depresi!os pre!ios, las primeri#as cuyos bebs tienen problemas mdicos y las mujeres a las que les falta el apoyo social parecen tener un riesgo mayor de depresi n postparto. +ebe destacarse que muc$os de las parejas de las primeri#as tambin sufren de depresi n ante el nacimiento de un $ijo.

%Aborto: el aborto supone un riesgo de depresi n muy importante, especialmente en el primer mes tras la prdida del embara#o. Las mujeres de mayor edad sin ning;n embara#o a trmino, y las que ya tienen una $istoria pre!ia de depresi n, tienen un mayor riesgo de padecer depresi n. %.erimenopausia: la depresi n a menudo se presenta alrededor de la menopausia 'el periodo premenop%usico( cuando, adem%s de los cambios $ormonales, tambin se in!olucran otros factores 'presiones culturales a fa!or de las mujeres j !enes, identificaci n s;bita del propio en!ejecimiento, insomnio(. -n un estudio alrededor de la mitad de las mujeres perimenop%usicas se diagnosticaron de depresi n mayor 'las mujeres que tomaban terapia sustituti!a con estr genos en ese momento ten"an las mismas posibilidades, aunque la depresi n parec"a ser m%s le!e(. %.ostmenopusia: un estudio sugiere que los resultados medios en las escalas de depresi n en las mujeres postmenop%usicas eran casi tan bajas como en las premenop%usicas. +e $ec$o, muc$as mujeres reportan que despus de la menopausia los s"ntomas de depresi n estacional o de s"ndrome premenop%usico desaparec"an. >onductas de afiliaci n y )xitocina 6na teor"a sobre el riesgo masi n de las mujeres se relaciona con las conductas de afiliaci n, que son aquellas que in!olucran a las acti!idades relacionadas con las relaciones personales. 6n pptido llamado oxitocina, que se encuentra en mam"feros, estimula ciertas funciones como la liberaci n de lec$e durante la lactancia y las contracciones uterinas durante el parto. Day e!idencias que sugieren que tambin puede jugar un papel importante en las conductas de afiliaci n, como son el cuidado maternal y la atracci n sexual tras la adolescencia. -n la antigHedad, la liberaci n de oxitocina tras la pubertad era ;til para los embara#os y la lactancia preco#. Las condiciones culturales, sin embargo, $an prolongado el tiempo entre la madure# sexual y la lactancia o el primer embara#o. -ste retraso obliga a la mujer a tener que soportar lo que parecen ser sentimientos de separaci n no naturales. &lgunos estudios sugieren que las mujeres j !enes con m%s riesgo de depresi n son aquellas que tienen factores de riesgo que intensifican estos sentimientos de separaci n. -stos factores de riesgo incluyen los sentimientos de inseguridad respecto a los padres, la timide#, que limita las relaciones con otras personas, y el no tener m%s recursos que otras personas para soportar la separaci n. -sta teor"a tambin ayudar"a a explicar el porqu las tasas de depresi n en los $ombres son casi iguales que las de las mujeres tras la menopausia.

0 Captulo: 1actores de ries(o de depresin

Se estima que uno de cada cinco americanos estar% afectado por alguna alteraci n en forma de depresi n durante el curso de sus

!idas. La depresi n es una enfermedad que puede afectar a cualquiera, independientemente de la edad, ra#a, clase social o gnero, y a !eces se le llama "el resfriado com;n" de las enfermedades mentales. &unque $ay e!idencias que sugieren que la depresi n $a aumentado en las ;ltimas dcadas, en un estudio con un seguimiento de 98 aos descubri que la tasa global parec"a permanecer estable, aunque el pico de depresi n parece estar despla#%ndose $acia las mujeres menores de 9F aos. Depresin en mu-eres$% -n cualquier momento, del F al I: de las mujeres est%s, compar%ndolo con un / a 7: de los $ombres. -n un estudio, casi la mitad de las mujeres obser!adas $ab"an experimentado depresi n en alg;n momento de sus !idas y de ellas, la mitad $ab"an buscado tratamiento. Las mujeres tambin ten"an m%s posibilidades de tener m;ltiples tipos de depresi n 'distimia y depresi n mayor(. Depresin en 2ombres$% La depresi n no es rara en los $ombres. +e $ec$o, los c$icoss tienen m%s probabilidades de estar deprimidos que las nias de su misma edad. 6n informe interesante sugiri que los $ombres ten"an tambin m%s probabilidades de enmascarar su depresi n usando alco$ol, lo que podr"a resultar en una incidencia reportada de depresi n menor, no de la incidencia real. Los estudios en los jud"os &mis$ y ortodoxos, en los que no se usa el alco$ol, informan de una incidencia igual en $ombres que en mujeres. #i3os -)enes$% Los expertos estiman que el /: de nios y entre el 9: y el @: de j !enes sufren de depresi n. La incidencia m%s alta aparece en las c$icas despus de la pubertad, aunque la depresi n en los c$icos es muc$o m%s frecuente antes de la pubertad. Los s"ntomas de depresi n en nios pueden diferir de los de los adultos y pueden e!idenciarse s lo por informes de problemas en la escuela. Los estudios sugieren que cuando los nios y los adolescentes son tratados, se recupera $asta el @8:. &;n con todo, entre el /F y el F8: de estos j !enes presentan una reaparici n de su depresi n en los dos primeros aos tras el primer episodio. Ancianos$% Los estudios sugieren que, en general, un tercio de la poblaci n anciana est% deprimida ' de acuerdo con un estudio, s lo el E8: reciben tratamiento(. -l proceso de en!ejecimiento por si mismo no parece ser la causa en todos los casos. .6n estudio italiano indic que las personas muy ancianas 'de I8 aos o m%s( no eran m%s propensas a deprimirse que los adultos j !enes, siendo la tasa del E8: en ambos grupos. . La se!eridad de la depresi n en los ancianos puede estar estrec$amente asociada con su capacidad funcional. -n un estudio reali#ado en adultos que $ac"an re$abilitaci n, casi la mitad estaban

deprimidos, pero a medida que mejoraba su capacidad funcional, tambin mejoraba su estado de %nimo. .>uriosamente, cuanto m%s pesimista es una persona mayor, menos probabilidad tiene l o ella de sufrir depresi n. -stos indi!iduos son m%s capaces de aceptar las experiencias negati!as que aparecen con la edad que aquellos con una personalidad optimista. .>ualquier persona que experimente !i!encias negati!as acumuladas, enfermedades f"sicas, la muerte de un ser querido, deterioro funcional, o prdida de independencia puede llegar a deprimirse profundamente y los ancianos son los m%s propensos a estos sucesos. Sin embargo, s lo un EJ: de los ancianos deprimidos son tratados adecuadamente. 4rupos sociales econmicos$% -l pertenecer a un grupo socioecon mico bajo significa un riesgo mayor de depresi n. -l dinero, por supuesto, permite un mayor acceso a una buena atenci n sanitaria, pero este factor no explica la tasa m%s alta de depresi n en la gente pobre. Todas las personas, independientemente del salario pueden sufrir depresi n si no disfrutan de buena salud o est%n socialmente aislados. Las actitudes culturales occidentales que ligan los ingresos al estado social pueden jugar un papel significati!o en la conexi n entre pobre#a y depresi n. .-n un estudio brit%nico, la pobre#a o el desempleo aumentaron la duraci n de cualquier depresi n preexistente, pero no parecieron tener ning;n papel causal. Sin embargo, los sentimientos de inseguridad financiera causaban y prolongaban la depresi n. .)tro estudio describi que los mejicanos adultos que !i!"an en >alifornia que $ab"an emigrado a &mrica ten"an la mitad de enfermedades psiqui%tricas que los nati!os ,ejicanos.&mericanos. K cuanto m%s tiempo !i!"an en los --.66., mayor era el riesgo de problemas psiqui%tricos. *or tanto, los efectos de la cultura tradicional ,ejicana y los la#os sociales que en ella se establecen parecen proteger a los inmigrantes recin llegados de la enfermedad mental, incluso siendo pobres. Sin embargo, e!entualmente, las consecuencias de la americani#aci n junto con la pobre#a lle!an a la depresi n probablemente como resultado de sentimientos de aislamiento e inferioridad.

5 Captulo: 1actores de ries(o sociales econmicos espec+icos de la mu-er

-l papel que juegan el trabajo, el matrimonio y la modernidad en la depresi n de la mujer es complejo. ,uc$as mujeres sienten que deben ser todo para todo el mundo y al mismo tiempo sienten que no son nadie. -sta auto imagen es frecuente y debe ser considerada como el mayor fa!orecedor de la depresi n en la mayor"a de las mujeres, especialmente las que trabajan y tienen nios pequeos. Sin embargo, los resultados siguientes pro!ienen de estudios que demuestran la dificultad de establecer la relaci n entre el estatus social de la mujer y la depresi n. .-n un informe emitido por la )rgani#aci n ,undial de la Salud en EII? referente a todas las mujeres del mundo, las mujeres casadas con descendencia ten"an un riesgo mayor de depresi n que las mujeres casadas sin $ijos, las solteras, y los $ombres, tanto casados como solteros. .6n seguimiento de mujeres en el %rea de =oston report , sin embargo, que las mujeres con edades comprendidas entre 7? y 99 aos que ten"an $ijos eran significati!amente menos propensas a estar deprimidas que las mujeres sin $ijos. &dem%s, cuantos m%s $ijos ten"an, menos deprimidas tend"an a estar. -ste estudio se reali# en las mujeres premenop%usicas de mayor edad. La diferencia entre este estudio y otros puede deberse a que los $ijos eran m%s mayores, los que podr"an representar una red de soporte emocional en lugar de ser unos seres dependientes. .-l estatus bajo y de aislamiento que puede acompaar al papel de la ama de casa puede tener una influencia muy importante en la depresi n de la madre jo!en. -n un estudio europeo se inform de que la depresi n aumentaba en los $ombres y baj en las mujeres entre EI@8 y EIIF, un per"odo que coincide con la incorporaci n de la mujer al mundo laboral 'el trabajo fuera de casa que no proporciona un soporte social, sin embargo, puede no ayudar a proteger frente a la depresi n(. .)tros estudios americanos $an informado de que las abuelas que cuidaban a sus nietos y las madres de bebs, independientemente de si trabajaban o no, ten"an un riesgo de depresi n muy alto. Consecuencias de las prdidas emocionales

Los pacientes que tienen crisis de depresi n agudas acostumbran a citar un baj n en su !ida como desencadenante de su enfermedad. La prdida reciente de un ser querido es el factor precipitante con mayor frecuencia, pero todas las prdidas, tanto las mayores como las de menor importancia producen reacci n de duelo. La prdida de la pareja tanto por di!orcio como por muerte es un factor de riesgo mayor de depresi n para cualquier persona en cualquier parte del mundo. Los acontecimientos traum%ticos, como el abuso o incluso acontecimientos naturales como un terremoto, pueden causar depresi n se!era inmediata o diferida, cuya recuperaci n acostumbra a ser larga. La mayor"a de la gente es capa# de soportar el dolor emocional y superarlo sin estar deprimidos cr nicamente. Las personas que desarrollan depresi n aguda o cr nica tras una prdida, pueden tener factores predisponentes, incluyendo factores genticos y biol gicos que les $acen m%s !ulnerables. La existencia o la ausencia de unos !"nculos sociales fuertes, familiares, con los amigos o con ambos, tambin tiene un efecto importante tanto positi!o como negati!o en la recuperaci n de la depresi n.

6 Captulo: Trastornos mdicos o emocionales asociados

>ondiciones mdicas agudas o cr nicas0 cualquier enfermedad cr nque $aga peligrar la !ida del paciente o que est fuera del control del sujeto puede conlle!ar una depresi n. 'n+ermedades tiroideas: la enfermedad tiroidea puede causar depresi nA puede ser incluso mal diagnosticada como depresi n y no ser detectada. Dolor de cabe/a: un estudio describ"a que casi la mitad de poblaci n con cefaleas tensionales cr nicas ten"an criterios de ansiedad o de depresi nA no estaba claro si el trastorno psicol gico preced"a o era consecuencia del comien#o del dolor de cabe#a. +os estudios posteriores obser!aron que las personas que sufr"an de migraas ten"an muc$as m%s posibilidades de tener depresi n 'y !ice!ersa( que aquellos que no ten"an migraas. &lgunos expertos creen que el s"ndrome de migraas, ansiedad y depresi n, que aparece en algunas personas, es causado por los mismos factores comunes. 6n estudio sugiri que un defecto gentico que regula el en!"o de dopamina, un mensajero qu"mico, al cerebro, puede jugar en papel en todas estas alteraciones. 1rmacos: !arios medicamentos que se recetan para enfermedades cr nicas causan depresi nA entre stos se encuentran los calma artritis, los medicamentos para bajar el colesterol, las medicaciones

para la $ipertensi n arterial y problemas card"acos, y los broncodilatadores usados para el asma y otros trastornos pulmonares. Trastornos de ansiedad: la depresi n cr nica acompaa frecuentemente a los trastornos de ansiedad. -n un estudio, $asta el I?: de los pacientes con trastorno depresi!o experimentaban ansiedad concurrente. ,%s de dos terceras partes de las personas afectadas de trastorno obsesi!o.compulsi!o, un trastorno de ansiedad frecuente, sufren tambin de depresi n. Caractersticas alteraciones de la personalidad: $ay e!idencias que sugieren que ciertos estilos de personalidad, incluyendo los que necesitan unas relaciones rectas, los que se preocupan muc$o de la opini n negati!a de ellos que puedan tener los dem%s, y la necesidad de control, pueden exponer al sujeto a un gran riesgo de depresi n, especialmente despus de un acontecimiento negati!o. -n la misma l"nea de estos $alla#gos, las siguientes alteraciones de la personalidad se $an asociado tanto con el primer episodio de depresi n como con las reca"das0 .6na persona con una alteraci n de la personalidad borderline o lim"trofe act;a impulsi!amente, y tiene una mala auto imagen y relaciones personales inestables. -n un estudio, las personas con depresi n mayor y personalidad borderline ten"an m%s probabilidades de planear y de intentar suicidarse que las personas que s lo ten"an una de las dos caracter"sticas. .La personalidad esqui!a es anormalmente dependiente, y e!ita a los extraos y las situaciones poco familiares. Las alteraciones de la personalidad, al contrario que las alteraciones emocionales, son aquellas situaciones con comportamientos anormales, sin presentar emociones anormales. Trastornos del sue3o$% Los trastornos del sueo son una parte integrante de las alteraciones depresi!as, experimentando insomnio m%s del I8: de los paciente. 6n estudio entre estudiantes de medicina masculinos encontr que los j !enes que padecen insomnio tienen dos !eces m%s probabilidades de sufrir depresi n en la edad adulta. Los factores genticos pueden jugar un papel en la asociaci n entre los trastornos del sueo y la depresi n. -n un estudio de pacientes diagnosticados de depresi n, se encontr que los miembros de una familia con anormalidades del sueo ten"an un riesgo muc$o mayor de depresi n que aquellos con patrones de sueo normales. Los patrones anormales de sueo tambin preced"an a menudo al primer episodio de depresi n. Los indi!iduos con patrones de sueo normales que pertenecen a familias con $%bitos de sueo anormales tambin parecen tener un ele!ado riesgo de trastornos de %nimo.

7 Captulo: La (ra)edad de la depresin

6na $istoria familiar de enfermedad mental, especialmente trastornos an"micos, tales como el trastorno bipolar, la depresi n mayor, y la depresi nica, parecen predisponer al paciente a desarrollar una depresi n. Los $ijos de padres depresi!os tienen un alto riesgo de depresi n y de otros trastornos emocionales. Factores de riesgo para el Trastorno &fecti!o -stacional.. -l Trastorno &fecti!o -stacional 'S&+( afecta m%s o menos E de cada /8 adultos. &lrededor del @8: de los que sufren S&+ son mujente, las personas que !i!en en el norte son m%s propensas a experimentar trastorno afecti!o estacional que las que !i!en en el sur. 8C9AL '! LA 4:A;'DAD D' LA D'.:'!<=#>$% Caractersticas (enerales Depresin ,a or: la recuperaci n de la depresi n mayor es frecuente, pero tambin lo es la reca"da. -n un estudio con un se E8 aos, cerca de dos tercios de los pacientes con depresi n mayor experimentaron una reca"da. &dem%s, cada reca"da aumentaba el riesgo de episodios posteriores. Distimia: en un estudio de la alteraci n dist"mica, algo m%s de la mitad de los pacientes se recuperaron en un per"odo de cinco aos. -n el mismo estudio, m%s de tres cuartas partes de los pacientes sufrieron un episodio de depresi n mayor. ,%s del I8: se recuperaron, pero el riesgo de sufrir otro episodio era mayor que el de los pacientes que s lo $ab"an tenido depresi n mayor y no distimia. :ies(o de suicidio: estima que la depresi n es la causa del ?8: de todos los suicidios. La distimia puede incluso representar un mayor riesgo de suicidio que la depresi n mayor epis dica. La preocupaci n por el suicidio o las amena#as de suicidio, especialmente de aquellas personas que se sabe que est%n deprimidos, siempre se tiene que tener en cuenta. -n un estudio, la depresi n fue el factor m%s importante en la sobredosis en adolescentes 'la impulsi!idad fue el otro factor contribuyente al autoen!enenamiento(. Los padres deben buscar ayuda tan pronto como les sea posible si sus $ijos tienen signos de depresi n se!era o expresan pensamientos suicidas. -l suicidio es la tercera causa de muerte traum%tica en los ancianosA los $ombres representan el @E: de estos suicidios, siendo los di!orciados o !iudos los de m%s alto riesgo.

1? Captulo: '+ecto en la !alud 1sica

La depresi n mayor en los ancianos o en personas con enfermedades gra!es parece disminuir su esperan#a de !ida, incluso sin tener en cuenta cualquier otra enfermedad acompaante. Seg;n un estudio, $asta la depresi n menor se asociaba con una !ida m%s corta en los $ombres 'aunque no en las mujeres(. *or supuesto, la acti!idad f"sica disminuida y la in!olucraci n social juegan un papel en la asociaci n entre depresi n y gra!edad de la enfermedad. Sin embargo, $ay in!estigaciones que sugieren que la depresi n produce factores biol gicos, como ni!eles bajos de serotonina, que podr"an desencadenar respuestas relacionadas con el estrs en el cuerpo, las que a su !e# podr"an producir inflamaci n y alteraciones en algunos rganos y clulas. 'n+ermedad cardiaca Ata@ues cardacos: los estudios indican que la depresi n puede tener efectos ad!ersos biol gicos sobre la coagulaci n de la sangre, la tensi n arterial, los !asos sangu"neos y el ritmo card"aco. ,uc$os estudios $an demostrado la existencia de relaciones fuertes entre la depresi n y la incidencia y se!eridad de embolias, infartos de miocardio y muertes despus de un infarto. 6n ejemplo es un estudio de EIII que detect que el @,7: de las mujeres deprimidas mor"an tras un infarto de miocardio, comparado con el /,J: de las no deprimidas. Las tasas fueron similares en los $ombres 'J: mor"an !ersus el /,9:(. Sin embargo, las mujeres ten"an el doble de posibilidades de estar deprimidas que los $ombres. La depresi n puede tambin dificultar la respuesta del paciente a la medicaci n para las enfermedades card"acas. >uanto m%s gra!e sea la depresi n, m%s peligrosa es para el cora# n, aunque incluso la depresi n ligera, incluyendo a los sentimientos desesperan#adores, experimentados a lo largo de los aos, pueden daar al cora# n, incluso en personas sin signos de alteraciones card"acas. 2ctus o embolia cerebral0 la depresi n parece aumentar el riesgo de ictus tanto en $ombres como en mujeres, especialmente en los afroamericanos. 6n estudio, por ejemplo, detect que los j !enes afroamericanos adultos con s"ntomas depresi!os ten"an un gran riesgo de desarrollar $ipertensi n arterial, una causa importante de ictus. 'Los j !enes cauc%sicos con depresi n ten"an un gran riesgo de accidentes $ipertensi!os, pero no de $ipertensi n(. Los in!estigadores especulan sobre si la depresi n y el ictus pudieran tener unos patrones de desarrollo comunes.

+ecli!e neurol gico0 la depresi n en los ancianos se asocia con un decli!e en las funciones mentales, independientemente de la presencia o no de demencia. Los esc%neres cerebrales de los ancianos detectan una atrofia cerebral mayor en los ancianos deprimidos que en los no deprimidos. )steoporosis0 algunos estudios $an asociado la depresi n mayor pasada y actual con prdida sea en las mujeres. 6na explicaci n para este $ec$o puede ser el que las mujeres deprimidas tienen ni!eles mayores de cortisol, una $ormona del estrs que puede contribuir a la mayor prdida sea. &umento del dolor0 la depresi n coincide con puntuaciones ele!adas de dolor en personas con enfermedades cr nicas, como por ejemplo la artritis reumatoide. >%ncer de mama0 un estudio del ao /888 encontr un !"nculo entre la depresi n pre!ia y las tasas ele!adas de c%ncer de mama. La depresi n y el c%ncer de mama se asocian con los ni!eles de estr genos, lo que podr"a explicar la asociaci n. )tros estudios no $an encontrado ning;n !"nculo entre el c%ncer de mama y los trastornos emocionales. <mpacto en las otras personas$ -fectos sobre la salud de los descendientes0 un estudio $a detectado que los $ijos de padres depresi!os presentan un riesgo muc$o mayor de problemas mdicos 'p.e., trastornos urnitales, migraas, problemas respiratorios( y $ospitali#aciones. *or el contra, los nios deprimidos cuyos padres no lo eran, no ten"an mayor riesgo de estos trastornos mdicos. &umento del riesgo de adicciones0 las personas se!eramente deprimidas tienen un alto riesgo de alco$olismo, tabaquismo, y otras formas de adicci n. Las mujeres embara#adas que beben pueden estar incrementando el riesgo de que sus $ijos pade#can una futura enfermedad mental, al mismo tiempo que aumentan el riesgo de dar a lu# $ijos con defectos de nacimiento. -fectos sobre el ,atrimonio0 en un estudio, casi la mitad de las personas que sufrieron trastornos psiqui%tricos antes o durante su primer matrimonio se di!orciaron, en comparaci n con un porcentaje de di!orcios del 7?: entre aquellos que nunca $ab"an padecido trastornos emocionales. -fectos sobre el Trabajo0 en un estudio ingls, un ?8: de directores de personal dec"an que nunca contratar"an para un cargo ejecuti!o a alguien que $ubiera sido pre!iamente diagnosticado de depresi n. &lrededor de una cuarta parte de estos profesionales cre"an que las personas que $ab"an sufrido una depresi n no deb"an ni siquiera ejercer trabajos administrati!os ni manuales. '>omo comparaci n,

s lo un 7: de los directores de personal declararon pensar que la diabetes podr"a ser moti!o de alteraci n de comportamiento(. -sta fuerte predisposici n contra los trastornos psiqui%tricos es probablemente mayor en 2nglaterra que en otros pa"ses, pero es indicati!a de los prejuicios presentes en muc$as culturas que de forma err nea e injusta separan los problemas psicol gicos de los f"sicos cuando se trata de e!aluar la capacidad. &buso de sustancias0 alco$olismo y drogodependencia0 se estima que el /F: de las personas con alco$olismo o drogodependientes tambin sufren de depresi n mayor. -n un estudio del ao /888, las mujeres coe depresi n ten"an /.? !eces m%s probabilidades de beber en cantidad que las mujeres que no pose"an esa $istoria pre!ia. Tabaco0 la depresi n es un factor conocido de riesgo de fumar y aumenta el riesgo de empe#ar de jo!en. +e $ec$o, la nicotina podr"a estimular receptores del cerebro que podr"an

11 Captulo: Cmo se dia(nostica la depresin

,uc$as de las personas deprimidas no buscan ayuda psiqui%trica y deben buscar apoyo en su mdico de familia. +esgraciadamente, $ay muc$os obst%culos en esta !"a0 .6n estudio inform de que s lo el /F: de los mdicos de familia diagnosticaban con exactitud la depresi n. .Los pacientes por s" solos pueden ser incapaces de detectar o de admitir su depresi n. -n un estudio, aunque el /E: de los pacientes que iban a !er a su mdico de familia estaban deprimidos, s lo el E: de ellos describ"an sus s"ntomas como depresi n. .*ara completar el problema, la mitad de los mdicos admitieron en un estudio el $aber diagnosticado deliberadamente un problema diferente como fatiga, ansiedad, insomnio o dolor de cabe#a en algunos de sus pacientes que padec"an de depresi n. Las ra#ones para $acer esto inclu"an incertidumbre sobre el diagn stico, preocupaci n por el reembolso del gasto sanitario por parte de la aseguradora si el paciente era diagnosticado de depresi n, o sencillamente por la estigmati#aci n asociada al diagn stico. Tests de cribaje.. 6n especialista de salud mental, como por ejemplo un psiquiatra, un trabajador social o un psic logo, es la mejor fuente en el diagn stico de la depresi n. -stos profesionales pueden reali#ar tests de cribaje,entorio de +epresi n de =ecB o la -scala de

*untuaci n de Damilton, que consisten en unas /8 preguntas que e!al;an la depresi n del sujeto. Los estudios est%n e!idenciando que los tests reali#ados por telfono son una $erramienta de cribaje !aliosa para la depresi n. Sin embargo, es importante destacar que estos tests son limitados, y que los profesionales de la salud mental acostumbran a diagnosticar la depresi n bas%ndose en s"ntomas y en otros criterios. +iagn stico de la depresi n en los ancianos.. +ebido a la complicada relaci n entre depresi n, interacciones medicamentosas y enfermedades f"sicas gra!es en los ancianos, el diagn stico exacto es muy importante en e pacientes, pero no siempre es f%cil. Los s"ntomas caracter"sticos de depresi n no siempre est%n presentes o no son tan aparentes en las personas mayores0 .&lgunas personas mayores pueden ser conscientes de su depresi n pero creen que no se puede $acer nada al respecto. .,uc$os ancianos que est%n deprimidos pueden quejarse de s"ntomas f"sicos 'dolores( u otros estados an"micos 'confusi n, agitaci n, ansiedad e irritabilidad( relacionados con la depresi n en lugar de quejarse de la depresi n. .& menudo no pueden o no quieren expresar sus sentimientos o incluso no son conscientes de que est%n deprimidos. .Sus s"ntomas a menudo son ignorados o confundidos con otras afecciones propias de los ancianos, como el &l#$eimer o la -nfermedad de *arBinson, la demencia, alteraciones tiroideas, artritis, embolia cerebral, c%ncer,enfermedades cardiacas y otras alteraciones cr nicas. .La depresi n puede ser un factor predicti!o de la -nfermedad de &l#$eimer o de una enfermedad f"sica limitante antes de que los s"ntomas propios de la enfermedad sean e!identes. .La depresi n es tambin un efecto secundario de muc$os de los medicamentos que se recetan con frecuencia a los ancianos. *or tanto, a menudo es dif"cil de determinar si la depresi n del paciente es una reacci n psicol gica a la enfermedad, causada por la misma enfermedad o completamente independiente de la alteraci n mdica. Tanto las condiciones mdicas como emocionales deben tenerse en cuenta a la $ora de $acer un diagn stico en los ancianos. +iagn stico de la depresi n en culturas no occidentales. Las personas no occidentales acostumbran a reportar con mayor frecuencia s"ntomas f"sicos 'dolor de cabe#a, estreimiento, debilidad o dolor de espalda(, en lugar de los s"ntomas an"micos propios.

12 Captulo: Cules son las lneas (enerales para el tratamiento de la depresin

!eleccin de la aproAimacin teraputica ptima Los pacientes con depresi n tienen !arias opciones, incluyendo psicoterapia, antidepresi!os o ambos. -n general, los estudios indican que la combinaci n de antidepresi!os y terapia es m%s efecti!a que cualquiera de los dos tratamientos aislados en la mayor"a de los pacientes. Se estima que s lo el 98: de las personas afectas de depresi n cr nica responden a los f%rmacos solos, mientras que el ?8: responden a la combinaci n de terapias 'de $ec$o, un estudio detect una tasa de respuesta del J7: usando terapia cogniti!a conductual y nefa#odona, un nue!o antidepresi!o(. )tros estudios tambin sugieren que los beneficios persisten cuando la terapia cogniti!a se aade al rgimen de tratamiento. *ara las personas en las que la terapia farmacol gica y la psicoterapia fallan, $ay otras tcnicas seguras y efecti!as como la terapia electrocon!ulsi!a. -n los casos gra!es que no responden a ning;n tratamiento conser!ador, puede ser beneficioso el uso de la psicocirug"a. La mayor"a de las personas con depresi n aguda responden al primer o al segundo intento de tratamiento. >on todo, m%s de dos tercios de pacientes con depresi n, especialmente los ancianos, no reciben ning;n tratamiento. La falta de seguro mdico es el factor m%s importante en estas tasas de tratamiento tan bajas. -lecci n del terapeuta. La mayor"a de las personas pueden ser tratadas en la consulta por un psiquiatra u otro terapeuta. >on menor frecuencia, el ni!el de disfunci n puede ser lo suficientemente gra!e como para precisar $ospitali#aci n para proteger ade un mayor deterioro o de autoinflingirse daos. *rofesionales de la salud mental0 los ;nicos profesionales de la salud que pueden recetar antidepresi!os son los siguientes0 .*siquiatras0 son los profesionales de la salud mental con doctorado en medicina. .>ualquier doctor en medicina. .&lgunas enfermeras cl"nicas psiqui%tricas. &unque los dem%s profesionales de la salud mental no pueden prescribir antidepresi!os, muc$os terapeutas tienen acuerdos con un psiquiatra para proporcionar medicaci n a sus pacientes. -n general,

los profesionales de la salud mental est%n di!ididos en categor"as de acuerdo con su preparaci n0 . Los psicoanalistas tienen estudios de psiquiatr"a, psicolog"a o trabajo social y !arios aos de entrenamiento en un instituto psicoanal"tico. .Los psic logos tienen una formaci n de grado, incluyendo la residencia en una instituci n mental. 'en seg;n que pa"ses(. . -l trabajador social cl"nico $a reali#ado un master y dos aos de experiencia super!isada en salud mental y ser!icio social. . Las enfermeras psiqui%tricas a!an#adas $an reali#ado un master y pueden proporcionar cuidados teraputicos. Conse-os para seleccionar un terapeuta: . Los pacientes pueden buscar un profesional de la salud mental en sus %reas pregunt%ndole a su mdico por una referencia o contactando con uno a tra!s de las diferentes organi#aciones de la salud mental '!er m%s adelante "L+ nde se puede encontrar ayuda para la depresi nM"(. .-l paciente debe describir los problemas con bre!edad pero con detalles espec"ficos a tra!s del telfono a cualquier posible terapeuta para e!aluar si puede cubrir sus necesidades. .-l tener estudios a!an#ados no garanti#a la atenci n de calidad. La confian#a del paciente en su terapeuta puede ser el componente m%s importante en su recuperaci n, tal y como lo indican estudios que detectaron que el placebo mejora la depresi n de casi la mitad de los pacientes y en algunos casos tu!o mejores resultados que la psicoterapia. .Los pacientes no deben sentir !ergHen#a a la $ora de cambiar de terapeuta si les falta confian#a en el que tienen.

13 Captulo: Lneas de tratamiento para 4rupos 'spec+icos de .acientes

Neamos los tratamientos propios de la depresi n dependiendo del tipo de persona. ,ujeres embara#adas y en lactancia0 los estudios reali#ados $asta la actualidad sugieren que ni los in$ibidores selecti!os de la recaptaci n de serotonina '2SCS( ni los antidepresi!os tric"cliun mayor riesgo de lo

normal de anomal"as congnitas o de aborto cuando los toman mujeres embara#adas. Los estudios de los efectos en lactantes de madres que toman 2SCS informan de ni!eles muy bajos de medicaci n en su sangre, pero no se $an obser!ado efectos negati!os en los bebs. -stas noticias de que los antidepresi!os no deben ser perjudiciales durante el embara#o y la lactancia son esperan#adoras para las mujeres que, estando deprimidas, desean concebir. Sin embargo, se necesita m%s in!estigaci n, y la mayor"a de mdicos recomiendan, de ser posible, el tomar ninguna medicaci n durante el embara#o y la lactancia. 3ios y adolescentes0 los nios o j !enes con depresi n moderada o se!era deber"an recibir psicoterapia antes de recibir cualquier medicaci n. 6n estudio sugiri que $ab"a muy pocas diferencias en las tasas de xitos entre las tres formas m%s importantes de psicoterapia0 la terapia conducti!o.conductual, la terapia familiar y la terapia de soporte. Todas consiguieron alrededor de un @8: de recuperaci n con un 78: de tasa de reca"da en una media de 9 meses tras la recuperaci n. La depresi n se!era y los conflictos con los padres $ac"an m%s dif"cil la recuperaci n. La &cademia &mericana de *siquiatr"a en 3ios y &dolescentes recomienda actualmente el uso de 2SCS para los nios y adolescentes con depresi n muy se!era que no responde a la psicoterapia. *ara obtener mejores resultados, estos f%rmacos deber"an combinarse durante el inicio de la fase aguda con una me#cla de psicoterapias, incluyendo terapia cogniti!o.conductual, interpersonal y psicodin%micas. -l tratamiento farmacol gico inicial deber"a continuar como m"nimo durante seis meses, y la fase de mantenimiento deber"a durar un ao o m%s. &ncianos0 idealmente, los ancianos deber"an tratarse con una combinaci n de psicoterapia y antidepresi!os. &lgunos expertos recomiendan s lo la psicoterapia o la inter!enci n en caso de necesidad en los pacientes ancianos con depresi n le!e. -n los pacientes m%s mayores, un programa regular de ejercicios puede ser suficiente para mejorar el estado de %nimo. -n la mayor"a de los casos, sin embargo, la psicoterapia no est% disponible para los pacientes ancianos. 3o est% claro si los 2SCS, que se receta a menudo en este grupo de edad, son mejores que los tric"clicos. Los argumentos son los siguientes0 .Los antidepresi!os tric"clicos son efecti!os y relati!amente econ micos. +e todos modos, tienen un mayor riesgo de efectos ad!ersos en el cora# n, y tambin probablemente en los pulmones que los 2SCS, y los tric"clicos m%s antiguos como la amitriptilina '-la!il( y la imipramina 'Tofranil( tienen otros efectos ad!ersos importantes en los adultos de mayor edad.

.Se acostumbran a recetar 2SCS en este grupo porque tienen menos efectos secundarios. Tambin se cree que pro!ocan un menor riesgo de ca"das que los tric"clicos m%s antiguos. Sin embargo, los estudios recientes no $an encontrado diferencia de riesgo entre las dos clases farmacol gicas 'si los nue!os antidepresi!os producen un riesgo de ca"da o no es un $ec$o que a;n no se sabe(. .6n estudi obser! que los 2SCS y los llamados f%rmacos de diseo eran s lo modestamente beneficiosos en los pacientes ancianos con depresi n le!e. .Los pacientes con *arBinson pueden intentar e!itar los 2SCS porque pueden aumentar el riesgo de temblores y de otros s"ntomas de la enfermedad.

1" Captulo: Los ,edicamentos para la Depresin % Antidepresi)os B<C

& continuaci n !eremos una pequea gu"a f%rmacos para el tratamiento. >lases m%s importantes de antidepresi!os0 los antidepresi!os son muy efecti!osA un estudio indicaba que $asta un I8: de pacientes con depresi n mayor mejoraba con un buen cumplimiento y dosis adecuadas del f%rmaco antidepresi!o correcto. Las clases m%s importantes de antidepresi!os son las siguientes0 . 2n$ibidores selecti!os de la recaptaci n de serotonina '2SCS(. . &ntidepresi!os tric"clicos '&T>(. . 2n$ibidores de la monoamino oxidasa '2,&)s(, incluyendo los nue!os, llamados 2,&)s selecti!os. . 6n nue!o grupo de f%rmacos a los que se les llama generalmente antidepresi!os de diseo que son similares a los 2SCS pero se $an desarrollado para ejercer su acci n en neurotransmisores espec"ficos diferentes, o adem%s de, la serotonina. . La preparaci n de $ierbas San Ouan Gort se incluye como una categor"a separada, teniendo en cuenta que no est% regulada por la legislaci n y que su composici n no se $a determinado toda!"a. -l primer paso, es la selecci n del antidepresi!o adecuado. -n general, parecen ser igualmente efecti!os, aunque el coste econ mico, la respuesta indi!idual y los efectos secundarios !ar"an importantemente. &lgunos ejemplos de diferencias posibles entre las diferentes clases incluyen a los siguientes aspectos0

. -n un estudio, los 2SCS, la preparaci n de San Ouan Gort y la moclobemida 'un 2,&) selecti!o europeo( fueron mejor tolerados y tu!ieron menor "ndice de abandono del tratamiento que los tric"clicos. . Los 2SCS y algunos de los nue!os antidepresi!os pueden ser beneficiosos para tratar la ansiedad y ciertos subtipos de alteraciones depresi!as que no responden a los agentes anteriores, incluyendo el s"ndrome disf rico premenstrual y el trastorno afecti!o estacional, la depresi n at"pica y la depresi n bre!e recurrente. .Los 2,&)s son los antidepresi!os m%s eficaces en la depresi n at"pica, pero tienen algunos efectos secundarios importantes y exigen un control estricto de la dieta. .+e acuerdo con un estudio del ao /888, los 2SCS podr"an ser m%s eficaces en las mujeres y los tric"clicos en el $ombre. +uraci n del tratamiento0 las gu"as para la duraci n de los reg"menes del tratamiento inicial de la depresi n son las siguientes0 . Los pacientes deben tomar su medicaci n como m"nimo cuatro o seis meses. . Los pacientes que mejoran en las dos primeras semanas de tomar el tratamiento pueden no requerir tratamientos m%s largos. Sin embargo, la recurrencia de la depresi n es bastante frecuente. 6n estudio obser! que el @F: de los pacientes reca"an despus del tratamiento de un episodio inicial, aunque en algunos casos la reca"da puede darse aos despus de la recuperaci n inicial. -ntre las personas con mayor riesgo de reca"da temprana y que pueden requerir antidepresi!os durantes largos periodos de tiempo encontramos a los siguientes grupos0 . *acientes con como m"nimo dos episodios de depresi n mayor durante dos aos o m%s antes del tratamiento inicial. . *acientes que contin;an teniendo una depresi n de bajo ni!el durante siete meses tras comen#ar el tratamiento antidepresi!o. *or tanto, estos pacientes pueden necesitar un tratamiento de mantenimiento. Los expertos no est%n de acuerdo, sin embargo, en la duraci n ptima del tratamiento de mantenimiento, ni de sus dosis adecuadas. Se $a indicado que muc$os, si no la mayor"a de los pacientes no reciben las dosis recomendadas de antidepresi!os durante el mantenimiento para pre!enir la reca"da. -n un estudio, un tercio de los pacientes que pararon su medicaci n de mantenimiento tu!ieron un episodio de reca"da de su depresi n durante el primer ao. +ebe destacarse que no existe riesgo de adicci n con los nue!os antidepresi!os, y muc$os de los f%rmacos antidepresi!os frecuentes,

incluyendo los 2SCS m%s comunes, $an demostrado ser seguros cuando se $an tomado durante largos periodos de tiempo.

1* Captulo: Los ,edicamentos para la Depresin % Antidepresi)os B<<C

3o importa lo bien que un f%rmaco trata a la depresi n, la capacidad del paciente para tolerar sus efectos secundarios afecta importantemente a su cumplimiento del tratamiento. la falta de cumplimiento es probablemente la barrera m%s importante para conseguir el xito. +e acuerdo con un estudio, $asta el J8: de los ancianos deprimidos no se ad$er"an a los reg"menes antidepresi!os. Los efectos secundarios pueden ser e!itados o mitigados si los reg"menes se empie#an a bajas dosis y se !an subiendo poco a poco. &unque $ay f%rmacos que tienen efectos secundarios espec"ficos, $ay unos pocos que son comunes para la mayor"a de ellos0 .La disfunci n sexual es un efectos secundario de casi todos los antidepresi!os est%ndar y de algunos de los f%rmacos nue!os. -stos efectos secundarios pueden ser especialmente molestos para los pacientes que est%n en tratamiento de mantenimiento y por lo dem%s se encuentran bien. &lgunos de los antidepresi!os de diseo, como la mirta#apina, el bupropion o la nefa#odona pueden ser alternati!as eficaces. -l sildenafil 'Niagra(, que se usa para la disfunci n erctil en $ombres, puede ayudar a re!ertir la disfunci n sexual pro!ocada por los antidepresi!os tanto en $ombres como en mujeres. Se est% reali#ando m%s in!estigaci n actualmente. 6n estudio pequeo obser! que la terapia de $ierbas ginBgo biloba se asociaba con una mejora de la funci n sexual en pacientes que tomaban antidepresi!os. . Se $a asociado un riesgo aumentado de problemas orales causados por sequedad de boca en el uso a largo pla#o de muc$os de los antidepresi!os. Los riesgos parecen ser mayores con algunos de los nue!os antidepresi!os, con el tratamiento con m;ltiples f%rmacos, y con la presencia de infecciones orales. Los pacientes pueden aumentar la sali!aci n mascando c$icle, tomando comprimidos de !itamina >, usando sustitutos de la sali!a y enjuag%ndose la boca frecuentemente. . Nirtualmente, todos los antidepresi!os tienen interacciones complicadas con otros f%rmacos, siendo algunas muy gra!es. &lgunas se mencionan en la explicaci n detallada de cada f%rmaco m%s adelante, pero otras no, y los pacientes deben informar a su mdico sobre todos los f%rmacos que estn tomando, incluyendo los medicamentos sin receta.

. -l abandono brusco de la mayor"a de los antidepresi!os puede producir efectos ad!ersos gra!es, por lo que ning;n antidepresi!o debe abandonarse de golpe sin consultar con un mdico. *recauci n0 parad jicamente, $ay e!idencias que sugieren que los antidepresi!os pueden re!itali#ar a los pacientes suicidas que antes del tratamiento no se atre!"an a intentarlo. Los expertos pre!ienen a los cuidadores y los mdicos deben estar atentos ante cualquier signo de intento de suicidio durante las fases agudas del tratamiento. Los pacientes deben tambin ser conscientes de cualquier pensamiento de suicidio durante el inicio de la recuperaci n y buscar ayuda inmediatamente. 2n$ibidores selecti!os de la Serotonina y )tros &ntidepresi!os de +iseo. Los in$ibidores selecti!os de serotonina '2SCSs( son en la actualidad el tratamiento de primera l"nea de la depresi n mayor. &ct;an incrementando los ni!eles de serotonina en el cerebro. Los 2S a la fluxetina '*ro#ac(, sertralina 'Poloft(, paroxetina '*axil(, flu!oxamina 'Luxo!( y citalopram '>elexa(. >omo que act;an espec"ficamente sobre la serotonina tienen menos efectos secundarios que los antidepresi!os m%s antiguos, que tienen efectos m%s generali#ados sobre el cuerpo. Los pacientes que toman 2SCSs no s lo comentan que tienen mejor"a de los s"ntomas depresi!os, sino que tambin tienen mayor ni!el de eficiencia, m%s energ"a y mejores relaciones con el resto de personas.

10 Captulo: Los ,edicamentos para la Depresin % <!:!s

>ontinuamos $ablando sobre los medicamentos para la depresi n. >andidatos para el tratamiento con 2SCSs.. Los 2SCSs parecen ayudar a las personas en las siguientes condiciones0 .+epresi n mayor le!e o moderadamente se!era. .Trastorno afecti!o estacional. .+istimia. .S"ndrome premenstrual se!ero y trastorno disf rico premenstrual. 6na forma reempaquetada de fluoxetina 'Sarafem( es el primer 2SCS que la F+& $a aprobado espec"ficamente para el trastorno disf rico premenstrual. )tros 2SCSs y otros nue!os antidepresi!os tambin $an demostrado ser efecti!os. . )tros trastornos no depresi!os, incluyendo el trastorno obsesi!o. compulsi!o, las crisis de p%nico y la bulimia. . >onductas agresi!as impulsi!as en pacientes psiqui%tricos y en pacientes sin problemas de la salud mental. +uraci n del -fecto y 6so0 los 2SCSs tardan, como trmino medio, de dos a cuatro semanas en ser efecti!os en la mayor"a de adultos. *ueden incluso tardar m%s, $asta E/ semanas, en los ancianos y personas con distimia. & las E9 semanas, deber"a remitir la depresi n en aquellos que responden a los f%rmacos. +esafortunadamente, la recidi!a es com;n despus de suprimido el f%rmaco. &lgunos pacientes pueden necesitar el tratamiento de mantenimiento indefinidamente. Los estudios reali#ados $asta la actualidad $an indicado que los 2SCSs est%ndar probablemente son seguros, aunque no est% claro cual debe ser la duraci n del tratamiento. -fectos Secundarios de los 2SCSs0 los efectos secundarios m%s comunes incluyen los siguientes0 .3%usea y problemas gastrointestinales. -stos efectos normalmente desaparecen con el tiempo. .&gitaci n, insomnio, temblor le!e y impulsi!idad se detecta en el E8. /8: de las personas que toman 2SCSs, siendo particularmente problem%ticos en los pacientes que tambin sufren de ansiedad, falta de sueo o ambos. -stos efectos secundarios pueden persistir. *or otra parte, el /8: de los pacientes tratados con 2SCSs experimentan abotargamiento que puede ser neutrali#ado tomando la medicaci n a la $ora de ir a la cama.

. La sequedad de boca es frecuente y puede aumentar el riesgo de ;lceras y aftas orales. . +olor de cabe#a. . +urante las primeras semanas de tratamiento, algunos pacientes pierden algo de peso, pero, en general, los pacientes en mantenimiento !uel!en a recuperarlo. . La disfunci n sexual, incluyendo retraso o prdida del orgasmo y escaso apetito sexual, se presenta en el 78 al 98: de los pacientes con 2SCSs y explica la cantidad sustancial de incumplimiento del tratamiento. '-l >italopram, un SCC2 nue!o, puede presentar un menor riesgo de este efecto secundario que los otros 2SCSs(. Si se toman unas "!acaciones" del tratamiento bajo super!isi n mdica en los fines de semana puede mejorar la funci n sexual en ese momento. *ueden desarrollarse s"ntomas de retirada tales como reaparici n de la depresi n, problemas de sueo, cansancio y !rtigo. -l *ro#ac, con su efecto de duraci n prolongada, parece estar asociado a un riesgo menor de s"ntomas de retirada que los otros 2SCSs, pero un fin de semana sin tomar este f%rmaco puede no ser suficiente para recuperar la funci n sexual. -l mdico puede recomendar otras estrategias para superar la disfunci n sexual, incluyendo una reducci n de dosis del antidepresi!o, cambiar a otros antidepresi!o o aadir medicaciones para mitigar el efecto secundario.

15 Captulo: Los ,edicamentos para la Depresin % '+ectos secundarios de las <!:!s

,anejo de los efectos secundarios inducidos por los 2SCSs.. . Los ancianos que toman estos f%rmacos deber"an tomar la menor dosis posible, y aquellos con problemas card"acos ser monitori#ados muy de cerca. >on los aos, algunos pacientes con 2SCSs $an informado de una serie de efectos secundarios, conocidos como s"ntomas extrapiramidales, similares a aquellos de la enfermedad de *arBinson y que afectan a los ner!ios y m;sculos que controlan el mo!imiento y la coordinaci n. 3o son comunes y cuando se desarrollan tienden a aparecer dentro del primer mes de tratamiento. . Las altas dosis o las interacciones con otros f%rmacos pueden causar alucinaciones, confusi n, cambios en la presi n sangu"nea, rigide#, y arritmias. *ueden ocurrir interacciones gra!es con otros antidepresi!os, como los tric"clicos, y particularmente los 2,&)s '!er

m%s adelante(. )tras interacciones gra!es $an ocurrido con ,eperidina '+emerol(, y sustancias ilegales como el LS+, la coca"na y el xtasis. . Las personas que toman 2SCSs pueden tomar alco$ol con moderaci n, aunque la combinaci n puede empeorar cualquier abotargamiento experimentado con los 2SCSs, y algunos 2SCSs aumentan los efectos del alco$ol. . La muerte por sobredosis es extremadamente rara. 3ota0 un estudio de oc$o aos de seguimiento $a ayudado a publicar informes preliminares de una asociaci n entre el *ro#ac y un riesgo aumentado de pensamientos y comportamiento suicida. -n este estudio, $ab"a una reducci n insignificante del riesgo de suicidio. &ntidepresi!os de diseo Se est% diseando un n;mero de f%rmacos, como la noradrenalina, sola o en combinaci n con serotonina, que act;an sobre neurotransmisores diferentes de la serotonina. -n general, las !entajas de los nue!os antidepresi!os de diseQnlas siguientes0 . *ueden ser m%s tolerables que los tric"clicos m%s antiguos e incluso que algunos 2SCSs, aunque no se conocen los efectos secundarios a largo pla#o de este grupo de f%rmacos. . La mayor"a de estos f%rmacos tienen menos efectos secundarios sobre la funci n sexual que los 2SCSs, y algunas personas incluso $an obser!ado una mejora de la funci n sexual con alguno de ellos. .*ueden ser m%s efecti!os para los pacientes gra!emente deprimidos que los 2SCSs. .&lgunos, como la mirta#apina y la nefa#odona pueden tambin pro!ocar una mejora del insomnio y la ansiedad, alteraciones acompaantes importantes en muc$os pacientes depresi!os 'los 2SCS y los antidepresi!os que pro!ocan un incremento de la absorci n de la serotonina o de la norepinefrina generalmente suponen un riesgo ele!ado de insomnio(. -ste grupo comparte algunos efectos secundarios, incluyendo el mareo y la boca seca, con otros antidepresi!os. =upropion.. -l =upropion es particularmente efecti!o en muc$as condiciones, incluyendo su uso como tratamiento para dejar de fumar. >ausa menos disfunci n sexual que los 2SCSs. Los efectos secundarios incluyen desasosiego, agitaci n, insomnio, dolor de cabe#a, erupciones en la piel, problemas de est mago, y en pocos casos, alucinaciones y pensamientos extraos. -n un /F: de

pacientes se da prdida de peso inicial. Las altas dosis aumentan el riesgo de con!ulsiones, efecto secundario raro, pero que tiende a ocurrir en aquellos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria 'anorexia o bulimia( o con otros factores de riesgo de con!ulsiones. Nenlafaxine.. -l Nenlafaxine es otro antidepresi!o de diseo del tipo conocido como in$ibidor de la recaptaci n de la serotonina. noradrenalina. -s similar a la fluoxetina '*ro#ac( en efecti!idad y tolerancia para la mayor"a de pacientes. -n un grupo que requer"an dosis m%s altas de antidepresi!o para obtener respuesta, el !enlafaxine fue ligeramente m%s efecti!o que el *ro#ac. >como ocurre con los 2SCS, y al contrario que el resto de nue!os antidepresi!os, el !enlafaxine dificulta la funci n sexual. &unque los ensayos cl"nicos $an demostrado que el f%rmaco es seguro y efica# en la mayor"a de las personas, son preocupantes unos informes recientes relacionados con cambios en la presi n sangu"nea y cambios en la conducci n elctrica del cora# n, que pueden causar problemas gra!es en los ancianos. &lgunos pacientes describen s"ntomas se!eros por supresi n, entre ellos mareo y n%useas. 3efa#odone0 el 3efa#odone act;a m%s r%pidamente y tiene efectos secundarios menos se!eros, como la disfunci n sexual, que los 2SCSs. -l f%rmaco puede tambin combinarse con los 2SCSs o con psicoterapias para mejorar la respuesta. -n un estudio del ao /888 en pacientes con distimia, aquellos que recibieron una combinaci n de nefa#odone y terapia cogniti!a y completaron el tratamiento, experimentaron una tasa de respuesta del @F:. La tasa de respuesta era un poco superior al F8: con cada uno de los tratamientos por separado. Sin embargo, el f%rmaco puede causar una ca"da brusca de la presi n arterial al ponerse de pi de forma brusca. ,irta#apina0 la mirta#apina es un antidepresi!o bloquante F.DT/. Tiene efecto tanto sobre la serotonina como sobre la norepinefrina 'tambin llamada noradrenalina(. >ompar%ndolo con los 2SCS comunes, los estudios indican que tiene un efecto mayor y m%s r%pido y tiene una acci n preco# m%s potente sobre la ansiedad de los pacientes que sufren de los dos trastornos. Tambin causa menos disfunci n sexual que otros f%rmacos. 2nteract;a con la $istamina, una sustancia qu"mica in!olucrada en las reacciones alrgicasA estas acciones pueden resultar en abotargamiento, lo que puede $acer que sea ;til en pacientes que sufren de insomnio. Tambin puede causar !isi n borrosa. Se $a asociado a este f%rmaco con un aumento de peso, aunque en un estudio no fue significati!o. 3o parece tener los efectos ad!ersos agudos sobre el cora# n que tienen otros antidepresi!os, aunque puede aumentar ligeramente los ni!eles de colesterol y de triglicridos.

Caboxetina0 la raboxetina es tambin un f%rmaco antidepresi!o prometedor, del grupo denominado como in$ibidores selecti!os de la recaptaci n de noradrenalina. Los estudios iniciales informan de que fue m%s efecti!o que el *ro#ac en reducir la depresi n y en mejorar las funciones sociales, aunque en un estudio los pacientes que tomaban raboxetina abandonaron el estudio m%s que los que tomaban *ro#ac 'E/: frente a un J: para el *ro#ac( debido a los efectos secundarios. 3o est% disponible en los --66.

16 Captulo: Los ,edicamentos para la Depresin % Antidepresi)os tricclicos

&ntes de la introducci n de los 2SCSs, los tric"clicos $ab"an sido el tratamiento est%ndar para la depresi n. &lgunos de los tric"clicos prescritos con m%s frecuencia son la amitriptilina la desipramina la imipramina, la amoxapina la nortriptilina(, la maprotilina , la protriptilina, y la trimipramina. Se est%n estudiando dos tric"clicos m%s que son la mianserina y la dot$iepina. >andidatos para los Tric"clicos0 los tric"clicos son tan eficaces como los 2SCSs para la mayor"a de las formas de depresi n, y pueden incluso beneficiar a muc$as personas con distimia que generalmente no responden a los 2SCSs. -n un estudio cl"nico, los $ombres respondieron muc$o mejor al tric"clico imipramina que al 2SCS sertralnia. -fectos secundarios de los Tric"clicos0 los efectos secundarios son bastante comunes con estas medicaciones, y de $ec$o, en un an%lisis de diferentes estudios, la mayor parte de los pacientes que abandonaban el tratamiento debido a efectos secundarios estaban tomando tric"clicos, frente a los que tomaban 2SCS o 2,&)S. Los m%s com;nmente descritos incluyen a los siguientes0 .Sequedad de boca .-streimiento . Nisi n borrosa . +isfunci n sexual . &umento de peso . +ificultad de orinar . Somnolencia .,areo. La presi n arterial puede bajar de repente al le!antarse o ponerse en pie. .Los tric"clicos pueden tener gra!es, aunque raros, efectos secundarios y pueden causar alteraciones del ritmo cardiaco, que pueden significar un peligro para algunos pacientes con ciertas enfermedades card"acas. 6n estudio que comparaba la nortriptilina

con la paroxetina, un 2SCSs, describi nue!e !eces m%s incidentes card"acos ad!ersos con el uso de tric"clicos que con el 2SCSs. . Tambin es de inters un estudio reciente que describe que los tric"clicos, particularmente la imipramina, puede ser el responsable del E8: de casos de una enfermedad pulmonar llamada fibrosis pulmonar idiop%tica '2*F(, que puede causar inflamaci n y cicatrices pulmonares. Los s"ntomas iniciales son el a$ogo y la tos seca. Los dos tric"clicos nue!os, mianserina y dotiepina aumentaron tambin el riesgo(. . *ueden causar sobredosis mortal. Day algunas diferencias entre los efectos secundarios de los diferentes tric"clicos0 . -n un estudio, la mianserina, un nue!o tric"clico, mejor la disfunci n sexual causada por los 2SCS. . La protiptilina pueden causan fotosensibilidad, y las personas que la toman deben tomar precauciones contra la lu# del sol al salir a la calle. 2n$ibidores de la ,onoamina )xidasa '2,&)s(.. Los 2n$ibidores de la ,onoamina )xidasa '2,&)s( bloquean la en#ima monoamino.oxidasa, que tiene efectos negati!os en la mayor"a de los neurotransmisores que son imporantes para encontrarse bien. Los 2,&)s incluyen la fenel#ina '3ardil(, el isocarboxa#ide ',arplan( y lomina '*arnate(. >omo que estos agentes pueden tener efectos secundarios muy importantes, se acostumbran a indicar cuando otros antidepresi!os no son efecti!os. Los nue!os 2,&)S, como la moclobemida '&urorix, ,anerix(, dirigen su acci n s lo a una forma del en#ima, y pueden ser efecti!os, incluso para los pacientes con distimia, sin los efectos secundarios tan importantes de los otros 2,&)s. -n este momento no se dispone de la moclobemida en los --66. *acientes candidatos para recibir 2,&)s0 los 2,&)s pueden ser eficaces en las siguientes condiciones0 . . . . +epresi n at"pica. Trastornos de la conducta alimentaria. &lteraci n por estrs post.traum%tico. *ersonalidad lim"trofe o borderline.

-fectos secundarios0 los 2,&)s causan com;nmente los siguientes efectos secundarios0 . Dipotensi n ortost%tica 'ca"da brusca de la presi n sangu"nea al ponerse de pie(. . Somnolencia o insomnio. .Nrtigo. . +isfunci n sexual. +ebe destacarse sin embargo, que en un estudio del ao /888, s lo el E,I: de los pacientes que tomaban el nue!o

2,&) europeo moclobemida informaron de sufrir disfunci n sexual relacionada con sus antidepresi!os, compar%ndolo con el /E,?: de los que tomaban 2SCS. . -l efecto secundario m%s gra!e es la $ipertensi n se!era, que puede ser causada por comer ciertos alimentos con un alto contenido de tiramina. -stos alimentos incluyen los quesos curados, la mayor"a de !inos tintos, col, !ermut, $"gado de pollo, carnes y pescado desecados, $igos en lata, $abas, y productos concentrados de le!adura. .Los 2,&)s pueden tambin causar defectos de nacimiento y no deber"an tomarlos las mujeres embara#adas. Los 2,&)s pueden tener interacciones se!eras con otros antidepresi!os, como los 2SCS. +ebe $aber como m"nimo un inter!alo de tiempo entre dos y cinco semanas entre el fin del tratamiento con 2,&)s y el inicio de cualquier otro antidepresi!o. Los 2,&)s tambin pueden tener interacciones con otros f%rmacos, incluyendo algunos de las medicaciones sin receta m%s frecuentes contra la tos, los psicoestimulantes 'como la ritalina( y los descongestionantes.

17 Captulo: 'l per+oratumC !an Duan Eort B& pericum

-l San Ouan Gort 'Dypericum perforatum( es un tratamiento de $ierbas que sir!e de ayuda para la depresi n le!e o moderada en muc$os pacientes. Los estudios est%n obser!ando que el San Ouan Gort es similar en eficacia y tiene menos efectos secundarios que los antidepresi!os tric"clicos. +e toe necesitan estudios de m%s larga duraci n y comparati!os con los 2SCS para deteminar sus beneficios reales. Cecomendaciones generales0 esta sustancia $erbal no est% regulada legalmente y no $ay garant"as de su calidad en ninguna de las maracas disponibles actualmente. -n este momento, se recomiendan las siguientes posturas0 . Las personas con depresi n se!era no deben tomar este remedio sin una super!isi n mdica. 2ncluso aquellas personas con depresi n ligera no deben usar el San Ouan Gort sin consultar con un mdico. Los nios y las mujeres embara#adas o en lactancia no deben tampoco tomarla. .Se recomienda comprar marcas bien conocidas de fabricantes establecidos $asta que se estable#ca una regulaci n legal para este y otros remedios $erbales.

. &unque no se $an determinado ni!eles de dosis, los estudios indican que 788 mg tomados tres !eces al d"a pueden ser eficaces. . -l tratamiento tarda entre dos y tres semanas en $acer efecto. . Los estudios iniciales $an sugerido que esta sustancia $erbal puede actuar del mismo modo que los 2,&)s, pero la acti!idad similar a la ,&) del San Ouan Gort parece ser m"nima. &;n con todo, algunos expertos recomiendan e!itar el ingerir grandes cantidades de comidas y de sustancias que contengan tiramina, como el !ino tinto, la carne y el queso curado. . 3o debe combinarse con otros antidepresi!os. -fectos secundarios0 los efectos secundarios incluyen a la nausea, la boca seca, reacciones alrgicas y fatiga aunque, en general, son bastante poco frecuentes. -n un estudio, s lo el E,E: de los pacientes abandonaron el tratamiento debido a efectos secundarios. &lgunas personas $an informado de daos temporales de los ner!ios tras la exposici n al sol, espec"ficamente dolor y pinc$a#os en las #onas expuestas al sol. Las personas que tomen este f%rmaco deben e!itar el tomar el sol o bien taparse bien al salir a la calle. -ste remedio $erbal parece reducir la eficacia de los in$ibidores de la proteasa, que se usan para tratar el N2DRS2+&. Tambin posiblemente tienen interacciones con los anticoncepti!os orales. )tros tratamientos que se usan para la depresi n. -str genos0 la terapia sustituti!a de estr geno '-CT( puede mejorar la depresi n asociada a la menopausia e incluso la depresi n en mujeres mayores que no responden a los antidepresi!os est%ndar. La -CT tiene otros beneficios y riesgos p, que el mdico deber"a discutir con el paciente. 'La terapia $ormonal sustituti!a que contiene progesterona y estr genos puede incluso causar una depresi n le!e(. 6n estudio demostr que los estr genos tomados bajo la lengua 'sublingualmente( mejoraban con xito los s"ntomas de la depresi n postparto. )tras sustancias $erbales0 otras sustancias $erbales o remedios naturales est%n siendo estudiados para su uso en la depresi n, tal y como la S&denosilmetionina, la !aleriana y la Ba!a Ba!a. &lgunos estudios $an detectado ciertos beneficios, pero la in!estigaci n sobre estos agentes es muc$o menor que sobre el San Ouan Gort. *recauciones relati!as a los remedios alternati!os y naturales. +ebe destacarse que los remedios alternati!os o naturales no est%n regulados legalmente y su calidad no est% bajo el control p;blico. &dem%s, cualquier sustancia que afecta a los procesos qu"micos del cuerpo tal y como lo $acen los f%rmacos, tiene efectos secundarios que pueden ser perjudiciales. Da $abido una serie de casos

notificados relati!os a reacciones gra!es e incluso letales a remedios $erbales. &dem%s, se $a descubierto que algunos de los llamados remedios naturales conten"an medicaci n con receta est%ndar. La mayor"a de los problemas se detectaron en f%rmacos importados desde &sia. 2ncluso si los estudios reportan ciertos beneficios, actualmente stos son muy pequeos. &dem%s, las sustancias que se usaron en esos estudios, no fueron en muc$os casos las que finalmente se comerciali#aron al p;blico. La p%gina de 2nternet siguiente est% construyendo una base de datos con las marcas comerciales de remedios naturales as" como con sus pruebas y resultados. 3o todos est%n incluidos toda!"a. $ttp0RRSSS.>onsumerLab.comR. -strategias de aumento.. Las estrategias de aumento generalmente incluyen el uso de f%rmacos considerados t"picamente como no antidepresi!os con un antidepresi!o. Tales estrategias est%n siendo utili#adas para pacientes que fracasan con terapias est%ndar o en los que se necesita acelerar la respuesta de un antideprerapias de aumento incluyen el uso de0 . Litio . F%rmacos antipsic ticos nue!os como la risperidona. .*sicoestimulantes . Dormonas tiroideas. -n un corto estudio, altas dosis de $ormona tiroidea combinadas con un antipresi!o ten"an efectos secundarios muy le!es y fueron muy eficaces en la mitad de los pacientes depresi!os resistentes al tratamiento. )tro estudio describi buenos resultados cuando la $ormona tiroide era seguida de pequeas dosis de litio. . =eta.bloqueantes. -l *indolol 'NisBen( un beta.bloqueante usado normalmente en enfermedad cardiaca fue efica# contra la depresi n en un estudio cuando se combinaba con el ansiol"tico buspirone '=uSpar(. -n otro estudio, se us con el 2SCS paroxetina '*axil( para acelerar la respuesta. +espus de die# d"as, la depresi n remiti en casi la mitad de los pacientes que tomaron la combinaci n comparados con el /F: de pacientes que tomaron s lo *axil. . F%rmacos ansiol"ticos. -n un estudio el f%rmaco ansiol"tico clona#epam 'Tlonopin( m%s fluoxetina '*ro#ac( produjo una mayor mejora inicial que el *ro#ac solo.

2? Captulo: Tcnicas .sicoteraputicas para la Depresin

-ntre las diferentes psicoterapias, la terapia cogniti!o.conductual es la que actualmente parece ser el enfoque m%s efecti!o para la mayor"a de los pacientes adultos. -n un estudio del /888 en nios y adolescentes, se sugiri que $ab"a muy pocas diferencias en las diferentes psicoterapias como la cogniti!o.conductual, la terapia familiar y la terapia de soporte. -n un gran an%lisis de los cuatro estudios comparati!os randomi#ados, la terapia cogniti!o.conductual fue la m%s efecti!a para tratar la depresi n mayor de la mayor"a de los pacientes. La mayor parte del xito de la terapia cogniti!o. conductual depende, sin embargo, de la $abilidad del terapeuta. ,uc$os estudios sugieren que la combinaci n de terapia cogniti!a con antidepresi!os ofrece los mayores beneficios para muc$os pacientes, especialmente de distimia 'depresi n cr nica(. &lgunos estudios tambin informan de que en estos pacientes los beneficios de la terapia cogniti!a persisten despus del fin del tratamiento, con una reducci n del riesgo de reca"da al F8:. Terapia >ogniti!a.>onductual.. ,ejores candidatos0 la terapia cogniti!a puede ser especialmente beneficiosa para los siguientes pacientes0 . *acientes con depresi n at"pica. . &dolescentes con s"ntomas le!es de depresi n mayor. . ,ujeres con depresi n postparto no psic tica . *ara los $ijos de padres con la enfermedad. -n este caso, la terapia debe in!olucrar a toda la familia. La terapia cogniti!a no parece ser tan beneficiosa como los antidepresi!os para la mayor"a de pacientes con distimia. &proximaci n teraputica0 se enfoca a la identificaci n de las percepciones deformadas que los pacientes pueden tener del mundo y de s" mismos, cambiando estas percepciones, y descubriendo nue!os modelos de acciones y conducta. -stas percepciones, conocidas como esquemas, son adopciones negati!as desarrolladas en la infancia que pueden precipitar y prolongar la depresi n. La terapia cogniti!a trabaja sobre el principio de que estos esquemas pueden ser reconocidos y alterados, cambiando con ello la respuesta y eliminando la depresi n. . *rimero, el paciente $a de aprender a reconocer las reacciones depresi!as y los pensamientos tal como se presentan, normalmente por medio de rellenar un diario de los sentimientos y reacciones $acia los acontecimientos diarios.

. & menudo, se le da al paciente "deberes" que prueban las asunciones negati!as antiguas frente a la realidad y piden diferentes respuestas. . -ntonces, el paciente y el terapeuta examinan y $ablan sobre estas reacciones y pensamientos arraigados y autom%ticos. . >uando el paciente empie#a a entender la falsedad subyacente de estas adopciones que causan la depresi n, l o ella puede empe#ar a cambiar las formas de enfrentarse a ellas. >on el tiempo, estos ejercicios ayudan a infundir confian#a y a la larga cambian el comportamiento. La terapia cogniti!a es un tratamiento de tiempo limitado que dura de tres a cuatro meses. Los pacientes pueden recibir terapia en grupo o indi!idual. *sicoterapia *sicodin%mica.. =asada en la teor"a de Freud, la psicoterapia psicodin%mica se concentra en trabajar sobre los conflictos no resueltos de la propia infancia. La depresi n es !ista como un proceso aflicti!o por la prdida de un progenitor u otra persona significati!a o por la prdida de su amor. Freud teorue el indi!iduo depresi!o puede s lo expresar ira $acia esta prdida !ol!indola $acia ella o l mismo y transform%ndolo en depresi n. -l objeti!o teraputico del paciente es interpretar y entender estos sentimientos iniciales reexperiment%ndolos. -n los ;ltimos aos lo que sol"a ser una larga terapia $a quedado reducida a algunos meses. Terapia 2nterpersonal '2*T(.. =asada en parte en la teor"a psicodin%mica, la terapia interpersonal reconoce las ra"ces infantiles de la depresi n pero se enfoca $acia los s"ntomas y cuestiones actuales que pueden estar causando problemas. La 2*T no es tan espec"fica como la cogniti!a o comportamentista, y todo el trabajo se $las sesiones. -l terapeuta busca redireccionar la atenci n del paciente, que $a sido alterada por la depresi n, $acia los detalles diarios de la interacci n social y familiar. Los objeti!os de este mtodo de tratamiento son mejorar las $abilidades comunicati!as y aumentar la autoestima en un corto per"odo de tiempo 'de tres a cuatro meses de citas semanales(. -ntre las formas de depresi n que mejor trata la 2*T est%n aquellas causadas por duelo distorsionado o apla#ado, conflictos no expresados entre personas muy allegadas, cambios importantes de !ida y soledad. *sicoterapia de Soporte o 2nter!enci n de &tenci n.. -l intento de la psicoterapia de soporte o inter!enci n de atenci n es el de proporcionar alpaciente un entorno no cr"tico ofrecindole consejo, atenci n y solidaridad. La terapia de soporte parece ser de particular ayuda para mejorar la aceptaci n de las medicacionnquilidad, especialmente cuando aparecen contratiempos y frustraciones. 6n estudio del ao /888 inform de que era tan efecti!a como las otras terapias para los adolescentes deprimidos.

21 Captulo: .rocedimientos QuirFr(icos % Terapia 'lectrocon)ulsi)a

Neamos los procedimientos quir;rgicos que existen para la depresi n. Terapia -lectrocon!ulsi!a.. La terapia electrocon!ulsi!a 'T->(, com;nmente llamada tratamiento de s$ocB, $a tenido, desafortunadamente, mala prensa, en parte debido a su efecto de prdida potencial de memoria, desde que fue introducida en los aos 78. la T-> se $a sofisticado a lo largo de los aos y es actualmente efecti!a en el I8: de las personas con tl estado de %nimo. &lrededor de 98888 americanos reciben T-> cada ao, muc$os de ellos ancianos que podr"an ser pacientes psiqui%tricos $ospitali#ados. ,uc$os expertos recomiendan el uso de la T-> al comien#o de la depresi n mayor, aunque la mayor"a de aseguradoras o D,)s no pagan por el tratamiento inicial. >andidatos para la T->0 La T-> puede ser beneficiosa para pacientes que no pueden, por alguna ra# n, tomar medicaciones antidepresi!as, para los pacientes suicidas, y para pacientes mayores que son psic ticos y depresi!os. &lgunos mdicos creen que es m%s seguro el uso de la T-> que el de muc$os antidepresi!os en las pacientes embara#adas o que tienen algunos problemas card"acos, y puede tambin ser de ayuda para pacientes j !enes que encajan en los criterios de adultos para la T->. Las altas dosis de una forma especial de T-> llamada T-> unilateral derec$a puede ser tan beneficiosa como las formas m%s tradicionales de la terapia, y como cosa importante, puede tener menos efecto potencialmente deletreo en la memoria. 'las m%quinas para este procedimiento no est%n disponibles actualmente en los --66(. *rocedimiento0 en general, el procedimiento de la T-> es el siguiente0 . Se administra un relajante muscular y un anestsico de acci n corta. . Se en!"a al cerebro una cantidad pequea de corriente, causando una con!ulsi n generali#ada que dura unos 98 segundos. La $ospitali#aci n no es necesaria para el tratamiento. +uraci n del tratamiento0 . La mayor"a de los pacientes reciben seis semanas de tratamiento, en inter!alos de dos a cinco d"as.

.)tros pacientes reciben $asta EF tratamientos, seguidos por de seis a doce tratamientos adicionales a semanas alternas o m%s espaciados durante de dos a cuatro meses. -fectos secundarios0 los efectos secundarios de la T-> pueden incluir confusi n temporal, lapsos de memoria, dolor de cabe#a, nauseas, dolorimiento muscular y alteraciones card"acas. Si se administra el f%rmaco naloxona inmediatamente antes de la T-> puede reducir sus efectos sobre la concentraci n y algunas 'pero no todas( de las formas de deterioro de la memoria. La preocupaci n sobre la prdida de memoria permanente parece estar injustificada. 6n estudio que us esc%neres cerebrales antes y despus de la T-> no encontr ninguna e!idencia de daos celulares. -n otro estudio pequeo en adolescentes que $ab"an recibido T-> por diferentes trastornos del estado de %nimo gra!es, s lo uno de cada die# sufrieron prdidas de memoria tres aos y medio despus del tratamiento.

22 Captulo: .rocedimientos 1ototerapia QuirFr(icos %

La fototerapia se recomienda como primera l"nea de tratamiento en el trastorno afecti!o estacional 'S&+(. *rocedimiento0 el procedimiento es no in!asi!o y sencillo0 . Se ejecuta mejor inmediatamente despus de le!antarse por la maana. . -l paciente se sienta a unos pocos pies de una especie de caja que emite una lu# brillannte 'E8,888 lux( durante unos 78 minutos cada d"a. &lgunas personas describen mejora de %nimo ya dos d"as despus del tratamiento. -n otras la depresi n puede no desaparecer durante tres o cuatro semanas. 'Si no se experimenta ninguna mejora despus de esto, entonces es que la depresi n est% causada por otros factores(. -fectos secundarios0 Los efectos secundarios incluyen dolor de cabe#a, !ista cansada, e irritabilidad, aunque estos s"ntomas tienden a desaparecer en una semana. Los pacientes que toman f%rmacos fotosensibili#antes 'e.j. los usados para la psoriasis(, algunos antibi ticos, o f%rmacos antipsic ticos no deber"an utili#ar la fototerapia. Los pacientes deber"an ser examinados por un oftalm logo antes de seguir este tratamiento. >ingulotom"a.. 6na tcnica quir;rgica llamada cingulotom"a interrumpe el gyrus c"ngulo, un manojo de fibras ner!iosas de la parte frontal del cerebro, mediante la aplicaci n de calor o fr"o. 6na reciente !ariaci n de este procedimiento mediante uso de exploraciones ,C2 para guiar al cirujano produjeron una mejora prolongada en el F7: de pacientsi n se!era. -l procedimiento es generalmente seguro con pocas complicaciones seriasA no afecta ni el intelecto ni la memoria. -stimulaci n ,agntica Transcraneal.. 6n tratamiento experimental llamado estimulaci n magntica transcraneal 'T,S( puede atacar %reas afectadas del cerebro de forma m%s precisa que la T->. 6n reciente estudio descubri que despus de un ao, los porcentajes de recidi!a fueron significati!amente m%s bajos despus de la T,S que de de la T->. Sin embargo, un estudio de EIII inform que, aunque la T,S mejoraba el estado de %nimo despus de dos semanas, un tratamiento que se parec"a a la T,S y que realmente era falso era igualmente efecti!o en otro grupo de tratamiento durante el mismo

tiempo. Se continu con la T,S durante dos semanas m%s y los pacientes comentaron sentir mejor"a progresi!a. 6n estudio anterior reali#ado en 2srael encontr que la T,S era superior al tratamiento falso. 3o est% claro si la T,S tiene un efecto beneficioso m%s all% del efecto placebo. &cupuntura.. 6n pequeo estudio describ"a que la acupuntura era efecti!a para mejorar la depresi n en un ?9: de mujeres, un resultado comparable a las medicaciones o la psicoterapia. Se requieren estudios m%s amplios para confirmar este resultado. +eri!aci n de sueo.. Las in!estigaciones $an mostrado que los tratamientos que usan la deri!aci n del sueo tienen un beneficio antidepresi!o en un tercio de los pacientes con depresi n. Los pacientes que se benefician parecen tener unas tasas metab licas en partes de su cerebro m%s altas de lo normal que descienden despus de la deri!aci n de sueo.

23 Captulo: Cambios de estilo de pueden a udar a la Depresin )ida @ue

Neamos los cambios en el estilo de !ida que pueden ayudar a la depresi n. 1actores dietticos$% &limentos con tript fano0 &lgunas personas describen mejora de la depresi n al ingerir alimentos o suplementos dietticos que aumentan los ni!eles de tript fano, un amino%cido implicado en la producci n de serotonina. 6na bebida energtica llamada *,S -scape aumenta los ni!eles de tript fano y podr"a ali!iar la depresi n pro!eniendo de *,S alrededor de tres $oras. 'nota0 las impure#as obser!adas en el L.tript fano que se encontraba en algunos suplementos dietticos causaron el s"ndrome de eosinofilia.mialgia en algunas personas. -ste s"ndrome es una alteraci n que aumenta ciertas clulas sangu"neas y fue fatal en algunos casos. Los suplementos conteniendo L.tript fano est%n pro$ibidos por la F+& en los --66. &ceites de pescado0 $ay e!idencias de que los %cidos grasos poliinsaturados omega.7 que se encuentran en el pescado pueden reducir la depresi n independientemente. 6n estudio cl"nico reali#ado en EIII obser! que los pacientes maniaco.depresi!os que tomaban c%psulas de %cidos grasos omega.7 junto con litio experimentaron

una remisi n m%s large entre episodios depresi!os 'a corto pla#o( que los que tomaban s lo litio. >afe"na0 los estudios $an obser!ado una asociaci n entre el tomar bebidas con cafe"na y una menor incidencia de suicidio, indicando que el caf o el t pueden ayudar a reducir la depresi n. Nitaminas y otros suplementos.. Las !itaminas del complejo = parecen estar altamente asociadas con una protecci n frente a la depresi n. . La Nitamina =7 'niacina( es importante en la producci n de tript fano y se produce del procesamiento de la Nitamina =7 'niacina(. Las fuentes dietticas de niacina incluyen el aceite de pescado 'como el salm n o la caballa(, cerdo, pollo, guisantes y jud"as secas, cereales completos, semillas, y cereales secos refor#ados. .La Nitamina =E/ y los suplementos de calcio pueden ayudar a reducir la depresi n que aparece antes de la menstruaci n. -jercicio..-l ejercicio puede reducir la depresi n ligera o moderada y, en muc$os casos, puede ser tan efecti!o como la psicoterapia o incluso los f%rmacos antidepresi!os. 6n estudio de EIII reali#ado en ancianos inform de que tras /? semanas, el ejercicio fue tan efecti!o como los antidepresi!os 'aunque los antidepresi!os mejoraron la depresi n antes.( 6n estudio descubri que los j !enes que peportes ten"an una mayor sensaci n de bienestar que sus iguales sedentariosA cuanto m%s !igorosamente se ejercitaban, mejor era su salud emocional. Tanto bre!es per"odos de entrenamiento intenso como prolongados ejercicios aer bicos pueden ele!ar los productos qu"micos del cerebro, como las endorfinas, adrenalina, serotonina, y dopamina, que producen la llamada ele!aci n del atleta. La acti!idad f"sica, particularmente el aerobic r"tmico y los ejercicios de yoga, ayudan a combatir el stress y la ansiedad. K, por supuesto, la prdida de peso y el aumento del tono muscular pueden fomentar la autoestima. Soporte social.. 6na fuerte red de soporte social es importante para la pre!enci n y recuperaci n de la depresi n. -l soporte de la familia y amigos $a de ser saludable y positi!oA un estudio de mujeres deprimidas demostr , sin embargo, que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estaban asociados a una recuperaci n lenta de la depresi n. Los estudios indican que las personas con creencias eprofundas tienen un menor riesgo de depresi n. -sta f no requiere una religi n organi#ada. Las personas con depresi n deber"an encontrar consuelo en fuentes menos estructuradas, tales como las que ensean meditaci n u otros mtodos para obtenerautoreali#aci n espiritual.

2" Captulo: Tipos de depresin

&l igual que en otras enfermedades, por ejemplo las enfermedades del cora# n, existen !arios tipos de trastornos depresi!os. Los tres tipos de depresi n m%s comunes son0 Trastorno depresi!o mayor, el Trastorno dist"mico y el Trastorno bipolar. -n cada uno de estos tres tipos de depresi n, el n;mero, la gra!edad y la persistencia de los s"ntomas !ar"an. -l Transtorno depresi!o mayor.. Se manifiesta por una combinaci n de s"ntomas '!ea la lista de s"ntomas( que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de acti!idades que antes eran placenteras. -l trastorno dist"mico es un tipo de depresi n menos gra!e, incluye s"ntomas cr nicos 'a largo pla#o( que no incapacitan tanto, pero sin embargo interfieren con el funcionamiento y el bienestar de la persona.La caracter"stica esencial de este trastorno es un estado de %nimo cr nicamente depresi!o que est% presente la mayor parte del d"a de la mayor"a de los d"as durante al menos / aos. ,uc$as personas con distimia tambin pueden padecer de episodios depresi!os se!eros en alg;n momento de su !ida. Trastorno bipolar.. Uste no es tan frecuente como los otros trastornos depresi!os. -l trastorno bipolar se caracteri#a por cambios c"clicos en el estado de %nimo0 fases de %nimo ele!ado o euf rico 'man"a( y fases de %nimo bajo 'depresi n(. Los cambios de estado de %nimo pueden ser dram%ticos y r%pidos, pero m%s a menudo son graduales. >uando una persona est% en la fase depresi!a del ciclo, puede padecer de uno, de !arios o de todos los s"ntomas del trastorno depresi!o. >uando est% en la fase man"aca, la persona puede estar $iperacti!a, $ablar excesi!amente y tener una gran cantidad de energ"a. La man"a a menudo afecta la manera de pensar, el juicio y la manera de comportarse con relaci n a los otros. *uede lle!ar a que la persona se meta en gra!es problemas y en situaciones embara#osas. *or ejemplo, en la fase man"aca en indi!iduo puede sentirse feli# o euf rico, tener proyectos grandiosos, tomar decisiones de negocios descabelladas, e in!olucrarse en a!enturas o fantas"as rom%nticas. S"ntomas del trastorno depresi!o mayor.. 3o todos experimentan la depresi n de la misma manera, los s"ntomas !ar"an seg;n las personas.

La depresi n puede ser calificada como le!e, moderada o gra!e dependiendo de la cantidad y gra!edad de sus s"ntomas. +epresi n .-stado de %nimo triste, ansioso o "!ac"o" en forma persistente. .Sentimientos de desesperan#a y pesimismo. .Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo. .*rdida de inters o placer en pasatiempos y acti!idades que antes se disfrutaban, incluyendo la acti!idad sexual. .+isminuci n de energ"a, fatiga, agotamiento, sensaci n de estar "en c%mara lenta." .+ificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones. .2nsomnio, despertarse m%s temprano o dormir m%s de la cuenta. .*rdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer m%s de la cuenta y aumento de peso. .*ensamientos de muerte o suicidioA intentos de suicidio. .2nquietud, irritabilidad. .S"ntomas f"sicos persistentes que no responden al tratamiento mdico, como dolores de cabe#a, trastornos digesti!os y otros dolores cr nicos.

2* Captulo: !ntomas bipolar del trastorno a+ecti)o

-l trastorno afecti!o bipolar produce cambios del %nimo patol gicos de man"a a depresi n, con una tendencia a recurrir y a desaparecer espont%neamente. Tanto los episodios man"acos como los depresi!os pueden predominar y producir algunos cambios en el estado de %nimo, o los patrones de cambios del estado de %nimo pueden ser c"clicos, comen#ando a menudo con una man"a que termina en una depresi n profunda. & algunas personas se las denomina cicladores r%pidos porque su %nimo puede cambiar !arias !eces en un d"a. )tros presentan lo que se llama "estados mixtos", en donde los pensamientos depresi!os pueden aparecer en un episodio de man"a o !ice!ersa. >uando el trastorno afecti!o bipolar se presenta generalmente aparece en su forma mixta. +urante la fase depresi!a el paciente presenta0 en nios,

.*rdida de la autoestima .-nsimismamiento .Sentimientos de desesperan#a o minus!al"a .Sentimientos de culpabilidad excesi!os o inapropiados .Fatiga 'cansancio o aburrimiento( que dura semanas o meses .Lentitud exagerada 'inercia( .Somnolencia diurna persistente .2nsomnio .*roblemas de concentraci n, f%cil distracci n por sucesos sin trascendencia .+ificultad para tomar decisiones .*rdida del apetito .*rdida in!oluntaria de peso .*ensamientos anormales sobre la muerte .*ensamientos sobre el suicidio, planificaci n de suicidio o intentos de suicidio .+isminuci n del inters en las acti!idades diarias .+isminuci n del placer producido por las acti!idades cotidianas -n la fase man"aca se presentan0 .-xaltaci n del estado de %nimo .&umento de las acti!idades orientadas $acia metas .2deas fugaces o pensamiento acelerado .&utoestima alta

.,enor necesidad de dormir .&gitaci n .Logorrea '$ablar m%s de lo usual o tener la necesidad de continuar $ablando( .2ncremento en la acti!idad in!oluntaria 'es decir, caminar de un lado a otro, torcer las manos( 2nquietud excesi!a .&umento in!oluntario del peso .=ajo control del temperamento .*atr n de comportamiento de irresponsabilidad extrema .&umento en la acti!idad dirigida al plano social o sexual .>ompromiso excesi!o y daino en acti!idades placenteras que tienen un gran potencial de producir consecuencias dolorosas 'andar en juergas, tener m;ltiples compaeros sexuales, consumir alco$ol y otras drogas( .>reencias falsas 'delirios( .&lucinaciones Los s"ntomas man"acos y depresi!os se pueden dar simult%neamente o en una sucesi n r%pida en la denominada fase mixta.

20 Captulo: !ntomas del trastorno dstimico

Las caracter"sticas asociadas al trastorno dist"mico son parecidas a las de un episodio depresi!o mayor. Narios estudios sugieren que los s"ntomas m%s frecuentemente encontrados en el trastorno dist"mico son0 .sentimientos de incompetencia .prdida generali#ada de inters o placer .aislamiento social .sentimientos de culpa o triste#a referente al pasado .sentimientos subjeti!os de irritabilidad o ira excesi!a .descenso de la acti!idad, la eficiencia y la producti!idad S"ntomas dependientes de la edad y el sexo0 en los nios el trastorno dist"mico parece presentarse por igual en ambos sexos y pro!oca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interacci n social. -n general, los nios y adolescentes con un trastorno dist"mico est%n irritables e inestables, adem%s de tristes. Tienen una baja autoestima y escasas $abilidades sociales y son pesimistas. -n los adultos las mujeres son dos o tres !eces m%s propensas que los !arones a presentar un trastorno dist"mico.

25 Captulo: Causas de la depresin

3o existe una sola causa para la depresi n. La depresi n puede estar causada por uno o !arios factores. &lgunas personas tienen mayor probabilidad de tener depresi n que otras. Day diferentes ra#ones que intentan explicar esta predisposici n0 .Derencia0 existe un mayor riesgo de padecer de depresi n cl"nica cuando $ay una $istoria familiar de la enfermedad, lo que indica que se puede $aber $eredado una predisposici n biol gica. -ste riesgo es algo mayor para las personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no todas las personas que tienen una $istoria familiar tendr%n la enfermedad. &dem%s, la depresi n gra!e tambin puede ocurrir en personas que no tienen ninguna $istoria familiar de la enfermedad. -sto sugiere que $ay factores adicionales que pueden causar la depresi n, ya sean factores bioqu"micos, o ambientales que producen estrs, y otros factores psicosociales. .Factores =ioqu"micos0 se $a demostrado que la bioqu"mica del cerebro juega un papel significati!o en los trastornos depresi!os. Se sabe, por ejemplo, que las personas con depresi n gra!e t"picamente tienen desequilibrios de ciertas substancias qu"micas en el cerebro, conocidas como neurotransmisores. &dem%s, los patrones de sueo, que se !en afectados por la bioqu"mica del organismo, son generalmente diferentes en las personas que tienen trastornos depresi!os. La depresi n puede ser inducida o ali!iada con ciertos medicamentos, y algunas $ormonas pueden alterar los estados de %nimo. Lo que a;n no se sabe es si el "desequilibrio bioqu"mico" de la depresi n tienen un origen gentico o es producido por estrs, por un trauma, o por una enfermedad f"sica u otra condici n ambiental. .Situaciones estresantes0 ,uerte de un familiar pr ximo o de un amigo, una enfermedad cr nica, problemas interpersonales, dificultades financieras, di!orcio pueden ocasionar s"ntomas de depresi n que sostenidos a lo largo del tiempo pueden desencadenar en una depresi n cl"nica.

.-stacionalidad . Trastorno afecti!o estacional 'S&+(0 se $a obser!ado que $aypersonas que desarrollan depresi n durante los meses de in!ierno, cuando los d"as se $acen m%s cortos. -s posible que la reducci n de la cantidad de $oras de lu# afecte el equilibrio de ciertos compuestos qu"micos en el cerebro, dando lugar a s"ntomas de depresi n. .*ersonalidad0 las personas con esquemas mentales negati!os, baja autoestima, sensaci n de falta de control sobre las circunstancias de la !ida y tendencia a la preocupaci n excesi!a son m%s propensas a padecer de depresi n. -stos atributos pueden resaltar el efecto de las situaciones de estrs o interferir con la capacidad de enfrentarlas o reponerse de las mismas. &parentemente, los patrones de pensamiento negati!o t"picamente se establecen en la nie# o adolescencia y !an conformando a lo largo del tiempo un patr n de pensamiento depresi!o.

26 Captulo: Depresin se(Fn edad seAo

Neamos c mo es la depresi n seg;n la edad y el sexo. .La depresi n en la mujer0 las estad"sticas muestran que las mujeres padecen m%s depresi n que los $ombres, esto se debe a que existen diferencias biol gicas entre ambos. Los cambios $ormonales, tales como estr geno y progesterona parecen tener un efecto importante en el estado de %nimo de las mujeres.Los cambios en los ni!eles $ormonales se producen durante una serie de acontecimientos que est%n asociados a la depresi n, en particular los cambios del ciclo menstrual, el embara#o, el aborto, el periodo de nios, el mantenimiento del $ogar y un empleo. &simismo ciertos sucesos traum%ticos como !iolaciones y otras formas de abuso sexual pueden contribuir a la incidencia creciente de la depresi n en mujeres. .La depresi n en el $ombre0 aunque el $ombre tiene menos probabilidad de sufrir depresiones que la mujer, y a la !e# es m%s reacio para admitir que tienen depresi n. *or lo tanto, el diagn stico puede ser m%s dif"cil de $acer. -l $ombre es diagnosticado menos que la mujer. La depresi n tambin puede afectar la salud f"sica del $ombre, aunque en una forma diferente a la de la mujer. 6n estudio reciente indic que la depresi n se asocia con un riesgo ele!ado de enfermedad coronaria 'infartos de cora# n( en ambos sexos. Sin embargo, s lo el $ombre tiene una tasa alta de muerte debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno depresi!o. -l alco$ol y las drogas enmascaran la depresi n en el $ombre m%s com;nmente que en la mujer. 2gualmente, el $%bito socialmente aceptable de trabajar en exceso, puede enmascarar una depresi n. 3o es raro que la depresi n en los $ombres se manifieste con irritabilidad, iray desaliento, en lugar de sentimientos de desesperan#a o desamparo. *or lo tanto, puede ser dif"cil de reconocer. 2ncluso cuando el $ombre se da cuenta de que est% deprimido, comparado con la mujer, tiene m%s resistencia a buscar ayuda. .La depresi n en la !eje#0 es err neo creer que es normal que los ancianos se depriman. >uando una persona mayor se deprime, a !eces su depresi n se considera err neamente un aspecto normal de la !eje#.

La depresi n en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. >on un tratamiento adecuado tendr"a una !ida placentera. >uando la persona de edad !a al mdico, puede describir solo s"ntomas f"sicos siendo reacio a $ablar de sus sentimientos de desesperan#a y triste#a. La persona puede no querer $ablar de su falta de inters en las acti!idades normalmente placenteras, o de su pena despus de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo puede prolongarse por muc$o tiempo. Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada !e# m%s identificadas y tratadas por los profesionales de salud mental. Los profesionales !an reconociendo que los s"ntomas depresi!os en los ancianos se pueden pasar por alto f%cilmente. Los s"ntomas depresi!os tambin pueden deberse a efectos secundarios de medicamentos que la persona est% tomando, o debidos a una enfermedad f"sica concomitante. Si se $ace el diagn stico de depresi n, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una !ida feli# y satisfactoria. La in!estigaci n cient"fica reciente indica que la psicoterapia bre!e puede ayudarlos en sus relaciones cotidianas y a aprender a combatir los pensamientos distorsionados negati!amente que generalmente acompaan a la depresi n. La psicoterapia es efecti!a para reducir a corto pla#o los s"ntomasde la depresi n en personas mayores, tambin es ;til cuando los pacientes no pueden o no quieren tomar medicamentos. La depresi n en la !eje# puede tratarse efica#mente con tratamiento piscoteraputico. -l r%pido reconocimiento y tratamiento de la depresi n en la !eje# $ar% que este periodo de la !ida sea m%s placentero para el anciano deprimido, para su familia y para quienes le cuidan. .La depresi n en la nie#0 la depresi n en la nie# se empe# a reconocer solo $ace dos dcadas. -l nio deprimido puede simular estar enfermo, re$usar a ir a la escuela, no querer separase de los padres o tener miedo a que uno de los padres se muera. -l nio m%s grande puede ponerse de mal $umor, meterse en problemas en el colegio, comportarse como un nio tra!ieso o indisciplinado, estar mal$umorado o sentirse incomprendido. +ado que los comportamientos normales !ar"an de una etapa de la nie# a la otra, es a !eces dif"cil establecer si un nio est% simplemente pasando por una fase de su desarrollo o si est% !erdaderamente padeciendo de depresi n. & !eces el nio tiene un cambio de

comportamiento marcado que preocupa a los padres, o el maestro menciona que el "nio no parece ser l mismo". -n tal caso, despus de descartar problemas f"sicos, el pediatra puede sugerir que el nio sea e!aluado, preferiblemente por un psiquiatra especiali#ado en nios. +e ser necesario un tratamiento, el mdico puede sugerir psicoterapia. Los nios constituyen una poblaci n diferente y no pueden ser tratados como si s lo fueran adultos en miniatura. 6na forma definida de depresi n, denominada depresi n anacl"tica tiene lugar en la segunda mitad del primer ao de !ida en nios que $an estado separados de su madre. -n diferentes combinaciones y grados de se!eridad, este tipo de depresi n combina aprensi n, triste#a, llanto frecuente, rec$a#o del entorno, retraimiento,retraso, aletargamiento, falta de apetito, insomnio y expresiones de desdic$a.

27 Captulo: Depresin en+ermedades asociada a otras

Neamos c mo se puede asociar la depresi n a otras enfermedades. .&l#$eimer0 la enfermedad de &l#$eimer es una demencia que produce una alteraci n neurodegenerati!a que suele aparecer a partir de los ?F aos, aunque tambin puede presentarse en personas m%s j !enes. -l E8 : de los enfermos de &l#$eimer padecen depresi n mayor, entre un 78: y 98: pueden sufrir depresiones de menor gra!edad o ciertos s"ntomas depresi!os. La depresi n incrementa el deterioro de las capacidades mentales. La depresi n es un mal com;n entre los que padecen de demencia. -n las fases iniciales de la enfermedad de &l#$eimer la depresi n reduce la capacidad de pensar con claridad y de lle!ar acabo las tareas de cada d"a. Tambin aumenta la posibilidad de que se produ#can cambios en el comportamiento,talescomo inquietud y agresi n. Los adultos de edad a!an#ada que padecen &l#$eimer y depresi n juntas, suelen mostrar signos de mejor"a lenta cuando se le administran medicamentos antidepresi!os. -l tratamiento medicamentoso para la depresi n puede reducir la inquietud y el comportamiento agresi!o.

.+iabetes0 las personas que padecen diabetes son dos !eces m%s propensas a sufrir depresi n, seg;n sealan los in!estigadores en la re!ista +iabetes >are. Sin embargo, depende de cada persona que la diabetes preceda o suceda al inicio de la depresi n, seg;n explican el +r. *atricB Lustman y sus colegas de la 6ni!ersidad de Gas$ington en St. Louis" 4E5. ,ientras la depresi n afecta en la poblaci n general entre E8: y /F: de mujeres y F: a E/: de !arones, entre diabticos esta cifra aumenta $asta 77:. Si bien cualquier enfermedad cr nica incrementa el riesgo de depresi n, la correlaci n con diabetes es particularmente fuerte debido a las numerosas complicaciones de este padecimiento, as" como a los cambios en el estilo de !ida que tienen que $acer quienes la padecen. .>%ncer0 la depresi n es una afecci n com rbida, un s"ndrome incapacitante que afecta aproximadamente del EF: al /F: de los pacientes con c%ncer. 6n elemento cr"tico en el tratamiento del paciente es el poder reconocer los "ndices presentes de depresi n para poder establecer el grado apropiado de inter!enci n, que podr"a abarcar desde una consejer"a le!e, a grupos de apoyo, medicaci n o psicoterapia. &lgunas personas pueden tener m%s dificultad en ajustarse al diagn stico de c%ncer que otros, y !ariar%n en la forma de responder al diagn stico. .2nfarto de miocardio0 el abordaje de los aspectos psicol gicos del paciente que $a sufrido un episodio agudo coronario es de gran importancia, por una parte, porque una ele!ada proporci n son personas con un patr n de conducta conocida como tipo "&", caracteri#ada por la tendencia a la competiti!idad, obsesi n por el tiempo y la puntualidad, baja tolerancia a estar inacti!os y, sobre todo, con una faceta tan negati!a como la $ostilidad, todo lo cual determina que sean sujetos altamente expuestos a estrs ps"quico. *or otra parte, la aparici n de un e!ento coronario agudo conlle!a efectos de!astadores sobre el estado de %nimo de las personas que lo sufren, debido a que las personas que sufren un infarto suelen ser personas que $asta ese momento se consideraban sanas, y a partir de ese momento se encuentran sometidos a una terapia mdica muy agresi!a. -sto $ace que frecuentemente estos pacientes presenten trastornos depresi!os de di!ersos grados. La presencia de depresi n mayor tras un infarto de miocardio constituye un factor de riesgo importante de muerte en los seis primeros meses. +ebido a los posibles efectos secundarios n el %mbito cardiaco de los f%rmacos antidepresi!os se recomienda el control de estos pacientes por el psiquiatra. .2NR&2+S0 casi el @F: de los indi!iduos infectados por D2N ex$iben alg;n s"ntoma de depresi n durante el curso de su enfermedad. -l

diagn stico de depresi n en la enfermedad por D2N puede ser complicado por factores como0 triste#a apropiada en relaci n con una enfermedad que amena#a la !ida, aflicci n aguda y duelos m;ltiples, u otras reacciones psicol gicas. -xisten otros diagn sticos que tambin deben ser considerados, como0 depresi n debida a una enfermedad mdica general, a abuso de sustancias o a medicaci n relacionada al D2N, sepsis secundaria a infecci n oportunista, neoplasias sistmicas, o complicaciones a ni!el del S3>. La ideaci n suicida en el contexto de enfermedad por D2N no deber"a considerarse una reacci n normal o comprensible a tener una enfermedad fatal y estigmati#ante. >l"nicamente, deber"a ser !ista como un signo de enfermedad depresi!a. Los factores de riesgo para suicidio en pacientes con infecci n por D2N incluyen0 episodio actual o pasado de depresi n mayor, intentos de suicidio pre!ios, abuso de sustancias, aislamiento social, percepci n de carencia de sostn social, trastorno adaptati!o con estado de %nimo depresi!o, trastorno de personalidad, problemas interpersonales o laborales relacionados al D2N, y duelo complicado

3? Captulo: Transtorno bipolar

Namos a anali#ar el trastorno bipolar y el trastorno distimico. Trastorno bipolar.. >ausas, incidencia y factores de riesgo. -ste trastorno aparece alrededor de los /F aos de edad, afecta por igual a $ombres y mujeres y rara !e# se !e en nios. Se desconoce la causa, pero es posible que factores $ereditarios jueguen un papel en su desarrollo. La incidencia es mayor en los parientes de las personas que padecen trastorno bipolar y depresi n. Day diferentes tipos del trastorno afecti!o bipolar0 el trastorno bipolar 2 es la forma cl%sica de esta condici n, con per"odos de man"a discretos que alternan con per"odos de depresi n. -n una persona con trastorno bipolar 22, la fase depresi!a predomina y no existe una man"a !erdadera. *uede $aber per"odos de mejora del estado de %nimo y de la energ"a en los cuales la persona no pierde completamente contacto con la realidad '$ipoman"a(. Las personas con trastorno bipolar 22 pueden parecer tener depresi n en lugar del trastorno afecti!o bipolar 'especialmente debido a que pocas personas se quejan de per"odos de buen estado de %nimo y energ"a que no causan problemas(, pero los estabili#adores del estado de %nimo parecen ayudar m%s que los antidepresi!os. Trastorno distimico$% Causas: Se desconoce la causa de este trastorno. La sintomatolog"a de la distimia no es tan se!era como la de la depresi n, pero las personas afectadas se deben enfrentar casi a diario con los s"ntomas de estados de %nimo depresi!os. La distimia es m%s frecuente en las mujeres que en los $ombres y tambin puede afectar a los nios. Veneralmente persiste durante aos.

31 Captulo: 'l dia(nstico % <ntroduccin

*ara reali#ar un diagn stico de depresi n, es necesario por parte del profesional seguir determinados procedimientos. -stos procedimientos se ajustan a un sistema de clasificaci n de enfermedades. Lo que detallo a continuaci n son los s"ntomas que necesariamente deben estar presentes para poder diagnosticar los diferentes tipos de depresiones. Day m%s subcategorias que no se !an a ampliar en el presente documento para no entrar en detalles

que puedan llegar aconfundir al lector debido a un exceso de informaci n. Solo ser%n presentadas las grandes categor"as de depresi n. *ara poder diagnosticar una depresi n el profesional deber% indagar en la $istoria del paciente, sus manifestaciones cl"nicas, la presencia de s"ntomas espec"ficos y el tiempo que lle!a dic$a sintomatolog"a. &dem%s de la e!aluaci n cl"nica puede indicar la reali#aci n de estudios adicionales que complementen el diagn stico. La depresi n, en todas sus formas tiene una manera caracter"stica de presentarse, tiene una forma de $ablar, de expresarse y de mostrarse diferente. 6na buena e!aluaci n diagn stica debe incluir una $istoria mdica completa. L>u%ndo comen#aron los s"ntomas, cu%nto $an durado, qu tan serios sonM Si el paciente los $a tenido antes, el mdico debe a!eriguar si los s"ntomas fueron tratados y qu tratamiento se dio. -l mdico tambin debe preguntar acerca del uso de alco$ol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio. &dem%s, la entre!ista debe incluir preguntas sobre otros miembros de la familia. L&lg;n pariente $a tenido depresi n y si fue tratado, qu tratamientos recibi y qu tratamientos fueron efecti!osM *or ;ltimo, una e!aluaci n diagn stica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los patrones de $abla, pensamiento o memoria se $an afectado, como pasa algunas !eces en el caso de enfermedad depresi!a o man"aco.depresi!a. La selecci n del tratamiento depender% del resultado de la e!aluaci n. -xiste una gran !ariedad de medicamentos antidepresi!os y psicoterapias que se pueden utili#ar para tratar los trastornos depresi!os. +e acuerdo al ,anual diagn stico y estad"stico de los trastornos mentales +S, 2N, cada desorden del estado de %nimo est% caracteri#ado por un sistema ;nico de s"ntomas o de criterios diagn sticos. & continuaci n se detallan los criterios diagn sticos utili#ados para la clasificaci n de los trastornos del estado de %nimo. Trastornos del estado de %nimo0 los trastornos del estado de %nimo incluyen los trastornos que tienen como caracter"stica principal una alteraci n del $umor. Los trastornos incluidos en esta categor"a son0 trastorno depresi!o mayor, trastorno dist"mico,trastorno bipolar, trastorno ciclot"mico, y otros trastornos del estado de %nimo tales como el trastorno debido a una enfermedad mdica y el trastorno inducido por sustancias

32 Captulo: Dia(nsticos
>ontinuamos con m%s diagn sticos. Trastorno depresi!os mayor0 para diagnosticar un trastorno depresi!o mayor deben estar presentes0 &. >inco 'o m%s( de los siguientes s"ntomas durante un per"odo de / semanas, que representan un cambio respecto a la acti!idad pre!iaA uno de los s"ntomas debe ser E estado de %nimo depresi!o /( prdida de inters o de la capacidad para el placer. 3ota0 no se incluyen los s"ntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de %nimo. E. estado de %nimo depresi!o la mayor parte del d"a, casi cada d"a seg;n lo indica el propio sujeto 'p. ej., se siente triste o !ac"o( o la obser!aci n reali#ada por otros 'p. ej., llanto(. -n los nios y adolescentes el estado de %nimo puede ser irritable /. disminuci n acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las acti!idades, la mayor parte del d"a, casi cada d"a 'seg;n refiere el propio sujeto u obser!an los dem%s( 7. prdida importante de peso sin $acer rgimen o aumento de peso 'p. ej., un cambio de m%s del F : del peso corporal en E mes(, o prdida o aumento del apetito casi cada d"a. 3ota0 -n nios $ay que !alorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 9. insomnio o $ipersomnia casi cada d"a F. agitaci n o enlentecimiento psicomotores casi cada d"a 'obser!able por los dem%s, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido( ?. fatiga o prdida de energ"a casi cada d"a J. sentimientos de inutilidad o de culpa excesi!os o inapropiados 'que pueden ser delirantes( casi cada d"a 'no los simples autorreproc$es o culpabilidad por el $ec$o de estar enfermo( @. disminuci n de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisi n, casi cada d"a 'ya sea una atribuci n subjeti!a o una obser!aci n ajena(

I. pensamientos recurrentes de muerte 'no s lo temor a la muerte(, ideaci n suicida recurrente sin un plan espec"fico o una tentati!a de suicidio o un plan espec"fico para suicidarse =. Los s"ntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. >. Los s"ntomas pro!ocan malestar cl"nicamente significati!o o deterioro social, laboral o de otras %reas importantes de la acti!idad del indi!iduo. +. Los s"ntomas no son debidos a los efectos fisiol gicos directos de una sustancia 'p. ej., una droga, un medicamento( o una enfermedad mdica 'p. ej., $ipotiroidismo(. -. Los s"ntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo 'p. ej., despus de la prdida de un ser querido(, los s"ntomas persisten durante m%s de / meses o se caracteri#an por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones m rbidas de inutilidad, ideaci n suicida, s"ntomas psic ticos o enlentecimiento psicomotor. Trastorno distimico$% &. -stado de %nimo cr nicamente depresi!o la mayor parte del d"a de la mayor"a de los d"as, manifestado por el sujeto y obser!ado por los dem%s, durante al menos / aos. 3ota0 -n los nios y adolescentes el estado de %nimo puede ser irritable y la duraci n deber ser de al menos E ao. =. *resencia, mientras est% deprimido de dos 'o m%s( de los siguientes s"ntomas0 .*rdida o aumento de apetito .insomnio o $ipersomnia .falta de energ"a o fatiga .baja autoestima .dificultades para concentrarse o para tomar decisiones .sentimientos de desesperan#a >. +urante un per"odo de dos aos 'E ao en nios y adolescentes( de la alteraci n, el sujeto no $a estado sin s"ntomas de los criterios & y = durante m%s de dos meses seguidos. +. 3o $a $abido ning;n episodio depresi!o mayor durante los / primeros aos de la alteraci n.

-. 3unca $a $abido un episodio man"aco F. La alteraci n no aparece exclusi!amente en el transcurso de un trastorno psic tico cr nico, como son la esqui#ofrenia o el trastorno delirante. V. Los s"ntomas no son debidos a los efectos fisiol gicos directos de una sustancia 'ej0 una droga, un medicamento( o a una enfermedad mdica D. Los s"ntomas causan un malestar cl"nicamente significati!o o deterioro social, laboral o de otras %reas importantes de la acti!idad del indi!iduo.

33 Captulo: Trastornos bipolar << bipolares bipolar <

-s un trastorno caracteri#ado por cambios en el estado de %nimo que !an desde la man"a 'un sentimiento de bienestar, estimulaci n y grandiosidad exagerado en el cual la persona pierde contacto con la realidad( $asta la depresi n 'un sentimiento abrumador de triste#a, ansiedad, baja autoestima, que puede incluir pensamientos e intentos suicidas(. -n el +iagnostic and Statistical ,anual of ,ental +isorders" ',anual +iagn stico y -stad"stico de los Trastornos ,entales( de la &merican *syc$iatric &ssociation '&sociaci n &mericana de *siquiatr"a( se describen dos tipos de trastorno bipolar0 tipo 2 y tipo 22. -n el tipo 2 'anteriormente conocido como trastorno man"aco. depresi!o(, $a $abido al menos un episodio man"aco completoA sin embargo, las personas con este tipo de trastorno tambin pueden experimentar episodios de depresi n mayor. -n el tipo 22, los per"odos de $ipoman"a implican s"ntomas man"acos menos se!eros que alternan con, al menos, un episodio depresi!o mayor. >uando los pacientes tienen un per"odo de empeoramiento, pueden estar en un estado man"aco, un estado depresi!o o una combinaci n de ambos. Trastorno =ipolar 2.. Las siguientes son algunas de las combinaciones que se presentan en el trastorno bipolar. >riterios +iagn sticos para el Trastorno =ipolar 2 'episodio man"aco ;nico( &. *resencia de un ;nico episodio man"aco, sin episodios depresi!os anteriores =. -l episodio man"aco no se explica mejor por presencia de un trastorno esqui#oafecti!o y no est% superpuesto a una esqui#ofrenia, un trastorno esqui#ofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psic tico no especificado. >riterios +iagn sticos para el Trastorno =ipolar 2 'episodio m%s reciente $ipoman"aco( &. &ctualmente 'o el m%s reciente( en un episodio $ipoman"aco

=. *re!iamente se $a presentado al menos un episodio man"aco o un episodio mixto >. Los s"ntomas afecti!os pro!ocan un malestar cl"nicamente significati!o o un deterioro social, laboral o de otras %reas importantes de la acti!idad del indi!iduo +. Los episodios afecti!os en los criterios & y = no se explican mejor por la presencia de un trastorno esqui#oafecti!o y no est% superpuesto a una esqui#ofrenia, un trastorno esqui#ofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psic tico no especificado. >riterios +iagn sticos para el Trastorno =ipolar 2 'episodio m%s reciente man"aco( &. &ctualmente 'o el m%s reciente( es un episodio man"aco. =. *re!iamente se $a presentado al menos un episodio depresi!o mayor, un episodio man"aco o un episodio mixto. c. Los episodios afecti!os en los >riterios & y = no se explican mejor por la presencia de un trastorno esqui#oafecti!o y no est% superpuesto a una esqui#ofrenia, un trastorno esqui#ofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psic tico no especificado. >riterios +iagn sticos para el Trastorno =ipolar 2 'episodio m%s reciente mixto( &. &ctualmente ' o el m%s reciente( es un episodio mixto. =. *re!iamente se $a presentado al menos un episodio depresi!o mayor, un episodio man"aco o un episodio mixto. >. Los episodios afecti!os en los >riterios & y = no se explican mejor por la presencia de un trastorno esqui#oafecti!o y no est% superpuesto a una esqui#ofrenia, un trastorno esqui#ofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psic tico no especificado. >riterios +iagn sticos para el Trastorno =ipolar 2 'episodio m%s reciente depresi!o( &. &ctualmente 'o el m%s reciente( es un episodio depresi!o mayor. =. *re!iamente se $a presentado al menos un episodio man"aco o un episodio mixto. >. Los episodios afecti!os en los >riterios & y = no se explican mejor por la presencia de un

trastorno esqui#oafecti!o y no est% superpuesto a una esqui#ofrenia, un trastorno esqui#ofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psic tico no especificado. >riterios +iagn sticos para el Trastorno =ipolar 2 'episodio m%s reciente no especificado( &. &ctualmente 'o en el episodio m%s reciente( se cumplen los criterios, excepto en la duraci n, para un episodio man"aco, $ipoman"aco, mixto o episodio depresi!o mayor. =. *re!iamente se $an presentado al menos un episodio man"aco o un episodio mixto. >. Los s"ntomas afecti!os pro!ocan un malestar cl"nicamente significati!o o un deterioro social, laboral o de otras %reas importantes de la acti!idad del indi!iduo. +. Los episodios afecti!os en los >riterios & y = no se explican mejor por la presencia de un trastorno esqui#oafecti!o y no est% superpuesto a una esqui#ofrenia, un trastorno esqui#ofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psic tico no especificado. -. Los s"ntomas afecti!os en los >riterios & y = no son debidos a los efectos fisiol gicos de una sustancia 'p. ej.0 una droga, un medicamento y otro tratamiento( ni a una enfermedad mdica 'p. ej.0 $ipertiroidismo(. Trastorno Gipolar <<$% La caracter"stica esencial del trastorno bipolar 22 es un curso cl"nico caracteri#ado por la aparici n de uno o m%s episodios depresi!os mayores acompaados por al menos un episodio $ipoman"aco. La presencia de un episodio man"aco o mixto impide que se realice el diagn stico de trastorno bipolar 22. >riterios +iagn sticos para el Trastorno =ipolar 22 &. *resencia 'o $istoria( de uno o m%s episodios depresi!os mayores. =. *resencia 'o $istoria( de al menos un episodio $ipoman"aco c. 3o $a $abido ning;n episodio man"aco, ni un episodio mixto.

+. Los s"ntomas afecti!os en los >riterios & y = no se explican mejor por la presencia de un trastorno esqui#oafecti!o y no est% superpuesto a una esqui#ofrenia, un trastorno esqui#ofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psic tico no especificado. -. Los s"ntomas pro!ocan malestar cl"nicamente significati!o o deterioro socialRlaboral o de otras %reas importantes de la acti!idad del indi!iduo. Trastorno >iclot"mico.. -l trastorno ciclot"mico se caracteri#a por al menos / aos de numerosos per"odos de s"ntomas $ipoman"acos que no cumplen los criterios para ser considerados como un episodio man"aco y numerosos per"odos de s"ntomas depresi!os que no cumplen los criterios para un episodio depresi!o mayor. >riterios +iagn sticos para el Trastorno >iclot"mico &. *resencia durante al menos / aos de numerosos per"odos de s"ntomas $ipoman"acos y numerosos per"odos de s"ntomas depresi!os que no cumplen los criterios para un episodio depresi!o mayor. 3ota0 -n los nios y adolescentes la duraci n debe ser de al menos E ao. =. +urante el per"odo de m%s de / aos la persona no $a dejado de presentar los s"ntomas del >riterio & durante un tiempo superior a los / meses. >. +urante los primeros / aos de la alteraci n nos e $a presentado ning;n episodio depresi!o mayor, episodio man"aco o episodio mixto. +. Los s"ntomas del >riterio & no se explican mejor por la presencia de un trastorno esqui#oafecti!o y no est% superpuesto a una esqui#ofrenia, un trastorno esqui#ofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psic tico no especificado. -. Los s"ntomas no son debidos a los efectos fisiol gicos directos de una sustancia 'p. ej.0 una droga, un medicamento( ni a una enfermedad mdica 'p. ej.0 $ipertiroidismo(. F. Los s"ntomas pro!ocan malestar cl"nicamente significati!o o deterioro social, laboral o de otras %reas importantes de la acti!idad del indi!iduo.

3" Captulo: nimo =tros trastornos del estado de

Trastorno del estado de %nimo debido a una enfermedad mdica La caracter"stica esencial del trastorno de estado de %nimo debido a enfermedad mdica es una notable y persistente alteraci n del estado de %nimo que se considera debida a los efectos fisiol gicos directos de la enfermedad mdica que el indi!iduo padece. >riterios +iagn sticos &. -n el cuadro cl"nico predomina una notable y persistente alteraci n del estado de %nimo, caracteri#ada por uno 'o ambos( de los siguientes estados0 E.. estado de %nimo depresi!o o notable disminuci n de intereses o del placer en todas o casi todas las acti!idades. /.. estado de %nimo ele!ado, expansi!o o irritable =. & partir de la $istoria cl"nica, la exploraci n f"sica o de las pruebas de laboratorio, se encuentra que la alteraci n es una consecuencia fisiol gica directa de una enfermedad mdica. >. La alteraci n no se explica mejor por la presencia de otra trastorno mental ' p. ej.0 un trastorno adaptati!o con estado de %nimo depresi!o en respuesta al stress de tener una enfermedad mdica(. +. La alteraci n no aparece exclusi!amente en el transcurso de un delirium. -. Los s"ntomas pro!ocan malestar cl"nico significati!o o deterioro social, laboral o de otras %reas importantes de la acti!idad del indi!iduo. Trastorno del estado de %nimo inducido por otras sustancias.. La caracter"stica esencial del trastorno del estado de %nimo inducido por sustancias es una notable y persistente alteraci n del estado de %nimo que se considera pro!ocada por los efectos fisiol gicos directos de una sustancia 'p.el.0 droga o medicamento, otro tratamiento som%tico de la depresi n o la exposici n a un t xico(

>riterios +iagn stico &. -n el cuadro cl"nico predomina una notable y persistente alteraci n del estado de %nimo caracteri#ada por uno 'o ambos( de los siguientes estados0 E.. estado de %nimo depresi!o o notable disminuci n de intereses o del placer en todas o casi todas las acti!idades /.. estado de %nimo ele!ado, expansi!o o irritable =. & partir de la $istoria cl"nica, la exploraci n f"sica o de los ex%menes de laboratorio $ay pruebas de que0 E.. los s"ntomas del >riterio & aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicaci n o abstinencia /.. el empleo de un medicamento est% etiol gicamente relacionado con la alteraci n. >. La alteraci n no se explica por la presencia de un trastorno del estado de %nimo que no sea inducido por sustancias. +. La alteraci n no aparece exclusi!amente en el transcurso de un delirium. -. Los s"ntomas pro!ocan malestar cl"nico significati!o o deterioro social, laboral o de otras %reas importantes de la acti!idad del indi!iduo.

3* Captulo: Al(unas depresin B<C pre(untas sobre la

;eamos al(unas pre(untas sobre la depresin$ 8Qu es la depresin enmascarada> -n la depresi n enmascarada, la persona no presenta los s"ntomas cl%sicos de depresi n, no aparece el desgano y la dificultad para experimentar placer, pero s" la presencia de manifestaciones de s"ntomas f"sicos. -n la depresi n enmascarada los s"ntomas que se presentan en forma $abitual son dolores f"sicos que suelen ser err%ticos y que suelen tener una respuestas capric$osas a los analgsicos administrados. Las perturbaciones de los aparatos

cardio!ascular y respiratorio son frecuentes0 alteraciones de la presi n arterial, dolor tor%cico o disritmias, asimismo los problemas gastrointestinales como constipaci n o diarrea. >ualquiera de estas manifestaciones f"sicas lle!an al paciente a recorrer los consultorios mdicos sometindose a estudios cl"nicos con diferentes especialistas, sin encontrar por parte del facultati!o causas org%nicas que originen el malestar. >uando esto sucede se comien#a a transitar un c"rculo !icioso donde la persona se angustia cuando no le encuentran nada pero su dolor o molestia persiste. -s con!eniente $acer un detallado recorrido de la e!oluci n de la enfermedad, una !e# que no se le $a podido atribuir el origen a causas org%nicas. -n estos casos el diagn stico de depresi n $abitualmente es tard"o, debido al enmascaramiento de la depresi n 8Hn mal momento o una depresin> Los malos momentos son estados acotados que tiene un principio y un fin y una ra# n por la cu%l sentirse de esa manera. +uran pocos d"as y no in!alidan la acti!idad cotidiana. 6no se recupera naturalmente de ese mal momento, sin necesidad de generar acciones o conductas nue!as. La depresi n en cambio no necesariamente est% referida a un acontecimiento en particular ni a una situaci n presente. & !eces ni siquiera sabemos porqu nos sentimos as", $acemos un recorrido de nuestro presente y pasado y no encontramos causas o situaciones que sean las que $ayan desencadenado el estado en el que nos encontramos. La depresi n no es una enfermedad de efecto ;nico, ni todas las personas la sufren de la misma manera, de acuerdo a la personalidad de cada uno !ariar%n las manifestaciones, el proceso y el tiempo de recuperaci n de la enfermedad. 8Cuando empe/ar el tratamiento> -s con!eniente consultar con un profesional y comen#ar un tratamiento cuando nos damos cuenta de que por m%s !oluntad que pongamos y ganas de sentirnos mejor, no podemos mejorar nuestro estado an"mico. Los s"ntomas de depresi n no aparecen todos juntos ni de un d"a para el otro, uno comien#a de a poco a sentirse desganado, desafecti!i#ado y sin fuer#as y en general atribu"mos estos s"ntomas al ritmo de !ida que lle!amos. ,uc$as !eces con!i!imos con el malestar durante largo tiempo, la mayor"a de las !eces buscamos ayuda cuando los s"ntomas se $an acentuado y ya no podemos afrontar nuestra !ida cotidiana de la misma manera que antes. Cealice la autoe!aluaci n de Cespuestas a la +epresi n para saber si presenta s"ntomas de depresi n, si el resultado obtenido corresponde al ni!el alto o mediano, consulte con un profesional para reali#ar un diagn stico.

8'star deprimido o depresin> >omunmente decimos "estar deprimido" a un estado de triste#a temporario que aparece cuando perdemos a un ser querido, nuestro trabajo, etc y est% referido a una situaci n presente que implica alguna prdida o frustraci n. 6n trastorno depresi!o es una enfermedad que requiere tratamiento y no siempre est% relacionada con las cosas que nos suceden en el presente. +e un estado temporario se pasa a un estado permanente, donde la felicidad, el deseo, la capacidad de amar comien#a a perderse, en su lugar aparece un sentimiento de desesperan#a, dolor y triste#a que nos $ace sentir particularmente desdic$ados. 8La depresin se cura> S", pero requiere un tratamiento. 6na depresi n sin tratamiento empeora a lo largo del tiempo y tiene un pron stico desfa!orable.Day personas que padecen !arias crisis depresi!as a lo largo de su !ida. Day otras que $an padecido un solo episodio y no $an tenido reca"das posteriormente. -n general, sta diferencia est% dada porque quienes $an e!itado un segundo episodio reali#aron un tratamiento psicoteraputico que les $a permitido conocerse a s" mismos, cambias su forma de abordar las problem%ticas y situaciones de sus !idas y modificar en consecuencias las conductas y acciones que dejan el camino abierto para un episodio depresi!o. La manera en c mo interpretamos y pensamos lo que nos sucede determina como nos sentimos ante los acontecimientos, debido a ello en la depresi n es indispensable re!isar que tipo de aproximaci n tenemos al mundo para as" comen#ar a modificar aquellas formas de abordaje que nos lle!an al sufrimiento y la depresi n.

30 Captulo: Al(unas depresin B<<C pre(untas sobre la

>ontinuamos $ablando sobre las preguntas de la depresi n. 8&a @ue medicarse> 3o, las depresiones le!es se pueden resol!er con tratamientos psicol gicos. Los antidepresi!os se utili#an para las depresiones moderadas o gra!es o en pacientes que no remiten su sintomatolog"a en el tiempo y forma esperadas.

6na psicoterapia efecti!a puede modificar la biolog"a del cerebro, porque la mente ejerce influencia sobre el cerebro. Lo experiencial puede utili#arse para alterar lo f"sico. *ero en otros casos el tiempo de malestar transcurrido $a alterado en mayor medida los procesos neuronales y es entonces cuando las medicaciones antidepresi!as buscan equilibrar los ni!es desregulados de neurotranmisores 8Qu puede 2acer la +amilia > Lo m%s importante que debe tener en cuenta la familia es que la persona que padece de depresi n 3) *6-+- sentirse bien o animado debido a la enfermedad que sufre. 3o es que 3o quiera sino que 3) *6-+- sentirse mejor. 6na persona que sufre de par%lisis quiere caminar, pero no puede porque la par%lisis no se lo permite. >uando la par%lisis comien#a a ceder, la persona comien#a lentamente a caminar. La persona deprimida se siente como el paral"tico, quiere pero no puede. Si la familia puede acompaar el proceso el paciente se sentir% menos exigido a $acer las cosas que se esperan que $aga. La depresi n es casi incomprensible para aquellos que no la $an sufrido, es una enfermedad que pro!oca muc$a frustraci n, tanto para el familiar como para quien la padece. Las situaciones m%s f%ciles y simples de la !ida cotidiana son obst%culos casi insal!ables para el deprimido 3o me siento mejor con el tratamiento... >uando un paciente recibe un diagn stico de depresi n el profesional e!al;a el ni!el de depresi n que presenta. -l espectro es amplio, abarca desde una depresi n le!e a un trastorno depresi!o mayor. +e acuerdo al ni!el de depresi n el profesional indicar% el tipo de tratamiento0 -l abordaje puede ser a( psicoteraputico y medicamentoso con administraci n de antidepresi!os. b( *sicoteraputico, c( *siqui%trico. -n cualquiera de sus formas un tratamiento efecti!o deber% reducir la sintomatolog"a que presenta el paciente en un trmino aproximado de 9 meses.

Si el tratamiento est% basado en medicaci n antidepresi!a, sta act;a entre 9 a ? semanas despus de $aber sido administrada. *ero $ay que tener en cuenta que el profesional tiene que ir administrando el medicamento $asta llegar a la dosis adecuada, y en ocasiones cambiar de droga debido a la falta de resultados o las acciones colaterales que el f%rmaco puede ocasionar. Si el tratamiento es psicoteraputico y el paciente durante el primer per"odo reali#a / consultas semanales, reduce en gran medida la sintomatolog"a que lo lle! a la consulta. Si 6d. est% reali#ando un tratamiento y lle!a un per"odo prolongado de tiempo y no siente que mejora, realice una interconsulta. Tal !e# el abordaje teraputico que recibe no es el adecuado para su dolencia 8I si la depresin no se trata> >uando uno est% deprimido el pasado y el futuro quedan por completo absorbidos por el presente, y adem%s no puede imaginar un futuro en el que pueda llegar a sentirse mejor. 6na depresi n nos coloca en una situaci n en la que carecemos de perspecti!a, estamos inmersos en el sentimiento de desesperan#a presente. -l estar deprimido conlle!a una manera determinada del !er el mundo, independientemente de cu%les sean los moti!os que originaron la enfermedad. -n mi experiencia profesional $e comprobado que todos los pacientes que sufren de depresi n comparten el mismo discurso. Se piensan, se !en y se sienten a s" mismo de idntica manera. *ara romper con este tipo de ra#onamiento es necesario que un profesional ayude al paciente a que pueda modificar su funcionamiento cogniti!o y pueda cambiar los estados de %nimo concomitantes. Salir de ese estado requiere de un tratamiento, de lo contrario los s"ntomas se !an agra!ando y una depresi n no tratada puede desencadenar una depresi n mayor.

35 Captulo: Los +amiliares de los depresi)os

Tal !e# uno de los m%s dif"ciles acompaamientos sea el estar al lado de una persona que sufre de depresi n. La persona deprimida no encuentra f%cilmente consuelo y los familiares y amigos se sienten frustrados en cada nue!o intento de sacarle aunque sea una sonrisa. Si 6d. como familiar o amigo puede entender qu es lo que le est% pasando a la persona que tiene al lado, entonces no s lo podr% ayudarlo a estar mejor, sino que tambin 6d. dejar% de sentirse frustrado. >uando una persona sufre de una enfermedad f"sica y tiene que quedarse en cama tomando medicinas, entendemos r%pidamente lo que le sucede. >on s lo mirarlo !emos su dificultad y no le exigimos que se le!ante de la cama. Lo cuidamos, lo comprendemos y lo acompaamos $asta que mejore. Tambin sabemos que quien padece de una enfermedad f"sica tiene afectada una parte de su cuerpo, pero no su mente. -n cambio, en la depresi n y en todas las enfermedades mentales, se afecta el sistema de pensamiento y no se tiene una cabe#a de repuesto para poder pensar e interpretar la !ida de la misma manera que se $ac"a antes de enfermar. & la persona deprimida no la !emos con un term metro al lado de la cama y sin embargo no puede $acer lo mismo que $ac"a antesA est% tan limitado como cualquier enfermo, no se puede mo!er, no puede cambiar, no puede sentirse bien y no puede encontrar una salida. Sentimos que no nos !alora, que nuestro amor no le es suficiente y que nuestra compaia no le sir!e para nada. +a lo mismo que estemos o no y en ocasiones sentimos que si estamos, molestamos. >ada palabra de aliento que le damos, !uel!e pul!eri#ada en frases como0 .T; no me entiendes .3o es tan simple como tu lo !es .Todo lo que tengo no me $ace sentirme bien .3ada me sir!e .&unque sea un $ermoso d"a, no tengo ganas de salir de la cama

36 Captulo: 'l psicoterapia tratamiento psicol(ico % La

*sicoterapia, tratamiento de las enfermedades mentales por procedimientos basados en la comunicaci n !erbal y emocional, as" como en otros comportamientos simb licos. La psicoterapia se diferencia de la ayuda informal que una persona puede prestar a otra en, al menos, dos aspectos0 el primero, en que la controla un psicoterapeuta, formado y autori#ado para ello, lo que supone una sanci n cultural que le otorga la autoridad propia de los mdicosA el segundo es que se apoya en teor"as cient"ficas que $an estudiado el origen de los trastornos mentales y la forma de ali!iar sus consecuencias. *recisamente porque la comunicaci n es fundamental en la mayor"a de las formas de psicoterapia, la relaci n que se establece entre el terapeuta y el paciente es muc$o m%s importante que en otras relaciones mdicas. La personalidad del terapeuta influye en el paciente y puede ser utili#ada de modo deliberado para conseguir determinados objeti!os teraputicos. La curaci n de los trastornos mentales y emocionales a tra!s de mtodos exclusi!amente psicol gicos datan de tiempos remotos. & lo largo de la $istoria, estos mtodos $an estado basados en creencias y ceremonias religiosas o m%gicas. & mediados del siglo WN222 las tcnicas psicoteraputicas comen#aron a basarse en principios cient"ficos cuando el f"sico austriaco Fran# &nton ,esmer us por !e# primera una forma de sugesti n que denomin Xmagnetismo animalX. Las neurosis se tratar"an en el siglo W2W con medios semejantes, adem%s de los baos de aguas medicinales o las dolorosas corrientes elctricas 'electroc$oque( cuya efecti!idad tambin depend"a en gran parte de la sugesti n ejercida sobre el paciente. La $ipnosis como forma de sugesti n para ali!iar ciertas dolencias ps"quicas alcan# su m%ximo esplendor a finales del siglo W2W, gracias a las in!estigaciones del neur logo francs Oean ,artin >$arcot, quien trabaj con mujeres epilpticas en el antiguo $ospital de la SalpYtriZre de *ar"s. *sicoterapia psicoanal"tica.. -stimulado por las demostraciones de >$arcot sobre el !alor teraputico de la $ipnosis, el neur logo austriaco Sigmund Freud emple esta tcnica, no para sugestionar al paciente, sino para e!ocar recuerdos ol!idados y dolorosos. & tra!s de la $ipnosis, intent ayudar a sus pacientes y al mismo tiempo recoger los $ec$os en los que basar"a su teor"a del funcionamiento ps"quico. Freud sosten"a que durante el desarrollo de la personalidad las pulsiones 'instintos( agresi!as o sexuales indeseables eran expulsadas de la conciencia. -stas pulsiones reprimidas se

expresaban en los s"ntomas de las neurosis en su constante luc$a por liberarse. Seg;n Freud, estos s"ntomas podr"an ser eliminados lle!ando las fantas"as y las emociones reprimidas de nue!o a la conciencia. *rimero emple la $ipnosis como medio para lograr este acceso al inconsciente, pero pronto abandon esta tcnica en fa!or de la asociaci n libre, mtodo en el que se les pide a los pacientes que !erbalicen lo primero que les !iene a la mente, por absurdo que les resulte, ya sean recuerdos, fantas"as o sueos. ,ediante la interpretaci n de estas asociaciones, Freud ayudaba a sus pacientes a profundi#ar en el conocimiento de su propio inconsciente como forma de llegar al origen de sus problemas. ,%s tarde, Freud !alor el aprendi#aje adquirido a tra!s del estudio de la estructura ps"quica de sus pacientes y denomin transferencia a la relaci n emocional que se establece entre el paciente y el terapeuta, que seg;n su punto de !ista reflejaba los primeros sentimientos del paciente $acia sus progenitores. La asociaci n libre y las reacciones de transferencia son toda!"a $oy elementos b%sicos de las sesiones psicoanal"ticas.

37 Captulo: =tras escuelas psicoanalticas

&lgunos de los disc"pulos m%s destacados de Freud, que discreparon con importantes aspectos de su teor"a y consecuentemente con los mtodos y tcnicas de aplicaci n cl"nica, fundaron escuelas propias. Oung.. 6no de los disc"pulos m%s destacados fue el psiquiatra sui#o >arl Vusta! Oung, quien pens que Freud $ab"a sobre!alorado las pulsiones sexuales como origen del comportamiento. Oung opinaba que el potencial personal de un indi!iduo, de naturale#a no sexual, deb"a ser reconocido o se desembocar"a en una neurosis. -n consecuencia, los terapeutas que pertenecen a esta escuela intentan ayudar a los pacientes a reconocer sus propias fuer#as internas para que procuren el desarrollo y la reali#aci n personal, superando as" los conflictos. &costumbran a tratar a sus pacientes con asiduidad al principio de la terapia, para despus !erlos una !e# a la semana durante meses o aos. Las tcnicas para resol!er los problemas inmediatos son !ariadas y pragm%ticas, como los mtodos de e!aluaci n de Oung, de a$" la ra# n de su xito. Los sueos y las creaciones art"sticas se emplean para obtener asociaciones del paciente con los arquetipos, im%genes innatas que Oung cre"a compartidas por todos y transmitidas a tra!s de generaciones. &dler.. )tro disc"pulo de Freud que cre escuela fue el psic logo austriaco &lfred &dler, quien tambin trat de minimi#ar la

importancia de las pulsiones sexuales en el comportamiento $umano. *ara &dler, la indefensi n de los nios recin nacidos es lo que produc"a en ellos sentimientos de inferioridad, a los que se tratar"a de responder con una actitud de superioridad que se con!ertir"a en un elemento !ital. -sta b;squeda constante de poder y significaci n constituir"a lo que l llam inters social, que englobaba tambin la empat"a y la identificaci n con otros seres $umanos. Seg;n &dler, los trastornos psicol gicos pro!ienen de un modo de !ida equi!ocado, que supone la adopci n de opiniones y metas err neas, por un escaso desarrollo del inters social. -n consecuencia, desde este enfoque se considera que el trabajo del terapeuta es reeducar a los pacientes $acindoles !er sus errores y anim%ndolos a desarrollar un mayor inters social. Fromm, Dorney y -riBson.. &lgunos de los seguidores de Freud $an elaborado teor"as sobre la neurosis que $acen $incapi en el rol de las !ariables sociales y culturales en la formaci n de la personalidad. -ntre estos pensadores y sus escuelas, denominados genricamente neofreudianos, destacan los alemanes -ric$ Fromm, Taren Dorney y -riB -riBson, quienes en la dcada de EI78 emigraron a -stados 6nidos. Fromm sosten"a que el problema fundamental que cada persona debe afrontar es un cierto sentimiento de soledad. Seg;n Fromm, la meta en la !ida es orientarse, ec$ar ra"ces y $allar seguridad unindose a otras personas manteniendo la independencia indi!idual. Dorney cre"a que el comportamiento neur tico bloquea la capacidad, in$erente a la persona, de desarrollarse positi!amente y poder cambiar una determinada situaci n. La labor de la terapia, seg;n su punto de !ista, es $acer !er al paciente que no necesita defenderse creando sus propios obst%culos, sino identificarlos y aclararlos, lo que le permitir% mo!ili#ar sus fuer#as innatas para cambiar una situaci n de forma constructi!a. -riBson, como Dorney, estaba con!encido de que los seres $umanos tienen capacidad para crecer durante sus !idas, y que la gu"a de ese cambio positi!o est% en el yo, que puede madurar saludablemente si las condiciones ambientales son las apropiadas. Si esta maduraci n fracasa, la persona puede recurrir a la terapia como medio para adquirir la confian#a b%sica necesaria para tener un yo saludable. & diferencia del psicoan%lisis tradicional, -riBson, que se inici como terapeuta infantil, trabaj con las familias de los pacientes.

"? Captulo: .sicoterapia 2umanstica B<C

3acida como una reacci n al psicoan%lisis, esta escuela basa su terapia en el potencial de bondad que $ay en la naturale#a $umana. >arl Cogers.. La m%s cl%sica de las terapias $umanistas es la psicoterapia centrada en el paciente. -l psic logo estadounidense >arl Cogers sosten"a que los indi!iduos, as" como todos los seres !i!os, est%n dirigidos por una tendencia innata a sobre!i!ir y reafirmarse que les lle!a al desarrollo personal, a la madure# y al enriquecimiento !ital. >ada persona tiene capacidad para el autoconocimiento y el cambio constructi!o que la acci n del terapeuta, que deber% reunir una serie de cualidades personales esenciales, ayudar% a descubrir. Cogers daba as" m%s importancia a las actitudes del terapeuta que a su capacidad o a su preparaci n tcnica. 6tili#aba el trmino XclienteX en !e# de paciente para subrayar que su mtodo de tratamiento no era manipulador ni mdico, sino que se basaba en la comprensi n adecuada y sensible de sus experiencias y necesidades. La segunda cualidad importante del psicoterapeuta es la aceptaci n incondicional positi!a, que se abstiene de ju#gar lo que el paciente dice o relata. La autenticidad o ausencia de simulaci n era la tercera cualidad que l consideraba esencial. Cogers describi el proceso del tratamiento como la reciprocidad entre las actitudes del cliente y del terapeuta. *recisamente porque el terapeuta escuc$a de forma incondicional, el cliente aprende a escuc$ar incluso los pensamientos que m%s teme, $asta alcan#ar un estado de autoaceptaci n donde es posible el cambio y el desarrollo. Terapia de la Vestalt.. La terapia de la Vestalt, otro enfoque $umanista, fue desarrollada por el psicoanalista alem%n FredericB 'Frit#( S. *erls. Seg;n *erls, la ci!ili#aci n moderna conduce de forma ine!itable a la neurosis, ya que obliga a las personas a reprimir sus deseos naturales y, por tanto, los frustra en su tendencia innata a adaptarse biol gica y psicol gicamente a su entorno. -n consecuencia, aparece la ansiedad neur tica. &jeno a la tradici n psicoanal"tica, *erls sosten"a que el descubrimiento intelectual de lo que al paciente le est% sucediendo es insuficiente para curar el trastorno, por lo que elabor ejercicios espec"ficos pensados para mejorar la conciencia de la persona sobre su emoci n, estado f"sico y necesidades reprimidas, a tra!s de est"mulos f"sicos y psicol gicos del ambiente. La terapia gestaltista se lle!a a cabo con indi!iduos y con grupos, por lo general en sesiones semanales, durante dos aos.

"1 Captulo: .sicoterapia 2umanstica B<<C

>ontinuamos $ablando de las !ariantes que $ay dentro de la psicoterapia $uman"stica. Terapia de conducta.. & diferencia de la mayor"a de las dem%s formas de psicoterapia, la terapia de conducta no se basa en una teor"a de la neurosis, sino que deri!a de la aplicaci n de los mtodos propios de la psicolog"a experimental a los problemas de la persona que acude a la consulta. Los terapeutas de conducta, por lo general psic logos, no se preocupan directamente de las fuer#as ps"quicas subyacentes, sino que se centran en la conducta externa, obser!able, que causa malestar a sus clientes. *arten de que todas las conductas, tanto las adaptadas como inadaptadas, se aprenden seg;n principios concretos ampliamente estudiados en Cusia por 2!%n *%!lo! y en -stados 6nidos por =. F. SBinner, entre otros. Los terapeutas de conducta creen que se pueden aplicar los mismos principios del aprendi#aje para corregir las conductas anormales. Nase >onductismo. >on independencia de la tcnica espec"fica que despus utilicen, comien#an el tratamiento estudiando el problema del paciente y las circunstancias que lo rodean. 3o !aloran ni buscan significados ocultos, sino que se centran en los fen menos obser!ables que pueden ser medidos. Sobre la base de este an%lisis de conducta, formulan $ip tesis sobre las circunstancias que, a su parecer, mantienen la conducta no deseadaA a continuaci n, tratan de alterar estas circunstancias una por una, obser!ando si as" cambia la conducta del sujeto. +esensibili#aci n sistem%tica.. +e las numerosas tcnicas empleadas por los terapeutas de conducta, una de las principales es la desensibili#aci n sistem%tica, procedimiento desarrollado por el polmico psiquiatra Oosep$ Golpe, quien lleg a emplear estas tcnicas para eliminar lo que l consideraba Xconducta des!iadaX, incluyendo la $omosexualidad o la infidelidad conyugal. 3o obstante, en un principio se aplicaron para eliminar fobias y en general aquellos trastornos en los que un est"mulo determinado origina una reacci n de ansiedad desproporcionada. =%sicamente, la tcnica consiste en ayudar al paciente a relajarse, para as" presentarle de forma gradual los objetos o las situaciones que le producen ansiedad. -nfoques cogniti!os.. Cecientemente, los terapeutas de conducta $an empe#ado a prestar m%s atenci n a la influencia del pensamiento en la conducta, espoleados por el ejemplo del psic logo canadiense &lbert =andura. Las terapias de conducta cogniti!as emplean este enfoque para cambiar ideas y $%bitos intelectuales que al parecer son la causa del malestar del paciente. )tros enfoques cogniti!os similares $an sido diseados por los terapeutas que, formados en el psicoan%lisis, estaban algo decepcionados de sus teor"as y sus tcnicas. La m%s antigua de estas

aproximaciones es la terapia racional.emoti!a del psic logo estadounidense &lbert -llis, que parte de considerar las creencias irracionales y el modo il gico de pensar como causas de los trastornos emocionales. Su tratamiento consiste en que el paciente se enfrente a su irracionalidad, anim%ndolo a trabajar !igilando ese modo irracional de pensar para sustituirlo por pensamientos y emociones m%s co$erentes. )tra tcnica relacionada con el enfoque cogniti!o, que se $a mostrado efica# en el tratamiento de la depresi n, es la desarrollada por el psic logo estadounidense &aron T. =ecB, que parte del supuesto de que los indi!iduos depresi!os tienden a formar pensamientos negati!os sobre ellos mismos y sus capacidades, sobre el mundo circundante y sus experiencias en l, y sobre el futuro .lo que se conoce como Xtr"ada cogniti!aX de la depresi n. -stas tendencias ser"an b%sicamente un problema del pensamiento, es decir, de utili#ar modos de pensar inapropiados. Sus tcnicas teraputicas, como los planteamientos conductistas m%s estrictos, se dirigen a corregir el problema directamente, m%s que a intentar comprender sus or"genes en el pasado del indi!iduo

"2 Captulo: Terapia de (rupo

*or exigir un n;mero menor de terapeutas, la psicoterapia de grupo resulta menos costosa que la indi!idual. &dem%s, ofrece otras !entajas, como el demostrar a los pacientes que sus problemas no son ;nicos. -n la terapia de grupo la interacci n entre sus miembros se considera la principal fuente de mejora, y el trabajo del terapeuta consiste sobre todo en controlar y facilitar estas interacciones. )r"genes.. La terapia de grupo comen# a principios del siglo WW. -n -uropa, el primero en emplearla fue el rumano Oacob Le!y ,oreno, psiquiatra de formaci n psicoanal"tica que lle!aba a sus pacientes a exteriori#ar sus problemas para $acerles conscientes de ellos. Su psicodrama se extendi r%pidamente a otras partes del mundo y $oy es utili#ado en el tratamiento de pacientes neur ticos y psic ticos, as" como para formar a los profesionales que trabajan con enfermos mentales. -n la actualidad se practican numerosas formas de psicoterapia de grupo y la mayor"a de las corrientes te ricas que defienden mtodos de psicoterapia indi!idual tienen sus !ariantes grupales. ,uc$os terapeutas atienden a sus pacientes simult%neamente de forma indi!idual y grupal. Terapia de familia.. 6n tipo especial de tratamiento grupal es la terapia de familia. &lfred &dler $ab"a trabajado con familias enteras durante la dcada de EI78, pero $asta !einte aos despus los psicoterapeutas no empe#aron a tratar a las familias. &quellos

pioneros, y sus sucesores, trabajan desde el supuesto de que las relaciones familiares cotidianas se !en afectadas por los problemas ps"quicos de cualquiera de sus miembros. -n !e# de explorar los conflictos internos de los indi!iduos, los terapeutas de familia intentan promo!er interacciones entre sus componentes, logrando as" el bienestar de cada uno de ellos.

"3 Captulo: #ue)os en+o@ues de psicoterapia

& finales de la dcada de EI?8 y durante la dcada de EIJ8 se desarrollaron un gran n;mero de mtodos nue!os de terapia. ,uc$as de ellas, como las primeras psicoterapias de corte $umanista, partir"an de la ruptura con el psicoan%lisis cl%sico, considerado demasiado costoso, lento y, por ello, elitista. &lgunos cr"ticos pensaban que la pr%ctica psicoanal"tica era demasiado intelectual y racional, preocupada principalmente por el pasado y comprometida en la permanencia de !alores como el indi!idualismo, el ascenso social y la producti!idad. >omo reacci n, desarrollaron mtodos que $ac"an $incapi en las emociones y en el momento presente. )tros psic logos, como -llis o =ecB, eligieron caminos totalmente opuestos, dando toda!"a una mayor rele!ancia al poder de la ra# n para solucionar problemas emocionales. -ntre los mtodos m%s contro!ertidos que $an atra"do el inters del p;blico destacan la terapia fundamental del psic logo estadounidense &rt$ur Oano! y el an%lisis transaccional, basado en los trabajos de -ric =erne. -n la terapia fundamental los pacientes son animados a re!i!ir sus primeras experiencias con la misma intensidad. Oano! sostiene que estas reacciones cat%rticas liberan al paciente de su comportamiento neur tico compulsi!o. *or su parte, el an%lisis transaccional se basa en la teor"a de que una persona en interacci n con los dem%s adopta el rol de adulto o de nio. -n la terapia de grupo se les ensea a reconocer esta situaci n, a comprender cu%ndo el actuar como un padre autoritario o como un nio impulsi!o puede ser apropiado y a comportarse como adulto el mayor tiempo posible. *sicoterapia puntual e inter!enciones cr"ticas.. )tra tendencia reciente en la psicoterapia es el uso de mtodos puntuales, con frecuencia destinados a ayudar a las personas a superar periodos de crisis. -stas psicoterapias se desarrollaron en parte debido a la insatisfacci n por la excesi!a duraci n de las psicoterapias psicoanal"ticas cl%sicas, que a !eces se prolongaban !arios aos, y por el mayor conocimiento de las reacciones personales ante momentos cr"ticos de la !ida, como el periodo que sigue a la muerte del ser amado, circunstancia que a !eces modifica la !ida de los

indi!iduos. La inter!enci n en estos momentos no s lo ayuda a superar la crisis, sino que adem%s refuer#a ps"quicamente a quien la padece. Day dos tipos principales de psicoterapia puntual0 el primero, dirigido a eliminar la ansiedad, emplea tcnicas de apoyo como el refuer#o, la sugesti n, la manipulaci n del ambiente y los f%rmacos. -l segundo, basado en tcnicas que pro!ocan la ansiedad, trata de romper las defensas neur ticas $abituales del paciente para permitir que se produ#ca el cambio. *sicoterapia infantil.. La psicoterapia infantil se gu"a por las mismas pautas de referencia empleadas en la psicoterapia de los adultos, pero con la diferencia esencial de que los terapeutas infantiles deben tener presente el estadio e!oluti!o de sus pacientes. *or ello, las tcnicas tambin difieren0 la con!ersaci n se sustituye por el juego. +ependiendo de si la orientaci n del terapeuta es psicoanal"tica o conductista, o considera a la familia como un sistema, las tcnicas empleadas incorporar%n nue!as acti!idades, como jugar con arcilla o barro, muecas u otros juguetes. La utili#aci n del juego como medio de comunicaci n con el nio lo emplearon por !e# primera las psicoanalistas &nna Freud y ,elanie Tlein.

"" Captulo: 'l terapeuta

Los psicoterapeutas proceden del campo de la medicina, la psicolog"a, el trabajo social o la enfermer"a psiqui%trica. Su formaci n, por tanto, es sensiblemente diferente, si se tiene en cuenta que su ejercicio profesional posterior debe ser bastante similar. Los psiquiatras son mdicos. -n muc$os pa"ses acuden a las facultades de ,edicina durante una serie de aos, para despus completar un periodo de formaci n pr%ctica cl"nica. -s entonces cuando pueden acceder a la especialidad de psiquiatr"a. Los psicoanalistas estudian tres aos m%s en un instituto especiali#ado y, adem%s, deben someterse ellos mismos al psicoan%lisis. Los psic logos suelen obtener una licenciatura en psicolog"a cl"nica y reali#ar despus un ao de psicoterapia pr%ctica super!isada. Los trabajadores sociales se pueden especiali#ar en salud mental y deben estudiar una maestr"a o un doctorado antes de ejercer. &lgunos psic logos y trabajadores sociales estudian en escuelas con una orientaci n psicoteraputica concreta y, en algunos casos, deben someterse ellos mismos a la psicoterapia. Los estudiantes de enfermer"a psiqui%trica normalmente obtienen sus titulaciones y reali#an sus pr%cticas en los $ospitales.

-!aluaci n.. Los diferentes tipos de psicoterapia tienen metas diferentes0 desde la ambici n que tiene el psicoanalista de alterar la estructura b%sica de la personalidad tratando problemas existenciales, $asta la concepci n m%s instrumental de la terapia de conducta, que s lo trata de ali!iar unos s"ntomas concretos. *or ello, los diferentes mtodos de tratamiento deben ser e!aluados en funci n de sus propios objeti!os. -s m%s f%cil e!aluar si un s"ntoma $a desaparecido que medir metas psicoteraputicas inalcan#ables. -n consecuencia, no deber"a sorprendernos que en medios acadmicos la terapia de conducta y otras modalidades capaces de probar sus xitos, aunque limitados, se $ayan considerado m%s !%lidas cient"ficamente que el psicoan%lisis y los mtodos relacionados con l. 6na tendencia importante $a sido el apartarse de las e!aluaciones cl"nicas .basadas en un solo caso indi!idual. para ju#gar los tratamientos a tra!s de diseos experimentales, con m;ltiples casos cuyos datos se anali#an estad"sticamente, como se $ar"a para e!aluar un nue!o medicamento o tratamiento. *or lo general, el diseo experimental consiste en que una serie de pacientes recibe la !ersi n uniforme del tratamiento que debe !alorarse, y sus resultados se comparan con los de otros pacientes que podr%n recibir o no un tratamiento distinto. -l objeti!o de estas in!estigaciones es aclarar qu tipo de tratamiento es el m%s adecuado para cada tipo de paciente. -ste grado de especificidad $a sido eludido por los in!estigadores, con una excepci n0 la terapia de conducta es, al parecer, la m%s efecti!a para el tratamiento de las fobias.