Universidade Federal do Piau campus Parnaba Curso: Bacharelado em Biomedicina Disciplina: Microbiologia Mdica Prof. Dr.

. Gustavo Portela Maisa de Sousa dos Santos Matrcula: 201093215

Gnero Neisseria O gnero Neisseria consiste em 10 espcies encontradas em seres humanos com duas espcies consideradas patgenos estritamente humanos: Neisseria gonorrhoeae, o agente etiolgico da gonorria e Neisseria meningitidis, uma importante causa de septicemia e de meningite6. Neisseria meningitidis e Neisseria gonorrhoeae As espcies de Neisseria so cocos Gram-negativos, aerbios tipicamente dispostos aos pares (diplococos) com os lados adjacentes achatados. No so mveis e no formam endsporos. Todas as espcies so oxidase-positivas, e a maioria produz catalase propriedades que combinadas com a morfologia pela colorao de Gram permitem uma rpida identificao presuntiva de uma cepa clnica. As cepas de N. gonorrhoeae produzem cido pela oxidao de glicose, a N. meningitidis oxida ambas a glicose e a maltose6. Quando se efetua uma cultura a partir de amostras de pacientes, as neisserias crescem melhor numa atmosfera rica em CO 2. tambm necessrio meio de cultura seletivo ou complexo contendo sangue aquecido, ferro e vitaminas (Agar chocolate) para o crescimento desses microorganismos 8. So bactrias exigentes e muito susceptveis, sensveis a

desidrataes e a pequenas variaes de temperatura, o que exige transporte o mais rpido possvel e com alguns cuidados para evitar falsos negativos8. Mecanismos de Patogenicidade A estrutura de N. gonorrhoeae e N. meningitidis tpica das bactrias Gram-negativas, com uma fina camada de peptidoglicano no meio da membrana citoplasmtica interna e da membrana externa. Possuem

envoltrios celulares Gram-negativos tpicos contendo endotoxina, o lipdio A que compe o lipoligossacardeo (LOS). A superfcie celular de N. gonorrhoeae apresenta uma carga negativa semelhante cpsula. As diferenas antignicas na cpsula polissacardica de N. meningitidis so a base para sorogrupagem dessa bactria8. As propriedades antifagocticas da cpsula polissacardica protegem N. meningitidis da destruio fagoctica. Assim como os meningococos, a N. gonorrhoeae so muitas vezes intracelulares, internalizados em vacolos fagocticos, sendo capazes de evitar a morte intracelular, multiplicar-se e ento migrar para os espaos subepiteliais6. Na superfcie externa das N. gonorrhoeae existem mltiplos antgenos como protenas pili, protenas Por, protenas Opa, protenas Rmp, receptores proticos para transferrina, lactoferrina e hemoglobina, lipoligossacardio, protease imunoglobulina e -lactamase. Os antgenos de membrana externa das N. meningitidis incluem a cpsula polissacardica, pili e lipoligossacardio (LOS)6. Os pili esto descritos como grandes mecanismos de

patogenicidade nos Gram-negativos so responsveis por uma srie de funes, incluindo adeso clula hospedeira e transferncia de material gentico. A falta de imunidade reinfeco com N. gonorrhoeae resulta parcialmente de variao antignica entre as protenas pilinas, que compe o pili, e parcialmente da variao de fase na expresso da pilina. Outras famlias proeminentes de protenas esto presentes na membrana externa. As protenas Por so protenas integrais de membrana externa que formam poros ou canais para a passagem de nutrientes para a clula e a sada de metablitos, medeiam o transporte, sobretudo de antimicrobianos, como a vancomicina. As protenas Opa (protenas de opacidade) so uma famlia de protenas de membrana responsveis pela ligao ntima s clulas epiteliais e fagocticas e so importantes para a sinalizao clula-a-clula. As N. gonorrhoeae que expressam a protena Opa aparecem opacas ( versus

transparente) quando crescidas em cultura. Esta correlao no observada em N. meningitidis. Um terceiro grupo de protenas na membrana externa o grupo das altamente conservadas protenas Rmp (protenas modificveis por reduo). Estas protenas estimulam anticorpos que bloqueiam a atividade bactericida do soro contras as neisserias patognicas. A N. gonorrhoeae e N. meningitidis produzem protease

imunoglobulina (Ig) A1, que cliva a regio de dobradia de IgA1. Esta ao gera fragmentos Fc e Fab imunologicamente inativos, muito importante a nvel de mucosa. Algumas cepas de N. gonorrhoeae tambm produzem lactamases que degradam a penicilina 6. Neisseria meningitidis No ser humano susceptvel N. meningitidis capaz de produzir amplo espectro clnico de doena, que inclui patologias focais e invasivas, mas a meningite aparece como a forma clnica mais observada. A denominao doena meningoccica fica mais apropriada neste contexto e adotada internacionalmente. A distribuio dos pacientes pelo sexo mostra um pequeno predomnio da doena nos homens. As crianas so as mais afetadas especialmente os lactentes. Em condies endmicas cerca de 60% dos casos ocorrem em menores de 10 anos, o que justifica a sua incluso entre as doenas da infncia. Durante epidemias tornam-se mais amplas as faixas etrias afetadas, com o aumento dos casos entre adolescentes e adultos jovens1. A doena meningoccica endmica ocorre no mundo inteiro, e epidemias so comuns em pases em desenvolvimento. A disseminao epidmica da doena resulta da introduo de uma nova cepa virulenta em uma populao imunologicamente simples. Dos 12 sorogrupos, quase todas as infeces so causadas pelos sorogrupos A, B, C, Y, W135 6. As populaes mais carentes so as mais afetadas pela doena meningoccica, porm so desconhecidos os fatores de risco relacionados com esta tendncia. Nos pases desenvolvidos tambm se observa uma associao entre nvel socioeconmico baixo e uma maior incidncia da

doena. Contudo, essa molstia infecciosa no pode ser vista como uma doena prpria da pobreza, assim como a clera e as geoelmintoses 1. O desenvolvimento de doena depende de um conjunto de fatores (ambientais, humanos, microbiolgicos e culturais) e a introduo de uma cepa epidmica no explica isoladamente a ocorrncia de doena e a incidncia na populao. Admite-se que a taxa de aquisio de novas infeces est ligada com o risco de doena. O contato efetivo entre um portador e um susceptvel depende de uma srie de fatores epidemiolgicos. Todos esses fatores juntos representam a fora da infeco, a qual determina a incidncia da doena meningoccica1. A distribuio temporal dos casos demonstra uma variao sazonal, com o maior percentual ocorrendo no inverno. O homem o hospedeiro natural da Neisseria meningitidis, transmitida por secrees respiratrias, no entanto necessrio um contato ntimo prolongado, como membros da famlia morando na mesma casa e soldados morando juntos em acampamentos militares6. Em mucosas pode ser isolada em portadores sos em 5 a 15 % dos indivduos e por perodos de semanas a meses 1. Doenas clnicas A doena meningoccica usualmente comea abruptamente com dor de cabea, sinais menngeos e febre. No entanto, crianas muitos novas podem apresentar sinais inespecficos como febre e vmito. A sintomatologia evolui muito rapidamente, com uma particularidade muito importante - o aparecimento de petquias ao longo de todo o corpo. A mortalidade se aproxima a 100% em pacientes no tratados, mas menor que 10% em pacientes nos quais a terapia antibitica foi instituda prontamente 6. A penetrao dos meningococos na corrente sangunea, a meningococcemia, pode resultar em uma doena devastadora. As principais caractersticas clnicas so a trombose dos pequenos vasos sanguneos e o envolvimento de mltiplos rgos. Pode ocorrer a coagulao intravascular disseminada (CIVD), com choque junta com a destruio bilateral das glndulas adrenais (sndrome de Waterhouse-Friderichsen)6. Infeces adicionais causadas por N. meningitidis so pneumonia, artrite e uretrite. A pneumonia meningoccica usualmente precedida por uma

infeco do trato respiratrio. O prognstico em pacientes com pneumonia meningoccica bom6. O uso de Vacinas Antimeningoccicas Como as vacinas polissacardeas antimeningoccicas no induzem proteo duradoura (memria imunolgica), elas so principalmente teis para o controle de surtos ou epidemias da doena em grupos definidos por espaos sociais ou geogrficos. O desenvolvimento de imunidade protetora, aps uma dose de vacina polissacardea, ocorre dentro de 7 a 10 dias em cerca de 80% dos vacinados maiores de 4. H indcios de que a durao dessa imunidade induzida temporria, cerca de 3 a 5 anos. Como o risco de desenvolver doena entre os contatos ntimos alto e persistente, o uso das vacinas nessa situao parece adequado. As vacinas antimeningoccicas disponveis tambm so indicadas para pessoas viajando para reas hiperendmicas ou epidmicas, duas semanas antes do embarque1. Neisseria gonorrhoeae A gonorria ocorre somente nos seres humanos; no havendo nenhum outro reservatrio conhecido, transmitida primariamente por contato sexual. As mulheres tm um risco de 50% em adquirir a infeco como resultado de uma nica exposio a um homem infectado, enquanto os homens apresentam risco aproximadamente de 20% como resultado de uma nica exposio a uma mulher infectada 6. O principal reservatrio para os gonococos o indivduo assintomaticamente infectado. O estado de portador assintomtico mais comum na mulher do que no homem. Tanto quanto a metade de todas as mulheres infectadas tem infeces brandas ou assintomticas, enquanto os homens so inicialmente sintomticos. Os sintomas desaparecem em poucas semanas em indivduos com a doena no tratada, e o estado de portador assintomtico pode ento se estabelecer. O estado de portador tambm determinado pelo local da infeco, sendo as infeces retais e da faringe mais comumente assintomticas do que as genitais6. Doenas clnicas sempre considerada patognica, de transmisso sexual ou pelo parto e indicativa de tratamento. No homem causa uretrite, sendo at 50%

assintomtica e est relacionada a complicaes como epididimite, prostatite e estenose uretral. Na mulher causa corrimento vaginal, endocervicite, uretrite, abscesso vestibular, salpingonegooforite e doena inflamatria plvica. Pode ser isolada tambm na mucosa oral e anal, e em rcem-nascidos pode causar uma conjuntivite denominada Oftalmia neonatorum3. Os tecidos da mucosa oral podem ser afetados pela Neisseria gonorrhoeae tanto direta quanto indiretamente. Na forma direta, a leso primria causada pelo contato direta do microorganismo com a mucosa. Na indireta, ocorre a infeco em um stio primria e por via hematognica, sexual ou genito-oral, ocorre a infeco oral 3. A gonorria ocorre mais frequentemente em grupos de baixo nvel scio-econmico. Sua transmisso quase exclusivamente sexual. A promiscuidade o principal fator de aquisio da doena. A predominncia da doena ocorre, aps a puberdade, em uma faixa etria entre 15 e 29 anos 7. Relato de caso Paciente feminina, 20 anos de idade, cor negra, solteira, diarista, natural e proveniente de Vitria, Esprito Santo, com baixo nvel de escolaridade e scio-econmico, foi atendida na Santa Casa de Vitria em setembro de 2004. Queixava-se de dificuldade de movimentao da perna direita. Referia ter iniciado h cerca de dez dias com quadro de febre, mialgias e poliartralgia migratria assimtrica, que, nos ltimos dois dias, melhorou. Porm, o joelho direito comeou a aumentar de volume, com hiperemia, calor e dor, causando restrio do movimento. Relatava no ter parceiro fixo e ter feito sexo desprotegido h cerca de 20 dias. Histria prvia de alguns episdios de corrimento genital no-tratados; gesta trs, para um e aborto dois (no afirmava se provocados ou no); colpocitologia onctica nunca realizada. Foi internada para investigao diagnstica e tratamento. Foram realizados hemograma, hemocultura (trs amostras),

artrocentese diagnstica e coleta de material para cultura da endocrvice. Com a suspeita clnica de artrite gonoccica, aps a coleta dos exames, iniciou-se imediatamente o tratamento com ceftriaxone endovenoso 1 g/dia. Os exames evidenciaram leucocitose (15.800/mm) com desvio esquerda (16% de

bastes); hemocultura negativa; artrocentese com visualizao de lquido amarelado, com 25.000 leuccitos/mL, 90% de polimorfonucleares,

bacterioscopia e cultura negativos; cultura da endocrvice positiva, com crescimento de diplococos Gram-negativos identificados, posteriormente, como Neisseria gonorrhoeae. Estes elementos clnicos e laboratoriais analisados em conjunto confirmam a suspeita clnica de artrite gonoccica. A paciente apresentou melhora clnica importante em 48 horas e teve alta hospitalar com prescrio de ciprofloxacina para continuar tratamento via oral por mais sete dias e acompanhamento ambulatorial, onde seriam investigados HIV e outras DST4. Esse quadro ilustra uma infeco disseminada de N. gonorrhoeae, que ocorre em 1 a 3% dos casos. Quando o microoganismo atinge as articulaes causa artrite, comum em pessoas de 16 a 50 anos2. Clinicamente, a infeco gonoccica disseminada manifesta-se por febre, calafrios, exantema e sintomas articulares, inicialmente com poliartralgia migratria, que pode evoluir para monoartrite sptica persistente, acometendo na maioria das vezes a articulao do joelho, conforme neste relato, podendo acometer o tornozelo, o cotovelo e o punho4. Diagnstico laboratorial No procedimento de isolamento de Neisseria gonorrhoeae a escolha do material clnico depende dos sintomas, pode ser: Uretral, Endocervical (sexualmente ativas/vaginal em meninas), Retal (colher secreo mucosa e no fezes, utilizando meio seletivo tipo Thayer Martin), Orofaringe, Conjuntiva, Glndula de Bartholin, Trompas, Endomtrio, Lquido sinovial, Leses de pele e Sangue. Para isolamento de Neisseria meningitidis, os materiais clnicos de acordo com aspectos clnicos, so: LCR, Sangue (usar frascos de hemocultura sem SPS como anticoagulante), Aspirado de petquias, Sufuses hemorrgicas ou bipsias, Lquido sinovial, Swab de conjuntiva, dentre outros3. Caso o material a ser analisado necessite ser coletado em local que no permita semeadura imediata, o mesmo dever ser colocado em meio para transporte, no entanto o uso de meios de transporte como Stuart ou Amies deve ser considerada uma alternativa de risco. O ideal semear

imediatamente aps a coleta em meio slido, levar para a estufa 36 oC em jarra com vela ou com gerador de CO2 e umidade3. A partir das amostras genitais, LCR, bipsia, etc., deve-se sempre reservar material para a bacterioscopia, fazendo o esfregao no momento da coleta, ou colhendo dois swabs, ou material suficiente para a semeadura e bacterioscopia. Importante descrever se os microrganismos so extra-celulares ou intra-celulares e a quantidade de neutrfilos e de clulas epiteliais e relatar a bacterioscopia de modo a quantificar no material analisado a presena ou ausncia de diplococos Gram-negativos com caractersticas de neisserias em:
- raros (+) - poucos (++) - moderados (+++) - muitos (++++)

Identificao As N. gonorrhoeae crescem em gar chocolate formando colnias pequenas, sendo em geral menores que as de neisserias saprfitas. A cor pode variar de cinza a amarelo. As colnias de N. meningitidis A e C capsuladas apresentam mucides. Testes imunolgicos no substituem a cultura e a bacterioscopia, e para o diagnstico da gonorria existem no comrcio recursos do tipo ELISA, sondas genticas de acido nuclico, PCR e suas variantes, de elevado custo e indicado em levantamentos epidemiolgicos, ou quando no se dispe dos recursos tradicionais. Para LCR e outros fludos estreis e mesmo urina, a caracterizao de Neisseria meningitidis pode ser feita pela tcnica de aglutinao com partculas de ltex que rpida, com boa sensibilidade, especificidade e permite a tipagem dos principais tipos prevalentes em meningites 3. A identificao de N. meningitidis e N. gonorrhoeae pode ser feita em dois nveis: presuntivo e confirmatrio1. O diagnstico definitivo de gonorria requer: (1) isolamento de N. gonorrhoeae do stio de exposio (p.ex. Uretra, Endocrvix) por cultura e demonstrao da morfologia de colnia, reao de oxidase positiva e morfologia Gram-negativa e confirmao a nvel de espcie por prova bioqumica, enzimtica, sorolgica ou molecular 5.

Referncias 1. BARROSO, D. E.; CARVALHO, D. M.; NOGUEIRA, S. A.; SOLARI, C. A. Doena meningoccica: epidemiologia e controle dos casos secundrios. Rev. Sade Pblica, 32 (1): 89-97, 1998. 2. BLACK, Jaqueline G. Microbiologia: Fundamentos e

perspectivas. 4 ed. 2002. 3. BRASIL. ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Deteco e Identificao de Bactrias de Importncia Mdica. Mdulo V, 2004. 4. FILHO, A. C.; RABELO, P. C. Artrite Gonoccica em mulher jovem: relato de caso. DST J. bras. Doenas Sex. Transm. 17(4): 311-313, 2005. 5. KOUMANS, E. H.; JOHNSON, J. S. K.; LOUIS, M. E. S. Laboratory testing for Neisseria gonorrhoeae by recently introduced nonculture test: a performance review with clinical and public health considerations. Clinical Infectious Diseases; 27:117180, 1998. 6. MURRAY, P.R. e cols. Microbiologia Mdica. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 7. PIRO, S. C. A.; DIAS, E. P. O papel da Neisseria gonorrhoeae na cavidade oral: uma reviso da literatura. DST J. bras. Doenas Sex. Transm. 14(1): 46-48, 2002. 8. SCHAECHTER, M. et al. Microbiologia: mecanismos das doenas infecciosas. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.