Sunteți pe pagina 1din 29

Capitolul 2 EPILEPSIA Definiie Clasificarea crizelor epileptice i descrierea lor Starea de ru epileptic Factorii favorizani ai crizelor epileptice Etiopatogenia

genia crizelor epileptice Fiziopatologia crizelor epileptice Diagnosticul clinic Investigaii Diagnosticul diferenial Tratamentul Medicamente antiepileptice Tratamentul statusului epileptic Femeia gravid i epilepsia DEFINIIE Epilepsia este o boal cronic cerebral de etiologie variat care se caracterizeaz prin repetarea crizelor epileptice! Criza epileptic este o manifestare acut care rezult dintr"o descrcare e#cesiv a unei populaii de neuroni cerebrali care implic o depolarizare $aotic a acestora i propagarea descrcrii la teritorii mai mult sau mai puin e#tinse din creier determin%nd modificri motorii

senzitivo"senzoriale comportamentale emoionale i&sau modificarea strii de contien i modificri EE'! Trebuie fcut diferena (ntre termenul de criz epileptic i cel de epilepsie) criza epileptic este un sindrom epilepsia este o boal! *entru confirmarea diagnosticului de epilepsie trebuie s e#iste minim + crize epileptice neprovocate separate de un interval de minim + sptm%ni ,(n afara unei afeciuni acute- confirmare care se face de medicul neurolog ,'$id +./.-! 0tinge . 1"+2 din populaie i poate apare la orice v%rst! 0lturi de formele secundare determinate de leziuni cerebrale sau de numeroase afeciuni sistemice e#ist forme idiopatice (n care nu se evideniaz neurologice! Sindromul epileptic este o manifestare epileptic definit de elemente clinice ,tipul semiologic de criz epilepticelectroencefalografice ,EE'- status neurologic etiologie prognostic i uneori rspuns terapeutic! cu posibilitile actuale de diagnostic leziuni

CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE I- Crize pariale sau focale) a- Crize pariale sau focale simple) motorii somatosenzitive senzoriale fonatorii afazice vegetative

b- Crize pariale sau focale comple#e) absen temporal crize psi$omotorii crize psi$osenzoriale crize cu manifestri intelectuale crize cu manifestri afective! II- Crize generalizate) a- Crize generalizate convulsive) tonico"clonice tonice clonice mioclonice atone b- Crize generalizate tip absen) absene tipice absene atipice! III- Crize neclasificabile! DESCRIEREA CRIZELOR EPILEPTICE I) Crizele pariale sau fo ale rezult dintr"o descrcare localizat a neuronilor corticali i adesea au ca punct de plecare o leziune! Ele sunt de dou tipuri) simple i complexe! 3n timpul crizelor focale simple starea de contien nu este pierdut! 3n timpul crizelor focale comple#e starea de contien este modificat (n sensul c pacientul pare confuz neatent sau obnubilat nu rspunde sau rspunde greit la (ntrebri! Crizele pariale se pot generaliza secundar! Ia) Crizele pariale !fo ale) si"ple pot fi) " motorii ,epilepsia de lob frontal" somato"senzitive ,epilepsia de lob parietal" senzoriale ,vizuale"epilepsia de lob occipital4 olfactive gustative"epilepsia opercular4 auditive vertiginoase" fonatorii

"

afazice

" vegetative Crizele motorii pot fi somato"motorii 5ac6soniene adversive de arie motorie suplimentar etc! Crizele somato-motorii jacksoniene se caracterizeaz prin manifestri tonico clonice care intereseaz iniial un segment) faa sau un membru bra$ial sau crural i se e#tind progresiv pe tot $emicorpul! 3n acest caz dac criza debuteaz la nivelul e#tremitii distale a membrului superior are un mers ascendent spre rdcina sa cuprinde apoi $emifaa i apoi membrul inferior! Sediul descrcrii epileptice este la nivelul frontalei ascendente controlaterale! EE' evideniaz un focar iritativ la acest nivel! Crizele adversive se manifest printr"o rotaie lateral a capului i oc$ilor de partea opus leziunii corticale! *ot fi (nsoite i de rotaia corpului cu cdere ,crize giratorii-! EE' evideniaz un focar iritativ frontal! Crizele de arie motorie suplimentar se manifest printr"o vocalizare prin $ipertonia unui membru superior care se (ndeprteaz de corp i se ridic (n timp ce capul i oc$ii se roteaz spre acest membru iar membrele inferioare prezint o descrcare tonic! EE' evideniaz un focar iritativ central ,arie motorie suplimentar-! Crizele somato-senzitive jacksoniene au aceleai localizri topografice ,la nivelul segmentelor corporale ale pacientului- ca i crizele motorii 5ac6soniene i se manifest prin parestezii localizate cu mers ascendent de la e#tremitatea distal a membrului spre

rdcina sa ,mers 5ac6sonian-! EE' evideniaz un focar iritativ centro"parietal! Crizele vizuale se manifest sub form de $alucinaii vizuale simple ,fosfene pete stelue- interes%nd un $emic%mp vizual sau sub form de deficit vizual acut i regresiv sau sub form de scotom sau $emianopsie! EE' evideniaz un focar iritativ occipital! Crizele operculare se manifest cu $ipersalivaie i masticaie! EE' evideniaz un focar iritativ la nivelul operculului rolandic deci fronto"temporal! Crizele gustative se caracterizeaz prin perceperea eronat a anumitor gusturi! Crizele auditive se caracterizeaz prin $alucinaii elementare ,acufene v%5ituri pocnituri etc!- i $ipoacuzie! Crizele olfactive se caracterizeaz prin $alucinaii elementare nedefinite dar adesea dezagreabile! Crizele vertiginoase realizeaz un verti5 rotator care poate fi o descrcare parietal sau temporal! Crizele fonatorii se manifest prin oprirea vorbirii ,bara5 verbal- vocalizare ,rostirea unor vocale sau silabe- sau palilalie ,repetarea unuia sau mai multor cuvinte-! 7eziunea se afl (n regiunea rolandic! EE' evideniaz un focar epileptic frontal inferior sau temporal sau central ,arie motorie suplimentar-! Crizele afazice se manifest sub form de afazie acut motorie ,leziunea este la nivelul circumvoluiei a treia frontale a emisferului mai rar prin impresia de

dominant- sau de afazie acut senzorial ,leziunea temporal posterioar a emisferului dominant-! Crizele afazice se manifest ca o afazie tranzitorie de tip e#presiv sau receptiv! EE' evideniaz un focar iritativ frontal sau temporal! Crizele vegetative se manifest sub form de $ipersalivaie dureri abdominale sau precordiale palpitaii $ipertermie crize respiratorii " $iperpnee paro#istic de /"+ minute urmate de apnee crize de $ipertensiune arterial cu durata de /."+. minute bufeuri vasomotorii cu paloare roea $ipersudoraie enurezis! I#) Crizele pariale !fo ale) o"ple$e pot fi sub form de) " absen temporal " crize psi$omotorii " crize psi$osenzoriale " crize cu manifestri intelectuale " crize cu manifestri afective! 3n timpul crizelor pariale ,focale- comple#e descrcrile neuronale intereseaz ariile cerebrale asociative! Absena temporal sau pseudoabsena se caracterizeaz prin alterarea contienei bolnavul (ntrerup%nd orice activitate i orice legtur cu mediul (ncon5urtor! Dureaz sub 8. de secunde! Se poate (nsoi de micri stereotipe automate ale buzelor ale limbii sau micri de deglutiie! Automatismele psihomotorii pot fi oro"alimentare ,micri de masticaie lingere sugere sau plescitul buzelor- gesturi automate simple ,frecarea m%inilor- sau gesturi automate comple#e ,deplasarea

unei mobile

cutatul (ntr"un portofel

desc$eiatul nasturilor-

automatisme ambulatorii ,deplasarea pe distane mari (n cursul creia activitatea pare a fi mai mult sau mai puin adaptat scopuluiautomatisme ale mimicii ,e#terioriz%nd starea afectiv a subiectului ) nelinite fric bucurie- i automatisme verbale ,recitri murmure c%ntat fraze stereotipe-! Crizele psihosenzoriale se manifest prin iluzii ,percepii alterate- i $alucinaii ,percepii fr obiect-! Iluziile pot fi vizuale auditive sau gustative! 9alucinaiile pot fi somatognozice ,senzaii deformante ale diverselor segmente corporale sau absena lor- vizuale comple#e ,scene cinematografice diverse persona5eauditive comple#e ,dialoguri c%ntece- gustative sau olfactive comple#e! Crizele cu manifestri intelectuale se manifest sub form de stare de vis care poate fi o senzaie de (nstrinare ,5amais vu 5amais entendu 5amais vecu- sau o senzaie de familiar , de5a vzut de5a auzit de5a trit- fenomene de g%ndire forat percepute ca pe nite ordine de e#ecuie sau g%nduri impuse care paraziteaz starea de contien! Crizele afective i emoionale se manifest sub form de fric teroare tristee bucurie e#taz sau foame! EE' arat v%rfuri unilaterale sau bilaterale sau descrcri de unde lente (n regiunile temporale sau fronto"temporale (n timpul crizei sau (ntre crize!

II)Crizele %e&eralizate se caracterizeaz prin pierderea contienei cu sau fr manifestri motorii bilaterale anomalii EE' generalizate i amnezia crizei! Ele pot fi convulsive i non convulsive! IIa) Crizele %e&eralizate o&'ulsi'e sunt) Criza generalizat primar tonico-clonic sau criza grand mal ! Criza apare brusc cu pierderea cunotinei cu cdere i risc de vtmare pstr%nd uneori cicatrice revelatoare! Evolueaz (n trei faze) " faza tonic cu durata de /."+. secunde este imediat i se traduce printr"o contractur a (ntregii musculaturi cu membrele superioare (n semifle#ie membrele inferioare (n e#tensie capul (n e#tensie dorsal globii oculari lateral i (n sus pleoapele contractate pupilele midriatice cu refle#ul fotomotor abolit refle# cornean abolit ma#ilarele str%nse ,limb mucat- i contracia musculaturii toracice ,care e#plic emisia unui strigt puternic-! Contractura musculaturii abdominale produce uneori evacuare brusc de urin i materii fecale! 0ceast faz se (nsoete de apnee i cianoz! " faza clonic este imediat urmtoarea i implic contracii musculare generalizate brute violente cu o nou posibilitate de mucare a limbii i emisie de saliv sang$inolent! Durata total a fazelor tonice i clonice este de 8. secunde p%n la + minute! 7a sf%ritul fazei bolnavul prezint gesturi incoerente i incontiente de automatism) mestec roteaz oc$ii lovete din m%ini sau din picioare geme! :efle#ele pupilare reapar e#ist frecvent semnul ;abins6i bolnavul (i recapt culoarea normal a pielii!

" faza stertoroas cu respiraii ample i zgomotoase ,stertor < sforitbolnavul trece (ntr"un somn profund cu $ipotonie generalizat4 treptat trece (ntr"un somn linitit cu durat de c%teva minute sau mai mult! Se trezete obosit cu cefalee i curbatur! =neori persist semne focale de deficit ,$emiparez sau afazie- care dispar (n c%teva ore sau c$iar zile! Subiectul pstreaz amnezia complet a crizei! Creterea creatin6inazei descrierea crizei de ctre antura5 muctura limbii i pierderea urinei constituie argumente asupra diagnosticului retrospectiv al unei crize epileptice! Criza epileptic tonico"clonic poate (ncepe cu o faz prodromal cu manifestri constante la fiecare bolnav ,mioclonii parestezii fosfene cefalee ameeli an#ietate grea poliurie etc- i apare (naintea crizei cu ore sau zile! 0ura este e#presia clinic a primelor descrcri neuronale anormale precede cu secunde sau minute criza generalizat i const (n fenomene motorii senzitive senzoriale vegetative sau psi$ice! 7ocalizeaz focarul epileptic aura poate fi privit ca o criz parial simpl pacienii cu aur au epilepsie parial secundar i nu epilepsie primar generalizat! Electroencefalograma (n criza grand mal se traduce prin ritm recrutant (n faza tonic ,frecvente v%rfuri rapide- v%rf" und i poliv%rfuri" unde (n faza clonic i unde lente (n faza stertoroas postcritic! cu generalizare

0lturi de crizele generalizate tonico"clonice mai pot fi observate) " crize generalizate tonice pure sau clonice pure! " crize mioclonice masive bilaterale a cror e#presie clinic se rezum la o descrcare brusc i scurt de secuse musculare bilaterale i simetrice interes%nd musculatura a#ial e#tremitatea cefalic ,fle#ia capului- membrele superioare i membrele inferioare cu cdere! 0ceste crize apar (n momentul trezirii i se traduc electric printr"un bufeu difuz de poliv%rfuri"unde bilaterale i simetrice declanate de stimularea luminoas intermitent! EE' evideniaz descrcri de poliv%rfuri" unde sau unde ascuite sau lente (n timpul crizelor sau (ntre crize! " crize atone care se manifest printr"o pierdere brusc a tonusului muscular cu fle#ia capului i derobarea membrelor inferioare cu cdere! EE' arat poliv%rfuri i unde lente! II#) Crizele %e&eralizate tip a#se&( pot fi) - absenele tipice petit mal " au durata de /"/. secunde bolnavul (i (ntrerupe brusc activitatea pe care o desfura rm%ne imobilizat (ntr"o pozitie fi# ca o statuie faciesul devine fi5at cu o privire fi# ine#presiv! Criza se termin brusc bolnavul (i reia activitatea de unde a (ntrerupt"o! C%nd absena este foarte scurt tulburarea fugitiv a strii de contien este greu de difereniat de o tulburare de atenie! 0pare de regul la copii cu v%rste cuprinse (ntre > i /+ ani i sunt c%teva zeci de crize pe zi! EE' este tipic ,patognomonic-) descrcri bilaterale bruste simetrice i sincrone

de v%rf"und cu o frecven de 8 cicli&secund! 0pariia absenelor este favorizat de $iperpnee! - absenele atipice sunt absenele (nsoite de alte fenomene) "absene cu fenomene mioclonice ,cu mioclonii ritmice de 8 cicli&secund limitate la nivelul pleoapelor sau brbiei i buzelor"absene cu fenomene tonice retropulsive ,cu tendin la cdere spre spate sau retrofle#ia capului cu ascensiunea globilor oculari"absene atone ,cu diminuarea sau abolirea tonusului postural"absene cu automatisme gestuale "absene cu fenomene vegetative ,absene enuretice" cu pierderea urinei-! III)Crizele &e lasifi a#ile (n care sunt grupate spasmele infantile ,sindromul ?est- sindromul 7enno#"'astaut epilepsia refle# epilepsia parial continu etc! !pasmele infantile "sindromul #est$ sunt un tip de crize proprii sugarului aociate cu retard mental i anomalii EE' paro#istice ce realizeaz un tablou caracteristic numit $ipsaritmie ,$@psos < (nlime r$@t$mos < ritm4 pe EE' (n stare de veg$e apare o succesiune ne(ntrerupt de unde lente i de v%rfuri de amplitudine foarte mare fr nici o sincronizare (ntre ele-! Spasmele infantile reprezint (n ma5oritatea cazurilor e#presia unor leziuni cerebrale fie

(n cadrul unei encefalopatii difuze fie (n cadrul unor leziuni focale cerebrale progresive sau nonprogresive! !indromul %ennox-&astaut este o form grav de epilepsie cu debut (ntre / i A ani este o encefalopatie ce duce la (nt%rziere psi$ic important! Frecvena crizelor este mare varietatea lor este mare ,crize tonico"a#iale atone absene atipice mioclonii crize tonico" clonice generalizate etc- copilul prezint anomalii cranio"cerebrale modificri imagistice) $idrocefalie atrofie cerebral etc! 'pilepsiile reflexe sunt cele care sunt precedate de un mod specific de declanare) fotomioclonice ,stimulare fotic televiziune 5ocuri video (nc$iderea oc$ilor clipit culori- somatosenzoriale ,lovire sau atingere imersiunea (n ap fierbinte splarea pe dinimuzicogene ,muzic voci specifice sunete specifice- epilepsiile legate de lectur calcul rezolvarea unor probleme de a$ sau matematic 5ocul de cri etc! 'pilepsia parial continu Bo5eCni6oC constituie un status epileptic somato"motor caracterizat prin durata i localizarea secuselor musculare (ntr"un teritoriu foarte restr%ns! STAREA DE R)* EPILEPTIC Starea de ru epileptic ,status epileptic- creeaz o condiie epileptic fi# i durabil adic crize repetate la intervale scurte ,crize subintrante-! *acientul nu"i revine (ntre crize! E#ist at%tea varieti de status epileptic c%te varieti de crize epileptice sunt!

Statusul epileptic tonico"clonic generalizat se caracterizeaz printr"o succesiune de crize grand mal (nsoite rapid de com profund cu tulburri neurovegetative ,tulburri respiratorii accelerarea pulsului fluctuaii tensionale $ipertermie-! :eprezint o urgen terapeutic! Starea de ru mioclonic se caracterizeaz prin succesiunea salvelor mioclonice fr alterarea notabil a strii de contien! Statusul petit mal este un termen ambiguu care desemneaz o lentoare (n ideaie o obnubilare o confuzie mintal sau o letargie (nsoite de modificri paro#istice generalizate pe EE' cu v%rfuri unde difuze de 8 cicli&secund ,uneori mai lente alteori mai rapide- i put%nd alterna cu poliv%rfuri"unde! Statusul petit mal apare la subieci cu antecedente de absene epileptice dar i la subieci fr antecedente epileptice! EE' le deosebete de crizele pariale comple#e epileptice i de episoadele psi$otice! Starea de ru $emicorporal este cel mai frecvent stare de ru $emiclonic apr%nd mai des la copii uneori (nsoit de tulburri de contien i put%nd fi urmat de $emiplegie ,sindromul $emiconvulsie"$emiplegie-! Starea de ru epileptic parial apare la toate crizele epileptice pariale descrise anterior! FACTORII EPILEPTICE FA+ORIZANI AI APARIIEI CRIZELOR

Crizele epileptice care apar ciclic pot fi legate de factori endocrini ,epilepsia catamenial care este str%ns legat de ciclul menstrual- i de ritmul nictemeral ,epilepsia morfeic care apare (n timpul somnului-! 9ipoglicemia $ipocalcemia consumul de alcool la copilul mic" $ipertermia i (ntreruperea brusc a tratamentului antiepileptic pot favoriza apariia crizelor! 0numite medicamente sunt epileptogene) piperazina teofilina isoniazida etc! Stimularea luminoas intermitent "S7I" i $iperpneea sunt folosite (n electroencefalografie ca mi5loace de activare pentru evidenierea fenomenelor paro#istice! S7I poate induce miocloniile masive bilaterale iar $iperpneea poate induce (n particular absena petit mal! ETIOPATO,ENIA Etiopatogenia cuprinde studiul factorilor prenatali natali i postnatali capabili s induc leziuni epileptogene! 0cetia sunt prezentai mai 5os! (actorii prenatali pot fi) "malformaii craniene) microcefalie craniostenoze platibazie impresiune bazilar4 "malformaii cerebrale) microgirie porencefalie malformaie 0rnold C$iari4 "anomalii occipito"cervicale

"malformaii vasculare) angiomatoza cerebro"trigeminal4 "afeciuni dismetabolice fetale si tezaurismoze) degenerescena $epatolenticular leucodistrofiile " infectii materne) luesul bolile eruptive etc " afeciuni parazitare ale mamei) to#oplasmoza " unii agenti fizici) traumatismele abdominale ale mamei gestante iradierile cu radiatii :oentgen " into#icatii materne) CD etilism cronic " tulburari metabolice ale mamei care pot produce encefalopatii infantile) diabetul tireoto#icoza " encefalopatii prin afeciuni embrionare i fetale prin incompatibilitate de factor :$ cu icter nuclear sau alte incompatibiliti " prematuritate " ali factori antenatali) infeciile drogurile variate ano#ia! (actorii natali "perinatali) sunt traumatisme cranio"cerebrale datorate unor anomalii de bazin aplicatiilor de forceps sau unor ano#ii fetale ,travaliu prelungit strangulare fetala prin cordon ombilical nasteri vicioase-! (actorii postnatali sunt) "boli infectioase) encefalite meningite meningoencefalite ,bacteriene virotice ric6ettsiene luetice"traumatisme cerebrale severe) contuzia cerebral $ematomul subdural etc

"afeciuni

vasculare

cerebrale

,ateroscleroza

cerebral i

encefalopatia $ipertensiv anevrismele i angioamele cerebrale tromboflebitele cerebrale $emoragiile cerebrale subara$noidiene infarctele cerebrale" procese e#pansive intracraniene) tumori abcese parazitoze gome sifilitice " factori to#ici) CD plumb arsen mercur fosfor CS alcool droguri " into#icatii endogene) uremie insuficien $epatic etc " factori alergici) encefalite alergice encefalite postseroterapice " sclerozele cerebrale ) boala *ic6 0lz$eimer " boli eredofamiliale degenerative i prin virusuri lente) scleroza tuberoas boala lui :ec6ling$ausen degenerescene spino" cerebeloase degenerescena $epato"lenticular boala Eacob" Breutzfeld disinergia cerebeloas mioclonic "tulburri metabolice i nutriionale dereglri $idro"electrolitice $ipoglicemie diabet dislipidemii tulburri ale metabolismului proteic ,fenilcetonuria porfiriadeficiene pirido#inice dereglri endocrine " colagenoze leuconevra#ite " unele parazitoze intestinale! Etiologia epilepsiei este de regul multifactorial factorii genetici intric%ndu"se cu cei dob%ndii! Etiologia epilepsiei este str%ns legat de v%rst! Drice leziune cerebral traumatic vascular encefalite postvaccinale

tumoral degenerativ este capabil s induc crize epileptice! Drice tulburare metabolic sau molecular ,respectiv a canalelor ionice sau a neurotransmitorilor- poate induce crize epileptice4 la fel orice malformaie de dezvoltare cortical! 7a mai mult de +.2 dintre epilepticii recent diagnosticai alcoolul este un factor de risc i poate fi de asemenea un factor declanator al crizelor! Scleroza temporal mezial a fost gasit la >.2 dintre epilepsiile rezistente la tratamentul medicamentos! Fumeroase droguri pot induce crize fie la ingestie fie la (ntreruperea administrrii lor! 0genii terapeutici care provoaca des crize sunt) anti$istaminicele teofilina insulina antidepresivele penicilina aminofilina izoniazida! 0buzul de droguri) acidul lisergic amfetamina cocaina canabisul provoac des crize! Intreruperea urmatoarelor medicamente) barbituricele amfetaminele opiaceele benzodiazepinele carbamazepina acidul valproic clonazepamul i altele provoac des crize! FIZIOPATOLO,IA CRIZELOR EPILEPTICE Criza epileptic necesit trei condiii pentru a se produce) "o populaie de neuroni patologici e#citabili4 "un e#ces de neurotransmitori e#citatori) glutamat i aspartat4 "o scdere (n activitatea proieciilor normale in$ibitorii '0;0 ergice4 "o dezvoltare de neurocircuite aberante!

Membrana citoplasmatic a neuronilor $ipere#citabili are o permeabilitate ionic crescut care este sensibil la activarea prin $ipertermie $ipo#ie $ipoglicemie $ipocalcemie i $iponatremie ca i prin stimulare luminoas intermitent i (n timpul anumitor faze ale somnului ,c%nd este cunoscut apariia $ipersincronizrii neuronilor-! *ierderea memoriei (n timpul crizei poate fi dat de efectul paralitic al descrcrii neuronilor $ipocampului! Din punct de vedere structural dou zone ale creierului sunt capabile s dezvolte proprieti epileptogenice) $ipocampul i neocorte#ul! DIA,NOSTIC*L CLINIC Se bazeaz pe) " antecedentele personale ale bolnavului relatate de pacient i de familia sa4 "relatrile cel putin ale unui martor ocular al crizei4 "aspectul i desfurarea crizei evenimentele care o preced ,aure- o (nsoesc ,lateralizri $alucinaii- o urmeaz ,stri postcritice- i factorii care o precipit4 "antecedentele familiale ale bolnavului care permit identificarea factorilor etiologici legai de evenimentele perinatale4 "e#amenul clinic) general neurologic i la nevoie psi$iatric! Este mai pagubitor un diagnostic fals pozitiv de epilepsie dec%t (nt%rzierea (n diagnosticarea unei epilepsii autentice!

Clinicianul trebuie sa rspund la trei (ntrebari fundamentale) este epilepsieG ce fel de epilepsie esteG care este etiologia epilepsieiG IN+ESTI,ATIILE PARACLINICE ''&-electroencefalografia a5ut la clasificarea crizelor) comple#ul v%rf"und generalizat (n absene v%rf"und focal (n epilepsiile legate de o localizare! EE' susine decizia de suprimare a tratamentului prin ameliorarea traseelor! )magistica *n epilepsie CT ,tomografia computerizat- poate evidenia) tumorile cerebrale malformaiile arterio"venoase malformaiile cerebrale ma5ore $emoragiile i calcificrile cerebrale! Fu este eficient (n leziunile de baz de craniu din regiunea orbito"frontala i temporo" mezial! I:M ,imaginea prin rezonanta magnetic- este de preferat deoarece evideniaz leziunile discrete de la baza craniului sclerozele $ipocampice defectele de dezvoltare cortical i leziunile isc$emice mici! S:M ,spectroscopia cu rezonan magnetic- ofer date funcionale i bioc$imice care pot fi corelate cu modificrile de structur! Evideniaz scderea F"acetilaspartatului i creterea creatinei i colinei (n focarul epileptogen!

I:M funcional analizeaz flu#ul sanguin o#igenarea i flu#ul venos (n arii cu activitate neuronal crescut! *ET ,tomografia cu emisie de pozitroni- d informaii cantitative preoperatorii asupra flu#ului sanguin i metabolismului regional! E#ist un $ipometabolism interictal (n aria focarului epileptogen! S*ECT ,tomografia computerizat cu emisie de foton unicpermite analiza preoperatorie a flu#ului sanguin cerebral at%t critic c%t i postcritic! Flu#ul crete (n criz! Analize i teste de laborator) $ematologice bioc$imice sanguine i urinare! Se folosesc i teste diagnostice ca Doppler carotidian i bazilar monitorizarea EB' analiza 7C: biopsia de piele muc$i i creier i investigaii genetice! DIA,NOSTIC*L DIFERENIAL !incopa este o pierdere scurt a strii de contien i a tonusului postural de natur neepileptic ca rezultat al perfuziei cerebrale insuficiente! Clasificarea este urmtoarea) "sincopele ortostatice apar la trecerea rapid (n ortostatism la mersul nocturn la toaleta (n neuropatia vegetativ4 apar prin reglarea deficitara a T0 ortostatice4

"sincopele cardiace sunt determinate de insuficiena cardiac tulburri paro#istice de ritm stenoz aortic sau mitral embolie pulmonar4 "sincopele vaso"vagale apar la prelevarea de s%nge in5ecii durere team4 "sincopa refle# este un sindrom al glomusului carotidian reprezentat de bradicardie sau asistolie i apare prin compresiuni locale) r%s laterofle#ie guler str%mt4 "sincopa la miciune apare prin scderea tonusului simpatic la miciune cu precdere (n ortostatism! EE' permite e#cluderea modificrilor epileptice! E#plorarea cardiac reprezentat (n principal de EB' i ecocardiografie a5ut la diagnosticarea sincopelor! Ecografia"Doppler evideniaz stenozele din sistemul carotidian i vertebro"bazilar! 7ipotimia este o form minor de sincop caracterizat printr"o simpl obnubilare a contienei i uoar rela#are a tonusului muscular! Criza drop attack este o cdere fr avertizare fr pierdere de contien eventual declanat de (ntoarcerea sau aplecarea capului! 0pare (n cadrul insuficienei circulatorii vertebro"bazilare! +etania normocalcemic apare (n alcaloza metabolic sau respiratorie ,$iperventilatieiar cea $ipocalcemic apare (n $ipoparatiroidism!

Debutul se face cu parestezii periorale i ale e#tremitilor ulterior spasme carpopedale senzaie de lips de aer i an#ietate! Clinic prezint semnul C$Coste6!! Tratamentul (n criz se face prin respiraie (n pung de plastic sedative an#iolitice! *rofilactic se recomand psi$oterapie i te$nici de rela#are! 3n vertijul paroxistic benign bolnavul are ameeal ,Htotul se (nv%rteteI- an#ietate paloare transpiraii grea vrsturi mersul este dezec$ilibrat i deviat (n acelai sens fiind o ata#ie labirintic! E#amenul clininic general e#amenul neurologic i e#amenul paraclinic sunt normale cu e#cepia testelor calorice vestibulare care arat tulburri unilaterale sau bilaterale ale funciei vestibulare! (enomenele paroxistice care survin *n timpul somnului sunt) bru#ismul miocloniile fiziologice pavorul nocturn la copii comarurile somnambulismul! ,ipersomniile care cuprind narcolepsia ,sindromul 'elineausindromul de apnee (n somn sindromul *ic6Cic6 ,observat la obezi-! -iocloniile pot avea origine spinal subcortical i cortical! Miocloniile simptomatice apar (n encefalopatiile metabolice ,insuficiena $epatic renal respiratorie- $ipoglicemie $ipo#ie respiratorie! *ot apare (n demena 0lz$eimer boala 9untington! +icurile sunt micri involuntare rapide neregulate care pot (ntrerupe micrile normale voluntare! Starea de contien este totdeauna pstrati pot fi controlate voluntar la cererea e#aminatorului pot fi oprite!

Crizele psihogene la epileptici sunt frecvente deoarece ei au i tulburri psi$ice intercritice!

TRATA-ENT*L Tratamentul Tratamentul urmrete) controlul complet al crizelor efecte etiologic medicamentos combate tulburrile secundare c%t mai reduse i o calitate optim a vieii! metabolice infeciile etc! Cel etiologic c$irurgical vizeaz e#tirparea tumorilor abceselor c$isturilor $ematoamelor focarelor sec$elare posttraumatice sclerozelor etc! Tratamentul simptomatic urmrete fr%narea mecanismelor de declanare i intreinere a crizelor! *oate fi medicamentos si comisurotomii stimulri c$irurgical ,intrerupe caile de propagare a e#citaiilor intense de la focarul epileptogen prin fornicotomii electrice in$ibitorii-! 0nticonvulsivantele au multiple mecanisme de aciune) " blocarea canalelor de sodiu volta5"dependente ) fenitoin carbamazepin o#carbazepin lamotrigin acidul valproic4 " blocarea canalelor de calciu volta5"dependente) etosu#imid acid valproic lamotrigin topiramat4 " " potenarea activrii receptorilor '0;0) fenobarbital fenobarbital benzodiazepine gabapentin levetiracetam4 antagonizarea receptorilor glutamatergici) topiramat lamotrigin4

" in$ibarea an$idrazei carbonice) topiramatul! Alegerea drogurilor antiepileptice pentru tratamentul crizelor epileptice se face astfel) " pentru epilepsia generalizat tip absen) etosu#imida sau acidul valproic4 carbamazepina agraveaz absenele4 " epilepsia generalizat tonico"clonic) acidul valproic sau carbamazepina sau o#carbazepina sau lamotrigina sau topiramatul4 " epilepsia generalizat mioclonic) acidul valproic4 " epilepsiile pariale) carbamazepina ,de prim linie- dar pot fi administrate i o#carbazepina sau lamotrigina sau acidul valproic sau topiramatul4 " (n sindroamele epileptice cu determinism genetic acidul valproic este de prim intenie cu e#cepia sindromului ?est (n care se administreaz 0CT9! Se folosete de preferin un singur medicament antiepileptic! 0vanta5ele acestui tratament sunt) mai puine efecte secundare lipsa interaciunilor bune! 3n crizele refractare la tratamenul monomedicamentos se fac combinaii antiepileptice) " (n crizele pariale sau generalizate se asociaz acidul valproic cu lamotrigina sau levetiracetamul4 " (n absene se asociaz acidul valproic cu etosu#imidul4 medicamentoase reducerea costului medicaiei reducerea efectelor teratogene i complian i calitatea unei viei mai

" (n crizele pariale comple#e) carbamazepina cu acidul valproic4 " (n alte crize se pot asocia topiramatul cu lamotrigina sau levetiracetamul! Se asociaz dou anticonvulsivante cu mecanisme de aciune diferite! -EDICA-ENTELE ANTIEPILEPTICE Carbamazepina acioneaz prin intermediul canalelor de sodiu volta5"dependente! Este indicat ca monoterapie (n crizele focale i generalizate cu e#cepia absenelor i a crizelor mioclonice! 0re o aciune minim asupra activitii intelectuale poate da tulburri digestive i uneori antreneaz o leucopenie moderat sau c$iar sever i poate fi i $epatoto#ic! Se practic (nainte de (nceperea tratamentului i apoi la dou sptm%ni ,o anumit perioad- formula sanguin complet i probele $epatice! (enitoinul are efect antiepileptic prin blocarea canalelor de sodiu volta5" dependente! El d rezultate foarte bune fr a avea aciune sedativ are o aciune minim asupra activitii intelectuale dar d $iperplazie gingival $irsutism adenopatii i la doze mari are aciune to#ic asupra cerebelului! :m%ne o variant preferat pentru terapia crizelor post"lezionale cerebrale ,traumatice c$irurgicale- i (n varianta in5ectabil constituie tratametul de elecie al statusului epileptic!

'tosuximidul are aciune asupra crizelor tip absen prin reducerea influ#ului de calciu la nivel neuronal talamic! 0re indicaie limitat i (n cazul absenelor atipice! Determin tulburri digestive somnolen i foarte rar agranulocitoz i anemie aplastic! Acidul valproic.valproatul de sodiu in$ib canalele de sodiu volta5"dependente i faciliteaz aciunea '0;0! 0re un spectru larg de aciune fiind util ca monoterapie (n toate tipurile de crize epileptice! *oate determina iritaii gastro intestinale creterea (n greutate $epatic! (enobarbitalul faciliteaz aciunea neuroin$ibitoare a '0;0 prin aciune asupra canalelor de clor! Este eficient (n tratamentul crizelor focale i generalizate dar poate antrena la (nceputul tratamentului somnolen i o anumit tulburare intelectual! Clonazepamul faciliteaz in$ibiia neuronal mediat de '0;0 i este folosit pentru crizele mioclonice i atone mai ales (n asociere! /xcarbazepina "+rileptal$ analog carbamazepinei bloc$eaz canalele de sodiu i moduleaz curenii de calciu i potasiu! Este eficient ca monoterapie (n crizele focale i tonico"clonice are mai puine efecte secundare dec%t carbamazepina) poate da tulburri digestive somnolen cefalee diplopie ata#ie sau ameeal! %amotrigina "%amictal$ in$ib eliberarea neurotransmitorilor e#citatori glutamat i aspartat! 0re eficien (n toate tipurile de crize epileptice! 0re efect teratogen redus i are influen redus asupra cderea prului tremor trombocitopenie i atingere

funciilor mnezice i cognitive! *oate da tulburri digestive ameeal somnolen angioedem! +opiramatul "+opamax$ are efect antiepileptic printr"un triplu mecanism) blocarea canalelor de sodiu facilitarea '0;0"ergic i bloc$eaz receptorul glutamatergic 0M*0! Este indicat ca monoterapie pentru crizele focale i tonico"clonice peste v%rsta de J ani! D anore#ie scdere (n greutate confuzie (ncetinirea g%ndirii disfazie ameeal oboseal parestezii i foarte rar nefrolitiaz! %evetiracetamul "0eppra$ poteniaz activarea receptorilor '0;0 reduce concentraiile intraneurale de calciu este indicat (n crizele focale mioclonice i (n absene interacioneaz redus cu alte medicamente nefiind inducor enzimatic! *oate da anore#ie somnolen ameeal cefalee nervozitate! Fu afecteaz memoria i funciile cognitive! Carbamazepina agraveaz miocloniile! 3ntreruperea complet a tratamentului se poate (ncerca numai dac timp de 8"1 ani pacientul nu a mai prezentat nici o criz clinic! Monitorizarea se face prin control clinic i EE'! Se recomand evitarea factorilor declanatori) a $ipoglicemiei a cafelei a ciocolatei a alcoolului a tutunului a consumului de droguri se evit abuzul de medicamente se evit privarea de somn cu respectarea orelor de somn din timpul nopii evitarea lucrului la (nlime sau cu surse de foc sau electricitate se evit conducerea autove$iculelor ,minim + ani de la ultima criz-!

TRATA-ENT*L STAT*S*L*I EPILEPTIC Tratamentul statusului epileptic urmrete susinerea funciilor vitale oprirea crizelor ,stri tratamentul cauzei infecioase sau a factorilor brusc a declanatori febrile (ntreruperea

tratamentului antiepileptic afeciuni metabolice vasculare to#ice alcool $ipo#ice-! Tratamentul medicamentos antiepileptic se face cu Diazepam i!v! lent ,/fiol de /.mg&+ml- diluat (n /.ml de ser glucozat 12 sau intrarectal ,gel / tub cu /.mg&+ 1ml-! Diazepamul poate fi (nlocuit cu 7orazepam > mg i!v! lent dizolvat (n /.ml glucoz 12! Se poate repeta doza de Diazepam sau 7orazepam la /1 minute dar nu trebuie depite 8 astfel de administrri (n A ore! Dac crizele nu pot fi astfel oprite se administreaz fenitoin i!v! lent +.mg&6g corp! / fiol are 1ml i 1.mg&ml i se administreaz 1.mg pe minut pentru c altfel precipit aritmiile cardiace i $ipotensiunea! FE-EIA ,RA+ID) .I EPILEPSIA Femeile care iau tratament antiepileptic au un risc de dou ori mai mare de a nate copii malformai! :iscul este i mai mare pentru cele care au mai multe droguri antiepileptice sau care au malformaii proprii sau familiale! Femeile care i"au planificat o sarcin trebuie s ia acid folic ,/ mg&zi- (nainte de concepie i (n timpul sarcinii! Trebuie evitate acidul valproic i carbamazepina! Malformaiile congenitale au fost raportate (n asociere cu toate antiepilepticele

vec$i! E#periena clinic cu antiepilepticele noi nu este (nc suficient pentru a determina riscul real! D 5umtate din femeile epileptice (n timpul graviditii nu"i sc$imb nici frecvena crizelor i nici severitatea lor! 7a circa +12 frecvena crizelor crete iar la +12 frecvena crizelor scade! E#ist o dublare a incidenei retardrii mentale i a crizelor nonfebrile la copiii lor! 0nticonvulsivantele convenionale ,carbamazepina fenitoinul acidul valproic- trec (n cantitate mic (n laptele mamei i deci nu au efecte adverse asupra sugarului! Efectul teratogen al antiepilepticelor! 3n general riscul defectelor congenitale ma5ore este mic4 el este de >"12 la femeile care iau antiepileptice (n timpul sarcinii i de +"82 la restul populaiei femeilor gravide! 0cidul valproic se evit din cauza riscului malformaiilor induse la nivelul tubului neural! 0cidul folic administrat (nainte de debutul sarcinii este benefic! :iscul malformaiilor este mai mare la cele care iau mai mult de un medicament anticonvulsivant! Deci monoterapia este un deziderat ma5or! Cel mai potrivit medicament (n sarcin este fenitoinul! 3ntre antiepilepticele noi se pare c lamotrigina are efecte teratogene minime aa c unii medici indic acest medicament (n sarcin! Crizele epileptice eclamptice se trateaz cu perfuzii cu sulfat de magneziu!