Tratamiento psicolgico del trastorno bipolar

Publicado en la revista n023 Autor: Franco, Carolina

Resea: Psychological Treatment of bipolar disorder . Autores: Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy. Ne !or"# $he %uil&ord Press# ao 200'# 33( )*+inas.

INDIC

,.

-ntroducci.n

2.

/b0etivos del trata1iento.

3. bi)olar

2edidas )sicotera)3uticas 1*s e&ectivas en el trata1iento del trastorno

3.,. $era)ia co+nitiva4conductual 5$667

3.2. $era)ia -nter)ersonal y del rit1o social 5$-RS7

3.2.,. 8&icacia de la $-RS

3.3. $era)ia 9a1iliar 5$97

3.3.,. 8strate+ias tera)3uticas en $9

3.3.2. 8&icacia de la $9

3.'. Psicoeducaci.n 5P87

3.'.,. 8strate+ias $era)3uticas en Psicoeducaci.n

3.'.2. 8&icacia de la )sicoeducaci.n

'.

6onclusi.n

:.

$ablas

;.

9i+uras

<.

Re&erencias

!" Introduccin

Los autores# Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy# co1ien=an con una introducci.n en la >ue )lantean >ue aun>ue e?isten +u@as tera)3uticas actuali=adas sobre el trastorno bi)olar# los es)ecialistas no tienen una +u@a de re&erencia en la >ue se incluya no solo el trata1iento 13dico sino ta1bi3n los &actores sociales y cl@nicos >ue in&luyen el trastorno bi)olar. Los autores consideran >ue# co1o en otros trastornos )si>ui*tricos# es necesario hacer un aborda0e 1ultidisci)linar del trastorno bi)olar. A&ir1an >ue el ob0etivo de redactar este libro es a)ortar al )ro&esional la idea >ue en el trata1iento del trastorno bi)olar es necesario reali=ar un aborda0e inte+ral de todos los )osibles &actores >ue )ueden in&luir en el )aciente.

Los autores# en el ca)@tulo )ri1ero# co1ien=an con una revisi.n de las caracter@sticas cl@nicas y dia+n.sticas del trastorno bi)olar as@ co1o revisan breve1ente la co1orbilidad# las bases biol.+icas y el aborda0e &ar1acol.+ico.

Sheri L. Johnson hace 1enci.n a >ue el trastorno bi)olar# conocido co1o )sicosis 1aniaco4de)resiva# ha sido un te1a de estudio desde la anti+ua %recia y en la actualidad si+ue siendo un eni+1a. Seala >ue la hi)o1an@a con eu&oria se ha descrito co1o un eli?ir# y no e?iste otra en&er1edad en la >ue los )acientes ten+an AansiaB de volver a tener s@nto1as. Cice Sheri L. Johnson >ue en el 1undo del arte# la )intura y la literatura e?isten artistas con una creatividad caracter@stica y dia+nosticados de trastorno bi)olar co1o Dicent van %o+h# 2artin Luther Ein+# $chai"ovs"y# Robert Schu1ann# John Ferry1an# A1y Lo ell y Anne Se?ton )ero a )esar de esta +enialidad art@stica el trastorno bi)olar es un de las en&er1edades )si>ui*tricas 1*s severas.

Para la de&inici.n de la en&er1edad# Sheri L. Johnson no1bra a Erae)elin 5,G2,7 co1o el cl@nico >ue observ. las caracter@sticas cl@nicas y el curso de la en&er1edad.

Cice Johnson >ue 3l en su 1o1ento ya describi. la hetero+eneidad de los di&erentes ti)os de s@nto1as# el )atr.n evolutivo de los e)isodios# y el nivel de &unciona1iento de los )acientes y >ue la descri)ci.n >ue hace Erae)elin de los s@nto1as coincide con los t3r1inos >ue actual1ente se incluyen co1o criterios dia+n.sticos de trastorno bi)olar se+Hn el CS24-D4$R.

Sheri L. Johnson revisa los dos subti)os 1*s i1)ortantes de trastorno bi)olar se+Hn la CS24-D4$R: $i)o - y $i)o --. A8l trastorno bi)olar ti)o - se dia+nostica en &unci.n de la )resencia de un Hnico e)isodio 1aniaco o 1i?to. Iace re&erencia a >ue si bien se habla de trastorno bi)olar# el e)isodio de)resivo no es criterio dia+n.stico. La autora dice >ue los s@nto1as de 1an@a var@an de una )ersona a otra y si bien el s@nto1a cardinal es la eu&oria o *ni1o e?)ansivo# la irritabilidad ca1biante en el tie1)o# los criterios dia+n.sticos de 1an@a su)onen al 1enos tres de siete s@nto1as 5cuatro si es irritabilidad7 durante una se1ana o con cual>uier duraci.n si co1)lica con la necesidad de in+reso hos)italario y ori+ina una i1)ortante alteraci.n en el &unciona1iento del su0etoB. Johnson 1enciona otros s@nto1as >ue consisten en: senti1ientos de +ran autoesti1a# dis1inuci.n de la necesidad de dor1ir# verborrea# &u+a de ideas# distracci.n# au1ento de actividades# incluso a>uellas de ries+o. La autora ta1bi3n revisa la cl@nica del e)isodio 1i?to >ue consiste en s@nto1as de)resivos y s@nto1as de 1an@a si1ult*neos en el 1is1o )aciente# >ue tiene una duraci.n 1@ni1a de una se1ana y >ue )rovoca una alteraci.n en el &unciona1iento del su0eto. Johnson ta1)oco olvida la de&inici.n de trastorno bi)olar ti)o -- e hi)o1an@a:

A8l trastorno bi)olar ti)o -- se dia+nostica )or la )resencia un Hnico e)isodio de hi)o1an@a# co1binado con un e)isodio de de)resi.n 1ayor. 8l e)isodio de hi)o1an@a incluye al 1enos tres de los s@nto1as descritos )ara la 1an@a 5cuatro si es irritabilidad7 de unos cuatro d@as de duraci.n y >ue no )rovoca alteraci.n en el &unciona1iento del su0etoB.

La autora 1enciona los otros ti)os cl@nicos >ue se incluyen dentro del es)ectro bi)olar se+Hn el CS24-D4$R co1o son la cicloti1ia# los trastornos del estado de *ni1o inducidos )or sustancias y el trastorno bi)olar no es)eci&icado. A&ir1a >ue Alos s@nto1as )sic.ticos )ueden ocurrir tanto en los e)isodios 1aniacos co1o en los de)resivosB. La autora hace re&erencia a los estudios de Judd 520027 donde se observa >ue estos s@nto1as )sic.ticos )ueden a)arecer en un tercio o en la 1itad de los )acientes con trastorno bi)olar ti)o -# sobre todo en e)isodios de 1an@a# y tienden a ser breves# +eneral1ente una a dos se1anas de duraci.n 5). '#:7.

Sheri L. Johnson revisa la )revalencia de los trastornos bi)olares y dice >ue 3stos tienen una )revalencia a)ro?i1ada del 0.(J# se+Hn los traba0os de Eessler 5,GG'7 y Keiss1an 5,GG;7. La autora seala >ue los trastornos dentro del es)ectro bi)olar son 1*s &recuentes 5cicloti1ia y bi)olar --7 y 1enciona >ue aun>ue# se+Hn los traba0os de Eessler 5,GG'7 y Loran+er 5,G<(7# la edad 1edia de a)arici.n es en torno a los 20 aos e?isten traba0os actuales co1o el de %3ller 5,GG<7 >ue indican >ue actual1ente

la )revalencia del trastorno bi)olar en los adolescentes es 1ayor de lo >ue se )ensaba.

Sheri L. Johnson a&ir1a >ue Ael curso de los s@nto1as en el tie1)o en trastorno bi)olar es tre1enda1ente hetero+3neaB. Iace 1enci.n a los resultados de los estudios de Eeller 5,GG27 y Sachs 5,GG'7 sobre este te1a y resu1e >ue en la evoluci.n del trastorno bi)olar la 1ayor@a de los )acientes tienen e)isodios 1Hlti)les y severos a lo lar+o de su vida a )esar del trata1iento con estabili=antes del hu1or. $a1bi3n dice >ue las reca@das con &recuencia acaban en 1Hlti)les hos)itali=aciones y 3stas son cada ve= 1*s &recuentes a lo lar+o del tie1)o# inde)endiente1ente en 1uchas ocasiones del trata1iento 1edico con estabili=antes del hu1or. La autora cita los traba0os de Judd 520027 y dice >ue aun>ue la +ran 1ayor@a de los )acientes en trata1iento re&ieren s@nto1as de 1an@a y de de)resi.n# los s@nto1as de de)resi.n son tres veces 1*s &recuentes >ue los de 1an@a y es 1*s habitual >ue los )acientes bus>uen trata1iento )ara los e)isodios de de)resi.n >ue )ara los e)isodios de 1an@a. La autora dice >ue inde)endiente1ente de los e)isodios 1ayores# es i1)ortante tratar los s@nto1as )rodr.1icos y subsindr.1icos. 8stos s@nto1as tienen un inicio r*)ido y es )or este 1otivo )or lo >ue son tan i1)ortantes los )ro+ra1as de )sicoeducaci.n en los >ue se ayuda al )aciente a identi&icar los s@nto1as )rodr.1icos. Johnson ase+ura >ue incluso en 1uchos casos los s@nto1as no tienen el ciclo cl*sico establecido y# )ara hacer 1*s 3n&asis en la i1)ortancia de los )ro+ra1as de )sicoeducaci.n# 1enciona los datos obtenidos en el estudio de Judd 520027 donde se ha observado >ue en el trastorno bi)olar )uede darse una 1edia de seis ca1bios )or ao en el nivel de los s@nto1as y los s@nto1as subsindr.1icos son tres veces 1*s co1unes >ue e)isodios 1ayores.

8n el ca)itulo )ri1ero la autora co1enta >ue la )resencia de co1orbilidad es la re+la en la en&er1edad y a)orta datos concretos sobre este as)ecto obtenidos en los estudios de investi+aci.n. La autora hace re&erencia a Fo n 5200,7# 6hen+a))a 520007 y Larate 5200,7 y dice >ue en el trastorno bi)olar el abuso de alcohol y otras dro+as a)arece en 1*s de un :0J. Lue+o 1enciona los resultados de %ood in 520027 y dice >ue los trastornos de ansiedad su)onen un ;0J y los trastornos de )ersonalidad en torno a un 334:0J se+Hn Meco" 5,GG(7. Se+Hn Jonson# es &unda1ental detectar la )resencia de esta co1orbilidad ya >ue este &actor se asocia a 1ayor tie1)o de recu)eraci.n# reca@das 1*s r*)idas# 1ala adherencia tera)3utica y suicidio y# en este as)ecto# hace re&erencia a los traba0os de Cunayevich 520007# Dieta 5200,7# Meco" 5,GG(7 y 9ran+ou 520027.

Johnson en 3ste ca)itulo inicial 1enciona las bases biol.+icas del trastorno bi)olar 5$F7. La autora dice >ue el $F es una de las en&er1edades )si>ui*tricas con 1*s base +en3tica conocida. ! las Hnicas en&er1edades co1)arables son el autis1o y trastorno )or d3&icit de atenci.n e hi)eractividad. Los &a1iliares de )ri1er +rado tienen un ries+o del ,0J de desarrollar trastorno bi)olar co1)arado con la de)resi.n uni)olar. La autora dice >ue esta vulnerabilidad +en3tica i1)lica una desre+ulaci.n de la ho1eostasis de neurotrans1isores co1o serotonina# do)a1ina y adrenalina y de siste1as 1oduladores de la neurotrans1isi.n co1o son el %AFA y las )rote@nas +.

$a1bi3n hace re&erencia a la in&luencia de la alteraci.n del rit1o ciclo sueo4vi+ilia. Iace re&erencia a los resultados de estudios en anato1@a )atol.+ica co1o los reali=ados )or Da ter 520007 en los >ue no se han observado ca1bios en la densidad o cantidad neuronal en nin+una re+i.n anat.1ica concreta aun>ue en estudios )ost1orte1 se ha observado 1enor densidad de c3lulas +liales. !# )or otro lado# 1enciona al traba0o de Crevets 5200,7 se+Hn el cual se han observado ca1bios neuro&isiol.+icos en la actividad cerebral en &unci.n del ti)o de e)isodio. La autora resu1e >ue en &ases de 1an@a a)arece una activaci.n &rontal# 1ientras >ue en &ases de)resivas a)arecen ca1bios en la a1@+dala# corte? )re&rontal# y c@n+ulo anterior durante tareas con i1)licaci.n e1ocional.

Al &inal del )ri1er ca)itulo# la autora revisa la a)ro?i1aci.n tera)3utica del trastorno bi)olar y a&ir1a >ue cl*sica1ente la base del trata1iento del trastorno bi)olar ha sido el trata1iento &ar1acol.+ico con estabili=antes del estado de *ni1o y a )ocos individuos se les ha o&recido )sicotera)ia. 2enciona el litio co1o el estabili=ante del estado de *ni1o de )ri1era elecci.n y considera# co1o se ha visto en 1Hlti)les estudios# >ue es el Hnico con el >ue se reduce la 1ortalidad y >ue su abandono es el )redictor 1*s i1)ortante de reca@das en el trastorno bi)olar. La autora subraya >ue el +ran inconveniente del litio es la lista de e&ectos secundarios. 2enciona ta1bi3n otros &*r1acos antie)il3)ticos co1o el val)roato# ta1bi3n e&ectivos co1o estabili=antes del estado de *ni1o )ero con 1enos e&ectos secundarios. Si bien estos &*r1acos controlan bien los e)isodios de 1an@a son 1enos e&ectivos en el trata1iento de los s@nto1as de)resivos.

Posterior1ente# la autora revisa i1)ortancia de la a)ro?i1aci.n )sicotera)3utica en el trastorno bi)olar. Cice >ue la i1)ortancia creciente de los 1odelos vulnerabilidad4 estr3s en los trastornos 1entales )er1ite ace)tar la in&luencia de los &actores sociales y a1bientales en el transcurso de la en&er1edad bi)olar. 8nu1era los &actores )sicosociales 1*s &recuente1ente i1)licados >ue son: los aconteci1ientos vitales estresantes# la con&lictiva &a1iliar 5incluyendo los altos niveles de e1oci.n e?)resada7# inestabilidad cronobiolo+@a 5interru)ci.n del rit1o circadiano7 y la &alta de cu1)li1iento tera)3utico. $odos estos &actores )ueden tratarse con intervenciones )sicol.+icas de diverso corte 5ver $abla 27. La autora dice >ue las tera)ias )sicol.+icas )ueden ser Htiles co1o trata1iento co1)le1entario en )acientes con es>ui=o&renia o con trastorno de)resivo i1)ortante. -nicial1ente# la tera)ia )sicosocial era la Hnica o)ci.n e?istente )ero en la actualidad hay un creciente inter3s en el desarrollo de un trata1iento )sicosocial y en la investi+aci.n de la e&icacia de estas intervenciones. Iasta la &echa# los estudios >ue evalHan la e&icacia de del trata1iento )sicosocial son li1itadosN 1uchos no son bien controlados# otros utili=an una 1uestra 1uy )e>uea y otros no obtienen resultados a lar+o )la=o.

Al &inal del )ri1er ca)@tulo la autora revisa y resu1e la i1)ortancia del trata1iento )sicol.+ico en trastorno bi)olar. Johnson sostiene >ue a)licar un trata1iento co1binado en el >ue se incluya el aborda0e &ar1acol.+ico y el uso de la )sicotera)ia es i1)ortante )or los si+uientes 1otivos:

,. 2. 3.

A)orta )sicoeducaci.n sobre los s@nto1as. Pro1ueve la adherencia al trata1iento. -denti&ica )roble1as co1.rbidos

'. Cis1inuye el senti1iento de esti+1a y la ba0a autoesti1a >ue i1)lica el dia+n.stico de la en&er1edad. :. ;. Pro1ueve y 1e0ora el a0uste social y ocu)acional del su0eto. Reduce el ries+o de suicidio.

<. -denti&ica y reduce los &actores desencadenantes >ue )ueden au1entar el ries+o de reca@da incluyendo los con&lictos &a1iliares y los estresantes de la vida diaria.

Se+Hn la autora# A>ui=*s la ra=.n 1*s i1)ortante )ara a)licar la )sicotera)ia co1o trata1iento adyuvante es el resultado obtenido en los ensayos cl@nicos actuales >ue a)ortan la evidencia >ue la )sicotera)ia alivia y )reviene los s@nto1as de la en&er1edadB y en este sentido la autora re1ite al ca)@tulo ,, del libro escrito )or Scott.

A lo lar+o del libro los autores reali=an un re)aso sobre la a)ro?i1aci.n )sicosocial y el trata1iento tera)3utico del trastorno bi)olar. 8n la )arte - del libro abordan los halla=+os en los )redictores )sicosociales del trastorno bi)olar. 8n la Parte -- resu1e a>uellas a)ro?i1aciones tera)3uticas >ue tiene una base e1)@rica de1ostrada. ! en la Hlti1a )arte revisa as)ectos concretos del trata1iento el suicidio y la adherencia tera)3utica.

#" $b%eti&os del tratamiento

8n los Hlti1os aos los halla=+os sobre el i1)acto del $F sobre la calidad de vida y el &unciona1iento social# co+nitivo y ocu)acional obli+a a ca1biar los ob0etivos de recu)eraci.n sinto1*tica )or los de recu)eraci.n &uncional. La recu)eraci.n &uncional ser* )or tanto el nuevo ob0etivo tera)3utico. Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy 0unto con autores de todo el 1undo han lle+ado a la conclusi.n >ue esta nueva 1eta i1)lica

la necesidad de un trata1iento co1binado en el >ue la &ar1acolo+@a es lo esencial y el trata1iento )sicol.+ico )er1ite no s.lo abordar los )roble1as secundarios relacionados con el trastorno sino ta1bi3n 1e0orar los resultados )ara el )aciente bi)olar. La 1ayor@a de las intervenciones contienen ele1entos )sicoeducativos en los >ue se )ro1ueve el cu1)li1iento tera)3utico# la identi&icaci.n )reco= de los s@nto1as# se hace hinca)i3 en la i1)ortancia de la estabilidad en el estilo de vida# y se evalHan las creencias del )aciente sobre su salud y la conciencia de su trastorno 5Der $ablas , y 27. 8s 1*s# las +u@as cl@nicas tera)3uticas actuales incluyen la a)licaci.n re+ular de la )sicotera)ia co1o )arte inte+ral del trata1iento.

'" (edidas psicoterap)uticas m*s efecti&as en el tratamiento del trastorno bipolar

8n +eneral# los en&o>ues tera)3uticos bene&iciosos )ara el trata1iento del trastorno bi)olar incluyen Psicoeducaci.n 5P87# $era)ia 6o+nitivo 6onductual 5$667# $era)ia -nter)ersonal 5$-7# $era)ia 9a1iliar 5$97. 3.1 Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) Robert L. Leahy# en el ca)@tulo <# revisa la a)licaci.n de la $66 en el trastorno bi)olar del traba0o de Albert 8llis y Aar.n Fec" en los aos <0. 8l autor dice >ue la )re1isa b*sica de esta tera)ia se basa en la teor@a >ue e1ociones intensas# dis&uncionales y cr.nicas tienen ori+en en )ensa1ientos distorsionados e irracionales. 8stos )ensa1ientos# se+Hn dice el autor# est*n internali=ados )ero tienen i1)acto en la conducta y )atrones de co1)orta1iento social del individuo. 8l autor# bas*ndose en el traba0o de 8llis y Fec"# e?)one >ue las )erce)ciones de las situaciones de la vida diaria )ueden )roducir )roble1as e1ocionales y co1)orta1entales >ue )ueden e?acerbar los s@nto1as del $F y su i1)acto en la res)uesta tera)3utica.

Robert L. Leahy# de acuerdo con la $66# dice >ue los Aeventos activadoresB 5desencadenantes situacionales7 llevan a creencias 5)ensa1ientos irracionales y distorsionados7 >ue ori+inan consecuencias e1ocionales y conductuales 5de)resi.n# ira# intentos de suicidio7.

3.1.1 Estrategias teraputicas de TCC

Se+Hn describe Robert L. Leahy citando a La1 520007# el 1odelo co+nitivo conductual se &ocali=a en la e?)eriencia individual tanto en las &ases 1aniacas co1o en las de)resivas# )ero sobre todo en 3stas Hlti1as. Se+Hn este 1odelo# la )redis)osici.n +en3tica )ara el $F est* in&luida )or los aconteci1ientos vitales tanto )ositivos co1o ne+ativos >ue son &iltrados )or los es>ue1as co+nitivos individuales del su0eto. 8stos es>ue1as co+nitivos se re&le0an en el contenido y la &or1a de los )ensa1ientos auto1*ticos y conclusiones desada)tativas y de&or1adas >ue caracteri=an tanto a la &ase de)resiva co1o a la 1aniaca.

A lo lar+o del ca)@tulo# Robert L. Leahy e?)lica en >u3 consisten los )ensa1ientos auto1*ticos a)licados al $F. 8l autor sostiene >ue el contenido de los es>ue1as co+nitivos var@an en &unci.n del estado de *ni1o 4)or e0e1)lo# ansiedad 51iedo y )eli+ro7# en&ado 5hu1illaci.n y do1inaci.n7# de)resi.n 5)erdida y )rivaci.n7 y 1an@a 5o)ortunidades y habilidades es)eciales7. -n1ediata1ente a)arecen los )ensa1ientos auto1*ticos# )ensa1ientos es)ont*neos# cre@bles# y con alta )robabilidad de estar asociados a una dis&unci.n. Leahy a&ir1a >ue tanto los individuos en 1an@a co1o en de)resi.n co1)arten las 1is1as distorsiones co+nitivas# siendo lo Hnico >ue los di&erencia el contenido de )ensa1ientos >ue var@an en &unci.n del estado de ani1o 5hacia lo )ositivo en la 1an@a o hacia lo ne+ativo en la de)resi.n7 5Der $abla 37. 8l autor sostiene >ue los )ensa1ientos auto1*ticos se &iltran a trav3s de las distorsiones co+nitivas individuales# >ue son re+las r@+idas# irreales# a)licadas inde)endiente1ente de sus consecuencias y cuyo contenido de)ender* del estado de *ni1o. Si+uiendo lo >ue dice el autor# las deducciones de)resivas re&le0an co1o te1as )rinci)ales el recha=o inevitable y la )3rdida# 1ientras >ue las deducciones 1aniacas hacen re&erencia a o)ortunidades ili1itadas# e?citaci.n# ca)acidades ili1itadas 5Der $abla '7. 8l autor sostiene >ue estos )ensa1ientos auto1*ticos y distorsiones co+nitivas a)oyan el es>ue1a co+nitivo individual en &unci.n ta1bi3n del *ni1o 5de)ri1idoO1aniaco7# y rea&ir1an lo >ue la )ersona )iensa de s@ 1is1a 5Ano val+o nadaOsoy el 1e0or del 1undoB7. Se+Hn e?)lica Leahy# en la &ase de)resiva el es>ue1a )ersonal se activa 0unto con las distorsiones co+nitivas y los )ensa1ientos auto1*ticos en la )olaridad ne+ativa 5).e A3l )iensa >ue soy un )erdedor# y si a nadie le +usto es )or>ue soy un )erdedorB7 1ientras >ue en la &ase de 1an@a los es>ue1as )ersonales est*n )olari=ados en el lado o)uesto. Robert L. Leahy seala >ue varios autores han )ro)uesto >ue estos es>ue1as )ueden alternar en )olaridad en un 1is1o individuo en &unci.n de la &ase de la en&er1edad en la >ue est3. 8n &unci.n de la )olaridad de los )ensa1ientos auto1*ticos y las distorsiones co+nitivas# el individuo tendr* un co1)orta1iento co1)ensatorio con unas estrate+ias de a&ronta1iento inter)ersonales caracter@sticas )ara )oder 1ane0ar estos )ensa1ientos 5ver $abla :7.

8l autor hace re&erencia a otro traba0o suyo y sostiene >ue# aun>ue los )ensa1ientos auto1*ticos# las distorsiones co+nitivas# los es>ue1as y las conductas co1)ensatorias tienen contenidos o)uestos# 1antienen si1ilitudes desde el )unto de vista estructural >ue consisten en: 9iltro y evaluaci.n selectiva de la in&or1aci.n.

Atribuci.n e?a+erada a un &actor )ersonal co1o ele1ento causal. Ausencia de critica 5di&erenciaci.n7. Ce)endencia de )ensa1ientos >ue son secundarios al estado e1ocional. Saltos in&erenciales de la in&or1aci.n dis)onible en ese 1o1ento. $endencia a 1alinter)retar y sobre+enerali=ar. Sobreutili=aci.n del ra=ona1iento deductivo.

Ade1*s# Leahy hace 1enci.n al traba0o de Scott 520007 en el >ue e?)onen >ue los individuos con $F tienen una 1e1oria bio+r*&ica e?cesiva y )obres recursos y habilidades )ara la resoluci.n de )roble1as.

Leahy considera >ue en $66 la en el $F se debe establecer un )lan de trata1iento con unos )asos y >ue la secuencia de los )asos y )rioridades de)ender*n de la A&aseB en la >ue se encuentre el )aciente. -ncluso# en 1uchas ocasiones# el autor dice >ue el trata1iento inicial1ente debe de centrarse en )rioridades co1o el trata1iento de la co1orbilidad 5consu1o de dro+as# suicidio# control de la a+resividad7 y del no cu1)li1iento &ar1acol.+ico. 8n la tabla ; 5ver tabla ;7 se e?)one el )lan +eneral de trata1iento tanto )ara la &ase de de)resi.n co1o de 1an@a. 8l autor seala >ue en )acientes con una &ase 1aniaca co1o Hlti1o e)isodio# el trata1iento debe a)licarse en estado de euti1ia# s.lo as@ se )odr* revisar los s@nto1as de la Hlti1a &ase e idear un )lan )ara 1ini1i=ar el rie+o de &ases 1aniacas &uturas. 8n el trata1iento de &ases 1aniacas es i1)ortante desarrollar la estrate+ia del A)reco1)ro1isoB y hacer hinca)i3 en 3sta. As@# la sensaci.n de ur+encia en hacer al+o# t@)ica de la &ase 1aniaca# se )uede controlar con el )reco1)ro1iso. $anto en el trata1iento de &ase de 1an@a co1o de de)resi.n es i1)ortante la t3cnica de inoculaci.n contra el )ensa1iento distorsionado. 8ste )roceso debe de reali=arse en la &ase de euti1ia. 8l autor e?)lica >ue el )aciente y el tera)euta deben de valorar con0unta1ente el ries+o4bene&icio de los actos i1)ulsivos reali=ados durante el e)isodio. Leahy dice >ue se deben de revisar los )ensa1ientos distorsionados >ue ten@a el )aciente y >ue 0usti&icaron su conducta. %eneral1ente se escriben en cartas y el )aciente las revisa diaria1ente. Se+Hn el autor# el ob0etivo de esta &ase es encontrar en la euti1ia la nor1alidad 1edia. 6onsidera >ue )ara reali=ar esto es necesario >ue el )aciente recono=ca una serie de situaciones y )ensa1ientos. 8l ob0etivo &inal es ani1ar al )aciente a evitar el )ensa1iento >ue bien son los su)eriores o in&eriores a la nor1a. $a1bi3n en esta t3cnica de inoculaci.n el tera)euta )uede utili=ar el rol4)lay.

Leahy seala >ue otra )arte del )roceso tera)3utico es reali=ar un )ro+ra1a de to1a de decisiones realista en &unci.n de la )olaridad del *ni1o en ese 1o1ento. 8l ob0etivo cl@nico en esta &ase ser* sealar al )aciente las &uentes y recursos de >ue dis)one desde un )unto de vista realista. As@ )or e0e1)lo# en la &ase 1aniaca el )ensa1iento es e?tre1ada1ente )ositivo# con sobrevaloraci.n de los recursos# de sus ca)acidades. 8l tera)euta debe detectar el )ensa1iento de Aalto ries+oB y sealar los 1edios adecuados )ara su control# las ca)acidades reales del )aciente etc.

Leahy hace 1enci.n al traba0o de Fasco y Rush 5,GG;7 y considera >ue los ob0etivos de la $66 en el trata1iento del $F incluyen: ,7 8nsear sobre la en&er1edad# o)ciones tera)3uticas y las di&icultades 1*s co1unes asociadas a la en&er1edad. 27 2edios )ara 1onitori=ar las reca@das# severidad# y el curso de los s@nto1as de)resivos y 1aniacos y los ca1bios de co1)orta1ientos necesarios y la utili=aci.n de la resoluci.n de )roble1as co1o una alternativa. 37 8strate+ias )ara la adhesi.n al trata1iento.

'7 2ane0o de estrate+ias co+nitivo4conductuales )ara 1ane0ar los )roble1as co+nitivos# e1ocionales# y a&ectivos. Por e0e1)lo# reducir las co+niciones y e1ociones dis&uncionales asociadas con s@nto1as >ue llevan a un co1)orta1iento desada)tado. 5). e0.: )ensa1ientos de deses)eran=a >ue llevan a un co1)orta1iento suicida7. 2ane0ar &actores estresantes >ue )ueden inter&erir con el trata1iento o )reci)itara una &ase 1aniaca yO o de)resi.n.

3.1.2 Eficacia de TCC

8n el ca)@tulo und3ci1o# Jan Scott seala >ue en los Hlti1os aos varios estudios han de1ostrado >ue la $66 es e&ica= )ara 1e0orar el cu1)li1iento tera)3utico. Scott hace 1enci.n a los resultados obtenidos en un estudio reali=ado )or su +ru)o en 200,# en el >ue valoran >ue el i1)acto del trata1iento sobre los s@nto1as 1aniacos &ue 1enor aun>ue se observ. un nH1ero 1enor de e)isodios de 1an@a y de de)resi.n durante el tie1)o de $66 y en el ao )osterior a 3ste. $a1bi3n# Scott revisa los resultados obtenidos del estudio llevado a cabo )or el +ru)o de La1 520037 en el >ue estudiaron a ,03 )acientes con $F ti)o - >ue aleatoria1ente recibieron $66 o si1)le1ente sirvieron de +ru)o control. $odos los )acientes estaban eut@1icos# ba0o trata1iento con estabili=antes de *ni1o. A la 1itad de la 1uestra se les a)licaron 20 sesiones de $66 durante ; 1eses. 6o1o resultado# este +ru)o de )acientes )resent. un nH1ero 1enor de e)isodios de trastorno bi)olar# con 1enor nH1ero de hos)itali=aciones#

1e0or &unciona1iento social y 1e0or cu1)li1ento tera)3utico as@ co1o un 1e0or a&ronta1iento de los )r.dro1os 1aniacos a los ;4,2 1eses de se+ui1iento.

3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS)

8n el ca)itulo octavo del libro se revisa la $era)ia -nter)ersonal y del rit1o social 5$-RS7. 8llen 9ran" y Iolly S art= e?)lican a lo lar+o de este ca)itulo las caracter@sticas y el &unda1ento de la $era)ia -nter)ersonal y del Rit1o Social 5$-RS7. Los autores dicen >ue los ca1bios en el rit1o de vida causan cierta inestabilidad en el estado de *ni1o la cual es la dis&unci.n &unda1ental del $F 51odelo de la inestabilidad en el $F7. 6onsideran >ue es )reciso tener una visi.n inte+ral de c.1o interactHan los &actores biol.+icos y )sicosociales en el trastorno bi)olar. Por este 1otivo# en el trata1iento del $F a)arte de la 1edicaci.n se deben de reali=ar ca1bios en el rit1o de vida 5Der 9i+.,7.

Los autores e?)lican >ue la $-RS es una t3cnica tera)3utica individual# de corta duraci.n y centrada en el )resente. Se+Hn los autores# la t3cnica deriva de la tera)ia inter)ersonal utili=ada en el trata1iento de la de)resi.n )or Eler1an 5,G('7. Los autores dicen >ue la tera)ia inter)ersonal su)one >ue )ara a>uellos individuos con tendencia +en3tica al $F# eventos inter)ersonales estresantes )ueden contribuir al inicio de los s@nto1as# )articular1ente a los s@nto1as de)resivos y hacen re&erencia a la teor@a inte+ral del trastorno bi)olar basado en elB 1odelo de la instabilidad >ue a)orta %ood in 5,GG07.

9ran" y S art= sealan la relaci.n >ue e?iste entre &actores )sicosociales estresantes y no estresantes y los ca1bios en los rit1os biol.+icos. Fasados en las investi+aciones sobre el rit1o circadiano y co1o 3ste se altera )or &actores e?.+enos# y >ue en individuos con cierta vulnerabilidad se )reci)itan e)isodios a&ectivos# los autores consideran >ue aconteci1ientos vitales 1ayores y 1enores )ueden actuar co1o )reci)itantes 1ediante la inducci.n de una disru)ci.n del rit1o circadiano >ue tiene una relaci.n directa con las caracter@sticas biol.+icas de los e)isodios a&ectivos. Sealan >ue aconteci1ientos de la vida diaria no necesaria1ente estresantes )ero >ue ori+inan una alteraci.n de la vida rutinaria est*n asociados tanto a e)isodios 1aniacos co1o de)resivos. Los autores hacen 1enci.n a traba0o de Fro n 5,G<37 en el >ue se describe c.1o &actores )sicosociales )reci)itan un e)isodio de)resivo al )rovocar la desincroni=aci.n debido a la ca)acidad >ue tienen las relaciones inter)ersonales y las de1andas sociales de sincroni=ar los rit1os biol.+icos. Los autores )ro)onen un 1odelo sobre c.1o los aconteci1ientos de la vida diaria est*n relacionados con la alteraci.n en el rit1o social y# en Hlti1o lu+ar# con la alteraci.n del sueo. La a)arici.n de la inestabilidad y los s@nto1as so1*ticos est* deter1inada )or el e>uilibrio entre &actores de vulnerabilidad y )rotectores en la es&era )sicosocial y biol.+ica as@ co1o )or la &le?ibilidad en el relo0 biol.+ico# la ca)acidad de ada)taci.n al ca1bio de horarios# las habilidades sociales# el so)orte social# el se?o# etc. 8l desarrollo de los e)isodios a&ectivos de)ende del +rado de vulnerabilidad# de &or1a >ue a>uellos individuos 1uy vulnerables ante los 1@ni1os ca1bios de rutina )ueden

)reci)itar e)isodios a&ectivos de &or1a >ue >uedan con una vulnerabilidad biol.+ica )ersistente en la >ue la desincroni=aci.n del rit1o biol.+ico es continua. 8n a>uellos individuos no vulnerables# los ca1bios en el rit1o biol.+ico son autoli1itados y se 1ani&iestan con s@nto1as so1*ticos 1uy leves.

Los autores revisan el ori+en de la $-RS. 2encionan >ue esta t3cnica se desarroll. )ara la de)resi.n uni)olar# con el ob0etivo de 1e0orar la cualidad y cantidad de las relaciones inter)ersonales. 8?)lican >ue esta tera)ia se centra en el conte?to inter)ersonal en el >ue e1er+en los s@nto1as de)resivos. Ade1*s# sealan >ue )er1ite re+ular la actividad social diaria y resolver )roble1as sociales e inter)ersonales. 2encionan ta1bi3n la ayuda >ue a)orta la t3cnica al individuo en la identi&icaci.n de a>uellos )atrones sociales )roble1*ticos y en la asociaci.n de estos )atrones con sus ca1bios en el estado de *ni1o. 8s este Hlti1o as)ecto lo >ue sealan los autores co1o la di&erencia )rinci)al entre la $-RS y el otro ti)o de )sicotera)ia co1o es la )sicoeducaci.n.

Los autores e?)lican >ue la $-RS se ad1inistra en ' eta)as y en cada una es )reciso >ue el tera)euta a)li>ue otras estrate+ias tera)3uticas asociadas co1o )sicoeducaci.n# tera)ia de rit1o social y )sicotera)ia inter)ersonal. Los autores co1entan >ue en la )ri1era eta)a el tera)euta &or1ula el caso y &i0a los ob0etivos tera)3uticos as@ co1o valora la necesidad del ti)o de trata1iento necesario. Para ello se reco+e la historia cl@nica y se re+istran los s@nto1as y as)ectos inter)ersonales de los e)isodios iniciales# sobre todo los del Hlti1o e)isodio. Los autores consideran >ue se tienen >ue re+istrar ta1bi3n a>uellos &actores >ue irru1)ieron en la estabilidad y la rutina diaria del )aciente y en su rit1o social. Para los autores# es &unda1ental y Htil distin+uir entre &actores e?ternos >ue ori+inan disru)ci.n de la conducta y s@nto1as )rodr.1icos de e)isodios a&ectivos. 8s necesario reconstruir la evoluci.n lon+itudinal de la en&er1edad. 6onsideran >ue se debe de incluir el nH1ero de e)isodios# trata1ientos recibidos# duraci.n de los 1is1os# eventos estresantes asociados# )reci)itantes# etc.

Ce &or1a )aralela a este )roceso# los autores dicen >ue en la )ri1era eta)a se educa al )aciente en el trastorno bi)olar. Se co1)leta el cuestionario inter)ersonal# esto es# se revisan las relaciones inter)ersonales )asadas 1*s si+ni&icativas del )aciente as@ co1o la naturale=a# los &actores )ositivos y ne+ativos# y la )ersistencia de 3stas en el e)isodio 1*s reciente. Adicional1ente# se identi&ican los )roble1as inter)ersonales susce)tibles de trata1iento. Los cuatro )roble1as inter)ersonales 1*s co1unes son: duelo no resuelto en el >ue se incluye el duelo )or la )3rdida del A!o sanoB# discusiones inter)ersonales# ca1bio de rol debido a un aconteci1iento vital 5)ri1er traba0o# 1atri1onio# )aternidad...7 y d3&icits inter)ersonales. La )sicotera)ia se tiene >ue abordar di&erenciando el Aantes de 1i en&er1edadB y el Ades)u3s de 3sta A. Se revisan los as)ectos inter)ersonales >ue son centrales en el estado de *ni1o actual y# )or otro lado# el )aciente a)rende los 1edios )ara resolver los )roble1as actuales y )revenir su recurrencia.

Los autores e?)lican y dan )autas )ara cada eta)a: ,7 Duelo ante la perdida 5)3rdida del Ayo sanoB7. 8l tera)euta e?a1ina la )resencia de un senti1iento anor1al de AdolorB. 8n 1uchas ocasiones es el senti1iento de dolor ante la )erdida del !o sano# o )or las o)ortunidades >ue se )ierden )or la en&er1edad. 5). e0. Ano haber )odido ter1inar la carreraB7 o duelos retrasados. 8ste senti1iento de dolor anor1al 1antenido durante dos a cuatro 1eses )uede e?acerbar un e)isodio de de)resi.n bi)olar. 8l ob0etivo en el trata1iento de la de)resi.n en este caso ser@a &acilitar >ue se reha+a el duelo y ayudar al )aciente a establecer nuevos intereses y relaciones >ue sustituyan la )3rdida. 27 Conflictos interpersonales. 8l )aciente )uede )resentar con&lictos de relaci.n con las )ersonas si+ni&icativas de su entorno >ue )ueden e?acerbar los s@nto1as. Los ob0etivos del trata1iento en este caso consisten en identi&icar las dis)utas# +enerar un )lan de actuaci.n con varias o)ciones# 1odi&icar de los )atrones de co1unicaci.n yO o revisar las e?)ectativas )ara resolver el con&licto. 37 Cambio de roles 5ca1bio de )uesto de traba0o o de situaci.n &a1iliar7. 8l tera)euta debe traba0ar con el )aciente en un ca1bio de roles cuando una )ersona )resenta di&icultades en el 1ane0o de los ca1bios de roles >ue sur+en a lo lar+o de la vida. Cebe de &acilitar la e?)resi.n de senti1ientos de en&ado# cul)a o )3rdida# as@ co1o el desarrollo de nuevos +ru)os de a)oyo. '7 Estrategias interpersonales deficitarias 5). e0.: de)endencia# escasas habilidades sociales7. La tera)ia inter)ersonal identi&ica a>uellos as)ectos de&icitarios en la relaci.n inter)ersonal >ue )ueden contribuir a la a)arici.n de s@nto1as o ca1bios a&ectivos. 8l ob0etivo de esta tera)ia consiste en reducir el aisla1iento social y ayudar al )aciente en la ad>uisici.n de estrate+iasOrecursos >ue le )er1itan establecer relaciones inter)ersonales estables y duraderas. 8l cl@nico revisa las caracter@sticas de las relaciones )revias e?itosas# co1o )or e0e1)lo a>uellas >ue se crearon en &unci.n de intereses co1unes# e incentiva al )aciente a iniciar al+Hn ti)o de actividad >ue )er1ita al )aciente interaccionar social1ente.

8n la se+unda eta)a# los autores e?)lican el )roceso y se basan en las )autas 1arcadas )or 2on" 520027 en uno de sus traba0os. 8n esta eta)a se deter1ina un )roble1a en concretoN es la &ase inter1edia del trata1iento. 6onsideran >ue en esta eta)a es necesaria la euti1ia del )aciente +racias al trata1iento con &*r1acos euti1i=antes. Los ob0etivos son la re+ulari=aci.n de los rit1os sociales del )aciente y la resoluci.n de )roble1as. Para la re+ulari=aci.n de los rit1os sociales del )aciente# los )acientes tienen >ue reali=ar una tabla donde re+istren las actividades y los horarios a lo lar+o del d@a. Se le solicita al )aciente >ue la rellene de &or1a se1anal. Las )ri1eras 34' se1anas se estabili=a al )aciente en sus actividades basales. Los autores e?)lican >ue )osterior1ente# y una ve= identi&icados los )atrones de irre+ularidad# se e1)ie=a a traba0ar reali=ando ca1bios +raduales y secuenciales en los h*bitos del )aciente. 8l ob0etivo a lar+o )la=o es 1onitori=ar la &recuencia y la intensidad de las interacciones sociales e identi&icar la relaci.n e?istente entre el

*ni1o y el nivel de actividad. La tercera eta)a# >ue )uede durar aos# se centra en el 1anteni1iento de los rit1os sociales# la antici)aci.n y resoluci.n de )roble1as inter)ersonales antes >ue ori+inen estr3s y el 1anteni1iento del *ni1o eut@1ico. La cuarta y Hlti1a eta)a# se centra en el )roceso de ter1inaci.n.

Los autores en&ati=an >ue uno de los retos de este ti)o de tera)ia es +enerar la 1otivaci.n su&iciente )ara >ue el )aciente )artici)e activa1ente en el trata1iento y ca1bie h*bitos. Iacen re&erencia >ue esta tarea es es)ecial1ente co1)licada en )acientes 0.venes. Sealan >ue estos )acientes habitual1ente tienen di&icultades )ara asi1ilar y asu1ir >ue tienen un )roble1a >ue durar* toda la vida. ! otro )roble1a aadido es la 1ala adherencia tera)3utica en estas edades. Sealan >ue es necesario distin+uir entre el no cu1)li1iento tera)3utico de &or1a voluntaria y los s@nto1as )rodr.1icos de un e)isodio a&ectivo. $a1bi3n otro )roble1a >ue di&iculta el trata1iento es la inestabilidad a&ectiva sobre todo cuando el *ni1o es irritable# ya >ue di&iculta en +ran 1edida el trata1iento. !# )or Hlti1o# la e?istencia de co1orbilidad con otras en&er1edades )si>ui*tricas y ras+os de )ersonalidad# sobre todo trastorno de )ersonalidad del cluster F y trastornos de ansiedad y consu1o de t.?icos. Los autores concluyen >ue son claras las i1)licaciones cl@nicas del 1odelo de inestabilidad y el )a)el >ue tienen los eventos estresantes de la vida diaria en los rit1os sociales en la inestabilidad a&ectiva del )aciente. 8n&ati=an >ue el cl@nico debe intervenir de &or1a )reco= y contundente# en&ati=ar el trata1iento a lar+o )la=o y &acilitar la estabilidad de los rit1os circadianos del )aciente. Sealan >ue# de acuerdo con este 1odelo# e?isten tres v@as >ue ori+inan una )osible reca@da en )acientes >ue est*n estabili=ados con trata1iento 13dico. 8stos tres &actores son: ,7 abandono del trata1ientoN 27 eventos estresantesN y 37 interru)ci.n del rit1o social. 6on la $-RS se consi+ue >ue el )aciente ace)te la naturale=a cr.nica de la en&er1edad y se dis1inuye la ne+aci.n >ue el )aciente suele hacer de su )roble1a y consecuencias. Los autores concluyen >ue $-RS es una t3cnica )sicotera)3utica con tres ob0etivos claros: ,7 dis1i1uye la incidencia de nuevos e)isodiosN 27 au1enta la estabilidad intere)is.dicaN y 37 dis1inuye el ries+o de suicidio. Los autores sealan 3ste Hlti1o ob0etivo co1o el 1*s i1)ortante.
3.2.1. Eficacia de la TIRS 8n el ca)@tulo und3ci1o# Scott hace una revisi.n del traba0o de 9ran" 5,GGG7 en lo >ue se re&iere a la e&icacia de $-RS en el trata1iento del $F. Su +ru)o ha de1ostrado en varios estudios# y as@ lo indican los resultados )ublicados hasta el 1o1ento# >ue $-RS ayuda a los )acientes a obtener rit1os sociales y de sueo 1*s estables# )ro1ueve el 1anteni1iento del estado de euti1ia en el $F y dis1inuye la )robabilidad de desarrollar un e)isodio de)resivo.

3.3 Terapia Familiar (TF) 8l 1odelo de $9 creado )or %oldstein y 2i"lo it= es la intervenci.n &a1iliar 1*s estudiada. 2i"lo it= revisa en el ca)itulo nueve la intervenci.n &a1iliar a)licada al $F. 8l autor considera >ue la $9 es un trata1iento )sicotera)3utico >ue asu1e >ue el a1biente donde el )aciente vive in&luye en las reca@das. ! seala >ue la $9 se a)lica una ve= >ue el )aciente se estabili=a de la &ase a+uda de un e)isodio. Se+Hn el autor# el ob0etivo de la tera)ia es 1e0orar el &unciona1iento &a1iliar 1ediante la educaci.n del )aciente y su &a1ilia sobre la naturale=a# los s@nto1as# el curso# el trata1iento de la en&er1edad. La &inalidad Hlti1a es >ue tanto el )aciente co1o su &a1ilia ad>uieran un buen 1ane0o de la en&er1edad. Adicional1ente# se ayuda a los 1ie1bros de la &a1ilia a ad>uirir recursos en co1unicaci.n y resoluci.n de )roble1as >ue ayudar*n a dis1inuir la tensi.n en el *1bito &a1iliar. 8l autor seala >ue e?isten 1Hlti)les estudios controlados >ue evalHan la $9 y es la intervenci.n tera)3utica 1e0or conocida y v*lida )ara el trata1iento del $F. 3.3.1 Estrategias teraputicas en TF

2i"lo it= e?)lica >ue la $9 consiste en 2, sesiones a lo lar+o de G 1eses# >ue se a)lican adicional1ente al trata1iento &ar1acol.+ico. 8l autor indica >ue el trata1iento intensivo se hace en las 3 )ri1eros 1eses 5un total de ,2 sesiones re)artidas a rit1o de una sesi.n Ose1ana7 se+uidas de una sesi.n cada dos se1anas durante los si+uientes tres 1eses y , sesi.n O1ensual durante los Hlti1os tres 1eses. Para )acientes adolescentes# las sesiones de 1anteni1iento son tri1estrales se+uidas de trata1iento activo durante G 1eses. 8l autor aade >ue ta1bi3n se )ueden asociar sesiones de recuerdo. 8n las sesiones )artici)an el )aciente y al 1enos un &a1iliar si+ni&icativo 5).e0.: )adres# es)osa# a1i+o @nti1o# cuidador7. 8l autor e?)lica los tres )asos necesarios en el trata1iento: )sicoeducaci.n &a1iliar# habilidades en co1unicaci.n# y entrena1iento en resoluci.n de )roble1as. 6onsidera >ue es es)ecial1ente i1)ortante en la )lani&icaci.n de las intervenciones &a1iliares de )acientes con trastorno bi)olar# valorar el nivel de e?)resi.n e1ocional P5887 actitudes 1uy criticas y hostiles de los cuidadores7Q >ue tienen en el a1biente &a1iliar o 1arital. 8levados niveles de 88 en la actitud de los cuidadores son los indicadores )rinci)ales de la vida &a1iliar des)u3s de los e)isodios y se ha asociado un 1ayor @ndice de reca@das en a>uellos )acientes con 1ayores niveles de 88. 8stos niveles elevados hace >ue se ori+inen ciclos de escalada ne+ativos tanto verbales co1o e?traverbales# as@ co1o atribuyen un co1)orta1iento ne+ativo a &actores controlables y )ersonales del )aciente 1*s >ue a &actores incontrolables 5en&er1edad bi)olar7. Ce acuerdo con el 1odelo de tera)ia de &a1ilia# el au1ento de la e&iciencia y el tono e1ocional en la co1unicaci.n &a1iliar y el estilo en la resoluci.n de )roble1as y &o1entar la tolerancia &o1enta la estabilidad a&ectiva del )aciente a lo lar+o del tie1)o.

A lo lar+o del ca)@tulo# el autor a)orta )autas tera)3uticas a reali=ar en cada eta)a:
,7 sicoeducaci!n familiar: en esta eta)a el autor seala >ue se debe revisar el 1aterial educacional sobre la en&er1edad# s@nto1as# &actores de ries+o# &actores )rotectores# ori+en de la en&er1edad# trata1iento 13dico y )sicotera)3utico as@ co1o auto1ane0o de la en&er1edad. Se abordar* ta1bi3n la in&luencia biol.+ica y +en3tica de la en&er1edad desde la teor@a vulnerabilidad4estr3s y se en&ati=a >ue )ara una )ersona con dicha vulnerabilidad +en3tica el estr3s a1biental )uede in&luir en la a)arici.n y severidad de los e)isodios. Se debe hacer hinca)i3 en la i1)ortancia del cu1)li1iento 13dico# se a)orta in&or1aci.n sobre las reca@das y su )revenci.n# se educa )ara identi&icar los si+nos )recoces de alar1a y se desarrolla un )lan )ara )revenir las reca@das. 27 "abilidades en comunicaci!n: 8n esta eta)a# 2i"lo it= considera >ue el )aciente debe ad>uirir habilidades en la co1unicaci.n )ara )oder 1ane0ar el estr3s &a1iliar. 8stas estrate+ias en co1unicaci.n incluyen: a7 escucha activa# entrena1iento )ara escuchar atenta1ente e incor)orar el si+ni&icado verbal# los senti1ientos# e1ociones# y len+ua0e cor)oral >ue a)arece en el discurso. 8n la escucha activa se )uede )ara&rasear lo >ue se ha dicho )revia1ente )ara ase+urar la co1)rensi.n correcta del 1ensa0eN b7 e?)resi.n de senti1ientos )ositivos y ne+ativosN c7 solicitar ca1bios ada)tativos en la conducta de otro. 8sta t3cnica )er1ite solicitar ca1bios en la conducta de sus seres >ueridos sin hacer uso del ata>ue verbal. 8stas estrate+ias en co1unicaci.n se ad>uieren 1ediante rol#pla$ing y estudios del co1)orta1iento. 37 8ntrena1iento en estrate+ias de a&ronta1iento y resoluci.n de )roble1as: es la eta)a &inal. 8n ella# se+Hn el autor# se identi&ican# de&inen# y solucionan )roble1as &a1iliares concretos relacionados con el $F 5Der $abla <7

2i"lo it= ta1bi3n hace re&erencia a >ue entre las sesiones el )aciente y la &a1ilia deben traba0ar en casa los as)ectos tratados en las sesiones tera)3uticas.

8l autor e?)lica la Hlti1a eta)a del )roceso# la eta)a : o ter1inaci.n 5).2007. 6onsidera >ue en las Hlti1as sesiones se revisa los )ro+resos de la &a1ilia en los ob0etivos )lanteados al inicio del trata1iento. Se debe de re)asar el )lan de )revenci.n de reca@das y si es necesario 1odi&icarlo. ! ta1bi3n a)orta la o)ci.n de discutir con el )aciente la continuidad del trata1iento 13dico. 8sta Hlti1a sesi.n# se+Hn el autor# )er1ite discutir con la &a1ilia y el )aciente el se+ui1iento y evoluci.n del trata1iento. 8l autor a)orta la indicaci.n de hacer al+una sesi.n de recuerdo en los 1eses )osteriores y o&recer la dis)onibilidad del tera)euta si en al+Hn 1o1ento es necesario.

3.3.2 Eficacia de la TF

8n el ca)@tulo und3ci1o# Scott hace una revisi.n del traba0o de Dan %ent 5,GG(7 y co1enta >ue la tera)ia de )are0a 1e0or. el conoci1iento sobre la en&er1edad y al &inal de las sesiones hab@an 1e0orado las habilidades en el 1ane0o de la 1is1a. $a1bi3n 1enciona los resultados de %lic" 5,GG'7 y seala >ue la tera)ia su)uso una 1e0ora en el &unciona1iento social# laboral y &a1iliar del )aciente. $a1bi3n aade >ue la tera)ia de )are0a &acilita el cu1)li1iento tera)3utico y la ada)taci.n social. $a1bi3n co1enta el estudio 1*s a1)lio reali=ado en este ti)o de tera)ia# reali=ado )or 2i"lo it= 520007. 8n este estudio co1)ara la tera)ia est*ndar con una intervenci.n &a1iliar breve en dos sesionesN los su0etos >ue la recibieron e?)eri1entaron una 1e0or@a de los s@nto1as de)resivos en co1)araci.n con el +ru)o control as@ co1o una 1enor incidencia de reca@das. Pero el autor co1enta >ue s.lo se observaron estos resultados en los e)isodios de)resivos. Sin evidenciarse in&luencia en las &ases de 1an@a. Pero Scott hace hinca)i3 en >ue los 1ayores bene&icios de la $9 es )ara a>uellos individuos >ue tiene un entorno con altos niveles de 88.

3. . !sicoeducaci"n

2i"lo it=# en el ca)@tulo noveno# revisa los &unda1entos de la )sicoeducaci.n 5). ,(G4 ,G'7 y la encuadra dentro de la tera)ia de &a1ilia co1o un )ilar de este ti)o de intervenci.n. Se+Hn el autor# la )sicoeducaci.n consiste en 1ostrar a los )acientes con $F y a sus &a1ilias las o)ciones tera)3uticas dis)onibles# y c.1o reconocer los si+nos de recidiva de &or1a >ue )uedan acceder al trata1iento antes >ue el cuadro e1)eore o recurra. Ade1*s# el autor seala >ue este ti)o de tera)ia aconse0a al )aciente la )osibilidad de a)render t3cnicas de resoluci.n de )roble1as y estrate+ias de a&ronta1iento )ara )oder ayudar a sus &a1iliares en el 1ane0o del $F. $iene un en&o>ue inte+rativo >ue selecciona diversos aborda0es de)endiendo de las caracter@sticas individuales del )aciente.

3.%.1. Estrategias Teraputicas en sicoeducaci!n

La Psicoeducaci.n# se+Hn 2i"lo it=# )uede centrarse en uno varios de los si+uientes as)ectos: ,7 6u1)li1iento tera)3utico. 2i"lo it= considera >ue se )uede )restar ayuda al )aciente a entender co1o el cu1)li1iento tera)3utico 1e0ora los s@nto1as y el curso de la en&er1edad# )otencial1ente )rolon+a los )eriodos de nor1alidad y reduce o 1ini1i=a los s@nto1as a&ectivos cuando a)arecen. Ade1*s se )uede

incluir los 1otivos 1*s habituales del abandono de la 1edicaci.n y las )osibles consecuencias de dicha decisi.n. 27 8ntender los &actores de ries+o >ue )ueden )reci)itar una recidiva. 8n este en&o>ue# los )acientes# se+Hn el autor# a)renden >u3 sucesos estresantes )ueden )reci)itar una reca@da# )or e0e1)lo de0ar la 1edicaci.n o un si1)le ca1bio de do1icilio. 6on este conoci1iento los )acientes ad>uieren 1ayor ca)acidad )ara identi&icar y antici)ar los s@nto1as e1er+entes de una )osible reca@da. 37 A)render el reconoci1iento de los si+nos de reca@da. Los )acientes ad>uieren la ca)acidad )ara identi&icar sus si+nos de alar1a individuales. '7 A)renden el 1ane0o de situaciones estresantes de la vida diaria. Se ayuda al )aciente a identi&icar >u3 aconteci1ientos de su vida son es)ecial1ente estresantes y a desarrollar t3cnicas >ue &aciliten el 1ane0o de dichas situaciones 5). e0.: e0ercicio# lla1ar a un a1i+o# etc.7 :7 -denti&icaci.n de &actores )rotectores. Los )acientes a)renden a conocer >u3 &actores &acilitan el cu1)li1iento tera)3utico y el 1ane0o de los s@nto1as del $F. 5). e0.: contacto diario con un &a1iliar# o tener un +ru)o de a)oyo7.

2i"lo it= a)orta ideas )ara la )r*ctica diaria de la )sicoeducaci.n y considera >ue )uede desarrollarse de varias 1aneras. Se+Hn el autor# una &or1a 1uy sencilla y directiva es co1entar con la en&er1era la nueva 1edicaci.n )autada o# de una &or1a 1*s co1)le0a# 1ediante el uso de 1aterial visual# escrito e interactivo sobre el $F y su trata1iento. 8l autor reconcluye >ue# con la )sicoeducaci.n# el )aciente a)rende a reconocer los s@nto1as y si+nos de la en&er1edad y a se+uir los )asos adecuados )ara evita un nuevo e)isodio. 2i"lo it= subraya >ue una herra1ienta 1uy Htil es la utili=aci.n de una tabla de actividades diarias# en la >ue el )aciente re+istre todos los ca1bios en su estado de *ni1o y c.1o se relacionaban 3stos con aconteci1ientos estresantes.

3.%.2 Eficacia de la psicoeducaci!n

8n el ca)itulo und3ci1o del libro# Scott cita el estudio de 6olo1 y cols 520037 en el >ue a )artir de una 1uestra aleatoria de ,20 )acientes de los >ue a un +ru)o se le a)licaron 2, sesiones de )sicoeducaci.n +ru)al &rente a otro +ru)o al >ue se reali=aron sesiones +ru)ales no estructuradas. ! seala >ue estos investi+adores observaron >ue la )sicoeducaci.n era si+ni&icativa1ente 1*s e&ica= >ue la intervenci.n no estructurada en la )revenci.n de reca@das tanto de 1an@a co1o de de)resi.n# el tie1)o de a)arici.n de recurrencias era 1ayor )ara el +ru)o de

)sicoeducaci.n y# a lo lar+o de los dos aos# el nu1ero de hos)itali=aciones y su duraci.n &ue si+ni&icativa1ente 1enor en el +ru)o de la )sicoeducaci.n >ue en el +ru)o control.

+" Conclusin

A lo lar+o del libro# los autores abordan con detalle las distintas t3cnicas )sicotera)3uticas a)licadas al $F y a)ortan datos contundentes sobre el )a)el de la )sicotera)ia asociada al trata1iento &ar1acol.+ico. La idea >ue tras1iten Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy es >ue la )sicotera)ia 1e0ora sustancial1ente la adherencia al trata1iento y &acilita la recu)eraci.n cl@nica y &uncional del )aciente. Ade1*s# reduce los s@nto1as e incre1enta los )eriodos de estabilidad de la en&er1edad. Rui=*s los autores no de0an su&iciente1ente claro el ti)o de tera)ia >ue es necesario a)licar en cada eta)a de la en&er1edad# aun>ue s@ sealan >ue# a )esar de todos los estudios e?istentes hasta la &echa# no hay una evidencia de&initiva sobre el ti)o de tera)ia a a)licar en el trata1iento del $F. La idea >ue los autores tras1iten de la en&er1edad es >ue cada una de estas intervenciones asu1e >ue los do1inios co+nitivos# conductuales# e1ocionales e inter)ersonales est*n interrelacionados e interactHan con &actores biol.+icos# lo >ue in&luye en la recurrencia y )ersistencia de los s@nto1as. ! >ue las o)ciones tera)3uticas deben incluir los cinco do1inios co1o ob0etivos )ara ca1bio 5ver &i+.27 )ero el 3n&asis en un as)ecto o en otro )er1ite al cl@nico ele+ir entre las distintas a)ro?i1aciones tera)3uticas.

Los autores sealan >ue# co1o en todos los aborda0es tera)3uticos# la o)ci.n de a)licar )sicotera)ia debe valorarse )revia1ente en una conversaci.n con el )aciente y su nHcleo de a)oyo. 8s necesario hacer una valoraci.n de los )osibles ries+os y bene&icios de la intervenci.n.

8n resu1en# tanto los autores co1o las investi+aciones recientes han de1ostrado >ue la )sicotera)ia es Htil co1o trata1iento adyuvante al trata1iento &ar1acol.+ico del $F. La )sicotera)ia reduce los s@nto1as a+udos# )reviene nuevos e)isodios# au1enta el cu1)li1iento tera)3utico con la 1edicaci.n y dis1inuye los @ndices de hos)itali=aci.n. Por otro lado# el trata1iento )sicol.+ico ayuda al )aciente a ad>uirir estrate+ias >ue le )er1iten 1ane0ar los aconteci1ientos estresantes de la vida diaria# incre1entar su red de a)oyo social# re+ulari=ar el rit1o sueo4vi+ilia# e identi&icar y controlar a>uellos 1ecanis1os )sicol.+icos >ue )ueden )reci)itar la a)arici.n de un e)isodio a+udo.

Las intervenciones )sicotera)3uticas son 1uy variadas y utili=an diversas t3cnicas >ue est*n orientadas )ara el trata1iento individual del )aciente. La +ran 1ayor@a de estas intervenciones )sicol.+icas incluyen ciertos as)ectos de la )sicoeducaci.n 5ensear al )acienteO &a1ilia sobre la en&er1edad# el trata1iento y la )revenci.n de reca@das7.

Las intervenciones >ue tienen evidencia cient@&ica de su e&ectividad en el trata1iento del $F son la $66# $-RS y $9. La di&erencia &unda1ental entre las distintas intervenciones es >ue las )ri1eras son 1*s breves 5alrededor de seis a nueve sesiones en lu+ar de las 20 a 2: de las se+undas7 y habitual1ente o&recen un )a>uete tera)3utico +en3rico 1*s >ue una a)ro?i1aci.n individuali=ada. Aun>ue ta1bi3n se ha visto >ue las intervenciones 1uy breves no son tan e&icaces en el trata1iento de la de)resi.n del $F )ero o&recen un 13todo e&ica= de )revenci.n en s@nto1as 1aniacos aislados >ue evolucionan a un e)isodio 1aniaco co1)leto. 8stas tres tera)ias breves 5$66# $-RS y $97 han de1ostrado ser e&icaces en el trata1iento de los trastornos uni)olares 5$66# $-RS7 y en la es>ui=o&renia 5$66 y $97.

8n 1i o)ini.n# el traba0o de los autores cubre y cu1)le los ob0etivos e?)uestos en la introducci.n del libro. A)ortan una idea clara# )r*ctica y sencilla del aborda0e tera)3utico del trastorno bi)olar con la &inalidad Hlti1a en todo 1o1ento de 1e0orar la calidad de vida del )aciente.

," Tablas

Tabla !" $b%eti&os en el tratamiento de los Trastorno bipolares

$rata1iento &ar1acol.+ico /b0etivo tera)3utico

-ntervenci.n )sicol.+ica

$rata1iento de e)isodios SS 4

A+udos

2an@aO hi)o1an@a

8stado 1i?to

SO4

Ce)resi.n

$rata1iento de s@nto1as )sic.ticos

Pro&ila?is y recurrencias

SS

SS

$rata1iento de ansiedad e inso1nio

SS

SO4

Prevenci.n de suicidio

SS

Prevenci.n de abuso de t.?icos

6u1)li1iento tera)3utico

Reducci.n del deterioro

SO4

SO4

-n&or1aci.n y ada)taci.n a la en&er1edad cr.nica

SS

2e0or@a del &unciona1iento intere)is.dico

A)oyo social

A)oyo &a1iliar

SS

-denti&icaci.n )reco= de los s@nto1as )rodr.1icos

SS

A&ronta1iento de consecuencias

Psicol.+icas de e)isodios )asados y &uturos

Pvolver al te?toQ

Tabla # Inter&enciones Psicolgicas en el tratamiento del T-

Pvolver al te?toQ

Tabla '" Pensamientos autom*ticos en man.a o depresin

(an.a Depresin

Distorsin cogniti&a

$odo el 1undo 1e adora 9ortuna Ser3 recha=ado

Tl )iensa >ue soy +enial Lectura de )ensa1iento Tl )iensa >ue soy un )erdedor

Soy +enial autovaloraci.n Soy un )erdedor

Ciscountin+

Sus)ender el e?a1en no si+ni&ica nada Nadie lo habr@a hecho bien en el e?a1en

8s +enial >ue hiciera a>uello 8?a+eraci.n de resultados 8s horrible no hacerlo bien

2e siento +enial y todo es +enial Ra=ona1iento e1ocional 2e siento 1al y todo es 1alo

Pvolver al te?toQ

Tabla +" Distorsiones Cogniti&as

Pvolver al te?toQ

Tabla / Conducta compensatoria en man.a y depresin

(an.a Depresin

8vitar el con&licto

Cecir a todo el 1undo lo >ue tiene >ue hacer

8vitar el recha=o

A)ro?i1arse a todos

Perse+uir o)ortunidades

8vitar el &racaso

6onservar ener+@a

Au1ento de ener+@a

-rseO esca)ar antes >ue sea tarde

Persistir

autocontrol

Iacer lo >ue uno >uiere sin li1ites

Pvolver al te?toQ

Tabla , Plan 0eneral de Tratamiento

Pvolver al te?toQ

Tabla 1" strategias para la resolucin de problemas

strategias para resolucin de problemas

,.

-denti&icaci.n y de&inici.n de los )roble1as sur+idos des)u3s del )eriodo de en&er1edad

2. 3.

%enerar lista de )osibles soluciones sin evaluar inicial1ente su valide= Anali=ar las venta0as y desventa0as de cada soluci.n )ro)uesta

'.

Cesarrollo de un )lan de actuaci.n

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," Figuras

Fig" !" (odelo de inestabilidad en las reca.das del T-

Pvolver al te?toQ

Fig" #" Aspectos psicosociales en el trastorno bipolar"