1 (02) GarciaMedall

Sobre la evaluacin de la competencia comunicativa en enfermos de Alzheimer*
Joaqun Garca-Medall (garmed@lesp.uva.es ) Universidad de Valladolid 1. Debe el diagnstico sobre el dficit lingstico, por ejemplo, basarse en los componentes gramaticales (fonologa / morfologa / sintaxis / pragmtica), como se hace habitualmente, o en otro tipo de perspectiva ms global? Dichas descripciones son fundamentales, desde luego, pero lo que podra interesar es partir de conceptos generales de naturaleza comunicativa. Lo que se ventilara no sera tanto el tipo de afasia o afasias u otros desrdenes que se manifiestan en el paciente desde el punto de vista clnico, sino qu consecuencias comunicativas tiene tal estado, es decir, cul es el grado real de afeccin de los pacientes a la hora de comunicar con sus semejantes, pues no otra es la funcin global de las lenguas naturales. Dicho de otro modo, por ejemplo, en enfermos de Alzheimer habra que obtener estos datos para llevar a cabo una labor inferencial sobre su dficit comunicativo general. Se tratara de mostrar un paralelismo entre, por ejemplo, el tipo de competencias comunicativas que adquieren los nios en el proceso de adquisicin de una lengua natural y los adultos en el proceso de aprendizaje de una lengua no materna (todo ello considerado como competencia comunicativa, (vase Hymes 1972; Canale y Swain 1980[1993]; Gutirrez Ordez 2002), frente al proceso de deterioro de dicha competencia en pacientes con demencias. Resultara entonces que en el protocolo de descripcin, las informaciones sobre los dficits manifestadas en los diversos componentes (fonologa, morfologa, sintaxis, semntica, pragmtica) no seran ms que una base sobre la que trabajar para interpretar de qu modo la enfermedad afecta a las competencias comunicativas globales reconocidas: (a) la competencia gramatical, (b) la competencia estratgica, (c) la competencia discursiva, (d) la competencia sociolingstica y (e) la competencia parafrstica, a la El presente estudio forma parte de las actividades enmarcadas en los proyectos de investigacin con financiacin ministerial Variables pragmticas en la evaluacin y rehabilitacin de afasias (HUM200405847-C02-02) y Aplicacin y validacin clnica de variables lingsticas en protocolos de rehabilitacin (HUM2004-21424E).
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Joaqun GARCA-MEDALL Sobre la evaluacin de la competencia comunicativa en enfermos de Alzheimer
que nos referiremos ms adelante. Si se parte de estos conceptos se puede llegar a un grado de integracin mayor en la descripcin, que tendra un carcter semitico-comunicativo. En nuestra opinin, la competencia gramatical es la fundamental, pero no por otro motivo sino porque permite hacer inferencias sobre la capacidad comunicativa general y de ah derivar dficits de carcter cognitivo que afectan a la funcin simblica. 2. Variabilidad en el alcance de los datos obtenidos. Es de notar que un error gramatical o lxico puede interpretarse como una manifestacin particular de un dficit de la competencia estratgica, por ejemplo, con independencia de que, desde la gramtica, podamos adscribir el fenmeno a la morfologa o a la semntica. Lo mismo sera predicable de una simplificacin del sistema de tratamiento personal respecto a la pragmtica, por poner otro ejemplo. Desde luego, los lmites no son claros, porque hablar de competencia implica una interpretacin global de los fenmenos particulares: en resumidas cuentas, de una perspectiva semitica global. Y ello porque es sabido que dichas competencias pueden manifestar su grado de dficit empleando todos y cada uno de los niveles gramaticales y que incluso pueden manifestarlo simultneamente. No obstante, creemos que aplicar conceptos clave de la lingstica aplicada y, en particular, del proceso de aprendizaje de una L2 a la afasiologa no solo es adecuado, sino coherente. Una comparacin con el proceso de adquisicin sera mucho menos natural. Lo coherente sera comparar estados de competencia e (in)competencia en adultos. Por eso creemos que la perspectiva de la investigacin habra de pasar por un refinamiento tcnico en la descripcin de la competencia comunicativa general de los adultos sanos de su propia lengua natural, para poder hacer evaluaciones adecuadas de los dfitits lingsticos que se presenten con la/s enfermedad/es. En ese sentido la deteccin precoz de predisposiciones genticas a, por ejemplo, sufrir la enfermedad de Alzheimer en la vejez, mediante un mero anlisis de sangre, permitira establecer marcos mucho ms coherentes, antes que la mera descripcin de los nicos estados derivados de la enfermedad. Lo anterior permitira estudios cronolgicos de gran inters y notable coherencia: se compararan estados de competencia comunicativa antes y despus del diagnstico. Visto desde esta perspectiva, el protocolo de actuacin de la competencia comunicativa de un enfermo de tipo Alzheimer no tendra por qu ser mltiple (englobar estudios comparativos de varios sujetos), puesto que se supone que la competencia comunicativa es notoriamente personal.
Beatriz Gallardo, Carlos Hernndez y Vernica Moreno (Eds): Lingstica clnica y neuropsicologa cognitiva. Actas del Primer Congreso Nacional de Lingstica Clnica. Vol. 1: Investigacin e intervencin en patologas del lenguaje. Valencia: Universitat. ISBN: 84-370-6576-3. - 19 -
Dicho con otros trminos, es necesario que el protocolo no analice tan solo microlingsticamente los datos obtenidos, sino que vaya ms all en la interpretacin de los mismos: que haga una lectura inferencial y holstica (comunicativa) del dficit lingstico. Esta perspectiva es, justamente, la que puede ser ms fructfera para el desarrollo de protocolos que permitan la evaluacin y eventual rehabilitacin de las patalogas lingsticas. Es, adems, una perspectiva muy afn a la llamada "perspectiva cognitiva" (Diguez Vide 2004) porque, precisamente, trata de establecer un diagnstico clnico-lingstico "fundamentadas en la heterogeneidad patolgica", y no en el mero anlisis microlingstico de la produccin deficitaria. Creo que la idea no es descabellada desde el momento en que (como ya explic Jakobson, 1941[1969]) la prdida manifiesta un proceso inverso a la adquisicin y lo que se ventila es qu grado de prdida comunicativa supone la enfermedad (a partir de los datos de produccin). Esto es perfectamente compatible con la lectura semitico-comunicativa de Hernndez Sacristn (2006a) y, adems, establece puentes entre aspectos distintos de la lingstica aplicada, la relativa a la adquisicin y aprendizaje de lenguas naturales y la relativa a la lingstica clnica. 3. Pero si bien lo anterior es un desideratum, aqu solo nos vamos a referir a un tipo de competencia especfica. Se tratara de averiguar cul es la competencia parafrstico/discursiva (o parafrstico/textual) de los pacientes. En la bibliografa de la semntica estructural clsica la parfrasis es tratada como un fenmeno del lenguaje natural. Es descrito habitualmente como un tipo de sinonimia en sus diversos niveles significativos, la morfologa (sinonimia morfolgica), el lxico (sinonimia lxica) y la sintaxis (sinonimia sintagmtico-oracional) (Lyons 1977[1980]). En la teora de orientacin ms semiolgica es considerada como un proceso de "reformulacin" (Fuchs 1994). En la prctica clnica se enfoca y se relaciona, frecuentemente, hacia y para la evaluacin de la comprensin del paciente. Para nosotros, sin embargo, la parfrasis es una capacidad comunicativa esencial que afecta tanto a la comprensin como a la produccin (en gran medida, aprender algo es poder parafrasearlo), y que ha de verse afectada negativamente por patologas de alcance cognitivo. Por consiguiente, un protocolo de rehabilitacin y de evaluacin habra de ser muy sensible al anlisis y a la determinacin de la capacidad parafrstica de los pacientes. Se supone que, en este sentido, los lingistas podran proporcionar criterios generales a los logopedas y especialistas en patologas lingsticas, antes que pruebas concretas y aplicables.
Como mnimo, habra que tener en consideracin que se dan tres tipos bsicos de parfrasis de acuerdo con el nivel lingstico que analicemos: a) la parfrasis lxica; b) la parfrasis sintctico/oracional; c) la parfrasis discursiva o textual. Mientras la ltima engloba aspectos de la capacidad parafrstica relativos a la construccin coherente, cohesiva y adecuada de historias, pero tambin a su parfrasis en forma de resmenes, as como al diferimiento del tiempo de respuesta, las dos primeras se relacionan ms directamente con el denominado "significado lxico". Cabe, en este sentido, hacer especificaciones bien concretas sobre las relaciones lxicas entre lo parafraseado (una unidad lxica, por ejemplo) y su/s parfrasis en el habla de los pacientes. Lo anterior supone establecer pautas sobre las relaciones entre las unidades lxicas de la lengua materna del paciente (sinonimia, polisemia, homonimia, antonimia), pero tambin, a ser posible, sobre su capacidad combinatoria (solidaridades lxicas e incompatibilidades semnticas, por ejemplo). Un protocolo adecuado debiera ser sensible a los grados de adecuacin o inadecuacin de las parfrasis en el habla patolgica. Para ello es menester una conciencia metalingstica agudizada por la observacin y la prctica del anlisis parafrstico as como una batera de pruebas ancladas en torno a los fenmenos previsibles en el habla normal y en el habla patolgica. Sera deseable extender esta investigacin a la parfrasis sintagmtica y oracional y, por supuesto, a la discursiva-textual. Hernndez Sacristn et alii (texto no publicado) consideran que la capacidad de "decir los mismo con otras palabras" suele ser la tendencia natural de los hablantes (Cf. tambin, al respecto, Hernndez Sacristn, 2006b: 245-247). Por el contrario, la literalidad y ecolalia o perseveracin suele ser prctica artificiosa y culturalmente condicionada o bien manifestacin de patologas especficas, como demuestra Daz Martnez (2004: 33). Hernndez Sacristn et alii (texto no publicado) consideran que habra que examinar por separado dos manifestaciones funcionales de la capacidad parafrstica de los pacientes desde la perspectiva clnica: CP asociada a la definicin de trminos CP asociada a la tcnica del discurso referido 1. Capacidad parafrstica asociada a la definicin de trminos Es una praxis lexicolgica natural. Implica que el significado de los trminos es un espacio mental abierto, que debe distinguirse de la
capacidad parafrstica para definirlos. No obstante, la capacidad parafrstica daada o limitada es manifestacin de dificultades de acceso al habla interior (Hernndez Sacristn et alii, texto no publicado). Presenta, habitualmente, ciertas manifestaciones patolgicas: Fase 0: CP nula, esto hay, hay una identificacin referencial del sentido de los trminos. El significado vale aqu por el significante; Fase 1: modalidad metonmica o instrumental ("cuchillo"para cortar"; "gafas"-"para ver") Fase 2: modalidad de rasgo accidental o situacional (dectica) ("jarra"-"eso que est encima de la mesa") Fase 3: modalidad centrada (gnero y diferencia especfica) 2. La capacidad parafrstica del discurso referido Se trata de la capacidad lingstica general de la reflexividad manifestada para referir el discurso ajeno, el propio o para diferir una expresin (grabacin de mensaje en contestador automtico, por ejemplo). Supone cierta reformulacin (por cambio de coordenadas comunicativas del anclaje dectico fundamental, el YO-AQUAHORA, lo cual implica el dominio de la caracterstica de las lenguas naturales del desplazamiento). El cambio de coordenadas (descontrol de las tcnicas del desplazamiento), implica una funcin prevaricadora del medio simblico. Habra que investigar, dentro de este epgrafe especfico, fenmenos como: a) El resumen; b) La amplificacin; c) El comentario o glosa; d) La explicacin, entre otros. Aunque sea complicado, estas capacidades deberan ser examinadas en un contexto natural apropiado y no solo como ejercicios desvinculados de su contexto natural. Sera entonces til proponer al paciente este tipo de ejercicios sobre su capacidad parafrstica en torno a temas de su pasado que son conocidos por el informante, antes que sobre asuntos ms recientes en los que el paciente tuvo un papel participativo. En nuestra opinin, dados los dfitits cognitivos generales de los enfermos de Alzheimer (y de las muchas demencias, en general), lo razonable sera que la eleccin de la ancdota, que se nos antoja fundamental, tuviera las siguientes caractersticas.
2.1. Caractersticas de la eleccin de la ancdota a) Que fuera una ancdota del pasado remoto; b) Que fuera una ancdota quasi-rutinizada en la vida familiar del paciente; c) Que, por tanto, fuera una ancdota conocida de antiguo por el intermediario familiar en todas sus variantes. El primero de estos aspectos tendera a la evitacin de los fallos memorsticos de corto plazo, tan habituales en los enfermos de Alzheimer, pero que se refieren, en ocasiones, a experiencias tan breves e insignificantes que, normalmente, solo producen la creacin de textos de escasa longitud y de complejidad textual mnima, lo cual impide su aprovechamiento como objeto de anlisis. El segundo y el tercero de estos aspectos permitira que el intermediario rellenara (de manera consecutiva o a posteriori) las lagunas de la historia de modo fehaciente permitiendo la creacin de un espacio de comparacin notablemente homogneo. Este proceder supondra la creacin de una suerte de tertium comparationis entre la versin ofrecida por el paciente y la versin (conocida por el intermediario) que fue establecida (y ms o menos rutinizada) por el mismo antes de la enfermedad a lo largo de la convivencia familiar. 2.2. Revalorizacin del papel del intermediario-familiar Se podra alegar que el protagonismo del intermediario puede tender a desvirtuar el anlisis del lingista. No obstante, ha sido puesto de manifiesto que, en este tipo de evaluaciones, no solo cabe dicha intervencin sino que puede resultar decisiva para que se manifiesten las verdaderas capacidades comunicativas de los pacientes-familiares (Ramanathan-Abbott 1994; Ramanathan 1995). Esta misma relevancia del intermediario-familiar es de sobra conocida por los profesionales que trabajan habitualmente con los enfermos de Alzheimer. 2.3. Eleccin de paciente nico y estudio longitudinal Por ltimo, la eleccin de un solo paciente permitira llevar a cabo estudios de carcter longitudinal, que no son, por otra parte, los habituales en este tipo de investigaciones. En nuestra opinin, los estudios clnicos habituales siguen el protocolo mdico de establecer dos, tres o ms tipos de poblaciones, una de las cuales est afectada por la enfermedad y la otra u otras no. Esto es lo que llevan a cabo, por ejemplo Dressler y otros (2003) y se observa en la mayor parte de la bibliografa que hemos podido consultar sobre terapia de las afasias
(Helm-Estarbrooks y Albert 1991[1994]); Serra 1991; Benedet 2003; Benedet y otros 1998; Gonzlez Mas 2000; Grossman 2002; Garca Marcos 2002; Vendrell 2001; Alberca y Lpez-Pousa 2002; Diguez Vide y Pea-Casanova 1996). Un problema fundamental de este tipo de estudios es que la capacidad comunicativa de una persona (paciente o no) es, por definicin, especfica tanto antes como despus de la afeccin y desarrollo de la enfermedad. Las diferencias entre capacidades comunicativas solo puede ser gradativa (ya sea entre pacientes diversos o entre estados diversos de un mismo paciente). Lo mismo sucede, por otro lado, con la capacidad comunicativa de cualquier hablante (paciente o no), si es observada desde la perspectiva temporal. Creemos que es mucho ms interesante centrarse en la trayectoria de una sola capacidad comunicativa en un paciente porque de este modo, puede concebirse el estudio como un proceso dinmico de interlingua deficitaria referida a la propia lengua materna del hablante. Hay que tener en consideracin que las comparaciones textuales entre pacientes diversos y no-pacientes, instituyen un nivel de imprevisibilidad notable en las comparaciones textuales, incluso all donde se ofrecen diversas versiones de una misma historia. De hecho, es muy difcil, en lingstica contrastiva, establecer modelos adecuados para la comparacin de textos escritos en lenguas diversas. Ello es debido en parte a la diversa competencia comunicativa de los pacientes y no-pacientes tanto como al carcter imprevisible de las historias que pueden ser objeto de anlisis, as como al sustrato mismo del ethos cultural particular en que se mueven distintas tradiciones textuales. Connor (1997), por ejemplo, observ que las prcticas escriturarias existentes entre los hablantes del ingls y los de la lengua hindi eran extremadamente divergentes respecto a su concepcin de lo que se conoce como currculum vitae. Lo anterior no significa que las conclusiones que se extraigan de este tipo de estudios de grupos plurales no sean vlidas en trminos generales. Implica simplemente que el proceder evaluativo puede estar mejor fundamentado con los datos del anlisis de un solo paciente en el tiempo, puesto que pueden responder a un proceso dinmico que debe ser analizado individualmente. La eleccin de una ancdota del dominio familiar en todos sus extremos, si observada a lo largo de la evolucin de la enfermedad en un solo paciente, puede permitir sacar conclusiones generales sobre los efectos de la patologa en un gran nmero de pacientes an no examinados. Esto es, la evaluacin individual puede ratificarse mediante la comparacin de sucesivas evaluaciones particulares si, tomadas estas premisas con seriedad, se
evita la comparacin textual entre corpus no comparables entre s, esto es, se evita la incongruencia. 2.4. Estudios complementarios sobre la capacidad parafrstica y discursiva Adems, cabra hacer ejercicios de reformulacin como parte del protocolo del entrenamiento conversacional, como el que proponen algunos autores, que incluyen una expresin breve de 6 a 8 palabras, su escritura y el apoyo (estratgico) del investigador para que el paciente pueda emitirla a un familiar que no estaba presente en el momento de la preparacin. Por otra parte, algunos autores inciden en la importancia de la intervencin logopdica en el nivel discursivo de los ancianos dementes (Juncos Rabadn 1998: 67-68). Pero tal nivel est asociado naturalmente con la capacidad parafrstica, desde la perspectiva semitico-comunicativa y, en particular, con la capacidad parafrstica asociada al discurso referido, segn hemos sealado previamente. Para este autor (Juncos Rabadn 1998), hay que partir de que: a) la organizacin del lenguaje discursivo en ancianos es arriba-abajo (esquemas, guiones y superestructuras); b) los mecanismos metacognitivos son tiles para mejorar el lenguaje discursivo (saber mejorar la informacin de un texto, en relacin con el nivel educativo de los pacientes); c) el empleo de macrorreglas es muy til (eliminacin, integracin y construccin); d) se debe buscar la conservacin del nivel microlingstico para intervenir en los niveles macrolingsticos; e) se debe restringir el estilo interpretativo (por resultar en digresiones y prdidas del hilo conductor del discurso) y favorecer un estilo anclado en los datos. Si se analiza este proceder, el lingista percibe que: a) la produccin lingstica del paciente est sometida de antemano al inters rehabilitador del investigador; b) que la libertad narrativa del paciente se ve duramente reprimida en busca de un terica eficacia narrativa y en la evitacin de la digresin. Por el contrario, desde nuestra perspectiva, la digresin es una fuente valiosa de datos para el investigador del lenguaje en los enfermos de Alzheimer. De hecho, podra ser considerada una estrategia verborrgica de evitacin de problemas que afectan al dinamismo comunicativo. En otros trminos, tambin puede resultar notoriamente informativo que, en la construccin discursiva, los pacientes pierdan el hilo con extraordinaria frecuencia. De hecho,
hay estudios muy interesantes sobre la violacin de principio cooperativo en afsicos a travs de la ruptura de la mxima de cantidad de Grice, entre otras (Ahlsn 1993), y que pueden ser aplicados en su conjunto a los pacientes de Alzheimer con buenas perspectivas. En otros trminos, se aboga por estudios centrados en la evaluacin de la prdida de la capacidad comunicativa, que es aquello para lo que los lingistas parecen estar especialmente llamados, antes que en la rehabilitacin, para lo cual estn llamados, tal vez, otro tipo de especialistas con los que se debe colaborar estrechamente (logopedas, asistentes sociales, familiares, mdicos, etc.). Creado ya un marco elaborado y complejo para la recoleccin y transcripcin de los datos, tanto lingsticos como suprasegmentales y proxmicos y kinsicos (Gallardo y Veyrat 2004; Gallardo y Sanmartn 2005), el mayor desafo para los lingistas es, como siempre, la interpretacin adecuada de cmo dichos datos se enmarcan negativamente en la configuracin del marco conversacional de los hablantes con dfitits lingsticos. Tales posturas no son incompatibles en absoluto con lo dicho hasta aqu respecto a la capacidad parafrstica del discurso referido desde una perspectiva semitico-comunicativa, sino todo lo contrario. De hecho, para ciertos autores, como Bachmann (1990, cit en Gutirrez Ordez 2002: 91), la competencia comunicativa distingue entre una competencia organizativa y una competencia pragmtica. La primera, a su vez, la organizativa, distingue entre una competencia gramatical (lxico, morfologa, sintaxis, fonologa/grafmica). La segunda, la competencia textual, incluye el dominio de la cohesin, de la organizacin retrica, de las funciones de manipulacin, de las funciones heursticas y de las funciones imaginativas, esto es, lo que podra denominarse intencionalidad). De otro modo, la capacidad parafrstica lxica sera parte o manifestacin de la competencia organizativa, mientras que la capacidad parafrstica discursiva lo sera de la competencia textual. A pesar de que Bachmann lo engloba todo bajo el rtulo "competencia lingstica", en realidad, parece ms adecuada la consideracin de "competencia comunicativa" que acu Hymes (1972) y que desarrollaron, desde la perspectiva de la lingstica aplicada a la enseanza y aprendizaje de lenguas extranjeras Canale y Swain (1980[1993]), entre otros. 3.- Conclusiones a) Como siempre, en lo relativo a lo lingstico, el problema fundamental no radica en la obtencin de los datos (que son imprescindibles) sino en su interpretacin en relacin
con el estado del habla interior de los sujetos. Por consiguiente, la evaluacin clnico-lingstica no es sino una actividad inferencial (y, por tanto, pragmtica), que debe estar sometida a un estricto control terico. b) Los lingistas pueden proporcionar algunos instrumentos tericos que permitan enmarcar el proceder de los expertos clnicos, su mejora o sustitucin, as como proponer aspectos concretos del anlisis desde sus propias reflexiones (Diguez-Vide y Pea-Casanova 1996). Pueden proponerse estudios concretos sobre la cohesin (Aravena 2005), las mximas conversacionales (Ahlsn 1993) y otros aspectos de la lingstica textual y de la pragmtica (como, algo fundamental y no tratado, la intencionalidad). Pero tambin estudios que engloben estos aspectos y an otros, tanto microlingsticos como macrolingsticos. No obstante, con los pacientes de Alzheimer es imprescindible un estudio longitudinal personalizado que analice la competencia comunicativa parafrstica y textual con el apoyo constante del mediador familiar. En nuestra opinin, son ms interesantes los estudios centrados en un solo paciente a lo largo del desarrollo de la enfermedad que aquellos otros (no longitudinales) que abogan por describir estados momentneos de muchos pacientes en diversos puntos de su desarrollo degenerativo. Desde esta perspectiva, el anlisis que aqu se propone solo tendr un carcter evaluativo, pero no rehabilitador. c) En este sentido, la evaluacin de la capacidad parafrstica, en especial la lxica y la discursiva en lingstica clnica, se nos antoja fundamental para todo estudio sobre el habla interior de los pacientes con dficits lingsticos y, en particular, en enfermos de Alzheimer: puede manifiestar de qu modo la enfermedad afecta cronolgicamente a la competencia comunicativa del paciente desde la perspectiva de la creacin discursiva en el marco conversacional. Bibliografa
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