Gua de Referencia

Rpida



Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de
Rubola
en el Primer Nivel de Atencin



GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-138-08
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Rubola en el Primer Nivel de Atencin

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Gua de Referencia Rpida

DEFINICIN

La rubola es una enfermedad infectocontagiosa de origen viral causada por un togavirus del gnero
Rubivirus, se caracteriza por una leve erupcin maculopapular la cual solo la presentan aproximadamente el
50% de los infectados. Los nios generalmente desarrollan pocos o ningn sntoma, pero los adultos pueden
experimentar de 1-5 das prdromos como: fiebre leve, dolor de cabeza, malestar general, coriza, conjuntivitis
y adenopata retroauricular. El 80% de los casos de rubola son diagnosticados como sarampin o escarlatina.
Las complicaciones se presentan con poca frecuencia y son: prpura trombocitopnica, encefalitis, neuritis, y
orquitis artritis
El tiempo de incubacin vara de 12 a 23 das, el periodo infeccioso de la rubola comprende desde 7 das
previos a la erupcin, hasta 5 - 7 das despus de la aparicin de las lesiones en piel, el momento ms
infeccioso es durante la erupcin cutnea. El porcentaje de infectados por el virus de la rubola que cursan
asintomticos se encuentra entre 20% y 50%.



PREVENCIN
MEDIDAS GENERALES

Evitar el contagio:
Aislamiento en casa del menor
Que no asista el menor a guardera o escuela
Evitar contacto con mujeres embarazadas

VACUNACIN

Para asegurar una adecuada proteccin con la vacuna se deben aplicar dos dosis de la vacuna combinada
contra sarampin, paperas y rubola en los nios, ya que esta combinacin ha probado mayor seroconversin
y es bien tolerada.

El esquema recomendado para la aplicacin de la vacuna combinada es:

Triple viral. (sarampin, paperas y rubola)

Primera dosis a los 12 meses
Segunda dosis a los 6 aos
B06 Rubola
GPC
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Rubola
en el Primer Nivel de Atencin
ISBN en trmite

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Doble viral (sarampin y rubola )

En epidemias a partir de 1 ao de edad

Mujeres en edad frtil no embarazadas y mujeres en post-parto


Adultos en riesgo epidemiolgico: trabajadores de la salud, estudiantes de enseanza media y superior,
empleados del ejrcito y la armada, prestadores de servicios tursticos, asimismo personas en riesgos
epidemiolgicos y seropositivos a virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que aun no desarrollan el
cuadro de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).


CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE
LA VACUNA

La vacuna contra la rubola generalmente es bien tolerada. Los efectos secundarios que se pueden presentar
despus de la aplicacin de la vacuna son raros, incluyen artritis, artralgias, erupcin cutnea, adenopata y
fiebre, la artritis o artralgias relacionadas con vacuna no son de origen inmune.


Reacciones alrgicas

La vacuna triple viral no debe administrarse en personas que han experimentado reacciones alrgicas a una
dosis previa de vacuna de rubola o algn componente de sta, la alergia al huevo no es una contraindicacin




Embarazo
La vacuna triple viral no debe administrarse a mujeres que se sabe estn embarazadas o intentando quedar
embarazadas, debido al riesgo para el feto

Las mujeres deben ser orientadas para evitar quedar embarazadas durante 3 meses tras haber sido
vacunadas con la triple viral


Si una mujer embarazada es vacunada o queda embarazada dentro de las 3 semanas despus de recibir la
vacuna, debe ser asesorada sobre los posibles daos que puede presentar el feto. Sin embargo, la aplicacin
de la vacuna durante el embarazo no debera ser un motivo para considerar la terminacin del embarazo

Las mujeres que son susceptibles a la rubola deben ser vacunadas inmediatamente despus del parto y
advertidas sobre el riesgo potencial del Sndrome de Rubola Congnita.

Inmunodeficiencia

La vacuna triple viral no debe administrarse a personas con inmunodeficiencia grave por cualquier causa.
Las personas con inmunosupresin leve, individuos asintomticos infectados con el virus de
inmunodeficiencia humana [VIH] o estar usando o haber usado recientemente esteroides por un periodo
corto o con dosis baja pueden ser vacunados.
Las personas que han recibido altas dosis de inmunoglobulinas. Debido a que recientes investigaciones
indican que altas dosis de inmunoglobulinas pueden inhibir la respuesta inmune a la vacuna contra la
rubola durante 3 meses o ms despus de la administracin.
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Comorbilidad

Prestadores de Servicios de Salud deben evaluar la administracin de vacuna triple viral en personas con
enfermedad moderada o grave. Enfermedades leves (por ejemplo, la otitis media o infeccin leve del
tracto respiratorio superior) no son contraindicaciones para recibir la vacuna.

En personas con antecedente de trombocitopenia la decisin de vacunar depender de los beneficios de la
inmunidad al sarampin, parotiditis y rubola en comparacin con el riesgo de recurrencia o exacerbacin
de la trombocitopenia, despus de la vacunacin, contra los riesgos que presente la infeccin natural de la
rubola.

La aplicacin de la vacuna debe ser valorada por el especialista





DIAGNSTICO
FACTORES DE RIESGO

El interrogatorio debe ser exhaustivo respecto a los factores de riesgo, en los pacientes que se sospeche
presentaron o presentan sntomas y signos que sugestivos de rubola.

Presencia de casos o brotes en familia, escuela, trabajo, vecindario, etc.
Personas no vacunadas, sin documentacin o con esquema de vacunacin incompleto (sarampin, rubola
[esquema nacional de vacunacin]
Historia de enfermedad exantemtica previa
Contacto reciente (menos de 21 das) con otras personas (nios) enfermas
Asistencia a guarderas, estancias infantiles o escuelas
Historia de internamiento hospitalario durante un brote
Inmunodeficiencia congnita o adquirida
Ingesta de medicamentos inmunosupresores (predisponen a gravedad, aparicin de complicaciones o
reinfeccin)
Desnutricin grave (influye en su gravedad o aparicin de complicaciones)
Todo el personal mdico y paramdico que no se haya enfermado y que no est vacunado, corre el riesgo
de contraer la enfermedad.


SIGNOS Y SNTOMAS

La infeccin por rubola puede empezar con uno o dos das de febrcula (entre 37.2 y 37.8 C)
Ganglios linfticos inflamados y dolorosos al tacto, generalmente en la parte posterior del cuello y detrs
de las orejas.
Seguidamente aparece una erupcin cutnea que empieza en la cara y se extiende por el resto del cuerpo
en sentido descendente. A medida que se va extendiendo por el tronco, la erupcin suele ir desapareciendo
de la cara. Esta erupcin suele ser el primer signo de la enfermedad que se detecta en los nios. La
erupcin de la rubola tiene un aspecto similar al de otras erupciones de origen vrico. Consiste en
exantema de color rosa o rojo claro que se agrupan formando reas de color uniforme. La erupcin puede
ocasionar prurito y puede durar hasta tres das. A medida que va remitiendo la erupcin, a veces la piel
afectada se descama en lminas muy finas.
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En adultos y adolescentes se puede presentar: dolor de cabeza; prdida del apetito; conjuntivitis leve;
constipacin o secrecin nasal; linfadenopata generalizada, suboccipitales, retroauriculares y cervicales;
poliartralgia o poliartritis generalizada. Los sntomas pueden durar entre 14 a 24 das.
Otras manifestaciones, aunque raras, incluyen teno-sinovitis, sndrome del tnel carpiano,
trombocitopenia, post-infecciosa encefalitis, miocarditis, hepatitis, anemia hemoltica, y sndrome urmico
hemoltico.


PRUEBAS DIAGNSTICAS

Criterios de laboratorio para el diagnstico:


Aislamiento del virus de la rubola
Demostracin de anticuerpos especficos de la rubola de acuerdo con las tcnicas disponibles en la
institucin


Procedimiento de laboratorio para diagnostico de Rubola.

Mxico cuenta con tcnicas de laboratorio para la deteccin directa o indirecta del virus:
La deteccin indirecta se realiza con suero del paciente por medio de tcnicas inmuno-enzimticas para
determinacin de anticuerpos.
La deteccin directa es el aislamiento viral y/o por medio de la determinacin de la reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR). Se puede determinar en muestra de orina y/o exudado farngeo.
Para obtener un resultado confiable, es muy importante considerar el momento en que se toma la
muestra, las condiciones, manejo y envo de la misma.

Interpretacin de los resultados de laboratorio.

El diagnstico serolgico de infeccin se basa en una deteccin de IgM, la seroconversin de IgG (cambio de
negativa en una muestra de fase aguda a una a positiva en una muestra de fase de convalecencia) o
serorrefuerzo de IgG al menos cuatro veces el titulo en la segunda muestra confirma la infeccin, debemos
tener en cuenta varios aspectos:

La IgM puede tener reacciones heterlogas entre rubola y otros virus como EBV, CMV, Parvovirus B 19 y
sarampin (por reacciones cruzadas o por estimulacin policlonal de linfocitos de memoria); por tanto es
necesario confirmar su presencia, con la tcnica de ELISA de captura, por que presenta mayor especificidad
y sensibilidad.

La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero a ttulos bajos y durante poco tiempo.

En un pequeo porcentaje (9%) de personas, la IgM puede mantenerse positiva en suero hasta 6 meses.



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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE RUBOLA

La mayora de las enfermedades exantemticas son de etiologa viral (excepto la escarlatina, que es
bacteriana). Las enfermedades exantemticas ms conocidas son el sarampin, la varicela y la rubola, por lo
que el resto suelen confundirse y englobarse dentro de estos tres diagnsticos. Las dos enfermedades
exantemticas ms frecuentes en el mundo son el exantema sbito y los exantemas por enterovirus:

Sarampin
Varicela
Escarlatina
Exantema sbito (rosola, sexta enfermedad)
Eritema infeccioso (quinta enfermedad)
Exantemas por enterovirus
Mononucleosis infecciosa
Dengue
Alergia alimentaria
Sndrome de choque txico (estreptoccico y
estafiloccico)
Enfermedad de Kawasaki
Leptospirosis
Borreliosis
Roseola tifodica (Salmonella tiphi)
Exantemas no infecciosos
Exantema medicamentoso



Para establecer el diagnostico probable y diferencial es necesario conocer algunas caractersticas clnicas que
distinguen a las enfermedades febriles exantemticas, como son:

Periodo de incubacin
Periodo de contagiosidad
Caractersticas del exantema (morfologa, distribucin, duracin)

(Cuadro I)

Es necesario identificar las caractersticas epidemiolgicas: edad de adquisicin, estacionalidad y mecanismo
de transmisin.

(Cuadro II)

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO


El tratamiento de la infeccin aguda de rubola son medidas generales

Medidas Generales
Se recomienda mantener aislamiento para evitar contagio
Si hay fiebre control con medios fsicos
Alimentacin habitual
Bao diario con agua tibia no tallar la piel




TRATAMIENTO FARMACOLGICO


En la mayora de los casos no se requiere ninguno medicamento, la enfermedad generalmente es benigna


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SEGUIMIENTO EPIDEMIOLGICO



Ante la presencia de un caso sospechoso o probable de rubola:

o Notificacin inmediata a la jurisdiccin sanitaria correspondiente a todo caso sospechoso y a toda mujer
embarazada expuesta a la infeccin por rubola o inadvertidamente vacunada durante el embarazo.
o La jurisdiccin sanitaria realizar el estudio epidemiolgico:

Bsqueda activa de casos adicionales en la poblacin.
Bloqueo vacunal.
Dentro de los primeros 35 das de haber iniciado el exantema tomar muestra de sangre para determinar
inmunoglobulinas
Dentro de los cinco das posteriores al inicio del exantema, para aislamiento y genotipificacin de los
virus aislados de rubola:
- Muestras de exudado farngeo
- Muestra de orina (50 ml)






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Cuadro I. Periodo de incubacin y contagio de las enfermedades exantemticas
ENFERMEDAD PERIODO DE
INCUBACION
PERIODO DE CONTAGIO INMUNIDAD ADQUIRIDA
Sarampin 7 21 das
4 das antes y 4 das despus
de la aparicin del exantema.
Mayor transmisin 3 das
antes que aparezca el
exantema.
Si
Rubola 14 -23dias
De 10 das antes a 7 das
despus de la aparicin del
exantema. Los nios con
rubola congnita excretan el
virus hasta durante un ao.
Si
Varicela 10 -21 das
1- 2 das antes a 4-5 das
despus de la aparicin del
exantema.
Si. Como todos los herpes
viridae, queda en estado latente
y en condiciones de
inmunosupresion, se reactiva y
causa herpes zoster.
Escarlatina 1 7 das
Origen respiratorio: 10 a 21
das.
Origen cutneo: varias
semanas.
Con tratamiento: 48 horas.
Inmunidad especifica contra tipo
y toxina (A, B y C) de EBHGA.
En los pocos casos en que se
repite la escarlatina, es debido a
una toxina diferente a la que
ocasiono la primera infeccin.
Exantema
Sbito
HHV6: 7 14
das
Excrecin de por vida en nios
sanos, transmisin
principalmente de adultos
cuidadores a nios.
S, pero se ha descrito re-
infeccin por VHH6A o VHH7 en
nios previamente infectados
con VHH6B.
HHV7: se
desconoce
Eritema
infeccioso
4 21 das
6 11 das previos al
exantema.
Si

Enterovirus 2 14 das
3-4 semanas, depende de la
excrecin fecal del virus.
Especfica para cada serotipo de
ECHO, coxackie y enterovirus.
Mononucleosis
infecciosa
30 50 das
Inicia muchos meses despus
de la infeccin, portador
asintomtico, excrecin
intermitente toda la vida.
No
Fuente: Sarbelio Moreno, Boletn de Prctica Mdica Efectiva. Efectividad Clnica en las enfermedades exantemticas
de la niez 1-2. Instituto Nacional de salud pblica, 2006

ESCALAS
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Cuadro II. Caractersticas epidemiolgicas de las enfermedades exantemticas

Enfermedad

Edad de adquisicin Estacionalidad

Mecanismo de transmisin

Rubola
En Mxico mayor incidencia en
menores de 1 ao y de 1 a 4 aos.
En el trpico mayor incidencia en
nios mayores y adultos.
Meses de primavera y
verano
Vertical (congnita), contacto
directo o inhalacin de
aerosoles
Sarampin

Pre-escolares de 1 a 4 aos y
escolares. Actualmente se observa
un desplazamiento hacia los
grupos adolescentes y adultos
jvenes.
Finales de invierno y
principios de primavera
Contacto directo con
partculas infectantes y
aerosoles
Varicela
En Mxico mayor incidencia en
menores de 1 ao y de 1 a 4 aos.
En el trpico mayor incidencia en
nios mayores y adultos.
Finales de invierno y
principios de primavera. Ms
frecuente en lugares
templados que tropicales.
Contacto directo o inhalacin
de aerosoles. Menos frecuente:
Vertical.
Escarlatina
Baja incidencia en los lactantes.
Predominio de 3 a 15 (5 a 11)
aos de edad.
Predominio en el invierno.
Mayor en pases templados.
Diseminacin interpersonal,
secreciones de nariz, garganta
y piel de los enfermos y
fmites contaminados.
Quirrgica. Ms frecuente en
condiciones de hacinamiento.
Exantema
sbito
6 a 15 meses de edad. Cuando
participa el virus herpes 7: 5 a 6
aos. Solo el 25 -30% de los
infectados por VHH6 O VHH7
desarrollan exantema sbito.
Distribucin mundial sin
predominio estacional.
Contacto con saliva de
cuidadores sanos, congnita
(rara: 1-2%), post-parto y
transfusional. Ocasionalmente
casos secundarios
Eritema
infeccioso
Ms comn en nios de 6 a 19
aos y en edad geritrica, pero
tambin se encuentra en nios de
a 1 a 4 de edad. Las personas en
contacto con nios tienen mayor
riesgo de contagio.
Finales de invierno y
principios de primavera.
Picos endmicos cada 3 o 4
aos. Pequeos brotes intra-
familiares.
Inhalacin de aerosoles,
transfusin sangunea y
vertical (congnita),
transmisin intra-hospitalaria.
Enterovirus
Nios de corta edad. Causa comn
de encefalitis en recin nacidos,
pero no relacionado con exantema.
En la enfermedad pie-mano-boca:
6 meses a 13 aos de edad.
Predominio en rea tropical,
sin predominio estacional.
En reas templadas: fines de
verano e inicios de otoo.
Respiratoria, fecal-oral, a partir
de fomites (objetos
contaminados) y en ocasiones
periparto.
Mononucleosis
infecciosa
En pases en desarrollo predomina
en edades tempranas (2-3 aos);
en pases desarrollados es ms
frecuente en adolescentes.
Distribucin mundial sin
predominio estacional.
Contacto con saliva, (este
debe ser muy estrecho) y
transfusional. Es rara la
transmisin vertical y no se ha
comprobado el contagio por
contacto sexual.
Fuente: Sarbelio Moreno, Boletn de Prctica Mdica Efectiva. Efectividad Clnica en las enfermedades exantemticas
de la niez 1-2. Instituto Nacional de salud pblica, 2006
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Rubola en el Primer Nivel de Atencin

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ALGORITMOS


Prevencin de Rubeola



Vacuna contra la rubeola
Efectos secundarios de la vacuna
Se presentan en raras ocasiones:
Artritis
Artralgias
Erupcin cutnea
Adenopata
Fiebre
Vacuna triple viral
Se deben aplicar dos dosis:
1 era. A los 12 meses de edad.
2 da. A los 6 aos de edad.
Vacuna doble viral
Se aplica una dosis en:
Epidemias (en mayores de un ao)
Mujeres en edad frtil
Adultos en riesgo epidemiolgico
Embarazo
Reacciones alrgicas ( a una dosis previa de vacuna de rubola o ---
-----algn componente de sta)
Inmunodeficiencia grave por cualquier causa
Comorbilidad con enfermedad grave (indivudualizar el caso)
Antecedente de haber recibido altas dosis de inmunoglobulinas o ----
----esteroides
Prevencin de la Rubola
Indicaciones Contraindicaciones
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Rubola en el Primer Nivel de Atencin

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Diagnstico, Tratamiento y seguimiento de Rubeola