Mdica y Epidemiologa Clnica. Ed. McGraw-HiII Interamericana. Segunda edicin Mxico 2005. 1-6 Captulo 1 Investigacin mdica y epidemiologa clnica Laura Moreno Altamirano Sergio Lpez Moreno L a investigacin cientfica es la principal actividad que el ser humano realiza para promover el avance del conocimierito y la eliminacin de las prcticas y creencias mal fundadas. El mtodo que las ciencias utilizan se conoce como mtodo cientfico. y todavia se discute si es realmente mio solo, til para todos los casos. o por el contrario est constituido por un conjunto de mtodos diferentes entre s. ' A favor de ello habla tambin el hecho de que una de las formas de distinguir entre las diferentes ramas cientficas es precisamente el tipo dl=!rntodo que usa cada una. ' .Aunque existen autores que se inclinan mucho ms por la primera propuesta. las aportaciones recientes de la epistemologa indican que difcilmente se p u e ~ e continuar hablando de un mtodo nico. rgido y aplicable para todos-los campos de la ciencia. ' J:.,a distinta naturaleza de los mtodos se comprende al analizar por separado cada rama de la ciencia; sus diferentes campos de aplicacin ~ p e n e n finalmente de la naturaleza de sus, objetos de estudio, y ei alCance de sus principios est determinado por el nivel en el que tratan tales objetos. . As, aunque la fsica y la qumica estudien el mismo objeto, su nivel de tratamiento determina su naturaleza especfica y las coloca como' cien: cias diferentes. Esta misma razn hace distintos los mtodos de la fsica ,y de la qumica, y aun a otros mtodos especficos dentro de cada una de ellas . . En resumen, la manera: de estudiar el objeto constituye, en pocas palabras, el mtodo especfico de cada cienca. Por lo tanto, puede hablarse de tantos mtodos como ramas generales de la ciencia existan. No obstante, se establecen relaciones entre los diferentes mtodos, los cuales se combinan y evolucionan. Con esto se rompe la idea de que el mtodo pe rmanece inalterable a travs del tiempo. y que es rgido y uniforme. En el campo de las ciencias mdicas. la investigacin que implica la participacin de seres humanos como sujetos de es tudio y que tiene como propsito el conocimiento de los procesos de salud y enfermedad. se denomina investigacin clnica. . , El tipo de intodo que con mayor frecuencia utiliz la iilVestigacin clnica se denomina mtodo' a natomoclnico. y en el presente nadie discute que a ste se debe que la prctica mdica actual pueda denomi- narse cientfica. Sin embargo. desde hace varios decenios la investigacin clnica se ha apoyado en otros mtodos igualmente especficos. des arro- llndolos y enriquecindolos conforme los adapta a su objeto de estudio particular. Este ha sido el caso del mtodo de investigacin epidemiol- gica. . Antes de hablar sobre las caractersticas de la investigacin epidemio- lgica. 'es necesario dejar claro que el progreso de la medicina actual. asombroso desde todos los puntos de vista. se debe precisamente a la combinacin afortunada entre diversas disciplinas cientficas. Siri em- bargo. ello no significa abandonar la idea de que en el centro de toda actividad mdica. sea cientfica o profesional . se encuentra el mdico. En otras palabras. el conocimiento de la enfermedad a travs del estudio del sujeto enfermo es tarea que pertenece exclusivamente al mdico clnico. La observacin aguda y prudente, capaz de sistematizar signos y sntomas en sndromes y enfermedades; la eleccin de la mejor medida teraputica para cada paciente en particular; la elaboracin de un pronstico hipottico, y la creacin de un vnculo afectivo con d enfermo que permita ejercer en ste. sobre la base de la confianza mutua. una influencia para intervenir en el curso de la enfermedad. no pueden realizarse fuera del seno de la medicina clnica. . El clnico ocupa entonces un lugar insustituible en la investigacin que realiza la epidemiologa clnica. y es muy posible que ello nunca deje de ser as. En 1969. cuando era ms que evidente el predominio de los fsicos. qumicos Y bilogos en la recepcin de los 'premios Nobel de medicina y fisiolog<l. H doctor Ignacio Chvez se preguntaba si la predominancia de la investigacin biomdica en el crunpo de la salud no estara anunciando el ocaso de la clnica. y l mismo responda diciendo: .. ... seguramente que no. Mientras la medicina sea medicina humana, no habr ocaso de la clnica. Es ella la que sirve de base a los' nuevos estudios y es la cspide a la que convergen los nuevos avances H Esta respuesta. a ms de 20 aos. se mantiene vigente. ' . . La pregunta ahora parece diferente: Cmo pueden las disciplinas conexas a la medicina. en este caso la epidemiologa. apoyar el desarrollo de la clnica? De acuerdo con Rothman. los estudios epidemiolgicos a gran escala. iniciados en Estados Unidos en el presente siglo. tuvieron ya profundas repercusiones en' la prctica clnica. En 1914, Goldberger desarroll su estudio clsico sobre la pelagra. A partir de ese momento. la investigacin epidemiolgca se ampli a tal grado que dej de considerarse una disciplina restringida al estudio de 2 INVESTIGACION MEDICA Y EPIDEMIOLOGlA CLINICA 3
brotes epidmicos y enfermedades infecciosas. En 1920, en Massachu- sets, se iniciaron los estudios sobJ;"e enfermedades crnicas. Entre 1920 y 1930, en Inglaterra, se trabaj sobre la epideIlliologa"del cncer. En 1935, Greenwood public un libro clsico denominado Epidemies and crowd diseases. 'El autor trataba, ' adems de la tuberculosis y de otras enfermedades infecciosas, el cncer y las causas psicolgicas de ' las enfermedades.' En 1938, John R.Paul utiliz por primera vez el trmino epidemiologa clnica. Feinstein, afirmaba.que con aqul se inic::iaba el desarrollo del mtodo epidemiolgico aplicado a la clnica mdica. En el decenio de 1930, DearJ,.Xealiz un estudio pionero sobre caries y fluoridacin del agua; con el que comenz la era de las grandes investi- gaciones de campo. Ms tarde se llevaron a cabo diferentes estudios que conformaron las bases de la .epidemiologa. Entre ellos destacan el estudio Framingham, sobre' enfermedad cardiovascular, que se inici en 1949; el ensayo de campo de la vacuna Salk. en 1954; en 1950, Wynder y Graham Leven publicaron lospripleros trabajos acerca de cricer pul- monar y tabaquismo, yen 1951 se inici el estudio clsico de 0011 y HUI. La epidemiologa, expresada de manera breve, describe y explica la ocurrencia y evolucin de las enfermedades, busca descubrir sus causas . y propone medidas para prevenirlas . . Con esos propsitos investiga la distribucin y magnitud de los fenmenos patolgicos, la manera en que stos varan entre las diferentes poblaciones y los factores o circunstan- cias con los que se asocian. As, la epidemiologa ha I"ido definida como .... .la disciplina que estudia los patrones de distribucin de las enfermedades en las poblaciones h.urnanas y los factores que influyen en dichos patrones" (Susser; 1973). Frost, pionero de la epidemiologa moderna, formula una definicin ms runplia, considerando la epidemiologa como una ciencia inductiva interesada no slo en describir la distribucin de la enfermedad, sino en conformarla dentro de .una mosofia cons!!cente. A partir de este con- cepto, Lilienfeld considera que la epidemiologa es una serie ordenada de raionamientos, relacionados ' con las inferencias biolgicas derivadas de la .observacin sobre la ocurrencia de la enfermedad en grupos poblacionales . -' Recientemente se han propuesto definiciones ms acabadas, corno la de Kleinbaum, quien considera que la epidemiologa describe el estado de salud d la poblacin, identifica la magnitud d! problema, la frecuencia de ocurrencia entre diferentes grupos y las tendencias de la .enfermedad; explica la etiologa de las enfermedades, determina los faCtores asociados y los modos de transmisin; predice la magnitud y distribucin de la enfermedad en las poblaciones, y controla la enfermedad por medio de medidas ' y de erradicacin. . La epidemiologa, por otra parte, es una.disciplina integradora, eclc- tica. que para estudiar la enfermedad en grupos humanos aprovecha conceptos y mtodos de otras ciencias como la estadstica; la sociologa y la biologa, entre otras. . Aunque la medicina clnica y la epidemiologa aparecen como discipli- nas diferentes, originalmente se desarrollaron de manera muy estrecha . . 3 / Los fundadores de la epidemiologa por lo general eran clniCos. No es sino hasta el s iglo XVIII cuando ambas ramas del saber mdico se establecen como dos .reas distintas. con intereses esp.ecficos. Hacia el final del decenio de 1960 y principios del siguiente. el trmino "epidemiologa clnica" se acept de nuevo acadmicamente como una disciplina. . En los ltimos decenios. la clnica y la epidemiologa han seguido combinndose. lo cual ha dado como resultado el cuerpo terico-meto- dolgiCO especfico de la epidemiologa clnica. Esta conjuncin ha per- mitido que la prctica clnica cUente con ms elementos para otorgar su justa dimensin a las observaciones clnicas. as como seleccionar las mejores pruebas diagnsticas e interpretarlas ms correctamente. esco- ger la secJ.lencia lgica en la estrategia diagnstica. juzgar objetivamente los resultados de la terapu tica elegida. emitir pronsticos con bases ms slidas. comprender mejor lo que se lee en las publicaciones mdicas peridicas. y transferir los resultados de la literatura a la atencin de pacientes (Wacher. 1989). A este cuerpo de conocimientos se lo ha denominado taInbin como clnica bioestadstica. razonamiento clnico y clinimetria. entre otros nombres. En este libro se considera a todos ellos como sinnimos. En su desarrollo. de no ms de dos decenios. la epidemiologa Clnica ha debido. sin embargo. enfrentar mltiples dificultades . La principal ha sido el rechazo de los investigad0res clnicos para aceptar la .realizacin d e experiencias cientficas bajo los postulados del mtodo epidemiolgico. - Parece ser que an es frecuente concebir la epidemiologa como un campo' estrictamente administrativo. cuyo nico objetivo es el desarrollo de la salud pblica y la administracin de servicios mdicos. No obstante. a partir d e la reciente irrupcin en la literatura mdica de textos y artculos sobre epidemiologa clnica. el problema ha dismi- n uido. Quizs ello se debe a que en toda esta. literatu ra se sigue aceptando que la investigaCin mdica puede realizarse bajo diferentes modalida- des. y que al llevar a cabo investigacin biomdica. clnica o sociomdica se hace ciencia de manera distinta y especfica pero de ' tods maneras ciencia. Es precisamente esta especificidad lo que ha hecho indispensa- ble. a travs del tinpo. el desarrollo de cuerpos tericos y metodolgicos que son distintos. pero que sin lugar a dudas son tambin complemen- tarios. La epidemiologa clnica es. entonces. parte de la investigacin clnica. probablemente una parte ya esencial, y sus lazos con la administracin de servicios mdicos son ahora los mismos que los de la medicina clnica con la salud pblica. . METODO DE LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA Los conceptos fundamentales de la epidemiologa dnica tienen su sustento terico en los aportes de la epidemiologa clsca. aunque con la . diferencia fundamental de que. contrariamente a la segunda. la epidemiologa clnica se realiza alIado del enfermo. junto a la cama del 4 / INVESTIGACION MEDICAY ;:PIDEMIOLOGIA CLINICA 5 paciente. Se entiende entonces que la mayora de los estudios en este campo tiene como propsito fundamental mejorar el ejercicio del mdico clnico. El mtodo de la epidemiologa clnica. como afirma Rothman. posee bases tericas y tcnicas coherentes. y se ha ganado poco a poco un sitio como disciplina cientfica. Este-mtodo consiste en general. en comparar la probabilidad de que ocurra un evento (casi siempre patolgico) en poblaciones que poseen por lo menos una caracterstica diferente entre s (por lo regular. la causa presumible del fenmeno patolgico). En otras palabras. lo que compara la epidemiologa clnica es la diferente proba- bilidad de ocurrencia de enfermedad en poblaciones que difieren entre s<por alguna caracterstica. presumiblemente. la causa de las diferencias de probabilidad. La observacin clnica complementa el arsenal metodo- lgico de la epidemiologa clnica. . Corno puede notarse. la base de la inferencia .epidemiolgica se encuen- tra en el concepto de relacin causal. Su mtodo. como el de todas las ciencias. tiene como sustento la proposicin y comprobacin de hiptesis causales. La estrategia tradicional de la epidemiologa es la inferencia inductiva. que consiste en generalizar para la poblacin estudiada los fenmenos ocurridos en una muestra de ella. Con el desarrollo de las crticas al mtodo inductivo (segn las cuales ninguna cantidad de experiencia puede ser usada para fundamentar relaciones slidas de causa-efecto) , las ciencias empricas recutrir a una estrategia comn: la probabilidad. El uso de modelos probabilsticos es entonces una aplicac in indispensable en el mtodo epidemiolgico emprico. Puede decirse que el intento final de la epidemiologa clnica es medir de la manera ms precisa el efecto del "azar" en. la presentacin y desarrollo de los fenmenos patolgicos que investiga. Al ser imposible esta medicin en trminos absolutos, lo que hace es caIcularexactamente la probabilidad de que sea el azar el que c a usa los fenmenos observa,<;Ios; .. as. elimina a ste ltimo como componente causal vlido de enfermedad. Al no aceptar los sucesos aleatorios como componentes de los meca- nismos causales de la enfermedad, el de la epidemiologa se ha convertido -con ayuda de las tcnicas estadsticas -. en la mejor manera de promover el avance del conocimiento Indico clnico, al colocar el azar corno componente causal que se ignora o no ha sido identificado. Esta ignorancia. as. puede corregirse "conforme el conocimiento se expande". segn las palabras de Rothman. Existe un amplio campo de la epide miologa clnica que no trata especficamente el desarrollo y la evolucin de las enfermedades. La valida<;:in de la eficacia de diferentes tcnicas diagnsticas y medidas teraputicas ha recibido una inusual atencin recientemente. Estas actividades de investigacin son impensables en la actualidad sin la participacin de la epidemiologa clnica. En su desarrollo. participan ta:Jnbin los conceptos de causa-efecto. probabilidad de ocurrencia y efecto del azar. Naturalmente. esta investigacin hace uso tambin de las tcnicas de medicin y procesamiento estadstico de la informacin. EIllpero, sus resultados tienen un efecto ms directo sobre la prctica 5 clnica y pasan, casi de irunediato, a ser utilizados poi el profesional de la medicina en su actividad cotidiana. Como puede notarse, la aplicacin del mtodo epidemiolgico a la prctica clnica ha mostrado ya sus innumerables virtudes. Sin embargo, todo indica que los mayores avances estn apenas por realizarse. Si con ellp, el arte delqiagnstico y del tratamiento -y por ende el futuro de los pacientes- son los principales beneficiados, la empresa vale la pena. REFERENCIAS Buck C, Llapls A et aL: Oesafios de la epldern1ologia. Problerns y (,cturas selecclonadas. Washington: ops, 1988. . 0011 R, HIll AB: Smoking and carcinoma. The Klng Brltlsh Medlcal Journal 1950;2:739 748: . Felnsteln AR: CHnlcal epldemlology. The archltecture of cHnlcal research. PhlladeJphla: WB Saunders, 1985. Fletcher RH, FJetcher SW: CHnleal epldern1ology: a new discipline for on old T. Ann lntern Med 1983;99:401-403. Klelnbaum OG, Kupper LL, Morgenstern H: Epldemlology, principIes and quantltatlve rnethods. Belrnont: Ufe Time Learnlng Publlcations, 1982. LllIenfeld AM, Lllienfeld o: Fundatlons of epldernlology. 2nd ed. New York: Oxford Unlverslty Press. 1979. Prez TR: Qu es la Investigacin cUnlca y dnde se ubica dentro de la investigacin _ cientfica. En: Alarcn SO et al. Fundamentos de la invstlgacin clnica. Mxico: Siglo .XXI 1988;9-20. Rothrnan JK: Modern epldern101ogy. Boston: Ltttle Brown, 1986. Susser M: Causal thlnklng In the health sclences: concepts and strategles oE epldern1ology. Oxford: Oxford Unlverslty Press, .1973. Wacher N, Llfsnltz A: Qu es la epldemlologia clinlca y para qu le sirve al clnico. Rev Mdica IMSS Mx 1989;27: 171-174. Wynder EL, Graham LA: Tobacco smoking as a posslble etioIoglc factor in bronch!ogenlc carcinoma. Journal afthe American MedlcaI Assoclatlon 1950;143:329-338. 6 / 1
/ DIAGNSTICO Las impresiones mentales son de cuatro tipos: cosas que son lo que parecen ser; o no lo son y no parecen serlo; o lo son y no parecen serlo; o no lo son, aunque parecen serlo. Es misin del hombre sabio tomar la decisin correcta en todos estos casos. . Epicteto, aproximadaD).nte siglos I-II d. de JC. Los mdicos .dedican gran cantidad de tiempo a determinar los diagns- ticos correspondientes a las molestias o anomalas experimentadas por sus pacientes. Llegan haata el diagnstico despus de aplicar diverEfas pruebas . La mayor parte de mdicos competentes utilizan el buen juicio clnico, un conocimiento cabal de la literatura mdica y un enfoque improvisado con respecto a cmo debe organizarse la informacin. Sin embargo, tambin existen unos principios bsicos con los que el clnico debe estar familiariza- do cuando interpreta las pruebas diagnsticas. Este captulo anliliza,estos principios. Habitualmente, el concepto de prueba o exploracin diagnstica se interpreta como aqulla que se lleva a cabo ~ un laboratorio. Sin embar- ~ go, los principios descritos en este captulo tambin se aplican a la infor- macin clnica obtenida a partir de la historia, la exploracin 'sica y las i tcnicas de diagnstico por la imagen. Tambin se aplican cuando una serie i . de hallazgos sirven como prueba diagnstica. De esta forma, nos podemos ~ referir al valor de los sntomas neurolgicos prodrmicos, las cefaleas, las ~ nuseas y los vmitos para establecer el diagnstico de la migraa clsica ~ o el de la hemptisis y la prdida de peso en un fumador como indicadores j de un cncer de pulmn . ~ i SIMPLIFICACiN DE LOS DATOS I En el captulo 2se ha mencionado que las determinaciones clnicas, .. incluy,endo los datos procedentes de las pruebas diagnsticas, se expresan '. en escalas nominales, ordinales o de intervalo, Con independencia del tipo > de datos producidos 'por estas pruebas diagnsticas, en general, los clnicos, 2 reducen los datos a una forma ms simple para que, en la prctica, les resulten tiles. La mayor parte de escalas ordinales constituyen ejemplos @ de este proceso de simplificacin. Sin duda, los soplos cardacos pueden 43 35