Dr.

Secundino Lpez-Pousa
Unitat de Valoraci de la Memria i les Demncies
Institut dAssistncia Sanitria de Girona - Salt
Mster y diplomatura de postgrado
Psicogeriatra
Barcelona, 4 de noviembre de 2011
Caso clnico
DATOS SOCIODEMOGRFICOS
Edad: 82 aos
Sexo: hombre
Estado civil: viudo
Lugar de residencia: zona rural
MOTIVO DE CONSULTA
Consult por un cuadro confusional postcrisis
tonicoclnica.
El caso del seor Juan
Aunque el paciente vive solo, la familia relata que hace 14
meses present, de forma brusca y durante unos das, fallos
de la memoria (dificultades en las tareas domsticas, en la
alimentacin, para vestirse...) de los que se recuper
parcialmente, y desde entonces ha ido empeorando
progresivamente.
Actualmente tiene fallos ocasionales en el control de
esfnteres.
HISTORIA ACTUAL (1)
El caso del seor Juan
Adems han observado cambios en su forma de comportarse,
en el humor y en el inters por los dems.
El paciente refiere que tiene la cabeza menos clara que antes,
que le cuesta tomar decisiones, que ha perdido inters en sus
aficiones y que su pensamiento parece confuso.
No tiene alteraciones del sueo. No presenta ni signos ni
sntomas que sugieran un humor depresivo.
HISTORIA ACTUAL (2)
El caso del seor Juan
ANTECEDENTES PERSONALES
Escolaridad: 8 aos
Ocupacin: zapatero y msico
Hbitos txicos: no presenta
Antecedentes patolgicos:
- Hipertensin arterial
- Aumento colesterol
Tratamiento actual: no toma frmacos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Sin inters
El caso del seor Juan
Indique las
exploraciones
que pedira
Exploracin neuropsicolgica
MMSE
CAMCOG
Escala de Blessed
Exploracin mdico-neurolgica
Pruebas complementarias
Analtica y ECG
TAC
Diagnstico
El caso del seor Juan
Deterioro cognitivo normal para la edad
Trastorno del estado de nimo
Demencia tipo Alzheimer
Demencia vascular
Qu diagnstico le sugiere este
informacin?
El caso del seor Juan
Ms informacin
Revisemos
los criterios
DSM-IV para
la demencia
vascular
El caso del seor Juan
Criterios DSM-IV para demencia vascular
A) Presencia de mltiples dficits cognoscitivos:
deterioro de la memoria
al menos otra alteracin como: afasia, apraxia, agnosia i/o
alteraciones en la ejecucin
B) Los dficits cognoscitivos provocan deterioro de la vida socio-laboral
C) Signos y sntomas neurolgicos, pruebas de laboratorio sugestivas de
enfermedad cerebro- vascular etiolgicamente relacionados
D) Se descarta que aparezcan durante un delirium
Revisemos los criterios
NINDS-AIREN para la
demencia vascular
El caso del seor Juan
Diagnstico de demencia vascular probable:
Alteracin de la marcha precoz
Inestabilidad o cadas
Sntomas urinarios
Parlisis pseudobulbar
Cambios en la personalidad o nimo
Diagnstico de demencia vascular improbable:
Dficit de memoria precoz y empeoramiento progresivo de dficits
cognitivos especficos sin evidencia de lesiones cerebrales focales en las
pruebas de imagen
Ausencia de dficits neurolgicos focales
Ausencia de lesiones vasculares en el TAC o RM craneal
Criterios NINDS-AIREN de demencia vascular
Criterios clnicos de demencia vascular posible:
Dficits neurolgicos focales, pero que no se han realizado pruebas de
imagen para confirmar la presencia de lesiones vasculares
Ausencia de una clara relacin temporal entre demencia y el AVC
Dficits cognitivos que cursan de modo variable o insidioso
Demencia vascular definitiva
Criterios clnicos de demencia vascular problable
Evidencia histopatolgica de demencia vascular
Ausencia de ovillos y neurofibrillas que excedan lo normal para la edad
Ausencia de otras causa clnicas o patolgicas de demencia
Criterios NINDS-AIREN de demencia vascular
Clasifiquemos: sndrome y causa
El caso del seor Juan
Demencia multiinfarto
Infarto estratgico
Estado lacunar
Deterioro cognitivo vascular
Enfermedad de pequeo vaso
Formas genticas (CADASIL)
Encefalopata hipxica / isqumica
Clasificaciones: por la etiologa
Sndromes de la lesin vascular
Hipoperfusin vascular primaria
Hemorragias
Embolias
Alteraciones hematolgicas
Causas txicas
Enfemedades autoinmunes
Infecciones causantes de lesiones vasculares
Enfermedades genticas
Miscelania
Posibles causas de la demencia vascular
Clasificaciones: por la etiologa
- Elevacin de la presin arterial
- Hiperreflexia generalizada
EXPLORACIN MDICO - NEUROLGICA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica: normal
Rx trax: hipertrofia ventricular
ECG: bloqueo de rama izquierda
La escala de Blessed permite valorar el estado
funcional del paciente a travs de la deteccin de
alteraciones en la ejecucin de las actividades bsicas
y instrumentales de la vida diaria as como las
alteraciones en el comportamiento y el estado de
nimo del paciente.
ESCALA DE BLESSED
Incapacidad
S Parcial No
Cambios en la ejecucin de las actividades diarias
Incapacidad para realizar tareas domsticas 1 0,5 0
Incapacidad para utilizar pequeas cantidades de dinero 1 0,5 0
Incapacidad para recordar listas cortas de elementos 1 0,5 0
Incapacidad para orientarse en casa 1 0,5 0
Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0,5 0
Incapacidad para valorar el entorno 1 0,5 0
Incapacidad para recordar hechos recientes 1 0,5 0
Tendencia a rememorar el pasado 1 0,5 0
Cambios en los habitos:
Cambios en las comidas:
Limpiamente con los cubiertos adecuados 0
Desaliadamente, slo con la cuchara 1
Slidos simples (galletas) 2
Tiene que de ser alimentado 3
Cambios en el vestir:
Se viste sin ayuda 0
Fallos ocasionales (en el abotonamiento) 1
Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse 2
Incapaz de vestirse 3
Control de esfnteres:
Normal 0
Incontinencia urinaria ocasional 1
Incontinencia urinaria frecuente 2
Doble incontinencia 3
Cambios de personalidad y conducta: S No
Retraiment creciente 1 0
Egocentrismo aumentado 1 0
Prdida de inters por los sentimientos de otros 1 0
Afectividad embotada 1 0
Perturbacin del control emocional 1 0
Hilaridad inapropiada 1 0
Respuesta emocional disminuda 1 0
Indiscreciones sexuales de aparicin reciente 1 0
Falta de inters en las aficiones habituales 1 0
Disminucin de la iniciativa o apatia progresiva 1 0
Hiperactividad no justificada 1 0
Total 5 / 3 / 4
El MMSE es una prueba neuropsicolgica de cribaje
de la demencia que debido a sus caractersticas de
brevedad, facilidad de administracin,
reproductibilidad, sensibilidad y especificidad permite
determinar si es necesaria una exploracin
neuropsicolgica ms extensa.
MMSE
Nombre: Apellidos: N historia:
Aos escolaridad:
ORIENTACIN
1. Que ao es? 0 1 2. En que pas estamos? 0 1
En que estacin estamos? 0 1 En que provincia estamos? 0 1
En que mes estamos? 0 1 En que ciudad estamos? 0 1
Que da del mes es? 0 1 Como se llama este hospital? 0 1
Que da de la semana es? 0 1 En que planta estamos? 0 1
MEMORIA INMEDIATA
3. Repetir tres nombres:
peseta / caballo / manzana 0 1 2 3
Repetirlos hasta que los aprenda
Anotar el nmero de ensayos 0 1 2 3 4 5 6
ATENCIN I CLCULO
4. Restar 7 partiendo de 100, 5 veces consecutivas
Alternativa: deletrear mundo de atrs adelante
93 86 79 72 65 / O D N U M 0 1 2 3 4 5
RECUERDO DIFERIDO
5. Repetir las tres palabras aprendidas antes
peseta / caballo / manzana 0 1 2 3
LLENGUAJ E I CONSTRUCCIN
6. Mostrar un bolgrafo Qu es esto? Repetirlo con el reloj
bolgrafo reloj 0 1 2
7. Repetir la frase: NI SES, NI NOES NI PEROS 0 1
8. Realizar correctamente las tres rdenes siguientes
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad
y pngalo en el suelo
0 1 2 3
9. Lea esto y haga lo que dice
CIERRE LOS OJOS 0 1
10. Escriba una frase (con sujeto y predicado)
0 1
11. Copiar este dibujo 0 1
TOTAL
17
La exploracin neuropsicolgica permite establecer la
gravedad y el tipo de deterioro de las funciones
cognitivas superiores mediante pruebas
psicometricas estandarizadas. Adems de ayudar a
establecer la presencia de demencia, la puntuacin
basal sirve como punto de partida en el control
evolutivo.
El CAMCOG es una prueba cognitiva incluida dentro
del Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Examination (CAMDEX), que evala de forma objetiva
una amplia gama de funciones superiores: la
orientacin, el lenguaje, la memoria, la praxis, la
atencin, el pensamiento abstracto, la percepcin y el
clculo.
Ver grfica
Las pruebas complementarias habituales son los
anlisis generales (hemograma, bioqumica,
proteinograma, determinacin de T4, TSH, vitamina
B12, folatos y serolga lutica) as como pruebas de
neuroimagen como tomografia axial computerizada
(TAC) o la resonancia magntica (RM).
Intntelo de nuevo
No se trata de un deterioro cognitivo
normal para la edad porqu existe
una alteracin en las actividades de
la vida diaria y el deterioro cognitivo
afecta a mltiples reas.
Intntelo de nuevo
No se trata de un trastorno del
estado de nimo, en la historia
clnica se recoge informacin sobre
el estado de nimo del paciente y
se observ que no presentaba
sintomatologa depresiva.
Intntelo de nuevo
No se trata de una demencia tipo
Alzheimer porque el deterioro
cognitivo es debido a la enfermedad
cerebro-vascular que presenta el
paciente.
(ver criterios DSM-IV para la demencia tipo Alzheimer)
Criterios DSM-IV para el diagnstico de la enfermedad de
Alzheimer (I)
ADesarrollo de deficiencia cognitiva mltiple, manifestada por
A.1 Alteracin de memoria (aprender nueva informacin y evocar
la ya aprendida), y
A.2 Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia
Apraxia
Agnosia
Alteracin de funciones ejecutivas
BLas alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las
capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas en las
funciones ocupacional y social.
CLa evolucin se caracteriza por instauracin gradual y deterioro cognitivo
continuo.
Criterios DSM-IV para el diagnstico de la enfermedad de
Alzheimer (II)
DLas alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:
D.1 Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar
deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
(por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de
presin normal, tumor cerebral).
D.2 Trastornos sistmicos que pueden ocasionar demencia (por ej.
hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, cido flico, niacina,
hipercalcemia, neurosfilis, SIDA)
D.3 Intoxicaciones
E Las alteraciones no ocurren nicamente durante un sndrome confusional agudo.
F El trastorno no es atribuible a una alteracin psiquitrica que pudiera justificar las
manifestaciones, como por ejemplo una depresin mayor o una esquizofrenia.
por la localizacin: corticales o subcorticales
(mixtas)
por la prevalencia: enfermedad de Alzheimer,
demencias vasculares,
secundarias
por la etiologa: primarias o secundarias
segn criterios CIE-10
Clasificacin de las demencias
J oynt y Shoulson (1980) proponen una clasificacin que permite
reconecer y categorizar de forma precoz estadios demenciales.
No pretende delimitar con precisin y exactitud, sino proporcionar
claves generales para el diagnstico clnico.
demencias corticales
demencias subcorticales
demencias mixtas
Clasificaciones: por la localizacin
Alzheimer 41,0%
Vascular 41,0%
Mixta 17,5%
Secundaria 0,5%
Clasificaciones: por la prevalencia
Demencias degenerativas primarias
Demencias secundarias
Demencia vascular
Demencias infecciosas
Demencia por hidrocefalia
Neoplasias intracraneales
Demencias metablicas y endocrinas
Demencias carenciales
Demencias txicas
Demencias traumticas
Esclerosis mltiple
Demencias en enfermedades psiquitricas
Clasificaciones: por la etiologa
Demencias secundarias
Demencias vasculares
F01.80 (290.40) No complicada
F01.81 (290.42) Con ideas delirantes
F01.83 (290.43) Con estado de animo depresivo
Otras demencias secundarias
F02.1 (290.10) Asociada a enfermedad de Creutzfeld-J akob (046.1)
F02.8 (294.1) Asociada a otras enfermedades medicas
F10.73 (291.2) Inducida por el alcohol
F18.73 (292.83) Inducida por utilizacin persistente de inhalantes
F13.73 (292.82) Inducida por sedantes, hipnticos o ansiolticos
F19.73 (292.82) Inducida por utilizacin persistente de otras sustancias
F02.4 (294.9) Asociada a VIH (043.1)
F02.8 (294.1) A traumatismos craneales (854.00)
F02.8 Por etiologas mltiples
F03 No especificada
Clasificaciones: segn CIE-10 (+ DSM IV)
Dr. Secundino Lpez-Pousa
Unitat de Valoraci de la Memria i les Demncies
Institut dAssistncia Sanitria de Girona - Salt
Mster y diplomatura de postgrado
Psicogeriatra
Barcelona, 4 de noviembre de 2011
Caso clnico