Pancreatitis aguda - Drs. J. Targarona Modena, L.

Barreda Cevasco

CAPTULO 36

Pancreatitis aguda
Dr. Javier Targarona Modena Dr. Luis Barreda Cevasco

DEFINICIN Y CLASIFICACIN La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del pncreas que puede comprometer por contigidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes, esta se puede presentar con una amplia gama de signos y sntomas pasando desde una leve molestia abdominal hasta una enfermedad que puede poner en riesgo la vida del paciente. Tres de cada cuatro pacientes con pancreatitis aguda presentan una forma leve, el resto se presenta como una pancreatitis aguda grave. Durante la reunin de Consenso de Atlanta en 1992 se pusieron en claro ciertos conceptos claves para definir la pancreatitis aguda, como lo son la pancreatitis aguda leve, grave, necrosis pancretica, pseudoquiste agudo y absceso pancretico, todas las dems clasificaciones como flemn pancretico, pancreatitis hemorrgica, pseudoquiste infectado, etc. fueron descartados y ya no deben ser utilizadas para referirnos a esta patologa. La mortalidad global de la pancreatitis aguda puede estar en torno al 5% pero es muy importante diferenciar siempre, de que forma de presentacin se esta hablando, ya que es muy distinta la mortalidad de la pancreatitis aguda leve (PAL) la cual no supera al 1% a diferencia de la mortalidad en pancreatitis aguda grave (PAG) con necrosis la cual se presenta entre el 10 y el 50%. EPIDEMIOLOGA La incidencia y prevalencia de la pancreatitis aguda varan en las diferentes poblaciones,

Tabla 1. Etiologa en 140 pacientes con necrosis pancretica de la UPAG (Targarona J, Barreda L, Unidad de Pancreatitis Aguda Grave HNERM)

siendo de 11 - 23 pacientes /100 000 habitantes para USA y el Reino unido. En un servicio de emergencia el 2,3% de los pacientes que ingresan con dolor abdominal corresponden a pancreatitis aguda, sin embargo es importante tener en cuenta que un cierto numero de pancreatitis agudas, estimado entre el 3,5 y 19% cursan sin dolor y entre el 15 y 42% de los casos dependiendo de la serie, son diagnosticados en la sala de necropsia, sin que se haya constatado previamente el diagnostico. Respecto a la distribucin la relacin entre sexo masculino y femenino oscila entre 1,03 y 1,56 en funcin a las series estudiadas. En nuestro pas esta relacin para el caso de la PAG. se presenta 1,5 veces ms frecuente en el sexo masculino. En cuanto a la edad de presentacin la PAG

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puede incidir en cualquier poca de la vida, oscilando en los casos de la Unidad de Pancreatitis Aguda del HNERM entre los 8 y 81 aos, siendo la media alrededor de los 53 aos. Es importante recalcar que el 85% de los pacientes con PA presentan una forma leve y solamente el 15% de ellos corresponde a una forma grave que muchas veces se asocia a necrosis pancretica. ETIOLOGA La lista de factores que potencialmente pudieran desencadenar una pancreatitis aguda es muy amplia, la presencia de litiasis en la va biliar y el consumo excesivo de alcohol juntos representan ms del 80% de las causas de PA. En un pequeo grupo de pacientes no se puede atribuir la causa de PA a ningn factor conocido la cual se describe como pancreatitis idioptica. Para tener una clara visin de las posibles causas de pancreatitis es til distinguir entre las etiologas txicas, metablicas, mecnicas, vasculares, e infecciosas (Tabla 1). En nuestro pas la causa ms comn de pancreatitis aguda es la biliar, en nuestra unidad el 64% de la pancreatitis aguda grave es debido a esta causa y el 9% se debe al consumo de alcohol. CUADRO CLNICO La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas caracterizado clnicamente por un dolor abdominal y elevacin de las enzimas pancreticas en la sangre. El cuadro clnico puede ser muy variable abarcando desde un cuadro leve (PAL) de rpida curacin y excelente evolucin hasta una pancreatitis grave (PAG) con la presencia de necrosis que pudiera presentarse con sepsis, sndrome de distres respiratorio, fracaso renal, fallo multiorgnico y finalmente la muerte del paciente. Los sntomas encontrados generalmente son dolor abdominal transflictivo a la espalda, distensin, taquicardia, fiebre, masa palpable en epigastrio o hipotensin etc. Adems del cuadro clnico; la amilasemia, se eleva inmediatamente para disminuir al tercer

da; momento en el cual se eleva en orina (amilasuria). Esta enzima es muy sensible pero muy inespecfica ya que hasta 1/3 de pacientes con abdomen agudo presentan una elevacin de la misma en ausencia de una pancreatitis aguda (falsos positivos). Esta no tiene valor en el pronstico de la PA y no debe ser solicitada luego de establecido el diagnostico, excepto cuando se sospeche de una recidiva de la enfermedad. Es importante sealar que existen otras enfermedades que podran simular una PA teniendo siempre que descartar una colecistitis aguda, obstruccin intestinal o perforacin de visera hueca antes de etiquetar a un paciente con PA ya que estos son cuadro quirrgicos de emergencia a diferencia de la PA. El problema no es diagnstico en la pancreatitis aguda, ni su confirmacin, ni su etiologa, lo complicado es la identificacin y estratificacin rpida y efectiva de las formas leves y graves, as como los grupos pronsticos desde el primer momento del ingreso ya que el tratamiento de una forma leva varia tremendamente al de una forma grave, siendo una de las medidas ms importantes luego del diagnostico, el establecer si es una forma leve o grave para poder proceder lo ms rpidamente posible a indicar las medidas necesarias a tomar. DIFERENCIACIN DE UNA PANCREATITIS AGUDA LEVE DE UNA GRAVE La diferenciacin rpida y efectiva entre una forma leve de una grave constituye una de las medidas mas importantes a realizar en la sala de emergencia, desgraciadamente en la actualidad todava no se cuenta con un mtodo altamente sensible que sea til en las primeras horas de la enfermedad. La diferenciacin de una pancreatitis aguda leve o grave es el paso siguiente una vez realizado el diagnostico de la enfermedad. Existen tres parmetros usualmente usados para poder diferenciar la forma de presentacin: 1) Cuadro clnico: el cuadro clnico constituye un mtodo eficaz, sencillo y de muy bajo

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costo para poder distinguir una forma leve de una grave. Los criterios tomados en cuenta como positivos son los de falla orgnica, todo paciente que se presente a la emergencia con el diagnostico de pancreatitis aguda y presente falla orgnica de uno o ms rganos ser catalogado como pancreatitis aguda grave. 2) Los criterios pronsticos como el APACHE II > de 8 y los criterios de Ranson > de 3 son dos parmetros muy usados en la prctica clnica para diagnosticar una pancreatitis aguda grave. El problema con el APACHE II es lo complejo que resulta para efectuarlo en un servicio de emergencia; los criterios de Ranson son muy simples de realizar teniendo la desventaja que estos demoran 48 horas en ser realizados. 3) Los marcadores biolgicos como son la elastasa de polimorfo nucleares y los reactantes de fase aguda como la interleuquina 6 (IL 6) y la protena C reactiva (PCR) proporcionan una excelente herramienta para poder diferenciar el tipo de pancreatitis. La elastasa de PMN se eleva a las pocas horas de iniciado el cuadro, teniendo un valor predictivo positivo y negativo para valores de 120ug/l de 90% y 98% respectivamente para el diagnstico de PAG. La eficacia de los niveles sricos de la PCR para predecir una forma grave es inferior a los de la elastasa-PMN o IL6 sin embargo su aplicacin clnica se encuentra facilitada por la disponibilidad y facilidad de su determinacin en la prctica clnica. En la unidad de pancreatitis aguda grave utilizamos los criterios de Ranson >3, y la PCR > 120mg/dl para diferenciar una forma grave de una leve. Si el cuadro es leve el paciente se debe hospitalizar en una sala general, no debe de pasar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) no se debe de solicitar mtodos invasivos de diagnstico, ni estra indicada la Tomografa. Si el cuadro es grave el paciente debe de pasar a la UCI, solicitar tomografa, iniciar nutricin artificial y en caso de que tenga necrosis iniciar antibitico terapia profilctica.

FISIOPATOLOGA DE LA PANCREATITIS GRAVE Solo un reducido porcentaje de individuos con factores predisponentes llegan a desarrollar PA. As, nicamente entre el 3-7% de sujetos con colelitiasis, un 10% de alcohlicos y una mnima proporcin de hipercalcemicos desarrolla pancreatitis aguda a lo largo de su vida. Aunque el mecanismo exacto por el que estos agentes inducen la PA no se conoce, se han sugerido las siguientes posibilidades: - En la PA biliar, la obstruccin de la papila por un clculo o edema debido al paso de los mismos podra provocar reflujo biliar en el conducto de Wirsung e hiperpresin en el rbol pancretico. - En la PA alcohlica, se debera a la obstruccin ductal por tapones proticos y la lesin de la clula acinar por accin directa del alcohol y los radicales libres. - En la hiperlipidemia, la accin de la lipasa pancretica liberara cantidades txicas de cidos grasos desde los triglicridos dentro de los capilares pancreticos. A pesar de los esfuerzos dedicados a investigar la pancreatitis aguda aun siguen sin respuesta definitiva muchas preguntas. An no se comprende claramente los mecanismos por los que una lesin localizada en el pncreas puede inducir una afectacin de rganos distantes o por que algunos pacientes desarrollan una pancreatitis leve y otros una grave, ni cul es la causa que entre ste grupo, algunos pacientes desarrollen necrosis y otros no; pero es muy probable que se deba a factores genticos. Es muy importante diferenciar que en el curso de la PAG se pueden diferenciar dos fases distintas: la primera, la fase precoz o sistmica, que va del da de inicio de la enfermedad al da 14; y la fase tarda o de complicaciones locales que va del da 14 hacia adelante. 1) Fase precoz o sistmica: esta fase que se presenta en los primeros catorce das de la enfermedad, se caracteriza por la presentacin de un cuadro muy severo en donde el proceso inflamatorio pancretico

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activa la sntesis y liberacin de sustancias como: citoquinas, complemento, leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas, etc. responsables del cuadro sptico no infeccioso (SIRS), en esta etapa se puede presentar leucocitosis, fiebre, shock, falla renal, respiratoria etc., todo esto generalmente se debe a un gran proceso inflamatorio y no a la presencia de infeccin. 2) Fase tarda o de complicaciones locales: Esta fase generalmente se presenta a partir de los 14 das de iniciado el cuadro clnico de pancreatitis, y se caracteriza por la presencia de un cuadro infeccioso en los pacientes que presenten necrosis pancretica, o pseudoquistes. El paciente que sobrevive a la etapa sistmica puede presentar una descompensacin, que puede llegar a ser muy grave pero a diferencia de la etapa sistmica esta ya no se debe a un cuadro de SIRS sino a un cuadro sptico principalmente causado por la infeccin de la necrosis pancretica. FISIOPATOLOGA DE LA INFECCIN PANCRETICA (TRANSLOCACIN BACTERIANA) La infeccin del tejido pancretico necrosado es generalmente causada por bacterias Gram negativas, siendo el intestino la principal fuente potencial de stas, desde donde los microorganismos y las endotoxinas contenidas en el, se translocan a travs de la mucosa intestinal a los ganglios linfticos mesentricos y subsecuentemente a otros rganos. La translocacin se produce por una atrofia de la mucosa intestinal causada por una disminucin en el espesor de la misma y del nmero de vellosidades intestinales lo que conlleva a un aumento de la permeabilidad y a una alteracin de la inmunidad intestinal. Esta atrofia intestinal en los pacientes con PAG es causada por, una falta de aporte de nutrientes, una reduccin del flujo sanguneo al intestino que causa una isquemia intestinal y a una disrupcin de la flora bacteriana por una disminucin en el peristaltismo propulsor que produce stasis intestinal y causa un sobre crecimiento bacteriano.

DIAGNSTICO El diagnstico de una pancreatitis aguda no presenta un reto para el mdico de emergencia, sobre todo cuando se trata de una forma grave. Existen diversos exmenes de imgenes de vital importancia, no para efectuar el diagnstico de PA sino para evidenciar la presencia de necrosis, colecciones y abscesos, lo cual de estar presente nos indicara un cambio en el tratamiento. El mtodo ms eficaz para poder diagnosticar una necrosis, coleccin o lesin en el pncreas es la tomografa helicoidal en fase dinmica. TOMOGRAFA HELICOIDAL La tomografa se debe indicar en todos los casos de pancreatitis aguda grave, no teniendo ninguna indicacin en los pacientes con pancreatitis de tipo leve. Esta es la herramienta ms til en el manejo de la pancreatitis aguda, debindose de solicitar a todo paciente que presente una PAG luego de las 72 horas de iniciado el cuadro. La tomografa debe ser del tipo helicoidal y en fase dinmica lo que nos permite valorar la presencia y extensin de la necrosis pancretica. Determinar la presencia de necrosis pancretica es de suma importancia ya que el tratamiento vara considerablemente en relacin a una PAG con o sin necrosis. El uso de los criterios pronsticos, ms los hallazgos encontrados en la TAC mejora la estimacin de la evolucin e identifica a los pacientes con alto riesgo de complicaciones. En 1982 E.J. Balthazar defini una clasificacin diagnstica y pronstica en la PA en la que describa una serie de alteraciones morfolgicas clasificadas en cinco grupos. En 1990 Balthazar describi un ndice pronstico que inclua la necrosis pancretica creando un sistema de puntuacin del 1 al 10 llamado ndice de Severidad Tomogrfico (IST) que relaciona los hallazgos de la clasificacin anterior con la presencia de necrosis en forma de porcentaje, siendo los pacientes con mayor riego los que se encuentran en el grupo de IST entre 7 y 10 puntos. (Tabla 2)

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Tabla 2. ndice de severidad tomogrfica

1
Figura 1. Colecciones lquidas agudas Figura 2. Necrosis pancretica

teniendo esta ltima peor pronstico (Imagen 2). 3) Pseudo quiste de pncreas: es una coleccin de lquido pancretico (rico en enzimas digestivas) no infectado, que se encuentra bien delimitada por una pared no epitelizada y que suele concretarse en la fase tarda de la PA (a partir de la 6ta. y 7ma. semana) el trmino pseudoquiste infectado no debe de ser utilizado; el pseudoquiste infectado debe de ser llamado absceso pancretico (Figura 3).

Durante el Simposio de Atlanta se lleg al consenso que mediante el uso de la tomografa se pueden diferenciar cuatro tipos de lesiones presentadas en la PAG. 1) Colecciones lquidas agudas: ocurren en la fase precoz de la PA, se localizan alrededor del pncreas y carecen de pared granular o tejidos fibrosos. Se producen en un 30-40% de las PA con necrosis y la mayora regresan espontneamente; algunas evolucionan hacia el absceso pancretico o al pseudoquiste (Figura 1). 2) Necrosis pancretica: es un rea difusa o focal de tejido pancretico inviable, se asocia a necrosis grasa peripancretica. Es uno de los principales factores determinantes de severidad clnica. Se asocia a una mortalidad del 23% y a una tasa de complicaciones del 82% a diferencia de los pacientes que no la presentan en lo que la mortalidad es de 1% y la morbilidad es de un 6%. Se presenta a partir de la 3ra. a 4ta. semana de la enfermedad. En Atlanta, donde se defini a la necrosis como una compilacin local, se suele cuantificar la cantidad de necrosis segn su extensin en 30%, 31-50% o > 50%

(a)
Figura 3. (a) Pseudoquiste de pancreas; (b) Pieza operatoria de pseudoquiste

(b)

4) Absceso pancretico: es una coleccin de material purulento intraabdominal bien delimitada, rodeada de una pared delgada de tejido de granulacin y colgeno. A diferencia de la necrosis pancretica infectada, contiene poca necrosis pancretica y es de aparicin ms tarda (a partir de la 4ta. y 5ta. semana) ANTIBITICO TERAPIA PROFILCTICA EN LA PAG La regla de oro en el manejo de la pancreatitis aguda grave con necrosis es evitar la infeccin de la necrosis pancretica, la terapia mas utilizada hasta la fecha para tratar de evitar la

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infeccin es la antibiticoterapia profilctica. El empleo e indicacin de la profilaxis antibitica solo se recomienda en las pancreatitis agudas graves que presenten necrosis pancretica demostrada. Respecto a los antibiticos que penetran al tejido pancretico existe una clasificacin la cual es conocida como Factor de Eficacia (FE) esta se aplica en los diferentes antibiticos y va en una escala de 0 al 1 siendo los de mejor eficacia los que mas se aproximan a 1, esta clasificacin se basa en la penetracin y el espectro del antibitico. Algunos estudios han demostrado beneficio con el uso del antibitico profilctico en los pacientes con necrosis pancretica, todos estos estudios incluso los prospectivos fueron pequeos y la data no fue uniforme, la utilizacin de esta terapia todava es controversial siendo un tema de debate en la actualidad, sobre todo luego de la publicacin deun trabajo reciente, el cual demostr que no hubo beneficios al usar antibiticoterapia con respecto a prevenir la infeccin de la necrosis pancretica. Durante la ltima conferencia de Consenso realizada en abril del 2004 en la ciudad de Washington donde se toc este tema, se discuti sobre la posibilidad de no utilizar antibitico profilctico en las PAG con necrosis, las conclusiones fueron que en la actualidad todava se tiene que seguir utilizando antibitico terapia profilctica hasta que hallan ms evidencias de que estos no tienen buenos resultados. En la actualidad los dos esquemas ms aceptados son los que utilizan imipenem o la combinacin de ciprofloxacina ms metronidazol por un perodo de 14 das. TERAPIA NUTRICIONAL EN LA PAG La terapia nutricional forma parte integral del tratamiento de los pacientes, por lo que cumple un papel crucial en el manejo la pancreatitis aguda. La terapia nutricional se debe de reservar solamente a los pacientes con PAG. Existen dos vas potenciales para administrar nutricin artificial, la va parenteral y la enteral. Las ventajas de la nutricin parenteral total

(NPT) incluyen alcanzar los requerimientos calricos rpidamente, fcil colocacin de la va de acceso a la nutricin, una falta total de estimulacin pancretica, y evita el uso del tracto digestivo alto el cual pude presentar un proceso de obstruccin parcial por la inflamacin adems del leo presente en las pancreatitis. Las desventajas incluyen el alto costo de la NPT, la respuesta hipermetablica al estrs que produce la NPT, la mayor incidencia de infeccin de catter venoso central (CVC) y la frecuencia de hiperglicemias. Sin embargo, la NPT se utiliza en muchos centros como la primera indicacin nutricional en los pacientes con PAG. La nutricin enteral total (NET) se viene utilizando en los pacientes con PAG desde aproximadamente la dcada de los 80, las desventajas de la NET incluyen que requiere la colocacin de una sonda nasoyeyunal que puede ser sumamente laborioso, la presencia de leo tan frecuente en la PAG puede entorpecer la administracin de la NET, adems algunos pacientes pueden requerir ms tiempo en alcanzar los requerimientos ptimos de caloras por una baja tolerancia. La ventajas de la NET es que preserva la mucosa gastrointestinal, la flora intestinal bacteriana, reduce la translocacin de bacterias, estimula la circulacin heptica y esplcnica, incrementando as la perfusin de la mucosa intestinal, adems preserva la produccin de IgA, mantiene la inmunidad sistmica e intestinal e impacta positivamente en la respuesta hipermetablica al estrs que se produce en la pancreatitis aguda, evita la sepsis por catter tan frecuente en los pacientes con NPT, adems de ser cuatro veces mas econmica que la nutricin parenteral. En los ltimos aos se ha venido promoviendo el uso de la nutricin enteral para tratar de mantener la integridad de la mucosa intestinal y as evitar la translocacin bacteriana la cual es la principal responsable de la infeccin de la necrosis pancretica. El leo gstrico e intestinal frecuentemente encontrado, ha limitado la utilizacin exitosa de frmulas enterales en los pacientes con PAG

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adems muchos mdicos tienen el infundado prejuicio de pensar que la nutricin enteral puede exacerbar el cuadro clnico causando la recurrencia de los sntomas produciendo complicaciones; sin embargo, estos problemas se pueden evitar si la nutricin enteral es administrada pasando el ngulo de Treitz, evitando la estimulacin de las fases ceflica y gstrica (Imagen 4). Por otro lado, la seguridad de la NET en la pancreatitis aguda ha sido confirmada en cuatro estudios prospectivos randomizados recientemente publicados. En la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave utilizamos la NET como medida profilctica para evitar la infeccin de la necrosis pancretica en la PAG.

Tabla 3. Variacin en la presentacin del tipo de necrosis y la mortalidad segn el tratamiento nutricional recibido (Targarona J, Barreda L, Arroyo C, Orellana A, Portanova M, UPAG HNERM)

La necrosis pancretica es la complicacin ms devastadora en la pancreatitis aguda. Histricamente, sta ha sido asociada a una mortalidad tan alta como 80%. Sin embargo, diversos estudios publicados en la dcada pasada reportan resultados mucho ms alentadores. La extensin de la necrosis as como la infeccin de sta han sido identificadas como factores de riesgo, siendo la infeccin el factor ms frecuentemente asociado a mortalidad (Tabla 4), pero ocurriendo sta ms frecuentemente en los pacientes que presenten mayor porcentaje de necrosis.
Tabla 4. Comparacin entre necrosis estril e infectada (Barreda L, Targarona J * Unidad de Pancreatitis Aguda Grave HNERM)

Figura 4. Ubicacin de la sonda nasoyeyunal

En un estudio realizado por nosotros pudimos comprobar la superioridad de la NET asociada al antibitico profilctico en prevenir la infeccin de la necrosis pancretica en comparacin a la terapia con NPT ms antibiticoterapia profilctica (Tabla 3). Por este motivo creemos que la NET podra ser la verdadera manera de efectuar profilaxis en los pacientes con pancreatitis aguda con necrosis. NECROSIS PANCRETICA La necrosis pancretica tarda en aparecer 4896 horas una vez iniciado el cuadro clnico y ocurre aproximadamente en el 20% de los pacientes con diagnstico PA.
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La infeccin incrementa el riesgo de presentar falla orgnica multisistmica (FOMS) pero la necrosis estril tambin puede causar una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) letal con una mortalidad reportada en los pacientes que presenten FOMS de 38%. La incidencia de falla orgnica esta determinada por la extensin de la necrosis en los pacientes con necrosis estril. La necrosis infectada est asociada con una incidencia mayor de falla orgnica independientemente de la extensin de la necrosis. NECROSIS PANCRETICA INFECTADA La infeccin de la necrosis pancretica ocurre sobretodo en la fase tarda de la enfermedad, es poco probable que se encuentren bacterias en el tejido necrtico durante las 2 primeras semanas de iniciado el cuadro. La incidencia de infeccin de la necrosis alcanza su pico mximo a la tercera y cuarta semanas. (Grfico 1)

Una vez diagnosticada la necrosis, la diferenciacin entre necrosis estril e infectada es crucial para el manejo del paciente, la puncin por aguja fina es un mtodo efectivo, seguro y tcnicamente simple para la identificacin de la necrosis infectada. La pregunta que nos hacemos con frecuencia es cuales son las indicaciones apropiadas el tiempo y la frecuencia para efectuar la PAF. En nuestro hospital, utilizamos los criterios de sepsis para indicar la PAF, si el paciente no presenta un foco infeccioso extra pancretico y tiene 2 o ms criterios, se indica la PAF. Estos criterios se utilizan a partir de la segunda semana de enfermedad. La PAF puede ser guiada por medio de tomografa o ecografa, con un bajo ndice de complicaciones, en el HNERM sta es realizada con gua ecogrfica en el 94% de los casos por la Unidad de Radiologa Intervensionista (URVI), teniendo una sensibilidad y especificidad de 92 y 90% respectivamente. Es importante recalcar que tener una puncin negativa nos dice que en ese momento aparentemente, la necrosis no est infectada, pero esta no necesariamente permanece estril, pudindose infectar en otro momento, por lo que una evaluacin y vigilancia continua es obligatoria hasta que el paciente est realmente fuera de peligro. MANEJO MDICO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Grfico 1. Tiempo de la aparicin de la infeccin de acuerdo al cultivo en 52 pacientes con necrsis pancretica infectada (semanas)

La infeccin normalmente se presenta en el 40 a 70% de los pacientes con pancreatitis aguda con necrosis, el riesgo de presentar infeccin, es directamente proporcional a la extensin de la necrosis pancretica. El diagnstico definitivo de infeccin de necrosis pancretica es bacteriolgico mediante puncin-aspiracin percutnea (PAF) con gua tomogrfica o ecogrfica.

El tratamiento de la pancreatitis aguda grave requiere un manejo eminentemente mdico sobre todo en los primeros das de la enfermedad. Es muy importante diferenciar que la PAG puede presentarse con necrosis pancretica o sin presencia de ella. Aquellos pacientes con una PAG que no presentan necrosis pancretica, deben ser manejados mdicamente en el 100% de los casos. El tratamiento quirrgico solamente tendra utilidad posteriormente al plantearle al paciente una ciruga con motivo de eliminar el agente causal (colecistectoma), una vez terminado el cuadro agudo.

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En aquellos pacientes que presenten necrosis pancretica es importante recalcar que la regla de oro, tambin es tratar de manejar a estos pacientes con tratamiento mdico, dejando el tratamiento quirrgico (necrosectoma) para casos seleccionados. Esto se puede lograr si evitamos que la necrosis pancretica se infecte mediante las distintas terapias profilcticas. Si el paciente es tratado utilizando un protocolo de manejo adecuado tiene una probabilidad del 75% que sea tratado mdicamente. TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA PAG CON NECROSIS La necrosis pancretica infectada es la indicacin quirrgica por excelencia, ya que los pacientes que presentan esta complicacin, mas falla orgnica y son manejados con tratamiento conservador tienen una mortalidad del 100%. La necrosis infectada que es manejada con tratamiento quirrgico tiene tambin una mortalidad alta, reportndose ndices de 10 a 30%. La intencin de la ciruga es resecar la necrosis infectada, eliminando as el foco infeccioso intra pancretico, el cual es el responsable del 80% de las muertes por PAG. Hace algunos aos todava se consideraba candidatos para una ciruga a los pacientes que presentaban grandes reas de tejido necrtico (>50%) en la actualidad esta indicacin es controversial debido a que muchos pacientes con grandes reas de necrosis no presentan infeccin de la misma, como se evidenci en un estudio realizado por nosotros, en el cual el 54% de los pacientes que presentaron necrosis de ms del 50% de la glndula fueron manejados mdicamente. La decisin de operar una necrosis estril puede ser sumamente difcil, las opiniones varan mucho, pero creemos que esta solo se debe de realizar en los pacientes en los cuales falla la terapia y no mejoran con el tratamiento en UCI no quedando indicacin alguna de operar un paciente basndonos en la cantidad de necrosis pancretica o peripancretica.

Una conducta rgida, en la que todo paciente que presente una puncin por aguja fina negativa (ausencia de infeccin), debe de ser excluido del tratamiento quirrgico, puede conducir a error pues, existe un porcentaje importante de punciones que pueden presentar falsos negativos, por ello, es indispensable repetir el procedimiento cada tres o cuatro das en caso de salir negativo; incluso los que difunden esta poltica reportan 10 a 14 % de mortalidad en pacientes con necrosis estril que no fueron oportunamente intervenidos lo cual se considera elevada para pacientes con este tipo de cuadro. Las indicaciones quirrgicas para los pacientes con PAG con necrosis son:

Puncin por aguja fina que presente coloracin de Gram o cultivo positivo.

Sepsis en ausencia de foco infeccioso extrapancretico con tratamiento intensivo mximo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por ms de 72 horas independientemente que presente puncin por aguja fina negativa.

Presencia de gas en la tomografa (Figura 5).

Figura 5. Necrosis pancretica con gas

CUL ES EL MEJOR MOMENTO PARA OPERAR? La necrosectoma no se debe de efectuar en la fase temprana de la enfermedad siempre que sea posible, debe realizarse en la fase tarda.

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De acuerdo a nuestra experiencia, el tratamiento quirrgico se debe retrasar el mayor tiempo posible y tratar de efectuarlo dentro de la fase de complicaciones locales y no en la fase inicial (compromiso sistmico) de la pancreatitis, en la cual aun cuando el paciente presente falla multiorgnica, se debe de intentar tratamiento intensivo mximo por un periodo por lo menos de 3 das mientras la necrosis contine estril. Se ha concluido, en algunos estudios, que los pacientes que fueron operados luego de la segunda semana en adelante presentaban un mejor pronstico y una menor mortalidad que los operados dentro de las primeras dos semanas (Tabla 5).
Tabla 5. Comparacin entre necrosectoma temprana y tarda en 66 pacientes(Fernndez del Castillo C, Targarona J, Thayer S, Warshall A * M.G.H.)

pancreatitis aguda grave altera el curso natural de la enfermedad, aumentando las complicaciones pancreticas spticas y la mortalidad. A diferencia de la necrosis estril, la necrosis infectada del pncreas es una indicacin absoluta de tratamiento quirrgico y la necrosectoma debe de efectuarse tan pronto como la infeccin es confirmada por el Gram o el cultivo en la puncin por aguja fina. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La pancreatitis aguda grave debe ser manejada siempre en centros de primer nivel por grupos multidisciplinarios, especializados en el tratamiento de estos pacientes. Toda PAG debe ser manejada en las primeras horas en una UCI, especialmente las que presentan necrosis pancretica, adems de recibir antibitico terapia profilctica y NET en cuanto se tenga certeza de la necrosis. Los pacientes que presenten necrosis pancretica deben de ser manejados con tratamiento conservador (mdico), a excepcin de los pacientes que presenten infeccin de la necrosis pancretica previamente corroborada por una PAF con gram y cultivo o aquellos pacientes que no respondan al manejo mdico intensivo por un perodo mayor a 72 horas. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA

La decisin de retrasar el acto quirrgico en la medida que ello sea posible se sustenta en la menor probabilidad de encontrar necrosis infectada en los primeros das de enfermedad. Si el paciente fuera sometido a ciruga en este momento, con una necrosis estril (que con tratamiento medico tiene grandes posibilidades de sobrevivir), esta necrosis estril se convertira probablemente en infectada. Otra razn para retrasar la ciruga es que con el tiempo podemos esperar la demarcacin anatmica de la necrosis, con la formacin de una seudomembrana lo que facilita el proceso de debridamiento quirrgico. Es de suma importancia resaltar que una necrosectoma temprana a un paciente con

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