Aplicatii clinice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale Curs 9 Prof.dr. Irina Holdevici 20.05.

2007 Psihoterapia cognitiv-comportamentala in ca ul pacientilor suicidari Iminenta suicidului o situatie de criza majora ata pentru client cat si pentru terapeut (care va trebui sa actioneze rapid si eficient in cazul clientilor care fie au recurs deja, fie ameninta cu tentativa de suicid). Suicidul din perspectiva cognitiva reprezinta o criza psihologica si este un rezultat al modului distorsionat de a gandi, subiectul nu intrevede solutii alternative si apreciaza in mod dihotomic situatia. Crizele suicidare sunt limitate in timp, desi ideile cu continut suicidar pot sa se mentina o perioada indelungata. Impulsiunea de a-si lua viata dureaza o perioada nelimitata de timp. In general, s-a constatat ca acesti pacienti au un numar mai mare de ganduri negative si convingeri disfunctionale, se poarta intr-o maniera impulsiva, nu evalueaza viitorul, prezinta deficiente pentru dezvoltarea abilitatilor sociale si a capacitatii de rezolvare de probleme de viata. Sentimentul lipsei de speranta si evenimentele stresante de viata cresc riscul unei tentative de suicid (este o solutie la problema lor). !ista factori de risc suicidar" tentative anterioare de suicid, tentative de suicid in familie, la rude apropiate, izolare sociala, tratament psihiatric spitalizat sau ambulator# consumul de substante, alcool sau droguri. !ista mai multe tipuri de suicid ($einic%e). &acientii lipsiti de speranta considera viitorul lor lipsit de speranta, au o dorinta de a scapa de problemele lor si nu gasesc nici o solutie. Incidenta suicidului este mai mare in boala afectiva unipolara sau bipolar depresiva. 'epresia psihotica terapia cognitiv-comportamentala poate da rezultate si in acest caz, pentru ca gandurile negative si convingerile disfunctionale de lipsa de speranta accentueaza starea depresiva. $iscul de suicid este mai mare la debutul episodului si la iesirea din depresie deoareace in plin episod depresiv pacientul nu are suficienta forta pentru a-si indeplini actiunea. (a pacientul cu depresie severa maniera in care clientiul planifica si-si duce la indeplinire fapta. )cesti pacienti realizeaza un plan amanuntit si fac in asa fel incat tentativa sa aiba sanse ma!ime de reusita (inghit *++ tablete, isi taie venele, dau drumul la gaze concomitent). i disimuleaza ideea de suicid si duc la indeplinire fapt cand sunt singuri acasa. (a schizofreni multi autori considera ca suicidul schizofrenului ara avea loc la comanda unei voci, halucinatii. Cercetarile contrazic acest lucru schizofrenicii au tendinta de suicid mai des in perioada de remisiune datorita depresiei secundar, cand constientizeaza situatia in care se afla si devin deprimati si pesimisti. Clientii cu suicid demnostrativ tulburarile de personalitate de tip conversiv - nu sunt motivati de dorinta de a muri ci de a atrage atentie asupra lor sau se razbuna pe cineva (supradozari mici, o fac sa poata fi gasiti, cand este cineva acasa).

!ista sansa ca acesti subiecti sa reuseasca accidental fie pentru ca au afectiuni somatice de care nu stiu, fie persoana pe care contau nu a venit la timp. 'iferenta intre cele doua tipuri este mare" cei care vor sa se sinucida, vad moartea ca o iesire din situatie, iar cei demostrativi vor comunicare. ,erapia cognitiv-comportamentala combate sentimentele de inutilitate, lipsa de speranta in cazul sinucigasilor veritabili, iar la cei demonstrativi se poate interveni pentru a imbunatati relatiile interpersonale si a dezvolta deprinderile de comunicare. Suicidul rational subiectii cu afectiuni somatice grave (cancer terminal) si care vor sa se elibereze de suferinte, de afectiunea invalidanta (scleroza multipla). &rocentul subiectilor care procedeaza astfel este mic, *-, instinctele vietii sunt mai puternice. Interviul clinic la suicidari trebuie sa evidentieze anumite aspecte" care ar fi motivatia suicidului (daca clientul doreste sa se elibereze de probleme sau sa atraga atentia, sau sa se razbune pe altcineva). ste important si diagnosticul psihiatric" depresie majora, psihotica sau non psihotica. daca subiectul este lipsit de speranta, este an!ios, ostil sau agitat (sau toate la un loc) in ce masura considera ca situatia este intolerabila si necesita o solutie imediata intensitatea solutiei suicidare, daca este riguros planificata sau are un caracter impulsiv in ce masura crede clientul ca-si pune in aplicare intentiile si daca anticipeaza ca va fi salvat in ce masura pacientul dispune de strategii adaptative de a face fata sau strategii dezadaptative (consum de substante) factori sociali si situationali care contribuie la producerea tentativei de suicid (somaj, singuratate) resursele sau suportul social ale clientului (persoane din familie, prieteni apropiati, resurse personale in ceea ce priveste activitatea profesionala sau hobb.-urile sale) modalitati de a ancora clientul in viata risc mare la pacientii singuratici si izolati atitudinea clientului fata de moarte (religia terapeutul o utilizeaza ca resursa adaptativa, pacat foarte grav) in ce masura subiectul are suficiente motive pentru a trai si speranta in legatura cu viitorul reprezinta un element foarte important este important ca terapeutul sa cunoasca stilul cognitiv al clientului care poate fi rigid sau fle!ibil (cel fle!ibil va gasi mai usor solutii alternative la problemele sale) daca s-a formulat un plan concret o atentie deosebita asupra nivelului depresiei, lipsei de speranta, an!ietatii si ostilitatii eficienta terapiei cognitiv-comportamentala depinde in mare masura de stabilirea aliantei terapeutice (depresivii si suicidarii nu sunt inclinati sa coopereze), terapeutul trebuie sa-i castige increderea si sa empatizeze cu clientul terapeutul sa paca ca il intelege pe client, convingerile lui si faptul ca nu e!ista alternativa. 2

Instructajul dat clientului" /suicidul este pentru tine o optiune pentru ca lucrurile stau rau in cazul tau, iar disparitia poate fi luata in considerare, dar0 (varianta alternativa). )ceasta abordare reduce intentia clientului de a-l manipula pe terapeut si de a obtine beneficii secundare din amenintarea cu suicidul. &entru ca suicidarii considera suicidul ca pe o ultima solutie, terapeutul trebuie sa le trezeasca speranta si ideea ca nu este unica si nici cea mai buna alegere. 1biectivul gestionarii crizei este salvarea vietii pacientului (redarea sperantei, intarirea sperantei de a trai, inlaturarea factorilor stresanti) ,erapeutul va avea un demers activ pentru rezolvarea problemelor, va prezenta solutii si va fragmenta problemele clientului in pasi mici cu obiective posibil de atins. Intr-o prima etapa, terapeutul nu va acorda atentie vietii clientului ci se va ocupa de strategiile dezadaptative ale acestuia (consum alcool, droguri). Suicidarii se simt izolati si cred ca nu e!ista nici o persoana pe care sa se poata baza# terapeutul trebuie sa devina o astfel de persoana. Sedintele de terapie sunt programate de cate ori este nevoie, dar clientul primeste un numar de telefon pentru urgente. &entru ca terapia sa-si creasca eficienta se pot angaja in terapie si persoane apropiate din anturajul clientului. ,erapeutul trebuie sa ia masuri pentru ca pacientul sa nu aiba acces la mijloace prin care sa-si produca suicidul. )tentie22 in ceea ce priveste lipsa de speranta a clientului, terapeutul mentine o atitudine suportiva, optimista si plina de incredere, dar sa nu minimalizeze situatiile pacientului. 'aca pacientul afirma ca nu poate rezista impulsului suicidar, i se va sugera internarea la psihiatrie. &acientul va fi influentat sa-si reconsidere suporturile e!istentiale si un obiectiv important consta in dezvoltarea eficientei personale si autocontrolului. 3or fi discutate deschis motivele pentru care clientul merita sa traiasca si vor fi elaborate scenarii pozitive pentru viitor. Se va acorda atentie gandurilor negative legate de depresie, convingerilor disfunctionale care stau la baza lor si care-i deterioreaza relatiile interpersonale. Se utilizeaza tehnici cognitive- monitorizarea, combaterea si inlocuirea gandurilor negative disfunctionale (metoda imaginatiei dirijate, distragerea, notarea pe o scala gradata, reatribuirea si discutarea semnificatiilor unor evenimente si situatii). Interventia se va a!a pe strategii de management al stresului (antrenament asertiv, rela!are, sarcini comportamentale gradate, evaluarea sarcinilor dupa criteriul placerii si eficientei, e!punerea in plan imaginativ si real). Studiu de caz. Clienta 4irela, profesor de filosofie, in varsta de 56 ani, a fost directionata la terapie dupa e!ternare din Spitalul nr.7. &acienta prezinta o depresie accentuata, an!ietate, sentimente de ostilitate, ideatie suicidara cu mare frecventa. (ucra cu jumatate de norma la un liceu si isi pregatea teza de doctorat. fusese casatorita de 5 ori si avea * fiice in varsta de 88 si 85 ani a pierdut in greutate 89 %g cu * ani inainte a avut cancer de san (vindecata atunci) este deprimata de cand se stie, dar depresia i s-a accentuat in ultimii 9 ani 3

de cand se pregateste pentru doctorat, starea i s-a inrautatit (an!ietate de performanta) se simte vinovata ca este in viata pentru ca distruge tot ce atinge, ii face pe ceilalti sa se simta prost, nu poate sta nici sigura nici cu ceilalti, nu simte bucurie, vrea sa moara performante scolare de e!ceptie, olimpica a intrat la facultate cu 8+ pe linie perfectionista casatorie" o cu un coleg de facultate o asistentul ei (nu a rezistat) o inginer (nu-i intretinea preocuparile referitoare la ruminatii) Factori de risc suicidar: randament in situatia curenta bun, dar este agresiva fata de copii ritmul de viata face doar ce trebuie suport afectiv bun, sot, copii resurse de a face fata stresului vrea sa-si depaseasca starea nu are tentative anterioare de suicid depresia este severa (obtine punctaj ma!im la scale) e!pectante irascibila nu consuma alcool sau droguri distorsionari cognitive numeroase evaluare dihotomica centrare pe propria persoana stil cognitiv ruminari interioare )u fost surprinse distorsiuni cognitve" distragere selectiva pentru negativ, personalizarea (eu sunt de vina), perfectionism, atentie asupra propriei persoane, stil ruminativ de tip cognitiv, ganduri ruminative automate (se simte pedepsita daca este fericita, viata nu merita traita). convingeri disfunctionale scheme cognitive considera ca lumea este un loc periculos nu este capabila sa-si rezolve problemele personale Interventia terapeutica" mentinerea clientei in viata discutie cu psihiatrul, revizuirea medicatiei discutat deschis despre ideea de suicid si i s-a cerut sa aduca argumente pro si contra ramanerii in viata terapeutul fragmenteaza problema tema" sa-si pregateasca primul e!amen timp de o ora (sa studieze) tehnica hipnotica" adancire transa, sugerarea ca e!ista speranta, metafora tunelului la capatul caruia e o luminita sa practice independent o tehnica de rela!are lucrat in detaliu asupra gandurilor negative automate si convingerilor de la baza lor constientizarea convingerilor disfunctionale care stau la baza lor, strangerea de dovezi care sa infirme convingerile respective 4

elaborarea unui mod alternativ si adaptativ de a-si rezvolva situatia respectiva decatastrofizarea situatiei supozitii disfunctionale legate de schema de esec incapacitate, lipsa de speranta, tama de abandon planuri de viitor terapeutul si clienta au alcatuit planuri pe termen scurt si lung monitorizarea activitatilor si notarea lor in functie de placere in timpul rela!arii sa rememoreze scene placute din trecut s-au intreprins demersuri legate de terapia de familie, sotul fiind angrenat in aceste sedinte dupa a :-a sedinta, practica independent rela!area si sa frecventeze un cerc de I%ebana de la ;niversitate si <eng Shui dupa a 8=-a sedinta, s-a simtit bine si a cerut reducerea dozelor de la psihiatru