Asis Vih 2013

Direccin General de Epidemiologa
Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, 2013
PER
Ministerio de Salud
Direccin General de Epidemiologa
ANLISIS DE LA SITUACIN EPIDEMIOLGICA DEL VIH/SIDA EN EL PER, 2013
Lima, Per Noviembre, 2013
MINISTERIO DE SALUD - DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
MINISTERIO DE SALUD DEL PER Direccin General de Epidemiologa Calle Daniel Olaechea 199 Lima 11. Per. Telfono: 6314500 Pgina web: http://www.dge.gob.pe Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, 2013/ Elaborado por Mary Felissa Reyes Vega y Mnica Pun Chinarro. Lima. Ministerio de Salud de Salud, Direccin General de Epidemiologa, 2013. p.:tab, graf., 21 x 31 cm. 1. I. II. III. IV. VIH 2. SIDA 3. Vigilancia epidemiolgica 4. Morbilidad 5. Mortalidad 6. Per
Mary Felissa Reyes Vega Mnica Pun Chinarro Ministerio de Salud (Per) Direccin General de Epidemiologa (Per)
Hecho el depsito legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2013 17905 ISBN: 978-612-4222-00-9 Primera edicin, Noviembre 2013 Tiraje: 750 ejemplares Impreso por: JB GRAFIC EIRL Jr. Las Anmonas N 772, San Juan de Lurigancho, Lima RUC: 20502919793 Prohibida la reproduccin total o parcial del documento, ya sea por cualquier medio o mtodo, sin previa autorizacin del Ministerio de Salud Direccin General de Epidemiologa.
MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECCIN
Mg. Midori Musme Cristina De Habich Rospigliosi Ministra
Dr. Jose Carlos Del Carmen Sara Viceministro de Salud
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
Dr. Martn Javier Alfredo Yagui Moscoso Director General
ANLISIS DE LA SITUACIN EPIDEMIOLGICA DEL VIH/SIDA EN EL PER, 2013 Documento elaborado por: Md. Mary Felissa Reyes Vega Vigilancia Epidemiolgica de TB-VIH/SIDA Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Md. Mnica Pun Chinarro Vigilancia Epidemiolgica de TB-VIH/SIDA Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Colaboradores Md. Ana Escudero Quintana Vigilancia Epidemiolgica de TB-VIH/SIDA Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Md. Mirtha Gabriela Soto Cabezas Vigilancia Epidemiolgica de TB-VIH/SIDA Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Lic. Ana Mara Chavez Pachas Vigilancia Epidemiolgica de TB-VIH/SIDA Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Estad. Maria Berto Gonzales Centro de Informacin Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Lic. Estad. Angelita Cruz Martnez Unidad de Noticacin Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Md. Carlos Benites Villafane Estrategia Sanitaria de PyC ITS-VIH/SIDA Ministerio de Salud
Lic. Rosario Aliaga Snchez Estrategia Sanitaria de PyC ITS-VIH/SIDA Ministerio de Salud Revisores Md. Martn Javier Alfredo Yagui Moscoso Director General Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Md. Juan Carlos Arrasco Alegre Director de Vigilancia Epidemiolgica Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Md. Csar Bueno Cuadra Jefe de Equipo Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud 5
Agradecimiento
Nuestro agradecimiento especial a todos los trabajadores de salud que conforman la Red Nacional de Epidemiologa, a los Coordinadores de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS-VIH/SIDA de las Direcciones Regionales de Salud, y a todo el personal de salud que adems de las actividades asistenciales, realizan con esfuerzo y responsabilidad el registro y reporte de las actividades preventivo asistenciales, as como la noticacin de casos sujetos a vigilancia en VIH/SIDA, ya que su esfuerzo permite llevar a cabo este tipo de anlisis que contribuyen a un mejor conocimiento del estado actual y evolucin de la epidemia de VIH en nuestro pas. Nuestro agradecimiento para el Seguro Social del Per (EsSALUD), por los datos proporcionados para la realizacin del presente anlisis, que nos permite conocer los avances en el control de la epidemia en esta importante institucin que conforma el Sector Salud en el pas.
Presentacin
La epidemia del Virus de Inmunodeciencia Humana/Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida (VIH/SIDA) contina siendo uno de los principales problemas de salud pblica a nivel mundial. Segn las ltimas estimaciones del Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA), ms de 30 millones de personas en el mundo viven con VIH. En nuestro pas, la epidemia de VIH/SIDA est presente en todas las regiones, afectando principalmente a la poblacin ms joven y con mayor riesgo de exposicin. La publicacin Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per - 2013, es un esfuerzo del Ministerio de Salud (MINSA) a travs de la Direccin General de Epidemiologa (DGE) para brindar al pas informacin que permita comprender la evolucin, magnitud y tendencia de la epidemia de VIH en la etapa de acceso universal al tratamiento con antirretrovirales. Su objetivo principal es servir de herramienta para el proceso de anlisis y toma de decisiones, para permitir identicar los avances y brechas en los diferentes niveles del sector salud, as como para disear las mejores estrategias e intervenciones para hacer frente a la epidemia de VIH/SIDA. El documento recopila y describe la dinmica de la epidemia en base a la informacin producida por el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de VIH/SIDA, en base a la informacin proporcionada por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis, Direcciones Regionales de Salud, EsSALUD, Instituto Nacional Penitenciario (INPE), instituciones acadmicas, entre otras, poniendo nfasis en la etapa en la cual se usa la terapia antirretroviral. La publicacin contiene una breve resea de la situacin del VIH/SIDA en el Mundo y Amrica Latina; un anlisis epidemiolgico sobre los determinantes y la morbilidad por VIH/SIDA; descripcin de las caractersticas de los casos de VIH/SIDA noticados segn su distribucin poblacional, formas de transmisin; un anlisis de la mortalidad; estudios de vigilancia epidemiolgica y modelamiento epidemiolgico matemtico de la epidemia. Tambin se analiza la respuesta del pas frente a la epidemia de VIH/ SIDA y se realiza una priorizacin de las regiones con mayor riesgo y de los grupos ms vulnerables. Esperamos que la publicacin que presentamos no solo al sector salud, sino a la sociedad en general, contribuya al desarrollo de lineamientos de poltica y diseo de intervenciones basada en evidencias, que permitan la prevencin y control de la epidemia de VIH/SIDA en nuestro pas.
Mg. Midori Musme Cristina De Habich Rospigliosi Ministra
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Indice
Introduccin..................................................................................................................................................................................................................................17 I. II. Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Mundo y en Amrica Latina...............................................................................19 Anlisis de los Determinantes relacionados a la epidemia de VIH en el Per...........................................................................28 II.1. Anlisis de los determinantes demogrcos y socioeconmicos......................................................................................28 II.2. Anlisis de los determinantes relacionados a los conocimientos y prcticas de prevencin de VIH/SIDA................................................................................................................................................................................37 II.3. Anlisis de los determinantes relacionados al sistema de salud..........................................................................................41
III. Anlisis de la Morbilidad y Mortalidad por VIH/SIDA en el Per........................................................................................................43 III.1. Anlisis de la morbilidad por VIH/SIDA en el Per.........................................................................................................................43 III.1.1. Anlisis de los casos noticados al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica................................................43 III.1.2. Anlisis de los datos provenientes de la Vigilancia Centinela y Estudios de Seroprevalencia de VIH........................................................................................................................................................65 III.2. Anlisis de la mortalidad por VIH/SIDA en el Per........................................................................................................................83 III.2.1. Anlisis de la mortalidad por VIH/SIDA segn el Subsistema de Noticacin de casos fallecidos y el registro de los certicados de defuncin......................................83 III.2.2. Aos de vida perdidos por muerte prematura debido al VIH/SIDA...............................................................92 III.3. Modelamiento de la Epidemia de VIH..................................................................................................................................................98 III.3.1. Modelo Modos de Transmisin (MoT)..............................................................................................................................98 III.3.2. Modelo Spectrum/EPP.............................................................................................................................................................100 IV. Respuesta nacional a la epidemia de VIH.....................................................................................................................................................104 IV.1. Respuesta del sector salud........................................................................................................................................................................104 IV.1.1. Prevencin y Promocin.........................................................................................................................................................106 IV.1.2. Prevencin de la transmisin maternoinfantil del VIH (PTMI).........................................................................113 IV.1.3. Atencin Integral y Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA).........................................115 IV.2. Respuesta de otros sectores del Estado...........................................................................................................................................122 IV.3. Respuesta de la sociedad civil................................................................................................................................................................123 IV.4. Inversin en VIH...............................................................................................................................................................................................124 V. Priorizacin de las regiones con mayor riesgo y los grupos poblacionales ms vulnerables al VIH/SIDA en el Per....................................................................................................................................................................126 V.1. Estraticacin de riesgo por departamentos del Per............................................................................................................126 V.2. Grupos poblacionales ms afectados y vulnerables.................................................................................................................127
VI. Retos y perspectivas para la prevencin y control del VIH/SIDA....................................................................................................128 VII. Conclusiones..................................................................................................................................................................................................................132 VIII. Referencias bibliogrcas.......................................................................................................................................................................................134 IX. Anexos................................................................................................................................................................................................................................144 IX.1. Situacin epidemiolgica del VIH/SIDA a nivel de departamentos................................................................................144
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ndice de tablas
Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3 Tabla 4 Tabla 5 Tabla 6 Tabla 7 Tabla 8 Tabla 9 Tabla 10 Tabla 11 Tabla 12 Tabla 13 Tabla 14 Tabla 15 Tabla 16 Tabla 17 Tabla 18 Tabla 19 Tabla 20 Tabla 21 Tabla 22 Tabla 23 Tabla 24 Tabla 25 Tabla 26 Tabla 27 Tabla 28 Tabla 29 Tabla 30 Tabla 31 Tabla 32 12 Resumen mundial sobre la epidemia de VIH/SIDA, 2012.........................................................................................................20 Estadsticas y caractersticas regionales del VIH y el SIDA, 2012...........................................................................................22 Prevalencia de VIH entre comunidades indgenas seleccionadas en varias regiones del mundo.................27 Prevalencia de ao del consumo de drogas en la poblacin de 12 a 65 aos, segn grupos de edades. Per, 2010.....................................................................................................................................................34 Trminos y conceptos relacionados a la epidemia del VIH.....................................................................................................65 Prevalencia de VIH en poblacin general, Per 1992 2007..................................................................................................67 Prevalencia de VIH en poblacin indgena amaznica, Per 2004 2008.....................................................................70 Prevalencia de VIH en la poblacin de HSH. Per 1985-2011................................................................................................73 Prevalencia de VIH en la poblacin de HSH abordables, segn caractersticas. Vigilancia Centinela. Lima, Per 1996-2011.......................................................................................................................................74 Incidencia de VIH estimada en la poblacin de HSH. Vigilancia Centinela. Per 1996-2011..............................75 Incidencia de VIH (tasa por 100 personas-aos) en la poblacin de HSH abordables, segn caractersticas. Vigilancia Centinela. Lima, Per 2002-2011......................................................................................76 Reporte de uso de condn en ltima relacin sexual entre HSH. Vigilancia Centinela. Lima, Per 1996-2011......................................................................................................................................................................................77 Prevalencia de VIH en la poblacin de mujeres transgnero. Per 1996-2011...........................................................78 Prevalencia de VIH en trabajadoras sexuales. Per 1989-2002..............................................................................................79 Prevalencia de VIH en personas privadas de su libertad. Per 1999-2007.....................................................................80 Defunciones estimadas* por VIH/SIDA (B20-B24), por ao y segn departamento de residencia habitual. Per, 2000-2011..............................................................................................................................................86 Defunciones registradas, estimadas y tasa de mortalidad por VIH/SIDA ajustada por edad. Per, 2000-2011..................................................................................................................................................................................................88 Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, segn departamentos y regiones naturales. Per 2000-2011...................................................................................................................................................................................................91 Aos de vida potencial perdidos y razn de aos de vida potencial perdidos por VIH/SIDA. Per 2000-2011...................................................................................................................................................................................................95 RAVPP por VIH/SIDA, segn departamentos. Per 2000-2011..............................................................................................97 Estimaciones de la epidemia del VIH en Per para el ao 2012, mediante Spectrum/EPP..............................101 Centros de Referencia (CERITSS/CERITS) y Unidades de Atencin Mdica Peridica (UAMP) para la Prevencin y Control de las ITS, por regiones. Per 2012......................................................................................107 Atenciones preventivas contra el VIH recibidas por las poblaciones clave. Per 2012.......................................109 Atenciones preventivas contra el VIH recibidas por la poblacin general. Per 2012.........................................110 Ordenanzas Regionales para facilitar el acceso de los adolescentes y jvenes a servicios de salud sexual y reproductiva. Per..................................................................................................................................................111 Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre registrados por institucin. Per, Febrero 2013....................112 Establecimientos que brindan TARGA: MINSA, FFAA, PNP, ONGs. Per 2012.*.........................................................118 Pacientes atendidos por prueba de Genotipicacin de VIH-1. Per, 2008 - 2011...............................................119 Establecimientos que brindan TARGA en EsSALUD. Per 2012.........................................................................................120 Pacientes con VIH enrolados en el programa de TARGA en EsSALUD. Per, 1991 - 2012..................................121 Tamizaje para VIH y pruebas conrmatorias en pacientes de EsSALUD. Per, 2012.............................................121 Estraticacin de riesgo por VIH/SIDA en departamentos del Per. 2011..................................................................126
ndice de grcos
Grco 1 Grco 2 Grco 3 Grco 4 Grco 5 Grco 6 Grco 7 Grco 8 Grco 9 Grco 10 Grco 11 Grco 12 Grco 13 Grco 14 Grco 15 Grco 16 Grco 17 Grco 18 Grco 19 Grco 20 Grco 21 Grco 22 Grco 23 Grco 24 Grco 25 Grco 26 Grco 27 Grco 28 Grco 29 Grco 30 Grco 31 Grco 32 Prevalencia estimada de VIH por regiones a nivel mundial, 2011....................................................................................20 Tendencias globales del VIH, 20012012.........................................................................................................................................21 Prevalencia de VIH en mujeres transgnero, a nivel mundial, 2000-2011...................................................................24 Prevalencia global de VIH en hombres que tienen sexo con hombres, de estudios publicados en 2007-2011..............................................................................................................................................25 Poblacin peruana por edad y sexo. Per, 1993 y 2007.........................................................................................................29 Distribucin de los hogares, por rea de residencia y regin natural, segn quintiles de riqueza. Per, 2012............................................................................................................................................................................................................30 Nivel de educacin de la poblacin de 15 a ms aos de edad, por condicin de pobreza monetaria. Per, 2012......................................................................................................................30 Nivel de educacin de la poblacin de 15 a 29 aos de edad, por nivel ms alto alcanzado o completado. Per, 2012.......................................................................................................31 Conocimiento del VIH/SIDA y del uso del preservativo para la prevencin del VIH en mujeres de edad frtil. Per, 1996-2012....................................................................................................................................38 Uso de preservativo en ltima relacin sexual, en mujeres de edad frtil. Per, 2000-2012...............................................................................................................................................................................................40 Casos de VIH y SIDA noticados segn ao de diagnstico. Per, 1983-2012........................................................44 Casos de SIDA: razn hombre/mujer, Per 1983-2012...........................................................................................................44 Casos de VIH y SIDA noticados: distribucin segn el sexo y la edad, Per 1986-2012..................................45 Casos de VIH noticados segn ao de diagnstico y grupo de edad. Per, 1986-2012.................................46 Casos de SIDA noticados por departamento, Per 1983-2012.......................................................................................47 Frecuencia acumulada de casos de VIH noticados por departamento, Per 1983-2012...............................47 Frecuencia acumulada de casos de SIDA noticados por departamento, Per 1983-2012............................48 Casos de VIH y SIDA acumulados segn va de transmisin, Per 1986-2012.........................................................49 Porcentaje de casos de VIH noticados por transmisin sexual, segn categora de exposicin y sexo, Per 1986-2012........................................................................................................50 Evolucin de los casos de VIH y SIDA noticados por transmisin sexual, segn categora de exposicin, Per 1986-2012........................................................................................................................51 Evolucin de la proporcin de casos de VIH y SIDA noticados por transmisin sexual, segn categora de exposicin, Per 2003-2012...........................................................................52 Casos de VIH y SIDA noticados, por transmisin maternoinfantil.................................................................................55 Evolucin de la proporcin de casos de VIH y SIDA noticados, por transmisin maternoinfantil, segn grupo de edad, Per 2000-2012..................................................................55 Casos de VIH y SIDA noticados, por transmisin maternoinfantil, segn grupo de edad. Per 1986-2012............................................................................................................................................56 Casos de VIH y SIDA noticados en menores de 15 aos, por grupo de edad. Per 1986-2012................................................................................................................................................................................................58 Proporcin de casos de VIH y SIDA noticados cuya va de transmisin fue parenteral. Per 1986-2012................................................................................................................................................................................................59 Cobertura de tamizaje para VIH en pacientes con TB. Per, 2006-2010.......................................................................60 Cobertura de tamizaje para VIH en pacientes con TB resistente a frmacos. Per, 2000-2011......................61 Nmero y porcentaje de casos noticados TB-VIH, Per. MINSA 2005-2012............................................................61 Nmero de atendidos en consulta externa por enfermedad por el VIH.....................................................................63 Nmero de egresos hospitalarios por enfermedad por el VIH, segn condicin. Per, 2002-2011...........63 Porcentaje de casos de VIH noticados segn institucin del sector salud. Per, 2000-2011.......................64 13
Grco 33 Grco 34 Grco 35 Grco 36 Grco 37 Grco 38 Grco 39 Grco 40 Grco 41 Grco 42 Grco 43 Grco 44 Grco 45 Grco 46 Grco 47 Grco 48 Grco 49 Grco 50 Grco 51 Grco 52 Grco 53 Grco 54 Grco 55 Grco 56 Grco 57 Grco 58 Grco 59 Grco 60
Evolucin de la prevalencia de VIH en gestantes y poblacin general........................................................................68 Tasa de prevalencia (%) de infeccin por VIH en HSH abordables. Vigilancia Centinela. ma, Per 2002-2011.......................................................................................................................................................................................74 Tasa de incidencia (por cada 100 personas-ao) de infeccin por VIH en HSH abordables*. Vigilancia Centinela. Lima, Per 1996-2011......................................................................................................76 Prevalencia de VIH en HSH y mujeres transgnero. Lima, 1985-2011............................................................................78 Modelo de transmisin: a partir de epidemia concentrada en HSH y mujeres transgnero - Per..........................................................................................................................................................................................82 Defunciones noticadas por SIDA. Per 1986-2011.................................................................................................................84 Defunciones por VIH/SIDA estimadas*, en base a registros de certicados de defuncin. Per 2000-2011................................................................................................................................................................................................85 Defunciones estimadas por VIH/SIDA en Lima-Callao y regiones naturales.............................................................87 Defunciones estimadas por SIDA, por grupos de edad. Per 2000-2011....................................................................87 Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo...................................................................................89 Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, por departamento........................................................................................90 Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, segn regiones naturales.........................................................................92 Edad promedio de fallecimiento por SIDA, en defunciones registradas. Per, 2000-2011..............................93 Defunciones registradas por grupos de edad. Per, 2011....................................................................................................93 Razn de aos de vida potencial perdidos por VIH/SIDA. Per, 2000-2011...............................................................94 AVPP por VIH/SIDA, segn departamentos. Per, 2011..........................................................................................................95 RAVPP por VIH/SIDA, segn departamentos. Per, 2011.......................................................................................................96 Lmites de incertidumbre alrededor de la distribucin de nuevas infecciones por VIH segn modo de transmisin en Per (MoT). 2010...........................................................................................................99 Tendencias de la epidemia de VIH en Per, 19962012......................................................................................................102 Resultados de Curvas de Modelaje por Spectrum/EPP: Prevalencia de VIH en grupos poblacionales. Per, 2012......................................................................................................................................................103 Objetivos estratgicos del Plan Estratgico Multisectorial 2007-2011 para la Prevencin y Control de las ITS-VIH/SIDA en el Per...........................................................................................................................................105 Cobertura de tamizaje para VIH en gestantes atendidas en establecimientos del MINSA. Per 2000-2011.............................................................................................................................................................................................114 Gestantes con VIH que recibieron antirretrovirales. Per 2000-2011..........................................................................114 Casos de SIDA noticados y nmero de pacientes en TARGA. Per 2000-2012..................................................117 Tipo de esquema de TARGA en adultos y nios con VIH que reciben tratamiento. Per 2012..................117 Gasto en SIDA segn fuentes de nanciamiento y categora de gasto. Per 2005 - 2010............................125 Modelo socio-ecolgico modicado para el riesgo de VIH en poblaciones vulnerables..............................129 Modelo socio-ecolgico modicado para el riesgo de VIH en hombres que tienen sexo con hombres.......................................................................................................................................................................................129
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Acrnimos
ARV AVP, AVPP CEP CEPLAN CERITSS CH-BS CIE CONAMUSA COPRECOS COREMUSA DGE DISA DIRESA ELISA ENAHO ENDES EsSALUD ESNPCT ESNPyC ITS-VIH/SIDA ETS FM FFAA GT HSH HSV2 IMPACTA INEI INMP INPE INS ITS MEF MINEDU MINSA MOT MTB NNA OGEI ONG ONUSIDA OPS/OMS PCR PEM PNP PEP Antirretroviral / Antirretrovirales Aos de vida perdidos por muerte prematura o aos de vida potencial perdidos Consejero Educador de Par Centro Nacional de Planeamiento Estratgico Centros Especializados de Referencia de ITS/VIH/SIDA Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre Cdigo Internacional de Enfermedades Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud Comit de Prevencin y Control del VIH/Sida de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional Coordinadora Regional Multisectorial en Salud Direccin General de Epidemiologa (Ministerio de Salud) Direccin de Salud Direccin Regional de Salud Enzimoinmuno anlisis de adsorcin Encuesta Nacional de Hogares Encuesta Demogrca y de Salud Familiar Seguro Social de Salud Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA Enfermedades de Transmisin Sexual Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria Fuerzas Armadas Grupo Temtico Hombres que tienen Sexo con Hombres Virus del herpes simple tipo 2 Asociacin Civil Impacta Salud y Educacin Instituto Nacional de Estadstica e Informtica Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Penitenciario Instituto Nacional de Salud Infecciones de Transmisin Sexual Mujeres en Edad Frtil Ministerio de Educacin Ministerio de Salud Modelo Modos de Transmisin Mycobacterium tuberculosis Nios, nias y adolescentes Ocina General de Estadstica e Informtica (Ministerio de Salud) Organismo No Gubernamental Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud Reaccin en cadena de la polimerasa Plan Estratgico Multisectorial Polica Nacional del Per Promotor Educador de Pares 15
PPL Personas privadas de libertad PPR Presupuesto por Resultados PROCETSS Programade Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA PRONAHEBAS Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre PTMI Prevencin de la Transmisin Maternoinfantil de VIH PVV Personas Viviendo con VIH RAVPP Razn de aos de vida potencial perdidos RENACE Red Nacional de Epidemiologa RM Resolucin Ministerial SIDA Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida SIS Seguro Integral de Salud TARGA Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad TB Tuberculosis TLGB Personas transgnero, lesbianas, gays y bisexuales TMI Transmisin Maternoinfantil del VIH TS Trabajadora Sexual UAMP Unidades de Atencin Mdica Peridica UDI Usuarios de drogas inyectables/endovenosas UNGASS Sesin Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA VIH Virus de la Inmunodeciencia Humana
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Introduccin
Habiendo transcurrido 30 aos desde que se identic la introduccin de la epidemia de VIH/SIDA en el pas, esta contina siendo un problema de salud pblica de difcil abordaje. Durante la primera dcada de la epidemia de VIH/SIDA en el Per, en los aos noventa, el Ministerio de Salud empez a identicar los casos de SIDA por medio de una denicin de caso que permita identicar los casos de infeccin en estadio avanzado, ya que no se tena disponibilidad de pruebas de laboratorio. A partir del ao 1996, en que se crea por decreto la Ley N 26626 (Ley CONTRASIDA), se cre e implement el Programa Nacional de Prevencin de ETS y VIH-SIDA PROCETSS y se desarrollaron intervenciones sanitarias basadas en el control de la transmisin del VIH (sexual, vertical y parenteral) como: el tamizaje de los hemoderivados en los bancos de sangre, el tamizaje de VIH a las gestantes, atencin mdica peridica a los grupos de elevada prevalencia de ETS e intervenciones para cambio de comportamiento a travs de la estrategia de pares. La Vigilancia Epidemiolgica realizada en esos aos, permiti determinar que la epidemia en Per era de nivel concentrada en hombres que tienen sexo con hombres, que parte de ellos con comportamiento bisexual estaban transmitiendo el VIH a las mujeres y ellas al salir embarazadas a sus hijos. En la segunda dcada, con el advenimiento de los antirretrovirales, el Ministerio de Salud del Per a partir del ao 2004 inicia la ms grande intervencin sanitaria para proveer tratamiento antirretroviral de manera universal (TARGA), lo cual ha signicado un gran esfuerzo para el Ministerio de Salud, la Sociedad civil, instituciones no gubernamentales, instituciones acadmicas y organismos de ayuda internacional como el Fondo Mundial, ONUSIDA, OPS, entre otras. Este trabajo conjunto ha permitido avances en la disminucin de la mortalidad por VIH/SIDA, sobre todo en Lima, que como capital del pas, concentra el 70% de los casos de SIDA, sin embargo, en el resto de pas el avance es ms lento. A nueve aos del inicio del TARGA en el pas, consideramos importante analizar de manera retrospectiva, la magnitud y tendencia de la morbilidad y mortalidad por VIH/SIDA en el contexto de los determinantes relacionados a la epidemia, los grupos poblacionales ms afectados a nivel nacional y regional y la respuesta a la epidemia que se ha dado en el pas. Asimismo, describir los avances y las brechas que observamos en un escenario de epidemia concentrada y de una intervencin TARGA que ha tenido algunos problemas operativos, que se agravan en el contexto del estigma y discriminacin que sufren las poblaciones clave y que limitan un acceso ptimo a los servicios de salud. An tenemos por delante el reto de controlar la epidemia de VIH en el pas y las tareas pendientes debern ser asumidas con compromiso para contribuir a disminuir el impacto de la epidemia en nuestra poblacin. En ese sentido, esperamos que este documento contribuya al diseo de las mejores intervenciones de prevencin y control de la epidemia del VIH/SIDA en el Per.
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I. Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Mundo y en Amrica Latina

El VIH/SIDA contina siendo un importante problema de salud pblica a nivel mundial, con una epidemiologa actual compleja y dinmica. Se estima que a nales de 2012, 35.3 millones de personas (32.2 millones-38.8 millones) vivan con el VIH en todo el mundo, de los cuales 32.1 millones eran adultos, 17.7 millones eran mujeres y 3.3 millones eran menores de 15 aos. Se estima que a nivel mundial, el 0.8% de los adultos de edades comprendidas entre los 15 y los 49 aos son seropositivos, sin embargo la morbilidad de la epidemia vara considerablemente entre pases y regiones. La regin ms afectada sigue siendo frica subsahariana, con una prevalencia de VIH en adultos de 4.7%, lo que representa el 70.8% de las personas seropositivas de todo el mundo, siendo mujeres el 51.6% de las personas que viven con VIH en esta regin. Despus de frica subsahariana, las regiones ms afectadas son el Caribe y Europa oriental - Asia central, donde el ao 2012, el 1% y el 0.7% de los adultos respectivamente, viva con el VIH (Tabla 1). En el grco 1 se presenta la prevalencia estimada por regiones, en personas de 15 a 49 aos, para el 2011.1, 2 El nmero de nuevas infecciones por VIH sigue disminuyendo de manera global, sin embargo el progreso ha sido marcadamente desigual por regiones y por poblaciones clave. El nmero de personas (adultos y nios) que se infectaron por el VIH en 2012 (2.3 millones [1.9 millones2.7 millones]) fue un 33% menor que en 2001. Entre 2001 y 2012, las nuevas infecciones por el VIH en adultos y jvenes descendieron aproximadamente en un 50% en 26 pases. Los mayores descensos desde 2001 han tenido lugar en el Caribe (49%) y frica subsahariana (34%). A pesar de los grandes descensos en la incidencia de VIH en frica subsahariana, en 2012 se produjeron en esa regin el 70% de las nuevas infecciones en adultos y nios de todo el mundo. Estos datos indican que la carga de enfermedad por VIH permanece concentrada en frica, con altas tasas de nuevas infecciones en mujeres jvenes y adolescentes, por lo cual es importante continuar y fortalecer las iniciativas de prevencin del VIH en dicha regin.1 De otro lado, las tendencias epidemiolgicas son menos favorables en otros pases, en Oriente Medio y frica septentrional el nmero de nuevas infecciones ha aumentado ms de un 40%. ONUSIDA estima que ocurrieron aproximadamente 6 300 nuevas infecciones por el VIH al da en 2012, de las cuales aproximadamente el 95% se dieron en pases de ingresos bajos y medios, alrededor de 700 en nios menores de 15 aos y aproximadamente 5 500 en adultos de ms de 15 aos, de los cuales casi un 47% son mujeres y alrededor de un 39% son jvenes (15-24 aos). 1-3 Las nuevas infecciones en nios en el ao 2012 han sido un 52% ms bajas que en 2001 a nivel mundial. La mitad de todas las reducciones en nuevas infecciones por el VIH en los aos 2010 y 2011 se ha producido en recin nacidos, lo que demuestra que la eliminacin de nuevas infecciones en nios es posible. 1,2,3 Respecto a la disminucin de nuevas infecciones en nios, en Amrica Latina la cobertura de regmenes antirretrovirales para prevenir la transmisin maternoinfantil en 2011 fue del 56% (37 75%), habiendo disminuido el nmero de nios que contrajo el VIH en un 24% desde 2009 a 2011. 1 Si bien an hay brechas por cerrar para lograr la eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH en Latinoamrica, se puede observar que la implementacin de intervenciones ecaces y viables para prevenir la transmisin del VIH de madre a hijo, produce una importante reduccin de esta forma de transmisin. Es el caso de lo observado en los sitios clnicos de algunos pases latinoamericanos que participaron en los estudios observacionales NISDI Perinatal y NISDI LILAC (Brasil, Argentina, Mxico, Jamaica y Per), realizado en el periodo 2002-2009 y en los cuales los hospitales tenan normado brindar prolaxis ARV a las gestantes con VIH y a los nios expuestos, realizar cesrea a las gestantes e indicar la suspensin de la lactancia materna. En dicha cohorte latinoamericana, la tasa de transmisin maternoinfantil del VIH fue del 1%.4
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En trminos de carga de enfermedad, para el ao 2010, la infeccin por el VIH y el SIDA se ubicaron en el quinto lugar como causa de aos de vida ajustados a discapacidad en el mundo.5 En el ao 2012, 1.6 millones (1.4 millones-1.9 millones) de personas fallecieron por causas relacionadas con el SIDA en todo el mundo, lo que representa un descenso del 30% de la mortalidad respecto de 2005, cuando se produjeron 2.3 millones (2.1 millones-2.6 millones) de muertes. A mediados de la primera dcada del nuevo milenio, el nmero de personas que fallecan por causas relacionadas con el SIDA comenz a descender gracias a la ampliacin de la terapia ARV y la reduccin constante de la incidencia del VIH desde 1997. En Amrica Latina la epidemia de VIH permanece estable. En esta regin, en 2012, cerca de 1.5 millones (1.21.9 millones) de personas vivan con el VIH, en comparacin a los 1.2 millones (9700001.5 millones) en 2001, siendo la prevalencia estimada en adultos de 0.4% (0.3%0.5%). Alrededor de 86000 (57000150000) personas contrajeron el VIH en 2012, comparado con 93000 (67000120000) en 2001. Adems, el nmero de personas que murieron por causas relacionadas con el SIDA disminuy en un 13.3% entre los aos 2005 y 2011.1, 6 Tabla 1. Resumen mundial sobre la epidemia de VIH/SIDA, 2012. Nmero de personas que viven con el VIH, 2012 Total Adultos Mujeres Nios (< 15 aos) Nuevas infecciones por Total el VIH en 2012 Adultos Nios (< 15 aos) Muertes a causa del SIDA en 2012 Total Adultos Nios (< 15 aos) 35.3 millones (32.2 millones 38.8 millones) 32.1 millones (29.1 millones 35.3 millones) 17.7 millones (16.4 millones 19.3 millones) 3.3 millones (3.0 millones 3.7 millones) 2.3 millones (1.9 millones 2.7 millones) 2.0 millones (1.7 millones 2.4 millones) 260000 (230000-320000) 1.6 millones (1.4 millones 1.9 millones) 1.4 millones (1.2 millones 1.7 millones) 210000 (190000-250000)
Fuente: Resumen mundial sobre la epidemia del SIDA 2013. Diapositivas Clave sobre Epidemiologa. ONUSIDA/OMS.
Grco 1. Prevalencia estimada de VIH por regiones a nivel mundial, 2011
Fuente: AIDSinfo-ONUSIDA, 2012
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Grco 2. Tendencias globales del VIH, 20012012

Nmero global de personas que viven con el VIH, 2001-2012
40 000 000 35 000 000
Nmero
30 000 000 25 000 000 20 000 000 15 000 000 10 000 000 5 000 000 0 2001 2012
Nmero global de nuevas infecciones por el VIH, 2001-2012

4 000 000 3 500 000 3 000 000
Nmero
2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 2001 2012
Nmero global de muertes relacionadas al SIDA, 2001-2012

4 000 000 3 500 000 3 000 000
Nmero
2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 2001 2012
Esmacin alta Esmacin Esmacin baja
Fuente: Estimaciones de ONUSIDA. Informe de ONUSIDA sobre la epidemia mundial de SIDA, 2013.
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Tabla 2. Estadsticas y caractersticas regionales del VIH y el SIDA, 2012

Regin frica subsahariana Adultos y nios que viven con el VIH Adultos y nios que han adquirido la infeccin por el VIH Prevalencia de VIH en adultos (15-49 aos) [%] 4.7 (4.4 - 5.0) 0.1 (0.1 0.2) 0.3 (0.2 0.4) <0.1 (<0.1 0.1) 0.4 (0.3 0.5) 1.0 (0.9 1.1) 0.7 (0.6 1.0) 0.2 (0.2 0.2) 0.5 (0.4 0.8) 0.2 (0.2 0.3) 0.8 (0.7 0.9) Muertes de adultos y nios a causa del SIDA 1.2 millones (1.1 millones 1.3 millones) 17 000 (12 000 26 000) 220 000 (150 000 310 000) 41 000 (25 000 64 000) 52 000 (35 000 75 000) 11 000 (9 400 14 000) 91 000 (66 000 120 000) 7 600 (6 900 8 300) 20 000 (16 000 27 000) 1 200 (<1 000 1 800) 1.6 millones (1.4 millones 1.9 millones)
25.0 millones 1.6 millones (23.5 millones 26.6 millones) (1.4 millones 1.8 millones) 260 000 (200 000 380 000) 3.9 millones (2.9 millones 5.2 millones) 880 000 (650000 1.2 millones) 1.5 millones (1.2 millones 1.9 millones) 250 000 (220 000 280 000) 1.3 millones (1.0 millones 1.7 millones) 860 000 (800 000 930 000) 1.3 millones (980 000 1.9 millones) 51 000 (43 000 59 000) 32 000 (22 000 47 000) 270 000 (160 000 440 000) 81 000 (34000 160000) 86 000 (57 000 150 000) 12 000 (9 400 14 000) 130 000 (89 000 190 000) 29 000 (25 000 35 000) 48 000 (15 000 100 000) 2 100 (1 500 2 700)
Oriente Medio y frica Septentrional Asia meridional y sudoriental Asia oriental
Amrica Latina
Caribe
Europa oriental y Asia central Europa central y occidental Amrica del Norte
Oceana
Total
2.3 millones 35.3 millones (32.2 millones 38.8 millones) (1.9 millones 2.7 millones)
Nota: Los intervalos incluidos en esta tabla, en los que se enmarcan las cifras estimadas, establecen los lmites entre los cuales se encuentran los nmeros reales recogidos, de acuerdo con los datos ms ables disponibles actualmente. Fuente: Resumen mundial sobre la epidemia del SIDA 2013. Diapositivas Clave sobre Epidemiologa. ONUSIDA/OMS.
La ampliacin de la terapia ARV en pases de ingresos bajos y medios ha transformado las respuestas nacionales al SIDA y ha generado amplios benecios sanitarios. Desde 1995, la terapia ARV ha salvado 14 millones de aos-vida en estos pases, de los cuales 9 millones corresponden a frica subsahariana. Como la ampliacin programtica ha continuado, los benecios sanitarios se han acelerado y el nmero de aos-vida que la terapia ARV ha salvado en frica subsahariana se ha cuadriplicado en los ltimos cuatro aos. En 2012, aproximadamente 9.7 millones de personas que vivan con el VIH en pases de ingresos bajos y medios tuvieron acceso a terapia ARV. Ello representa el 61% de las personas elegibles para recibir terapia ARV en dichos pases segn las directrices de la OMS de 2010. La cobertura en adultos fue de 64% (75% en Amrica Latina), sin embargo la brecha en el acceso de los nios al tratamiento an persiste, con una cobertura de 34% en dichos pases.1-3 El VIH sigue afectando profundamente a mujeres y nias en todas las regiones. Aunque la creciente disponibilidad de servicios de prevencin y pruebas del VIH en los centros de atencin prenatal ofrece a las mujeres un punto de acceso a los servicios relacionados con el virus, en general sigue siendo insuciente para las mujeres embarazadas seropositivas y sus parejas masculinas. 1 Por otro lado, cuanto menor es el poder socioeconmico y poltico de la mujer, como las desigualdades en el acceso a la educacin y el empleo, y la violencia o el miedo a sufrirla, mayor es su vulnerabilidad al VIH. Como evidencia, un estudio reciente en Uganda encontr que las mujeres que han
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sufrido violencia por parte de su pareja tienen un 50% ms de probabilidad de vivir con el VIH.7 Debido a los desequilibrios en el poder socioeconmico entre hombres y mujeres y las consecuentes limitaciones en el acceso a los servicios, muchas mujeres y nias no tienen capacidad para negociar las prcticas sexuales, insistir en el uso del preservativo o tomar medidas para protegerse a s mismas del VIH.8 Las normas de gnero tambin aumentan la vulnerabilidad de los hombres al virus al incitarles a adoptar comportamientos de alto riesgo y desalentarles a la hora de buscar servicios de salud sexual o de reconocer su falta de conocimientos sobre el VIH.9 Adems, el estigma y la discriminacin que sufren las personas transgnero las hacen especialmente vulnerables al virus y les diculta el acceso a servicios relacionados con el VIH y medios de subsistencia seguros.1 Los datos a nivel mundial respecto a la co-infeccin VIH/ tuberculosis (TB), sealan que las muertes por causas relacionadas con la TB en personas que viven con el VIH han descendido en un 36% desde 2004, sin embargo la TB sigue siendo la causa principal de muerte entre personas que viven con el VIH. Todas las personas que viven con VIH y con TB deberan iniciar la terapia ARV, pues puede reducir el riesgo de enfermedad por TB entre personas que viven con el virus hasta en un 65%. Sin embargo, en 2012 solo el 57% de las personas con VIH y TB iniciaron o continuaron la terapia ARV. En Amrica Latina, se estima para el ao 2012, que el 52% de personas con TB diagnosticada recibieron pruebas de VIH, el 16% de personas con VIH se realizaron pruebas de deteccin de TB, y el 83% de personas que viven con VIH y TB iniciaron o continuaron terapia ARV. 1,10 Respecto a la situacin de la epidemia de VIH en poblaciones clave, para varias de estas poblaciones, incluyendo hombres que tienen sexo con hombres (HSH), trabajadores sexuales, mujeres transgnero y usuarios de drogas inyectables, las tasas de VIH se encuentran estables o en expansin, incluso en lugares en los que las tasas en la poblacin general estn disminuyendo.11-13 Una revisin reciente de los datos disponibles en 50 pases, calcul que la prevalencia global del VIH entre mujeres trabajadoras sexuales se situaba en torno al 12%, concluyendo adicionalmente que tenan 13.5 veces ms de probabilidades de vivir con el VIH que otras mujeres.11 La prevalencia del VIH en los pases de Amrica Latina llega hasta el 4,9% segn lo reportado por Brasil el ao 2010. Pero en los trabajadores sexuales masculinos, la prevalencia del VIH en los pases que reportan datos puede alcanzar el 22,8% (Argentina).14 Otro estudio reciente mostr la gravedad de la carga de morbilidad por VIH entre las mujeres transgnero, y que estn en necesidad urgente de prevencin, tratamiento y servicios de atencin. Se realiz una revisin sistemtica y metanlisis de los estudios que evaluaron la carga de infeccin por VIH en mujeres transexuales y que fueron publicados entre el ao 2000 y 2011. Se compar la carga de VIH en mujeres transexuales con la de los adultos. La prevalencia agrupada de VIH fue del 19.1% (17.4 -20.7 IC95%) en 11066 mujeres transgnero en todo el mundo. En las mujeres transexuales provenientes de 10 pases de bajos y medianos ingresos, la prevalencia del VIH fue del 17.7% (15.6 -19.8 IC95%). En aquellas provenientes de 5 pases de ingresos altos, la prevalencia del VIH fue del 21.6% (18.8 - 24.3 IC95%). El odds ratio (OR) para la infeccin por VIH en las mujeres transexuales en comparacin con todos los adultos en edad reproductiva a travs de los 15 pases fue de 48.8 (21.2 - 76.3 IC95%), sin haber diferencia por el nivel de ingresos del pas.12 (Grco 3)
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Grco 3. Prevalencia de VIH en mujeres transgnero, a nivel mundial, 2000-2011.
Fuente: Baral SD, Poteat T, Strmdahl S, Wirtz AL, Guadamuz TE, Beyrer C. Worldwide burden of HIV in transgender women: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013 Mar;13(3):214-22.
La epidemia de VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) se est expandiendo en pases de todos los niveles de ingresos, y se caracteriza por una alta carga de enfermedad por VIH y la agrupacin importante de infecciones dentro de redes sexuales. La elevada carga de enfermedad por VIH en HSH se explica en gran medida por la elevada probabilidad de transmisin del VIH por acto y por pareja, en el sexo anal receptivo. La prevalencia del VIH entre HSH en las capitales es sistemticamente mayor que en la poblacin general, siendo en promedio 13 veces superior a la de la poblacin general.13 Diversos estudios realizados en Asia oriental sugieren que las tendencias en la prevalencia del VIH en esta poblacin son ascendentes, y existen datos que indican que la prevalencia mundial de la infeccin entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres podra haber aumentado entre 2010 y 2012, aunque los datos son limitados y el uso de diversos mtodos de estudio diculta la comparacin de resultados entre diferentes contextos y momentos.13,15 (Grco 4) En Amrica Latina, durante la ltima dcada, diversos estudios han encontrado una prevalencia del VIH de por lo menos el 10% entre los HSH en 9 de los 14 pases de la regin, con niveles de infeccin tan altos como el 19% en algunas zonas de Colombia y Uruguay, el 21% en Bolivia16 , ms del 12% de promedio en 10 ciudades de Brasil 17 y tres ciudades de Honduras donde se realizaron los estudios.18 Uno de los motivos que explica la persistencia de la epidemia en este grupo es que los niveles de uso sistemtico del preservativo son insucientes. Aunque una mayora de los encuestados arm haber utilizado preservativo durante su ltima relacin sexual en 69 de los 96 pases que presentaron datos al respecto, solo en 13 de estos pases lo hizo ms del 75%. Es necesario conseguir ms informacin sobre la magnitud de la falta de uso del preservativo en parejas estables cuyo estado serolgico coincide, pero es evidente que para frenar la epidemia deben aumentar los ndices de uso sistemtico del preservativo en esta poblacin. Las relaciones casuales son tambin un conductor importante de la epidemia en HSH. Si el coito anal sin proteccin ocurriera en relaciones a largo plazo en lugar de que ocurra con parejas ocasionales, la prevalencia del VIH se reducira en un 29-51%. 13 Cada vez son ms los pases que reconocen que los HSH son una poblacin clave con relacin a la epidemia, lo que se reeja en su inclusin en las estrategias nacionales de 146 pases.
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El VIH se ha identicado como un problema de salud importante para las prisiones en todo el mundo. En la mayora de pases, la prevalencia de VIH entre personas privadas de libertad (PPL) es ms alta que en la poblacin general, en estos ambientes penitenciarios tambin son mucho ms prevalentes otras enfermedades, como la slis, la hepatitis B y C y la tuberculosis.19 En EEUU, considerando que el tamizaje sistemtico para VIH no se llevaba a cabo en todas las prisiones de ese pas, el sistema de informacin penitenciario reportaba las infecciones por VIH conocidas, hallndose que la prevalencia de infecciones por VIH, en las prisiones de EEUU, disminuy de 2.2% en 1997 a 1.6% en el 2004 y hasta 1.5% en el 2010, siendo la prevalencia en poblacin general menor al 1%.20,21 Otro estudio realizado en el periodo 2003-2004, sobre la situacin de las PPL en pases de bajo y mediano ingreso a nivel mundial, encontr que en 20 pases la prevalencia era mayor al 10%, cuando en slo 3 de ellos la prevalencia en poblacin general era mayor al 10%.22 Grco 4. Prevalencia global de VIH en hombres que tienen sexo con hombres, de estudios publicados en 2007-2011.
Fuente: Beyrer C et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet, 2012, 380:367377.
En Amrica Latina se han realizado pocos estudios sobre prevalencia de VIH en PPL, pero la evidencia disponible seala que en la mayora de establecimientos penitenciarios, la prevalencia de VIH es mayor que en la poblacin general. El ao 2007 se realiz una revisin de la evidencia disponible sobre el estado de la epidemia en prisiones a nivel mundial, hallndose datos de prevalencia de VIH en PPL para 11 pases de Latinoamrica, siendo mayor del 10% en Argentina y Brasil. Adicionalmente, se report que en una prisin en Brasil, el 52% de casos de VIH eran personas usuarias de drogas endovenosas. 22 Muchas de las PPL que viven con VIH en la crcel se infectaron antes de ingresar al centro penitenciario; ya que con frecuencia, proceden de sectores de la poblacin que soportan una carga de infecciones por el VIH superior al promedio. Sin embargo, en las prisiones existen condiciones imperantes que a menudo colocan a las PPL en una situacin extremadamente vulnerable que facilita la transmisin del VIH, entre esos factores guran: la inyeccin de drogas con agujas y jeringuillas compartidas y sin esterilizar, el consumo de alcohol y drogas, las relaciones sexuales penetrativas sin preservativo entre hombres, el tatuaje con equipo compartido y sin esterilizar, el hacinamiento, un ambiente general de violencia, tensin y miedo, la falta de informacin sobre el VIH, y bajo acceso a servicios de salud adecuados a sus necesidades. 19 Deben tomarse todas las medidas posibles para prevenir la transmisin del VIH en los centros penitenciarios, no slo en benecio de las PPL, sino tambin de la sociedad en general, por la dinmica continua que existe entre el personal interno en estos centros y la poblacin general. 25
Las poblaciones indgenas representan el 4,5% de la poblacin mundial total y el 10% de la poblacin en condicin de pobreza en el mundo.23 Aproximadamente 48 millones de indgenas viven en Amrica Latina y el Caribe, y la mayora de los pueblos indgenas en Amrica Latina (89%) viven en Bolivia, Guatemala, Per, Ecuador y Mxico. La infeccin por el VIH es un problema de salud continuo en las minoras raciales y tnicas. Esta situacin se agrava por las bajas condiciones socioeconmicas en que se encuentran, como la pobreza, el menor acceso a servicios de salud y a la informacin, habilidades, mtodos e infraestructuras que son necesarias para la deteccin, el tratamiento y la prevencin de esta infeccin, por ejemplo en ellos las campaas de salud convencionales no suelen ser efectivas. La epidemia del SIDA afecta en mayor medida a estas poblaciones, con tasas de VIH/SIDA ms altas en los grupos indgenas que en la poblacin general, afectando especialmente a los ms jvenes y a las mujeres. 24, 25 A pesar de que las ITS y el VIH/SIDA, se constituyen en un problema de salud pblica emergente en estas comunidades, los datos sobre estas infecciones en las comunidades indgenas son limitados, y muy pocos pases tienen datos de vigilancia de nivel nacional y desagregado respecto a estas comunidades, siendo a menudo invisibles en las estadsticas. 26, 27 La incidencia del VIH en los guatemaltecos mayas indgenas, que representan el 42% de la poblacin del pas, puede ser tres veces ms alta que en el resto de la poblacin. 28 En dicho pas, el 2007, el 18% de casos de VIH corresponda a poblacin indgena maya.29 En Brasil, el VIH/SIDA se ha convertido en un problema emergente entre los pueblos indgenas y los mineros que viajan entre el sur de Venezuela y Brasil se han identicado como una posible causa de la introduccin de VIH en estos pueblos. En particular, las mujeres indgenas estn en mayor riesgo debido a situaciones de violacin y prostitucin existente.30 En 2010, el 0,4% del total de casos reportados de SIDA en Brasil pertenecan a grupos indgenas. 31 Un reciente estudio tuvo por objetivo analizar la epidemiologa de las ITS, incluyendo el VIH, en comunidades indgenas en diversas partes del mundo. Se encontr que la mayor parte de la investigacin sobre ITS y VIH/SIDA en las comunidades indgenas a nivel mundial se ha concentrado en los pases desarrollados, omitiendo a ms de la mitad de las poblaciones indgenas del mundo, que viven en los pases en desarrollo. Los datos disponibles muestran que la prevalencia de ITS y VIH/SIDA est aumentando entre las comunidades indgenas y, en varios casos, las tasas de estas infecciones son ms altas que entre la poblacin no indgena. El estudio sostiene que existe una necesidad urgente de recoger datos ms completos y ables referentes a las comunidades indgenas, en especial en los pases en desarrollo, lo cual ayudar en el diseo de intervenciones culturalmente apropiadas dirigidas a estas comunidades.32 (Tabla 3)
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Tabla 3. Prevalencia de VIH entre comunidades indgenas seleccionadas en varias regiones del mundo
Regin Papa Occidental Pueblos indgenas Indgenas Melanesios Nativos hawaianos / otros isleos del Pacfico Pigmeos Pigmeos Bakiga Pigmeos Batwa Botsuana Per San Chayahuita Prevalencia de VIH Hombres: 1.8% Mujeres: 2.6% Hawai / Otras Islas del Pacfico 21/100000 2009 Ao del dato 1950-2010 Tipo de dato Revisin sistemtica y meta-anlisis de datos basados en comunidad Vigilancia Autor/fuente/ao Vallely et al./2010
CDC/2011
Camern Uganda
4% 6.5% 2.2% 21.4% 7.5%
2003 2004-2005 2008-2009 2002 2004
Tamizaje Encuesta seroconductual Estudio transversal basados en clnica Vigilancia Estudio seroepidemiolgico basado en comunidad Estudio transversal basado en clnica Estudio transversal basado en comunidad
Tchoumba/2005 Ministerio de Salud/2006 Edwin/2010 ONUSIDA/2004 Zavaleta et al./2007 Benzaken et al./2011 Paz-Bailey et al./2009
Brasil Honduras
Indgenas amaznicos Garfuna
0.1% 4.5%
2009 2006
Fuente: Minichiello V et al. Epidemiology of sexually transmitted infections in global indigenous populations: data availability and gaps. Int J STD AIDS 2013 (24): 759-768.
La concentracin creciente de la infeccin por el VIH en poblaciones clave en situacin de riesgo plantea desafos para los gobiernos, las comunidades y para la vigilancia del VIH, ya que en gran parte del mundo, estas poblaciones siguen siendo estigmatizadas, criminalizadas, y tienen bajo acceso a servicios de salud, de prevencin y tratamiento para el VIH. Esto pone de relieve la importancia de una respuesta ms inclusiva para estas poblaciones y la necesidad de intensicar los esfuerzos, para el logro de las metas como pas y a nivel mundial, implementando una combinacin efectiva de medidas preventivas que incluya estrategias conductuales, biomdicas y estructurales, tanto en el caso de epidemias concentradas como en las generalizadas.33,34 En los ltimos diez aos, el panorama de las epidemias nacionales de VIH ha presentado una variacin favorable en la mayora de los pases, sin embargo, an en los pases en donde se han logrado avances, an hay muchos retos para lograr controlar la epidemia, teniendo en cuenta que esta se desarrolla de manera particular en cada pas, con determinantes propios y una respuesta especca desde el estado y la sociedad civil, por ello es necesario un mayor conocimiento y comprensin del estado y la dinmica de la epidemia en cada realidad para poder desarrollar intervenciones efectivas que nos permitan obtener resultados favorables en el control de esta epidemia.
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II. Anlisis de los Determinantes relacionados a la epidemia de VIH en el Per

Se presenta la situacin epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, iniciando con la descripcin de los principales determinantes relacionados a la epidemia de VIH, que son aquellos factores sociodemogrcos, los relacionados al sistema de salud y aquellos directamente relacionados a la transmisin del VIH, que ejercen inuencia a nivel individual y colectivo, en la transmisin de la infeccin y en el estado de salud de la poblacin.
II.1. Anlisis de los determinantes demogrcos y socioeconmicos
a. Estructura poblacional. De acuerdo a los datos del censo poblacional del ao 19931, la poblacin peruana era de 22 048 356 habitantes, siendo el 50.3% mujeres y el 49.7% varones. La poblacin era predominantemente joven, el 78.4% era menor de 40 aos y la poblacin de 15 a 24 aos representaba el 20.4%. Para el ao 2007, el censo poblacional2 report un total de 27 412 157 peruanos, la proporcin de hombres y mujeres se mantena igual al ao 1993, el 72.3% era menor de 40 aos y la poblacin de 15 a 24 aos representaba el 19.2%. (Grco 5) Segn informacin de las estimaciones y proyecciones de poblacin al 30 de junio del ao 2012, se estima que en el pas viven 30 millones 135 mil 875 personas, y que la proporcin de jvenes de 15 a 29 aos es el 27.3% de la poblacin total, siendo el 76.1% de ellos residentes del rea urbana. En el periodo 2000 a 2012, alrededor de un tercio de la poblacin joven reside en el departamento de Lima, debido principalmente a la migracin de este grupo que se desplaza a la capital del pas en busca de mejores condiciones de vida. Le siguen en importancia los departamentos de La Libertad, Piura, Cajamarca y Puno (en conjunto estos departamentos concentran aproximadamente el 53,1% del total de jvenes), y se estima que para el ao 2015, Lima continuar concentrando al mayor contingente de poblacin joven con 31,6%.3 En el ao 2012, el 57,1% de los habitantes del Per se concentr en seis departamentos: Lima, Piura, La Libertad, Cajamarca, Puno y Junn, siendo los distritos de mayor poblacin los ubicados en Lima y Callao (San Juan de Lurigancho, San Martn de Porres, Ate, Comas, Villa El Salvador, Villa Mara del Triunfo, Callao, San Juan de Miraores y Ventanilla). Segn los datos observados, la poblacin peruana sigue siendo mayoritariamente joven, encontrndose en un proceso transicin demogrca, con disminucin en la tasa de natalidad (19.4 por 1000 habitantes) y en la tasa de mortalidad (5.5 por 1000 habitantes).3, 4
28
Grco 5. Poblacin peruana por edad y sexo. Per, 1993 y 2007

80 y ms aos 75 a 79 aos 70 a 74 aos 65 a 69 aos 60 a 64 aos 55 a 59 aos 50 a 54 aos 45 a 49 aos 40 a 44 aos 35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos 20 a 24 aos 15 a 19 aos 10 a 14 aos 5 a 9 aos 0 a 4 aos 200 150 100 50 0 50 100 150 200 x 10000 Censo 1993 Censo 2007
Fuente: INEI Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda, 1993 y 2007. Per.
b. Nivel socioeconmico Entre individuos que pertenecen a distintos grupos socioeconmicos se establecen diferencias en salud. Para medir el nivel socioeconmico en la poblacin, la Encuesta Demogrca y de Salud Familiar (ENDES)5 se basa en informacin sobre caractersticas de la vivienda y sobre la disponibilidad de ciertos bienes de consumo duradero y servicios. En el ao 2012, en el rea urbana el 27.5% de los hogares se encontraban en el quintil superior de riqueza y 2.9% en el quintil inferior; lo que contrasta con la situacin en el rea rural, donde el 59.3% de los hogares se ubicaban en el quintil inferior y el 0.5% en el quintil superior. Respecto a la regin natural, el 45.1% de los hogares en Lima Metropolitana pertenecan al quintil superior de riqueza, mientras que la Sierra y la Selva tenan un mayor porcentaje de hogares en el quintil inferior (40.2% y 32.5% respectivamente). (Grco 6) El INEI tambin realiza una medicin de la pobreza monetaria con la informacin proveniente de la Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida y Pobreza (ENAHO). En esta medicin se contrasta el valor de una canasta de productos (lnea de pobreza) con el gasto realizado (en trminos per cpita), midiendo la posibilidad de adquirirla, pero no necesariamente su adquisicin efectiva. Una exclusin importante para calcular las lneas de pobreza son los bienes y servicios pblicos como, por ejemplo, educacin y salud. Segn la ltima medicin de pobreza monetaria, realizada el ao 2012, el 25.8% de la poblacin se encuentra en situacin de pobreza, afectando ms a los nios y a los adultos mayores. La tasa de pobreza ms alta se ubica en Apurmac, Ayacucho, Cajamarca y Huancavelica. A su vez, se observa que a mayor nivel de educacin, menos pobreza.6 (Grco 7) Uno de los factores que inuye en el desarrollo de los jvenes (15-29 aos de edad) son las oportunidades a las que tienen acceso y la condicin de pobreza de los hogares a los que pertenecen. Se estima que el 24.4% de la poblacin adolescente y joven est en alguna condicin de pobreza y, en consecuencia, cuenta con menores condiciones para su desarrollo personal. En el rea urbana, del total de adolescentes y jvenes, el 16.5% se encuentra en condicin de pobreza; mientras que en el rea rural, el 51.3% presenta dicha condicin.3
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Grco 6. Distribucin de los hogares, por rea de residencia y regin natural, segn quintiles de riqueza. Per, 2012
100% 80% 60% 40% 20% 0%

Quinl superior Cuarto quinl Quinl intermedio Segundo quinl Quinl inferior Urbana Rural Lima Metropolitana Resto Costa Sierra Selva
rea de residencia
Regin Natural
Fuente: INEI. Encuesta Demogrca y de Salud Familiar (ENDES), 2012.
Grco 7. Nivel de educacin de la poblacin de 15 a ms aos de edad, por condicin de pobreza monetaria. Per, 2012
80 70 60 Porcentaje 50 40 30 20 10 0 Pobre
7.8 2.8 48.7 43.5 30.3 66.9
Sin educacin / Primaria Secundaria Superior
43.6 36.5
19.9
Pobre extremo Condicin de pobreza
No pobre
Fuente: INEI. Evolucin de la pobreza monetaria 2007-2012 - Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 2012.
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c. Nivel de educacin La participacin en el sistema educativo ofrece a las personas diversos medios para su desarrollo y el incremento de su calidad de vida. En ese sentido, es un factor que en interaccin con otros, incide sobre la dinmica de la salud en la poblacin y en el desarrollo econmico y social de un pas. De acuerdo a las estimaciones de la ENDES 2012 en la poblacin de seis y ms aos de edad, la mediana de los aos de estudios de los hombres y las mujeres fue de 8.4 y 7.3 aos de estudios, respectivamente; la misma que se increment en 0.6 aos en los hombres y 0.7 en las mujeres, respecto a la ENDES 2009. Entre la poblacin de 15 a 29 aos, grupo en el que se estima se estara produciendo el mayor nmero de infecciones por VIH en la poblacin, evaluados por grupos de edad y por sexo, se observa que en todos los grupos, el mayor nivel educativo alcanzado es el nivel secundaria (61% del total de jvenes ha alcanzado el nivel secundaria). La educacin primaria es el mayor nivel educativo alcanzado por 10.4% de mujeres y 11% de varones entre los 15 a 19 aos, as como por el 12.8% de mujeres y 10.6% de varones entre los 20 a 24 aos de edad. (Grco 8) Segn departamento, la mediana de aos de estudios ms alta de los hombres y mujeres de seis y ms aos de edad se present en Lima, Arequipa, Tacna, Ica y Moquegua. Por el contrario, la mediana de aos de estudios ms baja la tuvieron los departamentos de Cajamarca, Huancavelica y Ayacucho. Para el total de la poblacin y en los jvenes, los mayores niveles de educacin alcanzados guran en el rea urbana del pas, para ambos sexos.5
Grco 8. Nivel de educacin de la poblacin de 15 a 29 aos de edad, por nivel ms alto alcanzado o completado. Per, 2012
100% 80% 60% 40% 20% 0%
No sabe/ sin informacin Superior y ms Secundaria Primaria Sin educacin Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Varones
15 - 19 aos
20 - 24 aos
25 - 29 aos
Fuente: INEI. Encuesta Demogrca y de Salud Familiar (ENDES), 2012.
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d. Situacin laboral Los resultados de la ENAHO del primer trimestre de 2013 indican que el 72.5% de la Poblacin en Edad de Trabajar (PET, de 14 a ms aos) se encuentra participando en la actividad econmica (tasa de actividad). Por rea de residencia, participan el 80,6% del rea rural, cifra superior a la registrada en el rea urbana (71.0%). En Lima Metropolitana la tasa de actividad fue de 69.3%. Para ese mismo trimestre, la tasa de desempleo de los jvenes de 14 a 24 aos fue de 14.3%. En cambio, entre los que tienen de 25 a 44 aos y de 45 y ms aos de edad, la tasa de desempleo fue de 4.0% y 2.7% respectivamente.7 Segn un anlisis realizado con datos de la ENAHO, para el periodo 2004 2011, de acuerdo al sexo se observa una mayor tasa de actividad en los hombres (82.7%), que en las mujeres (65.2%) en la PET. En dicho periodo se observa un incremento en la actividad de las mujeres de 2.7 puntos porcentuales, observndose una reduccin de la brecha entre hombres y mujeres. Este incremento fue a predominio del rea urbana del pas y en la regin de Lima y Callao.8 De acuerdo a los resultados de la ENDES en mujeres de 15 a 49 aos, el 73.3% de ellas realiz algn tipo de trabajo en los 12 meses anteriores a la encuesta: 62.2% con ocupacin en la semana anterior al da de la entrevista y 11.1% ocupadas en algn momento anterior a la misma pero dentro del periodo de referencia. Dicha tasa de ocupacin mostr un incremento de 0.6 puntos porcentuales respecto a la estimada con datos de la ENDES 2009.5 Factores como el incremento en la cobertura educativa de las mujeres, el acceso ms igualitario a la educacin y la disminucin de la tasa de fecundidad, explican el aumento de su participacin en la actividad econmica, lo que a su vez incide en su mayor participacin en las decisiones del hogar y en aquellas relacionadas con su salud e integridad.
e. Consumo de alcohol y drogas ilegales Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la prevalencia del abuso de alcohol en el Per va en aumento, con un 7.7% de los hombres clasicados con trastornos por consumo de alcohol y el 7.0% como bebedores episdicos pesados, siendo este problema mayor en grupos poblacionales especcos.9 La asociacin entre el consumo de alcohol y la conducta sexual de riesgo es bien conocida, y varios estudios han tratado de denir esta relacin. 10,11 Por su accin a nivel cerebral, el alcohol aumenta las conductas de riesgo por deterioro de la toma de decisiones, la desinhibicin de las caractersticas de la personalidad y la alteracin de las expectativas con respecto a las relaciones sexuales. Entre los varones, el alcohol se consume con frecuencia con una expectativa de sexo casual y de aumento de la excitacin.11 Por ello, su consumo ha sido asociado a la infeccin por el VIH, sobre todo en poblaciones clave, donde el consumo de alcohol puede ser mayor.12 Entre los comportamientos sexuales de riesgo asociados al consumo de alcohol estn el uso inconstante del preservativo, parejas ocasionales o mltiples, el sexo transaccional y la coercin sexual.13-15 Este patrn se ha observado tanto en estudios realizados en hombres y mujeres heterosexuales, como en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).13 En Per, el consumo de alcohol antes del sexo es una prctica comn y se ha reportado entre los hombres heterosexuales y aquellos que se identican heterosexuales (pero que ocasionalmente pueden tener sexo con otros hombres o con mujeres transgnero). Un estudio determin que las conductas sexuales de riesgo entre los esquineros, estaban relacionadas principalmente con el abuso de alcohol y drogas.16 Otro estudio realizado en hombres socialmente marginados, en 3 ciudades costeras del pas, determin una prevalencia 32
global de al menos una ITS (incluyendo el VIH) de 8,5% (IC del 95%: 7.03 a 9.07), la prevalencia de relaciones sexuales sin proteccin fue 79.1% (IC 95%: 77.8-80.3) y el consumo de alcohol antes de tener sexo con cualquiera de sus ltimas cinco parejas sexuales en los ltimos 6 meses fue de 68.9% (IC 95%: 66,9-70,9). El anlisis bivariado y multivariado mostr que el consumo de alcohol de los participantes o sus parejas antes de tener sexo se asoci signicativamente con la prevalencia de al menos una ITS; y con el sexo sin proteccin.17 Otro estudio que tuvo como n evaluar el comportamiento sexual de riesgo y el consumo de drogas entre los jvenes en un barrio pobre de Lima, indic que aunque el uso del preservativo con parejas ocasionales fue bajo en varones y mujeres, el uso de preservativo en la ltima relacin fue mayor en hombres que en mujeres. Adems, una historia de vida de consumo de drogas ilcitas disminuy en un 50% la probabilidad de uso del preservativo en la ltima relacin sexual. Entre los hombres, el uso de drogas ilegales duplic la probabilidad de relaciones sexuales con una pareja ocasional en el ltimo ao y triplic la probabilidad de sntomas de ITS reportados; asociaciones que se mantenan despus de controlar el nivel de consumo de alcohol.18 Otros estudios en el pas han explorado este problema en poblacin HSH. Se realiz un estudio con 718 participantes provenientes de 24 barrios de Lima, de ellos, el 58% cumpli con los criterios de tener problemas con el alcohol, y este problema estuvo asociado de manera signicativa con nunca utilizar preservativos, con el uso de alcohol o drogas antes de su encuentro sexual ms reciente, con informar una historia de coercin sexual y tener relaciones sexuales transaccionales. Aquellos con problemas con el alcohol tambin informaron un nmero signicativamente mayor de parejas sexuales recientes y de por vida. Resalt el hecho de que los individuos que ya vivan con el VIH eran menos propensos a ser bebedores problema.19 Un reciente estudio compar los factores de riesgo para el VIH entre HSH que conocan o desconocan (diagnstico reciente, durante el estudio) su estado de infeccin por VIH. El anlisis multivariado demostr que el haber tenido relaciones sexuales anales sin proteccin y tener un trastorno por consumo de alcohol estaban independientemente asociados con una diagnstico reciente de VIH (falta de conocimiento sobre el estado seropositivo).20 Segn lo descrito, es importante analizar el entorno que favorece el inicio del consumo de alcohol y drogas ilcitas en la poblacin. Segn la IV Encuesta Nacional de Drogas en la Poblacin General de Per, realizada el 2010 en poblacin de 12 a 65 aos, sealan como principales factores asociados al consumo de drogas ilegales (marihuana, PBC y cocana): un bajo nivel de integracin familiar, una mayor vulnerabilidad social y los antecedentes de consumo de alcohol, drogas y/o delictivos en la familia y en el grupo de amigos. Las mayores prevalencias de consumo de drogas ilegales se registran entre los jvenes y adolescentes, sobre todo debido al consumo de marihuana y PBC, que es ms alto en esta poblacin. La encuesta revela que al menos el 25% de los que consumen drogas ilcitas inician el consumo en edad escolar. Respecto al consumo de alcohol, se observa que en Lima Metropolitana el mayor consumo de alcohol se da entre las edades de 19 a 25 aos, con 71.1%.21 (Tabla 4).
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Tabla 4. Prevalencia de ao del consumo de drogas en la poblacin de 12 a 65 aos, segn grupos de edades. Per, 2010.
Tipo de droga Prevalencia por grupos de edades (%) 12-18 Drogas ilegales Marihuana Cocana PBC Inhalantes xtasis 2.5 2 0.3 0.7 0.2 0.1 19-25 2.9 2.1 0.7 0.8 0.1 0 26-35 1.1 0.7 0.5 0.4 0.2 0 36-45 1.1 0.8 0.5 0.2 0 0 46 y ms 0.5 0.2 0.2 0.4 0 0.1
Fuente: DEVIDA. IV Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas en Poblacin General, 2010
Respecto a la magnitud del consumo de drogas en la poblacin escolar, el 42.1% ha probado alguna droga legal, ya sea alcohol o tabaco, alguna vez en su vida, y el 18.4% en los ltimos 30 das antes de la aplicacin de la encuesta. El consumo de drogas ilegales llega al 7.9%, lo que representa un incremento del 13.0% respecto a la encuesta del ao 2007, y el 2.5% ha consumido al menos una droga ilegal durante el ltimo mes. La edad promedio de inicio del consumo de drogas se ubica en los 13 aos para el consumo de alcohol y entre los 12.3 y 13.9 aos para las drogas ilegales.22
f. Explotacin sexual comercial de nios, nias y adolescentes La Explotacin Sexual Comercial de nios, nias y adolescentes (ESC) es todo tipo de actividad en la que una persona usa el cuerpo de un/a menor de edad para sacar ventaja o provecho de carcter sexual, econmico o de cualquier otra ndole, basada en una relacin de poder. Consiste en la utilizacin de nios, nias y adolescentes (NNA) por individuos adultos que se aprovechan de su vulnerabilidad e ignorancia y que atacan su integridad, su dignidad e identidad, reducindolos a objetos sexuales.23 Es en esta situacin, que el nio, nia o adolescente se hace extremadamente vulnerable para adquirir una ITS o el VIH/SIDA. En un estudio realizado en 4 ciudades del Per (Lima, Iquitos, Cusco y Cajamarca), se entrevist a 167 NNA vctimas de explotacin sexual comercial, entre 15 y 17 aos (aunque tambin se observ la presencia de nios de 13 y 14 aos). El estudio revel que los NNA en su mayora, por su condicin de pobreza, han migrado a las capitales de departamento o a ciudades de mayor desarrollo para buscar mejores condiciones de vida (32.4%), en su mayora llevados por un familiar o un conocido. La edad del inicio sexual oscila entre los 12 y 16 aos. Un 7,8% reri haber tenido su primera relacin a los 12 aos, el 18.6% a los 13 aos; el 28.8% a la edad de 14 aos, y el 31.7% a los 15 aos.23 Los principales factores que hacen vulnerables a los adolescentes y jvenes frente al VIH/SIDA son la falta de informacin y una educacin efectiva que favorezca la adopcin de comportamientos responsables. Cuando se les pregunt si haban recibido informacin sobre ITS-VIH/SIDA, un 37.1% contest que s. De este total, los NNA de Lima demuestran estar ms informados (47.7%) frente a sus similares de provincias (17.2%). Respecto al lugar donde recibieron informacin sobre ITS-VIH/SIDA, un 38.7% reri que lo hizo en el establecimiento de salud y el 16.1% en la escuela. Sin embargo, en el estudio, llama la atencin la escasa percepcin de riesgo que tienen sobre su conducta sexual. Los NNA pueden contar con informacin bsica, pero esta no inuye necesariamente en la adopcin de comportamientos seguros. 23
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El consumo de drogas y alcohol tambin es un factor de vulnerabilidad y retencin en la situacin de explotacin. Bajo los efectos de estas sustancias hay una menor capacidad para tomar decisiones adecuadas y conductas seguras, colocndolos en riesgo de adquirir una ITS o el VIH. El 42.5% de los jvenes entrevistados arm consumir drogas, siendo mayor la proporcin en Lima (51.0%). Por otro lado, el consumo de alcohol equipara a ambos grupos: un 84.4% del total de la muestra arma ser consumidor, tanto en Lima (87.0%) como en provincias (80.6%), pero la frecuencia de consumo es mayor al interior del pas: 53.7% de los entrevistados lo hace todos los das, frente a solo el 16% de los limeos. 23 Es importante mencionar lo difcil que resulta para los menores de edad y en especial para las vctimas de ESC, acceder a los servicios de salud, ya que si bien les pueden brindar informacin y orientacin, no les pueden brindar atencin mdica o tratamiento; pues para ese caso tendran que ir acompaados de sus padres o tutores, segn lo establece la ley, y un alto porcentaje de los NNA proviene de hogares expulsores y disfuncionales.
g. Violencia basada en gnero, estigma y discriminacin Cualquier tipo de violencia y discriminacin basadas en el gnero, ya sea contra mujeres y nias, hombres que tiene relaciones sexuales con hombres, transexuales o trabajadoras sexuales, debera reconocerse como una violacin de los derechos humanos y un elemento que puede aumentar su vulnerabilidad frente al VIH. La violencia basada en el gnero o su amenaza pueden impedir que una persona pueda protegerse adecuadamente de la infeccin por el VIH, mediante la toma de decisiones para una vida sexual saludable, lo que puede ser agravado por condiciones de desigualdad en el acceso a educacin, trabajo, salud, seguridad y justicia. Las estadsticas de violencia contra la mujer dan cuenta de la importancia del tema y de la necesidad del mejoramiento de las polticas sociales de promocin y proteccin de la mujer y de la familia. La ENDES 2012 indag sobre situaciones de control, humillantes y de amenaza por las que pasan las mujeres alguna vez unidas (casadas, convivientes, divorciadas, separadas o viudas). En el pas, el 66.3% de las mujeres alguna vez unidas manifest que el esposo o compaero ejerci alguna forma de control sobre ellas; la mayor proporcin se present en las mujeres de 15 a 19 aos (70.4%), con educacin secundaria (68.6%) y primaria (68.3%), y las ubicadas en el segundo quintil y quintil inferior de riqueza (69.3% y 68.3%, respectivamente). Los departamentos de Huancavelica y Apurmac presentaron los ms altos porcentajes (82.9% y 81.3%, respectivamente). El 21.7% manifest que haban experimentado situaciones de violencia verbal a travs de expresiones humillantes delante de los dems.5 Respecto a la violencia fsica y sexual en mujeres alguna vez unidas, ejercida por su actual o ltima pareja, la ENDES 2012 revelo que el 37.2% de las mujeres manifestaron que fueron vctimas de violencia fsica y sexual por parte de su esposo o compaero; siendo mayor la proporcin mayor en mujeres de 40 aos a ms (42%), sin educacin (42.1%) y situadas en el segundo y tercer quintil de riqueza (42.4%, en promedio). Entre las formas de violencia sexual, el 7.9% manifestaron que su esposo o compaero las oblig a tener relaciones sexuales en contra de su voluntad, y el 4.5% manifest que su esposo o compaero la oblig a realizar actos sexuales que ella no aprueba. El 56.7% de mujeres agredidas indicaron que la violencia se dio cuando el esposo o compaero se encontraba bajo los efectos de alcohol y/o drogas. En la medicin de la violencia reciente, el 12.9% de las mujeres alguna vez unidas manifestaron haber sufrido violencia fsica y sexual por parte de su esposo o compaero en los ltimos doce meses anteriores al da de la entrevista; el mayor porcentaje ocurri en mujeres de 15 a 19 aos de edad (19.8%) y casadas o convivientes (13.1%). As mismo, el 2.8% de mujeres declar que su esposo o compaero las oblig a tener relaciones sexuales, sin su consentimiento, esto ltimo ocurri con mayor frecuencia en mujeres de 15 a 19 aos de edad y de 25 a 29 aos de edad, sin educacin, situadas en el quintil inferior de riqueza y residentes en el rea rural.5 35
La pobreza acompaada de la dependencia econmica obliga a la mujer a soportar la violencia domstica que en muchos casos se hace habitual.24 An es baja la proporcin de mujeres que experimentaron violencia por parte de la pareja y que buscaron ayuda en personas cercanas (41.5%) o en alguna institucin (27.3%), aunque esto ltimo ha aumentado respecto al 2009 (16.1%).5 La existencia de entornos sociales y jurdicos de proteccin frente al estigma y discriminacin resulta fundamental para alcanzar el acceso universal a la prevencin, el tratamiento, la atencin y el apoyo relacionados con el VIH. Sin embargo, el estigma y la discriminacin siguen siendo frecuentes en pases de todo el mundo, incluido el Per. Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), las mujeres transgnero y las trabajadoras sexuales a menudo sufren delitos motivados por el odio y violencia por cuestiones de gnero, violaciones, acoso y arrestos arbitrarios. Promover los derechos humanos y la igualdad de gnero en la respuesta al VIH supone acabar con el estigma y la discriminacin relacionados con el virus, as como con las desigualdades de gnero, pues todos ellos impiden a las personas acceder a los servicios de prevencin y tratamiento, con lo que estn ms expuestas y son ms vulnerables a contraer el VIH. Estos esfuerzos deben girar en torno a la proteccin de los derechos humanos en el contexto del VIH, incluidos los de las personas seropositivas, las mujeres, los jvenes, los HSH, las mujeres transgnero, los usuarios de drogas, y los trabajadores sexuales y sus clientes. Un estudio de percepcin de la poblacin general hacia la poblacin de mujeres transgnero y gay/HSH, en las regiones de Lima, Callao, Ica, La Libertad, Lambayeque, Loreto, Ucayali y San Martn, realizado el 2012, mostr que los indicadores relacionados a la aceptabilidad de la homosexualidad ha tenido un avance respecto a aos anteriores, sin embargo, la inclusin de dicha poblacin en la sociedad an despierta resistencias. Si bien se muestra un avance a nivel cognitivo y en la aceptacin de la convivencia, a la poblacin en general a nivel emocional, le resulta difcil aceptar a las personas homosexuales. La intolerancia hacia las mujeres transgnero (47.5%) es ms alta que la intolerancia hacia las personas gay/HSH (44.3%); y, en general, algunas percepciones y actitudes negativas son ms acentuadas cuando se trata de poblacin transgnero. El estudio encuentra que la poblacin en general es consciente de la situacin de vulneracin de sus derechos bsicos y est dispuesta a apoyar leyes protectoras (82%), pero no estn dispuestas a apoyar iniciativas que les den poder en el ejercicio de sus derechos, como la unin civil, el acceso a cargos pblicos, o la enseanza bsica.25 En Per, debido a la situacin de vulneracin que viven las personas transgnero, lesbianas, gays y bisexuales (TLGB), el movimiento TLGB viene trabajando por su reconocimiento e integracin como personas miembros de la sociedad y sujetos de derechos, por su plena inclusin en el colectivo social. El Informe Anual sobre Derechos Humanos de Personas TLGB en el Per (2012) presenta y analiza la situacin de la comunidad en lo concerniente al reconocimiento, respeto y garanta de los derechos a la igualdad y no discriminacin, a la personalidad jurdica e identidad de gnero y a la proteccin contra toda forma de violencia. En este informe se evidencia que si bien se han realizado algunos avances, la discriminacin por orientacin sexual y/o identidad de gnero persisten, por ejemplo cuando no se puede garantizar de manera efectiva el derecho a la salud integral de la poblacin TLGB, como en el caso de la prevencin de la infeccin por el VIH, el acoso escolar (bullying), o cuando se deja de fomentar leyes que prevengan y sancionen la discriminacin y la violencia.26
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II.2.
Anlisis de los determinantes relacionados a los conocimientos y prcticas de prevencin de VIH/ SIDA a. Conocimiento sobre prevencin de VIH/SIDA En el Per, una alta incidencia de VIH/SIDA se da entre personas jvenes (20 a 29 aos). Considerando que una vez adquirido el VIH pueden pasar varios aos antes de que ste sea detectado, es esperable que una importante proporcin de los jvenes con VIH/SIDA lo haya adquirido durante la adolescencia. El 2010 se realiz la Encuesta Global de Salud Escolar, a nivel nacional, en una muestra representativa de alumnos en 2do, 3er y 4to grado de educacin secundaria, de escuelas estatales. En ella se midi el conocimiento relativo al VIH, y los resultados indicaron que el 92.2% de los estudiantes haba odo hablar alguna vez del VIH o del SIDA, al 84.6 % le ensearon en cualesquiera de sus clases sobre este tema, a un 83.8 % le ensearon en cualesquiera de sus clases sobre cmo evitar el VIH o el SIDA y el 67.6% de los estudiantes habl alguna vez con sus padres o tutores sobre VIH o SIDA. No se hallaron diferencias estadsticamente signicativas para ninguna de estas condiciones segn sexo, pero s por ao de estudio, observndose que la proporcin de alumnos que reri haber hablado con sus padres o tutores alguna vez sobre VIH o SIDA, fue signicativamente superior para los alumnos de 4to ao (72.8%) en comparacin a los de 2do ao (64.0%).27 El conocimiento sobre VIH/SIDA en mujeres en edad frtil (15 a 49 aos) es medido peridicamente en la ENDES.5 Del total de mujeres entrevistadas en la ENDES 2012, el 96.6% conoca o haba odo hablar del VIH/ SIDA y el 77.8% reri conocer que se reduce el riesgo de adquirir el VIH usando el preservativo durante las relaciones sexuales. En el caso de las adolescentes (15-19 aos), la proporcin fue de 72% para este ltimo indicador. En general, ambos indicadores muestran una tendencia en aumento desde el ao 1996, en los diferentes grupos de edad, lo que indica que el acceso a la informacin sobre VIH/SIDA ha mejorado con el tiempo y ha permitido que ms mujeres tengan conocimiento sobre el tema y algunas estrategias de prevencin. (Grco 9) Con respecto a las mujeres que desconocen aspectos relacionados con el VIH/SIDA, para el ao 2012, se observa que las mujeres entrevistadas que no tienen educacin (27.1%) y, las que pertenecen al quintil inferior de riqueza (15.7%) constituyen el mayor porcentaje de mujeres que desconoce sobre el VIH/SIDA. Segn mbito geogrco, Cajamarca fue el departamento donde se registr el mayor porcentaje de mujeres que respondieron desconocimiento sobre el VIH/SIDA (12%), seguido por Huancavelica (11.2%) y La Libertad (9.7%). Por rea de residencia, este porcentaje fue mayor en el rea rural (10.8%). En general, se observan mejoras globales en el nivel de conocimiento del VIH/SIDA y sus formas de prevencin, principalmente en Lima Metropolitana, en mujeres con mayor nivel educativo, residentes del rea urbana y aquellas ubicadas en el quintil superior de riqueza, indicando la persistencia de brechas que deben ser reducidas con el n de disminuir el impacto de la epidemia en la poblacin.5
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Grco 9. Conocimiento del VIH/SIDA y del uso del preservativo para la prevencin del VIH en mujeres de edad frtil. Per, 1996-2012
100%
80%
60%
40%
20%
0% 1996 2000 2004 2005 2006 2007 2009 2010 2011 2012 Ao
Conoce o ha escuchado del VIH/SIDA Conoce que el uso del condn reduce el riesgo de adquirir el VIH
Fuente: INEI. Encuesta Demogrca y de Salud Familiar (ENDES), 1996-2012.
Respecto al conocimiento de la transmisin madre a nio del VIH, para el 2012 se increment el porcentaje de mujeres que rerieron que el virus no se puede transmitir en esta condicin (21%), respecto a la ENDES 2009 (12.1%). Estas cifras indican que se requiere brindar mayor informacin a la poblacin sobre esta va de transmisin, para que las gestantes puedan acceder a la atencin prenatal y a las pruebas de tamizaje para el VIH, y as disminuir el riesgo de infeccin del nio por nacer.5 El ao 2008, el INEI realiz una ENDES en varones, a partir de la cual se elabor un informe que document aspectos del comportamiento, conocimiento y autopercepcin del riesgo frente a las infecciones de transmisin sexual y al VIH de los varones peruanos de 15 a 59 aos de edad.28 Este anlisis revel que el 81.3% de entrevistados haba escuchado sobre la existencia del VIH y el 98% sobre el SIDA. Por la mayor exposicin a informacin el conocimiento de los jvenes era mayor que el de los adultos, lo mismo que en las zonas urbanas y la costa, incluida Lima Metropolitana, donde casi el 100% haba escuchado hablar de VIH y SIDA. Lo contrario ocurri entre los varones del rea rural, donde el 58.5% haba escuchado del VIH y el 80.8% del SIDA. A todos los que haban odo hablar del VIH o SIDA o de ambos se les pregunt si conocan formas de evitarlas, hallndose que el 90% saba que hay formas de prevenir la transmisin, el mayor nivel de informacin lo tenan los varones entre los 20 y los 29 aos y del rea urbana, mientras que el 14% de varones de la sierra y el 18% de varones del rea rural declararon que no saban que hay maneras para prevenir el VIH. Entre los que rerieron conocer formas de proteccin, la mayora reri que el riesgo de adquirir el VIH se reduce usando condn en cada relacin sexual (89.4%). Esto pone en evidencia la necesidad de informar sobre el VIH/SIDA y la prevencin de su transmisin no slo a la poblacin de la zona urbana, sino tambin a la poblacin de la zona rural y sierra del pas, porque existe un ujo migratorio entre regiones que, eventualmente, podra colocar a cualquier poblador ante el riesgo potencial de adquirir el VIH. La principal fuente de informacin sobre el VIH para los varones son los medios masivos: televisin (48.8%) y radio (43.7%), en particular, en los varones a partir de los 30 aos de edad. La televisin es la principal fuente en el rea urbana y la costa, mientras que la radio es en el rea rural, sierra y en la selva. La escuela, maestros y profesores son fuente de informacin para el 26.8% de varones y es la fuente ms popular entre los adolescentes y jvenes hasta los 24 aos. 38
b. Prcticas relacionadas a la prevencin del VIH/SIDA De acuerdo a los resultados de la ltima Encuesta Global de Salud Escolar, el 19.7% de los estudiantes rerieron haber tenido relaciones sexuales alguna vez en su vida, siendo el porcentaje mayor en varones (28.3%) que en mujeres (11.1%). Entre estos estudiantes, 46.7% tuvieron su primera relacin sexual antes de los 14 aos y el 9.1% rerieron haber tenido ms de una pareja sexual (15.6% de varones y 2.6% de mujeres). Entre aquellos estudiantes que tuvieron relaciones sexuales en los ltimos 12 meses, el 64.3% utiliz un condn en su ltima relacin; y el 38.9 % utiliz otro mtodo anticonceptivo. El porcentaje de alumnos que reportaron haber tenido relaciones sexuales alguna vez en su vida y los que reportaron haber tenido ms de una pareja sexual fue signicativamente superior en los alumnos de 4to ao de secundaria. 27 En la misma encuesta se exploraron otras variables que pueden tener relacin con los comportamientos sexuales y por ende, contribuir a la infeccin del VIH. Se observ que el porcentaje de estudiantes que rerieron haber tenido relaciones sexuales antes de los 14 aos fue tres veces mayor entre los que respondieron haber bebido alcohol antes de los 14 aos (64.3%) comparados con los que declararon no haber consumido bebidas alcohlicas antes de los 14 aos (20.0%). Por otro lado, el porcentaje de estudiantes que rerieron haber tenido relaciones sexuales alguna vez, fue superior entre quienes respondieron que sus padres no suelen demostrarles afecto (22.1%), entre quienes declararon que sus padres no suelen entender sus problemas (21.5%) y entre los adolescentes que rerieron que sus padres no suelen dedicarles tiempo (22.7%), diferencias que fueron estadsticamente signicativas.27 De acuerdo a la ENDES 2012, entre aquellas mujeres en edad frtil que haban tenido al menos una relacin sexual, la media de la edad en la primera relacin sexual fue de 18 aos (DE 3.7 aos), similar a los resultados de la ENDES de aos previos; el 9.7% de las mujeres tuvo su primera relacin sexual antes de los 15 aos y el 47.1% las inici antes de los 18 aos. Entre las adolescentes (15-19 aos), el 85.4% tuvo su primera relacin sexual antes de los 18 aos, es decir, an sin mayora de edad y por ende, con menos acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva en el pas.5 Se pregunt a las mujeres acerca del uso del preservativo en su ltima relacin sexual, observndose un bajo nivel de uso del preservativo para el 2012 (15.5%), aunque esta proporcin ha presentado una tendencia al aumento desde el ao 1996. (Grco 10) Dentro de cada grupo de edad por quinquenios, se observa que entre las adolescentes y jvenes (15 a 29 aos) hay una mayor proporcin de uso del preservativo (17% a 22%), comparado con las mujeres mayores de 29 aos. Adems, se observa que segn el estado civil, las mujeres no unidas tienen ms probabilidad de usar el preservativo, en comparacin con las mujeres unidas (OR=3.38, IC95% 3.09-3.70), asociacin estadsticamente signicativa (p<0.001) que tambin se ha evidenciado en aos anteriores en esta encuesta poblacional. Los datos muestran que el uso de condn, es mayor con parejas que no viven con las mujeres entrevistadas y que el conocimiento y acceso a estos, aumenta en tanto mayor sea el nivel educativo y las condiciones socioeconmicas en las que viven.5
39
Grco 10. Uso de preservativo en ltima relacin sexual, en mujeres de edad frtil. Per, 2000-2012
20
14.6 14.9 15.5
15 Porcentaje
11.7
13.8 12.2 11.7 11.8
10
0 2000 2004 2005 2006 2007 Ao

Fuente: INEI. Encuesta Demogrca y de Salud Familiar (ENDES), 2000-2012.
2009
2010
2011
2012
En los varones, la primera relacin sexual ocurre en promedio a los 16.8 aos, aunque con diferencias importantes por reas y regiones; en el rea urbana (16.6) fue medio ao antes que en el rea rural (17.2) y en la selva (15.8) ocurre un ao ms temprano que en el promedio nacional. La tendencia por edad reeja un inicio sexual ms precoz de las generaciones jvenes, mientras los varones de 50 a 59 aos tuvieron su primera relacin sexual a los 17.4 aos en promedio, los de 15 a 19 aos la tuvieron a los 15.5 aos, es decir, durante la etapa escolar.28 Respecto al uso del condn, entre los varones unidos, el 12.5% us condn en la ltima relacin sexual con esposa o conviviente, observndose una mayor conciencia de cuidado en el rea urbana donde el uso del preservativo fue mayor (16.2%) que en el rea rural (7.1%). El 7.8% de los varones tuvo relaciones sexuales con una persona diferente a su esposa o conviviente en los ltimos 12 meses. De ellos, el 66.2% utiliz condn en la ltima relacin sexual con esta persona, ocurrida en los ltimos 12 meses. Entre los varones no unidos, sexualmente activos, el 65.3% utiliz condn en la ltima relacin sexual, siendo mayor la proporcin en Lima Metropolitana, comparada con la sierra y selva del pas. Igualmente, es ms mayor el uso entre los varones del rea urbana y entre los jvenes de 20 a 29 aos. El uso del condn alcanza mayor importancia si se tiene en cuenta que casi 4 de 10 varones de 15 a 59 aos ha tenido relaciones sexuales con ms de una mujer en los ltimos 12 meses, y de ellos aproximadamente el 60% ha usado condn cada vez que tuvo relaciones con esas personas.28 Respecto al pago por tener relaciones sexuales, en los ltimos 12 meses, el 5% de los varones respondi armativamente, siendo ms frecuente entre los adolescentes y jvenes (9.2% y 7.9%, respectivamente), en el rea urbana y en el resto de la costa y selva. De todos ellos, el 89.2% us proteccin en la ltima relacin sexual, y todos los adolescentes utilizaron condn la ltima vez. El porcentaje de quienes pagaron por relaciones sexuales decrece con la edad, as como tambin el de quienes utilizaron condn en la ltima relacin.28
40
II.3.
Anlisis de los determinantes relacionados al sistema de salud a. Acceso a los servicios de salud El acceso a los servicios de salud constituye un aspecto muy importante para poder ejercer el derecho a la salud, y un factor que facilita este acceso es la aliacin a un seguro de salud. La ENAHO del primer trimestre de 2013 muestra que el 66.3% de la poblacin del pas se encontraba aliada a un seguro de salud. El 34% accedi al Seguro Integral de Salud (SIS), el 24.8% al Seguro Social de Salud (EsSALUD) y el 7.5% a otros seguros de salud.7 Para el ao 2012, el 65.2% de los pobres y el 60.7% de la poblacin no pobre contaba con algn seguro de salud. Los pobres extremos que tienen algn seguro de salud son el 75%. De acuerdo al tipo de seguro, los pobres acceden mayoritariamente al SIS (58.2%), mientras que el seguro de EsSALUD llega principalmente a la poblacin no pobre (30.6%).6 Entre las mujeres en edad frtil (MEF), segn los datos de la ENDES 2012, el 57% tena algn seguro de salud, en mayor proporcin en el Seguro Integral de Salud (31.5%) y en EsSALUD (23%). Al SIS tuvo mayor acceso la poblacin MEF del rea rural, en mayor proporcin provenientes del quintil inferior de riqueza (72.1%) y sin nivel de educacin (65.6%). Por el contrario, EsSALUD que present un mayor porcentaje de MEF del rea urbana, con educacin superior y del quintil superior de riqueza.5 b. Establecimientos de salud y recursos humanos Para que un sistema de salud cumpla su objetivo de preservar y mejorar la salud de una poblacin, se requiere que est dotado, entre otras cosas, de los recursos humanos, la infraestructura y el equipamiento necesario que le permita el desempeo de sus funciones. El sistema de salud peruano es un sistema segmentado, en el cual el Ministerio de Salud (MINSA) cumple la funcin de rectora, sin embargo, muchas veces, por la desarticulacin de las instituciones prestadoras de servicios, la duplicidad de funciones y los limitados recursos disponibles, se ve afectada la respuesta a los diferentes problemas de salud pblica priorizados por el MINSA. Para el ao 2013, segn datos publicados por Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, existen registrados 8444 establecimientos del sector pblico y 6828 establecimientos del sector privado. De los establecimientos del Estado, el 92.8% pertenecen al MINSA, el 4.3% a EsSALUD, y 2.9% a las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional.29 En los establecimientos del MINSA, la atencin preventiva para el VIH/SIDA se inicia desde el primer nivel de atencin, con la consejera y el tamizaje para VIH de las gestantes, que debe ser solicitado a todas las gestantes durante su atencin prenatal y que es gratuita si estn aliadas al Seguro Integral de Salud. A su vez, esta prueba tambin debe estar disponible para la poblacin general, a un costo determinado. La atencin preventiva de los grupos poblacionales clave, y el tratamiento de las personas con VIH se realizan en un nmero menor de establecimientos: 94 establecimientos que brindan TARGA (MINSA, FFAA y Polica, ONGs), 68 UAMPs, y 26 CERITS. La mayora de estos procesos de atencin, en especial la administracin de TARGA, requiere de la conformacin de un equipo multidisciplinario en dichos establecimientos, con personal especializado o capacitado para una atencin ptima. Segn un anlisis realizado por el Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud, para el ao 2010 en el MINSA, y a nivel nacional, la oferta de mdicos especialistas en enfermedades infecciosas y tropicales era de 52 especialistas (77% concentrado en Lima y Callao), y la demanda existente segn categorizacin 41
del establecimiento y unidad productora de servicios de salud era de 90 especialistas (63% para Lima y Callao), pero haciendo el anlisis a nivel regional, la brecha por cubrir era de 47 especialistas, siendo mayor en las regiones de Arequipa, Cusco, La Libertad, Lambayeque y Lima Metropolitana. Si el anlisis se realizaba segn el perl epidemiolgico y no por unidad productora de servicios de salud (con el 50% de la demanda en Lima y Callao), la brecha se incrementaba a 66 especialistas.30 Para nes del 2011, el Colegio Mdico del Per report que el nmero de especialistas en enfermedades infecciosas y tropicales a nivel nacional y en actividad era de 128, nmero que apenas sera suciente para cubrir la demanda solo del MINSA. El mismo anlisis realizado para la especialidad de gineco-obstetricia, quienes tambin son miembros del equipo multidisciplinario para la atencin de las personas con VIH/SIDA, revel que a nivel del MINSA la oferta es de 770 especialistas (62% concentrado en Lima y Callao), y la demanda existente segn el criterio del perl epidemiolgico era de 2012 especialistas (41% en Lima y Callao), identicando una brecha de 1242 mdicos ginecoobstetras.30 Estos datos evidencian el dcit de mdicos especialistas que an tiene el pas, siendo ste de mayor magnitud en las regiones del pas.31 c. Servicios de salud en comunidades indgenas Las comunidades indgenas son particularmente vulnerables a la epidemia del VIH/SIDA, en gran medida por las condiciones de inequidad en las que viven, con poco acceso a informacin y servicios de salud. Segn el ltimo censo de comunidades indgenas, realizado el ao 2007, en el pas existen 42 pueblos tnicos. De las 1786 comunidades censadas, el 41% (731) contaba con un establecimiento de salud, y de ellos, el 10.9% contaba con un centro de salud, el 42.3% con un puesto de salud y el 45.4% contaba con un botiqun comunal. Diez pueblos tnicos no contaban con ningn tipo de establecimiento de salud. Adicionalmente, del total de comunidades censadas, el 65.4% (1168) contaba con Seguro Integral de Salud.32
42
III. Anlisis de la Morbilidad y Mortalidad por VIH/SIDA en el Per

A continuacin se realiza la descripcin de la morbilidad y mortalidad por VIH/SIDA en el pas, y de las principales metodologas desarrolladas en el pas para el modelamiento matemtico de la epidemia de VIH. III.1. Anlisis de la morbilidad por VIH/SIDA en el Per III.1.1. Anlisis de los casos noticados al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica a. Evolucin de la epidemia De acuerdo a los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, basado en los casos de VIH y SIDA noticados (Vigilancia de primera generacin), desde el ao 1983 en que se report el primer caso de SIDA en el pas, hasta diciembre de 2012, se han noticado un total de 48 809 casos de VIH y 29 454 casos de SIDA. En una primera fase de la epidemia, la noticacin de casos de VIH y de SIDA mostr una tendencia creciente, hasta el ao 1996, ao en el que se implementa el Programa Nacional de Control de las ETS/VIH/SIDA (PROCETSS). A partir de entonces la noticacin de casos de SIDA se estabiliz hasta el ao 2002, y los casos de VIH incrementan en su noticacin, lo cual coincide con la transferencia del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de ETS/VIH/SIDA del PROCETSS a la Ocina General de Epidemiologa, hacia el ao 2001. La noticacin de los casos de VIH fue en aumento hasta el ao 2008, con algunas uctuaciones, para luego descender sostenidamente a partir del ao 2009, habindose reportado el 2012 un total de 2929 casos nuevos de infeccin por VIH. Desde el ao 2005, junto con la implementacin del TARGA en los establecimientos del MINSA, la noticacin de los casos de SIDA ha presentado una tendencia descendente hasta el 2012. (Grco 11). b. Casos de SIDA: Razn hombre/mujer En los primeros aos de la epidemia, la razn de masculinidad de casos de SIDA present cifras altas. A partir de 1990 este indicador fue disminuyendo, hasta un valor de 4.6 para 1997 y desde el ao 1998 se ha mantenido estable alrededor de 3; siendo en el 2012 de 3.4 hombres por una mujer. La razn hombre/mujer para los casos de VIH noticados ha sido ligeramente menor a la de casos de SIDA, siendo 2.1 en el 2005 y aumentando progresivamente hasta 2.6 en el 2012. (Grco 12)
43
Grco 11. Casos de VIH y SIDA noticados segn ao de diagnstico. Per, 1983-2012.
4500 4000 3500
Nmero de casos
SIDA VIH
48809 casos de VIH 29454 casos de SIDA notificados al 31/12/2012

TARGA
3000
PROCETSS
2500 2000 1500 1000 500 0

SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 2 0 3 0 18 4 101 258 323 409 482 746 714 850 1116 1442 1552 1366 1339 1191 1256 1254 1672 1886 2154 1656 1513 1671 1167 1128 1158 1031 46 130 123 195 206 328 589 731 899 1464 1326 1481 1529 1867 2922 2292 2922 3087 3183 3582 3141 4061 3710 3077 2970 2944
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / RENACE / GT TB-VIH Ministerio de Salud
Grco 12. Casos de SIDA: razn hombre/mujer, Per 1983-2012.

1800 1600 1400 1200
25
Hombres Mujeres Razn H/M
20
Nmero de casos
800 600 400 200 0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 2 0 3 0 16 2 8 93 4 222 291 376 432 649 609 700 883 1145 1257 1028 1019 889 898 901 1209 1388 1536 1199 1100 1212 860 851 855 787 35 31 32 48 96 105 150 228 286 273 329 317 298 328 325 437 486 607 449 402 441 296 271 293 233 9 6.76 5.8 4.67 3.87 4 4.6 3.12 3.21 2.98 2.74 2.77 2.77 2.86 2.53 2.67 2.74 2.75 2.91 3.14 2.92 3.38
10
Hombres Mujeres Razn H/M
23.3 6.34 9.39 11.8
44
Razn
1000
15
c. Casos de VIH y SIDA: Distribucin por edad y sexo. Del total de casos de VIH noticados en el periodo 1986-2012, el 69% pertenece al sexo masculino y el 31% al sexo femenino, y del total de casos de SIDA noticados en el mismo periodo, el 77% pertenece al sexo masculino y el 23% al sexo femenino. Para el dato acumulado del mismo periodo, considerando ambos sexos, y tanto para los casos de VIH como para los casos de SIDA noticados, el 79% de los casos tiene entre 20 y 44 aos de edad, y el 40% de los casos tiene entre 25 a 34 aos de edad. La mediana de la edad de casos de SIDA es de 31 aos, entonces, considerando la historia natural de la infeccin, es posible que el 50% de los casos se hayan expuesto al VIH alrededor de los 20 aos de edad (Grco 13). Como ha sido mencionado previamente, el nmero de casos de VIH y SIDA noticados ha presentado una tendencia decreciente desde el ao 2009, para los casos de SIDA esta tendencia se dio en todos los grupos de edad, mientras que para los casos de VIH noticados, la tendencia fue ms pronunciada en los menores de 15 aos, en el grupo de 25 a 34 aos y en el de 35 a 44 aos. (Grco 14)
Grco 13. Casos de VIH y SIDA noticados: distribucin segn el sexo y la edad, Per 1986-2012.
65 y ms aos 60 a 64 aos 55 a 59 aos 50 a 54 aos 45 a 49 aos 40 a 44 aos 35 a 39 aos 30 a 34 aos 25 a 29 aos 20 a 24 aos 15 a 19 aos 10 a 14 aos 5 a 9 aos 0 a 4 aos
SIDA VIH 6000 4000 2000 0 2000 4000
8000
Nmero de casos
45
Grco 14. Casos de VIH noticados segn ao de diagnstico y grupo de edad. Per, 1986-2012.
1600 0-14 aos 15-24 aos 25-34 aos 35-44 aos 45 a ms aos Nmero de casos 1000
1400
1200
800
600
400
200
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ao
d. Distribucin geogrca de la epidemia La epidemia del VIH/SIDA ha afectado a los departamentos ms densamente poblados de la costa y de la selva, siendo la prevalencia ms baja en la sierra. El 62.3% de los casos de VIH y el 72.2% de casos de SIDA noticados en el periodo 1983-2012, se han presentado en Lima y Callao, regiones urbanas en las que habita un tercio de la poblacin de todo el pas. En las dems regiones, los casos se presentan mayoritariamente en las capitales de regin, es decir, entre la poblacin urbana. Los casos de VIH de Lima y Callao sumados a los casos de Loreto, La Libertad, Piura y Lambayeque, representan el 80% de todos los casos de VIH noticados en el perodo de 1983-2012. Para los casos de SIDA noticados, el 80% de ellos se concentra en Lima, Callao, Loreto y Arequipa. (Grco 16 y Grco 17) De acuerdo a los casos de SIDA noticados el ao 2012, el 82% de casos fueron noticados en Lima y Callao, Arequipa, Loreto y La Libertad. En Lima, la epidemia de VIH/SIDA muestra todava un patrn urbano y urbano-marginal. De los 43 distritos que la conforman, los distritos con mayor nmero de casos de VIH y SIDA noticados son Cercado de Lima, San Juan de Lurigancho, San Martn de Porres, Chorrillos, La Victoria, Comas, Villa El Salvador, San Juan de Miraores, Ate, Rmac, Los Olivos y Santa Anita, que en conjunto presentan el 63.6% de los casos de VIH y el 61.2% de los casos de SIDA noticados en Lima Metropolitana.
46
Grco 15. Casos de SIDA noticados por departamento, Per 1983-2012.
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / RENACE / GT TB-VIH - Ministerio de Salud.
Grco 16. Frecuencia acumulada de casos de VIH noticados por departamento, Per 1983-2012.
30000 27000 24000 21000 Casos de VIH 18000 15000 12000 9000 6000 3000
SAN MARTIN ANCASH AMAZONAS AREQUIPA CUSCO HUANCAVELICA LIMA PIURA HUANUCO PASCO ICA CAJAMARCA CALLAO UCAYALI MADRE DE DIOS MOQUEGUA LA LIBERTAD AYACUCHO TUMBES JUNIN LORETO TACNA PUNO LAMBAYEQUE APURIMAC
100% 90% 80% 70% 60% 50% Casos de VIH Porcentaje acumulado 40% 30% 20% 10% 0% Porcentaje acumulado
Departamento
47
Grco 17. Frecuencia acumulada de casos de SIDA noticados por departamento, Per 1983-2012.
21000 18900 16800 14700 Casos de SIDA 12600 10500 8400 6300 4200 2100
SAN MARTIN ANCASH AMAZONAS CUSCO AREQUIPA HUANUCO PASCO PIURA LIMA HUANCAVELICA CAJAMARCA UCAYALI AYACUCHO CALLAO TUMBES TACNA JUNIN MADRE DE DIOS MOQUEGUA LORETO LA LIBERTAD PUNO ICA LAMBAYEQUE APURIMAC
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Casos de SIDA Porcentaje acumulado 30% 20% 10% 0% Porcentaje acumulado
Departamento
e. Casos de VIH y SIDA por va de transmisin La principal forma de transmisin en el pas es la va sexual. Entre los casos de VIH noticados en el periodo 1986-2012, el 94% indic que la va de transmisin fue la va sexual; el 5.6% de los casos fue por transmisin madre a nio y un 0.4% correspondi a transmisin por va parenteral o sangunea. Para el mismo periodo, en el 97% de los casos de SIDA noticados, la va de transmisin indicada fue la va sexual; el 2% de los casos fue por transmisin madre a nio y un 1% correspondi a transmisin por va parenteral. (Grco 18) Si bien la noticacin de los casos de VIH presenta una tendencia decreciente a partir del ao 2009, y la noticacin de casos de SIDA presenta una tendencia similar desde el ao 2005, posterior a la implementacin del TARGA, la proporcin de casos noticados de VIH y SIDA cuya va de transmisin fue sexual ha presentado un leve incremento. Para el ao 2012, el 95.3% de los casos de VIH y el 99.6% de los casos de SIDA noticados reportaron que la transmisin fue por va sexual. De estos datos, se concluye que en el pas, las relaciones sexuales no protegidas son la forma de exposicin al VIH ms importante.
48
Grco 18. Casos de VIH y SIDA acumulados segn va de transmisin, Per 1986-2012.
Casos de VIH
Casos de SIDA
1.%
5.6%
0.4%
2.%
94%
97.0%
Sexual
Perinatal
Parenteral
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / NOTI-VIH/ RENACE / GT TB-VIH MINSA.
f. Transmisin va sexual y categora de exposicin La categora de exposicin es un dato que se reporta en las chas de noticacin de los casos de VIH y SIDA cuya va de transmisin fue sexual, y se obtiene a partir de la referencia hecha por los pacientes. Sin embargo, debido al estigma y discriminacin que con frecuencia sufren las personas homosexuales y bisexuales, es posible que en una proporcin importante de varones que indicaron como categora de exposicin heterosexual, su categora de exposicin real sea otra. Del total de casos de VIH noticados en el periodo 1986 - 2012, cuya transmisin fue por va sexual, un 67% correspondi a contacto heterosexual, un 25% a contacto homosexual y un 8% a contacto bisexual. En el caso de los varones, el contacto homosexual y bisexual fue mayor, reportndose en el 36% y 11% de los casos respectivamente. En las mujeres, en un 98% de casos reportaron el contacto heterosexual como categora de exposicin. Para los casos de SIDA noticados en el mismo periodo, el patrn fue similar para ambos sexos. (Grco 19)
49
Grco 19. Porcentaje de casos de VIH noticados por transmisin sexual, segn categora de exposicin y sexo, Per 1986-2012.
100
8 25
11 36
98
80
Porcentaje
60
67 53
40
Categora de exposicin Bisexual Homosexual Heterosexual Total Hombres Sexo Mujeres
20
La evolucin de los casos de VIH y SIDA noticados segn categora de exposicin, indica que al inicio de la epidemia en el pas, los casos noticados pertenecan predominantemente a la poblacin de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y a hombres bisexuales. Esta ltima poblacin debi desempear un rol determinante para el avance de la epidemia en la poblacin heterosexual, evidencindose un incremento en la noticacin de casos de VIH y SIDA en hombres y mujeres heterosexuales a partir de 1994. El descenso en la noticacin de casos de VIH y SIDA, evidenciada a partir del ao 2009 y 2005 respectivamente, ha sido a predominio de la poblacin de hombres y mujeres heterosexuales, seguido en frecuencia por los HSH, y permaneciendo relativamente estable la noticacin de la categora de exposicin hombres bisexuales. (Grco 20) Si bien la tendencia en el nmero de casos de VIH y SIDA noticados, por categora de exposicin, ha sido decreciente en los ltimos aos, si se considera la proporcin de los casos noticados segn categora de exposicin, entre el total de casos noticados cuya va de transmisin fue la sexual, se observa que en los ltimos 10 aos, la tendencia es decreciente solo en el caso de las mujeres heterosexuales, observndose una mayor proporcin de casos noticados y una tendencia ascendente en la categora de exposicin HSH, lo que indicara que un mayor avance en trminos de prevencin se estara dando en la poblacin de mujeres heterosexuales. (Grco 21)
50
Grco 20. Evolucin de los casos de VIH y SIDA noticados por transmisin sexual, segn categora de exposicin, Per 1986-2012.
Casos de VIH
1400 Mujer Heterosexual 1200 Hombre heterosexual Hombre homosexual 1000 Nmero de casos de VIH Hombre bisexual
800
600
400
200
Ao
Casos de SIDA
1200 Mujer Heterosexual 1000 Hombre heterosexual Hombre homosexual Hombre bisexual Nmer o de casos de SIDA 800
600
400
200
Ao
51
Grco 21. Evolucin de la proporcin de casos de VIH y SIDA noticados por transmisin sexual, segn categora de exposicin, Per 2003-2012.
Casos de VIH
60 50 40
Porcentaje
30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ao
Casos de SIDA
60 50 40
Porcentaje
30 20
Mujer heterosexual
10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ao
Hombre heterosexual Hombre homosexual Hombre bisexual
52
g. Transmisin Maternoinfantil del VIH (TMI) La TMI es responsable del 90% de los casos de infeccin por VIH en los nios en todo el mundo, la misma que se produce en un 15-20% de los casos durante el embarazo, aproximadamente en un 50 a 65% durante el parto por exposicin del recin nacido a sangre materna, secreciones cervicovaginales o lquido amnitico, y la lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14 hasta 29%.33-35 La tasa de transmisin maternoinfantil del VIH, sin ninguna intervencin, puede llegar hasta un 32.5%,36 sin embargo diversos estudios demuestran una reduccin a menos del 2%, a travs de intervenciones preventivas, las cuales son: el uso de antirretrovirales combinados en la gestante y en el recin nacido, el parto por cesrea electiva, as como el no amamantamiento al nio. La aplicacin correcta de estas intervenciones se traduce en una reduccin signicativa de la incidencia de casos de infeccin por el VIH y SIDA en nios.37-40 El ao 1996, la normatividad del MINSA estableci que las pruebas de tamizaje para el VIH eran voluntarias y que deban realizarse previa consejera (Ley CONTRASIDA N 26626). Posteriormente, el 2004, se emiti una ley modicatoria de la anterior (Ley N 28243), que estableci la obligatoriedad de la prueba de tamizaje en las gestantes, previa consejera, con el n de proteger la vida y la salud del nio por nacer. Es as que a partir del ao 2004, y con el ingreso de los Programas de II y VI Ronda del Fondo Mundial (FM) para la lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria en el pas, se da un impulso a la estrategia de prevencin de la transmisin maternoinfantil. Previo al 2004, en ausencia de intervenciones para disminuir la transmisin madre nio, se consideraba la probabilidad de transmisin en un 30%, que con una prevalencia de VIH en gestantes del 0.2 al 0.3% (PROCETSS, 1996), aproximadamente unos 450 nios nacan con el VIH cada ao en el pas. Con la informacin de algunos estudios que se han aproximado a la estimacin de la tasa de transmisin maternoinfantil del VIH en el pas, se puede observar que a medida que se ha avanzado en la implementacin de las estrategias de prevencin, que actualmente contemplan el uso de prolaxis ARV triple o inicio de TARGA en la gestante, la prolaxis ARV en el recin nacido, el parto por cesrea electiva y la suspensin de la lactancia materna,41 se ha producido en el pas una disminucin importante en la tasa de transmisin maternoinfantil del VIH. Con datos provenientes de la Hoja de Monitoreo de la ESNPYC ITS-VIH/SIDA, se estim para el 2005 una tasa de transmisin maternoinfantil del 15%. Posteriormente, el 2009 se estim la tasa de transmisin maternoinfantil a nivel nacional, en una cohorte de nios nacidos expuestos al VIH el ao 2007, obtenindose una estimacin puntual de 9.1%, pero evidencindose que aproximadamente el 50% de nios nacidos expuestos ese ao abandonaron el seguimiento y no se pudo determinar en ellos su estado serolgico.42 El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) realiz un anlisis con los casos de gestantes con VIH y nios nacidos expuestos al VIH en el periodo 1996 al 2009, evidencindose que el total de nios nacidos con infeccin VIH en el INMP disminuy signicativamente de 15% a 4% (p=0,0025), siendo mayor la tasa de transmisin en aquellos nios cuyas madres no pudieron recibir tratamiento preventivo durante la gestacin. Se evidenci que la implementacin de las guas nacionales para prolaxis ARV y, en particular, el uso de TARGA en gestantes infectadas, ha logrado una disminucin signicativa de la TMI del VIH en el INMP.43 Posteriormente, se realiz una nueva estimacin de la tasa de TMI para los nios nacidos expuestos al VIH en 10 hospitales de Lima y Callao, los aos 2010 y 2011.44 De acuerdo a los resultados disponibles hasta el momento del anlisis, el 1.9% de nios nacidos expuestos al VIH el 2010 y el 53
1.6% de nios nacidos el 2011 adquirieron la infeccin por el VIH, habiendo un nmero importante de nios cuyo estado serolgico an no era determinado (35% para la cohorte del 2010 y 52% para la cohorte del 2011), por encontrarse an en seguimiento o haber abandonado el mismo, habiendo ocurrido el abandono del seguimiento en el 24% de los nios nacidos el 2010 y en el 10% de nios nacidos el 2011. Es importante mencionar que el nmero de nios perdidos en el seguimiento es cada vez menor respecto a aos anteriores. Estos avances se traducen en la curva de casos de VIH y SIDA noticados cuya va de transmisin fue vertical, que presenta una disminucin en los casos de VIH desde el ao 2009 y en los casos de SIDA desde el 2006, posterior a la implementacin del TARGA en el pas. (Grco 22) La proporcin de casos de VIH y SIDA noticados cuya va de transmisin fue vertical, tambin ha disminuido en los ltimos aos, con algunas uctuaciones. (Grco 23) Esta disminucin tambin se evidencia por grupo de edad, a predominio de los nios de 2 aos o menos, excepto en los casos de VIH en nios mayores de 5 aos, ya que generalmente son casos cuya exposicin al VIH no fue evidenciada en el periodo prenatal, no habiendo recibido prolaxis o que habiendo sido detectados en el periodo prenatal abandonaron el seguimiento, y acuden aos despus a los servicios de salud. (Grco 24) La evidencia disponible respecto a la disminucin de la transmisin vertical del VIH en el pas nos alienta a continuar con los esfuerzos para lograr la eliminacin de los casos nuevos de infeccin por el VIH en la poblacin infantil.
54
Grco 22. Casos de VIH y SIDA noticados, por transmisin maternoinfantil. Per 1986-2012
250
200
VIH SIDA
Numero de casos
150
100
50
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ao
Grco 23. Evolucin de la proporcin de casos de VIH y SIDA noticados, por transmisin maternoinfantil, segn grupo de edad, Per 2000-2012.
10
VIH SIDA 6.4 5.8 5.3 5.8 5.4 4.4 4.6 6.9
8
5.8
6.2 5.4 5.3
Porcentaje
5.9
4
2.7 2.5 2.5 2.0 1.4 2.0 2.4 2.1 2.2 1.4 0.7 1.8 0.4 2011 2012
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ao
2012
55
Grco 24. Casos de VIH y SIDA noticados, por transmisin maternoinfantil, segn grupo de edad. Per 1986-2012
Casos de VIH
200
0-2 AOS
Nmero de casos de VIH
150
3-5 AOS > 5 AOS
100
50
50 40
0-2 AOS 3-5 AOS > 5 AOS
Nmero de casos de SIDA
30 20 10 0
56
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ao
Casos de SIDA
Ao
h. Infeccin por VIH en nios En el Per al ao 2012, se estima 3200 nios menores de 15 aos viviendo con VIH (Spectrum/ ONUSIDA, 2013), siendo escasa la informacin sobre su situacin, a pesar de ser una poblacin especialmente vulnerable. Segn los datos disponibles por la noticacin de casos al sistema de vigilancia, en el periodo 1986-2012 se noticaron un total de 1428 casos de VIH y 725 casos de SIDA en menores de 15 aos, evidencindose una tendencia decreciente en el nmero de casos noticados en el grupo de menores de 5 aos de edad, desde el ao 2005. La curva de casos noticados present mayores uctuaciones en el grupo de 5 a 14 aos, lo que posiblemente se debe a que en este grupo se notica un mayor nmero de nios que no pudieron ser captados durante la atencin prenatal, o que habiendo sido identicados como expuestos al VIH, sus padres abandonaron el seguimiento en los primeros 18 meses de edad, antes de determinar su estado serolgico. (Grco 25). Un estudio sobre la percepcin de la necesidad de atencin mdica integral para las familias que viven con VIH/SIDA realizado en Lima, Ica e Iquitos el ao 2007, encontr que en 160 familias identicadas, 63 nios estaban en la edad escolar (15 de ellos vivan con el VIH y 48 no tenan diagnstico de VIH). Con respecto a su asistencia a la escuela, 93% de nios sin diagnstico de VIH estaban matriculados, frente a 70% de los que vivan con el VIH. Cuando se pregunt sobre las razones que tenan los nios con VIH para no asistir al colegio, mencionaron: la necesidad de trabajar, razones econmicas, el temor a ser discriminados, y problemas de salud.45 Respecto a la orfandad en nios relacionada a la epidemia de VIH, es difcil conocer cuntos nios son hurfanos en el pas a consecuencia del VIH, debido a que cuando un padre o madre con VIH fallece, con frecuencia el cuidado de sus hijos es asumido por otros miembros de la familia. El ao 2007 el Hogar San Camilo y La Posadita del Buen Pastor, entidades que desarrollan proyectos dirigidos a poblacin infantil afectada por el VIH, informaron la existencia de 267 hurfanos afectados por el VIH en Lima. Adicionalmente, la ONG Va Libre, report haber registrado a Julio de 2007, un total de 232 hurfanos, 12% hurfanos de madre, 52% de padre, y 36% de ambos.* La situacin de los nios y adolescentes afectados por la epidemia de VIH en el pas requiere un mayor estudio, para poder desarrollar intervenciones que permitan su acceso a una atencin integral y una mejora en su calidad de vida.
Citado en Llanos, F. et al. Evaluacin Multinacional de Impacto en Salud del Escalamiento en la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria; con referencia especial al Fondo Mundial. UPCH, setiembre, 2008.
57
Grco 25. Casos de VIH y SIDA noticados en menores de 15 aos, por grupo de edad. Per 1986-2012.
Menores de 5 aos
100 80
Nmero de casos
VIH SIDA
60 40 20 0
80
VIH SIDA
60
Nmero de casos
40
20
58
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ao
5 a 14 aos
Ao
i. Transmisin va parenteral En el periodo 1986 a 2012, se notic un total de 163 casos de VIH y 206 casos de SIDA cuya va de transmisin fue parenteral, evidencindose en los ltimos aos, una disminucin en el nmero y la proporcin de casos noticados. (Grco 26) Entre aquellos casos en que se indic la forma de exposicin especca, el 81% de casos de VIH y el 90% de los casos de SIDA reportaron que se debi a la transfusin sangunea o hemoderivados, siendo menor la proporcin de casos por compartir agujas o por accidentes con material contaminado. Para el caso de los accidentes por material contaminado, para el mismo periodo, se ha noticado un total de 15 casos de VIH y 3 casos de SIDA, no habindose noticado casos de VIH por este tipo de exposicin desde el ao 2010. Grco 26. Proporcin de casos de VIH y SIDA noticados cuya va de transmisin fue parenteral. Per 1986-2012.
0.8% VIH 0.7% 0.6% 0.5% 0.4% 0.3% 0.2% 0.1% 0.0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Ao
SIDA
j. Co-infeccin TB-VIH La infeccin por el VIH es un potente factor de riesgo para la tuberculosis (TB), no slo aumenta el riesgo de reactivacin de una infeccin latente por Mycobacterium tuberculosis (MTB), sino que tambin aumenta el riesgo de progresin rpida de la TB pronto despus de la infeccin o de la reinfeccin por MTB, as como el riesgo de mortalidad temprana, siendo necesario brindar un mayor acceso al TARGA en estas personas. Por otro lado, la TB es una de las causas ms frecuentes de morbilidad y la causa ms comn de muerte en los adultos con VIH que viven en pases en desarrollo, siendo su principal factor pronstico. Inevitablemente, en estos pases, la carga de la co-infeccin TB-VIH aumenta a medida que se propaga el VIH, siendo necesario intensicar la identicacin y tratamiento de casos de TB en personas coinfectadas.46,47
59
Desde 1996, el entonces Programa de Control de TB, ahora Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la TB (ESNPCT), monitorea la comorbilidad TB-VIH. Inicialmente solo reportaban el nmero de casos con prueba de VIH reactiva, pero desconocan cuntos pacientes se realizaban la prueba, por lo que a partir del 2008 se increment signicativamente la bsqueda de comorbilidad VIH entre los pacientes con TB que ingresaban a los esquemas de tratamiento primarios, cobertura de tamizaje que ha ido progresivamente en aumento, siendo de 76% para el primer trimestre del 2010, y con un porcentaje de personas afectadas por la TB y con VIH en aumento desde el ao 2009 (2.1%) hasta el ao 2012 (3.1%). La cobertura de tamizaje es mayor en pacientes con resistencia a medicamentos para la TB, siendo de 95% para el ao 2011, con un 3.4% de pruebas para VIH reactivas.48 (Grco 27 y Grco 28) Grco 27. Cobertura de tamizaje para VIH en pacientes con TB. Per, 2006-2010.
6000
80.0
5000
64.4 57.7
67.6
67.2 61.6
76.0 65.4 66.3 67.0

70.0 60.0
Nmero de casos
Proporcin de pruebas
4000
50.0 40.0
3000
29.1
2000
33.7
30.0 20.0 10.0
14.7
1000
20.1
22.9
1154
1176
2462
2459
2635
2352
3438
2845
2632
2418
1803 0.0
ENE-MAR
781
979
0
SET-DIC ENE-MAR ABR-JUN JUL-SET OCT-DIC ENE-MAR ABR-JUN JUL-SET OCT-DIC ENE-MAR ABR-JUN JUL-SET OCT-DIC
946
2006
2007
2007
2007
2007
2008
2008
2008
2008
2009
2009
2009
2009
2010
CASOS REGISTRADOS
NRO PRUEBAS
% COBERTURA DE PRUEBAS
Fuente: Sala Situacional de Tuberculosis - TB / VIH - ESNPCT/DGSP/MINSA/PERU, Abril 2010*
Teniendo en cuenta que la cobertura de tamizaje de VIH en personas con TB ha aumentado progresivamente, y considerando al total de casos de TB en todas sus formas, el nmero y porcentaje de casos de comorbilidad TB-VIH tambin ha presentado una tendencia ascendente, siendo la comorbilidad de 3.2% para el ao 2012 a nivel del pas, con mayor proporcin de coinfectados en Loreto (6.4%), Callao (6.3%), Lima Norte (5%), Ica (4.7%), Madre de Dios (4.2%) y Lima Sur (4%) . (Grco 29) As mismo, para los pacientes con TB-VIH ingresados a la cohorte de la ESNPCT el ao 2011, el 71.9% fueron curados de TB, el 14.3% falleci, el 9.8% abandon el tratamiento para TB y el 2.2% fracas al tratamiento.
Disponible en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgsp/ESN-tuberculosis/Informes/SalaSituacional/SalaSituTBVIH0410.pdf
60
Grco 28. Cobertura de tamizaje para VIH en pacientes con TB resistente a frmacos. Per, 2000-2011.
100% 90% % de cobertura de acceso a test VIH 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 % Test VIH (+) % Test VIH 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% % de test VIH reacvos
Fuente: Situacin epidemiolgica de la tuberculosis Per (Al primer semestre de 2012). ESNPCT. Disponible en: http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/
Grco 29. Nmero y porcentaje de casos noticados TB-VIH, Per. MINSA 2005-2012
900 800 700 600

Nmero
3.2
3.2
3.5
2.7 2.5 2.2 2.0
2.7
3.0
2.5
1.7
400 300
1.5
1.0 200 100 0 604 2005 494 2006 738 2007 689 2008 N TB VIH 615 2009 710 2010 855 2011 798 2012 0.5
0.0
% de TB VIH/Morbilidad
Fuente: ESNPCT/MINSA. Fecha: 07-Junio-2013/amhe
Porcentaje
500
2.0
61
En el escenario de la atencin a las personas que viven con VIH (PVV), resulta de suma importancia la prevencin y tratamiento temprano de la TB. Segn lo indicado en la Norma Tcnica de Atencin Integral del Adulto con VIH vigente (N097-MINSA-DGSP-V.01), se debe ofertar y realizar la prueba de VIH, de manera voluntaria e informada, en toda persona con diagnstico de TB; adems, el TARGA se debe iniciar lo ms temprano posible en todos los pacientes coinfectados, segn la evidencia disponible y las recomendaciones detalladas en la norma tcnica.49, 50 De acuerdo a los datos de la hoja de monitorizacin de la ESNPyC ITS-VIH/SIDA (reporte del 90% de DISA/DIRESA), para el ao 2011 solo el 42.4% de los pacientes que presentaban co-infeccin TBVIH recibieron tratamiento tanto para la TB como para el VIH (518 de 1221 pacientes). Esta cifra nos seala que an no se alcanza un nivel ptimo de tratamiento oportuno para ambas infecciones. k. Atenciones por consulta externa y egresos de hospitalizacin Como informacin complementaria se presenta el anlisis de los datos proporcionados por la Ocina General de Estadstica e Informtica (OGEI) respecto a los casos de personas con VIH atendidas en consulta externa y en hospitalizacin en los establecimientos de salud a nivel nacional, y cuyas atenciones fueron codicadas con los cdigos B20 a B24, correspondiente a enfermedad por el VIH, segn el Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE-10). Los datos disponibles de la morbilidad de la consulta externa, poseen algunas limitaciones que deben ser tomadas en cuenta al momento de analizarlos, entre ellas el subregistro, la ausencia de un cdigo nico por paciente en los aos previos, adems que usualmente los datos procedentes de los establecimientos reejan mejor la oferta que la demanda de servicios de salud de la poblacin. Segn el Anlisis de Situacin de Salud del Per, realizado el ao 2010, la primera causa de morbilidad segn las atenciones de consulta externa realizadas en los establecimientos de salud del MINSA, fueron las infecciones agudas de las vas respiratorias (30%), seguidas muy por debajo por las afecciones dentales y periodontales (9.1%), por otras enfermedades infecciosas y parasitarias y sus secuelas (6.2%), y por las enfermedades infecciosas intestinales (5.8%). El perl de la morbilidad de la consulta externa muestra por lo tanto una predominancia de las enfermedades infecciosas, con algunas diferencias por etapas de vida, y aunque especcamente la infeccin por el VIH/Sida, no es una de las causas ms frecuentes de atencin por consulta externa, dada las caractersticas de la epidemia, desde el 2008 se observa un incremento en el nmero de atendidos en las regiones, y una disminucin a nivel de Lima y Callao.51 (Grco 30)
62
Grco 30. Nmero de atendidos en consulta externa por enfermedad por el VIH. Per, 2002-2011.
10000 9000 8000 Nmero de atendidos 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ao
Fuente: Ocina General de Estadstica e Informtica-HIS / MINSA.
Lima y Callao Resto Costa Sierra Selva
2008
2009
2010
2011
Grco 31. Nmero de egresos hospitalarios por enfermedad por el VIH, segn condicin. Per, 2002-2011
1800 1600 1400 Nmero de egresos 1200 1000 800 600 400 200 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Egresos - Alta Egresos - Fallecido
Ao
Fuente: Ocina General de Estadstica e Informtica- MINSA.
63
La morbilidad de los egresos hospitalarios a nivel nacional y en Lima, para los aos 2008 y 2010, presenta un perl en el que predominan las patologas materno-perinatales y las digestivas, con algunas diferencias segn las etapas de vida.52-53 Sin embargo, segn los datos disponibles proporcionados por la OGEI, se observa a partir del ao 2006 un descenso en el nmero de egresos en condicin de fallecido por enfermedad por VIH, correspondiendo al periodo en que se implement el TARGA en el pas. (Grco 31) l. Noticacin de casos segn instituciones del sector salud Segn los datos disponibles en el sistema de vigilancia, para el periodo 1987-2012, el Ministerio de Salud report el 81.8% (39385) de los casos de VIH noticados, seguido de EsSALUD (8.5%), de las ONGs/ Penales/Privados (7.1%) y las Fuerzas Armadas y Polica Nacional (2.6%), siendo las proporciones similares para los casos de SIDA noticados. En los ltimos aos se ha observado una disminucin en el nmero de casos de VIH noticados, en todas las instituciones que conforman el sector salud, sin embargo si se analiza la proporcin respecto al total de noticaciones, se puede observar que la proporcin de casos noticados se ha incrementado para el Ministerio de Salud, quiz por una disminucin ms pronunciada en el nmero de casos que estn siendo atendidos en las otras instituciones del sector, o tambin puede deberse a una disminucin en las actividades de noticacin en dichas instituciones, entre otros factores.
Grco 32. Porcentaje de casos de VIH noticados segn institucin del sector salud. Per, 2000-2011
100% 80% 60% 40%
FFAA/PNP
20% 0%
ONG/Penal/Privado/Otro ESSALUD MINSA
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ao
64
III.1.2. Anlisis de los datos provenientes de la Vigilancia Centinela y Estudios de Seroprevalencia de VIH Desde el inicio de la epidemia del VIH en nuestro pas, se han realizado diversos estudios de seroprevalencia del VIH y estudios de comportamiento sexual, los cuales han permitido comprender mejor la dinmica de la epidemia del VIH en la poblacin, la cual est bsicamente determinada por las redes sexuales entre diferentes grupos poblacionales. En la Tabla 5 se resumen algunos conceptos importantes a tener en cuenta, para una mejor comprensin de la informacin que se presenta en esta seccin. Tabla 5. Trminos y conceptos relacionados a la epidemia del VIH
Trmino Grupos poblacionales Poblacin clave de mayor riesgo de exposicin al VIH Concepto Es aquella parte de la poblacin que tiene ms probabilidad de estar expuesta al VIH o de transmitirlo, por ello es clave en la epidemia y en la bsqueda de una respuesta a la misma. En ella se incluyen: los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), los transexuales, los trabajadores sexuales (TS) y sus clientes, los usuarios de drogas endovenosas, la poblacin privada de la libertad (PPL) y las personas seronegativas dentro de una pareja serodiscordante. Epidemia donde la prevalencia del VIH no sobrepasa el 1% en la poblacin general a nivel nacional, ni el 5% en alguna poblacin clave de mayor riesgo de exposicin al VIH. Epidemia donde el VIH se ha propagado rpidamente por una o ms poblaciones clave, pero an no se ha extendido entre la poblacin general. La prevalencia de VIH es superior al 5% entre las poblaciones clave de mayor riesgo, e inferior al 1% en la poblacin general, teniendo presente que ningn grupo poblacional est totalmente aislado. Epidemia que se sostiene por s sola a travs de la transmisin heterosexual. La prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas que acuden a su atencin prenatal es mayor al 1%.
Clasificacin del Epidemia estado de la epidemia incipiente Epidemia concentrada
Epidemia generalizada
Fuente: Orientaciones terminolgicas de ONUSIDA, 2011. Disponible en: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/ unaidspublication/2011/JC2118_terminology-guidelines_es.pdf
En el pas se realiza peridicamente la vigilancia centinela (Vigilancia de segunda generacin) en diferentes grupos poblacionales, la cual segn la metodologa desarrollada, permite determinar la prevalencia e incidencia de VIH y otras infecciones de transmisin sexual. Este tipo de vigilancia tiene la ventaja de que mediante el seguimiento de los comportamientos de riesgo y actuando como un sistema de alerta temprana para los casos incidentes de infeccin por el VIH y otras ITS, puede detectar cambios en la epidemiologa del VIH y en los patrones de conducta de riesgo. Con la informacin brindada por la vigilancia, se monitorea la evolucin de la epidemia de VIH y se pueden realizar estimaciones que contribuyen no solo a un mejor conocimiento de la epidemia en la poblacin, sino tambin al diseo de estrategias de intervencin para el control de la epidemia.
65
a. Vigilancia de la prevalencia del VIH en poblacin general En el pas, desde 1992, varios grupos de investigadores han realizado estudios transversales de tamizaje poblacional (seroprevalencia), con el n de determinar la prevalencia de infeccin por el VIH en el pas, los mismos que han sido realizados en poblacin general y en gestantes, ya que por consenso internacional, la vigilancia en gestantes es utilizada como medida indirecta de la situacin del VIH en la poblacin general. Adicionalmente, el PROCETSS inici en 1996 la vigilancia centinela de prevalencia de VIH en purperas menores de 25 aos, usuarias de hospitales del MINSA, hasta el ao 2000. A partir del 2002, la metodologa fue modicada, y la vigilancia centinela se realiza en gestantes de 15 a 24 aos que acuden a la atencin prenatal en hospitales, centros y puestos de salud del MINSA; debiendo tener, estos establecimientos centinelas, coberturas de atencin prenatal mayores a 90%. Teniendo en cuenta los diferentes estudios realizados, los resultados de la vigilancia centinela, as como el cambio en su metodologa, la prevalencia de VIH en la poblacin general se ha mantenido en menos del 1% hasta la actualidad, siendo la prevalencia signicativamente mayor en Lima respecto a las dems regiones, y tambin signicativamente mayor en las regiones Costa y Selva respecto a la Sierra. (Tabla 6)
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Tabla 6. Prevalencia de VIH en poblacin general, Per 1992 2007

Autor de estudio Snchez J. Mc Carthy1 Ao del dato 1992 1986-1990 Grupo poblacional Poblacin general Poblacin general (donadores de sangre) Don. voluntarios (89% varones) Don. pagados (98% varones) Alarcn J.2 1996-1997 Gestantes 20-35 aos >35 aos PROCETSS 1996 Gestantes 15-24 aos Nacional Lima Regiones PROCETSS 1997 Gestantes 15-24 aos Nacional Lima Regiones PROCETSS PROCETSS OGE - INS PROCETSS -DGE PROCETSS DGE 1998 1999 2000 2002 Gestantes 15-24 aos Gestantes 15-24 aos Gestantes 15-24 aos Gestantes 15-24 aos Nacional Lima Nacional Lima Nacional Lima Nacional Lima Regiones Costa Sierra Selva UPCH-PREVEN 2002 Poblacin general Nacional* Varones Mujeres UPCH DGE
3
Regin Lima Nacional
Tamao muestral 490 83526 78793 4733
Prevalencia (%) 0.20 0.25 0.2 0.3 0.50 0.5-0.6 0.1 0.16
IC 95%
Lima
12436
3566 2969 3450 4343 3990 3622 9429 10022
0.28 0.03 0.34 0.60 0.20 0.15 0.23 0.15 0.30 0.26 0.48 0.21 0.43 0.11 0.30 0.03 0.34 0.13 - 0.32 0.23 - 0.74 0.05 - 0.22 0.17 - 0.49 0.00 - 0.16 0.11 - 0.79
>15000
0.22 0.40 0.10
2004
Parejas de gestantes
Lima, Ica, Trujillo y Chiclayo Nacional Nacional Nacional
1835
0.8
0.5 - 1.4
PROCETSS -DGE UPCH - PREVEN DGE**
2005- 2006 2006 2007
Gestantes 15-24 aos Parejas de gestantes Poblacin general (18 a 29 aos) Gestantes 15-24 aos
3075 2988 2988 5683
0.23 0.27 0.27 0.14
0.10 - 0.49 0.13 - 0.55
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / GT TB-VIH Ministerio de Salud IC 95%: intervalo de conanza al 95%; * Sin Lima y Callao; **Informe tcnico preliminar
67
Los datos de prevalencia de VIH en poblacin general y a nivel nacional indican que la prevalencia se ha estabilizado en los ltimos 10 aos, alrededor del 0.2% a 0.3%, criterio necesario para poder armar que la epidemia en el Per es de tipo concentrada (Grco 33). Una limitacin de estos datos es que la vigilancia centinela excluye a las gestantes que no llegan a los servicios de salud, y a las gestantes que se atienden en otras instituciones del sector salud, sin embargo se reconoce la estimacin como una forma de aproximarse a la prevalencia real de VIH en la poblacin general. Grco 33. Evolucin de la prevalencia de VIH en gestantes y poblacin general. Per, 1996-2007
0.70 0.60
Prevalencia de VIH (%)
0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Nacional Lima Regiones
Ao
Fuente: Direccin General de Epidemiologa /Estudios de Seroprevalencia- Vigilancia Centinela - GT TB-VIH Ministerio de Salud
b. Vigilancia de la prevalencia del VIH en poblacin indgena amaznica Respecto al estado de la epidemia de VIH en la poblacin indgena amaznica del Per, se dispone de algunos estudios que evidencian que el VIH ha ingresado a estos grupos poblacionales. En el 2004 se realiz un estudio de seroprevalencia de VIH y slis en una comunidad indgena amaznica, de Loreto, los Chayahuita, obtenindose una seroprevalencia de VIH en adultos de 7.5% (6 de 80) y de 6.3% para slis. Ninguno de los participantes haba usado un condn alguna vez; la conducta HSH era frecuente entre los varones jvenes (44.1%) y la infeccin era ms frecuente entre los HSH (19%) que entre los que solo tenan relaciones heterosexuales (3.8%).4 Ese mismo ao se realiz otro estudio para determinar la prevalencia de VIH y slis en cuatro comunidades indgenas amaznicas en la regin de Loreto, obtenindose una prevalencia de VIH de 0.7% (2/282), siendo ambos casos HSH. La conducta HSH auto-reportada fue frecuente (39.7%), adems, solo el 46.6% de la poblacin de estudio report saber lo que era un condn, y de ellos slo el 19.9% report haberlo usado alguna vez.5 Un primer estudio a cargo de la DGE, realizado en el periodo 2007-2008, determin la seroprevalencia del virus de la hepatitis B, slis y VIH en mujeres embarazadas y sus parejas sexuales masculinas de seis poblaciones indgenas de la cuenca amaznica peruana. Los pueblos seleccionados fueron: Kandozi, Shapra, Shiwilo (Chayahuita), Matsigenka, Ashaninka y Shipibo Konibo, localizados en las regiones de Loreto, Ucayali, Cusco, Junn y Pasco. Dentro de los hallazgos gura una elevada prevalencia de infeccin por el virus de la hepatitis B y por la slis, ambas en condicin hiperendmica y endmica 68
respectivamente, con una transmisin predominantemente por va sexual. La seroprevalencia de VIH en 1251 gestantes fue de 0.16% (IC95% 0.020.58%) y en sus parejas varones (697) fue de 0.29% (IC95% 0.041.03%), sugiriendo un patrn de epidemia concentrada. Aunque la prevalencia de VIH fue baja en gestantes (0.16%), los niveles de hepatitis B y de slis se encontraron por encima del promedio nacional. Los factores de riesgo para adquirir una ITS identicados en estos grupos fueron: el inicio sexual temprano (antes de los 16 aos), varones que declararon haber tenido contacto sexual con poblaciones clave o de alta prevalencia de VIH, varones con redes sexuales extensas (mayores a 11 parejas en todo el ciclo de vida) y la baja aceptacin al uso de preservativo debido a factores culturales (solo 13.8% de las gestantes y el 28.7% de las parejas masculinas reportaron haber usado un preservativo alguna vez).6 (Tabla 7) En diciembre del ao 2011, la DGE realiz un estudio piloto en la comunidad indgena de Wampis (provincia del Datem del Maran Regin Loreto), en mujeres en edad frtil (MEF) y sus parejas masculinas. En cuanto a conocimiento del condn, el 18.8% de las MEF rerieron conocer el condn, el 14.5% manifest saber para qu sirve y el 11.9% relat haber recibido charlas sobre el condn; lo mismo que el 73.8%, 33.2% y 33.7% de los varones, respectivamente. En cuanto al uso de condn con su pareja, el 95.7% de las MEF rerieron no usarlo nunca, el 3.3% a veces y el 1% siempre; as como el 90.7%, 8.9% y 0.4% de los varones. Como motivos ms frecuentes para no usar el condn rerieron: que no tenan costumbre de usarlo, el no tener acceso a los preservativos y no necesitarlo. Respecto al conocimiento del VIH, el 14.9% de las MEF y el 51.4% de sus parejas masculinas rerieron conocer el VIH, mientras que el 7.3% de las MEF y el 40.0% de los varones identicaron una prctica adecuada para evitar el VIH.* Un reciente estudio examin factores estructurales, sociales, polticos, econmicos, y ambientales, que aumentan la vulnerabilidad al VIH entre los indgenas de la Amazona peruana. Se entrevistaron adultos indgenas pertenecientes a 12 grupos tnicos. Los datos cualitativos revelaron un conjunto de factores estructurales que generan entornos de riesgo frente a las ITS y al VIH, por ejemplo las embarcaciones que cruzan los ros amaznicos son entornos en los que con frecuencia tienen lugar el sexo sin proteccin, incluyendo el sexo transaccional entre los pasajeros y la tripulacin del barco y el trabajo sexual comercial. La movilizacin de la poblacin y este tipo de relaciones se producen tambin en lugares como los muelles uviales, sitios de minera y otros campos de extraccin de recursos, en los que el consumo excesivo de alcohol y el comercio sexual sin proteccin son comunes.7
Whittembury A. - DGE. Seroprevalencia de hepatitis B, slis y VIH/SIDA y factores asociados en mujeres en edad frtil y su pareja en pueblos indgenas amaznicos ubicados en mbito de frontera. 2011-2012. Informe del estudio piloto. Febrero 2011.
69
Los resultados descritos expresan una elevada vulnerabilidad de las poblaciones indgenas al VIH y las ITS. Los estudios coinciden en sealar que la prevalencia de VIH en las comunidades indgenas amaznicas es mayor en los varones, y que la mayora de casos de VIH identicados corresponden a varones que admitieron haber sostenido relaciones sexuales con otro hombre. Los datos sugieren la presencia de un perl epidmico concentrado en grupos clave (particularmente en HSH), similar al resto de la poblacin del pas, sin embargo la progresin de la epidemia podra ser ms rpida que lo observado en las reas urbanas del pas y la epidemia podra generalizarse ms rpidamente. El impacto del VIH en esta poblacin podra ser mayor debido a su pequeo nmero poblacional; a su pobre conocimiento sobre la infeccin por el VIH y sobre su prevencin; a las barreras econmicas, culturales y lingsticas que enfrentan para el acceso a los servicios as como para la aceptacin de mtodos de prevencin conocidos y por el contacto cada vez ms frecuente con las zonas urbanas, entre otros. La prevalencia de VIH observada en las comunidades estudiadas, y la potencial expansin de la epidemia ponen de maniesto la urgente necesidad de estudios ms representativos de estas comunidades, y enfoques mdicos y antropolgicos para controlar la transmisin del VIH en las mismas. Se debe tener en cuenta que si bien las estrategias de prevencin dirigidas a las poblaciones indgenas deben considerar estrategias a nivel social, conductual y biomdico, estas deben adaptarse a las necesidades de estas comunidades, integrndose al conocimiento y a las prcticas tradicionales indgenas. A su vez, es muy poco lo que se avanzar y de manera sostenible, si de manera paralela no se trabaja en la eliminacin de los factores estructurales, que incrementan la vulnerabilidad de estas comunidades no slo a la transmisin del VIH sino a un nmero importante de problemas de salud, que estn ampliamente determinados por la pobreza, el bajo nivel educativo, y el bajo acceso a informacin para el cuidado de la salud y a servicios de salud culturalmente apropiados. Tabla 7. Prevalencia de VIH en poblacin indgena amaznica, Per 2004 2008
Autor de estudio Zavaleta4 Bartletta5 Ormaeche DGE6 Ao del dato 2004 2004 2007- 2008 Regin Loreto Loreto Loreto, Ucayali, Cusco, Junn y Pasco Poblacin General General Gestantes Parejas de gestantes Tamao muestral 80 282 1251 697 Prevalencia (%) 7.5 0.7 0.16 0.29 0.020.58 0.041.03 IC 95%
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / GT TB-VIH Ministerio de Salud IC 95%: intervalo de conanza al 95%
70
c. Vigilancia de la prevalencia e incidencia de VIH en poblaciones clave de mayor riesgo de exposicin al VIH La epidemia del VIH en el Per se encuentra concentrada mayoritariamente en algunos grupos poblacionales que tienen una prevalencia mayor al 5% y un mayor riesgo de exposicin al VIH. Los grupos con mayor prevalencia en el pas son las mujeres transgnero y los HSH, lo cual indica que la va de transmisin del VIH es predominantemente sexual. Tambin se incluye en las poblaciones clave a las trabajadoras sexuales (TS) y sus clientes, a las personas privadas de su libertad (PPL) y a los usuarios de drogas. Se debe tener en cuenta que las poblaciones de mujeres transgnero y hombres gays con frecuencia son discriminadas y estigmatizadas en el pas, lo cual congura barreras para su acceso a los servicios de prevencin y tratamiento frente al VIH e incrementa su vulnerabilidad frente a la epidemia. Para monitorear la epidemia en el pas, la vigilancia centinela se ha desarrollado en las poblaciones clave en los cuales la epidemia est concentrada: personas transgnero, HSH, TS y PPL. Adicionalmente, la vigilancia centinela en las gestantes, que ha sido descrita previamente, permite medir el grado de extensin de la infeccin por VIH a la poblacin general, generalmente a partir de estas poblaciones clave. Los estudios de vigilancia, comparados con la noticacin de casos, proporcionan informacin ms representativa de la situacin nacional y permiten evaluar tendencias, monitorear el comportamiento de la epidemia y hacer proyecciones en el tiempo, brindando informacin valiosa para mejorar la ecacia de las estrategias de prevencin y control que se implementan en el sistema de salud. A continuacin se describen los principales resultados de la vigilancia centinela y de estudios de investigacin realizados en el pas, para una mejor comprensin de la dinmica de la epidemia en las poblaciones clave. Epidemia de VIH en la poblacin de hombres que tienen sexo con otros hombres
Los primeros estudios para caracterizar la epidemia de VIH en la poblacin HSH se iniciaron en 1985, y fueron realizados a nivel de Lima, hallndose prevalencias de 6.5% hasta 11% (Tabla 9). A inicios de los 90 se realizaron estudios similares a nivel de las regiones, en Pisco, Ica y Cusco, hallndose prevalencias de VIH menores a las estimadas en Lima (1.1% a 4.9%). Es a partir de 1995 que se inician los estudios de seroprevalencia ms grandes y desde 1996, el PROCETSS inicia la ejecucin de la vigilancia centinela en esta poblacin clave. En las tablas 9 a la 12 se resumen los resultados de los estudios de prevalencia e incidencia de VIH realizados por el MINSA y otros autores en HSH a nivel nacional y en algunas regiones. Aunque la metodologa de los estudios de vigilancia centinela realizados por el MINSA en HSH abordables, no son exactamente comparables, los diferentes estudios realizados muestran una prevalencia de VIH por encima del 10% a lo largo de los aos, a nivel nacional y en la ciudad de Lima, siendo menor la prevalencia en otras regiones, por ejemplo el 2011 la ciudad de Iquitos present una prevalencia de VIH de 5.0%.
71
Se puede observar que la prevalencia de VIH en esta poblacin clave, en la ciudad de Lima, se increment a partir de 1996, de 18.5% hasta 22.3% para el 2002 (p=0.006), siendo signicativo en el grupo de HSH cuya orientacin sexual auto-reportada fue de homosexual (p0.001), no siguiendo esa tendencia los que se auto-reportaron como heterosexuales, bisexuales o transgnero.8 Si bien esta tendencia empez a decrecer a partir del 2006 entre los HSH, hasta llegar a 12.4% el ao 2011, la vigilancia epidemiolgica de ese ao muestra que la prevalencia de VIH permanece elevada entre las personas transgnero (20.8%), siendo actualmente el grupo poblacional ms afectado por la epidemia.* Se observa adems, que en el tiempo, la diferencia de las prevalencias entre los grupos de edad disminuye, y que la prevalencia entre los HSH menores de 25 aos se incrementa, a diferencia de los HSH de 25 aos a ms. (Grco 34) Por otro lado, en los ltimos aos, los estudios reportan un incremento de la prevalencia de slis en HSH del 12.4% en el 2002, 8.1% en el 2006 a 32.0% en el 2011. Esta epidemia silenciosa de slis estara sugiriendo un mayor riesgo de transmisin del VIH en esta poblacin clave.
Snchez JL, Peinado JE, Lama JR et al. Informe tcnico de Vigilancia Centinela de Infeccin por VIH en Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH) y Mujeres Transgneros (TRANS) . Noviembre 2011.
72
Tabla 8. Prevalencia de VIH en la poblacin de HSH. Per 1985-2011.

Autor de estudio Rojas, E. Gotuzzo1 C. Cceres, E. Gotuzzo2 M. Mc Carthy
1
Ao del dato 1985 1988 1986-1990 1993 1993 1995 1996 1996 1998 2000
Regin Lima Lima Nacional Pisco Cusco Ica Lima Lima Lima Nacional Lima Ica Iquitos Piura Pucallpa Arequipa
Tamao muestral
Prevalencia (%) 11 6.5
IC 95%
4300
26.2 4.9 2.1 1.1 18.2
P. Garrido et al. S. Zurita et al. C. Revatta et al. P. Campos et al. PROCETSS IMPACTA8 PROCETSS - IMPACTA DGE - IMPACTA
8 8
444 1211 1357
18.5 17.8 10.5 19.7 8.7 13.5 5.1 3.5 10.2
15.0 22.4 15.6 20.0 9.6 11.4 17.7 22.0 4.7 14.6 10.2 17.4 3.4 7.2 2.1 5.5 6.3 15.2
Montano9 DGE - IMPACTA

8,10
1999-2000 2002-2003
Lima (urbano) Regiones (rural) Nacional Lima Sullana Piura Iquitos Pucallpa Arequipa
7041 3898 3280 1358 479 300 320 335 488 674 413 561 417 2959 598 598 599 598
13.7 6.1 13.9 22.3 9.8 5.7 11.6 5.7 6.8 10.7 4.8 9.4 6.5 12.4 3.3 5 3.3 2.8 11.2 13.6 1.9 - 4.7 3.2 - 6.7 1.9 - 4.7 1.5 - 4.1 12.7 15.1 20.1 24.6
DGE INMENSA
2006
Lima Ica Sullana Arequipa
DGE IMPACTA
2011
Lima y Callao Ica Iquitos Piura Pucallpa
Fuente: Direccin General de Epidemiologa /Estudios de Seroprevalencia- Vigilancia Centinela - GT TB-VIH Ministerio de Salud. IC 95%: intervalo de conanza al 95%
73
Tabla 9. Prevalencia de VIH en la poblacin de HSH abordables, segn caractersticas. Vigilancia Centinela. Lima, Per 1996-2011. Caracterstica
Prevalencia Lima Orientacin sexual auto-reportada Heterosexual Bisexual Homosexual / gay Transgnero Trabajadores sexuales (TS) No S - TS < 25 aos - TS 25 aos Edad < 25 aos 25 aos ND ND ND ND ND ND 12.5 30.4 7.7 14.4 10.5 13.6 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 29.2 23.9 34.1 ND 4.05 2.0 6.1 11.2 14.6 13.6 15.3 7.1 15.8 18.0 33.3 8.3 10.5 18.1 34.3 4.9 20.7 26.0 44.8 12.1 13.3 26.2 32.2 ND ND ND ND 3.4 6.6 15.1 20.8
1996 8 (%)
18.5 (15.0 22.4)**
1998 8 (%)
17.8 (15.6 20.0)**
2000 8 (%)
19.7 (17.7 22.0)**
2002 8 (%)
22.3 (20.1 24.6)**
2006* (%)
10.7
2011* (%)
12.4 (11.2 13.6)**
Fuente: Direccin General de Epidemiologa /Estudios de Seroprevalencia- Vigilancia Centinela - GT TB-VIH MINSA. ND: no hay dato disponible. *Snchez JL, Peinado JE, Lama JR et al. Vigilancia Centinela de Infeccin por VIH en Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH) y Mujeres Transgneros (TRANS) . Noviembre 2011. **Intervalo de conanza 95%
Grco 34. Tasa de prevalencia (%) de infeccin por VIH en HSH abordables. Vigilancia Centinela. Lima, Per 2002-2011.
35 30
30.4
Total < 25 aos 25 aos
Tasa de prevalencia (%)
25
22.3
20 15 10 5 0 2002 2006 Ao 2011

14.4 12.5 10.7 7.7 13.6 12.4 10.5
Fuente: Direccin General de Epidemiologa /Estudios de Seroprevalencia- Vigilancia Centinela - MINSA
74
Respecto a la incidencia de VIH en HSH, se observa que de manera general, esta ha disminuido de manera importante en la ltima dcada, y parece que se ha estabilizado en los ltimos aos, mantenindose Lima con la incidencia ms elevada en comparacin con otras regiones (5.2 por 100 personas-ao). Se debe tener en cuenta que la estimacin de la incidencia de VIH de la vigilancia centinela del ao 2006 no puede ser comparada con la del ao 2011, ya que el 2006 se us otra metodologa de laboratorio. Si se analiza por edad en esta misma regin, la incidencia se ha incrementado en los HSH menores de 25 aos, siendo para el 2011, aproximadamente el doble de la incidencia de los HSH de 25 aos a ms (9.6 por 100 personas-ao). A su vez, la incidencia es mayor en los HSH que son trabajadores sexuales (7.0 por 100 personas-ao) y en aquellos HSH cuya orientacin sexual auto-reportada fue homosexual (5.9 por 100 personas-ao) y transgnero (9.1 por 100 personas-ao). (Tabla 11) Tabla 10. Incidencia de VIH estimada en la poblacin de HSH. Vigilancia Centinela. Per 1996-2011.
Autor de estudio PROCETSS IMPACTA8 PROCETSS - IMPACTA8 DGE - IMPACTA
8
Ao del dato 1996* 1998* 2000*
Regin Lima Lima Nacional Lima Iquitos Arequipa
Tasa de Incidencia (por 100 personas-aos) 11.3 4.8 5.6 12.4 7.1 4.7 5.1 8.3 6.8 4.3 3.1 2.4 1.4 5.2 2.9 2.4 0.0 3.8
IC 95% 4.8 23.6 2.1 9.6 3.6 8.5 7.4 20.3 2.4 17.3 0.6 18.3 3.1 8.3 4.5 14.7 2.0 18.2 1.3 11.4 1.0 5.3 0.1 4.8 0 3.0 3.8-6.5 0.5-5.1 0.2-4.4 0-0 1.1-6.4
DGE - IMPACTA
8,10
2002*
Nacional Lima Iquitos Arequipa
DGE INMENSA***
2006**
Lima Ica Sullana
DGE IMPACTA***
2011*
Lima/Callao Ica Iquitos Piura Pucallpa
Fuente: Direccin General de Epidemiologa /Estudios de Seroprevalencia- Vigilancia Centinela - GT TB-VIH Ministerio de Salud. * Incidencia estimada por cada 100 personas ao, estimado por la prueba inmunoenzimtica sensible/menos sensible. ** Incidencia estimada por VIH Ig G-Capture BED EIA HIV (IC 95%: intervalo de conanza al 95%). *** Snchez JL, Peinado JE, Lama JR et al. Informe tcnico de Vigilancia Centinela de Infeccin por VIH en Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH) y Mujeres Transgneros (TRANS) . Noviembre 2011.
75
Grco 35. Tasa de incidencia (por cada 100 personas-ao) de infeccin por VIH en HSH abordables*. Vigilancia Centinela. Lima, Per 1996-2011.
25 20 Tasa de incidencia (por 100 personas-ao) 15

12.4
Lmite superior Esmacin puntual Lmite inferior
10 5 0
11.3 8.3 4.8 5.2
3.1
1996
1998
2000 Ao
2002
2006
2011
Fuente: Direccin General de Epidemiologa /Estudios de Seroprevalencia- Vigilancia Centinela - MINSA/FM. *Para cada estimacin puntual se graca el intervalo de conanza al 95%.
Tabla 11. Incidencia de VIH (tasa por 100 personas-aos) en la poblacin de HSH abordables, segn caractersticas. Vigilancia Centinela. Lima, Per 2002-2011. Caracterstica
Orientacin sexual auto-reportada Heterosexual Bisexual Homosexual / gay Transgnero Trabajadores sexuales (TS) No S Edad < 25 aos 25 aos 6.2 9.8 9.6 (4.4 14.9) 4.8 (1.4 8.1) ND ND 4.2 (2.6-5.7) 7.0 (3.9-9.9) ND ND ND ND 1.1 (1-3.1) 2.9 (0.9-4.7) 5.9 (3.5-8.3) 9.1 (4.6-13.5)
2002
2011 (IC95%)
Fuente: Direccin General de Epidemiologa /Estudios de Seroprevalencia- Vigilancia Centinela GT TB-VIH MINSA. Informe Final de Vigilancia Epidemiolgica de Slis y VIH en poblacin de Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y mujeres transgnero (TRANS)- Fondo Global. Noviembre 2011. (IC 95%: intervalo de conanza al 95%). ND: no hay dato disponible
76
Los estudios de vigilancia centinela tambin permitieron explorar en la poblacin HSH, la tendencia en el reporte de uso del condn en la ltima relacin sexual (URS). Se observa que el uso de condn durante la URS con la pareja estable, en los HSH abordables, tuvo una tendencia al aumento hasta el ao 2002 (54.1%), posteriormente disminuy para situarse en un 49.3% para el ao 2011. En el caso de los HSH trabajadores sexuales, se increment de manera importante la frecuencia de reporte de uso de condn en la URS. Sin embargo, dado su mayor riesgo de exposicin al VIH, la frecuencia de uso debera ser mayor. (Tabla 12)
Tabla 12. Reporte de uso de condn en ltima relacin sexual entre HSH. Vigilancia Centinela. Lima, Per 1996-2011.
Uso de condn en URS HSH abordables Pareja estable Pareja casual Trabajadores sexuales (TS) URS URS comercial ND ND ND ND ND ND ND ND 44.4% 31.2% 58.0% 72.6% 24.3% ND 32.6% 52.7% 45.2% 51.7% 54.1% 55.6% 44.0% ND 49.3% ND 1996 1998 2000 2002 2006 2011
Fuente: Direccin General de Epidemiologa /Estudios de Seroprevalencia- Vigilancia Centinela GT TB-VIH MINSA. URS (ltima relacin sexual); ND: no hay dato disponible
Epidemia de VIH en la poblacin de mujeres transgnero Hasta la fecha, la epidemia del VIH en el Per es catalogada como una epidemia concentrada en poblaciones clave, siendo mayor su impacto en la poblacin de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), sin embargo en ella estn incluidas las poblaciones que tienen diferentes identidades de gnero y que tienen diferentes vulnerabilidades para la infeccin por VIH. Es el caso de las mujeres transgnero (personas que al nacer se les asign el gnero masculino pero que se identican como mujeres) en comparacin a los hombres que se identican como homosexuales o bisexuales.7 En los ltimos estudios de vigilancia entre los HSH en Per, las mujeres transgnero han mostrado consistentemente una mayor prevalencia de infeccin por VIH, siendo de 20.8% para el 2011. (Tabla 13, Grco 36) As mismo, es el grupo con la mayor incidencia de VIH para el ao 2000 (9.1 por 100 personas-ao).
77
Tabla 13. Prevalencia de VIH en la poblacin de mujeres transgnero. Per 1996-2011.

Autor de estudio Snchez J. 8 Snchez J. 8 Snchez J. Snchez J.
8 8
Ao del dato 1996 1998 2000 2002 2009 2011
Regin Lima Lima Lima Lima Lima Lima
Tamao muestral 45 134 96 255 417 500
Prevalencia (%) 33.3 34.3 44.8 32.2 29.6 20.8
IC 95%
Santisteban11 DGE IMPACTA**
22.6 - 38.7 17.2 - 24.3
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / Vigilancia Centinela - GT TB-VIH Ministerio de Salud. IC 95%: intervalo de conanza al 95%. ** Snchez JL, Peinado JE, Lama JR et al. Vigilancia Centinela de Infeccin por VIH en Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH) y Mujeres Transgneros (TRANS) . Noviembre 2011.
Grco 36. Prevalencia de VIH en HSH y mujeres transgnero. Lima, 1985-2011.

60 50
Prevalencia (%)
HSH Mujeres transgnero
40 30 20
18.5 17.8 33.3 34.3
44.8
32.2 29.6 22.3 19.7 12.4
20.8
10 0
11.0 6.5
10.7
1985
1988
1996
1998
2000
2002
2006
2009
2011
Ao
Fuente: Direccin General de Epidemiologa /Estudios de Seroprevalencia- Vigilancia Centinela - GT TB-VIH MINSA
El riesgo de infeccin por VIH entre mujeres transgnero est relacionado a los altos ndices de trabajo sexual (64%)11, a la infeccin con otras ITS (slis, HSV2), al consumo de drogas ilcitas, a la marginacin extrema y la exclusin social que les limita poder acceder a educacin, servicios de salud, empleo, vivienda, y por ende, les limita las opciones para su supervivencia. La violencia, as como la homofobia y transfobia an extendidas en nuestra poblacin, tambin son factores que contribuyen a aumentar su vulnerabilidad.12-16 Los factores mencionados, por pertenecer no solo al nivel individual sino al entorno social de las mujeres transgnero, y por la complejidad en su interaccin, requieren de un mayor estudio en nuestro pas, con la nalidad de poder disear intervenciones especcas e integrales para este grupo poblacional.
78
Epidemia de VIH en la poblacin de trabajadoras sexuales En el Per, los ltimos aos no se cuenta con informacin peridica de vigilancia de la prevalencia del VIH en TS, sin embargo hasta los estudios publicados, se observa una disminucin en la prevalencia de VIH, tanto en las TS registradas como en las TS clandestinas, siendo este ltimo grupo el que presenta una mayor prevalencia de VIH. Perla et al.20 encontraron en el 2003, una prevalencia de VIH de 2.4% (IC95%: 0.3-4.4) en TS clandestinas en Lima, siendo esta prevalencia menor que dos estimaciones realizadas previamente: una realizada por Mc Carthy1 en el que se encontr una prevalencia del 9,6% en TS clandestinas frente a 0,3% en TS registradas en los servicios de salud, y otro estudio realizado por Getaneh, en el que se hall una prevalencia del 5.0% en TS clandestinas en Lima.18 Si bien parece haberse estabilizado la epidemia de VIH en esta poblacin clave, es necesario continuar monitoreando su evolucin en posteriores estudios de vigilancia. (Tabla 14) Tabla 14. Prevalencia de VIH en trabajadoras sexuales. Per 1989-2002.
Autor de estudio Alarcn J.17 M. McCarthy1 Snchez J. Snchez J. Getaneh
18
Poblacin TS TS registradas TS clandestinas TS TS TS clandestinas TS TS TS TS TS no registradas TS clandestinas TS
Ao del dato 1989 1986-1990 1992 1995 1996 1998 1998-2000 2000 2002 1999-2000 2002 2007
Regin Callao Nacional Lima Lima y Callao Lima Nacional Nacional Lima Nacional Regiones (sin Lima y Callao) Lima (urbano) Regiones (rural) Lima Nacional
Tamao muestral 636 5973 146 400 912 1402 4936 3375 5150 4418 3374 4930 212
Prevalencia (%) 0.3 0.6 9.6 0.6 1.1 5.0 1.2 0.6 1.2 0.7 0.5 1.6 0.6 2.4 2.6
IC 95%
PROCETSS Hierholzer19 PROCETSS DGE - PREVEN Montano9 Perla M.E

20
0.3 4.4
CARE Per
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / Vigilancia Centinela - GT TB-VIH MINSA. IC 95%: intervalo de conanza al 95%.
Epidemia de VIH en la poblacin de personas privadas de su libertad (PPL) El ao 1999, la DGE realiz el primer estudio nacional de prevalencia de VIH y slis en PPL, hallndose una prevalencia de infeccin por VIH de 1.1% y una prevalencia de slis de 4.2%. Posteriormente, el ao 2004 se realiz el segundo estudio nacional, hallndose una prevalencia de VIH menor (0.41%). En estos dos estudios, el establecimiento penitenciario de Lurigancho (Lima), que presenta el mayor nmero de internos a nivel nacional, present una prevalencia de VIH mayor al promedio nacional y a los dems establecimientos del pas (2.3% en el ao 1999 y 1.2% el ao 2004). (Tabla 15) En el estudio realizado el ao 1999, los comportamientos de riesgo identicados como asociados signicativamente a la infeccin por VIH fueron: consumo de drogas (OR: 2.7), infecciones de transmisin sexual (OR: 2.3), relaciones sexuales entre hombres (OR: 2.2), uso de cocana (OR: 2.1), lcera genital (OR: 2.1), haber estado en prisin previamente (OR: 2) y tener tatuajes (OR: 1,99). 79
Utilizando un modelo de ecuaciones estructurales, el VIH se asoci con el reporte de tener tatuaje, ms de dos parejas sexuales, ms de un encarcelamiento previo y lcera genital. 21 Tabla 15. Prevalencia de VIH en personas privadas de su libertad. Per 1999-2007.
Autor de estudio C. Crcamo21 Ao 1999 Regin 73% de poblacin penal a nivel nacional (22 penales) Tamao muestral 6870 Prevalencia 1.1% Hombres. 1.2% Mujeres: 0.7% DGE INPE* INPE* 2004 2007 Nacional 7841 18457 0.41% 0.63% 0.28 0.58 IC 95% 0.9 1.3
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / Vigilancia Centinela - GT TB-VIH Ministerio de Salud. IC 95%: intervalo de conanza al 95%. *Informe tcnico institucional, datos no publicados
El ao 2012, el equipo de investigacin de la DGE y el INPE realizaron un estudio colaborativo con el Imperial College London, sobre modelamiento epidemiolgico matemtico, con el objetivo de caracterizar la magnitud y comprender la dinmica de transmisin de la epidemia de VIH en la PPL del establecimiento penitenciario Lurigancho, teniendo en cuenta que este establecimiento presenta la mayor prevalencia de VIH a nivel nacional y ha recibido apoyo de cooperantes en los ltimos aos (1999 2009 Mdicos Sin Fronteras; 2004 2008 II Ronda del FM) con el n de poder controlar la epidemia de VIH entre su poblacin. Los resultados indicaron que en la PPL, la prevalencia es mayor en mujeres transgnero (entre 25% y 30%), seguida por la prevalencia en hombres bisexuales (5% en los aos 90) y ms baja en los dems grupos (alrededor de 1%). Indican tambin que la epidemia en este establecimiento est siendo sostenida o alimentada por los internos que se infectan antes de entrar a Lurigancho; sin embargo la expansin en el tamizaje, la prevencin y el tratamiento de VIH en Lurigancho han contribuido en mantener una prevalencia relativamente estable dentro del penal.* Si bien la epidemia parece estabilizarse en este grupo, es una poblacin que presenta un mayor riesgo de exposicin al VIH, por lo que las estrategias de prevencin, deteccin y tratamiento deben continuar siendo implementadas en los establecimientos penitenciarios. As mismo, es necesario continuar realizando estudios de vigilancia que permitan conocer la evolucin de la epidemia y el impacto de posibles intervenciones en este grupo poblacional.
Brquez A, Pun M, Martnez S, Best J et al. Estudio de Modelamiento Matemtico para caracterizar la epidemia en Poblacin Privada de su Libertad en el Penal de Lurigancho, Lima. Informe tcnico, Diciembre 2012.
80
d. Clasicacin del nivel epidmico en el pas En base a la informacin revisada, se puede concluir que la epidemia del VIH en el Per mantiene las caractersticas de una epidemia concentrada, con una prevalencia en poblacin general menor al 1%, y una prevalencia mayor del 5% en poblaciones clave expuestas a un mayor riesgo (12.4% en HSH y 20.8% en mujeres transgnero segn Vigilancia Centinela 2011). De acuerdo a este ltimo estudio, an se encuentra una alta incidencia de VIH en el segmento ms joven de HSH (menores de 25 aos) y mujeres transgnero. La va de transmisin predominante es la va sexual, siendo las relaciones sexuales no protegidas, la forma ms importante de exposicin al VIH. El 69% de casos de VIH y el 77% de casos de SIDA noticados son varones. La mediana de la edad de los casos de SIDA acumulados desde 1983 es de 31 aos, entonces, es posible que el 50% de los casos se hayan expuesto al VIH alrededor de los 20 aos de edad. El 73% de los casos de SIDA noticados se concentran en Lima y Callao. Adems, las poblaciones ms afectadas se ubican en las ciudades de la costa y la selva del pas. Las comunidades indgenas amaznicas presentan una elevada vulnerabilidad ante la epidemia, por lo que tambin deben ser consideradas de manera prioritaria en la formulacin de las estrategias de prevencin para los grupos clave. Los grupos poblacionales ms afectados son los HSH y las mujeres transgnero, en los cuales la epidemia est concentrada. Se dispone de evidencia respecto a la expansin de la epidemia en poblacin heterosexual, a travs de las parejas sexuales de las poblaciones clave (grupos puente). En los HSH, se ha observado una elevada frecuencia de bisexualidad reportada, y aquellos con dicho comportamiento transmitiran la infeccin a la poblacin heterosexual, en especial a la poblacin joven y a los de menores recursos econmicos. En base a lo descrito se ha elaborado un modelo de transmisin de la epidemia.22,23 (Grco 37)
81
Grco 37. Modelo de transmisin: a partir de epidemia concentrada en HSH y mujeres transgnero - Per.
Fuente: Direccin General de Epidemiologa - GT TB-VIH Ministerio de Salud.
82
III.2. Anlisis de la mortalidad por VIH/SIDA en el Per El anlisis de la mortalidad por VIH/SIDA es importante pues no solo nos permite evaluar el impacto de la epidemia en la poblacin, sino tambin valorar el impacto de las intervenciones destinadas a mejorar la sobrevida y la calidad de vida de las personas que viven con el VIH, como es el caso del TARGA. Segn la clasicacin de causas de mortalidad recomendada por la OPS (Lista 6/67), la principal causa de defuncin en el Per siguen siendo las enfermedades transmisibles, y dentro de este grupo, la enfermedad por VIH/SIDA ocupa el octavo lugar como causa de fallecimiento. As mismo, analizando la mortalidad por etapas de vida, a nivel nacional la enfermedad por VIH/SIDA ocupa el octavo lugar como causa de muerte en los jvenes (18-29 aos de edad).1 En la provincia de Lima, la enfermedad por VIH/SIDA ocupa el tercer lugar como causa de fallecimiento en la etapa de vida jvenes y en los adultos (30 a 59 aos de edad), originando muerte temprana en estos grupos poblacionales.2 Para el uso de los datos de mortalidad, existen limitaciones como el subregistro de las defunciones. Para el 2010, la OGEI inform que la cobertura de registro de las defunciones alcanz un 61.3% a nivel nacional, con una cobertura de certicacin mdica de las muertes registradas de 93.3%, con variaciones a nivel de las regiones. Destacan las coberturas de registro sobre el 85% de Callao e Ica, seguidos por los departamentos de Tacna, Tumbes, Lima y La Libertad, con coberturas de registro entre 70% y 81%; el resto de departamentos se mantuvo o su incremento no fue signicativo.3 Para el presente documento, la mortalidad se analiza segn los casos fallecidos por SIDA noticados al sistema de vigilancia, y adicionalmente segn los datos registrados en los certicados de defuncin. Para este ltimo anlisis se han empleado los datos de las defunciones registradas a nivel nacional (OGEI-MINSA), realizndose la estimacin y correccin del subregistro de mortalidad (DGE-MINSA) de acuerdo a la metodologa recomendada por la Organizacin Panamericana de la Salud.4
III.2.1. Anlisis de la mortalidad por VIH/SIDA segn el Subsistema de Noticacin de casos fallecidos y el registro de los certicados de defuncin Desde el ao 1983 hasta el ao 2011 se ha noticado a travs del Sistema de Vigilancia un acumulado de 8314 defunciones. Desde el inicio de la epidemia de VIH en el pas, la tendencia en el nmero de casos de defunciones por VIH/SIDA noticadas sigui una tendencia ascendente, tanto en hombres como en mujeres, siendo el incremento mayor a partir de 1996 hasta 1998, cuando el Programa Nacional de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA (PROCETSS) mejor el sistema de registro de casos y muertes, un incremento que en parte pudo deberse a esa mejora. Desde 1999 hasta 2003 se observ una relativa estabilizacin en el nmero de muertes por VIH/SIDA noticadas en esos aos, an eran muy pocos los pacientes que reciban TARGA; sin embargo, a partir del ao 2004 cuando se estableci el TARGA de manera gratuita para todos los pacientes que lo requeran, el nmero de muertes noticadas empez a descender. Sin embargo, se observa que desde el 2009 hay un leve incremento en el nmero de defunciones noticadas en varones .5 (Grco 38).
83
Grco 38. Defunciones noticadas por SIDA. Per 1986-2011.

600
Hombres Mujeres Razn Hombre/Mujer
433
25
500
497
492
20
Razn hombre / mujer
Nmero de defunciones
400
340 306 358
372 348 306 334 314 272 252 229 206 182 151 243
15
300
254 213 225
10
200
105 83 58 2 0 14 4 3 7 13 31 78 48 47 56 105 119 93 111 118 115 116 115
100
90
100 80 78 52 75 71
Ao
Fuente: NOTI-VIH/RENACE. Grupo Temtico de TB-VIH/SIDA. Direccin General de Epidemiologia Ministerio de Salud.
La informacin procedente de la vigilancia epidemiolgica permite conocer la tendencia de la mortalidad, sin embargo presenta limitaciones, ya que muchas de las personas con SIDA no fallecen en un establecimiento de salud. Es por ello que en la DGE se analiza peridicamente las defunciones por VIH/SIDA que se registran en los certicados de defuncin del pas, realizando las correcciones por subregistro y causas mal denidas segn el procedimiento recomendado por la OPS/OMS, lo que permite la estimacin de las defunciones por VIH/SIDA en el pas.4 Se realiz el anlisis de los certicados de defuncin para el periodo 2000 2011, considerndose los cdigos CIE-10 desde B20 hasta B24, estimndose 18 634 defunciones en comparacin a los 4 664 noticados al sistema de vigilancia para ese mismo periodo. Esta sub-noticacin puede deberse a la omisin de la noticacin por parte del personal de salud, a un error en el procedimiento al reportarlo como caso de SIDA y no como fallecido por SIDA, o tambin a que los mdicos constatan la muerte en los domicilios. La evolucin del nmero de muertes por VIH/SIDA desde el ao 2000 indica un incremento en el nmero de muertes hasta el ao 2002, para luego observarse una tendencia decreciente desde el ao 2006, posterior a la implementacin del TARGA en el pas. (Grco 39) Se presentan adicionalmente las defunciones por VIH/SIDA estimadas por ao y segn departamento de residencia habitual, concentrando Lima y Callao el 54% de todas las defunciones estimadas para el periodo 2000-2011, seguido de Loreto (7.8%) y Piura (6.3%), con un incremento en el tiempo en el nmero de fallecidos en Loreto y San Martn. Si se analiza solo las defunciones estimadas para el ao 2011, se observa que Lima y Callao concentran el 36.4% de las defunciones, seguido de Loreto (15.8%), San Martn (6.9%), Lambayeque (6.2%) y Piura (6.1%). (Tabla 16)
84
Grco 39. Defunciones por VIH/SIDA estimadas*, en base a registros de certicados de defuncin. Per 2000-2011.
3000 2500
Numero de defunciones
2455 2197 1841 1389 1455
T A R G A
2000 1500 1000 500 0
1786 1513 1318 1319 1200 1055 1106
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ao
Fuente: NOTI-VIH/RENACE. Grupo Temtico de TB-VIH/SIDA. Direccin General de Epidemiologia MINSA. *Estimacin y correccin de subregistro segn procedimiento recomendado por OPS/OMS4
85
Tabla 16. Defunciones estimadas* por VIH/SIDA (B20-B24), por ao y segn departamento de residencia habitual. Per, 2000-2011
Departamento AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI Total 2000 24 32 4 33 8 13 120 10 5 17 35 28 48 54 1,119 87 8 3 6 85 3 24 8 47 20 2001 21 31 1 51 8 12 132 2 2 19 80 43 45 57 1,350 107 2 9 3 77 7 48 21 40 29 2002 16 76 2 52 10 11 153 3 9 103 41 65 76 1,388 164 10 12 5 142 1 37 14 35 30 2003 3 37 10 48 4 13 86 5 17 27 39 40 1 633 184 9 7 3 112 3 26 18 32 32 2004 8 65 66 5 7 87 5 2 16 57 5 47 67 694 8 3 2 157 3 51 5 52 43 2005 26 37 20 56 18 22 78 19 8 9 52 46 33 85 865 102 10 9 6 91 8 44 23 55 64 2006 25 29 17 43 4 14 94 17 4 10 60 46 34 55 699 82 11 8 6 88 4 58 29 31 45 2007 2 33 30 12 20 92 7 22 35 33 40 57 609 85 16 7 8 77 4 44 13 42 30 2008 10 22 12 60 5 8 106 20 10 41 34 48 60 494 135 9 14 2 100 3 51 12 25 38 2009 15 35 11 22 8 52 20 4 17 35 52 30 63 369 188 12 9 7 95 12 71 10 20 43 2010 12 16 5 31 12 5 27 9 3 17 26 32 19 56 412 140 11 4 80 5 70 6 11 46 2011 11 16 1 33 3 7 38 3 29 24 36 41 69 365 175 17 7 7 67 5 76 18 23 35
1,841 2,197 2,455 1,389 1,455 1,786 1,513 1,318 1,319 1,200 1,055 1,106
Fuente: Sistema de Hechos Vitales. Certicado de defuncin - MINSA OGEI RENACE. Elaboracin: Direccin General de Epidemiologa. *Estimacin y correccin de subregistro segn procedimiento recomendado por OPS/OMS4
Al analizar el nmero de defunciones estimadas segn regiones naturales, se observa que en Lima y Callao se ha producido una disminucin progresiva de las defunciones por VIH/SIDA desde el 2005, siguiente a la implementacin del TARGA; una tendencia similar se ha observado en el resto de la Costa; por el contrario, la regin Selva ha presentado un incremento desde el 2008, y en la regin Sierra el nmero de defunciones se ha mantenido estable. (Grco 40) El nmero de defunciones siempre ha sido mayor en varones que en mujeres, con una razn hombre-mujer de 3 para el ao 2010 y 2011. Si se analizan las defunciones por grupos de edad, se observa que la tendencia decreciente ha sido a predominio de los menores de 45 aos. (Grco 41).
86
Grco 40. Defunciones estimadas por VIH/SIDA en Lima-Callao y regiones naturales. Per 2000 2011
1800
Lima y Callao (Costa)
1600
Resto Costa (Sin Lima y Callao) Sierra Selva
Nmer o de defunciones
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ao
Fuente: Sistema de Hechos Vitales. Certicado de defuncin - MINSA OGEI RENACE. Elaboracin: Direccin General de Epidemiologa. Estimacin y correccin de subregistro segn procedimiento recomendado por OPS/OMS4
Grco 41. Defunciones estimadas por SIDA, por grupos de edad. Per 2000-2011.
1200 1000
T A R G A
Menos de 15 aos 15-29 aos 30-44 aos 45-59 aos 60 a ms aos
Nmero de defunciones
800 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
2009
2010
2011
Ao
Fuente: Sistema de Hechos Vitales. Certicado de defuncin - MINSA OGEI RENACE. Elaboracin: Direccin General de Epidemiologa. Estimacin y correccin de subregistro segn procedimiento recomendado por OPS/OMS4
87
En base a las defunciones por VIH/SIDA estimadas, se ha calculado la tasa de mortalidad por VIH/ SIDA ajustada por edad a nivel nacional, por departamentos y regin natural, para el periodo 2000 2011. En la Tabla 17 se resumen las defunciones y las tasas de mortalidad ajustadas por edad para el nivel nacional y por ao. Tabla 17. Defunciones registradas, estimadas y tasa de mortalidad por VIH/SIDA ajustada por edad. Per, 2000-2011
Ao 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Defunciones por VIH/SIDA estimadas* 1841 2197 2455 1389 1455 1786 1513 1318 1319 1200 1055 1106 Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA (por 100000 hab.) 7.8 9.1 9.9 5.7 5.8 7.0 5.8 5.0 4.9 4.4 3.8 4.0
Fuente: OGEI RENACE - Direccin General de Epidemiologia Ministerio de Salud. Elaborado por DGE. *Estimacin y correccin de subregistro segn procedimiento recomendado por OPS/OMS4
La evolucin de la tasa de mortalidad ajustada indica un incremento en la tasa hasta el ao 2002, para luego observarse una tendencia decreciente ms pronunciada a partir del ao 2006, a predominio de los varones, coincidente con la implementacin del TARGA en el pas. La tasa ajustada por edad para el ao 2011 es de 4.0 por 100 000 habitantes, una disminucin de aproximadamente un 40% respecto al 2005, siempre a predominio de los varones (6.0 por 100 000 habitantes). (Grco 42)
88
Grco 42. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Per, 2000-2011.
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ao
Fuente: OGEI-Direccin General de Epidemiologia Ministerio de Salud. Se realiz estimacin y correccin de subregistro segn procedimiento recomendado por OPS/OMS.4 Tasa ajustada por edad.
14.9 13.3 12.3 10.7 9.1 7.8 7.0 5.7 5.0 3.2 4.9 3.3 2.6 5.8 5.8 5.0 4.9 4.4 9.9 8.9 9.0 8.9 7.9 7.9 7.0 5.9 3.8 1.8
Hombre Mujer Total
Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes)
6.0 4.0 1.9
2.4
2.5
2.0
2.0
1.9
89
Al analizar la tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, se observa que para el ao 2011, la tasa fue superior al valor del pas en nueve departamentos: Loreto (21.2 por 100 000 habitantes); Madre de Dios (16.9 por 100 000 habitantes); San Martn (11.0 por 100 000 habitantes); Tumbes (10.4 por 100 000 habitantes); Ucayali (8.1 por 100 000 habitantes); Lambayeque (5.9 por 100 000 habitantes); Tacna (5.4 por 100 000 habitantes); Hunuco (4.2 por 100 000 habitantes) y Piura (4.1 por 100 000 habitantes). (Grco 43) Al analizar las tasas ajustadas de mortalidad por regiones naturales, se observa que en la Costa presenta una tendencia decreciente a partir del ao 2006, de manera ms pronunciada en Lima y Callao. Por el contrario, la regin Selva presenta una tendencia ascendente en la tasa de mortalidad desde el ao 2008, a predominio de los departamentos de Loreto, San Martn y Madre de Dios. La mortalidad en la regin Sierra permanece estable en el periodo analizado, siendo en todos los aos, menor al valor nacional. (Grco 44) Grco 43. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, por departamento. Per, 2011.
LORETO MADRE DE DIOS SAN MARTIN TUMBES UCAYALI LAMBAYEQUE TACNA HUANUCO PIURA CALLAO PER LIMA AMAZONAS MOQUEGUA ICA JUNIN AREQUIPA LA LIBERTAD PASCO ANCASH HUANCAVELICA AYACUCHO CAJAMARCA PUNO APURIMAC CUSCO
21.2 16.9 11.0 10.4 8.1 5.9 5.4 4.2 4.1 4.0 4.0 3.9 3.8 3.7 3.3 3.0 2.7 2.5 2.4 1.4 0.9 0.6 0.5 0.4 0.3 0.0
Departamento
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
Tasa de mortalidad ajustada (por 100 000 hab.)
Fuente: Sistema de Hechos Vitales. Certicados de defuncin - OGEI-Direccin General de Epidemiologia Ministerio de Salud. Elaboracin: DGE. Estimacin y correccin de subregistro segn procedimiento recomendado por OPS/OMS4
90
Tabla 18. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, segn departamentos y regiones naturales. Per 2000-2011
Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA (por 100 000 habitantes) Ao Regin Per Por departamento Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali Por regin natural Costa Sierra Selva 11.5 1.7 6.2 13.5 1.8 7.4 14.6 2.0 9.0 7.0 1.7 9.4 8.6 1.3 3.8 9.1 2.5 8.6 7.6 1.9 7.1 6.6 1.4 6.2 6.0 1.9 7.4 4.5 1.8 10.3 4.1 1.2 8.9 4.2 1.4 9.2 8.3 3.6 1.4 3.2 2.0 1.1 14.9 1.0 1.3 2.8 5.8 2.5 3.6 5.5 14.4 13.2 9.3 2.1 2.8 6.1 0.3 4.4 3.2 27.6 5.5 7.1 3.5 0.4 4.8 1.3 0.9 16.1 0.2 0.7 2.8 12.9 4.3 3.2 5.5 17.1 14.5 2.0 5.9 1.4 5.7 0.7 7.5 7.9 21.8 7.6 5.2 7.9 0.7 4.9 2.4 1.0 18.4 0.3 1.4 15.7 4.0 4.4 7.5 17.2 23.2 12.8 8.0 2.2 9.7 0.1 6.2 4.9 20.4 8.1 1.2 4.0 3.0 4.4 0.9 1.3 10.1 0.5 2.9 4.2 3.5 2.8 0.1 7.7 27.7 9.5 4.3 1.2 7.9 0.3 4.3 6.6 17.2 8.2 2.6 7.0 6.0 1.2 0.6 10.1 0.4 0.5 2.6 8.8 0.4 3.3 6.4 8.3 - 10.4 1.8 0.9 10.5 0.3 8.3 1.8 29.2 11.1 7.2 3.9 5.2 5.1 3.2 1.8 8.9 1.6 2.3 1.4 7.9 4.2 2.2 8.0 10.2 13.8 11.9 5.5 2.0 6.2 0.7 6.7 8.1 30.4 17.9 7.1 3.1 4.5 3.8 0.9 1.0 10.5 1.4 1.2 1.6 9.0 4.0 2.3 5.2 8.1 11.0 6.8 4.9 2.4 5.9 0.3 8.7 9.7 16.7 11.9 0.6 3.4 2.6 2.5 1.4 10.3 0.7 3.2 5.0 2.8 2.6 5.2 7.0 10.7 15.4 4.0 3.1 5.0 0.3 6.8 4.2 21.0 7.2 2.9 2.2 3.2 5.1 1.0 0.7 11.6 1.9 1.5 5.9 2.9 3.1 5.4 5.6 17.0 8.1 8.0 0.9 6.5 0.3 7.4 3.6 13.7 8.9 4.5 3.2 2.6 1.9 0.6 5.6 1.8 1.1 2.2 5.0 4.5 1.9 5.7 4.1 23.5 15.0 5.2 3.1 6.2 0.9 10.7 3.4 10.1 10.3 3.3 1.6 1.5 2.6 2.1 0.4 2.9 0.8 0.9 2.5 3.7 2.7 1.2 4.9 4.5 17.6 11.1 2.2 4.9 0.4 10.4 1.8 5.3 11.2 3.8 1.4 0.3 2.7 0.6 0.5 4.0 0.9 4.2 3.3 3.0 2.5 5.9 3.9 21.2 16.9 3.7 2.4 4.1 0.4 11.0 5.4 10.4 8.1 7.8 9.1 9.9 5.7 5.8 7.0 5.8 5.0 4.9 4.4 3.8 4.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
91
Grco 44. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, segn regiones naturales. Per, 2000-2011.
16 14
Costa Sierra Selva
Tasa de mortalidad ajustada (por 100 000 hab.)
12 10 8 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ao
Lo observado podra deberse a que en los departamentos ubicados en la Costa, se realiza un diagnstico ms temprano y se brinda una mayor cobertura de TARGA, por la mayor accesibilidad a los servicios de salud, sin embargo es necesario investigar estos y otros factores que pueden estar condicionando una mayor mortalidad en la regin Selva, considerando que Loreto es una de las regiones que en conjunto con Lima, Callao y Arequipa, notican el 80% de los casos de SIDA en el pas. Actualmente el Sistema de Vigilancia, que incluye la noticacin de casos y defunciones por VIH/ SIDA se encuentra en proceso de actualizacin, proceso liderado por la DGE, con lo cual se espera disminuir la sub-noticacin de las defunciones, de modo que a futuro esos datos puedan contribuir a una mejor evaluacin de la mortalidad por SIDA en el pas. III.2.2. Aos de vida perdidos por muerte prematura debido al VIH/SIDA. Los aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP), tambin llamados aos de vida potencial perdidos (AVPP), es un indicador que estima cuntos aos se dejan de vivir debido a una enfermedad en una determinada poblacin. Se analiz la edad de fallecimiento por SIDA en las defunciones registradas, y se observ que para el 2011, la edad promedio fue de 41.4 aos, y la mediana de 41.3 aos, observndose adems un aumento progresivo de la edad media de fallecimiento, desde el ao 2000, siendo ms evidente a partir del ao 2008. Para el 2011, el 63% de las defunciones ocurri en personas entre los 25 y 44 aos de edad, y el 5% en nios y adolescentes (menores de 20 aos). (Grco 45 y Grco 46)
92
Grco 45. Edad promedio de fallecimiento por SIDA, en defunciones registradas. Per, 2000-2011.
45 40 35 30 25 Edad 20 15 10 5 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
34.7 35.3 37.4 33.4 37.0 38.5 39.6 36.8 37.2 38.8 41.0 41.4
Ao
Fuente: OGEI- Direccin General de Epidemiologia Ministerio de Salud.
Grco 46. Defunciones registradas por grupos de edad. Per, 2011.

180 160 140 N de defunciones 120 100 80 60 40 20 0
Media de edad al fallecer: 41.4 aos Mediana de edad al fallecer: 41.3 aos
Grupos de edad
93
Para determinar el impacto de la epidemia por mortalidad temprana, se estimaron los AVPP por SIDA para cada ao y la razn de AVPP (RAVPP) por 100 000 habitantes, considerando la expectativa de vida al nacer estimadas por el INEI* para los aos comprendidos en el periodo 2000 a 2011. Se observa que tanto para los AVPP como para la RAVPP la tendencia es decreciente en el periodo, con una disminucin ms evidente a partir del ao 2006, posterior a la implementacin del TARGA en el pas, siendo la tendencia similar a la tasa de mortalidad. Para el 2011, se estimaron 36 060 AVPP por defunciones debidas al VIH/SIDA, y 121 AVPP por 100 000 habitantes. (Grco 47 y Tabla 19) En la tabla 20 se describen los AVPP y la RAVPP por departamentos para el ao 2011, siendo mayor la RAVPP en Loreto, Madre de Dios, Tumbes, San Martn, Ucayali, Tacna, Lambayeque y Pasco. (Grco 48 y Grco 49) Grco 47. Razn de aos de vida potencial perdidos por VIH/SIDA. Per, 2000-2011.
400
349.3
350 RAVPP por 100 000 habitantes 300

254.1 298.1
250 200 150 100 50 0 2000 2001 2002 2003 2004

187.4 177.3
218.8
194.4 166.3 154.5 143.3 117.6 121.0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ao
INEI. Proyecciones de Poblacin del Per. 1995-2025.
94
Tabla 19. Aos de vida potencial perdidos y razn de aos de vida potencial perdidos por VIH/SIDA. Per 2000-2011
Ao 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Media de la edad al fallecer por VIH/SIDA 34.7 35.3 33.4 37.4 37.0 38.5 36.8 37.2 39.6 38.8 41.0 41.4 Defunciones por VIH/ SIDA estimadas** 1841 2197 2455 1389 1455 1786 1513 1318 1319 1200 1055 1106 AVPP por VIH/SIDA 66036 78596 93394 48046 51448 60850 54736 47365 44521 41739 34639 36060 RAVPP por VIH/SIDA (por 100000 hab.) 254.1 298.1 349.3 177.3 187.4 218.8 194.4 166.3 154.5 143.3 117.6 121.0
Fuente: OGEI- Direccin General de Epidemiologia Ministerio de Salud. *AVPP: Aos de vida potencial perdidos; **RAVPP: razn de aos de vida potencial perdidos
Grco 48. AVPP por VIH/SIDA, segn departamentos. Per, 2011

LIMA LORETO SAN MARTIN LAMBAYEQUE PIURA UCAYALI JUNIN LA LIBERTAD CALLAO AREQUIPA TUMBES ICA HUANUCO TACNA ANCASH MADRE DE DIOS PASCO CAJAMARCA AMAZONAS PUNO MOQUEGUA HUANCAVELICA AYACUCHO APURIMAC CUSCO 0
10280.6 6735.8 2795.8 2177.0 1895.7 1354.8 1330.8 1247.9 1045.2 1037.1 864.6 839.7 835.0 775.3 699.6 539.5 395.0 318.0 249.4 197.3 184.0 137.6 86.6 38.9 0.0
Departamento
2000
4000
6000
8000
10000
12000
AVPP
95
Grco 49. RAVPP por VIH/SIDA, segn departamentos. Per, 2011

LORETO MADRE DE DIOS TUMBES SAN MARTIN UCAYALI TACNA LAMBAYEQUE PASCO PER ICA LIMA CALLAO MOQUEGUA PIURA JUNIN HUANUCO AREQUIPA LA LIBERTAD ANCASH AMAZONAS HUANCAVELICA CAJAMARCA PUNO AYACUCHO APURIMAC CUSCO 0
676.7 433.6 384.4 351.8 276.7 238.9 178.7 133.7 121.0 111.1 111.1 109.4 106.3 106.2 101.5 100.1 84.2 70.5 62.3 60.0 28.7 21.1 14.5 13.1 8.6 0.0
Deparamento
100
200
300
400
500
600
700
800
RAVPP por 100 000 habitantes
96
Tabla 20. RAVPP por VIH/SIDA, segn departamentos. Per 2000-2011 RAVPP por VIH/SIDA (por 100 000 habitantes)
Ao Regin Per Departamento Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali 196.7 103.8 35.7 87.6 51.8 41.0 465.6 36.9 49.7 79.3 182.4 102.7 101.3 183.6 529.9 362.8 369.5 32.5 73.7 190.8 9.5 113.5 118.2 842.8 172.4 173.4 81.3 9.5 140.8 55.6 40.6 555.3 6.2 16.4 113.6 380.2 116.6 108.8 213.1 610.3 517.4 97.5 201.3 37.4 153.9 20.5 273.9 228.5 807.2 264.3 168.7 267.7 19.5 153.6 67.9 30.9 669.8 10.3 0.0 52.8 637.1 117.6 185.4 259.0 645.6 735.8 372.0 310.5 82.2 346.4 5.7 209.1 230.4 611.8 260.9 15.8 95.1 35.7 148.9 24.4 18.1 320.5 15.9 0.0 68.7 157.7 123.5 84.8 2.8 280.1 650.9 296.9 149.9 43.4 244.7 9.3 114.9 202.0 590.7 273.9 81.2 212.8 0.0 203.0 30.4 16.1 318.9 7.8 10.2 79.3 286.7 7.8 104.4 212.4 297.2 0.0 229.5 60.1 30.4 326.7 5.2 265.0 59.2 973.8 377.7 250.2 127.4 100.9 156.4 147.2 44.1 265.7 65.4 58.7 48.6 254.2 137.0 60.0 297.9 335.7 406.4 325.5 139.3 108.1 183.3 13.7 253.3 263.2 971.3 460.7 243.5 89.3 95.3 127.4 24.7 44.8 396.9 59.7 34.1 52.5 259.1 140.7 73.2 195.0 282.1 336.2 732.8 207.0 49.6 169.6 17.7 322.5 390.9 561.7 352.5 15.3 129.6 0.0 103.8 40.2 66.5 348.5 18.4 0.0 117.8 156.7 103.7 81.7 195.4 237.7 348.5 536.5 92.8 96.7 151.9 12.4 212.3 137.7 870.3 279.5 97.3 73.4 59.0 148.5 28.1 17.2 342.3 63.2 0.0 46.6 176.1 110.8 86.9 174.5 179.3 542.9 295.5 265.7 13.4 204.6 9.3 280.3 151.4 311.8 304.7 123.3 138.8 96.1 58.7 0.0 23.9 187.2 45.1 33.9 111.5 135.0 132.4 49.7 167.8 142.0 766.0 242.9 193.2 68.9 166.6 29.9 317.5 79.1 304.7 326.2 93.8 30.9 32.1 88.2 61.2 13.7 63.6 31.6 27.5 70.6 96.7 78.4 41.4 144.0 135.9 519.5 348.4 65.8 0.0 173.1 16.5 337.2 58.7 176.6 336.1 60.0 62.3 8.6 84.2 13.1 21.1 109.4 0.0 28.7 100.1 111.1 101.5 70.5 178.7 111.1 676.7 433.6 106.3 133.7 106.2 14.5 351.8 238.9 384.4 276.7 254.1 298.1 349.3 177.3 187.4 218.8 194.4 166.3 154.5 143.3 117.6 121.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fuente: OGEI- Direccin General de Epidemiologia Ministerio de Salud. RAVPP: razn de aos de vida potencial perdidos
Se observa que la epidemia sigue teniendo un mayor impacto en trminos de mortalidad en la poblacin joven del pas. Aunque las tasas de mortalidad y de muerte prematura presentan una tendencia decreciente a nivel nacional, a predominio de Lima y Callao y la regin Costa, esta tendencia no es uniforme en todas las regiones, y por el contrario, las regiones de la selva estn presentando una tendencia ascendente en los ltimos aos. Por ello, para un mejor control de la epidemia, es necesario que las intervenciones que se implementen respondan a las necesidades y situacin particular existente en las regiones, y as poder obtener mejores resultados y un mejor impacto en la salud de la poblacin.
97
III.3. Modelamiento de la Epidemia de VIH La dinmica de la epidemia de VIH es muy compleja, es por ello que en los pases existe la necesidad de comprender y predecir mejor esta dinmica, y para ello el modelamiento matemtico ha demostrado ser una herramienta muy til, que ha permitido la toma de decisiones informadas sobre programas e intervenciones. ONUSIDA, desde el ao 2003, ha desarrollado programas informticos para asistir a los pases a mapear la epidemia del VIH y a determinar el nmero de personas con VIH (incluyendo el nmero de embarazadas), el nmero de nuevas personas infectadas, la mortalidad por SIDA y las necesidades de prevencin y tratamiento, entre otros parmetros. Los primeros modelos fueron desarrollados en un aplicativo tipo hoja de Excel que permita el ingreso de los datos del pas y calculaba el tamao de las poblaciones, el aplicativo fue llamado EPP (Estimates Package Program), el cual se relacionaba con otro paquete informtico llamado Spectrum, que haca las estimaciones y proyecciones de la epidemia para los aos siguientes. A partir del ao 2005 y cada dos aos, dichos software fueron actualizados, y fue en el ao 2012 que ONUSIDA perfeccion el modelo e integr todo el paquete de estimaciones en un aplicativo llamado Spectrum/EPP. A partir de estos datos, los pases pueden planicar las necesidades en los servicios de atencin en salud, as como recursos humanos y equipamiento. Estas estimaciones se realizan a partir de los datos ms recientes de la vigilancia epidemiolgica, a partir de los datos programticos y otros datos demogrcos y epidemiolgicos disponibles en el pas, lo que a su vez permite realizar proyecciones sobre la evolucin de la epidemia. En ese sentido, se presentan los resultados de dos modelamientos realizados en el pas en los ltimos aos, los cuales han permitido estimar no solo la incidencia y prevalencia de VIH en el pas, sino tambin estimar cules son las poblaciones que ms van a contribuir a la incidencia del VIH, para que los esfuerzos de prevencin y los recursos se dirijan hacia esas poblaciones. III.3.1. Modelo Modos de Transmisin (MoT) En el ao 2002, el Grupo de Expertos de ONUSIDA Ginebra inici el desarrollo del modelo Modos de Transmisin (Mode of Transmition - MoT)1, un modelo matemtico cuyo objetivo fue ayudar a los pases a calcular el nmero esperado de nuevas infecciones por el VIH para el prximo ao, en base a la descripcin de la distribucin actual de las infecciones prevalentes, datos sobre el comportamiento y los patrones de riesgo dentro de las diferentes poblaciones clave y en la poblacin general. Esta informacin es relevante porque ayuda a planicar y enfocar adecuadamente las estrategias de intervencin y la asignacin de recursos, como parte de la respuesta nacional a la epidemia. Dentro de las limitaciones que posee este modelo, est que utiliza datos agrupados, por lo cual no toma en cuenta la distribucin de los comportamientos dentro de los grupos de riesgo, en funcin a determinadas variables demogrcas, sociales, geogrcas, etc. Por ello, aunque tiene limitaciones para generar predicciones precisas, s permite al usuario identicar en qu grupos podran ocurrir la mayora de las nuevas infecciones por VIH, as como poder identicar las vacos existentes en los datos disponibles. Para el ao 2009, el Per contaba con informacin sobre la prevalencia de VIH/SIDA, particularmente en las poblaciones clave; y siendo la incidencia el mejor indicador para conocer el curso de la epidemia y para la toma de decisiones para su prevencin y control, haba pocos estudios acerca de su estimacin, por las dicultades que eso conlleva. Frente a esta necesidad, el ao 2009 la Direccin General de Epidemiologa en colaboracin con expertos del pas y ONUSIDA, aplicaron el modelo MoT con el objetivo de estimar la incidencia de VIH en la poblacin adulta del Per para el ao 2010, y analizar su distribucin segn comportamientos de riesgo. Luego de la revisin detallada de los 98
datos y documentos fuente (periodo 1983 2008), la seleccin de datos fue validada por el equipo tcnico responsable de la estimacin y por un grupo de expertos. Posteriormente se realiz un anlisis de incertidumbre y se ajust el modelo a la prevalencia nacional del 2009 (0.45%) estimada por ONUSIDA.2 La incidencia estimada para el 2010 en personas adultas (15-49 aos) fue de 0.03%, (4346 nuevas infecciones), consistente con una epidemia concentrada, como la que afecta al pas. El 56% de las nuevas infecciones por VIH se concentra en la poblacin de Hombres que tienen sexo con otros hombres y mujeres transgnero; el 42% corresponde a transmisin heterosexual y el 1.4% corresponde a usuarios de drogas endovenosas. La transmisin heterosexual comprende el 18.4% correspondiente a parejas femeninas de sujetos de alto riesgo, el 14.8% correspondiente a poblacin de bajo riesgo, el 6.2% a sexo casual heterosexual y el 2.2% de casos est relacionado al trabajo sexual femenino.2 (Grco 50). No obstante sus limitaciones, el modelo proporcion una estimacin aceptable de la incidencia global y especca por grupos de riesgo, consistente con la distribucin de los reportes de casos captados por el sistema de vigilancia; y que ser de mucha utilidad para la priorizacin de las actividades preventivas, ofreciendo sustento a diversas estrategias de intervencin. Grco 50. Lmites de incertidumbre alrededor de la distribucin de nuevas infecciones por VIH segn modo de transmisin en Per (MoT). 2010
HSH Bajo riesgo Parejas de clientes Parejas de HSH Parejas de IDU 0.22 Parejas HSC HSC Cliente TS femeninas UDI Inyecciones mdicas 0.06 Transfusiones 0.00 0 10 20 30 40 50 60 70 1.31 0.88 6.36 6.45 5.42 6.18 14.76
56.08
Transmisin HSH: 56.08%
Parejas estables de individuos en riesgo 18.46%
Transmisin heterosexual 41.59%
Trabajadoras sexuales 2.19% 1.44 Usuarios de drogas IV 1.44%
80
90
100
Fuente: Alarcn J, Pun M, Gutirrez C, Whittembury A, et al. Estimacin y anlisis de la incidencia de VIH en poblacin adulta del Per: resultados de la aplicacin del modelo matemtico MoT. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):452-60. HSH: hombres que tienen sexo con hombres, HSC: heterosexuales que realizan sexo casual, UDI: usuarios de drogas endovenosas.
99
III.3.2. Modelo Spectrum/EPP Cada dos aos, desde el ao 2004, ONUSIDA produce estimaciones y proyecciones de la prevalencia, incidencia y mortalidad por VIH/SIDA por pas, para lo cual brindan asesora tcnica a cada pas y han desarrollado un grupo de herramientas analticas, que incluyen el Paquete de Proyecciones y Estimaciones de ONUSIDA (EPP) y Spectrum. El EPP ajusta un modelo epidemiolgico a los datos de prevalencia obtenidos a partir de los sistemas de vigilancia centinela y estudios de seroprevalencia de VIH de base poblacional a nivel nacional. Spectrum traduce las estimaciones de la incidencia de VIH en una serie de correspondientes consecuencias para la salud de la poblacin, incluyendo el nmero de personas que viven con VIH por sexo y por edad, las nuevas infecciones, la mortalidad por SIDA, hurfanos por SIDA, la necesidad de tratamiento y prolaxis y el impacto del tratamiento, entre otras. En las ltimas rondas de estimaciones, EPP y Spectrum han sido integrados en un nico paquete de software. En el pas, se realizaron las primeras estimaciones con Spectrum/EPP el ao 2005, con los datos de la vigilancia centinela del 2002. Los mtodos y supuestos utilizados para producir las estimaciones de VIH han sido mejoradas en base al incremento del conocimiento de la epidemia del VIH y su dinmica en las diferentes poblaciones. El ao 2013, miembros del equipo tcnico del MINSA (DGEESNPyC ITS-VIH/SIDA) bajo la asesora tcnica de ONUSIDA, han desarrollado nuevas estimaciones y proyecciones de la epidemia para la poblacin total y tambin considerando los diferentes grupos poblacionales (HSH, Trans, TS, PPL, poblacin indgena amaznica, remanente masculino y remanente femenino), las cuales se corresponden con estimaciones previas como el MoT. De acuerdo al trabajo realizado, y utilizando los datos disponibles hasta el 2012, se observa que para el ao 2012 se estiman 4600 nuevas infecciones por VIH; 76000 personas viviendo con VIH a nivel nacional; una prevalencia de VIH en adultos de 0.4% y una incidencia menor de 0.1% en la poblacin de 15 a 49 aos. Respecto a las muertes por SIDA, se estima para el 2012 un aproximado de 4100 en la poblacin, sin embargo esta estimacin puntual es muy elevada respecto a los datos de mortalidad estimados en el pas, por ello se ha sugerido al Grupo de Expertos una revisin en esta estimacin. En la Tabla 21 se resumen las estimaciones relacionadas a la epidemia de VIH en el pas para el ao 2012, con sus lmites de conanza, realizadas mediante Spectrum/EPP. Es importante sealar que la amplitud de las estimaciones baja y alta en la mayora de indicadores puede deberse a limitaciones de algunos estudios incluidos en el modelamiento, por ejemplo a nivel del tamao muestral, entre otros factores. En el Grco 51 se resumen las tendencias del nmero de personas que viven con VIH, nmero de nuevas infecciones y muertes por SIDA, estimadas para el pas para el periodo 1996 2012. Los datos indican una disminucin progresiva en el nmero de personas con VIH, nuevas infecciones y muertes por SIDA, sugiriendo una estabilizacin de la epidemia de manera general en los ltimos aos, aunque tambin se observa una diferente evolucin en algunos grupos poblacionales. De acuerdo a las estimaciones realizadas, la prevalencia de VIH a nivel de toda la poblacin est disminuyendo progresivamente (de 0.8% estimado en 1996 a 0.4% desde el 2007), aunque el lmite superior de las estimaciones desde el ao 2008 se ha ido incrementando. Destaca en estas estimaciones el descenso paulatino de la prevalencia de VIH en el grupo de HSH desde el 2004, pero con una prevalencia elevada de manera sostenida en la poblacin de mujeres transgnero, que se mantiene entre 30 y 32%. Estos datos evidencian los grupos poblacionales expuestos a un mayor riesgo de infeccin en el pas. (Grco 52).
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Tabla 21. Estimaciones de la epidemia del VIH en Per para el ao 2012, mediante Spectrum/EPP.
Indicador Grupo poblacional Estimacin Poblacin con VIH Poblacin total Poblacin adultos (15 a ms aos) Total Hombres Mujeres Poblacin joven (15 a 24 aos) Hombres Mujeres Nios (0-14 aos) Prevalencia Poblacin adultos (15 a ms aos) Poblacin total Poblacin adultos (15 a ms aos) Nios (0-14 aos) Incidencia Muertes anuales por SIDA Poblacin de 15 a 49 aos Poblacin total Poblacin adultos (15 a ms aos) En necesidad de TARGA Poblacin adultos (15 a ms aos) Nios (0-14 aos) Cobertura de TARGA Poblacin adultos (15 a ms aos) Nios (0-14 aos) Madres que necesitan PTMI Cobertura de PTMI 76 000 72 000 49 000 23 000 6 500 4 500 3 200 0.4% Estimaciones 2012 Estimacin baja 36 000 34 000 23 000 11 000 2 400 1 900 1 900 0.2% Estimacin alta 230 000 230 000 162 000 68 000 30 000 18 000 6 900 1.3%
Nuevas infecciones por VIH
4 600 4 500
1 000 1 000
28 000 27 000
<200 <0.10% 4 100 3 800
<100 <0.10% 1 700 1 600
<1 000 0.17% 10 000 9 500
36 000
23 000
74 000
1 700 60%
1 000 39%
4 100 >95%
35% 1 200 59%
21% <1 000 25%
83% 4 000 >95%
Fuente: Taller de Estimaciones y Proyecciones sobre VIH/SIDA-ONUSIDA/GT TB-VIH- MINSA - 2013 PTMI: Prevencin de la transmisin maternoinfantil del VIH
101
Grco 51. Tendencias de la epidemia de VIH en Per, 19962012
Nmero de personas que viven con el VIH, 1996 - 2012

250000 200000
Nmero
150000 100000 50000 0
Nmero de nuevas infecciones por el VIH, 1996 - 2012

30000 25000 20000
Nmero
15000 10000 5000 0
Muertes de adultos y nios por causas relacionadas al SIDA, 1996 - 2012

20000 16000 12000
Nmero
8000 4000 0
Esmacin alta Esmacin Esmacin baja
Fuente: Estimaciones de Spectrum/EPP ONUSIDA, 2013
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96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12
Ao
19
96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12
Ao
19
19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12
Ao
Grco 52. Resultados de Curvas de Modelaje por Spectrum/EPP: Prevalencia de VIH en grupos poblacionales. Per, 2012.
45,0 42,5 40,0 37,5 35,0 32,5 30,0 27,5
% VIH+
25,0 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
Curvas ajustadas a datos de vigilancia epidemiolgica Prevalencia de VIH (%) en mujeres transgnero Prevalencia de VIH (%) en HSH
AO
Fuente: Taller de Estimaciones y Proyecciones sobre VIH/SIDA-ONUSIDA/GT TB-VIH- MINSA
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IV. Respuesta nacional a la epidemia de VIH

IV.1. Respuesta del sector salud Al Ministerio de Salud (MINSA) le corresponde el ejercicio de la rectora en salud del pas, siendo el responsable de establecer las lneas de accin y las normas que guan la respuesta nacional para el control de la epidemia de VIH en el pas. Desde el ao 2004, la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual, VIH y SIDA (ESNPyC ITS-VIH/SIDA) es la responsable de disear, normar y gestionar las acciones de lucha contra el VIH y SIDA a nivel nacional y regional. Su organizacin fue producto de una secuencia de cambios en la organizacin ministerial, desde un programa vertical (PROCETSS) con ejercicio de poder hacia una estrategia nacional operante pero disminuida en la toma de decisiones, lo que produjo en su momento que algunas estrategias de prevencin y control de la epidemia de VIH fueran interrumpidas, y que algunos procesos tomaran ms tiempo en adecuarse al cambio; por ejemplo a nivel del sistema de informacin. Las acciones de la ESNPyC ITS-VIH/SIDA fueron fortalecidas a partir del 2004, con el ingreso al pas del Programa de II Ronda del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, que brind nanciamiento para actividades de prevencin y control de la epidemia, as como para la implementacin del TARGA a nivel nacional, y gracias al trabajo conjunto intersectorial, se han logrado signicativos avances en la lucha contra la epidemia del VIH en el pas. A nivel normativo y de planicacin, en el 2006 se estableci el Plan Estratgico Multisectorial 2007-2011 para la Prevencin y Control de las ITS y VIH/SIDA en el Per (PEM),1 documento que seala los objetivos estratgicos y las intervenciones ms ecaces para la prevencin y control de las ITS-VIH/SIDA dada las caractersticas de la epidemia en el pas, y que ha guiado las acciones de lucha contra la epidemia del VIH los ltimos aos. (Grco 53)
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Grco 53. Objetivos estratgicos del Plan Estratgico Multisectorial 2007-2011 para la Prevencin y Control de las ITS-VIH/SIDA en el Per.
Objetivo 01 Objetivo 02 Objetivo 03 Objetivo 04 Objetivo 05 Objetivo 06
Reducir en 50% el nmero de nuevos casos de VIH y en 50% la prevalencia de ITS en poblaciones HSH, TS, PPL al ao 2011 Reducir en 50% la prevalencia de ITS en la poblacin general al 2011 Promover la prevencin de ITS/VIH, la educacin sexual y estilos de vida y conductas sexuales saludables en adolescentes y jvenes. Reducir la transmisin vertical a menos del 2% al 2011 Garantizar 100% de tamizaje de paquetes sanguneos al 2011 Alcanzar un 90% de acceso de las PVVS (adultos y nios) a una atencin integral y de calidad Promover un entorno poltico, social y legal favorable para el abordaje integral del VIH/SIDA y la diversidad sexual desde una perspectiva de derechos humanos y participacin de las comunidades con mayores prevalencias (HSH, TS y PPL) y las PVVS Asegurar una respuesta multisectorial amplia y articulada para el desarrollo intersectorial e interinstitucional de actividades conjuntas para la prevencin y control de las ITS y el VIH/SIDA Fortalecer los Sstemas de Informacin y establecer un Sstema de Monitoreo y Evaluacin que permitan la toma de decisiones oportuna y la medicin de los logros obtenidos
Objetivo 07
Objetivo 08
Objetivo 09
Fuente: PEM 2007-2011 CONAMUSA/MINSA
A nes del ao 2011, el MINSA con participacin de diversos actores, realiz un primer balance del PEM. Se consider que el PEM ha permitido la continuidad de algunas acciones de control y prevencin en las poblaciones de mayor vulnerabilidad, como las mujeres transgnero, los gays, bisexuales (TGB)/HSH y TS. Entre stas, se sealaron las siguientes: Continuidad de la estrategia de Promotores Educadores de Pares (PEPs) de TGB/HSH y TS, Atencin Mdica Peridica (AMP), Centros de Referencia de ITS/VIH y SIDA (CERITS) y Unidades de atencin mdica peridica (UAMP). Certicacin y apertura de nuevos CERITS y UAMP a iniciativa de gobiernos regionales y municipales. Implementacin de pruebas de monitoreo a personas viviendo con el VIH (PVV). Mejora en el acceso al Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA). Sin embargo, tambin se observaron deciencias en la implementacin, la mayora relacionadas con la calidad de atencin en los servicios de salud: Problemas entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y usuarios para acceder a medicamentos VIH y SIDA. La compra de TARGA no funciona adecuadamente, generndose desabastecimientos peridicos, as como falta de medicamentos TARGA en presentacin adecuada para nios. Desabastecimiento de condones, lubricantes e insumos para prevencin en TGB/HSH y TS. Poco acceso a medicamentos para infecciones oportunistas. Exigua cobertura en prevencin y atencin a TGB/HSH y TS. 105
La atencin de nios, nias y adolescentes con VIH no es plenamente integral. Estigma y discriminacin en los centros de salud por parte personal de salud. Falta atencin a mujeres con VIH en Salud Sexual y Reproductiva (SSR). Este documento que gua el accionar multisectorial para la lucha contra el VIH en el pas, actualmente se encuentra en proceso de actualizacin para los prximos cinco aos (2013 2017). La ESNPyC ITS-VIH/SIDA tiene por objetivo fortalecer la respuesta nacional para prevenir la transmisin de las ITS, el VIH/SIDA y la hepatitis B, disminuyendo su impacto en el individuo, la sociedad y la economa del pas. Para ello, considera tres lneas de accin: en las reas de Prevencin y Promocin, Prevencin de la transmisin maternoinfantil (PTMI) y Atencin integral (Tratamiento ARV). IV.1.1. Prevencin y Promocin Las actividades de prevencin y promocin han estado enmarcadas en las siguientes lneas de accin: Intervencin en poblaciones clave expuestas a mayor riesgo de infeccin: trabajadoras sexuales (TS) y hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Se realiza mediante la estrategia de Promotores Educadores de Pares (PEPs) tanto en TS y HSH (incluye a personas transgnero). Los PEPs son TS y HSH seleccionados y capacitados en prevencin de las ITS-VIH/SIDA que tienen como objetivo informar a sus pares sobre las medidas de prevencin y promocin de los servicios especializados para su atencin, en los espacios de socializacin y encuentro sexual de esta poblacin. Tambin se desarrolla la consejera en ITS/VIH y modicaciones de comportamiento de riesgo para la adquisicin de las ITS-VIH/SIDA. Todo ello, brindado con un lenguaje adecuado y que toma en cuenta la idiosincrasia de cada grupo poblacional intervenido, permitiendo que la percepcin del riesgo se entienda de mejor manera. Los HSH y las TS captados reciben una Atencin Mdica Peridica (AMP), que es un control sistemtico y peridico en busca de ITS, independientemente de su estado serolgico (slis/VIH) con una periodicidad de 30 das, y que debe realizarse en los Centros Especializados de Referencia de ITS/VIH/SIDA (CERITSS), en los Centro de referencia de ITS (CERITS) o en las Unidades de Atencin Mdica Peridica (UAMP) reconocidas a nivel nacional, siendo 26 CERITSS/CERITS y 68 UAMPs.2 (Tabla 22) Esta intervencin, implementada en algunas regiones desde 1998 y que se vio fortalecida a partir del 2004 con el nanciamiento del FM, se ha constituido en un proceso exitoso, y aunque requiere algunas modicaciones para obtener mejores resultados, se considera que ha contribuido a la disminucin de la prevalencia de VIH registrada en los estudios de vigilancia centinela en la poblacin de HSH y en las TS, resultados descritos previamente. La ESNPyC ITS-VIH/SIDA inform que durante el ao 2012 se han atendido a ms de 16 mil usuarios HSH y a ms de 26 mil pacientes TS, de los cuales el 92% eran TS mujeres. (Tabla 23) Respecto a la sostenibilidad de esta intervencin, entre los aos 2008 y 2012 se ha venido desarrollado el proceso de descentralizacin del presupuesto para la contratacin de PEPs con presupuesto por resultados (PPR) a nivel regional, debiendo esta actividad ser programada y ejecutada por las Direcciones Regionales de Salud, aunque segn lo observado, se han presentado limitaciones presupuestales y administrativas para su ejecucin y sostenibilidad en algunas regiones.
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Tabla 22. Centros de Referencia (CERITSS/CERITS) y Unidades de Atencin Mdica Peridica (UAMP) para la Prevencin y Control de las ITS, por regiones. Per 2012
DISA/DIRESA AMAZONAS ANCASH APURIMAC I AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA I CAJAMARCA II CAJAMARCA III CALLAO CUSCO Hospital Sicuani Hospital Espinar C.S. Kimbiri C.S. Pichari Hospital Quillabamba Hospital Regional del Cusco HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN Hospital Departamental De Huancavelica C.S. Carlos Showing Ferrari C.S. Aucayacu Hospital San Juan de Dios - Pisco Hospital San Jos - Chincha Hospital Pichanaki Hospital Jauja Hospital Tarma Hospital Chanchamayo Hospital Satipo C.S. La Oroya Hospital El Carmen (*) LA LIBERTAD LAMBAYEQUE La Victoria II Beln Ferreafe LIMA CIUDAD Hospital Puente Piedra C.S. Ral Patrucco C.S. Tahuantinsuyo Bajo C.S. Surquillo
Continua...
UAMP Hospital de Apoyo de Chachapoyas Hospital de Apoyo Bagua Hospital de Huarmey Hospital Vctor Ramos Guardia Huaraz Hospital Guillermo Daz De La Vega Hospital Goyeneche Hospital de Apoyo Caman Hospital Huamanga Hospital Regional de Cajamarca C.S. Baos del Inca Hospital Chota Centro Referencia de Salud Cutervo Hospital General Jan
CERITSS/CERITS
Hosp. Apoyo La Caleta- Chimbote
Hospital Regional Honorio Delgado
Laboratorio Sub Regional
Centro de Referencia Alberto Barton Hospital Antonio Lorena
Hospital de Apoyo Tingo Mara Hospital Regional Hermilio Valdizn Hospital Regional de Ica Hospital Daniel A. Carrin
Hospital Regional Docente Trujillo Centro de Salud Jos Olaya
107
...Continuacin
DISA/DIRESA LIMA ESTE C.S. Chosica
UAMP C.S. Santa Mara - Huachipa C.S. Micaela Bastidas Centro de Salud Calcuta
CERITSS/CERITS C.S. Piedra Liza
DIRESA LIMA
Hospital Barranca Cajatambo Hospital Chancay Hospital De Huaral Centro de Salud Mala Centro de Salud Chilca Centro de Salud San Vicente
Hospital Regional Huacho
LIMA SUR LORETO Hospital Santa Gema De Yurimaguas C.S. San Antonio C.S. Nauta C.S. Requena C.S. Caballococha MADRE DE DIOS Hospital Regional de Madre De Dios C.S. Mazuko C.S. Huepetuhe MOQUEGUA PASCO Centro de Salud Samegua Hospital General Oxapampa Hospital de Apoyo Local Villa Rica Hospital Daniel A. Carrin PIURA I PIURA II PUNO SAN MARTIN Hospital Rural Nueva Cajamarca C.S. Morales - Tarapoto Hospital de Tocache TACNA TUMBES Centro de Salud Zarumilla Centro de Salud La Cruz Centro de Salud Pampa Grande UCAYALI C.S. Campo Verde C.S. San Fernando C.S. 9 de Octubre C.S. Atalaya Hospital de Apoyo Yarinacocha (*) Funciona como tal pero no est acreditado
Fuente: ESNPyC ITS-VIH/SIDA Ministerio de Salud.
Centro de Salud Chorrillos I Centro Materno Infantil San Jos Centro de Salud San Juan
Hospital de Ilo
Centro de Salud San Jos Hospital de Apoyo III Sullana Hospital Carlos Monge Medrano Laboratorio Referencial de Puno
Hospital de Apoyo Hiplito Unnue
Hospital Regional de Pucallpa
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Tabla 23. Atenciones preventivas contra el VIH recibidas por las poblaciones clave. Per 2012
Acciones preventivas Nmero de atendidos en el establecimiento Nmero de tamizados para VIH mediante prueba rpida Nmero de tamizados para VIH mediante prueba de ELISA Nmero de Consejeras Pre Test Nmero de Consejeras Post Test Nmero de condones entregados en AMP, pre y post test Nmero de condones entregados en intervenciones de PEPs, campaas, otros. HSH (N) 16 155 17 448 1 370 19 342 18 841 1 987 527 2 321 369 TS varones (N) 2 053 2 077 247 2 491 2 276 515 043 109 696 TS mujeres (N) 24 138 25 108 2 570 32 979 26 535 4 915 917 1 357 192
Fuente: Hoja de Monitoreo de la ESNPyC ITS-VIH/SIDA Ministerio de Salud. HSH: Hombres que tienen sexo con otros hombres; TS: trabajadores sexuales; AMP: atencin mdica peridica.
Intervencin de Consejeros Educadores de Pares (CEPs). La Consejera de Pares que brindan las personas viviendo con VIH (PVV) es el proceso de intercambio de informacin y educacin que se da entre una persona que vive con el VIH/SIDA y que est capacitada y sensibilizada para realizar esta actividad, y otra persona que vive con el VIH. Los CEPs brindan apoyo psicosocial y educacin preventiva a toda PVV, lo cual contribuye a una mejor adherencia al seguimiento y al tratamiento ARV. Con el apoyo del programa de VI Ronda del FM, este programa se ampli a partir de 2008, inicindose la implementacin de la consejera de pares para gestantes con VIH, experiencia exitosa que ha contribuido a la disminucin de los abandonos al seguimiento en los nios nacidos expuestos al VIH, aunque tambin se han presentado limitaciones presupuestales y programticas para su sostenibilidad en algunas regiones. Fortalecimiento de la Consejera en ITS y VIH/SIDA. Se viene realizando con la conformacin de las Red de Especialistas en Consejera que, en base a su capacidad profesional y experiencia en el tema, brindan aportes importantes para su mejora. Esta red est compuesta por integrantes que provienen del MINSA, COPRECOS y ONGs. Es importante mencionar que es una de las actividades que con frecuencia es postergada en algunos establecimientos de salud, por falta de infraestructura y de recursos humanos, ya que para realizar la consejera se requiere de un ambiente privado, sin embargo, este tipo de ambiente muchas veces no est disponible incluso en hospitales de referencia; adems por la escasez de recursos humanos y la alta demanda de pacientes, con frecuencia el personal capacitado dispone de poco tiempo para realizar una consejera ptima. Intervenciones en Poblacin General. La extensin de la epidemia en la poblacin general, en la medida que la principal forma de transmisin es la va sexual, y que la epidemia se concentra en poblaciones clave con mayor riesgo de exposicin al VIH, depende de una serie de factores entre los que destacan los siguientes: el acceso a informacin y grado de conocimientos sobre prevencin de las ITS/VIH, el inicio de las relaciones sexuales, el nmero de parejas sexuales, el uso consistente del condn y el acceso a los servicios de salud no solo de la poblacin en mayor riesgo de exposicin sino tambin de la 109
poblacin general, ms an si consideramos que por la informacin disponible, la mayor exposicin al VIH se estara produciendo entre los adolescentes y jvenes. En ese sentido, la ESNPyC ITS-VIH/SIDA promueve la prevencin del VIH en la poblacin general, bajo un enfoque de derechos humanos y participacin social, mediante: Campaas de informacin y sensibilizacin para la prevencin de las ITS y el VIH/SIDA, dirigidas a la poblacin general y tambin a las poblaciones clave. La promocin de la reduccin del estigma y discriminacin hacia las personas viviendo con VIH y los grupos poblacionales clave, no solo a nivel del personal de salud sino de la poblacin en general, ya que esto condiciona una importante barrera para que las personas puedan acceder a los servicios de salud. La promocin de la prueba de VIH y tamizaje de slis a las gestantes, as como el tamizaje con prueba rpida a las mujeres en edad frtil cuando acuden a los servicios de planicacin familiar, ambas intervenciones bajo la responsabilidad de la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva del MINSA. Segn los datos proporcionados por dicha Estrategia Sanitaria, en el periodo 2008 al 2012 se tamizaron ms de 2 millones de mujeres en edad frtil en los servicios de planicacin familiar del pas. Recientemente se est buscando promover el tamizaje en mayor magnitud en la poblacin de varones. Estrategia de Promotores Educadores de Pares para los adolescentes, mediante la capacitacin de sus pares en los colegios. Esta estrategia fue apoyada por los Programas del FM que se implementaron en el pas, siendo de suma importancia ya que segn los datos disponibles detallados previamente, la informacin de la que disponen los adolescentes en el tema de prevencin de las ITS/VIH, fue brindada con mayor frecuencia en el colegio. Mercadeo social del condn, como una estrategia importante para lograr cambios de comportamiento sexual, junto con la promocin de estilos de vida saludable y la educacin sexual, y de esa manera contribuir a la disminucin de la incidencia de las ITS-VIH/SIDA, as como de los embarazos no planicados. Introduccin del condn femenino. Tabla 24. Atenciones preventivas contra el VIH recibidas por la poblacin general. Per 2012
Acciones preventivas Nmero de mujeres tamizadas para VIH Nmero de hombres tamizados para VIH Nmero de consejeras pre-test para VIH Nmero de consejeras post- test para VIH Nmero de condones entregados en consejeras pre y post test
Fuente: Hoja de Monitoreo de la ESNPyC ITS-VIH/SIDA Ministerio de Salud.
N 324 674 191 406 496 641 451 566 3 613 297
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Mencin aparte merece uno de los grupos ms vulnerables a la epidemia en el pas, los adolescentes, quienes requieren mayor acceso a informacin y educacin en salud sexual y reproductiva y a medidas preventivas contra las ITS-VIH/SIDA, independientemente del consentimiento de sus padres o tutores. Es fundamental encontrar los medios y mtodos adecuados para facilitar informacin apropiada que tenga en cuenta las particularidades y los derechos especcos de las y los adolescentes. En este tema an hay mucho por trabajar en el pas, sin embargo, con el n de facilitar el acceso de los adolescentes y jvenes a servicios de salud sexual y reproductiva, se han desarrollado importantes iniciativas a nivel regional, las mismas que se resumen en la Tabla 25. Tabla 25. Ordenanzas Regionales para facilitar el acceso de los adolescentes y jvenes a servicios de salud sexual y reproductiva. Per
Gobierno Regional ICA Ordenanza Regional / Acuerdo Ordenanza Regional N 0005-2009-GORE-ICA Acuerdo N 0007-2011-GORE-ICA LORETO Ordenanza Regional N 012-2009-GRL-CR Contenido Declara de inters pblico regional el acceso de los adolescentes y jvenes a servicios de salud sexual y reproductiva. Aprueban Plan de Accin para la prevencin y control de las ITS, VIH, SIDA y para la promocin de la salud sexual y reproductiva en Nios, Nias y Adolescentes en la Regin Ica 2010 - 2013 Declara como prioridad del Gobierno Regional promover el derecho a la salud, educacin y a la vida mediante acciones de promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin y acceso de los y las adolescentes a servicios de salud sexual y reproductiva, con nfasis en ITS, VIH y SIDA, con enfoque en derechos humanos, gnero, interculturalidad, territorialidad y equidad. Declara de inters pblico la promocin del acceso de los adolescentes a los servicios de orientacin y salud sexual y reproductiva, pblicos y privados, en el mbito de la Regin Ucayali. Declaran de inters pblico regional el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva para las y los adolescentes en la prevencin de embarazos y enfermedades de transmisin sexual en la Regin Tacna. Declara de necesidad pblica e inters regional el acceso de los adolescentes a los servicios de orientacin y atencin en Salud Sexual y Reproductiva en Instituciones Pblicas y Privadas Declara de prioridad, inters y necesidad pblica regional la promocin del derecho a la salud y a la vida de las y los adolescentes de la Regin Arequipa, as como su acceso a servicios diferenciados de salud, mediante acciones de prevencin con principal incidencia en ITS, VIH/SIDA, embarazos adolescentes y toda forma de violencia contra adolescentes. Declara de inters prioritario y pblico la promocin del acceso de adolescentes y jvenes a los servicios de atencin integral diferenciados, pblicos, mixtos y privados, con especial nfasis en salud sexual y reproductiva en la Regin San Martn.
UCAYALI
Ordenanza Regional N 011-2009-GRU-CR
TACNA
Ordenanza Regional N 024-2010-CR/GOB.REG. TACNA Ordenanza Regional N 012-2012 Ordenanza Regional N 190-(2012) Ordenanza Regional N 206 (2013) - Modican la Ordenanza N 190
PUNO
AREQUIPA
SAN MARTN
Ordenanza Regional N 011-2013-GRSM-CR
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Bancos de sangre El Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre (PRONAHEBAS) fue creado en el ao 1995, teniendo como misin el normar, coordinar y vigilar las actividades de obtencin, donacin, conservacin, transfusin y suministro de sangre humana, sus componentes y derivados, as como los aspectos de supervisin, scalizacin y monitoreo; con el n de asegurar sangre de calidad y cantidad necesarias en toda la Red de Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre a nivel nacional, y por ende, a la poblacin peruana en general. En ese sentido, ha contemplado en su documento tcnico Lineamientos de Poltica del PRONAHEBAS (RM N628-2006/MINSA), la Hemovigilancia serolgica y Control de VIH transfusional, como una de sus polticas prioritarias. Segn su nivel de complejidad y capacidad resolutiva, los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre en el Per se encuentran categorizados como Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre Tipo I (CH-BS I) y Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre Tipo II (CH-BS II). Los CH-BS I son los establecimientos que brindan servicios de menor complejidad y capacidad resolutiva, siendo competentes para la recepcin, almacenamiento y transfusin de sangre y hemocomponentes, provenientes de un Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre Tipo II, en el marco de un convenio entre partes. Los CH-BS II son los establecimientos que brindan servicios de mayor complejidad y capacidad resolutiva, siendo competentes para la captacin, identicacin, entrevista al postulante, seleccin, examen fsico, obtencin, donacin, preparacin, realizacin de las pruebas inmunohematolgicas, la extraccin, fraccionamiento, tamizaje, control, conservacin, transfusin y suministro de sangre humana, componentes y derivados. Proveen de unidades de sangre tamizadas con el Sello de Calidad del PRONAHEBAS a los CH-BS I, en el marco de un convenio entre partes. Actualmente el PRONAHEBAS tiene registrados 225 Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre a nivel nacional (45% pertenecen al MINSA, seguido de un 27.6% que son de instituciones privadas). Los centros Tipo II, que son aquellos que realizan el tamizaje y las pruebas inmunohematolgicas a las unidades de sangre pertenecen mayoritariamente al MINSA (52.8%), seguido de EsSALUD (24.7%) y de los Privados (19.1%). Asimismo, el 40.5% se ubica en Lima y Callao. (Tabla 26) Tabla 26. Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre registrados por institucin. Per, Febrero 2013.
TIPO I INSTITUCIN MINSA EsSALUD Fuerzas Armadas Polica Nacional Privados Total
Fuente: PRONAHEBAS-MINSA
TIPO II Total 47 22 2 1 17 89 Lima y Callao Regiones 16 4 2 1 13 36 31 18 0 0 4 53 N 102 53 4 4 62 225
TOTAL % 45.3 23.5 1.8 1.8 27.6 100
Total 55 31 2 3 45 136
Lima y Callao Regiones 13 10 0 1 32 56 42 21 2 2 13 80
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En el ltimo reporte realizado por el pas respecto al indicador porcentaje de unidades de sangre donada que se analiza para la deteccin del VIH con criterios de calidad asegurada (UNGASS 2010), se observa una reduccin del porcentaje de sangre donada que cumple los criterios de calidad, habindose reportado 100% el 2006, 99.6% el 2008 y 87.85% el 2010. Esto podra deberse a que en el ltimo reporte se pudo disponer de un mayor nmero de datos, lo que permiti la aplicacin rigurosa de los criterios de calidad. Esto pone en evidencia, que aunque actualmente el nmero de casos de VIH atribuible a la va de transmisin por sangre o hemoderivados es muy bajo, el pas debe continuar haciendo esfuerzos para garantizar al 100% la calidad de la sangre donada a nivel nacional. IV.1.2. Prevencin de la transmisin maternoinfantil del VIH (PTMI) Las acciones de PTMI estn dirigidas bsicamente a las gestantes, a los nios nacidos expuestos al VIH y a las mujeres en edad reproductiva. Para las gestantes, las actividades que se han desarrollado han sido las siguientes: Fortalecimiento del tamizaje para VIH durante la atencin prenatal o en el momento del parto, para un diagnstico oportuno y aplicacin de la prolaxis a la madre con VIH y el nio expuesto. La cobertura de tamizaje en gestantes ha aumentado progresivamente desde el ao 2000 (22.6%) hasta el ao 2011 (79.9%), en buena parte debido a la introduccin del tamizaje con pruebas rpidas desde el primer mes de atencin. Esta cobertura ha sufrido algunas variaciones debidas en parte a desabastecimiento de pruebas rpidas o de reactivos para las pruebas de VIH que se presenta eventualmente en los establecimientos de salud. (Grco 54) Las aplicacin de las medidas de prevencin fueron normadas a partir del ao 2005, con la primera Norma Tcnica de Prevencin de la transmisin maternoinfantil del VIH y slis, la misma que fue actualizada el ao 2008 y el ao 2012. En la versin vigente de esta Norma Tcnica emitida el ao 2012 (NTS N064-MINSA/DGSP-V02) se detallan los esquemas de prolaxis ARV para la madre con VIH y el nio expuesto segn el escenario de atencin, y se indica la culminacin del embarazo por cesrea, as como la suspensin de la lactancia materna. Segn informacin proporcionada por la ESNPyC ITS-VIH/SIDA, en un ltimo anlisis realizado en 10 hospitales de Lima y Callao, se ha logrado para el 2011 que ms del 90% de gestantes infectadas y sus nios expuestos accedan a los protocolos de atencin y tratamiento para prevenir la transmisin vertical, con un incremento de la cobertura de tratamiento ARV en gestantes VIH positivas de 47.5% en el ao 2004, a 91.87% en el 2011, y un 1.6% de nios nacidos expuestos ese ao que han sido diagnosticados de infeccin por el VIH (2011). Se debe tener en cuenta que esta informacin es en base a las gestantes con VIH que llegaron a los establecimientos de salud, habiendo un sector que no logra acceder a la atencin, por lo que la cobertura real sera menor, aunque de difcil estimacin considerando que una parte de ellas pueden estar siendo atendidas por otras instituciones del sector. Estos son algunos de los problemas que se originan por la desarticulacin de los sub-sistemas del sector salud, y por no contar an con un sistema de informacin que pueda integrar la informacin proveniente de los mismos. Por ello, an se requiere una mayor investigacin de los logros de la estrategia de prevencin a nivel de las regiones del pas y de las dems instituciones que conforman el sector salud.
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Grco 54. Cobertura de tamizaje para VIH en gestantes atendidas en establecimientos del MINSA. Per 2000-2011
90 80 70 60 Porcentaje 50 40 30 20 10 0
22.6 36.9 32.7 31.4 31.3 50.7 68.6 63.7 75.1 73.0 76.2
79.9
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ao
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y ESNPyC ITS-VIH/SIDA MINSA. Informe de avance en el cumplimiento de los Objetivos del Milenio: Objetivo 6
El porcentaje de gestantes VIH positivas y que recibi prolaxis o tratamiento con ARV, a nivel nacional, se ha incrementado tambin durante los ltimos aos. Cuando se realiza el clculo sobre el total de las gestantes que llegaron al sistema de salud, la cobertura alcanza ms del 90%; pero cuando se toma como referencia el nmero estimado de gestantes VIH positivas para el Per (mediante Spectrum), la cobertura es un poco mayor al 50%. (Grco 55)
Grco 55. Gestantes con VIH que recibieron antirretrovirales. Per 2000-2011
70 60 50
48.4 41.9 41.8 56.0 55.0 50.3
Porcentaje
40 30 20 10 0
29.0 23.4 19.2 22.8 19.9 19.4
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ao
Fuente: Llanos, F. et al. Evaluacin Multinacional e Informe nacional sobre los progresos realizados en el pas Per 2006-2007, 2008-2009, 2010-2011. MINSA ONUSIDA.
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En el ao 2011, el Per report a Naciones Unidas que el porcentaje de nios que nacen de madres infectadas por el VIH y que reciben una prueba de VIH dentro de los dos primeros meses desde el nacimiento es 9.66%*, lo que representa un avance en relacin a los dems pases de la Regin. Es importante mencionar, desde 2007 el INS realiza en el Per la prueba PCR ADN cualitativo para diagnstico temprano de VIH en nios expuestos (diagnstico antes de los 18 meses). Desde el 2004, el Fondo Mundial fue un apoyo importante para la implementacin de acciones para enfrentar la transmisin maternoinfantil, y se han logrado avances importantes, siendo necesario optimizar los procesos de atencin as como los de compra, distribucin y abastecimiento de insumos (pruebas de tamizaje y reactivos) y medicamentos ARV, para darle sostenibilidad a las intervenciones desarrolladas para disminuir el impacto de la epidemia en la poblacin infantil del pas. As mismo, es importante mejorar el sistema de registro de casos as como el proceso de atencin y seguimiento de los mismos, pues persisten importantes debilidades en el sistema de seguimiento de los nios expuestos al VIH, ya que una proporcin importante pierde contacto con el sistema de salud antes de poder saber si se han infectado con el VIH. Una de las estrategias mencionadas previamente, y que fue implementada a partir del ao 2008 con el Programa de VI Ronda del FM, fue la promocin del tamizaje para VIH en mujeres en edad frtil (MEF) cuando acudan a los servicios de planicacin familiar, con la cual no solo se lograron tamizar a ms de dos millones de MEF, sino que se logr que las MEF tuvieran un poco ms de conocimiento sobre las formas de prevencin del VIH, y sobre el riesgo de adquirir el VIH incluso si tenan una pareja estable, y por ello la necesidad de realizarse la prueba del VIH cada cierto tiempo. As, al conocer su estado serolgico de manera temprana, previo a la gestacin, tambin sera posible adoptar medidas de prevencin de la transmisin maternoinfantil de manera oportuna. En ese sentido, las encuestas ENDES muestran un incremento importante en la proporcin de mujeres que alguna vez se hicieron un test para el diagnstico del VIH, subiendo de 11.8% (ao 2000) a 48.9% (ao 2012). IV.1.3. Atencin Integral y Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) Las actividades de Atencin Integral han estado dirigidas a la implementacin de la atencin y tratamiento de las personas viviendo con VIH/SIDA en el pas. Para ello se dise un sistema de modo que se pudiera brindar una atencin multidisciplinaria y que promueva la adherencia al tratamiento. La implementacin del programa de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), es denitivamente uno de los principales logros alcanzados por el pas en la lucha contra la epidemia del VIH, ya que busca prolongar la esperanza de vida y la calidad de vida de las personas que estn infectadas con el VIH/SIDA. Segn informe de la ESNPyC ITS-VIH/SIDA, para el ao 2012, 22148 PVV reciban TARGA en el pas, de los cuales 21562 (94.3%) eran adultos y 586 nios. (Grco 56) Del total de adultos en TARGA, el 81 % se encuentra recibiendo un esquema de primera lnea y el 18% un esquema de segunda lnea. En el caso de los nios el 64% se encuentra recibiendo un esquema de primera lnea, y el 33% recibe un esquema de segunda lnea, una proporcin elevada y mayor en comparacin a la de los adultos, y que podra tener como factores asociados problemas en la adherencia al tratamiento, entre otros. (Grco 57). Aproximadamente el 70% de los pacientes en TARGA se encuentran concentrados en Lima y Callao.
Instituto nacional de salud, reporte del sistema NetLab 2011. Direccin General de Epidemiologia. Estimaciones del programa Spectrum para el 2011.
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En el ltimo Informe de Progreso de la Declaracin Poltica sobre VIH/SIDA del 2011 (UNGASS), el pas report que el 92.7% de personas con VIH que necesitaban el tratamiento y que accedieron al sistema de salud, se encontraban recibiendo TARGA (CD4 menor a 200 segn la normativa vigente en el pas para ese ao). Sin embargo, el mismo reporte seal que los nios menores de 15 aos son quienes menos acceden al tratamiento (30.3%), en comparacin con los que tienen 15 aos a ms (97.1%). Si esta cobertura se estima en base a todas las personas de la poblacin que necesitan el TARGA (no solo quienes han accedido al sistema de salud), la cobertura disminuye a 60% para el 2011.* La ESNPyC ITS-VIH/SIDA informa que en todas las regiones se ha implementado al menos un establecimiento donde se brinda TARGA de manera gratuita. A la fecha, son 94 los establecimientos que brindan TARGA en el pas y que reportan peridicamente a la ESNPyC ITS-VIH/SIDA. Este nmero incluye a 4 establecimientos de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, 1 penal y 6 ONGs. Los datos de EsSALUD son desarrollados en la siguiente seccin de este documento. No se pudo disponer de datos correspondientes al sector privado (excepto ONGs), por ello no se ha incluido incluido en el presente informe. (Tabla 27).
Estimaciones y proyecciones del sistema Spectrum al ao 2011, OMS, ONUSIDA y Direccin Nacional de Epidemiologa del Ministerio de Salud del Per.
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Grco 56. Casos de SIDA noticados y nmero de pacientes en TARGA. Per 2000-2012
25000
22148 2152 1883 16542 1654 1513 1256 1253 8512 10236 1664 14998 17240
2500
20000 N de pacientes en TARGA
2000 N de casos SIDA nocados
15000
1672
1500
10000
1190
1159
1124
1139 929
1000
5000
1157 0 0 0 0
4812 3040
500
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
N de casos SIDA nocados
N Pacientes en TARGA
Fuente: ESNPyC ITS-VIH/SIDA DGE - Ministerio de Salud.
Grco 57. Tipo de esquema de TARGA en adultos y nios con VIH que reciben tratamiento. Per 2012
90 80 70 60 Porcentaje 50 40 30 20 10 0 Adultos
Fuente: ESNPyC ITS-VIH/SIDA Ministerio de Salud.
Primera lnea
Segunda lnea
Tercera lnea
81 64
33 18 1 Nios 3
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Tabla 27. Establecimientos que brindan TARGA: MINSA, FFAA, PNP, ONGs. Per 2012.*
Regin Callao Lima Sur Establecimientos Hosp. Daniel Alcides Carrin Hosp. San Jos Hosp. Mara Auxiliadora CS Juan Pablo II CMI Cesar Lpez Silva Lima Ciudad Hosp. Dos de Mayo Hosp. A. Loayza Hosp. de Polica Hosp. De la FAP Hosp. Militar Hosp. Santa Rosa Hosp. Cayetano Heredia INEN Instituto de Salud del Nio ONGs Impacta Barranco Impacta San Miguel Va Libre Lima Este Lima Regin Amazonas Ancash Apurmac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Ica Junn La Libertad Lambayeque Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martin Tacna Tumbes Ucayali Hosp. Hiplito Unnue Huacho Hosp. Rezola Caete H.V. de Ftima-Amazonas Hosp. Vctor Ramos Guardia Hosp. Guillermo Daz de la Vega Hosp.Reg.Honorio Delgado Hosp.Reg.Ayacucho Hospital Regional de Cajamarca Red Chota Hospital Lorena - Cusco Hosp. de Huancavelica Hermilio Valdizn Hosp. Regional de Ica Hosp. D.A.Carrin - Huancayo Hosp. El Carmen - Huancayo Hosp. Regional Trujillo Hospital Ferreafe Hosp Regional de Loreto Hosp Apoyo Iquitos H. Santa Rosa Hospital de Moquegua Hospital Oxapampa Hosp. Apoyo I Santa Rosa Hosp. Reg. Manuel Nez Butrn Hosp. II-2 Tarapoto Hosp. Regional de Tacna Hosp Apoyo I - JAMO Hospital Regional de Pucallpa CS Alto Ilo Hospital D A Carrin Hosp. Sullana Hospital Carlos Monge Medrano Hosp. Reg. Las Mercedes CS San Lorenzo Hosp. Apoyo Santa Gema -Yurimaguas Hospital de Lambayeque CS Requena A.C. Selva Amaznica C.S. Aucayacu Hospital de Chincha Hosp. Tarma Hosp. La Merced Chanchamayo H. Tingo Mara Red Cutervo H. Regional Jaen Hospital Regional San Camilo Asociacin Civil Selva Amaznica Inmensa Penal S. Juan de Lurigancho Hospital de Huaral H. Barranca H. de Apoyo Bagua (Gustavo Lanatta) Hosp. La Caleta Hospital Andahuaylas Hosp. Caman C.S. Huaccana Hosp. Goyeneche Hosp.San Bartolom Hosp. Carlos Lanfranco La Hoz Hosp. Sergio Bernales Centro de Salud Brea Centro de Salud Conde la Vega Baja Centro de Salud Lince Centro de Salud Magdalena Centro de Salud Mirones Centro de Salud Porvenir Centro de Salud Raul Patruco Puigg Centro de Salud San Sebastin Centro de Salud Surquillo Centro de Salud Villa Perpetuo Socorro Centro de Salud Max Arias Schereiber Hospital Naval Hospital de Ventanilla CS San Martin CMI San Jos
*No incluye EsSALUD ni privados. Fuente: ESNPyC ITS-VIH/SIDA Ministerio de Salud.
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Si bien se observan avances a nivel de la implementacin del TARGA, a nivel operativo persisten algunos problemas para su ptima administracin, por ejemplo los frecuentes periodos de desabastecimiento que sufren las Direcciones de Salud y los establecimientos que brindan TARGA, lo que ocasiona no slo dispensacin incompleta del esquema de TARGA, sino cambios peridicos en los esquemas de tratamiento, que puede estar favoreciendo el desarrollo de farmacorresistencia a los ARV. Otro problema persistente es la forma de presentacin de los medicamentos ARV que se entrega a los nios con VIH, ya que con frecuencia no se les administra en forma de jarabe, sino que son preparados en polvo a partir de tabletas o cpsulas diseadas para los adultos, esto ocasiona que por el sabor desagradable, los nios rechacen las dosis o sea muy difcil administrarlas completas, vindose afectada su adherencia al TARGA y favoreciendo el desarrollo de farmacorresistencia. Es necesario que dentro de la respuesta a la epidemia, se aborden estos y otros problemas operativos an presentes. Como parte de la atencin integral, desde el ao 2003 el Instituto Nacional de Salud (INS) realiza el monitoreo de CD4 y carga viral a todas las personas que se encuentran en TARGA en el pas, a travs de la Red Nacional de Laboratorios. En el ao 2008, empez a realizarse tambin en el pas la prueba de genotipicacin, para determinar el perl de resistencia a los ARV en las personas que presentan fracasos al tratamiento ARV. Entre 2008 y 2011, el INS ha realizado pruebas de genotipicacin a 411 personas que viven con VIH, con un incremento progresivo en el nmero de pruebas realizadas. (Tabla 28) Tabla 28. Pacientes atendidos por prueba de Genotipicacin de VIH-1. Per, 2008 - 2011 Paciente Nios Adultos Total 2008 17 16 33 2009 82 38 120 2010 66 47 113 2011 75 70 145 Total 240 171 411
Fuente: Lab. De Referencia Nacional de ITS y VIH/SIDA, Instituto Nacional de Salud, Dic. 2012
El TARGA pudo ser implementado gracias a los recursos provenientes de los Programas del Fondo Mundial que se iniciaron en el pas a partir del 2003, siendo a partir del 2006 el Estado el que asume el costo de los medicamentos ARV, siendo actualmente totalmente gratuito, y con normas legales que aseguran su nanciamiento (SIS, AUS). Es importante mencionar que parte del gasto en SIDA que se realiza en el pas, como respuesta a la epidemia, est considerado en el Presupuesto Por Resultados (PPR) desde el ao 2010. La incorporacin de las actividades de las Estrategias Sanitarias Nacionales de TB / VIH y enfermedades metaxnicas como Programas Estratgicos, establecindose el PPR para su implementacin, signic un incremento en la asignacin promedio histrica presupuestal para la respuesta a estos daos desde el sector salud, lo cual ha sido determinante para dar sostenibilidad a las acciones de prevencin y control de la epidemia que se han venido implementando en los ltimos aos en el Sistema de Salud.
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Acciones de prevencin y tratamiento en el Seguro Social de Salud (EsSALUD) Desde el ao 1991, la terapia ARV era prescrita exclusivamente en EsSALUD, brindando tratamientos con una droga (monoterapia) y posteriormente con dos drogas (biterapia). Es en el ao 1997, que EsSALUD inicia la distribucin de los primeros esquemas triples (TARGA), inicialmente en los Hospitales Nacionales de Lima, brindando actualmente TARGA a nivel nacional, en 13 centros asistenciales. (Tabla 29) Tabla 29. Establecimientos que brindan TARGA en EsSALUD. Per 2012.
Redes Asistenciales Almenara Ancash Arequipa Cusco Ica Junn La Libertad Lambayeque Loreto Piura Rebagliati Sabogal Hospitales que brindan TARGA Hospital IV Guillermo Almenara Yrigoyen Hospital III Emergencias Grau Hospital III Chimbote Hospital IV Carlos Alberto Segun Hospital IV Alberto Guevara Velasco Hospital III Flix Torrealba Hospital IV Huancayo Hospital IV Vctor Lazarte Hospital IV Almanzor Aguinaga Hospital III Iquitos Hospital III Cayetano Heredia Hospital IV Edgardo Rebagliati Martins Hospital IV Alberto Sabogal Sologuren
Fuente: EsSALUD Ministerio del Trabajo y Promocin del Empleo.
Desde 1991 hasta diciembre 2012, se han enrolado en el programa de TARGA en EsSALUD, 5506 varones y 2261 mujeres, de los cuales 92 varones y 80 mujeres son menores de 15 aos. Ms del 75% de adultos y nios con VIH se atienden en las Redes Asistenciales Almenara, Rebagliati y Sabogal (Lima y Callao). En la Tabla 30 se detalla el nmero de pacientes enrolados por grupo etario, los pacientes en tratamiento, los fallecidos y los abandonos, destacando el hecho de que no tienen ningn paciente elegible para iniciar TARGA y que est en espera de iniciar el tratamiento, por lo cual reeren que su cobertura de tratamiento ARV es 100%. Respecto a datos sobre desabastecimiento de ARV, durante los aos 2010 al 2013, las rupturas de stock de uno u otro medicamento generalmente estaban ligadas a falta de proveedores en el mercado nacional o incumplimiento de estos en las entregas. Reportan que dicha ruptura de stock se ha superado con la modicacin o cambio de esquemas de tratamiento, previa evaluacin caso por caso, garantizando la atencin oportuna a nuestros pacientes asegurados y derechohabientes. Sin embargo, se debe tener presente que estos cambios en los esquemas por problemas de tipo operativo en el sector salud, pueden contribuir al desarrollo de farmacorresistencia a los ARV.
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Tabla 30. Pacientes con VIH enrolados en el programa de TARGA en EsSALUD. Per, 1991 - 2012. Pacientes con VIH 15 aos a ms
Total de enrolados (ingresados hasta Diciembre 2012) En tratamiento Fallecidos Abandonos Referencias (transferidos a) Contra-referencias (recibidos de) En espera de inicio de TARGA En proceso de evaluacin Fuente: EsSALUD Ministerio del Trabajo y Promocin del Empleo. Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino 5414 2181 3678 1546 649 204 629 267 131 139 82 47 0 0 152 75
Grupo etario Menores de 15 aos

92 80 71 60 5 4 0 2 3 1 0 0 0 0 3 1
Total
5506 2261 3749 1606 654 208 629 269 134 140 82 47 0 0 155 76
De acuerdo a los informes operacionales del Programa de ITS-VIH/SIDA en EsSALUD, correspondientes al ao 2012, se observa que para ese ao han tamizado 78535 personas con prueba rpida para VIH (252 pruebas reactivas) y 159695 personas con prueba de ELISA a un total de 238230 personas (1062 pruebas reactivas), habiendo para ese ao 421 personas con pruebas conrmatorias para VIH, de las cuales 30 fueron gestantes (rango de edad de 20 a 44 aos), quienes en un 100% recibieron prolaxis ARV para la prevencin de la transmisin maternoinfantil del VIH. (Tabla 31) Tabla 31. Tamizaje para VIH y pruebas conrmatorias en pacientes de EsSALUD. Per, 2012.
Rango etario Tamizaje VIH
N de personas con pruebas rpidas efectuadas N de personas con pruebas de ELISA efectuadas N de personas con prueba rpida reactiva para VIH N de personas con prueba de ELISA reactiva para VIH N de personas con prueba conrmatoria para VIH 0-9 aos 126 1472 12 32 7 10-14 aos 219 662 0 0 0 15-19 aos 3003 4109 7 20 5 20-44 aos 61002 116398 183 752 296 15-59 aos 10945 22505 38 187 74 60 a ms aos 3240 14549 12 71 39
Total
78535 159695 252 1062 421
Gestantes
38408 53892 47 99 30
Fuente: EsSALUD Ministerio del Trabajo y Promocin del Empleo.
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IV.2. Respuesta de otros sectores del Estado Para la respuesta nacional frente a la epidemia de VIH, el MINSA ha establecido alianzas con actores clave de otros sectores, incluyendo sociedad civil y organizaciones de personas afectadas por estas enfermedades, en el marco de una respuesta multisectorial plasmada en Planes Estratgicos Multisectoriales, operacionalizados a travs de la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA) y las Coordinadoras Regionales Multisectoriales en Salud (COREMUSAS) existentes en la mayora de las regiones del pas, siendo la respuesta multisectorial una fortaleza en la lucha contra la epidemia en el pas. La CONAMUSA se conform como mesa consultiva y de coordinacin entre organizaciones de la sociedad civil, de personas afectadas y entidades del Estado para temas de VIH, tuberculosis y malaria. En el 2004 se ocializ la CONAMUSA mediante Decreto Supremo 007-2004-SA, atribuyndosele como principal funcin la supervisin de los Programas del Fondo Mundial. Como parte de la estrategia de la respuesta nacional al VIH desde todos los sectores, se han formulado Planes Estratgicos Multisectoriales que han permitido alinear las respuestas bajo una serie de objetivos consensuados. Sectores como el de Trabajo, Justicia, Educacin, Defensa, Interior y la Defensora del Pueblo, han incorporado acciones de respuesta a la epidemia de VIH, como las siguientes: Defensora del Pueblo: desde el 2006 ha incorporado la temtica del VIH en sus actividades defensoriales, realizando reportes especcos sobre la discriminacin que sufren las personas viviendo con VIH en el pas; y sobre los casos de las personas que fueron infectadas con el VIH por transfusin de sangre donada en el Instituto Materno Perinatal. Otro reporte de supervisin*, mostr que ms del 50% de los establecimientos supervisados durante el 2007-2008 tena problemas de desabastecimiento de insumos para el diagnstico de slis y VIH en gestantes. Ministerio de Educacin (MINEDU): en el 2008 se formularon los lineamientos de educacin sexual integral, del Ministerio de Educacin (RD N180-2008-ED). El MINEDU, como parte de la implementacin de los Programas del FM, en ese sentido, particip activamente como contraparte tcnica en un proyecto que tena por objetivo promover estilos de vida saludable en adolescentes y jvenes en los temas de ITS-VIH/SIDA, se revis la currcula escolar del nivel secundario, y se capacitaron docentes y alumnos (capacitados como pares), en siete ciudades del pas elegidas por la mayor prevalencia de VIH. Aunque esto fue un avance, an son necesarios mayores esfuerzos en materia de educacin salud sexual y reproductiva y un trabajo articulado con este sector, referido a la problemtica del VIH/SIDA, para lograr un mayor impacto en la salud de los adolescentes. Ministerio de Defensa: el 2009 mediante el Decreto Supremo N 021- 2009 DE SG reglamento de la Ley del Servicio Militar, estableci que parte de los derechos de las personas que realizan el servicio militar obligatorio acuartelado y no acuartelado, son el recibir prestaciones de salud a cargo del MINSA sobre prevencin y tratamiento de enfermedades infectocontagiosas (TB, VIH, SIDA y enfermedades transmitidas por vectores) previo convenio entre el Ministerio de Defensa y dicha entidad (artculos 63 y 74).
Informe Defensorial 143 Fortaleciendo la respuesta frente la epidemia del VIH/Sida: Supervisin de los Servicios de Prevencin, Atencin y Tratamiento del VIH/SIDA. Lima: Defensora del Pueblo, 2009.
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Ministerio de Economa y Finanzas: el 2010 el Ministerio de Economa y Finanzas incorpor a la Estrategia de VIH en el Presupuesto por Resultados. Asimismo, emiti el Decreto Supremo N0062010-SA, que actualiz lista de medicamentos e insumos para el tratamiento oncolgico y VIH/SIDA, liberndolos del pago del Impuesto General a las Ventas y Derechos Arancelarios con la nalidad de catalizar una reduccin de sus precios en el mercado en benecio de los pacientes. Centro Nacional de Planeamiento Estratgico (CEPLAN): el 2011 elabor el Plan Bicentenario: El Per hacia el 2021 (Decreto Supremo N054-2011- PCM), que contempla el Programa Estratgico de Tuberculosis y VIH y el correspondiente PPR. Una caracterstica importante de los programas estratgicos que presenta el Plan Bicentenario es que son multisectoriales, lo que permitir abordar la problemtica del VIH y la TB de manera multisectorial y no slo desde el punto de vista sanitario. Instituto Nacional Penitenciario (INPE): entidad dependiente del Ministerio de Justicia, tambin form parte de la implementacin de los Programas del Fondo Mundial, siendo contraparte tcnica en uno de los proyectos del Fondo Mundial, desarrollando actividades de prevencin y estudios de vigilancia centinela de VIH. El INPE realiza acciones de prevencin del VIH en los establecimientos penales a nivel nacional y cuenta con un convenio con el Ministerio de Salud para la entrega del TARGA a las personas privadas de la libertad (PPL) que son VIH positivas. En el marco de la multisectorialidad, los Programas del Fondo Mundial han impulsado la implementacin de importantes intervenciones para la prevencin y control del VIH en el pas, como el tratamiento ARV, la estrategia de prevencin de la transmisin maternoinfantil, iniciativas para frenar el estigma y la discriminacin contra las personas que viven con VIH, espacios regionales de concertacin multisectorial, entre otras. IV.3. Respuesta de la sociedad civil En estos ltimos aos la sociedad civil, integrada por ONGs, por las organizaciones de personas viviendo con VIH y SIDA, las organizaciones de las poblaciones clave expuestas a un mayor riesgo de infeccin, y las universidades, entre otros, han continuado participando de los esfuerzos colectivos en la lucha contra la epidemia del VIH, a travs de diversos programas y proyectos implementados en el pas, tanto para la prevencin y control de las infecciones por VIH, como para la atencin y tratamiento de los afectados. Su involucramiento tambin es una fortaleza en la respuesta a la epidemia en el pas. La implementacin de una respuesta nacional multisectorial a la epidemia de VIH tambin ha incluido la participacin de diversas entidades de cooperacin internacional, las cuales han impulsado una serie de intervenciones y logros en la lucha contra la epidemia. Se tiene a los programas del FM que han impulsado un amplio espectro de intervenciones de prevencin y control del VIH, tanto en grupos poblacionales clave de mayor riesgo de exposicin, como en la poblacin general, incluyendo gestantes, escolares y adolescentes.
123
IV.4. Inversin en VIH El ao 2011 se realiz en el pas la Medicin del Gasto Nacional en SIDA (MEGAS), el cual fue evaluado segn las fuentes de nanciamiento y segn las categoras de gasto relativo al SIDA para el periodo 2005 a 2010. Se observ que los fondos provenientes del sector pblico e internacional han tenido una tendencia creciente hasta 2009, pero para 2010 se redujeron en un 38% para el sector pblico y en 58% para el sector internacional. En cuanto al sector privado, en el 2010 hay 8% ms gasto que en 2009, sin embargo el mayor aporte proviene de los fondos domsticos (gastos de bolsillo). Respecto a las categoras de gasto, la categora en la que se ha priorizado el gasto es prevencin, que tuvo un incremento hasta 2009, pero para 2010 se ha reducido en 19%. Otra categora importante en el gasto es la atencin y tratamiento, que se ha ido incrementando hasta 2009, pero en 2010 se ha reducido en 49%. (Grco 58) Si se analiza la distribucin del gasto en SIDA por categora de gasto, de acuerdo a la fuente de nanciamiento y por ao, se observa que el mayor gasto en atencin y tratamiento ha sido realizado con fondos del sector pblico, los cuales han tenido un incremento hasta 2009, pero en 2010 se ha reducido en 57% respecto al ao anterior. La mayor proporcin de gastos en prevencin se ha realizado con el nanciamiento de la cooperacin internacional, siguiendo con el sector privado y luego el pblico. Los fondos del sector privado han sido gastados casi en proporciones semejantes tanto en prevencin como en atencin y tratamiento.
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Grco 58. Gasto en SIDA segn fuentes de nanciamiento y categora de gasto. Per 2005 - 2010
Por fuente de financiamiento

70000 60000
Gasto en miles de dlares
7813 7876 29910 4428 4300 14341 14021 9516 17812 13317 18028 5832 22294 24887 8512 12474 29543
50000 40000 30000 20000 10000 0 2005 2006 2007 Ao
15441
Privado Internacional Pblico
2008
2009
2010
Por categora de gasto

70000 60000
Gasto en miles de dlares
17385 16075 24857 20812 7715 12587 18711 8410 12461 20000
50000 40000 30000 20000 10000 0

7325 8042 12790 10148 17920 13852 15129
16125
Otros Atencin y tratamiento Prevencin
2005
2006
2007 Ao
2008
2009
2010
Fuente: Informe Final de la Medicin del Gasto en SIDA (MEGAS), 2011
125
V.
V.1.
Priorizacin de las regiones con mayor riesgo y los grupos poblacionales ms vulnerables al VIH/SIDA en el Per
Estraticacin de riesgo por departamentos del Per Para la priorizacin de los departamentos se dise una estraticacin de riesgo basada en cuatro criterios: la tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA (por 100 000 hab.), el nmero de defunciones estimadas, la RAVVP y los casos de SIDA noticados, tomando en consideracin los datos registrados y estimados para el ao 2011, a excepcin de los casos de SIDA noticados, que fue para el periodo 2001-2011. Para cada indicador se ordenaron de manera ascendente los datos y se otorg un puntaje del 1 al 4 segn el cuartil que ocuparon, luego se sumaron los puntajes obtenidos para los 4 indicadores, se ordenaron los departamentos de acuerdo a ellos y nalmente se identicaron 4 estratos de riesgo (Tabla 32). Tabla 32. Estraticacin de riesgo por VIH/SIDA en departamentos del Per. 2011
Departamento
Tasa ajustada de mortalidad por VIH/ SIDA (2011) 4 4 3 3 4 4 4 3 4 2 2 4 2 2 3 3 2 3 2 1 1 1 1 1 1
Defunciones estimadas (2011) 4 4 4 4 3 3 4 4 2 3 4 2 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
Razn AVPP (2011) 4 4 3 3 4 4 4 3 4 3 2 4 2 2 2 3 2 2 3 1 1 1 1 1 1
Casos de SIDA noticados (2001-2011) 4 4 4 4 3 3 2 3 3 4 4 2 4 3 2 2 3 2 1 2 1 1 1 1 1
Puntaje total 16 16 14 14 14 14 14 13 13 12 12 12 11 10 10 10 9 9 8 5 4 4 4 4 4
Loreto Lambayeque Lima Callao Tumbes Ucayali San Martin Piura Madre De Dios Ica La Libertad Tacna Arequipa Junn Hunuco Moquegua Ancash Amazonas Pasco Cusco Cajamarca Huancavelica Ayacucho Puno Apurimac
Fuente: OGEI/DGE Ministerio de Salud.
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Se puede observar que las regiones que requieren una mayor priorizacin son Loreto, Lambayeque, Lima, Callao, Tumbes, Ucayali y San Martn, no solo por la mayor mortalidad y muerte prematura, sino tambin por el nmero de casos de SIDA noticados por departamento. En un segundo estrato se ubican Piura, Madre de Dios, Ica, La Libertad, Tacna y Arequipa, evidencindose que la epidemia del VIH est afectando en mayor magnitud a las regiones de la costa y selva del pas. V.2. Grupos poblacionales ms afectados y vulnerables De acuerdo a la informacin que se ha revisado a lo largo del presente documento, y teniendo en consideracin las zonas geogrcas en mayor riesgo segn lo detallado en la seccin anterior, se podra sealar que actualmente los grupos poblacionales ms afectados y vulnerables a la epidemia del VIH en el pas son los siguientes: Los HSH, en mayor magnitud las mujeres transgnero y los HSH que son trabajadores sexuales. Las trabajadoras sexuales Las personas privadas de su libertad Los (as) personas que viven con VIH/SIDA Los nios y adolescentes con VIH y los hurfanos debido al SIDA Los nios nacidos expuestos al VIH Los adolescentes y jvenes Las comunidades indgenas amaznicas Las personas sometidas a explotacin sexual
Estos grupos poblacionales ms afectados y vulnerables han sido identicados considerando diferentes aspectos que afectan ms a unos u otros, como una mayor prevalencia de VIH; una mayor mortalidad por VIH; por ser grupos donde la epidemia se mantiene concentrada; por la mayor frecuencia de conducta de riesgo para adquirir el VIH; por la baja cobertura en prevencin y atencin relacionados a la epidemia; por el estigma y discriminacin que padecen con frecuencia no solo en los servicios de salud sino en la sociedad, que los margina y se constituye en una barrera para acceder no solo a servicios de salud, sino a educacin o a un trabajo que les permita subsistir sin que eso implique estar expuestos a un mayor riesgo de infeccin por el VIH; por la mayor velocidad con que la epidemia puede expandirse en la poblacin dado el bajo acceso que tienen a informacin, a servicios de salud preventivos y a medidas de prevencin especcas; por las limitaciones del sistema educativo y del sistema de salud para brindarles la informacin y las medidas de prevencin que necesitan para protegerse de ITS o el VIH; porque el sistema de atencin no est organizado de manera ptima para atenderlos segn sus necesidades, o porque su estado de salud depende de las acciones y medidas de prevencin que puedan adoptar otras personas, incluyendo la disponibilidad permanente de insumos y medicamentos ARV en los servicios de salud, para el tamizaje y la prolaxis ARV. Es importante sealar que esta seleccin no se constituye en una relacin nica y denitiva, ha sido realizada en base a algunos criterios seleccionados, pudiendo modicarse en funcin a la realidad local o regional e incluso nacional, si se toman en cuenta criterios adicionales.
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VI. Retos y perspectivas para la prevencin y control del VIH/SIDA

Existe un creciente reconocimiento de la importancia de los factores sociales y estructurales en la adquisicin y transmisin del VIH.1 Estos factores son representativos de las desigualdades sociales, econmicas, organizativas y polticas, y no causan directamente la transmisin del VIH, pero median los riesgos que estn en el plano individual o en una red social. Por ello, una mayor comprensin de los diferentes niveles de riesgo del VIH, desde el nivel ms proximal al ms distal, contribuye al reconocimiento de que las medidas de prevencin del VIH deberan ser proporcionados en forma de un conjunto de servicios integrales, que respondan a los diferentes niveles de riesgo para el VIH.2 Baral et al.2 proponen un modelo socio-ecolgico modicado (MSEM) para ayudar a visualizar los dominios de los niveles de riesgo de infeccin por VIH y de esa manera guiar no solo el desarrollo de estudios epidemiolgicos sino tambin brindar informacin a las ciencias de la prevencin, particularmente para las poblaciones clave (HSH y TS) en diversos contextos socioculturales. Las estrategias exitosas de prevencin del VIH para estas poblaciones requerirn la integracin efectiva de las intervenciones biomdicas, conductuales y estructurales basadas en evidencia. El MSEM se compone de cinco capas de riesgo para la infeccin por VIH: individual, redes sociales y sexuales, comunidad, polticas pblicas y la etapa de la epidemia del VIH. Se basa en la premisa de que si bien los riesgos a nivel individual son necesarios para la propagacin de la infeccin, no son sucientes para explicar la dinmica de la epidemia a nivel poblacional. Los niveles de riesgo ms alto, de orden social y estructural (redes, comunidad, polticas y la etapa de la epidemia) representan factores de riesgo fuera del control de cualquier persona individual. Y aunque los responsables de las polticas de salud tienden a orientar las intervenciones en los riesgos a nivel individual, son slo un componente que afecta a la transmisin del VIH entre las poblaciones marginadas.3,4 Las intervenciones conductuales y biomdicas tienden a focalizarse en reducir los niveles de riesgo individual y de redes, sin embargo la efectividad de estas intervenciones, en la realidad, se vern limitadas por la comunidad, las polticas pblicas y la etapa de la epidemia en las cuales esas intervenciones son operacionalizadas. En el Grco 59 se presenta el esquema de MESM, con los niveles de riesgo, y que se puede adaptar para contextualizar el riesgo de transmisin del VIH en las poblaciones clave. (Grco 60) As mismo, el modelo es exible, los factores identicados pueden extenderse hacia los otros niveles, habiendo constante interaccin entre ellos. Aparte de la etapa de la epidemia, cada uno de los otros niveles funciona como un objetivo para las estrategias de prevencin.
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Grco 59. Modelo socio-ecolgico modicado para el riesgo de VIH en poblaciones vulnerables.
Transmisin prevalente de VIH en la poblacin
Etapa de la epidemia de VIH
El contenido y la implementacin de polcas, promueve o disminuye la capacidad de disminuir el riesgo de VIH
Polcas pblicas
Niveles de riesgo
Etapa de la epidemia Polcas pblicas Comunidad Redes Individual
Determina el acceso a proteccin segura y competente, tratamiento y servicios de atencin. Puede promover la salud y el bienestar o reforzar el esgma y discriminacin
Comunidad
1.Grupo de gente que est predispuesta al riesgo basado en exposicin sexual o parenteral. 2. Familia y redes sociales que proporcionan soporte social o reforzamiento de las normas sociales protectoras
Redes sociales y sexuales
Factores biolgicos o conductuales asociados con los riesgos de infeccin o transmisin
Nivel individual
Fuente: Traducido de Baral et al.: Modied social ecological model: a tool to guide the assessment of the risks and risk contexts of HIV epidemics. BMC Public Health 2013 13:482.
Grco 60. Modelo socio-ecolgico modicado para el riesgo de VIH en hombres que tienen sexo con hombres.
Etapa de la epidemia de VIH
Niveles de riesgo
Etapa de la epidemia Polcas pblicas Comunidad Redes Individual
Criminalizacin, homofobia, contexto de derechos humanos, disponibilidad de condones, excluido del sistema de vigilancia, educacin en salud sexual
Falta de servicios prevenvos, esgma, consejera y tamizaje voluntario, acceso a TARGA Prevalencia de ITS, sexo recepvo o inservo no protegido, minora tnica lcera genital, falta de circuncisin, N de parejas varones, usuarios de drogas
Fuente: Traducido de Baral et al.: Modied social ecological model: a tool to guide the assessment of the risks and risk contexts of HIV epidemics. BMC Public Health 2013 13:482.
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De acuerdo a lo expuesto, y a que existen contextos especcos en los cuales se desarrolla la epidemia de VIH, no hay una nica estrategia o conjunto estndar de prevencin que aplicar universalmente en cualquier contexto. La prevencin ecaz signica adaptar los programas a las epidemias locales y asegurar que los componentes se entreguen con la intensidad, la calidad, y la escala necesaria para lograr los efectos deseados.5 En ese sentido, se recomienda la aplicacin sistemtica y coherente de los principios de la prevencin combinada en la planicacin del programa de VIH, con la debida atencin al contexto, ya que esto puede aumentar la ecacia de las estrategias de prevencin. As mismo, las intervenciones estructurales, abordando las limitaciones sociales, econmicas, culturales y legales que crean ambientes de riesgo de VIH y socavan la capacidad de los individuos para protegerse a s mismos y a otros, tambin son necesarias. En nuestro pas, en los ltimos aos se ha avanzado en la lucha contra la epidemia del VIH en el pas, sin embargo, persisten algunas barreras que limitan la efectividad de la respuesta nacional al VIH. En ese sentido, se han identicado algunos retos para poder avanzar en el logro del objetivo de reducir la propagacin del VIH y de lograr el acceso universal al tratamiento del VIH/SIDA de todas las personas que la necesitan: Considerando que la principal forma de transmisin del VIH es la va sexual, y que una proporcin importante de la poblacin se estara exponiendo al VIH alrededor de los 20 aos, es importante que los escolares y adolescentes tengan mayor acceso a educacin en salud sexual y reproductiva, con informacin sobre medidas de prevencin contra las ITS/VIH. Se requiere desarrollar estrategias para incrementar la realizacin de la prueba de VIH a nivel poblacional, previa consejera, enfatizando en algunos grupos poblacionales ms expuestos, siendo importante que las personas conozcan su seroestado para que puedan adoptar medidas de prevencin de la transmisin del VIH. Fortalecimiento de las estrategias para ampliar la cobertura en servicios de prevencin y atencin a las poblaciones clave con mayor riesgo de exposicin al VIH (TGB/HSH y TS), integrando en estas estrategias a actores comunitarios. Optimizar los procesos operativos que permiten que la poblacin objetivo acceda a los servicios de prevencin y atencin integral. Fortalecimiento de la atencin integral a nios, nias y adolescentes con VIH en nuestro pas, enfatizando en la consejera y trabajo multidisciplinario en los servicios de salud. Realizar investigaciones sobre el estado de la epidemia de VIH en poblaciones indgenas amaznicas y de la regin andina del pas, para un mejor anlisis de la tendencia de la epidemia de VIH en estas poblaciones. Esto permitir la adaptacin de las intervenciones en salud a las necesidades de los pueblos indgenas y originarios. Desde todos los actores involucrados en la lucha contra la epidemia de VIH en el pas, debemos trabajar a nivel individual y colectivo en la reduccin el estigma y discriminacin hacia los PVV, TGB y HSH, ya que esto contina vulnerando sus derechos y diculta su acceso al sistema de salud, a otros servicios pblicos y a la mejora de su calidad de vida en general. Articulacin entre los sub-sistemas del Sector Salud (MINSA, regiones/municipios, EsSALUD, sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, sector privado), que permita estandarizar las intervenciones, e incrementar la ecacia en el uso de los recursos, con un sistema de informacin sanitario integral.
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Fortalecimiento del sistema de informacin en VIH, que permita un ptimo monitoreo de las intervenciones y la toma de decisiones basada en evidencias. En ese sentido, la Direccin General de Epidemiologa viene trabajando en el desarrollo de un nuevo sistema de vigilancia epidemiolgica en VIH/SIDA, que permita contribuir a este fortalecimiento. El subtipo B del VIH sigue siendo el ms prevalente en el pas, sin embargo se ha evidenciado recientemente la existencia de nuevas variantes como los subtipos A, C y H y recombinaciones que podran ser relevantes en el curso epidemiolgico y el patrn de la resistencia del VIH en el Per. La presencia de nuevos subtipos sugiere la existencia de focos de transmisin que estaran favoreciendo la introduccin de variantes nunca antes reportadas en el pas.6 Es necesario continuar la vigilancia de estas caractersticas virales ya que nuevos subtipos podran tener una mayor facilidad de transmisin en grupos considerados tradicionalmente de bajo riesgo, como la poblacin heterosexual, lo que podra representar un mayor riesgo de generalizacin de la epidemia. Por otro lado, la introduccin o generacin de subtipos resistentes a ARV podran hacer fracasar los esfuerzos del pas por proveer de un tratamiento ecaz a las personas viviendo con VIH y por mejorar el acceso a ARV a toda esta poblacin. En el marco de la descentralizacin, es importante el fortalecimiento de las estrategias de prevencin de acuerdo a la realidad regional y local, con el n de lograr un mejor impacto en la salud de la poblacin.
131
VII. Conclusiones
La Epidemia de VIH/SIDA en el Per se encuentra en el nivel de epidemia concentrada, porque la prevalencia estimada de VIH en adultos mayores de 15 aos es de 0.4% y en la poblacin de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) es de 12.4%. Si bien de manera general los HSH son la poblacin ms afectada actualmente, la mayor prevalencia est en el grupo de mujeres transgnero (20.8%) y en los HSH trabajadores sexuales (14.6%), segn datos de la vigilancia centinela del ao 2011. Adicionalmente, si se analiza por edad, la incidencia se ha incrementado en los HSH menores de 25 aos, siendo para el 2011, aproximadamente el doble de la incidencia de los HSH de 25 aos a ms (9.6 por 100 personas-ao). La va de transmisin predominante es la va sexual (97%). Las relaciones sexuales no protegidas son la ms importante forma de exposicin al VIH en el Per. El 69% de casos de VIH y el 77% de casos de SIDA noticados son varones. La mediana de la edad de casos de SIDA acumulados desde 1983 es de 31 aos, entonces, es posible que el 50% de los casos se hayan expuesto al VIH alrededor de los 20 aos de edad. El 62.3% de los casos de VIH y el 72.2% de casos de SIDA noticados en el periodo 1983-2012, se han presentado en Lima y Callao, regiones urbanas en las que habita un tercio de la poblacin de todo el pas. Las regiones que concentran el 80% de los casos de VIH son: Lima y Callao, Loreto, La Libertad, Piura y Lambayeque. Las regiones que concentran el 80% de todos los casos de SIDA noticados son: Lima, Callao, Loreto y Arequipa. De acuerdo a las estimaciones realizadas con Spectrum/EPP, con sus respectivos intervalos de conanza, para el ao 2012 la prevalencia de VIH en poblacin general sera de 0.4% (0.2% - 1.3%) y la incidencia sera menor a 0.1% (<0.1% - 0.17%). Para ese mismo ao, se estim 76000 (36000-230000) personas que viven con VIH en el pas, de los cuales 3200 (1900 6900) seran nios. Se estimaron 4600 (1000 28000) nuevas infecciones por VIH, de las cuales menos de 200 se habran producido en nios. As mismo, se estimaron 4100 (1700 10000) muertes anuales por SIDA. Destaca la elevada prevalencia de VIH en la poblacin de mujeres transgnero. Adicionalmente, de acuerdo a la metodologa de estimacin MOT, el 56% de las nuevas infecciones se concentra en la poblacin de HSH y mujeres transgnero, el 42% corresponde a transmisin heterosexual y el 1.4% corresponde a usuarios de drogas endovenosas. La transmisin heterosexual comprende el 18.4% correspondiente a parejas femeninas de sujetos de alto riesgo, el 14.8% correspondiente a poblacin de bajo riesgo, el 6.2% a sexo casual heterosexual y el 2.2% de casos est relacionado al trabajo sexual femenino. La transmisin maternoinfantil del VIH ha disminuido de manera importante en el pas, sobre todo en Lima y Callao, sin embargo es necesario un mayor anlisis esta situacin a nivel de las regiones, y a nivel de los otros subsistemas del Sector Salud, para hacer una mejor evaluacin de esta estrategia a nivel nacional. Mediante Spectrum se estim una cobertura de prolaxis de la transmisin maternoinfantil a nivel nacional de 59% (25% - >95%). Al analizar las tasas ajustadas de mortalidad por regiones naturales, se observa que en la Costa se presenta una tendencia decreciente a partir del ao 2006, de manera ms pronunciada en Lima y Callao. Por el contrario, la regin Selva presenta una tendencia ascendente en la tasa de mortalidad desde el ao 2008, a predominio de los departamentos de Loreto, San Martn y Madre de Dios. La mortalidad en la regin Sierra permanece estable en el periodo analizado, siendo en todos los aos, menor al valor nacional. 132
La epidemia sigue teniendo el mayor impacto en trminos de mortalidad en la poblacin joven del pas. Aunque se observa que las tasas de mortalidad y de muerte prematura presentan una tendencia decreciente a nivel nacional, esta tendencia no es uniforme en todas las regiones, por lo cual las intervenciones deben implementarse de acuerdo a la situacin de salud en el nivel regional para un mejor control de la epidemia, y as mitigar su impacto en la salud de la poblacin. Las regiones que requieren una mayor priorizacin son Loreto, Lambayeque, Lima, Callao, Tumbes, Ucayali y San Martn, no solo por la mayor mortalidad y muerte prematura, sino tambin por el nmero de casos de SIDA noticados por departamento. En un segundo estrato se ubican Piura, Madre de Dios, Ica, La Libertad, Tacna y Arequipa, evidencindose que la epidemia del VIH est afectando en mayor magnitud a las regiones de la costa y selva del pas. Para el ao 2011, el 92.7% de personas que necesitaban recibir TARGA y que accedieron al sistema de salud, lo estaban recibiendo. Sin embargo, el mismo reporte seal que los nios menores de 15 aos son quienes menos acceden al tratamiento (30.3%), en comparacin con los que tienen 15 aos a ms (97.1%). Si esta cobertura se estima en base a todas las personas de la poblacin que necesitan el TARGA, la cobertura disminuye a 60%. Los grupos poblacionales ms afectados y vulnerables a la epidemia del VIH, y que deberan estar considerados dentro de las estrategias de intervencin a implementar en el pas son los siguientes: los HSH (en mayor magnitud las mujeres transgnero y los HSH que son trabajadores sexuales, segn los datos de la vigilancia centinela 2011), los (as) PVV, las trabajadoras sexuales, los nios y adolescentes con VIH y los hurfanos debido al SIDA, los nios nacidos expuestos al VIH, los adolescentes y jvenes, las comunidades indgenas amaznicas, las personas privadas de su libertad y las personas sometidas a explotacin sexual. En los ltimos aos se ha avanzado en la lucha contra la epidemia del VIH en el pas, sin embargo, persisten algunos problemas a nivel operativo, as como factores sociales y estructurales que es necesario sean abordados de manera multisectorial si se tiene por objetivo controlar la propagacin del VIH en la poblacin. Se recomienda que las medidas de prevencin contra el VIH sean implementados en forma de un conjunto de servicios integrales, adaptados al contexto regional y local, y que respondan a los diferentes niveles de riesgo para el VIH.
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143
IX. Anexos
IX.1. Situacin epidemiolgica del VIH/SIDA a nivel de departamentos A continuacin se presenta un resumen de la situacin epidemiolgica del VIH/SIDA en cada departamento del pas, segn los casos acumulados de VIH y SIDA noticados al Sistema de Vigilancia desde las Direcciones Regionales de Salud para el periodo 1983 2012.
144
IX.1.1. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Amazonas Amazonas ocupa el lugar 16 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 201 casos de SIDA y 167 casos de VIH. El 37.3 % de los casos de SIDA proceden de la provincia de Bagua, 29.4% de Condorcanqui, 17.4% de Utcubamba y el 11.9% de Chachapoyas. Respecto a los casos de VIH, el 32.3 % procede de Bagua, 26.3% de Utcubamba, 18.6% de Chachapoyas y 16.8% de Condorcanqui, siendo las ms vulnerables las comunidades nativas que viven en el departamento de Amazonas. Grco 9.1.1a. Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Amazonas, 1983-2012
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 3 0 2 0 1 1 3 3 2 4 7 6 5 9 4 13 4 11 4 11 5 7 3 15 11 21 4 14 14 28 2 13 41 4 32 2 7 6
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / RENACE / GT TB-VIH Ministerio de Salud. Se excluyen los casos en los cuales no se dispone del ao de noticacin
Grco 9.1.1b. Casos de SIDA noticados por provincias. Departamento Amazonas, 1983-2012
16 14 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 12 10 8 6 4
Grco 9.1.1c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Amazonas, 2005-2011.
13.6 11.5
Hombre Mujer Total
8.4 7.2 7.1 6.1 4.5 2.0 2.9 1.1 0.6 0.0 2.9 3.2 5.1 3.3 1.1 0.0 3.8
2 0
0.0
1.3
2005
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
Fuente: Direccin General de Epidemiologa / RENACE / GT TB-VIH Ministerio de Salud.
145
IX.1.2. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Ancash Ancash ocupa el lugar N 9 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 547 casos de SIDA y 917 casos de VIH. El 81.7% de los casos de SIDA proceden de la provincia del Santa, 5.9% de Huaraz, 4% de Huaylas y 2.6% de Casma. Respecto a los casos de VIH, el 85.6% procede del Santa, el 4.5% de Huaraz y el 3.4% de Huaylas. Grco 9.1.2a. Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Ancash, 1983-2012
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
SIDA VIH 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 15 0 13 7 15 13 23 4 10 18 34 26 47 20 39 28 26 23 34 42 27 89 30 65 50 69 28 53 62 50 30 64 8 49 15 75 15 52 11 65 10 63 7 58
Grco 9.1.2b. Casos de SIDA noticados por provincias. Departamento Ancash, 1983-2012
Grco 9.1.2c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Ancash, 2005-2011.
6 5
4.0 4.1 3.4 4.9 4.0 3.2 4.7
Hombre Mujer Total
4 3
3.9 3.9
3.1
2.1
2.2 1.9 1.7
2.2 1.6 0.9
2.1 1.4 0.8
2 1 0 2005 2006
0.4
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
146
IX.1.3. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Apurmac Apurmac ocupa el ltimo lugar en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 21 casos de SIDA y 30 casos de VIH. El 42.9% de los casos de SIDA proceden de la provincia de Abancay, el 19% de Andahuaylas y el 19% de Chincheros. Respecto a los casos de VIH, el 46.7% procede de Abancay, el 23.3% de Andahuaylas, el 13.3% de Aymaraes y el 10% de Chincheros. Grco 9.1.3a. Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Apurmac, 1983-2012
7
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 1 0 0 0 0 1 0 4 0 0 2 1 2 6 4 0 2 1 4 3 5 0 2 0 2 0 2 1 0 0 1 0 0 0 2 0 1
Grco 9.1.3b. Casos de SIDA noticados por provincias. Departamento Apurmac, 1983-2012
Grco 9.1.3c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Apurmac, 2005-2011.
7
6.6
Hombre
5.6 4.8 3.7 3.3 3.2 2.5 2.6 3.0
6 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 5 4 3 2 1 0 2005

5.2 3.8
Mujer Total
4.5
1.5 0.6 0.0 0.0 0.5 0.3 0.0
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
147
IX.1.4. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Arequipa Arequipa ocupa el 4to lugar en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 1116 casos de SIDA y 1321 casos de VIH. El 87.5% de los casos de SIDA proceden de la provincia de Arequipa, el 4.6% de Caman, el 2.6% de Islay y el 2.1% de Caylloma. Respecto a los casos de VIH, el 87.7% procede de Arequipa, el 5.2% de Caman, el 3.5% de Islay y el 1.7% de Caylloma. Grco 9.1.4a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Arequipa, 1983-2012
140
120
100
80
60
40
20
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 6 3 12 0 12 3 19 10 8 1 10 15 21 30 20 14 39 24 49 27 41 60 53 56 43 56 42 63 27 69 28 84 60 93 95 78 49 119 59 95 86 78 83 68 73 68 98 107 92 104
Grco 9.1.4b. Casos de SIDA noticados por provincias. Departamento Arequipa, 1983-2012
Grco 9.1.4c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/ SIDA, general y segn sexo. Arequipa, 2005-2011.
10 9 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 8 7 6 5 4 3 2 1 0

1.1
9.1
Hombre Mujer
7.3 5.7 4.7 5.1 4.5 3.8 2.6 1.9 0.5 2.9 2.7 1.9 1.0 1.3 0.8 2.6 2.7
Total
5.1
3.8
2005
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
148
IX.1.5. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Ayacucho Ayacucho ocupa el lugar N 20 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 84 casos de SIDA y 169 casos de VIH. El 72.6% de los casos de SIDA proceden de la provincia de Huamanga y el 9.5% de Huancasancos. Respecto a los casos de VIH, el 65.1% proceden de Huamanga y el 13% de Huanta. Grco 9.1.5a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Ayacucho, 1983-2012
25
20
15
10
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 7 0 9 4 13 1 12 3 10 8 13 9 2 3 0 11 2 21 3 22 5 17 2 16 0 11 1 13 0 9 1 11 1 9
Grco 9.1.5b. Casos de SIDA noticados por provincias. Departamento Ayacucho, 19832012
Grco 9.1.5c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/ SIDA, general y segn sexo. Ayacucho, 2005-2011.
6 5 4 3 2
1.5 3.0 3.2 1.8 1.1 1.0 0.0 0.8 0.0 2.5 2.1 1.4 4.8 5.0
Hombre Mujer Total
1 0 2005
0.9 0.0
1.1 0.6 0.0
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
149
IX.1.6. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Cajamarca Cajamarca ocupa el lugar N 21 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 80 casos de SIDA y 172 casos de VIH. Se observa una tendencia ascendente en el nmero de casos de VIH noticados. Un 35% de los casos de SIDA proceden de la provincia de Cajamarca y otro 35% de la provincia de Jan. Respecto a los casos de VIH, el 60% proceden de Jan y el 21.5% de Cajamarca. Grco 9.1.6a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Cajamarca, 1983-2012
40 35 30 25 20 15 10 5 0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1 0 5 4 3 3 7 12 7 5 9 3 2 4 2 7 3 5 5 12 4 12 4 6 2 4 3 7 4 10 4 16 1 12 7 15 2 34
Grco 9.1.6b. Casos de SIDA noticados por provincias. Cajamarca, 1983-2012
Grco 9.1.6c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Cajamarca, 2005-2011.
4 3 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 3 2 2 1 1 0 2005

0.7 0.0 0.0 1.8 1.0 0.7 0.6 0.8 0.4 0.0 0.0 2008 0.0 1.4 1.3 1.3 2.9 2.8
Hombre Mujer Total

2.0
0.6 0.5 0.5
2006
2007
2009
2010
2011
Ao
150
IX.1.7. Situacin del VIH/SIDA en la Provincia de Callao Callao ocupa el 2do lugar en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 1966 casos de SIDA y 3325 casos de VIH. El 64.3% de los casos de SIDA proceden del distrito de Callao y el 15.4% de Ventanilla. Respecto a los casos de VIH, el 68.1% proceden de Callao y el 15% de Ventanilla. Grco 9.1.7a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Provincia Callao, 1983-2012
300
250
200
150
100
50
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 1 0 9 8 28 12 31 7 41 11 39 12 69 34 50 66 47 93 58 85 112 107 116 73 115 93 96 111 99 163 88 230 90 166 118 214 88 245 161 171 125 242 97 209 119 253 47 283 38 198 24 132 58 136
Grco 9.1.7b. Casos de SIDA noticados por provincias. Callao, 1983-2012
Grco 9.1.7c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Callao, 2005-2011.
25
20.3
Hombre Mujer Total

16.1
20
16.1 13.7 10.5 10.3 11.6
15
10
8.9 5.0 4.5
9.3 5.6 4.5 1.9 2.9 1.3 2.8 4.0
5.3
4.1 3.0
0 2005 2006 2007 2008 Ao 2009 2010 2011
151
IX.1.8. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Cusco Cusco ocupa el lugar N 16 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 167 casos de SIDA y 284 casos de VIH. Respecto a los casos de SIDA, el 63.5% procede de la provincia de Cusco, el 6.6% de Anta, un 6% de La Convencin y otro 6% de Quispicanchi. Respecto a los casos de VIH, el 66.2% procede de Cusco, el 13% de La Convencin y el 5.6% de Quispicanchi. Grco 9.1.8a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Cusco, 1983-2012
40 35 30 25 20 15 10 5 0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 2 2 0 1 0 5 0 4 1 8 3 2 4 6 2 11 5 9 11 14 4 7 2 3 19 5 12 7 11 25 21 20 17 8 34 5 23 12 26 5 22 1 21 1 21 4 24
Grco 9.1.8b. Casos de SIDA noticados por provincias. Cusco, 1983-2012
Grco 9.1.8c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Cusco, 2005-2011.
3.5 3.0 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 2.5
1.9 2.9 2.7
3.1
Hombre Mujer Total
2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 2005 2006

0.4 1.4 1.6 1.0 0.7 0.8 0.0 1.4
1.9
1.8 1.5
0.6
0.8
0.0
0.0
2007
2008 Ao
2009
2010
2011 -
152
IX.1.9. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Huancavelica Huancavelica ocupa el lugar N 23 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 43 casos de SIDA y 53 casos de VIH. Se observa una tendencia ascendente en el nmero de casos de VIH noticados. Respecto a los casos de SIDA, el 39.5% procede de la provincia de Huancavelica, el 25.6% de Acobamba y el 18.6% de Tayacaja. Respecto a los casos de VIH, el 58.5% procede de Huancavelica, el 17% de Tayacaja y el 11.3% de Acobamba. Grco 9.1.9a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Huancavelica, 1983-2012
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
SIDA VIH 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 1 0 4 0 5 0 5 0 2 7 2 1 3 1 3 5 3 7 7 9 1 4 1 5 0 2 1 4 2 7
Grco 9.1.9b. Casos de SIDA noticados por provincias. Huancavelica, 1983-2012
Grco 9.1.9c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Huancavelica, 2005-2011.
5.0 4.5 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
0.0 2.3
4.7
Hombre Mujer Total
2.1 1.2 1.2 1.2 1.7 1.1 1.1 0.9 0.6 0.9
0.0
0.0
0.0 -
0.0
2005
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
153
IX.1.10. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Hunuco Hunuco ocupa el lugar N 19 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 100 casos de SIDA y 444 casos de VIH. Respecto a los casos de SIDA, el 62% procede de la provincia de Hunuco, el 15% de Maran y el 13% de Leoncio Prado. Respecto a los casos de VIH, el 66% procede de Hunuco, el 16% de Leoncio Prado y el 4.3% de Maran. Grco 9.1.10a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Hunuco, 1983-2012
60
50
40
30
20
10
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 4 1 5 4 1 9 7 3 11 6 13 18 12 14 6 28 3 14 6 29 12 26 2 34 5 18 6 56 3 45 0 31 1 26 0 39 0 36
Grco 9.1.10b. Casos de SIDA noticados por provincias. Hunuco, 1983-2012
Grco 9.1.10c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Hunuco, 2005-2011.
6
Hombre
5 4 3 2 1 0 2005
1.4 0.3
Mujer Total
3.9 3.5 2.5 2.5 1.6 0.6 3.5
4.9 4.2 3.6
2.5 1.8 1.2 1.5 2.2
2.5
1.4 0.9
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
154
IX.1.11. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Ica Ica ocupa el 5 lugar en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 1076 casos de SIDA y 1028 casos de VIH. Se observa una tendencia ascendente en el nmero de casos de VIH noticados. Respecto a los casos de SIDA, el 42.5% procede de la provincia de Ica, el 27.3% de Chincha y el 19.7% de Pisco. Respecto a los casos de VIH, el 41.2% procede de Ica, el 37.1% de Chincha y el 14.9% de Pisco. Grco 9.1.11a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Ica, 1983-2012
140
120
100
80
60
40
20
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 4 1 6 1 15 3 19 13 11 2 24 5 37 19 49 23 64 26 41 27 61 24 61 52 59 55 66 47 45 57 102 78 64 82 74 80 74 90 65 94 50 60 110 82 29 117
Grco 9.1.11b. Casos de SIDA noticados por provincias. Ica, 1983-2012
Grco 9.1.11c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Ica, 2005-2011.

8.1 7.9 7.7
16.9
Hombre Mujer Total
9.0 7.4 5.0 2.8 1.2
8.3 5.9 3.4
7.1 5.0 2.9 5.4 3.7 2.0 3.9 3.3 2.8
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
155
IX.1.12. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Junn Junn ocupa el lugar N 11 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 363 casos de SIDA y 945 casos de VIH. Se observa una tendencia ascendente en el nmero de casos de VIH noticados. Respecto a los casos de SIDA, el 60.1% procede de la provincia de Huancayo, el 10.2% de Chanchamayo y el 5.8% de Concepcin. Respecto a los casos de VIH, el 63.6% procede de Huancayo, el 12.2% de Satipo y el 4.9% de Tarma. Grco 9.1.12a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Junn, 1983-2012
120
100
80
60
40
20
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 4 1 6 2 19 3 24 15 19 14 18 26 29 21 31 32 2 3 33 50 17 27 48 92 28 60 19 73 15 79 14 74 21 108 10 75 4 56 2 66 2 70
Grco 9.1.12b. Casos de SIDA noticados por provincias. Junn, 1983-2012
Grco 9.1.12c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/ SIDA, general y segn sexo. Junn, 2005-2011.
7 6 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 5 4 3 2 1 0 2005 2006 2007 2008 Ao 2009 2010
2.8 2.4 1.9 1.0 6.0 6.1 5.8 4.7 4.2 4.0 3.9 2.9 1.9 3.2 3.5 2.7 1.9
Hombre Mujer Total

4.5 4.5
3.0
1.5
2011
156
IX.1.13. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de La Libertad La Libertad ocupa el lugar N 6 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 626 casos de SIDA y 1739 casos de VIH. Respecto a los casos de SIDA, el 68.8% procede de la provincia de Trujillo, el 9.3% de Ascope y el 5.6% de Pacasmayo. Respecto a los casos de VIH, el 75.4% procede de Trujillo, el 7.7% de Ascope y el 6.6% de Pacasmayo. Grco 9.1.13a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento La Libertad, 1983-2012
250
200
150
100
50
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 5 1 9 0 0 0 10 1 11 3 11 6 16 12 23 12 20 31 27 31 31 35 25 43 43 44 18 73 26 66 43 110 28 85 40 139 39 182 25 104 33 225 16 137 13 146 48 109 61 148
Grco 9.1.13b. Casos de SIDA noticados por provincias. La Libertad, 1983-2012
Grco 9.1.13c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. La Libertad, 2005-2011.
7 6 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes)

5.0
Hombre Mujer Total

4.9
5 4 3 2 1
4.3 3.9
4.0 3.1
2.2
2.3
2.6 2.0 1.2 1.3 1.8 1.9 2.1 1.2 0.4 0.3 2.5
0.7 0.1
0 2005 2006 2007 2008 Ao 2009 2010 2011
157
IX.1.14. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Lambayeque Lambayeque ocupa el lugar N 7 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 611 casos de SIDA y 1607 casos de VIH. Respecto a los casos de SIDA, el 87.7% procede de la provincia de Chiclayo, el 6.2% de Ferreafe y el 6.1% de Lambayeque. Respecto a los casos de VIH, el 82.2% procede de Chiclayo, el 9.6% de Ferreafe y el 8.2% de Lambayeque. Grco 9.1.14a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Lambayeque, 1983-2012
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

SIDA VIH 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 9 0 0 0 14 10 8 5 7 4 19 23 19 38 41 48 29 40 34 54 21 47 16 126 43 99 48 111 40 63 38 99 37 118 31 97 18 72 17 114 37 137 51 189 29 132
Grco 9.1.14b. Casos de SIDA noticados por provincias. Lambayeque, 1983-2012
Grco 9.1.14c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Lambayeque, 2005-2011.
14 12 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 10 8 6 4 2 0
13.1
Hombre Mujer Total

8.3 7.2 5.2 5.2 3.5 2.3 2.7 2.6 5.4 5.7 4.9 2.9 3.0 8.4 9.0 7.2 5.9 9.0
8.0
3.2
2005
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
158
IX.1.15. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Lima Lima ocupa el primer lugar en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Para efectos de este reporte, se integra informacin de las Direcciones de Salud Lima Ciudad, Lima Sur, Lima Este y DIRESA Lima. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 18452 casos de SIDA y 25478 casos de VIH. Se observa una tendencia descendente en el nmero de casos de VIH noticados. Respecto a los casos de SIDA, el 96.3% procede de la provincia de Lima, el 0.9% de Caete y el 0.8% de Huaura. Respecto a los casos de VIH, el 95.2% procede de Lima, el 1.6% de Caete y el 1.2% de Huaura. Grco 9.1.15a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Lima, 1983-2012
2500
2000
1500
1000
500
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 4 1 61 4 112 17 177 31 192 34 238 45 496 147 493 339 609 414 798 582 989 976 931 866 829 996 823 699 806 793 1124 1332 1419 1077 1013 1034 664 680 543 546 914 1171 1436 1245 1695 1785 1716 1759 1580 2085 1820 1498 1260 1261
Grco 9.1.15b. Casos de SIDA noticados por provincias. Lima, 1983-2012
Grco 9.1.15c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Lima, 2005-2011.
18 16 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 14 12 10 8 6 4 2 0 2005 2006 2007 2008 Ao
1.9 4.6 4.1 2.4 2.0 10.2 8.1 7.0 5.6 6.4 4.1 6.9 4.5 2.3 16.1
Hombre Mujer Total

12.4 11.7 9.3
6.1 3.9 1.8
2009
2010
2011
159
IX.1.16. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Loreto Loreto ocupa el lugar N 3 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 1252 casos de SIDA y 3073 casos de VIH. Se observa una tendencia descendente en el nmero de casos de VIH noticados. Respecto a los casos de SIDA, el 84.9% procede de la provincia de Maynas, el 7.8% del Alto Amazonas y el 3% de Requena. Respecto a los casos de VIH, el 76.9% procede de Maynas, el 14.6% del Alto Amazonas y el 2.7% de Loreto. Grco 9.1.16a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Loreto, 1983-2012
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 9 1 3 1 3 6 12 6 9 6 32 19 56 55 39 46 30 15 53 41 67 55 40 119 49 206 30 117 30 175 66 249 97 222 50 248 83 416 160 382 105 263 140 214 74 210
Grco 9.1.16b. Casos de SIDA noticados por provincias. Loreto, 1983-2012
Grco 9.1.16c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Loreto, 2005-2011.
45 40 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 35 30 25 20 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 Ao
20.9 17.0 13.8 11.0 5.7 15.8 10.7 4.5 17.0
Hombre Mujer Total

30.0
40.9
28.7 23.5
32.4
21.2 17.6
9.5 2.6 3.5 5.4
3.8
2009
2010
2011
160
IX.1.17. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Madre de Dios Madre de Dios ocupa el lugar N 12 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 239 casos de SIDA y 251 casos de VIH. Se observa una tendencia ascendente en el nmero de casos de VIH noticados. Respecto a los casos de SIDA, el 92.1% procede de la provincia de Tambopata, el 5.4% del Manu y el 2.5% de Tahuamanu. Respecto a los casos de VIH, el 88.4% procede de Tambopata, el 10% del Manu y el 1.6% de Tahuamanu. Grco 9.1.17a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Madre de Dios, 1983-2012
40 35 30 25 20 15 10 5 0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 1 6 3 2 0 2 1 3 3 6 0 1 6 3 5 5 28 10 8 11 13 22 36 21 8 31 16 25 33 29 28 25 29 33 32
Grco 9.1.17b. Casos de SIDA noticados por provincias. Madre de Dios, 1983-2012
Grco 9.1.17c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Madre de Dios, 2005-2011.
30
Hombre
25 20
15.7
Mujer Total
24.7
25.4
18.0 15.4 12.8 9.7 6.8 4.6 0.0 0.0 8.1 7.8 4.2 11.1 15.0 14.8
16.9
15 10 5 0
11.9
6.0 3.0
2005
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
161
IX.1.18. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Moquegua Moquegua ocupa el lugar N 18 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 102 casos de SIDA y 245 casos de VIH. Se observa una tendencia descendente en el nmero de casos de VIH noticados. Respecto a los casos de SIDA, el 69.6% procede de la provincia de Ilo y el 27.5% de Mariscal Nieto. Respecto a los casos de VIH, el 62.9% procede de Ilo y el 36.7% de Mariscal Nieto.
Grco 9.1.18a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Moquegua, 1983-2012
35
30
25
20
15
10
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 1 1 0 2 0 1 2 10 3 3 2 16 4 9 7 5 15 4 11 1 5 9 18 4 18 0 15 6 15 3 11 0 19 6 19 3 20 4 25 8 29 0 16
Grco 9.1.18b. Casos de SIDA noticados por provincias. Moquegua, 1983-2012
Grco 9.1.18c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Moquegua, 2005-2011.
12 10 8 6 4 2
0.0 8.0 6.9 5.5 7.4 9.6 8.7 8.0 7.2 4.9 4.0 3.4 2.5 5.2 4.1 2.2
Hombre Mujer Total
6.8
3.7
0 2005 2006 2007 2008 Ao
0.0
0.0
0.0
2009
2010
2011
162
IX.1.19. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Pasco Pasco ocupa el lugar N 22 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012:61 casos de SIDA y 269 casos de VIH. Respecto a los casos de SIDA, el 68.9% procede de la provincia de Pasco y el 21.3% de Oxapampa. Respecto a los casos de VIH, el 62.8% procede de Pasco y el 31.6% de Oxapampa. Grco 9.1.19a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Pasco, 1983-2012
35
30
25
20
15
10
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 3 1 5 2 2 4 6 6 15 3 5 5 2 7 5 6 21 3 24 3 26 0 12 4 18 5 18 2 30 0 9 2 24 0 6 1 13 1 16
Grco 9.1.19b. Casos de SIDA noticados por provincias. Pasco, 1983-2012
Grco 9.1.19c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Pasco, 2005-2011.

2.4 2.0 1.7 0.0 0.0 0.9 0.0 0.0 2.4 1.9 4.6 5.9 5.5
Hombre Mujer Total
5.0
3.1
3.1 2.4
0.0
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
163
IX.1.20. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Piura Piura ocupa el lugar N 8 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 614 casos de SIDA y 1621 casos de VIH. Respecto a los casos de SIDA, el 51.6% procede de la provincia de Piura, el 26.5% de Sullana y el 11.4 de Talara. Respecto a los casos de VIH, 48.2% procede de Piura, el 22.9% de Sullana y el 13.9% de Talara. Grco 9.1.20a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Piura, 1983-2012
160 140 120 100 80 60 40 20 0

SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 6 1 4 2 2 1 16 22 23 13 46 45 53 44 43 37 24 65 31 83 49 69 43 83 46 93 33 111 12 152 17 123 28 145 16 105 15 130 24 145 36 108
Grco 9.1.20b. Casos de SIDA noticados por provincias. Piura, 1983-2012
Grco 9.1.20c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Piura, 2005-2011.
12
10.6
Hombre
9.5
10 8
Mujer Total
7.5
9.3
9.3
7.2 6.2 5.9 5.0
6.5
6.2 5.8 4.9 4.1
6 4 2 0 2005
3.1
2.4
2.7
2.3
2.9
2.3
2.3
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
164
IX.1.21. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Puno Puno ocupa el lugar N 24 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 41 casos de SIDA y 52 casos de VIH. Se observa una tendencia ascendente en el nmero de casos de VIH noticados. Respecto a los casos de SIDA, el 51.2% procede de la provincia de Puno, el 19.5% de San Romn y el 14.6% de Moho. Respecto a los casos de VIH, el 34.6% procede de Puno, el 28.8% de San Romn y el 7.7% de Huancan. Grco 9.1.21a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Puno, 1983-2012
8 7 6 5 4 3 2 1 0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 2 1 3 2 0 1 3 2 2 2 3 2 2 4 4 5 1 1 1 6 2 7 2 3 6 3 1 1 0 0 2 4 0 1 1 1 0 4
Grco 9.1.21b. Casos de SIDA noticados por provincias. Puno, 1983-2012
Grco 9.1.21c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Puno, 2005-2011.
1.4 1.2 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 2005
0.1 0.0 0.3 0.4 0.3 0.3 0.3 0.2 0.0 0.3 0.4 1.2 1.1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.8
Hombre Mujer Total
0.5 0.4 0.3
2006
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
165
IX.1.22. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de San Martn San Martn ocupa el lugar N 17 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 113 casos de SIDA y 288 casos de VIH. Respecto a los casos de SIDA, el 44.2% procede de la provincia de San Martn, el 17.7% de Mariscal Cceres, el 7.1% de Moyobamba y otro 7.1% de Rioja. Respecto a los casos de VIH, el 45.8% procede de San Martn, el 12.3% de Mariscal Cceres, el 7.4% de Rioja y el 7% de Tocache. Grco 9.1.22a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento San Martn, 1983-2012
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

SIDA VIH 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 3 0 1 0 4 0 5 14 8 9 7 16 6 11 7 34 5 56 0 37 2 39 7 62 6 58 10 118 3 81 5 108 7 172 4 146 4 167 5 148
Grco 9.1.22b. Casos de SIDA noticados por provincias. San Martn, 1983-2012
Grco 9.1.22c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. San Martn, 2005-2011.
20 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes)
Hombre Mujer Total

16.2 16.2
18.5
15
10.1
12.8 10.1 8.7 6.7 6.8
11.7
10.7
10.4
11.0
10
7.4
5
2.0
3.3
2.7
2.4
3.5
3.5 1.7
0 2005 2006 2007 2008 Ao 2009 2010 2011
166
IX.1.23. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Tacna Tacna ocupa el lugar N 13 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 222 casos de SIDA y 272 casos de VIH. Se observa una tendencia descendente en el nmero de casos de VIH noticados. El 99.1% de los casos de SIDA y el 99.6% de los casos de VIH proceden de la provincia de Tacna. Grco 9.1.23a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Tacna, 1983-2012
35
30
25
20
15
10
0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 4 0 4 0 5 5 4 2 13 9 22 4 16 2 8 11 5 6 19 14 18 20 16 11 9 12 5 13 13 16 1 22 2 22 2 16 8 29 6 25 10 13 8 12
Grco 9.1.23b. Casos de SIDA noticados por provincias. Tacna, 1983-2012
Grco 9.1.23c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Tacna, 2005-2011.
14 12 Tasa ajustada de mortalidad (por 100 000 habitantes) 10

8.1 11.5
13.0
Hombre Mujer Total
9.7
8 6
4.3 5.8 4.8 4.2 3.5 5.9 5.4 3.4 5.4 5.4 5.2 2.8 1.8 0.7 0.6
4 2 0 2005 2006
3.6
1.2
2007
2008 Ao
2009
2010
2011
167
IX.1.24. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Tumbes Tumbes ocupa el lugar N 10 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 425 casos de SIDA y 672 casos de VIH. Respecto a los casos de SIDA, el 90.6% procede de la provincia de Tumbes y el 7.5% de Zarumilla. Respecto a los casos de VIH, el 89.1% procede de Tumbes y el 8.8% de Zarumilla. Grco 9.1.24a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Tumbes, 1983-2012
80 70 60 50 40 30 20 10 0
SIDA VIH
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 2 2 1 2 4 2 16 12 54 4 13 26 18 72 4 50 15 39 19 36 15 37 25 41 22 61 13 55 18 26 32 30 21 57 13 29 14 49 17 41
Grco 9.1.24b. Casos de SIDA noticados por provincias. Tumbes, 1983-2012
Grco 9.1.24c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Tumbes, 2005-2011.
44.8
Hombre Mujer Total
30.4 25.9 21.0 16.7 12.6 5.4 16.1 15.4 13.7 10.7 16.0 13.3 10.1 5.3 10.4 6.9 24.6
2005
2006
2007
2008 Ao
2009
2.5
2010
2011
168
IX.1.25. Situacin del VIH/SIDA en el Departamento de Ucayali Ucayali ocupa el lugar N 15 en el pas respecto al nmero de casos de SIDA acumulados para el periodo 1983 2012. Se ha noticado al sistema de vigilancia epidemiolgica hasta diciembre de 2012: 195 casos de SIDA y 1291 casos de VIH. Se observa una tendencia ascendente en el nmero de casos de VIH noticados. El 95.4% de los casos de SIDA y el 95.4% de los casos de VIH proceden de la provincia de Coronel Portillo. Grco 9.1.25a.Casos de VIH y SIDA noticados por ao. Departamento Ucayali, 1983-2012
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

SIDA VIH 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 6 5 3 10 5 13 5 20 6 16 8 22 5 54 13 55 13 55 16 50 17 51 26 83 11 90 3 143 17 73 9 81 4 71 10 67 7 154 7 182
Grco 9.1.25b. Casos de SIDA noticados por provincias. Ucayali, 1983-2012
Grco 9.1.25c. Tasa ajustada de mortalidad por VIH/SIDA, general y segn sexo. Ucayali, 2005-2011.
30 25 20 15 10 5
2.7 9.5 5.3 7.2 8.9 24.7
Hombre Mujer Total
17.9
17.1 14.1 11.9 11.0 14.7 10.3
16.7 12.5 8.1 5.4 4.6
11.2
3.0
0 2005 2006 2007
2.8
2008 Ao
2009
2010
2011
169
170
Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud del Per Calle Daniel Olaechea 199 Jess Mara Lima - Per www.dge.gob.pe postmaster@dge.gob.pe

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Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, 2013

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ANLISIS DE LA SITUACIN EPIDEMIOLGICA DEL VIH/SIDA EN EL PER, 2013

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MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECCIN

Mg. Midori Musme Cristina De Habich Rospigliosi Ministra

Dr. Jose Carlos Del Carmen Sara Viceministro de Salud

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Dr. Martn Javier Alfredo Yagui Moscoso Director General

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Mg. Midori Musme Cristina De Habich Rospigliosi Ministra

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Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, 2013

I. Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Mundo y en Amrica Latina

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Grco 1. Prevalencia estimada de VIH por regiones a nivel mundial, 2011

Fuente: AIDSinfo-ONUSIDA, 2012

Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, 2013

Grco 2. Tendencias globales del VIH, 20012012

Nmero global de nuevas infecciones por el VIH, 2001-2012

Nmero global de muertes relacionadas al SIDA, 2001-2012

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Tabla 2. Estadsticas y caractersticas regionales del VIH y el SIDA, 2012

Oriente Medio y frica Septentrional Asia meridional y sudoriental Asia oriental

Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, 2013

MINISTERIO DE SALUD - DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Grco 3. Prevalencia de VIH en mujeres transgnero, a nivel mundial, 2000-2011.

Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, 2013

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Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, 2013

4% 6.5% 2.2% 21.4% 7.5%

2003 2004-2005 2008-2009 2002 2004

Indgenas amaznicos Garfuna

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II. Anlisis de los Determinantes relacionados a la epidemia de VIH en el Per

II.1. Anlisis de los determinantes demogrcos y socioeconmicos

Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per, 2013

Grco 5. Poblacin peruana por edad y sexo. Per, 1993 y 2007

Fuente: INEI Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda, 1993 y 2007. Per.

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100% 80% 60% 40% 20% 0%

Fuente: INEI. Encuesta Demogrca y de Salud Familiar (ENDES), 2012.

Sin educacin / Primaria Secundaria Superior

Pobre extremo Condicin de pobreza

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Fuente: INEI. Encuesta Demogrca y de Salud Familiar (ENDES), 2012.

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