Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 5.1.

ANESTESIA Y CONTROL DEL DOLOR EN CIRUGA BUCAL La supresin de todo tipo de dolor, como es obvio, es imprescindible hoy da para realizar cualquier intervencin de Ciruga Bucal. Existen diferentes posibilidades para conseguir este objetivo; su seleccin depender bsicamente de la magnitud del acto quirrgico que se quiera efectuar y de las condiciones fsicas y psquicas del paciente. El dolor se puede controlar de forma directa, es decir, eliminando la causa, o de forma indirecta bloqueando la transmisin de los estmulos dolorosos. En esta segunda opcin debern interrumpirse las vas nerviosas que transportan el estmulo a nivel central; esta interrupcin, que puede ser transitoria o permanente, puede efectuarse a diferentes niveles y con diversos mtodos; en la prctica odontolgica interesa que el efecto sea reversible, pero que permanezca como mnimo mientras dure el tratamiento. De forma coloquial generalmente se habla de "anestesia local" ode "anestesia general" para indicar que el paciente estar "despierto" o"dormido" en el transcurso de nuestra actuacin odontolgica; esto no deja de ser una imprecisin, puesto que actualmente disponemos de un amplio nmero de tcnicas para conseguir el control del dolor. De forma ms precisa, puede hablarse de tcnicas que mantengan, o no, consciente al paciente; recordemos que el paciente consciente es aquel que tiene los reflejos protectores intactos, que mantiene la actividad respiratoria de forma automtica, y que es capaz de responder racionalmente a preguntas y rdenes que se le hagan, es decir, que coopera con nosotros. El principal escollo de esta diferenciacin es que, con determinadas tcnicas, los lmites no son siempre lo suficiente claros; as, por ejemplo, con la sedacin endovenosa una de las premisas es mantener el estado de consciencia, pero ste se puede perder -de forma no deseada- debido a una respuesta idiosincrtica, puesto que no todos los individuos reaccionan similarmente a dosis iguales. Como remarca Trieger, cada paciente es una personalidad nica con necesidades especficas; nuestra obligacin ser adaptar el mtodo de control del dolor al tipo de paciente, no someter sistemticamente los pacientes a la tcnica que nosotros dominemos ms. 5.1.1. ANALGESIA FARMACOLGICA Es aqulla con la que conseguimos controlar el dolor mediante el uso de frmacos especficos conocidos genricamente como analgsicos; dentro de stos distinguimos los analgsicos narcticos -mayores y menores- y los no narcticos, la mayora de los cuales tambin tendrn un efecto antiinflamatorio (AINE). Su utilizacin y sus efectos son sistmicos, hecho que los

diferencia de los "analgsicos locales"; esta terminologa de "analgsicos locales" para designar a los "anestsicos locales" no deja de tener su razn y de hecho es empleada as en diversos tratados.

5.1.2. ANESTESIA LOCORREGIONAL Hacemos aqu mencin de las tcnicas que consiguen bsicamente la abolicin de la sensibilidad dolorosa y de otras, al mismo tiempo, como la trmica- de una determinada zona del organismo; cuando sta es limitada hablamos de anestesia local, mientras que cuando es ms extendida implicando la zona inervada por un determinado tronco nervioso entonces se emplea el trmino de anestesia regional. Los frmacos de uso comn para este fin son los anestsicos locales, cuya utilizacin y accin estn topogrficamente restringidos; si con ellos se observan efectos sistmicos, aparte de no ser deseados, son potencialmente peligrosos. Segn su empleo clnico, clasificamos los anestsicos locales en dos grandes grupos: - Con fines teraputicos. Ya sea para eliminar el dolor durante el tratamiento quirrgico o para disminuir el dolor agudo o crnico. - Con fines diagnsticos. Para diferenciar los dolores bucofaciales y las neuralgias tpicas y Hpicas. 5.13. SEDACIN La terminologa que acompaa a la sedacin es confusa, especialmente porque un mismo trmino adquiere significados distintos segn el pas donde se considere: as, a decir de Coulthard y Boyle, en Estados Unidos de Norteamrica se describe una "sedacin profunda", que en Europa equivaldra ya a una "anestesia general ligera", ambas alejadas de la tcnica de "sedacin consciente", que como ya indica su nombre tiene como premisa el mantenimiento permanente del estado de consciencia del individuo. En sntesis, un determinado tipo de sedacin debera venir definido en primer lugar por su nivel, es decir distinguiendo de entrada entre sedacin consciente y sedacin profunda; ello debera complementarse aadiendo a continuacin las caractersticas de la tcnica, o sea, precisando la via de administracin y la substancia empleada para conseguir la sedacin. En trminos muy generales, y siguiendo a D'Eramo tendramos dos grandes opciones: 5.1.3.1. Sedacin consciente Los reflejos protectores son normales o estn mnimamente alterados; el paciente, que conversa con nosotros, mantiene lgicamente la capacidad de responder a nuestras rdenes, y adems conserva espontneamente la actividad respiratoria. Este estado se consigue habitualmente con la

inhalacin de xido nitroso o bien mediante frmacos hoy da predominantemente benzodiacepinas- administrados por va oral, rectal o endovenosa. El midazolam es una henzodiacepina de accin rpida y de vida media corta que en los ltimos aos est ganando una gran aceptacin cuando se usa para conseguir una ansiolisis o una sedacin consciente en pacientes de corta edad o poco cooperadores. Considerado como de mayor potencia respecto al diacepam que sera la benzodiacepina de referencia, este frmaco tiene una actividad hipntica, anticonvulsivante, relajante muscular, sedante, ansioltica y produce adems una amnesia antergrada. Evidentemente estos efectos se van a conseguir segn la dosis administrada, y como todo este tipo de frmacos las altas dosis pueden implicar tanto una prdida de consciencia como una depresin respiratoria; otros efectos adversos menos frecuentes incluyen agitacin, hiperactividad, euforia, etc. La gran ventaja del midazolam (Dormicum) es su fcil administracin que puede hacerse por la va oral clsicapero tambin por otras como la transmucosa -rectal o intranasal, ambas de inters en odontopediatra- y sobre todo la endovenosa. Esta ltima permite una administracin progresiva (titulacin) con lo que se puede conseguir un estado ptimo de sedacin, pero sobre todo su importancia radica en que los estados adversos de sobredosis sobresedacin pueden revertirse de forma rpida con la utilizacin de un antdoto especfico como es el flumacenil (Anexate). En la actualidad tambin se dispone de otro frmaco -que no es una benzodiacepina- como el propofol (Lipuro Braun) cuyas ventajas son perfectamente similares a las del midazolam. Su inicio de accin es igualmente rpido y su vida media es muy corta, lo que permite una recuperacin todava ms rpida y en este caso de forma espontnea. De uso exclusivo por va endovenosa, su administracin puede hacerse mediante bolos intermitentes o por infusin continua. Se trata de una alternativa interesante a considerar respecto a las benzodiacepinas puesto que la rapidez de la recuperacin del estado de sedacin no depende estrictamente de la profundidad de la sedacin que se ha alcanzado, y adems de significar un costo inferior, ocasiona pocos efectos residuales sobre la funcin cognitiva; probablemente su nico inconveniente radique en el dolor local en el punto donde se inyecta. 5.1.3.2. Sedacin profunda El nivel de consciencia est realmente bastante deprimido, hasta el punto que puede llegar a perderse; en este estado puede haber una prdida parcial o total de los reflejos protectores, as como de la actividad respiratoria espontnea; tambin puede perderse la capacidad de responder a rdenes verbales o a estmulos fsicos. Se llegara a dicho estado gracias a la administracin de frmacos por va endovenosa. 5.1.4. ANESTESIA GENERAL En la anestesia general se obtiene ya una prdida de la consciencia; comprende toda una serie de tcnicas que han de ser practicadas obligatoriamente por un mdico anestesilogo. Si bien en la mayora de los casos la anestesia general implica el requerimiento de un quirfano y de una sala

de recuperacin donde se tendr una vigilancia del paciente anestesiado -durante unas horas-, en determinadas ocasiones se efectan tcnicas en las que este perodo de vigilancia queda fuertemente reducido, hablndose entonces de anestesia general ambulatoria. No entraremos en una discusin conceptual sobre qu se entiende por anestesia general, puesto que sus lmites con determinadas tcnicas de sedacin profunda no siempre son suficientemente claros. Por ejemplo, la "anestesia disociativa" que se logra con el clorhidrato de ketamina permite obtener un estado de sedacin importante en el que la analgesia es excelente; el individuo, que permanece inmvil, muestra una total indiferencia con el medio que le rodea, y despus evidencia una amnesia de lo que ha sucedido. En esta tcnica no hace falta realizar la intubacin traqueal, rasgo que la diferencia de la anestesia general profunda, donde sta es obligada. 5.1.5. OTRAS ALTERNATIVAS Hay toda una serie de tcnicas que se consideran como alternativas a los mtodos de anestesia clsicos; tal es el caso especialmente de la acupuntura y de la hipnosis; requieren una formacin especfica y casi siempre, ms que una alternativa, suponen un complemento. En todas las tcnicas debemos valorar tres aspectos: relajacin, analgesia e hipnosis; dependiendo de cada caso indicaremos la metodologa adecuada potenciando ms o menos cada uno de ellos. 5.2. PRINCIPIOS DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL EN ODONTOLOGA 5.2.1. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL Y DE LA ANESTESIA REGIONAL EN ODONTOLOGA La diferencia entre ambos conceptos es bsicamente de extensin de la zona anestesiada: en la anestesia regional la zona insensibilizada corresponde al territorio de inervacin de un nervio o de alguna rama importante -colateral o terminal de este nervio-. En cambio en la anestesia local la accin del frmaco se hace a unos niveles totalmente perifricos, ya sea sobre los propios receptores o sobre las ramificaciones terminales ms pequeas. La anestesia locorregional est indicada cuando es deseable o necesario que el paciente permanezca consciente manteniendo una ausencia de sensibilidad tanto de los dientes como de las estructuras de soporte de los mismos. La anestesia locorregional debe ser siempre la tcnica de eleccin, ofreciendo las siguientes ventajas: El paciente permanece consciente, y por tanto capaz de colaborar. Existe una distorsin mnima de la fisiologa normal del paciente. Su morbilidad es mnima y su mortalidad muy excepcional.

 El paciente puede salir inmediatamente por su propio pie de la consulta. No es necesario disponer de personal especialmente entrenado. Comprende tcnicas fciles de aprender y ejecutar. El porcentaje de fracasos es muy pequeo. No supone un gasto adicional para el paciente. Aun presentando todas estas ventajas, existen una serie de inconvenientes en su aplicacin: El paciente, por miedo o aprensin, puede rehusarla. Posibilidad de alergia a alguno de los componentes de la solucin anestsica. Los pacientes de corta edad, que todava no tienen la capacidad de razonar, no tolerarn dichas tcnicas. Cuando exista un dficit mental importante, la cooperacin ser imposible. En determinadas tcnicas quirrgicas traumticas -y largas- la anestesia conseguida va a ser insuficiente. Pueden haber anomalas anatmicas o de otro tipo que hagan imposible o dificulten la p rctica de la anestesia locorregional. Ante procesos infecciosos agudos, dichas tcnicas suelen considerarse como "no indicadas". 5.2.2. VARIEDADES DE ANESTESIA LOCORREGIONAL La anestesia locorregional puede obtenerse bloqueando la transmisin a diferentes niveles; ello posibilita que se hable de variedades o tipos de anestesia locorregional. 5.2.2.1. Tpica Algunos anestsicos locales aplicados sobre los tegumentos en especial las mucosas- tienen la capacidad de atravesarlos y actuar sobrelas terminaciones sensoriales. 5.2.2.2. Infiltrativa En esta modalidad, el anestsico local se inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que no son macroscpicamente identificables; es la tpica "anestesia local" y recibe, de forma complementaria, otros nombres que responden a la topografa donde se deposita el anestsico local. 5.2.2.3. Bloqueo de campo

Se obtiene cuando se impide la propagacin de los impulsos de las fibras nerviosas terminales con la condicin de que stas sean macroscpicamente identificables. En ocasiones, cuando se trabaja sobre partes blandas, suele requerir varios puntos de inyeccin alrededor de la zona donde se va a intervenir. 5.2.2.4. Bloqueo nervioso Se consigue cuando la inyeccin del anestsico local se hace lejos de las terminaciones nerviosas, sea en un tronco nervioso importante bloqueo troncal, o en un ganglio nervioso bloqueo ganglionar-; obviamente el efecto anestsico es muy superior a las tcnicas infiltrativas. En la prctica odontolgica slo se practican bloqueos de troncos nerviosos de la segunda y sobre todo de la tercera rama del nervio trigmino. Ya hemos mencionado que la eleccin del tipo de anestesia viene condicionada en parte por el acto quirrgico que se va a realizar, y por el tiempo que creemos que va a ser necesario para llevarlo a cabo. As, por ejemplo, para hacer un desbridamiento sencillo como en el caso de un absceso botonado, o bien para efectuar la extraccin de un diente temporal, ser suficiente una anestesia de corta duracin como la de contacto; en cambio para hacer la extraccin de un diente definitivo ya se requiere una anestesia de mediana duracin como es la infiltrativa parapical, y si se trata de un acto quirrgico de mayor envergadura y duracin se complementar con cualquier tipo de anestesia troncal; tal sera el caso de una quistectoma. En Ciruga Bucal nos interesa fundamentalmente la anestesia local, que consigue la supresin de la sensibilidad de una zona determinada de la cavidad oral por medios farmacolgicos, y la consciencia del paciente permanece intacta. 5.2.3. TIPOS DE ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGA Va a depender de la topografa -en nuestro caso las estructuras que conforman el periodonto en su concepto ms amplio- donde va a depositarse la solucin anestsica. As tenemos los siguientes tipos: 5.2.3.1. Mucosa Equivale aqu a la anestesia tpica. Lo ideal seria emplear poca cantidad de anestsico local de baja toxicidad a poca concentracin, ya que la absorcin a travs de la mucosa es una realidad incuestionable; para obviar estos posibles inconvenientes se ha de intentar limitar el rea de aplicacin -mejor crema que no spray- empleando una torunda impregnada con anestsico. 5.2.3.2. Submucosa Es la anestesia ms superficial que se puede conseguir por puncin e infiltracin; en la prctica odontolgica hay tres variantes bien definidas: submucosa superficial, paraapical supraperistica y papilar. La anestesia submucosa superficial consiste en la aplicacin del anestsico local justo por debajo de la mucosa y se diferencia de la paraapical supraperistica porque sta es ms

profunda; de todas formas, en muchos casos son indistinguibles, sobre todo cuando se realizan en zonas donde el espesor del tejido submucoso es reducido. La anestesia paraapical supraperistica es la tcnica ms empleada en Odontologa, y muchas veces se la denomina simple y equvocamente "infiltrativa". El trmino de supraperistica indica que el depsito de la solucin anestsica se hace entre la mucosa y el periostio, mientras que el de paraapical -mejor que periapical- hace mencin al nivel que se pretende conseguir. La anestesia papilar es una tcnica en la cual se inyecta la solucin anestsica directamente en la papila interdentaria; adems de la anestesia de la propia papila, en algunos casos llega a proporcionar la analgesia suficiente como para extraer un diente temporal que sea mvil. 5.2.3.3. Subperistica En esta variante el anestsico local se deposita entre el periostio y la cortical del maxilar (figura 5.4); la lgica distensin del periostio hace que sea una tcnica dolorosa y a la vez nada recomendable, ya que no representa ninguna ventaja substancial respecto a la supraperistica. 5.2.3.4. Intrasea En este caso la inyeccin se hace en pleno espesor de la medular delhueso maxilar; el principal problema que supone esta tcnica es cmo, con una aguja, se puede atravesar un impedimento tan duro como es la cortical externa. A su vez tiene dos variantes: la ntradiploica, en la que el depsito de la solucin anestsica tiene que efectuarse cerca de la situacin terica del pice del diente que se desea anestesiar y la intraseptal; en sta la inyeccin se efecta en el hueso de la cresta alveolar o septo interdentario. 5.2.3.5. Intraligamentosa La solucin anestsica es inyectada en el espacio periodontal 5.2.3.6. Intrapulpar Es un recurso importante pero que requiere tener la pulpa expuesta; consiste en inyectar, con una aguja fina, una mnima cantidad de anestsico local dentro de la cmara pulpar o del conducto radicular

5.3. MATERIAL PARA LA ANESTESIALOCORREGIONAL Jeringa, aguja y recipiente de vidrio con la solucin del anestsicolocal son imprescindibles para la anestesia locorregional; como es de suponertodo este tipo de material ha sufrido una serie de cambios en relacin clara con los adelantos tecnolgicos, pero tambin con las exigencias sanitarias de cada poca: hoy da nadie se cuestiona emplear agujas y recipientes que no sean de un solo uso, y ya hay filosofas ms estrictas que llegan a proponer la utilizacin universal de jeringas no recuperables.

Esta disputa conceptual no es fcil de resolver, aunque hemos de admitir que en el fondo se trata de una cuestin de calidad de vida propia de pases desarrollados; adems debera verse el coste social que esto representa, sopesando los dos platillos de la balanza: por un lado, el gasto real, es decir adems del importe del material en s, el esfuerzo que se necesitar para destruir este material; por el otro, la ganancia que supone la profilaxis, o sea la no transmisin de enfermedades como el SIDA y la hepatitis srica, con una repercusin socioeconmica de primer orden para nuestra sociedad. Muchas veces, caemos en el error de no prever las complicaciones que pueden suceder en el curso de nuestra prctica diaria; pensemos que muchas de estas situaciones vendrn desencadenadas o al menos relacionadas con la prctica de la anestesia locorregional. Desde un punto de vista estrictamente legal es obligatorio disponer de un material que se considera como el mnimo para hacer frente a las situaciones de emergencia.