Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Pancratite aigue (268)

Professeur Christian LETOUBLON Avril 2003 (Mise jour Mars 2005) Pr-Requis : Physiopathologie pancratite aigu Douleurs pancratiques (smiologie)

Rsum : La pancratite aigu (PA) est une maladie inflammatoire aigu du pancras et des tissus voisins. Incidence : 50/100 000. Sa prsentation clinique est extrmement variable. Sa gravit dpend du type des lsions : la PA dmateux (80 % des cas) est bnigne, et soppose la PA ncrosante (mortalit entre 10 et 25 % selon que ncrose infecte ou non). Mots-cls : Pancratite aigu, lithiase biliaire, thylisme, critres de gravit. Rfrences : Pancratite aigu. Question d'internat Ch Ltoublon, C Arvieux. REVUE DU PRATICIEN 1996;46:1767-1774

Exercices :

1. Diagnostic de pancratite aige

1.1. Dans la forme typique, complte
Le diagnostic est souvent simple : une douleur abdominale aigu avec nauses et vomissements, dans un contexte vocateur (alcoolisme chronique ou lithiase biliaire), fait dcouvrir une hyperamylasmie. 1.1.1. Clinique Douleur : brutale, d'intensit croissante, souvent pigastrique, parfois irradie en arrire. Peut survenir aprs un excs alimentaire. Nauses et vomissements sont trs frquents. Arrt du transit inconstant. Hyperthermie modre (38 - 385), avec tachycardie. Signes physiques abdominaux, modestes : dfense modre pigastrique, rarement diffuse. Douleur provoque en sous-costal gauche ou dans les angles costo-vertbraux postrieurs. Parfois ballonnement + matit + ilus voquent l'ascite pancratique. 1.1.2. Biologie Sang : Amylasmie (>N x 3). Hyperlipasmie : +sensible +spcifique +prolonge. 1.1.3. Radiologie
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ASP : peu utile : anse sentinelle et ilus rflexe, parfois panchement pleural gauche. Echographie : peu performante, recherche surtout lithiase biliaire et gros choldoque, parfois dme pancratique et ascite. TDM : rarement ncessaire sauf si doute diagnostic. Avec angioscannner : o Gros pancras demateux. o Infiltration pripancratique. o Aires de non-rhaussement pancratique.

1.2. Dans les formes incompltes ou symptomatiques

Signes abdominaux prdominants, voquant pritonites par perforation (amylasmie leve). Ulcre perfor, sigmodite aigu perfore voire appendicite aigu perfore. Utilit de la TDM, voire de la laparotomie d'urgence en cas de doute persistant. Choc prdominant : voque linfarctus ilo-msentrique ou du myocarde, la GEU ou la fissuration d'anvrysme de l'aorte. Forme sans hyperamylasmie. Rare. Utilit de la lipasmie. Formes indolores. Rares. Seraient plus frquentes chez le vieillard. Formes de l'enfant et de l'adolescent. Rares. Traumas, anmie hmolytique, anomalies congnitales pancrato-biliaires. Formes post-opratoires ou de ranimation. Savoir les voquer devant un choc inexpliqu.

Au total, c'est dans ces cas difficiles que la TDM prend une valeur titre diagnostic, avec la lipase. Ailleurs, la ponction d'panchement liquidien (pritoine ou plvre) avec recherche d'amylase, voire la laparotomie exploratrice peuvent lever le doute.

2. Diagnostic tiologique
Il est domin par la recherche de la lithiase biliaire et/ou de l'intoxication alcoolique qui reprsentent 90% des cas. Les autres tiologies sont recherches en deuxime lieu, et le diagnostic de PA idiopathique devient exceptionnel en raison de l'efficacit des moyens de recherche de la lithiase biliaire.

2.1. Lithiase biliaire

Plus de 60 % des PA. Antcdents cliniques et surtout lithiase vsiculaire en cho ( rpter), et/ou lIRM. Surtout micro-lithiase. La recherche obstine d'un sludge vsiculaire ou d'une cholestrolose sera justifie ultrieurement (Bili-IRM, choendoscopie, recherche de microcristaux de cholestrol dans la bile par CPRE).

2.2. Alcool
Pratiquement toujours alcoolisme chronique.

2.3.

Origine infectieuse

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Rares. Virus ourlien chez l'enfant et entrovirus chez l'adulte.

2.4. CPRE et sphinctrotomie endoscopique

<2% des cas

2.5. Traumatismes opratoires bilio-pancratiques

De plus en plus rare, trs graves.

2.6. Aprs gastrectomie

PA grave par volvulus de l'anse affrente: chirurgie durgence.

2.7. PA ischmiques
Aprs collapsus svre.

2.8. PA post-traumatiques 2.9. Hyperparathyrodie et l'hypercalcmie

Trs rare (< 0,2 %)

2.10. Hyperlipidmie
(> 20 mmol/l)

2.11. PA d'origine tumorale

Exceptionnelle, par tumeur du canal de Wirsung.

2.12. PA et pancras divisum 2.13. PA mdicamenteuses et toxiques

L'hrone. Oestrognes, azathioprine et certains diurtiques.

3. Diagnostic de gravit
3.1. Dfinition des PA svres

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Les PA qui s'accompagnent d'une dfaillance viscrale et/ou de complications locales (ncrose, abcs, pseudo-kyste). On cherche prvoir prcocement cette gravit pour dclencher un geste actif, de ranimation, dendoscopie ou de chirurgie, ce qui justifie l'utilisation de critres de pronostic.

3.2. Critres pronostiques et scores

Critres cliniques isols : seuls obsit (BMI>30) et panchement pleural sont valids. Scores clinico-biologiques spcifiques de la PA : Le score de Ranson (11 critres, en 48h.). Le score de Glasgow (Imrie) plus simple (8 critres), aussi efficace. Scores gnralistes type APACHE II ou IGS II, qui ont une valeur prdictive trs voisine. Marqueurs biologiques isols, en dveloppement : CRP aprs la 48me heure, TAP urinaire. Score TDM. La classification de Ranson et Balthazar sappuie sur l'extension des effusions ou des collections liquidiennes autour et distance du pancras. La mesure du rhaussement parenchymateux (% des zones pancratiques non vascularises) augmente son efficacit prdire l'volution.

4. Evolution
4.1. La gurison de l'pisode
Reprsente plus de 80 % des cas, correspond souvent une pancratite oedmateuse qui s'amliore en trois six jours sous traitement symptomatique simple, avec disparition des douleurs, normalisation des anomalies enzymatiques. L'infiltration liquidienne peut persister plusieurs semaines, visible en TDM.

4.2. Les pancratites svres

Elles correspondent avant tout des pancratites ncrotiques. L'infection de la ncrose est prsente dans la majorit des volutions graves.

4.3. Complications systmiques

Choc svre, rsistant la ranimation. Insuffisance respiratoire (due la douleur, aux panchements pleuraux ou abdominaux et l'dme pulmonaire lsionnel). Peut imposer la ventilation assiste. Insuffisance rnale organique ( distinguer d'un dfaut de remplissage). Elle peut ncessiter l'hmodialyse.

4.4. Autres complications

cytostatoncrose cutane ou sous-cutane avec ecchymose des flancs ou priombilicale.

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complications neurologiques parfois prcoces : troubles de vigilance, du comportement. complications vasculaires et ostoarticulaires : par micro-thromboses et embols.

4.5. Complications abdominales

4.5.1. L'atteinte colique Colon transverse et angle gauche par infiltration enzymatique. Perforation au dbut, stnose plus tard. 4.5.2. Hmorragies Par ulcration artrielle au sein de la ncrose, elles sont exceptionnelles mais trs graves. 4.5.3. L'infection de la ncrose Suspecte sur signes d'infection profonde (fivre, hyperleucocytose), de complications systmiques. Recherche par TDM (existence de bulles dans la ncrose). Prouve par la ponction trans-cutane sous chographie ou TDM, avec tude bactriologique (germes digestifs). On distingue actuellement les abcs (collections purulentes bien limites, draines par ponction le plus souvent) de la ncrose infecte proprement dite (tissulaire et liquidienne), qui impose un drainage chirurgical dans la majorit des cas. 4.5.4. Pseudo-kystes pancratiques Collection de liquide pancratique limite par un tissu fibreux ou de granulation. Ils s'observent dans 5 15 % des cas, situs dans la rgion pri-pancratique avant tout, parfois distance. Douleur, nauses, vomissements, hyperamylasmie. Parfois signes de compression (dysphagie, occlusion, ictre, hypertension portale). Ailleurs asymptomatiques. Diagnostic par chographie ou TDM (1 20 cm). Les complications principales sont l'abcdation, l'occlusion par compression digestive, la rupture (peritonale, intra-digestive), l'hmorragie. La rgression spontane survient dans au moins 50 % des cas, et prend plusieurs semaines. Certains traitements mdicaux prcoces (Somatostatine) pourraient la favoriser. Ailleurs, un traitement per-cutan ou chirurgical sera propos de principe ou impos par une complication.

5. Traitement
5.1. Dans la pancratite aigu bnigne ou dmateuse
Le traitement est symptomatique d'une part, oriente vers l'tiologie d'autre part : - Repos digestif et surveillance pendant quelques jours - Rhydratation et sonde nasogastrique si vomissements. Le traitement de ltiologie lithiasique biliaire peut tre propos ds les premiers jours (cholcystectectomie en absence de contre-indication, sinon sphinctrotomie endoscopique).
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5.2. Dans la PA svre

Les indications les plus classiques de chirurgie prcoce sont la rtention biliaire et l'angiocholite, une complication digestive de type perforation, une aggravation inexplique ou un doute diagnostique. Ailleurs elle aggrave les PA svres. Le traitement est fait de ranimation symptomatique active avec hydratation intense pendant les trois ou quatre premiers jours, de sonde nasogastrique en cas de vomissements, du traitement actif de la douleur, d'une antibiothrapie prventive d'infection en cas de ncrose. Une sphinctrotomie endoscopique est prcocement propose dautant plus volontiers que la PA est grave, que l'tiologie semble biliaire, et quil existe une rtention biliaire. Une atteinte viscrale systmique est traite spcifiquement : oxygnothrapie ou ventilation assiste avec PEEP, amines vasopressives, puration extra-rnale. La suspicion d'infection de la ncrose fait ponctionner les zones suspectes pour bactriologie. La ncrose infecte est le plus souvent opre par ncrosectomie et drainages larges. Les abcs pancratiques sont drains chirurgicalement (laparotomie ou voie rtropritonale, voire vido-assiste) ou par voie radiologique per-cutane. La cholcystectomie pour lithiase nest ralise quune fois que la pancratite nest plus active.

6. Cas clinique : traitement moderne d'une pancratite aigu svre avec infection de la ncrose
Homme de 40 ans hospitalis pour une pancratite aigu thylique. Evolution vers la suppuration de la ncrose, avec collection suppure de l'arrire cavit des piploons, qui est draine par voie percutane sous contrle chographique ( abord lombaire gauche), permettant une vacuation d'environ un litre de pus.

Photo : TDM du pancras : collection suppure de l'arrire cavit des piploons avant drainage percutan (C. Ltoublon)

Ralisation par la suite sous anesthsie gnrale de quatre lavages et ncrosectomies sous vidoscopie en passant, aprs dilatation, par le trajet du drain mis en place sous chographie. Un gros drain est laiss en place dans l'arrire cavit des piploons o il persiste une petite zone de ncrose en regard de l'isthme pancratique; l'abcs a disparu. Une dernire ncrosectomie vido-assiste sera ncessaire pour gurir dfinitivement le patient.

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Photo : TDM du pancras : Gurison (C. Ltoublon)

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