GUÍA Protocolos

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de Sanidad y Consumo
Direccin General de Salud Pblica
Edita:
Junta de Extremadura Consejera de Sanidad y Consumo Direccin General de Salud Pblica
Depsito Legal: BA-645-2001 Fotomecnica: Srprex - Mrida Impresin: Imprenta Moreno - Montijo
Uno de los objetivos prioritarios de la Consejera de Sanidad y Consumo es mantener y mejorar el estado de salud de la poblacin extremea; formando parte de ella y representando un colectivo importante de la misma, tenemos a nuestras mujeres.
Como un medio ms para alcanzar este objetivo, la Consejera edita este manual de Protocolos de Actuacin en Atencin a la Mujer, el cual recoge una serie de problemas relacionados con la mujer, y con el que se pretende proporcionar una herramienta de trabajo til y que sirva de referencia a los profesionales implicados en esta importante tarea.
Guillermo Fernndez Vara Consejero de Sanidad y Consumo
NDICE
PROTOCOLO DE ANTICONCEPCIN HORMONAL ................................................................7 Introduccin ..............................................................................................................................7 Indicaciones ..............................................................................................................................7 Contraindicaciones....................................................................................................................7 Tipos de preparados ..................................................................................................................8 Controles previos a la prescripcin de anticonceptivos hormonales combinados............................................................................................................9 Seguimiento ............................................................................................................................10 Tiempos...................................................................................................................................12 ANEXOS ................................................................................................................................13 BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................19 ANTICONCEPCIN CON MTODOS NATURALES Y DE BARRERA..................................21 MTODOS NATURALES .....................................................................................................21 Indicaciones de los mtodos naturales................................................................................21 Contraindicaciones .............................................................................................................21 Cumplimiento .....................................................................................................................22 Manejo prctico ..................................................................................................................22 ANEXOS ............................................................................................................................23 MTODOS DE BARRERA ...................................................................................................26 Cumplimiento .....................................................................................................................26 Manejo prctico del diafragma ...........................................................................................26 Manejo prctico del preservativo y dems mtodos de barrera..........................................27 ANEXOS ............................................................................................................................29 BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................34 PROTOCOLO DE INTERCEPCIN POSTCOITAL O ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA ....................................................................................35 Introduccin ............................................................................................................................35 Tipos de IPC............................................................................................................................35 Indicaciones ............................................................................................................................37 Contraindicaciones..................................................................................................................37 Sistemtica o manejo clnico...................................................................................................37 Importante ...............................................................................................................................39 Profesionales implicados.........................................................................................................39 Tiempo ....................................................................................................................................39 BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................40 PROTOCOLO DE DIU ..................................................................................................................41 Definicin................................................................................................................................41 Ventajas de la contracepcin intrauterina................................................................................41 5
Clasificacin............................................................................................................................41 Duracin de uso (Dius ms frecuentes) ..................................................................................42 Mecanismo de accin..............................................................................................................42 Contraindicaciones..................................................................................................................43 Situaciones que requieren valoracin cuidadosa ....................................................................43 Actuacin previa a la insercin ...............................................................................................44 Complicaciones y actuacin en el momento de la insercin ..................................................45 Extraccin ...............................................................................................................................45 ANEXOS ................................................................................................................................47 BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................48 PROTOCOLO DE ATENCIN AL CLIMATERIO ......................................................................49 Introduccin ............................................................................................................................49 Objetivos .................................................................................................................................50 Diagnstico .............................................................................................................................50 Clnica del climaterio ..............................................................................................................50 Valoracin de la mujer menopusica ......................................................................................51 Medidas teraputicas...............................................................................................................52 Distribucin de actividades y tiempos ....................................................................................66 ANEXOS ................................................................................................................................69 BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................81 PROTOCOLO BSICO DE LA PAREJA ESTRIL.....................................................................83 Introduccin ............................................................................................................................83 Sistemtica ..............................................................................................................................83 Distribucin de actividades .....................................................................................................86 Tiempos...................................................................................................................................86 BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................87 DISFUNCIONES SEXUALES ......................................................................................................89 Introduccin ............................................................................................................................89 Plan bsico de abordaje de las disfunciones sexuales.............................................................89 ANEXOS ................................................................................................................................91 DOCUMENTO ADJUNTO DE DISFUNCIONES SEXUALES ..................................................95 Introduccin ............................................................................................................................95 Planteamiento..........................................................................................................................96 Plan bsico de abordaje de las disfunciones sexuales.............................................................97 La intervencin teraputica .....................................................................................................98 BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................101 ANEXOS ..............................................................................................................................103 INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO...............................................................135 Introduccin ..........................................................................................................................135 Actuacin ante una demanda de IVE (por cualquier profesional de los EAP o COFS) ...................................................................136 ANEXOS ..............................................................................................................................137 BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................141 RELACIN DE AUTORES .........................................................................................................143 6
PROTOCOLO DE ANTICONCEPCIN HORMONAL
INTRODUCCIN
Los anticonceptivos hormonales constituyen un mtodo reversible, a base de esteroides de sntesis combinados con estrgenos y progestgenos o de progestgenos solos. El presente protocolo tiene por objeto establecer las actuaciones mnimas que aseguren una adecuada prescripcin y posterior seguimiento, as como una relacin fluda entre la usuaria y los servicios del primer nivel de salud responsables de su atencin.
INDICACIONES
Toda mujer que lo solicite siempre que no existan contraindicaciones para su empleo adecuado. Tener presente los beneficios no anticonceptivos. Ver anexo I.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS: Embarazo. Hemorragias genitales no diagnosticadas. Cncer de mama y cnceres hormono-dependientes. Fumadoras de ms de 35 aos. Hipertensin arterial moderada y grave. Antecedentes personales de enfermedad tromboemblica venosa, cerebrovascular o coronaria. Antecedentes familiares (especialmente de primer grado) de enfermedad tromboemblica, cerebrovascular o coronaria no filiados. Hipertrigliceridemia severa (ms de 1000 mg/dl). Hepatopata activa. Diabetes con vasculopata o neuropata asociadas. Trombofilia adquirida: inmovilizacin prolongada y ciruga abdominal o traumatolgica.
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Protocolos de actuacin en atencin a la mujer
RELATIVAS: Cefaleas migraosas. Epilepsia. En caso de interaccin farmacolgica. Hipertensin arterial leve. Diabetes Mellitus sin complicaciones asociadas y no fumadoras. Antecedentes de colestasis. Anemia de clulas falciformes. Enfermedades que impidan un correcto cumplimiento de la toma (en el caso de anticonceptivos orales).
TIPOS DE PREPARADOS
1. ADMINISTRACIN ORAL 1.1.- COMBINADOS: A. MONODOSIFICADOS O MONOFSICOS. a.1) NORMODOSIFICADOS. a.2) MICRODOSIFICADOS. B. TRIFSICOS. En el ANEXO II se especifican los preparados combinados disponibles para administracin oral, el nombre comercial y la dosificacin de cada uno de ellos. 1.2.- PROGESTGENOS SLOS (minipldora): En la actualidad slo disponemos de un preparado que contiene 75 mcg de desogestrel (Cerazet). 2. INYECTABLES 2.1.- COMBINADOS: 10 mg de Enantato de Estradiol + 150 mg de acetofnido de algestona (Topasel. Una administracin mensual). 2.2.- PROGESTGENOS SLOS: 150 mg de Acetato de Medroxiprogesterona (Depoprogevera 150. Una administracin trimestral).
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Protocolo de anticoncepcin hormonal
3. DE DEPSITO Los implantes de progestgenos, comercializados en otros pases, no han sido todava comercializados en nuestro pas. - Norplant I y Norplant II: cpsulas de silastic que liberan levonorgestrel. - Implanon. Ncleo de acetato de vinilo que libera desogestrel. 4. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS MEDICADOS DIU liberadores de progesterona (Progestasert) o liberadores de levonorgestrel (Mirena). Slo est comercializado en nuestro pas el DIU Mirena que libera de forma continua y diaria 20 mcg de levonorgestrel. 5. ANILLOS VAGINALES Los anillos vaginales liberadores de progestgenos solos o liberadores de estrgenos y gestgenos, no han sido comercializados en nuestro pas.
CONTROLES PREVIOS A LA PRESCRIPCIN DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS

Se encaminan a valorar indicaciones, descartar contraindicaciones, valorar la existencia de factores de riesgo, descartar patologas y a conocer el perfil de la usuaria . Es decir a valorar: SEGURIDAD, ACEPTABILIDAD, MOTIVACIN Y CUMPLIMIENTO. ENFERMERA del EAP o del COF Es deseable que esta primera consulta se realice por enfermera del EAP, no obstante, no debe excluirse que la misma pueda hacerse en el COF. Informacin clara y precisa sobre normas de uso para facilitar cumplimiento (ver Anexo III). Grado de motivacin y aceptabilidad. Anamnesis sobre antecedentes familiares, antecedentes personales y hbitos. Recogida de datos de la Historia Clnica. Exploracin fsica: tensin arterial e ndice de Masa Corporal (IMC). Informacin sobre seguimiento. CONSULTA MDICA del EAP o del COF Evaluacin de datos de la Historia Clnica y pertinencia de la prescripcin. Solicitud de analtica (se puede solicitar en la consulta de enfermera cuando sta sea rutinaria y no exista sospecha de patologas que precisen valoraciones especiales):
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- Bioqumica general que incluya al menos: glucemia, colesterol, triglicridos y transaminasas. - Cuando los antecedentes familiares o personales lo aconsejen, se solicitar estudio de trombofilia para descartar dficit congnitos (esto no est justificado como screening). Si esta consulta se hace por el EAP y la usuaria no tiene realizado estudio previo, se solicitar peticin de consulta al COF para exploracin ginecolgica y mamaria y realizacin de pruebas complementarias que procedan segn caractersticas de la usuaria y protocolos de cribado vigentes. Si esta primera consulta mdica se desarrolla en el COF se realizarn aquellas exploraciones y pruebas complementarias que se determinen por los protocolos de cribado o prevencin vigentes, segn la edad y dems caractersticas de la usuaria. Insistir en la importancia del seguimiento, periodicidad de las visitas, lugar de desarrollo y contenido de las mismas. TRABAJADOR/A SOCIAL (Para los servicios que disponen de este/a profesional). Historia social: encaminada a conocer el perfil social, cultural y familiar de los/las usuarios/as cuando sean detectados problemas que lo precisen. Coordinacin con los Servicios Sociales de Base (SSB). Deteccin de usuarias/os de riesgo a travs de actividades comunitarias de educacin para la salud.
SEGUIMIENTO
1. PRIMER CONTROL ENFERMERA del EAP. Se realizar un primer control entre los 3 y 6 meses desde la prescripcin con el objeto de: Valorar efectos secundarios. Ver anexo IV. Comprobar cumplimiento. Aclarar dudas y resolver problemas de manejo. Ver anexo III. Toma de Tensin Arterial e IMC. Promocin de autocuidados. Informacin sobre seguimientos sucesivos. No es preciso en este primer control realizar otro tipo de exploraciones salvo que no se hayan realizado previa prescripcin o que haya algn motivo concreto que lo aconseje.
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2. CONTROLES SUCESIVOS ENFERMERA del COF o del EAP. Anualmente se aconseja: Reevaluar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo. Medida de T.A. e I.M.C. Valoracin de hbitos sexuales. Promocin de autocuidados. Solicitud de pruebas analticas.
La solicitud de pruebas analticas rutinarias se realizar con los intervalos que a continuacin se indican y se concreta en el perfil bioqumico referido para el control previo, siempre que no exista sospecha o presencia de patologas asociadas, en cuyo caso se realizarn con los intervalos que la praxis mdica determine en cada caso. Mayores de 35 aos: anual. Menores de 35 aos: cada 3-5 aos. Informacin sobre seguimiento y consultas sucesivas. CONSULTA MDICA del COF. Cada tres aos se realizarn: Exploracin ginecolgica y mamaria (esta ltima se recomienda que se haga con periodicidad anual en las mujeres mayores de 40 aos, pudiendo hacerse en este caso por los EAP). Otras pruebas complementarias como colposcopia, citologa, ecografa y mamografa se realizarn segn protocolos vigentes o en caso de que alguna circunstancia lo haga necesario. 3. VISITAS NO PROTOCOLIZADAS (EAP/COF) Son importantes por su frecuencia y por su carcter emergente, dada la preocupacin que la usuaria presenta cuando las solicita. Exige servicios flexibles y accesibles, por lo que se hace necesaria una implicacin cada vez mayor del EAP. Las visitas no protocolizadas generalmente estn relacionadas con: La tolerancia. El cumplimiento. La aceptabilidad. Los efectos secundarios derivados del empleo de anticoncepcin hormonal. La percepcin de seguridad: sntomas o efectos secundarios relacionados o no con el uso de anticoncepcin hormonal que la usuaria interpreta como posibles problemas de salud.
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Aunque en ocasiones precisan intervencin mdica, en la mayora de los casos estas visitas no protocolizadas pueden ser atendidas y resueltas en la consulta de enfermera. En el anexo IV se detallan los motivos de consulta ms frecuentes y su abordaje.
TIEMPOS
PRIMERA VISITA: Trabajador Social: Enfermera: Consulta mdica: 15-20 minutos. 20-30 minutos. 20-25 minutos.
VISITAS SUCESIVAS PROTOCOLIZADAS: Primera: Enfermera: Consulta mdica (si precisa): Sucesivas: Enfermera: Consulta mdica: 15-20 minutos. 15-20 minutos. 15-20 minutos. 15-20 minutos.
VISITAS SUCESIVAS NO PROTOCOLIZADAS: Enfermera: Consulta mdica (si precisa): 15-20 minutos. 15-20 minutos.
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ANEXOS
ANEXO I
BENEFICIOS NO ANTICONCEPTIVOS DE LA ANTICONCEPCIN ORAL.
REDUCCIN DEL RIESGO Embarazo ectpico Cncer de ovario Cncer de endometrio Patologa benigna mamaria Quistes ovricos - Luticos - Foliculares Enfermedad inflamatoria plvica Menorragia Anemia ferropnica Dismenorrea Acn y manifestaciones hiperandrognicas 78% 49% 50% 50% 50% 50% 90% 40% 40% 40%
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ANEXO II
TIPOS DE PREPARADOS ESTROPROGESTGENOS (COMBINADOS) DISPONIBLES PARA ADMINISTRACIN ORAL. A. MONODOSIFICADOS O MONOFSICOS: a.1) NORMODOSIFICADOS: 005 mg de E.E. + 025 mg de L.N.G. (Neogynona , Ovoplex* ) a.2) MICRODOSIFICADOS: 0035 mg de E.E.+ 2 mg de acetato de ciproterona. (Diane 35, Diane 35 diario*) 0030 mg de E.E + 015 mg de LNG. (Microginn, Ovoplex 30 / 150) 0030 mg de E.E.+ 015mg de Desogestrel. (Microdiol) 0030 mg de E.E + 0075 mg de Gestodeno (Minulet, Gynovn) 0020 mg de E.E + 015 mg de Desogestrel (Suavuret) 0020 mg de E.E + 0075 mg de Gestodeno (Meliane, Harmonet) 0015 mg de E.E + 0060 de Gestodeno (Melodene 15, Minese) B. TRIFSICOS: 6 comp. 003 mg de E.E.+ 005 mg de LNG 5 comp. 004 mg de E.E + 0075 mg de LNG 10 comp. 003 mg de E.E + 0125 mg de LNG (Triagynn, Triciclor*) 6 comp. 003 mg de E.E + 005 mg de Gestodeno 5 comp. 004 mg de E.E.+ 007 mg de Gestodeno 10 comp. 003 mg de E.E + 010 mg de Gestodeno (Trigynovin, Triminulet)
*Frmacos financiados por la S.S. 14
ANEXO III
CONSEJOS PREVIOS AL TRATAMIENTO. Una informacin correcta y un consejo adecuado ayudar a las usuarias a establecer su propio balance riesgo/beneficio en funcin de su estado de salud y sus expectativas anticonceptivas. Es fundamental advertir a la usuaria de la posible aparicin de sangrado intermenstrual ocasional, aumento de la tensin mamaria y reduccin de la intensidad y duracin de la menstruacin a lo largo de los primeros ciclos de tratamiento. MODO DE EMPLEO Los preparados disponibles en la actualidad presentan 21 comprimidos en envase recordatorio para su toma diaria consecutiva. Inicio de la toma. Durante el primer ciclo se debe tomar el primer comprimido el primer da de la menstruacin, asegurando as la eficacia anticonceptiva desde la ingesta del primer comprimido. Intervalo libre entre dos envases. Entre la toma de dos envases de 21 pastillas existe un intervalo de 7 das sin tomar pastillas. Durante esos 7 das aparecer la menstruacin. Con ello se consigue un ciclo regular de 28 das, permitiendo a la mujer comenzar cada envase el mismo da de la semana. Es necesario advertir a la usuaria de la eficacia del preparado durante los 7 das de descanso. Los preparados con 28 comprimidos no precisan de la semana de descanso (Diane 35 diario, Minese y Melodene 15), apareciendo la menstruacin mientras se toman los comprimidos que contienen placebo. Descansos. En aquellas mujeres que no presenten problemas de salud, la pldora puede ser utilizada en forma continua. No existe ninguna razn para interrumpir peridicamente el tratamiento. Olvidos. - Ante un olvido de menos de 12 horas desde la hora de toma habitual: tomar en el momento la pldora olvidada y a su hora la del da correspondiente, continuando despus normalmente. La eficacia anticonceptiva se mantiene ante olvidos de menos de 12 horas. - Ante un olvido de ms de 12 horas: continuar con la toma de la pastilla correspondiente y utilizar medidas anticonceptivas complementarias durante 7 das.
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Comportamiento ante vmitos y afecciones gastrointestinales. Si se produce vmito o diarrea dentro de las 3-4 horas siguientes a la toma de la pldora podra verse reducida la eficacia. Si este hecho es puntual puede administrarse un nuevo comprimido de otro envase y continuar la toma normalmente. Si este hecho no es puntual debe aconsejarse el empleo de otro mtodo anticonceptivo durante ese ciclo y continuar la toma de todos los comprimidos del envase para evitar una hemorragia por deprivacin. Advertir sobre la posibilidad de spotting intermenstruales durante los primeros ciclos de tratamiento que no comprometen la eficacia ni la seguridad de los preparados. Advertir sobre interacciones medicamentosas. Ver anexo V.
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ANEXO IV
PAUTAS DE ACTUACIN ANTE EFECTOS ADVERSOS.
EFECTOS ADVERSOS
NUSEAS CLOASMA CEFALEAS
PAUTAS PRCTICAS
Reducir dosis estrognica Administrar despus de cenar Reducir la dosis de gestgeno Tomar la pldora al atardecer y usar fotoprotector
No deben ser relacionadas con la pldora sistemticamente Las cclicas, en la semana de descanso, responden a tratamientos continuos, sin semana de descanso, cada dos o tres ciclos Las migraas focales, las prolongadas o las experimentadas por primera vez durante el uso de la pldora pueden contraindicar su empleo. Preparado con mayor contenido estrognico Cambio de preparado trifsico a monofsico Cambio a preparado con mayor dosis estrognica. Cambio a un preparado monofsico No dependen del tipo, duracin o dosis del preparado. Cambiar a un preparado de mayor dosis de estrgenos Descartar embarazo y aclarar origen Cambiar a un preparado monofsico Reducir la dosis estrognica Suele ser til el cambio de un preparado trifsico a uno monofsico Cambiar a un preparado de mayor contenido estrognico Reducir la dosis estrognica Descartar patologa orgnica y tranquilizar Aumentar la dosis de estrgeno Aclarar origen y tranquilizar Aumentar la dosis de estrgenos si persiste a partir del tercer mes de tratamiento
HEMORRAGIAS premenstrual en la mitad del ciclo postmenstrual AMENORREA por la pldora post-pldora HIPERMENORREA TENSIN MAMARIA
DISMINUCIN DE LA LIBIDO PESADEZ DE LAS PIERNAS SANGRADO INTERMENSTRUAL metrorragia spotting (manchado)
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ANEXO V
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. Es importante tener en cuenta que ante una mujer en tratamiento farmacolgico por cualquier patologa que no constituya una contraindicacin para la toma de anticonceptivos hormonales, hay que considerar la posibilidad de existencia de interacciones farmacolgicas y sera recomendable la utilizacin complementaria de un mtodo de barrera en los casos en que no exista evidencia sobre posibles interacciones. Las interacciones medicamentosas adems de la posible disminucin de la eficacia anticonceptiva, pueden producir sangrado intermenstrual (spotting). 1. Anticonvulsivantes. Hidantonas, barbitricos, primidona y carbamacepina pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales orales mediante un mecanismo de induccin enzimtica del citocromo P-450. Habra que plantearse la utilizacin de un frmaco alternativo a los anteriormente citados o recomendar la utilizacin de otro mtodo alternativo. 2. Rifampicina. Acta tambin mediante un mecanismo de induccin enzimtica. Su efecto permanece durante 4 semanas tras suspender el tratamiento. Si es un tratamiento prolongado es preferible recomendar otro mtodo. Si el tratamiento con rifampicina se plantea durante un corto periodo de tiempo, puede utilizarse un anticonceptivo hormonal oral asociado a un mtodo de barrera manteniendo esta asociacin hasta 4 semanas despus de finalizar el tratamiento con rifampicina. 3. Antibiticos. Algunos antibiticos como la penicilina y sus derivados y la tetraciclina pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales orales actuando a nivel del circuito enteroheptico. Durante la toma de uno de estos antibiticos es adecuado utilizar un mtodo de barrera, prolongando su uso hasta 7 das despus de la finalizacin del tratamiento antibitico. Si el tratamiento coincidiese con la semana de descanso de la pldora se recomienda prescindir de la semana de descanso y tomar dos envases seguidos sin descanso entre ellos. 4. Laxantes. Es prudente recomendar la toma de los preparados con suficiente distancia horaria entre ellos para evitar la posible disminucin de la absorcin del preparado anticonceptivo.
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BIBLIOGRAFA
1. Calaf Alsina J. Manual bsico de Contracepcin. 2 edicin. Mason SA Ed. Barcelona 1997. 2. Coll Capdevila C. Indicaciones y contraindicaciones de la anticoncepcin oral. En anticoncepcin oral. Folia clnica en obstetricia y ginecologa. Septiembre 1999. 3. Conferencia de consenso. Prescripcin y manejo de anticonceptivos hormonales orales. Sociedad Espaola de Contracepcin. Aula mdica ediciones. Madrid 2000. 4. Curso de Habilidades en Anticoncepcin para mdicos de atencin primaria y planificacin familiar. Sociedad Espaola de Contracepcin. Edita SEC. Madrid 1999. 5. Doval Conde J.L., del Alamo Alonso A., Menendez Villalba C., Blanco Prez S. Protocolos de obstetricia y ginecologa para atencin primaria. 2 edicin. Aula mdica ediciones. Madrid 1999. 6. Manual de anticoncepcin hormonal oral. Grupo de trabajo sobre anticoncepcin oral. Edita SEC. Zaragoza 1997. 7. Short M. Progresos recientes en anticoncepcin. En anticoncepcin oral. Folia clnica en obstetricia y ginecologa. Noviembre 1999.
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ANTICONCEPCIN CON MTODOS NATURALES Y DE BARRERA
MTODOS NATURALES
Se trata de un conjunto de medidas encaminadas a evitar el embarazo, sin la utilizacin de ningn instrumento ajeno al propio cuerpo. Existen dos modalidades dentro de la planificacin natural: Control de la eyaculacin por parte del hombre (coito interrumpido). Observacin de los cambios fisiolgicos y anatmicos que se producen en el cuerpo de la mujer a lo largo del ciclo menstrual (mtodos experimentales). Tambin existen aparatos que pueden ayudarnos a identificar los cambios que se producen a lo largo del ciclo y que son indicadores indirectos de la capacidad frtil de la mujer en cada momento.
INDICACIONES DE LOS MTODOS NATURALES

Parejas que no exigen una eficacia anticonceptiva casi absoluta. Parejas que obtienen una tranquilidad de uso en lo que se refiere a su valoracin del grado de eficacia. Parejas que tienen una vida sexual satisfactoria con la utilizacin de estos mtodos. Parejas que tienen contraindicaciones fsicas o morales para la utilizacin de otros mtodos. Parejas que utilizan estos mtodos por decisin propia y estn informados de la existencia de otras opciones Parejas que utilizan estos sistemas de control de embarazo como refuerzo al uso de otros mtodos.
CONTRAINDICACIONES
Parejas que buscan una eficacia anticonceptiva casi absoluta. Parejas que tienen relaciones sexuales no satisfactorias. Parejas con fallos repetidos por la utilizacin de estos mtodos.
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CUMPLIMIENTO
Deber valorarse en ste apartado la aceptabilidad del mtodo por parte de la pareja, as como su empleo habitual y continuado, la dificultad de uso y el cumplimiento correcto de sus normas.
MANEJO PRCTICO
PRIMERA VISITA: ENFERMERA DEL COF O DEL EAP. Se realizar: Historia clnica. Informacin de mtodos naturales y normas de uso, segn anexos: Anexo I: COITO INTERRUMPIDO Anexo II: ABSTINENCIA PERIDICA Anexo III: MOCO CERVICAL Anexo IV: TEMPERATURA BASAL Anexo V: CAMBIO MORFOLGICO DEL CUELLO UTERINO Anexo VI: MTODO SINTOTRMICO Anexo VII: LA LACTANCIA NATURAL (MELA) Anexo VIII: NUEVAS TECNOLOGAS La duracin de sta primera visita ser de 30 minutos. SEGUNDA VISITA: ENFERMERA DEL COF O DEL EAP. Los contenidos de esta consulta sern: Confirmacin y cumplimiento del mtodo. Resolucin de dudas. La duracin de esta segunda visita ser de 15 minutos. ... Si a la vista de los datos de la anamsis o bien si la usuaria precisa examen de salud, stos se realizarn por el/la mdico/a del EAP o del COF, segn protocolos vigentes.
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ANEXOS
ANEXO I
COITO INTERRUMPIDO No vamos a dar normas con respecto a la prctica de este mtodo a excepcin de desaconsejar actuaciones que incrementen el riesgo de fallo como puede ser la repeticin del coito. Eficacia Anticonceptiva: Existen estudios que sitan la tasa de fallos entre 8 y 35 embarazos por 100 mujeres al ao.
ANEXO II
ABSTINENCIA PERIDICA Su utilizacin consiste en calcular los posibles das frtiles con el fin de abstenerse de mantener relaciones coitales o reforzar stas con el uso de otros mtodos durante los das resultantes. Requiere una revisin continua al tener que hacer los clculos sobre los 12 ltimos ciclos. Se extrae el ciclo ms corto y se restan 19 das (14 hasta la posible ovulacin ms 5 de supervivencia del vulo). Al ciclo ms largo se le restan 12 das (14 hasta la posible ovulacin menos 2 das, de los cuales corresponden 24 horas a la supervivencia del vulo y 24 horas ms a una posible -aunque poco probable- ovulacin). Los das resultantes de stos clculos son los que corresponden al posible riesgo de embarazo. Debe desaconsejarse el uso de este mtodo a mujeres con ciclos irregulares. Eficacia anticonceptiva: La eficacia terica del mtodo est en torno al 3,5 I. Pearl pero la eficacia de uso, segn diferentes estudios, est entre 6 y 47. Probablemente este ndice tan elevado se debe al incumplimiento de los das de abstinencia.
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ANEXO III
MOCO CERVICAL Este mtodo se fundamenta en los cambios que se producen en el moco cervical durante las diferentes fases del ciclo, debido a la accin hormonal. Durante los das no frtiles (pre y postovulacin) el moco cervical es escaso, viscoso y opaco; en cambio en los das frtiles se convierte en abundante, filante y transparente (como clara de huevo crudo). La pareja debe abstenerse de mantener relaciones coitales sin proteccin desde que comienza a cambiar el moco y hasta pasados 4 das del da cspide o de mayor secrecin. Eficacia anticonceptiva: La eficacia terica, utilizando el I. Pearl est entre 1.2 3 pero la eficacia de uso se sita entre el 15 y el 35.
ANEXO IV
TEMPERATURA BASAL Como mtodo anticonceptivo solo es seguro en la fase postovulatoria, una vez se ha producido el aumento de temperatura debido a la accin termognica de la progesterona. Debido a que ste mtodo es ms utilizado con fines conceptivos que contraceptivos remitimos para su consulta al protocolo de infertilidad. Eficacia anticonceptiva: Es muy alta si las relaciones coitales se limitan a la fase popstovulatoria. Entre 0,26 y 6,6 I. Pearl segn diferentes estudios.
ANEXO V
CAMBIOS MORFOLGICOS DEL CUELLO UTERINO Dada su dificultad prctica debe ser recomendado solamente como mtodo orientativo complementario a otros naturales. Se pueden valorar tres parmetros como indicadores de fertilidad: La elevacin del cuello con respecto a la entrada de la vagina (ms elevado en fase infrtil). La apertura del orificio cervical (ms cerrado en fase infrtil). La consistencia del cuello uterino (consistencia de punta de nariz en fase infrtil y de barbilla en fase frtil). Eficacia anticonceptiva: No se han encontrado datos al respecto.
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Anticoncepcin Protocolo con mtodos de anticoncepcin naturales y de hormonal barrera
ANEXO VI
MTODO SINTOTRMICO Consiste en la combinacin de dos o ms de los mtodos expuestos como indicadores de la fertilidad, adems de las apreciaciones de cada mujer de los signos y sntomas indirectos como pueden ser las molestias plvicas, la turgencia mamaria, las prdidas hemticas e incluso los cambios humorales. La combinacin de varios mtodos tiene la ventaja de aumentar la eficacia anticonceptiva y disminuir los das de abstinencia o de refuerzo. Eficacia anticonceptiva: Tiene una eficacia terica muy alta 0.6 0.75 I. Pearl. Sin embargo debemos sealar que, aunque la mayora de estudios sitan la tasa de fallos entre el 2 y el 4, algunos ascienden al 17.
ANEXO VII
LA LACTANCIA NATURAL (MELA) El mtodo de la lactancia amenorrea es de reciente instauracin. Sus normas fueron redactadas en 1988 en la conferencia de Belaggio: La lactancia natural debe ser exclusiva. Los descansos nocturnos deben ser inferiores a 6 horas. Deber abandonarse si la mujer sangra una vez finalizada la cuarentena. No debe mantenerse ms de 6 meses postparto. Eficacia anticonceptiva: Tiene una eficacia terica absoluta si se cumplen las normas, pero hay estudios que dan tasas de gallos entre 2 y 5 I. Pearl.
ANEXO VIII
LAS NUEVAS TECNOLOGAS Los instrumentos inventados para facilitar el control de la fertilidad de la mujer tienen como finalidad el aumento de la eficacia y la disminucin de los das de abstinencia. EL FERTILITY TESTER Es una especie de microscopio porttil que permite a la mujer observar la cristalizacin de su saliva o moco cervical, como indicadores de la fertilidad. Si la cristalizacin se produce en ramas de helecho, significa que la mujer est en fase frtil, en cambio si la cristalizacin es amorfa, se encuentra en fase infrtil.
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Eficacia anticonceptiva: Existen estudios que sitan las tasas de fallo de este sistema en torno al 7 %. EL SISTEMA PERSONA Consiste en un lector porttil de tiras reactivas que permite medir las concentraciones hormonales en la primera orina de la maana, traduciendo estos niveles de hormonas en seales luminosas que facilitan su interpretacin. Eficacia anticonceptiva: Existen ensayos clnicos con este sistema que dan tasas de fallo del 6 %.
MTODOS DE BARRERA
Son objetos o sustancias que interponen un obstculo mecnico o qumico entre el vulo y el espermatozoide, impidiendo que ste alcance el canal cervical. El uso de los mtodos de barrera ha experimentado un incremento considerable en los ltimos aos, debido a factores socio-sanitarios como el aumento de la incidencia de ETS, la aparicin del SIDA o el rechazo a los efectos secundarios de otros mtodos como la AHO y los DIUs.
CUMPLIMIENTO
Deber valorarse en ste apartado la aceptabilidad del mtodo por parte de la pareja que lo utiliza, su empleo habitual y continuado y el correcto seguimiento de sus normas. Habr que hacer hincapi en el cumplimiento del mtodo para garantizar la eficacia de stos.
MANEJO PRCTICO DEL DIAFRAGMA

PRIMERA VISITA: ENFERMERA DEL EAP O COF. Se realizar: Historia Clnica. Informacin del mtodo y normas de uso (Segn Anexo I). La duracin de esta consulta ser de 30 minutos.
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MDICO/A DEL COF. Realizar: Palpacin del cuello Medida del diafragma. SEGUNDA VISITA: Puede realizarse transcurrido un tiempo de uso del mtodo. ENFERMERA DEL COF O EAP. Se valorar la tolerancia, cumplimiento, aceptabilidad y se resolvern las dudas. La duracin de sta consulta ser de 15 minutos. VISITAS SUCESIVAS (AL AO): ENFERMERA DEL COF O EAP. Se valorar la tolerancia, cumplimiento, aceptabilidad y se resolvern dudas. La duracin de esta consulta ser de 15 minutos. Si a lo largo de las visitas, la usuaria precisa examen de salud, stos se realizarn por el/la mdico/a del EAP o del COF, segn protocolos vigentes.
MANEJO PRCTICO DEL PRESERVATIVO Y DEMS MTODOS DE BARRERA.

PRIMERA VISITA: ENFERMERA DEL COF O EAP. Se realizar: Historia clnica Informacin y normas de uso, segn anexos: ANEXO II: PRESERVATIVO MASCULINO ANEXO III: PRESERVATIVO FEMENINO ANEXO IV: ESPERMICIDAS ANEXO V: CAPUCHN CERVICAL ANEXO VI: ESPONJA VAGINAL Informacin de tratamiento post-coital. La duracin de sta consulta ser de 30 minutos.
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Insistir a la usuaria que si le surgen dudas y/o problemas con respecto al cumplimiento, uso o tolerancia del mtodo, podr acudir a la consulta de enfermera del COF o del EAP. Si a la vista de los datos de la anamnesis o bien si la usuaria precisara examen de salud, stos se realizarn por el/la medico/a del EAP o del COF segn protocolos vigentes.
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ANEXOS
ANEXO I
EL DIAFRAGMA Es una especia de cpula de ltex con un anillo flexible que debe colocarse tapando el cuello del tero. Los estudios realizados con respecto al diafragma reflejan que la relacin entre eficacia-tiempo de uso tiene especial importancia en este mtodo, siendo mayor la eficacia cuanto ms tiempo se utiliza y por tanto cuanto mayor destreza de uso tiene la mujer. Entre las ventajas de uso cabe destacar que el diafragma no requiere manipulacin de ningn tipo durante el coito. Entre los inconvenientes estn: Es un mtodo con poca aceptacin en nuestro medio. La dificultad que las mujeres tienen para su insercin. La falta de confianza que produce en la mujer como mtodo seguro en la prevencin del embarazo. Requiere adiestramiento por profesionales. El tiempo prolongado que debe mantenerse dentro de la vagina y que puede provocar: - Incremento de ITU (infecciones urinarias). - Aparicin del sndrome del shock txico debido a la accin del estafilococo dorado coagulasa positivo. - Segn ciertos autores (VESSEY) existe un incremento en la incidencia de hemorroides, erosiones de la mucosa vaginal e incluso fstulas vesico-vaginales, pero esto no ha sido constatado con estudios posteriores. Eficacia anticonceptiva: La eficacia de uso del diafragma se valora unida a la utilizacin de sustancias espermicidas asociadas; as, encontramos estudios que ofrecen una tasas de fallo entre el 2 y el 24 ndice de Pearl, sin embargo en estudios de ms de un ao de uso y en buenas cumplidoras la tasa de fallo no supera el 3%.
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ANEXO II
EL PRESERVATIVO MASCULINO Consiste en una bolsa que habitualmente est fabricada en ltex, aunque tambin existen preservativos orgnicos y preservativos de poliuretano. El preservativo se adapta al pene a modo de dedo de guante, con el fin de recoger la eyaculacin en su interior en el momento en que sta se produzca. El aumento en el uso de este mtodo se debe, no solo a la alta eficacia que ofrece en la prevencin de embarazos no deseados (si se utiliza correctamente), si no tambin a la ausencia de efectos secundarios indeseables, exceptuando las reacciones locales en personas con alergia al ltex. Sobre todo ha aumentado su utilizacin, al ser considerado como el mejor sistema en la prevencin del contagio de las enfermedades de transmisin sexual y el SIDA, en las personas que no optan por la abstinencia sexual o la monogamia. Su uso disminuye considerablemente la incidencia de Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI), de displasia cervical y de carcinoma in situ de crvix. Es imprescindible, para conseguir que el preservativo sea eficaz, el cumplir con las normas correctas de conservacin, utilizacin y desecho: Comprar los preservativos en farmacias o establecimientos garantizados. El preservativo debe utilizarse en todos los coitos. Comprobar la integridad y la caducidad del preservativo antes de usarlo. Si estuviera visiblemente daado debe desecharse. Abrir el envase protector por uno de los lados sin utilizar objetos cortantes y procurando no daar el condn. Deber colocarse sobre el pene erecto y siempre antes de que se produzca la penetracin. Debe pinzarse, con los dedos el extremo del preservativo antes de desenrollarlo sobre el pene, para que quede un espacio sin aire como receptculo del eyaculado. Inmediatamente tras la eyaculacin, el pene debe ser retirado, sujetando el borde del condn para evitar que este quede retenido en la vagina y que se produzcan fugas de semen sobre la vulva. El preservativo es un mtodo de un solo uso, nunca se utilizar el mismo condn ms de una vez. Desechar el condn despus de su uso tirndolo a la basura, nunca al water. En caso de rotura del preservativo, es conveniente acudir a un centro sanitario antes de que transcurran 72 horas (desde el coito de riesgo) para valorar la conveniencia de uso de la intercepcin postcoital. No deben utilizarse lubricantes oleosos, del tipo de vaselina, que pueden daar el ltex. Es ms correcto el uso de sustancias espermicidas que adems son un refuerzo al preservativo tanto en la prevencin de embarazo como de las ETS. El uso correcto del preservativo puede prevenir, aunque no evita totalmente el contagio de enfermedades de transmisin sexual.
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Como medida de precaucin y ante la posibilidad de mantener relaciones sexuales, es una buena opcin llevar un preservativo en correctas condiciones de conservacin. Eficacia anticonceptiva: Aunque la eficacia terica est entre el 0,5-2 segn el ndice de Pearl, los estudios realizados presentan unas cifras de uso que estn entre 8 y 25 embarazos no deseados por cada 100 mujeres ao. Debemos tener en cuenta que la mayora de los profesionales justifican el elevado ndice de fallos y de rotura de este mtodo con el empleo habitualmente incorrecto del preservativo.
ANEXO III
EL PRESERVATIVO FEMENINO Podemos decir que es un hbrido de diafragma y condn. Est formado por dos anillos flexibles de poliuretano, uno en cada extremo de una bolsa de poliuretano de 15 centmetros. El anillo interno debe ajustarse al cuello uterino a modo de diafragma, mientras el externo se fija recubriendo los labios mayores y la zona perineal. El preservativo femenino tiene frente al masculino las ventajas de: Presentar una menor incidencia de roturas. Ofrecer mayor proteccin frente al contagio de las ETS puesto que cubre mayor parte de los genitales externos y el poliuretano es ms resistente y menos poroso que el ltex. Puede ser utilizado con sustancias lubricantes que faciliten el coito. Entre los inconvenientes hay que sealar que: Algunas mujeres tienen dificultad para conseguir una insercin correcta. El aspecto y el tacto que ofrecen los genitales con el preservativo insertado resulta desagradable para muchas parejas. Es un mtodo que resulta relativamente costoso y difcil de encontrar en el mercado actualmente. Eficacia anticonceptiva: La eficacia terica del preservativo femenino es muy alta, tanto en la prevencin del embarazo como de las ETS. En cuanto a la eficacia de uso debemos reconocer que los estudios existentes cuentan con poca casustica al ser ste un mtodo con poca aceptacin por parte de los usuarios de la contracepcin. Siguiendo los diferentes estudios encontramos tasas de fallo entre el 12 y el 22 I. Pearl en el primer ao de uso, pero estas cifras descienden a valores entre 3 y 9 si el uso del mtodo es correcto y continuado.
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ANEXO IV
LOS ESPERMICIDAS Son sustancias qumicas que, aplicadas localmente en la vagina, atacan la membrana que recubre la cabeza de los espermatozoides, eliminando su motilidad (espermiostatico) u ocasionando su destruccin (espermicida). El principio activo con efecto espermicida puede tener diferentes presentaciones comerciales: vulos, espumas, cremas, jaleas o pelculas solubles. No es un mtodo anticonceptivo de elevada eficacia, pero s puede ser una opcin como refuerzo a otros mtodos o en circunstancias en las que la fertilidad es escasa como la lactancia y la perimenopausia. Entre los inconvenientes de uso est la aparicin de posibles reacciones irritativas de tipo local. No son concluyentes pero si preocupantes los estudios (JICK) que relacionan el uso de espermicidas con hepatopatas por absorcin del principio activo, y ms an los que los relacionan con la aparicin de defectos congnitos (Sndrome de Dawn, disminucin de la longitud de las extremidades, cncer e hipospadias), al producir el espermicida alteraciones en espermatozoides que posteriormente pueden llegar a fecundar el vulo. Eficacia anticonceptiva: Aunque es un mtodo que generalmente se usa asociado a otros, existen estudios que presentan tasas de fallos entre 3.1 y 36 ndice de Pearl.
ANEXO V
EL CAPUCHN CERVICAL Es una evolucin del diafragma que consiste en una especie de dedal que recubre el cuello uterino, ajustndose a los fondos de saco vaginales. Su principal ventaja es la no manipulacin del mtodo durante la relacin sexual. Tiene frente al diafragma los siguientes inconvenientes: Existe mayor posibilidad de padecer sndrome de shock txico. Las tasas de embarazo son ms altas. Hay estudios que alertan con respecto al avance ms rpido de las displasias de cuello uterino, aunque no existen datos concluyentes. Eficacia del mtodo: Las tasas de fallos son muy elevadas y oscilan entre el 19 a 48%, considerando que estos valores disminuyen en las mujeres nulparas frente a las multiparas y que tambin descienden a medida que se incrementa el tiempo de uso y por tanto la destreza en el manejo.
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ANEXO VI
LA ESPONJA VAGINAL Es una especie de tampn que se utiliza en combinacin con crema espermicida. Tiene la funcin de actuar como barrera mecnica a la vez que la esponja atrapa los espermatozoides en su interior, donde son destruidos por la accin qumica de la sustancia espermicida. El uso de ste mtodo tampoco ha tenido aceptacin en nuestro medio por diferente razones: Dificultad de manejo. Alto porcentaje de fallos. Riesgo de sufrir sndrome de shock txico. Como ventaja hay que sealar que al adaptarse la esponja al tamao de la vagina de cada mujer no se necesita la implicacin de ningn profesional para su uso. Eficacia del mtodo: Aunque haya tasas de fallo del 0% (Ortega) la mayora de estudios realizados sitan las cifras de embarazos entre el 6 y el 24,5%, siendo mayor la eficacia entre las nulparas.
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BIBLIOGRAFA
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PROTOCOLO DE INTERCEPCIN POSTCOITAL O ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
INTRODUCCIN
La intercepcin postcoital tiene por objeto prevenir la implantacin del blastocisto en el tero en el caso de que se haya producido fecundacin tras un coito no protegido. Se postula que la IPC puede prevenir al menos el 50% de los embarazos esperados en caso de coitos no protegidos a mitad de ciclo. No puede considerarse un mtodo de contracepcin regular pues su eficacia resultara baja y su uso repetido fcilmente provocara alteraciones del ciclo. La anticoncepcin postcoital es una demanda especial por una serie de razones: 1. Es una demanda emergente que no puede atenderse mediante el sistema habitual de cita previa, por lo que requiere una adecuada accesibilidad y una gran flexibilidad de los/las profesionales de los servicios. 2. La sistemtica para su abordaje se basa en PREGUNTAR, INFORMAR Y DAR. 3. Es una demanda mayoritariamente de jvenes y adolescentes; dadas las caractersticas de este grupo de poblacin ello conlleva: - Un mayor cuidado del contexto en que se desarrolla: ambiente y trato distendidos. - Cuidar mensajes verbales y no verbales, cuidar actitudes. - Asegurar que la demanda se corresponde con la realidad (amenorrea, gestacin...). - Procurar anonimato, confidencialidad e intimidad, favoreciendo la confianza. - Actitud abierta, alentando la discusin, evitando la intimidacin y no moralizante. - Asegurar un abordaje integral de la salud sexual y reproductiva con motivo de su acercamiento al servicio.
TIPOS DE IPC
1. FARMACOLGICA: 1.1. PREPARADOS ESTROPROGESTGENOS.
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La ms utilizada es la pauta terapetica de Yuzpe. En un plazo no superior a las 72 horas tras un coito sin proteccin o con riesgo de embarazo, se administrarn 2 comprimidos que contengan 005 mg de Etinilestradiol + 025 mg de Levonorgestrel cada uno, repitiendo la misma dosificacin a las 12 horas. La dosis total administrada es de 02 mg de EE + 1 mg de LNG. No existen en nuestro pas presentaciones comerciales que incluyan la indicacin poscoital ni contengan estas dosificaciones, por lo que se utilizan algunos de los preparados disponibles para anticoncepcin hormonal oral con las sigientes pautas: Neogynona u Ovoplex - - - - - - - - - 2 comprimidos cada 12 horas 1 solo da. Microgynon u Ovoplex 30/150 - - - 4 comprimidos cada 12 horas 1 solo da. Triciclor o Triagynon - - - - - - - - - 4 comprimidos (los ltimos del cartn) cada 12 horas 1 solo da. Efectividad de la pauta de Yuzpe: se la considera efectiva ms all del 96%. Si existen vmitos a pesar de la administracin de un antiemtico, puede recurrirse a la pauta vaginal que consiste en la administracin vaginal del doble de la dosis utilizada para la pauta oral con los mismos intervalos de tiempo. 1.2. PREPARADOS CON GESTGENOS SLOS. En el momento actual disponemos de dos preparados a base de gestgenos para indicacin postcoital (Norlevo, Postinor). Se presentan en un blister con 2 comprimidos que contienen 0.75 mg de levonorgestrel cada uno de ellos. Se debe administrar el primero antes de que hayan transcurrido 72 horas del coito de riesgo, y el segundo a las 12 horas del primero. 1.3. OTRAS PAUTAS FARMACOLGICAS. Por diversas razones son mucho menos utilizadas en nuestro pas otro tipo de frmacos: estrgenos solos, Danazol, anlogos de la GnRH y Mifepristona. 2. INTRAUTERINA: Consiste en la insercin de un Dispositivo Intrauterino en un plazo no superior a 5 das tras un coito sin proteccin o con riesgo de embarazo.Algunos autores refieren que en la prctica, puede insertarse hasta 5 das despus de la fecha prevista ms precoz de la ovulacin, sea cual sea la fecha del coito. Garantiza una proteccin despus de diversos coitos no protegidos durante el ciclo. Tiene la ventaja de poder seguir utilizndolo como anticoncepcin habitual. Efectividad: al menos de un 99%.
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Protocolo de intercepcin postcoital Protocolo o anticoncepcin de anticoncepcin de emergencia hormonal
INDICACIONES
En general, cualquier situacin que conlleve riesgo de embarazo no deseado. Encuentro sexual con coito no protegido. Fallo percibido del anticonceptivo que habitualmente se utiliza. Situaciones especiales como violacin, relaciones bajo la influencia de alcohol y otras drogas, relaciones fuera de la pareja habitual, ciertas deficiencias mentales y uso reciente de teratgenos.
CONTRAINDICACIONES
Embarazo. Otros coitos no protegidos en el mismo ciclo anteriores a 72 horas (para la pauta oral). La IPC hormonal se considera segura incluso para mujeres que no deben tomar estrgenos pero se debe valorar individualmente cada caso especialmente la historia de tromboembolismo venoso, de migraa focal y el riesgo de gestacin ectpica. La IPC intrauterina debe tener en cuenta las contraindicaciones propias de este mtodo, muy especialmente la historia sexual y los antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.
SISTEMTICA O MANEJO CLNICO

En general el abordaje ante una demanda de IPC sigue la siguiente sistemtica: 1. PREGUNTAR: realizar una adecuada anamnesis. 2. INFORMAR: dar las necesarias recomendaciones prcticas. 3. DAR: bsqueda de soluciones adecuadas a cada caso. 1. PREGUNTAR ANAMNESIS (POR ENFERMERA DEL COF O DEL EAP). Permite valorar si existe indicacin, posibles contraindicaciones, detectar situaciones de riesgo en la prctica anticonceptiva habitual o situaciones que aconsejen un seguimiento posterior. Incluir: Edad. Precisar si ha habido posibilidades de riesgo de embarazo. Horas transcurridas desde el coito sin proteccin o de riesgo. Descartar otros coitos no protegidos en otros das del mismo ciclo. Fecha de la ltima menstruacin y carcter normal o no en cuanto a intervalo, duracin e intensidad.
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Tipo menstrual. Da del ciclo, fecha prevista para la prxima menstruacin, clculo de la fecha de ovulacin en el ciclo actual. Mtodo habitual de anticoncepcin utilizado y mtodo utilizado en este ciclo. Medicacin en curso (tener en cuenta posibles interacciones medicamentosas). Patologa relevante (descartar contraindicaciones o situaciones especiales). Historia obsttrica. 2. INFORMAR RECOMENDACIONES (POR ENFERMERA DEL COF O DEL EAP). Es necesario advertir que la IPC protege del riesgo de embarazo pero no del riesgo de enfermedades de transmisin sexual. Informar sobre las caractersticas del mtodo a utilizar, su eficacia, su carcter de emergencia y la recomendacin fundada de no utilizarlo como anticonceptivo para uso habitual, su mecanismo de accin, el tiempo de que se dispone para aplicar el mismo, las contraindicaciones, y la posibilidad de aparicin de efectos secundarios de la IPC hormonal: nauseas, vmitos, sangrados, mastodinia y cefalea; todos ellos pasajeros y leves. En la prctica, es importante establecer horarios de la toma que sean cmodos para la usuaria. No es necesaria la realizacin de ningn tipo de exploracin clnica o ginecolgica salvo que los datos de la anamnesis lo hagan necesario. Informar a la usuaria del riesgo de embarazo en nuevos coitos, por no quedar estos bajo la proteccin del tratamiento postcoital administrado. Recomendar que consulte cualquier sntoma que parezca atpico. Se debe informar a la usuaria que la IPC no es la RU 486 utilizada en el aborto farmacolgico. Sugerir reflexin en cuanto qu hacer en caso de fallo. Segn la evidencia cientfica no parece existir riesgo de teratogenicidad. Todos los autores estn de acuerdo en que la IPC no acta sobre el huevo implantado por lo que no puede definirse como mtodo abortivo. Si la anamnesis lo revela necesario se debe informar acerca de los mtodos anticonceptivos, de las enfermedades de transmisin sexual y de las prcticas de sexo seguro. 3. DAR ADMINISTRACIN. 3.1 IPC FARMACOLGICA (POR ENFERMERA O PERSONAL MDICO DEL COF O DEL EAP). Preparados estroprogestgenos. Segn pauta de Yuzpe: antes de las 72 horas de un coito de riesgo, se administran los frmacos y en las dosis indicados en el epgrafe tipos de IPC. Puede prescribirse mediante receta mdica o ser suministrado en el propio servicio sanitario.
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Protocolo de intercepcin postcoital Protocolo o anticoncepcin de anticoncepcin de emergencia hormonal
Preparados con gestgenos slos. Antes de las 72 horas de un coito de riesgo, se administra el frmaco en las dosis indicadas en el epgrafe tipos de IPC. Al igual que en el caso anterior, puede prescribirse por receta mdica o suministrarse en el propio centro sanitario. 3.2 IPC INTRAUTERINA (POR EL PERSONAL MDICO DE LOS COF). Cuando han pasado ms de 72 horas y menos de 5 das desde el coito de riesgo se puede proceder a la colocacin de un dispositivo intrauterino siempre que no haya contraindicaciones y previa informacin de la usuaria.
IMPORTANTE
No se debe medicalizar en exceso la prescripcin de IPC hormonal; si bien la prescripcin de frmacos compete al mdico, parece razonable que pueda ser suministrada por enfermera siempre que se den las condiciones y requisitos previamente mencionados para su uso en el epgrafe del manejo clnico. No se debe olvidar que el acercamiento al sistema sanitario por este motivo, es una excelente oportunidad para facilitar la expresin de demandas ocultas (implcitas), para propiciar el buen uso y cumplimiento de la anticoncepcin actual, para promocionar una anticoncepcin efectiva de cara al futuro y para asegurar un abordaje integral de la salud sexual y reproductiva.
PROFESIONALES IMPLICADOS
Si bien la prescripcin del frmaco o la insercin de un dispositivo intrauterino atae al profesional mdico, el abordaje de la IPC puede llevarse a cabo por cualquiera de los profesionales que componen los equipos de los servicios sanitarios implicados en funcin de su organizacin y estructura: mdicos, enfermeros y trabajadores sociales.
TIEMPO
El tiempo previsto para la atencin a la demanda de IPC, dadas las caractersticas de la atencin expresadas anteriormente, se estima en 20-30 minutos.
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BIBLIOGRAFA
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PROTOCOLO DE DIU
DEFINICIN
La anticoncepcin intrauterina proporciona una excelente proteccin frente al embarazo. El DIU es un mtodo anticonceptivo reversible, seguro y efectivo.
VENTAJAS DE LA CONTRACEPCIN INTRAUTERINA

a) No precisa motivacin diaria para su uso. b) Protege permanentemente del embarazo y est disociado de la relacin coital. c) Alta eficacia anticonceptiva. d) Mayor continuidad de uso, ya que la mujer necesita asistencia mdica para su abandono. e) Buena relacin coste/proteccin. f) Seleccionado y colocado por tcnicos expertos es casi inocuo. g) Condiciona una revisin mdica peridica.
CLASIFICACIN
A) INERTES/INACTIVOS: en desuso. B) ACTIVOS: Liberadores de iones Con baja carga de cobre (<300 mg) Con alta carga (>300 mg) Con cobre y plata Con cobre y oro
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Liberadores de hormonas Con progesterona (en desuso) Con levonorgestrel I. Pearl < 1%
DURACIN DE USO (Dius ms frecuentes)

10 aos. 5 aos. (Con baja carga de cobre) 5 aos, con un aumento de gestacin significativo a partir de los 3 aos. d) Diu + levonorgestrel (MIRENA) 5 aos. e) Tcu 340 3-5 aos. f) Gynefix con 330 mg. De cobre es un implante contraceptivo que se ancla en el miometrio; su duracin es de 5 aos. a) Tcu 380 A b) ML Cu 375 c) Nova T
MECANISMO DE ACCIN
La evidencia indica que el DIU impide el embarazo mediante una combinacin de mecanismos: Todos los DIUs provocan una reaccin inflamatoria a cuerpo extrao en el endometrio. A.-EFECTOS QUE SE ATRIBUYEN AL COBRE: Producen endometritis asptica, lo que dificulta el ascenso de los espermatozoides y la implantacin del blastocisto. Aumenta la sntesis de prostaglandinas (PGE2 y PGF2) con lo que aumenta la motilidad del tero y las trompas, dificultando el encuentro entre los gametos. Funcin endometrial defectuosa por alteraciones enzimticas, que aumentan la actividad fibrinoltica y producen reduccin de receptores esteroides (estrogenos y gestgenos). Alteracin del moco cervical produciendo una inhibicin de la capacitacin espermtica y un efecto espermicida directo. Accin citotxica contra los espermatozoides y sobre el blastocisto. B.-EFECTOS ATRIBUIDOS A LOS GESTGENOS: Decidualizacin y atrofia del endometrio.
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Protocolo de anticoncepcin Protocolo hormonal de DIU
Alteracin del moco cervical Dificulta el ascenso de espermatozoides. Inhibicin de la capacitacin espermtica. Inhibicin parcial de la ovulacin.
CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES PERMANENTES a) Cncer genital. b) Anomalas uterinas congnitas o tumores uterinos benignos (fibromas) que deformen la cavidad uterina de manera incompatible con la colocacin adecuada de DIU. c) EIP crnica o recurrente o antecedentes de EIP asociada a DIU. d) El DIU con LNG est contraindicado en el cncer de mama. CONTRAINDICACIONES TEMPORALES No se recomendar ni se les proporcionar DIU a mujeres con: a) Embarazo o sospecha de embarazo (hasta cerciorarse que no est embarazada). b) EIP aguda o reciente (hasta 3 meses despus de tratamiento exitoso). c) Sepsis puerperal (hasta 3 meses despus de la desaparicin completa de la infeccin). d) Infecciones severas del tracto genital inferior incluida cervicitis y vaginitis (hasta 3 meses despus del tratamiento exitoso). e) Sangrado genital anormal no diagnosticado. f) Enfermedad gestacional de trofoblasto maligna (hasta 1 ao despus de tratamiento exitoso). g) TBC plvica diagnosticada (hasta 3 meses despus de tratamiento exitoso curacin).
SITUACIONES QUE REQUIEREN VALORACIN CUIDADOSA

a) Antecedentes de EIP no asociada a DIU. b) Riesgo aumentado de ETS. c) SIDA o seropositividad al VIH o enfermedades que causen inmunodepresin. d) Enfermedad gestacional benigna del trofoblasto. e) En post-parto y post-aborto. f) Alergia al cobre y enfermedad de Wilson. g) Cardiopatas valvulares o coagulopata.
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En DIUs con LNG: a) Hepatitis viral activa. b) Cirrosis severa. c) Tumores hepticos.
ACTUACIN PREVIA A LA INSERCIN

PRIMERA VISITA: CONSULTA DE ENFERMERA (ser realizada en el COF por el EAP): Se elaborar una detallada Historia Clnica. Es importante dar informacin sobre el mtodo, haciendo hincapi sobre el mecanismo de accin, contraindicaciones, efectos adversos, momento de la insercin y seguimiento. Es recomendable dar consejos sobre su uso, en cuanto a: Efectividad. Uso de tampones. Advertir a la pacientes que en caso de intervencin con bistur electrico, tratamiento de esttica resonancia magntica deber comunicrselo al mdico que corresponda. CONSULTA MDICA (Exploracin) (COF): Examen de la pelvis con el fin de excluir la presencia de contraindicaciones valorando la posicin y tamao del tero (ver anexo I). SEGUNDA VISITA: INSERCIN (COF): Se realizar en cualquier momento del ciclo siempre que se descarte embarazo. Si se realiza durante el periodo menstrual aporta las ventajas de que la paciente no est embarazada, el crvix est dilatado, la salida de sangre menstrual puede arrastrar posibles bacterias contaminantes reduciendo la posible infeccin post-insercin e impide adems una prdida hemtica diferente a la regla. En caso de ABORTO: insertar DIU transcurridas al menos 3 4 semanas. Tras PARTO VAGINAL: insertar DIU tras 7 u 8 semanas. Tras CESREA: insertar DIU tres meses despus. Advertir a la paciente de la posibilidad de dolor el da de la insercin y sangrado intermenstrual en los primeros meses tras la insercin.
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Protocolo de anticoncepcin Protocolo hormonal de DIU
Informar a la paciente de que la efectividad del DIU comienza desde el momento de la insercin, y que deber acudir a consulta en el caso de fiebre en los das posteriores a la misma, siempre que no exista otra patologa que motive dicha fiebre. VISITAS SUCESIVAS (Se realizar en el COF): Primer control: Se realizar en la consulta mdica a los 3 meses de la insercin, para valorar la tolerancia del mtodo y asegurar la correcta posicin del DIU. Deber hacerse una ecografa anual para la visualizacin del DIU en cavidad uterina. Se realizarn adems las pruebas complementarias segn el protocolo vigente. VISTAS NO PROTOCOLIZADAS (COF EAP): Es deseable que sean realizadas por el EAP
COMPLICACIONES Y ACTUACIN EN EL MOMENTO DE LA INSERCIN

1) Dolor: en un 0,6-4,2% puede producirse una crisis de dolor intenso que obligue a retirar DIU. 2) En epilpticas puede inducir a crisis comiciales. 3) Perforacin uterina, siendo de mayor riesgo en el puerperio y puede pasar inadvertida. 4) Crisis vagales por la manipulacin del crvix. A veces se producen sncopes; en este caso es recomendable aplicar 0,5 cc. de atropina intradrmica. 5) Infeccin por tcnica sin asepsia o infeccin genital no diagnosticada. Si aparece un mes tras la insercin, no debe ser atribuida a DIU.
EXTRACCIN
CUNDO RETIRAR EL DIU? a) Cuando la usuaria lo solicite. b) Cuando exista una indicacin mdica. Ej.: embarazo, EIP, malignidad cervical o endometrial, perforacin, expulsin parcial, sangrado excesivo que afecte la salud de la mujer. c) Recambio por caducidad. A partir de los 40 aos, algunos autores propugnan mantener DIU hasta la menopausia. d) Hasta un ao despus de la ltima menstruacin a los 50 aos si la mujer tiene THS.
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ANEXOS
ANEXO I
EFECTOS ADVERSOS
HEMORRAGIA
PAUTA PRCTICA AINES: Ac. Glufenmico 250 mg/8 h. Ac. Mefenmico 500 mg/8 h. Ibuprofeno 400 mg/ 8 h. ANTIFIBRINOLTICOS: Ac. Aminocaprico 2,5-5 gr/6-8 h. Ac. Tranexmico 1 gr./8 h. ESTROPROGESTGENO (en 2 mitad ciclo) Si no cede, retirar DIU poner DIU con LNG.
LEUCORREA DOLOR PRDIDA DE HILO GUA PERFORACIN UTERINA
No actuar si no se acompaa de otros sntomas. AINES ANALGSICOS Descartar expulsin o perforacin (ecografa/Rx). Si se produce se demostrar con exploracin ginecolgica-ecogrfica-radiolgica. Valorar, cambiar el modelo si desea nuevo DIU Se recomienda retirarlo tras control ecogrfico. Tratamiento antibitico contra patgenos aerobios y anaerobios. Retirar DIU tras 48 h. de tratamiento. No es necesario extraer DIU
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EXPULSIN EMBARAZO E.I.P. DISPLASIA CERVICAL
BIBLIOGRAFA
1. Doval Conde J. Luis del lamo Alonso. Protocolos de Obstetricia y Ginecologa, para Atencin Primaria. (2 Edicin ). 1999. 2. Publicaciones Mdicas de IPPF (International Planned Parenthood Federation). Federacin Espaola de Planificacin Familiar. Pautas mdicas y de prestacin de servicios para planificacin familiar. 1998. 3. Fernndez-Bolaos-Rodrguez J. Garca Triguero. La Contracepcin por Dispositivo Intrauterino. 1993. 4. Ayuntamiento de Madrid. rea de Salud y Consumo. Programa de Planificacin Familiar. 1999. 5. VIII Congreso Estatal de Planificacin Familiar. Cceres. 1997.
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PROTOCOLO DE ATENCIN AL CLIMATERIO
INTRODUCCIN
El climaterio es una etapa de lmites imprecisos que se caracteriza por la prdida gradual y progresiva de la funcin ovrica que implica una serie de cambios hormonales y ocasiona sntomas muy variables de unas mujeres a otras, en cuanto a diversidad, intensidad y duracin. El climaterio engloba la premenopausia, la menopausia, la perimenopausia y la postmenopausia: Premenopausia. Se inicia cuando comienzan a aparecer las manifestaciones del declinar de la funcin ovrica, su duracin es entre 5-10 aos, termina con la menopausia. Menopausia. Representa un sntoma, una fecha. Se refiere a la fecha de la ltima menstruacin; para hablar de menopausia han de transcurrir al menos 6 meses de amenorrea en mujeres mayores de 50 aos y 12 meses de amenorrea en menores de 50 aos. La menopausia precoz se define por el fallo ovrico a una edad inferior a 40-45 aos. Perimenopausia. Numerosos autores definen as al tiempo comprendido entre el ao anterior y el posterior a la fecha de la menopausia debido a las particularidades clnicas y endocrinolgicas de este periodo: aparicin de la sintomatologa vasomotora y alteraciones del ciclo. Postmenopausia. Es el periodo de vida de la mujer posterior a la fecha de menopausia, es decir, posterior a un ao sin menstruacin. Durante el climaterio se incrementan los problemas de salud de la mujer debido a: Aparicin de sntomas derivados de la deprivacin estrognica (sndrome climatrico) Aumento de riesgo cardiovascular y de osteoporosis. Aumento de la patologa ginecolgica orgnica. Factores socioculturales y psicolgicos. Todo ello, junto al aumento de la esperanza de vida en la mujer, hace que el climaterio constituya un problema sociodemogrfico, sanitario y econmico de primer orden, que precisa atencin desde una perspectiva integral, donde el enfoque preventivo constituye un aspecto fundamental y que requiere en muchos casos la adopcin de medidas teraputicas especficas.
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OBJETIVOS
Mejorar la calidad de vida de las mujeres, ya que el 40% de su vida transcurre en la etapa postmenopasica debido al incremento de la esperanza de vida. Desmitificar la etapa fisiolgica del climaterio y la menopausia. Promocionar estilos de vida saludables que modifiquen creencias errneas y hbitos y conductas inadecuadas, muy arraigadas en nuestra sociedad. Identificar precozmente mujeres susceptibles de medidas teraputicas especficas eficaces.
DIAGNSTICO
El diagnstico del climaterio y de la menopausia es esencialmente clnico basado en: Diagnstico de la amenorrea. Sintomatologa clnica especfica acompaante. VER ANEXO I. El diagnstico hormonal de laboratorio, que generalmente no resulta necesario salvo en casos de menopausia precoz no quirrgica, se basa en la presencia de hipergonadotrofinemia e hipoestronismo (FSH >40 UI/L, estradiol <25 pg/ml).
CLNICA DEL CLIMATERIO

Es necesario distinguir: Mujer climatrica sana, con mayor o menor grado de una problemtica especfica derivada de este periodo de transicin fisiolgica y que es el objeto de este protocolo: - Climaterio sintomtico. Presencia de sntomas neurovegetativos, psicolgicos, genitourinarios, sexuales..., derivados del hipoestronismo, que si bien son variables en intensidad, duracin y grado de percepcin de cada mujer, pueden deteriorar de forma importante la calidad de vida. VER ANEXOS I y II. - Climaterio asintomtico con factores de riesgo: 1. Factores de riesgo cardiovascular. El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta con la menopausia, sobre todo si se asocia a otros factores de riesgo que tienen un peso especfico. VER ANEXO III. 2. Factores de riesgo de osteoporosis. La deprivacin estrognica aumenta la reabsorcin del hueso, con la consiguiente disminucin se la masa sea, lo que puede tener repercusiones clnicas y teraputicas, mxime si se asocia a otros factores de riesgo. VER ANEXO III.
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Protocolo Protocolo de anticoncepcin de atencin al climaterio hormonal
Mujer climatrica con patologa asociada que debe recibir el mismo enfoque diagnstico y teraputico que cualquier persona enferma y que no es objeto de este protocolo.
VALORACIN DE LA MUJER MENOPUSICA

1. ANAMNESIS: Antecedentes familiares: osteoporosis, cncer de mama, cncer de tero, cncer de ovario, cncer de colon. Antecedentes personales: a. Obsttricos y ginecolgicos. b. Hbitos txicos. c. Evaluacin de la sintomatologa climatrica y valoracin del estado de salud. VER ANEXOS I y II. d. Factores de riesgo cardiovascular y de osteoporosis. VER ANEXO III. e. Consejo reproductivo. 2. EXPLORACIN FSICA: ndice de masa corporal. Tensin arterial y auscultacin cardiaca. Exploracin mamaria y exploracin ginecolgica. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analtica rutinaria: - Hemograma. Frmula y recuento. - Bioqumica: glucosa, colesterol, HDL, triglicridos, calcio, fsforo, perfil heptico y creatinina. Determinaciones hormonales: slo en caso de menopausia precoz no quirrgica, ya que el diagnstico de menopausia es fundamentalmente clnico. Triple toma citolgica: segn pautas de prevencin de cncer ginecolgico vigentes en la Comunidad Autnoma. Ecografa transvaginal para descartar patologa orgnica y valoracin de endometrio en mujeres postmenopasicas (menor o igual a 5 mm. sin THS y menor o igual a 10 mm. con THS). Mamografa. Segn pautas de prevencin de cncer de mama vigentes en la Comunidad Autnoma. Necesaria en caso de THS al inicio del tratamiento y en cada revisin anual. Densitometra sea: las tcnicas densitomtricas ofrecen informacin sobre el capital seo y prediccin de riesgo de fractura, pero tienen limitaciones en la prctica clnica y no est justificado su empleo de rutina en la menopausia
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como tcnica de cribaje. En la prctica slo se realizar en aquellos casos en que el resultado va a influir en la terapia elegida. VER ANEXO III sobre factores de riesgo de osteoporosis y ANEXO IV sobre indicaciones de la densitometra sea en mujeres con menopausia establecida.
MEDIDAS TERAPUTICAS
1. PLAN DE CUIDADOS: Informacin y consejo. a). Que es la menopausia? b). Hbitos de vida saludables. Ejercicio fsico adecuado encaminado a: Incrementar la masa sea. Disminuir el riesgo cardiovascular. Mejorar el estado psquico. # Recomendar: andar, bicicleta ... Dieta equilibrada: Comidas moderadas y frecuentes. Incrementar lcteos descremados, lquidos, fibra y pescado. Disminuir carne, grasas, azcares y bebidas estimulantes. # Aconsejar 1500-2000 caloras/da. Revisiones peridicas para la prevencin de obesidad, osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y patologa ginecolgica orgnica. Cuidados psquicos: Mantenerse activa y dinmica. Actividades de tiempo libre. Actividades fuera del hogar. Actividades intelectuales y culturales. Tcnicas de relajacin y mejora de la autoestima. c). Consejo contraceptivo. Recomendar la utilizacin de anticoncepcin: En menores de 50 aos: hasta transcurridos12 meses de amenorrea. En mayores de 50 aos: hasta transcurridos 6 meses de amenorrea. d). Informacin sobre cuidados higinicos relacionados con los sntomas hipoestrognicos: Sofocos. Medidas paliativas y farmacolgicas disponibles. Lubricacin vaginal: Vaselina o Glicerina (sta ltima puede asociarse al ltex). Aceite de oliva o almendras. Cosmticos: hidratantes vaginales (Replens). Medidas farmacolgicas disponibles. Ejercicios del suelo plvico (ejercicios de Kegel).
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Informar sobre THS. VER ANEXO V. Qu es y qu no es? Efectos beneficiosos. Duracin del tratamiento. 2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 2.1. TRATAMIENTO SINTOMTICO referido al tratamiento de sntomas concretos derivados del hipoestronismo. 2.1.1.Tratamiento de la sintomatologa neurovegetativa: crisis vasomotoras (sofocos). Veralipride (Agreal) 100 mg/ da. 20 das al mes. Ejerce su accin a travs de la inhibicin de los efectos de la dopamina sobre determinados receptores del sistema hipotalmico. Su uso se ha asociado con el desarrollo de hiperprolactinemias y galactorrea, especialmente cuando se usa en la premenopausia, por lo que est contraindicado su uso en este periodo. Sulpiride: 50-100 mg/da. Psicotropo, antidopaminrgico. Produce frecuentemente mastodinia y galactorrea. Clonidina: (Catapresn) 0,05-0,15 mg/da. Es un agente alfa-adrenrgico que se ha demostrado til para aliviar la gravedad y la frecuencia de los sofocos. Bromocriptina: 2,5 mg cada 12 horas. Gestgenos: - Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg/da va oral o 150 mg depot al mes. - Acetato de megestrol: 40 - 80 mg/da. Alivian los sofocos hasta en el 90% de las mujeres. Provocan sangrados en el 50% de los casos. Empeoran el perfil lipdico. Pueden producir cambios de humor. La administracin prolongada puede producir sequedad vaginal y dispareunia. 2.1.2.Tratamiento de la atrofia urogenital: sequedad vaginal - incontinencia urinaria. Estriol: 1 ov/da. 20 das. Promestrieno: 1 comprimido vaginal o 1 gramo de crema al da. Los estrgenos tpicos por va vaginal se administran slo cuando hay atrofia vaginal sintomtica. Inicialmente hay una importante absorcin sistmica que disminuye cuando existe estrogenizacin de la vagina; en este momento se pueden dar dos veces por semana con una duracin del tratamiento indefinida.
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No est bien determinada su seguridad en cuanto a la hiperplasia endometrial, por la que se recomendarn controles para detectar su aparicin. Hidratantes vaginales: Replens. Lubricantes vaginales: Vaselina, glicerina, aceite de almendras... 2.1.3.Tratamiento de la osteoporosis. VER ANEXO VI. (Preparados comerciales) Calcio. No se ha demostrado que el aporte exgeno de calcio por s solo disminuya la incidencia de fracturas. Dosis ptimas de suplementos de calcio en mujeres con baja ingesta: 5001.000 mg/da en dosis fraccionadas para aumentar la absorcin. Contraindicadas si hay hipercalcemia o sarcoidosis. Efectos secundarios: estreimiento y litiasis renal. Vigilar calcemia y calciuria en caso de tratamiento concomitante con frmacos que aumenten la absorcin del calcio como la vitamina D. Sales de calcio. Valorando eficacia, seguridad y coste, se aconseja el carbonato clcico sobre citrato, gluconato o lactato clcico. Vitamina D. Favorece la absorcin de calcio y fsforo y disminuye la sntesis y la secrecin de la PTH. Se ingiere en forma de colecalciferol o ergocalciferol. La dosis adecuada es de 800-1.000 UI al da. Efectos secundarios: hipercalcemia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, estreimiento, debilidad muscular, nefrolitiasis... Difosfonatos. Son una alternativa a la terapia hormonal sustitutiva para el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica, cuando sta no se tolere o est contraindicada. Calcitonina. Inhibe la actividad resortiva de los osteoclastos y posee un efecto analgsico central aliviando el dolor de las fracturas. Es eficaz en la reduccin de la prdida de masa sea. 200 UI de calcitonina de salmn por va intranasal reduce la incidencia de nuevas fracturas. Se debe garantizar la ingesta de una cantidad adecuada de calcio (1.000 mg/da) y vitamina D (400 UI/da). Efectos secundarios: sofocos, reaccin local, nuseas y vmitos. Raloxifeno. Pertenece al grupo de frmacos denominados moduladores selectivos de los receptores de estrgenos. Es agonista de los receptores estrgenicos presentes en el hueso y en el sistema cardiovascular. Es antagonista de los receptores de estrgenos presentes en mama y tero. En mujeres menopusicas con osteoporosis se observa un aumento de la densidad sea con 60 mg de raloxifeno y una disminucin de fracturas a los 2 aos de tratamiento.
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PAUTAS GENERALES DE INDICACIN DE TRATAMIENTO PARA OSTEOPOROSIS: 1. Si la mujer presenta antecedentes de fracturas. 2. Si existen factores de riesgo, VER ANEXOS III y IV, y se confirma el diagnstico de osteoporosis. Tratamiento en premenopausia y perimenopausia: Adopcin de medidas higinico-dietticas, adems de Valorar indicacin de THS sobre todo si presenta adems factores de riesgo cardiovascular y sntomas vasomotores. Valorar como segunda opcin Difosfonatos o Raloxifeno. Tratamiento en posmenopausia: Adopcin de medidas higinico-dietticas: asegurar ingesta no farmacolgica de 1.000-1.200 mg/da de calcio y 400 UI/da de vitamina D. Valorar la edad de la mujer y la presencia de otros factores de riesgo para iniciar tratamiento farmacolgico. Frmacos de primera eleccin: THS, difosfonatos, raloxifeno. En general se debe asociar siempre Vitamina D + calcifrmacos de segunda eleccin: calcitonina y otros. Tratamiento en mujeres mayores de 65 aos: Iniciar tratamiento con Vitamina D + calcio y aadir otros tratamientos o no segn valoracin clnica. 2.2 TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA . Tiene por objeto la mejora de la calidad de vida deteriorada por la existencia de clnica subjetiva secundaria al hipoestronismo, as como la prevencin de enfermedades que aumentan su prevalencia en esta etapa de la vida de la mujer. I. INICIO DEL TRATAMIENTO Y VALORACIN PREVIA. La terapia hormonal sustitutiva se iniciar cuando haya una indicacin especfica para ello, independientemente de la edad de la mujer y del estado del climaterio. La valoracin previa al tratamiento ser la expresada en el apartado valoracin de la mujer menopusica de este protocolo que pretende conocer el estado de salud y descartar contraindicaciones. Es imprescindible valorar previa instauracin de la terapia la motivacin y la aceptabilidad de la mujer para garantizar el cumplimiento y por tanto la eficacia de la misma. I.A. INDICACIONES. 1. Mujeres con menopausia precoz (<de 45 aos) natural o quirrgica. 2. Mujeres con osteoporosis demostrada o riesgo elevado de osteoporosis.
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3. Mujeres con sintomatologa climatrica intensa (sofocos, sudoraciones, dispareunia...) que afecta negativamente su calidad de vida. 4. Prevencin de enfermedad cardiovascular. I.B. BENEFICIOS. A corto plazo actuando sobre: Sntomas vasomotores: sofocos, sudoracin, palpitaciones. Sntomas psquicos: alteraciones del sueo, nerviosismo. A medio plazo actuando sobre: Atrofia genito-urinaria: coitalgia, sequedad vaginal, disminucin de la lbido, miccin imperiosa, polaquiuria, nicturia. Cambios en la piel y faneras: alteraciones de la distribucin de la grasa. A largo plazo actuando sobre: Riesgo de osteoporosis. Riesgo cardiovascular. Enfermedad de Alzheimer (efecto beneficioso de etiologa desconocida). I.C. CONTRAINDICACIONES. 1. Carcinoma estrgeno dependiente (endometrio, mama, endometriosis de ovario). 2. Embarazo conocido o sospechado. 3. Hepatopata severa: crnica grave o aguda. 4. Hemorragia vaginal no filiada. 5. Enfermedad tromboemblica. No son contraindicaciones 1. Mastopata fibroqustica. 2. Varices. 3. Tabaco. 4. HTA. 5. Hipercolesterolemia. 6. Diabetes mellitus. 7. Obesidad. 8. Miomas uterinos y endometriosis (exigen seguimiento). I.D. RIESGOS. Cncer de endometrio. El uso de estrgenos solos, ya sea en pauta cclica o continua, produce elevada incidencia de hiperplasia endometrial. El R.R. de padecer cncer de endometrio es proporcional a la dosis de estrgenos y a la duracin del tratamiento. Al aadir progestgenos al menos 12 das del ciclo dicho riesgo se anula. En todo caso, la mortalidad por cncer de endometrio en las mujeres que toman estrgenos no aumenta de forma proporcional al nmero de
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casos, ya sea porque se trata de tumores menos agresivos o porque se trate de mujeres sometidas a ms controles, en las que los tumores se detecten en estadios ms tempranos, con lo que se obtiene un mejor pronstico. Cncer de mama. El uso de THS con estrgenos o estroprogestgenos de corta duracin, menos de 5 aos, no ha demostrado que modifique el riesgo de padecer cncer de mama. Con mas tiempo de tratamiento, entre 10 y 15 aos, parece evidenciarse un ligero aumento de R.R. (1,3-1,4) que puede considerarse estadsticamente bajo. No obstante lo anterior, la mortalidad por cncer de mama parece no aumentar de manera proporcional, en algunos estudios parece incluso ser menor que en las mujeres del grupo de control; los motivos podran ser los mismos que los expuestos para el cncer de endometrio. Otros efectos indeseables. El tratamiento estrognico aumenta al doble la probabilidad de desarrollar una enfermedad vesicular que requiera colecistectoma (RR 2,5) Tambin se ha detectado un aumento de riesgo de sufrir una enfermedad tromboemblica (RR 3-4,3 casos por cada 10.000 mujeres tratadas en un ao). II.TIPOS DE PREPARADOS Y VAS DE ADMINISTRACIN. 1. ESTRGENOS: VER ANEXO VII (preparados y nombres comerciales). NATURALES Humanos: 17B estradiol, estrona y estriol. Equinos conjugados. SINTTICOS Vas de administracin de los estrgenos. 1. Va oral. Es la va utilizada para la administracin de estrgenos equinos conjugados, estradiol micronizado y valerianato de estradiol. Es una de las vas de eleccin salvo que exista intolerancia a la va oral o patologa concomitante. Deben ser utilizados diariamente. Ejerce efectos beneficiosos sobre el perfil lipdico (aumento de HDLc). Aumentan los triglicridos en plasma. Potencian el riesgo de hipertensin arterial en personas susceptibles. Incrementan la resistencia a la insulina Por lo anterior, esta va no es de eleccin en: hipertensin arterial, diabetes, historia de tromboembolismo, migraa, tabaquismo, hepatopatas o hipertrigiceridemia.
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2. Va transdrmica: aplicacin de parches adhesivos que contienen estradiol. Permite reducir dosis y frecuencia de administracin. Proporcionan niveles constantes y mantenidos. Puede producir irritacin local o sensibilizacin. Reduce el efecto del paso heptico. Produce menor incremento de HDLc. Tiene mayor coste. Es la mejor alternativa a la va oral si se toleran mal los estrgenos por va oral, si existen antecedentes de enfermedad tromboemblica o hepatopata, si se utilizan frmacos inductores del metabolismo heptico como los antiepilpticos, si aumenta la tensin arterial con el tratamiento oral, si existe hipertrigliceridemia. 3. Va percutnea: aplicacin diaria de estradiol en forma de gel sobre la piel. Tiene las mismas ventajas que la va transdrmica. Variabilidad en la absorcin y la biodisponibilidad. Alternativa vlida a la va oral y a la va transdrmica. 4. Va intramuscular: utiliza el Valerianato de estradiol solo o asociado a un gestgeno. Prcticamente en desuso. Solo en mujeres que no quieran o no puedan otras vas de administracin. 5. Va vaginal: utiliza preparados a base de estriol. Solo indicada en mujeres con sntomas urogenitales derivados de la atrofia que no precisen efectos sistmicos de los estrgenos. 2. PROGESTGENOS: VER ANEXO VIII (preparados y nombres comerciales). Los progestgenos se utilizan asociados a los estrgenos en mujeres no histerectomizadas . NATURALES : Progesterona micronizada Acetato de medroxiprogesterona Didrogesterona Medrogestona SINTTICOS: Acetato de Noretisterona Vas de administracin de los progestgenos. 1. Va oral: utiliza progestgenos naturales. La progesterona natural micronizada respeta ms el perfil lipdico y el metabolismo hidrocarbonado, carece de efecto andrognico y por su efecto
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natriurtico evita la aparicin de edemas y aumento de peso. Produce somnolencia. Acetato de medroxiprogesterona: carece de actividad andrognica y anablica, produce alteraciones lipdicas variables y retencin de lquidos. Didrogesterona: desprovista de efectos andrognicos, estrognicos, anablicos y corticoideos. 2. Va transdrmica: Acetato de Noretisterona. Se utiliza en asociacin con estrgenos; produce efectos andrognicos y alteracin del perfil lipdico (dismin. del HDLc). 3. Va vaginal: utiliza la progesterona natural micronizada. Los mismos comprimidos que en la presentacin oral pueden ser administrados a travs de la va vaginal. III. PAUTAS DE ADMINISTRACIN. III.A. TIPOS DE PAUTAS. ESTRGENOS : 1. CONTINUA 2. CCLICA GESTGENOS: 1. CONTINUA 2. SECUENCIAL: 2.1 CLSICA 2.2 CICLOSECUENCIAL ESTRGENOS: en mujeres histerectomizadas, que no precisan administracin de gestgenos, los estrgenos se administran solos y generalmente de forma continua (mientras no se demuestre que la asociacin de progestgenos pueda proteger del cncer de mama). ESTRGENOS Y PROGESTGENOS: en mujeres que no han sido histerectomizadas se deben asociar gestgenos a los estrgenos para evitar el aumento del riesgo de cncer de endometrio. PAUTA SECUENCIAL CCLICA o terapia estrognica cclica secuenciada con un gestgeno o pauta cclica combinada: Consiste en la administracin de estrgenos durante 21-25 das asociados a progestgenos los 10-14 ltimos das, con intervalos libres de tratamiento de 9 a 5 das. Esta pauta remeda el ciclo fisiolgico y con ella se tienen menstruaciones en la semana de descanso. Puede reaparecer el sndrome premenstrual y sntomas vasomotores en la semana de descanso.
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PAUTA SECUENCIAL CONTINUA o pauta cclica combinada de estrgenos continuos: Consiste en la administracin continua de estrgenos y cclica de progestgenos durante 12-14 das de cada ciclo. Con esta pauta se presentan menstruaciones regulares tras la interrupcin del progestgeno Evita la reaparicin de sntomas vasomotores en la semana de descanso y mejora el cumplimiento. PAUTA COMBINADA CONTINUA o pauta continua: Consiste en la toma diaria y continua tanto de estrgenos como de progestgenos. Se consigue amenorrea en el 80% de los casos aunque en los 3-4 primeros ciclos de tratamiento puede haber sangrados irregulares hasta que se establece la atrofia endometrial. Se consigue una mejora del cumplimiento. PAUTA CICLO SECUENCIAL. Consiste en la administracin continua de estrgenos con administracin intermitente de progestgenos en baja dosis, con el fin de mantener el endometrio sin proliferar y sin inducir la descamacin por deprivacin, consiguiendo as una amenorrea. El gestgeno puede administrarse en ciclos de una dosis cada 3 das o 3 das si y 3 das no. III.B. INDIVIDUALIZACIN DE LA PAUTA. Debe tener en cuenta el estado del climaterio en el que se encuentra la mujer, las condiciones previas, enfermedades concomitantes y preferencias de las pacientes, por lo que deben ser individualizadas segn las caractersticas y los objetivos que pretendamos conseguir. De modo orientativo: Mujeres premenopusicas y perimenopusicas: 1. Pauta secuencial cclica. 2. Pauta secuencial continua. Mujeres postmenopusicas: - HISTERECTOMIZADAS. 1. Terapia estrognica continua. - NATURALES (no histerectomizadas). Si desea sangrados cclicos: 1. Pauta secuencial cclica. Si no desea sangrados: 1. Pauta secuencial continua. 2. Pauta combinada continua. 3. Pauta ciclo secuencial.
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III.C. PATRN DE SANGRADO. El sangrado normal debe atenerse a unas caractersticas definidas o debe estar ausente. Ante sangrados irregulares indagar sobre posible incumplimiento de la pauta establecida y sobre el uso de antibiticos que pueden disminuir la biodisponibilidad del tratamiento. PAUTA CCLICA. Cuando los progestgenos se administran de forma cclica, se suele producir una hemorragia por deprivacin: A partir del da 11 del tratamiento con progestgeno si la administracin del estrgeno es la va oral. A partir del da 9 del tratamiento con progestgeno si la administracin de estrgeno es transdrmica. Las hemorragias atpicas, anteriores a lo esperado o ms intensas de lo normal exigen estudio endometrial. PAUTA CONTINUA. Habitualmente cuando el endometrio est atrfico no se produce sangrado, o desaparece en pocos meses. Hasta un 30% de mujeres continan sangrando despus de 6 meses de tratamiento. En estos casos el seguimiento se har como sigue: 1. Mujeres que no han sangrado en los ltimos 5 aos: estudio ante la aparicin de cualquier tipo de sangrado para descartar patologa subyacente. 2. Mujeres con menopausia reciente: tendrn sangrados durante el tratamiento hasta que se produzca la atrofia endometrial. Se aconseja estudio si el sangrado presenta alguna de las siguientes caractersticas: - Es ms abundante de lo normal. - Dura ms de 10 das. - Ocurre ms de una vez al mes. - Persiste ms de 6 meses. III.D. DOSIS EFICAZ Y AJUSTE CLNICO. Estrgenos (en negrita figuran las dosis equivalentes en cada una de las preparaciones): Estrgenos conjugados equinos: 0,625-1,25 mg/da. Estradiol oral: 1-2 mg/da. Estriol oral: 0,25-3 mg/da. Estradiol transdrmico: parches de 25-50-100 mcg/da. Estradiol gel: 150 mcg/da. Estriol vaginal: 50 mcg/da.
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1. Para el tratamiento de sntomas vasomotores, la dosis adecuada es la que suprime dicha sintomatologa y no produce sntomas de sobredosis. Si se producen sangrados en los das previstos con la pauta cclica consideramos que la dosis es suficiente. La ausencia de sangrado en mujeres jvenes puede ser indicativa de que la dosis de estrgenos es insuficiente. 2. En los cambios de dosis hay que esperar 2 3 meses para apreciar las modificaciones que se producen, tanto sobre los sntomas de exceso o defecto de hormonas, como sobre el patrn de sangrado. 3. Si aparecen sntomas de sobredosificacin como tensin mamaria, calambres, nuseas, epigastralgia o metrorragias abundantes y no ceden en 2 meses se aconseja disminuir la dosis. 4. Si el sangrado es adecuado en relacin al momento en que se produce pero excesivo, se puede disminuir la dosis del estrgeno. 5. Si la menopausia es de larga evolucin, se recomienda iniciar tratamiento con dosis bajas, medio comprimido de estrgenos equinos o su equivalente, e ir aumentando progresivamente. 6. En mujeres jvenes comenzar con un comprimido y aumentar si es necesario hasta controlar adecuadamente los sntomas. 7. En mujeres obesas, dado que tienen niveles ms altos de estrgenos endgenos, se aconseja no superar la dosis estndar. 8. Para la proteccin de la masa sea, aunque no existe acuerdo unnime, la mayor parte de los autores admiten que pequeas dosis de estrgenos son suficientes para asegurar una adecuada proteccin de la masa sea: 1 mg de valerianato de estradiol, 0,3 mg de estrgenos equinos o 25 mcg de estradiol transdrmico. Progestgenos (slo en mujeres que tienen endometrio): Medroxiprogesterona oral: 2,5 mg pauta continua, y de 5 a 10 mg/da pauta cclica. Progesterona oral micronizada: 100, 200 y 300 mg/da. Noretisterona: 0,35 y 0,7 mg/da. 1. En mujeres mayores se empieza administrando la mitad de la dosis de mantenimiento, para evitar problemas de tolerancia, y se aumenta progresivamente. 2. La dosis de progestgenos se ajusta segn el patrn de sangrado y se recomienda esperar tres meses antes de modificarla. 3. Si hay problemas de intolerancia, nuseas, vmitos, irritabilidad, depresin o cefaleas, se puede modificar la dosis, repartirla a lo largo del da en dos tomas, pasar de pauta cclica a continua o cambiar de progestgeno. 4. En mujeres perimenopusicas que todava reglan, el tratamiento sustitutivo se superpone a las hormonas endgenas y puede producir sangrados irre62
gulares; en estos casos siempre debe utilizarse la pauta cclica de progesterona; sta es la ms adecuada en mujeres cuyo endometrio no est atrfico y en la mayora de ellas producir reglas regulares. III.E. EFECTOS SECUNDARIOS: PAUTAS DE ACTUACIN . 1. Sangrado: ver pautas de actuacin descritas en patrn de sangrado. 2. Depresin: disminuir dosis de progestgenos o cambiar a progesterona micronizada. Si persiste ms de 12 semanas, valorar estudio de depresin y considerar la interrupcin de terapia hormonal sustitutiva. 3. Cefalea: puede ser secundaria a la interrupcin e los estrgenos o progestgenos. Cambiar a pauta combinada continua, fraccionar las dosis, cambiar el estrgeno o probar con la va transdrmica. 4. Mastalgia: utilizar la menor dosis posible tanto de estrgenos como de progestgenos. Administrar el estrgeno en forma cclica, con un intervalo libre de 4-5 das o cambiar el progestgeno por progesterona oral micronizada. 5. Sndrome premenstrual: es ms frecuente cuando se utiliza terapia cclica. Cambiar a pauta continua, disminuir dosis de progestgeno y utilizar progesteona micronizada. 6. Irritacin cutnea en la zona de aplicacin de los parches: agitar el parche en el aire antes de su aplicacin para que se evapore el alcohol, utilizar una crema de hidrocortisona al 0,5% en la zona donde va a colocarse el parche o cambiar a una pauta oral. 7. Sntomas digestivos: disminuir la dosis de estrgenos y de progestgenos. 8. Aumento de peso: no se ha demostrado diferencias en el peso en mujeres con terapia hormonal sustitutiva respecto a placebo. IV. SEGUIMIENTO. IV.A. CUANTO TIEMPO DEBE MANTENERSE LA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA. Est en funcin de: Balance riesgo / beneficio. Motivo de instauracin de la terapia. Riesgos potenciales. Sucesivos estudios que aporten evidencia cientfica. De forma general: Cuando la indicacin de realiza exclusivamente por la existencia de clnica subjetiva, la terapia hormonal sustitutiva debe mantenerse mientras sta persista, realizando ventanas teraputicas con periodicidad anual o bianual. Si la indicacin se ha realizado por la existencia de una enfermedad cardaca coronaria previa, podra plantearse su empleo por tiempo indefinido,
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siempre que no concurran otros riesgos potenciales que obliguen o aconsejen la suspensin del tratamiento. Si la indicacin se ha realizado para la prevencin de la osteoporosis, como norma, si no existen contraindicaciones o complicaciones, mantendremos el tratamiento entre 7 y 10 aos. Periodos de tratamiento superiores a 10 aos podran condicionar un incremento del riesgo relativo de cncer de mama. A partir de ese momento pueden considerarse otras alternativas teraputicas para el hueso muy eficaces. IV.B. CONTROLES. Una vez iniciada la terapia hormonal sustitutiva, es conveniente hacer un control clnico aproximadamente a los tres meses que consistir en: Valoracin del patrn de sangrados vaginales en caso de que existan. Si existen sangrados no explicables por la pauta de tratamiento se proceder segn lo expuesto en el apartado patrn de sangrado y en el apartado dosis eficaz y ajuste clnico. Si existen efectos indeseados se proceder segn lo expuesto en el apartado de efectos secundarios: pautas de actuacin. Adherencia al tratamiento, valoracin del conocimiento sobre el tratamiento y cumplimiento. Tolerancia y respuesta sintomtica. Valorar evolucin de los sntomas iniciales. Valoracin de posibles efectos secundarios del tratamiento. Reevaluacin de factores de riesgo. Valoracin de medidas higinico-dietticas. Valoracin de presin arterial, peso y talla. Perfil lipdico. Pruebas hepticas. Si el control inicial es normal, pueden hacerse controles anuales similares al inicial que incluyan adems: Exploracin general, ginecolgica y mamaria. Mamografa: - En mujeres con menopausia precoz menores de 40 aos, no estn indicadas las mamografas peridicas y solo se realizar una mamografa de control al inicio del tratamiento. - En mujeres entre 40 y 50 aos con menopausia precoz, se aconseja realizar mamografa anual. - En mujeres mayores de 50 aos se realizar mamografa bienal durante los primeros 5-7 aos de tratamiento y posteriormente anual. - El seguimiento se mantendr hasta 5 aos despus de finalizar el tratamiento.
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Triple toma crvico vaginal, con la periodicidad que establezcan los protocolos para cada edad. Despistaje del cncer de endometrio: la ausencia de sangrado o la presencia de sangrado normal no justifica estudio endometrial. Si el sangrado es patolgico se derivar para estudio: ecografa transvaginal y/o biopsia de endometrio. IV.C. CRITERIOS DE DERIVACIN A GINECOLOGA. VER ANEXO IX. V. OTROS PREPARADOS. 1. TIBOLONA. Es un gonadomimtico sinttico derivado del noretinodrel con actividad estrognica dbil, progestgena y andrgena dbil. Su indicacin principal consiste en su aplicacin en menopausia establecida. Es eficaz en el control de la sintomatologa climatrica. Mejora el psiquismo y la actividad sexual. Previene la prdida de masa sea. No crea proliferacin endometrial, evitando por tanto el sangrado cclico. No existe evidencia cientfica de efectos beneficiosos sobre aparato cardiovascular. Desciende los triglicridos y la HDLc. Produce retencin hdrica y aumento de peso. Va de administracin oral: 2,5 mg diarios de forma continuada. (BOLTIN. 2.5 mg.) 2. SERM (moduladores selectivos de los receptores de estrgenos). Son frmacos que interaccionan con los receptores de estrgenos y ejercen efectos en las clulas diana que difieren de los propios de los estrgenos. Inducen efectos agonistas estrognicos en determinados tejidos, como el hueso y el hgado, y antagonistas en los rganos reproductores (endometrio y mama). Se conocen dos grupos: a) Derivados del difenil-trietileno como el tamoxifeno, el clomifeno, droloxifeno y toremifeno. b) Derivados del benzotiofeno como el raloxifeno. RALOXIFENO (OPTRUMA: comprimidos 60 mg. Posologa: 1 compr/da) Agonista en el hueso: efecto antireabsorcin (protege y aumenta la densidad mineral sea) Agonista en el metabolismo lipdico: disminuye el colesterol y el LDLc. Antagonista en el endometrio por lo que no induce proliferacin endometrial. Antagonista sobre la mama por lo que tiene efectos antiproliferativos en el tejido mamario. No parecen actuar sobre el sndrome climatrico. Solo debe utilizarse en posmenopausia o en premenopusicas que tengan garantizado un mtodo anticoceptivo eficaz, por su potencial efecto teratgeno.
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DISTRIBUCIN DE ACTIVIDADES Y TIEMPOS

Las actividades tienen por objeto cubrir las necesidades que se le plantean a la mujer climatrica: informacin, calidad de vida y prevencin. TRABAJADOR/A SOCIAL VISITA INICIAL. Tiempo aproximado 15-20 minutos. Cuando esta etapa del ciclo vital genere malestar emocional, se tratar de facilitar un espacio individual de comunicacin que mejore su capacidad de adaptacin, donde se realizar una valoracin sobre: Esfera psico-social. Entorno familiar laboral y social: comunicacin, relaciones personales, habilidades, dificultades. Actividades de ocio. Aislamiento social, sensacin de soledad, dificultades de integracin. Asertividad, autoestima: - Qu es. - Derechos. - Dificultades y bsqueda de soluciones. Vivencias respecto a esta etapa de la vida, dificultades de adaptacin, capacidad de autocuidados. Valores y creencias. Proyecto personal de vida. ENFERMERA. VISITA INICIAL. Tiempo aproximado 20-30 minutos. Realizacin de historia clnica y sexual. Peso, talla y tensin arterial. Identificacin de problemas y respuesta a los mismos (VER ANEXO I). Valoracin del estado general y funcional (VER ANEXO II). Sntomas, su repercusin y causas atribuibles. Educacin para la salud: Menopausia: cambios y factores que intervienen. Consejo e informacin sobre cuidados y medidas higinico- dietticas. Factores de riesgo. Consejo anticonceptivo.
SEGUIMIENTO. Tiempo aproximado 15-20 minutos.

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Adems de las actividades de la visita inicial se realizarn las siguientes: Evaluacin del plan de autocuidados: actividades preventivas, alimentacin, ejercicio, cuidados... Reforzar informacin y/o consejos. Manejo del plan teraputico y valoracin del tratamiento: cumplimiento, aceptabilidad y tolerancia. Identificacin de nuevos problemas. Modificacin del plan de cuidados en relacin a los nuevos problemas identificados. MDICO/A. VISITA INICIAL Y SUCESIVAS. Tiempo aproximado 20-25 minutos visita inicial y 15-20 minutos visitas sucesivas. Valoracin de los datos de la historia clnica, sexual y datos de la esfera biopsicosocial. Valoracin de los sntomas de menopausia relacionados con la deprivacin estrognica VER ANEXO I e ndice de Blatt-Kupperman en ANEXO II. Valoracin de factores de riesgo para osteoporosis y enfermedad cardiovascular VER ANEXO III. Identificacin de problemas y respuesta a los mismos. Educacin para la salud: consejo e informacin sobre la menopausia y los cambios y factores que intervienen, factores de riesgo, cuidados y medidas higinico-dietticas, consejo anticonceptivo, cuidados para mejorar sntomas relacionados con la deprivacin hormonal: sequedad vaginal/dispareunia, sofocos, incontinencia urinaria, ansiedad, irritabilidad... Valoracin previa, control y seguimiento del tratamiento farmacolgico: informacin, objetivos, indicaciones, contraindicaciones, balance riesgos/beneficios, cumplimiento, tolerancia, aceptabilidad, patrn de sangrados... Exploracin ginecolgica y mamaria. Despistaje de cncer de mama, crvix y ginecolgico. Solicitud y/o realizacin de pruebas complementarias que procedan. Derivacin a servicio especializado en los casos que procedan (VER ANEXO IX).
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ANEXOS
ANEXO I
FENMENOS CLNICO-BIOLGICOS ASOCIADOS O COINCIDENTES CON LA MENOPAUSIA. CAMBIOS HORMONALES: Sangrados uterinos disfuncionales, amenorrea, oligoamenorrea y metrorragia. CAMBIOS NEUROVEGETATIVOS : Sofocos, sudoracin, palpitaciones, parestesias, vrtigos, mareos y cefaleas. CAMBIOS CUTNEOS: Sequedad, delgadez cutnea, disminucin pilosebcea. CAMBIOS GENITOURINARIOS: Atrofia urogenital, sequedad vaginal, prurito genital, dispareunia, incontinencia urinaria, disuria, polaquiuria, tenesmo, infecciones recurrentes. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: Arterioesclerosis, hipertensin arterial, accidente cerebro-vascular, infarto de miocardio. ALTERACIONES PSICOLGICAS: Labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad, somatizaciones y sndromes depresivos. ALTERACIONES SEAS: Prdida de masa sea, osteoporosis, dolor, fracturas seas, deformidades. OTROS CAMBIOS: Trastornos del sueo, disminucin de la lbido, astenia, tendencia a la obesidad.
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ANEXO II
VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD. Sntomas relacionados con la deprivacin hormonal (Indice de Kupperman). Percepcin y control de salud: Percepcin de su salud. Actividades preventivas. Conocimientos sobre menopausia, tratamiento y cuidados. Nutricin. Ingesta calrica e ingesta de lcteos y derivados. Eliminacin. Eliminacin intestinal y urinaria. Modificaciones y problemas. Actividad y ejercicio. Actividad diaria. Ejercicio semanal. Tipo de actividades de ocio. Caractersticas del trabajo. Sueo y descanso. Horas de sueo al da. Presencia de insomnio, causas atribuibles. Cognitivo-perceptual. Sentidos. Cambios observados. Dolor. Tipo y localizacin. Cambios en la concentracin, memoria y toma de decisiones. Autopercepcin. Cambios corporales observados. Sentimientos en relacin con los cambios. Cambios de carcter y de nimo. Vivencias. Sentimientos hacia s misma. Rol - relaciones. Relaciones laborales, familiares y sociales. Personas de apoyo. Integracin social. Sexualidad - reproduccin. Relaciones sexuales. Cambios, problemas. Utilizacin de mtodos anticonceptivos si procede. Factores de riesgo VIH.
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Adaptacin y tolerancia al estrs. Cambios acaecidos y adaptacin a los mismos (fallecimientos, separaciones, cambios en la estructura familiar). Existencia de situaciones estresantes. Mtodos de relajacin. Valores y creencias. Valores a los que da importancia. Planes para el futuro. Creencias relacionadas con la salud. Capacidad de autocuidados. NDICE DE BLATT-KUPPERMAN. Sntomas relacionados con la deprivacin estrognica.
SNTOMA CONSTANTE SEVERIDAD* TOTAL PUNTUACIN (constante por severidad)
Sofocos Parestesias Insomnio Nerviosismo Tristeza/melancola Vrtigo/mareos Astenia/fatiga/debilidad Artralgias y mialgias Cefaleas Palpitaciones Hormigueos Coitalgia
4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
*Cdigo de severidad: Ausencia=0, Leve=1, Moderado=2, Severo=3
Total puntuacin: Sintomatologa severa: Sintomatologa moderada: Sintomatologa leve: ms de 35 puntos entre 20 y 35 puntos entre15 y 20 puntos
Existen otro tipo de cuestionarios, como la escala de Greene o el Woqol- Bref, ms complicados de utilizar en la prctica pero que contemplan otros muchos aspectos relacionales, afectivos, psicolgicos, vivenciales, sexuales..., directamente relacionados con la calidad de vida percibida por la mujer y en relacin con todos los aspectos contemplados en este anexo.
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ANEXO III
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES Y DE OSTEOPOROSIS. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. Antecedentes familiares de cardiopata isqumica prematura: antes de los 55 aos en familiares masculinos de primer grado y antes de los 65 aos de edad en familiares femeninos de primer grado. Tabaquismo. Hipertensin. Hipercolesterolemia por encima de 250 mg/dl. Diabetes mellitus. Menopausia prematura sin tratamiento estrognico. FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS. Estilos de vida: inmovilizacin, sedentarismo, tabaquismo, ingesta de alcohol y cafena, dieta rica en protenas. Factores nutricionales: alcoholismo, dieta rica en protenas, dieta pobre en calcio, intolerancia a la lactosa, deficiencia de vitamina D. Enfermedades: anorexia nerviosa, sndrome de Cushing, diabetes mellitus tipo I, anemia hemoltica, osteognesis imperfecta, hiperparatiroidismo, prolactinoma, artritis reumatoide, hipertiroidismo... Drogas: anticonvulsivantes, quimioterapia, diurticos que producen calciuria, glucocorticoides, litio, metotrexato, heparina, fenotiacidas. Constitucionales: menarquia tarda, baches amenorricos...
ANEXO IV
INDICACIONES DE LA DENSITOMETRA OSEA. Antecedentes de fractura de cadera, columna vertebral o mueca. Fracturas vertebrales o sospecha radiolgica de osteopenia. Tratamiento esteroideo a largo plazo. Antecedentes familiares importantes de osteoporosis u otros factores de riesgo importantes. Mujeres menopasicas en las que el resultado de la densitometra va a influir en iniciar o no la THS. Hiperparatiroidismo primario.
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Hipogonadismos en mujeres y hombres de cualquier edad. Control de los resultados del tratamiento para la osteoporosis.
DENSITOMETRA < 45 aos No indicada, independientemente de su resultado est indicada la T.H.S.
DENSITOMETRA 45-60 aos Indicada si tuvo menopausia precoz sin tratamiento con estrgenos y/o alguno de los factores de riesgo siguientes. FACTORES DE RIESGO 6 meses con tratamiento con corticoides(2), litio, heparina(3), antiepilpticos(4)... Hiperparatiroidismo. Hipertiroidismo(5) Insuficiencia renal crnica. Cushing. Prolactinoma. Inmovilizacin prolongada. Periodos amenorreicos en mujeres jvenes. OBSERVACIONES No se aconseja realizar densitometra sea si: La mujer no desea tratamiento (THS u otros). Indicacin de THS por otras causas (menopausia sintomtica). Osteoporosis clnico-radiolgica (fracturas previas).
DENSITOMETRA > de 60 aos (1) Indicada si menopausia precoz sin tratamiento con estrgenos y valorar indicacin si dos o ms factores de riesgo siguientes. FACTORES DE RIESGO Los considerados en el grupo de 45 a 60 aos ms los siguientes: IMC<19 Menos de 32 aos de vida frtil. Tabaquismo (ms de 20 cigarros/da Antecedentes familiares de fractura de cadera o de osteoporosis importante. OBSERVACIONES Lo mismo que para el grupo etario anterior. La densitometra estara indicada en funcin de sospecha diagnstica (no si existe confirmacin clnica), indicacin de seguimiento del tratamiento o criterio mdico.
FACTORES DE RIESGO La menopausia precoz es un factor de riesgo de osteoporosis y de enfermedad cardiovascular prematura, por lo que la THS supone una indicacin de primer orden.
OBSERVACIONES Slo estara indicada la densitometra en el supuesto de que la decisin de la paciente de realizar THS dependiera de los resultados de la prueba.
(1) En el caso de que la mujer est realizando tratamiento con corticoides crnicamente o tenga algn factor de riesgo, no dependeramos del estudio densitomtrico para iniciar tratamiento con vitamina D y calcio. (2) Dosis mayores de 7,5 mg de prednisolona. (3) No hay estudios que relacionen los dicumarnicos con la prdida de masa sea. (4) Se ha evidenciado disminucin de la densidad mineral sea con valproato sdico y fenitona. (5) Los pacientes que toman levotiroxina no presentan disminucin de la densidad mineral sea siempre que se mantenga eutiroideo. # Tomado del Programa de Atencin a la Mujer. INSALUD. Madrid, rea 9. 1999.
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ANEXO V
HOJA INFORMATIVA PARA PACIENTES SOBRE TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA 1. En la menopausia la mujer produce menos hormonas femeninas que durante las edades frtiles y por eso se producen los sofocos y de favorecen problemas como la osteoporosis. 2. El primer paso para evitar los problemas de la menopausia es llevar una vida sana, hacer ejercicio fsico, no fumar y tomar una dieta rica en calcio. 3. Es posible el tratamiento de la menopausia aportando a la mujer las hormonas femeninas que ha dejado de tener. El tratamiento es muy til para combatir los sntomas de la menopausia: suprime los sofocos y la sequedad vaginal y por ello puede mejorar la calidad de vida de las mujeres que presentan molestias importantes por estos sntomas. No tiene accin anticonceptiva. 4. Cuando se utiliza como tratamiento preventivo a largo plazo, para disminuir el riesgo de fracturas seas y de infarto de miocardio, hay que plantearlo para muchos aos y es necesario valorar cada caso individualmente. 5. Puede aumentar ligeramente la aparicin de cncer de mama en las mujeres que lo toman ms de 7 aos a partir de los 50 aos, por lo que se hace necesario la realizacin de mamografas peridicas. No produce cncer de tero. Puede aumentar el riesgo de trombosis venosas pero esto ocurre en muy pocas mujeres: una de cada cinco mil. 6. No est contraindicado si hay obesidad, varices, aumento de la tensin arterial, diabetes o mastopata fibroqustica. No engorda ni produce aumento del vello. 7. Es posible que vuelvan a aparecer sangrados peridicos que no son malos ni peligrosos. Tambin se puede tomar el tratamiento de forma que se eviten las menstruaciones. 8. Pueden aparecer efectos secundarios que en general desaparecen con el tiempo o modificando la dosis. 9. Cuando se sigue este tratamiento es necesario realizar revisiones peridicas, para ajustar las dosis y verificar que no hay problemas. 10. Nunca realizar este tratamiento sin control mdico.
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ANEXO VI
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS CALCIO. PREPARADOS COMERCIALES.
PREPARADO NOMBRE COMERCIAL MG DE N DE UNIDADES COSTE EN CALCIO POR DE DOSIFICACIN PTS UNIDAD DE POR 1000 MG (1000 MG DOSIFICACIN DE CALCIO/DA CALCIO/DA) 1.000 1.000 600 600 504 504 600 600 124 (15ml) 1.277 250 506 135 (10 ml) 1 sobre 1 sobre 2 compr. 2 compr. 2 compr. 2 compr. 2 compr. 2 compr. 8,5 cucharadas 1 sobre 4 compr. 2 sobres 7,5 cucharadas 14 14 59 37 34 23 61 51 174 47 176 195 253 COSTE ANUAL EN PTS 5.277 5.073 21.279 13.383 12.455 8.322 22.192 18.639 63.446 17.203 64.191 71.102 92.308
CARBONATO DE CALCIO
Caosina 2,5 g 24 sobres Caosina 2,5 g 60 sobres Carbocal 1,5 g 20 compr. Carbocal 1,5 g 60 compr. Mastical 1.260mg 16 compr. Mastical 1.260 mg 60 compr. Natecal 600 1,5 g 20 compr. Natecal 600 1,5 g 60 compr.
FOSFATO DE CALCIO
Calcio 20 300 ml Ostram 3.3 g 30 sobres
PIDOLATO DE CALCIO
Ibercal 1,852g 30 compr. Ibercal 3,75 g 20 sobres Ibercal 500mg/5ml 250ml Tepox Cal 3.75g 20 sobr.
506 500
2 sobres 2 compr.
195 37
71.102 13.456
CARBONATO DE CALCIO + GLUBIONATO DE CALCIO
Calcium Sandoz forte 30 compr.
Osteopor 830 mg OSEINA + HIDROXIAPATITO 40 comp
178
6 compr.
221
80.646
Tomado de Programa de Atencin a la Mujer. INSALUD. rea 9. Madrid. 1999.
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VITAMINA D. PREPARADOS COMERCIALES.

PREPARADO NOMBRE COMERCIAL PREPARACIN COSTE ANUAL EN PTS. 420 453 1.727-3.455 1.461-3.167 2.048-4.097 12.692-50.771 15.932 23.652
COLECALCFEROL
Vitamina D3 Llorente 20.0 UI/ml 1ml = 30 gotas Vitamina D3 Berenguer Pauta: 10 gotas/semana Hidroferol gotas 10ml 1 gota = 240 UI 20ml Pauta: 400-800 U/da Hidroferol ampollas 1amp = 16.000 UI Pauta = 1amp/2-4sem. 1 mcg/ml Pauta = 0,5-2 mcg/da Pauta = 1,25-0,5mcg/da
CALCIFEROL
ALFA CALCIDIOL CALCITRIOL
Alfadelta gotas Rocaltrol 0,25mcg 0,50mcg
ASOCIACIONES DE SALES DE CALCIO +VITAMINA D.

PREPARADO NOMBRE COMERCIAL Ideos 30 comp. Ideos 60 comp. Ostine 30 comp. Ostine 60 comp. Mencalisvit 5g 30 sobres Calcio 20 fuerte 300 ml MG DE CALCIO POR U.D. 500 500 1250 1250 350 NDE U.D. PARA 1000MG DE CALCIO 2 compr. 2 compr. 2 compr. 2 compr. 3 sobres PTS/AO
CARBONATO DE CALCIO + D3
24.844 22.740 24.844 22.740 13.468
LACTATO DE CALCIO + D3 FOSFATO DE CALCIO + D3 CARBONATO DE CALCIO + GLUCOHEPTONATO DE CALCIO + D3 76
175 (15ml)
6 cuchad. de 15 ml.
44.785
Calcium Sandoz forte D - 30 comp.
500
2 compr.
13.651
DIFOSFONATOS
ALENDRONATO Nombre comercial: FOSAMAX Posologa: 1 compr./da = 10 mg/da Efectos secundarios: esofagitis, lceras esofgicas Coste anual: 95.838 pts. ETIDRONATO Nombre comercial: DIFOSFEN 200 mg 30 y 60 comp OSTEUM 200 mg 30 y 60 comp Posologa: 2 comp/da = 400 mg en ayunas. Durante 14 das cada tres meses. En perodos de descanso administrar calcio + vit D Efectos secundarios: nuseas, vmitos, dispepsia. Coste anual: entre 3.086 y 3.444 pts.
CALCITONINA.
PREPARADO NOMBRE COMERCIAL DOSIS COSTE ANUAL EN PTS. 200.619 214.150 219.208 200.619 216.288 219.078 230.758 244.237 127.750 128.175 163.550 169.540 170.029 Coste anual aproximado (10 das/mes) 96.000-150.000
CALCITONINA Calsynar nasal 200 UI - 14 nebulizaciones DE SALMN Miacalcic nasal (dosis=200 UI/da) Calcitonina Almirall Calsynar nasal Tonocaltn 100 UI - 28 nebulizaciones Calcitonina Hubber Osteobin Calogn nasal ELCATONINA Carbicalcn nasal Diatn Elcatonina Cepa Carbicalcn nasal Diatn nasal 40 UI- 24 nebulizaciones 40 UI- 12 nebulizaciones
CALCITONINA DE SALMN INYECTABLE
Tonocaltin 100 UI - 10 ampollas Calcitonina Almirall Calogen Calcitonina Hubber Ucecal Calsynar Kalsimin Osetotal Sical Elcatonina Cepa Carbicalcin Diatin
ELCATONINA INYECTABLE
40 UI - 10 ampollas
Coste anual aproximado 150.000-157.000
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ANEXO VII
ESTRGENOS UTILIZADOS EN TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
ESTRGENOS ESTRADIOL COMBINADOS EQUINOS ESTRIOL PROMESTRIENO
DOSIS
Oral: 1-2mg/da Oral : 0,625-1,25mg/da Transdrmica: 50-100mcg/da (2 parches/semana) Percutnea: (gel) 1,5 mg/dosis/da Oral: EQUN 0,625mg CARENTL 0,625-1,25mg PREMARN 0,625-1,25mg Oral: PROGYNOVA 1mg
Oral: 0,25mg/da Vaginal: Vaginal: (ovulos) Cpsulas: 10mg 0,50mg/da Crema: 1% durante 2-3 semanas luego 1 cada 2-3 das. Oral: OVESTINON 0,25-0,50 mg SYNAPAUSE 2 mg Vaginal: COLPOTROFIN
PREPARADOS
Transdrmica: Un parche cada 3-4 das Vaginal: ABSORLENT OVESTINON 25-50-100 mcg 0,5 mg ESTRADERM TTS 25-50-100 mcg ESOTRAN 37,5-50-75-100 mcg MENOREST 37,5-50-75-100 mcg EVOPAD 50 mcg CLIMPACK 25-50-100 mcg DERMESTRIL 25-50-100 mcg DERMIHORMON 25-50-100 mcg Un parche cada semana PROGYNOVA 50 mcg CLIOGAN 50 mcg Percutnea: OESTRACLIN 0,06% una medida=1,5 mg
COSTE ANUAL con gestgeno oral
11.000 pts. Oral: Parche: Gel:
8.000 pts 25.000 pts 9.000 pts
Oral: 10.000 pts Vaginal: 3.000 pts Vaginal: 4.000 pts (sin gestgeno) (sin gestgeno)
Tomado de Programa de Atencin a la Mujer. INSALUD. Madrid. REA 9. 1999.
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ANEXO VIII
PROGESTGENOS UTILIZADOS EN TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
MEDROXIPROGESTERONA PROGESTERONA NATURAL 100 - 200 mg NORETISTERONA DIDROGESTERONA MEDROGESTONA DOSIS 5 - 10 mg Oral: PROGEVERA 5-10 mg 5 - 10 mg PREPARADOS Oral: Oral: DUPHASTON UTROGESTN 10 mg 100 mg PROGEFIK 100 mg Vaginal: UTROGESTN PROGEFIK (La misma tableta oral) Oral: PRIMOLUTNOR 5 - 10 mg Oral: COLPRO 10 mg 5 - 10 mg 10 mg
Tomado de Programa de Atencin a la Mujer. INSALUD. Madrid. REA 9. 1999. Modificado.
COMBINACIONES DE ESTRGENOS Y PROGESTERONA.

MEDROXIPROGESTERONA DOSIS 10 mg Pauta continua: 16 das estrgenos y 12 das combinadas Oral: PERIFEM Grageas blancas 2 mg de estradiol Grageas color 2 mg estradiol + 10 mg medroxiprogester. Se administra 21 das y se descansa 7 das. NORETISTERONA 30 mg Libera 250 mcg/da Se aplican 2 parches/semana Transdrmica: ABSORLENT PLUS ESTRACOMB TTS Parche A: estradiol 50 mcg/da Parche B: estradiol 50 mcg/da + noretisterona 250 mcg/da NORGESTREL 0,5 mg/da ACETATO CIPROTERONA 1mg
PREPARADOS
Oral: PROGYLUTON Grageas blancas 2 mg de estradiol Grageas color 2 mg de estradiol + 0,5 de norgestrel Se administran 21 das y se descansa 7 das. NUVELLE AUROCLN Grageas blancas 2 mg estradiol Grageas color 2 mg estradiol + 75 mcg norgestrel Pauta continua sin descasos. 16 das las blancas y 12 das las de color 15.000 pts.
Oral: CLIMEN CLISIN Grageas blancas 2 mg valerianato de estradiol Grageas rosas 2 mg valerianato de estradiol + 1 mg acetato de ciproterona Se administra 21 das y se descansa 7 das.
COSTE ANUAL
15.000 pts.
29.000 pts.
15.000 pts.
Tomado de Programa de Atencin a la Mujer INSALUD. Madrid. rea 9. 1999. Modificado.
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ANEXO IX
CRITERIOS DE DERIVACIN A GINECOLOGA Si existen dudas sobre la idoneidad del tratamiento con terapia hormonal sustitutiva. Si existe patologa ginecolgica ya sea porque pueda condicionar el tratamiento o por que precise valoracin especializada. Si la paciente presenta factores de riesgo para el cncer de endometrio, con la finalidad de realizar ecografa de endometrio antes de iniciar el tratamiento (en los casos en que no se disponga de este medio diagnstico o no haya seguridad en el diagnstico). En caso de sangrado atpico con la realizacin del tratamiento hormonal sustitutivo (ver pautas de sangrado en el texto). Si hay duda diagnstica en los casos de menopausia precoz. Si la mamografa o la citologa son sospechosas de malignidad.
80
BIBLIOGRAFA
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PROTOCOLO BSICO DE LA PAREJA ESTRIL
INTRODUCCIN
La esterilidad no supone por s misma una amenaza para la salud fsica pero s puede tener un serio impacto sobre la salud mental y social. La O.M.S. estima que hay 60-80 millones de parejas infrtiles en todo el mundo. En Espaa no existen datos epidemiolgicos sobre esterilidad; aplicando la cuota media europea del 15% debe haber unas 600.000 parejas estriles. Se debe distinguir entre: ESTERILIDAD PRIMARIA: pareja que tras un ao y medio de coitos sin proteccin anticonceptiva no ha conseguido un embarazo en los intervalos de tiempo que se especifican segn la edad de la mujer: - Menores de 30 aos entre uno y dos aos. - Mayores de 30 aos y menores de 35 aos 1 ao. - Mayores de 35 aos 6 meses. ESTERILIDAD SECUNDARIA: pareja que tras la consecucin de un hijo no logra una nueva gestacin en los 2-3 aos siguientes de coitos sin proteccin. INFERTILIDAD: pareja infrtil es aquella que ha obtenido gestaciones sin llegar al nacimiento de recin nacidos vivos. El estudio de infertilidad debe iniciarse tras dos abortos o fetos no viables o malformados.
SISTEMTICA
A. PRIMERA VISITA. Resulta conveniente que acudan ambos miembros de la pareja. A.1. Historia Clnica: Mujer: Historia general y anamnesis, con especial atencin a enfermedades sistmicas y factores de riesgo (ambientales, radiaciones, txicos...).
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Historia sexual que incluya tipo y frecuencia de relaciones sexuales, nmero de parejas sexuales, disfunciones sexuales ... Historia ginecolgica: menograma, antecedentes obsttricos, enfermedades de transmisin sexual, antecedentes de enfermedad plvica inflamatoria, anticonceptivas empleados y duracin. Varn: Historia general y anamnesis, enfermedades sistmicas, factores de riesgo (txicos, alcohol, tabaco, tipo de trabajo...), antecedentes de intervenciones, orquitis ... Historia sexual. A.2. Exploracin fsica y ginecolgica: Mujer: Inspeccin genital, tacto bimanual, citologa crvico-vaginal, cultivos endocervicales para Chlamydias y Mycoplasmas, y ecografa vaginal con el objeto de descartar patologa orgnica. Varn: es imprescindible la exploracin del varn si existen alteraciones en el espermiograma y debe ser realizada por el urlogo con el fin de descartar patologa (varicocele, criptorquidia, hipospadias...). A.3. Analticas: Mujer: - Analtica general: Hemograma, VSG, perfil bioqumico (glucemia, colesterol, creatinina, c. rico, urea, triglicridos, bilirrubina total, transaminasas) y estudio bsico de coagulacin. - Analtica hormonal: las determinaciones a realizar son bsicamente las gonadotropinas hipofisarias, la prolactina, los esteroides sexuales, las hormonas tiroideas y los andrgenos suprarrenales. Es importante la determinacin entre el tercer y quinto da del ciclo de FSH, LH y estradiol, ya que son predictivas de la foliculognesis ovrica. - Serologa: marcadores de hepatitis B, HIV, RPR y rubeola. Varn: - Analtica general: Hemograma, VSG, perfil bioqumico (glucemia, colesterol, creatinina, c. rico, urea, triglicridos, bilirrubina total). - Serologa: marcadores de hepatitis B, HIV, RPR. - Seminograma segn normas del laboratorio de referencia y facilitando stas por escrito. En general se recomienda: 2-3 das sin eyaculacin, eyaculado directo en frasco de anlisis, no tardar ms de 20 minutos desde el eyaculado al laboratorio. Los resultados del espermiograma bsico pueden interpretarse segn la siguiente tabla:
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Protocolo Protocolo de anticoncepcin bsico de la pareja hormonal estril
NORMAL VOLUMEN PH CANTIDAD MOVILIDAD MORFOLOGA 2 ml o ms 7,2-8 20 millones/ml ms 50% ms progresiva, o ms de 25% tipo A 30% o ms normales
PATOLGICO menos de 2 ml (hipoespermia) <de 7,2 >de 8 <20 millones/ml (oligozoospermia) < de 50% movimiento progresivo (astenozoospermia) <30% de formas anormales. (teratozoospermia)
A.4. Toma de temperatura basal: Realizar durante un periodo mnino de 6 meses. Tomar la temperatura vaginal, rectal o sublingual, durante tres minutos, en ayunas, antes de levantarse de la cama y tras 7 u 8 horas de descanso, todos los das desde el primer da de la regla y anotar en la grfica con un punto . Sealar das de regla, da del mes, coitos y situaciones especiales (trasnochar, enfermedades...). B. SEGUNDA VISITA: B.1. Valoracin de resultados solicitados en la visita anterior. B.2. Derivacin a especializada en los casos que proceda segn los tiempos y edades previamente definidos, evitando prdidas de tiempo innecesarias, especialmente en usuarias mayores de 35 aos. C. VISITAS SUCESIVAS: No obstante, sin detrimento de lo anteriormente expuesto y si los medios tcnicos y la preparacin lo permiten, pueden realizarse en la segunda visita o en sucesivas visitas: Ecografa para valorar la presencia de un folculo adecuado en el da 12-14 del ciclo. Test poscoital (Sims-Huhner). Se realiza recogiendo una muestra de moco cervical a las 6-8 horas del coito y observndola al microscopio. Se considera positivo cuando se ven ms de 10 espermios con movilidad vigorosa por campo a 400 aumentos. Test de filancia (Rodero-Insler). Valora el moco cervical segn la siguiente tabla:
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ASPECTO/VALOR CANTIDAD VISCOSIDAD 0 ml
0 0-1 ml
2 1-2 ml Intermedio Ramas de 1 y 2 orden 5-8 cm 1-5 cel/c 2-3 ml Ovular
Premenstrual
Intermedio Helecho tpico 1-4 cm 6-10 cel/c
CRISTALIZACIN No FILANCIA CELULARIDAD <1 cm > = de 11 cel/c
Ramas de 3 y 4 orden > = 9cm 0 cel/c
Resultados: </=5: Moco hostil. 5-10: Moco desfavorable. >10: Moco ptimo.
DISTRIBUCIN DE ACTIVIDADES
CONSULTA ENFERMERA. Recogida de datos de la historia clnica. Adiestramiento en la toma de temperatura basal con instrucciones y entrega de material de soporte. Instrucciones para la recogida de muestras. CONSULTA MDICA. Valoracin de datos de la historia clnica. Exploracin clnica. Peticin de analticas y espermiograma. Derivaciones que procedan. TRABAJADOR/A SOCIAL. Historia social para valoracin del perfil social, cultural y familiar.
TIEMPOS
PRIMERA VISITA Trabajador/a social: Enfermera: Mdico/a: VISITAS SUCESIVAS Mdico/a:
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15-20 minutos. 20-30 minutos. 20-25 minutos.
20-30 minutos.
BIBLIOGRAFA
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DISFUNCIONES SEXUALES
INTRODUCCIN
Actualmente existe un amplio concepto de salud, definido como el estado general de bienestar fsico, mental y social, no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, abarcando todos los aspectos relacionados con la salud. Por tanto, no podemos entender la salud sin tener en cuenta la sexualidad en su concepcin mas amplia, que necesariamente llevar implcito el desempeo de la conducta sexual de una forma satisfactoria y no slo al derecho a obtener informacin anticonceptiva, atencin en materia de reproduccin y enfermedades de transmisin sexual. El bienestar sexual de las personas est directamente relacionado con su bienestar fsico, psicolgico y social.
PLAN BSICO DE ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

PRIMERA CONSULTA: Ser atendida en los C.O.F. por el/la profesional que tenga cualificacin en disfunciones sexuales. - Tiempo de consulta: 30 minutos. - Examen mdico: 30 minutos. La demanda se puede presentar de forma explcita o, lo que es mas frecuente, de forma implcita, por lo que se debe conceder el tiempo suficiente para que el usuario/a pueda verbalizar toda la problemtica y el/la profesional pueda realizar un exhaustivo registro de datos a travs de una entrevista (ANEXO I) si se considera conveniente, as como la historia sexual (ANEXO II). Posteriormente se proceder a una valoracin fsica (examen mdico) y a la peticin de las pruebas complementarias que se estimen oportunas (ANEXO III). CONSULTAS SUCESIVAS: - Tiempo: 30 minutos. Con los datos obtenidos de la entrevista y la exploracin fsica (incluida o no las pruebas complementarias), se estar en condiciones de realizar una evaluacin de la naturaleza del problema y ver la posibilidad de intervencin teraputica del mismo (ANEXO IV), o en su caso derivar el problema, debidamente orientado, a otro/a profesional.
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ANEXOS
ANEXO I
ENTREVISTA PARA LA EVALUACIN DE LOS PROBLEMAS SEXUALES 1.- Naturaleza del problema y adecuacin del mismo para la terapia sexual: a) Tipo y naturaleza del problema y adecuacin del mismo para una terapia sexual. b) Existencia o no de patologa o causas orgnicas. c) Posible existencia de patologas psicolgicas relacionadas con el problema sexual. d) Posibles problemas de pareja o de relacin interpersonal. 2.- Condiciones y requisitos para llevar a cabo una terapia sexual: a) Nivel de motivacin de los sujetos hacia el cambio. b) Grado de cooperacin y compromiso esperado durante la posible terapia por parte del sujeto o los sujetos. c) Posible estilos de vida inadecuados. d) Adecuacin y grado de relacin establecido durante la entrevista entre el terapeuta y los usuarios/as.
ANEXO II
FORMATO BSICO GENERAL DE HISTORIA SEXUAL 1.- Historia del problema 1.1.- Infancia y medio familiar: a) Ambiente familiar. b) Formacin religiosa. c) Actitudes de los padres y otros adultos significativos respecto al sexo. d) Experiencias sexuales tempranas.
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1.2.- Pubertad y adolescencia: a) Educacin e informacin sexual que se ha tenido. b) Primeras experiencias sexuales: sueos, fantasas, ereccin, menstruacin, eyaculacin, masturbacin, orgasmos, experiencias sexuales (con el mismo sexo, con el otro sexo), primera experiencia de coito, otras experiencias sexuales. 1.3.- Relacin socio-sexual con su actual pareja, primeras experiencias, experiencias posteriores. 2.- Conducta sexual (anlisis funcional) 2.1.- Actitudes y creencias actuales respecto al sexo. 2.2.- Conducta sexual: a) Actividades sexuales distintas al coito. b) Posibles relaciones fuera de la pareja. c) Comunicacin entre la pareja. d) Relacin pareja. e) Estilo de vida. 2.3.- Dificultades o problemas sexuales existentes: a) Descripcin del problema. b) Aparicin y curso del problema. c) Autoexplicacin sobre el origen y mantenimiento del problema. d) Intentos de solucin del problema. 2.4.- Expectativas y metas en relacin con los resultados de la terapia. 2.5.- Motivacin hacia el cambio o la terapia.
ANEXO III
EXAMEN MDICO Examen fsico: Exploracin de genitales, donde se descartarn: malformaciones, infecciones y otras anomalas. Exploracin del sistema nervioso autnomo. Exploracin neurolgica elemental. Observacin de posibles signos de endocrinopatas. Analticas: Se podrn solicitar, en funcin de las sospechas clnicas, las siguientes determinaciones: FSH, LH, Testosterona, Prolactina, TSH, Tiroxina, Glucemia.
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Protocolo de anticoncepcin Disfunciones hormonal sexuales
ANEXO IV
LA INTERVENCIN TERAPUTICA Basndose en el modelo propuesto por J.A. Carrobles podemos realizar el siguiente plan gradual de intervencin: 1. Educacin (E): en esta fase procederemos a superar o cubrir las lagunas informativas de la pareja, sobre todo en lo que se refiere a la respuesta sexual humana, la estructura de los genitales, etc. 2. Permiso (P): con frecuencia lo que las personas con problemas sexuales necesitan es simplemente que se les desculpabilice (se les d permiso), para realizar las actividades sexuales que realizan y que slo constituyen un problema en la medida en que el sujeto las vive como tales, debido a los prejuicios o actitudes negativas adquiridas en torno a las mismas. 3. Indicaciones especficas (I): sera el primer nivel de intervencin teraputica y se refiere a la facilitacin al sujeto o a la pareja de instrucciones o indicaciones referentes a conductas o actividades sexuales que pueden realizar para lograr la superacin de sus problemas sexuales. De esta manera se puede establecer un plan gradual de tareas o actividades sexuales en orden creciente de dificultad o acercamiento a las situaciones sexuales ms temidas o problemticas para el sujeto, que suelen normalmente coincidir con las actividades de coito, con la doble finalidad de superar o reducir la ansiedad ante las relaciones sexuales, que acompaan habitualmente a la mayora de los problemas o disfunciones sexuales, y facilitar a los sujetos el aprendizaje de una nueva relacin sexual ms satisfactoria y adaptativa. La prctica totalidad de los problemas sexuales incluyen en su composicin, como agente causal y facilitador de las mismas, la ansiedad. sta adopta la forma de miedo o ansiedad anticipatoria ante la relacin sexual, como resultado de sucesivos fracasos precedentes, por todo lo cual, una de las primeras instrucciones que debemos dar a las personas aquejadas de disfuncin sexual, es la prohibicin del coito. 4. Terapia sexual (TEX): Segundo nivel de intervencin teraputica que hace referencia a la terapia intensiva de problemas ms complejos y con frecuencia no exclusivamente sexuales en cuanto a su naturaleza, sino de una condicin mixta psico-social, e incluso se podran incluir aqullos problemas de etiologa orgnica. Este segundo nivel de intervencin teraputica quedara, en la mayora de los casos, fuera de nuestro alcance. Si bien la propuesta del abordaje de las disfunciones sexuales est planteada desde la psicologa cognitivo-conductual, por ser la ms exitosa desde el punto de vista de los resultados, no podemos obviar otras tcnicas como la farmacolgica, de gran utilidad en la reduccin del grado de ansiedad durante la realizacin de determinadas fases de las tareas (ansiolticos), tal y como propone la propia H.S. Kaplan, o la utilizacin del Sildenafilo para el tratamiento de la disfuncin erctil.
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Este ltimo frmaco est indicado, en principio, en cualquier tipo de disfuncin erctil, inicindose el tratamiento con 50 mg. Para ajustar posteriormente la dosis a las necesidades del paciente. Su seguridad parece ser muy elevada y estara contraindicado en pacientes que utilicen nitratos. Por ltimo, las siguientes recomendaciones pueden ayudar a tener xito en la terapia: 1. Plantear al sujeto o a la pareja las instrucciones que han de seguir de la manera ms clara y comprensible que se pueda, comprobando adems que la pareja ha entendido por completo estas instrucciones, e incluso facilitrselas por escrito. 2. Anticipar las dificultades que pueden encontrar al llevarlas a cabo. 3. Obtener una informacin detallada sobre cmo y qu han puesto en prctica los sujetos de las instrucciones o tareas que tenan que realizar en casa, discutiendo los avances y las dificultades que han podido encontrar. 4. Cuando aparezcan dificultades, no se debe reaccionar de manera negativa. El que ocurran dificultades puede facilitar un mayor y ms detallado conocimiento sobre las mismas, permitiendo su mejor control. 5. El ritmo de progreso durante la terapia se debe ajustar siempre a las peculiaridades de cada sujeto o pareja, siendo en cualquier caso, un error el avanzar al paso siguiente sin haber logrado el xito esperado en el paso anterior. 6. En el mismo sentido, es importante no dar pie a la pareja a sentir cierta incertidumbre en algunos momentos de la terapia, por ejemplo haciendo avanzar un paso ms entre sesiones, sin saber que les va a ocurrir. 7. El terapeuta debe, asimismo, hacer predicciones respecto a lo que puede pasar entre las sesiones de terapia. De esta manera se aumenta el grado de comprensin sobre las dificultades de la terapia. 8. Algunas sesiones de terapia se deben dedicar a llevar a cabo una revisin sobre los logros alcanzados hasta ese momento. Esto sirve para, adems de motivar a la pareja, tomar decisiones respecto a la propia terapia en el sentido de continuar avanzando, posponer o terminar las sesiones teraputicas. 9. En el momento de iniciar la terapia es necesario haber realizado una evaluacin previa sobre el estado de la relacin de la pareja, ya que en ocasiones puede ser necesario posponer el inicio de la terapia hasta haber mejorado la situacin que atraviesan o puede que uno de los miembros necesite aprender alguna estrategia especfica a nivel individual. As mismo, los errores ms fcilmente cometidos en la terapia son los siguientes: 1. Que el terapeuta no plantee las tareas de una manera lo suficientemente especfica y concreta. 2. Que el terapeuta prescriba las tareas como un procedimiento estandarizado y rutinario, lo que las puede convertir en algo ineficaz, inflexible e incluso aburrido. 3. Ceder cuando no se realicen las tareas y cambiarlas por otras, lo que permitira y reforzara la evitacin. 4. Ser excesivamente rgido con el cumplimiento de las tareas, sin valorar el que se encuentren a gusto o el que estn satisfechos consigo mismos.
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DOCUMENTO ADJUNTO DE DISFUNCIONES SEXUALES
INTRODUCCIN
El objeto de estos protocolos es dar cobertura a un aspecto de la salud al que slo excepcionalmente se le ha prestado atencin desde la medicina y desde la propia administracin sanitaria y que el actual concepto de Salud Sexual y Reproductiva nos obliga a tener en cuenta. El bienestar sexual de las personas est directamente relacionado con su bienestar fsico, psicolgico y social porque, en palabras de Flix Lpez, somos fsica, psquica y socialmente sexuados. Por tanto, no podemos entender la salud sin tener en cuenta la sexualidad en su concepcin ms amplia que necesariamente llevar implcito el desempeo de la conducta sexual de una forma satisfactoria. Existe un acuerdo generalizado, tanto entre profanos como entre especialistas, respecto al hecho de que en los pases occidentales un gran nmero de parejas estn afectadas de problemas en sus relaciones sexuales. Las cifras de prevalencia que se manejan de las disfunciones sexuales son, en general, muy elevadas, situndose las ms modestas en torno al 50% del total de las parejas heterosexuales (Masters y Johnson, 1970). Aunque si se toman en consideracin los datos obtenidos por especialistas en diversos mbitos de la salud (psiclogos, psiquiatras, mdicos, asistentes sociales) estas cifras pueden incrementarse considerablemente, pudiendo llegar a alcanzar hasta el 75% de los pacientes vistos en consulta cotidianamente (Wiener, 1969). Algunos autores han llegado a encontrar, incluso, cmo en parejas relativamente normales y bien acopladas, puede darse la presencia de disfunciones sexuales hasta en un 60% de las mujeres y en un 40% de los hombres (Frank, Anderson y Rubistein, 1978). (J.A. Carrobles. 1991). As pues, y sin tener unas excesivas pretensiones en el planteamiento de estos protocolos, se podran plantear los siguientes objetivos de los mismos: 1. Reducir el grado de ansiedad de las personas afectas de disfunciones, dando atencin a sus demandas, ya sean stas explcitas o implcitas. 2. Orientar correctamente la problemtica sexual de los/as usuarios/as de los COPFs, hacia una evaluacin, pronstico, derivacin e incluso hacia la solucin de los mismos.
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PLANTEAMIENTO
A finales de los aos 60, Masters y Jhonson publicaron la obra La respuesta sexual humana que describa, de forma secuenciada, los cambios fisiolgicos ocurridos en el organismo de hombres y mujeres expuestos a un estmulo sexual. Dicha respuesta quedaba estructurada en las siguientes fases: 1. Excitacin. 2. Meseta. 3. Orgasmo. 4. Resolucin (y periodo refractario para el varn). y en las que predominaban dos tipos de fenmenos fisiolgicos: a) Fenmenos vasomotores, fundamentalmente en las fases de excitacin y meseta. b) Fenmenos miotnicos (contracciones de la musculatura del suelo de la pelvis y de las estructuras musculares de los genitales), en la fase de orgasmo (anexo I). Estas fases posteriormente fueron modificadas por Kaplan y otros autores, argumentando que la fase de meseta no es ms que un estadio ms avanzado de la fase de excitacin y que adems habra que tomar en consideracin la subjetividad de los sujetos sometidos a estmulos, aadiendo una fase inicial de deseo sexual y otra final de satisfaccin sexual, en funcin de lo cual y de los fenmenos fisiolgicos comentados anteriormente, quedara establecido el carcter trifsico de la respuesta sexual humana: fenmenos subjetivos-psicolgicos, fenmenos vasculares y contracciones musculares. Partiendo de estos preliminares podramos definir las disfunciones sexuales como las alteraciones surgidas en las fases descritas y que son percibidas como problemas por parte de las personas que las presentan. As pues, podemos clasificar estos problemas sexuales de la siguiente manera: 1. Fase de deseo: Alteraciones que pueden ir desde la aversin sexual hasta el deseo exacerbado. 2. Fase de excitacin: Incluira todos los grados de disfuncin erctil del varn y los dficits en la lubricacin vaginal en la mujer. 3. Fase de orgasmo: Quedara incluida la anorgasmia femenina y la eyaculacin precoz del varn. 4. Dolor en las relaciones coitales: Este tipo de disfunciones seran de difcil encuadre en el modelo trifsico descrito anteriormente y comprenderan los casos de dispareunia y el vaginismo. Un esquema ms amplio sobre las disfunciones sexuales puede verse en el anexo II. El abordaje de las disfunciones sexuales, es decir, lo que entendemos por terapia sexual, es ciertamente exitoso desde la perspectiva de la psicologa congnitivo-conductual que centra su atencin y sus acciones en los antecedentes prximos que desencadenaron el problema, en vez de hacerlo en las causas remotas como la psicologa psicoanaltica. En este sentido, debemos abordar las disfunciones sexuales desde el anlisis funcional de la conducta problema presentada por el sujeto, que se centra en la identifica96
Documento Protocolo adjunto de anticoncepcin de disfunciones hormonal sexuales
cin de las variables o agentes causales antecedentes o acontecimientos ambientales relacionados con el problema y en el establecimiento del tipo de relacin funcional existente entre estas variables y el problema o los problemas de conducta presentados por el sujeto. Dicho de otra manera, el trmino anlisis funcional se refiere, en general, a dos significados distintos, aunque complementarios: 1) a la especificacin de las variables con las que se encuentra relacionado un determinado fenmeno; 2) al modo o a la forma de la relacin establecida entre ese fenmeno y las correspondientes variables. Cuando un estmulo sexual (E) acta sobre un sujeto (S) (que tendr unas peculiares caractersticas fsicas, psicolgicas y sociales), en l siempre se produce una respuesta (R). Esta respuesta tendr, a su vez, tres componentes: Cognitivo o cognoscitivo: que son los pensamientos, fantasas, imgenes, etc., que se producen como consecuencia de ese estmulo. Afectivo: o sentimientos evocados, tales como ansiedad, miedo, placer, clera, humillacin Motor: o actividades motoras producidas, directamente relacionadas con ese estmulo (coito, caricias, masturbacin). De la actividad sexual exhibida, como respuesta a ese estmulo, se derivarn una serie de consecuencias que podrn ser positivas (orgasmo, satisfaccin) o negativas (frustracin, ansiedad, dolor) (anexo III). Este esquema, conocido como anlisis funcional, es el que est directamente relacionado con la aparicin y el mantenimiento de las disfunciones sexuales, de tal manera que la causa inmediata (E) de la disfuncin actuara produciendo una reaccin en cadena y creando un proceso de aprendizaje de la disfuncin, y as, siempre que aparezca ese estmulo se producir inmediatamente la alteracin en el desempeo sexual. El objetivo ltimo del diagnstico y la evaluacin de un determinado problema es el del establecimiento de relaciones funcionales entre la aparicin del problema y el mantenimiento actual del mismo y las distintas variables ambientales que lo suscitan, lo que nos permitir determinar y decidir sobre qu variables es preciso intervenir y en qu sentido han de ser modificadas para que el problema pueda ser superado. (J.A. Carrobles. 1991).
PLAN BSICO DE ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

PRIMERA CONSULTA La demanda se puede presentar de forma explcita o, lo que es mucho ms frecuente, de forma implcita, por lo que se debe conceder el suficiente tiempo para que el/la usuario/a pueda verbalizar toda la problemtica y el/la profesional pueda realizar un exhaustivo registro de los datos. Se proceder a una valoracin fsica (examen mdico) y a la peticin de las pruebas complementarias que se estimen oportunas (analticas, cultivos)
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Con los datos obtenidos de la primera entrevista y la exploracin fsica (incluida o no las pruebas complementarias) se estar en condiciones de realizar una evaluacin de la naturaleza del problema (anexo IV) y a hacer una primera consideracin sobre la posibilidad de intervencin teraputica del mismo o en su caso derivar el problema, debidamente orientado, a otro/a profesional. Tiempo aproximado de la consulta entre 30 y 60 minutos. SEGUNDA CONSULTA Debern acudir los dos miembros de la pareja a los que se entrevistar por separado y de donde saldrn los datos para la elaboracin de la historia sexual (anexo IV) de la persona afecta por el problema as como la implicacin de la pareja en la aparicin y mantenimiento del mismo. Tiempo estimado de la consulta: 60 minutos, 30 para cada miembro de la pareja. TERCERA CONSULTA Una vez realizada la evaluacin y el anlisis funcional del problema, se proceder a dar una explicacin adecuada y comprensible del mismo a los dos miembros de la pareja, emitiendo un juicio sobre el pronstico y estableciendo el proceso de intervencin, si fuera preciso llevarlo a cabo (anexo V, puntos del 1 al 4). Tambin se proceder a cubrir los dficits informativos, facilitando incluso alguna bibliografa, y a desculpabilizar el tipo de actividad sexual que realice, las fantasas, etc., si fuera necesario. Tiempo estimado de la consulta: 60 minutos. RESTO DE LAS CONSULTAS Un formato deseable sera el establecer una o dos sesiones semanales de entre 30 y 60 minutos de duracin. Se debe comprobar qu y cmo se han realizado las tareas encomendadas, los problemas y dificultades ocurridas y el tipo de pensamiento que han provocado en los sujetos, los logros alcanzados, valorndolos, buscando respuestas a las dificultades, proceso en el cual se implicar directamente a los dos miembros de la pareja. FIN DE LA TERAPIA Una vez conseguido el objetivo de la terapia se dar fin a las sesiones, aunque se mantendr la vigilancia de la pareja a lo largo de dos o tres contactos semestrales.
LA INTERVENCIN TERAPUTICA
Basndonos en el modelo propuesto por J.A. Carrobles podemos realizar el siguiente plan gradual de intervencin:
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1. Educacin (E): En esta fase procederemos a superar o cubrir las lagunas informativas de la pareja, sobre todo en lo que se refiere a la respuesta sexual humana, la estructura de los genitales, etc. 2. Permiso (P): Con frecuencia lo que las personas con problemas sexuales necesitan es simplemente que se les desculpabilice (se le d permiso) para realizar las actividades sexuales que realizan y que slo constituyen un problema en la medida en que el sujeto las vive como tales, debido a los prejuicios o actitudes negativas adquiridas en torno a las mismas. 3. Indicaciones especficas (I): Sera el primer nivel de intervencin teraputica y se refiere a la facilitacin al sujeto o a la pareja de instrucciones o indicaciones referentes a conductas o actividades sexuales que pueden realizar para lograr la superacin de sus problemas sexuales. De esta manera se puede establecer un plan gradual de tareas o actividades sexuales en orden creciente de dificultad o acercamiento a las situaciones sexuales ms temidas o problemticas para el sujeto, que suelen normalmente coincidir con las actividades de coito, con la doble finalidad de superar o reducir la ansiedad ante las relaciones sexuales, que acompaan habitualmente a la mayora de los problemas o disfunciones sexuales, y facilitar a los sujetos el reaprendizaje de una nueva relacin sexual ms satisfactoria y adaptativa (Anexos VI al X). La prctica totalidad de los problemas sexuales incluyen en su composicin como agente causal y facilitador de las mismas la ansiedad. sta adopta la forma de miedo o ansiedad anticipatoria ante la relacin sexual como resultado de sucesivos fracasos precedentes. Por todo lo cual, una de las primeras instrucciones que debemos dar a las personas aquejadas de disfuncin sexual es la prohibicin del coito. 4. Terapia sexual (TEX): Segundo nivel de intervencin teraputica que hace referencia a la terapia intensiva de problemas ms complejos y con frecuencia no exclusivamente sexuales en cuanto a su naturaleza, sino de una condicin mixta psico-social, e incluso se podran incluir aqullos problemas de etiologa orgnica. Este segundo nivel de intervencin teraputica quedara, en la mayora de los casos, fuera de nuestro alcance (anexo V, fases 5 a 7). Si bien la propuesta del abordaje de las disfunciones sexuales est planteada desde la psicologa cognitivo-conductual, por ser la ms exitosa desde el punto de vista de los resultados, no podemos obviar otras tcnicas como la farmacolgica, de gran utilidad en la reduccin del grado de ansiedad durante la realizacin de determinadas fases de las tareas (ansiolticos) tal y como propone la propia H.S. Kaplan, o la utilizacin del Sildenafilo para el tratamiento de la disfuncin erctil. ste ltimo frmaco est indicado, en principio, en cualquier tipo de disfuncin erctil, inicindose el tratamiento con 50 mg., para ajustar posteriormente la dosis a las necesidades del paciente. Su seguridad parece ser muy elevada y estara contraindicado en pacientes que utilicen nitratos.
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Por ltimo, las siguientes recomendaciones pueden ayudar a tener xito en la terapia: 1. Plantear al sujeto o a la pareja las instrucciones que han de seguir de la manera ms clara y comprensible que se pueda, comprobando adems que la pareja ha entendido por completo estas instrucciones, e incluso facilitrselas por escrito. 2. Anticipar las dificultades que pueden encontrar al llevarlas a cabo. 3. Obtener una informacin detallada sobre cmo y qu han puesto en prctica los sujetos de las instrucciones o tareas que tenan que realizar en casa, discutiendo los avances y las dificultades que han podido encontrar. 4. Cuando aparezcan dificultades, no se debe reaccionar de manera negativa. El que ocurran dificultades puede facilitar un mayor y ms detallado conocimiento sobre las mismas permitiendo su mejor control. 5. El ritmo de progreso durante la terapia se debe ajustar siempre a las peculiaridades de cada sujeto o pareja. Siendo, en cualquier caso, un error el avanzar al paso siguiente sin haber logrado el xito esperado en el paso anterior. 6. En el mismo sentido, es importante no dar pie a la pareja a sentir cierta incertidumbre en algunos momentos de la terapia, por ejemplo haciendo avanzar un paso ms entre sesiones, sin saber que les va a ocurrir. 7. El terapeuta debe, asimismo, hacer predicciones respecto a lo que puede pasar entre las sesiones de terapia. De esta manera se aumenta el grado de comprensin sobre las dificultades de la terapia. 8. Algunas sesiones de terapia se deben dedicar a llevar a cabo una revisin sobre los logros alcanzados hasta ese momento. Esto sirve para, adems de motivar a la pareja, tomar decisiones respecto a la propia terapia en el sentido de continuar avanzando, posponer o terminar las sesiones teraputicas. 9. En el momento de iniciar la terapia es necesario haber realizado una evaluacin previa sobre el estado de la relacin de la pareja, ya que en ocasiones puede ser necesario posponer el inicio de la terapia hasta haber mejorado la situacin que atraviesan, o puede que uno de los miembros necesite aprender alguna estrategia especfica a nivel individual. Asimismo, los errores ms fcilmente cometidos en la terapia son los siguientes: 1. Que el terapeuta no plantee las tareas de una manera los suficientemente especfica y concreta. 2. Que el terapeuta prescriba las tareas como un procedimiento estandarizado y rutinario, lo que las puede convertir en algo ineficaz, inflexible e incluso aburrido. 3. Ceder cuando no se realicen las tareas y cambiarlas por otras, lo que permitira y reforzara la evitacin. 4. Ser excesivamente rgido con el cumplimiento de las tareas, sin valorar el que se encuentren a gusto o el que estn satisfechos consigo mismos.
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BIBLIOGRAFA
1. JOS ANTONIO CARROBLES Biologa y psicofisiologa de la conducta sexual Universidad Nacional de Educacin a Distancia. Fundacin Universidad Empresa. 2. JOS ANTONIO CARROBLES YNGELES SANZ YAQUE Terapia Sexual. Universidad Nacional de Educacin a Distancia. Fundacin Universidad Empresa. 3. MASTERS, JOHNSON Y KOLODNY La Sexualidad Humana: 3. Perspectivas Clnicas y Sociales Grijalvo. 4. HELLEN SINGER KAPLAN La nueva Terapia Sexual Alianza Editorial 5. HELLEN SINGER KAPLAN Manual ilustrado de Terapia Sexual Grijalvo. 6. HELLEN SINGER KAPLAN Disfunciones sexuales Grijalvo. 7. FELIPE HURTADO MURILLO Manual de educacin sexual, reproductiva y afectiva Promolibro, 1999
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ANEXOS
ANEXO I
REACCIONES DURANTE LA FASE DE EXCITACIN
MUJERES Lubricacin o sudoracin vaginal. Hinchazn o tumefaccin del cltoris. Dilatacin y engrosamiento de la vagina. Expansin y elevacin del tero. Aislamiento y separacin de los labio mayores. Engrosamiento y coloracin de los labios menores. Plataforma orgsmica. Retraccin del cltoris. Secrecin mucosa de las glndulas de Bartholino. Crecimiento del pecho y ereccin de los pezones. Rubor sexual. Tensin y contracciones musculares (miotona). Aumento de la tasa respiratoria. Aumento del ritmo cardaco. Aumento de la presin sangunea. Contracciones del esfnter del recto (inconstante).
HOMBRES Ereccin del pene. Engrosamiento y elevacin del escroto. Elevacin y rotacin de los testculos.
Incremento de la circunferencia de la corona del glande. Coloracin prpura de la coronacin del glande. Secrecin mucosa de las glndulas de Cowper. Ereccin de los pezones. Rubor sexual. Tensin y contracciones musculares (miotona). Aumento de la tasa respiratoria. Aumento del ritmo cardaco. Aumento de la presin sangunea. Contracciones en el esfnter del recto (inconstante).
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REACCIONES DURANTE LA FASE DE ORGASMO

MUJERES Componentes genitales del orgasmo: Contracciones del tero desde el fondo al cuello del tero. HOMBRES Componentes genitales del orgasmo: Contracciones en los rganos reproductores internos: - Prstata. - Conductos deferentes. - Vesculas seminales. - Conducto eyaculador. Contracciones de la uretra y del pene. Contracciones del esfnter externo del recto o ano. Rubor sexual: Su extensin aumenta respecto de la fase de excitacin. Su intensidad parece estar asociada a la intensidad con que es vivido el orgasmo, a manos a nivel subjetivo. Miotona: La tensin y las contracciones musculares involuntarias pueden ser muy intensas, con espasmos en muchos grupos musculares, y con prdida de control voluntario sobre los mismos. Hiperventilacin: Tasa respiratoria sumamente elevada de hasta 40 respiraciones por minuto, segn la intensidad de la tensin sexual y del orgasmo. Algunas personas emiten sonidos especiales o jadeos. Taquicardia: Tasa cardiaca muy elevada, pudiendo sobrepasar los 180 latidos por minuto. Presin arterial: Mximo nivel en la misma, pudiendo alcanzar cifras de hasta 220/130 de presin sistlica y diastlica.
Contracciones de la plataforma orgsmica o tercio externo de la vagina. Contracciones en el esfnter externo del recto o ano. Rubor sexual: Tambin puede ocurrir en algunos hombres (aproximadamente en un 20 % de ellos). Cuando ocurre, su desarrollo es mximo, como en las mujeres. Miotona: Tensin, contracciones y espasmos musculares muy intensos en distintos msculos, con prdida de control voluntario, como en la mujer. Hiperventilacin: Tasa respiratoria sumamente elevada (hasta 40 por minuto) segn la intensidad de la tensin sexual y del orgasmo. Algunas personas emiten sonidos o jadeos. Taquicardia: Tasa cardiaca muy elevada, pudiendo sobrepasar los 180 latidos por minuto. Presin arterial: Mximo nivel en la misma, pudiendo alcanzar cifras de hasta 220/130 de presin sistlica y diastlica.
ANEXO II
(I) TRASTORNOS DE LA FASE DEL DESEO MASCULINO (I.1) Deseo sexual inhibido o hipoactivo. Fisiologa: Activacin de los circuitos sexuales del cerebro, siendo la testosterona el agente mediador. Rasgos clnicos: Ausencia o pobreza de fantasas sexuales y de deseos de actividad de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o
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ausencia debe ser efectuado, teniendo en cuenta factores que, como la edad, sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan al funcionamiento sexual. Causas orgnicas comunes: 1) Enfermedades fsicas que reducen la testosterona: 1a) Enfermedades asociadas a funcin anormal del hipotlamo y de la hipfisis. 1b) Anomalas primarias de los testculos: sndrome de Klinefelter, infeccin, tumor... 1c) Enfermedades sistmicas que afectan secundariamente al funcionamiento testicular: insuficiencia renal crnica, cirrosis, insuficiencia suprarrenal... 2) Frmacos y txicos que menoscaban los circuitos sexuales del cerebro: alcohol, beta-bloqueantes, narcticos, antihipertensores. Causas psicolgicas: A) Causas inmediatas 1) Depresin y/o estrs intenso. 2) Anti-fantasas: concentracin en los aspectos negativos de la pareja o de la situacin sexual. 3) Evitacin de la estimulacin ertica. 4) Evitacin de las fantasas erticas. B) Causas profundas Intrapsquicas: miedo a la intimidad y al compromiso. Relacionales: irritacin hacia la pareja. (I.2) Trastorno por aversin al sexo. Rasgos clnicos: Aversin extrema, persistente o recurrente, hacia el sexo y evitacin de todos o casi todos los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. Causas orgnicas comunes: No intervienen. Causas psicolgicas: 1) Asociada a trastorno por angustia. 2) Fobia sexual simple: procesos condicionantes y neurticos. (II) TRASTORNOS DE LA FASE DE EXCITACIN SEXUAL MASCULINA (TRASTORNO ERECTIVO) Fisiologa: Vasocongestin genital por dilatacin de las arterias peneales que incrementa el aflujo de sangre. Esto ocasiona un sistema hidrulico de alta presin en los senos cavernosos del pene, lo que a su vez produce la ereccin.
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Rasgos clnicos: Se presentan 1) 2): 1) Fracaso completo o parcial, persistente o recurrente, en obtener o mantener la ereccin hasta la terminacin de la actividad sexual. 2) Falta persistente o recurrente de la sensacin subjetiva de excitacin sexual y de placer durante la actividad sexual. Causas orgnicas comnes: 1) Anomalas externas del pene por disfuncin mecnica del aparato erctil: Anomalas congnitas (micropene, ausencia de pene), lesiones traumticas y quirrgicas. 2) Trastornos neurolgicos por disfuncin mecnica de los nervios que rigen el reflejo de ereccin: Esclerosis mltiple, lesiones de la mdula, lesiones de las neuronas motoras inferiores. 3) Trastornos vasculares por deterioro de la hemodinamia erctil (comn): Ateroma de los vasos del pene, priapismo debido a traumatismo o a anemia de clulas falciformes, drenaje anmalo de los cuerpos cavernosos, oclusin de los grandes vasos de aporte sanguneo al pene. 4) Trastornos endocrinos: Deficiencia de testorterona, hiperprolactinemia. 5) Trastornos metablicos (comn): Diabetes. 6) Frmacos y drogas por disfuncin qumica de los nervios que median en el reflejo erctil (comn): Antihipertensivos, alcohol, narcticos, beta-bloqueantes adrenrgicos. Causas psicolgicas: A) Causas inmediatas 1) Ansiedad anticipatoria. 2) Presin de la pareja. 3) Estimulacin insuficiente por tcnica rudimentaria y escaso tiempo dedicado. 4) Ausencia de fantasas sexuales. 5) Pensamientos obsesivos antierticos. B) Causas profundas Intrapsquicas: Sentimientos de culpa inducidas por el contexto sociocultural. Ambivalencia hacia la pareja, deseo desmesurado de complacer, temor al rechazo. (III) TRASTORNO DE LA FASE DE ORGASMO MASCULINO (TRASTORNO EYACULATORIO) Fisiologa: 1 Fase de emisin: contraccin refleja e involuntaria de los msculos lisos y de los rganos reproductores internos que deposita el lquido seminal en la uretra posterior. 2 Fase de eyaculacin: contracciones rtmicas e involuntarias, con una duracin de 0,8 segundos, de los msculos estriados del perineo con expulsin del semen por el orificio uretral y que se acompaan de sensacin de placer.
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Rasgos clnicos: 1) Eyaculacin precoz: Eyaculacin persistente o recurrente en respuesta a una estimulacin sexual mnima o antes, durante o inmediatamente despus de la penetracin y antes de que la persona lo desee. Teniendo en cuenta factores que influyen en la duracin de la fase de excitacin como: la edad, las parejas o situaciones nuevas y la frecuencia de la actividad sexual. 2) Eyaculacin retardada: Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal, en el transcurso de una actividad sexual adecuada en cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y duracin. 3) Eyaculacin retardada parcial: La fase de emisin es normal, pero la fase placentera de la eyaculacin permanece inhibida y con ausencia de contracciones. 4) Eyaculacin retrgada: Experimentacin de una sensacin orgsmica normal, pero el semen no fluye por el orificio uretral porque se acumula en la vejiga urinaria. 5) Orgasmo aneyaculatorio: Se caracteriza por sensaciones orgsmicas normales sin expulsin de lquido seminal, debido a que no se elabora semen o a que los conductos que lo conducen estn obstruidos. Causas orgnicas comunes: 1) Trastornos eyaculatorios primarios: no hay causas orgnicas comunes. 2) Trastornos eyaculatorios secundarios: a) Trastornos neurolgicos (lesiones que afectan a la mdula espinal y/o nervios perifricos): esclerosis mltiple, neuropata alcohlica, Parkinson... b) Traumatismos y ciruga plvica y abdominal: prostactectoma, simpatectoma lumbar, paraplejia. c) Trastornos endocrinos y metablicos: deficiencia de testorstrona, deficiencia tiroidea, diabetes avanzada, trastornos hipofisarios y de las suprarrenales. d) Frmacos: antidepresivos IMAO, bloqueantes alfa-adrenrgicos, dosis altas de sedantes, narcticos o alcohol. e) Oclusin de conductos: infeccin, desgarro, traumatismo, vasectoma... Causas psicolgicas: A) Causas inmediatas 1) Eyaculacin precoz: Falta de percepcin de las sensaciones premonitorias del orgasmo. 2) Eyaculacin retardada y parcialmente retardada: a) Vigilancia obsesiva del orgasmo. b) Incapacidad y/o temor para abandonarse en la actividad sexual. c) Ansiedad anticipatoria ante el fracaso.
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d) Estimulacin insuficiente. e) Ausencia de fantasas sexuales. f) Pensamientos obsesivos antierticos. B) Causas profundas Intrapsquicas: sentimientos de culpa inducidas por el contexto sociocultural. Ambivalencia sobre el coito y/o el placer sexual. Relacionales: ambivalencia hacia la pareja en cuanto al grado de apego, compromiso e intimidad. Deseo desmesurado de complacer. Temor al rechazo. Hostilidad hacia la mujer. (IV) TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR EN EL HOMBRE (DISPAREUNIA) Rasgos clnicos: Dolor genital persistente o recurrente antes, durante o despus de la relacin sexual. El dolor puede producirse en la ereccin, en la introduccin del pene en vagina y/o en la eyaculacin. Causas orgnicas: El dolor es ms frecuente orgnico que psicgeno y en ceda caso hay que excluir el factor orgnico, previo examen. 1) Causas de dolor en la ereccin y penetracin: a) Anatoma patolgica del pene: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, rigidez del frenillo, traumatismo anterior, enfermedad de Peyronie, anemia de clulas falciformes, curvatura del pene, cncer de pene. b) Lesiones cutneas dermatolgicas y reacciones inflamatorias : Herpes, uretritis, ezcemas, abrasin traumtica, tromboflebitis, costras. Alergia a espermicidas, jabones y secreciones vaginales. 2) Causas de dolor en la eyaculacin: Prostatisis, uretriris, vesiculitis seminal, epididimitis, hernia inguinal, espasmos de los msculos cremstricos, perineales o de los msculos de los rganos reproductores internos. Dolor testicular por orquitis, tumor, traumatismo, tensin del cordn espermtico. 3) Otras causas que producen dolor relacionado con la funcin sexual: Angina de esfuerzo. Dolor en la parte inferior de la espalda al efectuar los movimientos coitales debido a dificultades ortopdicas. Dolor de cabeza posteyaculatorio. Causas psicolgicas: 1) Reaccin desmesurada hipocondriaca ante sensaciones normales. 2) Dolor histrico. 3) Ambivalencia sobre la eyaculacin. 4) Espasmo funcional involuntario y condicionado de los msculos genitales. 5) Excesiva brusquedad durante el coito.
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(I) TRASTORNOS DE LA FASE DEL DESEO FEMENINO (I.1) Deseo sexual inhibido o hipoactivo. Fisiologa: Activacin de los circuitos sexuales del cerebro, siendo la testosterona el agente mediador. Rasgos clnicos: Ausencia o pobreza de fantasas sexuales y de deseos de actividad de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado, teniendo en cuenta factores que, como la edad, sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan al funcionamiento sexual. Causas orgnicas comunes: 1) Enfermedades fsicas que reducen la testosterona: 1a) Enfermedades asociadas a funcin anormal del hipotlamo y de la hipfisis. 1b) Enfermedades que afectan a la produccin por enfermedades en los ovarios o insuficiencia suprarrenal... 2) Frmacos que menoscaban los circuitos sexuales del cerebro: alcohol, beta-bloqueantes, narcticos, antihipertensores. Causas psicolgicas: A) Causas inmediatas 1) Depresin y/o estrs intenso. 2) Anti-fantasas: concentracin en los aspectos negativos de a pareja o de la situacin sexual. 3) Evitacin de la estimulacin ertica. 4) Evitacin de las fantasas erticas. B) Causas profundas Intrapsquicas: miedo a la intimidad y al compromiso. Relacionales: irritacin hacia la pareja. (I.2) Trastorno por aversin al sexo. Rasgos clnicos: Aversin extrema, persistente o recurrente, hacia el sexo y evitacin de todos o casi todos los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. Causas orgnicas comunes: No intervienen. Causas psicolgicas: 1) Asociada a trastorno por angustia. 2) Fobia sexual simple: procesos condicionantes y neurticos. (II) TRASTORNO DE LA FASE DE EXCITACIN FEMENINA Fisiologa: Vasocongestin genital que ocasiona tumefaccin de los genitales y lubricacin vaginal.
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Rasgos clnicos: Se presentan 1) o 2): 1) Fracaso completo o parcial, persistente o recurrente, en obtener o mantener la respuesta de tumefaccin y lubricacin propia de la excitacin sexual hasta la terminacin de la actividad sexual. 2) Falta persistente o recurrente de la sensacin subjetiva de excitacin sexual y de placer durante la actividad sexual. Causas orgnicas comunes: 1) Estados de deficiencia de estrgeno. Vulvovaginitis atrfica: Menopausia, ooforectoma, ciruga radical de la pelvis. 2) Trastornos neurolgicos (Lesiones o enfermedades del sistema nervioso central y perifrico): Lesiones del hipotlamo, tumor de la hipfisis, esclerosis mltiple, neuropata alcohlica, mielitis... 3) Trastornos endocrinos y metablicos: Deficiencia de testosterona, trastorno suprarrenal, deficiencia tiroidea. 4) Frmacos: antihistamnicos, anticolinrgicos, antidepresivos, sustancia psicotropas. Causas psicolgicas: A) Causas inmediatas 1) Ansiedad anticipatoria. 2) Presin del compaero. 3) Estimulacin insuficiente por tcnica rudimentaria y escaso tiempo dedicado. 4) Ausencia de fantasas sexuales. 5) Pensamientos obsesivos antierticos. B) Causas profundas Intrapsquicas: Sentimientos de culpa inducidos por el contexto sociocultural. Ambivalencia ante el coito por conflictos sexuales subyacentes. Relacionales: Ambivalencia hacia la pareja, deseo desmesurado de complacerlo, temor al rechazo. (III) TRASTORNO DE LA FASE DE ORGASMO FEMENINO Fisiologa : Contracciones rtmicas e involuntarias, con una duracin de 0,8 segundos, de los msculos estriados del perineo que se acompaan de sensacin de placer. Rasgos clnicos: Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal, en el transcurso de una actividad sexual adecuada en cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y duracin. Causas orgnicas comunes: 1) Anorgasmia primaria: no hay causas orgnicas comunes. 2) Anorgasmia secundaria: a) Trastornos neurolgicos (lesiones quirrgicas y traumatismos que afectan a la mdula espinal y/o nervios perifricos): Esclerosis
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mltiple, neuropata alcohlica, simpatectoma lumbar, paraplejia... b) Trastornos endocrinos y metablicos: Deficiencia de testorterona, deficiencia tiroidea, diabetes avanzada, trastornos hipofisarios y de las suprarrenales. c) Frmacos: Antidepresivos IMAO, betabloqueantes alfa-adrenrgicos, dosis altas de sedantes, narcticos o alcohol. Causas psicolgicas: A) Causas inmediatas 1) Vigilancia obsesiva del orgasmo. 2) Incapacidad y/o temor para abandonarse en la actividad sexual. 3) Ansiedad anticipatoria ante el fracaso. 4) Estimulacin insuficiente. 5) Ausencia de fantasas sexuales. 6) Pensamientos obsesivos antierticos. B) Causas profundas Intrapsquicas: sentimientos de culpa inducidas por el contexto sociocultural. Ambivalencia sobre el coito y/o el placer sexual. Relacionales: ambivalencia hacia la pareja en cuanto al grado de apogeo, compromiso e intimidad. Deseo desmesurado de complacer. Temor al rechazo. (IV) TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR EN LA MUJER (IV.1) Dispareunia. Rasgos clnicos: Dolor genital persistente o recurrente antes, durante o despus de la relacin sexual. Causas orgnicas: El dolor es ms frecuente orgnico que psicgeno y en cada caso hay que excluir el factor orgnico, previo examen. 1) Trastornos ginecolgicos, urolgicos, dermatolgicos, neurolgicos y endocrinos: a) Causas de dolor en la estimulacin: Patologa de los labios y clitordea: irritacin, lesin, infeccin, fimosis... b) Causas de dolor en la insercin: Vaginismo, himen intacto o rgido, colgajos himeneales dolorosos. Vulvovaginitis por: molinia, trichomonas, herpes, atrofia, qumica. Quistes o infeccin en glndulas de Bartholino y/o Skene. Lubricacin inadecuada. Cicatrices. c) Causas de dolor en zona media vaginal: Uretritis, trigonitis, cistitis. Vagina corta congnita. d) Causas de dolor en penetracin profunda: Inflamacin de pelvis, endometriosis, retroversin uterina fija, patologa ovrica (tumos, quiste), congestin plvica. Artritis de cadera. Patologa discal. e) Causas de dolor en el orgasmo: Deficiencia de estrgenos.
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2) Frmacos que reducen la lubricacin: Antihistamnicos, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, efedrina. Causas psicolgicas: 1) Reaccin desmesurada hipondriaca ante sensaciones normales. 2) Dolor histrico. 3) Sndrome depresivo doloroso. 4) Excitacin sexual insuficiente. 5) Espasmo funcional del msculo genital. 6) Excesiva brusquedad durante el coito. (IV) TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR EN LA MUJER (IV.2) Vaginismo. Rasgos clnicos: Aparicin persistente o recurrente de un espasmo involuntario de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito. Causas orgnicas comunes: Se precisa un examen vaginal para descartar la obstruccin orgnica y determinar el estado contrctil de los msculos vaginales. a) Alteraciones ginecolgicas y/o urolgicas dolorosas: inflamacin de la pelvis, endometriosis, himen rgido o imperforado, residuos himeneales dolorosos, herpes, cistitis, etc. b) Lesiones congnitas o quirrgicas. Causas psicolgicas: a) Variables: Van desde la simple reaccin condicionada protectora consecuencia de trauma especfico desencadenante (incesto, violacin, intento doloroso de coito), hasta intrapsquicas con neurosis graves por conflictos o culpabilidad y relacionales con fuerte disarmona marital por ambivalencia al matrimonio, embarazo y/o maternidad. b) Trastorno por angustia. c) Trastorno de evitacin fbica secundario a la penetracin.
FELIPE HURTADO MURILLO Manual de educacin sexual, reproductva y afectiva Promolibro, 1999
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ANEXO III
ANLISIS FUNCIONAL SISTEMTICO INTEGRADO DE LA CONDUCTA SEXUAL Y SUS PROBLEMAS
DESCRIPCIN Estmulos, situaciones o acontecimientos sexuales antecedentes y desencadenantes del problema POSIBLES EJEMPLOS - La propia pareja y su conducta o actividad sexual. - Ciertas actividades sexuales. - Determinados elementos o estmulos de la situacin: el dormitorio, la cama, el momento, etc. Posibles deformaciones fsicas. Deficiencias o excesos hormonales. Otros trastornos o enfermedades fsicas. Estado de salud actual del sujeto.
S U J E T O
S I S T E M A I N T E G R A D O
BIO
Caractersticas o determinantes orgnicos o fisiolgicos Personalidad o historia previa de aprendizaje. Habilidades y roles sociales o interpersonales. Habilidades y roles sociales o interpersonales.
PSICO
- Nivel de informacin o educacin sexual previa del sujeto. - Actitudes o actividades previas. - Ideas irracionales. - Respuestas condicionadas aprendidas. - Experiencias sexuales previas. - Nivel de comunicacin interpersonal de la pareja. - Seguridad o asertividad por parte del sujeto con respecto a ciertas situaciones sociales o sexuales. - Capacidad para expresar emociones positivas y negativas en sus relaciones de pareja. - Cognitivas: pensamientos, fantasas, imgenes, etc. - Actividades o conductas sociales manifiestas realizadas durante las relaciones sexuales: estimulacin manual, bucal, coito, etc. - Emociones o afectos experimentados por el sujeto en la situacin: ansiedad, miedo, placer, clera, humillacin, etc. - Positivas: orgasmo, satisfaccin, relajacin, etc. - Negativas: frustracin, ansiedad, tensin, dolor, malestar, ria con la pareja, etc.
SOCIAL
Actividades o respuestas sexuales exhibidas por el sujeto R
Conseacuencias que siguen o acompaan a la actividad sexual realizada.
JOS ANTONIO CARROBLES YNGELES SANZ YAQUE Terapia Sexual. Universidad Nacional de Educacin a Distancia. Fundacin Universidad Empresa.
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ANEXO IV
NATURALEZA DEL PROBLEMA 1. Temporal: Primaria o secundaria. 2. Situacional: general, es decir, aparece en todo tipo situaciones, o situacional, en que el problema se manifiesta con determinado tipo de circunstancias. 3. Grado de severidad: Total o parcial. 4. Etiologa: de naturaleza orgnica o funcional (psicolgica). TCNICAS DE EVALUACIN Y RECOGIDA DE DATOS Entrevista e historia clnica (sexual). Observacin directa de la pareja, a travs de una grabacin o en la realizacin de un role-playing (utilizado por algunos terapeutas). Auto-registros en forma de diario, o en otro formato, en el que se describen las sensaciones y el grado de placer o displacer durante la relacin sexual. Auto-informes (bateras de test estandarizados). Registros psicofisiolgicos. Examen mdico. ENTREVISTA PARA LA EVALUACIN DE LOS PROBLEMAS SEXUALES 1. Naturaleza del problema y adecuacin del mismo para una terapia sexual: a) Tipo y naturaleza del problema sexual presentado por el sujeto o la pareja. b) Existencia o no de patologa o causas orgnicas. c) Posible existencia de patologas psicolgicas relacionadas con el problema sexual. d) Posibles problemas maritales o de relacin interpersonal. 2. Condiciones y requisitos para llevar a cabo una terapia sexual: a) Nivel de motivacin de los sujetos hacia el cambio. b) Grado de cooperacin y compromiso esperado durante la posible terapia por parte del sujeto o los sujetos. c) Posibles estilos de vida inadecuados. d) Adecuacin y grado de relacin establecido durante la entrevista entre el terapeuta y los clientes. FORMATO BSICO GENERAL DE HISTORIA SEXUAL I. Historia del problema. 1. Infancia y medio familiar: a) Ambiente familiar. b) Formacin religiosa.
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c) Actitudes de los padres y otros adultos significativos respecto al sexo. d) Experiencias sexuales tempranas. 2. Pubertad y adolescencia: a) Educacin e informacin sexual que se ha tenido. b) Primeras experiencias sexuales: sueos, fantasas, ereccin, menstruacin, eyaculacin, masturbacin, orgasmo; experiencias sexuales: con el mismo sexo, con el otro sexo; primera experiencia de coito; otras experiencias sexuales. 3. Relacin socio-sexual con su actual pareja: primeras experiencias, experiencias posteriores. II. Conducta sexual (anlisis funcional). 1. Actitudes y creencias actuales respecto al sexo. 2. Conducta sexual: a) Actividades sexuales distintas del coito. b) Posibles relaciones extramaritales. c) Comunicacin entre la pareja. d) Relacin marital. e) Estilo de vida. 3. Dificultades o problemas sexuales existentes: a) Descripcin del problema. b) Aparicin y curso del problema. c) Autoexplicacin sobre el origen y mantenimiento del problema. d) Intentos de solucin del problema. 4. Expectativas y metas en relacin con los resultados de la terapia. 5. Motivacin hacia el cambio o la terapia. EXAMEN MDICO Exmen fsico: Exploracin de genitales donde se descartarn: malformaciones, infecciones y otras anomalas. Exploracin del sistema nervioso autnomo. Exploracin neurolgica elemental. Observacin de posibles signos de endocrinopatas. Analtica: Se podrn solicitar, en funcin de las sospechas clnicas, las siguientes determinaciones: FSH, LH, Testosterona, Prolactina, TSH, Tiroxina, Glucemia.
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ANEXO V
FASES DE LA TERAPIA
FASES DE TERAPIA OBJETIVOS
1. Estructuracin de roles y creacin - Facilitar la asuncin del rol de paciente. de la alianza teraputica. - Establecimiento de una relacin teraputica efectiva. - Asegurar un buen nivel de motivacin del paciente. 2. Establecimiento de un acuerdo para el cambio. - Motivar al sujeto hacia el cambio. - Incitar al sujeto para el cambio de su estado actual. - Reducir la desmoralizacin.
3. Anlisis Funcional de la conducta - Redefinicin y reetiquetado del problema. problema. - Identificacin de las relaciones funcionales existentes. - Motivar al sujeto hacia la consecucin de cambios especficos. 4. Negociacin del plan de tratamiento. - Acuerdo respecto a las reas a cambiar. - Establecer prioridades de cambio e iniciar el tratamiento. - Conseguir la aceptacin de responsabilidad por parte del paciente. - Desarrollo del programa teraputico. - Evaluar los efectos parciales y colaterales del cambio. - Evaluar y potenciar la motivacin para seguir el tratamiento. - Evaluar el cambio logrado. - Evaluar el uso que el sujeto hace de las habilidades aprendidas. - Introducir nuevos objetivos. - Motivar para la finalizacin del tratamiento. - Evaluar y potenciar las habilidades de autocontrol para enfrentar futuras situaciones problema. - Espaciamiento de las sesiones y contactos con el paciente.
5. Ejecucin del tratamiento y mantenimiento de la motivacin.
6. Observacin y evaluacin del progreso teraputico.
7. Finalizacin del tratamiento y generalizacin.
ANEXO VI
FOCALIZACIN SENSORIAL Al principio de la terapia se pide a cada pareja que se abstenga de tener una relacin sexual directa que incluya el contacto genital. Esta recomendacin facilita la remocin de apremios para desempearse sexualmente y proporciona el marco idneo para romper el crculo vicioso que arranca con el miedo a la ejecucin y que a travs del rol de espectador y del fracaso culmina en la gnesis de nuevos temores, tanto ms cuanto que
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se trata de un mecanismo que suele estar muy arraigado. Con objeto de aprender formas ms eficaces de interaccin sexual, se introduce la idea de focalizacin sensorial. En la primera etapa de los ejercicios, se indica a la pareja que dedique dos sesiones diarias durante las que cada uno de sus componentes, alternndose, proceda a tocar el cuerpo del compaero, salvo los pechos y los rganos genitales. El objeto de esta sensacin tctil no tiene un fin de orden sexual, sino lograr una conciencia de las sensaciones del toque, concentrndose en la calidad de las superficies, los contornos, las temperaturas y los contrastes (mientras tiene lugar el tocamiento), o, sencillamente, percatarse a fondo de las sensaciones que produce el hecho de ser tocado por el otro. Se indica a la persona que toca que proceda a partir de lo que resulte de su inters, no atendiendo a conjeturas sobre lo que agrada o desagrada a la otra parte. Se insiste en que estas caricias tctiles no deben ser un masaje ni pretender excitar sexualmente al compaero. En una primera fase, los periodos dedicados a la focalizacin sensorial deben ser lo ms silenciosos posible, ya que la palabra puede dificultar la percepcin y la conciencia de las sensaciones fsicas. No obstante, la persona que recibe las caricias tctiles tiene que dar a conocer a su pareja bien sea con lenguaje gestual o verbal cundo el tocamiento no es de su agrado. Aunque son muchos los pacientes que exclaman: Oh, ya nos hemos tocado montones de veces con anterioridad... No podramos dejar eso y pasar a un nivel ms adelantado?, esta primera etapa de focalizacin sensorial es decisiva por varios conceptos. Por ejemplo, facilita a los terapeutas la obtencin de informacin suplementaria sobre las relaciones mutuas de la pareja, datos que completan los historiales previamente elaborados en parcelas importantes. Por lo dems, esta fase tiene un valor teraputico intrnseco, como lo acredita el hecho de que, muchas veces, hombres que durante aos no han podido tener erecciones al intentar la relacin sexual, se ven repentinamente sorprendidos con una ereccin de lo ms firme, debida con toda probabilidad a la supresin de los apremios al desempeo sexual. A fin de cuentas, se les dijo que no entraba en las expectativas la excitacin sexual, pero que, si ocurra, no deban movilizar sus impulsos. Por ltimo, ese estadio inicial constituye un medio excelente para reducir la ansiedad y ensear frmulas de comunicacin no verbal. En la segunda fase de focalizacin sensorial, la caricia tctil o tocamiento abarca ya los pechos y los genitales. Se recomienda las posiciones que muestran los dibujos, pero no es imprescindible. Se indica a la persona que realiza los tocamientos que empiece por la palpacin tctil de zonas generales del cuerpo y que no se lance de buenas a primeras al
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toque de los genitales. Tambin aqu las dos partes tienen que concentrarse en la percepcin de las sensaciones fsicas y no en la expectativa de una respuesta sexual determinada. Por lo comn, en esta fase se pide a la pareja que intente un mtodo de comunicacin no verbal ms directo, consistente en posar la mano sobre la del compaero. La pareja se turna en el ejercicio. Mientras el hombre toca a su compaera, sta pone la mano sobre la de l y as puede indicarle si desea ms presin, un toque ms leve, un frotamiento cualquiera ms rpido o ms lento o el desplazamiento de los toques a otro punto del cuerpo. El hombre indica luego sus preferencias, cuando es su compaera la que procede a la palpacin. El quid est en integrar estos mensajes no verbales de tal forma que la persona tocada no se convierta en un agente de trfico, sino que, simplemente, refuerce de alguna manera los toques, que en esta fase deben continuar hacindose en funcin de los gustos (o intereses) del cnyuge o compaero que realiza la palpacin o manipulacin del cuerpo de su pareja. En la fase siguiente de la focalizacin sensorial, en vez de tocamiento alterno se indica a los cnyuges que se palpen y manipulen mutuamente. El objeto que con ello se persigue es doble: primero, constituye una forma ms natural de interaccin fsica (ya que en la vida real las personas no se tocan y manosean por turnos). En segundo lugar, la frmula duplica los focos potenciales de impulso sensual. Es ste un paso muy importante en la superacin de la actitud de espectador, puesto que la persona que la adopta tiene aqu la ocasin de concentrar su atencin en una parte de su cuerpo o en el de su compaera (perderse en el tocamiento) y dejar de vigilar su respuesta o la del cnyuge. Se recuerda a las parejas que, por muy excitadas que estn, deben seguir abstenindose del coito. Las etapas siguientes de la focalizacin sensorial consisten en continuar las mismas actividades, pero en un momento dado la pareja debe adoptar la postura de mujer encima, aunque sin intentar la penetracin. En esta postura la mujer puede manipular con el pene, frotndolo contra la vulva, el cltoris y la abertura vaginal, tanto si el varn tiene ereccin como si no. Si se produce ereccin y a ella le apetece la idea, puede limitarse a deslizar un poco la punta del pene en el interior de la vagina, sin dejar en ningn momento de concentrarse en las sensaciones fsicas y frenando la accin o volviendo a las caricias o al tocamiento de ndole no genital en el momento en que la mujer o su compaero se muestren proclives a realizar un acto sexual concreto o alguno de ellos experimente ansiedad. Una vez la pareja se desenvuelve cmodamente en este nivel suele producirse el coito sin dificultad ninguna.
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Por sencillas que parezcan estas tcnicas, es importante darse cuenta de que se utilizan como parte de un programa de psicoterapia muy elaborado y no slo como una coleccin heterognea de trucos. Lo ms notable es cun espectaculares y eficaces resultan estas tcnicas, incluso en casos de disfunciones sexuales que duran desde hace diez, veinte o treinta aos.
MASTERS, JOHNSON Y KOLODNY La Sexualidad Humana 3. Perspectivas Clnicas y Sociales
ANEXO VII
PROGRAMA DE AUTO-ESTIMULACIN O MASTURBACIN DIRIGIDA J.A. Carrobles, basado en Lobitz y LoPiccolo (1972) y Heiman y LoPiccolo (1989). Paso 1 El objetivo propuesto en este primer paso del Programa es el de conseguir que la mujer sea capaz de examinar visual y manualmente su propio cuerpo, excluyndose inicialmente los genitales y los senos. Para ello, la mujer se coloca completamente desnuda delante de un espejo y va mirando las distintas partes de su cuerpo, fijndose en las zonas que ms atractivas le resultan. En la mayora de los casos al mismo tiempo que mira su cuerpo en el espejo puede ir palpando cada parte de la manera que le resulte ms agradable. Al hacer esto, es importante que se concentre en lo que est haciendo y que sea capaz de sentir y especificar cuantas ms sensaciones positivas mejor. De igual forma, tambin se pide a la mujer que identifique las partes de su cuerpo que menos agradables le resultan. A travs de ello, se pretende que la mujer vaya adquiriendo una visin ms objetiva y racional de su propio cuerpo. Para la realizacin de esta tarea es necesario que la mujer se encuentre en una situacin lo ms relajada posible y sin ningn apresuramiento. Al tiempo que la mujer realiza estas tareas, es fundamental asimismo el comentar con ella durante las sesiones de terapia los sentimientos y actitudes que experimenta hacia su propio cuerpo ya que stas suelen influir muy directamente en que se consigan los resultados esperados. En relacin con estas actitudes, se observa, por ejemplo, que cuando la mujer siente rechazo hacia su propio cuerpo, resulta especialmente difcil avanzar en la terapia, ya que se siente a disgusto con ella misma e intenta evitar realizar esta tarea o la modifica guiada por esa misma sensacin negativa. Paso 2 A continuacin se instruye a la mujer que para que explore directamente sus genitales tanto visual como manualmente. Para ello, se le pide que utilice un
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espejo pequeo de mano para poder visualizar con l sus genitales, siendo conveniente que la mujer se encuentre desnuda y sentada sobre la cama. Previamente, el terapeuta le ha explicado o mostrado en un dibujo o fotografa las distintas partes que constituyen los genitales femeninos, sugirindole que ella tiene que identificar cada una de estas partes: labios mayores, labios menores, la entrada de la vagina y el cltoris. Con frecuencia, la mujer se resiste o plantea dificultades ante esta tarea debido a la creencia, relativamente frecuente en algunas mujeres, de que los genitales resultan poco atractivos, junto al prejuicio negativo que tambin puede tener hacia el hecho de tocarse por ah abajo. En igual sentido, tambin en ocasiones hay mujeres que se sienten disgustadas o decepcionadas por el hecho de que sus genitales no parezcan ser como los que ellas han visto en algunas ocasiones o, incluso, como los que les ha mostrado en la lmina el terapeuta. Al comienzo de este Paso 2, se pide simplemente a la mujer que observe sus genitales, pero gradualmente se le va sugiriendo que los explore manualmente, posando sus dedos sobre ellos tocndolos, aunque sin estimularlos ni manipularlos. Es relativamente frecuente que pueda aparecer en este momento un cierto grado de ansiedad. En estos casos, el terapeuta debe recurrir a la estrategia que mejor se adapte en cada caso para conseguir que la mujer se enfrente a la tarea reduciendo gradualmente dicha ansiedad, siendo, por ejemplo, frecuente para ello el tener que recurrir a entrenar a la mujer en relajacin, con objeto de que pueda permanecer tranquila y poder superar la situacin. El objetivo final de este paso es el de conseguir que la mujer sea capaz de conocer y tocar sus genitales, sintindose totalmente relajada y tranquila, e incluso el que pueda llegar a percibirlos como atractivos. Paso 3 Durante este paso, se mantiene la exploracin visual y manual como en l paso anterior, pero pidindole ahora a la mujer, adicionalmente, que estimule y manipule sus genitales, tratando de descubrir en los mismos las zonas ms sensibles y cuya estimulacin le resulte ms agradable y excitante. Para ello, se anima a la mujer que se gue por las sensaciones agradables que pueda percibir, estimulando ms aquella zona donde las experimente. Normalmente, no se sugiere en este momento que la mujer se excite sexualmente, sino simplemente que se encuentre a gusto y haga lo que le apetezca y le haga sentirse mejor. En aquellos casos en los que la mujer se muestra muy reticente y manifiesta algn grado de ansiedad ante las tareas que se estn realizando, es muy probable que tarde ms tiempo en llegar a identificar aquellas zonas ms sensibles de sus genitales. En estos casos, parece como si la mujer se asustase de cualquier sensacin que proviene de esta parte de su cuerpo, bloquendose con mucha facilidad. En algunos de estos casos, puede ser de utilidad el sugerir a la mujer que fantasee con alguna situacin o conducta que le pueda facilitar el sentirse ms receptiva ante las sensaciones agradables. Paso 4 Una vez que la mujer ha aprendido a estimular sus genitales y conoce sus zonas ms sensibles, se discute con ella las estrategias a seguir para lograr estimularlas y conseguir un cierto grado de excitacin sexual. Ahora es igualmente el momento de
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plantear las distintas formas posibles de masturbacin y la manera ms apropiada para el caso que estemos considerando. Para ello es muy importante tener en cuenta las preferencias de la mujer con objeto de crear una situacin lo ms placentera posible. As, por ejemplo, en unos casos se puede sugerir el uso de lubricantes, en otros el que la mujer pueda introducirse al mismo tiempo un dedo en su vagina, al tiempo que en otros el aspecto ms relevante puede serlo la posicin que la mujer adopte al masturbarse o la propia situacin en la que realice la masturbacin. Un aspecto asimismo digno de ser tomado en consideracin en este momento son los componentes cognitivos, recomendando a la mujer la creacin y utilizacin de fantasas con contenido ertico al tiempo que se masturba. En este sentido, si la mujer tiene dificultad para imaginar, se le puede ayudar a conseguirlo utilizando como complemento el apoyo de fotografas o lecturas que le resulten sexualmente estimulantes. En igual sentido, se anima a la mujer a que una vez que se note excitada intensifique la estimulacin continuando con la realizacin de la actividad que le resulte ms agradable. Con frecuencia, a travs de esta estimulacin la mujer consigue un grado de excitacin suficiente como para alcanzar el orgasmo. En algunos casos, sin embargo, no cabe esperar que la mujer consiga el orgasmo en este momento, dado que para muchas mujeres esta puede ser la primera ocasin en la que perciben las sensaciones relacionadas con la excitacin sexual y pueden necesitar un cierto tiempo para familiarizarse con ellas. Paso 5 Cuando no se ha logrado alcanzar el orgasmo en el paso anterior, puede ayudarse a la mujer a aumentar la duracin e intensidad de la estimulacin genital. Para ello, suele ser de gran ayuda el tomar en consideracin las posibles dificultades encontradas en el paso anterior, al tratar de intensificar la estimulacin que le resultaba agradable. Al hacerlo, es frecuente encontarnos con que la mujer se desespera por el mucho tiempo que transcurre estimulndose para conseguir excitarse o por llegar a un cierto nivel de excitacin sin conseguir llegar a ms. En estos casos puede aparecer un sentimiento de enfado y frustracin contra ellas mismas que puede dificultar el que sigan avanzando en esa propia estimulacin. En el mismo sentido, tambin es importante en este momento de la terapia el comentar y aclarar con la mujer las expectativas que la misma pueda tener en relacin con el orgasmo. Frecuentemente nos encontramos con mujeres que acuden a la consulta por u problema de orgasmo, que mantienen unas creencias poco realistas con respecto a lo que supone y cmo se experimenta dicho placer. En general, estas mujeres tienden a sentirse algo anormales por no haber sido capaces de conseguir disfrutar plenamente de sus relaciones sexuales hasta entonces. Por otro lado, suele ser bastante frecuente que en los medios de comunicacin aparezcan escenas grandilocuentes y exageradas en relacin con lo que tiene que ser el disfrutar en la cama, y que las personas al hablar de estos temas en los mismos medios, lo hagan en trminos similares. A travs de estas mltiples influencias, la mujer puede crearse una expectativa muy exagerada con respecto al orgasmo y, como consecuencia, llegan a estar tan pendientes de conseguirlo, de esperar que aparezca eso tan maravilloso, que pierden lo placentero
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y estimulante del momento y con ello aseguran, paradjicamente, el no lograr alcanzarlo. En ocasiones, este deseo exagerado por conseguirlo puede llegar a producirles una disminucin o incluso la prdida de la excitacin que estaban sintiendo antes de que apareciera dicha expectativa y, en consecuencia, hacer que se aburran o se desanimen con mucha facilidad. Esta misma expectativa exagerada que comentamos puede, sin embargo, producir el efecto contrario. De este modo, se encuentran tambin mujeres que temen alcanzar el orgasmo por miedo a llegar a comportarse como han visto en algunas pelculas o como se comenta en algunos medios de comunicacin o situaciones sociales en las que la mujer parece comportarse como si estuviera loca, pareciendo ms un animal que una persona digna, de ah que se impidan a s mismas abandonarse igualmente a la situacin. Respecto al tiempo de estimulacin genital que por trmino medio necesita una mujer para alcanzar el orgasmo, nos encontramos con que ste puede aproximarse a los 25-30 minutos, tiempo que para la mayora de ellas suele resultar muy largo, siendo, en consecuencia, necesario proveerles de tcnicas de estimulacin lo ms eficaces posibles. En este sentido, puede ser de utilidad el complementar las distintas tcnicas de estimulacin que se puedan estar utilizando con la tcnica que denominamos Entrenamiento Muscular Vaginal, por medio de la cual la mujer aprende a contraer voluntariamente los msculos pubococcgeos, la musculatura que rodea la entrade de su vagina. A travs de esas contracciones se consigue que la mujer se autoestimule de forma, en cierto modo similar, a las contracciones que acompaan al orgasmo. Este entrenamiento es descrito con cierto detalle en un apartado posterior dentro de este mismo captulo. En cualquier caso, es muy importante que se clarifique cualquier duda o impedimento que pueda existir, con objeto de facilitar la consecucin de la mayor excitacin y gratificacin posible. Paso 6 El objetivo fundamental de este paso es el de que la mujer alcance finalmente el orgasmo, si es que no lo logr durante el paso anterior. Con este propsito, se le pueden sugerir a la mujer nuevos modos de estimulacin que incrementen su excitacin y aseguren este finalidad. Una de estas posibles nuevas fuentes de estimulacin puede ser la utilizacin de un vibrador o un aparato de los que se utilizan para el masaje facial o corporal, que proporcionan un tipo de estimulacin constante, rtmica y muy adecuada para lograr un notable aumento en la estimulacin ertica y, consecuentemente, en el nivel de excitacin de la mujer. Como comentbamos anteriormente, es frecuente que las mujeres afectadas por estos problemas requieran un mayor tiempo de estimulacin del que en un principio es esperado para poder alcanzar un buen grado de excitacin que asegure el orgasmo. En estas condiciones, la mujer se puede cansar o impacientar por ello. La utilizacin de un vibrador en estos casos puede disminuir considerablemente esa sensacin de cansancio y facilitar el que la estimulacin contine aumentando muy placenteramente. Nuestra experiencia clnica en la utilizacin de estos aparatos es, en general, positiva, ya que una vez que la mujer los empieza a utilizar,
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transcurre muy poco tiempo hasta que consigue el objetivo de su primer orgasmo. Bien es cierto, no obstante, que la actitud de las mujeres ante la sugerencia de la utilizacin de los vibradores suele ser, en general, ms bien reticente y recelosa. Para evitar estas dificultades, es importante que el terapeuta explique a la mujer las razones y motivos que le llevan a aconsejarle la utilizacin de estos vibradores. No obstante, es asimismo importante tener en cuenta que en determinados casos puede no ser en absoluto recomendable el proponer a la mujer la utilizacin de uno de estos aparatos para lograr una mayor excitacin, ya que puede preverse, con una elevada certeza, una respuesta muy negativa por parte de la mujer, en contra incluso del propio terapeuta, que podra hacer tambalear la propia relacin teraputica previamente establecida. La alternativa en estos casos debera centrarse ms en tratar de ampliar las propias fuentes de estimulacin utilizadas por esa mujer para que parezcan los inconvenientes que puedan estar dificultando la consecucin del objetivo deseado. En cuanto a estas otras posibles alternativas para conseguir aumentar la excitacin hasta lograr el orgasmo, cabe mencionar, entre otras, el que la mujer recurra a ensayar o a hacer role-playing sobre el orgasmo, lo que le puede permitir el desarrollar patrones sociales aceptables para ella misma sobre el comportamiento durante el orgasmo. En el mismo sentido, tambin se le puede pedir a la mujer que trate de exagerar las sensaciones erticas que puede estar percibiendo en un momento determinado, e incluso que exagere la expresin del orgasmo, recurriendo a aparentar una respiracin jadeante, a emitir gemidos y susurros y a contraerse corporalmente de forma desorganizada. De esta manera puede conseguirse reducir la posible ansiedad inicial ante el orgasmo, el bloqueo, la inhibicin, el agarrotamiento fsico o la posible monotona del acto, que pudieran continuar afectando a la mujer an en este paso. Paso 7 Una vez logrado el primer orgasmo, la mujer va afianzando gradualmente las distintas formas en las que lo consigue, hasta convertirse en un fenmeno estable y relativamente seguro de conseguir. A partir de este momento, se puede sugerir a la pareja que est presente mientras la mujer se masturba con objeto de que vaya aprendiendo cmo debe estimularla para conseguir que ella alcance el orgasmo. En este paso pueden aparecer asimismo algunas dificultades, relacionadas principalmente con que la mujer permita y se acostumbre a la presencia de su pareja. Ante las mismas, el terapeuta debe acomodarse a las peculiaridades de cada caso y prever distintas alternativas que permitan alcanzar el objetivo fundamental de este paso, que no es otro que el que la pareja aprenda como debe estimular a la mujer para poder alcanzar el orgasmo. Una vez logrado este objetivo se procede a avanzar al paso siguiente. Paso 8 El objetivo de este paso se centra en que el hombre estimule a la mujer de la manera que ha aprendido a hacerlo en el paso anterior, guiado en todo momento por la mujer, hasta conseguir que ella alcance el orgasmo. Para lograrlo es muy importante que la pareja mantenga unos niveles de comunicacin, compenetracin y confianza mutua lo suficientemente aceptables como para hacer de esta
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prctica un ejercicio satisfactorio. Esta experiencia suele ser, por otro lado, muy gratificante para los dos miembros de la pareja, de ah la importancia de que el terapeuta evale con mucho detenimiento y tome en consideracin todos los elementos posibles que posibiliten el alcanzar el xito deseado. Aunque en este paso es fundamental que el hombre proporcione a la mujer la estimulacin apropiada, no es menos importante que la mujer se permita a s misma dejarse ir, abandonndose a la situacin y colaborando lo ms activamente posible en lograr su propia satisfaccin. Paso 9 El ltimo paso del programa de Masturbacin Dirigida que estamos describiendo se centra en conseguir que la mujer alcance el orgasmo durante la penetracin. Para ello, es importante prestar una atencin especial a la propia posicin del coito, utilizando la posicin que mejor se adapte a cada caso, teniendo en cuenta para ello que durante los primeros ensayos de esta fase pude ser necesario que la mujer reciba una estimulacin suplementaria sobre el cltoris al tiempo que se realiza la penetracin. Para ello puede ser conveniente recurrir a alguna de las denominadas posiciones puente de coito, denominadas as precisamente porque posibilitan esta doble estimulacin coital y clitoral de forma simultnea. Alguna de estas posiciones pueden ser vistas en la Figura 4.2. de este mismo captulo. Un aspecto asimismo importante en relacin con esta actividad es el de decidir quin va a ser el encargado de facilitar esa estimulacin directa sobre el cltoris, soliendo recomendarse que sea la propia mujer, al menos inicialmente, quien lleve a cabo esta actividad. Durante los primeros ensayos de esta fase suele ser frecuente que aparezcan problemas al tener que compaginar la pareja los distintos detalles e instrucciones que estamos considerando y que despus de haber intentado poner en prctica esta tarea en casa, la pareja acuda a la prxima sesin de terapia algo confundidos. Normalmente este sentimiento o sensacin de confusin desaparecen rpidamente a medida que la pareja va adquiriendo una mayor destreza y satisfaccin en su interaccin sexual. Tambin suele ser frecuente que en este ltimo paso del Programa nos veamos en la necesidad de modificar las expectativas y las creencias que tanto la mujer como el hombre puedan tener en relacin con la experiencia del orgasmo durante la penetracin, siendo importante, en este sentido, que sus expectativas sean lo ms razonables y objetivas posibles para que no se produzcan imprevistos desagradables. Una vez descrito el programa de Masturbacin Dirigida en s mismo, queremos dedicar algunas lneas a llamar la atencin sobre la participacin y el papel de la pareja en dicho programa. En nuestra opinin, basada en la prctica clnica que nosotros mismos venimos desarrollando, la pareja debe participar activamente de la manera que se estime ms apropiada en cada caso y esta participacin ha de ser cuanto antes mejor. As, pensamos que a partir de que la mujer empiece a excitarse puede ser aconsejable que el hombre participe activamente como una fuente ms de estimulacin. De igual modo, puede ser conveniente que los avan124
ces que ella va consiguiendo a lo largo de la terapia, sean compartidos y practicados por la pareja de la manera ms espontnea y rpida posible, sin esperar hasta la fase final del entrenamiento, ya que normalmente suelen aparecer ms dificultades cuanto ms se retrasa su participacin. Sin embargo, tambin se observan casos en los que la mujer prefiere que el hombre no sepa nada del entrenamiento que ella est realizando hasta que no consigue alcanzar el orgasmo por si misma, siendo entonces cuando empieza a mostrarse ms excitada y participativa en la relacin sexual con l, lo que a su vez suele facilitar, recprocamente el que l se implique ms activamente en el curso de la terapia y en el propio proceso de excitacin de la mujer. En igual sentido, es tambin muy importante que el hombre asuma y est de acuerdo con el papel que va a desempear en este programa. Para ello, puede ser fundamental atender a las dificultades que el hombre pueda tener para colaborar e intentar subsanarlas. Entre estas dificultades, con frecuencia encontramos que el hombre mantiene la creencia errnea de que l se el responsable de que ella alcance el orgasmo y al no conseguirlo llega a sentirse inadecuado y a dudar de su capacidad como amante. Para conseguir los resultados que se pretenden con este programa se hace necesario modificar este tipo de creencias ya que de otro modo puede verse seriamente afectada la colaboracin del hombre en el programa. De igual modo, es preciso que el hombre llegue a ser lo suficientemente receptivo como para poder aprender las distintas formas de estimulacin y dejarse guiar por las indicaciones que la mujer le vaya haciendo, sin intentar introducir ninguna modificacin. Para lograrlo, es preciso tener en cuenta que una vez que se descubre una forma de estimulacin apropiada y excitante para la mujer es conveniente mantenerla al mismo ritmo y sin interrupciones durante un perodo de tiempo relativamente largo, ya que cualquier interrupcin o modificacin puede llevar a una cada o descenso en la excitacin de la mujer.
ANEXO VIII
FORMATO DEL TRATAMIENTO DEL VAGINISMO Las sesiones teraputicas y las tareas sexuales persiguen ambas la consecucin del objetivo primario: reducir lo bastante la ansiedad de la paciente en lo que respecta a la penetracin como para permitir iniciar las experiencias de dilatacin. El paso inicial en el tratamiento del vaginismo consiste generalmente en sugerir que ambos miembros de la pareja examinen juntos sus genitales en un espejo bien iluminado y en la intimidad de su alcoba, pidindoles que localicen exactamente la abertura vaginal mediante una exploracin tctil suave. Debido a la evitacin fbica de las experiencias sexuales que suele darse en los casos de vaginismo, la pareja suele tener una ignorancia supina respecto a la anatoma de los genitales femeninos.
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Aparte de que esta experiencia suele ser muy instructiva y alienta una comunicacin franca entre los esposos, sirve de preludio al procedimiento de desensibilizacin. La desensibilizacin in vivo en el hogar debe realizarse de modo suave y gradual, al ritmo de la paciente, porque tenemos comprobado que el tratamiento es ms fcil si se permite que la paciente controle la situacin, as pues, se le dice que inserte suavemente su propio dedo o el de su marido en la vagina y lo deje all hasta que desaparezcan los sentimientos desagradables que estas mujeres suelen experimentar ante el hecho de que se les introduzca un objeto en la vagina. La decisin en cuanto a si las experiencias de dilatacin deben ser realizadas por la esposa a solas o en comandita viene exclusivamente dictada por el juicio del terapeuta en cuanto a qu mtodo movilizar menos ansiedad en la paciente, lo cual vara con cada caso. Segn la tctica utilizada y una vez que esta tarea inicial pueda ser realizada sin dificultades, se le pide a la paciente que mueva repetidamente el dedo hacia delante y hacia atrs dentro de la vagina, o que el marido emplee el suyo bajo su direccin hasta que la esposa sea capaz de tolerar esta maniobra sin desagrado. Durante esta etapa recurrimos sobre todo al asesoramiento sexual, al apoyo y a la tranquilizacin, permitiendo a la mujer controlar la situacin como medio de reducir sus temores y sus aprensiones. Cuando est indicado, prescribimos una medicacin ansioltica, a tomar antes de los ensayos de desensibilizacin en el hogar, a fin de aumentar la relajacin. La insercin de dos dedos se intenta cuanto la mujer tolera ya bien la insercin de uno slo (el suyo propio o el de su marido). Si el resultado es positivo, la pareja, o la paciente, pueden experimentar al da siguiente con un movimiento digital rotatorio intravaginal y un estiramiento suave de la vagina con los dedos. Este ejercicio precede al primer intento de acto sexual. No se prescribe la introduccin del pene hasta que la paciente pueda tolerar sin desagrado la insercin de los dedos de su marido o de los suyos propios, o en algunos casos de un tampn. Para facilitar la relajacin de la vagina, se le ensea tambin a la paciente a tensar y relajar voluntaramente los msculos vaginales, lo cual le permite sentir que puede ejercer cierto control voluntario sobre el introito vaginal. Por otro lado, se le pide que relaje esos mismos msculos en el momento de la entrada. Hemos encontrado tambin til sugerir a la paciente empuje en ese momento. No se intenta el acto sexual hasta que la insercin de objetos sea tolerada sin desagrado. Es importante que se tomen todas las precauciones posibles para asegurar el xito en la primera experiencia del coito. Generalmente aconsejamos al hombre que inserte el pene y lo mantenga all durante cierto tiempo. Despus proceder con movimientos lentos y suaves bajo la direccin de su esposa, retirndose inmediatamente si ella se lo pide. El coito con movimientos que conduzcan al orgasmo se pospone normalmente a un momento posterior. Paralelamente a estas experiencias sexuales, se tratan durante las sesiones teraputicas las fobias y otros obstculos que se oponen a la dilatacin y la penetracin. En algunos casos, un enfoque teraputico no apresurado y gradual, consiste en una labor de educacin, de aliento y de enfrentar a la paciente con las resistencias y obstculos que
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impiden su progreso (dejando adems que la paciente controle los ejercicios sexuales) es suficientemente eficaz para aliviar la ansiedad y la evitacin fbica ante la penetracin vaginal. En tal caso, se mostrar dispuesta y capaz de tolerar el desagrado y la tensin que inevitablemente acompaan en diversos grados a las fases iniciales del procedimiento de extincin. Sin embargo, la ansiedad movilizada por la confrontacin con la situacin fbica es a veces demasiado grande para ceder ante estos procedimientos y hay que emplear otros mtodos complementarios para vencer la resistencia de la paciente al tratamiento. Suele ser til en este caso hacerla ver que aunque el propio terapeuta comprende que el insertarse objetos en la vagina le resulte desagradable y difcil, no podr curarse a menos que se halle deicida a hacerlo. Por regla general, el terapeuta debe estar en condiciones de trabajar en un nivel psicoterputico ms profundo cuando las resistencia no ceden a la simple confrotacin. Lo cual supone a veces ayudar a la paciente analizar sus conflictos y sentimientos de culpa inconscientes respecto al sexo. Como hemos observado ms arriba, los temores inconscientes al orgasmo, los conflictos edpicos, los problemas de identidad sexual, etc., pueden jugar todos ellos un papel en la etiologa del vaginismo. En otros casos, es preciso identificar y resolver (al menos en parte) los trastornos profundos en la relacin conyugal para que avance el tratamiento. Sin embargo, cuando la evitacin fbica es consecuencia del vaginismo, pueden emplearse mtodos de terapia de conducta. Una maniobra teraputica que ha demostrado ser muy til en el tratamiento de la paciente vaginsmica es aconsejar y alentar a la mujer para que permanezca en contacto con sus sentimientos desagradables. Esta maniobra teraputica, que ha sido adaptada de la terapia gestltica, se basa en la idea de que la evitacin de los efectos dsagradables y de las situaciones que los provocan en un importante mecanismo patgeno. El terapeuta gestltico alienta a la paciente a experimentar estos efectos desagradables como medio de facilitar la resolucin de los conflictos y de promover el dominio de situaciones mal manejadas. El mecanismo de evitacin parece que juega un importante papel en la patognesis del vaginsmo. Las experiencias sexuales traumticas reveladas tan a menudo por estas pacientes no son exclusivas de este grupo, pero no todas las mujeres que han sido vctimas de tales trumas padecen ms tarde de vaginismo. Cabe especular que las primeras experiencias de coito en muchas chicas suscitan ciertos sentimientos de temor y tensin, junto con la anticipacin de un dao. La mayor parte de las mujeres consiguen mantenerse en contacto con los sentimientos desagradables, con lo cual son capaces de vencerlos y, con el tiempo, vivir el coito como una experiencia muy placentera. La mujer vaginsmica, por el contrario, parece que intenta evitar a toda costa la repeticin de esos sentimientos desagradables, y queda as privada de la oportunidad de dominar la situacin y resolver el conflicto. En el tratamiento ocurre igual: tan pronto como la intromisin de un objeto en la vagina evoca sentimientos de temor, la paciente vaginsmica trata de escapar de la ansiedad producida por la penetracin y evitar las experiencias de dilatacin. Ahora bien, stas son cruciales en tanto en cuanto el xito del tratamiento depende de que la paciente sea realmente capaz de insertarse algo en vagina. El terapeuta intenta por todos los medios
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manejar la situacin terputica de manera que se movilice el mnimo de ansiedad y se proporcione el mximo de tranquilidad y seguridad. Mas, con todo, la paciente tiene que tolerar cierta incomodidad psquica (no fsica) transitoria si quiere resolver su problema. El terapeuta la prepara de antemano, advirtindola que debe estar dispuesta a experimentar una cierta dosis de temor y de tensin transitorios y que tendr que decidirse voluntariamente, desde el comienzo, a experimentar ese desagrado. Tambin se le informa que la curacin depende de su capacidad para mantenerse en contacto con los sentimientos de temor y de tensin. Si lo consigue, su conducta queda reforzada por la aprobacin del terapeuta y por el placer del marido.
HELLEN SINGER KAPLAN La nueva Terapia Sexual Alianza Editorial
ANEXO IX
TCNICAS ESPECFICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA EYACULACIN PRECOZ Uno de los procedimientos especficos ms utilizados en el tratamiento de la eyaculacin precoz consiste en entrenar al hombre a perder y recuperar la ereccin e manera voluntaria al tiempo que se concentra y trata de percibir las sensaciones asociadas al proceso de excitacin sexual, con objeto de ir progresivamente incrementando su capacidad de control sobre la respuesta de ereccin y a travs de ella de la propia eyaculacin. Dentro de este procedimiento general, por su parte, suelen utilizarse, como estrategias bsicas para perder la ereccin dos procedimientos diferentes: 1 El primero de estos procedimientos consiste en presionar la base del glande con los dedos, situando para ello el pulgar a la altura del frenillo del pene y los dedos ndice y corazn en la cara opuesta del pene a ambos lados de la corona del glande, tal y como se muestra en la Figura 4.4., donde igualmente pueden verse algunas variantes de esta misma tcnica. En cuanto a la presin que es preciso ejercer durante la aplicacin de la tcnica, sta debe ser de suficiente intensidad y sostenida durante unos cuatro segundos, tiempo requerido normalmente para que se debilite la ereccin en la mayora de los casos, al facilitar aparentemente que la sangre retenida fluya de nuevo fuera del pene. Este es el procedimiento utilizado originalmente por Masters y Johnson (1970) y conocido como Tcnica del Apretn o Tcnica de la Compresin. Una variante un tanto distinta de esta tcnica consiste en ejercer la pre128
sin o el apretn en la base del pene en lugar de sobre el glande, siendo conocida esta nueva tcnica, tambin sugerida por Masters y Johnson (1987), con el nombre de Presin o Apretn Basilar. Esta variante puede ser vista igualmente junto con las anteriores en la Figura 4.4. y se utiliza especialmente cuando el hombre ya tiene un cierto control sobre la eyaculacin y la pareja practica en situaciones de coito, con objeto de que el hombre pueda aprender a controlar la eyaculacin en estas situaciones sin interrumpir el propio coito. En este caso, por su parte, la presin sobre el pene puede ser ejercida tanto por la mujer como por el hombre, a diferencia de la Tcnica del Apretn que suele ser realizada caractersticamente por la mujer. 2 La segunda estrategia a utilizar, es la conocida por Tcnica de Parada-Marcha o tambin Tcnica de Semans, en memoria del autor que primero la utiliz (Semans, 1956), que consiste en interrumpir todo tipo de estimulacin sexual que se est produciendo en un momento determinado y que la pareja se distraiga ocupndose en otras actividades, teles como el charlar, el permanecer simplemente descansando durante unos instantes sin hacer nada o el continuar acaricindose el resto del cuerpo pero no los genitales, hasta que la ereccin haya perdido parte de su intensidad como resultado de haber cesado la estimulacin que la podra mantener, volviendo entonces a reanudarse de nuevo la estimulacin para conseguir otra vez una intensa ereccin, repitindose este ciclo, al igual que en el caso anterior, unas tres o cuatro veces durante una relacin sexual. En cualquier caso, conviene tener en cuenta que tanto esta tcnica como la del apretn slo son eficaces si se aplican antes de que el hombre alcance el momento conocido como de inminencia o inevitabilidad eyaculatoria, ya que si se sobrepasa este punto los hombres son incapaces de controla su eyaculacin. Por ltimo, tambin cabe mencionar que la tcnica puede igualmente utilizarse en asociacin con la masturbacin. En este caso es el propio hombre el que se autoestimula hasta la proximidad del momento de inminencia eyaculatoria, interrumpiendo entonces la estimulacin hasta perder parte de la ereccin, para volver de nuevo a estimularse y as sucesivamente unas tres o cuatro veces en cada ocasin. La utilizacin de estos ejercicios puede ser muy recomendable en el caso de hombres solteros, pero tambin en hombres con pareja, como una fase previa a los ejercicios de estimulacin por parte de su compaera sexual. Durante los ensayos de aplicacin de cualquiera de estas tcnicas no es necesario que el cliente pierda por completo la ereccin, sino que basta con que la pierda dentro de unos mrgenes de seguridad hasta poco ms de la mitad de la ereccin completa. Una vez perdida la ereccin, se dan al sujeto instrucciones para que la recupere, con el objetivo de volver a conseguir el mismo grado de excitacin que tena antes de reducirse la intensidad de la ereccin. Con este propsito, es muy importante que el cliente conozca las fuentes de estimulacin que ms le agradan para que pueda recurrir a ellas y volver a activarse sexualmente con cierta facilidad.
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DISTINTOS MODOS DE APLICACIN DE LA TCNICA DE COMPRESIN O DEL APRETN
TCNICA DE LA PRESIN BASILAR
ANEXO X
ENTRENAMIENTO MUSCULAR VAGINAL El entrenamiento que actualmente se utiliza para el control voluntario de los msculos que rodean la entrada de la vagina constituye un derivado del programa de ejercicios desarrollado inicialmente por el gineclogo Arnold Kegel en 1952, para ayudar a las mujeres con dificultades para retener la orina por diversas causas, como la excesiva presin a que la vejiga es sometida transitoriamente durante el embarazo o a la excesiva debilidad de los msculos que hacen las veces de esfnter externo situado alrededor de la uretra. Estos msculos son, en realidad, los mismos que rodean el rea de la entrada de la vagina y por ello Kegel encontr, con cierta sorpresa, que cuando las mujeres practicaban sistemticamente estos ejercicios parecan desarrollar asociadamente una mayor sensibilidad en la vagina e incluso una mayor capa130
cidad para experimentar el orgasmo, llegando incluso a alcanzar el mismo, a travs de ellos, algunas mujeresanorgsmicas. Los msculos implicados en estos ejercicios son denominados msculos pubococcgeos, o simplemente msculo pubococcgeo, aunque en realidad no se trata de un solo tipo de msculo, sino de un conjunto de msculos de fibra estriada formado por los msculos bulbocavernosos, elevador del ano (levator ani) y esfnter estriado de la uretra y constrictor de la vulva, y que en conjunto constituyen lo que denominamos msculos perivaginales y perineales, aunque de forma simplificada solemos utilizar el trmino msculos pubococcgeos (msculos que se extienden del pubis al coxis) para referirnos a los mismos. Estos msculos estn provistos de terminaciones nerviosas y son sensibles a la tensin y a la presin intravaginal, y al ejercitarlos parece aumentar el control voluntario ejercido por la mujer sobre la constriccin de la vagina, pereciendo, a su vez, todo ello, aumentar la percepcin y las sensaciones genitales de la mujer durante la penetracin. Una representacin grfica de estos msculos puede ser vista en la Figura 4.3., que adjuntamos a continuacin.
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En cuanto al entrenamiento en s el control voluntario de estos msculos, ste suele desarrollarse normalmente a lo largo de tres semanas, a travs de las cuales, la mujer va progresando gradualmente en su control por medio de la realizacin de una serie de ejercicios tendentes a identificar inicialmente el msculo y a controlar posteriormente la presin voluntaria ejercida a travs de l, tal y como indicamos en el programa de ejercicios a realizar en tres semanas que incluimos a continuacin. Primera semana El primer paso del programa de entrenamiento que proponemos tiene como objetivo la identificacin o localizacin por parte de la mujer de los msculos que ha de aprender a controlar. Una forma fcil de lograrlo es utilizando para ello la propia situacin de orinar, indicndole a la mujer que cuando vaya a orinar se siente en la taza del WC con las piernas lo ms separadas posible y que en esta posicin inicie la miccin y la interrumpa voluntariamente durante unos segundos, repitiendo esta misma secuencia varias veces durante la miccin. El interrumpir la miccin bajo estas condiciones slo es posible lograrlo tensando los msculos pubococcgeos, por lo que el conseguir detener la miccin es una garanta de que est utilizando dichos msculos. Este ejercicio es recomendable que se practique inicialmente en la situacin de orinar unas seis veces al da, pudindose omitir la primera miccin del da, al levantarse ala mujer de dormir, en caso de que la situacin le resulte especialmente difcil. En cuanto al tiempo que ha de tensar y relajar el msculo, ste ha de ser aproximadamente el mismo y de alrededor de uno o dos segundos en cada ocasin. Este ejercicio de tensinrelajacin de los msculos lo ha de practicar la mujer, por su parte, unas diez veces en cada una de las seis ocasiones en que orine, tratando de distribuir stas a lo largo del da. Alternativamente, tambin se logra tensar e identificar estos msculos con relativa facilidad contrayendo o tensando fuertemente el ano y percibiendo las sensaciones experimentadas en la zona perivaginal al hacerlo. Tambin puede practicarse este ejercicio de tensin del ano durante un nmero similar de ocasiones, como una alternativa al ejercicio anterior de retencin de la orina. Segunda semana Durante la segunda semana se pide a la mujer que adems de en la situacin de orinar realice los ejercicios fuera de dicha situacin. Para que recuerde llevarlos a cabo se sugiere que asocie los ejercicios a situaciones o actividades cotidianas, por ejemplo, sentarse en una silla especial, o mientras prepara las comidas, etc. En cuanto al nmero de veces que la mujer tiene que realizar los ejercicios, ste se mantiene igual que en la semana anterior, en seis ocasiones al da, pero ahora se le pide que aumente el nmero de ejercicios de diez a veinte veces en cada una de estas seis ocasiones. Adicionalmente, durante esta segunda semana se introduce un nuevo ejercicio que llamamos contracciones. En este ejercicio se trata de que la mujer tense y relaje lo ms rpidamente que pueda los msculos pubococcgeos durante unos segun132
dos, realizando el ejercicio unas diez veces, asociadamente a cada una de las seis ocasiones en que se realiza el ejercicio anterior de tensin-relajacin de estos mismos msculos. Estas contracciones rpidas se asemejan en cierto modo a las contracciones igualmente rpidas propias del orgasmo y, en este sentido, se intenta, asimismo, lograr que la mujer empiece a fantasear sobre temas o contenidos erticos o sensuales al tiempo que realiza estos ejercicios. De este modo se pretende que la mujer vaya asociando las sensaciones fsicas producidas por esta prctica con la posible excitacin sexual proporcionada por la fantasa. Tercera semana Durante la tercera semana se intenta que la mujer aumente progresivamente el nmero de ejercicios de tensin a razn de cinco veces ms cada da de esta semana, en cada una de las seis ocasiones en que los realiza el da. De este modo, si al finalizar la semana anterior la mujer realizaba veinte tensiones en cada una de las seis ocasiones en que practicaba el ejercicio cada da, durante el primer da de esta tercera semana realizar veinticinco tensiones en cada ocasin, el segundo da treinta, el tercero treinta y cinco y as sucesivamente hasta alcanzar al finalizar la semana un total mximo de 300 ejercicios al da, a razn de cincuenta tensiones en cada un a de las seis sesiones, invirtiendo la mujer en todo ello un tiempo total aproximado de unos veinte minutos al da. La experiencia clnica sugiere, asimismo, que el elevar la cuanta de los ejercicios por encima de este nmero no parece aportar un beneficio adicional. Al tiempo que se eleva la prctica de estos ejercicios de tensin de los msculos pubococcgeos, tambin se incrementa de modo simultneo el ejercicio de las contracciones rpidas a razn de un ejercicio ms en cada una de las seis ocasiones en que se practica al da, hasta alcanzar un nmero de ejercicios mximo de 100 contracciones rpidas al da. Paralelamente a la realizacin de estos ejercicios se pide a la mujer que trate de percibir las distintas sensaciones que experimenta en su vagina, tratando de que stas le resulten agradables. Este aspecto del entrenamiento resulta especialmente importante, siendo frecuente que al principio del mismo las mujeres comenten que notan una sensacin de calor en la zona, para pasar gradualmente a adquirir unas sensaciones y un contenido ms ertico. Una vez que la mujer ha aprendido a controlar sus msculos pubococcgeos a travs de los ejercicios que acabamos de indicar, es conveniente que extienda esta prctica a las relaciones sexuales del coito, con objeto de incrementar la sensibilidad de su vagina y la correspondiente excitacin y placer, el propio y el de su compaero, durante las relaciones de coito. Durante la penetracin, sin embargo, resulta ms difcil ejercitar el control de estos msculos al encontrarse las paredes de la vagina distendidas. Un posible modo de facilitar el aprendizaje de este control es el de recurrir a practicar la contraccin de estos msculos al tiempo que la mujer se va introduciendo en su vagina objetos de un tamao progresivamente mayor. Estos objetos, que naturalmente habrn de estar perfectamente limpios y esterilizados, pueden ser de dedos de su propia mano, empezando por un dedo y pudiendo juntar varios despus, o utilizando un conjunto de dilatadores
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vaginales, de modo similar al procedimiento que describimos para el tratamiento de casos de vaginismo en otro apartado de este mismo libro. RECUADRO 4.5 Tanto los hombres como las mujeres pueden servirse del control de estos msculos sexuales (pubococcgeos) para excitarse a s mismos, de modo que el cuerpo desee el acto sexual y cualquier cosa que turbe la mente no parezca tan importante. Cuando las mujeres contraen su msculo sexual, hacen que las paredes de la vagina se contraigan, lo que a su vez provoca una secrecin lquida. Eso es exactamente lo que sucede en la vagina durante la fase de excitacin, durante el acto sexual. He descubierto que ejercitar el msculo sexual resulta igualmente efectivo en los hombres. Cuando hacen trabajar ese msculo, experimentan el principio de una ereccin, se sienten excitados y quieren disfrutar de los placeres del sexo. ALTMAN,C.: Autoterapia sexual. (Pgs. 42-43). Barcelona, Ediciones Aura (1978) 1985.
Adems de la utilidad prctica para la que fueron creados estos ejercicios de incrementar la sensibilidad de la vagina y facilitar la consecucin del orgasmo en la mujer, los mismos pueden ser de utilidad en otros problemas y situaciones, como el entrenamiento post-parto, con la finalidad de elevar la flexibilidad y recuperar la tonicidad perdida de los msculos perivaginales, o la utilizacin especfica por parte de la mujer de estas contracciones aprendidas para estimular el pene de su pareja durante una relacin de coito. A travs de la prctica sistemtica de estos ejercicios, un considerable nmero de mujeres logran incrementar el grado de excitacin sexual que consiguen y a travs de ello facilitar la consecucin de su propio orgasmo. La obtencin de estos resultados puede favorecerse si al tiempo que se entrena a la mujer en estos ejercicios de tensar y contraer los msculos pubococcgeos, se estimula en ella la utilizacin de fantasas erticas, ya que estas fantasas pueden facilitar el que la mujer se abandone ms fcilmente a sus propias sensaciones, aumentando as el grado de percepcin de las sensaciones agradables que realmente puede estar experimentando en las distintas situaciones o experiencias sexuales.
JOS ANTONIO CARROBLES y NGELES SANZ YAQUE.: Terapia Sexual.(Pgs. 115-120). Universidad Nacional de Educacin a Distancia. Fundacin Universidad Empresa.
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INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO
INTRODUCCIN
La Ley Orgnica 9/ 1985 del 5 de Julio (B.O.E. n 166 de 12 de Julio de 1.985) modific el artculo 417 bis del Cdigo Penal, en el sentido de despenalizar parcialmente la interrupcin voluntaria del embarazo (IVE), quedando redactado de la siguiente manera: *1. No ser punible el aborto practicado por un mdico, o bajo su direccin, en un centro o establecimiento sanitario, pblico o privado, acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada, cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: A Que sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud fsica o psquica de la embarazada, siempre que se practique dentro de las doce primeras semanas de gestacin, y as conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervencin por un mdico de la especialidad correspondiente, distinto de aquel por quin o bajo cuya direccin se practique el aborto. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante, podr prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso. B Que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo de delito de violacin del artculo 429, siempre que el aborto se practique dentro de las doce primeras semanas de gestacin y que el mencionado hecho hubiese sido denunciado en los cinco das siguientes. C Que se presuma que el feto habr de nacer con graves taras fsicas o psquicas, siempre que el aborto se practique dentro de las veintids primeras semanas de gestacin y que el dictamen, expresado con anterioridad a la prctica del aborto, sea emitido por dos especialistas de centro o establecimiento sanitario, pblico o privado, acreditado al efecto, y distintos de aqul por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto. *2. En los casos previstos en el nmero anterior, no ser punible la conducta de la embarazada an cuando la prctica del aborto no se realice en un centro pblico o privado acreditado, o no se hayan emitido los dictmenes mdicos exigidos.
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ACTUACIN ANTE UNA DEMANDA DE IVE (por cualquier profesional de los EAP o COFS).
La atencin de una demanda de IVE debe incluirse, por sus caractersticas, como consulta preferente. La atencin debe incluir lo siguiente: - Hacer una entrevista para evaluar la demanda de la mujer. - Realizar una historia menstrual y averiguar la FUR, determinando la semana probable de gestacin. - Informar correcta y adecuadamente de las alternativas teraputicas de las que dispone para interrumpir su embarazo (decisin libre informada). Ver ANEXO I. - Informar de los riesgos del aborto y de la importancia de la interrupcin precoz, sin aplazar la decisin ms all del primer trimestre. Ver ANEXO II. - Es importante iniciar una anticoncepcin eficaz despus de la intervencin. - Informar sobre posibilidades en el caso de embarazos no deseados de mujeres sin posicionamiento claro: - Tener el hijo: ayudas sociales. - Darlo en adopcin: canales legales. - IVE. - Ofrecer informacin a cerca de recursos disponibles para IVE. - Se recomendar a la mujer que solicite cita con posterioridad, para evaluar el mtodo anticonceptivo a utilizar. NOTA: La opcin de objecin de conciencia para esta actividad no excluye la informacin conforme a la ley en vigor, ni la adecuada derivacin a otros profesionales o recursos previamente establecidos.
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ANEXOS
ANEXO I
TCNICAS DEL ABORTO El mtodo utilizado en la IVE depende del tiempo de gestacin. Por regla general, cuanto menor sea ste, menos riesgo conlleva la interrupcin, por lo que es recomendable realizarla lo antes posible. En nuestro pas, ms del 90% se hacen antes de las 12 semanas. Deben ser absolutamente desaconsejadas la manipulacin por personal no experto o por la propia embarazada con objetos punzantes, la prctica de ejercicios violentos o golpes, la introduccin de sustancias qumicas o hierbas, o la automedicacin o ingesta de otros productos (purgantes, quinina,) con fines abortivos. TCNICAS EN EL PRIMER TRIMESTRE A) QUIRRGICAS 1.- Mtodo de aspiracin. Es la tcnica ms habitual (98%) en gestaciones no superiores a las doce semanas (desde la fecha de la ltima menstruacin). Se realiza normalmente bajo anestesia local (bloqueo paracervical) y/o sedacin/analgesia. Se emplea una cnula de plstico pequea conectada a una fuente de succin (una jeringa o un aspirador) para aspirar el tejido endometrial. La dilatacin se consigue mediante dilatadores de Hegar, de goma o metlicos, introducindose progresivamente dilatadores de mayor tamao, o tallos de laminaria (un alga que con la humedad se va hinchando y dilatando el crvix). Tambin pueden utilizarse tallos sintticos que dilatan el cuello en varias horas. Otra posibilidad para conseguir un crvix ms favorable antes de la aspiracin, es utilizar localmente geles de prostaglandinas o sus derivados sintticos, con lo que se consigue, no slo la dilatacin, sino, a veces, la expulsin parcial del contenido uterino.
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2.- Dilatacin y Legrado (D & L). Tras dilatar el crvix (con tallos o prostaglandinas), el legrado puede llevarse a cabo tanto bajo anestesia general como mediante un bloqueo paracervical (en las primeras semanas de gestacin). En este caso, puede practicarse en rgimen ambulatorio. B) FARMACOLGIGAS 1.- Mtodo M+M: Methotrexate + Misoprostol. Se administra una nica dosis de 50 mg de methotrexate por va oral (cuatro cpsulas) y de tres a siete das despus (a elegir el da por la paciente) se insertan cuatro tabletas de misoprostol (cytotec) por va vaginal, repitiendo esta dosis hasta un mximo de tres en 24 h. La eficacia inmediata es del 91% de aborto completo y la tarda del 9899%, es decir, igual que el porcentaje de eficacia alcanzado por la RU-486. El porcentaje de aborto completo de la primera dosis de misoprostol es del 75%, con lo que la paciente puede regresar a su casa el mismo da. 2.- Mtodo M: Misoprostol. Se administran 800 mcg de misoprostol por va vaginal hasta un mximo de tres dosis en 24-72 h. El aborto completo se produce en el 90% de los casos. La paciente slo debe realizar una visita a la clnica, pudiendo realizarse la visita postaborto en su ciudad de origen. La prescripcin y administracin de estos frmacos por separado o combinados con fines abortivos, independientemente de sus indicaciones teraputicas oficiales, es legal en nuestro pas, despus de la sentencia del 24 de Abril de 1.999 emitida por el Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana. La posibilidad de abortar con estos mtodos farmacolgicos legales existentes ya en nuestro pas es ofertada a partir del 1 de enero de 2000. 3.- RU-486 (MIFEPRISTONE). Reciente comercializacin en Espaa (MIGEFYNE). Administracin: El mtodo debe ser bien entendido por la paciente ya que es necesaria su participacin activa. Se administran tres comprimidos de 200 mg, tomados de una sola vez y por va oral, en presencia de un sanitario autorizado. Se fija una cita a las 36-48 h., ms tarde para la administracin de dos comprimidos de misoprostol (400 mcg) por va oral. La tasa de aborto completo es de 97-98%, slo en embarazos de hasta 7 semanas (menos de 50 das de amenorrea desde el primer da de la ltima regla). La mayor parte de las pacientes inician el sangrado a los 3-5 das de la administracin del frmaco, durando entre 1 y 16 das, y en cantidad similar a una regla normal.
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Protocolo Interrupcin de anticoncepcin voluntaria del embarazo hormonal
En caso de fracaso del mtodo se propondr a la mujer un mtodo quirrgico. Las mujeres debern ser informadas de que en el caso de evolucin del embarazo tras la exposicin a la mifepristona sola o en asociacin con prostaglandinas, no se le garantiza la ausencia total de riesgo de malformaciones para el nio. Efectos secundarios: Destacan: dolor abdominal y plvico (80%), nuseas y vmitos y sangrado abundante. Casos particulares: Embarazo con DIU: retirarlo antes de la toma. Lactancia: interrumpirla durante 3 a 4 das tras la toma. Rh (-): prevencin de la inmunizacin. Contraindicaciones: Insuficiencia suprarrenal. Asma severo o no controlado. Alergia conocida a alguno de los componentes del frmaco. Embarazo no confirmado. Embarazo de 50 das o ms de amenorrea. Sospecha de embarazo extrauterino. Tanto la RU-486, como los anlogos sintticos de prostaglandina que se le asocia, as como la vigilancia de la paciente, deben hacerse en cumplimiento de la legislacin vigente. En consecuencia, no pueden efectuarse ms que por un mdico y en un hospital o clnica acreditados legalmente para la IVE. TCNICAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE Dilatacin y Aspiracin. Puede ser aplicada hasta las 15 semanas, sin grandes problemas, bajo anestesia general y/o bloqueo paracervical. Dilatacin y legrado (13-20 semanas). Consiste en la dilatacin del canal cervical para proporcionar el acceso al interior del tero, y legrado sistemtico de la cavidad uterina, al fin de extraer el feto y la placenta precoz. Aunque puede llevarse a cabo bajo anestesia general, el bloqueo paracervical es asimismo efectivo, especialmente durante las primeras semanas de gestacin. Tras un legrado se debe advertir a la mujer que no mantenga relaciones sexuales en una semana y que vigile la aparicin de fiebre, molestias urinarias, aumento de flujo y dolor. Dilatacin y evacuacin (13-20 semanas). Tras la fase de dilatacin (con laminarias y/o prostaglandinas), se requiere el empleo de pinzas para la extraccin instrumental del feto, de una cnula de succin para
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la aspiracin del lquido amnitico y de legras placentarias para conseguir el vaco de la cavidad uterina. D & E en dos pasos (18-24 semanas). Las prostaglandinas mejoran tanto las posibilidades de dilatacin cervical que han hecho innecesario los dos pasos puesto que permiten directamente la dilatacin necesaria en los abortos provocados de ms de 18 semanas y su realizacin en CMA.
ANEXO II
RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL ABORTO QUIRRGICO Los riesgos son mayores cuanto mayor es la edad gestacional y, por supuesto, si es realizado por personal no experto. La mortalidad por la IVE legal es menor a la debida al embarazo y parto, no alcanzando la tasa de 0,4 muertes por 100.000 IVEs antes de las 8 semanas. Respecto a la frecuencia de complicaciones, pasa del 0,5-3%, en el primer trimestre, al 1-9%, en el segundo: Complicaciones leves: calambres, tensin mamaria, pequeos desgarros o heridas cervicales, cistitis, dolor abdominal o hemorragias ligeras (a veces 3-6 semanas). Complicaciones graves, pero poco frecuentes, son: Hemorragias intensas (retencin de restos, mola,). Aborto sptico (desde endometritis hasta sepsis). Para prevenir infecciones tras el aborto es recomendable no utilizar tampones hasta la siguiente menstruacin, evitar el coito en 1-2 semanas y hacer profilaxis antibitica una semana. Desgarros del cuello y/o perforacin uterina. Embolia de lquido amnitico. CID. Complicaciones tardas: son difcil de determinar. A menudo, los problemas ginecolgicos originados tras un aborto son injustamente atribuidos a la IVE, cuando podran haberse desarrollado en el curso natural de la vida de la mujer y sin relacin alguna con la intervencin. Tras el legrado pueden aparecer tardamente: Infertilidad por adherencias intrauterinas (S. de Asherman). Estenosis o insuficiencia cervical. Amenorrea (habitualmente se reinicia la menstruacin a las 4-8 semanas). Angustias y cuadros depresivos.
140
BIBLIOGRAFA
1. Ley Orgnica 9/1985 de 5 de Julio (D.O.E. n 166 de 12 de Julio de 1987). 2. Obstetricia. Williams. 5 Edicin. Salvat. 3. V Congreso de la S.E.C. (21 24 de marzo de 2000). Libro de Ponencias. 4. VII Congreso Estatal de Planificacin Familiar. Libro de Ponencias. 5. Serrano Fuster, I. y Aguilar Martnez, E. Programa de Planificacin Familiar. Ayuntamiento de Madrid. rea de Salud y Consumo. Departamento de Salud. 1 Edicin. Madrid 1999. 6. F.I.G.O. (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia). Manual sobre Reproduccin Humana. Volumen 2. 7. J. Ll. Carbonell. Aborto Precoz con 800 mg. de Misoprostol por va vaginal. 8. Mifegyme. Modalidades de Prescripcin. Laboratorios Exelgyn.
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RELACIN DE AUTORES
PROTOCOLOS DE:
1. Dispositivo Intrauterino. 2. Interrupcin Voluntaria del Embarazo. 3. Mtodos Naturales y Barrera. Autores: 1. M Teresa Peinado Rodrguez. Mdica. COPF de Badajoz. 2. Amelia Fuentes Snchez. Mdica. COPF de Castuera-Cabeza del Buey. 3. Isabel Duarte Gonzlez. Mdica. COPF de Cceres. 4. Teresa Mora Garca. Enfermera. COPF de Don Benito.
PROTOCOLO DE:
1. Disfunciones sexuales. Autor: 1. Vicente Barragn Gmez-Coronado. Mdico. COPF de Alcntara.
PROTOCOLOS DE:
1. 2. 3. 4. Anticoncepcin hormonal. Pareja estril. Intercepcin postcoital. Climaterio.
Autores: 1. Azucena Llopis Prez. Mdica. COPF de Mrida. 2. M Dolores Rubio Prez. Mdica. COPF de Mrida. 3. M ngeles Vzquez Lpez. Mdica. COPF de Almendralejo. 4. Rosario Llamas Marias. Enfermera. COPF de Almendralejo.
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GRUPO DE REVISIN DE TODOS ESTOS PROTOCOLOS

1. 2. 3. 4. 5. Azucena Llopis Prez. Mdica. COPF de Mrida. M Teresa Peinado Rodrguez. Mdica. COPF de Badajoz. Leonor Flores Rabazo. Enfermera. COPF de Cceres. Virginia Fernndez Guerra. Enfermera. COPF de Badajoz. Miguel ngel Snchez Correas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro de la semFYC. 6. Amparo Botejara Sanz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. San Roque.
COORDINACIN GENERAL DE LA PUBLICACIN

1. M Jess Borrallo Berjn. Mdico del Servicio de Prevencin y Promocin de la Salud. Consejera de Sanidad y Consumo. 2. Jose M Abejas Jurez. Mdico del Servicio de Prevencin y Promocin de la Salud. Consejera de Sanidad y Consumo.
144
Direccin General de Salud Pblica
Consejera de Sanidad y Consumo

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JUNTA DE EXTREMADURA

Junta de Extremadura Consejera de Sanidad y Consumo Direccin General de Salud Pblica

Guillermo Fernndez Vara Consejero de Sanidad y Consumo

PROTOCOLO DE ANTICONCEPCIN HORMONAL

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo de anticoncepcin hormonal

CONTROLES PREVIOS A LA PRESCRIPCIN DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo de anticoncepcin hormonal

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo de anticoncepcin hormonal

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo de anticoncepcin hormonal

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

ANTICONCEPCIN CON MTODOS NATURALES Y DE BARRERA

INDICACIONES DE LOS MTODOS NATURALES

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Anticoncepcin Protocolo con mtodos de anticoncepcin naturales y de hormonal barrera

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

MANEJO PRCTICO DEL DIAFRAGMA

Anticoncepcin Protocolo con mtodos de anticoncepcin naturales y de hormonal barrera

MANEJO PRCTICO DEL PRESERVATIVO Y DEMS MTODOS DE BARRERA.

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Anticoncepcin Protocolo con mtodos de anticoncepcin naturales y de hormonal barrera

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Anticoncepcin Protocolo con mtodos de anticoncepcin naturales y de hormonal barrera

PROTOCOLO DE INTERCEPCIN POSTCOITAL O ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo de intercepcin postcoital Protocolo o anticoncepcin de anticoncepcin de emergencia hormonal

SISTEMTICA O MANEJO CLNICO

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo de intercepcin postcoital Protocolo o anticoncepcin de anticoncepcin de emergencia hormonal

VENTAJAS DE LA CONTRACEPCIN INTRAUTERINA

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

DURACIN DE USO (Dius ms frecuentes)

Protocolo de anticoncepcin Protocolo hormonal de DIU

SITUACIONES QUE REQUIEREN VALORACIN CUIDADOSA

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

ACTUACIN PREVIA A LA INSERCIN

Protocolo de anticoncepcin Protocolo hormonal de DIU

COMPLICACIONES Y ACTUACIN EN EL MOMENTO DE LA INSERCIN

LEUCORREA DOLOR PRDIDA DE HILO GUA PERFORACIN UTERINA

EXPULSIN EMBARAZO E.I.P. DISPLASIA CERVICAL

PROTOCOLO DE ATENCIN AL CLIMATERIO

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

CLNICA DEL CLIMATERIO

Protocolo Protocolo de anticoncepcin de atencin al climaterio hormonal

VALORACIN DE LA MUJER MENOPUSICA

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo Protocolo de anticoncepcin de atencin al climaterio hormonal

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo Protocolo de anticoncepcin de atencin al climaterio hormonal

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo Protocolo de anticoncepcin de atencin al climaterio hormonal

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo Protocolo de anticoncepcin de atencin al climaterio hormonal

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo Protocolo de anticoncepcin de atencin al climaterio hormonal

Protocolos de actuacin en atencin a la mujer

Protocolo Protocolo de anticoncepcin de atencin al climaterio hormonal