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Artculo original

Prioridades de investigacin para el control del cncer en Colombia


Research Priorities for Cancer Control in Colombia
Samuel Andrs Arias1, Ral Hernando Murillo Moreno1, Marion Pieros1, Mara Mercedes Bravo1, Gustavo Hernndez1, Constanza Pardo1, lvaro Quintero1, Diana Rivera1, Ricardo Snchez1, Marco Venegas1, Carolina Wiesner1
1 Instituto Nacional de Cancerologa, Subdireccin de Investigaciones, Bogot, Colombia.

Resumen
Introduccin: El cncer es un problema prioritario de salud pblica en Colombia. A pesar de que la problemtica es diferente de la observada en pases desarrollados, la investigacin sigue en muchos casos la orientacin de centros con tecnologa de punta en pases industrializados. Objetivo: definir prioridades de investigacin apropiadas al control del cncer en Colombia. Mtodos: hubo cuatro fases: 1) revisin de antecedentes de investigacin en cncer y consulta a investigadores senior, universidades y ONG; 2) foro nacional con participacin de investigadores y usuarios del conocimiento; 3) talleres independientes con expertos temticos (generadores y usuarios del conocimiento) para cada prioridad identificada en el foro nacional; 4) ajuste de lneas por objetivos compartidos y definicin de parmetros para seguimiento y evaluacin. Resultados: participaron 198 personas entre investigadores (59%) y usuarios del conocimiento (41%) de distintas disciplinas y regiones del pas. Se definieron ocho lneas prioritarias, que incluyen desde la biologa del cncer hasta la investigacin en polticas para controlarlo. La gestin ser evaluada por indicadores de eficiencia administrativa y financiera, productividad acadmica y apropiacin social del conocimiento. Conclusin: el trabajo multidisciplinario evita la orientacin por posiciones hegemnicas. La participacin de usuarios y generadores de conocimiento permite definir prioridades ms adecuadas a las necesidades del pas. La falta de centros de investigacin especializados y de trayectoria en investigacin genera necesidades en un espectro amplio, que pueden ser difciles de atender. Se espera que las lneas definidas contribuyan significativamente al control del cncer en Colombia. Palabras clave: prioridades de investigacin, cncer, planificacin en salud, investigacin y desarrollo, apoyo a la investigacin, Colombia

Correspondencia: Samuel Andrs Arias. Instituto Nacional de Cancerologa, Subdireccin de Investigaciones. Av. 1 N9-85, Bogot, Colombia. Telfono: 334 1182. Correo electrnico: sarias@cancer.gov.co. Fecha de recepcin: 20 de enero de 2008. Fecha de aprobacin: 19 de febrero de 2008

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Abstract
Background: types of cancer already controlled in developed nations account with the highest burden in Colombia. Nevertheless, cancer research is not accurately shaped according to national necessities. Objective: to set cancer research priorities aimed at improving cancer control. Methods: a multidisciplinary and participative method in four phases was used: 1) Rapid assessment of state of the art with senior cancer investigators, research centers, NGOs, and patients. 2) National forum for identifying initial priorities with knowledge makers (basic, clinical, epidemiology, public health, and social sciences investigators), and knowledge users (clinicians, public health authorities, patients, etc.). 3) Individual workshops (expert consensus) for every initial priority to define specific objectives. 4) A final workshop and survey to shape and focus lines of research as well as for defining running strategies. Results: 198 participants attended the process (59% investigators, 41% knowledge users). Priorities were defined according to prevalent problems across several neoplasms rather than according to cancer types. Eight out of nine initial priority areas were defined. Each area gained specific objectives. Main running strategies are research networks, research education, alliances and partnerships. Monitoring strategies for efficiency, productivity, and knowledge management were defined. Conclusion: Participation of experts from different disciplines, types of research, and knowledge users leads to a more comprehensive definition of research priorities. The lack of specialized research centers generates a broad set of true priorities. To split deliberation according to initial priorities permits a better understanding of necessities. The defined priorities give a better chance for cancer control in Colombia. Keywords: Research priorities, research Support, neoplasms, health planning, development, Colombia

Introduccin
Desde hace ms de una dcada, hay un nmero creciente de publicaciones que denuncian que la investigacin no est contribuyendo a la solucin de los ms importantes problemas de salud del mundo, particularmente en los pases en desarrollo (1-5). En 1990, la Comisin de Investigacin en Salud para el Desarrollo arm: Los benecios ofrecidos por la investigacin en salud estn lejos de ser explotados y utilizados por la poblacin ms vulnerable (5). El Global Forum for Health Research (GFHR) y otros autores han descrito, en mltiples publicaciones, que el 90% de los recursos de investigacin cientca en salud son asignados apenas al 10% de los problemas sanitarios prioritarios del mundo (6-7). En Colombia, los tumores malignos representan la tercera causa de muerte, y han aumentado su participacin en la mortalidad general, desde el 6%, en la dcada de los sesenta, hasta el 15%, en el ao 2002 (8). Con pocas excepciones como el cncer de estmago, la mortalidad por los diferentes tipos de cncer se encuentra en aumento o no presenta una reduccin signicativa, a pesar de las intervenciones propuestas en el sistema de salud, como en el caso del cncer de cuello uterino (9-10). Esta situacin es divergente con lo observado en pases desarrollados, como los Estados Unidos, en donde la mortalidad para varios tipos de cncer, como los cnceres de pulmn en hombres, mama, estmago, cuello uterino y colon y recto muestran tendencia al descenso (11), bien como producto de intervenciones preventivas (tabaco), de su deteccin temprana, o por acceso a terapias efectivas; tratndose en todos los casos de intervenciones con demostrada efectividad. A pesar de lo descrito, la investigacin en cncer en Colombia no se orienta a resolver los problemas prioritarios en el control del cncer en nuestro medio, lo que explicara las razones por las que intervenciones de demostrada ecacia no logran el mismo resultado en nuestro pas ni las vas para modicar esta situacin. En el 2006, de los proyectos de investigacin relacionados con cncer, registrados en la plataforma ScienTI Colombia, el 49% correspondan a investigacin bsica, el 25% a investigacin clnica y el restante 26% a investigacin epidemiolgica o de salud pblica (12). Contrariamente, una revisin de

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la base de datos MedLine encontr que la mayora de publicaciones de temas relacionados con cncer y provenientes de nuestro pas correspondan al campo de epidemiologa y salud pblica, en segundo lugar a publicaciones de carcter clnico y en tercer lugar a la investigacin bsica. As mismo, las publicaciones de epidemiologa y salud pblica en cncer referidas al pas fueron hechas en su mayor porcentaje por instituciones extranjeras y las publicaciones en el campo de la oncologa correspondan, en su totalidad, a reportes de caso o revisiones no sistemticas. Si bien la investigacin en biologa del cncer cumple un papel importante en el control de la enfermedad hacia el futuro, no tiene la capacidad de dar respuesta al tipo de problemtica actual, que ha sido descrito. Tal situacin coincide con las observaciones del GFHR, y reeja las dicultades de la relacin entre el sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y el Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa (de Colciencias) (13). Infortunadamente, como se ha mencionado previamente en el caso del cncer, en el pas se tiende a la aprobacin aislada de proyectos, con base en el concepto de pares evaluadores sobre aspectos tcnicos de los mismos, sin que los protocolos hagan parte de una visin programtica, acerca de las prioridades de conocimiento para el medio colombiano (10,12). Con el n de lograr mayor impacto, el Instituto Nacional de Cancerologa propuso un modelo, para

el control del cncer en Colombia (10), orientado a disminuir la carga de esta enfermedad, mediante la reduccin del riesgo (incidencia), la reduccin del nmero de muertes (mortalidad) y el incremento en la calidad de vida para quienes tienen la enfermedad (10). El modelo dene nes (control del riesgo, deteccin temprana, tratamiento y rehabilitacin, cuidado paliativo), mbitos de accin (polticas pblicas, comunidad, servicios de salud) y herramientas (comunicacin, educacin, movilizacin social), abordados con base en informacin y conocimiento (gestin del conocimiento), a partir de la vigilancia en salud pblica, del anlisis situacional del cncer y de la investigacin (10). Para dar viabilidad al modelo propuesto y con el n de que el conocimiento cientco que se genere responda a las necesidades reales del pas, el INC trabaj en la denicin de prioridades de investigacin, que faciliten la generacin de conocimiento til y pertinente para la toma de decisiones en salud, en los diferentes mbitos de intervencin descritos. Este artculo resume la experiencia del INC en este proceso y presenta los principales resultados del mismo.

Materiales y mtodos
Se estructur una metodologa, en cuatro pasos que incluyen: antecedentes de investigacin y conceptos preliminares, foro nacional para denicin inicial de prioridades, consenso de expertos para revisin de prioridades iniciales, y enfoque y perlamiento de las lneas denidas (Figura 1).

Anlisis de situacin de investigacin en cncer Encuesta abierta a investigadores senior Encuesta estructurada a universidades Grupo focal con pacientes y ONG

Consenso sobre prioridades iniciales (10 reas prioritarias)

Talleres especficos para cada prioridad inicial (8 lneas de investigacin)

Reunin de encuadre y consulta a expertos (enfoque por temas)

Paso 1
Obtener informacin

Paso 2
Consenso nacional

Paso 3
Consenso de especialistas

Paso 4
Ajuste y enfoque

Figura 1. Metodologa para la definicin de prioridades de investigacin para el control del cncer en Colombia

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Antecedentes de investigacin en cncer


Se consultaron tres investigadores senior en cncer (epidemiologa, oncologa, ciencias bsicas), cinco centros universitarios de alto prestigio y ocho ligas de pacientes. A los investigadores se les solicit su opinin abierta sobre las necesidades de investigacin en cncer para el pas, a las universidades se les envi un cuestionario semiestructurado sobre el tema, y con las ligas de usuarios se hizo un grupo focal (14). Paralelamente, se realiz un anlisis de la situacin de la investigacin en cncer en relacin con el control de la enfermedad en Colombia. Se revis informacin sobre los grupos de investigacin y las instituciones correspondientes, los enfoques temticos de los estudios, los tipos de cncer abordados y el volumen de proyectos y de publicaciones (12).

Foro nacional (consenso)


Con la informacin obtenida en la primera fase y con el modelo para el control del cncer en Colombia como insumo, se llev a cabo un foro nacional, de carcter multidisciplinario, para denir prioridades iniciales de investigacin (14). Se hizo invitacin abierta a investigadores y centros de investigacin (generadores de conocimiento) de las reas bsica, clnica, epidemiolgica, salud pblica y ciencias sociales. Tambin se hizo invitacin abierta a personas e instituciones usuarias del conocimiento, comprendiendo tomadores de decisiones, profesionales de salud pblica, sociedades cientcas, centros oncolgicos, compaas aseguradoras y asociaciones de pacientes. La convocatoria se hizo en todo el pas, y pretenda cubrir los mbitos nacional, departamental y local (Figura 2).

Invitacin abierta
(1 sesin)

Invitacin personalizada
(9 sesin)

Tipo de invitacin

Generadores de conocimiento

Usuarios de conocimiento

Categoras de participantes

Integracin de abordajes epistemolgicos y metodolgicos*

Integracin de niveles de usuarios**

Tipos de participantes

Pacientes y ONG

Representantes de comunidad

Inv. Bsica Inv. Clnica Salud pblica


Consenso nacional Caractersticas comunes Consenso de expertos

Grupos heterogneos

Grupos de trabajo

Problemas/preguntas comunes a diferentes tipos de cncer

reas de investigacin

* **

Investigacin bsica, investigacin clnica, epidemiologa, salud pblica, ciencias sociales. Tomadores de decisiones, lderes de opinin, compaas de aseguramiento en salud, centros oncolgicos, sociedades cientcas y profesionales en oncologa, profesionales de salud pblica.

Figura 2. Caractersticas principales de la metodologa utilizada para el consenso (foro) nacional y para el consenso de expertos

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El foro se realiz en tres etapas que incluyeron una discusin inicial, la identicacin inicial de prioridades basada en el baco de Regnier y un ajuste nal con base en la reorganizacin de los grupos de discusin. Para la discusin inicial, los participantes se distribuyeron en nueve mesas de trabajo, con base en el sector al que pertenecan. Las ideas sobre la investigacin en cncer producidas por cada grupo fueron agrupadas, en categoras que representaban problemas o tpicos comunes a varios tipos de cncer. Con las categoras propuestas, se realiz un ejercicio de priorizacin, usando el mtodo del baco de Regnier, que es una metodologa de prospectiva que permite recoger la opinin de expertos en tiempo real a partir de una escala de colores, lo que reduce la imposicin de posiciones hegemnicas o de poder en la dinmica de la consulta. La aplicacin de este mtodo busca reducir la incertidumbre y confrontar los puntos de vista, tanto los mayoritarios como los de la minora. (15) A partir de las prioridades inicialmente identicadas, se organizaron mesas de trabajo en investigacin bsica, epidemiologa y prevencin del cncer, e investigacin clnica. Como consecuencia de las prioridades inicialmente identicadas y de la conformacin del foro a partir de una convocatoria abierta, se organizaron mesas adicionales en salud ocupacional y polticas. El propsito de estas mesas fue hacer una exploracin cualitativa en cada una de las prioridades denidas, con el n de tener una primera aproximacin a las oportunidades y necesidades especcas de investigacin, en el interior de cada una de ellas.
Tabla 1. Participantes segn tipo en los talleres para consenso de expertos
Tipo de participantes Generadores de conocimiento Investigacin bsica Investigacin clnica Epidemiologa y salud pblica Ciencias sociales Usuarios de conocimiento Entes gubernamentales Lderes de opinin Compaas aseguradoras Centros oncolgicos Sociedades cientficas Asociaciones de pacientes ONG x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Consenso de expertos
Todas las reas identicadas se analizaron, en la fase de consenso de expertos. Cada rea se deni como una lnea de investigacin, entendiendo sta como un eje temtico para la generacin y gestin de conocimiento orientado al control del cncer en el pas. Se realiz un taller independiente para cada una de las reas prioritarias inicialmente planteadas en el foro nacional (nueve talleres). Los objetivos propuestos para cada taller fueron: identicar necesidades especcas de conocimiento en cada rea y estimar el impacto de los vacos de conocimiento en el control del cncer en Colombia; denir objetivos especcos para la generacin de conocimiento a partir de las necesidades identicadas y esbozar estrategias de gestin y evaluacin como lnea de investigacin para cada rea. Se realiz invitacin cerrada y personal a expertos temticos, de forma especca e independiente para cada taller (12 a 20 participantes por taller). Los expertos temticos incluyeron generadores y usuarios de conocimiento, de la misma forma que se propuso para el foro nacional; sin embargo, debido a que en este caso se buscaba la participacin de expertos, no todos los talleres contaron con todos los tipos de participantes descritos para estas dos categoras (Tabla 1). Se dio prioridad a asegurar la participacin de personas (actores clave), ms que la participacin de instituciones; se busc representatividad nacional y se asegur una participacin multidisciplinaria en

Prioridad Prioridad Prioridad Prioridad Prioridad Prioridad Prioridad Prioridad Prioridad 1 2 3 4 5 6 7 8 9

x x

x x

x x x

x x x x x x x x

x x

x x x x x

x x x x x x x x

x x x

x x

* Las prioridades corresponden, en su numeracin, a las que se describen como producto del foro inicial, en el captulo de resultados.

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cada uno de los talleres, tanto desde la perspectiva de los generadores de conocimiento como de los usuarios del mismo. Los talleres se desarrollaron en tres momentos correspondientes a los tres objetivos denidos y fueron evacuados en el orden en que estos se describieron. Cada momento tuvo dos sesiones, que comprendieron una sesin de trabajo en grupos pequeos, conformados de forma heterognea, facilitando el paso de la visin individual, desde los campos de la ciencia y la prctica de cada disciplina a una visin grupal multidisciplinaria e integradora, y una segunda sesin consistente en una discusin plenaria (tres por taller), con un ejercicio de sntesis nal.

45 personas, a los talleres de consenso 123 y tan solo 30 respondieron a la consulta nal sobre el enfoque temtico de las lneas. En la Tabla 2 se indica cuntos participantes y de qu tipo tuvo cada fase.
Tabla 2. Nmero de participantes en cada una de las fases del proceso de priorizacin

Tipo de participante

Foro nacional N %*

Talleres de consenso N %*

Consulta final N %*

Generadores de conocimiento Investigacin bsica Investigacin clnica Epidemiologa y salud pblica Ciencias sociales Subtotal 6 7 9 2 24 13% 16% 20% 4% 53% 23 15 25 7 70 19% 12% 20% 6% 57% 8 4 8 2 22 27% 13% 27% 7% 73%

Ajuste y enfoque de las lneas de investigacin por temas


Luego de los talleres por rea temtica, se realiz una reunin con participacin de expertos seleccionados de aquellos que haban asistido a los nueve talleres temticos (50 expertos). El objetivo de esta reunin fue revisar en conjunto las reas prioritarias planteadas y sus contenidos, cruzar su informacin para identicar objetivos o contenidos comunes, y lograr una versin concensuada de las reas prioritarias denitivas para la investigacin en cncer en Colombia. Debido a que desde el principio las reas prioritarias fueron orientadas desde problemas o necesidades de conocimiento comunes a varios tipos de cncer, ms que por el perl epidemiolgico de las neoplasias malignas, una vez establecidas las lneas de investigacin se realiz una consulta a todos los participantes del proceso, con el n de enfocarlas temticamente. Para este proceso se tuvo en cuenta la carga de enfermedad, los factores de riesgo y los factores determinantes asociados, tanto desde la perspectiva nacional como regional, solicitando denir los tipos de cncer o los factores asociados sobre los que cada lnea debera enfocarse.

Usuarios de conocimiento Entes gubernamentales Lderes de opinin Compaas aseguradoras Centros oncolgicos y onclogos Sociedades cientficas y academia Asociaciones de pacientes ONG Subtotal Total * 2 0 7 4% 0% 16% 6 5 6 5% 4% 5% 3 1 1 10% 3% 3%

7%

16

13%

3%

11%

13

11%

3%

3 1 21 45

7% 2% 47% 100%

4 3 53 123

3% 2% 43% 100%

0 1 8 30

0% 3% 27% 100%

Los porcentajes son calculados a partir del total de participantes en cada fase.

Resultados
El proceso se llev a cabo entre diciembre de 2005 y diciembre de 2006, y participaron en total 198 personas de distintas regiones del pas. De stas el 59% fueron investigadores y el 41% usuarios del conocimiento. En general, al foro nacional asistieron

La mayor participacin de investigadores fue de salud pblica y epidemiologa, y de los usuarios de conocimiento de las sociedades cientcas, la academia, los centros oncolgicos y los onclogos. Hubo un alto nmero de participantes relacionados con la salud ocupacional en el foro nacional. De las siete compaas aseguradoras, cuatro correspondan a administradoras de riesgos profesionales (ARP); y de los nueve investigadores de salud pblica o epidemiologa, cuatro eran de salud ocupacional o medicina del trabajo.

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En el foro nacional, se identicaron 18 reas iniciales, de las cuales 10 fueron priorizadas mediante el mtodo del baco de Regnier. Las 10 reas prioritarias incluyeron dos orientadas al desarrollo de intervenciones desde la prctica clnica y la salud pblica, dos relacionadas con la epidemiologa del cncer, una orientada al desarrollo de los servicios de salud para la atencin del cncer, dos relacionadas con aspectos sociales y polticos del control de la enfermedad, una relacionada con la biologa del cncer, una sobre el desarrollo de frmacos oncolgicos y una basada en nuevos enfoques de investigacin. Durante la discusin posterior, se suprimi esta ltima (investigacin trasnacional y desarrollo informtico), debido a que se consider ms como necesidad estratgica que como campo de investigacin para el control del cncer en el pas. Las reas prioritarias nalmente identicadas en esta etapa fueron: 1. Aspectos psicosociales del cncer. 2. Evaluacin de alternativas para el diagnstico y tratamiento del cncer en Colombia. 3. Evaluacin de alternativas para la prevencin y la deteccin temprana del cncer en Colombia. 4. Factores de riesgo y carga de cncer en Colombia. 5. Ambiente y cncer. 6. Utilidad de compuestos derivados de la biodiversidad nacional para el control del cncer. 7. Mecanismos moleculares y celulares del cncer en la poblacin colombiana. 8. Desarrollo de los servicios oncolgicos. 9. Actuar poltico y cncer en Colombia. Luego de la fase de consenso de expertos y de la reunin final, se establecieron ocho lneas de investigacin para el control del cncer en Colombia, y como resultado de los talleres, se concertaron objetivos especficos, se defini un enfoque temtico inicial y se identificaron algunas necesidades tcnicas para el desarrollo de cada lnea (Tabla 3).

Se esbozaron tambin algunas estrategias, para la gestin y el seguimiento a las lneas de investigacin. De forma general, sobre la gestin se propuso la generacin de ejercicios locales y regionales de priorizacin y de seleccin de temticas, guardando coherencia con los objetivos denidos. Se resalt la necesidad de construir proyectos insterinstitucionales que sumen fortalezas de distintos grupos de investigacin y contribuyan a la generacin, a mediano plazo, de una red nacional de investigacin en cncer. Una estrategia especca para este propsito es la realizacin de encuentros nacionales de investigadores en cncer, liderados por el Instituto Nacional de Cancerologa. Un elemento adicional es la formacin de recurso humano de alto nivel, para la generacin de conocimiento pertinente al control del cncer en el pas y la gestin ante fuentes de nanciacin (nacionales e internacionales), en sintona con las prioridades denidas. Tambin se plante la necesidad de hacer ms eciente el ejercicio de investigacin y de propender porque los procesos de investigacin cumplan estndares de calidad aceptables, que redunden en la validez y conanza en los resultados que se generen. Respecto al seguimiento de las lneas, no se logr profundizar mucho. Se plante la necesidad de trascender los tradicionales indicadores de productividad cientca denidos por el nmero de publicaciones y de patentes, que si bien son importantes, resultan insucientes. Se plante la necesidad de generar indicadores de apropiacin social del conocimiento que permitan evaluar el impacto y el uso de los productos de la investigacin en la toma de decisiones, en los distintos mbitos y sectores involucrados con el control del cncer en Colombia, lo que se traduce en el corto plazo en el fortalecimiento de los programas y los servicios para el control del cncer, en el desarrollo de redes de investigacin y en la formacin de recurso humano. Indicadores adicionales deben mostrar el avance en la gestin de recursos (nanciamiento) y la calidad de los estudios.

Discusin
Mltiples metodologas han sido descritas, para la denicin de prioridades de investigacin en salud (4,6,16,17); sin embargo, no se encontr ninguna

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Tabla 3. Lneas de investigacin para el control del cncer en Colombia. Objetivos y algunas temticas propuestas

1. Epidemiologa descriptiva y sistemas de vigilancia del cncer Objetivos Desarrollar y apropiar metodologas para estimar la carga de cncer en el pas y sus regiones. Disear y apropiar mtodos para el desarrollo de indicadores complejos que brinden mayor informacin sobre la carga de cncer en el pas. Desarrollar y apropiar metodologas que permitan estimar la frecuencia de los factores de riesgo ms relevantes para la carga de cncer en Colombia 2. Diversidad y etiologa del cncer en Colombia Objetivos Identificar los factores responsables de la variacin del riesgo de cncer entre diferentes grupos poblacionales en Colombia. Determinar las relaciones causales entre factores exgenos y endgenos con el desarrollo del cncer en la poblacin colombiana. Enfoque temtico Exposicin: infeccin, metabolismo, ambiente, trabajo, comportamiento y hbitos. Tipos de cncer: cuello uterino, estmago, colon y recto, pulmn, prstata, sistema hematopoytico, piel y mama. Enfoque temtico Todos los tipos de cncer en adultos Cnceres peditricos Factores de riesgo: tabaco, obesidad, dieta, ocupacin Necesidades tcnicas Desarrollo de anlisis de supervivencia

Necesidades tcnicas Desarrollo de epidemiologa molecular. 3. Biologa del cncer en la poblacin colombiana (mecanismos moleculares y celulares) Objetivos Identificar marcadores biolgicos relevates para el control del cncer en Colombia. Estudiar y caracterizar polimorfismos relacionados con cncer en la poblacin colombiana. Caracterizar los mecanismos moleculares de la carcinognesis asociada a factores de riesgo relevantes para la poblacin colombiana. Estudiar cambios moleculares en diferentes estadios de carcinognesis tiles para diagnostico y tratamiento. Apropiar y desarrollar nuevas estrategias metodolgicas de anlisis para entendimiento de datos moleculares en cncer. 4. Control del riesgo y deteccin precoz del cncer en Colombia Objetivos Desarrollar y apropiar metodologas para la identificacin del riesgo de cncer en la poblacin colombiana. Evaluar opciones programticas para la intervencin del riesgo de cncer en Colombia. Reducir la brecha entre tamizacin y tratamiento mediante la evaluacin de alternativas tecnolgicas o alternativas programticas. Identificar alternativas para mejorar el desempeo de los programas de prevencin y deteccin temprana. Evaluar alternativas para favorecer la aceptacin y adherencia a las tecnologas de tamizacin y deteccin temprana en la poblacin colombiana. Enfoque temtico Tipos de cncer: cuello uterino, mama, prstata y colon Factores de riesgo: tabaco, dieta Necesidades tcnicas Tecnologas para medicin de impacto poblacional. Evaluacin econmica de estrategias poblacionales. Metodologas rpidas para evaluacin de programas. Enfoque temtico Agentes carcinognicos: virus del papiloma humano, Helicobacter pylori, aflatoxinas. Tipos de cncer: estmago, cuello uterino, pulmn, mama, hgado, prstata. Necesidades tcnicas Implementacin de bancos de tumores. Desarrollo de habilidades en bioinformtica. Desarrollo de habilidades en epidemiologa molecular.

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5. Diagnstico y tratamiento del cncer en Colombia Objetivos Evaluar alternativas tecnolgicas para el diagnstico y tratamiento del cncer en Colombia. Generar recomendaciones, cientficamente fundamentadas, para el diagnstico y tratamiento de pacientes con cncer en Colombia. Evaluar estrategias de implementacin, seguimiento, evaluacin y actualizacin de tecnologas de diagnstico y tratamiento del cncer para el pas. Identificar alternativas de tratamiento del cncer a partir de la biodiversidad nacional. Enfoque temtico Estados avanzados del cncer. Desenlaces de corto plazo. Terapias alternativas. Tomografa por emisin de positrones Tipos de cncer: cuello uterino, mama, leucemias, linfomas, prstata, colon y recto, estmago. Necesidades tcnicas Desarrollo de habilidades en tcnicas metaanalticas. Fortalecimiento de capacidades en ensayos clnicos.

6. Servicios oncolgicos en Colombia Objetivos Identificar alternativas para incrementar la eficiencia de los servicios oncolgicos en Colombia. Identificar alternativas para mejorar la calidad en la prestacin de servicios oncolgicos en el pas. Calcular el impacto social de los servicios oncolgicos en Colombia. Identificar alternativas para mejorar el acceso a los servicios oncolgicos en Colombia. 7. Aspectos psicosociales del cncer Objetivos Caracterizar representaciones sociales sobre el cncer en la poblacin colombiana. Caracterizar conceptos y percepciones de riesgo en lo individual, colectivo e institucional. Evaluar estrategias de comunicacin social para el control del cncer. Evaluar la calidad de vida del paciente con cncer. Evaluar intervenciones psicosociales para el control del cncer en Colombia en el nivel individual y grupal. Evaluar el impacto de los aspectos psicosociales en la respuesta biolgica al tratamiento. Evaluar determinantes psicosociales de funcionarios de salud (oncologa). 8. Actuar poltico y cncer Objetivos Evaluar estrategias de movilizacin social para el control del cncer. Evaluar el impacto de las polticas pblicas en control del cncer. Optimizar la relacin entre control del cncer y generacin de activo poltico y valor pblico. Desarrollar estrategias para impactar el actuar poltico en cncer. Enfoque temtico Costos econmicos y sociales del cncer. Aspectos econmicos del tabaquismo y otros factores de riesgo. Necesidades tcnicas Diseo para la toma de decisiones Desarrollo de competencias en evaluacin de impacto (health policy assessment). Enfoque temtico Actividad laboral en pacientes oncolgicos. Adherencia a tratamiento. Medicinas complementarias y alternativas. Burnout en el personal que atiende pacientes con cncer. Necesidades tcnicas Validacin de instrumentos de evaluacin de calidad de vida en pacientes oncolgicos. Enfoque temtico Sistemas de telemedicina, e-health, y telesalud. Tipos de cncer: cuello uterino, mama, estmago y prstata Necesidades tcnicas Desarrollo de sistemas de gestin tecnolgica. Desarrollo de habilidades en anlisis de clster de servicios.

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experiencia colombiana publicada en las bases de datos indexadas locales y latinoamericanas (Licocs y Lilacs). Las ms reconocidas y utilizadas son la Matriz de Abordaje Combinado propuesta por el Global Forum for Health Research (6) y la metodologa ENHR (por su nombre en ingls Essential National Health Research), propuesta por la Comisin de Investigacin en Salud para el Desarrollo.(2, 18) Puntos comunes de estas metodologas son: la importancia de la participacin multidisciplinaria que incluya investigadores, tomadores de decisiones y usuarios; y la representacin regional y nacional. Algunos autores resaltan la importancia de la denicin de los beneciarios potenciales del conocimiento a generar, as como de establecer la diferencia entre problemas de salud y necesidades en conocimiento, para el control de dichos problemas (5,19,20). Lo anterior es fundamental para no extraviar el producto del proceso de priorizacin, pues aunque la generacin de conocimiento es necesaria, no es suciente para el control de los problemas de salud, por lo que no siempre coinciden los dos tipos de prioridad (5, 16, 19). A partir de la alarma despertada en aos recientes por comisiones internacionales multilaterales, sobre la pobre contribucin de la investigacin en los problemas de salud (5,21,22), distintos pases, tanto desarrollados (23-29) como en desarrollo (1,13,16,18,19,30), han comenzado a trabajar en la priorizacin de la investigacin en salud, con base en sus propias necesidades. Al igual que el ejercicio desarrollado por el Instituto, la mayora han utilizado adaptaciones de la metodologa planteada por el Global Forum for Health Research (6) y la ENHR (2,18). Debido a que estas experiencias son relativamente recientes, no se encuentran muchas publicaciones an sobre su impacto (2,21). Tal como lo proponen estas guas y otros autores (2,6,18), en la metodologa utilizada por el Instituto se tuvo especial inters en utilizar estrategias participativas e integradoras que involucraran tanto a investigadores (clnicos, bsicos, sociales y de salud pblica) como a usuarios del conocimiento (polticos, entes gubernamentales, ONG, pacientes, aseguradores, prestadores de servicios, profesionales

clnicos y de la salud pblica), con la intencin de que la discusin se nutriera desde distintos abordajes epistemolgicos y metodolgicos, manteniendo siempre la mirada sobre las necesidades reales y la utilidad del conocimiento para el control del cncer en el pas. No obstante, el ejercicio desarrollado constituy un proceso de aprendizaje constante que sufri modicaciones permanentes. Desde la programacin del foro nacional, se tuvo la misma visin en la integracin de los participantes, pero para este, como se mencion al describir la metodologa, se hizo invitacin abierta dirigida a instituciones clave. La respuesta a la invitacin no fue homognea, y debido a que no se nanci la asistencia, la conformacin nal del foro no fue equilibrada en trminos del tipo de participantes, lo que hizo que hubiese una gran auencia de algunas reas, como la salud ocupacional y una baja auencia de otras, como los profesionales en oncologa (aun cuando esta ltima tuvo una dbil participacin en todo el proceso, la que debi suplirse posteriormente con otras estrategias). En razn a la experiencia inicial, se dise el paso 2 haciendo hincapi en personas expertas y se nanci la participacin de todos los actores clave que fueron identicados para cada uno de los talleres. De esta forma se logr una mejor respuesta y una participacin ms activa en el proceso. Adicionalmente, ello contribuy a una participacin multidisciplinaria efectiva ms all de la conformacin de las listas de asistentes, que llev incluso a obviar los mtodos y puntajes de priorizacin que haban sido previstos en la metodologa, ya que el elevado nivel de conocimiento de la problemtica facilit la obtencin de consensos, sin este recurso (por este motivo no se describen en la metodologa las formas de puntuacin y priorizacin previstas para los talleres). En el foro nacional, se observ que a pesar de que la asistencia era multidisciplinaria, los grupos de trabajo por campos de conocimiento favorecieron posiciones hegemnicas. La conformacin de grupos de trabajo heterogneos en la fase tres asegur la participacin de distintos tipos de investigadores y distintos usuarios de conocimiento, en cada una de las sesiones, independientemente de la temtica

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abordada (Tabla 1), limitando la imposicin de visiones hegemnicas. En el 2005, Elias Zerhouni del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos public un artculo en el que plantea la transformacin de los enfoques de investigacin biomdica entre el siglo XX y el siglo XXI, debido a la transformacin demogrca y epidemiolgica de los pases y a los cambios dados en el conocimiento, la tecnologa mdica y en las dinmicas de los sistemas de salud (31). Zerhouni describe que se avanz de investigar tratamientos de enfermedades ya establecidas a intervenciones preventivas que mantengan la funcin normal durante el tiempo ms prolongado posible. En segundo lugar, se avanz de estudios transversales, para comprender los cambios estructurales de la enfermedad, a la bsqueda de la comprensin de las dinmicas celulares y moleculares que faciliten una deteccin ms temprana y precisa de la enfermedad; y por ltimo plantea una evolucin en la investigacin, desde los modelos tradicionales de costo efectividad a modelos complejos y dinmicos modernos, que son ms ajustados a la realidad de los sistemas de salud. Las lneas denidas en el ejercicio de priorizacin que describe este artculo no estn planteadas por tipos o localizaciones especcas de cncer, sino que son ejes temticos transversales que permiten anidar en su interior problemas de conocimiento especcos. Este abordaje se sale de la forma tradicional en que se denen prioridades y puede representar algunas ventajas para el desarrollo de las reas temticas. En primer trmino, permite, para el caso del cncer, una aproximacin ms eciente al desarrollo de conocimiento y estrategias para su control, por avanzar en aspectos conceptuales que pueden ser comunes a muchos tipos de cncer. En segundo trmino, los ejes temticos permiten un mayor desarrollo de capacidades tcnico cientcas, por tener abordajes epistemolgicos y metodolgicos de mayor anidad que los que se lograran a partir de una denicin por tipo de cncer. Finalmente, favorece un abordaje ms integral de la problemtica. A pesar de las fortalezas descritas, es posible decir tambin: que las lneas priorizadas tienen un espectro muy amplio que podra dicultar el logro de

objetivos, por necesitar de una importante inversin de recursos y del desarrollo de capacidades tcnicas amplias y dismiles. Esta caracterstica es reejo, en parte, de la orientacin dada por el modelo de control del cncer que propone un abordaje comprehensivo de la problemtica, pero tambin de la complejidad del problema, la precariedad de la investigacin previa en trminos de su pertinencia para abordarlo, la necesidad de abordarlo integralmente y de la falta de centros especializados de investigacin relacionada, que llevan al Instituto Nacional de Cancerologa a la necesidad de liderar el avance en todos los campos temticos identicados. A este respecto, el ejercicio nal de enfoque podra aminorar las dicultades y constituye un complemento que debe verse en forma matricial, con las lneas de investigacin prioritarias denidas. Como se puede observar, los tipos de cncer sugeridos para el inicio del trabajo investigativo no constituyen un espectro amplio aun sumando todas las lneas, ya que se orientan por la carga de la enfermedad en el pas. A pesar de ello, es menester mencionar que la denicin de contenidos temticos es una tarea inconclusa, pues la respuesta en el cuarto paso de la metodologa fue insuciente y no necesariamente representa los intereses y las necesidades de las regiones y de los diferentes sectores. La baja respuesta en esta fase es un elemento a resaltar en relacin con la metodologa. La consulta en este paso fue hecha entre los actores que ya haban participado en los talleres para consenso de expertos, por lo que se esperaba un alto grado de motivacin. Las preguntas fueron remitidas por Internet y en todos los casos se trataba de actores con acceso regular a este medio. Estas circunstancias son un indicio de lo inapropiado que podra resultar el desarrollo del ejercicio de priorizacin, utilizando este tipo de herramientas de comunicacin en nuestro pas, ya que no permiten asegurar una participacin equilibrada de los diferentes tipos de actores clave. En consecuencia, puede decirse que a pesar de la gran inversin de recursos que representa la organizacin de reuniones presenciales, en nuestro medio esta metodologa termina siendo ms costo efectiva porque asegura una construccin ms slida (al menos en el momento actual), a diferencia de lo que pudiera observarse en otros pases.

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Al igual que en otras experiencias de priorizacin de investigacin, los lmites de las lneas planteadas no son excluyentes (23-26,28,29). Necesariamente las reas temticas se entrecruzan y apoyan unas a otras. Por ejemplo, es importante que la investigacin bsica se integre con la investigacin clnica y de salud pblica, de tal forma que los avances en esta rea se conviertan ms pronto en benecios poblacionales (27,32). De manera similar, se plantea que la investigacin clnica debe impactar favorablemente, ms all de la innovacin diagnstica, teraputica o en deteccin precoz, a los servicios y sistemas de salud y a la calidad de vida de los pacientes con cncer (27,33,34). Por otra parte, las necesidades esbozadas acerca de la gestin de las lneas coinciden con las descritas por otros autores para avanzar en la consolidacin de ejes de investigacin. Tal como lo plantea la metodologa ENHR (2,18), la denicin de las prioridades y las lneas es tan slo el primer paso del ciclo. A partir de all es necesario gestionar recursos, producir conocimiento, divulgarlo y evaluar su impacto sobre la salud de las poblaciones. Se espera que la estructuracin de la Red Nacional de Investigacin en Cncer (35) facilite avanzar con mayor prontitud, en los dems pasos que posibilitan generar conocimiento til, para el control del cncer en Colombia. Para el caso especco, la poltica de investigacin del Instituto busca ofrecer pautas para generar el conocimiento necesario con el n de reducir la carga de cncer en Colombia, expresada sta en la incidencia, morbilidad, mortalidad y costos econmicos y sociales derivados de la enfermedad (36). Para este n, el Instituto asumi la tarea de establecer prioridades, mediante el anlisis juicioso de las necesidades del pas y la participacin amplia de actores clave con perspectiva multidisciplinaria y cobertura nacional. Los resultados permiten decir que los ejercicios de priorizacin de investigacin basados en realidades especcas son fundamentales para lograr conocimiento til, pertinente y ajustado a las condiciones de cada contexto, de tal forma que la investigacin se convierta en una herramienta importante, en la generacin de equidad en salud en y entre los pases, en la medida en que todos los pueblos y las personas puedan lograr mayores benecios de los avances cientcos (1,2,4,6,21,37).

Agradecimientos
Este trabajo fue realizado con presupuesto de inversin de la nacin. Los autores agradecen a todas las personas que participaron en las distintas etapas del proceso, particularmente a Luis Arturo Lizcano, por su apoyo desde la fase inicial, hasta el foro nacional de priorizacin.

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