19.

TUMORI CEREBRALE
CARACTERISTICILE CLINICE SI PATOLOGICE ALE TUMORILOR CEREBRALE - tumorile cerebrale pot exista cu doar cateva simptome; - adesea singura deviere de la normal poate fi o usoara lentoare in comprehensiune, o pierdere a capacitatii de activitate mentala sustinuta, iar semnele de focalizare cerebrala lipsesc cu desavarsire; - pe de alta parte alti pacienti prezinta semne timpurii de afectare cerebrala: hemipareza progresiva, criza convulsiva la o persoana anterior sanatoasa sau alt simptom dramatic; - la altii se poate suspecta existenta unei tumori prin prezenta HIC cu sau fara semne de focalizare; - la un alt grup simptomele sunt atat de clare incat face probabila nu doar prezenta leziunii tumorale dar si tipul acesteia sau faptul ca e localizata intr-o regiune anume (formeaza sdr caracteristice intalnite rar in alte regiuni); 3 moduri de prezent re !"ini! # 1. $emne !ere%r "e &o! "e $i "ter re 'ener " *. $emne de +IC) 3. $dr intr !ere%r "e tumor "e $pe!i&i!e) &un!tii"or !ere%r "e( !e& "ee $ u !rize)

,I-IOPATOLOGIA TUMORILOR CEREBRALE Edemu" !ere%r " - aspect foarte important al cresterii tumorale, dar mai apare si in traumatismul cerebral, infarct, abces, hipoxie, alte stari toxice si metabolice; -e o trasatura proeminenta a neoplasmului cerebral; - tipuri de edem: . $o'eni!, !itoto/i! si inter$titi " (ex hidocefalia obstructiva cand !C" trece in tesutul periventricular in spatiile dintre celule si in mielina); Edemu" . $o'eni! e tipul de edem intalnit in prea#ma tumorilor si altor procese localizate precum si in in#urii mai difuze ale vaselor sangvine (encefalopatie "e d, H$% maligna); -e limitat la substanta alba si evidentiat prin atenuare scazuta la C$ si hiperintensitati in $&; - exista o permeabilitate crescuta a celulelor endoteliale capilare astfel incat proteinele plasmatice exsudeaza in spatiile extracelulare' %ceasta permeabiliatate crescuta a fost atribuita unui defect la nivelul #onctiunilor celulare endoteliale stranse dar dovezi mai noi arata ca transportul vezicular activ crescut prin celulele endoteliale e un factor mai important' - factori transudativi microvasculari (proteaze eliberate de celulele tumorale) contribuie de asemeni la edemul vasogenic prin slabirea (H) si permitand pasa#ul proteinelor sanguine' *ragmentele mici proteice generate de activitatea proteazelor au efect osmotic pe masura ce se raspandesc in substanta alba' %ceasta e baza formarii edemului regional, edemului cerebral localizat din #urul tumorii' +ubstanta alba are o vulnerabilitate mai mare la edemul vasogenic decat substanta gri, vulnerabilitate care nu e clar inteleasa (probabil organizarea structurala mai le#era confera o rezistenta la lichide sub presiune mai redusa decat a substantei gri)' Edemu" !itoto/i! - toate elementele celulare (neuroni, glia, celulele endoteliale) se edematiaza cu reducerea corespunzatoare a fluidului din spatiul extracelular; - cum trecerea apei se face din spatiul extracelular in cel intracelular efectul de masa e relativ mic, spre deosebire de scurgerea extravasculara a edemului vasogenic' - apare tipic in leziunile hipoxic-ischemice: lipsa ,& duce la deficienta pompelor de sodiu %$- dependente din celule, cu acumularea .a intracelular, urmat de trecerea apei in celula' - apare deci in hipoxie dar si in hipoosmolalitatea acuta a plasmei ca in hiponatremia de dilutie, encefalopatia acuta hepatica, +I%/H, dezechilibrul osmotic din dializa; CLINIC $dr de +IC se manifesta prin: 0

- cefalee la inceput localizata si intermitenta apoi difuza si continua, accentuata de miscari, tuse, calmata de voma si antiedematoase; nu e calmata semnificativ de antalgice; -voma fara greata in #et uneori dimineata la sculare fara legatura cu alimentatia, fara efort; - tulburari psihice: indiferenta fata de mediu si fata de propria persoana, diminuarea globala a functiilor psihice, apoi somnolenta din care poate sa intre in coma daca nu se intevine medical prin tratarea edemului cerebral; -edem papilar cu staza si uneori si sangerari pericapilare; daca nu se intervine la timp se poate instala atrofie optica cu cecitate secundara' - conuri de presiune: consecinta grava a miscorarii spatiului din cutia craniana, constitiue hernierea parenchimului cerebral (anga#are) moment in care starea bolnavului se pate agrava brusc; - cele mai frecvente tipuri de herniere sunt: - hernierea uncusului hipocampic sub cortul cerebelului cu comprimarea nervului III homolateral si a partii superioare a trunchiului cerebral cu hemipareza controlateral, crize de rigiditate prin decerebrare, tulburari respiratorii, cardiovasculare' - hernierea amigdalei cerebeloase in gaura occipitala: cu comprimarea trunchiului cerebral; - hernierea subfalciforma: mai ales in tumorile emisferice frontale: tulburari psihice, monopareza crurala sau hemipareza (se anga#eaza girusul angular sub coasa creierului); - hernierea centro cerebrala se produce in -)IC supratentoriale ce evolueaza temporobazal; sunt comprimate structurile mezodiencefalice, vasele, caile de scurgere a !C" ceea ce va determina coma cu grave tulburari cardiorespiratorii si exit; TRATAMENTUL E0EMULUI CEREBRAL SI +IC din tumori"e !ere%r "e 1 '"u!o!orti!o$teroizi 1 efect bun pe edemul vasogen asociat tumorilor cerebrale (atat primare cat si metastatice) prin efectul direct asupra celulelor endoteliale carora le reduce permeabilitatea, efect care incepe in cateva ore; - reduce de asemeni dimensiunile tesutului cerebral normal reducand global presiunea intracraniana; -0E2AMETA-ONA 302A4 in plus reduce edemul vasogenic din traumatisme cerebrale si abcesele cerebrale dar efectul asupra infarctelor cerebrale masive, contuzii si hemoragii e mai putin cunoscut; - practica comuna e de a utiliza /2% 3 mg la 4 ore sau doze echivalente de metil prednisolon (+olu5edrol); - tumori cerebrale mari si edem cerebral marcat: doze f mari de /2% 066 mg7zi; - )fecte adverse la administrarea sustinuta chiar la doze standard, de aceea doza se titreaza cu atentie pana la obtinerea efectului dorit, - interfera cu metabolizarea unor anticonvulsivante ultiizate in tratamentul tumorilor cerebrale; - evitarea solutiilor hipoosmolare la pacientii cu edem cerebral care necesita administrare iv de fluide; - dmini$tr re p renter " $o"utii"or 5ipertone care sunt partial permeabile (manitol, solutii saline hipertone, uree, glicerol) cu trecerea apei din creier in plasma: o 5anitol &89 6,8-0 g7:g in &-06 min; o +olutii saline hipertone sau 0,89; o , singura administrare din aceste solutii are doar un efect trecator de cateva ore dar repetarea regulata poate duce la reducerea cefaleei si la reducerea efectelor de masa; - in anumite situatii (edem interstitial, pseudotumor cerebri) pot fi de folos diuretice precum acetazolamida sau furosemidul creand o stare hiperosmolara si reducand formarea !C"; - totusi, cu administrarea repetata a solutiilor hiperosmolare precum manitol sau administrarea diureticelor osmolalitatea creierului creste incet deci acesti agenti nu trebuie folositi timp indelungat; -5iper.enti" ti !ontro" t reduce rapid edemul cerebral producand alcaloza repiratorie si vasoconstrictie cerebrala; - folosita in: trauma cerebrala cu HIC; - in timpul chirurgiei intracerebrale; - la pacinetii cu tumori cerebrale ce au devenit acut comatosi datorita efectului de masa, dar efectul e scurt;
CLASI,ICAREA OMS A TUMORILOR SNC A. TUMORI NEUROEPITELIALE

&

11. ASTROCITOAME# %' fibrilar, protoplasmic, gemistocitic; %' anaplazic (malign); ;lioblastom; %' pilocitic; 2antoastrocitom pleomorf; %' subependimal cu celule gigante (asociat cu scleroza tuberoasa); 1 *. OLIGO0ENR0OGLIOAME# ,ligodendrogliom; ,' anaplazic (malign); 1 3. EPEN0IMOAME# )pendimoame; )' anaplazic (malign); 1 6. GLIOAME MI2TE# ,ligoastrocitom; ,ligoastrocitom anaplazic (malign); 1 7. TUMORI ALE PLE2URILOR COROI0E# -apilom al plexurilor coroide; Carcinom al plexurilor coroide; 1 8. TUMORI NEUROEPITELIALE 0E ORIGINE INCERTA# %stroblastom, spongioblatom polar; ;liomatoza cerebrala; 1 9. TUMORI NEURONALE SI MI2TE# ;angliogliom; ;angliogliom anaplazic (malign); ;angliocitom; 1 :. TUMORI PARENC+IMATOASE ALE GLAN0EI PINEALE# -ineocitom; -ineocitom7 -ineoblastom; -ineoblastom; 1 9. TUMORI EMBRIONARE# 5eduloepiteliom; neuroblastom, ependimoblastom; 5eduloblastom cu variante; B. TUMORI ALE NER;ILOR CRANIENI SI SPINALI# 1 +ch<annom (neurilemom, neurinom); - .eurofibrom; - tumori maligne ale tecii nevilor periferici, neurofibrosarcom, neurofibrom anaplazic, sch<annom malign; C. TUMORI ALE MENINGELUI# - $' meningoteliale (meningioame): atipic, papilar, anaplazic malign; - $' mezenchimale, non meningoteliale; - !eziuni melanocitice primare: melanoza difuza, melanocitom, melanom malign; -$umori cu histiogeneza incerta: hemangioblastom; /' LIM,OAME SI NEOPLA-II ALE SIST. +EMATOPOIETIC < !" $i& =ie"# - limfom malign; - plasmocitom; - sarcom granulocitic; E. TUMORI ALE CELULELOR GERMINALE# - ;erminon, carcinom embrionar, coriocarcinom; - teratom; - tumori combinate ale cel germinale; ,. C+ISTURI SI LE-IUNI PSEU0OTUMORALE) ;. TUMORI ALE REGIUNII SELARE# - %denom hipofizar; - carcinom hipofizar; - craniofaringiom; +. E2TENSII REGIONALE ALE TUMORILOR REGIONALE) I. METASTA-E)

A. TUMORI NEUROEPITELIALE#

ASTROCITOAME
ASTROCITOM GR I <II OMS - &8 6 9 din glioame - cel mai frecvent; - apare la adult tanar 6-36 de ani cu localizare in substanta alba cerebrala frontal = temporal = parietal = punte si diencefal; poate sa se extinda bilateral prin invadarea corpului calos; - n tomie p to"o'i! 1 tumora are crestere lenta 1 este infiltrativa cu tendinta de a forma mari cavitati si pseudochisti, altele pot fi relativ avasculare fara cavitati, greu de diferentiat de subst alba; poate contine granule de calciu; - se cunosc 3 . ri nte: - fibrilar 1 frecvent; - gemistocitic; - protoplasmic 1 rar; - m ni&e$t ri"e !"ini!e difera in functie de localizare: - 869 prezinta ca prim simptom crize focale (cu7fara generalizare secundara); - deficite corespunzatoare localizarii tumorii; Lo! "iz re in "o%u" &ront "# - crize #ac:soniene, adversive, oculocefalogire; 1 tu"%ur ri p$i5i!e 1 afecteaza functiile intelectuale 1 atentia, memoria, dezorientare temporospatiala, tulburari de comportament 1 pierderea autocontrolului (urineaza in salon), lipsa initiativei, apatie; 1 t %"ou p$eudo1dementi " 1 in tumorile frontale nu se produce o pierdere globala a tuturor posibilitatilor cerebrale ci mai degraba o dificultate a folosirii lor; - tu"%ur ri &e!ti.e 1 crize >moria?- tendinta la calambururi subiectul glumelor fiind propria persoana, euforia tumorilor frontale se asociaza cu inertie motorie) 1 tu"%ur ri motorii < semne piramidale, pareze centrale faciale, semne extrapiramidale (tip par:insonian - sunt rare), reflexe patologice de apucare (grasping reflex); - tu"%ur ri de e!5i"i%ru $i !oordon re 1 sunt secundare HIC -= suferinta trunchiului cerebral 1 apraxia mersului, ataxia bilaterala prin interesarea corpului calos' .u exista semne cerebeloase (dismetrie, adiadococinezie, reflexe pendulare) insa se diferentiaza greu ataxia frontala de cea din paleocerebel; - tu"%ur ri de .or%ire - predominant expresiva cand e implicat lobul dominant; Lo! "iz re in "o%u" p riet "# - hemihipoestezie initial profunda, ulterior tactila; sunt conservate sensibilitatea termica si dureroasa; - ataxia prin afectare proprioceptiva 1 hipermetria pasului' /ismetrie la proba indice-nas; - crize #ac:soniene senzitive; - hemipareza discreta; Emi$&er domin nt # - sd ;)"+$5%.. 1 agnozie digitala, agrafie, incapacitate de a deosebi stg-dr, discalculia; - apraxia constructiva, alexia, afazia (tardiv); Emi$&er nedomin nt 1 anozognozie, hemiasomatognozie, apraxia de imbracare, ignorarea #umatatii dreapte a spatiului vizual, agnozia spatiala, apraxie constructiva; Lo! "iz re in "o%u" tempor "# - crize epileptice temporale de toate tipurile 1 crize psihosenzoriale caracterizate prin halucinatiii olfactive, vizuale, gustative, complexe cu modificari paroxistice, automatisme ambulatorii si verbale; - afazie 1 emisfer dominant - cu caracter mixt - lent progresiva; - hemianopsia omonima laterala 1 prin interceptarea radiatiilor optice; - hemipareza, pareza faciala de tip central, afectarea sensibiliatii prin infiltarea capsulei interne @ talamus; - tulburari de echilibru, pseudoataxia cerebeloasa 1 tri d "ui =n pp: paralizia oculomotor comun, semne piramidale controlaterale si tulburari de echilibru A sunt secundare suferintei de trunchiului cerebral ca urmare a hernierii tumorale; 3

- tulburari psihice 1 iritabilitate, tulburari de personalitate, afectarea memoriei recente, confuzie, pseudodementa (date de HIC); Lo! "iz re in "o%u" o!!ipit "# - deficite permanente sau paroxistice ale campului vizual, H,!, halucinatii vizuale, iluzii vizuale, cecitate corticala in leziuni bilaterale; - agnozie, alexie - absenta alexiei arata integritatea convexitatii occipitale; - suferinta regiunilor invecinate -= afazie, apraxie, hemipareza, tulburari cerebeloase; - semne de HIC 1 mai importante in leziunile occipitale; - in formele de anga#are -= paralizie de III, semne piramidale (uni7bilaterale); - crize comitiale, cefalee cronica; Lo! "iz ri !ere%e"o $e# 1 $emne +IC - cefalee occipitala cu agravari paroxistice; - rigiditatea cefei, pozitie anormala a gatului, edem papilar, amauroze; - precedate de eclipse vizuale; 1 5emi nop$ii %itempor "e prin compresiunea chiasmatica prin ventriculul III; 1 . r$ turi 1 atat prin HIC cat si bulbar; 1 &enomene de 5erniere mi'd "e"or !ere%e"o $e -= gaura occipitala -= tulburari respiratorii si cardio vasculare importante, crize de rigiditate prin decerebrare, exacerbarea cefaleei; - hernierea culmenului prin tentorium -= tulburari de oculomotricitate, inegalitate pupilara, areflexie pupilara, paralizia miscarilor con#ugate, surditate (compresiunea tiberculilor cvadrigemeni); - simptomatologie cerebeloasa 1 vermian 1 tulburari de echilibru, mers nesigur cu baza larga; - emisferice 1 tulburari de coordonare (proba I., marionetelor); @ hipotonie, reflexe pendulare, simptomatologie vestibulara (nistagmus); - suferinta nervului BII 1 mai frecvent fiind semn de HIC; Lo! "iz re in trun!5iu" !ere%r "# 1. mezen!e& "# - re' tu%er!u"i"or !. dri'emeni# 1 tulburarea motilitatii oculare, paralizia supranucleara a miscarilor de verticalitate, paralizie de III; - scaderea7abolirea reflexului fotomotor si de acomodare, surditate; - tulburari cerebeloase 1 instabilitate antero-posterioara; 1 pedun!u" re 1 $dr >e%er 1 III omolateral @ hemiplegie controlaterala; 1 Benedi?t 1 III @ tremor controlateral (lezarea nucleului rosu); 1 P rin ud < @ tulb de constienta de la obnubilare, apatie, somnolenta -= rigiditate de decerebrare; *.pontine# 1 diplopie, cefalee, semne piramidale; - sdr alterne - lezarea nucleilor B, BI bilateral 7BII, BIII @ sdr piramidale; - hemispasme faciale; - initial paralizia unilaterala apoi bilaterala a miscarilor de lateralitate A caracteristic; - tulburari de deglutitie, retentie7incontinenta urinara; 3. %u"% re# - varsaturi, verti#; - tulburari de deglutitie, disfonie, paralizia valului, laringelui; - tulburari respiratorii, cardiovasculare; 0' im 'i$ti!# - CT < omogena, hipodens pana la izodens, frecvent limita imprecisa, frecvent fara preluare de CIB, fara edem, calcificari in 06-&69, eventual prezenta cavitatilor chistice; - IRM T1 omogen, izo- pana la hipointens, preluare minima sau deloc a CIB; 8

T* omogen hiperintens, eventual chisturi tumorale; Tr t ment - reze!tie !5irur'i! " $ u (dupa biopsie stereotaxica) r dio!5irur'ie inter$titi " $ u r dioter pie la pacient C 36 ani simptomatic (crize greu controlabile @ alte deficite neurologice) cu astrocitom fibrilar sau protoplasmic cu localizare cerebrala lobara, accesibila, delimitate; - in caz de $u$pe!t re tr n$&orm rii m "i'ne (crestere rapida tumorala, preluare de CIB) - = o noua biopsie si daca se confirma radioterapie externa fractionata; - tumori pro&unde 1 biopsie stereotaxica urmata de: o iradiere externa >conventionala? pentru tumori imprecis localizate; o sau de radiochirurgie interstititiala pentru cele bine delimitate cu diametru C3 cm si index Darnofs:i =E69; - re!idi. - radiochirurgie interstitiala sau iradiere externa 86-46 ;F; Po$toper tor# control imagistic la 4 luni, dupa un an: anual; Pro'no$ti!# reze!tie 1incompleta: supravietuire la 8 ani 0 - &9; - incompleta @ radioterapie: supravietuire la 8 ani 80-4G9; - radiochirurgie interstitiala: supravietuire la 8 ani 409; , !tori de pro'no$ti! & .or %i"# - varsta mai tanara; - index Darnofs:i =E69; - fara preluare CIB; - volum tumoral mic; - fara recidive; - forma anatomo-patologica: in afara de gemistocitic; M "i'niz re la G69 din astrocitoamele de gr II; ASTROCITOM ANAPLASTIC III OMS SI GLIOBLASTOM GR I; OMS - varste de aparitie 36 -86 ani respectiv 88-48 ani; 1 "o! "iz re 1 frecvent supratentorial lobar, ggl bazali; - multifocal ( -49), - metastazare in spatiul subarahnoidian 8 9; - glioblastom >in fluture? in caz de localizare la nivelul corpului calos; - sunt rapid infiltrative, se pot extinde la suprafata meningelui si ventricular; - n tomo1p to"o'i!# - glioblastom primar7novo: 1 fara confirmarea unui gliom putin diferentiat in antecedente; - forma mai frecventa, aparitie mai ales la pacinetii mai varstnici; - glioblastom secundar: - dezvoltat din mai bine diferentiatul astrocitom7oligoastrocitom7oligodendrogliom; - forma mai rara, aparitie mai degraba la paciernti mai tineri, prognostic mai bun (de saptamani); - importanta celularitate cu pleiomorfism celular, atipii nucleare, multiple mitoze, hipertrofia celulelor endoteliale si vasculare, zone de necroza, hemoragie, tromboza pot fi observate rar, pot degenera chistic, edem important perilezional; 1 !"ini!# - in functie de dimensiunile si importanta edemului perilezional; - semne de HIC, cefalee (&6-469), convulsii (00- 49), semne neurologice de focar (pareze &6-469), tulburari psihice; 1 CT 1 neomogen , hipodens, edem perifocal; 1 preluare neomogena CIB sub forma de pete, - eventual chisturi, hemoragii intratumorale, - in caz de localizare multiloculara dg diferential cu 5$+; 1IRM 1 T1 1 neomogen hipointens; preluare neomogena de subst de contrast; T* neomogen hiperintens; 4

Tr t ment 1 edem !ere%r "# $teroizi) 1 reze!tie m /im " po$i%i" 1 la pacientii cu tumora lobara si accesibila, cu formare de conuri de presiune cu deplasarea liniei mediene, care nu se afla in regiuni importante din punct de vedere functional, cu index Darnofs:F asteptat dupa operatie =E69, postoperator I"5, ulterior radioterapie in functie de pro'no$ti!: - & .or %i" radioterapie externa cu fractionare conventionala cu doza totala de 46 ;F (tineri, index de performanta bun), ce au sanse supravietuire de 0&-&3 luni; 1 ne& .or %i" (varstnic indice de performanta slab, supravietuire mediana de 4-H luni) - doza totala de &G38 ;F; - !5imioter pi - fie ca ad#uvant, fie in recidive; nu se foloseste la pacientii cu prognostic nefavorabil; 1 PC;# pro! r% zin E8mg 7m& in prize7zi zilele G-&H; CCNU 3"omu$tin 40 6mg7m& ziua 0;;in!ri$tin 0,3mg7m& zilele G si &H; ciclul se poate repeta la 4 sapt, de 8-E ori daca: o lF=08667mm - control saptamanal; o $r = 066 6667 mm ; o evaluarea functiei renale si hepatice (la 3 saptamani); - E&e!te $e!und re: mielotoxicitate cumulativa, trombo-, leucopenie, greata, varsaturi prin CC.I, procarbazin (se administreaza metoclopramid si ,dansetron IB), reactii alergice, -.- dupa vincristin; BCNU 3C rmu%ri$4 G6mg7m&7zi ca la -CB); -3 zile, ciclul se poate repeta la 4 sapt (aceleasi contraindicatii

- +e va efectua I"5 de control dupa radio- si chimioterapie (la luni, dupa 0 an la 3-4 luni); /aca se observa recidive: 1 "o! "e# o daca varsta pacientului, (tanar) si status de performanta permite se repeta rezectia cu sau fara burete impregnat cu (C.I in cavit chirurgicala; o daca sunt nerezecabile sau chirurgia este prea riscanta: "adioterapie locala sau chimioterapie sistemica; 1 di&uze# chimioterapia sistemica;

OLIGO0EN0ROGLIOAME 1 OLIGO0EN0ROGLIOMUL GR II SI III OMS

1 6@ 17@ de ni) 1 "o! "iz re# 1 supratentorial H6-0669 frontal (869) = parietal ( 69), extindere leptomeningeala pana la 69 - 5$+ localizate pana la 69; 1 n tomie1p to"o'i! # - tumori oligodendrogliale cu necroze care se incadreaza in clasificarea ,5+ drept glioblastom gr IB dar care se comporta diferit de un glioblastom de novo si raspund de exemplu mai bine la chimioterapie; 1 oligoastrocitoame, adica asa numitele >glioame combinate? gr II si III ,5+, au componente astrocitare si oligodendrogliale, dg se pune cand componenta minim reprezentata este = 08-&69 din parenchimul tumoral; - !"ini!# o in functie de localizare si de semnele HIC; o E6-G69 din simptomele initiale sunt crize epileptice; o tulburari de comportament, cefalee; o daca invadeaza spre vecinatatea peretelui ventricular se poate extinde pana la nivelul apeductului chiar al B IB -= importante HIC; CT# 1 O. 'r II 1 nativ izo- pana la hipodens, ocazional chistic, rareori preluare de CIB; 86-H6 9 calcificari; 1 O.'r III 1 hipo-, izo- sau hiperdens, frecvent preluare de CIB sub forma de pete, edem perifocal; IRM T1 hipo- si izo- intens; T* hiperintens, calcificari; E

Ter pie# 1 o"i'odendro'"iom( o"i'o $tro!itom 'r II# ca pentru astrocitomul gr II - rezectie, biopsie stereotaxica @ radioterapie externa, radiochirurgie interstitiala; - o"i'odendro'"iom n p" zi!Ao"i'o $tro!itom 'r III polichimioterapie -CB 1 aceeasi schema posibila pentru astrocitom gr III, rata de raspuns E89; Pro'no$ti! - toate (oligodendroglioamele7oligoastrocitoamele gr II ) mai bun decat astrocitoamele gr II; - in functie de terapie, indiferent de tipul histologic: la 8 ani: - rezectie 39; - rezectie @ "adioterapie externa 83-409; - radiochirurgie interstitiala 869; - in functie de tipul histologic, indiferent de terapie (partial operatie, radioterapie) la 8 ani: - oligodendrogliom II 349; III 069;

EPEN0IMOAME
EPEN0IMOMUL GR II OMS SI EPEN0IMOMUL ANAPLA-IC GR III OMS - derivate din celulele ependimare (care delimiteaza ventriculii si canalul central al maduvei spinarii); - se pot dezvolta fie in interiorul ventriculului fie in tesutul cerebral adiacent; - & varfuri legate de varsta copii si adulti 6-36 ani; 1"o! "iz re - supratentorial 69; - infratentorial E69 frecvent in Bentriculul IB; - 5$+ subarahnoidiene in special pt )pendimomul gr III infratentorial; - cel mai des in Bentriculul IB, mai rar B!,B'III; - la nivelul maduvei spinarii: regiunea lombosacrata; 1 !"ini! < $emne de +IC# cefalee, varsaturi, scaderea vederii, parestezii ale extremitatilor, oboseala la nivelul membrelor, diplopie, pot fi intalnite $emne !ere%e"o $e 1 ataxie, verti# - poate determina anga#area amigdalelor cerebeloase -= gaura occipitala cauzand deces (rigiditate prin decerebrare); - pot exista episoade de cefalee paroxistica mai ales in interesarea ventricolului III cu durata de cateva ore - zile cu aparitie si disparitie brusca, uneori declansate sau suprimate de anumite pozitii ale capului (obstructii intermitente ale gaurii 5onro) insotite de varsaturi, diplopie, crize de slabiciune subita a membrelor inferioare de tip cataplexie; de asemeni pot exista tulburari paroxistice ale starii de constienta; 1 mime z "eziuni de trun!5i !ere%r ") - rigiditate a cefei daca afecteaza portiunea superioara a maduvei cervicale; CT izo-5iperden$, frecvent chistic, =869 calcificari, preluare neregulata de CIB, ocazional hidrocefalie (mai importanta la copil); IRM 1 de canal spinal obligatoriu pentru tumorile infratentoriale; - examinarea !C" daca este posibila pentru confirmarea diseminarii meningeale; Tr t ment - depinde de histologie, extensia rezectiei chirurgicale, diseminarea bolii axului craniospinal; - rezectie maximala7biopsie stereotaxica - ependimom fara diseminare meningeala; - suplimentar radioterapie externa (88;F) pentru: cele incomplet rezecate; crestere tumorala documentata clinic7radiologic; ependimom anaplastic; eventual radiochirurgie interstitiala; - disemniare meningeala: radioterapie a nevraxului cu 36 ;F; - 5$+ spinale: radioterapie locala cu 86 ;F; - boala localizata: I"5 control la 0-& luni postoperator, apoi la -3 luni in primul an; 1 Pro'no$ti! la 8 ani: dupa rezectie: 0E-&E 9; rezectie @ radioterapie externa: 36-GE9;

TUMORI ALE PLE2URILOR COROI0E

-apilomul de plex coroid (tumora rara, localizata in .entr. " ter ", B III si B'IB); Chistul coloid de ; III) G

- in functie de localizare pot da: - $emne de .entri!u" " ter " 1 cefalee sub forma de crize declansate de miscarile capului, flexia gatului insotita de varsaturi, eclipse vizuale, staza papilara, fenomene hemiparetice discrete, pareza faciala de tip central, hemianopsii, tulburari psihice, crize epileptice; 1$emne de .entri!u" III# - paroxistice: crize cefalalgice declansate brusc si suprimate brusc de anumite pozitii ale capului - varsaturi, crize de slabiciune musculara la nivelul membrelor inferioare, tip cataplexic, episoade de obnubilare, crize de narcolepsie, mutism a:inetic, incontinenta urinara; - neparoxistice: smene de HIC, hemipareze, par:insonism, sdr endocrinovegetative (mai frecvent in tumori situalte in partea bazala a ventriculului comprimand hipotalamusul): diabet insipid, tulburari gonadice, obezitate, impotenta; Tr t ment# sunt ventricular - paleativ, pentru scaderea HIC; - chirurgie 1rar; - prognostic - foarte nefavorabil;

TUMORI ALE GLAN0EI PINEALE

- pot fi pinealoame7blastoame, teratoame, glioame; 1 !"ini!: I' faza de HIC: cefalee, varsaturi, staza papilara; II' scaderea acuitatii vizuale, tulburari cognitive, diplopie, verti#, somnolenta, caracteristic este sdr -arinaud (paralizia miscarilor de verticalitate); uneori paralizii ale miscarii de convergenta (pareze de III, IB), compresia tuberculilor cvadrigemeni posteriori, surditate, tulburari de auz, semne cerebeloase (tulburari in mentinerea echilibrului cu antero si retropulsii); III' edem papilar important: oboseala marcata, grade diferite de spasticitate ca urmare a HIC si a comprimarii +"%% rezultand confuzie, tablouri :orsa:o<iene; in faza avansata -= rigiditate prin decerebrare, se pot intalni semne de suferinta hipotalamica - macrogenitosomie sau deficiente gonadice, diabet insipid, obezitate; 1 tr t ment# rezectie dificila ca abord: supracerebelos, transtentorial si radioterapie;

TUMORI EMBRIONARE 1 ME0ULOBLASTOMUL GR I;

- E6-G69 -copii 8-Hani; - &6- 69 - adult &6- 6 ani; 1 "o! "iz re : - frecvent planseul ventriculului IB; - in cerebel pe linia mediana, (lob floculonodular); - mare capacitate de metastazare: 5$+ in spatiul subarahnoidian 9 (canal spinal H39, intracranian 49, sistemic &-0 9); 1 !"ini! semne de HIC si semne cerebeloase; 1 $emne de +IC(E6-G69) cefalee sub forma de crize, dupa varsaturi, staza papilara, amauroza; 1 $emne !ere%e"o $e r5i1p "eo!ere%e"# o ataxia mersului; o tulburari de echilibru-latero, retro, anteropulsiuni; o probe de coordonare normale, hipotonie; o senzatii veriginoase la schimbarile de pozitie cand apar si tulburari respiratorii, cardiovasculare, nistagmus pozitional; o exista tendinta bolnavului de a-si imobiliza capul: pozitii anormale, hiperextensia apare la hernierea amigdalelor cerebeloase; o nv' cranieni - BI, rar BII B, tardiv hipoacuzie; o sughit - suferinta bulbara; o fenomene de anga#are - frecvent prin gaura occipitala, rar transtentorial; 1 im 'i$ti!# CT frecvent omogen, usor hiperdens, ocazional hemoragii, chisti, preluare omogena, puternica de civ; H

IRM 1 T1 tumora pe linia mediana a ventricului IB, hipointens, ocazional chistic, absorbtie puternica de civ, eventual hidrocefalie; in T* tumora aproape izodensa; 0' $up"iment r# - I"5 canal spinal obligatoriu; - ex !C" daca e posibil pentru confirmarea diseminarii meningeale; Ter pie# 1 oper tie B r dioter pie 88;F in fosa posterioara plus iradiere a canalului spinal C 8 ;F (in caz de metastaze localizate spinal doza suplimentara); B !5imio (daca 5$+ sau tumori foarte extinse); - protocol la copii HI$-+DD (vincristina, ciclofosfamia, 5$2, B- 04, carboplatin); nu sunt scheme pt adulti; 1 re!idi. # radioterapie; 1 "te pro!edee ter peuti!e# craniotomie, drena# !C" (risc mare de 5$+ sistemica), radioterapie; Pro'no$ti!# in functie de terapie: - rezectie timp mediu 0 luni; - rezectie@ radioterapie : 8 ani - 83-EE9, 06 ani - 30-EE9 ;

B.TUMORI ALE NER;ILOR CRANIENI SI SPINALI

NEURINOMUL 0E ACUSTIC - sch<anom al nervului BIII; - E6-G89 din tumorile unghiului pontocerebelos cu aparitie fie sporadic, fie in cadrul neurofibromatozei tip 0 (unilateral) sau tip & (bilateral); 1 !"ini!# , z oto"o'i! # 1 pierdere progresiva unilaterala a acuitatii auditive caracterizata prin surditate de perceptie - difera de surditatea labirintica prin: - prezenta fenomenelor de recrutare 1 la intensitati mari ale excitantului sonor diferenta perceptiei dispare intre urechea sanatoasa si urechea bolnava - in cazul neurinoamelor se mentine diferenta de perceptie; - deteriorarea pragului primar; - prin testul de inteligibilitate; - suferinta nervului vestibular evidentiata prin inexcitabilitatea la proba calorica; - verti#, diminuarea reflexului cornean, dureri retroauriculare, pozitivitatea testului +chirmer (scaderea secretiei lacrimale); , z oto1neuro"o'i! # - nistagmus orizontal bilateral; - se constata aparitia in cadrul sdr vestibular a unor simptome de tip central dizarmonice; - pot exista semne de suferinta ale nervilor B, BII, sdr cerebelos unilateral; , z neuro"o'i! C $dr de un'5i ponto!ere%e"o$# - pareza de nerv B: parestiezii dureri cu caracter continuu sau intermitrent la nivelul hemifaciesului, hipoestezia hemifetei, rar exista zone zone trigger, diminuarea reflexului coreean, rar afectare motorie; - pareza de BII discreta; - tulburari ale gustului, rar hemispasm facial; - pareza de BI, poate fi interesat bilateral; -pareze de nervi I2 2 2I tardiv si rar; - semne cerebeloase: ataxia mersului, hipotonie, reflexe pendiulare 1 omolateral; - semne piramidale: hemipareza usoara, ",$ exaggerate, s' (abins:i, uni sau bilateral; - cefalee secundara tractiunii struncturilor sensibile (vasculare - trunchi bazilar, nervoase nervi B, I2 2); , z de +IC cu accentuarea cefaleei, varsaturi, edem papilar; , z termin " 1 compresia trunchiului cerebral: hemi sau tetrapareze, importante tulburari respiratorii si cardiovasculare, tulburari de deglutitie, fonatie, rigiditatea cefei, crize tonice semne aparute secundar hernierii amigdalelor cerebeloase prin gaura occipitala; 06

0i 'no$ti! di&erenti "# 1 $urdit te de "t ! uz # in neurinom sunt afectati de asemeni si alti nervi 8, E etc, audiometrie, proba calorica, si proba de recrtuare; 1 $dr Meniere recrutarea este prezenta, r' cornean normal', nistagmus absent intre crize; - SM este exceptionala prinderea n G (I"5); - r 5noidit de un'5i ponto !ere%e"o$ exista o variabilitate a intensitatii simptomelor @ paraclinic; 1 po"ine.rit !ere%r " menieri&orm : paralizia faciala cu un deficit facial masiv, brsuc instalat, surditate A verti#, eruptie zosteriana la nivelul pavilionului; 1 "te tumori r re: simptome asemamatoare, diferentierea se face anatomopatologic: Colesteatom, meningiom de unghi pontocerebelos; 0i 'no$ti!# 1 IRM: $0 bine delimitat cu pete iso sau hipo intense, vase intratumorale, partial chisti intratumoral, eventual marirea porului acustic, preluare CIB neomogen; $& hiperintens heterogen; CT frecvent iso rar hipo sau hiperdens, prinde civ; 5arirea canalului auditiv intern, eroziuni ale stancilor temporale, pozitionarea inalta a bulbului #ugular, pneumatizarea redusa a mastoidelor; Ter pie# "ezectie, radiochirurgicala focalizata externa 1 cand tumora este simptomatica, sub cm; 1 in cazul tumorilor asimptomatice se urmareste in dinamica pana la aparitia simptomelor; 1 tumori bilaterale 1 se va opera initial pe partea hipoacuziei sau unde sunt dimensiuni mai mari ale tumorii; Pro'no$ti! 1 in functiec de terapie: - rezectie totala rata de recidivare 9; - rezectie subtotala (CH69 din tumori) 349; - rezectie subtotala @ radioterapie 49 ; , !tor de pro'no$ti! ne& .or %i" .* &;

C. TUMORI ALE MENINGELUI 1 MENINGIOAME

-08 9 din tumorile cerebrale, 86 1 E6 de ani; - se formeaza din celulele arahnoidiene; - evolutia este descrisa ca dislocanta mai rar ca exploziva (meningeome en plaJues); - frecvent se combina cu hiperostoza (mai rar osteoliza); - invadeaza dura (sinus), oase, musculatura; - comprima creierul dar nu-l invadeaza; - la pacientii tineri, &39 din cazuri au ca afectiune de baza neurofibromatoza; 1 "o! "iz re in vecinatatea sinusurilor venoase; 1 H69 intracranian# - coasa creierului si parasagital &&-&G9; convexitate &69; sfenoid 04-0E9 tubercul selar; multilocular &,89; - 069 extracranian; 1 !"ini! < M p r $ 'it " - 1A3 nterio r # cefalee, crize focale motorii adversive cu7fara generalizare secundara; tulburari psihice 1 deteriorarea memoriei, tulburari de personalitate de tip frontal; semne de HIC; deterioarea vederii la ochiul de partea leziunii; pot fi intalnite hemipareze si -*C; - 1A3 medie 1crize #ac:soniene motorii7senzitive cu debut crural; monopareza crurala (dg dif paralizie +-)) poate evolua -= hemipareza, se poate bilateraliza -= tripareza A hemipareza controlat @ pareza 5I omolateral; - 1A3 po$t $!izurii Ro" ndi!e < tulburari senzitive, amiotrofii; M !o $ !reieru"ui 1 asemanator celui parasagital; - cefalee, crize #ac:soniene; - paraplegie in cazul bilateralizarii cand se comprima si a pericaloasa si corpul calos @ tulburari psihice de tip frontal; - tulburari vizuale secundare HIC, anosmie, suferinta nervi cranieni in cazul anga#arii sau suferintei secundare din HIC; 00

M !on.e/it tii - forme de localizare lobara; M o"& !ti. - evolutie lenta cu cefalee, anosmie, tulburari psihice (frontale) @ tulburari vizuale A $d ,OSTER1=ENNE0D 1 atrofie optica de partea leziunii; edem papilar cu staza la ochiul opus; - crize epileptice, exoftalmie uni sau bilaterala; Menin'iomu" de rip mi! $&enoid " 1 1A3 int- sd *oster-DennedF, exoftalmie unilaterala; - scaderea %B la ochiul de partea leziunii; - sdr de fanta sfenoidala (III, IB, BI@ ram oftalmic B); - H,!, anosmie, crize uncinate prin compresia lobului temporal; - 1A3 medie < atrofie optica mai tardiv; - semne de HIC, tulburari psihice, crize uncinate, tulburari de echilibru; 1 1A3 e/t < fie in placa 1 hiperostoza regiunii temporale, exoftalmie unilaterala, coborarea ochiului; - fie rotund - tumora a vaii silviene, HIC, -*C, afazie, crize; Menin'iomu" de tu%er!u" $e" r - atrofie optica, hemianopsie bitemporala cu pierderea vederii; - se poate intalni sdr *oster-DennedF, tulburari psihice, cefalee, tulburari hipofizare (amenoree, adipozitate); 0i 'no$ti! im 'i$ti!# 1 CT < nativ: bine delimitat, 5iperden$ (mai rar izodens), calcificari; frecvent preluare omo'en inten$ de CIB, baza larga de implantare spre dura, edem, delimitare precisa a tumorii fata de vecinatatea osoasa; 1IRM < $0 heterogen 5iperinten$, preluare heterogena de CIB, calcificari; $& neomogen, hiperintens (vascularizare); 1 n'io'r &ie !on.ention " # 1 pedicul vascular tumoral: (a carotida ext7int); - relatie topografica cu sinusurile venoase; Tr t ment 1 t. $imptom ti!e( !re$tere dimen$ion " ( inde/ = rno&$?E F 9@G# - meningioame gigante, eventual meningioame ale bazei de craniu, coasei creierului7structurilor parasagitale, apropiere de vase importante# embolizare tumorala preoperatorie; - m' gr I si II ,5+ 1 operatie; - m' gr III ,5+ 1 operatie plus radioterapie; - m' inoperabile ale bazei de craniu diametru C ,8 cm 1 radiochirurgie focalizata extern; 1 inoper %"it te( . r$t in int t ( tumori 'r I $i II OMS in!omp"et reze! te) 1 ter discutabila# em%o"iz re p "e ti. $ u# - m' circumscrise rotunde7ovale C cm 1 r dio!5ir. e/tern &o! "iz t ) 1 m mai mari policiclice 1 r dioter. &r !tion t e/t) 1m de$!operite int mp" tor( neaflandu-se in apropierea str >sensibile? (sinus, nervi cr4( fara simptome# !ontro" r dio"o'i!( e.entu " & r tr t ment) 1 re!idi. # la nevoie o noua operatie; 1 pro!edee ter peuti!e $pe!i "e# em%o"iz re 3impreun !u n'io'r &i 4, devascularizarea tumorii, diminuarea hemoragiilor intraoperatorii; Pro'no$ti! dupa rezectia: - totala - recidiva la 8 ani E9 06 ani &69 08 ani &9 - subtotala @ radioter ext : 8 ani &&9 06 ani 9 08 ani 339 - subtotala 8 ani E9 06 ani 889 08 ani H09

0&

0.LIM,OAME ALE SNC

LIM,OM PRIMAR AL SNC < NON +O0G=INIAN - varsta la pacientii fara +I/% 86-E6 de ani; - predi$poziti # imunodepresia congenitala sau dobandita 1 +I/%, transplant de organe, Citostatice, imunodefciente combinate (Ig5, Ig%), sdr Kis:ot-%ldrich, virus )bstein-(arr, ataxia-telangiectazia, tratamentul bolilor autoimune, +dr 5i:ulicz; 1 n tomie p to"o'i! # 1 cu precadere limfoame ale cel (, foarte rar limfoame ale celulelor $; - celulele tumorale au distributie perivasculara, adesea greu de diferentiat de limfocitele normale (dg dif cu encefalita, inflamatia vasculara nespecifica) insa sunt caracteristice prin tehnica de %c monoclonali diri#ati impotriva Ig; 1 "o! "iz re# 1 focare intracraniene supratentoriale 8&- G& 9; 1 emisferice 469, solitare 86-E6 9 sau multiple; - raspandire difuza meningeala sau periventriculara; - atacarea uveei sau corpului vitros 06-0G 9; - migrarea intramedulara 09, sistemica 069; C"ini!# - semne neurologice de focar =869; - psihosd organic 86 9; -semne de HIC 69; - suferinta de nervi cranieni 69; - tulburari de vedere (atacarea uveei, corpului vitros, clinic inaparent); - tipic: pacient imunodeprimat cu tulburari de personalitate, deficite focale, crize epileptice ne pot duce la suspiciunea de limfom in absenta unei cauze infectioase (toxoplasmoza la +I/%); CT multiple leziuni periventriculare bine delimitate, native izo hipo sau hiperdense, preluare omogena puternica CIB edem perifocal mic, efect compresiv sau inlocuitor de spatiu redus; IRM1 $0 hipo7izo intens, preluare omogena puternica de subst de contrast CIB; - $& hiperintens (dg dif importante la HIB @ toxoplasmoza); -caracteristic limfoamele primare +.C diminua si chiar dispar dupa corticoterapie (dexametazona 4-06 mg 23 7zi cateva sapt); dupa 3-4 luni apar remisiuni si in timp corticorezistenta; LCR (in abs HIC7ef de masa)# 1 pleiocitoza limfocitara (cca 869), frecvent considerate drept limfocite reactive (forme reactive); confirmarea limfoctelor maligne cu mar:eri imunologici pt celule (, punctiile repetate de !C" maresc randamentul; - albumina si lactat crescute; - eventual banda monoclonala la electroforeza; E/ o&t "mo# afectarea uveei, corp vitros; Ter pie# - pt scaderea HIC: 5anitol 089 G6 mlx4 7zi iv &- zile; - chimioter 5$2: ,8 g7m& iv @ Citrovorum la & - sapt interval; - corticoizi; - iradiere - mai ales indicata in localiz oculare; - )% leucoencefalopatie @ dementa; 1 Pro'no$ti!# - cu chimio suprav medie ,8 ani; - chimio @ "x terapie 3 ani; - pt imunodeprimati suprav 3-8 luni deces prin infectii oportuniste; MANI,ESTARI ALE SNC IN CA0RUL LIM,OAMELOR SISTEMICE NON +O0G=INIENE 0

- 8-08 9 din toti pacientii cu limfon non Hodg:in; - apare la 36-86 de ani, E8 9 cu afectare leptomeningeala; - sub &8 9 afectare parenchim sau epidurala; - dg: ca pt limfoame primare de +.C; Tr t ment - afectare leptomeningeala: ca pt meningita neoplazica (5$2, citozin arabinozid); - limfoame intracraniene: ca pt limf primare non Hodg:in (chimioter sistemica); -rongostic- meningita, afectarea parench cerebral chimioter si radioter: luni; - localizare epidurala cu radioter 0& luni; BOALA +O0G=IN A SNC - in #ur de 6-36 de ani; 1 n tomop t# - limfom primar Hodg:in al +.C- f rar; - afectare secundara a +.C la pacientii cu o boala de fond avansata; H69 - 5$+ spinale epidurale, frecvent toracale; 6,89 - infiltratie intracarniana (a durei sau corexului cerebral); 1d' -I"5 ca pt limfon non H primar; - !C" rar pozitiv, chiar si in caz de localizare meningeala sigura; 1ter pie# - localizare intracraniana: steroizi, iradierea intregului creier cu 36 ;F, chimioterapie sistemica; - localizare spinala vezi 5$+ spinale (chimioter intratecala@ sistemica); - pro'n# - fara ter & luni; - cu ter 06 luni;

G.TUMORI ALE REGIUNII SELARE

A0ENOAME +IPO,I-ARE 1!" $i&i! re# 1 0up dimen$iuni : - microadenoameC0cm; - macroadenoame=0cm; 1 C" $i&i! re imuno5i$to"o'i! 1 prolactinom &E9; - adenom cu cel nule &4 9; - adenoame secretante de +$H 0 9; - adenoame secretante de +$H si prolactina G9; - adenoam gonadotrop (secretante de !H, *+H, $+H); - adenom plurihormonal; - !"ini! in adenoamele hipofizare: -0' tulburari endocrine; -&' compresie optochiasmata; - ' tardiv semne de HIC; 1. Supr produ!tie de 5ormoni " . r$t du"t # 1 pro" !tin # ' " !toree( o"i'oA menoree( pierdere de "i%idou( impotent ) 1 ST+# tumefierea partilor moi, piele ingrosata, oboseala, transpiratie, acromegalie, diabet, organomegalie (tiroida, cord), neuropatie, H$%; 1 ACT+# boala Cushing, H$%, hipogonadism, osteoporoza; 1 TS+# hipertiroidie; Produ!tie redu$ de 5ormoni " . r$t du"t 35ipopituit ri$m4# 03

1 5ipo'on di$m $e!und r - libido scazut, impotenta, amenoree secundara, disparitia pilozitatii secundare, caderea sprancenelor in 07 ext, diminuarea pilozitatii faciale; 1 5ipotiroidie $e!und r 1 intoleranta la frig, bradicardie, oboseala, constipatie, voce ingrosata; - insuficienta secundara a glandelor suprarenale - paloare cerata prin depigmentare; *. Compre$iuni "o! "e# - intraselar: determina insuficienta hipofizara, diabet insipid, eroziuni baza selara cu rinoliJuoree; - supraselar - compresiunea chiasmei (hemianopsie bitemporala), hidrocefalie obstructiva prin blocarea gaurilor 5onro; - paraselar: pareze de n 3 4, sd de lob temporal, tromboze ale sinusului cavernos, cefalee; 3.T rdi. $emne de +IC 1im 'i$ti! IRM - in $0 frecvent doar mici diferente de semnal, microadenoame frecvent hipointense, in rest tesut hipofizar omogen, dupa administrarea de substanta de contrast deseori o imbogatire mai mica decat a tesutului glandular normal; -$& hiperintens, izointens; - semne indirecte ale -)IC intraselare: peduncul oblic al hipofizei, deplasarea convex caudala a diafragmului selar, deplasarea sinusului cavernos; CT 1mase tumorale supraselare frecvent bine delimitate, usor hiperdense sau isodense, preluare omogena de CIB; - semne indirecte de -)IC intraselare eroziuni ale bazei selare, latirea hipof=Gmm cu contur convex; doz ri 5ormon "e %C$H, $+H, !H, *+H, ;H, -"! *$ ,*$3, estradiol, cortizol liber urinar (&3h); E/ o&t "mo#hemianopsie bitemporala, dg dif cu anevrism secular al poligonului Killis; Tr t numai pt adenoamele simptomatice; - rezectie: 1 transnazal, transsfenoidal - complicatii fistula !C", sinuzita, meningita purulenta, pareze de oculomotori, diabet insipid; - transcranian in tumori mari - complic: diabet insipid; - radioterapie externa 1 38 ;F; - radiochirurgie focalizata externa si iradiere stereotaxica fractionata; - terapie de substitutie: - hidrocortizon 06 mg7zi fara protectie gastrica; - ! thFroxin 86 -086 ug7zi; - %/H; - testosteron, estrogeni; PROLACTINOMUL - dg prolactina = 086ug7l (adams = 066ug7l); 1 d' di& cu pseudoprolactinom; -"! C 066ul7ml prin tumora perihipofizara -= lezarea pedunculului hipofizar-= scaderea conc de dopamina care actioneaza inhibitor asupra hipotalamusului crescand secretia hipofizara de prolactina; -!"ini!:- amenoree dupa oprirea contraceptivelor, galactoree; - la barbati 1 galactoree, cefalee, impotenta sexuala, tulburari vizuale; $est la clorpromazina si $"H 1 normaldetermina cresterea -"! dar la cei cu prolactinom nu se obtine acest raspuns; - tr t ment - agonisti dopaminergici: %romo!riptin progresiv 0,&8 mg seara zile, apoi &,8 mg7zi zile apoi crestere pana la x&,8mg7zi, la inceput greata voma Hta ortostatica; ! %er'o"in 30o$tine/4) - raspuns ineficient: rezectie urmata de radiochirurgie focalizata ext, radioterapie fractionata externa 08

- recidiva la 8 ani: 369; TUMORI PRO0UCATOARE 0E ST+ 1 in general dg se pune la 3-06 ani de la primul simptom, cand ma#oritatea tumorilor sunt macroadenoame; - rareori producere ectopica de +$H in neo bronsic; - +$H in ser =6,06ng7ml @ lipsa supresiei de +$H la adm glucozei 7 $"H; -!"ini! acromegalie, prognatism, organomegalie, cefalee /L, hipermetabolism, uneori coexista Hsecr de +$H cu -"!; 1 ter pie: - macroadenoame: rezectie completa sau incompleta@ radiochir @ octreotid; - recidiva: bromocriptin, radiochir externa focalizata; - pro'no$ti: rata de remisiune la 8 ani 4 9, niv de +$H in ser normalizat 36-469; TUMORI PRO0UCATOARE 0E ACT+ - rezulta b Cushing; - hiperplazia corticosuprarenalei: obezitate , H$%, /L, fatigabiliatate musc, hirsutism, osteoporoza@ tulb vizuale si de sinus cavernos prin cresterea tumorii; 0' 1 I"5: - 869 nu confirma univoc tumora; - in 06- 08 9 e legat de sd de sa goala; - G89 microadenoame; - dozare cortizol plasmatic7urinar &3 h; 1 raspuns scazut la dexa (6,8mgx37zi) insa la doze ai mari (Gmg7zi) se obt supresia; - I-++ (dozare selectiva bilat de %C$H in sinus pietros inf)- cand nu se vede la I"5; 1 d' di& cu sd Cushing, cortizol in exces din alte surse (adenoame de gl suprarenala, carcinoame prod de %C$H 1 ex bronsic, adm de steroizi); -. ri nt - sd .elson: tumora hipofizara producatoare de %C$H agresiv-crescatoare cu pigmenatare cut putenica dupa adrenalectomie pt b Cushing (&89) ttt: operatie, radiochir, eventual octreotid; Ter pie - rezectie cu sau fara radiochir focalizata ext, radioter ext fractionata; ALOPLE2IA PITUITARA - evolutie acuta a tumorii hipofizare cu hemoragie intratumorala si edem; 1!"ini! cefalee imp, torticolis, greata , tulb de vedere, tulb de camp vizual, tulb de contienta; - !C" 1 sanguinolent , pleiocitoza, cresterea proteinelor; Ter pie - decompresie transnazala; steroizi; , !tori & .oriz nti i 5emorAne!rozei tumor "e $unt# 1 anticoagulante, radioterapie, trat cu bromocriptin, $CC; - multe din ele sunt insa spontane; CRANIO,ARINGIOMUL - aparitie: 8-08 ani sau peste; - este o tumora epiteliala din resturi celulare ale fostei pungi a lui "ath:e cu extinedere de-a lungul lobului ant al hipofizei, selar si supraselar ;initial creste dislocant dar poate invada hipotalamusul; - !"ini!# 0' $d opto!5i$m ti!1 hemianopsie bitemporala cu debut temporo superior; pot exista asimetrii, cvadranopsie la celalalt ochi, staza papilara@atrofie optica primitiva; &' $d 5ipot " mo 5ipo&iz r (insuf antero- hipofizara) - nanism, infantilism, sd adipozogenital, diabet insipid, fen de insuf suprarenala, amenoree, impot sexuala, tend la ingrasare, scaderea 5(, sens crescuta la frig (prin hipotir); ' $emne $e! !ompre$iei# paral de n' 3 4, anosmie; compresia pedunculilor cerebrali (hemipareza, (abins:i, cerebelos); tremor par:insonian, rar rigiditate prin decerebrare; compresia hipot poate da tulb de memorie 04

confuzie, somnulenta, episoade hipertermice; semne de HIC- frecvente la copil, cefalee, vars, staza papilara, hidrocefalie; 0'# 1 IRM tumora heterogena, cu chisti omogeni, hiperintensi detectati in $0 si $&, preluare de civ de partile nechistice ale tumorii, calcificari; 1 CT - frecvent chistic (hipo, iso, hiperdens), calcificari periferice7intratumorale; - portiunile solide ale tumorii, frecvent izodense, se imbogatesc cu civ; - eroziuni ale structurilor osoase invecinate (dorsum selar, clinoide); 1 E/ o&t "mo tulb ale CB; - E/ endo!r# verificari ale fc hipofizare; Tr t ment: - tumora complet rezecabila (469) 1 operatie; - tumora incomplet rezecabila - operatie @ radioter externa evtl biopsie stereotaxica si radioter ext fractionata sau radiochir focalizata externa@ radioter ext fractionata; - chisturi formatoare de cavitati primar nerezecabile: evacuarea chisturilor prin cateter cu rezervor subcutan sau chistoventriculostomie cu drena# in ventr lateral; - recidiva radioter ext fractionata; - postoperator eventual substitutie hormonala; TUMORI +IPO, INACTI;E +ORMONAL - nivel de hormoni normal in plasma sau insuf hipofizara; - ocazional usoara hiper-"! consecutiva compresiei pedunculului hipofizei prin tumora; - in gen sunt macroadenoame; Ter 1 rezectia tumorii; incompleta @ radioter; - recidiva: bromocriptin, octreotid, radiochir fract externa;

I.METASTA-E CEREBRALE
- sunt cele mai comune tumori cerebrale la adulti, apar de 06 ori mai frecvent decat tumorile cerebrale primare - 88-48 de ani; - la &6-36 9 dintre pacientii cu cancer; - in 369 sunt singulare, in &69 - & 5$+; 5$+ - solitare - nu se cunosc 5$+ extraneurale; - unice - o sg 5$+ cerebrala in cadrul altor manifestari organice posibile; - multiple; T prim re cu potentialul cel mai mare de a da 5$+ cerebrale: cancer bronsic (869), mamar (08-&89), melanom (8-&69), tumori gastrointestinale (colon, rect) si urogenitale; 1 "o! "iz re - G69 emisferice; cerebel (089), trunchiul cerebral; , !tori & .or %i"i# - status functional crescut indice Darnofs:F =E69; - 5$+ unica cu absenta altor 5$+; - varsta C 46 ani; - tumora primara controlata; C"ini! 1 cele mai frecvente simpt de prezentare sunt: - cefalee 36-869; - deficit neurologic focal 6-369; - crize epileptice 08-&69; - alterarea statusului mental; - deficit cognitiv; - cu debut progresiv; 0E

- pot debuta acut, bifazic 1 simptomatologia asemenatoare unui infarct cerebral urmat de o perioada de remisie partiala apoi simptomatologia se agraveaza; - evolutie acuta intalnim si in embolii, hemoragii tumorale A 5$+ din melanom, coriocarcinom, cancer renal; 0i 'no$ti! 1IRM T1 leziuni multiple izo sau hipointense, preluare puternica de civ, frecvent edem peritumoral extins; T* hiperintens 1 (exceptie melanom reducere de semnal prin efect paramagnetic al melaninei); 1CT 1hipo, izo, hiperdens (frecvent melanom, cancer de colon, coriocarcinom), frecvent preluare de substanta de contrast periferic sau omogen, edem perifocal manifest; CT BIRM 1 sugestive pt 5$+: localizare periferica, sferice, captare periferica de civ, edem perilezional, leziuni multiple; - trebuie diferentiate de abcese unde se observa aspect de restrictie in difuzie; - in cazul tumorilor primare necunoscute: C$ toraco 1abdomino pelvin, palpare mamara, testicule si rect, tegumente; - -)$ pt descoperirea tumorii primare; 1.MTS !r niu $i dur - orice tumora care metastazeaza osos - frecvent: san, prostata, mielom multiplu, pot metastaza pe cale circulatorie- frecvent asimpt dar pot da suferinte de n cranieni si gl pineala *.MTS intr !ere%r "e 1 cele mai frecvente, diseminare hematogena 3.MTS menin'e " - carcinomatoza meningeala - san, plaman, gastrointestinala, (colon, rect) melanom, limfom - mici 5$+ localizate la niv nv cranieni si rad spinale asociind cresterea albuniorahiei si chiar citologiei in !C" 1 !"ini! cefalee, lombosciatica, aspect de poliradiculonevrita, paralizii de n cranieni multiple, confuzie, delirium , stupor, coma, defecte focale, crize, meningism 1 LCR 1 albuminorahie, limfocitoza !/H crescut, beta glucuronidaza, (& microglobulina %g carcinoembrionar 1 EEG 1 traseu bradiritmic difuz Tr t ment - radioterapie externa fractionata - 5$2 in ventr lat sau subarahnoidian 0&-08 mg7 -3 zile ziua 0-3-G-00-08 - chirurgie in hidrocefalie neresponsiva la radioter, pt instalarea suntului Pro'n suprav medie 4 luni -mai bun: limfoame, 5$+ din neo de san, ca bronsic cu cel mici -nefav- melanoame, alte neoplazii bh pulm Tr t mentu" met $t ze"or# 1 ghid 1 edem !ere%r "# 0/m 61: m'Azi - pana la E89 din pac prez o ameliorare marcata in primele &3-E&ore de la initierea ttt ; - cand e folosita ca unica forma de ttt /xm produce o remisiune a simpt de aprox o luna si creste suprav mediana de la 3 la 4 sapt, comparativ cu pac care nu au primit nici un tt -orice alt corticoid e eficient daca se adm in doze echipotente 1 tt nti!on.u"$i. nt pt !ei ! re u .ut !riz 1 pt !ei ! re nu u .ut !riz NU $e & !e pro&i" /i , mai ales ca pot stimula cit -386 si scadea eficienta chimioterapiei (-H., -H(,C(L) - anticoagulante 1 tromboembolism venos ac @ cancer 1 heparina fractionata sau nefr' - profilactic la pac cu cancer supusi unor interv chir ma#ore 0G

MTS uni! F 3!m < reze!tie !5irur'i! " B R/ ter pie !ere%r " '"o% " # - pt pacientii cu boala sistemica controlata, index Darnofs:F bun - permite diminuarea simptomatologiei de HIC, a deficitului motor si a crizelor precum si a necesarului de corticoizi - tehnicile actuale de neuronavigatie, I"5 functional preoperator,mappingul cortical intraoperator permit rezectia totala macroscopic a 5$+ cu o morbiditate mai mica - frecvent se face rezectia combinata a 5$+ cer unice si a carcinomului pulm non celule mici: suprav medie =0& luni si la 8 ani 06- 6 9 - in caz de recidiva locala a 5$+ cer' unice daca statusul funct e bun se reintervine (ameliorarea simptomelor si prelungirea supravietuirii) H 3 !m 1 radiochir focalizata externa, - radiochirurgie interstitiala, - radioterapie externa fractionata 1r dio!5irur'ie $tereot /i! - eliberarea unei doze unice inalte de radiatii utilizand surse multiple de cobalt (gamma :nife) sau prin accelerator linear (!inac) pt o tinta tumorala cu diam'maxim de - ,8 cm - metoda scade riscul de afectare a tesuturilor normale - se obtine:- scaderea simptomatologiei, - control tumoral la 0 an la G6-H69 din pac(stagnarea sau chiar reducerea dimensiunilor tumorii) - 5$+ tumorilor radiorezistente (melanom, neo colon, renal) raspund la fel de bine ca si 5$+ celor sensibile -utilizata si in recidivele dupa radioter cerebrala globala - supravietuire comparabila cu cea obt dupa chir clasica -complicatii: - acute (sec edemului) apar la E-069 in primele & sapt agravarea cefaleei, greata, varsaturi, agravarea deficitului motor, crize -se rec corticosteroizi - cronice: hemoragii, radionecroze R dioter pie !ere%r " '"o% " - ad#uvant dupa rezectia chirurgicala si radiochirurgie; - scade semnificativ recidivele locale si la distanta, scade riscul de noi 5$+; MTS mu"tip"e H3MTS# RCG - 6;F in 06 sedinte sau &6 ;F in 8 sedinte; "adiochirurgie +tereotaxica; Reze!tie !5irur'i! " cand leziunile sunt situate accesibil; F 3 MTS < RCG regimuri hipofractionate; 1 ter pie $uporti. ) C5imioter pi pt MTS $e!und re unor tumori !5imio$en$i%i"e# - carcinom pulmonar cu celule mici; - limfoame; -tumori cu celule germinative; - cancer mamar; &8'68'&600 0H