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CANADIAN JOURNAL of PUBLIC HEALTH REVUE CANADIENNE de SANT PUBLIQUE

Supplement 1 Volume 104(6) Supplment 1

La sant des populations de langue officielle en situation minoritaire The Health of Official Language Minority Populations

ESTABLISHED IN 1910

cjph.cpha.ca

TABLI EN 1910

CANADIAN JOURNAL of PUBLIC HEALTH REVUE CANADIENNE de SANT PUBLIQUE


TABLE OF CONTENTS TABLE DES MATIRES

La sant des populations de langue officielle en situation minoritaire The Health of Official Language Minority Populations
S3 S5 ditorial/Editorial A. Leis, L. Bouchard Official Language Minority Communities in Canada: Is Linguistic Minority Status a Determinant of Mental Health? C. Puchala, A. Leis, H. Lim, R. Tempier Prvalence de la dpression majeure chez les arthritiques des populations canadiennes : tude comparative entre anglophones majoritaires et francophones en situation linguistique minoritaire S. Fotsing, A.H. Nzokem, J. Grenier, P. Imbeault, M. Batal, L. Bouchard, M.-H. Chomienne Accs au diagnostic prcoce de dmence au Nouveau-Brunswick : perceptions dusagers potentiels de services selon la langue et le milieu de vie S. Pakzad, J. Jbilou, M.-C. Paulin, V. Fontaine, D. Donovan, M. Blanger, P.-. Bourque Le surplus de poids chez les francophones et les anglophones I. Gagnon-Arpin, E. Makvandi, P. Imbeault, M. Batal, L. Bouchard Physical Inactivity Among Francophones and Anglophones in Canada P. Imbeault, E. Makvandi, M. Batal, I. Gagnon-Arpin, J. Grenier, M.-H. Chomienne, L. Bouchard Comparison of Dietary Intake Between Francophones and Anglophones in Canada: Data From CCHS 2.2 M. Batal, E. Makvandi, P. Imbeault, I. Gagnon-Arpin, J. Grenier, M.-H. Chomienne, L. Bouchard Dpistage nutritionnel chez les ans en tablissements de soins de sant : comparaison entre les tablissements francophones et anglophones L. Villalon, M. Laporte, N. Carrier Recruiting Doctors From and for Underserved Groups: Does New Brunswicks Initiative to Recruit Doctors for Its Linguistic Minority Help Rural Communities? J. Beauchamp, M. Blanger, A. Schofield, R. Bordage, D. Donovan, M. Landry Validation de lquit daccs des CLOSM aux professionnels de la sant dans les rgions sociosanitaires du Canada J. Warnke, L. Bouchard Methodological Issues in Analyzing Small Populations Using CCHS Cycles Based on the Official Language Minority Studies E. Makvandi, L. Bouchard, P.-J. Bergeron, G. Sedigh La cartographie conceptuelle des reprsentations de lavenir des services de sant en franais en situation linguistique minoritaire L. Bouchard Perception du contexte linguistique et culturel minoritaire sur le vcu de la grossesse T. Lacaze-Masmonteil, A. Leis, E. Lauriol, J. Normandeau, D. Moreau, L. Bouchard, C. Vaillancourt La perception des ans francophones en situation minoritaire face aux dfis et aux enjeux lis au maintien domicile en milieu urbain no-brunswickois S.M. Dupuis-Blanchard, M. Simard, O.N. Gould, L. Villalon Iniquits de sant en milieu minoritaire : diagnostic de la situation chez les immigrants francophones de Sudbury A. Hien, J. Lafontant La vulnrabilit de femmes monoparentales francophones risque de sans-abrisme dans une communaut du Nord de lOntario M. Benoit, A.M. Lavoie, K. Muray, S. Watson, M. Beaudoin Les priorits de recherche sur la sant des francophones en Ontario A.L. Kalay, M.-H. Chomienne, E. Farmanova Implementing the Evidence for Language-appropriate Health Care Systems: The Welsh Context G.W. Roberts, C.R. Burton

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S16

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PUBLISHER/DITEUR Canadian Public Health Association/ Association canadienne de sant publique Ian Culbert, Executive Director/Directeur gnral
Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved. Association canadienne de sant publique, 2013. Tous droits rservs.

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ISSN 0008-4263 BUSINESS OFFICE/SIGE SOCIAL Canadian Journal of Public Health / Revue canadienne de sant publique 404-1525 avenue Carling Avenue Ottawa, Ontario, Canada K1Z 8R9 Tel./Tl. : 613-725-3769 Fax/Tlc. : 613-725-9826 E-mail/Courriel : cjph@cpha.ca journal.cpha.ca STAFF/PERSONNEL Robert Remis (Interim Scientific Editor/Rdacteur scientifique intrimaire) Karen Craven (Assistant Editor/Rdactrice adjointe) Debbie Buchanan (Editorial Assistant/Adjointe la rdaction)

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CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S1

Remerciements
Les tudes prsentes dans ce numro spcial sont le rsultat dune subvention de renforcement des capacits de recherche octroye par les Instituts de recherche en sant du Canada, ddie ltude des facteurs socio-environnementaux, culturels et structurels qui influent sur les disparits de sant chez les francophones en situation minoritaire : cration dun rseau national (RISF) (Leis et Bouchard, IRSC 2006-2011), et dune subvention du Ministre de la sant et des soins de longue dure de lOntario accorde au Rseau de recherche applique sur la sant de la population francophone de lOntario (RRASFO) (Bouchard, 20092013). La production de ce numro a t rendue possible grce une contribution financire du RRASFO, de lInstitut de recherche de lHpital Montfort et de Sant Canada. Les vues exprimes dans ces diffrents articles nengagent que les auteurs.

Acknowledgements
The research studies in this special supplement were supported by an Interdisciplinary Capacity Enhancement grant from the Canadian Institutes of Health Research to explore the environmental, cultural and structural factors that influence health disparities among Francophone minorities : creation of a national network (RISF) (Leis and Bouchard : 2006-2011), and by a grant from the Ontario Ministry of Health and Long-Term Care to support an applied research network dedicated to study of the health of Francophones in Ontario (RRASFO) (Bouchard, 2009-2013).

The production of the supplement was made possible through the financial contribution of RRASFO, the Research Institute of the Montfort Hospital and Health Canada. The views expressed in this supplement are solely those of the authors.

S2 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

ditorial
Anne Leis et Louise Bouchard Coordonnatrices du numro spcial
Au Canada, les communauts de langue officielle vivant en situation minoritaire reprsentent une population de plus de 2 millions dhabitants et sont disperses sur tout le territoire. Malgr lgalit de statut constitutionnel des deux langues officielles du pays, les francophones vivant dans les provinces anglophones et les anglophones vivant au Qubec, seule province francophone du pays, sont confrontes des barrires systmiques daccs aux ressources et services dans leur langue officielle premire. Cette situation linguistique minoritaire est la source diniquits entre majorit et minorit de langue officielle qui sont dnonces par les communauts elles-mmes et de plus en plus mises en vidence par la recherche sous forme de rapports1 et denqutes faites en Ontario et au Nouveau-Brunswick2,3. Selon un rapport de Sant Canada produit par Bowen, les barrires linguistiques ont un effet nfaste sur laccs aux services de sant, interfrant avec la comprhension et ladhrence aux traitements, la qualit des soins et la satisfaction des pourvoyeurs de soins ainsi que celle des utilisateurs4. Ces constats sont dailleurs corrobors par des recherches similaires aux tats-Unis, en Australie et en Europe5-8. La recherche sur la sant des minorits de langue officielle a pris un envol en 2006, avec loctroi dune subvention dquipe interdisciplinaire de renforcement des capacits des Instituts de recherche en sant du Canada (Leis et Bouchard, IRSC 2006-2011) ddie ltude des facteurs socio-environnementaux, culturels et structurels qui influent sur les disparits en matire de sant chez les francophones en situation minoritaire : cration dun rseau national (RISF - Rseau de recherche interdisciplinaire sur la sant des francophones en situation minoritaire au Canada). Le cadre conceptuel du programme de recherche tait fond sur lhypothse selon laquelle le rapport minorit-majorit dans lequel volue les communauts de langue officielle minoritaire traduit une ingalit sociale et daccs aux ressources qui, traverse par les autres dterminants sociaux de la sant (statut socioconomique, ducation et litratie, ge, sexe, immigration) entrane des disparits de sant. Dans un champ de recherche caractris par une absence de donnes probantes, le rseau de recherche RISF a donc voulu mieux documenter la situation de vulnrabilit de ces populations et tenter de lexpliquer. Au dpart, des analyses secondaires de lenqute de sant dans les collectivits canadiennes (ESCC) menes par Bouchard, et coll. ont contribu solidifier lhypothse de la situation linguistique minoritaire en tant que dterminant potentiel de la sant9,10. Paralllement, divers projets de recherche ont merg grce aux activits de rseautage et de mentorat au sein du RISF, ainsi quau financement interne et externe. Finalement, sous linitiative du Ministre de la sant et des soins de longue dure de lOntario, un nouveau rseau de recherche applique sur la sant de la population francophone de lOntario (RRASFO), dirig par L. Bouchard, a vu le jour en 2009. Ce numro spcial compile certains rsultats de recherches obtenus par des chercheurs affilis au RISF, au RRASFO et lInstitut de recherche de lHpital Montfort (IRHM). Il fournit une lecture plus approfondie des enjeux de sant en situation minoritaire.

Editorial
Anne Leis and Louise Bouchard Special Issue Coordinators
In Canada, official language communities living in minority situation represent approximately two million citizens who are scattered over the entire country. In spite of the equal constitutional status of both official languages in Canada, Francophones living in Anglophone provinces and Anglophones living in Quebec (the only Francophone province in the country) are confronted with systemic barriers preventing them from accessing resources and services in their preferred official language. This minority linguistic situation may be the source of inequities between the official languages majority and minority. The situation has been decried by the minority communities themselves and increasingly documented by research in the form of reports1 and surveys completed in Ontario and New Brunswick.2,3 According to a report released by Health Canada and produced by Bowen, these linguistic barriers have a damaging effect on access to health services, interfering with the understanding and the adherence to treatment plans, the quality of care and the satisfaction of service providers and users.4 These observations have been corroborated elsewhere by similar investigations in the United States, Australia and Europe.5-8 Research on the health of official language minorities received a boost in 2006, with the award of an interdisciplinary capacity enhancement (ICE) grant from the Canadian Institutes of Health Research (Leis and Bouchard, CIHR 2006-2011) to create a national research network dedicated to the study of socio-environmental, cultural and structural factors that influence health disparities in Francophones living in minority situations. The conceptual framework of the research program was based on the hypothesis that the minority majority relationship in which the official linguistic communities evolve is at the root of social inequities and a differential access which, entangled in other social determinants of health (socio-economic status, education, literacy, age, sex and immigration), results in health disparities between the official languages minority and majority. In a field of research characterized by a scarcity of evidence-based data, the purpose of the CIHR ICE network (RISF - Rseau de recherche interdisciplinaire sur la sant des francophones en situation minoritaire au Canada) was to better document the vulnerability of official language minority populations and to attempt to explain them. At the outset, the secondary analysis of data from the Statistics Canada Canadian Communities Health Survey led by Bouchard et al. contributed to ground the hypothesis of the linguistic minority as a potential health determinant.9,10 In parallel, diverse research projects were developed and carried out within the context of networking and mentoring activities in this national research network, and were supported with both internal and external funds. Finally, following the initiative of the Ontario Ministry of Health and Long-Term Care, a new applied research network on the health status of the Francophone population of Ontario (RRASFO) was launched in 2009, under the leadership of L. Bouchard. This supplement is comprised of selected study results obtained by researchers affiliated with the RISF, the RRASFO and the Research Institute of Montfort Hospital (IRHM). It provides a more in-depth
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S3

EDITORIAL/DITORIAL

La section quantitative compte neuf articles dont cinq rapportent des rsultats danalyses secondaires de lESCC. Ces analyses secondaires examinent de plus prs limpact de la situation minoritaire sur la sant mentale, lobsit, lalimentation, linactivit physique. Dautres tudes explorent les dfis daccs au dpistage nutritionnel ou de dmence chez les ans. Enfin, deux articles discutent des enjeux lis au recrutement et la rpartition des professionnels de sant capables de donner des services dans la langue de la minorit. Finalement, un article mthodologique expose les dfis danalyse de petites populations dans les grandes enqutes canadiennes et des pistes de solutions. Au niveau des tudes qualitatives, plusieurs articles rapportent les visions et perceptions, soit de lavenir des services de sant en franais en contexte linguistique minoritaire, soit des trajectoires de populations vulnrables dans les systmes de soins telles les immigrants, les femmes et les ains et permettent dapprofondir notre comprhension des problmatiques daccs et de concordance linguistique et ainsi daffiner le cadre conceptuel de cette thmatique de recherche. Un article porte sur les priorits de recherche de ce champ de recherche. La perspective internationale dpeinte dans larticle sur les enjeux daccs aux services de sant au pays de Galles souligne des dfis similaires ceux documents dans ce numro et voque des pistes de solution faisant appel au partenariat institutionnel et au politique. Ce numro hors-srie vise ainsi faire connatre un champ de recherche mergeant et les consquences sur la sant de la situation linguistique minoritaire et interpellent les dcideurs et gestionnaires prendre en considration cette situation dans la planification et lorganisation des services de sant.

RFRENCES
Fdration des communauts francophones et acadienne (FCFA) du Canada. Sant en franais-Pour un meilleur accs des services de sant en franais. tude coordonne pour le comit consultatif des communauts francophones en situation minoritaire, Ottawa, 2001. 2. Desjardins L (dir). La sant des francophones du Nouveau-Brunswick. tude entreprise par la Socit des Acadiens et Acadiennes du Nouveau-Brunswick (SAANB). dition de la Francophonie, 2003. 3. Picard L, Gratien A (dir). Deuxime rapport sur la sant des francophones de lOntario. Institut franco-ontarien (IFO) et Programme de recherche, dducation et de dveloppement en sant publique (REDSP), 2005. 4. Bowen S. Language Barriers in Access to Health Care/Barrires linguistiques dans laccs aux soins de sant. Health Canada, Minister of Public Works and Government Services, 2001. 5. Johnstone M-J, Kanitsaki O. Culture, language, and patient safety: Making the link. Int J Qual Health Care 2006;18(5):383-88. 6. Bylund CL, DAgostino TA , Ho EY, Chewning BA. Improving clinical communication and promoting health through concordance-based patient education. Communication Education 2010;59(3):294-311. 7. Schyve PM. Language differences as a barrier to quality and safety in health care: The joint commission perspective. J Gen Intern Med 2007;22(Suppl 2):360-61. 8. Priebe S, Sandhu S, Dias S, Gaddini A, Greacen T, Ioannidis E, et al. Good practice in health care for migrants: Views and experiences of care professionals in 16 European countries. BMC Public Health 2011;11:187. 9. Bouchard L, Gaboury I, Chomienne MH, Gilbert A, Dubois L. La sant en situation linguistique minoritaire. Politiques de Sant, 2009;4(4):36-42. 10. Blanger M, Bouchard L, Gaboury I, Sonier B, Gagnon-Arpin I, Schofield A, Bourque P-E. Perceived health status of Francophones and Anglophones in an officially bilingual Canadian province. Rev can sant publique 2011;102(2):12226. 1.

examination of the differences in health outcomes between linguistic minority populations and the majority. The quantitative section includes nine articles, five of which feature secondary analyses of one or several waves of the Canadian Community Health Survey. These secondary analyses examine more closely the impact of the linguistic minority status on mental health, obesity, nutrition, and physical inactivity. Other studies explore challenges experienced in accessing nutritional and dementia screening programs for official language minority seniors. In addition, two articles discuss issues related to the recruitment and the distribution of health professionals able to provide services in the minority language. Finally, one methodology article outlines a number of challenges related to the analysis of small populations within large surveys and it provides possible solutions. With regard to qualitative studies, the vision and perceptions either of the future of health services in French in the minority context, or the trajectories of vulnerable populations in the health care system, such as immigrants, women and seniors are described in several articles. These contribute to better understanding access and linguistic congruence and help to refine our conceptual framework for this domain of research. One article focuses on research priorities within this field of activity. The international perspective comes from officially bilingual Wales and describes the challenges encountered by the minority population to access health services in their language challenges similar to those documented in the present compilation and suggesting perspectives to move forward in collaboration with institutional and political partners. This special edition presents an emerging field of research and the consequences of official language populations living in minority status. The research results may prompt decision-makers and administrators to take this situation into account in the planning and organization of health services.

REFERENCES
1. Fdration des communauts francophones et acadienne (FCFA) du Canada. Sant en franais-Pour un meilleur accs des services de sant en franais. tude coordonne pour le comit consultatif des communauts francophones en situation minoritaire, Ottawa, 2001. 2. Desjardins L (dir). La sant des francophones du Nouveau-Brunswick. tude entreprise par la Socit des Acadiens et Acadiennes du Nouveau-Brunswick (SAANB). dition de la Francophonie, 2003. 3. Picard L, Gratien A (dir). Deuxime rapport sur la sant des francophones de lOntario. Institut franco-ontarien (IFO) et Programme de recherche, dducation et de dveloppement en sant publique (REDSP), 2005. 4. Bowen S. Language Barriers in Access to Health Care/Barrires linguistiques dans laccs aux soins de sant. Health Canada, Minister of Public Works and Government Services, 2001. 5. Johnstone M-J, Kanitsaki O. Culture, language, and patient safety: Making the link. Int J Qual Health Care 2006;18(5):383-88. 6. Bylund CL, DAgostino TA, Ho EY, Chewning BA. Improving clinical communication and promoting health through concordance-based patient education. Communication Education 2010;59(3):294-311. 7. Schyve PM. Language differences as a barrier to quality and safety in health care: The joint commission perspective. J Gen Intern Med 2007;22(Suppl 2):360-61. 8. Priebe S, Sandhu S, Dias S, Gaddini A, Greacen T, Ioannidis E, et al. Good practice in health care for migrants: Views and experiences of care professionals in 16 European countries. BMC Public Health 2011;11:187. 9. Bouchard L, Gaboury I, Chomienne MH, Gilbert A, Dubois L. La sant en situation linguistique minoritaire. Health Care Policy 2009;4(4):36-42. 10. Blanger M, Bouchard L, Gaboury I, Sonier B, Gagnon-Arpin I, Schofield A, Bourque P-E. Perceived health status of Francophones and Anglophones in an officially bilingual Canadian province. Can J Public Health 2011;102(2):12226.

S4 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

QUANTITATIVE RESEARCH

Official Language Minority Communities in Canada: Is Linguistic Minority Status a Determinant of Mental Health?
Chassidy Puchala, MSc,1 Anne Leis, MSc, PhD,2 Hyun Lim, PhD,2 Raymond Tempier, MD, MSc, FRCPC3

ABSTRACT
OBJECTIVES: Language has been identified as a determinant of mental health. Within Canada, individuals may speak an official language and still belong within the linguistic minority (Francophones outside Quebec and Anglophones within Quebec). The objectives of this study were to compare mental health problems between minority and majority official language communities, and examine the association between official language minority and mental health problems. METHODS: Data from the Canadian Community Health Survey, Cycle 1.2 were used to make two comparisons: Francophones to Anglophones within Quebec, and Francophones to Anglophones outside Quebec. Twelve-month and lifetime prevalences of mental disorders (major depressive episode, anxiety disorders, and alcohol/substance abuse/dependence) and mental health indices were compared. Logistic regression analysis examined whether official language minority status was a determinant of mental health. RESULTS: Mental health between minority and majority language groups was similar. Official language minority status was not a significant determinant of mental health. Self-rated mental health indices varied between groups. In some cases, minority language groups reported lower levels of life satisfaction (minority Anglophones versus majority Francophones), while in other cases more majority Anglophones reported poor life satisfaction and mental health (majority Anglophones versus minority Francophones). CONCLUSIONS: Overall, few differences were found between language groups, though variations in self-rated mental health indices were observed. In order to better understand the role of context in determining health outcomes, future research should examine mental health problems among official language minority groups provincially to help stakeholders in directing resources and programs to populations in most need. KEY WORDS: Mental disorders; minority groups; language; prevalence
La traduction du rsum se trouve la fin de larticle. Can J Public Health 2013;104(6)(Suppl. 1):S5-S11.

anguage has been identified as a determinant of health associated with an individuals health and well-being.1 Previous research demonstrates that health disparities often exist between individuals who have low proficiency with the dominant language and the general population. For instance, some linguistic minority groups have been shown to have an increased risk for poor mental health.2-4 However, it should be noted that the relationship between language and mental health outcomes has been inconsistent.5-8 This may be attributed to the fact that research occurring in Canada and the United States has almost exclusively focused on visible minority groups or immigrants as a proxy for language use. Consequently, much less is known about those individuals who do not speak the dominant language yet may not necessarily be members of a visible minority group or part of the immigrant population, or who have no proficiency with the dominant language. With two official languages in Canada, French- and Englishspeaking Canadians may belong within a linguistic minority depending on where they reside. Though it has been speculated that health disparities may exist between official language minority and majority groups, very little work has been done to examine this issue, specifically with regard to mental health problems.9-11 Tempier and colleagues (2010) examined the 12-month prevalences for common mental disorders (major depressive episode (MDE), anxiety disorders, alcohol/substance dependence) among Quebec Francophones, outside-of-Quebec Francophones, and Canadian
Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

Anglophones (overall) using the CCHS 1.2.10 Canadian Anglophones had a significantly higher prevalence of any mental health problem within the previous 12 months (10%) than outside-of-Quebec Francophones (7.2%), but did not differ significantly from Quebec Francophones (8.7%). No differences were found in prevalence of MDE between groups. However, Anglophones reported a higher 12-month prevalence of anxiety disorders than Francophones outside Quebec (4.9% versus 2.8%) and higher prevalence of alcohol dependence (2.8%) when compared to both Francophones outside Quebec (1.1%) and Francophones within Quebec (1.7%). Prevalence of mental disorders did not significantly vary between Francophone groups for any mental health problem. Although this study included both minority and majority Francophone groups, Anglophones were not stratified by minority/majority status. Available research so far indicates that health disparities may exist between French- and English-speaking Canadians;9,10 howAuthor Affiliations 1. Department of Psychology, College of Arts and Science, University of Saskatchewan, Saskatchewan, SK 2. Department of Community Health and Epidemiology, College of Medicine, Saskatchewan Population Health and Evaluation Research Unit, University of Saskatchewan, Saskatchewan, SK 3. Montfort Hospital Research Institute, University of Ottawa, Ottawa, ON Correspondence: Chassidy Puchala, Department of Psychology, University of Saskatchewan, 9 Campus Drive, 154 Arts, Saskatoon, SK S7N 5E5, Tel: 306-2605730, E-mail: nazeem.muhajarine@usask.ca Acknowledgement: Research funded by the Canadian Institutes of Health Research. Conflict of Interest: None to declare.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S5

OFFICIAL LANGUAGE USE AND MENTAL HEALTH

Figure 1.

An illustration of the classification of Quebec and Outside-of-Quebec Francophones and Anglophones

Entire CCHS 1.2 Sample N = 36,984 N weighted = 24,996,593

Language first learned at home in childhood and which can still be understood n = 31,679 nweighted = 19,988,314

English n = 24,823 nweighted = 14,062,744

French n = 6621 nweighted = 5,771,314

Bilingual n = 235 nweighted = 154,256

Unknown n = 5305 nweighted = 5,008,279

Quebec Anglophone n = 297 nweighted = 450,948

Outside Quebec Anglophone n = 24,526 nweighted = 13,611,796

Quebec Francophone n = 4696 nweighted = 4,830,116

Outside Quebec Francophone n = 1925 nweighted = 941,197

Quebec Anglophone n = 44 nweighted = 50,612

Outside Quebec Francophone n = 191 nweighted = 103,644

Language in which respondent can converse n = 4825 nweighted = 4,507,972

Excluded: Neither French nor English, not stated n = 480 nweighted = 500,307

Quebec Anglophones n = 526 nweighted = 981,924 Quebec Francophones n = 4772 nweighted = 5,007,719 Outside Quebec Anglophones n = 28,680 nweighted = 17,115,663 Outside Quebec Francophones n = 2526 nweighted = 1,390,980

Quebec n = 261 nweighted = 657,966

Outside Quebec n = 4564 nweighted = 3,850,006

French only, French & other

English only, English & other, Eng & French, Eng & French & other

French only, French & English only, other, Eng & English & French, Eng other & French & other

Quebec Francophone n = 76 nweighted = 177,603

Quebec Anglophone n = 185 nweighted = 480,363

Outside Quebec Anglophone n = 4154 nweighted = 3,503,867

Outside Quebec Francophone n = 410 nweighted = 346,139

S6 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

OFFICIAL LANGUAGE USE AND MENTAL HEALTH

ever, the role of both language and minoritymajority status on mental health and mental health service use has been overlooked. Therefore, the goals of the current study were to compare common mental health problems between official language minority and majority groups in Canada and to investigate whether minority language use is a significant determinant of common mental health problems.

METHODS
Data source
The current study used cross-sectional data from the CCHS 1.2 conducted in 2002 by Statistics Canada.12,13 The sample includes 36,984 respondents aged 15 years and older. The CCHS 1.2 used a modified version of the World Mental Health-Composite International Diagnostic Interview (WMH-CIDI). The WMH-CIDI is a standardized survey for diagnosing mental disorders based on the definitions and criteria of DSM-IV and ICD-10. Classification of mental disorders in the CCHS 1.2 was partially coded to the DSM-IV and did not support the ICD-10 algorithms. The CCHS 1.2 survey targeted individuals living in private occupied dwellings in the ten provinces and excluded residents from the three territories, Indian Reserves and Crown lands, institutions, and some remote areas, as well as full-time members of the Canadian Armed Forces.13

data on lifetime prevalence of alcohol/substance dependence. All mental health outcomes were dichotomous. Mental health problems included: Major Depressive Episode (MDE), Anxiety Disorders (AD; included panic disorder, social phobia, and agoraphobia), and Alcohol/Substance Dependence (ASD). The following mutually exclusive categories were derived for 12-month prevalences: No mental disorder or addiction, MDE only, mental disorder only, MDE and AD only, ASD only, ASD with any mental disorder (MDE or anxiety).

Secondary Mental Health Outcomes


Four dichotomous secondary mental health outcomes were also considered: 1) psychological distress (based on the K-10 psychological distress scale)14, 2) self-rated life satisfaction, 3) self-rated mental health, and 4) self-rated stress.

Statistical analysis
All data were analyzed using STATA software15 and were weighted using Bootstrap weights through the BOOTVAR13 program created by Statistics Canada. A series of chi-squared analyses were conducted in order to compare rates of mental health problems between minority and majority Anglophones and Francophones. To determine whether official language minority status is significantly associated with the presence of mental health problems, a logistic regression model was built with the outcome variable of presence or absence of a mental illness (MDE, social phobia, agoraphobia, panic disorder, or ASD) within the previous 12 months. The main covariates of interest were language status (Anglophone or Francophone) and minority status (official language minority or official language majority). The covariates province (Quebec or outside Quebec) sex, age, and immigrant status were also tested.

Definition and measurement Official Language Status


Four comparisons were made: 1) Quebec Francophones to Quebec Anglophones, 2) outside-of-Quebec Francophones to outside-ofQuebec Anglophones, 3) Quebec Anglophones to outside-of-Quebec Anglophones, and 4) Quebec Francophones to outside-of-Quebec Francophones. Official language minority and majority status of the respondents was determined by the following: 1) living in Quebec or outside of Quebec; 2) the language that respondents first learned at home in childhood and can still understand, and 3) the language of conversation, with French respondents being in the Francophone group and English respondents being in the Anglophone group. If a respondents first language learned at home in childhood and still understood was French or English, then they were classified as Francophone or Anglophone, respectively. If a respondents first language learned at home in childhood and still understood was neither French nor English, then linguistic status was determined through the languages in which the respondent could converse. Respondents who can converse in English only, English and other (not French), and English and French and other were defined as Anglophone, whereas respondents who could converse in French only, French and other (not English), and French and English and other were defined as Francophone. If a respondents first language learned at home in childhood and still understood was both French and English, they were originally placed within the minority group within each geographical classification (see Figure 1).

RESULTS
Socio-demographic information
Table 1 shows the socio-demographic information for majority Anglophones and minority Francophones outside Quebec and within Quebec. Several noticeable differences were observed. Specifically, a higher percentage of Quebec and outside Quebec Francophones were aged 45 years and older when compared to their Anglophone counterparts. A low proportion of Quebec Anglophones resided in rural areas compared to other language groups (7.6% versus 18.7-25.3%). As well, Quebec Anglophones had a higher proportion of immigrants (46.7% versus 5.8-24.1%) and individuals from a visible minority (34% versus 4.3%-17.7%). Quebec Anglophones had the higher proportion of individuals reporting low income adequacy (14% versus 8.9-11.6%). In contrast, Quebec Anglophones had the lowest proportion of individuals having less than a secondary education (22.7%) while Quebec Francophones had the highest proportion (30.6%).

Minority Francophones and Anglophones outside Quebec


Prevalences for the mutually and non-mutually exclusive categories were quite similar between linguistic groups for each mental illness category (see Table 2). Within the non-mutually exclusive categories, no statistically significant differences were observed, with the exception of lifetime MDE: minority Francophones had a significantly higher prevalence than Anglophones (13.2% versus 11.4%, p=0.04). Within the mutually exclusive mental illness catCANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S7

Primary Mental Health Outcomes


Both 12-month and lifetime prevalences were assessed for MDE and anxiety disorders, while only 12-month prevalence was examined for alcohol/substance dependence as the CCHS 1.2 did not collect

OFFICIAL LANGUAGE USE AND MENTAL HEALTH

Table 1.

Demographic Information for Francophones and Anglophones Outside Quebec


Outside Quebec Francophones weighted n = 1,390,980 % SE* Outside Quebec Anglophones weighted n = 17,115,663 % SE* 49.3 17.0 38.7 29.7 14.4 17.7 24.1 61.7 12.5 25.6 18.7 23.5 20.1 9.0 47.3 55.0 8.9 0.13 0.1 0.1 0.1 0.1 0.4 0.4 0.3 0.2 0.3 0.6 0.3 0.4 0.2 0.4 0.4 0.2 Quebec Anglophones weighted n = 981,924|| % SE* 53.1 19.5 39.2 28.7 12.6 34.0 46.7 59.1 12.2 28.7 7.6 22.7 15.0 7.3 55.0 50.6 14.0 2.61 2.0 2.8 2.7 1.5 3.0 2.9 2.9 1.6 2.7 1.2 2.7 2.2 1.7 3.0 3.4 2.2 Quebec Francophones weighted n = 5,007,719 % SE* 48.4 15.2 36.5 33.0 15.3 4.3 5.8 60.9 13.8 25.3 20.6 30.6 16.3 6.8 46.3 49.8 11.6 0.5 0.4 0.5 0.5 0.3 0.5 0.6 1.0 0.6 0.8 1.2 0.9 0.8 0.5 1.0 1.0 0.6

Sex (male) Age (years) 15-24 25-44 45-64 65 Visible minority Immigrant Marital status Married Widow, divorced, separated Single Rural Highest level of education <Secondary Secondary Some post-secondary Completed post-secondary Stable employment Low income adequacy

49.9 14.1 36.2 33.4 16.3 12.0 21.8 64.9 13.8 21.4 25.3 27.4 16.2 8.6 47.8 53.9 10.7

1.3 1.0 1.2 1.3 0.8 1.0 1.3 1.2 0.8 1.1 1.4 1.2 1.0 0.9 1.5 1.4 0.9

* Standard error. Individuals who have low income adequacy based on the following household criteria: <$15,000 if 1 or 2 people; <$20,000 if 3 or 4 people; <$30,000 if 5+ people. n = 2526, n = 28,680, || n = 526, n= 4772.

Table 2.

Lifetime and 12-month Prevalences for Mental Health Problems Among Francophones and Anglophones Outside Quebec
Outside Quebec Francophones weighted n = 1,390,980 % SE Outside Quebec Anglophones weighted n = 17,115,663 % SE 11.4 11.7 4.8 5.1 3.3 89.2 2.7 3.2 2.5 0.1 0.8 7.4 5.3 3.6 2.6 0.3 2.7 0.2 0.2 0.1 0.3 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.1 0.4 Difference (%) 95% CI of Difference Lower -1.80 -0.84 0.18 0.71 0.75 1.10 -0.29 0.19 0.48 -0.70 0.17 0.11 1.11 -0.08 -0.16 -3.6 -6.4 -0.8 -0.4 -0.4 -0.6 -1.0 -0.7 -0.6 -1.1 -0.2 -1.2 -0.1 -1.1 -0.9 Upper 0.0 4.7 1.1 1.8 1.9 2.8 0.4 1.1 1.6 -0.3 0.6 1.5 2.1 0.9 0.6 p-value 0.04* 0.41 0.70 0.22 0.28 0.23 0.40 0.67 0.49 0.07 0.41 0.86 0.05 0.87 0.69

Lifetime Non-mutually exclusive MDE 13.2 Anxiety disorder 12.5 12 month Non-mutually exclusive MDE 4.6 Anxiety disorder 4.4 Alcohol/substance dependence 2.6 Mutually exclusive No mental illness 90.3 MDE only 3.0 Anxiety disorder only 3.0 ASD only 2.0 MDE and an anxiety disorder 0.8 ASD and any disorder 0.6 Secondary outcomes Poor self-rated mental health 7.2 Low rated life satisfaction 4.2 High self-rated stress levels 3.6 High psychological distress 2.7 * p<0.05. Standard error. n = 2526. n = 28,680.

0.9 1.0 0.5 0.5 0.6 0.8 0.3 0.5 0.5 0.2 0.2 0.6 0.5 0.5 0.1

egories, no statistically significant differences were found between groups. In addition, no differences were observed in secondary mental health outcomes between language groups.

Francophones and minority Anglophones within Quebec


No statistically significant differences were found for any of the nonmutually exclusive categories (see Table 3). Among the mutually exclusive mental health problem categories, no statistically significant differences were observed, with the exception of the co-morbid MDE and anxiety disorder only category where minority Anglophones had a lower prevalence (0.2%) than Francophones (1.1%) (p<0.001). Among the secondary mental health outcome variables, significantly more minority Anglophones (4.3%) reported having low life satisfaction compared to Francophones (2.1%) within Quebec (p=0.02).

Due to the large proportion of immigrant respondents among the Anglophone population in Quebec (46%), a post-hoc analysis was completed to compare rates of mental health problems between immigrant and non-immigrant Anglophone groups within Quebec. Non-immigrant minority Anglophones had a significantly higher prevalence of any mental illness (MDE, AD and ASD) compared to immigrants (11.7% versus 4.6%) (p=0.02). No other statistically significant differences were observed.

Association between linguistic minority status and mental health problems


Table 4 shows the results from the univariate analyses. Although official language minority status was not a significant predictor of mental health problems (OR: 1.18, 95% CI: 0.95-1.45), language

S8 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

OFFICIAL LANGUAGE USE AND MENTAL HEALTH

Table 3.

Lifetime and 12-month Prevalences for Mental Health Problems Among Francophones and Anglophones Within Quebec
Quebec Anglophones n = 526 % SE Quebec Francophones n = 4772|| % SE 15.1 11.4 5.1 4.2 2.6 90.2 3.3 2.7 1.8 1.1 5.0 2.1 3.1 2.7 0.7 0.7 0.4 0.4 0.3 0.6 0.4 0.4 0.2 0.2 0.4 0.2 0.4 0.3 Difference (%) 95% CI of difference Lower 3.0 0.9 2.0 1.0 -1.2 1.3 0.5 0.2 -0.7 0.9 0.8 -2.1 -1.2 0.2 -1.6 -2.7 0.2 -0.8 -3.4 -2.2 -1.2 -1.4 -2.9 0.4 -1.2 -4.6 -3.6 -1.5 Upper 7.6 4.5 3.8 2.7 1.0 4.9 2.2 1.7 1.4 1.3 2.8 -0.4 1.3 1.8 p-value 0.24 0.64 0.06 0.31 0.87 0.49 0.59 0.84 0.43 0.00* 0.48 0.02* 0.25 0.84

Lifetime Non-mutually exclusive MDE Anxiety disorder 12 month Non-mutually exclusive MDE Anxiety disorder Alcohol/substance dependence Mutually exclusive No mental illness MDE only Anxiety disorder only ASD only MDE and an anxiety disorder ASD and any disorder Secondary outcomes Poor self-rated mental health Low rated life satisfaction High self-rated stress levels High psychological distress * ||

12.1 10.5 3.2 3.2 3.8 91.5 2.8 2.5 2.6 0.2 4.2 4.3 4.2 2.5

2.2 1.7 0.8 0.8 1.1 1.7 0.8 0.7 1.1 0.1 1.0 1.3 1.2 0.8

p<0.05. Standard error. Data could not be released due to confidentiality (cell sizes less than n=5). weighted n = 981,924. weighted n = 5,007,719.

Table 4.
Factor

Results From the Univariate and Multivariate Logistic Regression Analyses With Presence of a Mental Illness Within the Previous 12 Months as the Outcome Variable
OR 1.18 0.88 0.97 1.16 1.95 1.11 1.04 0.88 0.97 1.21 1.82 SE 0.13 0.05 0.01 0.0595 0.16 0.08 1.25 0.06 0.01 0.06 0.16 95% CI for OR Lower Upper 0.95 0.79 0.969 1.05 1.65 0.97 0.82 0.77 0.97 1.09 1.54 1.45 0.98 0.97 1.28 2.29 1.28 1.32 1.02 0.98 1.34 2.17 p-value 0.13 0.02* 0.00 0.00 0.00 0.11 0.76 0.08 0.00* 0.00* 0.00*

Univariate analyses Linguistic minority status (Minority = 0) Language (Anglophone = 0) Age Sex (male = 0) Immigrant status (immigrant = 0) Province (Quebec = 0) Multivariate analysis: Final model Linguistic minority status (Minority = 0) Language (Anglophone = 0) Age Sex (male = 0) Immigrant status (immigrant = 0) * p<0.05.

status was a significant predictor with Francophones less likely to have a mental illness (OR: 0.88, 95% CI: 0.79-0.98). Sex, age, and immigrant status were all significantly associated with the presence of a mental illness. Specifically, women (OR: 1.16, 95% CI: 1.051.28), younger individuals (OR: 0.97, 95% CI: 0.96-0.97), and nonimmigrants (OR: 1.95, 95% CI: 1.65-2.29) were more likely to have a mental health problem. Province of residence (Quebec versus outside Quebec) was not a significant predictor of mental health problems (OR: 1.11, 95% CI: 0.97-1.28). Table 4 also shows the results from the final multivariate model. Although official language minority status was not significant at the univariate level, it was retained in the model as it is one of the main covariates of interest. The model indicates that when controlling for sex, age, and immigrant status, language use (French or English) is no longer significant. The interaction between language use and official language minoritymajority status was also tested and was found to be non-significant. Because both linguistic minority status and language status (and the interaction between the two independent variables) were non-significant, we concluded that official language minority majority status does not predict the presence of a mental illness within the previous 12 months and we did not proceed any further.

DISCUSSION
For common mental health problems in populations outside of Quebec, minority Francophones were found to have a significantly higher lifetime prevalence of MDE than majority Anglophones. In Quebec, Francophones had significantly higher rates of co-morbid MDE and anxiety disorder only than minority Anglophones (0.83% versus 0.13%) within the 12-month mutually exclusive categories. Overall, mental disorder prevalences between official language minority and majority groups appear to be more similar than different. As well, official language status was not a significant determinant of mental health problems. This contrasts with previous work which has shown that individuals with poor language proficiency have higher rates of depression, anxiety, and substance abuse compared to those with good to excellent language proficiency.2-4 However, in these studies participants had at least limited English skills and data collection took place in the United States where there is a pre-eminence of English as an official language. In contrast, the current study was unable to assess English or French language proficiency and took place in Canada where two official languages exist. One may also refer to previous research which has
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OFFICIAL LANGUAGE USE AND MENTAL HEALTH

examined minority status, in general, and mental illness. Such research reveals an inconsistent association between minority status and mental illness.5-8,16 Therefore, it is perhaps not surprising to observe minimal differences between our language groups of interest. A potential explanation for a lack of difference between official language groups within Quebec is the proportion of Anglophone immigrants. Nearly half of the minority Anglophones interviewed were immigrants; therefore, we conducted mental health comparisons between immigrant and non-immigrant Anglophones in order to determine whether differences exist in mental health between these groups. A significant difference for 12-month prevalence of any mental illness was found between immigrant and non-immigrant Anglophones within Quebec. A large body of research has examined the healthy immigrant effect in Canada wherein immigrants have been shown to be healthier than Canadian-born residents when they arrive in Canada, largely due to the extensive physical and mental health screening process necessary in order to enter the country.17-22 Therefore, it may be the case that differences between minority and majority official language groups in Quebec, and majority and minority Anglophones are confounded by the healthy immigrant effect. Self-reported mental health and well-being indicators were also examined (self-rated mental health, self-rated life satisfaction, selfrated stress levels, and psychological distress levels) in order to better understand how respondents view their own health, information that may not be otherwise captured through diagnostic screening measures.23 The results from our secondary mental health outcomes analyses indicated that some self-rated indicators of well-being may, in fact, vary between groups. In some instances, minority language groups reported lower levels of life satisfaction (minority Anglophones versus majority Francophones), while in other instances more majority Anglophones reported poor life satisfaction and mental health (majority Anglophones versus minority Francophones). Thus, both minority and majority Anglophones reported lower levels of life satisfaction when compared to their Francophone counterparts. However, it is unclear whether official language groups differ in their perceptions of well-being across regions. In other words, do Anglophones/Francophones in Quebec and outside Quebec have similar perceptions of their mental health and well-being? Contextual and cultural environmental factors found within Quebec may differ from those of the rest of Canada2426 and these factors may play a strong role in determining an individuals mental health experiences. Future research should examine differences in mental health outcomes between Francophones within and outside Quebec, and Anglophones within and outside Quebec in order to determine whether minority language status or contextual variables may better account for variations in mental health functioning. There are several strengths to the current study. First, this study is one of the first of its kind to investigate mental health problems among official language minority communities (OLMC). Second, by using the CCHS 1.2, we were able to access a large, nationally representative Canadian sample, which allowed us to gain a wide perspective into the mental health problems among OLMC across Canada. Third, the CCHS 1.2 contains an array of variables targeting multiple areas of mental health problems. Despite these strengths, there are several limitations to the current study worth

noting. First, the analyses were limited to the variables available within the CCHS 1.2 data source. Second, one must consider that the results are based on self-report data and that the reported mental disorder diagnoses were not determined or confirmed by a mental health professional. Another limitation is the way in which minoritymajority Francophone and Anglophone groups were classified. No consistent definition was provided in the research literature as to how Anglophone and Francophone groups should be defined. Although every effort was made to ensure the appropriate classification of each respondent, the lack of specific questions regarding official language use limited our ability to directly assess language usage, which has the potential to produce a misclassification bias. In summary, the current study is important because it is the first of its kind to examine common mental health problems among Canadas OLMC. Understanding how language and minority status may influence the presence of mental health problems may aid in redirecting resources and developing policies and programs towards areas wherein health disparities exist. Although our results indicate that very few differences exist between official language minority and majority groups, this knowledge remains extremely important to many key stakeholders, including patients, health care providers, administrators, and the health care system. Future research should examine the provincial and socio-cultural contexts in which Francophones and Anglophones are situated while paying special attention to particularly vulnerable groups, such as official language minority immigrants and women. By doing so, it may be ensured that official language minority communities in Canada are well served in the areas they need most.

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OFFICIAL LANGUAGE USE AND MENTAL HEALTH


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de notre tude taient de comparer les problmes de sant mentale des communauts de langue officielle minoritaire et majoritaire et dexaminer les associations entre le statut de minorit de langue officielle et les troubles de sant mentale. MTHODE : Nous avons utilis les donnes de lEnqute sur la sant dans les collectivits canadiennes, cycle 1.2, pour faire deux comparaisons : entre les francophones et les anglophones du Qubec, et entre les francophones et les anglophones hors Qubec. Nous avons compar les prvalences de certains troubles mentaux (accs dpressif majeur, troubles anxieux et toxicomanie/dpendance lalcool ou dautres substances) et les indices de sant mentale, sur 12 mois et sur toute la vie. Par analyse de rgression logistique, nous avons cherch dterminer si le statut de minorit de langue officielle tait un dterminant de la sant mentale. RSULTATS : La sant mentale des groupes linguistiques minoritaires et majoritaires tait semblable. Le statut de minorit linguistique officielle ntait pas un dterminant significatif de la sant mentale. Les indices de la sant mentale autovalue variaient dun groupe lautre. Dans certains cas, des groupes linguistiques minoritaires ont dclar des niveaux infrieurs de satisfaction de vivre (anglophones minoritaires par rapport aux francophones majoritaires), tandis que dans dautres, les anglophones majoritaires ont t plus nombreux dclarer de faibles niveaux de satisfaction de vivre et de sant mentale (anglophones majoritaires par rapport aux francophones minoritaires). CONCLUSIONS : Globalement, nous avons observ peu de diffrences entre les groupes linguistiques, mais des carts dans les indices de la sant mentale autovalue. Pour mieux comprendre le rle du contexte dans la dtermination des rsultats sanitaires, les recherches futures devraient porter sur les troubles de sant mentale au sein des minorits de langue officielle lchelle provinciale afin daider les acteurs du milieu orienter les ressources et les programmes vers les populations qui en ont le plus besoin. MOTS CLS : troubles mentaux; minorits; langage; prvalence

RSUM
OBJECTIFS : On sait que la langue est un important dterminant de la sant mentale. Au Canada, il est possible de parler une langue officielle tout en appartenant une minorit linguistique (cest le cas des francophones hors Qubec et des anglophones du Qubec). Les objectifs

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S11

RECHERCHE QUANTITATIVE

Prvalence de la dpression majeure chez les arthritiques des populations canadiennes : tude comparative entre anglophones majoritaires et francophones en situation linguistique minoritaire
Salomon Fotsing, M.D.1, Aubain H. Nzokem, M.Sc.2, Jean Grenier, Ph.D.3, Pascal Imbeault, Ph.D.4,5, Malek Batal, Ph.D.4,6, Louise Bouchard, Ph.D.4,7, Marie-Hlne Chomienne, M.D., M.Sc.8

RSUM
OBJECTIF : La sant mentale et larthrite sont deux maladies reconnues comme tant des enjeux majeurs en sant publique. La situation minoritaire des francophones est reconnue comme un dterminant de la sant. Lobjectif de cette tude est de dterminer la prvalence de la dpression majeure chez les arthritiques adultes des populations francophones minoritaires comparativement la majorit anglophone. MTHODE : Analyse secondaire de lESCC (fusion de 2003 (cycle 2.1), 2005 (cycle 3.1), 2007 (cycle 4.1), 2008 et 2009) excluant le Qubec. La variable langue a t construite selon un algorithme pr-existant runissant la langue maternelle, de conversation, dentrevue et de prfrence. La dpression majeure tait dfinie selon les critres du DSM IV. La prsence ou non darthrite tait une variable auto-rapporte. Les prvalences et rapports de cotes pour la dpression dans la population arthritique ont t calculs et ajusts en fonction de divers facteurs (socioconomiques, isolement social, accs aux services de sant). RSULTATS : Ltude identifiait 159 426 anglophones et 10 658 francophones. Parmi les sujets avec arthrite (27 %), la prvalence de la dpression tait de 8,5 % et de 8,4 % chez les francophones et les anglophones, respectivement; chez les hommes, les anglophones taient plus risque de faire une dpression que les francophones : OR=2,36 (IC 95% : 2,07-2,70) c. OR=1,87 (IC 95% : 1,20-2,91). Cette tendance ne se retrouvait pas chez les femmes. CONCLUSION : Notre chantillon dmontre que dans une population arthritique, la dpression semble toucher plus particulirement les hommes anglophones. Cependant il faut souligner la petite taille de lchantillon. MOTS CLS : maladies chroniques; sant mentale; arthrite/dpression; minorit; Francophones
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S12-S15.

u Canada comme ailleurs, les maladies chroniques reprsentent un fardeau important pour les personnes atteintes, leur famille, le systme de sant et la socit, et sont donc un enjeu majeur de sant publique1. Parmi celles-ci, larthrite reprsente une des affections physiques chroniques les plus frquentes2. Larthrite est le deuxime problme de sant chronique le plus frquemment signal par les femmes et le troisime par les hommes. Entre 2007 et 2008, plus de 4,2 millions de Canadiens, soit 16 % de la population ge de 15 ans et plus, ont dclar souffrir darthrite2. Globalement, prs de deux tiers (64 %) des personnes atteintes sont des femmes et prs de trois personnes arthritiques sur cinq sont ges de moins de 65 ans. La douleur chronique est souvent associe des tats dpressifs et la frquence de la comorbidit entre douleur chronique et dpression va bien au-del de la cooccurrence attendue de ces deux pathologies3-5. En effet, prs de 30 % 50 % des patients atteints de douleurs chroniques prsentent les critres de dpression majeure4. Au Canada, pour les populations en situation linguistique minoritaire, les barrires linguistiques rduisent laccessibilit des soins de qualit6,7. Le facteur linguistique peut donc influencer laccs et la qualit des soins dont pourraient bnficier les populations francophones en situation minoritaire. Il nous apparat opportun dexaminer la diffrence de la comorbidit arthrite-dpression entre les populations francophones en situation minoritaire et leur contrepartie anglophone majoritaire.

MTHODES
Encadr mthodologique Source des donnes
Les donnes proviennent de lEnqute sur la sant dans les collectivits canadiennes, mene par Statistique Canada en 2003 (cycle 2.1), 2005 (cycle 3.1), 2007 (cycle 4.1), 2008 et 2009. La population cible de lESCC est compose de Canadiens et Canadiennes gs de
Affiliations des auteurs 1. Institut de Recherche de lHpital Montfort, Dpartement de mdecine familiale, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) 2. Service de performance et dvaluation, Postes Canada, Ottawa (Ontario) 3. Dpartement de mdecine familiale et de psychologie, Institut de recherche de lHpital Montfort, Ottawa (Ontario) 4. Institut de recherche de lHpital Montfort, Ottawa (Ontario) 5. Unit de recherche sur le comportement et le mtabolisme, cole des sciences de lactivit physique, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) 6. Dpartement de nutrition, Facult de mdecine, Universit de Montral, Montral (Qubec) 7. Dpartement de sociologie et danthropologie, Institut de recherche sur la sant des populations, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) 8. Dpartement de mdecine familiale et dpidmiologie, Institut de recherche de lHpital Montfort, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) Correspondance : Salomon Fotsing, Institut de recherche de lHpital Montfort, 745A chemin Montral, Ottawa (Ontario) K1K 0T2, Tl. : 613-746-4621, poste 6077, Tlc. : 613-288-1337, Courriel : sfotsing@uottawa.ca Remerciement : Ce travail a t rendu possible grce une subvention du RRASFO. Conflit dintrts : Aucun dclarer.

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SANT MENTALE ET MALADIE CHRONIQUE

Tableau 1. Dpression majeure et caractristiques de la population tudie selon la langue


Population tudie (%) Dpression Niveau socioconomique Absence dducation post secondaire Quintile de revenu le plus bas Isolement social Vit seul Soutien social faible Morbidit Diabte Asthme Hypertension Cardiaque Cancer AVC* Services de sant Pas de mdecin de famille Besoins non satisfaits * Accident vasculaire crbral. 6,3 29,3 17,4 22,5 52,3 27,1 37,4 31,9 6,3 7,5 19,4 7,4 2,4 1,3 17,8 10,4 10,9 Francophones Arthritiques (%) 8,5 46,0 31,4 36,6 55,6 32,9 36,8 51,1 11,0 12,8 31,9 14,7 4,0 2,6 16,4 4,9 15,3 Population tudie (%) 6,3 22,1 9,3 18,9 48,2 25,7 33,9 30,9 6,1 7,2 18,9 5,9 2,3 1,2 17,3 10,5 10,9 Anglophones Arthritiques (%) 8,4 32,9 17,4 27,4 51,7 31,7 32,5 50,8 11,4 10,7 33,9 12,8 4,3 2,8 14,8 4,9 14,8

Tableau 2. Prvalence (%) de la dpression majeure chez les arthritiques selon le sexe, la langue officielle et le groupe dge
Hommes Francophones (%) ge (ans) 30-49 50-64 65 8,4 6,7 2,7 Anglophones (%) 14,1 6,5 2,4 Francophones (%) 21,9 10,0 3,8 Femmes Anglophones (%) 18,0 10,5 3,9

12 ans et plus, habitant dans des logements privs des 10 provinces et 3 territoires du pays. Sont exclus les rsidents des rserves indiennes et des terres de la Couronne, les personnes vivant en institution, les membres, temps plein, des Forces armes, ainsi que les habitants de certaines rgions loignes. LESCC est une enqute transversale participation volontaire.

leves indiquant un niveau plus lev de dpression). Pour les besoins de notre tude et dans le souci de respecter le DSM IV (American Psychiatric Association, 1994), un participant tait reconnu comme ayant une dpression majeure sil runissait au moins 5 critres sur 8 au cours des 12 derniers mois11.

Arthrite Combinaison des cycles de lESCC


Les cycles de lESCC utiliss dans cette tude ont t combins, afin de rduire le problme des petites tailles de lchantillon des francophones en situation minoritaire au sein de ces enqutes. Les estims obtenus reprsentent la moyenne travers les cycles. Dans lESCC, larthrite est identifie par la question suivante : Souffrez-vous darthrite ou de rhumatisme? . Les rpondants rapportant une fibromyalgie ou une lombalgie ont t exclus de notre dfinition darthrite.

Autres variables Identification des francophones


Les francophones et anglophones ont t identifis par lentremise de variables portant sur la langue de conversation, la langue maternelle, la langue de lentrevue et la langue de conversation prfre lors de lenqute. Cet algorithme fut introduit par Bouchard et al. en 2009 et permet de distinguer le plus clairement possible les locuteurs francophones (incluant les immigrants) des locuteurs anglophones8. Pour les besoins de ltude, des variables pertinentes pouvant influencer la prsence de dpression majeure ont t regroupes en quatre catgories : 1) socio-conomique (faible quintile de revenu : oui/non; absence dducation postsecondaire : oui/non), 2) isolement social (vit seul : oui/non; faible soutien social : oui/non), 3) services de sant (absence de mdecin de famille : oui/non; besoins de sant non satisfaits : oui/non), et 4) morbidit (prsence dau moins une maladie chronique suivante : diabte, asthme, hypertension, cardiopathie, cancer, ACV : oui/non)12-16.

Description des variables dintrt Analyse Dpression majeure


La dpression majeure est notre variable dpendante. Dans lESCC, Statistique Canada a utilis les travaux de Kessler et collgues pour valuer la dpression majeure9. Ces chercheurs ont slectionn un sous-ensemble de question du World Mental Health Composite International Diagnostic Interview (WMH-CIDI) permettant de produire des diagnostics conformes aux dfinitions et critres du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM III-R) (American Psychiatric Association, 1987)10. Ltat de dpression est valu suivant une chelle variant entre 1 et 8 critres (les cotes Les prvalences de la dpression et de larthrite ont t calcules et pondres avec la mthode bootstrap ainsi que la prvalence de dpression majeure chez les sujets gs arthritiques de 30 ans et plus. Des comparaisons selon le groupe linguistique et selon le groupe dge (30-49 ans, 50-64 ans, 65 ans) sont prsents partir dune srie de tableaux croiss. Ensuite, un modle de rgression logistique a t effectu afin destimer la prsence de dpression en fonction de larthrite et ajust en fonction des autres variables retenues. Les rapports de cotes (RC) avec un intervalle de confiance (IC) 95 %, seront rapports. En raison du faible nombre dindiCANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S13

SANT MENTALE ET MALADIE CHRONIQUE

Tableau 3. Rapports de cote (RC) non ajusts avec intervalle de confiance (IC) pour la rgression logistique de la dpression majeure chez les hommes arthritiques selon le groupe linguistique et le groupe dge
Hommes Francophones RC (IC) ge (ans) 30-49 50-64 65 1,64 (0,79-3,43) 2,24 (1,12-4,48) 2,50 (0,79-7,90) Anglophones RC (IC) 3,20 (2,69-3,79) 2,01 (1,61-2,51) 1,60 (1,15-2,24)

Tableau 5. Rapports de cote (RC) ajusts avec intervalle de confiance (IC) pour la rgression logistique de la dpression majeure chez les hommes selon le groupe linguistique
Hommes Arthrite ge SES* Isolement social Morbidit Manque de services * Statut socio-conomique. Francophones RC (IC) 1,87 (1,21-2,91) 0,96 (0,94-0,97) 1,69 (1,14-2,51) 1,69 (1,08-2,66) 1,58 (1,05-2,38) 1,82 (1,09-3,04) Anglophones RC (IC) 2,36 (2,07-2,70) 0,96 (0,96-0,97) 1,84 (1,64-2,08) 2,12 (1,88-2,39) 1,47 (1,30-1,66) 1,56 (1,38-1,76)

Tableau 4. Rapports de cote (RC) non ajusts avec intervalle de confiance (IC) pour la rgression logistique de la dpression majeure chez les femmes arthritiques selon le groupe linguistique et le groupe dge
Femmes Francophones RC (IC) ge (ans) 30-49 50-64 65 * IC 90%. 2,58 (1,69-3,93) 1,69 (1,07-2,68)* 1,97 (0,86-4,53) Anglophones RC (IC) 2,25 (1,99-2,55) 1,73 (1,48-2,04) 1,68 (1,28-2,22)

Tableau 6. Rapports de cote (RC) ajusts avec intervalle de confiance (IC) pour la rgression logistique de la dpression majeure chez les femmes selon le groupe linguistique
Femmes Francophones Anglophones RC (IC) RC (IC) 1,98 (1,37-2,85) 1,79 (1,62-1,99) 0,95 (0,94-0,96) 0,96 (0,955-0,96) 1,31 (1,03-1,66) 1,32 (1,20-1,44) 1,76 (1,26-2,47) 2,02 (1,86-2,19) 1,50 (1,05-2,16) 1,63 (1,48-1,80) 1,76 (1,20-2,56) 1,76 (1,60-1,94)

vidus francophones souffrant darthrite, lIC a d, dans certains cas, tre calcul 90 %. Lanalyse a t conduite en utilisant le Systme SAS 9.2 (www.sas.com).

Arthrite ge SES Isolement social Morbidit Manque de services * IC 90%.

RSULTATS
Le nombre de participants de plus de 30 ans ayant des informations valides pour larthrite, la dpression et nos autres variables dintrt tait de 170 084 (hommes 49 %); parmi eux, 46 312 (27 %) rapportaient faire de larthrite (hommes, 38 %). La population arthritique francophone comptait 2 855 sujets (hommes 37 %). Le tableau 1 reprsente les caractristiques de la population tudie et de la population arthritique. Tant chez les francophones que les anglophones les personnes souffrant darthrite se retrouvent dans des populations plus dfavorises, ont plus souvent un mdecin de famille mais ont plus souvent des besoins non combls. Le tableau 2 prsente les prvalences de la dpression majeure chez les arthritiques. La tranche dge la plus touche est celle des 30-49 ans. Les femmes sont plus affectes que les hommes. Mais les hommes anglophones entre 30 et 49 ans ont une prvalence plus leve (14,1 % c. 8,4 %) que leur contrepartie francophone. Pour les femmes, ce sont les francophones de cette tranche dge qui sont plus affectes (21,9 % c. 18,0 %). Les tableaux 3 et 4 reprsentent les rapports de cote, non ajusts pour la rgression logistique de la dpression en fonction de larthrite [RC (IC95%) ou (IC90%)] chez les hommes et les femmes. En prsence darthrite, les hommes anglophones sont plus risque de dvelopper une dpression majeure, chez les femmes ce sont les francophones qui sont lgrement plus risque. Les tableaux 5 et 6 reprsentent les rapports de cote ajusts, chez les hommes et les femmes, pour la rgression logistique de la dpression en fonction de larthrite et dautres variables dintrt [RC (IC95%) ou (IC90%)] selon la langue officielle. Aprs ajustement, le rapport de cote pour la dpression majeure chez les hommes anglophones arthritiques demeure plus lev avec un rapport 2,36 (2,07-2,70) contre 1,87 (1,2-2,9) chez les francophones. Il y a peu de diffrence entre les femmes francophones et anglophones.

DISCUSSION
La prvalence de la dpression majeure est de 6 % environ dans la population totale de ltude et aucune diffrence napparat entre les anglophones et les francophones. Dautres auteurs, notamment Patten, rapporte une prvalence annuelle variant entre 4 % 5 % chez les Canadiens15. La sant des populations souffrant darthrite est doublement affecte lorsquil y a prsence de dpression. Notre tude montre quen prsence darthrite, cette prvalence passe de 6 % plus de 8 % tant chez les francophones que les anglophones et quelle est plus leve chez les femmes. En 2007, Munce et Stewart rapportent quen gnral les femmes sont plus enclines souffrir de dpression majeure que les hommes12. Lanalyse indique que dans notre population arthritique, la prvalence de la dpression diminue avec lge. Ces rsultats corroborent les crits qui rapportent une moindre association avec lge5. Par ailleurs, notre population arthritique se caractrise par un niveau socio-conomique faible, un isolement social, et la prsence de comorbidits qui sont aussi des facteurs prdisposants une dpression majeure associe5,13-16. En comparant la prvalence de dpression majeure associe larthrite dans les populations anglophones et francophones, on ne note aucune diffrence significative; cependant aprs avoir contrl pour les autres facteurs qui influencent lapparition de la dpression majeure, les hommes francophones semblent tre moins risque de dvelopper un tat dpressif associ larthrite, sans oublier les limites de notre petit chantillon. Les hommes anglophones atteints de maladie chronique douloureuse, notamment de larthrite, sontils plus facilement atteints psychologiquement par leur condition de douleur chronique, ou les hommes francophones sont-ils plus rsilients cette condition? Cette constatation au sein dune communaut en situation minoritaire permet de poser la question savoir si la rsilience communautaire pourrait expliquer le fait que, les hommes francophones en situation linguistique minoritaire ne

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peroivent pas la maladie douloureuse chronique de la mme faon que leur contrepartie de langue anglaise. La rsilience communautaire se dfinit comme le processus que les communauts utilisent pour grer ladversit (par exemple vivre en situation minoritaire). La rsilience communautaire fait appel non seulement linfrastructure physique et sociale de la communaut, mais aussi dautres caractristiques de ses individus pour se protger contre ladversit et attnuer limpact dun stress extrieur. On peut donc stipuler quune communaut ou ses individus puissent dvelopper des facteurs de protection face la prsence du fait minoritaire et ainsi se retrouvent plus en mesure de faire face ladversit de la maladie (arthrite) pour assurer la conservation dune sant psychique suffisamment bonne 17-19. Ceci dit, il se pourrait aussi que les hommes anglophones de part leur culture et ayant un meilleur accs des services de sant et des professionnels de sant soient plus en mesure de verbaliser leurs difficults et que lhumeur dpressive soit alors plus souvent dtecte, diagnostique et donc rapporte. Naturellement, notre tude a des limites. Le diagnostic darthrite reposait uniquement sur lauto-valuation du rpondant et non sur un diagnostic mdicalement tabli, ce qui aurait surtout pour effet de surestimer la prvalence de larthrite, mais probablement de faon identique dans les deux groupes linguistiques. De plus, les donnes ont t recueillies dans le cadre dune tude transversale et par consquent, la notion de cause effet entre larthrite et la dpression majeure devrait tre considre avec prudence. Toute relation temporelle entre la dpression majeure et larthrite et le sens des effets de causalit ne peut tre tablie. Nanmoins, il est bien reconnu quil existe une relation bidirectionnelle entre les maladies douloureuses notamment arthritiques et la dpression majeure20,21. Par ailleurs, malgr la fusion des 6 cycles de lESCC, comme nous examinions un sous-chantillon de la population enqute, certaines cellules de nos analyses croises ne prsentaient quun nombre trop petit de rpondants pour permettre lanalyse ou produire des rsultats robustes. Sans oublier les limites de cette analyse secondaire, notre analyse pourrait, avec prudence nanmoins, suggrer que les hommes francophones (comme tout autre communaut ou population en situation minoritaire) ont dvelopp une certaine tolrance ou des stratgies qui les rendent plus aptes faire face ladversit. Ainsi, malgr les difficults de vivre larthrite au quotidien, les rpercussions sur leur bien-tre psychologique sont moindres que pour leur contrepartie anglophone. Devant cette constatation, pouvons-nous expliquer ces rsultats par la rsilience acquise des individus en situation minoritaire qui ont appris rsister, tolrer, et se construire dans des environnements contextuels moins favorables? Cette rsilience communautaire , pourrait elle rduire la vulnrabilit individuelle et amliorer le bien-tre, et ainsi avoir des rpercussions positives face ladversit de la maladie? Des tudes avec de plus grands chantillons de francophones sont ncessaires. En plus, des tudes qualitatives ou par mthodes mixtes auprs de ces populations pourraient permettre de mieux comprendre la sant des populations en situation minoritaire et les mcanismes quelles dveloppent pour faire face ladversit de la maladie, ainsi que de mieux adapter nos interventions en promotion et maintien de la sant.

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ABSTRACT
OBJECTIVE: Mental health and arthritis have been recognized as major public health issues. Francophone minority status has now been acknowledged as a health determinant. The objective of this study was to determine the prevalence of major depression among adults with arthritis in Francophone minority populations compared to the Anglophone majority. METHODS: Secondary analysis of the CCHS (merger of 2003 (cycle 2.1), 2005 (Cycle 3.1), 2007 (cycle 4.1), 2008 and 2009) excluding Quebec residents. The language variable was constructed using an existing algorithm which combines maternal tongue, language of conversation, language of interview, and preferred language. Major depression was defined according to the DSM IV. Presence or absence of arthritis was a self-reported variable. The prevalence and odds ratios for depression in people with arthritis were calculated and adjusted for various factors (socio-economic, social isolation, access to health services). RESULTS: The study identified 159,426 Anglophones and 10,658 Francophones. Among the participants with arthritis (27%), the prevalence of depression in Francophones and Anglophones was 8.5% and 8.4%, respectively. In men, Anglophones were more at risk for depression than Francophones: OR 2.36 (95% CI: 2.07-2.70) vs. OR 1.87 (95% CI: 1.20-2.91). This trend was not observed in women. CONCLUSION: In our sample of people with arthritis, depression seems to affect more particularly the English-speaking men, however given the small sample size, we need to be cautious in our conclusions. KEY WORDS: Chronic diseases; mental health; arthritis/depression; minority; Francophone CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S15

RFRENCES
1. Sant Canada. Larthrite au Canada Une bataille gagner 2003. Ottawa (ON) : Sant Canada, 2003.

RECHERCHE QUANTITATIVE

Accs au diagnostic prcoce de dmence au Nouveau-Brunswick : perceptions dusagers potentiels de services selon la langue et le milieu de vie
Sarah Pakzad, Ph.D.1, Jalila Jbilou, MD, Ph.D.2, Marie-Claire Paulin, B. Ps.1, Vronique Fontaine, B. Ps.1, Denise Donovan, MD3, Mathieu Blanger, Ph.D.4, Paul-mile Bourque, Ph.D.5

RSUM
OBJECTIFS : Le diagnostic prcoce de la dmence (DPD) est crucial autant pour lidentification des causes rversibles que pour la mise en place rapide dinterventions de prvention secondaire et de prise en charge thrapeutique. Cette tude explore la perception dans du Nouveau-Brunswick concernant laccessibilit, la disponibilit et la satisfaction des services de DPD, en tenant compte de leur langue dusage et de leur milieu de vie (urbain ou rural). MTHODE : Questionnaire auto-administr explorant les perceptions dans francophones et anglophones de rgions rurales et urbaines du Nouveau-Brunswick concernant les services de DPD. Des analyses univaries et bivaries ont t ralises. RSULTATS : Parmi les 157 participants gs de 65 ans et plus ayant rpondu au questionnaire et dont les donnes ont t analyses, 84 dclarent tre principalement francophones et 72 parmi eux vivent en milieu rural. Les analyses bivaries suggrent que les groupes linguistiques tudis sont comparables en ce qui concerne leurs perceptions de la disponibilit, laccs et la satisfaction des services de DPD. Toutefois, lintroduction de la dimension gographique montre des disparits intragroupes et intergroupes linguistiques, notamment en ce qui a trait linformation relative au type de services disponibles dans la rgion. CONCLUSION : Ces rsultats suggrent que les ans vivant en milieu rural au Nouveau-Brunswick reprsentent un groupe particulirement vulnrable ayant une perception daccs limit aux services de DPD dans leur rgion. MOTS CLS : dmence; diagnostic prcoce; sant rurale; soins de sant; minorits linguistiques
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S16-S20.

vec le vieillissement de la population, le nombre de personnes risque de dvelopper la maladie dAlzheimer (MA) ou une affection connexe augmente de faon alarmante1,2. Le diagnostic prcoce de la dmence (DPD), lequel cre une excellente opportunit pour grer la maladie, devient ainsi impratif3-9. En effet, le DPD, en plus de permettre lidentification et le traitement des causes rversibles, permet la mise en place rapide dinterventions de prvention secondaire et de prise en charge thrapeutique. titre dexemple, lvaluation dans le cadre dun DPD permet de soigner et rassurer plusieurs patients gs atteints de pseudodmence (p. ex. dpression), identifier et traiter les dmences pouvant tre rversibles et prvenir laggravation ultrieure de ces pathologies10. Par ailleurs, les interventions visant ralentir la progression des symptmes de la dmence seraient les plus bnfiques en phase initiale de la maladie, et le patient diagnostiqu prcocement peut jouer une part plus active dans llaboration de son plan de traitement actuel et futur11. Malgr ce besoin identifi, les recherches dmontrent que la dmence est sous-diagnostique en phase initiale3,6,12-15. Par ailleurs, bien que les mdecins de famille soient souvent les premiers tre contacts par les patients croyant tre atteints de dmence16,17, celle-ci ne serait pas dcele chez un nombre considrable dindividus dans le contexte des soins primaires16-19.

Lun des obstacles laccs au DPD concerne laccs limit aux services dvaluation de la dmence3,7,20. Entre autres, la langue du patient et du fournisseur de soins ainsi que le milieu gographique du patient (rural versus urbain) sont gnralement associs la disparit des soins de sant, les individus de minorits linguistiques et/ou de milieux ruraux tant gnralement dsavantags21-23. De tels facteurs pourraient ainsi influencer laccs aux services de DPD. Cependant, les tudes effectues dans ce domaine sont peu nombreuses et leurs rsultats ne sappliquent pas ncessairement des
Affiliations des auteurs 1. cole de psychologie, Universit de Moncton, Moncton (Nouveau-Brunswick) 2. Unit de mdecine familiale-Rseau de sant Vitalit et cole de psychologie, Universit de Moncton, Moncton (Nouveau-Brunswick) 3. Mount Allison University, Sackville (Nouveau-Brunswick) 4. Centre de formation mdicale du Nouveau-Brunswick, Moncton (NouveauBrunswick) 5. Facult des sciences de la sant et des services communautaires, Universit de Moncton, Moncton (Nouveau-Brunswick) Correspondance : Sarah Pakzad, Ph.D., cole de psychologie, Universit de Moncton, 18, av. Antonine-Maillet, Moncton (Nouveau-Brunswick) E1A 3E9, Tl. : 506-858-4245, Courriel : sarah.pakzad@umoncton.ca Remerciements : Nous dsirons remercier les assistantes et assistants de recherche du Laboratoire de neuropsychologie cognitive de lcole de psychologie, lUniversit de Moncton, qui ont jou un rle important dans la collecte des donnes dans le cadre de cette tude. Nous dsirons galement remercier les participants de cette tude et les reprsentants des associations pour ans sollicites pour leur collaboration cette tude. La ralisation de cette tude a t possible grce une subvention du Consortium national de formation en sant (CNFS). Conflit dintrts : Aucun dclarer.

S16 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

PERCEPTION DE LACCS AU DPD AU N.-B.

Tableau 1. Profils sociodmographique et linguistique des participants


Francophones Ruraux Urbains % (n) [IC, 95 %] % (n) [IC, 95 %] 29,2 (21) [19,9-40,5] 70,8 (51) [59,5-80,1] 45,8 (33) [34,8-57,3] 54,2 (39) [42,7-65,2] 75,0 (54) [63,8-83,6] 25,0 (18) [16,4-36,1] 46,5 (33) [35,4-58,0] 53,5 (38) [42,0-64,6] 80,3 (57) [69,6-87,9] 19,7 (14) [12,1-30,4] 94,4 (68) [86,6-97,8] 5,6 (4) [2,2-13,4] 25,0 (3) [8,9-53,2] 75,0 (9) [46,8-91,1] 8,3 (1) [1,5-35,4] 91,7 (11) [64,6-98,5] 66,7 (8) [39,1-86,2] 33,3 (4) [13,8-60,9] 8,3 (1) [1,5-35,4] 91,7 (11) [64,6-98,5] 83,3 (10) [55,2-95,3] 16,7 (2) [4,7-44,8] 66,7 (8) [39,1-86,2] 33,3 (4) [13,8-60,9] Anglophones Ruraux Urbains % (n) [IC, 95 %] % (n) [IC, 95 %] 46,7 (14) [30,2-63,9] 53,3 (16) [36,1-69,8] 36,7 (11) [21,9-54,5] 63,3 (19) [45,5-78,1] 86,7 (26) [70,3-94,7] 13,3 (4) [5,3-29,7] 93,3 (28) [78,7-98,2] 6,7 (2) [1,8-21,3] 80,0 (24) [62,7-90,5] 20,0 (6) [9,5-37,3] 100,0 (30) [88,6-100,0] 0,0 (0) [0,0-11,4] 30,2 (13) [18,6-45,1] 69,8 (30) [54,9-81,4] 50,0 (21) [35,5-64,5] 50,0 (21) [35,5-64,5] 51,2 (22) [36,8-65,4] 48,8 (21) [34,6-63,2] 88,4 (38) [75,5-94,9] 11,6 (5) [5,1-24,5] 74,4 (32) [59,8-85,1] 25,6 (11) [14,9-40,2] 88,4 (38) [75,5-94,9] 11,6 (5) [5,1-24,5]

Variable Sexe Homme Femme Niveau de scolarit Primaire/secondaire Collgial/universitaire Statut marital Mari/union libre Autre Habilets linguistiques Unilingue Bilingue Importance de la langue des services de soins de sant Important Plus ou moins important Langue de choix concernant les services de soins de sant Langue principale Aucune prfrence IC = intervalle de confiance.

rgions telles le Nouveau-Brunswick, considr majoritairement rural et, bien que bilingue, minoritairement francophone. notre connaissance, aucune tude na explor limpact du milieu gographique et du contexte linguistique sur laccs des services de DPD au Nouveau-Brunswick. Dailleurs, les francophones du Nouveau-Brunswick, en tant une minorit linguistique, pourraient faire face un obstacle supplmentaire en comparaison aux anglophones de la province. Ainsi, la prsente tude vise explorer les perceptions quont les rsidents gs du Nouveau-Brunswick en ce qui concerne laccessibilit, la disponibilit et la satisfaction quant aux services de DPD, et ce, en tenant compte de leur contexte linguistique et gographique. Puisque les mdecins de famille ont un rle jouer dans le DPD, la perception des ans du Nouveau-Brunswick concernant les services de mdecine familiale et gnrale est galement explore. Ces informations devraient permettre une meilleure comprhension des obstacles laccs au DPD au Nouveau-Brunswick et par consquent, lamlioration de cet accs en fonction du besoin et du contexte de ses rsidents.

ceux pour personnes atteintes de dmence ont t explores laide dun questionnaire. Les questions concernant la perception de ces services ont t tires et adaptes du questionnaire de Penchansky et Thomas (1981)23, ou cres en fonction des dimensions de laccessibilit dfinies par ces auteurs. Le niveau daccord avec chacun des noncs est rapport sur des chelles de type Likert en cinq points, o 1 correspond en dsaccord , et 5, daccord . Ce questionnaire comprenant une quinzaine de questions a t traduit dans les deux langues par deux traducteurs indpendants ltude et a fait lobjet dun pr-test auprs dun groupe dans ne participant pas au projet.

Procdure
Suite lautorisation du comit thique de lUniversit de Moncton, les participants ont t sollicits lors de runions dassociations pour personnes ges de la province. Un formulaire de consentement et le questionnaire ont t distribus aux intresss, et ce, dans leur langue de choix. Quelques autres participants ont t recruts par lentremise dannonces diffuses au sein de ces associations et de bouche oreille.

MTHODE
Participants
Les participants de cette tude sont des rsidents du NouveauBrunswick gs de 65 ans et plus nayant reu aucun diagnostic de trouble cognitif lger ou de dmence. Dans cette tude, les participants urbains sont ceux des rgions mtropolitaines de recensement canadien (Moncton et Saint John). Dieppe et Riverview faisant parti du Grand Moncton, les rsidents de ces deux villes ont galement t considrs urbains. Les autres rgions ont t considres rurales. La langue des participants a t dtermine en fonction de la langue principalement parle la maison. Dans les cas o le franais tait autant parl que langlais, la langue principale a t dtermine en fonction de la langue maternelle.

Analyses
Les donnes recueillies laide des chelles de type Likert ont t dichotomises pour le but des analyses (les cotes de 4 et de 5 correspondant daccord , et le reste, pas en accord ou ne sais pas ). Des analyses univaries et des tests exacts de Fisher ont t effectus sur le pourcentage daccord avec chacun des noncs, et ce, en fonction de la langue et du milieu gographique des participants. Les intervalles de confiance (IC) relatifs aux pourcentages ont galement t calculs.

RSULTATS
Deux cent dix-neuf participants ont t recruts. Les participants ne rencontrant pas les critres dligibilit (c.-.-d. ne rsidant pas au Nouveau-Brunswick, ayant des troubles cognitifs ou ayant moins de 65 ans) ou prsentant plusieurs donnes manquantes ou contradictoires ont t exclus de ltude. Lchantillon final est ainsi compos de 157 participants gs de 65 82 ans (M = 71,7 ans, T = 5,2 ans) provenant de huit comts distincts de la province. Plus prcisment, les donnes de 72 francophones ruraux, 12 francoCANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S17

Mesures
Les donnes sociodmographiques et linguistiques des participants ainsi que leurs perceptions concernant laccessibilit, la disponibilit et la qualit des services de mdecine familiale et gnrale et de

PERCEPTION DE LACCS AU DPD AU N.-B.

Tableau 2. Perceptions des participants concernant les services de mdecine familiale et gnrale
Francophones Ruraux Urbains % (n) [IC, 95 %] % (n) [IC, 95 %] 95,8 (68) [88,3-98,6] 10,0 (7) [49,3-19,2] 91,7 (11) [64,6-98,5] 0,0 (0) [0,0-27,8] 100,0 (12) [75,8-100,0] 91,7 (11) [64,6-98,5] 8,3 (1) [1,5-35,4] 91,7 (11) [64,6-98,5] 83,3 (10) [55,2-95,3] 100,0 (11) [74,1-100,0] 81,8 (9) [52,3-94,9] 100,0 (12) [75,8-100,0] Anglophones Ruraux Urbains % (n) [IC, 95 %] % (n) [IC, 95 %] 93,3 (28) [78,7-98,2] 0,0 (0) [0,0-12,1] 95,2 (40) [84,2-98,7] 12,5 (5) [5,5-26,1]

Variable Mon mdecin de famille moffre des services de haute qualit. Il est difficile pour moi de me rendre chez mon mdecin de famille. Dans ma rgion, des services mdicaux de bonne qualit sont disponibles. O allez-vous le plus souvent pour des conseils par rapport votre tat de sant? Mdecin de famille Autre Mon mdecin de famille communique avec moi dans ma langue prfre. La secrtaire de mon mdecin de famille me parle dans ma langue prfre. lhpital de ma rgion, les employs sont capables de communiquer dans ma langue prfre Dans ma rgion, la plupart des employs des services communautaires sont capables de communiquer dans ma langue prfre. Dans ma rgion, des services mdicaux de bonne qualit sont disponibles dans ma langue prfre. IC = intervalle de confiance.

85,7 (60) [75,7-92,0] 93,1 (67) [84,8-97,0] 6,9 (5) [3,0-15,2] 95,8 (69) [88,4-98,6] 97,2 (70) [90,4-99,2] 97,2 (70) [90,4-99,2] 97,2 (70) [90,4-99,2] 92,6 (63) [83,9-96,8]

96,7 (29) [83,3-99,4] 96,7 (29) [83,3-99,4] 3,3 (1) [0,6-16,7] 100,0 (30) [88,6-100,0] 100,0 (30) [88,6-100,0] 86,7 (26) [70,4-94,7] 100,0 (30) [88,6-100,0] 96,7 (29) [83,3-99,4]

100,0 (43) [91,8-100,0] 90,7 (39) [78,4-96,3] 9,3 (4) [3,7-21,6] 100,0 (43) [91,8-100,0] 97,7 (42) [87,9-99,6] 97,7 (42) [87,9-99,6] 100,0 (43) [91,8-100,0] 100,0 (43) [91,8-100,0]

Tableau 3. Perceptions des participants concernant les services pour personnes atteintes de dmence
Francophones Ruraux Urbains % (n) [IC, 95 %] % (n) [IC, 95 %] 56,3 (40) [44,8-67,2] 55,6 (40) [44,1-66,5] 93,0 (66) [84,6-97,0] 98,6 (71) [92,5-99,8] 1,4 (1) [0,2-7,5] 75,0 (9) [46,8-91,1] 75,0 (9) [46,8-91,1] 91,7 (11) [64,6-98,5] 91,7 (11) [64,6-98,5] 8,3 (1) [1,5-35,4] Anglophones Ruraux Urbains % (n) [IC, 95 %] % (n) [IC, 95 %] 43,3 (13) [27,4-60,8] 43,3 (13) [27,4-60,8] 100,0 (30) [88,6-100,0] 100,0 (30) [88,6-100,0] 0,0 (0) [0,0-11,4] 88,4 (38) [75,5-94,9] 90,7 (39) [78,4-96,3] 90,7 (39) [78,4-96,3] 95,3 (41) [84,5-98,7] 4,7 (2) [1,3-15,5]

Variable Dans ma rgion, des services sont disponibles pour les personnes atteintes de dmence. Dans ma rgion, des services sont disponibles pour les personnes atteintes de dmence dans ma langue prfre. Si je croyais tre en train de dvelopper la dmence, je me sentirais laise den discuter avec mon mdecin de famille. Si vous croyiez que vous tiez en train de dvelopper la dmence, o iriez-vous pour des conseils mdicaux? Mdecin de famille Autre IC = intervalle de confiance.

phones urbains, 30 anglophones ruraux et 43 anglophones urbains ont t analyses. Leurs caractristiques sociodmographiques et linguistiques sont prsentes au tableau 1.

Services de soins pour personnes atteintes de la dmence


Tel que rapport au tableau 3, environ la moiti des participants ruraux francophones et anglophones de ltude se disent gnralement peu confiants de la disponibilit des services de soins de sant pour personnes atteintes de la dmence dans leur rgion et dans leur langue de choix. Plus prcisment, comparativement aux participants anglophones urbains, significativement moins de participants ruraux francophones et anglophones rapportent croire que de tels services sont disponibles dans leur rgion (p<0,001) et dans leur langue (p<0,001). Malgr tout, la plupart des participants ont indiqu que le mdecin de famille serait la source de conseils recherche sils croyaient dvelopper la dmence et quils seraient laise de discuter de telles inquitudes avec ce dernier.

Perceptions des services de soins de mdecine familiale et gnrale


Tous les participants sauf un ont rapport avoir un mdecin de famille. Tel que rapport au tableau 2, malgr une proportion significativement plus faible de francophones ruraux (85,6 %) que danglophones urbains (100 %) ayant indiqu que des services mdicaux de bonne qualit sont disponibles dans leur rgion (p=0,013), la majorit des participants de ltude semblent satisfaits de la disponibilit de ces services dans leur rgion et dans leur langue de choix. En outre, selon les participants, parmi les choix proposs, le mdecin de famille serait la source principale, voire presque unanime, de conseils sur ltat de sant recherche au besoin. De plus, la trs grande majorit des participants rapportent pouvoir communiquer dans leur langue de choix avec les professionnels de la sant de leur rgion. La disponibilit des services de sant communautaires dans la langue de choix serait toutefois significativement plus faible chez les francophones de cette tude vivant en milieu urbain que chez les anglophones urbains (81,8 % comparativement 100 %, respectivement; p=0,004).

DISCUSSION
De faon globale, les participants de ltude ont une perception positive de la qualit, de la disponibilit et de laccessibilit aux services de mdecine familiale et gnrale. Cependant, concernant la disponibilit de ces services dans la langue de choix, les participants urbains francophones se peroivent lgrement moins favoriss comparativement aux participants urbains anglophones. ce sujet, il faut toutefois souligner que mme si les francophones ruraux sont ceux qui ont une moins bonne connaissance de langlais, ces

S18 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

PERCEPTION DE LACCS AU DPD AU N.-B.

derniers vivent des milieux davantage francophones, comparativement aux francophones urbains. En ce qui concerne le DPD, les rsultats suggrent que les rsidents des milieux ruraux, peu importe leur contexte linguistique, ont une perception relativement ngative de laccessibilit aux services pour personnes atteintes de dmence. Toutefois, il faut noter que les personnes ges francophones du Nouveau-Brunswick sont majoritaires dans les rgions non mtropolitaines alors que les personnes ges anglophones sont rparties de faon sensiblement quivalente entre les rgions mtropolitaines et les autres rgions de la province24. Ceci tant dit, les ans francophones du NouveauBrunswick pourraient tre particulirement risque de ne pas avoir accs aux services de DPD. En outre, la majorit des participants de cette tude peroivent leur mdecin de famille comme la premire source de soins et de conseils recherche, sils croyaient tre en train de dvelopper la dmence. Nos rsultats appuient donc les recherches suggrant que les mdecins de famille constituent la ligne de soins primaires en ce qui concerne lvaluation de la dmence16,17. Ces derniers auraient ainsi un rle et une responsabilit non ngligeable dans la gestion de la dmence. videmment, seuls les mdecins connaissant les lignes directrices relatives lvaluation et la prise en charge de la dmence peuvent toutefois jouer un rle instrumental dans le DPD et dans limplantation dinterventions thrapeutiques, psychologiques et sociales favorisant une meilleure qualit de vie chez les patients atteints de dmence et leur famille. Par consquent, dans une tude ultrieure, il conviendra de vrifier les perceptions, attitudes et connaissances quont les mdecins de famille du NouveauBrunswick vis--vis la dmence, son valuation et sa prise en charge. Par ailleurs, bien que les ans de cette tude dclarent que le mdecin de famille serait la source mdicale consulter sils croyaient tre en train de dvelopper la dmence, il nest pas clair sils utilisent effectivement ces services. Lexploration des perceptions et des attitudes des ans du Nouveau-Brunswick vis--vis la dmence et la recherche de son diagnostic est donc de mise pour mieux rpondre ce rel problme de sant publique14. Cette tude comporte nanmoins quelques limites. Dabord, compte tenu de la taille modeste de lchantillon, en particulier celle concernant les participants francophones urbains, les rsultats des analyses statistiques doivent tre interprts avec prcautions. De plus, les participants de la prsente tude sont issus dun chantillonnage de convenance, limitant ainsi la gnralisation des rsultats lensemble de la population des personnes ges du Nouveau-Brunswick. Par ailleurs, indpendamment de notre volont, il savre quaucun des participants recruts dans le cadre de ltude ne provenait des rgions du sud-ouest de la province, leurs perceptions nayant donc pu tre examines. De plus, le niveau de scolarit des participants de cette tude est relativement lev, ceci ne reprsentant pas ncessairement le niveau de scolarit de lensemble de la population de cet ge au Nouveau-Brunswick. En outre, il serait souhaitable dexplorer la perception des participants qui ont vcu une ou plusieurs expriences de vie auprs des proches diagnostiqus avec la dmence ainsi que leur perception quant au soutien des autres professionnels de la sant. De mme, il serait intressant dinterroger dautres professionnels de la sant ce sujet. Pour terminer, les rsultats de cette tude, laquelle est une premire au Nouveau-Brunswick dans le domaine, soulignent des par-

ticularits importantes de cette province en matire de diagnostic prcoce de dmence et de relation patient-mdecin : le problme semble avant tout tre un problme dordre gographique que linguistique.

RFRENCES
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ABSTRACT
OBJECTIVES: The early diagnosis of dementia (EDD) enables the identification of reversible causes of dementia and allows the timely implementation of secondary preventive and therapeutic interventions. This study explores New Brunswick seniors perceptions of the accessibility and availability of EDD services as well as their satisfaction with them while taking into account their language of use and place of residence (urban or rural).

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S19

PERCEPTION DE LACCS AU DPD AU N.-B.

METHOD: Self-administered survey exploring perceptions of EDD services in Francophone and Anglophone seniors from rural and urban areas of New Brunswick. Univariate and bivariate analyses were carried out. RESULTS: Of the 157 participants aged 65 years and over who filled out the survey and whose data were analyzed, 84 identified as Francophone, 72 of whom lived in rural areas. Bivariate analyses showed that linguistic groups were comparable with regard to their perceptions of the availability, access to, and satisfaction with EDD services. However, when taking the geographic dimension into account, linguistic intergroup and intragroup disparities were observed, notably in the areas pertaining to the type of services available in the area. CONCLUSIONS: These results suggest that seniors who live in rural areas of New Brunswick are a particularly vulnerable group with perceived limited access to EDD services in their area. KEY WORDS: Dementia; early diagnosis; rural health; health care; linguistic minority

S20 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

RECHERCHE QUANTITATIVE

Le surplus de poids chez les francophones et les anglophones


Isabelle Gagnon-Arpin, M.Sc.1, Ewa Makvandi, M.Sc.1, Pascal Imbeault, Ph.D.2,3, Malek Batal, Ph.D.3,4, Louise Bouchard, Ph.D.3,5

RSUM
OBJECTIFS : Des tudes rcentes rapportent une prvalence dembonpoint et dobsit plus leve chez les francophones en situation linguistique minoritaire en comparaison la majorit anglophone du Canada. Lobjectif de ltude est de vrifier si lappartenance au groupe linguistique minoritaire sajoute aux dterminants sociaux du surplus de poids. MTHODE : Les statistiques descriptives (n=128 986), provenant de cinq cycles de lEnqute sur la sant dans les collectivits canadiennes, ont t croises en fonction de la langue et du sexe des individus. Deux modles de rgression logistique multivarie, pour les hommes et pour les femmes, ont permis de tester lassociation entre le surplus de poids et la langue en contrlant pour les dterminants socioconomiques et comportementaux. RSULTATS : La prvalence du surplus de poids est plus leve chez les francophones que chez les anglophones de lOntario, bien que cette diffrence ne soit plus significative lorsque le modle est ajust pour les caractristiques socioconomiques et comportementales. Nanmoins, les francophones sont plus gs, moins duqus et vivent davantage en milieu rural que leurs homologues anglophones, un contexte qui les rend plus vulnrables. CONCLUSION : Ltude vient raffirmer le rle des dterminants sociaux et comportementaux dans la prvalence du surplus de poids. Bien que la langue ninfluence pas directement le surplus de poids, compte tenu de la ralit socioconomique de la minorit francophone, reprsente en plus grande proportion dans les strates de la population plus vulnrable au surplus de poids, lappartenance un groupe minoritaire devrait interpeller les planificateurs de la sant. MOTS CLS : groupe minoritaire; sant; langue; obsit; embonpoint; indice de masse corporelle; dterminants sociaux de la sant
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S21-S25.

a prvalence de lembonpoint et de lobsit regroups, dfini par un indice de masse corporelle (IMC) 25 kg/m2 (1), est la hausse depuis les dernires dcennies au Canada comme dans tous les pays industrialiss2-5. Les risques de sant associs au surplus de poids sont largement documents, et incluent le diabte de type 2, lhypertension, les maladies cardiovasculaires, larthrite, les problmes musculo-squelettiques et certains cancers6-8. Le surplus de poids est galement associ des incapacits et limitations physiques, ainsi qu des troubles psychologiques tels que lanxit et la dpression6,9,10. La littrature scientifique rapporte que le surplus de poids est plus prvalent dans les classes sociales moins duques et plus pauvres11,12 de mme que chez les hommes11,13. Des tudes rcentes rapportent une prvalence dobsit et dembonpoint plus leve chez les francophones en situation linguistique minoritaire comparativement la population anglophone canadienne14,15. Le deuxime rapport sur la sant de lOntario (2005) indiquait que la prvalence du surplus de poids (embonpoint et obsit) tait de 54,7 % chez les francophones contre 50,3 % chez les anglophones12. Les mmes rsultats sont rapports par Bouchard et al.16 : des taux dobsit plus lev chez les francophones que les anglophones de lOntario (18,1 % et 15,9 % respectivement) ainsi que les taux dembonpoint plus levs (36 % et 34,3 % respectivement). Deux tudes ont galement montr que les francophones seraient plus inactifs que les anglophones de lOntario12,16. Ces statistiques de nature descriptive ne permettent pas dexpliquer si lappartenance une minorit per se influence la
Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

probabilit de prsenter un surplus de poids17. Lobjectif de ltude est donc dexaminer la relation entre appartenance linguistique et la prvalence de lembonpoint/obsit.

MTHODE
Population
Lchantillon final retenu pour analyses compte 128 986 adultes gs de 18 ans et plus, dont 8 201 francophones et 120 785 anglophones, vivant en Ontario.

Affiliations des auteurs 1. Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) 2. cole des sciences de lactivit physique, Facult des sciences de la sant, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) 3. Institut de recherche de lHpital Montfort, Ottawa (Ontario) 4. Dpartement de la nutrition, Facult de mdecine, Universit de Montral, Montral (Qubec) 5. Institut de recherche sur la sant des populations, Dpartement de sociologie et danthropologie, Facult des sciences sociales, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) Correspondance : Isabelle Gagnon-Arpin, Agente de planification, de programmation et de recherche, Agence de la sant et des services sociaux de Montral (Affiliation lors de ltude : Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario, Universit dOttawa) 3725, rue St-Denis, Montral (Qubec) H2X 3L9, Tl. : 514-286-6500, poste 5847, Tlc. : 514-286-5669, Courriel : g.a.isabelle@gmail.com Remerciements : Cette recherche a t finance par le Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario (RRASFO). Conflit dintrts : Aucun dclarer.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S21

LE SURPLUS DE POIDS

Tableau 1. Caractristiques descriptives de lchantillon par groupe linguistique et sexe


Hommes francophones (%) ge (annes) 18-34 35-49 50-64 65+ ducation Pas de diplme dtudes secondaires Diplme dtudes secondaires tudes postsecondaires partielles Diplme dtudes postsecondaires Revenu 1er quintile 2e quintile 3e quintile 4e quintile 5e quintile tat civil Clibataire/jamais mari Mari/conjoint de fait Veuf/divorc/spar Lieu de rsidence Urbain Rural N au Canada Non Oui Sentiment dappartenance la communaut : faible/trs faible Embonpoint/obsit (IMC 25) Sant perue : passable/mauvaise Consommation de tabac : quotidienne Consommation dalcool : frquente Niveau dactivit physique : inactif <5 fois des fruits et lgumes/jour 23,5 34,5 26,4 15,6 18,5 13,3 7,0 61,3 15,3 15,5 18,4 23,5 27,4 20,6 69,3 10,1 21,4 78,6 10,0 90,0 40,8 61,2 13,2 21,9 14,2 44,7 63,3 Hommes anglophones (%) 30,1 32,3 23,7 14,0 13,5 18,4 8,6 59,5 16,0 18,7 20,1 21,9 23,4 25,4 67,0 7,6 14,6 85,4 32,9 67,1 35,6 58,5 11,0 19,7 13,5 47,5 64,3 Femmes francophones (%) 23,5 31,0 26,2 19,3 18,1 15,6 8,8 57,4 20,7 18,7 19,3 21,0 20,4 17,4 64,0 18,6 20,2 79,8 10,1 89,9 39,7 47,9 13,5 18,6 2,8 53,2 48,9 Femmes anglophones (%) 28,4 31,3 23,4 16,9 13,7 19,7 8,4 58,3 22,0 21,2 20,1 18,6 18,2 21,6 61,3 17,1 13,9 86,1 33,2 66,8 34,0 42,3 12,7 14,7 4,0 54,0 51,7

Source des donnes


Les donnes proviennent de lEnqute sur la sant dans les collectivits canadiennes (ESCC), mene par Statistique Canada en 2003 (cycle 2.1), 2005 (cycle 3.1), 2007 (cycle 4.1), 2008 et 2009. La population cible de lESCC est compose de Canadiens et Canadiennes gs de 12 ans et plus, habitant dans des logements privs des 10 provinces et 3 territoires du pays. Sont exclus les rsidents des rserves indiennes et des terres de la Couronne, les personnes vivant en institution, les membres temps plein des Forces armes, ainsi que les habitants de certaines rgions loignes. LESCC est une enqute transversale participation volontaire. Les donnes sont obtenues directement auprs des rpondants, suivant la mthode dinterview en personne assiste par ordinateur (IPAO) ou la mthode de linterview tlphonique assiste par ordinateur (ITAO), selon les units dchantillonnage slectionnes.

Variables
La variable dpendante est lindice de masse corporelle (IMC), qui est calcul partir de la taille et du poids rapports. Les rpondants prsentant un IMC 25 ont t classs dans la catgorie dembonpoint/obsit, selon les lignes directrices de Sant Canada1. Les dterminants sociaux de lIMC inclus dans les modles de rgression comprennent lge (18-34, 35-49, 50-64, 65+), le niveau dducation (pas de diplme dtudes secondaires, diplme dtudes secondaires, tudes postsecondaires partielles, tudes postsecondaires compltes), le revenu (divis en quintiles), ltat civil (clibataire/jamais mari, mari/conjoint de fait, veuf/divorc/ spar), tre n au Canada (oui ou non), vivre en milieu urbain ou rural, et le sentiment dappartenance la communaut (moyennement trs forte; moyennement trs faible). Un indicateur de sant a t retenu : la sant perue (bonne/trs bonne/excellente; passable/mauvaise), et les variables du style de vie incluaient la consommation dalcool et de tabac (quotidienne; occasionnelle; jamais), le niveau dactivit physique (actif ou inactif), et la consommation de fruits et lgumes (moins de 5 fois par jour; plus de 5 fois par jour).

Combinaison des cycles de lESCC


Les cycles de lESCC utiliss dans cette tude ont t combins selon la mthode propose par Statistique Canada18, afin de rduire le problme des petites tailles de lchantillon des francophones au sein de ces enqutes. Les estims obtenus reprsentent la moyenne travers les cycles.

Analyses
Les statistiques descriptives des caractristiques socioconomiques, ainsi que des indicateurs de la sant perue et du style de vie ont t croises selon la langue et le sexe des individus. Deux modles de rgression logistique multivarie (hommes et femmes) ont permis de tester lassociation entre lembonpoint/obsit et lappartenance au groupe linguistique (francophone ou anglophone), en contrlant pour les caractristiques socioconomiques et les indicateurs du style de vie. Tous les estims sont pondrs la population ontarienne, et les estimations de la variance (intervalles de con-

Identification des francophones


Les francophones et anglophones ont t identifis par lentremise de variables portant sur la langue de conversation, la langue maternelle, la langue de lentrevue et la langue de conversation prfre lors de lenqute. Cet algorithme fut introduit par Bouchard et al. en 2009 et permet de distinguer le plus clairement possible les locuteurs francophones (incluant les immigrants) des locuteurs anglophones19.

S22 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

LE SURPLUS DE POIDS

Tableau 2. Association entre lembonpoint/obsit et le groupe linguistique pour les hommes et les femmes, selon les caractristiques socioconomiques et du style de vie
Hommes RC (IC 95%) Groupe linguistique ge (annes) 18-34 35-49 50-64 65+ ducation Pas de diplme dtudes secondaires Diplme dtudes secondaires tudes postsecondaires partielles Diplme dtudes postsecondaires Revenu 1er quintile 2e quintile 3e quintile 4e quintile 5e quintile tat civil Clibataire/jamais mari Mari/conjoint de fait Veuf/divorc/spar Lieu de rsidence Urbain Rural N au Canada Non Oui Sentiment dappartenance la communaut : faible/trs faible Sant perue : passable/mauvaise Consommation de tabac : quotidienne Consommation dalcool : frquente Niveau dactivit physique : inactif * p<0,05. 0,96 (0,83-1,11) 1,00 1,57 (1,44-1,72)* 1,81 (1,64-1,99)* 1,18 (1,06-1,31)* 1,14 (1,02-1,28)* 1,12 (1,03-1,23)* 0,93 (0,82-1,06) 1,00 0,74 (0,65-0,84)* 0,86 (0,77-0,96)* 0,91 (0,83-1,01) 0,99 (0,90-1,09) 1,00 1,00 1,87 (1,71-2,03)* 1,63 (1,43-1,86)* 1,00 1,18 (1,08-1,29)* 0,71 (0,65-0,77)* 1,00 0,89 (0,83-0,96)* 1,67 (1,48-1,88)* 0,64 (0,59-0,71)* 1,21 (1,12-1,31)* 1,11 (1,04-1,20)* Femmes RC (IC 95%) 1,04 (0,91-1,18) 1,00 1,41 (1,29-1,53)* 2,21 (2,04-2,41)* 1,34 (1,22-1,48)* 1,45 (1,30-1,61)* 1,12 (1,04-1,22)* 0,99 (0,87-1,13) 1,00 1,41 (1,25-1,58)* 1,39 (1,24-1,56)* 1,35 (1,22-1,50)* 1,22 (1,10-1,36)* 1,00 1,00 1,30 (1,18-1,43)* 1,22 (1,08-1,39)* 1,00 1,19 (1,11-1,28)* 0,71 (0,65-0,77)* 1,00 0,95 (0,89-1,02) 1,82 (1,62-2,05)* 0,84 (0,76-0,92)* 1,04 (0,95-1,13) 1,42 (1,32-1,52)*

fiance 95%) ont t calcules au moyen de la technique bootstrap. Les valeurs p de <0,05 sont considres statistiquement significatives. Toutes les analyses statistiques ont t effectues avec SAS 9.2.

RSULTATS
Analyse descriptive
Une proportion significativement plus grande de francophones que danglophones se situe dans la catgorie dembonpoint/obsit (tableau 1). La prvalence est de 61,2 % chez les hommes francophones et de 58,5 % chez les hommes anglophones. Cette diffrence de surpoids est plus prononce chez les femmes francophones (47,9 %) quanglophones (42,3 %). Les francophones sont plus gs et moins duqus que leurs homologues anglophones, mais plus aiss financirement. De plus, on retrouve moins de francophones clibataires, vivants en milieu urbain et ns lextrieur du Canada que du ct anglophone. La mauvaise sant perue est lgrement plus prvalente chez les hommes francophones (13,2 %) quanglophones (11 %), tandis que ces derniers sont plus inactifs. Du ct des femmes, les francophones fument davantage que les anglophones. Par contre, les femmes anglophones ont une frquence de consommation de fruits et lgumes moindre que leurs homologues francophones.

tudies, le surplus de poids est plus prvalent dans les strates dindividus plus gs (versus les moins de 35 ans) et moins duqus (diplme dtudes secondaires versus tudes collgiales et universitaires). Linfluence du revenu sur lembonpoint/obsit diffre entre les hommes et les femmes, cest--dire que les hommes ayant un plus faible revenu sont moins ports avoir un surplus de poids que ceux revenu plus lev, tandis que lassociation est inverse chez les femmes. Les personnes clibataires, les immigrants et les gens vivant en milieu urbain sont moins ports prsenter un surplus de poids. Les individus percevant leur sant de passable ou mauvaise, ceux qui sont inactifs physiquement et ceux qui consomment des fruits et lgumes moins de cinq fois par jour sont plus ports avoir un surplus de poids. Les fumeurs prsentent des taux dembonpoint/obsit moins levs que les non-fumeurs. La consommation frquente dalcool, quant elle, tait significativement associe au surplus de poids chez les hommes seulement.

DISCUSSION
Bien que la prvalence dembonpoint/obsit soit plus leve chez les francophones que chez les anglophones de lOntario, les modles multivaris montrent que lassociation entre lappartenance linguistique et lobsit/embonpoint ne persiste plus lorsquon prend en considration les dterminants sociaux et comportementaux associs au surplus de poids. Les rsultats de notre tude confirment linfluence des dterminants sociaux et comportementaux sur la prvalence du surplus de poids. Par contre, lappartenance au groupe linguistique minoritaire montre quune plus grande proportion de ses membres se trouvent galement dans les plus faibles niveaux dducation, sont plus
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Analyse multivarie
Le tableau 2 prsente lassociation entre lembonpoint/obsit et le groupe linguistique, en fonction du sexe. Lorsque les modles sont ajusts pour les caractristiques socioconomiques et les indicateurs du style de vie, le groupe linguistique nest pas significativement associ au surplus de poids. Parmi les variables socioconomiques

LE SURPLUS DE POIDS

gs et vivent dans les milieux ruraux. Ces observations corroborent les rsultats issus dtudes menes au niveau national qui identifient lducation et le revenu11,12,20 ainsi que le milieu rsidentiel (urbain ou rural) titre de dterminants sociaux importants du surplus de poids21. Davantage dhommes que de femmes recenss au sein de notre tude prsentaient un surplus de poids, ce qui est galement en lien avec la littrature canadienne sur le sujet11,13. Les tudes portant sur les minorits linguistiques du Canada et de lOntario laissent entrevoir une relation troite entre le fait minoritaire et la ralit sociodmographique de ces communauts vivant dans les milieux plus isols et dans des conditions moins favorables au dveloppement socioconomique. Cette tendance est galement observe au sein de pays comparables au Canada o lon retrouve des minorits linguistiques, tels que les hispanophones des tats-Unis et les locuteurs du Gallois au Pays de Galles. Dans le cas de notre tude, les caractristiques de lchantillon de la population francophone vieillissante, moins duque et vivant en milieu rural rend cette population vulnrable prsenter un surplus de poids, et par consquent des problmes de sant et une morbidit accrue. Bien que lIMC soit couramment utilis titre dindicateur de lexcs de la masse adipeuse, cet indice prsente certaines limites qui mritent dtre soulignes6. LIMC nest pas un indicateur appropri pour les personnes de trs grande ou petite taille ainsi que celles qui sont trs maigres ou muscles22. LIMC ne prend pas en compte la distribution rgionale du gras corporel, une variable importante considrer puisquun excs de tissu adipeux au niveau abdominal est associ des risques pour la sant plus importants quun excs de rserves adipeuses localises au niveau glutofmoral23. Pour ces raisons, lIMC ne devrait pas ncessairement tre utilis au niveau individuel, bien quil demeure un indicateur valide au niveau des enqutes populationnelles11,24,25. Des tudes de nature mthodologique ont aussi fait ressortir que les Canadiens ont tendance surestimer leur taille et sous-estimer leur poids, notamment dans le cadre de rponses lESCC. La prvalence du surplus de poids calcule partir de donnes rapportes sous-estime gnralement lampleur du problme24,25. Pour des raisons dordre statistique (en raison de la taille limite de lchantillon francophone), nous avons combin les catgories embonpoint et obsit dans notre analyse. Nous sommes toutefois conscients que les effets mtaboliques et par consquent, limpact sur la mortalit, peuvent diffrer entre lembonpoint et lobsit26-28. Il aurait donc t souhaitable de considrer les deux catgories de surpoids sparment et dlucider leurs associations avec les variables utilises dans cette tude. Pour ce faire, une plus grande reprsentation des francophones au sein de lESCC est de mise. Notre tude renforce le rle des dterminants sociaux et comportementaux dans la prvalence du surplus de poids. La ralit sociale de la population francophone de lOntario, surtout en ce qui concerne la structure dge, le niveau dducation et la ruralit, la rend vulnrable au surplus de poids en comparaison aux anglophones de la province. De l limportance de prendre en compte la variable linguistique dans la planification des politiques et des services de sant, et de ladoption dune approche linguistiquement et culturellement adapte au sein des efforts de promotion de la sant de la population ontarienne.

RFRENCES
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ABSTRACT
OBJECTIVES: Recent studies show a higher prevalence of being obese or overweight in Francophones living in minority settings compared to Canadas Anglophone majority. The objective of our study was to determine whether belonging to the linguistic minority constituted a social determinant of having a weight problem.

S24 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

LE SURPLUS DE POIDS

METHODS: Descriptive variables (n=128,986) from five cycles of the Canadian Community Health Survey were stratified by respondents language and sex. Two logistic regression models tested the association between being overweight/obese (as defined by the measure of body mass index) and language, for men and women, while adjusting for social and behavioural determinants. RESULTS: Prevalence of excess weight was higher among Francophones compared to Anglophones of Ontario, although the difference was not significant after adjustment for socio-economic and behavioural determinants. However, Francophones were older, less educated and more likely to live in rural areas than their Anglophone counterparts, a situation which makes them more vulnerable. CONCLUSION: The study confirms the role of social and behavioural determinants of being obese/overweight. Although language does not have a direct influence on having a weight problem, the socio-economic reality of the Francophone minority makes them more likely than the Anglophone majority to fall in vulnerable strata of the population with regards to being overweight/obese. This situation should be considered when planning health services. KEY WORDS: Minority health; language; obesity; overweight; body mass index; socioeconomic factors

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S25

QUANTITATIVE RESEARCH

Physical Inactivity Among Francophones and Anglophones in Canada


Pascal Imbeault, PhD,1,4 Ewa Makvandi, MSc,2 Malek Batal, PhD,3,4 Isabelle Gagnon-Arpin, MSc,2 Jean Grenier, PhD,4 Marie-Hlne Chomienne, MD,4 Louise Bouchard, PhD4,5

ABSTRACT
OBJECTIVE: Leisure-time physical activity participation is influenced by various socio-demographic factors. Recent evidence suggests that being part of a minority negatively impacts an individuals health status. The objective of this study was to compare inactive leisure-time physical activity between the Francophone minority and the Anglophone majority in Canada. METHODS: Data from the fusion of cycles 2.1, 3.1, 4.1, 2008 and 2009 of the Canadian Community Health Survey (CCHS) were used. The linguistic variable was determined by languages spoken at home, first language learned and still understood, language of interview, and language of preference. Leisure-time physical activity was based on a questionnaire provided during the interview. Factors associated with inactive leisure time were examined using logistic regression models. RESULTS: Francophones were more likely than Anglophones to be physically inactive in their leisure time (49.1% vs. 47.2%). A greater percentage of Francophones had poor self-perceived health, were older, were single, had lower education, had higher rate of unemployment and lived in rural areas compared to Anglophones. When these socio-demographic factors were taken into account, there were no further differences in the likelihood of being inactive between Francophones and Anglophones. CONCLUSION: The Francophone minority in Canada is characterized by socio-demographic factors that have a negative impact on leisure-time physical activity participation. KEY WORDS: Minority health; language; leisure activities; public health
La traduction du rsum se trouve la fin de larticle. Can J Public Health 2013;104(6)(Suppl. 1):S26-S30.

tudies of physical activity among Canadian adults have typically amalgamated data from Francophone and Anglophone participants. However, cultural differences as well as sociodemographic disparities between these groups may be related to leisure-time physical activity. To our knowledge, relatively little information is available about physical activity levels as well as factors that may influence Francophones participation in physical activity in Canada. According to the Second Report on the Health of Francophones in Ontario, the proportion of physically active Francophones from Ontario aged 12 years and over was significantly lower compared to Anglophones of similar age; physical activity declined with age; and men were generally more active than women. In addition, a positive association was found between education and being more physically active.1 All these data come from the province of Ontario and little is known about the correlates of physical activity for the Francophone minority across Canada. The objectives of the current study were therefore to 1) compare leisure-time physical activity between the Francophone minority and the Anglophone majority in Canada, and 2) determine sociodemographic factors associated with inactive (compared with active and moderately active) leisure time.

ondary analysis of the Canadian Community Health Survey (CCHS) cycles 2.1, 3.1, 4.1, 2008, and 2009. CCHS is a national population survey conducted by Statistics Canada every two years since 2001 and every year since 2007. Because the number of Francophones in one survey cycle was insufficient to perform in-depth analyses, we merged five CCHS cycles to increase the sample size. The target population was all Canadians aged 12 years and older, excluding individuals living on Indian Reserves, institutional residents, full-time members of Canadian Forces, and residents of certain remote regions. We excluded Quebec as the study examined the situation of Francophone minorities. Additionally, pregnant women and women who were breastfeeding were excluded from the survey. The average number of respondents in our sample over the five cycles was 21,068, representing in total 20,300,384 Canadians.
Author Affiliations 1. Behavioural and Metabolic Research Unit, School of Human Kinetics, Faculty of Health Sciences, University of Ottawa, Ottawa, ON 2. Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario, Universit dOttawa, Ottawa, ON 3. Department of Nutrition, Faculty of Medicine, University of Montreal, Montreal, QC 4. Institut de recherche de lHpital Montfort Montfort Hospital Research Institute, Ottawa, ON 5. Institut de recherche sur la sant des populations, Dpartement de sociologie et danthropologie, Facult des sciences sociales, Universit dOttawa, Ottawa, ON Correspondence: Pascal Imbeault, Behavioural and Metabolic Research Unit, University of Ottawa, 125 University Street (Room 350), Ottawa, ON K1N 6N5, Tel: 613-562-5800, ext. 4269, Fax: 613-562-5149, E-mail: imbeault@uottawa.ca Acknowledgements: This project was supported by le Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario (RRASFO). Conflict of Interest: None to declare.

METHODS
Data source
To compare the leisure-time physical activity of Francophone minority and Anglophone majority in Canada, we performed a sec-

S26 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

PHYSICAL INACTIVITY AMONG FRANCOPHONES IN CANADA

Table 1.

Physical Activity, Health and Socio-demographic Characteristics by Language Groups (Francophones and Anglophones)
Francophones (N=21,580) % 25.5* 25.4 49.1* 13.3* 86.7 5.6 94.4 52.5* 47.5 46.1 (45.8-46.5), 46* 6.6* 22.2* 28.8 25.9* 16.5* 62.4* 37.6 0.32 (0.31-0.34)* 26.2* 14.0* 7.4 52.5 75.6* 24.4 19.5 18.1 20.2 20.7 21.4 69.7* 30.3 Anglophones (N=333,933) % 28.2 24.6 47.2 10.9 89.1 5.2 94.8 50.5 49.5 42.7 (42.6-42.7), 42 9.5 27.4 27.9 21.5 13.7 58.3 41.7 0.40 (0.40-0.41) 22.4 17.3 8.6 51.7 78.6 21.4 19.6 19.9 20.2 20.1 20.1 82.9 17.1

Physical activity Health Self-rated health Self-rated mental health Socio-demographic Sex Age (mean (CI), median) Age groups (years)

Active Moderate Inactive Poor/fair Good/very good/excellent Poor/fair Good/very good/excellent Women Men 12-17 18-34 35-49 50-64 65 Married/common-law Single/widowed/divorced/separated

Marital status

Number of children in the household (mean (CI)) Education Less than secondary school Secondary school Some post-secondary Post-secondary graduation Employment Currently working regular job Not working regularly Income quintiles 1st quintile 2nd quintile 3rd quintile 4th quintile 5th quintile Area of residence Urban Rural * Significant at the 0.05 level of confidence.

Measures
The linguistic variable was determined by language spoken at home, first language learned and still understood, and preferred language of interview according to the algorithm developed by Bouchard.2 Only respondents who could be identified as either Francophone or Anglophone were included in the study: 4.4% of the population was identified as Francophones and 95.6% as Anglophones. We adapted Statistics Canadas definition of leisure-time physical activity which categorized respondents as being active, moderately active, or inactive based on the average daily energy expended during leisure-time activities by the respondent in the previous three months. Active leisure time was equivalent to walking at least 1 hour every day; moderately active leisure time, to half an hour per day; and inactive to less than half an hour per day. The Physical Activity Index used the same criteria used to categorize individuals in the Ontario Health Survey (OHS) and in Campbells Survey on Well-Being. The definition of physical activity was the same across all the CCHS cycles. Several socio-demographic characteristics were examined as predictors of leisure-time physical inactivity: age (categorized in groups of 12-17 years, 18-34, 35-49, 50-64, and 65 and over), sex, rurality (urban or rural), education (less than secondary, secondary school, some postsecondary, and post-secondary education), income quintiles, employment status in the past 12 months (employed and not employed), marital status (married/common-law and single/divorced/separated) and self-perceived health (poor/fair and good/very good/excellent).

Chi-square comparisons were used to identify significant differences between the Francophone minority and the Anglophone majority. Multinomial logistic regression models were used to determine whether socio-demographic factors influenced the relationship between physical inactivity and language minority groups. The factors were entered in the model based on their importance in predicting physical inactivity. Factors not related to outcome or to exposure were excluded from the model. The strength and direction of the relationship between physical activity and the linguistic variable was also assessed using multinomial logistic regressions. Despite the fact that the interaction term between language and sex variables was not significant (p=0.15), we fitted separate models for men and women since adjusting for age changed the direction of the association between language variable and inactivity for men and women. To account for the complex surveys design, sampling weights and bootstrap variance estimation were implemented in the analyses, all of which were carried out with SAS 9.2.

RESULTS
Francophones and Anglophones in Canada how inactive and who are they?
As presented in Table 1, Francophones were more likely than Anglophones to be physically inactive in their leisure time: 49.1% versus 47.2%. Significantly more Francophones than Anglophones reported their general health as poor/fair rather than good/very good/excellent (13.3% vs. 10.9%). No difference between groups was noted for self-rated mental health. For socio-demographic profile, a greater proportion of women were found in Francophones
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S27

Statistical analyses
Descriptive statistics (mean, frequency distributions) on the sociodemographic characteristics of Francophone and Anglophone populations and on leisure-time physical inactivity were calculated.

PHYSICAL INACTIVITY AMONG FRANCOPHONES IN CANADA

Table 2.

Physical Inactivity According to Health and Socio-demographic Characteristics in Francophones and Anglophones
Inactive (%) Francophones Anglophones 67.6 44.7 60.8 46.4 44.3 50.0 26.3 43.2 49.9 51.7 57.2 50.3 42.8 0.41 (0.41-0.42) 47.3 51.2 44.5 45.9 46.7 50.1 55.8 52.4 47.5 42.3 36.7 47.3 46.7 Poor/fair Good/very good/excellent Poor/fair Good/very good/excellent Men Women 12-17 18-34 35-49 50-64 65 Married/common-law Single/widowed/divorced/separated Less than secondary school Secondary school Some post-secondary Post-secondary graduation Currently working regular job Not working regularly 1st quintile 2nd quintile 3rd quintile 4th quintile 5th quintile Urban Rural 70.0* 45.9 63.5 48.2 45.1 52.6 26.1 44.7 49.1 53.3 57.9 50.2 46.4* 0.30 (0.28-0.33) * 53.5* 51.9 49.1 46.0 46.8 54.8* 58.3 51.6 51.8* 44.3 38.6 48.8 49.9*

Characteristics Health Self-perceived health Self-perceived mental health Socio-demographic Sex Age groups (years)

Marital status Number of children in the household Education

Employment Income quintiles

Area of residence

* Significantly different distribution for Francophones compared to Anglophones (p<0.05).

compared to Anglophones (52.2% vs. 50.5%). Francophones were older (mean: 46.1 vs. 42.7), slightly less educated (26.2% vs. 22.4% had less than secondary education), and had higher rate of unemployment (24.4% vs. 21.4%). More Francophones were married or lived in common-law partnership (62.5% vs. 58.4%) and a higher proportion of the Francophone population lived in rural areas (30.3% vs. 17.1%). Inactive leisure time is presented in Table 2 according to health and socio-demographic characteristics in Francophone minority and Anglophone majority populations. A greater percentage of Francophones than Anglophones with poor/fair self-perceived health were inactive (70.0% vs. 67.6%). No difference between the proportion of inactive Francophones and inactive Anglophones was noted with regard to self-rated mental health. The proportion of inactive Francophones being single, with lower education and living in rural areas was greater compared to their Anglophone counterparts.

counterparts: the adjusted odds of being inactive were 3% lower (0.97 [0.87-1.07]) for Francophone men compared to Anglophone men.

Predicting physical inactivity


Although language per se is not a significant predictor of physical inactivity, other factors such as self-perceived health, age, education, income, having a regular job, number of children in the household, and being married significantly increase the likelihood of being inactive in men and women (Figure 2). Self-perceived health was the most significant factor determining physical inactivity. The odds of being inactive were over two times higher for those reporting a poor/fair vs. good/very good/excellent health in both women (OR: 2.14) and men (OR: 2.22). The odds of being inactive increased by 1% for women and by 2% for men with increasing age. The likelihood of being physically inactive also increased with lower education attainment. Respondents with less than secondary education and with secondary education were approximately 28% and 19% (women) and 25% and 23% (men) more likely to be inactive than those with post-secondary schooling. Compared to those with the highest income, those in the lower income categories were more inactive, with this trend decreasing as the income increased (OR: from 2.25 to 1.35 for women and 2.16 to 1.26 for men). Respondents who had a regular job were more inactive than those without regular jobs, and working men were much more likely to be inactive than working women (OR: 1.88 for men and 1.25 for women). In addition, the odds of being inactive were approximately 20% lower for single respondents compared to non-singles. The odds of being inactive increased by 4% (for men) and by 7% (for women) with every additional child in a family.

Physical inactivity in Francophone and Anglophone groups?


Crude association between groups and physical activity was 1.08 (1.03-1.13) for Francophones vs. Anglophones (Figure 1). This association was stronger for women than for men (1.11 [1.04-1.19] and 1.03 [0.96-1.11], respectively). After controlling for age, the relationship became weaker in both groups and insignificant in women. The odds ratios did not change substantially after adjusting for self-rated health, sex, marital status, number of children in the household, education, having a regular job, income quintiles and living in a rural area. The general trend of Francophone women being more inactive than Anglophone women remained after controlling for the previously mentioned factors. The adjusted odds of being inactive were 8% higher (1.08 [0.98-1.19]) for Francophone women compared to Anglophone women. This was not the case for Francophone men. After taking into account the covariates, Francophone men were more active than their Anglophone

DISCUSSION
To our knowledge, this is the first study that provides insight into the levels of physical inactivity between the Francophone minori-

S28 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

PHYSICAL INACTIVITY AMONG FRANCOPHONES IN CANADA

Figure 1.

Crude and adjusted odds ratios (OR) relating inactive (vs. active) leisure time to language groups

Figure 2.

Adjusted odds ratios for predictors of physical inactivity in men and women

OR (95% CI): 1.11 (1.04-1.19) 1.03 (0.96-1.11)

Language Poor health Age Less than secondary education Secondary education Some post-secondary

1.06 (0.99-1.13) 0.97 (0.90-1.05)

1st income quintile 2nd income quintile 3rd income quintile 4th income quintile

1.08 (0.98-1.19) 0.97 (0.87-1.07)

Having regular job Number of children Being single

Significant at the 0.05 level of confidence. Unadjusted OR. OR adjusted for age. OR adjusted for self-rated health, marital status, number of children in the household, education, employment status, income quintiles and rurality.

Note: The odds ratios are shown in pairs for men and women in the order listed in the table. Reference categories (): Education (Post-secondary school), Income (5th quintile), Being single (Married).

ty (outside Qubec) and the Anglophone majority in Canada. Our descriptive results show that leisure-time physical inactivity is significantly higher in Francophones than in Anglophones. Our results also highlight that proportions of Francophones having poor self-perceived health, being older, being single, with a low educational attainment, having higher rate of unemployment and living in rural areas are higher compared to their Anglophone counterparts. Once these health and socio-demographic factors are taken into account, no significant difference in physical inactivity during leisure time is noted between the Francophone minority and the Anglophone majority in Canada. There are no comparable data using such a large representative sample on the prevalence of physical inactivity among the Francophone minority in Canada. We found that 49.1% of adult Francophones are physically inactive, compared to 47.2% of Anglophones. While no difference between groups was found in the percentage of moderately active, a significantly lower percentage of physically active was noted for Francophones compared to Anglophones (25.5% vs. 28.2%). These results are in line with the Second Report on the Health of Francophones in Ontario (based on the 2001 Canadian Community Health Survey, in combination with data from the 2001 census) documenting that the percentage of physically active adult Francophones in Ontario (21%) is significantly lower than that observed in the Anglophone Canadian population (25%).1 It is now more recognized that choices in relation to being physically active are not solely individual matters, unconstrained by family, neighbourhood or material conditions.3 The evidence is that structural and social issues constrain and govern choice to a considerable extent. In this regard, we found that the proportion of inactive individuals was greater in the Francophone minority as

compared to the Anglophone majority for those who had a poor self-perceived health, lived in rural areas, were single and had lower education attainment. These results are in line with other studies showing that socio-demographic factors greatly impact the likelihood of being physically active in the general population.4-7 In our study, no difference in the likelihood of being physically inactive was observed between Francophones and Anglophones when these socio-demographic factors were taken into account. This finding reinforces the notion that various indicators of socio-demographic status contribute to excluding some individuals from participating in mainstream patterns of healthy living. Some limitations of the current study warrant discussion. First, the cross-sectional data limit the inference to causal relationships. Second, the estimate of physical activity used in this study was based on self-reported participation in leisure-time physical activities over the previous 3 months. Self-reports of physical activity may be subject to biases such as recall, overestimation and cultural views. Thus, future studies with objective measures of physical activity with pedometers or accelerometers would be warranted. Finally, the effect of language should be interpreted with caution. Since being Francophone means not only speaking the language, but also living in a disadvantaged socio-economic reality, the isolation of the language variable in our analysis is probably not optimal. Other statistical models, such as structural equation models that use a construct describing the socio-demographic context of Francophone minorities (a group of variables) instead of language itself, could offer a better approach for assessing physical activity levels. In summary, the prevalence of physical inactivity is higher in the Francophone minority compared to the Anglophone majority of Canada. However, the likelihood of being physically inactive in
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S29

PHYSICAL INACTIVITY AMONG FRANCOPHONES IN CANADA

Francophones does not further prevail when socio-demographic factors are taken into account. The Francophone minority is indeed disadvantaged as compared to the Anglophone majority with respect to population characteristics that increase the likelihood of being inactive, such as having a poor self-rated health, being a woman, being older, having lower educational attainment and being married. These distinctive characteristics should be taken into consideration for the development of future interventions aiming at the adoption and maintenance of a regular physically active lifestyle for Francophones living in a minority setting.

REFERENCES
1. Picard L, Allaire G. Deuxime rapport sur la sant des francophones de lOntario. Institut franco-ontarien de lUniversit Laurentienne en collaboration avec le Programme de recherche, dducation et de dveloppement en sant publique, 2005. Bouchard L, Gaboury I, Chomienne MH, Gilbert A, Dubois L. La sant en situation linguistique minoritaire. Healthc Policy 2009;4(4):36-42. Dowler E. Inequalities in diet and physical activity in Europe. Public Health Nutr 2001;4(2B):701-9. Bryan SN, Katzmarzyk PT. Patterns and trends in walking behaviour among Canadian adults. Can J Public Health 2009;100(4):294-98. Craig CL, Russell SJ, Cameron C, Bauman A. Twenty-year trends in physical activity among Canadian adults. Can J Public Health 2004;95(1):59-63. Gilmour H. Physically active Canadians. Health Rep 2007;18(3):45-65. Herman KM, Hopman WM, Vandenkerkhof EG, Rosenberg MW. Physical activity, body mass index, and health-related quality of life in Canadian adults. Med Sci Sports Exerc 2012;44(4):625-36.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

RSUM
OBJECTIF : La participation des activits physiques de loisir est influence par divers facteurs sociodmographiques. De rcentes vidences suggrent que de faire partie dun groupe minoritaire affecte ngativement la sant dun individu. Lobjectif de cette tude tait de comparer le mode de vie inactif entre les francophones minoritaires et les anglophones majoritaires vivant au Canada. MTHODES : Les analyses sont issues de la fusion des cycles 2.1, 3.1, 4.1, 2008 et 2009 de lenqute de sant des collectivits canadienne. Les groupes linguistiques francophones et anglophones ont t crs partir dun algorithme selon les variables suivantes : la langue de conversation, la langue maternelle, la langue dentrevue et la langue de contact prfre lors de lenqute. Le niveau dactivit physique a t estim partir dun questionnaire administr lors dune interview. Lassociation entre le niveau dactivit physique et les variables sociodmographiques a t tudie laide de modles de rgression logistique multivaris squentiels additifs. RSULTATS : La prvalence dinactivit physique est plus leve chez les Francophones comparativement aux Anglophones (49,1 % c. 47,2 %). Un pourcentage plus lev de Francophones rapportant une mauvaise sant perue, tant plus gs, tant clibataires, ayant un faible niveau dducation, ne travaillant pas rgulirement et vivant en milieu rural est observ en comparaison aux Anglophones. En tenant compte de ces facteurs sociodmographiques, la prvalence dinactivit physique ne diffre plus entre les Francophones et les Anglophones. CONCLUSIONS : La minorit francophone du Canada est caractrise par des facteurs sociodmographiques qui affectent ngativement la participation des activits physiques de loisir. MOTS CLS : groupe minoritaire; langue; activits de loisir; sant publique

S30 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

QUANTITATIVE RESEARCH

Comparison of Dietary Intake Between Francophones and Anglophones in Canada: Data From CCHS 2.2
Malek Batal, PhD,1-3 Ewa Makvandi, MSc,2,3 Pascal Imbeault, PhD,2,3,5 Isabelle Gagnon-Arpin, MSc,2 Jean Grenier, PhD,2,3,6 Marie-Hlne Chomienne, MD,2,3,7 Louise Bouchard, PhD2,3,8

ABSTRACT
OBJECTIVE: To compare the dietary intake and food choices between Francophone Canadians in a state of linguistic minority (outside of Quebec) and the English-speaking majority. METHODS: We used the 2004 Canadian Community Health Survey (CCHS) cycle 2.2 (general health and 24-hour dietary recalls) to describe dietary intake of Francophone Canadians (excluding Quebec) and compare them to the English-speaking majority. The linguistic variable was determined by languages spoken at home, first language learned and still understood, language of interview, and language of preference. The mean differences in daily nutrient and food intake were assessed by t and chi-square tests. RESULTS: Differences in total energy and daily food intakes by language groups were not observed in the sample; however, significant differences in weekly consumption were found in different age and sex categories: lower fruits and vegetables consumption, and vitamins and macronutrients intakes for older Francophone men and higher intakes of energy and saturated fat from unhealthy foods for Francophone men 19-30 years of age. Based on the Acceptable Macronutrients Distribution Range (AMDR), approximately 50% of the sample exceeded their acceptable energy intake from saturated fats, and 80% were below their required intake of linoleic fatty acid. CONCLUSION: We confirmed that belonging to Francophone minorities in Canada affects food choices and nutritional well-being of this population. The most vulnerable groups identified by our study were Francophone men in the youngest (19-30) and older (50 and over) age categories. The extent to which the cultural setting influences the diet and, in turn, the health of the minority population needs further examination. KEY WORDS: Nutrition; diet; energy intake; food intake; official language minorities
La traduction du rsum se trouve la fin de larticle. Can J Public Health 2013;104(6)(Suppl. 1):S31-S38.

n its recent report, Health Canada stressed a need to better understand how individual and environmental determinants operate in different populations and different life circumstances, with particular emphasis on nutritionally vulnerable groups.1 Understanding the eating behaviour of a population requires taking into account not only individual but also contextual determinants of food choices. Contextual settings including cultural factors are believed to have a strong impact on an individuals food intake, attitudes and behaviours.2 The importance of understanding the eating habits of populations is reflected in the effort to reduce risk and prevent chronic diseases and the worldwide attention to the dramatic increases in overweight and obesity.3 We believe that the contextual differences between the Francophone minority and the Anglophone majority in Canada may be reflected in the nutrition status of both populations. The Francophone official language minority communities in Canada represent approximately one million people: 51% of them live in the province of Ontario, followed by 22% in New Brunswick. In the remaining provinces, the Francophone population accounts for less than 4% of the population. The health status of the Francophone minority is generally poorer in any given province and it can be attributed to the circumstances of living as minorities.4-7 Francophones are often ranked lower with respect to average income, level of schooling, and occupation scales.8,9 They are also more likely than Anglophones to engage in certain risky health behaviours involving
Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

alcohol and tobacco abuse.10 These predictors are known to be associated with unhealthy dietary choices. However, the nutrition status of the official language minority is poorly documented in the literature; fruits and vegetables consumption is often the only reported variable for nutrition intake.4,5 Our goal is to describe more extensively the nutrition status of Francophone minorities in Canada to better understand factors that may contribute to the observed differences in health status between Francophone minority and Anglophone majority populations reported in the literature.
Author Affiliations 1. Department of Nutrition, Faculty of Medicine, University of Montreal, Montreal, QC 2. Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario (RRASFO), Ottawa, ON 3. Institut de recherche de lHpital Montfort, Ottawa (Ontario) 4. Mathematics and Statistics, Faculty of Science, University of Ottawa, Ottawa, ON 5. School of Human Kinetics, Faculty of Health Sciences, University of Ottawa, Ottawa, ON 6. School of Psychology, Faculty of Social Sciences, University of Ottawa, Ottawa, ON 7. Department of Family Medicine and Epidemiology, Faculty of Medicine, University of Ottawa, Ottawa, ON 8. Institute of Population Health; Department of Sociology and Anthropology, Faculty of Social Sciences, University of Ottawa, Ottawa, ON Correspondence: Malek Batal, PhD, Department of Nutrition, Faculty of Medicine, University of Montreal, P.O. Box 6128, succ. Centre-ville, Montreal, QC H3C 3J7, E-mail: malek.batal@umontreal.ca Acknowledgements: This research was funded by the Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario (RRASFO). Conflict of Interest: None to declare.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S31

DIETARY INTAKE OF FRANCOPHONE AND ANGLOPHONE CANADIANS

Table 1.

Demographic and Socio-economic Characteristics of the Sample of Francophone and Anglophone Populations in Canada Except Quebec
Francophones % 49.0 51.0 16.8 43.7 27.2 12.3 72.0 28.0 19.6 16.8 18.3 21.9 23.4 3.6 16.6 31.7 38.4 2.7 25.1 29.4 32.9 15.7 25.8 70.6 78.8 22.3 39.0 75.6 70.3 92.9 89.8 1.9 8.5 2.4 1.6 20.8 17.5 61.6 17.5 21.1 61.4 25.3 50.6 24.1 46.0 24.1 29.9 Anglophones % 49.3 50.7 22.0 41.4 26.4 10.2 83.8 16.2 19.7 20.2 20.3 20.0 19.9 1.9 19.0 31.2 33.3 2.6 19.5 32.2 31.6 18.1 28.9 58.4 81.1 23.8 34.8 65.0 86.0 92.6 91.6 3.8 5.4 2.6 2.4 20.1 24.6 55.3 18.2 24.2 57.6 33.7 42.3 24.0 45.1 31.5 23.0

Table 2.

Proportion of Francophones and Anglophones With Macronutrients Intake Above and Below the Acceptable Macronutrients Distribution Range (AMDR)
Anglophones Francophones 16.3% 50.4% <1%* 20.2% 32.1% 79.1%

Sex Males Females Age (years) 19-30 31-50 51-70 70+ Area of residence* Urban Rural Income quintiles 1st quintile 2nd quintile 3rd quintile 4th quintile 5th quintile Self-perceived health Males Poor or fair Good Very good Excellent Females Poor or fair Good Very good Excellent Have at least one chronic disease Males 19-30 31-50 51-70 70+ Females 19-30 31-50 51-70 70+ Food security status Food secure Males Females Food insecure without hunger Males Females Food insecure with moderate or severe hunger Males Females Activity Males Active Moderate Inactive Females Active Moderate Inactive Body Mass Index (BMI) Males Underweight/normal Overweight Obese Females Underweight/normal Overweight Obese * Significantly different at p<0.05.

Above AMDR % of energy from total fat % of energy from saturated fat Below AMDR % of energy from protein % of energy from carbohydrates % of energy from linolenic fatty acid % of energy from linoleic fatty acid * Estimated value.

20.2% 49.7% 0.7% 18.9% 28.1% 75.8%

was collected from 35,107 respondents of all ages living in private occupied dwellings in the ten provinces, excluding pregnant women and women who were breastfeeding. All participants completed an initial 24-hour dietary recall and a subsample of 10,786 completed a second recall, 3 to 10 days later. The response rate in the first and the second recalls was 76.5% and 72.8%, respectively. We used the general component of the survey and two 24-hour dietary recall components to describe dietary intake and nutritional well-being of official language minorities (Francophones) in Canada (except for Quebec) and to compare them to the English-speaking population. Only respondents who were 19 years and older and who could be identified as either Francophone or Anglophone were included in this analysis. The linguistic variable was determined by languages spoken at home, first language learned and still understood, language of interview, and language of preference (French, English, and bilingual). The final sample used for analysis consisted of 29,965 adults aged 19 years and over (28,329 Anglophones and 1,636 Francophones) living in all provinces of Canada except Quebec.

Statistical methods
Cross tabulation and chi-squared test were used to describe socioeconomic status of both populations. Estimates by age and sex for the average daily nutrient and food intakes, average percentage of daily energy intakes (in Kcal) from carbohydrates, fats, proteins, and fibre, and daily energy intakes from different food groups for Francophones and Anglophones were derived using the first 24-hour recall. The combined first and second recalls were used to assess the proportion of both populations with inadequate vitamin and macronutrient intakes. Usual intakes of macronutrients and vitamins were estimated with the Software for Intake Distribution Estimation (SIDE),12 using data from both recalls. Percent of energy intake from different food sources were compared with the Acceptable Macronutrient Distribution Range (AMDR), the value that is estimated to meet the requirements of 50% of healthy individuals.13 Vitamins A, B, C and selected elements (magnesium, sodium, zinc and iron) were compared with the Estimated Average Requirement (EAR).14-18 When the EAR values were not available, Adequate Intake (AI) or Upper Limit (UL) were used instead.13 Estimation of food consumption was based on the reported daily frequency of consumption representing the number of times per day respondents consumed food items. Descriptive statistics (frequencies, means, and medians) were used to estimate nutrients and food intakes. The mean differences in daily nutrient and food intake were assessed by t and chi-square tests with bootstrap variance estimation. Stratification by age and sex was performed in every analy-

METHODS
Data source
The current study is a secondary analysis of the 2004 Canadian Community Health Survey (CCHS) cycle 2.2 (Nutrition), a national population-based survey on food consumption.11 Data for the survey

S32 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

DIETARY INTAKE OF FRANCOPHONE AND ANGLOPHONE CANADIANS

Figure 1.

Distribution of energy intake from different food sources (%) for Francophone and Anglophone men and women

sis. Energy intake was additionally stratified by different food groups. Food groups definition was based on the Eating Well with Canadas Food Guide (2011) which separates food into four groups: vegetables and fruits, milk and alternatives, meat and alternatives, and grain products.19 Based on Canadas Food Guide to Healthy Eating for People Four Years Old and Over, we included an Other food group category that covered foods that are mostly fats and oil (butter, cooking oil), and sugars (jam, honey, syrups, candies); high fat and/or high salt snack foods (chips); beverages (soft drinks, tea, coffee, alcohol); and spices, herbs and condiments.20 All estimates were based on data weighted to represent the Canadian adult population. To account for the complex sampling design, variance estimation (95% confidence intervals) and significance testing (chisquare or t-test) on differences between estimates were calculated using the bootstrap technique provided by Statistics Canada. Significance was defined as p<0.05. Analyses were conducted in SAS 9.2.

and 42.3% of Anglophone men were overweight (BMI between 25 and 29.9), while 24.1% of Francophone women and 31.5% of Anglophone women were overweight and 29.9% and 23.5% were obese, respectively. There was no difference between Francophones and Anglophones in self-perceived general and mental health. In both populations, men were more likely than women to perceive themselves as being in good health. Alcohol consumption and smoking status were similarly distributed in Francophone and Anglophone populations. In terms of selfreported physical activity, slightly more than half the respondents were inactive, with approximately one in four being moderately active and one in five being active.

Comparison of daily nutrient intakes for Francophone and Anglophone populations


The average daily energy intake was 2369 and 2340 kilocalories (kcal) for Francophone and Anglophone men, and 1778 and 1763 kcal for Francophone and Anglophone women, respectively. Seven in 10 Francophone and Anglophone men and 5 in 10 Francophone and Anglophone women had energy intakes that exceeded their energy needs. On average, carbohydrates, fat, saturated fat, and proteins contributed 50%, 31%, 10%, and 17% of total energy intake, respectively (Figure 1). Differences in total energy intakes by language groups were not observed in the total sample; however, significant differences were found in different age categories.

RESULTS
Francophones in Canada
We retained a sample of 29,965 (28,329 Anglophones (94.3%) and 1,636 Francophones (5.7%)). Significantly more Francophones lived in rural parts of Canada (28% vs. 16%, p=0.002). There were fairly equal gender, age as well as socio-economic factor (income, education) distributions across both populations (Table 1). Approximately 8% of both populations experienced food insecurity, with a higher proportion of food insecurity in Francophones in Ontario, Central, and Western Canada than in the Eastern region (7.2%, 8.6% and 6.7%, respectively). Just under 25% of men (Francophones and Anglophones) were obese (Body Mass Index (BMI) of 30 kg/m2) and 50.6% of Francophone men

Food choices of the youngest Francophone and Anglophone populations


The diet of Francophone men in the 19-30 year age group seemed to be less healthy than that of their Anglophone counterparts: they had significantly higher energy intakes from the other foods and consumed more fat (mean difference: 12.8g [4.4, 21.1]) including saturated fats (1.9 [0.2, 3.5]) from the other food group. They also
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S33

DIETARY INTAKE OF FRANCOPHONE AND ANGLOPHONE CANADIANS

Figure 2a. Differences in daily food consumption between Francophone and Anglophone men aged 51 and over

Figure 2b. Differences in daily food consumption between Francophone and Anglophone women aged 51 and over

S34 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

DIETARY INTAKE OF FRANCOPHONE AND ANGLOPHONE CANADIANS

had lower energy intake from fruits and vegetables and meats and higher energy intake from milk products (Figure 3a). The opposite was observed for the young Francophone women: their daily energy intake from fruits and vegetables and milk products was higher than that of Anglophone women while their energy intake from the other food category was lower (Figure 3b).

Eating habits of the older population


In terms of vitamin intake and food consumption, Francophone men in the two older age categories (51-70 and/or 70+) had significantly lower intakes of vitamins B6 and C compared to Anglophone men (-0.24 mg [-0.4, -0.05] and -38.7 mg [-57.1, -20.3], respectively). Francophone men aged 70 and older consumed approximately three times fewer vegetables on a weekly basis than Anglophone men and those 51-70 years old consumed two times fewer fruits (-2.7 [-3.9, -1.6] and -2.39 [-3.57, -1.22], respectively). Francophone men aged 51-70 also had more sugar coming from Other foods (mean difference: 10.4 g [0.4, 20.3]). Francophone women in the same age category exhibited better eating habits than men and did not differ significantly from Anglophone women (Figures 2a and 2b). Francophone men and women (aged 70+) had significantly lower cholesterol intakes from meats (mean difference: -14.8 [-25.3, -4.1]) and other foods (-6.4 [-12.0, -0.9]) than their Anglophone counterparts.

Macronutrients Acceptable Macronutrients Distribution Range (AMDR)


More than 80% of Francophones and Anglophones were within the required range for percentage of total energy intakes from fat, protein, and carbohydrates. However, in terms of percentage of usual energy intake from saturated fat alone, 50% of both groups were above the accepted value. For percent of energy intakes from linoleic fatty acid, more than 75% of both populations did not meet the average requirements (Table 2).

Micronutrients Proportion of Francophones and Anglophones below the EAR/AI measures


Figure 4 depicts the proportion of males and females in different age groups and in the two linguistic groups below the requirement for some key nutrients (namely vitamins A, B6, B12 and C). Vitamin A intake seems to be the most limiting in the diet of Canadians in both linguistic groups with more than 50% of Francophone and Anglophone men, 43.3% of Anglophone women, and 21.5% of Francophone women not meeting the average requirements for vitamin A. In terms of minerals, magnesium intake was insufficient for between 20 and 40% of the population depending on age and sex: 32% and 39.5% for Francophone and Anglophone men and 20% and 40% for Francophone and Anglophone women in the 19-30 age category. For the population over 30 years of age, these proportions were even higher. On the other hand, almost 100% of the population exceeded the upper limits for sodium intake.

DISCUSSION
In this study, we aimed to describe nutrition status of Francophone minorities and compare it to that of the Anglophone majority in Canada. An increased worldwide interest in studying nutrition as an important factor of healthy living provided the motivation for

this research. We identified two groups requiring particular attention within the Francophone population living in a situation of linguistic minority, namely men between the ages of 19 and 30 years and men 51 years and older. Young Francophone mens dietary behaviour (fewer fruits and vegetables and more fatty foods) is of concern. However, although identifying these differences is a good starting point, a study that links the unhealthy behaviour of this particular population to socio-economic factors such as education or income could be helpful in understanding the observed differences. For older Francophone men, several vitamins and minerals were consumed in suboptimal quantities, and fruits and vegetables were consumed significantly fewer times by men 70 years and older, placing this already vulnerable population at an increased risk for chronic disease. Low consumption of fruits and vegetables has been linked in the literature with increased risks for cardiovascular disease,21,22 diabetes23 and cancers.24,25 For example, it has been calculated that in the Netherlands, cancer cases could be down by 19% (large consensus for gastro-intestinal cancers followed by hormone-related cancers) and cardiovascular deaths by 16% annually if fruit and vegetable consumption were increased from 250 g/day to the recommended 400 g/day for the general Dutch population.26 Several studies on the health status of Francophone minorities in Canada have confirmed poorer health outcomes in comparison with the Anglophone majority.4-8 Understanding determinants of the less-than-optimal dietary behaviour observed in some age categories among men is essential for targeting dietary and health messages successfully and recognizing that cultural settings might have an impact on the eating habits of Francophones and Anglophones. It might also provide insight into potential means of promoting healthy eating through strategies appropriate to the specific need of the Francophone population in Canada who might be experiencing some inequalities in access to health services.4,5 Similarly, understanding the determinants behind the generally better diet of Francophone women (compared to men and Anglophone women) provides an avenue for elucidating the relative impact of the minority status on dietary behaviour. While there was no difference in energy intake between linguistic groups, the high rates of overweight and obesity in both populations are indicators that energy intakes are higher than required. Physical inactivity, reported by more than 50% of the sample, has also been directly linked to increased obesity.27 This might point to the variables associated with the obesity epidemic affecting the country and probable associations with the increased burden of chronic disease and subsequent elevated cost to the health system.28,29 However, the cross-sectional data analyzed here are not sufficient to elucidate the underlying causes of this dietary behaviour. Also, the sample size of Francophone minorities prevented analysis of nutrition intakes in this population by factors other than age and sex. Looking at other socio-economic factors could provide better understanding of nutrition status of vulnerable groups of Francophone minorities. In general, it is safe to report that adherence to Canadas Food Guide was observed to be poor in the sample. Of special concern are high intakes of fat and sodium in the general population and low intakes of linolenic acid. High intakes of fat and sodium have been linked with increased risk of chronic disease.30,31 In contrast, linolenic acids protective effect against cardiovascular diseases has
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S35

DIETARY INTAKE OF FRANCOPHONE AND ANGLOPHONE CANADIANS

Figure 3a. Distribution of energy intake from five food groups for Francophone and Anglophone men (19-30 years old)

Figure 3b. Distribution of energy intake from five food groups for Francophone and Anglophone women (19-30 years old)

S36 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

DIETARY INTAKE OF FRANCOPHONE AND ANGLOPHONE CANADIANS

Figure 4.

Proportion of Francophones and Anglophones with vitamin intakes below the Estimated Average Requirement (EAR)
80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0% 70+ 70+ 70+ 70+ 70+ 70+ 70+ 19-30 31-50 51-70 19-30 31-50 51-70 19-30 31-50 51-70 19-30 31-50 51-70 19-30 31-50 51-70 19-30 31-50 51-70 19-30 31-50 51-70 19-30 31-50 51-70 70+

Men

Women Vitamin A

Men

Women Vitamin B6 Francophones

Men

Women

Men

Women Vitamin C

Vitamin B12 Anglophones

been reported in experimental and prospective studies,32,33 even if its role in preventing certain cancers remains inconclusive.34,35 Reduced intakes of fat and sodium and particular attention to the quality of fat consumed, in addition to increased intakes of foods rich in vitamins A, C and B6 as well as magnesium, are recommended. There are also a few methodological limitations when using the CCHS. First, data analyzed here were based on two 24-hour recall questionnaires, which are prone to recall bias and under-reporting. It is estimated that total energy intake for the population aged 12 or older is 10% higher than reported. The extent of underreporting varies with a number of factors such as BMI, physical activity, lifestyle factors, and level of household education.36 It would be therefore beneficial to identify under-reporting groups of respondents. In addition, the analyses based on only the first 24-hour recall do not take into account day-to-day variations. As a consequence, the mean values of intakes would not change but the distribution and confidence intervals are wider than presented. Also, diet quality is believed to be better described through a single composite measure rather than by a single food or nutrient intake.37 There are also some methodological issues with the measures of proportion of population below the recommended intakes. For example, AI measures should be interpreted with caution and cannot be used if the median intakes are lower than the recommended value. For this reason, vitamin D deficiency could not be established by this study. In contrast to our results, other studies where vitamin D intake was measured based on plasma 25(OH)D concentration suggest that only about 4% of Canadians suffer from

a deficit in vitamin D.38 For the same reasons, the deficiencies for calcium and fibre in Francophone and Anglophone populations might not be reliable. Finally, while many studies address the nutrition of Canadians, few exist on the influence of social and economic factors such as social norms, family structure and dynamics on food choices and nutritional well-being of Francophones living in a state of linguistic minority in Canada. Due to the strong interactions between population characteristics and eating habits, we would expect eating patterns, food choices and nutritional well-being to also differ between Francophones and Anglophones in Canada. We identified Francophone men between the ages of 19 and 30 and older than 51 as requiring particular attention because of their less-than-optimal diet. However, the Francophone population in this study was undersampled and caution needs to be exercised when interpreting the results. A study designed specifically to address Francophone minorities in Canada would be required to better portray the nutritional situation of this population. Qualitative studies with young and older Francophone men might be useful in investigating determinants associated with the dietary behaviour and lifestyle as these methods have been shown to develop a more in-depth understanding of different populations behaviour.39-41 Effective programs that use [...] environmental and policy approaches, intervene comprehensively and across multiple levels, make use of economic evaluations, make better use of existing analytic tools, understand the politics and local context, address health disparities, and conduct sound policy research42 are urgently needed and should be put in place.
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S37

DIETARY INTAKE OF FRANCOPHONE AND ANGLOPHONE CANADIANS

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14.

RSUM
OBJECTIFS : Comparer lapport et le choix alimentaires entre la minorit linguistique francophone canadienne (hors Qubec) et la majorit anglophone. MTHODES : Nous avons utilis lEnqute de 2004 sur la sant dans les collectivits canadiennes (ESCC), cycle 2.2 pour dcrire lapport alimentaire des Canadiens francophones et les comparer aux anglophones. La variable linguistique a t dtermine par les langues parles la maison, premire langue apprise et encore comprise, langue de lentrevue, et la langue de prfrence. Les diffrences moyennes en nutriments et la prise alimentaire ont t values par t-test et chi carr. RSULTATS : Il ny a aucune diffrence dans lapport alimentaire total quotidien entre les groupes, mais des diffrences significatives existent dans la consommation alimentaire hebdomadaire pour certaines catgories de sexe et dge. Des apports plus faibles en fruits et lgumes ainsi quen macronutriments et vitamines pour les hommes francophones gs et une plus grande consommation dnergie et de gras saturs provenant des aliments autres chez les jeunes hommes francophones ont t observs. Selon ltendue des valeurs acceptables pour les macronutriments (VA), environ 50 % de lchantillon ont dpass leur apport nergtique acceptable de graisses satures, et 80 % taient en dessous de leur apport ncessaire dacide gras linolique. CONCLUSIONS : Nous avons dmontr que lappartenance la minorit linguistique francophone au Canada a un impact sur le choix alimentaire. Les groupes vulnrables sont les hommes entre 19 et 30 ans et au-dessus de 50 ans. Jusqu quel point cet aspect culturel influence-t-il la dite et consquemment la sant demeure une question lucider. MOTS CLS : nutrition; rgime alimentaire; apport nergtique; apport alimentaire; minorit linguistique

15. 16. 17.

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S38 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

RECHERCHE QUANTITATIVE

Dpistage nutritionnel chez les ans en tablissements de soins de sant : comparaison entre les tablissements francophones et anglophones
Lita Villalon, Ph.D.,1 Manon Laporte, M.Sc.,2 Natalie Carrier, Ph.D.1

RSUM
OBJECTIFS : La malnutrition des ans est un problme rpandu dans les hpitaux et les foyers de soins. Cependant, la pratique du dpistage nutritionnel dans ces milieux est peu connue, particulirement dans les tablissements francophones de soins de sant. Cette tude avait pour objectifs de comparer la situation du dpistage nutritionnel des ans dans les tablissements de soins de sant francophones et anglophones du NouveauBrunswick, ainsi que les perceptions et les pratiques des professionnels de la sant. MTHODES : Les donnes sur les paramtres de dpistage ont t puises directement dans les dossiers mdicaux des patients/rsidents gs. Les perceptions et les pratiques de dpistage nutritionnel des professionnels de la sant (mdecins, infirmiers, dittistes) ont t recueillies au moyen de questionnaires. RSULTATS : Cinq hpitaux et 31 foyers de soins de longue dure du Nouveau-Brunswick ainsi que 421 patients/rsidents et 457 professionnels de la sant ont particip ltude. Des diffrences significatives quant la disponibilit des paramtres de dpistage furent observes entre les patients/rsidents francophones et anglophones; les francophones bnficiant moins de certains paramtres de dpistage dont le poids ladmission, la perte dapptit et la fraction des repas consomms. Les perceptions des professionnels quant au dpistage nutritionnel varient selon la profession et la langue de ltablissement. Plusieurs obstacles au dpistage nutritionnel sont relevs. CONCLUSION : La disponibilit moindre de paramtres de dpistage dans les milieux francophones et la sous-valuation de la malnutrition par les mdecins et les infirmiers sont des barrires pouvant influencer le dpistage nutritionnel en tablissements de soins de sant francophones. MOTS CLS : dpistage nutritionnel; personnes ges; tablissements de soins de sant; francophones; malnutrition; risque nutritionnel
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S39-S43.

a malnutrition, en termes de sous-alimentation, rsulte dun dficit en nergie et/ou protines chez lindividu et occasionne une diminution de la masse corporelle maigre. Les ans frquentant les tablissements de soins de sant sont particulirement vulnrables la malnutrition, les taux tant de 40 % 60 %1-5. Linflammation associe la maladie sous-jacente diminue davantage leur apptit alors que leurs besoins nutritionnels sont accrus5-7. Cela exacerbe la malnutrition et a des rpercussions nfastes sur leur sant et sur le systme de soins8-10. Le dpistage nutritionnel dans les hpitaux et foyers de soins de longue dure (FSLD) savre primordial pour identifier les ans risque nutritionnel ou malnutris qui auront besoin dune valuation11. Consquemment, les soins nutritionnels amliorent significativement les apports nutritionnels et ltat de sant2,12,13, la qualit de vie2,12 et diminuent la morbidit, la mortalit10,12 et la dure dhospitalisation10. Dans les hpitaux amricains, le dpistage nutritionnel ladmission est une norme dagrment14. Des initiatives similaires existent en Europe15. Au Canada, le Groupe de travail canadien sur la malnutrition recommande que le dpistage nutritionnel devienne obligatoire dans les hpitaux16. Le dpistage nutritionnel devrait tre bref et facile effectuer par le personnel dadmission dans ltablissement de soins de sant17. Deux outils de dpistage simples et valides ont t dvelopps au Nouveau-Brunswick (N.-B.)1,2. Ils consistent mesurer le poids et la taille pour obtenir lindice de la masse corporelle (IMC). Un des
Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

outils inclut la perte de poids involontaire et lautre une mesure de lalbumine srique1,2, paramtre aussi influenc par linflammation6. Un questionnement sur une diminution possible des apports alimentaires bonifie le dpistage7. La recherche permet de recenser quelques tudes sur la pratique du dpistage nutritionnel. Une enqute, publie en 2008, auprs des gestionnaires de nutrition clinique dhpitaux amricains a rvl que 99 % des patients taient dpists ladmission18. Le personnel infirmier effectuait le premier dpistage nutritionnel et dans 57 % des cas, le personnel des services de nutrition en effectuait un second18. Une tude danoise a indiqu que 59 % des patients admis lhpital taient dpists, cependant seulement 50 % dentre eux taient valus19. Plusieurs barrires au dpistage nutritionnel sont rapportes : le manque dinformations19 et de lignes directrices19,20, le manque dintrt (non prioris)20,21 et les courts sjours hospitaAffiliations des auteurs 1. cole des sciences des aliments, de nutrition et dtudes familiales, Universit de Moncton, Moncton (Nouveau-Brunswick) 2. CSNC - Rseau de la sant Vitalit Health Network - Hpital Rgional de Campbellton, Campbellton (Nouveau-Brunswick) Correspondance : Lita Villalon, cole des sciences des aliments, de nutrition et dtudes familiales, Universit de Moncton, 18, ave Antonine-Maillet, Moncton (N.-B.) E1A 3E9, Tl. : 506-863-2011, Tlc. : 506-854-4283, Courriel : lita.villalon@umoncton.ca Sources dassistance (financire ou autres) : Cette recherche a t finance par le Fonds de recherche mdicale du Nouveau-Brunswick (FRMNB) et le Rseau de recherche interdisciplinaire sur la sant des francophones en situation minoritaire au Canada (RISF). Conflit dintrts : Aucun dclarer.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S39

DPISTER LA MALNUTRITION CHEZ LES ANS

Tableau 1. Caractristiques des professionnels de la sant (N=457) et des ans (N=421) par type dtablissement et par langue
Paramtres A n PS Mdecins Infirmiers Dittistes Total Ans Sexe Masculin Fminin Total tat cognitif Lucide Non-lucide Malnutrition Outil N1 Outil N2 * || 111 30 30 171 66 74 140 113 27 60 55 % 24,2 6,6 6,6 37,4 15,7 17,7 33,3 80,7 19,3 42,9 39,1 n 23 14 11 48 70 71 141 108 33 63 117 Hpital F % 5,0 3,0 2,4 10,5 16,6 16,9 33,5 76,6 23,4 44,6 41,6 n 16 115 10 141 32 38 70 30 40 64 54 A % 3,5 25,2 2,2 30,9 7,6 9,0 16,6 42,8 57,1 45,6 38,5 n 8 71 18 97 24 46 70 28 42 53 56 FSLD* F % 1,8 15,5 3,9 21,2 5,7 10,9 16,6 40,0 60,0 47,4 40,0 n 0,000 158 230 69 457 192 229 421 259 142 240 282 NS|| NS 0,000 0,000 NS NS Total p

Foyers de soins de longue dure. Comparaison entre type dtablissement et par langue. A=anglophone, F=francophone. Professionnels de la sant. Non significatif. Risque ou prsence de la malnutrition.

Tableau 2. Perceptions des professionnels de la sant de la malnutrition, du dpistage nutritionnel (DN) et des obstacles par langue dtablissement
Paramtres Mdecins (n=126) A F (n=95) (n=31) % % 71,6 15,8 2,1 4,2 65,3 1,0 16,5 32,9 5,3 9,5 33,3 15,4 19,6 48,4 22,6 12,9 6,5 61,3 3,2 7,4 29,4 6,4 6,4 30,2 15,0 16,4 Infirmiers (n=228) A F (n=143) (n=85) % % 62,9 10,5 7,0 10,5 94,7 0,0 9,1 11,9 4,9 12,6 9,1 9,8 3,5 62,4 20,0 5,9 3,5 95,7 2,3 2,3 7,0 3,6 7,1 4,7 3,5 2,4 Dittistes (n=69) A F (n=48) (n=21) % % 100,0 7,2 10,4 2,1 8,3 6,3 4,2 0,0 100,0 3,7 4,8 4,8 4,8 0,0 4,8 4,8 0,000 0,004 0,000 0,032 0,002 0,000 0,001 0,000 p*

Perception de la malnutrition 0-10 % 11-20 % 21-30 % 31 % Importance du DN Trs important Peu important/non important Obstacles au DN Besoins non perus Manque de temps Nest pas dans mes responsabilits Manque dassistance Manque de ressources Ne sait pas comment effectuer le DN Court sjour

0,000

* Comparaison entre professionnels. A=anglophones, F=francophones. Question non incluse dans le questionnaire des dittistes.

liers19. Dans les tablissements de soins de sant canadiens, la faisabilit du dpistage nutritionnel na pas encore t tudie.

OBJECTIFS
La prsente tude, mene en deux phases dans les tablissements de soins de sant francophones et anglophones du N.-B., avait pour but de comparer la situation du dpistage nutritionnel des ans dans les tablissements francophones et anglophones, ainsi que les perceptions et les pratiques des professionnels de la sant.

MTHODES
Cinq des huit hpitaux (62,5 %) des Rgies rgionales de la sant du N.-B. existant en 2008 et 31 des 45 foyers de soins de longue dure (68,8 %) ont particip la phase 1 de ltude. Au total, pour le rseau francophone dtablissements, 2 hpitaux et 11 foyers de soins et pour le rseau anglophone, 3 hpitaux et 20 foyers de soins ont t slectionns. Les mdecins, les dittistes et les infirmiers de ces tablissements ont t sollicits pour participer ltude. Des questionnaires spcifiques pour chaque groupe de professionnels

ont permis de recueillir : 1) les perceptions par rapport la malnutrition et au dpistage nutritionnel, 2) les pratiques et les mthodes de dpistage utilises et, 3) les obstacles implanter le dpistage nutritionnel. Pour la phase 2 (recueil des paramtres), deux hpitaux de langue franaise et deux de langue anglaise, et trois foyers de soins de langue franaise et trois de langue anglaise ont t slectionns alatoirement. Les ans de 65 ans et plus, hospitaliss entre juin 2008 et septembre 2009 aux units de soins de courte dure, de longue dure et de griatrie-radaptation, et les rsidents de foyers furent cibls. Un formulaire de consentement fut sign par chaque participant lucide, et par les reprsentants lgaux des participants nonlucides. Dans les hpitaux, les patients admis aux units de soins de courte dure ont t rejoints 48 heures aprs ladmission. Dans les foyers et les units de soins de longue dure et de griatrie-radaptation des hpitaux, une slection alatoire de personnes ligibles fut effectue. Les donnes concernant la disponibilit des paramtres de dpistage nutritionnel furent recueillies partir des dossiers mdicaux des participants par une assistante de recherche.

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DPISTER LA MALNUTRITION CHEZ LES ANS

Tableau 3. Pratique du dpistage nutritionnel (DN) selon le type dtablissements et par langue
Hpitaux A % Le DN se fait : ladmission la semaine Au mois Au besoin Qui effectue le dpistage? Infirmiers Techniciennes en dittique Dittistes Mdecins Autres Poids disponible ladmission Poids non document Perte de poids involontaire documente : Habituellement Parfois Taille documente IMC || calcul par informatique Albumine non documente * || Foyers de soins de longue dure. A=anglophones, F=francophones. Comparaison par tablissement et par langue. Non significatif. Indice de masse corporelle. 36,9 5,6 6,4 38,9 4,5 4,5 68,2 21,1 9,4 73,2 21,4 30,4 36,6 82,9 63,4 54,6 F % 30,4 5,6 5,6 13,9 0,0 0,0 69,2 14,4 21,1 72,2 24,8 10,1 11,6 79,4 40,0 62,1 A % 13,0 7,1 3,6 78,6 0,0 0,0 95,0 40,0 0,0 98,6 1,4 26,1 21,7 80,1 35,7 55,7 FSLD* F % 8,7 5,6 6,6 78,1 0,0 0,0 96,5 33,3 0,0 94,3 6,7 8,7 14,5 80,5 4,5 45,7 p 0,002

0,000

0,002 0,000 0,008 0,015 NS 0,022 NS

Tableau 4. Frquences des PA selon certains paramtres de DN recueillis dans leur dossier mdical ou observs dans le milieu par type dtablissement et par langue
Paramtres Hpitaux A (n=140) F % 95,2 82,6 78,6 76,4 47,9 5,7 20,0 22,1 12,1 17,1 30,0 10,7 80,0 81,4 FSLD* (n=141) % 93,6 80,0 75,2 92,9 45,4 6,4 26,2 12,8 12,1 14,2 46,8 12,8 45,4 87,9 A (n=70) % 100,0 100,0 98,6 97,1 54,3 1,4 14,3 38,6 14,3 24,3 45,7 12,9 97,0 57,0 F (n=70) % 100,0 100,0 94,3 80,0 44,3 4,3 31,4 8,6 8,6 17,1 38,6 15,7 68,6 37,1 p NS NS 0,000 0,000 NS 0,000 0,000 0,000 0,002 0,002 0,002 0,002 0,000 0,000

Balance disponible Balance-fauteuil Poids admission (rapport ou mesur) Taille documente (rapporte ou mesure) Albumine documente <28 28-35 >35 IMC <21 21-23 24-29 30 Perte dapptit Fractions des repas consomms * Foyers de soins de longue dure. A=anglophones, F=francophones. Comparaison par tablissement et par langue. Indice de masse corporelle.

Des donnes spcifiques aux tablissements telles que laccs par voie informatique des facteurs de risque furent galement recueillies. Le protocole de recherche fut approuv par le Comit dthique et de la recherche de la Facult des tudes suprieures de lUniversit de Moncton, ainsi que les comits dthique des hpitaux et les comits consultatifs ou administratifs des foyers de soins. Des analyses statistiques descriptives ont t effectues pour dcrire la perception et les obstacles perus par les professionnels au sujet du dpistage nutritionnel et pour dterminer les caractristiques dmographiques, dittiques et mdicales des ans (SPSS v17.0, 2009). Des analyses de variance et des tests de khi-carr ont permis de dterminer les diffrences significatives entre les trois groupes de professionnels en regard des perceptions et pratiques de dpistage et en fonction du type et de la langue de ltablissement. Ceux-ci ont galement t compars quant aux paramtres de dpistage. Le seuil de significativit de p<0,05 a t retenu.

RSULTATS
Le tableau 1 prsente les caractristiques des professionnels de sant et des ans. Au total, 457 professionnels ont particip la phase I de ltude, dont 219 uvrant dans les hpitaux (47,9 %) et 238 dans les foyers de soins (52,1 %). Un pourcentage plus lev de professionnels uvre dans les tablissements anglophones (68,3 %) que francophones (32,0 %). Cela correspond au ratio danglophonesfrancophones du Nouveau-Brunswick (64,6 % c. 32,9 %, respectivement)22. galement, les infirmiers sont significativement plus reprsents dans les foyers de soins que dans les hpitaux (p=0,000). Dautre part, 421 ans hospitaliss (66,8 %) et rsidant dans les foyers de soins (33,3 %) ont particip la phase 2. Le nombre dans non-lucides est significativement plus lev dans les foyers de soins que dans les hpitaux (p=0,000) et ltat cognitif des ans diffre significativement selon la langue et le type dtablissement (p=0,000). Le pourcentage dans pouvant tre dnutris selon les outils de Laporte et al.1,2 est de 38,5 % 47,4 %, selon loutil, le type dtaCANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S41

DPISTER LA MALNUTRITION CHEZ LES ANS

blissement et la langue. Aucune diffrence significative na t observe. Le tableau 2 prsente les perceptions des professionnels de sant sur la malnutrition prsente chez les ans et limportance du dpistage nutritionnel. La majorit des mdecins (75,0 %) et infirmiers (84,0 %) peroivent une prvalence de malnutrition infrieure 20 %. De plus, 71,6 % des mdecins dtablissements anglophones comparativement 48,4 % des tablissements francophones ont rapport une prvalence infrieure 10 %. La majorit dinfirmiers (94,7 %) et dittistes (100 %) considrent le dpistage nutritionnel trs important comparativement aux mdecins (63,5 %) (p=0.000), peu importe le type dtablissements et la langue. Le tableau 2 prsente aussi les obstacles perus au dpistage. Labsence de besoin et le manque de temps, dassistance et de ressources sont les principaux obstacles constats et ils sont significativement plus rapports par les professionnels dtablissements anglophones que francophones. Finalement, les mdecins sont significativement plus nombreux identifier des obstacles et environ 15 % dentre eux dclarent ne pas savoir comment effectuer le dpistage nutritionnel. La pratique du dpistage nutritionnel par les professionnels de sant est prsente au tableau 3. Plus de professionnels dtablissements anglophones dclarent dpister ladmission comparativement aux tablissements francophones (hpitaux : 36,9 % c. 30,4 %; FSLD : 13,0 % c. 8,7 %, respectivement). Les dittistes principalement effectuent le dpistage, suivis des mdecins. Les infirmiers neffectuent pas ou trs peu de dpistage. En ce qui concerne la documentation ladmission du poids et dune perte de poids involontaire, cela est davantage releve par les professionnels des milieux anglophones, avec une diffrence significative pour la documentation dune perte de poids. La majorit des tablissements documente la taille des patients. Le calcul informatis de lIMC est une pratique significativement plus courante dans les hpitaux que les foyers de soins (p=0,050). Le tableau 4 prsente les frquences des ans selon certains paramtres de dpistage recueillis au dossier mdical ou observs dans le milieu, par type et langue de ltablissement. La majorit des hpitaux et tous les foyers ont accs une balance, incluant une balance-fauteuil. Le poids ladmission et la perte dapptit sont moins documents dans les milieux francophones (p=0,000). Linformation sur la taille est davantage prsente au dossier dans les hpitaux francophones et foyers de soins anglophones (p=0,000). La documentation de la fraction de repas consomms diffre selon le type dtablissements (p=0,000). Ce paramtre est significativement plus document dans les hpitaux (81,4 % anglophones, 87,9 % francophones) comparativement aux foyers (57,0 % anglophones, 37,1 % francophones).

(sans distinction de leur langue) a galement rvl que la malnutrition tait sous-estime. Un seul des 69 patients mal nourris fut identifi par eux23. Les infirmiers et dittistes accordent une grande importance au dpistage nutritionnel. Dans une tude scandinave, plus de 88 % des mdecins et infirmiers considraient le dpistage important24, mais dans une moindre mesure pour les mdecins. Chez tous les professionnels, le besoin deffectuer un dpistage nutritionnel est significativement moins peru dans les milieux anglophones, particulirement chez les mdecins. Certains obstacles au dpistage soulevs dans notre tude, soit le fait de ne pas savoir comment effectuer le dpistage et la courte dure de sjour, ont aussi t rapports dans les tudes europennes19-21. La prsente tude rvle que le dpistage est effectu principalement par les dittistes. Cela ne rejoint pas la recommandation que le dpistage soit multidisciplinaire et effectu par le personnel de premier contact17,19,21. Parmi les paramtres ncessaires au dpistage, entre 24,5 % 39,9 % des professionnels ont rapport que le poids tait mesur ladmission. Or, au-del de 75,2 % dentre eux ont aussi indiqu que le poids tait document au dossier. En observant directement la pratique sur les lieux (phase 2), en effet, plus de 75 % des patients avaient leur poids inscrit au dossier. Il nest toutefois pas possible de confirmer sil sagit dun poids mesur ou rapport par eux. Une enqute mene au Royaume-Unis a rvl que 50 % des patients taient pess ladmission lhpital et 98 % des admis en foyers25. Dans notre tude, le poids est galement plus couramment mesur dans les foyers. La taille des participants est documente dans la majorit des dossiers, peu importe le type dtablissement et la langue. Dans lenqute mene aux Royaume-Unis, seulement 30 % des tailles taient disponibles aux dossiers lhpital comparativement 71 % dans les foyers25. Le questionnement ladmission sur les pertes de poids involontaire et de lapptit et le calcul informatis de lIMC sont des pratiques significativement plus courantes dans les milieux anglophones. Or, il sagit de paramtres fondamentaux au dpistage nutritionnel. Ltude prsente une limite puisque les questionnaires ont t distribus seulement aux infirmiers gestionnaires dunits dans les hpitaux mais tous les infirmiers des foyers de soins. Cela occasionne un plus petit chantillonnage qui est moins reprsentatif du personnel infirmier dans lensemble.

CONCLUSION
La malnutrition en tablissement de soins de sant est sous-estime par les infirmiers et les mdecins. Ces derniers accordent galement moins dimportance au dpistage nutritionnel. Or, la pratique du dpistage serait plus courante dans les milieux anglophones, o dailleurs davantage de mdecins y participeraient. Les paramtres ncessaires au dpistage sont galement plus prsents en milieux anglophones. Ces rsultats informent sur le besoin de sensibiliser et dduquer davantage les professionnels sur le dpistage nutritionnel, ce qui favorisera une approche plus uniforme. La mise en uvre dun programme de dpistage nutritionnel dans les tablissements de sant demeure fondamentale pour combattre la malnutrition et ses consquences.

DISCUSSION
Le taux dans potentiellement dnutris dans la prsente tude est similaire ceux de recherches antrieures menes avec les mmes outils1-4. Cependant, les mdecins et infirmiers sous-valueraient le problme puisque la majorit dentre eux ont dclar que la malnutrition toucherait 10 % ou moins des patients. Cette sousestimation est toutefois moins marque chez les mdecins francophones. Une tude mene au Manitoba auprs de mdecins

S42 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

DPISTER LA MALNUTRITION CHEZ LES ANS

RFRENCES
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ABSTRACT
OBJECTIVES: Malnutrition among the elderly is a widespread problem in hospitals and nursing homes. However, data on the practice of nutritional screening in these facilities are limited, particularly in Francophone establishments. This study aimed to compare nutritional screening practices among the elderly in Anglophone and Francophone health care facilities in New Brunswick (NB), as well as perceptions and practices of health care professionals. METHODS: Information on screening parameters was taken directly from elderly patients/residents medical records. Health care professionals (doctors, nurses, dietitians) perceptions and practices of nutritional screening were collected through questionnaires. RESULTS: A total of five hospitals and 31 nursing homes in NB took part in the study. Of these, 421 patients/residents and 457 health professionals participated. Significant differences in the availability of screening parameters were observed between Francophone and Anglophone patients/residents. Certain screening parameters, such as weight at admission, loss of appetite and meal fractions consumed were less available in Francophone patients/residents records. In addition, health care professionals perceptions regarding nutritional screening varied by occupation and language of the establishment. Several barriers to screening were also identified. CONCLUSION: Reduced availability of screening parameters in Francophone establishments and the underestimation of malnutrition in elderly patients/residents by doctors and nurses are barriers that can influence nutritional screening in Francophone health care facilities. KEY WORDS: Nutritional screening; elderly; healthcare facilities; francophone; malnutrition; nutritional risk

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QUANTITATIVE RESEARCH

Recruiting Doctors From and for Underserved Groups: Does New Brunswicks Initiative to Recruit Doctors for Its Linguistic Minority Help Rural Communities?
Jacinthe Beauchamp, PhD,1 Mathieu Blanger, PhD,1-4 Aurel Schofield, MD,1-3 Rachel Bordage, BScN,1,2 Denise Donovan, MD,1,5 Michel Landry, MD2,3

ABSTRACT
OBJECTIVES: Within health care, there are underserved groups. New Brunswicks French-speaking minority, which also mostly lives in rural communities, is one such group. A physician shortage potentially prevents this population from accessing health promotion and clinical prevention services. This study analyzes whether New Brunswick Francophone doctors with rural backgrounds are more likely than doctors from urban regions to set up practice in rural communities of the province. METHODS: A questionnaire was sent to 390 New Brunswick Francophone physicians admitted in medicine between 1973 and 2000. It collected information on geographic origin and history of medical practice. Multivariate logistic regressions were used to identify whether a rural background is associated with the likelihood of ever and currently practicing in rural communities. We used the General Practice Rurality Index-simplified to quantify the rurality level of communities. RESULTS: In total, 264 (67%) physicians participated. A rural background was positively associated with the establishment of a first medical practice in a rural community. This relationship was only significant among family physicians. There was no statistically significant relationship between rurality of community of origin and rurality of current community of practice among either family or specialty physicians. CONCLUSION: Although Francophone doctors with a rural background were more likely than their urban counterparts to set up their first practice in a rural community, this effect was not sustained. This raises questions as to why they leave rural communities and highlights the importance of measures to retain doctors as a way to promote public health for underserved rural groups. KEY WORDS: Medically underserved area; minority groups; rural health services; personnel recruitment; professional practice location
La traduction du rsum se trouve la fin de larticle. Can J Public Health 2013;104(6)(Suppl. 1):S44-S48.

ccess to quality health care may be limited for certain groups. Rural communities1 and language minorities2,3 are two groups likely to be underserved. In New Brunswick, most of the population (roughly 70%) can be considered rural.4 New Brunswicks French-speaking minority population has traditionally settled in communities in the predominantly rural northeast and northwest parts of the province. The Francophone minority is generally poorer and older than the provinces English majority.5 New Brunswicks French minority has thus been identified as an underserved, vulnerable group lacking sufficient access to services in its own language.6 In particular, lack of access to physicians could prevent this population from benefiting from optimal communityand individual-level health promotion, prevention, and clinical services.7 To redress the imbalance in health care services to its Francophone, mostly rural population, the Government of New Brunswick launched several initiatives over a thirty-year period: securing more reserved seats for its students in three French medical schools in neighbouring Quebec (since 1967), offering a clinical teaching program (since 1981) and a complete 24-month family medicine residency in the provinces Francophone communities (since 1999). The goal was to recruit students among an underserved population (French-language minority) and to offer most, and eventually all of their medical training not only in their home province, but in their communities. In 2006, a distributed medical education program, offered in partnership with Universit de Sherbrooke, gave

New Brunswick Francophone students the possibility of completing their entire medical training at home. These initiatives are aligned with interventions thought to help better address the medical needs of underserved groups. The existing array of interventions includes selection, education, incentives and support.8 Targeting students with a rural background is a World Health Organization recommendation to increase access to health care in rural areas.9 It is generally accepted that growing up in a rural community increases the likelihood of choosing to practice medicine in rural areas.8,10 Similarly, being a member of an underserved community or group increases the likelihood of setting up practice in an underserved area or for an underserved group.11,12 This article reports on part of the data collected to evaluate New Brunswicks initiatives. Specifically, we investigated whether background (rural, urban) of New Brunswick Francophone doctors was related to the location of their first and current medical practice.
Author Affiliations 1. Centre de formation mdicale du Nouveau-Brunswick, Moncton, NB 2. Dieppe Family Medicine Unit, Vitalit Health Network, Moncton, NB 3. Department of Family Medicine, Universit de Sherbrooke, Sherbrooke, QC 4. Research Centre, Vitalit Health Network, Moncton, NB 5. Department of Community Health, Universit de Sherbrooke, Sherbrooke, QC Correspondence: Jacinthe Beauchamp, Centre de formation mdicale du NouveauBrunswick, Pavillon J.-R.-Frenette, Universit de Moncton, Moncton, NB E1A 3E9, Tel: 506-863-2258, Fax: 506-863-2284, E-mail: Jacinthe.beauchamp@umoncton.ca Acknowledgements: The authors thank the many participants, the evaluation committee and reviewers for editorial comments and suggestions, Rachelle Kerry and Rita Landry for their work during data collection, as well as Consortium national de formation en sant for partly funding this project. Conflict of Interest: None to declare.

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Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

RECRUITING DOCTORS FROM AND FOR UNDERSERVED GROUPS

Table 1.

Characteristics of Study Participants


All Participants (n=151*) Mean (SD) or N [%] Family Physicians (n=109) Mean (SD) or N [%] 39.0 (13.7) 32.1 (16.2) 30.6 (16.1) 9.9 (7.2) 70 [64%] 45 [41%] 40 [37%] 24 [22%] Specialty Physicians (n=45) Mean (SD) or N [%] 36.6 (13.7) 22.0 (16.0) 21.0 (15.5) 8.4 (6.4) 20 [44%] 14 [31%] 21 [47%] 10 [31%]

Community of origin, GPRI First community of practice, GPRI Current community of practice, GPRI Time in practice, years Sex, female University attended Universit de Sherbrooke Universit Laval Universit de Montral

38.7 (13.7) 29.3 (16.7) 28.0 (16.4) 9.4 (6.8) 88 [58%] 59 [39%] 59 [39%] 33 [22%]

SD, standard deviation; N, number; GPRI, General Practice Rurality Index simplified score. * Three participants reported having conducted postdoctoral training in family medicine and in specialty medicine.

METHODS
Study population
This study targeted all 410 students who had been trained under the Quebec-New Brunswick agreement for training of French language minority physicians between 1973 and 2000. Graduates of the program were contacted between October 2007 and July 2008. Initial contact was made by letter to explain the study. This was followed by phone calls to offer participants the option of answering survey questions by phone or in writing (either by returning the questionnaire in a pre-addressed and pre-stamped envelope or by faxing it). Second and third phone calls were made when necessary. A paper questionnaire was sent to those who had not responded after phone calls. Two study nurses were trained for standardized administration of the questionnaire. Ethical approval was granted by the regional health authoritys Research Ethics Board.

New Brunswick. All analyses were conducted using SAS statistical package version 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

RESULTS
Of the 410 potential participants identified, 20 were not eligible because they started medical training before 1973 or after 2000. Contact information could not be found for 57 participants, no contact could be made with 54 other physicians and 15 refused to participate. Of the 264 who completed questionnaires, 59 did not provide information for all three community-level variables and 54 practiced medicine outside of New Brunswick, for a final sample of 151 participants. Non-responders were similar to responders in terms of sex (53% women) and median year of admission (1991 and 1990, respectively). About half of the non-responders for whom we had contact information had an address in New Brunswick (49%). More responders than non-responders trained in family medicine (56% and 41%, respectively). The mean GPRI-S scores for community of origin (range: 5 to 57) were similar for family and specialty physicians. On average, the first and current community of medical practice were situated in more rural areas for family physicians compared to specialty physicians (Table 1). Results indicate that originating from a more rural community is associated with establishing a first medical practice in a community that is more rural (Table 2). This association remained significant following adjustments for number of years in practice, sex, and university attended. However, the positive relationship between rurality of community of origin and rurality of first community of practice was only significant among family physicians. Although the relationship between rurality of community of origin and rurality of current community of practice was also positive, it did not reach statistical significance among family or specialty physicians (Table 3).

Instrument
The questionnaire was partly based on two surveys: the 2004 Canadian National Physicians Survey and the 2004 Memorial University of Newfoundland Faculty of Medicine survey of past graduates.13,14 The questionnaire was reviewed by a statistician and methodologist for content and face validity. It was also pilot tested by four local practicing physicians to ensure clarity. The questionnaire included a question on geographic origin (Where were you living upon high school completion?). Locations of first and current medical practices were measured with the items Where did you first practice after residency? and Where do you currently practice?

Variables
The General Practice Rurality Index-simplified (GPRI-S), which takes into account realities of medical practices and population,15,16 was used to define rurality in relation to the region of origin of physicians and their first and current practice settings. The GPRI-S includes three weighted variables: remoteness from a basic referral centre, remoteness from an advanced referral centre, and population size. Communities get a score from 0 to 100, with higher scores representing more rural communities. Demographic variables, including sex, number of years of medical practice, and university attended were also measured.

DISCUSSION
Results from this study suggest that Francophone doctors with a rural background, specifically family physicians, are more likely than their urban counterparts to establish a first practice in a rural community. These results remained significant following adjustments for known determinants of recruitment, including number of years in practice and sex. In terms of recruitment, our findings are consistent with results from other studies that considered the effect of background on choice of practice location.11,17-19 Training students from an underserved group, in this case language minority students with a rural background, facilitates their recruitment to provide care for this group.
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S45

Data analyses
Univariate and multivariate linear regression models were developed to test the hypothesis that a geographic origin that is more rural is associated with more rural locations of first and current medical practice among Francophone physicians from

RECRUITING DOCTORS FROM AND FOR UNDERSERVED GROUPS

Table 2.

Beta Coefficients* and 95% Confidence Intervals Estimated in Linear Regressions for Difference in GPRI for the Community of First Practice per Unit Difference in the GPRI of the Community of Origin
All Participants First Community of Practice (GPRI) Crude Adjusted (95% CI) (95% CI) Family Physicians First Community of Practice (GPRI) Crude Adjusted (95% CI) (95% CI) 0.34 (0.11, 0.55) -0.04 (-0.48, 0.39) -4.9 (-11.3, 1.5) Reference 2.7 (-4.3, 9.7) 2.5 (-5.7, 10.7) 0.38 (0.16, 0.60) -0.21 (-0.68, 0.26) -7.5 (-14.1, -0.83) Reference 3.2(-4.1, 10.6) 0.46(-7.6, 8.6) Specialty Physicians First Community of Practice (GPRI) Crude Adjusted (95% CI) (95% CI) 0.08(-0.28, 0.44) -0.14 (-0.90, 0.62) -1.0 (-10.8, 8.7) Reference 1.0 (-10.1, 12.2) 8.6 (-4.8, 21.9) 0.13 (-0.28, 0.55) -0.04 (-1.0, 0.90) -2.3 (-13.0, 8.4) Reference 0.52 (-12.9, 14.0) 9.0 (-4.8, 22.9)

Community of origin, GPRI Time in practice, years Sex, female vs. male University attended Universit de Sherbrooke Universit Laval Universit de Montral

0.28 (0.09, 0.47) 0.06 (-0.34, 0.46) -2.2 (-7.7, 3.2) Reference 1.7 (-4.4, 7.8) 3.2 (-4.0, 10.4)

0.31 (0.11, 0.50) 0.07 (-0.40, 0.50) -3.1 (-8.8, 2.5) Reference 0.36 (-6.2, 6.9) 2.0 (-5.2, 9.2)

GPRI, General Practice Rurality Index simplified score; , regression coefficient; CI, confidence interval. * The regression coefficient represents the estimated difference in GPRI for the community of first practice that is associated with one additional unit of the GPRI for the community of origin.

Table 3.

Beta Coefficients* and 95% Confidence Intervals Estimated in Linear Regressions for Difference in GPRI for the Current Community of Practice per Unit Difference in the GPRI of the Community of Origin
All Participants Current Community of Practice (GPRI) Crude Adjusted (95% CI) (95% CI) Family Physicians Current Community of Practice (GPRI) Crude Adjusted (95% CI) (95% CI) 0.10 (-0.12, 0.33) -0.05 (-0.48, 0.38) -3.9 (-10.2, 2.4) Reference 0.85(-6.1, 7.8) -3.5 (-11.6, 4.6) 0.15 (-0.08, 0.38) -0.15 (-0.63, 0.34) -5.8 (-12.7, 1.1) Reference 1.28 (-6.3, 8.9) -4.7(-13.1, 3.7) Specialty Physicians Current Community of Practice (GPRI) Crude Adjusted (95% CI) (95% CI) 0.10 (-0.24, 0.45) -0.03 (-0.77, 0.71) -2.7 (-12.1, 6.7) Reference 0.64 (-10.3, 11.6) 4.6 (-8.5, 17.8) 0.16 (-0.24, 0.57) 0.04 (-0.92, 1.0) -3.6 (-14.0, 6.9) Reference -0.54 (-13.7, 12.6) 5.2 (-8.4, 18.7)

Community of origin, GPRI Time in practice, years Sex, female vs. male University attended Universit de Sherbrooke Universit Laval Universit de Montral

0.12 (-0.07, 0.31) 0.07 (-0.32, 0.47) -2.0 (-7.4, 3.3) Reference 0.2 (-5.8, 6.2) -2.1 (-9.2, 5.0)

0.15 (-0.05, 0.35) 0.08 (-0.36, 0.53) -2.6 (-8.3, 3.1) Reference -0.8 (-7.4, 5.8) -3.1(-10.4, 4.2)

GPRI, General Practice Rurality Index simplified score; , regression coefficient; CI, confidence interval. * The regression coefficient represents the estimated difference in GPRI for the community of first practice that is associated with one additional unit of the GPRI for the community of origin.

However, results also reveal this effect was not sustained. Of physicians who initially set up practice in a rural area, those from an urban background were as likely as those from a rural background to remain in practice in a rural community. Other studies have noted a tendency for physicians to move from rural to urban practice.20,21 Poor retention of doctors, particularly family physicians, jeopardizes access and continuity of care, and consequently health promotion and disease prevention. This raises questions as to why rural-born practitioners leave rural communities. The decision to practice in rural locations is a complex phenomenon shaped as much by nature (rural background) as by nurture (programs that encourage and maintain rural affinity).22,23 To that point, analysis of another set of our survey data revealed that exposing medical students to practice in New Brunswick during their medical training considerably increased the odds that they will set up practice and later remain in that province.24 Our results suggest admission criteria for medical programs need not include information on geographical background of candidates. To promote recruitment to rural areas, it may be more important to select for factors associated with an interest in rural medicine, such as desire for close relationships with patients and staff and for variety, autonomy and opportunity in practice.25,26 Studies examining the issue of retention have found the decision to stay or leave a rural practice is a delicate balance often tipped by an acute factor. Personal,23,27 professional23,27,28 and community28,29 factors play important roles. An Australian study30 suggests that in most, if not all cases, professional satisfaction was the main influence in physicians decision to stay or leave, while other studies31,32 found professional satisfaction is not strongly related to professionals decision. Those who had worked through professional dif-

ficulties and felt they were making a contribution stayed whereas those who were unable to overcome problems became dispirited and left. Efforts should focus on emphasizing attractive features of the practice and community while minimizing sources of stress: workload, isolation, lack of relief or support and no professional/personal boundaries.28,29,32 A developmental model of rural physician recruitment and retention proposed by Hancock et al.26 includes self-actualization as a key pathway to successful and fulfilling rural practice. As defined by Maslow, it refers to the full use and exploitation of talents, capabilities, potentialities. Therefore, efforts could also be directed towards the professional development and contribution of rural physicians. A challenging aspect when studying issues related to rurality is to appropriately define rural. Studies often use definitions centred on population numbers, but these can be problematic. For example, one of Statistics Canadas most commonly used definitions of rurality, the Metropolitan Area and Census Agglomeration Influenced Zones (MIZ), categorizes New Brunswick towns perceived by most as more rural than urban (e.g., Miramichi, Campbellton) as metropolitan areas to the same degree as large metropolitan areas of Canada such as Toronto and Montreal. Such definitions do not account for the practice environment of doctors which has been shown to be a factor in recruitment and retention.23,26 It has been proposed that rurality is essentially a social representation.33 In other words, peoples perception of rurality will influence their expectations and their demands. Besides the GPRI-S, which fits with the notion of social representations of rurality, we conducted sensitivity analyses using the MIZ definition of rurality. These analyses lead to the same results as those presented herein. New Brunswick may be a particular case. Depending on definitions,

S46 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

RECRUITING DOCTORS FROM AND FOR UNDERSERVED GROUPS

most, or a large portion of it is rural. Yet, it is a small province with well-developed roadways, which facilitates movement within it. This could explain why physicians, whether with an urban or a rural background, were equally likely to currently practice in a rural setting. Differences between milieus might not be important enough to matter. One limitation of this analysis is the cross-sectional design of the study, which limits the assessment of causality. In addition, problems of recall might be responsible for a reduction of estimated effects. The relatively small sample size also reduced our chances of finding statistically significant results. With regards to generalizability of results, the sample obtained for this study likely is representative of the population of interest. Half of potential participants did not participate because we could not find contact information for them; of these 13% potential participants, many might not have completed their medical education given that estimates for medical school drop-out rates typically range from 7 to 15%.34,35 In conclusion, results from this study indicate that Francophone doctors with a rural background, particularly family physicians, are more likely than their urban counterparts to establish a first practice in a rural community. They are not, however, more or less likely to continue practicing in these areas. It raises questions about access to health promotion and clinical prevention services. Family physicians in first-line practice are most important in these areas. It also suggests that accounting for rural background of candidates during the medical program admission process is unlikely to secure access to health services, including health promotion and clinical prevention services, in underserved rural areas. Rather, efforts should focus on measures to retain doctors in rural areas.

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RSUM
OBJECTIFS : Dans le domaine des soins de sant, il y a des groupes mal desservis. La minorit francophone au Nouveau-Brunswick, qui rside principalement dans des collectivits rurales, en est un exemple. Une pnurie de mdecins pourrait empcher cette population daccder des services cliniques de prvention et de promotion de la sant. Dans cette tude, nous tudions sil est plus probable que les mdecins francophones no-brunswickois dorigine rurale tablissent leur pratique dans les rgions rurales de la province que leurs homologues dorigine urbaine.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S47

RECRUITING DOCTORS FROM AND FOR UNDERSERVED GROUPS

MTHODOLOGIE : Nous avons envoy un questionnaire 390 mdecins francophones no-brunswickois admis en mdecine entre 1973 et 2000. Ce sondage a rassembl des renseignements sur lorigine gographique et sur lhistorique de la pratique mdicale des participants. Nous avons effectu des analyses de rgression logistique multivarie pour dcouvrir si lorigine rurale est lie la probabilit quun mdecin tablisse sa pratique ou poursuive sa pratique dans une collectivit rurale. Pour quantifier le niveau de ruralit des collectivits, nous avons employ lindice de ruralit en pratique gnrale (IRPG) (cote simplifie). RSULTATS : Au total, 264 (67 %) mdecins ont particip ltude. Nous avons trouv une corrlation positive entre lorigine rurale et ltablissement dune premire pratique mdicale dans une collectivit rurale. Par contre, cette corrlation est seulement statistiquement significative chez les mdecins de famille. Nous navons pu tablir aucune corrlation significative entre la ruralit de la collectivit dorigine et la ruralit du lieu de pratique actuel pour les deux groupes de mdecins. CONCLUSION : Bien que les mdecins francophones dorigine rurale soient plus susceptibles que leurs homologues urbains stablir dans une collectivit rurale comme premier lieu de pratique, cet effet na pas t soutenu. Cette tude suscite des questions relatives aux raisons qui poussent ces mdecins quitter les collectivits rurales et souligne limportance de prendre des mesures visant retenir les mdecins afin de promouvoir la sant publique pour les groupes mal desservis. MOTS CLS : groupes mal desservis en matire de soins de sant; minorit; recrutement du personnel; lieu de pratique professionnelle; services de sant rurale

S48 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

RECHERCHE QUANTITATIVE

Validation de lquit daccs des CLOSM aux professionnels de la sant dans les rgions sociosanitaires du Canada
Jan Warnke, M.A.1, Louise Bouchard, Ph.D.2

RSUM
OBJECTIFS : Notre recherche utilise lindicateur synthtique rgional (IPSLOM) pour mesurer la capacit du systme de sant fournir un accs quitable aux professionnels de la sant pour les deux millions de personnes qui constituent des Communauts de langue officielle en situation minoritaire (CLOSM) dans 104 rgions sociosanitaires du Canada. MTHODE : Lindicateur synthtique lIPSLOM compare laccs potentiel aux professionnels de la sant de la population de langue officielle minoritaire laccs potentiel de la population de langue officielle majoritaire. LIPSLOM utilise 22 professions de sant, soit 79 % des effectifs de sant au Canada (Statistique Canada, 2006) qui ont communiquer avec leur clientle dans un but thrapeutique ou diagnostique. RSULTATS : Lindice comparatif de lIPSLOM a rvl que la population CLOSM de 10 des 13 provinces/territoires du Canada est dsavantage par rapport la majorit linguistique quant laccs potentiel aux professionnels de la sant capable de les desservir en langue minoritaire. La population CLOSM est dsavantage en Ontario dans 13 rgions sociosanitaires sur 14, au Qubec dans 17 rgions sur 18 et au Nouveau-Brunswick dans 3 des 7 rgions sociosanitaires. CONCLUSION : Lindicateur synthtique IPSLOM a permis didentifier des ingalits daccs aux professionnels de la sant entre la minorit de langue officielle et la majorit linguistique, travers les rgions sociosanitaires du systme de sant au Canada. Des analyses plus fines de lIPSLOM par professions spcifiques permettraient dapprofondir notre connaissance des ingalits de sant qui affectent les communauts de langue officielle en situation minoritaire. MOTS CLS : disparits de sant; accs aux services de sant; gographie de la sant; minorits de langue officielle
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S49-S54.

es Communauts de langue officielle en situation minoritaire (CLOSM) reprsentent environ deux millions de personnes et constituent 6,3 % de la population totale canadienne (Statistique Canada, 2006). Ces populations faibles effectifs ( peu prs un million de francophones dans les provinces et territoires hors du Qubec et un million danglophones au Qubec)1 sont disperses gographiquement sur le territoire canadien dune faon ingale (tableau 1). Cette dispersion ingale des populations rend particulirement difficile la documentation de ltat de sant et daccs aux services en langue minoritaire lchelle rgionale, informations pourtant dimportance cruciale pour permettre la planification de la sant en fonction des besoins des populations. Bien que de nombreuses tudes montrent lexistence de disparits importantes2-6, il nexiste aucun indicateur synthtique probant pour valuer la capacit du systme de sant fournir aux CLOSM un accs quitable aux professionnels de la sant capable de desservir en langue minoritaire. Lobjectif de notre recherche vise prsenter un indicateur synthtique rgional permettant didentifier les disparits daccs aux professionnels de la sant des Communauts de langue officielle en situation minoritaire (CLOSM). Plus spcifiquement, nous chercherons tablir le ratio de professionnels de la sant capable de desservir en langue minoritaire par rapport la population minoritaire rsidant dans les 104 rgions sociosanitaires du Canada et comparer ce ratio la population majoritaire dans ces mmes rgions.

Notre recherche vient enrichir une premire tude publie en 2009 de C. Blaser qui avait pour but de dresser le portrait de certains groupes de professionnels de la sant capables de desservir les populations de langue officielle dans leur langue7. Dans cette tude, le bassin potentiel des professionnels de la sant disponible pour les CLOSM a t mesur en fonction de leur appartenance la langue minoritaire, de lutilisation de la langue minoritaire au travail et enfin de leur capacit soutenir une conversation dans la langue minoritaire. Il sagissait de comparer la rpartition proportionnelle de ces professionnels avec celle des populations minoritaires et de recenser le nombre de professionnels qui utilisent la langue minoritaire au travail7. Lchelle danalyse tait les provinces et leurs grandes rgions pour lOntario, le Qubec et le Nouveau-Brunswick, et les blocs provinciaux de lEst, de lOuest et des Territoires pour le reste du Canada7. Avec les politiques de rgionalisation de la plaAffiliations des auteurs 1. Dpartement de gographie, Universit Laval, Qubec (Qubec) 2. Institut de recherche sur la sant des populations, Institut de recherche de lHpital Montfort, Dpartement de sociologie et danthropologie, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) Correspondance : Jan Warnke, Dpartement de gographie, Universit Laval, 164 Lockwell, Qubec (Qubec) G1R 1V7, Tl. : 418-525-9690, Courriel : jwarnke@total.net Remerciements : Cette recherche a pu tre ralise grce au financement des Instituts de recherche en sant du Canada pour le projet Validation dune mesure dquit daccs gographiques aux services de sant pour les CLOSM, du McGill Training and Retention of Health Professionals Project et du Rseau de recherche sur la sant des francophones en situation minoritaire (RISF-IRSC). Nous remercions Laura-Lee Bolger pour la ralisation de la cartographie. Conflit dintrts : Aucun dclarer.

Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S49

ACCS AUX PROFESSIONNELS DE LA SANT

Figure 1.

Exemple de calcul de lindice comparatif de la disponibilit des professionnels de la sant capable doffrir des services en langue officielle minoritaire (IPSLOM) pour le RLISS Champlain (Ontario)

nification sanitaire, il devient indispensable pour le systme de sant dvaluer et de documenter les besoins des CLOSM en termes daccs quitable aux professionnels de la sant lchelle rgionale. Notre recherche vient donc combler ce besoin.

Tableau 1. Communaut de langue officielle en situation minoritaire (CLOSM) selon diffrents niveaux gographiques
Canada Hors Qubec Qubec Ontario Nouveau-Brunswick Population 2006 31 612 897 24 066 766 7 546 131 12 160 282 729 997 CLOSM* 1 991 845 997 120 994 725 537 595 235 130 CLOSM (%) 6,3 % 4,1 % 13,2 % 4,4 % 32,2 %

MTHODOLOGIE
Source des donnes
Les donnes des professionnels de la sant fournies par Sant Canada proviennent du questionnaire du recensement du Canada (2006) rempli par un mnage sur cinq. Lindice des professionnels de la sant capable de desservir en langue minoritaire (IPSLOM) est compos de 22 professions de sant (regroupant les mdecins, pharmaciens, infirmiers, services de thrapie, dvaluation et de rhabilitation, ambulanciers, psychologues et travailleurs sociaux), selon la classification de Statistique Canada - 2006 NOC-S. Cette population de 786 065 professionnels constituait en 2005, 79,2 % de leffectif de sant au Canada. Ces professions ont t croises avec la Premire langue officielle parle pour le Canada, les provinces et territoires et les 104 rgions sociosanitaires. Nous avons ajust la variable linguistique de la population totale des CLOSM et des professionnels de la sant en cumulant les rponses de ceux et celles qui ont dit ne parler quune seule langue officielle avec les rponses de ceux ou celles qui ont dit parler une langue officielle et une autre langue. Ainsi, notre indicateur linguistique est un estim non biais des professionnels qui ont vritablement une capacit linguistique en langue officielle minoritaire en comparaison, par exemple, avec lindicateur de la Premire langue officielle parle (PLOP) qui redistribue la population dclarant une langue officielle et une autre langue galement entre la population de langue officielle minoritaire et la population de langue officielle majoritaire. Les donnes compiles ont t insres dans une base de donnes dun systme dinformation gographique multiniveaux (Canada, provinces et territoires et rgions sociosanitaires).

* La dfinition linguistique utilise pour les CLOSM est la premire langue officielle parle (PLOP). Statistique Canada, Recensement 2006, chantillon 20 %.

Indice comparatif de la disponibilit de professionnels de la sant pouvant desservir en langue officielle minoritaire (IPSLOM)
La littrature scientifique identifie plusieurs dimensions au concept de laccs aux services de sant, soit la distribution gographique, la disponibilit, laccessibilit et lacceptabilit des services de sant8-12. Loprationnalisation de notre indicateur de disparit daccs sappuie sur un modle conceptuel dadquation entre loffre potentielle (la disponibilit des professionnels avec capacit linguistique

en langue minoritaire) et la demande potentielle (la population CLOSM) pour des services de sant en langue officielle minoritaire par rgion sociosanitaire. Lindicateur tient compte des deux dimensions : la disponibilit de loffre et de la demande et de leur distribution gographique dans les rgions sociosanitaires au Canada. Nous avons compil 22 professions de sant pour crer un indicateur synthtique, un type dindicateur utilis par lOrganisation mondiale de la Sant ainsi que par les Centers for Disease Control and Prevention aux tats-Unis pour valuer lquit daccs des diffrentes populations dutilisateurs dans un systme de sant13. De plus, lutilisation dun indicateur synthtique gnre un chantillon plus nombreux quune seule profession de sant et rend les rsultats plus fiables. Comme lillustre la figure 1, le numrateur de lindice est compos du ratio des professionnels ayant la capacit de communiquer en langue minoritaire (loffre potentielle) pondr par la minorit de langue officielle (la demande potentielle). Ce ratio indique la distribution proportionnelle de professionnels pouvant offrir des services la population CLOSM rgionale. Le dnominateur de lindice IPSLOM est compos du ratio des professionnels de la sant qui peuvent offrir leurs services en langue majoritaire (langlais hors du Qubec et le franais au Qubec). Cet indice satisfait un critre essentiel pour le dveloppement dun indicateur oprationnel des ingalits14,15 puisquil utilise une dimension pondrable qui met en rapport la condition de la minorit (ratio des professionnels avec capacit linguistique en langue minoritaire par 100 000 de population de langue officielle minoritaire) avec la condition de la majorit (ratio des professionnels avec capacit linguistique de langue officielle majoritaire par 100 000 de population de langue officielle majoritaire) selon le niveau gographique. Ainsi, cet indice simple permet didentifier et de localiser les ingalits dun groupe potentiellement dsavantag par son statut minoritaire dans un milieu de langue officielle majoritaire. La simplicit de linterprtation de lindice IPSLOM facilite lidentification des disparits rgionales entre loffre et la demande

S50 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

ACCS AUX PROFESSIONNELS DE LA SANT

Figure 2.

Distribution gographique des disparits daccs des CLOSM aux professionnels de la sant selon lIPSLOM par rgion sociosanitaire, 2006

potentielle de soins et services de sant des CLOSM dans le systme de sant. Une valeur de 1,00 indique lgalit de la minorit CLOSM avec la majorit. Une valeur infrieure 1,00 indique que la minorit CLOSM est dsavantage par rapport la majorit et une valeur suprieure 1,00 indique que la minorit CLOSM est plus avantage que la majorit. Par exemple la figure 1, lIPSLOM du RLISS Champlain, Ontario de 0,976 montre que les CLOSM dans cette rgion sont lgrement dsavantages dans laccs potentiel aux services de sant offerts par 22 professions de sant.

RSULTATS
La population CLOSM du Canada est desservie par un total de 48 240 professionnels des 22 catgories de professions de sant ayant la capacit doffrir des services en langue officielle minoritaire sur un total de 786 065 professionnels de la sant dans ces 22 catgories (Recensement du Canada, 2006). De ces 48 240 professionnels, 21 285 (44,1 %) se trouvent au Qubec et 26 955 (55,9 %) se rpartissent dans le reste du Canada. La moiti des valeurs (50 %) de lIPSLOM pour ces professionnels de la sant se trouvent entre 0,67 (1er quartile) et 1,07 (3e quartile). Toute valeur plus basse que 1,00 indique une situation o la population CLOSM est dsavantage dans laccs potentiel aux professionnels de la sant. Un total de 27 rgions sociosanitaires (26 %) ont une valeur IPSLOM plus basse que 0,67 et 71 (68,3 %) ont une valeur plus basse que 1,00 (lquit

daccs). Dans ces rgions, la minorit linguistique se voit dsavantage quant laccs aux professionnels de la sant ayant la capacit doffrir des services en langue officielle minoritaire (figures 3 6). lchelle provinciale, la population CLOSM rsidant dans 10 des 13 provinces/territoires au Canada est dsavantage par rapport la majorit linguistique quant laccs potentiel aux professionnels de sant. Les valeurs de lindice IPSLOM montrent une variation considrable lchelle des 104 rgions sociosanitaires dans les provinces et territoires du Canada (figure 2). La population CLOSM est dsavantage, en Ontario dans 13 rgions sociosanitaires sur 14 (figure 4), au Qubec dans 17 rgions sociosanitaires sur 18 (figure 5) et au Nouveau-Brunswick dans 3 des 7 rgions sociosanitaires (figure 6). Nous avons aussi observ que les valeurs de lIPSLOM ne suivent pas la distribution de la courbe normale et contiennent de nombreuses valeurs extrmes. En effet, la valeur trs leve de lIPSLOM de 2,36 pour Nunavut indique une surreprsentation des professionnels avec capacit en langue officielle minoritaire par rapport une trs faible population des CLOSM de seulement 465 personnes gographiquement disperses travers un trs vaste territoire. LIPSLOM de 1,30 de la rgion sociosanitaire de North Simcoe Muskoka en Ontario reflte la concentration des services en langue officielle minoritaire dans la zone urbaine en forte croissance de Barrie et indique une rpartition ingale deffectifs de sant avec
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S51

ACCS AUX PROFESSIONNELS DE LA SANT

Figure 3.

Indice comparatif IPSLOM par province, Canada, 2006

2,00

1,50

1,00

1,07 0,67

0 50 0,50 1,00 1,10 0,63 0,90 1,17 0,75 0,96 0,88 0,85 0,97 0,99 0,99 0,34 2,36

0,00

Note: Une valeur de IPSLOM de 1,00 indique lgalit daccs aux professionnels de la sant entre la population CLOSM et la population majoritaire; 50 % des valeurs de lIPSLOM dans 104 rgions sociosanitaires au Canada se trouvent entre 0,67 et 1,07; 25 % des valeurs sont plus basses que 0,67, une situation plus dfavorable pour les CLOSM en ce qui concerne la capacit du systme de sant de fournir laccs quitable aux professionnels de la sant capable doffrir des services en langue officielle minoritaire.

Figure 4.
1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

Indice comparatif IPSLOM par rseaux locaux dintgration des services de sant (RLISS) en Ontario, 2006

1,07

0,67

0,79

0,99

0,88

0,83

0,42

0,96

0,84

0,78

0,84

0,97

0,98

1,30

0,85

0,62

Note: Une valeur de IPSLOM de 1,00 indique lgalit daccs aux professionnels de la sant entre la population CLOSM et la population majoritaire; 50 % des valeurs de lIPSLOM dans 104 rgions sociosanitaires au Canada se trouvent entre 0,67 et 1,07; 25 % des valeurs sont plus basses que 0,67, une situation plus dfavorable pour les CLOSM en ce qui concerne la capacit du systme de sant de fournir laccs quitable aux professionnels de la sant capable doffrir des services en langue officielle minoritaire.

capacit en langue officielle minoritaire comparativement aux rgions sociosanitaires avoisinantes plus dfavorises. La valeur moyenne de lIPSLOM pour les 104 rgions sociosanitaires du Canada est de 0,931 avec une valeur mdiane de 0,855. Plusieurs tests de

normalit de Shapiro-Wilk16, dAnderson-Darling17, de Lilliefors18 et de Jarque-Bera19 ont tous rejet lhypothse nulle de normalit (p<0,05) et ont soutenu lhypothse de la distribution anormale de lindice IPSLOM.

S52 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

ACCS AUX PROFESSIONNELS DE LA SANT

Figure 5.
1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

Indice comparatif IPSLOM par rgion sociosanitaire au Qubec, 2006

1,07

0,67

0,74

1,04

0,65

0,85

0,48

0,77

0,82

0,41

0,95

0,00

0,62

0,90

0,54

0,67

0,64

0,78

0,63

0,56

Note: Une valeur de IPSLOM de 1,00 indique lgalit daccs aux professionnels de la sant entre la population CLOSM et la population majoritaire; 50 % des valeurs de lIPSLOM dans 104 rgions sociosanitaires au Canada se trouvent entre 0,67 et 1,07; 25 % des valeurs sont plus basses que 0,67, une situation plus dfavorable pour les CLOSM en ce qui concerne la capacit du systme de sant de fournir laccs quitable aux professionnels de la sant capable doffrir des services en langue officielle minoritaire.

Figure 6.
1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

Indice comparatif IPSLOM par rgion sociosanitaire au Nouveau-Brunswick, 2006

1,07

0,67

1,35 Rgion 1

0,73 Rgion 2

0,99 Rgion 3

1,36 Rgion 4

1,32 Rgion 5

1,10 Rgion 6

0,70 Rgion 7

Note: Une valeur de IPSLOM de 1,00 indique lgalit daccs aux professionnels de la sant entre la population CLOSM et la population majoritaire; 50 % des valeurs de lIPSLOM dans 104 rgions sociosanitaires au Canada se trouvent entre 0,67 et 1,07; 25 % des valeurs sont plus basses que 0,67, une situation plus dfavorable pour les CLOSM en ce qui concerne la capacit du systme de sant de fournir laccs quitable aux professionnels de la sant capable doffrir des services en langue officielle minoritaire.

DISCUSSION ET CONCLUSION
La cartographie (figure 2) et lanalyse descriptive de lIPSLOM lchelle des provinces et territoires du Canada (figure 3) permettent de constater des disparits potentielles daccs aux professionnels et

aux services de sant des CLOSM dans les 104 rgions sociosanitaires et les 13 provinces/territoires du Canada. Notre indicateur IPSLOM sest avr dune grande utilit pour identifier les disparits, mais nous constatons que ces distributions
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S53

ACCS AUX PROFESSIONNELS DE LA SANT

de valeurs anormales de lIPSLOM au niveau gographique rgional ou provincial (figures 2 6) ne permettent pas de faire un constat daccs local (sous-rgional) des individus de la population CLOSM aux services de sant. Ltude du vcu local des utilisateurs par rapport laccs des points de services spcifiques (en fonction de la distance parcourir, des barrires sociales ou organisationnelles du systme de sant) permettra de mieux comprendre les disparits identifies au niveau rgional. La plus faible proportion de rgions dfavorises au NouveauBrunswick (3 rgions sociosanitaires sur 7) en comparaison avec le Qubec (17 rgions sur 18) et lOntario (13 rgions sur 14) soulve lhypothse de leffet de la concentration des CLOSM dans une partie de la province du Nouveau-Brunswick, officiellement bilingue, et de la mise en application des mesures de rtention des professionnels de sant ayant la capacit de desservir en langue minoritaire. Notre modle fournit une mesure utile permettant la poursuite dtudes pour prciser les disparits de professionnels tels les mdecins, les infirmiers, les travailleurs sociaux et selon diffrentes catgories dge, de mobilit, du genre, de langue (langue maternelle et langue du travail) ou du lieu de naissance (Qubec ou Canada).

4.

5.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12.

13. 14.

15. 16. 17.

Les limites de ltude


Lutilisation de lensemble de 22 professions de sant pour la conception, llaboration et la mise au point de lanalyse des disparits daccs par rgions ne permet pas destimer la contribution de chacune des professions aux variations identifies partir de lindice synthtique IPSLOM. Lanalyse des disparits en fonction de chacune des professions, du moins les professionnels de sant primaire savrera ncessaire pour cerner la capacit du systme de sant assurer lquit daccs au niveau local. De plus, notre tude dcrit une situation qui date de 2005 en raison de labsence de donnes plus rcentes, rendant difficile lidentification des disparits actuelles daccs et leur volution dans les diffrentes rgions du Canada. Les chelles gographiques utilises pour lanalyse de notre indice de disparit daccs, la province et la rgion sociosanitaire, imposent une autre limite sur la recherche, car la rduction de lchelle augmente la variance des valeurs des disparits, une situation identifie par Openshaw20. Lutilisation de ces deux chelles, la province et la rgion sociosanitaire a t impose par la structure de planification des politiques et programmes daccs la sant et aux services sociaux. La faible population des CLOSM en dehors de Nouveau-Brunswick, Qubec et Ontario pourrait limiter la fiabilit de certains rsultats et contribuer des valeurs extrmes. La distribution anormale des valeurs de lindice IPSLOM limite son utilisation dans les procdures danalyse qui exigent une distribution normale et homoscdastique ( dispersion constante). Par contre, lanormalit de cette distribution nous indique la complexit des facteurs qui interviennent pour crer une varit de contextes de disparit daccs aux professionnels de la sant pour les CLOSM.

18. 19. 20.

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ABSTRACT
OBJECTIVE: Our research uses a regional summary indicator (IHPOLM) to measure the capacity of the health system to provide equitable access to health professionals for 2 million Official Language Minority Community (OLMC) members dispersed across 104 health regions in Canada. METHOD: The summary indicator IHPOLM compares the official language minority and the official language majority potential access to health professionals. The IHPOLM indicator uses 22 professional health care occupations, representing 79% of the health care workforce in Canada, who communicate directly with their clientele for therapeutic or diagnostic purposes (Statistics Canada, 2006). RESULTS: The IHPOLM indicator revealed that the OLMC population is at a disadvantage in potential access to health professionals capable of providing services in the minority language when compared to the majority language population in 10 of the 13 Canadian provinces/territories. OLMC members are disadvantaged in 13 out of 14 health regions in Ontario, in 16 out of 18 in Qubec and in 3 out of 7 in New Brunswick. CONCLUSION: The summary regional indicator IHPOLM identified OLMC health care access inequalities between the official language minority population and the majority language population in the health care system across the health regions in Canada. The more detailed analysis of IHPOLM for individual health occupations will further improve our knowledge of Official Language Minority Community health access inequalities. KEY WORDS: Health disparities; access to health services; health geography; official language minority

RFRENCES
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S54 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

METHODOLOGICAL PAPER

Methodological Issues in Analyzing Small Populations Using CCHS Cycles Based on the Official Language Minority Studies
Ewa Makvandi, MSc,1 Louise Bouchard, PhD,2 Pierre-Jerme Bergeron, PhD,3 Golnaz Sedigh, MSc1

ABSTRACT
Statistical analyses for small populations or small domains of interest can be challenging. To obtain reliable estimates, only very large surveys such as the Canadian Community Health Survey can be considered. However, despite its good geographical and temporal coverage, the analysis of small populations in smaller regions (e.g., health regions) and in regards to specific health issues remains challenging. We will look at the methodological issues in analysis of small populations in relation to sampling and non-sampling survey errors that affect the precision and accuracy of the estimates. Francophone minorities in Canada will be used to illustrate the issues throughout the paper. KEY WORDS: Health survey; minority health; language; sample size; methods
La traduction du rsum se trouve la fin de larticle. Can J Public Health 2013;104(6)(Suppl. 1):S55-S59.

tatistical analyses for small populations or small domains of interest can be challenging. To obtain reliable estimates, only very large surveys can be considered. The Canadian Community Health Survey (CCHS), a cross-sectional multi-stage survey that collects information related to health status, health care utilization and health determinants for the Canadian population aged 12 and older living in private dwellings in the 10 provinces and 3 territories (with the exclusion of populations on Indian Reserves, Canadian Forces Bases, and some remote areas) has a potential for such analyses. However, despite its good geographical and temporal coverage, the analysis of small populations remains challenging. This paper examines some of the methodological issues of utilizing the CCHS surveys for small populations. Statistical challenges encountered by Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario (RRASFO) researchers when studying health status of Francophone minority populations in Canada provided motivation for this paper. Since these challenges can be easily generalized to those of other small populations, we will use Francophone minority populations to illustrate the issues discussed throughout the paper. Francophone minority status of respondents in the presented examples was determined using the following CCHS variables: language of conversation, mother tongue, language of interview, and preferred language of household interview (see Appendix A for details). One of the goals of the CCHS is to provide a single data source for health research on small populations and rare characteristics. However, even with large sample sizes in the CCHS core surveys, it is often not possible to examine all of the health dimensions of small populations using a single CCHS cycle. In practice, only two streams of surveys the annual component and, to some extent, the focused content can be applied. The annual component is collected from all survey respondents and remains relatively
Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

unchanged over several years. It is designed to provide reliable estimates at the national, provincial and health region* levels. The focused content surveys which examine specific topics in greater detail (e.g., mental health, nutrition, healthy aging) are collected from representative subsamples and designed to provide reliable estimates only at the national and provincial levels. In some cases, the estimation of specific sub-provincial area characteristics is possible due to the presence of provincial buy-ins that add sample units to the surveys and in which the final sampling unit is the household.1

METHODOLOGICAL ISSUES
In this study, we look at the methodological issues in analysis of small populations in relation to survey errors that affect the precision and accuracy of the estimates.

Sampling error
In survey methodology, errors are often classified as sampling and non-sampling. Both types of errors are of special concern when
Author Affiliations 1. Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario, University of Ottawa, Ottawa, ON 2. Institute of Population Health, Montfort Hospital Research Institute, Department of Sociology and Anthropology, University of Ottawa, Ottawa, ON 3. Department of Mathematics and Statistics, Faculty of Sciences, University of Ottawa, Ottawa, ON Correspondence: Ewa Makvandi, Biostatistician, Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario, University of Ottawa, Ottawa, ON, Tel : 613265-6595, E-mail: ewa.makvandi@gmail.com Acknowledgements of sources of support: This research is funded by the Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario (RRASFO). We thank Jean-Michel Billette from COOL RDC and David Paton from CIHI, Ottawa for their support and valuable comments. Conflict of Interest: None to declare.

* Health region (HR) refers to administrative areas defined by the provincial ministries of health.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S55

METHODOLOGICAL ISSUES WITH SMALL SAMPLE SIZES

Appendix A.

Language diagram

Figure 1.

Example of sample size required to estimate proportion P at 95% level of confidence using SRS strategy with true value of p=0.05

small populations are considered for analyses. Sampling error is an error that arises from estimating a population characteristic by measuring only a portion of rather than the entire population. It is related to the size of the population under study and can be quantified in terms of sampling variance, standard errors, and confidence intervals. The precision and accuracy of estimates also depend on sample size: they decrease in small samples, especially when small samples from small populations are considered. Inadequate sample size is therefore of main concern for the analysis of small populations as it increases sampling error and leads to estimates that may not be robust. Looking at the least complicated probability sampling method, Simple Random Sampling (SRS), Figure 1 shows the sample sizes required for different population sizes in order to obtain an estimate of a true proportion p=0.5 within a 0.05 margin of error with a confidence level of 95%. Table 1 shows sample sizes of Francophone minority populations obtained in our studies on national and provincial levels in the core and some optional components of the CCHS (cycles 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 3.1, 4.1, 2008 and 2009). Though the complexity of the survey design would normally require a larger sample size, the sample sizes for the core components of the CCHS allow the performance of a robust analysis at the national level and in the selected provinces (e.g., Ontario), but are too small, for example, for the province of Newfoundland (Table 1). When further subdivision of a sample in order to investigate the subpopulations in relation to various socio-economic or demographic factors is considered, the problems with the precision of estimates intensify. For example, if one wants to estimate a mean difference intake of caffeine for populations of Francophone and Anglophone men, one will obtain an estimate with a confidence interval so wide that meaningful interpretation of the result becomes impossible: -4.87 mg [-65.36 mg, 55.62 mg]. This example, although extreme, demonstrates the common problem when estimation of a specific characteristic of a small population is desired. Analysis on subprovincial levels of geography, such as health

regions, further precludes examination of selected health measures for small populations or minority groups. In addition, the prevalence of certain characteristics in a population may affect reliability of the estimates: for rare characteristics, producing reliable estimates for the subpopulations with the attributes becomes impossible without increasing the sample size within the subpopulations (i.e., oversampling). For example, if one wants to investigate prevalence of cancer, stroke, or diabetes in Francophone men and women populations or in Francophones aged 65 and older in Ontarios health regions, none of the surveys could be used alone to obtain meaningful results. The sample size in each of the health regions in this case would be less than 20 (Table 2), and therefore not large enough for the results to be released based on Statistics Canada results dissemination rules. For researchers who are interested in studying small populations defined by detailed geography or by some rare socio-demographic or health-related characteristics, providing reliable estimates only at the national or provincial level is often not satisfactory. Economic and health issues of minority groups are often specific not only to each province or regions within the province, but also to health divisions, and estimates based on these divisions (e.g., health regions) are desirable. Analysis of small populations can also be challenging when comparisons with the rest of the population are desired. In the case of our population of interest, the Francophone minority sample is relatively small compared with the Anglophone sample (5% vs. 95%). As a result, certain differences cannot reach statistical significance due to power constraints, especially when smaller subpopulations are compared. When further partitioning of the population to account for other socio-economic factors is required, the resulting estimates will exhibit increased variability and will be less efficient.2 Studying the Francophone minoritys aging population in terms of access to health services such as having a regular doctor, language of conversation with a health professional, number of consultations, etc. is challenging due to very low sample sizes: fewer than

S56 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

METHODOLOGICAL ISSUES WITH SMALL SAMPLE SIZES

Table 1.

Sample Size of Francophone Minority Population in the CCHS Cycles Based on Two Definitions: First Language Learned, and Combination of Language Variables
Cycle 1.1 Cycle 1.2 Cycle 2.1 Cycle 2.2 Cycle 3.1 Cycle 4.1 Cycle 2008 13,944 3108 <10 40 95 1133 1313 151 96 153 118 Cycle 2009 13,096 2769 12 42 98 988 1149 146 78 140 116 Combined Cycles 144,185 30,363 <140 582 1134 10,171 12,816 1755 889 1508 1375

First language learned* Canada w/o QC 27,204 RRASFOs definition Canada w/o QC 5772 Newfoundland and Labrador 21 Prince Edward Island 142 Nova Scotia 236 New Brunswick 1779 Ontario 2384 Manitoba 370 Saskatchewan 170 Alberta 380 British Columbia 290

6856 1893 <10 46 106 608 827 99 45 79 79

30,661 6255 37 111 189 2017 2758 363 160 344 276

6127 1643 14 61 65 560 676 135 24 50 58

32,178 5740 19 96 223 1927 2395 330 209 246 295

14,119 3183 17 44 122 1159 1314 161 107 116 143

* Based on the first language learned and still understood variable in the CCHS. Based on the combination of language variables from the CCHS (Appendix A).

Table 2.

Available Sample Size of Francophone Men and Women Population and Francophones Age 65 Years and Older in the HRs in Ontario Based on the Combined CCHS Cycles (1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 3.1, 4.1, 2008 and 2009) for Diabetes, Stroke, and Cancer
65+ Men Women 65+ Men Women 65+ Men Women North-West 17 <10 16 <10 <10 <10 <10 <10 <10 North-East <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 East <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 Centre-East <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 Centre-West 76 70 75 19 16 18 33 33 31 South-West 141 106 162 32 21 21 40 28 47

Diabetes Stroke Cancer

5 observations for each of the listed variables, even after combining the CCHS cycles. Beyond the sample size issue, analysis for geographical levels smaller than health regions (i.e., neighbourhoods) using the CCHS is also limited due to the design issue. For regions smaller than HRs, no specific weights in the original data exist. Statistics Canadas bootstrapping methodology is based on resampling with replacement for those sampling units that were used for data collection purposes. Robust variance estimation based on bootstrap weights is therefore challenging for any level of subprovincial geography that differs from those sampling units. Estimates for geographical areas smaller than health regions, or for cross-region boundaries, can sometimes be viewed as domain estimates. In contrast to arbitrary domains, estimates for domains that are also strata or post-strata could generally benefit from having weights that are calibrated to their externally determined population sizes and perhaps from other controls used in the design and sampling. Estimation and variance estimation in this case, although not impossible, will most likely be less precise and less stable. To analyze small populations, one should also take into account other factors that may reduce the useable sample size and increase sampling error of an estimate. These factors (which will not be discussed in detail here) include but are not limited to non-response, partial non-response (missing values), and estimation method.

Estimation by combining the CCHS datasets


Inadequate sample size in a domain can pose a problem for estimation. Various techniques are available to generate estimates in such cases: these include synthetic estimation, composite estimation and others that usually require correlated information from another source, or the use of good models.3 In this paper, we will focus on the method that can be readily applied with the CCHS and is based

on the combination of different CCHS cycles. Combining the cycles, although aimed to improve precision of estimates, may introduce non-sampling issues that will be considered below. In order to increase the effective sample size of Francophone minorities and the accuracy of the estimates, we combined five to eight consecutive CCHS cycles at micro-data level to obtain datasets that can be analyzed as coming from a single population (a pooled approach). The resulting sample sizes allow conducting more specific and detailed analysis (Table 1). Combining CCHS cycles, although feasible in most cases, has several methodological limitations and should be applied with care. The type of estimate (simple statistics such as proportions or means, or analytic quantities such as population parameters) and the properties of the estimators should be considered when choosing the method for merging the cycles. There are two methods to be considered when combining the cycles: the pooled approach based on pooled estimates from a combined dataset (mentioned above), and the separate approach based on the average of estimates from the different CCHS cycles.4 One of the disadvantages of the separate approach is the assumption of independence between cycles. For example, a fraction of the sample in cycle 2.2 is drawn from the list frame of cycle 2.1 dwellings, and the two samples cannot be considered independent. However, in particular settings when quantities of interest or population characteristics vary substantially from survey to survey, the separate approach may be more appropriate to apply. Still, under a few assumptions the pooled approach has several advantages over the separate approach in which a choice of appropriate composite weighting of each survey might be problematic. Considering the above, we have chosen the pooled method for our analyses. The most important assumption one must make when merging cycles from different time periods is the stationarity of the population of interest.5 Often, this assumption cannot be applied
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S57

METHODOLOGICAL ISSUES WITH SMALL SAMPLE SIZES

Figure 2.

Proportion of Francophone minority population in post-secondary level of education and fifth income quintile based on the CCHS cycles 2001 to 2009

Post-secondary education 5th income quintile

calculated simply by adding the population in each cycle and dividing it by the number of cycles used.7 In addition, although the CCHS surveys examine the most important aspects of vitality in the Canadian population, a standardized questionnaire cannot claim to cover all the particularities of each province or region. Similarly, the issues specific to a given subpopulation are often not addressed by the survey. To summarize, combining several cycles in order to analyze small populations adds additional uncertainty to the produced estimates, and several factors must be taken into account when choosing the most appropriate approach.

Non-sampling errors Under-representation of Small Populations in the Sample

to some of the populations characteristics as it will most likely affect the accuracy of the estimates and bias the results. In variables such as education and income, where the obtained proportions differ substantially between the cycles, the trend over time rather than averaging should be considered when interpreting the results (Figure 2). For studies on language minorities, the linguistic mobility should also be considered. Since the CCHS is a cross-sectional survey, it is impossible to track down linguistic transitions at the individual level. We could also estimate aggregate trends using overall proportions for each reference year, or in the case of the model-based approach, include a time variable in the model to control for the year the survey was conducted. Another important issue to be considered when merging the cycles is the homogeneity of definitions and variables used in the merged CCHS cycles. To ensure consistency and comparability across cycles, all the variables must be checked for wording, module structures and response categories. If regions are used, the correspondence between health regions in all the cycles must also be verified. For example, in our study on obesity in Francophone minorities, we had to exclude cycles 1.1 and 1.2 from analysis of the BMI variable due to differences in the target population between the two cycles: in cycles 1.1 and 1.2, BMI was reported for respondents aged 20 to 64 years; in later cycles, it was reported for those aged 18 years and over.6 Similarly, to investigate food insecurity using combined CCHS cycles, cycles 2008 and 2009 would have to be excluded due to a change in definition of food insecurity in these years. Sometimes, a combination of cycles is impossible as a specific health topic exists only in one of the surveys. To study nutrition status of Francophone minorities, only cycle 2.2 could be used since questions on nutrition were specific to the CCHS survey in 2004 (focused content). Often, even after combining the data, the analysis of certain variables is still not possible for smaller geographical regions (e.g., health regions) because of the limited sample size (Table 2). When combining the CCHS cycles, we also have to remember that the obtained population does not represent a real population, but rather an average population over the combined time periods of the individual cycles. For example, in the Ontario report we combined the CCHS cycles from 2001 to 2009; therefore, the population represented in this study is the average of the Francophone and Anglophone populations over nine years from 2001 to 2009,

Despite good coverage in the provinces (approximately 98% in all the surveys) and a relatively good definition of variables that identify small populations (for example, linguistic variables to identify Francophone minorities), small populations are often underrepresented in the CCHS samples due to a sampling strategy and various geographical or demographic factors specific to a given subpopulation. Based on the Census 2006, Francophone minority populations in Canada comprise approximately 5% of the total population; however, in the CCHS samples, the percentage of the population is usually between 4 and 4.5%. The observed underestimation of Francophones in the CCHS samples might be due to the fact that there is a higher proportion of Francophones in rural areas, and Francophone communities in remote areas of Canada are often difficult to reach and are omitted from sampling. It is also possible that the complicated nature of defining Francophone minority populations in Canada (in addition to the language mobility) may result in misclassification of Francophones and lead to further undercoverage of the population. A survey designed to target these populations specifically, such as the Survey on the Vitality of Official-Language Minorities (SVOLM), which focuses on French-speakers outside Quebec and English-speakers in Quebec, should be developed in order to better portray the situation of small populations in Canada.8

Recall Bias and Missing Values


Finally, despite the high quality of CCHS data, all health-related information from the CCHS is based on self-reports. Although much of self-reported information has been shown to be valid and reliable, some measures may be subject to social desirability and/or recall bias. The possible effect of these biases on the quality of estimates should be examined. For example, it is not known whether the potential bias from self-reported variables in our study applies equally to Anglophone and Francophone adults, or whether the magnitude or direction of this bias differs by language group. In addition, some important variables such as income, education, and lifestyle variables (consumption of alcohol, smoking, etc.) have more than 10% missing values and the results should be carefully reported as they might underestimate the true proportions of the listed variables, especially for respondents with lower socio-economic status. We do not expect that there is a differential distribution of these variables across the language groups; however, we did not examine the effect of this potential bias on the obtained estimates. Imputation methods could be considered to resolve the issues with missing values for the variables of interest.

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METHODOLOGICAL ISSUES WITH SMALL SAMPLE SIZES

CONCLUSION
National surveys such as the CCHS provide researchers with an opportunity to study specific domains and populations of interest. However, despite the large coverage of the survey, many questions regarding a specific population and its characteristics cannot be answered. Designing a survey targeting a particular population is not always an option due to economic constraints. Relying on secondary analysis of big national surveys becomes the only way to investigate and address emerging issues. For now, methods to improve analysis and estimation for these populations, such as combining the cycles, have to be used. Factors affecting the results (sampling and non-sampling errors) must be considered and cautious interpretation of the results exercised. Extending the CCHS to target specific populations would help to extend knowledge of the minority populations in Canada and allow for planning of adequate resources to address their needs. Finally, analyzing small populations would become more efficient if the CCHS data could be linked to other administrative and hospitalization databases. However, due to insufficient details within these databases, identification of certain populations and linking are impossible. For example, the Discharge Abstract Database (DAD), National Ambulatory Care Reporting System (NACRS), and Vital Statistics collect only limited demographic information on patients that would enable identification of Francophone minority populations in Canada. Other databases such as the Client Profile Database (CPRO) or Registered Persons Database (RPDB), although they provide language information, do not allow investigation of the health status and access to health care services of French-speaking populations due to inadequacy of these variables. Collecting information that would eventually help researchers to better quantify existing needs and health issues of the population of interest needs to be addressed and improved.
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http://www.statcan.gc.ca/cgi-bin/af-fdr.cgi?l=eng&loc=http://www.statcan.gc.ca/ imdb-bmdi/document/3226_D7_T9_V4-eng.pdf&teng=User%20Guide& tfra=Guide%20de%20lutilisateur (Accessed April 12, 2012). Kish L. Cumulating/combining population surveys. Survey Methodol 1999;25(2):129-38. Statistics Canada. Survey methods and practices. Ottawa, ON: Statistics Canada, Catalogue no. 12-587-X, 2003. Roberts G, Binder D. Analysis based on combining similar information from multiple surveys. JSM Proceedings, Survey Research Methods Section 2009. Alexandria, VA: American Statistical Association, 2009;2138-47. Thomas S, Wannell B. Combining cycles of the Canadian Community Health Survey. Health Reports 2009. Ottawa, ON: Statistics Canada, 2009. Gagnon-Arpin I, Makvandi E, Imbeault P, Batal M, Bouchard L. Le surplus de poids chez les francophones et les anglophones. Can J Public Health 2013;104(6)(Suppl. 1):S21-S25. Bouchard L, Batal M, Imbeault P, Gagnon-Arpin I, Makvandi E, Sedigh G. La sant des francophones de lOntario : un portrait rgional tir des Enqutes sur la sant dans les collectivits canadiennes (ESCC). Rapport prpar pour le Bureau des services de sant en franais, Ministre de la Sant et des Soins de longue dure, 2012. Available at: http://www.rrasfo.ca/images/docs/ publications/2012/rapport_escc_ontario-final.pdf (Accessed April 11, 2012). Corbeil JP, Grenier C, Lafreniere S. Minorities Speak Up: Results of the Survey on the Vitality of the Official-Language Minorities. Ottawa: Statistics Canada, 2006, Catalogue no. 91-548-X.

RSUM
Les analyses statistiques pour les petites populations ou petits domaines dintrt peuvent constituer un dfi. Pour obtenir des estimations fiables, seules les trs grandes enqutes telles que lEnqute sur la sant dans les collectivits canadiennes peuvent tre considres. Toutefois, en dpit de sa couverture gographique et temporelle, lanalyse de petites populations au niveau des rgions (rgions sociosanitaires par exemple) et en ce qui concerne les questions de sant spcifiques, reste difficile. Nous nous pencherons sur les questions mthodologiques de lanalyse de petites populations en ce qui concerne les erreurs denqute (chantillonnage et non dues lchantillonnage) qui influent sur la prcision et lexactitude des estimations. La population francophone en situation minoritaire au Canada sera utilise pour illustrer ces problmes. MOTS CLS : enqute sur la sant; sant des minorits; langue; taille de lchantillon; mthodes

REFERENCES
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RECHERCHE PARTICIPATIVE

La cartographie conceptuelle des reprsentations de lavenir des services de sant en franais en situation linguistique minoritaire
Louise Bouchard, Ph.D.

RSUM
OBJECTIF : Dans le contexte de lincompltude institutionnelle qui affecte les communauts de langue officielle minoritaire, nous voulons rendre compte des reprsentations des francophones en situation linguistique minoritaire, eu gard lavenir des services de sant en franais. MTHODE : Ltude repose sur une mthodologie participative : la cartographie conceptuelle permettant de recenser lunivers conceptuel dune problmatique donne. partir dun nonc matre, tel que Quand je pense lavenir des services de sant en franais, je pense , les participants sont convis mettre autant dnoncs qui leur viennent lesprit. Ces noncs sont par la suite catgoriss individuellement et traits collectivement au moyen danalyses multivaries. RSULTATS : Les thmatiques principales qui ressortent de lexercice de cartographie indiquent les enjeux et dfis que se reprsentent les participants, savoir : les ralits gographiques, les besoins spcifiques, les droits linguistiques, lducation et la formation, les ressources humaines, le bilinguisme et la traduction, le vcu minoritaire, loffre active, le rle des instances gouvernementales, la mobilisation communautaire, la collaboration et le rseautage. CONCLUSION : La dmarche participative que permet la cartographie conceptuelle savre intressante plus dun gard. Souple et flexible, elle donne un espace de rflexion la fois individuel et collectif; elle permet de cerner et de structurer les dimensions cruciales dune problmatique; les matriaux issus de la dmarche sont utiles autant aux chercheurs quaux participants pour orienter laction et latteinte dobjectifs. Les acteurs peuvent ainsi bnficier dune dynamique collective pour penser les bases du dveloppement et de lorganisation des services de sant en franais. MOTS CLS : cartographie conceptuelle; reprsentations; services de sant en franais; minorits de langue officielle
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S60-S64.

e plan daction pour les langues officielles du gouvernement fdral lanc en 2003 projetait de revitaliser la dualit linguistique du pays1. Parmi les domaines prioritaires, la sant se voit privilgier dans le but dassurer la formation des professionnels de la sant pour desservir les communauts de langue officielle minoritaire et de rseauter les principaux acteurs proccups par lorganisation des services dans la langue minoritaire2. Ainsi du ct francophone, le fonds permet dtablir le Consortium national de formation en sant (CNFS), destin au programme de formation professionnelle dans les universits et collges de lAssociation des universits francophones canadiennes (AUFC) et la Socit sant en franais (SSF), voyant ltablissement des rseaux pour laccs aux services de sant. Dix-sept rseaux ont ainsi vu le jour travers les provinces et territoires du Canada. Lobjectif de cet article est de rendre compte des reprsentations des intervenants uvrant au sein de ces rseaux de sant eu gard leurs perceptions de lavenir des services de sant en franais dans un contexte linguistique minoritaire. Ltude repose sur une mthodologie participative : la cartographie conceptuelle permettant de recenser lunivers conceptuel dune problmatique donne.

leurs relations constituent les lments de base de la connaissance permettant de dcrire et dexpliquer des phnomnes que lon peut reprsenter sous forme de cartes conceptuelles. Par la suite, dautres auteurs4 ont dvelopp un progiciel Concept System permettant de traiter qualitativement et quantitativement des noncs produits par des participants sur un problme donn et den dduire la structure conceptuelle. Cette mthode a t utilise en dveloppement et valuation de programme et permet de soutenir llaboration de modles conceptuels, les processus danalyse et de prise de dcisions, lorganisation et la dfinition de problmatiques, la priorisation des questions, le dveloppement dinstruments de mesure et autres5. La mthode consiste runir un certain nombre de participants (une douzaine par groupe de travail) concerns par un problme qui on demande de relever tous les noncs y relis. La cueillette dinformation seffectue en cinq tapes4-6. La premire tape conAffiliation dauteur Institut de recherche sur la sant des populations, Institut de recherche de lHpital Montfort, Dpartement de sociologie et danthropologie, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) Correspondance : Louise Bouchard, Ph.D., Professeure titulaire, Sociologie/Institut de recherche sur la sant des populations, Universit dOttawa, 1 rue Stewart, pice 225, Ottawa (ON) K1N 6N5, Tl. : 613-562-5800, poste 1642, Courriel : louise.bouchard@uottawa.ca Remerciements : Cette recherche a t rendue possible grce une subvention accorde par le Conseil de recherche en sciences humaines du Canada (CRSH) pour ltude du fait minoritaire et les interventions dans le domaine de sant et la contribution du Rseau de recherche sur la sant des francophones en situation minoritaire (RISF) financ par les Instituts de recherche en sant du Canada (IRSC), et aux assistants de recherche : Martin Desmeules et Isabelle Gagnon-Arpin. Conflit dintrts : Aucun dclarer.

MTHODOLOGIE
La cartographie conceptuelle
La cartographie conceptuelle est une mthode issue des recherches en ducation et en mtacognition3. La formation des concepts et

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Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

LES REPRSENTATIONS DE LAVENIR DES SERVICES DE SANT EN FRANAIS

siste prciser une question qui permet lmergence dun maximum de dimensions qui lui sont relies. Cette question est prsente aux participants sous forme dune phrase complter, telle que : Lorsque je pense lavenir des services de sant en franais, je pense . La seconde tape consiste en la slection des participants : pour notre tude, des intervenants francophones engags ou gravitant autour des 17 rseaux de Socit Sant en Franais et proccups par lorganisation des services en franais, dans lensemble des provinces et territoires canadiens, lexception du Qubec. La troisime tape, la cueillette qualitative des donnes, consiste formuler des noncs, par remue-mninges ou mthode de cration collective, pour complter la phrase qui leur a t soumise. Tous les participants sont invits exprimer autant dnoncs qui leur viennent lesprit. la quatrime tape, chaque participant accordera une cote de 1 5 chaque nonc puis crera ses propres regroupements auxquels il donnera une tiquette. La cinquime tape consiste saisir les donnes qualitatives constitues individuellement (cotation et catgorisation) et procder aux analyses statistiques qui dtermineront la carte conceptuelle prliminaire valide par la suite par les participants. Deux procdures statistiques sont utilises pour crer les grappes conceptuelles : une analyse multivarie dtalonnage multidimensionnel (multidimensional scaling) pour explorer les similarits et dissimilarits dans les donnes et une analyse hirarchique ascendante (hierarchical cluster analysis) pour dterminer le nombre optimal de regroupements et de concepts-cls statistiquement et qualitativement cohrents. Les analyses multivaries ont t effectues en utilisant la procdure SAS Cluster et la mthode de Ward. Les intervenants engags dans lorganisation des services de sant en franais ont t recruts partir des 17 rseaux de Socit Sant en Franais, soit en tant que membres de lquipe de direction dun rseau ou dune organisation membre du rseau et rencontrs par regroupements rgionaux* : un atelier dans les Maritimes (12 participants), quatre ateliers en Ontario (40 participants), un dans lOuest (11 participants), un dans les TNO-Yukon (9 participants). Chaque atelier a donn une carte conceptuelle collective. Au total, 72 participants rpartis dans sept ateliers ont gnrs 863 noncs regroups en 61 grappes thmatiques. Afin de brosser, lchelle nationale, le tableau de la problmatique de lavenir des services de sant en franais en situation minoritaire, une analyse qualitative des 61 grappes thmatiques a permis de rduire les thmes une douzaine de dimensions principales qui refltent lessence de la problmatique. Le rapport complet de ltude prsentant les rsultats des sept ateliers et lanalyse transversale est disponible en ligne7.

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RSULTATS
Les thmatiques principales qui ressortent de lexercice de cartographie indiquent les enjeux et dfis que se reprsentent les participants de lavenir des services de sant en franais pour les communauts vivant en situation linguistique minoritaire, savoir : les ralits gographiques, les besoins spcifiques, les droits linguistiques, lducation et la formation, les ressources humaines, le bilinguisme et la traduction, le vcu minoritaire, loffre active, le rle des instances gouvernementales, la mobilisation communautaire, la collaboration et le rseautage.
* Ltude a t approuve par le comit dthique de la recherche de lUniversit dOttawa.

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Un premier thme runit les considrations concernant les diffrentes ralits gographiques propres aux communauts francophones vivant dans des rgions rurales et loignes et des difficults de transports et daccs gographiques aux services. Les participants insistent sur la ncessit du maintien certes mais surtout du dveloppement des services de sant en franais en rgions. On souhaite une plus large diversit de services en franais en rgion, dont laccs aux mdecins et spcialistes mais aussi pour la prvention, les services domicile, les foyers pour personnes ges. Les moyens mentionns pour y parvenir sont nombreux : affichage en franais, utilisation des nouvelles technologies de communications comme Internet, Tl-Mdecine et Tl-Sant, quipes mobiles de soins. Tout en soulignant les besoins diffrents en situation rurale ou urbaine, les participants des milieux urbains reconnaissent certaines similitudes quant aux ralits vcues et trouvent une inspiration au modle des hpitaux mobiles des rgions loignes pour les villes comme le sud de Toronto o les francophones sont trs disperss. Lisolement des minorits francophones est un facteur rcurrent en ville comme en rgion. Les besoins spcifiques des populations francophones ncessitent dtre reconnus dans la planification des soins et services. Quon insiste sur les soins domicile ou sur la ncessit de rsidences adaptes pour personnes ges, sur les infrastructures aidant les personnes handicapes ou les personnes ges, ou encore sur les soins lenfance et les besoins particuliers des travailleurs transitoires, la ncessit de rpondre aux besoins de la population est la mme partout. On mentionne la ncessit dun affichage accessible des ressources et services en franais disponibles; la prise en compte des recherches et tudes en sant en franais; la prise en compte de la langue dans les cueillettes statistiques; la compilation et laffichage des professionnels et intervenants francophones et des services. Le thme du droit des services de sant en franais regroupe trois principaux argumentaires : 1) la qualit des soins; 2) les droits linguistiques; et 3) les considrations financires. Largumentaire le plus central est celui de la qualit des soins qui est compromise lorsque les interventions se droulent dans une autre langue ainsi que la prvention, le suivi, les consultations, ladhrence aux traitements. Largumentaire de la reconnaissance des droits linguistiques sadresse dune part aux obligations des diffrents paliers de gouvernements de sassurer de loffre de services en franais et dautre part lengagement des communauts demander leurs services en franais. Finalement, largumentaire des considrations financires statue quen assurant la qualit des soins et le respect des droits linguistiques, tous sen sauvent terme avec des conomies (meilleure prvention, moins dadmissions et de radmissions, etc.) en rpondant mieux aux besoins des populations. Un autre thme, galement central dans les reprsentations des participants, est celui de lducation et de la formation en sant en franais. Plusieurs noncs plaident ainsi pour le dveloppement des services ducatifs en sant en franais : que ce soit pour loffre de cours et de programmes, llargissement des possibilits de stages (notamment en rgions) ou encore
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LES REPRSENTATIONS DE LAVENIR DES SERVICES DE SANT EN FRANAIS

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pour la formation continue. Aussi, on souligne lintrt des approches de formation des professionnels de la sant axe sur les comptences culturelles et linguistiques. Lusage correct du franais dans le milieu de la sant y est central tout comme laspect culturel propre aux populations francophones ( de souche et immigrantes). Lenjeu des ressources humaines est majeur et pose le problme du recrutement et de la rtention des professionnels francophones de la sant. Bien que plus prononcs en rgions rurales et loignes, les besoins en termes de recrutement et de rtention nen sont pas moins prsents en milieux urbains. Les participants tmoignent en faveur dune multiplication des programmes de formation en sant, de meilleures conditions de travail, des incitatifs financiers, de meilleurs outils de communications et de coordination, bref dun appui aux professionnels de la sant qui travaillent en situation linguistique minoritaire. Les questions du bilinguisme et de la traduction constituent galement une problmatique de taille. Ltat du bilinguisme est unanimement peru ngativement, principalement du fait que les services francophones soient eux rellement bilingues, alors que les services anglophones, mme ceux qui se dclarent bilingues, ne sen tiennent qu un affichage trop souvent bien discret. Dans cette veine, on critique lefficience de la politique de dsignation bilingue; on propose que diffrentes mesures dvaluation des services en franais offerts par les fournisseurs bilingues soient mises sur pied de mme que leur soient associes des mesures dimputabilit effectives. Les critiques visent galement la quantit (affichage unilingue) et la qualit (niveau de langue) des traductions. On dcrit laffichage unilingue dans les services publics. Concernant les traductions, on souligne dune part la pitre qualit de certaines dentre elles (traduction mot mot) et dautre part le dcalage culturel important entre le franais crit et la langue parle et comprise par la population francophone. On plaide ainsi pour des traductions prenant compte des ralits culturelles des diffrentes communauts francophones au pays. On souligne aussi le besoin de traductions dans le milieu de lducation et de la formation en sant. Un thme rcurrent est celui du vcu minoritaire et de lisolement. Les causes de lisolement sont dune part gographique et dautre part motionnelle telle que la gne de safficher francophone (comme professionnel ou patient) et le manque de reconnaissance du fait franais et les lacunes dans les communications. Les consquences de cet isolement sont multiples : on mentionne le manque de fiert dtre francophone; les rticences des francophones, dautant plus sils sont bilingues, demander des services en franais; lessoufflement des luttes pour lusage du franais; les dmarches de revendications isoles. Corollaire larrimage aux besoins, aux droits linguistiques et au vcu minoritaire, le concept doffre active de services en franais est particulirement central. Il apparat comme un moyen de pallier les effets pervers du vcu minoritaire (francophones bilingues qui acceptent les services en anglais, gne de certains de demander ou dexiger les services en franais, etc.) et ce dans le respect des droits acquis. Tous les participants ont mentionn la ncessit dexiger, de demander ou de militer

pour le respect de ces droits tout en reconnaissant le malaise, la difficult et linconfort de telles dmarches dans une situation de vulnrabilit dans laquelle on se trouve lorsquon a besoin de soins. Loffre active apparat ainsi comme une solution proactive garantissant la fois le respect des droits et la qualit des soins. 9) Le rle des diffrentes instances gouvernementales dans le soutien aux services de sant en franais revt une importance centrale. Les attentes mises face aux autorits gouvernementales (fdrale, provinciales, territoriales, municipales) ont surtout trait la reconnaissance du fait francophone, au respect des engagements (respect des droits linguistiques) et aux moyens, surtout financiers, dassurer les services. On insiste par ailleurs sur la ncessit de clarifier les modalits de financement et dassurer lindexation et la rcurrence des fonds allous pour favoriser une meilleure planification et une meilleure gestion. 10) La mobilisation et lengagement communautaire constituent un regroupement cl. Que ce soit en rfrence la mobilisation du milieu de lducation ou encore celle ayant eu lieu pour le maintien de lHpital Montfort, tous les groupes ont expos limportance de la mobilisation communautaire. On insiste sur le rle des communauts dans la planification, lorganisation et la gestion des services. Limplication des communauts, notamment travers les rseaux de sant en franais, apparat comme une faon de rapprocher les soins des populations de mme quune opportunit de repenser les services dans un autre mode dorganisation dcentralis et plus lcoute des besoins. 11) Limportance et la ncessit dassurer des liens de complmentarit et de collaboration entre les diffrents niveaux de services (communautaire, municipal, rgional, provincial, territorial, national), entre les diffrents fournisseurs de services et avec les autres communauts, savoir la majorit anglophone, les communauts immigrantes et les communauts autochtones constitue un autre thme. Limportance des collaborations est centrale et vise notamment un meilleur arrimage des services aux besoins des populations, un rapprochement des services, une participation accrue des communauts. Ces collaborations reprsentent galement un moyen dviter le ddoublement des services et de faciliter la coordination et la gestion des ressources. Plus marqu en milieu urbain, la reconnaissance des besoins particuliers des immigrants francophones et de la ncessit de les intgrer en prenant en compte leur ralit est notable. Paralllement, la reconnaissance des autres minorits, principalement autochtones, est mentionne dans latelier des territoires du Nord. ce titre, on souligne les possibilits quoffrent les innovations organisationnelles concernant le dveloppement de services arrims aux besoins des populations minoritaires. 12) Au final, un dernier thme apparat central dans cette analyse nationale : celui du rseautage des organismes, des services et des ressources. Le rseautage est vu dans lensemble des ateliers comme un moyen dattnuer certaines difficults des services de sant en franais (ddoublement des services, manque de coordination, manque dchange) et favoriser le dveloppement de modalits de gestion novatrices et participatives (implication des communauts, liens de complmentarit et

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LES REPRSENTATIONS DE LAVENIR DES SERVICES DE SANT EN FRANAIS

de collaboration). Le rseautage est aussi vu comme un moyen de favoriser le dveloppement et la diffusion des connaissances sur les besoins des populations francophones et sur loffre de services en franais. De fait, on dfend limportance et la ncessit que les rseaux de sant soient reconnus par les autorits gouvernementales et par les communauts tout en soulignant le rle des processus participatifs.

DISCUSSION
Selon les acteurs, les contraintes laction pour des services de sant en franais renvoient principalement lexprience de la minorit et son isolement, aux ralits gographiques de lloignement et de la dispersion sur le territoire, au manque de ressources (humaines et matrielles), au manque de complmentarit et de coopration entre les diffrents niveaux de service (communautaire, municipal, rgional, provincial, territorial, national), entre les prestataires de services et avec dautres communauts, savoir la majorit anglophone, les communauts immigrantes et des communauts autochtones. Les forces qui soutiennent laction reposent sur lengagement et la mobilisation des communauts et sur la stratgie daction en rseau. Le rseautage est vu comme un moyen de solutionner certains effets ngatifs de duplication des services, des problmes de coordination et de communication et de promouvoir le dveloppement de modes de gestion novateurs et participatifs tels que limplication de la communaut, la complmentarit des services et la collaboration. Le rseautage est aussi considr comme un moyen de promouvoir le dveloppement et la diffusion des connaissances sur les besoins des francophones et la fourniture de services en franais. En fait, il appelle la reconnaissance des rseaux de sant par les autorits gouvernementales et des communauts tout en soulignant la ncessit de leur participation. Pour les thoriciens, la stratgie daction en rseaux reprsente une forme innovante despace public, de citoyennet qui stablit travers des communauts de partages et qui de fait accrot lefficacit des actions8,9. Les premiers thoriciens du capital social percevaient galement les rseaux comme des ressources sociales10,11. Ce modle organisationnel recle donc un potentiel dacclration de laction sociale par une participation plus affirme des membres des communauts, un resserrement des liens auquel peut contribuer lexercice de cartographie conceptuelle comme mthode de recherche participative. Les acteurs peuvent ainsi bnficier dune dynamique collective pour penser les bases du dveloppement et de lorganisation des services de sant en franais et agir sur les enjeux principaux quils peroivent, savoir le fait minoritaire, les droits linguistiques, les ressources humaines, la participation et lengagement communautaire, la collaboration intersectorielle et le rseautage.

dynamique en permettant la reprsentation individuelle et collective des principaux enjeux qui pourraient orienter laction et latteinte de buts, savoir la compltude institutionnelle des services publics en franais12. Lexercice comporte galement une dmarche rflexive permettant aux acteurs de saisir le poids et leffet de la minorisation sur la pleine ralisation de soi et de sa communaut. Enfin, cest une dmarche qui sinscrit dans les processus collaboratifs mis en place pour lamlioration de la sant13 et qui sont au cur des rformes de sant en rseaux intgrs et des configurations modernes de gouvernance et dintelligence contextuelle14. Chercheurs et acteurs sociaux participent ensemble donner un sens laction et favoriser le changement social ncessaire pour rpondre aux besoins des populations.

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14.

ABSTRACT
OBJECTIVE: In the context of institutional incompleteness affecting the official minority language communities, we examine how the Francophones in a minority context see the future of health services offered in French. METHOD: The study is based on a participatory methodology: the concept mapping will serve to identify the conceptual universe of a given problem. From a master statement such as: When I think about the future of health services in French, I think of ..., participants are invited to make as many statements as come to mind. These statements are then categorized individually and treated collectively through a multivariate analysis. OUTCOME: The main themes emerging from the mapping exercise indicate the issues and challenges raised by the participants, namely the geographical context, specific needs, language rights, education and CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S63

CONCLUSION
La mthode de cartographie conceptuelle constitue une solide dmarche de recherche intgrant plusieurs approches denqute qualitative, quantitative et participative. Malgr les limites inhrentes tout processus de recherche, la combinaison des mthodes en un seul processus, fait de la cartographie conceptuelle une approche unique. Lexercice de cartographie avec des participants concerns par la problmatique des services de sant en franais sest avr fort

LES REPRSENTATIONS DE LAVENIR DES SERVICES DE SANT EN FRANAIS

training, human resources, bilingualism and translation, the minority experience, active offer, the role of governmental bodies, community mobilization, collaboration and networking. CONCLUSION: The participatory approach that concept mapping allows is interesting in more than one way: its flexibility provides a space for both individual and collective reflection; it allows identification and structuring of the crucial dimensions of an issue; and the research outcomes are useful both to researchers and participants in guiding action and achieving goals. Social actors can therefore benefit from a collective dynamic to reflect on the foundations for the development and organization of health services in French. KEY WORDS: Concept mapping; representations; health services in French; official language minority

S64 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

RECHERCHE QUALITATIVE

Perception du contexte linguistique et culturel minoritaire sur le vcu de la grossesse


Thierry Lacaze-Masmonteil, M.D., Ph.D., FRCPC1, Anne Leis, Ph.D.2, Emmanuelle Lauriol, B.Sc.3, Joane Normandeau, Ph.D., L.Psych.4, Denise Moreau, inf., Ph.D.5,6, Louise Bouchard, Ph.D.6,7, Cathy Vaillancourt, Ph.D.3

RSUM
OBJECTIF : Dans une perspective de sant publique, le suivi de grossesse et la priode prinatale exigent une communication de qualit et des services de sant qui tiennent compte du contexte dans lequel ces femmes voluent. Or, des dfis daccs aux services de sant en franais en situation minoritaire au Canada ont t documents. Cette tude pilote a pour objectif de mieux cerner les perceptions et le vcu de femmes enceintes francophones vivant au Canada dans un contexte linguistique minoritaire. MTHODES : tant donn la nature exploratoire du questionnement, une tude descriptive alliant des mthodes quantitative et qualitative a t mis en uvre en Alberta et au Nouveau-Brunswick, dont les populations sont de 2 % et 33 % francophones, respectivement. Deux entrevues semi-structures et une srie de questionnaires ont t administres auprs de 21 femmes enceintes au dbut du troisime trimestre de grossesse et six semaines aprs la naissance. Une analyse descriptive des questionnaires a permis de dresser le profil et les caractristiques des participantes, et les entrevues qualitatives, transcrites, codes et analyses de faon inductive par quatre lecteurs indpendants, ont fait ressortir plusieurs thmes cls en rapport avec leurs expriences. RSULTATS : La plupart des participantes se sont dites bilingues et la langue ne semble pas avoir t un enjeu majeur dans lvaluation des services de sant reus sauf en situation de stress et lors de certaines priodes critiques de la grossesse et de laccouchement. Par contre, prs dun tiers des participants se disent insatisfaites des services de sant reus et linsuffisance de suivi en franais est mentionne comme un des facteurs contribuant cette insatisfaction. CONCLUSION : Les services de sant sont prfrs dans la langue maternelle des femmes mais reus dans la langue de la majorit la plupart du temps. En situation de stress ou de complication de grossesse, les tmoignages des participantes semblent indiquer que la communication en franais est un facteur essentiel dun suivi de grossesse de qualit. Une tude comparative permettrait de mieux distinguer limpact spcifique de la langue dans lexprience vcue des femmes enceintes. MOTS CLS : accouchement; grossesse; suivi prinatal; culture; francophonie; minorit de langue officielle
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S65-S70.

ouvoir exprimer ses craintes, ses besoins et ses symptmes un professionnel de sant qui comprend sa langue est essentiel une bonne communication et contribue la qualit des soins prodigus1-3. Or de nombreux dfis et problmes en matire de sant pour les francophones en milieu minoritaire ont t documents tels que laccs aux services de sant, la qualit des soins et la relation thrapeutique4-6. Limpact sur la sant de certains dterminants psychosociaux et environnementaux, tels que la langue et la culture, est amplifi durant la priode prinatale7-9. En effet, les femmes ont des besoins particuliers en matire de soutien et services de sant durant la grossesse, laccouchement et dans la priode postnatale. De plus, il a t dmontr que des soins prinataux inadquats augmentent le stress psychologique chez la mre, ce qui est associ une augmentation du risque de mortalit et de morbidit pri- et postnatale, daccouchement prmatur, de pr-clampsie, de dpression durant la grossesse et le post-partum, de bb de petit poids et des effets long terme chez lenfant (programmation ftale)10-15. Il est fort probable que les barrires linguistiques et culturelles contribuent galement au niveau de stress16. Sur une population francophone en situation linguistique minoritaire de 1 million au Canada, le nombre de femmes
Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

enceintes francophones en situation minoritaire par anne est estim environ 10 000. Bien que les femmes enceintes reprAffiliations des auteurs 1. CHEO - Centre hospitalier pour enfants de lest de lOntario, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) 2. Community Health and Epidemiology, College of Medicine, University of Saskatchewan, Saskatoon (Saskatchewan) 3. INRS-Institut Armand Frappier, Universit du Qubec, Laval (Qubec) 4. cole de psychologie, Universit de Moncton, Moncton (Nouveau-Brunswick) 5. cole des sciences infirmires, Facult des sciences sociales, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) 6. Institut de recherche de lHpital Montfort, Ottawa (Ontario) 7. Dpartement de sociologie et danthropologie, Facult des sciences sociales, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) Correspondance : Cathy Vaillancourt, INRS-Institut Armand-Frappier, 531 boul. des Prairies, Laval (Qubec) H7V 1B7, Tl. : 450-687-5010, poste 8812, Tlc. : 450-6865389, Courriel : cathy.vaillancourt@iaf.inrs.ca Remerciements : Les auteurs tiennent remercier Drs Slimane Belbraouet et tienne Dako de lUniversit de Moncton pour laide logistique, les intervieweuses et les traductrices des entrevues ouvertes, Jonathan Robichaud pour les discussions constructives lors de lanalyse de rsultats, et les participantes ltude. Sources de financement : Instituts de recherche en sant du Canada (IRSC) initiative de recherche sur les communauts de langue officielle en situation minoritaire (OLG87443); le Rseau de Recherche Interdisciplinaire sur la Sant des Francophones en situation minoritaire (RISF), financ par les IRSC, le Secrtariat national du Consortium national de formation en sant (CNFS), le CNFS et la Facult des tudes suprieures et de la recherche (FESR) de lUniversit de Moncton, la Commission nationale des parents francophones (CNPF) et le secrtariat francophone de lAlberta (gouvernement de lAlberta). Conflit dintrts : Aucun dclarer.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S65

GROSSESSE EN MILIEU LINGUISTIQUE MINORITAIRE

Tableau 1. Profil sociodmographique des participantes


Variable ge (ans) S.D. Au Canada depuis >18 mois <18 mois tat civil Union de fait Marie Primipare : multipare Scolarit moyenne Revenu familial moyen Nombre de participantes (n=21) 28,5 3,5 16 5 13 8 11 : 21 Collgiale ou quivalent une 12e anne 60 000 $ -79 000 $

Tableau 2. Profil linguistique des participantes et des services de sant


Langue Nombre de participantes (n=21) Maternelle Franais 20 Anglais 0 Autres 1 Comprise Franais 2 Anglais 0 Franais + anglais 18 Autres 1 Matrise (orale) Franais 8 Anglais 0 Franais + anglais 11 Autres 2 Prfre des services de sant Franais 21 Anglais 0 Autres 0 Habituelle des services de sant reus Franais 11 Anglais 4 Franais + anglais 5 Autres 1

sentent un groupe particulirement risque, aucune information nexiste quant au portrait de sant des femmes enceintes francophones et leurs enfants et la qualit des services prinataux en contexte linguistique minoritaire au Canada. Lobjectif de cette tude est dexplorer, laide dentrevues qualitatives et dune srie de questionnaires, les besoins de services et daccompagnement des femmes enceintes francophones vivant en situation minoritaire afin de mieux cerner les perceptions, les expriences et les besoins lis au suivi de grossesse, laccouchement et au moment du postpartum.

MTHODE
tant donn la nature exploratoire de ltude, une approche descriptive alliant des mthodes quantitative et qualitative a t adopte. Ltude a t mene auprs de femmes francophones en situation linguistique minoritaire dans deux provinces canadiennes, lAlberta et le Nouveau-Brunswick. Deux entrevues semi-structures et une srie de questionnaires ont t administres auprs de femmes enceintes au dbut du troisime trimestre de grossesse et six semaines aprs la naissance. La recherche a t ralise entre 2008 et 2009. Lapprobation thique de tous les tablissements participants ainsi que le consentement clair des participantes ont t obtenus. Trente femmes enceintes ont t recrutes : a) 19 femmes francophones vivant en Alberta (dont la population est 2 % francophone) et b) 11 femmes francophones vivant au Nouveau-Brunswick (dont la population est 33 % francophone). Toutefois, les donnes ont t recueillies pour seulement 21 des 30 participantes volontaires (questionnaires perdus ou non retourns, une participante a fait une fausse-couche et une a chang de province). Toutes les participantes sont francophones, cest--dire que leur langue maternelle est le franais ou leur premire langue officielle utilise couramment est le franais sans que le franais ne soit leur langue maternelle (tableau 2). Le recrutement sest effectu en milieu rural et urbain, dans des centres hospitaliers et des centres communautaires. Six questionnaires contenant les informations suivantes ont t administrs : a) informations sociodmographiques avec des aspects linguistiques; b) auto-valuation ALPHA (Antenatal Psychosocial Health Assessment), un instrument dvelopp par un groupe de chercheurs de lUniversit de Toronto et disponible en ligne17 pour documenter ltat de sant psychosocial de la femme au cours de la priode prnatale; c) niveaux de stress et danxit ressentis par les mres (pr- et postnatal) mesurs par un questionnaire dvelopp par Louise Lemyre et Rjean Tessier18; d) Browns Support Behaviors Inventory traduit en franais par Goulet et al.19, pour documenter laccs aux ressources et le support social et communautaire; e) satisfaction de la mre en priode

postnatale, questionnaire que nous avons pour documenter les pratiques en matire de cong et de suivi, les perceptions au regard des services de prinatalit et les effets des divers modles de suivi postnatal; f) chelle de dpression postnatale ddimbourg20). Les questionnaires a, b, c, et d ont t complts en priode antnatale (avant 28-32 semaines de grossesse) et les questionnaires c, d, e, et f aprs laccouchement (avant 6 semaines post-partum). Deux entrevues semi-diriges dune dure denviron 60 minutes chacune ont galement t conduites au domicile des participantes. Ces entrevues ont t enregistres et transcrites pour recenser les expriences sur le vcu de la grossesse, linteraction avec le personnel soignant, les besoins dinformation et daccompagnement, les circonstances de laccouchement et du retour la maison, les soins au nouveau-n, la prsence de soutien pendant la priode prinatale, etc. Pour plus de dtails sur le protocole de recherche et les questionnaires de ltude, se rfrer larticle publi par Vaillancourt et al.21

Analyse des donnes


Dans cette tude nous avons privilgi lapproche thmatique exploratoire pour dcrire le phnomne du contexte linguistique minoritaire tel que vcu par des femmes enceintes francophones 22. Les transcriptions des entrevues ont t analyses selon le mode itratif de faon indpendante puis en groupe. Plus spcifiquement, celles-ci ont t lues par quatre lecteurs, qui ont chacun cod et condens les donnes en thmes sans se fier un cadre thorique prdtermin. Lexamen des thmes mergents et leur mise en relation ont facilit lidentification dunits de sens lies aux expriences vcues des participantes pendant leur grossesse, laccouchement et la priode postnatale en contexte minoritaire. Sur la base dun accord inter-juges, les principales thmatiques lies ce vcu des participantes dans le systme de sant ont t valides et colliges. Certains thmes importants ont t illustrs par des citations provenant directement du discours dentrevue. De surcrot, lanalyse descriptive des questionnaires (frquences et moyennes) a permis de dresser le profil et les caractristiques des participantes en ajoutant ainsi une dimension complmentaire lanalyse qualitative.

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GROSSESSE EN MILIEU LINGUISTIQUE MINORITAIRE

Tableau 3. Satisfaction des femmes face la qualit des soins mdicaux en priode prinatale
Entirement satisfaite % de satisfaction Assez satisfaite Peu ou pas satisfaite

Variables/Questions* Information reues concernant la prparation laccouchement, les changements motifs et physiques et les diffrents soins et tests mdicaux lis la grossesse au cours de la priode prnatale Exprience gnrale du travail et de laccouchement/ Dans lensemble, dcririez-vous le travail et laccouchement comme une exprience...? Soins reus par le personnel mdical laccouchement/ Repensez votre exprience de la grossesse, du travail et de laccouchement et du post-partum immdiat. Dans lensemble, dans quelle mesure tiez-vous satisfaite ou insatisfaite de votre participation aux dcisions avec vos soignants? Informations reues concernant la prparation laccouchement, les changements motifs et physiques et les diffrents soins et tests mdicaux lis la grossesse durant la priode postnatale * Questionnaire (e) satisfaction de la mre en priode postnatale.

53 35

41 48

6 17

59 47

17 35

24 18

Tableau 4. Perceptions des femmes enceintes par rapport la langue des services de sant reus
Niveau Individuel lments positifs vcus Acceptation du choix de vivre dans une province anglophone Fiert dtre bilingue Traduction via conjoint/ami Avoir eu un trs bon support de lentourage proche Professionnels de sant Avoir obtenu des services francophones* Culture dorigine nest pas prise en compte Professionnel de sant accompagnant qui parle franais (ex : doula) lments ngatifs vcus En situation de stress, besoin de sexprimer dans sa langue Frustration vis--vis le soi-disant service bilingue Ncessit de faire sa propre recherche linternet en franais Suggestions Avoir un bracelet inscrit francophone

Les femmes ayant un mdecin Consultations impersonnelles et expditives francophone se considrent trs chanceuses en anglais Systme de sant Pouvoir suivre des cours prnataux en franais* Moins de documentation crite en franais Crainte dun service de moindre qualit si donn en franais * Pendant la grossesse (prnatale 28-32 semaines de grossesse) uniquement. Accs des associations/centres francophones* Service de traduction lors de laccouchement et des rendez-vous avec des spcialistes anglophones*

RSULTATS
Analyse descriptive des questionnaires Profil dmographique des participantes ltude
Les principales caractristiques du profil sociodmographique des participantes (questionnaire a) sont prsentes dans le tableau 1. Vingt-et-une femmes (10 de lAlberta; 11 du Nouveau-Brunswick) ont complt ltude; 16 Canadiennes franaises et 5 nouvelles immigrantes habitant au Canada depuis moins de 18 mois (3 Franaises et 2 Africaines (Malienne et Congolaise)) (tableau 1). Aucune diffrence significative na t observe entre la cohorte du Nouveau-Brunswick et celle de lAlberta. Le tableau 2 montre les caractristiques linguistiques des participantes. noter que toutes les femmes ont comme langue maternelle le franais, sauf une (Lingala, dialecte malien). Dans le contexte des soins de sant, toutes les femmes ont indiqu quelles prfraient tre servies en franais, mais 19 % des participantes disent communiquer uniquement en anglais alors que 52 % dentre elles utilisent habituellement le franais.

natale ou postnatale. De plus, 94 % des femmes prsentaient un niveau de stress et danxit durant la grossesse et aprs laccouchement similaire la moyenne de ce qui est observ dans la population gnrale (questionnaire c). Seule une des participantes a dmontr des signes cliniques de dpression post-partum (un score de 16 relatif une moyenne de 6,6 4,1) selon lchelle ddimbourg.

Accs aux ressources et soutien reu (questionnaire d)


Les sources dinformations les plus utiles pour les femmes concernant la grossesse, le travail et laccouchement sont une grossesse prcdente (100 % pour les multipares), les livres (65 %), la famille (53 %), linternet (47 %), les services offerts par le personnel mdical (47 %) et les cours prnataux (6 %). Pour les primipares, le choix de ne pas suivre de cours prnataux sexpliquait par labsence de cours disponible en franais.

valuation de la qualit des soins (questionnaire e)


Les donnes sur la satisfaction de la mre en priode postnatale indiquent que 76 % des femmes taient satisfaites de la rapidit des soins. Les raisons de linsatisfaction taient la non disponibilit du mdecin ou quil navait pu dbuter les soins plus tt (dbut 12 semaines). Le tableau 3 rsume la satisfaction des participantes lgard des informations reues concernant la prparation laccouchement et les tests mdicaux lis la grossesse, les soins
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S67

Profil psychosocial
Toutes les femmes ont valu leur sant psychosociale quivalente la moyenne de la population et aucune na rapport dexprience de vie ngative ou dfavorable que ce soit durant la priode pr-

GROSSESSE EN MILIEU LINGUISTIQUE MINORITAIRE

reus et lexprience gnrale du travail et de laccouchement et linformation reue au sujet de la priode postnatale. la question : Repensez votre exprience de la grossesse, du travail et de laccouchement et du post-partum immdiat. Avez-vous pu obtenir linformation et les soins dont vous aviez besoin dans une langue que vous connaissez assez bien pour soutenir une conversation? 69 % des femmes ont rpondu par laffirmative et de ce pourcentage, 63 % avaient reu les informations et les soins en franais. Par contre, seulement 20 % des femmes se sont dites satisfaites des soins et de linformation reus.

Analyse thmatique des entrevues semi-diriges


Lanalyse des entrevues semi-diriges a permis didentifier certains thmes cls rsums dans le tableau 4. Celui-ci regroupe les expriences positives et ngatives releves dans les entrevues et identifie quelques suggestions pour faciliter les services dans la langue de prfrence. De plus, les citations ci-dessous provenant directement du discours des participantes illustrent plus en profondeur les diffrentes facettes du vcu ressenti par ces femmes. Les problmes de communication entre les femmes et le personnel soignant sont amplifis par la barrire linguistique, les diffrences de culture et la traduction des moments critiques tels que laccouchement avec son lot de stress et leffet des mdicaments. mais il me semble que je les entendais parler l, puis je comprenais comme plus rien. Cest comme du chinois quand ils parlaient l. Jtais dans un autre tat peut-tre l. a, javais trouv a. Les entrevues postnatales et prnatales relvent sensiblement les mmes aspects; par contre en ce qui a trait aux problmes de communication lors de laccouchement, le stress apparat comme un enjeu majeur quand vient le temps de comprendre et dtre comprise. Entendre quelquun parler dans sa langue a un effet apaisant. Ah! Oui, jtais nerveuse au boutte puis l, les mdecins Calme-toi . Ils me parlaient en anglais Calme-toi. Calme-toi . Je le sais pas jai Regarde, lchez-moi langlais l. Faites rentrer mon chum puis cest le seul qui va russir me calmer l . En tout cas il ma gliss quelques mots en franais. Moi jtais dans les vaps un peu (...) dans les douleurs de contractions a fait que jai pas jai pas fait attention. Jai entendu du franais mais je me rappelle pas ce quil ma dit. Certaines femmes ont aussi mentionn quune fois sous leffet dun mdicament, la communication devenait difficile peu importe la langue. Mais le problme de communication, srieusement, il est arriv vraiment la fin l, quand jtais sur la morphine. Une ambivalence quant au besoin et au dsir dobtenir des services en franais a galement t observe. Certaines femmes (particulirement les immigrantes) ayant fait le choix de vivre dans une province majorit anglophone (Alberta) ne faisaient pas valoir leurs besoins obtenir leurs services dans la langue officielle minoritaire, soit le franais. Par contre, dautres prouvaient le besoin de sexprimer dans leur langue maternelle et ressentaient de la frustration vis--vis du soi-disant service bilingue dune province (Nouveau-Brunswick). titre dexemple : Bien je suis trs confortable en anglais dans les conversations de tous les jours. Cest sr que quand a vient la sant, les inquitudes puis tout a, cest plus motif puis jaime mieux parler en franais. Cest jallais dire que cest un caprice mais ce nest pas vraiment un caprice

l. Non, pour parler de ces choses-l, cest beaucoup plus intressant de le faire en franais. Puis ils tappellent, ils te rappellent, l, 2 jours aprs puis une semaine aprs, une couple de semaines aprs pour voir comment tu vas. Puis des fois jai pas compris ce quelle ma dit, l, puis elle a laiss faire la question l. Parce que l je comprenais pas. a fait 3 fois quelle () on est quand mme dans une province anglophone ici. Les femmes ont aussi soulev des problmes dquit de services de sant quant au service mdical et linformation disponible en franais par rapport aux ressources dans la langue majoritaire. Par exemple : Puis si tu regardes dans le sac en anglais, les livres sont plus beaux, il y en a plus, puis en franais, il y avait presque rien. () jai pas entendu personne parler en franais. Personne, personne, personne. Pas une infirmire pas un mdecin. a fait ques comme Hey! Crois-tu a quand tu dis que le Nouveau-Brunswick est la seul province bilingue au Canada . Dautre part, plusieurs facteurs contribuant une exprience positive ont aussi t mentionns (tableau 4). On recense le fait davoir obtenu des services en franais, dtre bilingue, davoir reu un trs bon soutien de lentourage immdiat de la famille et des amis, davoir eu des expriences de grossesses prcdentes et finalement davoir eu accs des associations francophones. Le besoin que les femmes ont le plus souvent revendiqu est celui de pouvoir suivre des cours prnataux en franais et cela proximit de leur domicile. Les suggestions pour amliorer la prise en charge en franais dans un contexte o les services sont majoritairement en anglais sont concrtes, faisables et peu coteuses.

DISCUSSION ET CONCLUSION
Cette tude pilote a permis didentifier, pour la premire fois, les besoins de services et daccompagnement des femmes enceintes francophones vivant en situation linguistique minoritaire au Canada et de mieux cerner comment ces femmes peroivent linfluence de la situation linguistique minoritaire sur la qualit des soins prinataux. Le but vis qui tait de jeter les bases pour la mise en place dune large tude comparative a t atteint. En outre, les questionnaires, la mthode de recrutement et les entrevues qualitatives ont t valides. De plus, les entrevues qualitatives ont permis didentifier des domaines spcifiques de proccupations. Limpact des facteurs psychosociaux et environnementaux sur la sant des femmes enceintes en situation minoritaire et le devenir de leur grossesse ont t tudis dans dautres pays, notamment aux tats-Unis, dans un contexte historique et socioculturel trs diffrent du Canada7,23,24. Dans ces tudes, cest lappartenance ethnique plutt que la langue qui dfinit la notion de minorit, et la variable dintrt est le devenir de la grossesse court terme plutt que ltat de sant (peru ou rel) de la mre. Les rsultats de la prsente tude permettent de mettre en vidence que la langue de service est perue comme un enjeu, et ce, plus spcifiquement au cours des priodes critiques de la grossesse (accouchement, complications de grossesse,). De plus, ils confirment que les dfis et les problmatiques en matire de sant auxquels fait face la population francophone canadienne lextrieur du Qubec, malgr la couverture dassurance universelle, sont multiples : accs aux services et linformation mdicale en franais, qualit des soins, communication patient-personnel mdical4,6,19. Les thmes recueillis lors des entrevues convergent avec les donnes de la littrature qui

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GROSSESSE EN MILIEU LINGUISTIQUE MINORITAIRE

dmontrent quune mauvaise communication due la barrire linguistique ou culturelle entrane une insatisfaction chez les patients3,25-27. Lanalyse des entrevues a galement permis de recenser les diffrentes stratgies que les femmes emploient afin de remdier aux problmes de communications avec le personnel soignant. Ces stratgies ntant toutefois pas toujours efficaces, nos donnes viennent appuyer la thse du rapport du Comit consultatif des communauts francophones en situation minoritaire (2001) comme quoi plus de la moiti des francophones de ces communauts ont rarement, voire jamais accs aux services de sant dans leur langue . Enfin, les entrevues ont permis de mettre en vidence lambivalence quant au besoin et au dsir dobtenir ses services en franais. Ainsi, certaines femmes (particulirement les immigrantes) ayant fait le choix de vivre dans une province majorit anglophone (Alberta) ne veulent pas faire valoir leur droit obtenir leurs services dans la langue officielle minoritaire, soit le franais, mme si elles reconnaissent nanmoins leur besoin de sexprimer dans cette langue. Certaines limitations et difficults de recrutement au cours de ltude ont conduit largir les critres dligibilit. Par exemple, la condition de primiparit a t abandonne, ce qui a permis dillustrer que lexprience dune grossesse prcdente semble diminuer le besoin dobtenir les soins dans sa langue maternelle. De plus, lchantillon des participantes sest avr trs htrogne au niveau des langues comprises et/ou matrises loral et plusieurs femmes ont affirm que bien que leur langue maternelle soit le franais, elles comprenaient et pouvaient sexprimer en anglais. Ceci a entran une fragmentation de lchantillon rendant certaines analyses quantitatives descriptives impossibles. Les rsultats et conclusions de la prsente tude reposent donc en majorit sur lanalyse qualitative des entrevues. Cette tude pilote a nanmoins permis didentifier les recommandations suivantes : sassurer quun professionnel de sant parlant franais soit prsent lors de laccouchement et que la documentation et laccs linformation soient disponibles en franais. Il est primordial que la sant des femmes enceintes soit identifie comme un secteur dintervention prioritaire pour les communauts francophones en situation minoritaire, comme la t lducation. Un indicateur de succs dune telle entreprise sera lorsque les obsttriciens, sages-femmes et autres personnels en relation avec les femmes enceintes compteront un nombre grandissant de francophones. En rsum, les rsultats de cette tude permettent de remdier la mconnaissance du portrait des services offert et de la sant des femmes enceintes francophones et leurs enfants vivant en situation linguistique minoritaire au Canada. Les rsultats de cette tude pilote permettent aussi de jeter les bases pouvant mener llaboration de questions et hypothses de recherche pralable la mise en place dune large tude comparative pancanadienne et longitudinale. Nos rsultats dmontrent la ncessit de poursuivre le dveloppement dune tude pancanadienne en comparant trois diffrents groupes (francophones en milieu minoritaire (cas-1), francophones en milieu majoritaire (tmoin-1), anglophones en milieu minoritaire (cas-2) et anglophones en milieu majoritaire (tmoin2)) afin dexaminer la relation entre les indicateurs de dterminants de la sant et les marqueurs objectifs et subjectifs de bien-tre et de sant durant la grossesse. Cette prochaine tude compare permettra dvaluer plus spcifiquement dans quelle mesure le contexte minoritaire de prestation de services de sant influence la percep-

tion de bien-tre chez des femmes francophones en situation linguistique minoritaire.

RFRENCES
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CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S69

GROSSESSE EN MILIEU LINGUISTIQUE MINORITAIRE


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ABSTRACT
OBJECTIVE: From a public health perspective, the follow-up of women during pregnancy and the perinatal period requires quality communication and health services that take into account the context in which these women live. However, challenges related to access to health services in French in a minority situation have been documented in recent research. The objective of this pilot study is to better understand the perceptions, the lived experiences and the needs of pregnant Francophone women living in Canada within a linguistic minority context. METHODS: Given the exploratory nature of the inquiry, a mixed method descriptive study was conducted in Alberta and New Brunswick, whose populations are 2% and 33% Francophone, respectively. Two semistructured interviews and a series of validated questionnaires were administered to 21 pregnant women during the third trimester of pregnancy and at six weeks postnatal. Based on the questionnaires, a descriptive analysis documented participants characteristics, and qualitative interviews were transcribed, coded and analyzed through an inductive process by four independent readers to uncover key themes related to the participants experiences. RESULTS: Most of the women were bilingual and language in which health services were received did not appear to be a major issue for them, except during times of stress and at critical periods of the pregnancy. In contrast, almost one third of the women reported being unsatisfied with services they had received and attributed this dissatisfaction to gaps in French language services. CONCLUSION: Women prefer to receive health services in their mother tongue, however services are delivered in English most of the time. Participants report that during times of stress and emergency, communication in French is essential to a quality follow-up of patients. Linguistic and cultural congruence seems to be a key factor for quality care during pregnancy. A comparative study would assist in better ascertaining the relative impact of language on Francophone womens lived experiences during pregnancy. KEY WORDS: Delivery; pregnancy; perinatal; culture; official language minority; francophone

S70 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

RECHERCHE QUALITATIVE

La perception des ans francophones en situation minoritaire face aux dfis et aux enjeux lis au maintien domicile en milieu urbain no-brunswickois
Suzanne M. Dupuis-Blanchard, Ph.D.1, Majella Simard, Ph.D.2, Odette N. Gould, Ph.D.3, Lita Villalon, Ph.D.4

RSUM
OBJECTIF : Explorer les besoins et le degr de satisfaction des ans francophones en situation sociolinguistique minoritaire au sein dune communaut urbaine concernant la problmatique du maintien domicile. MTHODE : Une tude de cas de type ethnographique fut ralise dans une communaut urbaine du Nouveau-Brunswick entre octobre 2010 et juin 2011. Nous avons effectu des entrevues individuelles avec les responsables dorganismes communautaires (n=9) et des groupes de discussion avec des personnes ges francophones demeurant en contexte sociolinguistique minoritaire (n=19). RSULTATS : Les ans francophones rencontrs nous ont exprim leur volont de vieillir chez eux. En revanche, le manque de services et de soutien manifest par les ans francophones reprsente un obstacle au maintien domicile. En dpit de ces lacunes, les responsables dorganismes communautaires ne prvoient pas modifier leurs services en vue de favoriser lamlioration de la qualit de vie des ans. CONCLUSION : Le maintien domicile pour les ans francophones en milieu minoritaire requiert des actions concertes issues de la famille, de la communaut et de ltat. Selon la Charte dOttawa, le logement constitue une condition pralable la sant. De plus, le logement et les rseaux sociaux sont des dterminants de la sant. Par consquent, llaboration et la mise en uvre dune politique publique destination des personnes ges et, de surcrot, en situation minoritaire nous apparaissent un enjeu fondamental dans un contexte de vieillissement dmographique. MOTS CLS : vieillissement; services de soutien domicile; logement; indpendance; groupes minoritaires
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl 1):S71-S74.

absence de linscription des soins domicile dans la Loi canadienne sur la sant se traduit par un large cart quant laccs aux services de sant1. Or, afin de permettre aux personnes ges francophones confrontes une ou plusieurs incapacits de demeurer dans leur milieu, de favoriser leur autonomie et dviter lpuisement des familles, il importe que les ans francophones en perte dautonomie aient facilement accs des soins domicile de qualit. Bien quils soient offerts dans la majorit des communauts canadiennes, les services de soins domicile demeurent, bien des endroits, insuffisants pour rpondre aux besoins dune population francophone de plus en plus vieillissante2. Le vieillissement domicile est une thmatique ayant des avantages sociosanitaires et des rpercussions sur la sant documents depuis longtemps3-5. En outre, force est de reconnatre que les personnes ges dveloppent un sentiment dappartenance lgard de leur communaut, leurs espaces physiques, les lieux quelles frquentent et les ides qui sy rattachent6. Ce sentiment dappartenance est encore plus lev en milieu sociolinguistique minoritaire o le besoin de regroupement saccentue en raison de la grande dispersion des membres francophones au sein de la communaut et du faible poids dmographique des localits concernes. De plus, les ans francophones au Canada sont gnralement plus gs que lensemble de la population7,8. Au surplus, une forte proportion dans francophones, bien quautrefois bilingues, savre le plus souvent dans limpossibilit de sexprimer en anglais suite aux phnomnes conjugus de vieillissement et de snescence9.
Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

Si plusieurs chercheurs et dcideurs politiques sintressent de manire globale au maintien domicile, rares sont ceux qui se sont attards, de faon plus spcifique, aux ans francophones en situation sociolinguistique minoritaire. Par consquent, nous croyons que le prsent article arrive point nomm. Comment les ans francophones en situation sociolinguistique minoritaire peroiventils la question du maintien domicile? Lobjectif de notre contribution est double. Il consiste, dune part, identifier les besoins et le degr de satisfaction des ans francophones en situation sociolinguistique minoritaire quant la question du maintien domicile, et, dautre part dterminer le degr daccessibilit aux services domicile tout en dgageant, auprs des intervenants communautaires, les grandes tendances concernant lvolution des services en matire de maintien domicile.
Affiliations des auteurs 1. cole de science infirmire, Universit de Moncton, Moncton (Nouveau-Brunswick) 2. Dpartement dhistoire et de gographie, Universit de Moncton, Moncton (Nouveau-Brunswick) 3. Dpartement de psychologie, Mount Allison University, Sackville (Nouveau-Brunswick) 4. cole des sciences des aliments, de nutrition et dtudes familiales, Universit de Moncton, Moncton (Nouveau-Brunswick) Correspondance : Suzanne M. Dupuis-Blanchard, Ph.D., Professeure agrge, cole de science infirmire; Directrice, Centre dtudes du vieillissement, Universit de Moncton, 18, ave Antonine-Maillet, Moncton (N.-B.) E1A 3E9, Tl. : 506-858-4260, Tlc. : 506-858-4017, Courriel : suzanne.dupuis-blanchard@umoncton.ca Remerciements : Cette recherche a t finance par lAssociation francophone des ans du Nouveau-Brunswick en collaboration avec les Affaires intergouvernementales et le Secrtariat des ans en sant du gouvernement du Nouveau-Brunswick. Nous tenons galement remercier le Rseau de recherche interdisciplinaire sur la sant des francophones en contexte minoritaire au Canada (Risf). Conflit dintrts : Aucun dclarer.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S71

MAINTIEN DOMICILE

Tableau 1. Thmatiques des questions dentrevues


Thmes Dynamique lie au maintien domicile Niveau de satisfaction lgard des services Perception du dynamisme local et tatique Perspectives davenir

Tableau 2. Profil sociodmographique des participants ans


Caractristiques ge (ans) 60-75 76+ Sexe Femmes Hommes Statut civil Clibataire Mari Conjoint de fait Spar/divorc Veuve/veuf Annes dans la communaut 0-10 annes 10-20 annes 21+ ducation Primaire Secondaire Collgial Universitaire valuation de sa sant Excellente Trs bonne Bonne Pauvre Revenu familial annuel <20 000$ 20 000$-50 000$ >50 000$ Refus de rpondre Soins ou daide domicile Oui Non n (%) 10 (52,6) 9 (47,4) 14 (73,7) 5 (26,3) 1 (5,3) 8 (42,1) 0 (0) 3 (15,8) 7 (36,8) 6 (31,6) 1 (5,3) 12 (63,2) 5 (26,3) 10 (52,6) 1 (5,3) 3 (15,8) 2 (10,5) 11 (57,9) 4 (21,1) 1 (5,3) 7 (36,8) 3 (15,8) 0 (0) 9 (47,4) 3 (15,8) 16 (84,2)

MTHODE
Puisquil y a trs peu dinformation empirique concernant la problmatique du maintien domicile, une tude de cas ethnographique qualitative tait de mise, cette mthode permettant de mieux comprendre le vcu dun groupe culturel10. Constitue dune population majoritairement francophone, la localit urbaine de ltude, situe au sud-est du Nouveau-Brunswick, a t retenue puisquelle est aussi entoure de communauts anglophones. Des intervenants uvrant au sein dorganismes communautaires ont t sollicits par courrier lectronique ou par tlphone afin de participer ltude, qui fut ralise doctobre 2010 juin 2011. Deux mthodes de collecte des donnes ont t retenues aux fins de notre tude. Suite une approbation thique, neuf entrevues semi-diriges ont t effectues avec les responsables dorganismes communautaires. Ces intervenants furent encourags apprcier la disponibilit des services offerts au sein de leur communaut visant favoriser le maintien domicile. Les questions poses lors des entrevues portaient essentiellement sur les besoins et la satisfaction des services en ce qui concerne la problmatique du maintien domicile (tableau 1). Ces questions ont aussi t guides par lanalyse continue des donnes. La seconde mthode a consist la tenue de deux groupes de discussion. Dix-neuf ans francophones ont t recruts par le moyen dun chantillonnage de convenance, ce qui permettait un accs facile aux premiers participants rpondant aux critres dinclusion. Leurs propos ont t enregistrs sur bande magntique et retranscrits intgralement pour lanalyse. Dune dure oscillant entre 60 et 90 minutes, ces groupes de discussion ont eu lieu sous la tutelle de la chercheure principale et de son assistante. noter que la thmatique des questions que nous avons poses aux ans tait les mmes que celles que nous avons utilises lors des entrevues ralises avec les responsables dorganismes. Les groupes de discussion se sont termins par la collecte des donnes sociodmographiques (tableau 2). Lanalyse des donnes a t ralise partir de la transcription intgrale des entrevues individuelles et des groupes de discussion. Le but de lanalyse consistait dcrire lexprience des participants en organisant les donnes en lien avec les objectifs de ltude suivant la mthode dmergence du plus grand nombre de concepts. Par le processus de comparaison constante, les lments dinformation semblables et communs aux personnes ges et aux organismes communautaires furent regroups en thmes. La saturation des donnes, pour les deux groupes de participants, fut obtenue.

aussi signifier vivre dans la solitude. Dans ce contexte, trois thmatiques ont t identifies. Le premier prsente les besoins et la satisfaction des ans. Les deux autres thmes qui se sont dgags concernent laccessibilit par rapport aux services et les aspirations en ce qui a trait aux services offerts par les organismes communautaires.

Les besoins et la satisfaction des ans


Les personnes ges francophones que nous avons rencontres reconnaissent plusieurs avantages lis au maintien domicile. Nanmoins, selon ces dernires, le manque de services reprsenterait le plus grand dfi relever. Parce que plusieurs disposent de faibles revenus, les ans expliquent que le gouvernement devrait offrir plus de services daide domicile, et ce, dans les deux langues officielles. Ils mentionnent aussi le risque disolement et dennui pour la personne ge francophone qui demeure seule. Cette dernire situation serait en partie imputable la difficult rejoindre leurs homologues afin de les inciter participer aux activits de leur communaut. Certaines personnes anes expliquent quavec lge, les ans nont souvent pas dautre choix que de dmnager. Pour la majorit de nos rpondants, ce dmnagement devient incontournable, les services offerts dans leur milieu ne rpondant pas leurs besoins. Lautonomie chez une personne est un lment trs important. Je crois que cest llment le plus important, de pouvoir rester chez nous le plus longtemps possible. Certains ne peuvent plus demeurer dans leur logement. Ils doivent dmnager parce que a ne leur dit plus de faire la cuisine et le mnage. Quand tu as t bien dans la maison o tu as vcu pendant 40-50 ans, tu ne sors pas de l facilement. Tu tattaches tes petites choses. La difficult obtenir des services dentretien mnager et linscurit nocturne constituent une source importante dinquitude pour nos rpondants.

RSULTATS
Les participants dfinissent le maintien domicile comme le fait de vivre chez soi, seul ou avec un conjoint, tout en faisant preuve dune certaine autonomie, cette dernire se traduisant non seulement par lentretien du logement, mais aussi par la ralisation de diverses activits comme crire, lire, couter la radio, regarder la tlvision, faire de lexercice, et participer aux activits communautaires. Nanmoins, demeurer chez soi peut

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MAINTIEN DOMICILE

Ce qui minquite, cest que, sil arrive quelque chose la nuit, questce que je fais? Je peux appeler lambulance, mais est-ce que je veux aller lhpital? Et mes enfants, je sais quil y en a un que son cellulaire est ferm la nuit. Lautre, reste loin. a, cest une inquitude pour moi. Dautres mentionnent que les services de transport ainsi que ceux relatifs la prparation des repas sont nettement insuffisants. En outre, les pertes de mmoire et le mauvais tat de sant reprsentent des obstacles au maintien domicile. Dautres encore se plaignent du fait que les services, quand ils sont disponibles, sont trop dispendieux. Par consquent, ils ne peuvent pas en bnficier. Les ans francophones qui vivent en appartement se considrent chanceux de recevoir laide des voisins et des grants de limmeuble. Cependant, tous les ans francophones affirment que, peu importe leur lieu dhbergement, les services offerts ne satisfont pas entirement leurs besoins en matire de maintien domicile.

Les aspirations en ce qui concerne loffre de services


Si la majorit des responsables dorganismes communautaires se disent satisfaits de loffre des services destins aux ans, tous conviennent de la ncessit apporter des amliorations aux services existants et den crer de nouveau. cet gard, les responsables reconnaissent que les programmes dexercices spcifiques aux ans font dfaut au sein de leur communaut. Il en est de mme en ce qui a trait certains services spcialiss dispenss par les professionnels de la sant. Certains font remarquer que les services actuels ne rpondront pas, dans un avenir rapproch, aux attentes des baby-boomers. Dans le but de remdier ces lacunes, on souligne limportance de mettre en place un systme de transport en commun destin exclusivement aux ans. Toujours en ce qui concerne les infrastructures, il est suggr de doter les endroits frquents par les ans de rampes ou dascenseurs. Daprs les responsables dorganismes, ltat aurait tout gagner laborer des programmes visant la promotion de la sant et la prvention de la maladie, ceci dans le but damliorer la qualit de vie des ans francophones et anglophones. Le maintien domicile est un enjeu vital particulirement dans une province comme le Nouveau-Brunswick fortement encline au vieillissement de sa population. Or, ltat semble accorder peu dimportance cette question. Llaboration dune politique publique destine aux personnes ges reprsente, pour la plupart des intervenants communautaires, une question prioritaire. Selon eux, le maintien domicile, parce quil bnficie davantage la communaut, doit tre privilgi au dtriment de la construction de foyers de soins. La construction de foyers de soins, ce nest pas la solution, du moins pas long terme. Elle lest peut-tre court terme parce quon veut enlever un certain nombre dans dans les hpitaux

Accessibilit aux services


Selon la grande majorit des responsables dorganismes que nous avons rencontrs, les services quils dispensent en matire de maintien domicile rpondraient aux besoins des ans. Certains sont conscients de la difficult quils prouvent rejoindre les personnes ges pour les informer des activits ou des services offerts. Toutefois, lorsque nous leur demandons si des initiatives parti-culires ont t mises en place pour faciliter le maintien domicile, la majorit dentre eux rpondent par la ngative. En dpit de son statut de ville, le maintien domicile semble reprsenter un problme dans la localit ltude. Les responsables dorganismes mentionnent le manque criant de personnel affect laide domicile, la faiblesse de leur rmunration et dimportantes lacunes en ce qui concerne la formation des prposs. On souligne aussi le besoin en matire de transport pour les ans. Il manque beaucoup de formation. On pourrait animer les personnes, leur faire faire certains exercices, les amener des sessions dinformation, les renseigner davantage Ce nest pas juste faire le mnage, mais de soutenir aux choses fondamentales de lan. Labsence dascenseur dans les diffrents clubs locaux dge dor conjugu la faiblesse de la volont politique investir dans la prvention, lducation, la sensibilisation des ans et les soins domicile sont autant dlments qui, selon les diffrents intervenants que nous avons rencontrs, interfrent dans la dcision des ans francophones demeurer chez eux, les municipalits ayant tendance supporter davantage les plus jeunes. Daprs ces mmes intervenants, les personnes ges francophones semblent prouver de la difficult participer aux activits sociales en raison de linaccessibilit des moyens de transport et de lemplacement de certaines activits (par exemple un club dge dor loign de la communaut). Quand les ans ne peuvent plus conduire cause de problmes de la vue, de lge ou de diffrentes affaires physiques ou mentales, ils ne peuvent plus conduire. Alors ils peuvent prendre un taxi, sils ont les moyens pour a. Mais quelquun qui a juste sa pension de vieillesse, il ne peut pas prendre un taxi. Bien des personnes ges ne veulent pas dranger leurs enfants ou leurs voisins. On mentionne que les ans francophones nont pas les moyens financiers. Pour cette raison, certains se voient mme contraints retourner sur le march du travail.

DISCUSSION
Le fait davoir intgr une communaut caractre sociolinguistique minoritaire avec une approche ethnographique nous a permis de mieux saisir la ralit des personnes ges et des agences communautaires. Ces derniers, linstar de ce que nous rvle la littrature sur le sujet, confirment linsuffisance de services pour favoriser le maintien domicile2,11. Par ailleurs, seulement quelques ans ont fait mention de limportance de la langue en ce qui concerne la dispensation des services. Telle est lune des principales particularits qui se dgagent des rsultats de notre tude. Ces ans semblent tenir pour acquis que les services doivent tre offerts dans la langue de leur choix en raison du statut juridique du bilinguisme qui prvaut au Nouveau-Brunswick. Les services destination des ans et, plus particulirement ceux visant favoriser le maintien domicile, doivent faire lobjet damlioration et ce, toute langue confondue, une observation galement corrobore par les responsables dorganismes communautaires. Nos entretiens ont galement rvl que le fait de demeurer dans une municipalit urbaine ne favorise pas ncessairement le maintien domicile des ans francophones. Telle est la seconde conclusion qui se dgage de nos rsultats. Mme si les ans de la municipalit dans ltude bnficient de divers services proximit, ceux-ci ne semblent pas adapts leur ralit ou leurs besoins. Lentretien extrieur et mnager, laide la prparation des repas et la mise en place dun service daccompagnement nocturne sont au
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MAINTIEN DOMICILE

nombre des suggestions formules par nos rpondants dans lesprit de faciliter le maintien domicile. Les soins relatifs au maintien domicile regroupent les services professionnels, les fournitures mdicales, les travaux mnagers, lentretien, laccompagnement et les soins prventifs1. Cependant, les personnes ges francophones et les responsables dorganismes communautaires ont une vision plutt restreinte du maintien domicile. Ils croient que les ans doivent tre en mesure dexercer, sans aide, les activits lies la vie quotidienne. Dans un tel contexte, cette perception du maintien domicile se limite la notion dautonomie. En effet, le manque de services dcri plusieurs reprises dans le cadre de nos entrevues menace la possibilit de vieillir chez soi. Cette reprsentation du maintien domicile est susceptible de contribuer des transitions prcoces12,13 vers dautres milieux dhbergement tels que les rsidences besoins spciaux ou celles de soins longue dure et, par consquent, dentraver le dveloppement des services domicile. Outre le fait que la personne ge doit tre autonome pour quelle puisse demeurer chez elle, les responsables des organismes et les ans voquent les difficults informer les ans des services existants et de rejoindre ceux souffrant disolement. Fait plutt tonnant, les diffrents intervenants qui ont particip notre tude reconnaissent leur manque dinitiative en vue de faciliter le maintien domicile. En dpit de cela, ils ne prvoyaient pas, du moins court terme, dvelopper de stratgies particulires pour inverser cette tendance. Pourtant, des lacunes persistent quant laccs aux diffrents services de maintien domicile. On remarque que des moyens de transport pour les rendez-vous mdicaux existent certes, mais on en trouve trs peu pour les sorties sociales, ce qui dtone compte tenu du caractre urbain de notre territoire dinvestigation. Enfin, les rpondants croient que la responsabilit du maintien domicile revient en premier lieu aux gouvernements provincial et fdral, et, dans une moindre mesure aux municipalits, aux personnes ges elles-mmes et leur famille. Cependant, ltat semble, selon eux, accorder peu dattention la satisfaction des besoins dune population vieillissante notamment en raison de la prcarit des finances publiques. cet effet, ils recommandent de poursuivre la recherche sur ce sujet afin dinciter les instances gouvernementales laborer une politique publique du vieillissement. Parce quils reprsentent des acteurs sociaux part entire, les ans vivant en contexte sociolinguistique minoritaire doivent tre partie prenante quant aux dcisions relatives au maintien domicile.

francophone? Par consquent, llaboration et la mise en uvre dune politique publique destination des personnes ges et, de surcrot, en situation minoritaire nous apparaissent un enjeu fondamental dans un contexte de vieillissement dmographique. Une telle politique assurerait une planification long terme des services de soins de longue dure tout en assurant la livraison de services efficaces dans les deux langues officielles au Canada, cela dans le souci de favoriser une plus grande quit.

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ABSTRACT
OBJECTIVE: Explore the needs and the degree of satisfaction of Francophone seniors living in a minority socio-linguistic urban community in regards to aging-in-place. METHOD: An ethnographic case study was conducted in an urban community in the province of New Brunswick between October 2010 and June 2011. Individual interviews were completed with leaders of different community organizations (n=9) and focus groups were held with socio-linguistic minority French-speaking older adults (n=19). RESULTS: Francophone seniors explained their willingness to age-inplace; however, the lack of services and support in the community makes aging-in-place difficult. Despite this identified absence of services, leaders of various community organizations have no plans to review current services in order to facilitate better quality of life for seniors. CONCLUSION: Aging-in-place for French-speaking seniors living in sociolinguistic minority communities requires concerted efforts from family members, the community and the government. The Ottawa Charter of Health clearly states housing as a prerequisite of health. Housing and social support are important determinants of health. Therefore, the development and implementation of a public policy with regard to seniors, and particularly those in a socio-linguistic minority, seems fundamental in the context of population aging. KEY WORDS: Aging; home support services; housing; independence; minority groups

CONCLUSION
Le maintien domicile des ans francophones en milieu minoritaire requiert des actions concertes issues de la famille, de la communaut et de ltat. Selon la Charte dOttawa, le logement constitue une condition pralable la sant. De plus, le logement et les rseaux sociaux sont des dterminants de la sant. La recherche dans ce domaine doit se poursuivre la lumire des rsultats prsents dans le cadre de cette tude, cette dernire soulevant deux types de questions. Pourquoi la langue a-t-elle t si peu aborde par les deux catgories de participants? Comment amliorer lefficacit des services dispenss aux ans en contexte minoritaire

S74 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

RECHERCHE QUALITATIVE

Iniquits de sant en milieu minoritaire : diagnostic de la situation chez les immigrants francophones de Sudbury
Amlie Hien, Ph.D.1, Jean Lafontant, Ph.D.2

RSUM
OBJECTIF : Cet article vise mettre au jour des iniquits de sant lies non seulement au fait de vivre dans un milieu linguistique minoritaire, mais aussi au fait dtre immigrant et de vivre dans un nouvel environnement avec une culture dorigine diffrente de celle de sa communaut daccueil. MTHODE : Il sagit dune tude qualitative qui prsente les expriences personnelles de nombreux immigrants francophones dans leurs rapports aux services et aux soins de sant Sudbury ainsi que leurs perceptions quant la qualit et laccessibilit de ces services et soins. Soixante-douze (72) individus gs de 18 65 ans, dont 45 hommes et 27 femmes, ont particip cette recherche travers des entrevues individuelles et des groupes de discussions. RSULTATS : Les rsultats obtenus montrent, entre autres, qutre immigrant et francophone limite laccs aux services de sant, affecte la qualit de ces services et nuit une prise en charge efficace des problmes de sant. Cest ainsi que certains individus ne sont mme pas en mesure de donner un consentement clair lors de dcisions importantes prendre concernant leur sant. CONCLUSION : Larticle fait des suggestions pour que ces immigrants puissent accder de meilleurs services et soins de sant, en vue de contribuer lamlioration de la sant de la population canadienne dont ils sont partie intgrante. MOTS CLS : immigrants; groupes minoritaires; acces aux soins de sant; qualite des soins de sant; iniquits de sant; langue et sant
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S75-S78.

Sudbury (156 045 habitants), les francophones sont minoritaires : 38,9 %, dont 2 545 qui ne parlent pas du tout langlais1. La population immigrante y est passe de 8 895 avant 1991 10 450 en 20061. Celle-ci contribue la croissance dmographique, socioconomique et culturelle du Canada2 ainsi qu la vitalit des communauts linguistiques minoritaires comme celle francophone de Sudbury. Toutefois, elle est confronte divers dfis. Des tudes sur laccessibilit des services de sant pour les communauts linguistiques minoritaires et sur la sant des communauts ethnoculturelles et immigrantes montrent quil y a encore nombre diniquits en sant3-9. Cet article vise rvler, travers des expriences concrtes, des iniquits de sant lies la langue et au fait dtre immigrant(e) dans un milieu de culture diffrente.

canadiens. Aucune distinction nest faite ici entre immigrants rcents, de longue date ou nouveaux arrivants12. Enfin, dans culture, nous incluons valeurs sociales, religion, ducation, croyances, us et coutumes, ethnicit, etc. Cest un dterminant complexe : [l]a culture et lorigine ethnique proviennent autant des antcdents personnels que des facteurs plus larges lis la conjoncture sociale, politique, gographique et conomique. Sur le plan multiculturel, les problmes de sant dmontrent la ncessit de tenir compte de linteraction des facteurs physiques, mentaux, spirituels, sociaux et conomiques simultanment13. Lexistence de services de sant ne suffit donc pas garantir leur utilisation, car Even when health care resources are geographically accessible, language and cultural barriers are sometimes a problem 14.

Aperu conceptuel
Francophone correspond ici la dfinition inclusive qui renvoie aux personnes ayant une connaissance particulire du franais, mme si ce nest pas leur langue premire10. On inclut ainsi toute personne utilisant le franais domicile et pour qui cest la langue dintgration, la langue officielle du Canada apprise en premier lieu et celle dans laquelle la personne est plus laise. Les participants ltude sont des immigrants pour qui le franais est la premire langue officielle parle (PLOP) 11. Immigrant est employ comme terme gnrique incluant toute personne tablie au Canada, mais ne lextrieur, de parents non
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Affiliations des auteurs 1. Dpartement dtudes franaises, Universit Laurentienne, Sudbury (Ontario) 2. Chaire de recherche sur limmigration, lethnicit et la citoyennet, Universit du Qubec Montral, Montral (Qubec) Correspondance : Amlie Hien, Ph.D., Professeure, Dpartement dtudes franaises, Universit Laurentienne, 935, chemin du lac Ramsey, Sudbury (ON) P3E 2C6, Tl. : 705-675-1151, poste 4312, Tlc. : 705-675-4885, Courriel : ahien@laurentienne.ca Remerciements : Cette recherche a t finance par le Rseau de recherche interdisciplinaire sur la sant des francophones en situation minoritaire (RISF), et par le Consortium national de formation en sant (CNFS), volet Universit Laurentienne. Conflit dintrts : Aucun dclarer.

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SANT DES IMMIGRANTS FRANCOPHONES DE SUDBURY

MTHODE
Notre terrain denqute tait Sudbury. La participation ltude tait libre et volontaire. Des formulaires de recrutement furent affichs diffrents endroits : institutions denseignement postsecondaires, Universit, centre de sant communautaire, organismes ddis laccueil des immigrants, etc. Lors du recrutement, aucune sgrgation na t base sur la date darrive au Canada. En tout, 72 immigrants francophones, dont 45 hommes et 27 femmes, ont particip ltude. Ils taient gs de 18 65 ans, et venaient de 22 pays diffrents*. Ltude est base sur des entretiens individuels, semi-directifs et directifs, et sur des groupes de discussions15. Dabord, un guide dentrevue fut utilis auprs des participants pour documenter leurs expriences et leurs perceptions de la qualit et de laccessibilit des services de sant Sudbury. Ont t collectes aussi des informations dordre sociodmographique, linguistique et culturel pouvant influencer laccs ces services. Aprs, des groupes de discussions ont permis de dvelopper davantage des thmatiques rcurrentes issues des entrevues.

francophones qui dlaisseront le franais pour langlais, afin de ne plus se faire traiter comme des analphabtes . Dautres dclarent que le dlai dattente tait plus long lorsquils demandaient des services en franais, car ils devaient cder leur tour et attendre quun professionnel francophone se libre pour les recevoir.

Dfis dimmigrant(e)
Dfis particuliers auxquels les immigrants sont confronts et pouvant nuire leur sant ou limiter laccs aux services de sant : mconnaissance du fonctionnement du systme de sant ontarien, difficult localiser les institutions de sant Sudbury, manque dinformation quant aux services disponibles dans ces institutions et comment y accder, risques de dpression, dinactivit, dobsit cause de lhiver, tat disolement, de solitude, dans leur nouvel environnement.

Dfis de culture
Certaines pratiques ou croyances du pays dorigine nuisent-elles laccs aux services? 8,6 % des rpondants disent oui. Ces derniers et mme nombre de ceux qui ont rpondu non la question affirment que certaines ralits de la culture dorigine peuvent gnrer des situations dlicates ou retarder laccs aux soins : non manifestation ouverte de la douleur chez lhomme (africain), non matrise des systmes de tri dans les urgences, utilisation deuphmismes pour dsigner certaines maladies considres graves ou dgradantes dans leur culture dorigine, non rvlation au malade dun tat de sant critique||, systmes de services non familiers, contraintes religieuses. Devrait-on prendre en compte certaines ralits culturelles dans les services de sant? 48,5 % rpondent oui, car cela permettrait dviter des frustrations, de mettre le patient laise, de connatre les choses faire ou dire avec tact, dinstaurer la confiance entre patients et professionnels de cultures diffrentes, dtre plus efficace, de rassurer le patient dans des moments difficiles. Certains participants ajoutent quon devrait respecter certaines traditions religieuses comme lextrme-onction. Parmi les 51,5 % qui rpondent non, certains estiment que cela pourrait crer des sgrgations et que Si on accepte de vivre dans un autre pays, il faut sadapter aux ralits de la place . Pour dautres, certaines considrations comme le jene, linterdiction de transfusion sanguine ou de transplantation dorganes peuvent limiter les soins ou mettre en danger la vie du patient.

RSULTATS
Niveau de scolarit : 1,5 % navait pas de diplme dtudes secondaires, mais 51,5 % avaient des diplmes universitaires dont 31,8 %, une matrise ou un doctorat. Connaissance des langues officielles : 94,3 % estiment leur niveau en franais entre bon et trs bon, 5,7 % lestiment moyen. En anglais, 28,6 % situent leur niveau entre trs bon et bon, 54,3 % le considrent comme moyen et 17,1 % le situent entre mdiocre et nul. Accessibilit et qualit des services : ces immigrants sont confronts des dfis multiples.

Dfis linguistiques
Peuvent-ils toujours choisir la langue de la consultation mdicale? Des 72 participants, 1,4 % ne savent pas (car navaient jamais song cela), 34,8 % rpondent oui (soit parce quils comprennent langlais, soit quils consultent un professionnel francophone ou bilingue). Toutefois, 63,8 % rpondent non et indiquent que la langue de consultation est gnralement celle que matrise le professionnel, gnralement, langlais. Dans quelle langue souhaiteraient-ils recevoir leurs services? 87 % indiquent le franais. Les 13 % restants correspondent 7 personnes (5 nayant pas rpondu cette question). Parmi ces 7 personnes, 6 indiquent langlais et 1 langlais et le franais (elles prcisent quelles sont laise dans ces deux langues et quelles veulent sassurer que le professionnel parvienne communiquer clairement avec elles). Parviennent-ils exposer convenablement leurs problmes de sant et comprendre un professionnel qui parle trs peu ou pas du tout le franais? 39,1 % rpondent oui, 1,4 % disent oui, mais avec beaucoup de difficults et 59,4 % rpondent non. Ces difficults de communication gnrent, entre autres, frustrations, stress et automdication. Certains participants estiment que la barrire linguistique pourrait conduire lassimilation des
* Algrie, Bnin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Cte dIvoire, Djibouti, Espagne, thiopie, France, Guine, Hati, Mali, Maroc, Mauritanie, Niger, Rpublique Dmocratique du Congo, Rwanda, Sngal, Tchad, Togo et Tunisie.

Sans dire que cela concerne uniquement les Africains, ce sont eux qui, ici, ont relev ce fait. Un des informateurs (In011) dit : Je ne manifeste pas ma douleur (). On ma duqu comme a. Les larmes dun homme coulent vers lintrieur . Il y a un formulaire pour mesurer ta douleur de 1 10. Mais () Cest quoi en fait la moyenne de la douleur ? (In023) Chez nous le cancer est une maladie taboue. On ne lappelle mme pas cancer, on dit la mauvaise maladie. Le sida sappelle la maladie de la honte . (In015) || Linformation pouvant tre donne un membre de la famille proche plutt quau malade, pour mnager ce dernier. Six rpondants affirment que selon leur religion, il est inappropri quun examen gyncologique ou quun problme de disfonctionnement sexuel soit confi un professionnel de sexe oppos.

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DISCUSSION
Les participants ont un niveau dducation qui semble suprieur la moyenne canadienne. Le mode de slection, participation libre, et le fait que plusieurs participants provenaient dtablissements denseignement postsecondaires et suprieurs expliquent sans doute ce rsultat. Cela corrobore aussi le fait que cause du processus de slection, les immigrants sont, dans lensemble, plus instruits que les Canadiens dorigine 16. En dpit de leur niveau dducation, on constate que les immigrants qui ne matrisent pas langlais ont de srieux problmes de communication avec les professionnels unilingues anglophones. Lorsque certains dentre eux peroivent cette difficult de communication comme une forme danalphabtisme, on peut se demander jusqu quel point la non-matrise de langlais peut branler lestime et la confiance quils ont deux-mmes, alors quils ont, souvent, un niveau de scolarit aussi lev et parfois plus lev que celui des professionnels de sant locaux. Ltude montre que certains rpondants ont accs aux services dans la langue de leur choix et dautres pas. Ces derniers qui auraient souhait tre servis en franais, reoivent leurs services en anglais, car les professionnels disponibles ne peuvent satisfaire ce besoin. Une tude indiquait justement que pour 88 % des rpondants lextrieur du Qubec, le manque de professionnels de langue franaise constituerait la principale raison qui rendrait difficile ou trs difficile lobtention de services de sant en franais17. Parmi les participants qui disent recevoir leurs services dans la langue de leur choix et notamment en franais, il faut distinguer deux cas. Dabord, ceux qui veulent des services en franais et qui ont dj un mdecin francophone ou qui frquentent des lieux o les services sont offerts dans les deux langues. Ensuite, ceux qui affirment matriser les deux langues officielles et qui choisissent leur langue de consultation en fonction de celle du prestataire de services. Mais, peut-on rellement parler de choix, quand cest encore le professionnel qui finit par imposer sa langue? Ltude montre aussi qu Sudbury les services de sant sont gnralement offerts en anglais, car de nombreux professionnels sont unilingues anglophones. Or, cette ville est dsigne bilingue et les structures gouvernementales et organismes dsigns devraient offrir ces services dans les deux langues*. En effet, la Loi de 1986 sur les services en franais [LSF] reconnat et garantit le droit des francophones recevoir, lintrieur des rgions dsignes de lOntario, des services gouvernementaux en franais 3. Or, une tude rvlait que 74 % des Franco-Ontariens affirmaient navoir jamais ou presque jamais accs des services hospitaliers en franais et que seulement 12 % dentre eux avaient eu accs ces services chaque fois quils taient alls lhpital18. Les services de sant en franais demeurent donc insuffisants; ce qui peut avoir des consquences dramatiques. Certains francophones ne peuvent mme pas donner de consentement clair sur des dcisions concernant leur sant*. Mme lorsque des services sont offerts en franais, leur qualit laisse souvent dsirer.
* Pour plus dinformations relatives aux dfis linguistiques, voir aussi La loi sur les services en franais de lOntario et le domaine de la sant : le cas de la ville du Grand Sudbury (Hien et Giroux, paratre dans Plurilinguisme et monde du travail. Professions, oprateurs et acteurs de la diversit linguistique. Actes du colloque international Cinquimes Journes des droits linguistiques , Teramo - Giulianova - Civitanova Marche (Italie), 19-21 mai 2011, sous la direction de Giovanni Agresti et Cristina Schiavone).

Dabord, les dlais dattente sont longs. Si un accs aux services en temps opportun constitue la priorit la plus importante pour les Canadiens et que seulement 46 % des personnes interroges se disaient satisfaites du dlai dans lequel elles accdaient aux services19, on peut comprendre linsatisfaction des francophones qui ont un dlai dattente plus long. Ensuite, linformation peut manquer de prcision, lorsquelle doit transiter par des interprtes de circonstance. Or, selon la LSF, les services dans les deux langues devraient tre de qualit gale; ce qui nest plus le cas lorsquil y a une mauvaise traduction ou des dlais dattente excessifs. Limmigration, elle, peut avoir des consquences sur les plans physique et mental (dpression, obsit, anxit, symptmes psychosomatiques, entre autres)16. Elle conduit souvent certaines familles (surtout celles des nouveaux arrivants) vivre avec un salaire prcaire ou sans revenu fixe pendant des priodes plus ou moins longues. Or, une tude montre que le revenu et le statut social sont considrs ensemble comme le dterminant de sant le plus important13. Concernant la culture, la connaissance des facteurs pouvant nuire la communication ou la frquentation des structures de sant serait trs utile. En effet, les croyances culturelles relatives la maladie, la sant et aux comportements favorisant la sant influent sur la dmarche du patient devant la maladie, et donc sur la qualit des soins reus 16. galement, les mauvaises expriences et la mconnaissance de lenvironnement culturel des systmes de sant crent des sentiments de mfiance et dimpuissance pouvant gnrer ou accentuer les disparits de sant chez les minorits ethnoculturelles20. La comptence/sensibilit culturelle permettrait aux professionnels de trouver les bons mots, lattitude convenable, pour mettre le patient dans les meilleures dispositions pour recevoir les soins ou conseils de sant ncessaires son bien-tre. Approaches to strengthening communication and relationships between patients and providers include greater use of medical interpretation services, expanding the racial/ethnic diversity of health professions workforce, and developing provider training programs and tools in cross-cultural education14. La confiance est capitale dans les domaines de prestation de services et davantage dans celui de la sant, car il y va de la vie des individus. Rester lcoute de la voix du client est un lment fondamental de la qualit en sant pour mieux apprhender ses attentes, mieux prendre en considration ses besoins et y rpondre dans les meilleures conditions 21. Toutefois, si langue, ethnicit, croyances relatives la sant et revenu doivent dterminer la personne bnficiaire des services de qualit, alors il ny a pas dquit22,23.

CONCLUSION
Les immigrants francophones de Sudbury constituent une population doublement dfavorise. Certains dentre eux prouvent des difficults communiquer avec des professionnels de sant cause de la barrire linguistique. Ces situations gnrent parfois des frustrations chez des sujets dj affects par leurs problmes de sant, mais elles peuvent galement avoir des consquences plus graves allant des maladies prolonges ou aggraves des risques pour la vie
Malgr que cest crit en gros caractres lurgence Demandez vos services en franais, lorsque tu le fais, tu ralises que tout le monde passe avant que tu te fasses servir . (In015)

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des patients. Larticle montre aussi comment la culture peut constituer une barrire laccs des services de sant de qualit et comment limmigration elle-mme pourrait tre considre comme un autre dterminant de la sant16. Il importe donc quon sintresse lensemble de ces facteurs, car il existe un rapport troit entre laccs des soins appropris et la rduction des disparits et iniquits en sant24. Les immigrants font partie intgrante de la population canadienne. Toute situation pouvant affecter ou dtriorer leur sant devrait donc faire lobjet dintervention : planification adquate des politiques et programmes, ressources financires et matrielles suffisantes, ressources humaines adquates incluant des professionnels reprsentatifs de la population ethnoculturelle et francophone25,26. Toute action visant la rduction des iniquits diminution du temps dattente et accs des services culturellement et linguistiquement adapts est un gain pour la sant de la population canadienne. Mme si la majorit des Canadiens se dit satisfaite des services de sant27, il y a toujours place lamlioration et lquit devrait rester la pierre angulaire dans ce processus.

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ABSTRACT
OBJECTIVES: This article aims to uncover health inequities related not only to living in a linguistic minority, but also to being an immigrant and living in a new environment with a cultural background different from that of the host community. METHODS: This qualitative study presents the personal experiences of many Francophone immigrants in relation to services and health care in Sudbury and their perception about the quality and accessibility of these services and health care. Seventy-two (72) respondents aged between 18 and 65 years (45 men and 27 women) participated in this research through individual interviews and focus groups. RESULTS: The results show, among other things, that being immigrant and Francophone limits access to health services, affects the quality of these services and hinders being well supported when encountering health problems. Thus some individuals are not even able to give informed consent when making important decisions about their own health. CONCLUSION: The article makes recommendations that would allow access to better services and health care for immigrants, and would contribute to improving the health of the Canadian population of which they are an integral part. KEY WORDS: Emigrants and immigrants; minority group; health services accessibility; health care quality; health care disparities; language

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S78 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

RECHERCHE QUALITATIVE

La vulnrabilit de femmes monoparentales francophones risque de sans-abrisme dans une communaut du Nord de lOntario
Monique Benoit, Ph.D.1, Anne Marise Lavoie, Ph.D.2, Kalum Muray, Ph.D.2, Shelley Watson, Ph.D.3, Monique Beaudoin, B.A.4

RSUM
OBJECTIF : Cette tude avait pour but dexaminer ltat de vulnrabilit de femmes monoparentales risque de sans-abrisme dans une minorit francophone du Nord de lOntario. Le projet visait plus largement documenter la qute dautonomie de ces femmes dans ce contexte prcis. MTHODE : Ltude reposait sur une approche qualitative fonde sur onze rcits de vie obtenus auprs de cinq femmes. Bien quaucune femme ntait sans-abri (soit dans la rue) lors des entrevues, deux taient sans domicile fixe (en tat ditinrance) et les autres taient risque. Elles taient ges de 20 59 ans, ayant complt en majorit une 12e anne de scolarit. RSULTATS : Ltat de vulnrabilit reprsent travers les trajectoires de vie a t analys en tenant compte de leur situation conomique, sociale, leur tat de sant et les ressources culturelles de chacune des femmes interroges. CONCLUSION : La trajectoire de vie de ces femmes nous a fait comprendre que leur grande vulnrabilit sinscrit dans un espace dautonomie relative ce que les organismes daide parviennent offrir, en terme de services, en contexte linguistique minoritaire. Aussi, la triple stigmatisation la fois conomique, linguistique et fonde sur des rapports de genre exigerait une rflexion plus large sur la rsilience de ces femmes dans le passage de la pauvret (conomique) lexclusion sociale (et linguistique), puis la vulnrabilit. Enfin, chacun des thmes abords dans cette tude nous a montr la rsilience de ces femmes rsistantes la vulnrabilit et chez qui la qute dautonomie est une lutte constante. MOTS CLS : femmes; sans abri; vulnrabilit; minorit; francophonie; sant
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S79-S82.

e phnomne des sans-abri est dcrit comme un espace principalement occup par les hommes1,2. Le sans-abrisme au fminin, en progression dans nos socits, est une ralit proccupante et peu tudie notamment au plan de la sant3-7. Cette ralit est dautant plus inquitante que plusieurs femmes sans-abri sont cheffes de famille monoparentale8-13. La condition de sans-abri au fminin frapperait tt dans la vie des femmes. Exacerbe par la prostitution, cette condition dcoulerait dabus, de violences subies antrieurement et de dpendances aux drogues14,15. Le prsent texte sinspire dune tude qui avait pour but dexaminer ltat de vulnrabilit 16-18 de femmes francophones risque de sans-abrisme Sudbury, une communaut du Nord de lOntario. Notre tude visait tudier la trajectoire de vie de femmes risque dentrer dans le processus conduisant au manque de logement stable. Bien quil soit difficile de dnombrer avec prcision les sans-abri, qui par dfinition sont itinrants, une tude mene a Sudbury a indiqu que sur une population totale denviron 155 000 habitants, entre juillet 2000 et juillet 2003, lon y avait trouv entre 400 et 600 sans-abri, composs dadultes, denfants et dadolescents19. Cette mme tude estimait la population des femmes sans-abri 40 % de celle des hommes Sudbury (elles taient values 30 % pour lensemble du Canada en 19991). De cette population, le tiers taient francophones. Une tude plus rcente de Kauppi et ses collaborateurs montrait que 19 % des sans-abri de Sudbury provenaient dune itinrance migratoire/transitoire20. Certains dentre eux, ou elles, devaient se
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trouver en situation de monoparentalit mais il est difficile den avoir une ide prcise. Bien quau Canada, lInitiative du Systme dinformation sur les personnes et les familles sans-abri (SISA)21 a t lanc pour contribuer mettre les chercheurs et intervenants en relation, les tudes tardent encore nous livrer un portrait de la situation canadienne, incluant celui de la ville de Sudbury. Nanmoins, une des faons de rpertorier les femmes risque de sans-abrisme se trouve travers lEnqute canadienne sur les maisons dhbergement EMH de 2010. Celle-ci montrait que parmi les raisons autres que la violence conjugale, lincapacit se trouver un logement prix abordable amenait certaines femmes se tourner vers un refuge. Elles taient 5 164, soit 19 % du nombre des rfugies, dans cette situation le 15 avril 2010, lors de lEMH22. Il faut savoir cet gard quil existe peu de logements sociaux, ou abordables, Sudbury. Le cot moyen pour un logement Sudbury est de 961$ par mois (soit 11 537$ par anne)23, alors que le financement obtenu par les programmes du Bien-tre social ou de soutien social
Affiliations des auteurs 1. Dpartement de sociologie, Universit Laurentienne, Sudbury (Ontario) 2. cole des sciences infirmires, Universit Laurentienne, Sudbury (Ontario) 3. Dpartement de psychologie, Universit Laurentienne, Sudbury (Ontario) 4. Centre de sant communautaire du Grand Sudbury, Sudbury (Ontario) Correspondance : Monique Benoit, Dpartement de sociologie, Universit Laurentienne, 935, chemin du Lac Ramsey, Sudbury (Ontario) P3E 2C6, Courriel : mbenoit@laurentienne.ca Remerciements : Nous tenons remercier le Consortium National de Formation en Sant (CNFS) de lUniversit Laurentienne, via Sant Canada, davoir support financirement cette recherche. Conflit dintrts : Aucun dclarer.

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LA VULNRABILIT DE FEMMES MONOPARENTALES FRANCOPHONES RISQUE DE SANS-ABRISME

pour handicaps est de 7 854$ pour une personne seule apte au travail, de 13 350$ pour une personne seule handicape et de 18 378$ pour un parent et un enfant24. Le logement contribuerait donc largement la situation de vulnrabilit des femmes monoparentales risque de sans-abrisme Sudbury. Kauppi et son quipe25 affirmaient enfin que les francophones sans-abri sexpriment couramment dans les deux langues en raison dune assimilation qui savre ncessaire pour obtenir des soins. Dans le prsent texte, nous montrons la trajectoire de vie de femmes monoparentales risque de sans-abrisme, en dcrivant leur tat de vulnrabilit (au plan financier, social, de sant et linguistique) en relation avec leur qute dautonomie.

tonomie. Le traitement des donnes a permis en effet de dgager, dans un premier temps, une analyse synchronique du rcit dcrivant la trajectoire de vie de ces femmes. Lanalyse diachronique, quant elle, a permis de saisir les lments cls qui ont men chacune delle ltat de vulnrabilit et la qute dautonomie qui les caractrise. Lanalyse diachronique des rcits rvle ainsi plusieurs thmes de nature financire, sociale, sanitaire et culturelle de la trajectoire tudie, que nous analysons plus en dtail dans ce qui suit.

Situation financire
Toutes les femmes rencontres provenaient de milieux dfavoriss et avaient connu plusieurs situations dabus pendant leur enfance. Cette ralit offrant peu dautonomie entraine, assurment, une plus grande vulnrabilit. La situation conomique de ces femmes sarticulait ainsi aux multiples abus financiers dont elles avaient t victimes. Une rpondante a tmoign dlments troublants propos dune situation abusive avec un voisin qui elle avait prt de largent : People downstairs here, no matter for what you know, when...I... they knew I had money, they knew Id take care of it. Um, ils savaient quand javais un peu dargent, jtais trop gnreuse. Et puis je les trustais tout le temps. () Je venais juste davoir un bb, ctait mon deuxime bb et puis on avait jamais dargent. So une couple de fois soixante piastres, soixante-dix piastres, et puis une couple dannes passes l jai commenc penser a et puis (pause) a ne lui faisait rien (). Like the last beating was so severe I cant even remember a lot of the stuff that I happened (RN). Ces types dabus financiers sont frquents et reposent sur des enjeux de pouvoir, de peurs et de violence le plus souvent associs, dune part, leur condition dextrme pauvret conomique et, dautre part, la vulnrabilit psychologique, rduisant dautant plus leur capacit dautonomie.

MTHODOLOGIE
Cette recherche a repos sur une collecte des donnes qualitatives fondes sur les rcits de vie26. Les entrevues semi-diriges conduites en franais ont t enregistres puis retranscrites pour les fins de lanalyse. Onze entrevues, raison de trois rencontres environ par rpondante, furent menes en fonction de leur disponibilit, leur tat de sant physique et psychologique. cause du peu de rpondantes et de la grande diversit des thmes abords, cette collecte na pas atteint la saturation. La collecte sest droule entre le 3 mai et le 13 juin 2011. Cette recherche a obtenu lapprobation du comit dthique de lUniversit Laurentienne, appuy par le Centre de sant communautaire (via la Clinique du coin) de Sudbury. Le recrutement a t fait en tablissant un contact direct avec les participantes, par lentremise des intervenants communautaires de la Clinique du coin du Centre de sant communautaire de Sudbury, dont lexpertise de services auprs des personnes vulnrables est reconnue dans la communaut. Il faut rappeler que la Clinique du coin est une cration du Centre de sant communautaire de Sudbury qui soccupe des personnes sans-abri en offrant la fois gte et nourriture aux sans-abri. Les entrevues ont t suivies dun questionnaire qui portait sur des donnes sociodmographiques et sur ltat de sant des femmes interroges. Bien quaucune ntait sans-abri (vivant dans la rue) lors des entrevues, deux taient sans domicile fixe (en tat ditinrance) et les autres taient risque de se retrouver sans logis. Les participantes se sont dfinies comme des femmes francophones monoparentales rsidantes du Grand Sudbury; deux dentre elles se sont dcrites en tant que franco-ontariennes, deux autres taient qubcoises (un couple compos de la mre et de la fille) et une se disait autochtone-francophone. Toutes provenaient dun milieu pauvre o svissait dj litinrance. La plupart ont connu litinrance travers leur famille dorigine. Les femmes monoparentales que nous avons rencontres taient ges de 20 ans (enfant de la participante F), 45 ans (avec un enfant), 49 ans (avec un enfant), 51 ans (avec deux enfants) et 59 ans (avec un enfant); quatre taient clibataires, une conjointe de fait (au moment de lentrevue), alors quaucune navait t marie. Elles avaient une 12e anne de scolarit, sauf une seule la plus jeune qui, 20 ans, allait terminer son secondaire. Au plan financier, trois dentre elles vivaient dun revenu du Bien-tre social et deux dentre elles du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapes (POSPH).

Situation sociale
Le rseau social de ces femmes est trs pauvre. Une seule femme nous a dit pouvoir compter sur sa famille. Oui, et puis jappelle mes surs une fois de temps en temps, mais des fois I just havent been feeling good at all like mentally, physically, psychologically. () But I can always depend on my family (J). Il est aussi rare quelles puissent compter sur des amitis. Je suis reste avec des amis une couple de fois lorsque je navais pas dendroit o rester. La plupart du temps ils restaient avec moi, (et macceptaient) une couple de journes la fois (RN). Pour RN, la prise en charge en hbergement de soins sest fait travers des personnes ressources du milieu communautaire : Si ce ntait pas pour Pam et Sur Marie (de la Clinique du coin), jaurais t dans la rue (RN). Pour F., dmunie et sans rseau social, le risque dtre sans-abri a fait suite des tragdies personnelles et une prise en charge institutionnelle carcrale : Parce que jai eu un feu une fois, so jai rest here and there, whatever. You know. (Pause) Et puis quand jai t en prison, quand jai sortie, 2-3 fois. (Soupir) Euh, des fois comme, 1 an, 1 an et demi (F). Elle affirme avoir des difficults tablir des relations de confiance avec dautres : I just, Im not the type to open too much, so you know what I mean, Im kind of It takes me a little while before I start to get to somebody (F). Quant savoir si elles auraient vritablement vcu dans la rue, F. rpond : Like living on the street? No, not, Id be living on somebodys couch. But (F). Si le rseau familial, celui des amis ou alors le rseau communautaire (Clinique du coin) ont permis ces femmes dviter de

RSULTATS
Le rcit de ces femmes nous a permis de saisir les trajectoires de vie que nous avons lies ltat de vulnrabilit et une qute dau-

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LA VULNRABILIT DE FEMMES MONOPARENTALES FRANCOPHONES RISQUE DE SANS-ABRISME

vivre dans la rue, une seule de nos rpondantes, femme ge de 49 ans, affirme avoir t 20 ans sans abri. X et moi dormons dehors partout. Tu nas pas payer un loyer. Tu nas pas te faire rveiller (JN). Dorigine autochtone, JN avoue aimer dormir dehors, den avoir pris lhabitude toute jeune, mais seulement lorsquelle est avec son compagnon de vie.

daccder non seulement une vie dcente mais des rseaux sociaux dappartenance. La polymdication, que lon retrouve le plus souvent chez les personnes ges27,28, rsulte chez ces femmes des ingalits sociales auxquelles sajoutent les dtresses psychologiques lies une plus grande vulnrabilit. La polymdication est certes un problme qui aggrave la vulnrabilit en situation de pauvret.

tat de sant
La violence subie par ces femmes au cours de leur vie accentue les problmes de sant mentale et de consommation abusive et fragilise dautant plus leur accs un logement dcent. Une des rpondantes sest fait battre pendant 15 ans par un voisin. Elle raconte un sjour lhpital suite un de ces pisodes : Oui, jai pass un mois lhpital St.-Joseph. () you know anything that happens in psychosis is involved in all of that, and I was there for over a month. And the stuff they had to do for me, and they couldnt even heal me, and...anyways, I went through a lot, so Im trying to forget a lot of that but um... lencouragement du bon monde, cest a qui ma fait vivre (RN). Chez certaines, la violence sexuelle est prsente ds le tout jeune ge : En grandissant, jai vu beaucoup de violence. Jai t viole lorsque javais 5 ans. () Pour moi, fuir tait le seul mode de vie. Je devais trouver du bon, sinon je men allais (RN). Si plusieurs affirment que lespace priv ninspire qu la fuite (soit dans la rue ou laide de drogues), la violence publique, rsultant de la pauvret du rseau social et dun tat de sant physique et psychologique fragile, accentuent invariablement le risque de sans-abrisme. Aussi, la prcarit de leurs conditions de vie est fortement lie leur tat de sant et inversement leur tat de sant les rend encore plus pauvre augmentant ainsi le risque de sans-abrisme. Des caractristiques telles que lanxit, la dtresse psychologique ou la maladie mentale taient lies chez deux rpondantes la schizophrnie (J et RN); une avait t diagnostique de troubles bipolaires et troubles de dficit de lattention et dhyperactivit (TDAH) (fille de J); une vivait avec le diabte 2 (JN); et une autre tait atteinte du VIH et de lhpatite C (F). Plusieurs ont dit avoir de problmes respiratoires; une avait fait une tentative de suicide alors quune autre avait des ides suicidaires; une vivait avec plusieurs pathologies dont les troubles articulatoires et osseux; plusieurs avaient des dsordres alimentaires; une souffrait dinfection de la vsicule biliaire. Tous ces problmes constituaient les principales difficults de sant associes leur condition. Il va sans dire que le problme se loger dans de telles situations a certainement aggrav la vulnrabilit, autant que la maladie mme. De fait, depuis la fin de cette tude, soit depuis un an, une des rpondantes ge de 51 ans est dcde dun cancer du poumon, alors quune autre, ge de 49 ans, a subi lamputation dun pied cause du diabte dont elle souffrait. Ceci confirme ltude de Cheung et Hwang sur une morbidit plus jeune chez les femmes sans abri2 et montre que ltat de vulnrabilit serait proportionnel leur tat de sant. Par ailleurs, une des rpondantes nous a transmis une ordonnance reue pour la dure dun mois. On y trouvait plusieurs mdicaments lies des maladies chroniques handicapantes (respiratoire, gyncologique, urinaire et autres). Or, le recours lensemble de ces mdicaments, risquant dentraner la polymdication, compliquent considrablement la vie de ces femmes dont lavancement en ge et les incapacits sy rattachant, les empchent

Laccs des ressources francophones


Les violences sexuelle, psychologique et sociale quelles ont vcues en tant que femmes, auquel sajoute ltiquetage linguistique francophone, les stigmatisent. () on a peur, on a peur de vivre, on a peur de souvrir, on a peur douvrir notre bouche, (). Mais, des fois il y a beaucoup trop de prjudices contre les femmes. Et puis beaucoup contre euh, des euh, des Franais, et puis les euh les natives . Mais la plupart de nous autres ont est toute le mme monde (J). Paradoxalement, et malgr les grands espaces de vie dans les rgions du Nord, les organismes daide aux sans-abri noffrent que trs peu de place aux femmes francophones. Depuis 2008, le gouvernement provincial a fait cesser les activits dun Centre de sant pour les femmes et enfants sans abri, appel Coup de pouce, Sudbury. Aussi, un organisme francophone se penchant sur la question des femmes monoparentales risque de sans-abrisme, travaillant de meilleures conditions socioconomiques et psychosociales destines ces femmes, savrerait indispensable.

CONCLUSION
Cette tude a permis de saisir la grande vulnrabilit de ces femmes inscrites dans un espace dautonomie relatif ce que les organismes daide parviennent leur offrir, en terme de services, en contexte linguistique minoritaire. Tous les tmoignages rendus lont t dans les deux langues enchevtres dans un franglais trs frquent Sudbury. Ce passage dune langue lautre montre bien ce que Kauppi et son quipe soulignaient, savoir, la ncessit pour les francophones de devoir sexprimer dans la langue de la majorit pour obtenir des services. La poursuite de cette recherche rvlant une triple stigmatisation la fois conomique, linguistique et fonde sur des rapports de genre et qui na pas encore atteint un degr satisfaisant de saturation, exigerait une rflexion plus large sur la rsilience de ces femmes dans le passage de la pauvret (conomique) lexclusion sociale (et linguistique), puis la vulnrabilit29,30. Ceci exigerait de sinterroger non seulement sur le sens donner linscurit sociale31 quelles vivent quotidiennement avec leurs enfants, mais aussi sur laccs des services de qualit en franais afin de les extraire la disqualification sociale32. Cette recherche nous a enfin permis de montrer la stigmatisation de ces femmes autant que des enfants qui les accompagnent dans ces parcours de vie (un lment que nous touchons peine avec la participation dune mre et de sa fille). Notons enfin que chacune de ces femmes nous a montr un degr lev de rsilience et de rsistance la vulnrabilit, o la qute pour accder un espace dautonomie est une lutte constante33.

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LA VULNRABILIT DE FEMMES MONOPARENTALES FRANCOPHONES RISQUE DE SANS-ABRISME


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ABSTRACT
OBJECTIVE: This study aimed to examine the vulnerability of Francophone single mothers at risk of homelessness in Northern Ontario. The project also endeavoured to document the quest for autonomy of these women in a minority context. METHOD: Employing a qualitative approach, eleven life stories were obtained from five women. Although none were homeless at the time of the interviews, in terms of living on the street, two were living with friends and the others were at risk of becoming homeless. All of the participants were between 20 and 59 years old and had completed their secondary education. RESULTS: Taking into account their economic and social situation, as well as the participants health and cultural resources, vulnerabilities throughout the life course were analyzed. CONCLUSION: The life trajectory of these women showed us that their significant vulnerabilities are relative to the amount of autonomy they are able to secure through the services provided by supporting agencies, particularly in a linguistic minority context. In addition, the triple stigmatization (economic, linguistic and gender relations) requires a broader understanding of the resilience of these women in their journey from poverty (economic) to social (and linguistic) exclusion, and vulnerability. Despite these challenges, each of the individuals interviewed in this study, for whom the quest for autonomy is a continual struggle, demonstrated resilience. KEY WORDS: Women; homelessness; vulnerability; minority; francophone; health

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RECHERCHE QUALITATIVE

Les priorits de recherche sur la sant des francophones en Ontario


Anifa L. Kalay, MD, Ph.D.1,2, Marie-Hlne Chomienne, MD, M.Sc.1-3, Elina Farmanova, MSW1,4

RSUM
OBJECTIFS : De nombreuses tudes ont dmontr linquit en sant entre les francophones vivant en situation linguistique minoritaire (FSLM) et leurs homologues anglophones. Bien que lOntario abrite le plus grand nombre de FSLM au Canada, les priorits de recherche sur la sant des FSLM dans cette province nont pas encore t dtermines. Le prsent article se propose de combler ce vide. MTHODES : Une consultation Delphi 2 tours a t mene lectroniquement auprs de chercheurs, dcideurs, membres de la communaut et professionnels de sant francophones oeuvrant en Ontario. Thmes et sous thmes ont t dtermins en se basant sur la littrature. Pour estimer la diffrence dopinion entre les diffrentes parties prenantes, un test de Kruskal-Wallis a t ralis au 2e tour. RSULTATS : Il y avait 34 participants au 1er tour et 31 au 2e tour. Les trois priorits les plus pertinentes qui sont ressorties taient : les services de sant en franais, les ressources humaines en sant, et les politiques de services de sant en franais. Parmi les sous-thmes classs dans ces trois priorits, la formation en franais et la planification des services ont t simultanment retenus par les quatre groupes dexperts. CONCLUSION : Lapproche participative de la mthode Delphi utilise dans cette tude sest appuye sur lopinion de toutes les parties prenantes. Les rsultats obtenus peuvent clairer lagenda de recherche et venir informer llaboration des politiques de sant pour loffre des services de sant en franais avec une probabilit plus leve de rpondre adquatement aux besoins des usagers francophones. MOTS CLS : technique Delphi; francophones; priorits de recherche; Ontario; recherche qualitative; situation minoritaire
The translation of the Abstract appears at the end of this article. Rev can sant publique 2013;104(6)(Suppl. 1):S83-S87.

ne littrature de plus en plus abondante sur la sant des francophones en situation linguistique minoritaire (FSLM) au Canada semble dmontrer quils prsentent plus de problmes de sant que leurs homologues anglophones1,2. En Ontario, province abritant le plus grand nombre de FSLM3, le ministre de la Sant et des Soins de longue dure (MSSLD) a mis sur pied un Bureau des services en franais dont la vision est davoir des Ontariennes et Ontariens dexpression franaise en meilleure sant dans un Ontario plus sain 4. Le MSSLD, travers linitiative des rseaux de recherche applique en sant, a mis sur pied le Rseau de recherche applique sur la sant des francophones de lOntario (RRASFO), reconnaissant ainsi les ingalits de sant et daccs aux services de sant des FSLM. Pour que les dcisions de sant publique rpondent efficacement aux besoins de sant des FSLM, connaitre les priorits de recherche pour la sant des FSLM est un pralable indispensable. Plusieurs tudes canadiennes portent sur ltablissement de priorits de recherche pour diverses problmatiques5,6. Cependant, au meilleur de notre connaissance, il nexiste pas dtude se penchant sur les priorits de recherche pour la sant des FSLM en Ontario. Le prsent article se propose de combler ce vide. Vu la dispersion des francophones travers lOntario, la technique Delphi en ligne combine des entrevues tlphoniques nous est apparue comme approprie pour assurer un meilleur taux de participation. Cette mthode facilite le recueil dopinions auprs de divers acteurs cls et permet de rduire le risque dexclure certaines priorits, et renforce le sentiment dappartenance des parties prenantes au processus dtablissement des priorits, augmentant ainsi la probabilit dimplmentation des priorits. Une reprsentation large des acteurs cls impliquant tant les bnficiaires que
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les dcideurs assure ainsi une crdibilit aux rsultats et un impact sr au niveau des ingalits de sant7. Nous rapportons ici les rsultats de la consultation en ligne et comparons les opinions des diffrentes parties prenantes.

MTHODES
La technique Delphi est une srie de questions administre en plusieurs tours des experts (personnes possdant une exprience, une connaissance ou une comptence en relation avec un sujet donn) pour parvenir une conclusion consensuelle sur un problme dfini. Ses caractristiques sont lanonymat, la rtroaction contrle et la rponse statistique du groupe8. Dans cette tude, taient considrs experts, chercheurs, professionnels de la sant, dcideurs, et usagers des services de sant en Ontario.

Recrutement des participants


Les chercheurs furent recruts partir dun rpertoire de chercheurs dvelopp par le RRASFO. Les professionnels de sant furent iden-

Affiliations des auteurs 1. Institut de recherche de lHpital Montfort, Ottawa (Ontario) 2. Dpartement dpidmiologie et mdecine communautaire, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) 3. Dpartement de mdecine familiale, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) 4. Institut de recherche sur la sant des populations, Universit dOttawa, Ottawa (Ontario) Correspondance : Dre Anifa L. Kalay, Institut de recherche de lHpital Montfort, 202-745 chemin Montral, Ottawa (Ontario) K1K 0T2, Tl. : 613-746-4621, poste 6046, Tlc. : 613-748-4953, Courriel : anifakalay@montfort.on.ca Remerciement : Ce projet a t rendu possible grce une subvention octroye au RRASFO par le Ministre de la Sant et des Soins de longue dure de lOntario. Conflit dintrts : Aucun dclarer.

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LES PRIORITS DE RECHERCHE SUR LA SANT DES FRANCOPHONES EN ONTARIO

tifis par lentremise des ordres professionnels, associations et services de communication des hpitaux en Ontario. Les dcideurs furent recruts en consultant les ministres, les bureaux de sant publique et les rseaux locaux dintgration des services de sant (RLISS) en Ontario. Les usagers taient contacts soit directement soit par annonce sur divers sites internet dorganismes communautaires Ontariens.

Tableau 1. Structure du questionnaire


Thme 1 Dterminants de la sant Littratie en sant Effet minoritaire (intgration sociale, conomique et culturelle; appartenance une minorit) Trajectoire de vie (vcu antrieur dinscurit alimentaire, matrielle et motive) Dynamisme et vitalit de la communaut Habitudes de vie* Milieu de vie (rural c. urbain)* Rseau de soutien social* Thme 2 Ressources humaines en sant Accs aux coles de formation Formation en franais Formation distance Nombre et rpartition des professionnels de sant francophones Lexique/glossaire de la terminologie en franais Ouvrages et matriels ducatifs en franais* Instruments de mesures en franais* Normes et directives de sant en franais* Formation sur mesure des ressources humaines* Financement de la formation en franais* Thme 3 Sant des populations Immigrants rcents Ans Femmes Enfants Adolescents Personnes avec besoins spciaux Familles monoparentales Hommes* Thme 4 tats de sant Maladies chroniques Sant mentale Toxicomanie et abus de substance Nutrition Activit physique Thme 5 Services de sant en franais Accs aux services Services adapts aux besoins Services culturellement comptents Offre active des services en franais Promotion du franais Campagne de promotion de la sant Qualit des soins* Cot des soins de sant* Dterminants de la demande active des SEF* Financement des services de sant* Usage des mdecines alternatives* Thme 6 Politiques de services de sant en franais Suivi et application des politiques Gestion des services Politiques de planification des services Politiques de dsignation des institutions dispensant des services de sant en franais Thme 7 Systmes dinformation Recueil systmatique des donnes en matire de langue Harmonisation des variables de langue Cration dun observatoire de la sant des francophones Enqute provinciale de sant de la population francophone* * Ajouts au questionnaire durant le 2e tour.

Dveloppement et administration du questionnaire


Le questionnaire, administr via SurveyMonkey, a t dvelopp partir dune analyse thmatique des plans stratgiques, des objectifs et des priorits de divers organismes canadiens tels que Socit Sant en franais, le Bureau dappui aux communauts de langue officielles de Sant Canada et le programme sur les Communauts de langue officielle en situation minoritaire des Instituts de recherche en sant du Canada. Sept thmes ont t retenus : Dterminants de la sant, Ressources humaines en sant, Sant des populations, tats de sant, Services de sant en franais, Politiques de services de sant en franais et Systmes dinformation. Les tours se droulrent en juin et juillet 2011. Au 1er tour, une question ouverte demandait dnoncer un maximum de 3 problmatiques de recherche pour la sant des FSLM en Ontario. Ensuite une question ferme demandait dvaluer le degr de pertinence des 7 thmes identifis ainsi que leurs sous-thmes (tableau 1). Lvaluation se faisait selon une chelle de 1 (pertinence maximale) 10 (aucune pertinence). Les rpondants pouvaient suggrer des thmes/sous-thmes supplmentaires. Au 2e tour, les rsultats du 1er tour taient fournis et le questionnaire du 1er tour additionn des thmes suggrs par les participants tait soumis aux participants (tableau 1). Les participants classaient les thmes et sous-thmes par ordre de pertinence.

Analyse des donnes


Les analyses des questions fermes ont t ralises avec le logiciel SPSS version 16. Au 2e tour, la moyenne des rangs tait assigne aux thmes et sous-thmes. Les questions ouvertes ont t soumises une analyse thmatique. Pour valuer la diffrence dopinion entre groupes, un test de Kruskal-Wallis a t ralis.

RSULTATS
Soixante-dix-sept personnes ont consenti participer mais seulement 31 ont particip au 2e tour. Les rponses tant anonymes, ni les caractristiques des non-rpondants ni les raisons de leur abstention nont pu tre prcises. La rpartition des participants tait comme suit : 9 chercheurs (44 %); 7 dcideurs (22,5 %); 5 professionnels de sant (16,1 %) et 5 membres de la communaut (16,1 %). Le reste des participants appartenaient simultanment plusieurs groupes : 3 participants taient chercheurs et professionnels de sant, 1 participant tait professionnel de sant et administrateur, et 1 autre tait chercheur et dcideur. Lorsquun participant appartenait plusieurs groupes, il tait assign celui o il rapportait le plus grand nombre dannes dexprience.

sciences de la sant. En ce qui concerne les annes dexprience, pour les chercheurs, la moyenne tait de 14 ans en recherche et de 6 ans pour la recherche sur la sant des populations en situation linguistique minoritaire; les professionnels de sant rapportaient une moyenne de 19 ans de pratique.

Sous-thmes supplmentaires suggrs par les participants au 1er tour 1. Services de sant en franais
Diffrentes facettes des services de sant furent voques : laccessibilit des services de sant en franais, le cot, le financement et les

Caractristiques des rpondants


La majorit des rpondants taient des femmes (n=21, 68 %) et lge variait de 45 54 ans pour 42 % des rpondants. Une importante proportion des rpondants (n=15; 48 %) taient des experts en

S84 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

LES PRIORITS DE RECHERCHE SUR LA SANT DES FRANCOPHONES EN ONTARIO

Tableau 2. Pertinence des thmes et sous-thmes par groupe (2e tour)


Chercheurs Moyenne Rang Dterminants de la sant Littratie en sant Effet minoritaire Trajectoire de vie* Dynamisme et vitalit communautaire Habitudes de vie* Milieux de vie (rural c. urbain)* Rseau de soutien social Diversit culturelle Empowerment des populations Autres dterminants sociaux Ressources humaines en sant Accs aux coles de formation Formation en franais Formation distance Nombre et rpartition des PS francophones Lexique/glossaire de la terminologie en franais Ouvrages et matriels ducatifs en franais Instruments de mesures en franais Normes et directives de sant en franais Formation sur mesure des ressources humaines Financement de la formation en franais Sant des populations Immigrants rcents Ans Femmes Hommes Enfants Adolescents Personnes avec besoins spciaux* Familles monoparentales tats de sant Maladies chroniques Sant mentale Toxicomanie et abus de substance Nutrition Activit physique Services de sant en franais (SEF) Accs aux services Services adapts aux besoins* Services culturellement adapts Offre active des services en franais Promotion du franais Campagne de promotion de la sant Qualit des soins Cot des soins de sant Dterminants de la demande active des SEF* Financement des services de sant Usage des mdecines alternatives Politiques de services de sant en franais Suivi et application des politiques Gestion des services Planification des services Dsignation des institutions dispensant des SEF Systmes dinformation Recueil systmatique des donnes linguistiques Harmonisation des variables linguistiques Cration dun observatoire de la sant des francophones Enqute provinciale de sant de la population francophone * diffrence significative entre groupes (p<0,05). thmes prioritaires dans les 4 groupes. 3,38 2,62 5,29 5,00 5,86 5,22 5,88 7,22 5,00 6,67 3,67 3,11 6,50 4,56 7,22 5,00 5,22 7,44 7,33 4,56 3,33 2,22 4,44 6,25 3,89 4,56 5,67 5,44 3,33 2,78 3,62 2,67 2,78 3,22 6,00 6,56 2,11 5,50 8,33 4,78 4,89 8,22 7,22 8,56 2,44 2,22 2,00 3,11 2,11 2,78 2,56 2,56 2 1 5 3 6 4 7 9 3 8 2 1 6 3 7 4 5 9 8 3 2 1 4 8 3 5 7 6 3 2 4 1 2 2 6 7 1 5 10 3 4 9 8 11 3 2 1 4 1 3 2 2 Dcideurs Moyenne Rang 6,17 3,83 5,33 5,33 3,17 4,83 4,83 6,50 7,50 7,50 2,83 3,67 7,00 2,50 7,50 5,83 7,00 7,00 5,33 6,33 3,67 2,67 4,67 6,17 3,33 4,50 5,33 5,67 1,83 2,67 4,17 3,33 3,00 1,67 2,67 5,67 4,83 6,33 7,83 3,33 8,33 8,00 8,00 9,33 2,33 1,83 2,67 3,17 1,83 3,00 2,67 2,50 5 2 4 4 1 3 3 6 7 7 2 3 7 1 8 5 7 7 4 6 3 1 5 8 2 4 6 7 1 2 5 4 3 1 2 5 4 6 7 3 9 8 8 10 2 1 3 4 1 4 3 2 Professionnels de sant (PS) Moyenne Rang 4,67 4,29 2,57 6,00 4,00 7,86 7,17 5,86 6,57 4,00 4,33 3,14 6,29 5,29 7,14 5,57 6,57 6,00 5,43 5,71 4,14 3,00 5,00 6,43 4,14 5,71 3,14 4,43 1,57 2,29 3,00 4,00 4,14 5,50 5,50 3,50 2,50 6,00 7,17 6,17 5,33 8,50 8,17 7,67 2,67 3,00 2,50 1,83 1,67 3,17 2,50 2,67 4 3 1 6 2 9 8 5 7 2 2 1 8 4 10 5 9 7 3 6 3 1 5 7 3 6 2 4 1 2 3 4 5 4 4 2 1 6 7 5 3 10 9 8 3 4 2 1 1 4 2 3 Usagers Moyenne Rang 5,00 4,00 4,80 6,25 3,00 3,20 3,80 8,60 5,50 4,67 3,00 2,00 7,33 3,00 8,20 7,20 6,17 5,40 5,60 5,33 5,17 2,40 3,50 6,40 4,00 6,20 3,40 4,00 3,00 2,20 3,00 3,20 3,60 1,75 5,00 8,25 3,20 6,40 5,50 4,20 7,00 7,80 5,80 9,20 2,20 3,33 2,60 1,83 1,80 4,00 2,60 1,60 7 4 6 9 1 2 3 10 8 5 2 1 2 8 7 6 4 5 3 5 1 3 7 4 6 2 4 2 1 2 3 4 1 4 10 2 7 5 3 8 9 6 11 2 4 3 1 2 4 3 1

soins de sant centrs sur la personne et la particularit des nouveaux immigrants francophones. Il fut propos un tat des lieux des services offerts, des besoins exprims et potentiels sur une base gographique .

3. Dterminants de la sant
Plusieurs rpondants ont mentionn limpact sur ltat de sant, de la culture, du genre, du sentiment dappartenance et de la diversit culturelle dans la francophonie ontarienne : La recherche au sujet des populations francophones doit reconnatre que celles-ci ne sont pas homognes et que des facteurs dinfluences doivent tre tenus en considration afin de reprsenter lventail de cette population.

2. Ressources humaines en sant


Furent aussi voqus le financement et la gestion de lducation des ressources humaines. Des participants ont dclar quil y a un manque de financement pour les tudiants en mdecine et qu un nombre croissant de nouveaux arrivants francophones en situation minoritaire optent pour cette formation (en sant) ; les universits et les futurs milieux de pratiques ne sont pas adapts pour rpondre aux enjeux de discrimination envers eux.

4. Politiques de services de sant en franais


Les rpondants ont signal un faible engagement de la communaut francophone dans la planification et la gestion du systme de
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S85

LES PRIORITS DE RECHERCHE SUR LA SANT DES FRANCOPHONES EN ONTARIO

sant. Ils ont appel au dveloppement dune infrastructure communautaire francophone en sant.

Autres thmes
Dautres sous-thmes (ne faisant pas partie des 3 thmes prioritaires) ont aussi t classs comme priorits cls simultanment dans les quatre groupes, notamment les ans, les personnes avec besoins spciaux, les maladies chroniques, la sant mentale, le recueil systmatique des donnes linguistiques et une enqute provinciale de sant de la population francophone.

5. Autres
Ont aussi t voqus la ncessit de linformation sur la sant, dinstruments de mesure valides et de la communication en franais. Les chercheurs devraient produire des instruments de mesure valides des concepts psychologiques relis la sant, comme par exemple lengagement acadmique, lengagement professionnel, la mesure du succs aux stages pratiques de formations professionnelles relies la sant, ...en tant que professeur, je remarque que le niveau de mes tudiants francophones est faible, par ailleurs, ils sont assimils car ils communiquent entre eux en anglais. Ceci pose un problme dans la mesure o il devient plus difficile pour eux de bien profiter de leurs cours en franais.

Sant mentale
Le choix de la sant mentale reflte la pnurie de professionnels de sant mentale francophones11 et souligne limportance de la langue pour les francophones aux prises avec un problme de sant mentale12. Les rgions rurales sont plus souvent touches et des stratgies innovatrices comme les tltraitements sont prometteuses et mritent dtre dployes plus grande chelle. Ces constats ont aussi suscit des initiatives du MSSLD13 dont les retombes gagneraient tre values. De surcroit, cette tude identifie un manque dinstruments de mesure valides en franais. Ces lacunes doivent faire lobjet de travaux de recherche, de stratgies de promotion/ducation en sant adaptes aux FSLM.

Thmes slectionns au 2e tour


Parmi les thmes proposs, les trois premires priorits identifies au 2e tour furent : services de sant en franais, ressources humaines en sant, et politiques de services de sant en franais.

Sant des ains Sous-thmes


Au sein des trois priorits, quatre sous-thmes ont t retenus simultanment comme les plus pertinents par les quatre groupes dexperts : accs aux coles de formation, formation en franais, planification des services et suivi et application des politiques (tableau 2). La sant des ains fut slectionne lunanimit. Les ains constituent une portion croissante de la population franco-ontarienne. Ils font face plusieurs problmes de sant14 et certains, comme les ans issus de limmigration, ont des besoins particuliers15. Les lacunes de recherche sont donc multiples dans cette population.

DISCUSSION
En impliquant toutes les parties prenantes incluant des membres de la communaut, notre tude a permis didentifier des priorits de recherche correspondant aux besoins de cette communaut9. Le processus Delphi utilis a permis de dgager trois priorits pertinentes, soit services de sant en franais, ressources humaines en sant, et politiques de services de sant en franais. Nous discuterons plus prcisment des sous thmes retenus au sein de ces priorits.

Recueil systmatique des donnes linguistiques


Le recueil systmatique des donnes linguistiques, la cration dun observatoire de la sant des francophones et une enqute provinciale de sant de la population francophone ont aussi t slectionns. Ces thmes constituent un pralable incontournable pour pouvoir informer par des donnes objectives et exemptes de biais les politiques et services de sant pour les francophones. Des tudes pour inclure et harmoniser la variable linguistique au niveau des donnes administratives hospitalires sont en cours en Ontario, mais une volont et une direction politiques fermes au niveau provincial et fdral sont essentielles pour permettre une juste tude de ltat de sant des FSLM comme de celle de la majorit anglophone. Par ailleurs, lEnqute de sant Ontario disponible en ligne en franais est une initiative provinciale pouvant pallier certains besoins sur ltat de sant des francophones en autant que ceux-ci y participent.

coles de formation en franais


Cette problmatique depuis longtemps identifie avait permis la mise en place du Consortium National de Formation en Sant (CNFS). Le choix de cette problmatique comme priorit plus de 10 ans aprs la cration du CNFS renforce la ncessit du maintien du CNFS et la ncessit de poursuivre le dveloppement doutils dapprentissage en franais.

Divergences
Certaines divergences entre les groupes sont aussi ressorties en ce qui concerne : trajectoire de vie, milieux de vie, personnes avec besoins spciaux, services adapts aux besoins et dterminants de la demande active. Ceci peut dcouler du fait que chacun rponde en fonction dexpriences professionnelles et/ou individuelles particulires. Par exemple, le sous-thme des personnes avec besoins spciaux a t jug trs pertinent par les professionnels de sant et les usagers, mais peu pour les chercheurs et dcideurs. Pourtant, il a t report que les personnes handicapes au Canada ne reoivent pas le mme niveau de soins primaires et prventifs que le reste de la population16, font face diverses barrires sociales et

Suivi et application des politiques/planification des services de sant


La cration des entits de soins de sant en franais en Ontario et les politiques de dsignation sont des initiatives positives pour les services de sant en franais (SSF). Le rseau des SSF de lest de lOntario considre lvaluation des politiques de dsignation et de loffre active des SSF comme des rsultats atteindre dans leur nouveau plan stratgique10. La ncessit de dterminer et dvelopper de nouvelles politiques de sant pour les FSLM devrait faire lobjet de futures recherches.

S86 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)

LES PRIORITS DE RECHERCHE SUR LA SANT DES FRANCOPHONES EN ONTARIO

daccs et que ceci est plus marqu pour celles qui sont francophones et vivant dans le nord de lOntario17. Cette ralit est videmment beaucoup mieux comprise par la personne handicape elle-mme et dans une certaine mesure par les professionnels de sant. Cependant cette problmatique apparait peu dans les politiques actuelles ou comme sujet de recherche.

4.

5. 6.

7. 8.

Impact des rsultats observs


Les rsultats de cette recherche ont une validit accrue du fait de la participation dune grande diversit de personnes cls pour dterminer les priorits de recherche sur la sant des francophones de lOntario. Limpact immdiat attendu est celui dclairer lagenda de recherche. La traduction de ces rsultats en recherche pourrait informer les organismes subventionnaires mais aussi les dcideurs avec une probabilit plus leve de rpondre adquatement aux besoins des usagers francophones. Ces priorits de recherche et la mthode de consultation utilise pourraient aussi informer les entits de planification des services en franais vu leur mandat de conseiller les RLISS sur les besoins des francophones en Ontario et les mthodes dengagement de ses communauts.

9.

10.

11.

12.

13.

Limites et forces
Bien qumanant dune recherche qualitative avec un chantillon de convenance et de taille modeste, ces rsultats sont valides car la technique Delphi vise gnrer des ides nouvelles et non des donnes gnralisables. La taille de lchantillon variait lgrement de tour en tour mais vu que les rpondants taient anonymes, il ntait pas possible de confirmer que les rpondants taient les mmes. Cette tude a pour mrite davoir permis de recueillir simultanment les opinions des principales parties prenantes pour la sant des FSLM en Ontario. Ceci consolide la crdibilit de nos rsultats et en font une source dinformation valable.

14. 15. 16.

17.

Ministre de la sant et des soins de longue dure. Bureau des services en franais. Sur Internet : http://www.health.gov.on.ca/french/publicf/programf/ flhsf/flhs_mnf.html (consult le 19 dcembre 2011). Brazil K, Maitland J, Ploeg J, Denton M. Identifying research priorities in longterm care homes. J Am Med Dir Assoc 2008;24:229-39. Steele R, Bosma H, Fletcher Johnston M, Cadell S, Davies B, Siden H, Straatman L. Research priorities in pediatric palliative care: A Delphi study. J Palliat Care 2008;24:229-39. Adler M, Ziglio E. Gazing Into the Oracle. Philadelphia, PA: Jessica Kingsley Publishers, 1996. Viergever RF, Olifson S, Ghaffar A, Terry RF. A checklist for health research priority setting: Nine common themes of good practice. Health Res Policy Syst 2010;8:36. Instituts de recherche en sant du Canada. Guide de lengagement des citoyens. Sur Internet : http://www.cihr-irsc.gc.ca/f/42196.html (consult le 19 dcembre 2011). Rseau des Services de Sant en Franais de lEst de lOntario. Plan stratgique 2011-2016. Sur internet : http://www.rssfe.on.ca/files/uploads/rssfe-files/ planstratgique20112016feuillet.pdf (consult le 19 juin 2012). Rseau des services de sant en franais de lEst de lOntario. Les services de sant en franais dans lEst ontarien : besoins en formation de professionnels. Ottawa : Rseau des services de sant en franais de lEst de lOntario, 2000. Toronto District Health Council. Francophone Forum on Access to Mental Health and Addiction Services (Prevention, Promotion and Delivery). Sur internet : https://ospace.scholarsportal.info/bitstream/1873/16422/1/299422.pdf (consult le 19 juin 2012). Ministry of Health and Long-Term Care. Preventing and Managing Chronic Disease: Ontarios Framework. Sur Internet: http://www.health.gov.on.ca/ english/providers/program/cdpm/pdf/framework_full.pdf (consult le 21 dcembre 2011). McKellar J. Ltat de sant des personnes ges francophones en Ontario. Reflets : revue dintervention sociale et communautaire 1999;5(2):290-306. Ontario Trillium Foundation. Ontarios Aging Population: Challenges & Opportunities. Ottawa: Trillium Foundation, 2011. Table provinciale francophone. La personne handicape rencontre des obstacles partout mais celle qui vit dans le Nord de lOntario semble particulirement touche. Bulletin de la Table francophone pour la personne handicape 2009;2:1. Sur internet : http://personnehandicapee.on.ca/documents/BulletinFev09_Nord.pdf Marks MB, Teasell R. Laccs aux soins de sant pour les personnes handicapes : plus que des lieux accessibles. CMAJ 2006;175(4):331.

ABSTRACT
OBJECTIVES: Several studies have demonstrated the health inequity between Francophones in minority-language communities (FMLC) and their English counterparts. While Ontario has the largest number of FMLC in Canada, health research priorities for FMLC have not yet been determined in this province. This article aims to fill this gap. METHODS: An online 2-round Delphi consultation was conducted electronically with Francophone researchers, policy-makers, community members and health professionals working or living in Ontario. Themes and subthemes were identified based on the literature. In order to assess the differences in opinion between participants, a Kruskal-Wallis test was performed in the second round. RESULTS: There were 34 participants in the first round and 31 in the second round. The top three priorities that emerged were: health services in French, health human resources, and health services policy in French. Among the subthemes listed within these three priorities, education in French and planning services were ranked among the top three priorities in the four groups. CONCLUSION: The participatory approach used in this study relied on the opinion of all stakeholders. The results obtained can inform future research agenda and inform the development of health policies for the provision of health services in French with a higher probability of responding adequately to the needs of Francophone users. KEY WORDS: Delphi; Francophone; research priorities; Ontario; qualitative research; minority

CONCLUSION
Lapproche participative a pris en compte lopinion de toutes les parties prenantes. Ces rsultats reprennent des problmatiques retrouves dans les politiques en place ou des tudes antrieures tout en suggrant des thmatiques peu considres jusqu prsent. La formation des professionnels de sant en franais, la sant mentale, la sant des ains, le suivi de lapplication des politiques de sant et le recueil de la variable linguistique dans les donnes administratives restent au cur de lagenda de recherche en ce qui concerne la sant des FSLM. Ces rsultats mettent en vidence que malgr une nette prise de conscience des ingalits en sant pour les FSLM par les divers niveaux de gouvernements, la perception par un groupe vari dexperts de lacunes encore persistantes doivent amener la rflexion et maintenir lengagement rduire ces ingalits.

RFRENCES
1. Picard L, Allaire G. Deuxime rapport sur la sant des francophones de lOntario. Sudbury, ON : Universit Laurentienne, Institut franco-ontarien; Service de sant publique de Sudbury et du district, Programme de recherche, dducation et de dveloppement en sant publique (REDSP), 2005. Bouchard L, Gaboury I, Chomienne MH, Gilbert A, Dubois L. La sant en situation linguistique minoritaire. Health Policy 2009;4(4):33-40. Corbeil JP, Lafrenire SA. Portrait des minorits de langue officielle au Canada : les francophones de lOntario. Ottawa : Statistiques Canada, 2010, No 89-642X no 001 au catalogue.

2. 3.

CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S87

COMMENTARY

Implementing the Evidence for Language-appropriate Health Care Systems: The Welsh Context
Gwerfyl W. Roberts, MN, Christopher R. Burton, PhD

ABSTRACT
Like Canada, Wales, UK is a bilingual nation: the Welsh language is an important part of its national identity and legislative framework. This has implications for the delivery of public sector services, particularly in the context of health and social care, where responding to the language needs of service users is fundamental to quality health care provision. Nevertheless, despite the strengthening policy commitment for a whole-system approach towards enhancing Welsh language services, there is a paucity of evidence to guide best practice in organizational planning in health care settings. This commentary outlines the context and significance of bilingual health care provision in Wales and the implications for building and embedding the evidence base. It calls for further work to translate our knowledge and understanding of language-appropriate practice to provide more effective and sensitive health care services; and to close the implementation gap between evidence and practice. Given the relevance of this challenge for health care providers in Canada who plan and deliver services for French-language minorities, this approach has resonance across our research communities. Thus, in our common pursuit to establish integrated knowledge translation research for language-appropriate health care systems, this commentary offers a focus for reflection, discussion and collaborative action. KEY WORDS: Knowledge management; language; minority health; organizational change; Wales
La traduction du rsum se trouve la fin de larticle. Can J Public Health 2013;104(6)(Suppl. 1):S88-S90.

ike Canada, Wales has two official languages. These include English and Cymraeg (Welsh), the indigenous Celtic language of Wales. According to the UK Census,1 there are approximately half a million Welsh speakers living in Wales, representing 20.8% of its total population. Although the greatest proportion of Welsh speakers reside within the rural heartlands of the North and West, their numbers have increased over the years among the urban areas of the South East as a result of ruralurban migration. The percentage of children aged between 3 and 15 years who speak Welsh has also increased dramatically (37.7%);1 an expansion largely attributable to government investment in Welsh-medium education. The notion of Welsh as a vibrant, contemporary language is a far cry from its subjugated past. Although indigenous to Wales, Welsh was subject to centuries of oppression in the face of English dominance that led to its marginalization and minority position. As a result, Welsh speakers share common experiences with other minority-language speakers, such as discriminatory attitudes, language oppression and language assimilation,2 all of which can be particularly detrimental in the face of the added vulnerability associated with accessing health care. Nevertheless, the Welsh language is now enjoying a period of revitalization, supported by legislative and policy initiatives introduced by the devolved Government of Wales. These measures demonstrate strategic commitment towards enhancing Welsh language provision across public sector services, including health.

Although most Welsh speakers also speak English, there are important exceptions; and these have a significant bearing on the delivery of language-sensitive health care services. For example, preschool children from Welsh-speaking homes tend to have a limited grasp of English, and older Welsh speakers are more likely to revert to using Welsh in later life.3 Moreover, even those who are generally fluent in both languages may temporarily lose their command of English in stressful situations and this can impact dramatically on the accuracy of assessment and quality of ongoing treatment and care.3 While health care organizations in Wales have a statutory duty to deliver equitable Welsh language services, there are reports of failures to implement national programmes.4 Thus, the Welsh Government recently launched its new Strategic Framework for Welsh Language Services in Health, Social Services and Social Care.5 This places a responsibility on services to respond to the needs of individuals through adopting the active offer principle inherent in Canadian language legislation; moving the responsibility from
Author Affiliation Centre for Health Related Research, School of Healthcare Sciences, Bangor University, Wales, UK Correspondence: Gwerfyl Wyn Roberts, Centre for Health Related Research, School of Healthcare Sciences, Bangor University, Fron Heulog, Ffriddoedd Road, Bangor, Gwynedd LL57 2EF, UK, Tel: +44 (0) 1248 383165, Fax: +44 (0)1248 383114, E-mail: gwerfyl.w.roberts@bangor.ac.uk Acknowledgements: The ELAN project is funded by the National Institute for Social Care and Health Research, Welsh Government. Conflict of Interest: None to declare.

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Canadian Public Health Association, 2013. All rights reserved.

LANGUAGE-APPROPRIATE HEALTH CARE SYSTEMS

the user to ask for services through the medium of Welsh, to the service to provide them. This means that organizations will inevitably need to adopt a whole-system approach in mainstreaming Welsh language services as an integral aspect of service delivery and workforce planning. While global evidence shows that acting in a sensitive way to language and cultural diversity improves health and reduces inequalities,6 there is limited understanding about the impact of Welsh language use in health care; and the evidence is largely reliant on small-scale qualitative studies of user and provider experiences.3 Nevertheless, these findings are strengthened by a rigorous all-Wales survey of health care professionals (n=1,968) indicating that organizational as well as individual factors are important in responding to language needs.7 Organizational cultural competence is a recurring theme that emerges from the international literature, and empirically-based frameworks have been established to drive a whole-system approach.8 Nevertheless, given the different contexts in which these frameworks have been developed, caution should be heeded in their wholesale adoption to guide health care systems in Wales. Thus, despite the current policy drive, the evidence base to inform organizational planning for Welsh language services is complex and fragmented; an alternative approach is sought to provide a foundation on which to build best practice. Although there is political legitimacy and urgency, the fragmented evidence base for strategies and interventions makes it difficult to answer the question what works? in the promotion of language-sensitive health services. As a reaction to increased political, professional and public attention to health service quality and spiralling costs, the evidence-based medicine movement acted as a catalyst to the development of methods of systematic evidence review, as distinct from a review of the scientific literature in general. In this sense, what works is defined by a hierarchy of evidence that privileges the statistical combination of high-quality randomized trials. Careful searching of electronic and other sources enables the pooling of an unbiased, complete sample of trials, where contextual influences on outcomes and other threats to internal validity are successfully controlled. This approach is restrictive for the synthesis of evidence for complex health interventions, which include multiple and complementary components, and where different research designs provide useful insights into issues such as intervention experience and acceptability. In addition, the increasing popularity of realist approaches to evaluation in health care which emphasize the contingent nature of intervention impacts has informed the development of alternative approaches to evidence synthesis.9 In contrast to traditional systematic reviews, a realist synthesis follows an inclusive process aimed at theory building to explain what works, for whom and in what circumstances. Located within critical realism, realistic inquiry has a particular approach to causality which acknowledges the contingency, complexity and non-linearity of interventions. Within certain contexts, the resources embedded within interventions release changes (mechanisms) which cumulatively build meaningful outcomes for recipients. The task of a realist synthesis is not to provide judgement as to intervention effectiveness, rather it is to identify patterns within the literature that support or refute an explanatory account of how an intervention works (or not).10 Appreciation of the complexity of closing the gap between evidence and practice has led to a proliferation of models and frame-

works that characterize components of implementation. A recent synthesis11 has attempted to consolidate these across the following domains: intervention characteristics, including core elements, and peripheral elements which are adapted to ensure fit within a particular organization inner context, such as the structural characteristics, networks and communications, culture, climate and readiness for change outer context, or the economic, political and cultural contexts within which an organization sits the individuals involved with implementation, and how the implementation process itself is supported. This consolidated framework is a pragmatic attempt to address the complexity of implementation by unifying constructs from the literature. Importantly, it highlights that the implementation of evidence of what works in organizational language planning will not be a linear, rational process. Disseminating evidence with an expectation that organizations and professionals will modify their work accordingly is likely to be futile and frustrating. Implementation theory now emphasizes the importance of the dynamic interplay between individuals and the organisations in which they work, and how that interplay influences individual and organisational behaviour change (page 5).11 The importance of both individual clinician and organizational influences on implementation mirrors current thinking about how to ensure that patients and the public have access to a languageappropriate health service. In practice, the delivery of Welsh language services relies on the knowledge, attitudes and skills of individual staff members as well as the organizational capacity that enables staff to use these for patient benefit. Both levels that is, the individual and organization can be the focus of research as a source of evidence for what works in a language-appropriate health care context. Similarly, implementation activity that draws on this evidence should also attend to enhancing the receptivity of an organization to that evidence through, for example, changing aspects of knowledge management and learning,12 leadership and culture,13 and performance audit and feedback.14 The ELAN15 project (which will be reported in a separate publication) exemplifies this implementation approach through fostering evidence-based change in the organizational strategies and operational management of the National Institute for Social Care and Health Research Clinical Research Centre (NISCHR CRC), Wales, UK to mainstream language awareness into its core business. The Institute provides an expert research workforce to support and develop research activity in health and social care across Wales. As such, the Centre is tasked to mainstream the Welsh language into its core business in line with statutory research governance requirements, and within the context of good clinical practice. Despite efforts to embed language awareness within research at the individual level, a whole system approach is required to establish competency across the organization that takes account of contextual as well as organizational barriers and facilitators. In line with implementation research methods, this 12-month collaborative project focuses on i) a realist synthesis to establish the existing evidence; ii) applying the evidence to set standards; then iii) auditing the standards across the workforce to generate evidence-based interventions that filter language sensitivity across the organization. Adopting a systematic participatory approach, designated language
CANADIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH SUPPLEMENT 1 (2013) S89

LANGUAGE-APPROPRIATE HEALTH CARE SYSTEMS

awareness champions play a key role as potential change agents in identifying opportunities to generate new evidence-based initiatives for driving language-sensitive strategies that may be refined, implemented and evaluated. As such, there will be scope to establish pragmatic conclusions10 about how interventions work in different contexts, and to disseminate these findings across other minority-language communities that strive to close the knowledge translation gap for language-appropriate health care systems.

12. French B, Thomas LH, Baker P, Burton C, Pennington L, Roddam H. What can management theories offer evidence-based practice? A comparative analysis of measurement tools for organisational practice. Implement Sci 2009;4:28 doi:10.1186/1748-5908-4-28. 13. Rycroft Malone J, Kitson A, Harvey G, McCormack B, Seers K, Titchen A, Estabrooks C. Ingredients for change: Revisiting a conceptual framework. Qual Saf Health Care 2002;11(2):174-80. 14. Greve CH. Organisational Learning from Performance Feedback. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2003. 15. ELAN (Enhancing Language Awareness in NISCHR CRC). Available at: http://llais.org/news/news.php.en?menu=7&catid=3872&subid=0 (Accessed June 20, 2012).

REFERENCES
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RSUM
Tout comme le Canada, le pays de Galles, au Royaume-Uni, est une nation bilingue : la langue galloise est un lment important de son identit nationale et de son cadre lgislatif. Cette situation a des implications pour la prestation de services publics, en particulier dans le domaine des services sociaux et de sant, o il est essentiel de rpondre aux besoins linguistiques des utilisateurs de services pour assurer des soins de qualit. Nanmoins, en dpit de lengagement politique pour offrir davantage de services sociaux et de sant en gallois, on manque dlments qui orienteraient llaboration de pratiques exemplaires en matire de planification et dorganisation des services de sant. Ce commentaire dcrit le contexte et limportance de la prestation des soins de sant bilingues au Pays de Galles et les prrequis pour laborer et intgrer une base de donnes probantes. Il appelle davantage transfrer et appliquer les connaissances acquises sur la pratique dans la langue approprie pour fournir des services de sant plus efficaces et adapts, et combler le foss qui existe actuellement au niveau de la mise en uvre entre la recherche et la pratique. Compte tenu de la pertinence de ce dfi pour les fournisseurs de soins de sant au Canada qui planifient et fournissent des services pour les minorits de langue franaise, cette approche a une certaine rsonnance dans nos communauts de recherche. Ainsi, dans notre qute commune de recherche et de transfert des connaissances pour mettre en place des systmes de sant dans la langue approprie, ce commentaire propose une mise au point pour la rflexion, la discussion et laction en collaboration. MOTS CLS : gestion des connaissances; langue; sant des minorits; changement organisationnel; Pays de Galles

S90 REVUE CANADIENNE DE SANT PUBLIQUE VOL. 104, NO. 6 (SUPPLMENT 1)