Sunteți pe pagina 1din 947
y TRATAT : DE MEDICINA INTERNA HHEMATOLOGIE 7 Sub redactia prof. RADU PAUN i 4 PARTEA I ; Coordonator: prof. DAN COLITA 4 uy ie 5 ¥ xX 7 ‘ Emi EDITURA MEDICALA — BUCURESTI, 1997 TABLA DE MATERI Prefaté : B Oe el 1, TESUTUL SANGUIN, UNITATE STRUCTURALA, FUNCTIONALA $I EM- BRIOLOGICA | (de Acad, prof. dr. doc. St, Berceanu)| . . . . . at Introducere Conceptia actudla asupra unicitatii fesutului sanguin’ - Structura functionala a compartimenielor festutului sanguin WI, HEMATOPOIEZA (de G, Grigoriu, Tatiana Puscariu) Celulele hematopoietice Celulele stem hematopoieti Celule “progenitoa: . 5 ‘Micromediul hematopoietio 1 111. Factorii reglatori ai hematopoiezei Factorli inhibitori ai hematopoiezei Cinetica hematopoiezei Migrarea celulelor stem ‘si a’ Hematopuieza embriofetald “. F Patologia hematopoiezei . fi Utilizarea factorilor stimulatori ai hematopoiezei ‘in’ patolog! IIL, SERIA ERITROCITARA (de Al, Valea) . poritropoiees 9 ge) ee oritrocitalg sn Struct Mediul intern ‘al’ eritrocitui Functia respiratorie a eritrocitubul Morfol riatiile si anomaliiie morf . Variatii de madrime Variatii de culoare | : |. Variatii de forma.) . Incluziile eritrocitare |< ee pluripotente (csp) p: ogenitorilor i hematopoietict Hemoliza . — Mecanisme sid nari e» Mecanisme de hemolizi potologica . . IV. METABOLISMUL FIERULUI (oe N, Munteanu) : 40 Cantitatea total de fier. Comportaméntele fiziologice ‘ale fierului, Natuza (chimnlCh te ee Balanta fierului ¢ 2) 1) Dt Ciclul fieruluy V. METABOLISMUL ENZIMOENERGETIC AL ERITROCITYLOR VI. HEMOGLOBINELE NORMALE, STRUCTUR. ©, Predescu) oe oe VII. SERIE GRANULOCITARE (de G, Grigori) bo eG Seria granulocitaré neutrofilA Morfologia granulccitelor neutrofile Cictul de viata... Go0000b70065a Reglarea granulopoiezei neutrotile’ |) 22) 11) 11! Functiile ‘granulocitelor neutrofile |) |)! Patologia granulocitelor neutrofile | | Anomalij cantitative ee Anomalii calitative 1 2 2) 11D] fit Anomalii congenitale ee ee Anomalij de structuri celular Boece Anomalii dobandite . 2... pec Seria granulocitara eozinofila Seo : ‘Morfologia granulocitelor eozinofile Rg a Cinetica eozinofilelor . Lo oe Funetiile granulocitelor ‘eozinofile |) 2 2 2 Lt Patologia granulocitelor eozinofile - 2... (Seriaygranulocitarsbacohild e | e e e Morfologia granulocitelor bazofile © 3) Fe Cichul de viata. Funotiile granulocitélor bazofile $i mastocitelor” Patologia granulocitelor kazofile| . . . Bc VIII, SERIA MONOCITO-MACROFAGICA (de S. Nicoard) : Morfologia . . ee : Ciclul de viata peed Sogn uoS Punctii (55h Soho 5 50canos Modific&ri ‘patologice | | 1X. SERIA MEGACARIOCITOTROMBOCITARA | (ae a Adriana Coli ) Ciclul de viaté 2 2. ee Structura bb 60obG 45000 Markeri ai megacariocitelor | | 66065 Functiile trombocitelor Patologia trombocitelor | X. SERIA LIMFOPLASMOCITARA (de Toana _Raileanu-Aojoin) Morfologie .. - : Citchimie ot Fenotipul imun "| 1! | ee Grupele limfocitare |) Limfopoieza normala *. oe Circulatia si durata de viata a limfocitelor 2) 1 1) 2 1 t Functiile limfocitelor si plasmocitelor . . 1 1 2) | Bo Raspunsul imun normal . Modificari numerice si structurale ale limfocitelor si plasmocitelor XI_PLASMA SANGUINA (de C. Poppa, Florica Enache) . Rolul plasmei in organism . Sooo cau Caracterele fizice ale plasmei - 2 2) ) | SoeeHe Compozitia plasmei gaa : Constituentii anorganici ai plasimel | 1) 1 | 60 Apa. . po 55cbog46 Sarurile minerale | oe Constituentii organici ai plasmel - Boe Substante diverse De fd XI, IMUNOGLOBULINELE (de Heana Fundue) Structura general : ae Heterogenitatea imunoglobulinelor | | | : oe Rolul Biologic al domeniilor imunoglobulinelor | ° L Structura gi activitatea biologic a claselor de imunogiobuline | | Biosinteza imunoglobulinelor . . ee Catabolisniul imunoglobulinelor | eee KU. SISTEMUL COMPLEMENT (de Weana Dima) |. 656 Proteinele_complementului Activarea complementului : ; So co58 Consecinte biologice ale activarli complementulul J. LLY 232 233 235 237 239 241 254 256 288 216 280 280 282 285 285, 285 288 296 310 312 312 314 316 317 323 324 326 327 331 343 Controlul si reglarea activitatii complementului . . 2... 1... 349 Rolul complementului in patologie . Boda haoe5s 2 349 Explorarea_sistemului_ complement) > | Se ce 2 M9 XIV, HOMEOSTAZIA HEMOSTAZET ee. “Poppa, Floriea Enachey | 1 1 353 (Hemiostazapee opens : . Su uocea D1 354 Fibrinoliza ¢ oo : 386 XV. GRUPELE ‘SANGUINE’ (de “Maria Danielesex) © bao 2 a0y Grupele sanguine eritrocitare . . Ld 404 Sistemul (AB. ee : DL 406 Sistemul secretor “.".”.” oe qa D412 Sistemul Lewis Bee oas : oe 413 Sistemul Rhesus 1 1 1) ot : : : 44 Sistema] MNSU Fe 56505 423 Pee Keel 5 Sistemul Duffy 2.2) oe : Lid stemul Lutheran Basa Dot te 430 Sistemul Kidd Dt : : 431 Sistemul Ho. a : 432 Grupele trombecitare oo ea B65. 433 Sistemele serice . Pibiii pb. t ii lll ae XVI, SISTEMUL HLA (de Doina Tinea) 1). 888 Genetica 2. 1 440 Sisteme genctice diferite de sistemul HLA jocalizate pe cromosomul 6 | 441 Sistemul major de histocompatibilitate la om... 5... + + + 442 Alte gene localizate pe cromosomul 6... Dll Dag Proprietitile genclor sistemului HLA si descrierea jocusuriior - 443 Complesul major de histocompatibiitate si rispunsul imun . 1 462 Inplicatii medicale ale sistemului HLA... : 2485 RVI, ELEMENTE DE GENETICA NUCLEARA (de Dan Co! : 487 Notiuni introductive . . te Be a Dl 487 Metode de analiza structurala 2. 1 Pipi ll lf 495 Modele lezionale Lit 504 Contributia geneticii’ moléctilare “la diagnosticul si moniti tillor ‘maligne fo ob fo a6 Impactul metodelor de analizA molcculara asupra diagnosticului clinic’ si prenatal al unor boli hematologice ereditare ..... ++... + Si XVII IMPLICATULE GENETICII MENDELIENE I S. Nicoari, “Andreea Moicean) ee elo Introducere 1... oe te ee Istoric Lo ee ee 2G Ereditatea ‘monogenicd’ sau" mendeliana” | eee esol Ereditatea autosomalé dominanté . a $609 817 Boli hematologice cu $6 56500 Ereditatea codominant in hematologie . . . . a + 519 Ereditatea autosomala recesiva . pili ll 2 $20 Boli hematologice cu ereditate autosomiala recesiva 1 S2t Boli hematclogice cu ereditate autosomal dominant ‘sau recesiva 523 Ereditatea dominanta legaté de cromosomul X . . . . ve se 325 Ereditatea recesivd legalaé de cromosomul X. ”. 1 526 Boli hematologice cu ereditate recesivé legati de cromoscmul “K'(RX) | 527 Rig, ELEMENTE DE CITOGENETICA IN HEMOPATI MALIGNE (de Joan Mojoiu) P24 ae 534 Leucemia " granulocitara ‘cronicd’ (LGC)’ Doiil lf sas Leucemia acutd micloblastica de novo. co Bal Leuceria acutd micloblasticd indus de terapic « : hos 544 Sindroame cu potential preleucemic . . . . « a Fos 546 Sindroamele mielodisplazice poco cc0GG fol. 56 Policitemia vera. oe. oe ee ee ty Limfoproliferarile maligne | 1 1 2 1 qa sobs BAT Leucemia acuta limfoblasticé So qn oto rrr————.__e Limfomul Burkitt 6... le pUsmtoatia) folicilare tA eee et ee oe Leucemia limfatica cronica ee Mielomul multiplu si leucemia plaemocitara’ Limfoproliferdrile T. . Boagocc uo Boala Hodgkin. . A oo o3 Se nae XX. ANEMILE, GENERALITATI CLASUPICARE (de Dan Colit8) "| XXI. ANEMIILE HIPOCROME (de N, Munteanyy 2... 2... Eulologie, patogenie si clasificare Investigatii uzuale de laborator in anemitle hipocroie Anemii induse de tulburiri in metabolismul fierului A. Anemia feripriva (anemia prin deficit de fier, anemia ‘prin’ carenta de fier) B. Alte anemii hipocrome induse de tulburdri in retabolismul’ figrului (repastitia anormala a fierului in compartimentele sale fiziologice) . 605 1, Tulburari in transportul fierului. Atransferinemie . . . ~ 605 Atransferinemia congenitald . . Dll 1 605 Atransferinemii secundare : jaa + 606 Anemia prin deficit de cupru 607 2, Tulburéirl in utilizarea fierulti Ja nivelul membrane! eritreblastilor 607 Sindromul Shahidi—Nathan—Diamond 2... eee 807 3. Anomalii in depozitarea fierului . 2. 1 SLL 1 1D 608 Anemia din bolile cronice, . BO 0c dd Ge 5550 Wt Hemosideroza pulmonara idiopatica | | 611 Anemii sideroblastice (anemii hipocrome prin deficit in Sinteza protopor-" firinei, anemii sideroacrestice, anemii hipocrome hipersiderermice) . Anemij sideroblastice ereditare as oot: fAciemicvoreditaraflogata(deseux: 6 fee me fee Anemiile sideroblastice dobindite | ee Anemia refractaré sideroblasticé idiopatica” cars : : Anemii sideroblastice secundare . : oe Anemiile sideroblastice din bolile inflamatorii | Anemiile sideroblastice in neoplazii de organ i hemopatii maligne XX. ANEMIILE MEGALOBLASTICE (de T. Hossx) . . 2... Anemiile megaloblastice prin deficit de vitamina BIZ... . . Formele etiopatogenice si clinice ale deficitului de vitamina B12 Boala Addison—Biermer eo Alte anemii megaloblastice prin deficit de factor intrinsec Anemii megaloblastice prin tulburari de transport si utilizare a vita- minei BI. . ee ee OT Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic wee es OF Anemii megaloblastice prin consum crescut de folati | | 652 Anemii megaloblastice cu pierderi crescute si tulburari de ‘depozitare a folatilor . . . oe Anemii megaloblastice prin fulbur: i de ‘utilizare a folatii ee Anemii megaloblastice de alte cauze Dott ess. Principii de diagnostic si tratament in anemiile megaloblastice Diagnosticul etiopatogenic a ‘ratamentu anemiilor megaloblastice | | Bee fe XXII, ANEMILE APLASTIC (de G, Grigoriu, Anca Popp) |. Anemiile aplastic globale dobandite . ... 1 Anemia aplasticd global congenitala Anemiile medulare’ partiale Aplazia eritroid’ sau eritrecitara dobandita | | : Aplazia eritroida congenital (anemia Diamond—Blackfan) | Aplazia granulocitara dobandita sau agranulocitoza . Aplazia granulocitaré congenital sau’ sindromul | Schwa mond GG 6 eecu0055006 Aplazia megacariocitaré dobanditd sau purpura trombocitopenicé ame- gacariocitaré dobandita Aplazia megacariocitarA congeni ald sau sindromul trombocitopenie ‘ct absenta radiusului . ao XXIV. ANEMIILE DISERITROPOIETICE CONGENITALE (de Adriana Ci 639 Anemia diseritropoieticd congenital tip T : cor Anemia diseritropoietied congenitala tip TI a1 ‘Anemia diseritropoietica congenitalé tip TI : + 698 XXV. ANEMIA POST-HEMORAGIE ACUTA (de Dan Ccli(a) . . 696 XXXVI. ANEMU HEMOLITICE. MECANISME, CLASIFICARE, DIAGNOSTH . (de Dan Colita) XXVIH. ANEMILE HEMOLITICE PRIN’ DEFECT DE MEMBRANA (de AL Vale) 2... oo Patologia refelei interne (a schelotului de membrana) Sferocitoza ereditara ee Ovalocitoza sau eliptocitoza ereditara | |. Pjropoikilocitoza ereditara Anemii hemolitice intravasculare ‘(brutale) % Hemoglobinuria de mars ae Patologia stratului mediu (lipidic si lipoprotidiey’al membrenei ¢ ‘Tulburari structurale ale stratului lipidic bilaminat . . Acantocitoza sw ee ‘Acantocitoza fn abetalipoproteinersia familial Acantocitoza erelitard fara abetaproteinem atologia lipoproteinelor integrate Stomatocitoza ereditard Xerocitoza erediara . Patologia stratului superficiay |. 2. Boala grupului eritrocitar Rh nul: ed : XXVIN, HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (le Dan Cotiti) XXIX, HEMOGLOBINOPATIILE (de C, Predescu) Siclemia sau hemoglobinopatia S . : bok ‘Alte hemogiobine anormale care produc hemoliza a 788 ‘Hermoglobinopatial( Classe ature 768 Hemoglobinopatia D 76 Hemogiobinopatia E 1 Hemoglobinopatia O | | Hemoglobinele instabile Hemoglobinele anormale variante de “HbF) Hemoglobinele anormale variante de HbAy XXX. SINDROAMELE TALASEMICE (de C. Pre Beta-talasemia 2. 1. ee Alfatalsemia 2 Bag Alte sindroame talasemice 5 1 6 tt De 7 Sindroame talasemice minime | |) Sindroame asemindtoare talasemi eee Sindromul Lepore oa Bo Persistenta ereditara de HOF (PEHDF) |) 2 1 XXXI, METHEMOGLOBINEMIILE (de C. Predescu) XXXII. ENZIMOPATILE ERITROCITARE (de J. Marcu) Deficitul eritrocitar de glucozo-6-fosfat dehidrogenazi. =... Deficitul eritrocitar de piruvat kinazA. .. ee Alte enzimopatii eritrociiare. 2 2. ee MXXII, ANEMIILE HEMOLITICE PROVOCATTE DE AGENTI INFECTIOS!, CHIMICI SAU FIZICI (de Ban Colita) Sehegae Anemii hemolitice provocate de agenti infectiosi | LL LL Anemfj hemolitice provocate de agenti chimici Dols Anemii hemolitice provocate de agenti fizici © 6. 0. ee icterice KXXIV. ANEMIILE HEMOLITICE PRIN FRAGMENTARE ERITROCITARA (de Adriana Colit&) ee Anemia hemoliticé microangiopaticd S66 G56555 54504 ‘Anemia hemolitie’ mecanica la cardiaci * KXXV. ANEMILE HEMOLITICE PRIN MECANISME IMUNE (de Dan Co- Tifa, Teana Dima) : Partenerii reactici imune . 2... . Mecanismele hemolizei imune | Anemij hemolitice (AH) induse de alloanticorpi (all Hemoliza_posttransfuzionala Incompatibilitatea feto-matern: boala’ hemoliticé a nou-nascutuluil eBNN) Anemii hemolitice autoimune (AHAD . . . boos Anemii hemolitice autoimune (AHAT) cu ‘atto-Alc la‘eald |] J J. Anemii hemolitice qutoimune (AHAT) cu auto-Ate activi la réce Boala cu aglutinine la rece (BAR). . 2 1 eee ee Hemoglobinuria paroxistica a frigore 1) le Anemii hemolitice (AH) induse de medicamente © 2) 7 J J J tt XXXVI PORFIRIILE (de Al, Valeu) Porfirii eritropoietice . Porfiria eritropoicticd congenital (PEC) sau boala Giinther | 1.) Protoporfiria eritropoietica ereditara . . . .) - ee Porfiril hepatice 2. Porfirii hepatice acute | 2 2) Pt : Porfiria acuta intermitenta (PAI) 1 1 1 121)! Porfiria variegata (PV) we Coproporfiria ereditaré (CPE) | | | fe Porfiria prin deficit de AAL ‘dehidraza) } 1) 1 1 7 56 Profilaxia si tratamentul porfiriilor acute hhopatice Porfirii hepatice cu modifiedri cronice Porfiria cutanaté familiala (tip I) Porfiria cutanaté tardiva (tip 1) : Porfirii secundare . 2... ee Porfirii de origine toxica 2 2 1 1 Porfiria ,turca* Sagucg Porfiria Ia populatia africana Bantu | 22) 2! | Saturnismul ao ee Porfirii secundare unor “boli endogene’ if Anemii sideropenice Anemii sideroblastice | s° a XXXVI, HEMOCROMATOZE (de AL Vatou) . Hemocromatoza geneticd (HG) sau ereditaré . . . 2. ee ee Hemocromotoze secundare (hemosideroze) 2 3 1) 1 Tt Hemocromatoza posttransfuzionala. Bea bad Hemocromatoze in unele boli hematologice a metabolice 2 >! Index 833 833 842 846 847 851 858 858 862 868 871 875, 875, 877 877 881 884 884 886 888 888 888 893 894 894 895 809, 899 899 902 902 902 902 903, 904 904 805 909 909 919 919 920 925 pean TESUTUL SANGUIN. UNITATE STRUCTURALA, FUNCTIONALA SI EMBRIOLOGICA [Read Prof. De. Doc. Si, BERCEAND| INTRODUCERE Conceptia unitara a tesutului sanguin structural si functional are © istorie relativ scurti, de aproximatiy 100 de ani, cand s-au conturat stiintele morfologice si fiziologice in biologie si medicind pe baza tehni- cilor moderne, in special cele microscopice; punerea la punct a coloran- tilor de anilind, prin cercetirile lui Paul Erlich la sfirgitul secolului tre- cut, a constituit o etapa hotdratoare in cunoasterea elementelor figurate ale'sangelui. Secole intregi, din antichitate si pand in evul mediu, cu radacini mitologice gi religioase in procesul de cunoastere, s-a considerat ci sdngele este un fluid viu, un izvor al vi fi deosebit de celclalte tesuturi, Mai nd Aristotel introduce in metoda rationamentului logic, singele apare — ca si alie domenii ale realitifii — ca un concept demonstrabil rational in rudimen- tul de stiinte biologice elaborate de filozoful stagirist. Amprenta con- ceptuala mitic-filozoficd, cuu nuante uneori fantastice, a continuat si in evul mediu, pana la fundamentarea stiin{ifica de cereetare introdusi de Bacon si apoi de Harvey, primul experimentator in cunoasterea circu- latiei sanguine. Tn a doua jum&tate a secolului al XIX-lea se disting componentele central si periferici ale sangelui, precizandu-se functia de organ rege- nerator al m&duvei osoase de c&tre Neumann si Bizzozero, dupa 1860. Datoriti cercetirilor sistematice de embriologie ale lui Maximov, spre 13 sfarsitul secolului, functia de regenerare a organelor hematopoietice medulare si a ganglionilor limfatici se unificd intr-o conceptie unitara, dupa ce in prealabil cercetarile lui Down, Ranvier, Feratta incercasera si precizeze morfologia si functia celulelor hematopoietice si a celor mezenchimale legate de regenerarea sangelui, In primul efort din secolul al XX-lea, Naegeli si Aschoff in Germania, Down in America, folosind observatiile de microscopie optic’ asupra singelui normal si patologic, deschid cunostintele moderne asupra anemiilor, leucemiilor si prolife- rarilor maligne ale sistemului reticuloendotelial, bine precizate de ci Aschoff si Kyono in jurul anului 1925. Cu mai bine de jumatate de secol inainte, Virchow separase inst formele de leucemii mieloide de cele lim- foide, conturdnd, astfel, liniile diferentiate ale fesutului sanguin, linia mieloidi cu origine in m&duva osoasi si linia limfoid’, in ganglionii limfatici, Dacd Neumann si Bizzozero, prin studii la cadavru, stabilisera ori- ginea celulelor periferice in maduva osoasa, ipotez4 criticata dar resta- bilit& prin autoritatea lui Claude Bernard, Méschler efectueazd_ primele cercetiri pe m&duva osoasi vie recoltaté prin biopsie osoasd. In conti- nuare, pind la descoperirea mielogramei prin punctie medulara de citre Arinkin in 1929, toate studiile de fiziologie functional si de patologie s-au facut prin biopsii osoase sangerénde. Metodele avansate de diag- nostic in bolile de sénge in ultimii 25—30 de ani au folosit studiul fro- tiului colorat dup punctie medulara, dar reintroducerea punctiei bioptice, cu trocare speciale, in creasta iliacd mai ales, a reactualizat importanta studiului histologic al maduvei osoase ca tesut complex si aceasta trebuie pusd in practick in orice unitate specializata in hematologie. ‘Tratatele de hematologie, inclusiv cel romanese al Jui N. Gh. Lupu si Mircea Petrescu (1936), au dezb&tut conceptia monofiletisté de hema- topoiezi, cu origine intr-o singuri celulé tanara, si conceptiile cu dowd sau mai multe celule, respectiv dualisti si polifiletista, delimitandu-se sindroamele proliferative ale componentelor mieloice (sindroame mielo- proliferative) si proliferarile limfoide (leucemii limfoide si limfoame). S-a ajuns la aceste separari prin studii de morfologie pe preparate fixate de sange periferic, maduva, ganglioni si splind, asa cum apar in lucrérile clasice ale lui Maximov si Bloom, ale lui Down, Naegeli si, mai tarziu, Heilmeyer, Fleischaker, precum si in primele edifii ale tratatului de hematologie al lui Wintrobe. Preocupirile deosebite asupra proceselor de proliferare si diferen- tiere, ca proprietiti specifice ale celulelor sanguine, au condus la intro- ducerea de metode noi de studiu care abordeazd direct modificirile si interrelatiile celulare prin tehnici in vivo (cele prin contrast de faza gi colorafii supravitale), iar dup& 1960 au aparut metodele de studiu in culturi de celule. Ceea ce remarcase Maximov prin preparate histologice fixate, urmirind zi de zi evolutia diferentierii organelor hematopoietice Ja embrioni, se verifi se completeazi in culturi prin urmarirea con- ditiilor de proliferare si diferentiere a celulelor sanguine. De la metodele simple de culturi ale lui Carrel si ale lui Emil Craciun pentru tesutul conjunctiv, s-a trecut la metode specializate pentru cresterea fragmer telor de m&duva osoasi (2, 3, 4, 16), dup& ce in prealabil Till si lough urmarisera liniile de crestere prin colonii in vivo in splina anil 14 lelor iradiate. O contribufie remarcabil, care a deschis 0 noua cale de studiu al liniilor celulare, se datoreste lui Metcalf si scolii sale de la Melbourne, dupa 1970, prin metoda microculturilor in medii semisolide. Tot ce s-a’realizat in ultimii 15—20 de ani ca date fundamentale de hematologie normala si patologicd, cu importante implicatii practice, se datoreste in special metodelor de culturi monocelulare in medii semisolide, Dezvoltarea metodelor de microscopie electronic si a cunostinfelor de biologie moleculara, precum si a metodelor de radiomarcare completeazd pe baze noi problemele actuale de hematologie, studiindu-se procesele de diferentiere si proliferare morfologica si cele functionale celulare si moleculare. Descoperirea codului genetic de citre Monod si Jacob, in jur de 1960, localizarea informatiei genetice in moleculele de ADN si introducerea concomitenta a determinarii cariotipurilor de cromosomi au lamurit si lamurese in continuare procesele de hematopoiezd normala si Geviafiile patologice maligne. Fenomenele de diferentiere, de la cclula iandra multipotenté monomorfa din organele hematopoietice pana la celulele inalt diferentiate — eritrocitele, granulocitele, trombocitele si limfocitele — caracterizate pe baze morfologice, se explici in prezent pe baze moleculare genetice, prin transmiterea ierarhic’. ADN-ARN-protei- ne-enzime, S-a precizat, prin aceste metode combinate, complexitatea fenomenelor de proliferare maligna, separfndu-se liniile celulare cu dife- imfoida in organele din sistemul limfoid, ganglionul limfatic, de liniile eritromieloice si trombocitare cu origine in maduva osoasi (15). Cea mai noua achizitie in domeniul hematologiei si imunologiei const in caracterizarea, pe baze de markeri si de receptori de membrane, a antigenelor proprii fiecdrei linii celulare si etape de diferentiere. Deo- sebirile antigenice pe baz& de markeri de membran§ constituie caractere specifice pentru celulele malignizate in raport cu celulele normale. S-ar parea cA cea mai valoroasi investigatie — cel putin in anumite situatii patologice — este folosirea anticorpilor monoclonali, produsi in prezent in cantitati suficiente prin metodele de hibridizare celular’ in. vitro. Acestea au la bazA transferul de informatie geneticd care determina tre- cerea unei structuri de la o celula la o alti celulé, cu mare capacitate de proliferare si de secretie de imunoglobuline, cum’ sunt plasmocitele de mielom. Introducerea metodelor cu anticorpi monoclonali la noi in tara Ja Institutul V. Babes, in colaborare cu Clinica de hematologie, Bucuresti, a flicut posibilA efectuarea de adevarate ,harti* ale celulelor sanguine normale si patologice, cu deosebita important} in diagnosticul unei anu- mite linii celulare si in prognosticul si rispunsul la tratament in leu- cemii si limfoame. De o mare important& in procesele de proliferare si diferentiere a celulelor hematopoietice normale si patologice sunt interleukinele, sub- stanje descoperite gi studiate in ultimii 10 ani. Pand in prezent sunt cunoscute circa 15 interleukine, dar numérul lor este in continua crestere. Fara a ingreuia metodologia de investigatie a specialistilor hema- tologi din laborator, care trebuie si foloseascd cu competen{a metodele morfologice pentru singele periferic si pentru maduva osoasa, tehnicile si cunostintele pentru diferentierea fenotipurilor de celule normale si patologice sunt necesare si trebuie recurs la ele, in unitatile specializate, in multe situatii pe care le cere practica clinici a hematologiei, incd destul de dificila. 15 CONCEPFIA ACTUALA ASUPRA UNITATHL TESUTULUI SANGUIN Sangele este considerat a fi un fesut mezenchimal cu origine embric- logicd in foaia mezoblastica, care se diferentiaza din primele doua luni ale fazei embrionare mezenchimale primitive localizate in cordoancle Wolf si Pander, din care se vor izola primele insule de tesut sanguin cu celule mezoblastice in lunile a 2-a—a 3-a ale fatului uman. Conceptul de fesut sanguin mezenchimal are, deci, baze embriologice prin evolu- tia diferentiati in dependent de ariile primitive vasculare, separdn- du-se compartimentul periferic si compartimentul central, adicd sdn- gele periferic si organele hematopoietice. Sangele periferic este fluidul sanguin format din celulele inalt diferentiate care plutesc In mediul nutritiv, plasma, echivalent al substantei fundamentale a tesuturilor de origine mezenchimald, Organele hematopoietice delimitate in cursul dezvoltarii embrionare pe acelasi plan de celule si substanté funda- mental sunt ficatul si splina, active in perioada ulterioara, adicd in Junile a 3-a—a 6-a de viati fetalé; maduva osoasi, prezenti activ in toate oasele, se formeaza incepand din lunile a 5-a—a 6-a si se dezvolti definitiv in luna a 9-a, cand hematopoieza hepatosplenic& practic dispare. Sistemul celulelor limfoide, care, intr-o interpretare functional, reprezinté componenta principalé a SCI (sistemul celular imun), se for- meazi tot din celule mezenchimale primitive, celulele stem pentru tot tesutul hematopoietic; din mé&duva osoasi ele migreazé in organele peri- ferice: ganglionii limfatici, splina si tesutul limfoid al tubului digestiv. Planul de dezvoltare si diferentiere funcfionala a limfocitelor este legat de contactul intim cu stroma de origine epitelial endodermala a buzu- narelor care constituie timustl la mamifere si bursa lui Fabricius din cloaca intestinului terminal al pasdrilor (fig. 1.1). In prezent exist’ un acord unanim cd celulele limfoide deriva dintr-o celula blastica nedife- renfiati comuné si pentru sistemele sanguine micloeritrocitare, conform conceptiei uniciste initiale a lui Maximov, si confirmati in prezent mai ales prin cercetari asupra celulelor leucemice (6). Unitatea tesutului sanguin, organe centrale si singe periferie — cu componentele limfoide gi micloide, este sustinuté pe baza originii embrio- logice mezenchimale si prin procesele de proliferare $i diferentiere de la © celuli comuna pana la celule inalt diferentiate din sangele periferic. © privire de ansamblu (vezi fig. 1.1) infatiseazi celula stem, comuna sau separati de la o anumita fazi in doud celule hematopoietice, una Pentru sistemul mieloid si alta pentru sistemul limfoid, si fazele de diferentiere, cu toate etapele succesive in organele hematopoietice cen- trale, pana la celulele inalt diferentiate din sangele periferic. Celulele diferentiate, ca eritrocite, granulocite, trombocite, piirdsese maduva osoasi si tree in sinusoidele vasculare, medulare, care le con- due in circulatia generala. Existé o caracteristici functionala unitard, in felul ei unicd, pentru tesutul sanguin; celulele sanguine se reproduc in organele centrale —- maduva osoasi sau ganglionii limfaticl — pri functiile de proliferare mitotic’ gi de diferentiere — maturatie, prin 16 faze de dezvoltare care reproduc pentru fiecare generatie fazele de dez- voltare embrionar& ontogenetica, iar acestea reproduc pe cele filogene- tice, ale istorici indelungate a dezvoltarii speciei, Cele dou functii de proliferare si diferentiere, cu aceste caractere speciale pentru tesutul sanguin, constituie hematopoieza, adic’ generarea sau crearea (pocin— ae DEZVOUTAREA ssfeuetet rate < 7 Jah linkse elite oeitene OT Som AEM) enon tine Freeunies —~ i Sai Quiewe ress i ! A festeast | “intel if ad ) nnn SSB &-0, Ie fg (aes ies nga aA gid : \. ices ort | ? rsa tinteias @ 7008: Aisvnee GES decors at maferate [SSG ear! FS 60 el 70) O00) =. peel peti — Boh eee DECUOEREA STEMOLUY BURSA Fig. 1.1. — Schema formetiunilor epitelio-mezenchimale care comand& hemato- poieza la embrion cu timusul la mamifere si bursa Fabricius la pasirl (dupa Hayer, 1988), a crea) de noi celule sanguine. Se stie cd in fesutul hepatic, de exem- plu, regenerarea celulelor dup o leziune toxici sau ischemicd se face prin proliferarea mitotic de tip mitozd homeoplastic’ a celulelor hepa- tice restante: dintr-o celuli hepatic’ A se produc alte doua celule hepa- tice fiice, A, si A», identice ca structura si functie cu celula mama A. In regenerarea eritrocitelor sau granulocitelor, in cadrul functiei generale de hematopoiezd, este nevoie de o filiatie de reproducere de la celula stem pluripotent pana la celula ultim diferentiata — eritrocit, granu- locit etc. Fazele sunt cunoscute pentru fiecare serie in parte: pentru seria eritrocitard: proeritroblast, eritroblast bazofil, eritroblast policro- matofil, critroblast oxifil, reticulocit si eritrocit matur; pentru seria granulocitara: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit, granulocit tanar si granulocit adult. Celulele astfel diferentiate in maduva osoasi se descarci prin citodiabazd, a treia functie hematopoietic’, in sangele periferic prin dispozitivele sinusoidale. Atét in miduva, cat si in ganglio~ nii limfatici descdrearea se produce numai pentru celulele sanguine com- 2—Tratat de medicing interné — nematotogla Ww plet diferentiate; prezenta de celule tinere nediferentiate in singele periferic constituie un semn de hematopoiezi patologicd, in general de proliferare maligna leucemica, ca in reactiile dup hemoliza si sangerari acute. STRUCTURA FUNCTIONALA A COMPARTIMENTELCR JESUTULUI SANGUIN Tesutul sanguin cuprinde singele periferic si organele hematopoie- tice: maduva osoasi si organele limfoide centrale: timusul, bursa lui Fabricius, si periferice: ganglionii limfatici, splina, fesutul limfoid digestiv. Sangele periferic, evaluat global la 4,5—5 litri la adult, adicé in medie 70—80 ml/kg corp, se compune din plasm gi din clementele figurate celulare. Plasma’ este mediul fluid care confine, dizolvate sau in suspensie, toate componentele biochimice moleculare ce asiguré ho- meostazia organismului (electroliti, glucide, lipide, protide) si produsele de catabolism si anabolism pentru toate procesele fiziologice specifice fiecarui organ (vezi capitolul Plasma). Celulele sanguine periferice sunt reprezentate de eritrocite sau globule rosii, de leucocite sau globule albe si de trombocite. Dupa Erslev si Weiss (8), se produc zilnic 2,5 bilioane de eritrocite, 2,5 bili- oane de trombocite si 1 bilion de granulocite/kg corp. Cu componentele celulare in plasma, sangele are greutatea specified 1052—1062, Prin sedimentare, dup centrifugare in tubul de hematocrit, stratul celular se depune la fund — eritrocite 45%/ si deasupra plasma; un strat mic alb de leucocite si trombocite, abia vizibil, se gaseste deasupra stratului rosu, reprezentand in jur de 1% din volumul sanguin. Cantitativ, pe mm’, exist’ 4,5 milioane de eritrocite, 6000—10 000 de leucocite si 250 000—350 000 de trombocite. Eritrocitele constituie aparatul celular sanguin care asigura respi- ratia tesuturilor prin legarea de hemoglobind a O, si CO,; se cunosc legile de saturatie si disociatie a hemoglobinei in functie de concentrajia acestor gaze la nivelul alveolelor pulmonare si capilarelor pulmonare si la nivelul tesuturilor. Eritrocitele sunt adulte, cu structuré functionald biconcava, cu un anumit raport volum/suprafata, cu diametru si grosime care le asiguri o durati de via de 120 de zile, in conditii de mediu interior normal, ceea ce inseamna, c& pentru un volum de 4,5 1 sange si o concentratie de eritrocite de 5,2X10", in fiecare zi se pierd prin ire si lizA cam 1011 eritrocite si cA aceeasi cantitate de eritro- cite trebuie si ajungi din maduva hematoformatoare in sdnge. Meta- bolismul lor endogen, prin echipamentul enzimatic specific, asigura 0 glicolizi anaerobi ce furnizeazi energia necesaré activitatii lor. Reticu- locitele, eritrocite tinere de 24 de ore in sangele periferic, cu un raport de 1—2v/, inlocuiesc un numér egal de eritrocite imbatranite si hemo- lizate in ficat si splina. Produsele de hemolizd sunt fierul, care se refoloseste in eritropoiezi si componentele de catabolism ale hemului, porfirinele si bilirubina. 18 Leucocitele sunt, in valoare normala, intre 5000 si 10000/mm, Tepartizate procentual si in valoare absoluta astfel: granulocitele poli- nucleate neutrofile 60—700/ (4 000—5 000), granulocitele eozinofile 2—-3/ (200—250), granulocitele bazofile 0,5—1% (5—10), limfocitele 250/, @ 500-2 500), monocitele 5% (300—500), Leucocitele se studiazi curent Pe frotiuri fixate si colorate cu metoda May Grinwald-Giemsa; se pot studia vii in microscopia cu contrast de fazd si microscopia cu inter- ferenta. Granulocitele posed’ un echipament enzimatic de oxidoreducere pentru functia de fagocitozA si putere bactericid’. Produse in maduva osoasi si descdrcate in sangele periferic, rimén libere in circulatie numai Cateva ore (3, 6), dupa care se ataseaza prin fenomenul de marginatie pe Perefii capilarelor, constituind o rezerva de granulocite in sangele peri feric, alaturi de rezerva matura disponibilA din maduva osoasi. Evaluate global, granulocitele si metamielocitele reprezinti in maduva 5X10%/kg corp; adaugandu-se cele periferice, care reprezint& circa 1/16 din cele medulare, se apreciaz& la 5,5—6X10%/kg corp granulocite fn tot tesutul sanguin, Fle au o durati de viati fn jur de 15 zile. Se apreciazi ci aproximativ 12010® neutrofile se pierd pe zi si sunt fnlocuite prin livrare in aceeasi cantitate de c&tre organele granulocitoformatoare. Granulocitele eozinofile si bazofile sunt celule special adaptate ris- punsului imun. Monocitele sunt macrofagele sAngelui periferic, cu o structuri func- fionalé ‘specifict, posedand esteraze, lizozim, mitocondrii, markeri $1 receptori de suprafaté pentru captarea si prezentarea antigenclor in ca- drul cooperarii celulare imune. Sunt produse in maduva osoasi sub influenta factorului stimulator de colonii, derivind dintr-o celula blastica bipotentiala, aceeasi pentru geneza granulocitelor si monocitelor, Limfocitele au fost considerate mult timp ca mononucleare diferen- fate din limfoblast. In ultimii 25 de ani s-a precizat ci limfocitele, dest apar omogene morfologic, cu coloratiile curente, constitiie 0 populatic polimorfa functional si structural, apartinind SCI. Dupi functia in ca~ Grul raspunsului imun si dupa originea lor, se disting limfocitele T (65 85% din toata populatia) si limfocitele B’ (251574). Limfocitele T, ti- modependente, sunt situate in zonele paracorticale ale ganglionului lim- fatic si provin din organul imunitar central, timusul, sau se matureaz’ sub Influenta acestuia, constituind dupa maturatie celula care raspunde de imunitatea celulara’ Dupa functia indepliniti in eadrul réspunsului imun, se disting Umfocitele T, (helper=ajutitor; initiator) si limfoci T, (suppressor= inhibitor); exist’ in plus limfocitul T., cu actiune citotoxied in procesele imune, Cu ajutorul anticorpilor monoclonali se diferentiazi in prezent toate aceste subpopulatii de limfocite mature sau pe cale de maturare, cu receptori si markeri de suprafata diferiti. Existd un raport intro lim- focitele T/T, (I,;—T;) de 1,6—2, important in aprecierea stirilor de defi= cit imun. Tn populatia de limfocite se distinge, de asemenea, o celula spe clali mare granulata (large granular lymphocyte), care ar avea functia de celula NK (natural killer), de ucigas natural, importanti pentra apararea imund anticanceroa a 1s Limfocitul B, denumit astfel pentru ca in cercetérile embriologice pe anumite specli s-a vdzut cA deriva din bursa lui Fabricius (organ limfoepitelial, la pasari), deriva ins& la mamifere din maduva oscasd (bone marrow). Este celula activa in imunitatea umorala, rispunzind la stimulul T, prin intermediul IL-2 dupa prezentarea antigenelor; IL-2 este o limfokina care produce proliferarea limfocitelor B gi transforma- rea lor in plasmocite, celule producitoare de Ig-anticorpi. Limfocitele B se diferentiazd in foliculii limfatici, si anume in centri germinativi din ganglionii limfatici, dar se gasesc gi in maduva osoasa, reprezentand in jur de 10% din celularitatea global a maduvei. Ele au _o durata de variabild, de cdteva siptiméni, pe cand limfocitele T pot trai mai muifi ani. Producerea lor, viteza de maturatie gi de proliferare in orga~ nele limfoide, ca si descircarea lor perifericd pentru angajare in raéspun- sul imun constituie un sistem cibernetic comandat genetic si declansat printr-un derepresor, un stimulator, care este fie antigenul strain, fie, in conditii speciale, in bolile autoimune, un autoantigen. ‘Trombocitele sunt celulele cele mai mici ale séngelui, au durati de viata scurta, de 5—8 zile, si sunt produse in m&duva osoasa din cito- plasma megacariocitelor, Concentratia lor in sange este de 140—440x 10%1 si sunt consumate cirea 150X10? pentru a asigura etanseitatea patului vascular, cantitate care este inlocuita pornind de la megacario- citele medulare. Trombocitele au o structura simpli, insd bine adaptata functici lor in relatia cu endoteliul vascular in procesul coagulérii. ‘Maduva osoasé este componenta centrala generatoare de celule san- guine mieloice: eritrocite, granulocite, monccite, trombocite. Pentru intelegerea functiilor sale’ hematopoietice — proliferare, diferentiere $i citodiabazd — sunt necesare cdteva nofiuni sumare asupra structurii maduvei osoase. Maduva osoas (m.o.) este formati dintr-o stroma reticulovasculard, care constituie refeaua de sustinere, de nutritie si de circulatie a celu- Jelor hematopoietice care formeazi parenchimul medular. Reactia reci- proci continua dintre parenchim si stroma condifioneaz’ functiile de hematopoiez’, fapt dovedit in ultimii ani, prin culturi in vitro, de catre Metcalf si scoala sa (12) dupa 1970 si urmarite si de noi chiar mai ina- inte (2, 3, 4). Aceasta structura stromald si parenchimatoasa a m.o. este situata in ca i itatile medulare ale oasclor lungi si ale oaselor scurte si plate, La copil, pan& la 18 ani, maduva activa rosie se giseste in toate cavititile oaselor lung sau scurte. Dupi aceastd varstd, in cavititile oase- lor lungi m&duva devine grasi, galbend si pierde functia hematopoietic’; miduva rosie riim&ne in oasele scurte si plate, evaluabilé pe aceasta in- tindere cam la 1500—2000 g, adic’ aproximativ greutatea ficatului la adult. Celulele grase apar in mAduva inci de la 4 ani si, dezvoltindu-se, vor constitui, la varste dupa 18 ani, mduva gras din cavititile oasclor lungi, precum si din epifizele proximale ale femuruiui si humerusutui Cavitatile osoase constituie 1,4%/ din greutatea corpului la nastere si 4,8% la adult, pe cand volumul sanguin scade de la 8%, la 7%/ (18). Lund sternul ca tip de os hematopoietic pentru o infelegere func- fionali a structurilor sale, se distinge o compacta anterioard si una posterioarA (fig. 1.2) iar intre acestea osul spongios, cu cavitati determi- nate de lamele osoase intretdiate si anastomozate gi legate de o parte 20 si de alta de cele dowd compacte. Intr-o schema simpli, utili celui ce face 0 punctie sternald, se vede c& acul pitrunde in compacta anteri oara si ajunge in lacunele medulare de unde, prin aspiratie, sunt extrase ic (1) celulele parenchimului hematopoiet Fig. 1.2, — Schema structurii mAduvei osoase cu Fig. 1.2. — Structura sinusu- componenta oscasi si fooar de hemator lu’ medular (dupa Bryon, C — capilar sanguin; G — depozite de grasime; 1968): ‘T.O. — travee osoasd; FM. — focar de mielo: Ebl, — eritroblast; C1 poieza. luld endoteliala; Gr. — gra- nulocit; CI, — celuld inter- stiffala; M — macrofag; Tr. — trombocit; Mk. — megacario- cit; Er. — eritrocit. Lacunele osoase sunt ocupate de stroma fibrelor de_precolagen, fibrele de reticulin4, colorabile cu saruri de argint si invizibile la colo. ratiile histologice obisnuite. La intretdierile fibrelor de reticulin’ ale refelei se giisesc celule mari reticulare, considerate celule mezenchi- male primitive cu potential hematopoietic (2). Aceste celule sunt do fapt macrofage cu functie troficd, capabile s& secrete factori hemato- poictici in cadrul relatiei parenchim—stroma. Ele apartin, astfel, stromei mezenchimale nutritive, asa cum o dovedeste si in vitro stratul de celule macrofage si fibroblastice, acel feed-layer (3, 12). © componenta specialé a retelei stromale o constituie dispozitivele de sinusoide vasculare anastomozate si legate de circulatia arteriali a ostilui prin refeaua de capilare din cavititi, Sinusoidele, cu un strat de fibre de reticulina in exterior si cu celule endoteliale care au acceasi origine si aceeasi functie ca si macrofagele roticulare, se adund in fiecare cavitate intr-um sinus central, care face legatura cu circulatia general prin venele spongioase. Parenchimul medular este format din celule active, constituind insule de hematopoieza, asezate, in general, in jurul unei celule trofice cu functie de celula ,doici (nurse). Loutit si Lajtha au arStat cd aceste celule, care centreazd insulele hematopoietice, nu sunt celule-suse, ci celule trofice foarte active in hematopoiezi pentru fiecare linie celulara. 21 In eritropoiezi ele inmagazineazi fierul, pe care-1 predau prin dispo- zitive speciale citoplasmatice eritroblastilor dispusi in jurul lor ca insule de eritropoiezd. In miclo- si megacariopoiezi ele secret factori stimu latori, pusi in evident initial de Metcalf, iar, recent, ca stimulatori ai megacariopoiezei, identificafi a fi IL-3. Asemenea relafii trofice exista si in ganglionul’ limfatic, unde celulele macrofage din centrii_germina~ tivi, precum gi din sinusoide, sunt celule nutritive si reglatoare ale pro- liferarii si maturatiei limfocitelor prin intermediul monokinelor si lim- fokinelor. Cercetirile realizate de c&tre Osgood, mai ales dupa iradiere, au ariitat ci populatia celular stromala este radiorezistenta, ca si ce- Julele stem pluripotente care, in strdns’ legatura cu primele, conditio- neazA regenerarea hematopoieticd cu repopularea parenchimului. Initial apar colonii hematopoietice care se transforma in plaje intinse, confluand fntre ele. Linia de reproducere sanguina incepe de la o celula blastic specificd acestei seri: proeritroblast, mieloblast, megacarioblast, limfo- blast. Prin proliferarea mitotic’, concomitent cu maturatia prin mai multe diviziuni si etape de diferentiere, se ajunge la celulele mature din sangele periferic. Se cunose acum constantele kinetice ale diviziunii pentru fiecare tip gi varsti celular& cu fazele ciclului mitotic: 8, Gy, M, G, (fig. 14). In proliferdri active, raportul dintre celulele in mitoza si numérul total de celule, asa-numita fractie de proliferare, se apropic de 1, adicd toate celulele se gisese in mitoz4; In condifii normale, fracjia de proliferare in medie este in jur de 1%». Dup& mai multe cicluri celu- lare, unele celule-fiice intra in’ perioada de repaus mitotic, in faza Go, in afara ciclului. Se va vedea importanta acestor faze pentru aplicarea unei terapii citostatice de sincronizare in proliferarile maligne. Cifrele mentionate cu privire la distrugerea si formarea echiva- lenta zilnicd a celulelor sanguine aratd cat de activa este dinamica ce asigurii mentinerea concentratiei lor in singe in limite constante si cat de mare este capacitatea neoformatoare a maduvei osoase. S-a cal- culat c&, in cursul unei viefi de 70 de ani, ar fi egale cu de 6,6, respec~ tiv de 760 de ori greutatea corpului Homeostazia concentratiei de celule sanguine se mentine perma~ nent in condifii fiziologice normale datorita faptului ci productia de celule se desfaisoari in limitele stricte ale aga-numitei ,cresteri 0, con- form cdireia pentru fiecare celuli ce se pierde se formeaz una noua (nict mai mult nici mai putin); este ceea ce se mai numeste ,steady state“, Introducerea tehnicilor cu radioizotopi, cu marcarea celulelor san- guine (radiofer si radiocrom pentru eritrocite, *P pentru granulocite, 3S pentru trombocite si mai ales timidina marcati cu tritiu) a permis obtinerea de date noi privind dinamica de neoformare a seriilor celulare sanguine si cunoasterea cineticii proliferdrii si maturarii lor, precum si descoperirea unora din mecanismele de reglare a formarii celulelor sanguine, de exemplu eritropoietina, care regleazi pe cale umorald formarea eritrocitelor. Hematopoieza este reglati printr-un sistem complex de interactiuni mediate de un mare numér de factori solubili: eritropoictina, factorul stimulator de colonii de granulocite-macrofage (GM-CSF), factorul sti- mulator de colonii de granulocite (G-CSF), factorul stimulator de co- lonii de macrofage (M-GSF), interleukinele 1, 3, 5 si 6, factorul de 22 crestere insulin-like I, interferonul y, factorul de necrozi tumorala (ENF), precum si de celule reglatoare nehematopoietice, cu activitati stimulatoare sau supresoare, Modul de actiune in reglarea hematopoiezei a acestor factori este incd incomplet cunoscut. Fig. 14, — Fazele_cicln- lui celular: premitoticd iS, G), mitotica (M1) si post mitoticd (Gy). (Vin i. = 4 vatiabit Fliedner a descris un ,depozit*, sau ,compartiment functional“, reprezentat de elementele celulare sanguine mentinute intr-o concentra- fie determinata si un ,,depozit*, sau ,,compartiment de rezerva‘, situat in maduva, din care se inlocuiese celulele din sange ce dispar prin imbatranire, migrare sau consum. Existi unele indicii ci raportul nemijlocit dintre cele dou depozite este reglat umoral; astfel, una din piesele mecanismului de reglare este factorul de inhibitie a migrarii leucocitelor, Deosebit de important este depozitul celular, ce poate fi numit depozitul de proliferare si diferentiere, in care se’ desfasoara concomi- tent doua procese: mérirea celulei, respectiv a nucleului (in cazul mega- cariocitului), si diferentierea, respectiv maturarea citoplasmei (hemo- globinizare in eritrocite, sciderea bazofiliei si cresterea neutrofiliei in granulocite). Durata in acest depozit de proliferare-diferentiere este de aproximativ 3—4 zile pentru eritropoiezi, de 6 zile pentru granulo- poiez’ si de 10 zile pentru megacariopoiez’. Activitatea In acest depozit este coordonati de mecanisme de reglare incd putin cunoscute; este posibil si participe factori de stimulare, cum sunt factorii de stimulare a coloniilor, si factori de inhibifie, care nu au fost inci bine precizati. Diferenfierea si proliferarea celular& sunt comandate genetic si au baze moleculare in relatia ADN cromozomial—ARN nucleolar de trans- fer si ribozomal; comanda geneticA prin ARN se inscrie la nivel de ribozomi pentru sinteza de proteine si enzime in toati diversitatea lor. Diversitatea geneticd stocat’ in moleculele de ADN se exprima in diversitatea proteinelor care determin structurile functionale ale celu- Iclor diferentiate. Un. anumit echipament enzimatic comandat de genele procritroblastului se leagd, pentru sintezele de globine, de hem si ccle- lalte structuri ale eritroblastului. La fel, enzimele generate in miclo- Flast-promielocit in maturatie vor comanda structura diferentiatd a granulocitului adaptat la functia de fagocitoz’ si bactericide. Hemato- Poieza cu diferentierea sa morfologicé are, asadar, un substrat de dife- renfiere moleculara, cu comand§ geneticd’ descendent’ ADN-ARN-pro- 23 teine enzime. Descoperirea ,,transcriptazei inverse“ a dovedit cd exista gi o relatie inversa, de la ARN catre ADN, prin intermediul enzime- lor polimerizante dependente de ARN, realizfnd sinteze specifice de ADN, care copiazi ARN-matrice. In felul acesta, relatia intre structurile nucleotidice ale ADN (fig. 1.5) pentru asamblarea in polipeptide a ami- noacizilor apare si in sens invers, pentru asamblarea adaptativa @ nucleotidelor ADN pe comenzi specifice de diferentiere. e care in eritroblast Stimuli de eritropoietina pe receptorii la mem- brand. In hematopoieza, functiile de proliferare mitotic’ si de diferentiere comandate genetic sunt declansate si facilitate de anumiti factori sti- mulatori epigenetici, specifici pentru fiecare linie celularaé. Se cunose o serie de factori stimulatori de proliferare gi diferentiere (5), si anume: critropoietina si unii derivati steroizi, ca hormonii androgeni si cortizo— nul, in special pentru eritropoieza. La acestia se adauga, cu actiuni foarte pine definite ca factori de maturare, acidul folic si vitamina By, a céror carenti determind anemiile megaloblastice. Pe langé acesti factori st mulatori genetici si epigenctici, exist componente structurale metabo- lice, ca factori sau elemente de constructie a celulelor hematopcietice. Asa sunt Fe, Cu si Co pentru sinteza hemoglobinei, alaturi de compo- neniele proteinice cu aminoacizi specifici necesari structurilor si func- fillor celulare. Anumite anemii ca si unele deficite imune sunt condi- tionate de carente alimentare in conditii sociale deosebite. A treia functie a m.o. in completarea hematopoiezei este citodiabaza, care permite celulelor maturizate si patrunda in circulatia medularé si si se descarce in sangele periferic. Dupa cercetarile lui Weiss mai ales, parenchimul medular este continut intr-un mediu fibrilar si geli- form proteinaceu, in care celulele se dezvolté si din care se desprind pentru a pitrunde prin porii sinusoidelor in lumenul lor. Prin micro- scopie electronici s-au precizat anumite structuri proteinacee fibrilare 24 de-a lungul sinusoidelor. Celulele sunt dotate cu mobilitate, astfel cai, prin miscari ameboidale, muléndu-se prin orificiul porilor, fac aceasta traversare pe o intindere mare in patul sinusoidelor anastomozate. L fel si eritrocitele tinere, reticulocitele, pastrand inca reticulul de aci: ribonucleici si proteine, cu forma si volumul lor special, traverseazi sinusoidele medulare prin aceleasi miscari; de-a lungul vietii lor, de 100—120 de zile, ele vor traversa de mai multe ori, in cadrul circulatiei generale, porii sinusoidelor din splina si fica’ In relatia parenchim—stroma, structurile m.o, sunt un model func- tional de relatie cu sangele periferic care, prin generare si descarcare continua, face sii se mentin& constant, in limite fiziologice, numarul de leococite, trombocite si eritrocite. Necesitatile periferice ‘de respiratie tisulara, ‘de reactivitate imund, precum si de homeostazie a coagulirii declanseazi factorii de stimulare si inhibitie echilibrati a hematopoie- zei, constituind un model cibernetic in care proiectul genetic e potential hematopoietic al celulelor stem se indeplineste si este reglat prin relatia dintre factorii de stimulare si cei inhibitori ai stimulatorilor, recunoscuti in conditii fiziologice de receptorii celulelor in proliferare si maturatie. S-a formulat mai de mult notiunea de ,,inhibifie de contact ca funetie echilibrati de proliferare, care se opreste la o anumiti densitate celu- lara (8). Unii autori au caracterizat mai tarziu procesele leucemice si neoplazice, in general, prin pierderea acestei inhibitii de contact prin care celulele in proliferare nu mai recunose semnalele de feed-back care si limiteze la un anumit prag viteza de proliferare (12), Functionarea sistemului imun prin cooperarea macrofagelor cu limfocitele T si B con- stituie un alt model cibernetic, cu o autoreglare in care se recunose si mai bine comenzile genetice si declansatorii. lor prin factori umorali, citokine, complexe imune, anticorpi antiidiotipuri ete. In conditiile de raspuns hematopoietic crescut, ca in marile hemoragii sau in hemolizele accentuate, ca si in raspunsurile imune puternice cu granulopoieza crescuta, rezerva hematopoietic’ se poate activa, zonele de m&duva grasi devenind zone de mAduvé hematopoieticd activa. Se stie in prezent ca celulele grase sunt o componenti a sistemului reticulo- endotelial (SRE) macrofagic, care nu se mai transforma fn celule hema- topoietice, cum s-a considerat initial (2); activarea celulelor maduvei grase este posibilé datoriti functiilor lor de celtle stromale trofice, active nutritiv, si de stimulatori pentru focare de hematopoiezi care se produc prin proliferarea celulelor stem migrate din sangele periferic. In capitolul Hematopoieza, ca si in capitolele urmatoare, pentru fiecare serie hematopoieticd se vor da detalii asupra mecanismelor de reglare prin factorii activi asupra celulei stem, cu capacitate de diferentiere specific’ c&rei linii celulare, Referitor la disputa clasica dac& celulele hematopoietice, cu secven- tele de diferentiere, provin dintr-o celulé hematopoieticd pluripotentA unicd sau din mai multe, in prezent, prin studiul hematopoiezei in vitro, ca si din observatiile citokinetice si citogenetice din alterarile de dife rentiere in leucemii, se poate conchide c& disputa este depasita. A deve evident c& exist& o celulA stem pluripotent’ pentru toate liniile celulare sanguine care apar in dezvoltarea embrionar’. Teoria unicisti a vi Maximov apare confirmata si prin cercetarile actuale. Prin observati 25 in vitro, Metcalf (13) si scoala sa au aratat cd exista mai multe celule stem cu potential hematopoietic distinct, si anume una pentru linia gra~ nulomonocitara si altele pentru liniile eritrocitare si megacariocitare, dar acestea pot deriva dintr-o celuli stem comund in parenchimul m.o. Este sigur Ins ci linia limfoida este diferiti in viata postembrionara, limfo~ citopoieza dezvoltandu-se in formatiunile limfatice extramedulare, timus si ganglionii limfatici. Nu trebuie uitat ins c3 la embrion si celulele limfoide se dezvolta initial in m.o., dup& care migreazA in timus si apoi, dupa ce s-au diferentiat liniile T si B, in ganglionii limfatici, Aceste in- terrelatii embrionare pledeazi pentru o unitate generali a sistemului hematopoietic, care se dovedeste si in patologia maligna, unde pot exista lini celulare bifenotipice si trifenotipice, cu caractere mixte de blasti -mielo-, mono-, eritro- si chiar megacarioblasti. Toate aceste observatii constituie argumente pentru teoria unicistd. In conditii fiziologice nor- male, trebuie si recunoastem Iiniile hematopoietice diferentiate cu celulé stem specific, care este supusa factorilor reglatori, stimulatori si inhi- bitori specifici fiecdreia dintre ele, Morfologul citologist, ca si cercet’- torul proceselor de diferentiere celulara normala si patologici trebuie sé tind seama in caracteristicile fiecdrei lini celulare, care se dezvolti diferentiat, insi cu o capacitate latent de a pastra anumiti markeri pen- tru o celuli comund, BIBLIOGRAFIE 1 BARTL R,, FRISCH B., BURKHARDT A.: Bone marrow biopsies. Edit, S. Kar- get, Basel 1085, $1, GOCIU M, GROZEA P.: Sistemul reticuloendotelial. Edit. 1967 3. BERCEANU §T, GOCIU M, RAILEANU-MOTOIU 1: Biol mului limfo-reticulo-hematopoietie in ct RSR, Bucuresti, 1969, 7 4, BERCEANU ST., GOCIU M.: In: A 3-a reuniune a SocietAtii Internationale de Hematologie, Divizia Afro-Europeand, Londra, 1975. Abstracts 4, 50: 5, 5. BERCEANU ST. (sub red.): Tratat de’ hematologie clinica. Edit. Medicald, Bucu- restl, 1977. 6. BRUCHER H.: Knochenmark-zytologie, G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1986. 7 8 gia_celulelor siste~ de fesuturi. " Edit, Academiet DEFENDY V., ROOBERT R. A.: The Thymus, Wistar Inst. Press, Philadelphia, 1964, . ERSLEV A. J, GABUZA T. G.: Pathophysiology of Blood, W.B. Saunders, Phi Jadelphia, 1979: . . 9. GOCIU M., MOTOIU I, BERCEANU S¥.: In: A 3-a reuniune a Societafii In ternationalé de Hematologie, Divizia Afro-Europeana, Londra, 1975, Abstracts, 4, 50: 16, 10. GooD R. A, FINSTAD J., GATTI R. A: In S. Mudd (ed2: Infectious agents and host reactions. W.B. Saunders, New York, 1970, 129. 11. McCULLOCH E. A, TILL J, Ez Rad. Res, 1964; 22: 363, Sciences 1964; 144: B14. 12, METCALF D., MOORE M. A, S: Haematopoietic cells, North Holland, Amster: dam, 1971, 24! 13. METCALF D,: Hemopoietic colonies, Springer Verlag, Berlin, 1977. 14, MOORE M, A. S, METCALF D.: Brit, J, Haematol, 1970; 18: 279. J, Nat, Cancer Inst. 1973; 80: 603. 15. NATHAN D. G.: New Engl. J. Med. 1989; 47: 328, 16. PAUL J.: In E.N. Willmer (ed): Cells and tissues culture, Vol, 1. Academie Press, Londra, New York, 1965, 239. 17, TILL J. Ex: Fed, Proc. 1975; 34: 2.279. 18. WEISS L.: Anat, Rev, 1986; 161: 1976, Ui HEMATOPOIEZA G. GRIGORIU, TATIANA PUSCARIU ABREVIERI FOLOSITE IN TEXT CSP = celula stem hematopoleticd pluripotenta (GFC]-S = celula tormatoare de co- Tonii in splina (sinonim eu CSP) CFU-S = colony forming units-S (si- nonim cu CSP si CFC-S) CFC-GEMM = CFC mixte (granulo- citare, eritroblastice, monocitare, megacariocitare) CFC-Li B}T = CFC limfocitare B at CFC-E = CFC eritroide CFCEB = CFCE burst“, precursoare a CFC. CFC-GM = CFC granulomonocitare CPC-G = CFC granulocitare CFC-M = CFC monocitare CFC-Meg = CPC megacariocitare CFC-MegB = CFC-Meg burst“ CFC-Eo = CFC eozinofile CFC-Ba = CFC bazofile E = eritrocit; Meg = megacariocit; ‘Tr = trombocit; M = monocit} Mf = macrofag; Mbl = micloblast; Ne = nesegmentat; Eo = cozino- fil; Ba = bazofil; 1i = limfocit LiNK = limfocit , natural Killer FSCS = factorul stimulator al celulei stem [FSC}-GM = factorul stimulator al coloniilor granulomonocitare FSC-G = FSC granulocitare FSC-M FSC monocitare (sinonim: FSC-1) FSC-EB FSC eritroide ,burst* Epo = eritropoietina FPE = factorul de potentare eritroidé ‘Tpo = trombopoietina FSC-Meg = FSC megacariocitare FCDP = factorul de crestere derivat din plachete FSC-Eo = FSC eozinofile FSC-Ba = FSC bazofile IL — (13) = interleukine (113) factorul inhibitor al leucemiel factorii transformatori ai eres- FNT = facterul necrozant al tumor lor FCF = factorul esential de crestere a fibroblastilor SP = substanta P interferon inhibitorul celulelor stem PIM-ig = proteina inflamatorie a ma- crofagelor-1a (identicd cu ICS) FP = factorul plachetar CsA, = ciclosporina A DSG = deoxispergualin Cotulele mature ale singelui se afli intr-o continua si intens& reinnoire. Productia zilnick a unui organism adult este de 200 miliarde de eritrocite, 100 miliarde de granulocite, trombocite si limfocite, 10 mi- aT liarde de monocite. Acestea echivaleazi cu aproximativ 1 milion de celule din fiecare tip produse pe secunda sau, in doi ani, cu o cantitate de celule sanguine egala cu greutatea corpului. Daci se ia in considerare faptul c& in solicitari intense (singerari, infectii) maduva hematopoietic’ isi poate mari pand la 5—6 ori productia celulara, se poate avea o ima- gine a enormului efort hematopoietic de care este capabil un organism Pana nu demult, cunostintele asupra regenerarii cclulelor sanguine erau obtinute din studiul morfologic al celulelor diferentiate ale midu- vei osoase si al celulelor din sange; dezvoltarea tehnicilor de cultura in vitro si in vivo a dat posibilitatea observarii directe a cresterii si dezvol- tari celulelor hematopoietice nediferentiate. De asemenca, revolutionarea tehnicilor de biologie molecular’ (indeosebi geneticd) s-a rasfrant po- zitiv si asupra acestui domeniu. Hematopoieza este procesul prin care iau nastere celulele sanguine mature, functionale. Acest proces complex, initiat foarte timpuriu in viata embrionard, isi schimba de multe ori sediul, pentru a se cantona in ultima parte a vietii fetale in maduva osoasa, unde se va mentine si de-a_lungul intregii vieti adulte. Hematopoieza presupune existenta a doi factori: celulele de origine care, printr-un lung sir de procese, se transforma fn celule mature si micromediul hematopoietic, format’ din celule stromale si factori stimulatori (fig. 2.1). CELULELE HEMATOPOIETICE Celulele hematopoietice, situate la adult in méduva osoasi, se pot impéarti in trei grupe mari (tabelul 2.1): (a) celulele stem pluripotente, (b) celulele progenitoare si precursoare, orientate citre una sau mai multe ‘TABELUL 21 catuta Caracteristict Celulele stem hematapoietice © Autoregenerare nelimitaté © Diferentiere in precursorii multipo- tenti @ Morfologie incert& © Detectate prin metoda colonillor spte- ice la goarece zente in maduva osossi si sfnge Celulele progenitcare hematop. wtoregonerare limitata Diferentiere multi- sau unipotenta Morfologie incerta Detectate in culturi in vitro ca CFC- SEMM, CFC-GM, -E, -M, -Meg, -Eo, ~Bazo ete. Prezente in méduva osoasi si singe ©0900 ° matopoictice ale seriilor Autoregenerare absent& Aspect Morfologic distinct Prezente in miduva oscasi ooo } 28 lini sanguine gi c) celulele seriilor sanguine in diverse stadii de matu- ratie. In acest capitol vor intra in discutie numai celulele din primele doua grupe, celelalte find prezentate in capitolele rezervate fiecirei seri celulare, 3 CELULELE STEM HEMATOPOIETICE PLURIPOTENTE (CSP) Sinonime: celule formatoare de colonii in splina (CFC-S); colony forming units (CFU-S). CSP sunt celulele de origine ale tuturor celulelor sanguine, derivate din celulele mezenchimale embrionare. Adevirata celuli stem a organis- mului este celula primordial rezultaté din unirea celor doi gameti in timpul conceptiei. Aceasta si descendentii s8i se diferentiazi cu fiecare mitoza, fra si se conserve celule din stadiile anterioare. Cand din mezenchim se diferentiaza celulele primordiale ale sangelui (CSP), ia nagtere un fesut cu caracteristici speciale. Capacitatea de diferentiere a acestor celule este restrénsi doar la fesutul sanguin, dar acest {esut este intr-o continua si rapida reinnoire. In aceste conditii este necesaré men- tinerea unei populatii celulare capabile s4 participe la efortul regenerator prin diferentierea continua si flexibilé a unora din celule, dar si de menfinere a unui numér suficient de celule in stadiul nediferentiat, ca rezerva, Altfel, epuizarea acestei populatii celulare este fatal orga- nismului adult, deoarece celulele mezenchimale embrionare s-au dife- rentiat in totalitate. Datele privitoare la celula stem pluripotent’ provin din experi- mente pe soareci. Iradiind goarecii cu 10 Gy (doz letala) si transplan- téndu-le maduva osoasi izogeneicd avand un marker cromosomial, s-a observat, la un interval de saptamani sau luni dupa transplantare, ci animalele iradiate supravietuiesc si au toate organele hematopoietice populate cu celule de tipul donatorului, Prin urmare, in maduva osoas& exist celule capabile sa restabileascd hematopoieza. Un progres considerabil pe aceasta linie a fost realizat prin metoda coloniilor splenice, initiati de Till si Me Culloch (120), Injectarea de ce- lule medulare singeneice (identice din punct de vedere genetic) la soareci iradiati letal este urmat de aparitia in splind, dupa 10—14 zile, a unor noduli, vizibili macroscopic, constituifi din celule precursoare eritroci- tare, granulocitare, monocitare si megacariocitare ca populatii pure sau amestecate; lipsesc insi celulele limfocitare. S-a dovedit ci fiecare nodul splenic reprezint& 0 colonie provenind dintr-o singuré celuli stem, nu- mit& celula formatoare de colonii splenice (CFC-S). S-a dovedit astfel ca aceasta este celula stem comuna tuturor seriilor medulare, Ulterior, injectandu-se 1a soareci iradiafi celule cu marker cromosomial provenite din colonii splenice, s-a constatat c& toate organele hematopoietice, in- clusiv cele limfoide, erau repopulate cu CFC-S marcate aflate in colo- niile splenice, care nu s-au putut diferentia limfoid in splina de soarece (organ mieloid, situatie particular’ pentru soarece) si au pastrat intactd capacitatea de a deveni limfopoietice, intr-un mediu corespunzAtor. In alte experimente, dupa injectarea unei suspensii de celule medulare, diluata astfel incdt fiecare animal sa primeasci o singura CFC-S mar- cata, s-a pus in evidenta, dup4 o perioadi de timp, prezenta celulelor 30 marcate atat in maduva osoasi, cat gi in organele limfoide centrale si Periferice. Celulele limfoide continand markerul celulei stem erau atat de tip B, cat si T. S-a dovedit astfel ci CFC-S este celula stem pluri- potenta. Recent au fost dezvoltate metode de cultura in vitro pe termen lung, care usureaza cresterea si dezvoltarea de clone de celule hematopoietice multipotente (celule formatoare de colonii mixte, CFC-GEMM), orga- nizate in colonii ce contin. toate liniile celulare micloide (30). Este, de fapt, o celula precursoare limitata la mielopoieza si are ca stimul specific interleukina 3 (IL-3), produsa de limfocitele T, fibroblasti si celule endo- teliale din stroma medulara, sub influenta IL-1 (78). Dovezi despre existenja celulei pluripotente provin si din analizele cromosomiale, enzimatice si imunologice ale celulelor din leucemia gra- nulocitard cronica. Cromosomul Ph, este pus in evidenta in toti p cursorii mieloizi. In plus, transformarea blastic’ de tip limfoid (in 20—307/. din cazuri) dovedeste implicarea in procesul patologic inclusiv a seriei limfoide. Originea limfoid& a acestor celule este atestati, pe lang& aspectul morfologic, de prezenta transferazei deoxinucleotidil-ter- minal, de markeri imunologici B de suprafati, de imunoglobuline sau lanturi grele si usoare in citoplasma si de rearanjarea genelor Ig (20). Celulele stem pluripotente nu pot fi recunoscute morfologic datorita numérului foarte mic si a morfologiei necaracteristice, desi asemanitoare limfocitului, Celulele stem pot fi, totusi, identificate prin prezenta pe suprafata a markerului CD34. Celulele medulare CD34+ pot reconstitui toate liniile sistemului hematopoietic la animale iradiate letal, dovedindu-si pluripo- tenta hematopoietic’. Transplantarea la pacienti cu cancer generalizat tratati intens a celulelor medulare CD34+ a dus la reconstituirea hema- topoiezei. Antigenul CD34 a fost purificat pind la omogenitate si a fost obtinuta 0 clon’ de ADN complementar. Gena CD34+ care controleazi antigenul de membrand CD34 a fost localizata pe cromosomul 1932 si consti in 8 exoni codificatori. Interesant este faptul ci antigenul CD34 a fost pus in evidenti si pe celulele endoteliale vasculare, dar nu pe endoteliile sinusoidale si din organele limfatice. De asemenea, a fost de- tectat pe suprafata fibroblastilor. Nu sunt cunoscute pe baze experi mentale functiile antigenclor CD34, Dispozitia transmembranar’, cu ex- tremitatea NH, mult in afara membranei, sugereazi rolul de receptor. Activarea protein kinazei C si fosforilarea leucosialinelor pot fi puse in legdtura cu procesele de adezivitate intre celule stem si elemente stro- male (29, 77). Pe langa markerul CD34 prezent atat pe CSP, cat si pe celulele pro- genitoare timpurii (CFC-GEMM), pentru identificarea celulelor din acest compartiment este util markerul CD38, pozitiv doar la celulele Progenitoare si negativ la CSP. De asemenea, un marker ca RIB-19 devine pozitiv numai la celulele progenitoare tardive (CFC-G, CFC-M, CFC-Fo ete.). Caracteristicile de bazi ale CSP sunt: (a) autoregenerarea cu. menti- nerea constanta a numérului lor. Cantitatea de CSP este foarte redus& faté de enormul numér de celule mature pe care le pun in circulatie. Densitatea CSP este de una la zece mii pnd la un milion de celule me- 31 dulare, Aceasta inseamna c4 pool-ul de CSP al unui organism uman adult este de 1-2X10® celule; (b) diferenjierea spre celule precursoare ale unei linii sanguine. In sdngele circulant al adultului se giiseste un numar mic, dar constant, de celule stem pluripotente, care se afld in echilibru dinamic cu rezervoarele extravasculare de celule stem. Cand un teritoriu me- dular devine ,aplastic“, ca, de exemplu dupa o radioterapie intensd, celule stem din sange migreazi si repopuleazi teritoriul iradiat, dar numai cu condifia ca microclimatul medular care sustine hematopoieza sd nu fi fost inactivat de radioterapia efectuata (sub 4 000 R). S-a estimat cd la soarece sunt suficiente 10—50 CSP pentru supra- vietuirea animalelor iradiate letal. Aceste CSP pot proveni dintr-un sec- tor al corpului protejat impotriva iradierii sau din celule medulare trans- plantate. La om, hematopoieza poate fi restaurata de citeva mii de CSP. CELULE PROGENITOARE Din CSP iau nastere celule cu o capacitate de diferentiere tot mai restrans4. Acestea reprezinté grupul de celule progenitoare cu o capaci- tate limitat’ de autoregenerare. Pe o prima treapta se exprima diferentierea mieloida (CFC-GEMM) si cea limfoida (CFC-Li a doua treapta celulele mieloide isi restrang potenta de diferentiere la dowd serii celulare (CFC-GM), apoi la una singura (CFC-G; CFC-M; CFC-Meg; CFC-E). La fel, celtila limfoida initiald se diferentiaza in cele doua serii limfoide (CFC-LiB, CFC-LiT), posibil si in linia celularé NK. Acestea sunt celulele unipotente, precursoare ale seriilor celulare san- guine, ce si-au incheiat ciclul de diferentiere si care se vor matura pand vor ajunge celule functionale. Celulele progenitoare mieloide si limfoide: celula formatoare de co- lonii_ mixte (CFC-GEMM) si celula formatoare de colonii limfoide (CFC-LiB+T). Reprezinta o populatie celulara derivata din celula stem pluripotenti. Orientarea acestor celule este spre mielopoiezd, in sensul cd nu mai sunt capabile si se diferentieze in celule limfoide. Existenta acestei populatil celulare este dovediti prin formarea de colonii mieloide, in vitro, in cul- turi de Iungi durati. Aceste colonii se dezvolti in faz& lichid’, pe su- portul de celule stromale. Coloniile sunt mixte, adica eritroblastice, gra- nulocitare, monocitare, megacariocitare. In astfel de culturi s-a studiat defectul stromal din anemia aplasti a soarecilor S1/S14, comparativ cu defectul celulelor stem din anemia aplastic a soarecilor W/W’. De asemenea, s-a putut studia rolul ma- tricei extracelulare din maduva osoasi. Cu 0 modificare de tehnici, in culturi celulare de lunga durata s putut obtine colonii de limfocite B sau T. Acest tip de colonii este o- clusiv limfoid, reprezentind echivalentul coloniilor mixte mieloide, adica avand ca progenitor celula formatoare de colonii limfoide B si 'T. Cele dowd tipuri de celule formatoare de colonii, unul mieloid (CFC-GEMM) si celalalt limfoid (CFC-LiB+1), exprima prima orientare restrictiva a celulei stem pluripstente. Factorii stimulatori specifici ai 32 1 color dowd tipuri de celule sunt FSC-GEMM, similar cu IL-3, si FSC-LiB+-T. Asupra unor celule de o asemenea complexitate actioneazi gi alti factori reglaiori (23, 55, 62). Celulele progenitoare eritroide: cclula formatoare de colonii critroide .burst* (CFC-EB) si celula formatoare de colonii eritroide (CFC-E). Prin metoda coloniilor hematopoietic in vitro, in mediu semisolid de agar, metilcelulozd sau cheag plasmatic, s-au pus in evidentaé doua tipuri_de precursori eritroizi. Cel mai precoce, derivand direct din CFC-GEMM, este celula formatoare de colonii eritroide ,,burst“ (CFC-EB). Coloniile uriase apar numai daca in mediul de cultura se introduce fac- torul de stimulare al coloniilor eritroide ,burst* (FSC-EB), iar dupa cateva zile, eritropoietind in cantita{i mari. Dimensiunile uriase ale co. loniilor apar ca urmare a diviziunilor din primele 3—7 zile de cultura, cand actioneazi FSC-EB, cu migrarea in vecinatate a celulelor rezultate din diviziuni, Fiecare din celulele migrate di nastere, prin stimularea eritropoietinei, unor mici colonii de celule care nu mai migreazi. In 10—14 zile se acumuleazi un mare numar de celule ale acestor mici colonii, care prin suprapunere realizeazi colonia cu aspect de explozie, confinand pana la 10 000 de celule eritroide. Fiecare din celulele rezultate din diviziunile CFC-EB si care creeazii colonii de 50—200 de celule este un precursor eritroid mai evoluat, numit celula formatoare de colonii eritroide (CFC-E). CFC-EB este o celuld blastici mare, cu numerosi nucleoli, cito- plasma intens albastra si cu o zona perinuclearé clara. Aceasta celulé poseda antigeni de suprafata, ca HLA-A si B, HLA-DR, CD34, CFC-EB este stimulata in diviziune si diferentiere de factorul specific FSC-EB, dar si de FSC-GM si IL-3. CFC-E, rezultat al acestei diferentieri, raspunde la stimularea eritro- poietinei, de unde si numele de ,,celula sensibilé la eritropoietina*, In urma acestei stimulari, CFC-E devine proeritroblast. Sinteza de hemo- globina este realizaté diferentiat, in sensul ca lanturile de globind sunt produse sub influenta IL-3, iar pentru sinteza hemului este indispen- sabild eritropoietina (99). Celulele progenitoare granulomonocitare (CFC-GM; CFC-G; CFC-M). In 1966, s-a reusit cultivarea in vitro, pe medii semisolide, a celulelor medulare de soarece, iar in 1970 metoda a fost adaptata pentru celule umane (104), Esentiala in acest tip de cultura este Inglobarea celulelor intr-un mediu semisolid (agar, metilceluloza, fibrina) si dispunerea aces- tuia intr-un strat superficial, asezat deasupra unui alt strat, bazal, cu rol nutritiv (fig. 11.2). Acest strat nutritiv contine leucocite, celule em- brionare, mediul in care au crescut celulele embrionare sau_limfocite stimulate cu mitogeni, ser de la pacienti leucemici ete. Coloniile celule granulomonocitare, care se dezvolta in stratul superior al culturi sunt formate in cea mai mare parte din celule ale seriilor granulocita — de la mieloblast la granulocitul neutrofil matur — si monocitara, pr cum si dintr-un numéar limitat de celule nediferentiate, celule progeni- toare (fig. 11.3). O colonie provine dintr-o celula progenitoare_granulo- citara (celula formatoare de colonii granulomonocitare, CFC-GM). ii dintr-o cultura di o imagine a cantitatii de cel — Teatat de medicina intern’ — hematologia 33 precursoare din m&duva, Numarul de CFC-GM din miduva normalé este de 50—200X 10° celule nucleate medulare. Coloniile de CFC-GM sunt initiate si intretinute de un factor stimulator al coloniilor granulomono- citare (FSC-GM). CFC-GM este 0 populatie celulard cu un ritm rapid de proliferare, in contrast cu CFC-S, care sunt celule in majoritate in repaus cinetic. Originea unicelulard a coloniilor granulomonocitare a fost demonstrat in experimente de transfer al unei singure celule, Cu toate acestea, o Cee bee wiles) | eta feoaloudhe Be Lam ial lesen swe mer J ‘enakpoiter Set ne g i peste 90 cehale fevcocile aa > | tte Winn ; ig Fig, 11.2, — Cultivarea in_mediu semisolid de agar a celulelor maduvel osoase. Fig, 113, — Colonie granulomonocita ‘tul clonogen, la 9 zile de cultura. din stra- colonie poate descinde din mai mult de 0 CFC-GM, ceea ce nu infirma originea clonala a coloniei. Sub actiunea factorului stimulator al coloniilor_granulomonocitare FSC-GM) si a IL-3, CFC-GM se orienteaz& spre celule formatoare de golonii granulocitare (CFC-G) sau monocitare (CFC-M), din care iau na zere mieloblastul si monoblastul. Celulele progenitoare megacariocitare: celula formatoare de_colonii megacariocitare ,,ourst* (CFC-MegB) si celula formatoare de colonii mega- cariocitare (CFC-Meg), Metodele de cultura in vitro a precursorilor hematopoictici au pus in evident& precursorul prin care din CFC-GEMM ia nastere prima ce- luli orientaté megacariocitar, care este celula formatoare de colonii megacariocitare ,,burst* (CFC-MegB) (68). Asemenea CFC-EB, corespon- dentul siu megacariocitar este o celula dotatd cu mobilitate in cultura in vitro, producand colonii de tip ,burst*, ,,in explozie*. Dupa 3—4 di- viziuni, CFC-Meg pierde proprietatea de a fi mobila. Aceasta se divide de 3—5 ori dind nastere megacariocitelor. In acest fel, fiecare CFC-MegB poate produce 128 de megacariocite si CFC-Meg genereazi 16—32 de megacariocite. Precursorii megacariocitari normali sau din bolile mieloproliferative pot fi identificati prin prezenta unui marker specific, antigenul legat de factorul VIII intracitoplasmatic, Aceste celule, greu identificabile mor- fologic, dar asemanatoare limfocitelor, cu un diametru mai mic de 15 jim, au un nucleu rotund usor din{at si sunt observate in culturile de megacariocite, incepand cu ziua a cinela (74) Pentru dezvoltarea CFC-MegB si CFC-Meg este necesaré pre- zenta in culturi a FSC-MegB si FSC-Meg, izolati din plasma pacien- {ilor cu anemie aplastica (71). Dar numai contactul cu acesti factori stimulatori nu este suficient pentru cresterea numarului de megai riocite in culturi. In acest scop, pe langa factorii specifici proliferarii precursorilor megacariocitari, megacariopoieza are nevoie de alti sti- mulatori, ca IL-3, CFC-GM, CFC-G, care favorizeazi diferentierea, eresterea si maturarea megacariocitelor, IL-4 si eritropoietina pot actiona sinergie cu factorii mentionati. pentru diferentierea si_ proliferarea CFC-Meg (10). Partea final a procesului de trombocitoformare este controlati de trombopoictina, factor identificabil in plasma si urina pa- cientilor trombocitopenici (83). Celulele progenitoare eozinofile: celula formatoare de colonii eozino file (CFC-Eo). In culturi celulare pe medii semisolide s-a objinut do- vada existenfei celulelor progenitoare specifice eozinofilelor. Coloniile de eozinofile, initiate de celulele formatoare de colonii cozinofile, cresc numai fn prezenta factorului de crestere al eozinofilelor, FSC-Eo, produs de limfocitele T, identie cu interleukina 5 (IL-5). Cu toate acestea, stimularea eozinofilopoiezei este mai complexé, in faza timpu- rie intervenind IL-1 si IL-3, iar in faza tardiva FSC-GM si FSC-G. Celulele progenitoare bazofile: celula formatoare de colonii bazofile (CFC-Ba). Pentru a se obtine colonii de bazofile, este necesar ca la culturile in vitro si se adauge factorul stimulator al bazofilelor FSC-Ba, si IL-3. Recent a fost descrisi si o celuld precursoare mastocitara 35 identificaté prin dezvoltarea de colonii specifice in vitro. De altfel, au fost, semnalati precursori mastocitari in maduva osoas’, care av ajuns vehiculati de singe in tesuturi, unde si-au continuat procesul de maturare. Celulele progenitoare limfopoietice: celula progenitoare limfocitara B si T; celula pro-T; celula pre-T, Limfocitele din sange provin din maturarea acestora in timus sau in alte fesuturi limfatice. Este ins bine stabilit ci celulele care se dezvolté in organele limfatice provin din maduva osoasi. Celula stem pluripotenta se orienteazi in dou directii, una reprezentatA de celula progenitoare mieloidi (CFC-GEMM) si alta de celula progenitoare limfoidi (CFC-LiT+B). Modalitatile de diferen- {iere a celulelor limfocitare T, B si NK (,natural killer“) sunt complet diferite. Celulele progenitoare ale limfocitelor T sunt celule Proto-T, celule pre-T si unele etape intermediare pana la limfocitul T matur. Celulele proto-T migreaz din maduva osoasi si pitrund in cortexul subcapsular al timusului. Imediat are loc activarea genelor, urmati de modificdri ale glicoproteinelor de pe suprafata celulara, care determina fenotipul celular T. In cursul procesului de diferentiere a limfocitelor T se dez- » identificati cu ajutorul anticorpilor mono- volia markerii de suprafa clonali. Restrictia determinaté genetic a functiilor limfocitului timus- dependent este efectuaté in acest organ, ca si eliminarea clonelor care reactioneazi cu autoantigenul endogen. Timocitele autoreactive sunt inkiturate prin interactiunea cu complexul major de histocompatibili- tate (CMH) propriu, exprimat pe celulele epiteliale ale cortexului timic. De fapt, toate timocitele recunose CMH propriu, dar cu o afinitate va_ viata. Cele cu afinitate inaltd pentru CMH propriu sunt distruse in timus in curstl ontogeniei, pe cand cele cu afinitate joasA sunt eliberate in periferie. Un numér mare de timocite mor in acest proces. Diferentierea celulelor limfocitare B se face in dowd etape. Prima este independent& de antigen si reprezinti diferentierea . celulelor CFC-LiB+T in celula pre-B si apoi in limfocite B. Aparitia imunoglobuli- nelor citoplasmatice urmata de exprimarea acestora pe suprafata celu- Jelor B in curs de diferentiere poate fi folositi pentru a urmari matu- rarea celulelor B. Maturarea in maduva a celulelor B independente de antigen necesit’ mai multe diviziuni, in timpul cérora celulele dobandese markerii de membrana timpurii — lanturile — si mai tarziu lantu- rile usoare, Dezvoltarea ontogenica a limfocitelor T si B este redati in detali la capitolul Seria limfoplasmocitara. Limfocitele NK nu au antigene de suprafaja. Originea lor nu este clar stabilita, dar ele pot constitui o fractiune imaturé a limfocitelor T sau pot descinde direct din progenitorul limfocitar comun — CFC-LIT +B. MICROMEDIUL HEMATCPOIETIC Celulele stem hematopoietice, ca si progenitorii sau precursorii celulelor sanguine descendente din acestea au nevoie de un mediu propice pentru dezvoltare. Acest mediu este reprezentat de maduva 36 osoasi, un tesut ce se dezvolt& in spatiile delimitate de septurile spon- gioasei oasclor, Populatiile de celule hematopoietice coexist’ acolo cu elule libere, fara constrangerea structurilor fixe ale altor organe. Cu zoate acestea, celulele hematopoietice nu sunt dispuse la intamplare. Diversele aglomerari celulare sunt rezultatul conditiilor de mediu care realizeazi ynigele ecologice¢ proprii dezvoltarii fiecirei lini celulare. Importanta micromediuiui hematopoietic este evidenta din viaja ntrautering. Cand in luna a cincea fetal se dezvolti cavitatile osoase, timp de doua saptiméni spatiile medulare sunt populate doar de ele- mente matriceale, stromale, fara parenchim hematopoietic extrasinu- soidal. Dup% constituirea stromei medulare, celulele hematopoietice migrate din ficat, indeosebi celule stem, traverseazi perefii vaselor sinu- soidale si dau nastere parenchimului medular format din colonii de celule hematopoietice. In perioada de constituire a hematopoiezei_me- dulare fetale, in sange circuld aproximativ 65000 CFC-GM/ml sange. Numirul acestora se mentine relativ ridicat in cursul intregii vieti in- trauicrine si scade la 1—300 CFC-GM/ml sange la adult (49). Micromediul hematopoietic este compus din: (a) un complex de celule stromale mezenchimale; (b) 0 retea matriceald extracelulara fi- brilara de glicoproteine, de care se prind celulele hematopoietice si (c) factori de crestere produsi de celulele stromale. Celulele stromale ale micromediului hematopoietic sunt reprezen- tate de trei tipuri majore: 1) Macrofagul, dotat cu receptori specifici si a carui crestere este stimulati de FSC-M, Macrofagele au un rol de eliminare a resturilor celulare rezultate in cursul hematopoiezei (nuclei expulzati din eritro- blasti, celule ineficiente neviabile). Totodata, participa substantial la hematopoiezi prin factori stimulatori ai coloniilor, interleukine, leuco- triene, prostaglandine, adici factori stimulatori si factori semnalizatori Celulele reticulare sunt monocite sinusale specializate, constituind stratul extern, adventiceal, al sinusurilor medulare. Aceste monocite plate, mari, cu prelungiri arborizate, anastomozate, formeazi o retea intinsd, polimorfa. 2) Celula endoteliala, care constituie stratul luminal al peretelui sinusurilor medulare. Celulele endoteliale sunt conectate intre ele, dar pasajul celulelor mature spre lumenul sinusal nu se face la zonele de legaturé dintre celule, ci transmural, prin zonele mai periferice, Tra- versarea celulei endoteliale se poate face numai prin intermediul re- ceptorilor de pe fata dinspre membrana bazald, care selecteaza celulele sanguine cu un grad suficient de maturitate. Celulele endoteliale se dezvolta prin stimularea cu FSC-GM, IL-1 si factorul necrozant al tumorilor (FNT) si sunt pozitive pentru antigenul factorului von Wille- brandt. 3) Fibroblastii, celule cu caractere contractile, fuzionind intre ele intr-un complex sincitial. Acestea contin miozina, fibre de alfa-actina si sintetizeazA colagen I, III si IV. Factorul bazie de crestere a fibro- blastilor este secretat de celulele stromale si depozitat pe matricea fi- brilaré extracelulara si pe suprafata celulelor endoteliale (19). Prin metoda anticorpilor monoclonali s-a pus in evident& prezenta in cultu- rile de maduva osoasa a unor precursori ai fibroblastilor (114). 3T Pe lang& aceste trei tipuri celulare, un rol important au celulele adipoase din maduva osoasa, reprezentind rezerva energetic’ a tesu- tului hematopoietic. Totodaté, celulele adipoase au rolul de a ocupa spafiul nepopulat de celule hematopoietice. In caz de solicitare intens&, celulele adipoase isi reduc numarul pentru a permite expansiunea celu- lelor hematopoietice. Preadipocitele sustin hematopoieza prin secrefia de factor stimulator al celulelor stem (FSC-S), IL-6, factor inhibitor al leucemiei (FIL) si FSC-M. Celulele stromale interdigitate formeazi o matrice spongioasa tri- dimensionald, in care se dispun celulele hematopoietice. Din interactiu- nile care se’ stabilese intre diversele componente ale micromediului hematopoietic iau nastere factorii de crestere hematopoietic, consti- tuindu-se, de fapt, micromedii pentru eritropoiez’i, granulocitopoiez’ si celelalte compartimente, Astfel se creeazi ,nise ecologices diferentiate. ‘Aceste colonii de celule sanguine ce se diferentiaz’, se divid si se matureazi, nu sunt distribuite intémplitor in ,maduva rosie“ din zona central a’ scheletului adult. Insulele de eritroblasti se dezvolta in ime- diata vecindtate a peretelui sinusal. Cele mai apropiate de adventitia sinusului venos sunt celulele mai mature ale coloniei, Celulele tinere sunt fixate pe structurile fibrilare, asa incdt dezvoltarea coloniei se face spre peretele sinusal, Numai dupa ce eritroblastul oxifil isi elimina nucleul, pierzénd o treime din greutatea sa, reticulocitul se desprinde complet din legiturile adezive si traverseazi peretele sinusal. Macrofagele care acopera colonia, cu prelungiri printre celule, sunt pregitite si fagoci- teze nucleii expulzati sau celulele incapabile de maturatie. Limfocitele constituie grupe compacte care inconjoara arterele mici, fnainte de terminarea acestora in sinusurile venoase. Precursorii_ granulocitari sunt situati profund in parenchimul medular din axul osului si nu migreazé spre sinusuri decdt atunci cand se matureazi pani la metamielocit, dobandind capacitatea de a se strecura prin fisurile adventicei si ale membranei bazale, traversind, in cele din urma, celulele endoteliale. Megacariocitele se atageazA strans de suprafejele adventifiale ale sinu- surilor venoase, cresc in dimensiuni fara si se dividé, sporindu-si can- titatea de ADN prin reduplicare, Cand citoplasma voluminoasa a aces- tor celule multilobate se demarci in teritorii trombocitare, celula maturé emite henzi de trombocite direct in sinusuri. Sediul de preferinti al celulelor stem pluripotente este periferia fii osoase, Intr-un femur de soarece care a fost golit de maduva rosie printr-un jet puternic de lichid, 902/ din celulele formatoare de colonii splenice raman aderente la peretii cavitatii cilindrice a osului. Din aceasta zona, celulele stem care incep un proces de diferentiere se indreapta spre una din zonele amintite, Eliberarea celulelor mature prin bariera sinusurilor medulare antre- neazi numeroase modificiri de marime celulara, deformabilitate si capacitate locomotorie, De o mare importanti este detasarea celulelor de structurile matriceale de care s-ati fixat in momentul nidérii in niga ecologic’, Cuplarea celulelor progenitoare hematopoietice pe proteincle ma- triceale reprezinti un clement esenfial in captarea acestora de ctre micromediul hematopoietic. Atasarea este mediataé de proteine adezive, 38 cele mai importante find colagenul I, III si IV, fibronectina, laminina, hemonectina si trombospondina. Fiecare din aceste molecule fibrilare posed un situs de recuinoastere continand tripeptidul arginind-glicina- acid aspartic. Situsurile sunt recunoscute de receptorii de pe membra- nele celulelor progenitoare hematopoietice, acestea fiind $1-integrine formate din lanturi alfa. f1-integrinele se exprima pe celulele medulare CD34". Legarea fibronectinei de celulele CD34+ se face dupa activarea acestora de catre protein kinaza C. Exist un sistem de reglare a expresiei recepterilor de pe celulcle hematopoietice. La progenitorii granulocitari, exprimarea receptorilor 25 fl pentru legarea de fibronectina este reglati de nivelul FSC-GM. La niveluri ridicate de FSC-GM, adeziunea receptorului este intensi si celulele sunt imobilizate. Scdderea nivelului FSC-GM slabeste forta de legare a celulelor aflate in proces inaintat de maturare, pana cand acestea devin libere, capabile de miscare, Celulele progenitoare eritroide primitive (CFC-EB) aderA la reteaua matriceali prin legaturi_ fibronec- tini-receptori «4 1. Prin diferentierea si maturarea gradati, acestia pierd afinitatea pentru fibronectina si celulele sunt puse in libertate. Micromediul hematopoietic este diferit in organele hematopoietic secundare, Timusul, de exemplu, este un organ limfoepitelial, avand un cortex format din ‘limfocite, celule epiteliale si macrofage. Nidarea in timus a limfocitelor pre-T se face prin atragerea acestora in afara va~ selor prin substante chemotactice (B2m) si dirijarea lor spre zona de celule epiteliale. In contact cu acestea incepe diferentierea progenitorilor limfocitelor T si deplasarea acestora spre zona medulara. In cursul aces- tei migrdri, celulele limfoide se matureaza, fapt dovedit de antigenele de suprafata caracteristice exprimate pe parcurs. In procedeul transplantarii de miduva osoasa alogenici, celulele stem transplantate au nevoie de un micromeditt hematopoietic functional pentru a se dezvolta in spatiile medulare ale gazdei, unde se canto- neazi. Daci celulele stromale, clemente ale micromediului, au fost lezate prin chimioterapie, iradiere, infectii virale sau reactia grefei contra gazdei, apare rejectarea grefei. Cum deocamdati celulele stromale nu pot fi transplantate si nici administrarea de factori de stimulare recom- binanti nu poate inlocui stroma deterioratd, trebuie avutd o grija deo- sebit& pentru ocrotirea stromei in cursul pregatirii pentru transplantul medular (122) FACTORIT REGLATORI Al HEMATOPOIEZEL Functionarea celulelor hematopoietice este controlati de factori reglatori, unii cu sens pozitiv, de crestere, alfii cu rol inhibitor. Fl bilitatea functional a complexului celular hematopoietic este realizata de acesti factori de o mare diversitate si de receptorii specifici lor de pe membrana celulelor finté. Metodele de cultura in vitro au furnizat date experimentale cu privire la factorii stimulatori si inhibitori, iar mijloacele de caracterizare biochimici si de clonare au completat cunos tintele actuale despre acosti factori si despre receptorii lor celulari. 39 Factorii reglatori sunt citokine, Acestea pot fi factori de crestere, ca factorii stimulatori ai coloniilor hematopoietice si eritropoictina, pre- cum si limfokine, dintre care amintim de interleukine, interferoni, fac- torul necrozant al tumorilor si factorul de transformare a cresterii. Toti acesti factori sunt produsi ca rspuns la stimularea celulelor sursi de c&tre stimuli inductori. Citokinele implicate in reglarea hematopoiezei actioneaz’i prin structura lor specifici, prin nivelul cantitativ existent ja un moment dat in mediu, uneori prin cooperarea cut alti factori. Factorii reglatori actioneaza prin legarea de receptorii specifici, prin intermediul cérora transmit aparatului genomic din nucleul celulei_me- sajele pe care le poarti, Reactia alostericd ce ia nastere in receptorii de membrana activeazi proteina G situati la capatul intern al moleculei receptor, pe fata citosolici a membranei celulare. Rolul transductiei semnalizate prin guanozin-trifosfat-proteina legata de proteina G este de a initia cascada fosfoinozitolului, o inlantuire de reactii care se ter- mind cu activarea reglatorului intracelular, protein-kinaza C. Aceasta activeazi genele care produc un ARN si proteinele necesare_ initierii fazei S a ciclului celular, a diferentierfi celulare sau orice alt proces comandat de factorul reglator extern. Numérul acestor factori reglatori este mare gi in continua crestere. Nu tofi au putut fi complet caracterizati. In continuare, vor fi prezen- tafi cafiva mai importanti dintre acestia, sintetic, find expusi in ta- belul 2.11. Factorul_ stimulator al celulei stem (FSCS): sinonim: C-kit ligand, steel factor. Poate fi detectat in ser sau legat de membrani. Initial este sintetizat ca un polipeptid legat de membran& si eliberat ulterior prin clivaj proteolitic, ca protein solubila, Factorul seric este un polipeptid aledtuit din 165'de aminoacizi intens N- si O-glicolizafi. Genele FSCS au fost clonate. Exonii genomici aflati pe cromosomul 5 coreleazi foarte strans cu cei ai FSC-M. Receptorul tirozin kinazic este o structuré codificata de protooncogena C-kit. Au fost descrise ADN, al C-kit si secventa aminoacizilor. Actiunea FSCS se exercita direct numai asupra celulei stem plu potente, in cel mai primitiv stadiu al acesteia, care precedi_ CFC-S In combinatie cu FSC-GM si IL-3 influenteazi activitatea CFC-S si a CFC-GEMM (5). Actiunea FSCS se extinde si asupra CFC-EB, pri- mele celule diferentiate eritroid, stimulate in exprimarea genelor re- strictive pentru linia eritroid’. Aceste CFC-EB sunt de tip tardiv, cu CD34-, in care sinteza de globina este initiata de IL-3 si FSCS, in timp ce sinteza hemului necesita prezenta eritropoietinei (99). Factorul stimulator al coloniilor granulomonocitare (FSC-GM). Are greutate moleculara de 22000 daltoni si contine 127 de aminoacizi. Gena care codifics producerea acestui polipeptid este localizati pe cromosomul 5 la om si pe cromosomul 11 la soarece Domeniul de actiune al FSC-GM_este foarte larg. Efectul de sti- mulare a cresterii clonale include CFC-GEMM, CFC-EB, CFC-Meg, CFC-GM si CFC-Eo, Asupra CFC-G actioneazi indirect, prin stimu- larea macrofagelor pentru a produce FSC-G. Pe lingi stimularea cres- terii_si diferentierii acestor progenitori, FSC-GM activeazi functional celulele fagocitante, adic neutrofilele, monocitele, gi eozinofilele ma- 40 Factori de crestere hematopoietici gi interleukinele TABELUL 2.10 Numele sursa Indus de, | Ceiute tints Gena o 1 2 3 i 4 FSCS | Factorul | 2 Celule 5 stimulator ‘stem al celule- lor stem | C-kit | ligandul | Fastorul j de crestere | a mastoci- | telor | | Epo Eritropoie- | Rinichi, Hipoxie Progenitor’. | tq 1122 tind ficat wra, wa | see co | Factorut Limfocite T | PNTa, Progenitori | 5q 20-21 FSC-CM| "stimulator | Macrofage (a $i 6), ai neutro- | 7 2 coloni- | Celule en- endotoxi filelor, lor granu- | doteliale forbol cozinofi- lomonoci- | Fibroblasti_ | esteri Jelor, tare Mastocite monocite- Jor, ic CFC-GEMM, | 5q 31.1 CFC-EB psc-G | Factorul Macrofage | IL-1 wa stimulator | Celule en- (@ gi B) M212 al coloni- | doteliale PNT, en- flor granu- | Fibroblasti | dotoxind locitare FSC-M | Factorul Macrofaze | IL-3, IL-4, | Monocite stimulator | Fibroblasti | FNTo | al coloni- | Celule epi- i itor mono- | ‘teliale ohare ciate en- | doteliale Osteoblasti IL-tx | Pirogenul | Macrofage | Endotoxina, | Celule 2q | endogen Cele mai IL-1, stromale | multe ce- | FSC/GM, | lule IL-2, | FNT« m3 | Factorut Celule Aceiasi Limfocite'T | 2q activator doteliale Fibroblast | al ltmfocl- Celule en- |. telor doteliale | IL-2 | Fact Limfocite T Limfocite T | 4q de crestere antigene, | Limfocite B | a limfoci- forbol es- | Macrofage telor T teri, lec- | Celule NK tine, 1 | | 41 ° | 1 2 2 IL-3 FSC-GEMM | Limfocite ‘Mitogene, CFC-GEMM Factorul Mastocite forbol e- | CFC-EB de crestere CFC-S a mastoci- varea re Macrofage ‘telor ceptorului ies IL-4 actorul 1 | Limfocite T | Forbol es- | Limfocite B_ | sq 31 de stimu- (cbs teri, iono- | Limfocite T lare a cbs for ‘calcic | Fibrobla Timfocite- Monocite lor B Factorul 1 | Limfocite T | Antigene, Limfocite B de crestere mitogene, | Limfocite T a limfoci- forbol Sozinofile telor B esteri Factorul de diferen- tiere a eozinofile- lor IL-6 Interfero- Macrofage crc-Gemm | 7p nul Bp Celule en- Limfocite T Factorul doteliale Limtocite B de crestere | Fibroblasti Megacario- | a hibridoa- | Limfocite T cite | melor | Osteoblasti Factorul II de stimu- Tare a limfocite- 17 Factoral Celule stro- 2 Limfocite 2 stimulator | male pre B gi al coloni- pre T jlor de ce- Megacario- lule pre-B cite si pre-T IL-8 Peptidul-1. | Monocite FSC-GM Neutrofile vator | Neutrofile | 1-3 al neutro- filelor 19 Factorul Limfocite T | Mitogeni Limfocite T de cregtere | CD44 CFC-EB a limfoci- telor T 11-10 | Limfocite B TL | Fibroblasti Limfocite B 1-12 Limfo NK IL-13 Limfocite T CSP (inter- | 5q 31 ietiune inergic& eu FSCS) ‘Monoeite- macrofage Limfocite B 42 (Continuarea tabelulul 2.11) ° | 1 | 2 | 3 et FNTa | Factorul Macrofage Cette en- | 6p necrozant | Limfocite B doteliaie al tumori- | Celule NC Fibroblasti or Casec- | Limfocit tina esteri Celule pro- genitoare rin | Factorul Mononu- 2 cre-s 224 inhibitor | cleare din alleuee- | sange | miei Limfocite | Mitogeni ‘| Celule Oneosta- | T activ: stromale tina M Monocite ture, prin inhibarea migrarii, stimularea fagocitozei si eresterea pro- ductiei de superoxid ca raspuns la chemoatractantii bacterieni. Factorul stimulator ql coloniilor granulocitare (FSC-G), Are greu- tate moleculara de 25000 de daltoni. Gena aflata pe cromosomul 17 codificd un polipeptid cu 30 de aminoacizi, seeventa semnalizatoare, ur- mata de o secven{a de 177 de aminoacizi ai FSC-G propriu-zis, FSC-G stimuleaz’ preponderent formarea de colonii granulocitare si este activ, de asemenea, asupra celulelor granulocitare mature, sti- muland procesele legate de fagocitozi, citotoxicitatea dependent’ de anticorpi, eliberarea de acid arahidonic. In plus, stimuleaza celulele stem pluripotente in repaus, pentru a intra in fazele G,-S ale ciclului celu- Jar, Sinergia cu IL-3’ stimuleazi formarea de colonii_megacariocitare. Factorul stimulator al coloniilor monocitare (FSC-M): sinonim: FSC-1. Este un dimer cu greutate moleculari de 28 000 de daltoni, con- stind in doud lanturi de peptide, fiecare cu greutatea de 14000 de dal- toni. Gena FSC-M aflaté pe cromosomul 5 codific’ mai multe trans- cripte ARNm, Receptorul FSC-M este produsul protooncogenei c-fms si este o tirozinkinaza care autofosforileaza, FSC-M actioneazé att asupra CFC-M, cat si asupra macrofa- gelor, stimulind sinteza de proteine, diviziunea celulara, activitatea antitumorala, secretia_activatorului plasminogenului. De asemenea, in- duce producerea de IL-1 de cdtre macrofage. Actioneazi sinergic cu IL-3 si IL-1 pentru formarea de colonii de macrofage in vitro. Toti factorii stimulatori ai coloniilor sunt eliberati de celule activate (imfocite T, celule endoteliale etc), Numai producerea FSC-G si FSC-M nu are nevoie de activare. In mod normal, ei se gasesc in cantitate redusd, dar suficient pentru nevoile curente. In caz de agre- siune intervin activatorii (endotoxina, IL-1, FNT) producdnd cresterea marcata a tuturor factorilor stimulatori. Eritropoietina (Epo). A fost purificatA pan la omogenitate din urina pacientilor cu anemie aplastic. Este o glicoproteina cu greutate mole- cular de 34000 de daltoni. Gena Epo umend se afl& pe cromosomul 7 (q11—q22). Cel putin 5 exoni codified ARNm. _Epo este un hormon sintetizat de celulele endoteliale ale vasclor peritubulare renale. Celulele endoteliale sunt sensibilizate de un ,,sen- 43 sor de oxigen cu proprietaji de proteind heminicd. Acesta este capabil A perceapa hipoxia tisulara, inducdnd fn celulele endoteliale exprima: rea genei care controleazi producerea eritropoietinei (55). Dupa stresul hipoxic, nivelul ARNm din rinichi creste datoriti unei transeriptii ma~ rite de gena Epo (76). Hipoxia, de orice cauzi, duce deci la cresterea productiei de Epo (fig. 11.4). Pe langa rinichi, o cantitate mai mici de po este produs& in ficat, organul care in viata fetal produce toata cantitatea de Epo, Miduve osoasé ee Colule Sema GF0-£8 = 070-8 —= Precursiri eriiroits | I Evitepoiehina Mase entrocited Furehn carto-vesceleré Vales sagsin Coazenbiate Wb Aatalea Hs pects Endvieliy = — 0 wesivbritior "—— Sens | Piaieh Fig, 114, — Circuitul feedback al producerii eritro- poietinel (dup Jandl J. H.: Blood Physiopathology, Blackwell, 1091) Bpo se ataseazi de receptorii de pe suprafaja CFC-B si CFC-EB, in cursul fazei G, a ciclului celular, stimuland diviziunea si maturarea acestora. Progenitorii eritroizi au niveluri diferite ale sensibilititii 11 Epo. CFC-EB r&spund la stimularea numai cu doze mari de Epo, si- tuafie in care o fractiune a CFC-EB rdspunde si la stimularea cu un factor secretat de macrofage, FSC-EB. In condifii de solicitari nor- male, cantitatea de Epo secretaté este de nivel redus, actiondnd asupra CFC-E, Populatia de CFC-£ reprezinta sediul de predilectie a actiu- nii Epo, din care cauizi CFC-E se mai numese celule sensibile la Epo. ‘Fotodatd, Epo participa la actiuni sinergice cu_alti factori stimulatori ai progenitorilor hematopoietic (CFC-GEMM, CFC-Mk), dar si asupra celulelor in curs de maturare din seria eritroid Trombopoietina (Tpo). A fost identificatd in serul pacientilor cu rombocitopenie, intocmai ca eritropoictina la anemici. Gena care codifica Tpo nu a fost caracterizati inci prin clonare. Tpo este similard ca acti- une biologica cu o protein’ izolata din celule renale embrionice. Ambele aul influent& asupra trombocitopoiezei in vivo, dar si asupra precursori- Jor megacariocitari primitivi, in vitro. Interleukina 1 (IL-la si IL-1). Exist’ doua forme ale moleculei IL-1 ale inflamatici. Reglarea hematopoiezei are loc in mod indirect, pe mai multe ci: (a) actioneazi asupra celulelor stem in repaus pentru indu- cerea expresiei receptorilor factorilor stimulatori (34); (b) induce pro- ducerea si eliberarea factorilor stimulatori ai coloniilor de catre fitro- blasti, celule endoteliale gi celule stromale; (c) favorizeaz4 proliferarea progenitoriior hematopoietici siner: FSC-GM, FSC-G, FSC-M si IL-3; (d) stimuleaza proliferarea de limfocite B si T In inflamatie participa indeosebi IL-1a, numita si pirogenul endo- gen, in combinatie cu FNT si IL-6. Cresterea temperaturii, stimularea producerii proteinelor de fazi acut& (proteina C reactivé, amiloidul se- Tie A), activarea celulclor endoteliale cu cresterea adezivitd{ii neutro- filelor si a efectului procoagulant al acestora, eliberarea de prostaglan- dine, stimularea producerii de citokine de citre macrofage si limfocitele T, inducerea somnului, activarea osteoclastelor sunt cdteva din a nile IL-1 Un efect stimulator exerciti IL-1 asupra celulelor formatoare de colonii de celule leucemice (CFC-LAM), Efectul este indirect, prin stimularea eliberarii FNT-a de cdtre LAM care, la randul sau, creste productia de IL-3 si FSC (28), Interleukina 2 (IL-2), Produsi de limfocitele T este cunoscut: sub numele de factorul de crestere a limfocitelor T, deoarece ace: sunt sursa principald si tinta principal a IL-2. In plus, activitatea IL-2 se extinde gi asupra limfocitelor B si a celulelor NK, prin stimularea proliferarii si a activititii functionale. De asemenea, IL-2 induce expresia IL-1 in monocite si macrofage si are o activitate imunomodulatoare citotoxica, Receptorul IL-2 este exprimat pe limfocitele T, limfocitele B si celulele NK. Desi receptorii IL-2 sunt similari, raspunsurile biologice sunt diferite, datoriti programelor diferite ale ‘genelor acestor celulo. In consecinta, IL-2 induce expresia genelor care controleazA produce- rea de imunoglobuline de c&tre limfocitele B si diviziunea celulara la limfocitele T. Producerea in cantitati ir deprima functia limfocitelor T, incluzind cancerele metasta sate, sindromul de imunodeficienta dobandita (SIDA) si unele de imunodeficient& primara. Detectarea IL-2 impreuna cu limfoc’ activate in lichidul sinovial al pacientilor cu artrité reumatoida sugereazii un rol potential al IL-2 in patogenia acestei boli Interleulsina 3 (IL-3, FSC-GEMM). Produsi de limfocitele T, a fost caracterizata fizico-chimic, purificata si clonata genetic. IL-3 {si exercit actiunea prin sistemul protein-kinazei C, ca si semnalizarea de la nivelul receptorului prin proteinele G pe calea mesager secundard a inozitol fosfatului. Gena IL-3 codified protein’ ¢ 14000—28 600 de daltoni si se af!4 situati pe bratul lung al cromoss mului_ 5 la numai 9 kb de gena pentru FSC-GM. Numei limfocitele T si mastocitele exprimé gena IL-3. Desi IL-3 si FSC-GM posed un intens potential stimulator al coloniilor si sunt situate att de aproape cromosom, reglarea genelor lor este diferita. Celulele siro- uficiente a IL-2 este asociaté cu boli care \droame 45 male produc doar FSC-GM. Limfocitele T produc atat IL-3, cat gi FSC-GM, dar acestea sunt reglate independent. ‘Spectrul de. actiune al IL-3 este foarte larg. Actiunea sinergicd a IL-3 cu FSC-GM, Epo, FSCS are loc de la nivelul celulelor stem pani ja CFC-monoliniare, extinzindu-se gi asupra celulelor in curs de ma- turare. Efectul stimulator direct al IL-3 este limitat la CFC-S, CFC-GEMM si CFC-EB. Actiunea asupra bazofilelor este evidenti in vivo prin administrarea de IL-3 la soareci, dar pare sa fie indirect, prin celullele accesorii, IL-3 nu actioneazi asupra eritropoiezei, dar impre- und cu FSC-GM potenteaz’ efectul eritropoietinei pentru formarea de colonii. Interleukina 4 (IL-4). Este 0 glicoproteiné cu greutate moleculara de 20000 de daltoni, cu gena pe cromosomul 5 gi este produsi de lim- focitele T si de alte celule. IL-4 induce proliferarea limfocitelor B activate, a limfocitelor T, mastocitelor si fibroblastilor si activeazi macrofagele. De asemenea, produce exprimarea propriului receptor pe limfocitele B si T, induce schimbarea izotipicd a IgG si IgE in limfocitele B activate, induce pro- liferarea fibroblastilor, precum si secretia interferonului y de citre Jimfocitele T si induce diferentierea limfocitelor T citotoxice. Yn culturi celulare s-a demonstrat ci IL-4 inhiba expresia IL-1, IL-6, FNT si FSC-G in monocite, precum si secretia acestor factori. IL-4’ actioneaza prin reducerea activitatii transcriptionale a genelor c-fos si c-jun (36). De asemenea, poate actiona ca reglator negativ al mega~ ¢ariocitopoiezei umane in vitro. Actiunea are loc pe un stadiu timpuriu al megacariociptopoiezei (celule CD34+, HLA-DR*) si este o actiune inhibitorie independenta de factorul de transformare a cresterii (FTC), FNTa, IFNa si -y, inhibitori ai tuturor tipurilor de colonii in vitro. IL-4 are un efect supresor asupra actiunii IL-2 de stimulare a proliferarii limfocitelor T si B si de inducere a secretiei IgM. Interleukina 5 (IL-5). Este produsi de limfocitele T. Gena care codified IL-5 este situati pe cromosomul 5q si este delefionata in sin- dromul 5q~ (116). ‘Actiunea IL-5 se exercitd in cateva directii majore (a) asupra lim- focitelor T, activandu-le citotoxicitatea; (b) asupra limfocitelor B, prin inducerea secretiei de imunoglobuline; (0) asupra eozinofilelor, ca factor de diferentiere similar cu FSC-Eo. In culturi celulare, IL-5 are efect de crestere a coloniilor. In schimb, activitatea funcfionala a cozinofilulul matur este mai bine sustinutA prin cooperarea IL-5 cu IL-3 si FSC-GM. In studii in vitro, IL-5 s-a comportat si ca 0 bazofilopoietina, demon- strandu-se stimularea secretiei de histamini gi de diferentiere bazo- fil (26) Interleukina 6 (IL-6). Produsi de limfocitele T, macrofage si alte celule, este 0 protein cu greutate moleculara de 21 000—26 000 de dal- toni, codificata de o geni situat’ pe bratul scurt al cromosomului 7. Gena este exprimata de celule diverse, ca limfocite T, monocite, celule endo- teliale si fibroblasti. Activitatea biologic’ a IL-6 este foarte larga. La nivelul progenito- rilor hematopoietici, CFC-S favorizeazA proliferarea prin inducerea celulelor in faza S a ciclului, De asemenea, sustine diferentierea granu- 46 locitara a celulelor progenitoare hematopoietice si intervine in megaca- riocitopoiezi pe formele mature, prin cresterea ploidiei (21). Cele mai numeroase acfiuni le are in mod sinergic cu alte citokine. Astfel, func- tioneazd sinergic cu IL-3 in stimularea CFC-GEMM, CFC-EB si CFC-Meg, cu FSC-G si IL-4 in cresterea coloniilor granulomonocitare, cu IL-4 in inducerea proliferarii limfocitelor T, cu IL-2 in stimularea secretiei de imunoglobuiine, IL-6 este un inductor puternic al sintezei proteinelor de faz’ acuta. Producerea proteinei C reactive de citre hepatocitele umane in cultura este controlati numai de IL-6. De importanfé practic’ este faptul c& IL-6 este produsi in cantitéti mari la pacientii cu mielom multiplu, direct proportional cu masa de celule neoplazice. Proteina C reactiva, care reflect productia integralé de IL-6 in vivo, este unul din cei mai fideli factori de prognostic in miclomul multiplu. Cresterea nivelului proteinei € reactive este un indiciu de boalé progresiva si agresiva. FSC-GM, IL-3, IL-5 gi FSC-G sunt sinergice cu IL-6 in sustinerea proliferdrii ce~ lulelor miclomatoase (73). IFNa si FNT indue 0 productie autocrin’ a IL-6, in timp ce IFNy inhib’ proliferarea celulelor mielomatoas: IL-6 este produs in cantitate mare in osteoblasti si aceasta produc- fie este crescuta prin stimularea cu IL-1 sau FNT. Resorbtia osoasi in- dusi de IL-1 sau FNT prin cresterea numéarului de osteoclasti este me- diat& de IL-6 (73). Interleukina 7 (IL-7). Produsi de celulele stromale medulare si de celulele tinere marginale, este slab caracterizati fizicochimic si genetic. Actiunea principal este aceea de factor de crestere a coloniilor de celule pre-B si pre-T. In plus, stimuleaz’ megacariocitopoieza in combi- natie cu IL-3 si eritropoietina si stimuleaza proliferarea timocitelor. Interleukina 8 (IL-8), Produsi de macrofage si numita si peptidul-1 activator al neutrofilelor, este un stimulator puternic al chemotaxiei ni trofilelor si mai putin al limfocitelor T si un mediator major al punsului inflamator acut, IL-8 induce neutrofilele si secrete molecula-1 de adeziune a lecti- nei, stimuleazd integrina fo, care. favorizeaz atasarea neutrofilelor de endoteliu, si este esentiali pentru migrarea ulterioari prin peretele vasului sanguin. In plus, IL-8 sustine ,explozia respiratorics si desranu- larea lizosomali. Este un factor chemotactic neutrofil maior in plamén, unde este produsi de macrofagele alveolare si celulele alveolare de tip If, ca raspuns la stimularea cu IL-1 si FNTa. Neutrofilele si monocitele produe IL-8 prin. stimularea. de citre ¥SC-GM, dar nu si de FSC-G. IL-3 induce un efect similar asupra monocitelor. Pe baza acestor date, este preferabili administrarea tera- peutic a FSC-GM uman recombinat pentru cresterea raspunsului fata de infectii. Interleukina 9 (IL-8). Este produs& de limfocitele T helper/inducer, activate de mitogene si are actiune preponderenta de stimulare a cres- terii limfocitelor T. De asemenea, exerciti un efect stimulator in forma- rea coloniilor eritroide de tip ,burst* (CFC-EB), dar actiunea este mai intensi asupra progenitorilor eritroizi fetali, Aceast& actiune este si mai intensa daca este sinergicd stimularii cu IL-3 si FSC-GM (37). is- AT IL-9 poate acfiona gi ca factor chemotactic pentru neutrofile. Recent, pe baza unor date experimentale, s-a emis ipoteza ci IL-9 poate avea tun rol in patogenia bolii Hodgkin si a limfomului anaplastic cu celule mari (85). Interleukina 10 (IL-10). Produsa de limfocitele T, este un factor de crestere si diferentiere a limfocitelor B, indeosebi a celor activate de virusurile Epstein-Barr sau HIV. In serul persoanclor normale nu a fost detectat nici un nivel de IL-10, dar accasta a fost gasita la 48% din pacientii cu limfoame active si la 6%/ din cei cu limfoame in remi- siune. Impreund cu alte limfokine care controleazi limfocitele B, ca IL-6, IL-la si FNTP, se admite implicarea IL-10 in patogenia limfoa- melor B sau a leucemiei limfocitare cronice. Se pare ed IL-10 actioneaza ca un factor autocrin de crestere. Interleukina 11 (IL-1). Este un polipeptid format din 199 de ami~ noacizi, Gena IL-l a fost izolata din fibroblasti din plamanul fetal ‘Activitétile IL-11 cunoscute pana fn prezent sunt: (a) stimularea proliferarii limfocitelor B si a secretiei de imunoglobuline; (b) actiunea sinergicd impreuna cu IL-3 pentru stimularea proliferarii progenitorilor hematopoictici prin scurtarea fazei Go, dupa care celulele formatoare de colonii raspund mai eficient la stimularea altor factori de crestere. Intrarea in ciclul celular a celulelor progenitoare are loc dupa 3 ore de la administrarea IL-11 si IL-3, iar cresterea numérului absolut de progenitori se observa dup 24 de ore; (c) aceeasi asociere sinergica duce si la intensificarea formarii de colonii megacariocitare. Efectul imediat, in vitro, este declangarea diferentierii spre megacariopoiezi a precurso- rului multiliniar — CFC-GEMM, urmat de stimularea ploidici; (d) este sustinut& sinteza proteinelor de faz acuta; (e) activarea unui factor inhi- bitor al adipogenezei prin care se reduce activitatea lipoprotein lipazei si diferenticrea adipocitelor. Interleukina 12 (1L-12). Descoperité recent, are functie de factor stimulator al celulelor NK. S-a pus in evident interactiunea sinergicd intre IL-12 si FSCS pentru proliferarea progenitorilor primitivi — CSP (37). Interleukina 13 (1L-13), recent identificati (McKenzie si colab., 1993) este produs& de diferite subseturi de limfocite T activate de sti- muli antigenici specifici sau policlonali, Gena IL-13 este situaté pe cromosomul 5q 31, regiune care codeaza si alte gene pentru factori he- matopoietici si factori de crestere imunoregulatori, cum sunt: IL-3, 4, 5 si FSC-GM. Actiunile IL-13 sunt cunoscute deocamdati mai mult din obser- vatii in vitro, Astfel, ea are o serie de efecte asupra monocitelor-ma- crofage, modificindu-le morfologia, expresia de antigene de suprafati, citotoxicitatea si sinteza de citokine, efecte comparabile cu ale IL-4. IL-13 schimba fenotipul monccitelor, le scade activitatea inflamatorie, inhibandu-le productia de citokine proinflamatorii si le creste capaci- tatea de a prezenta antigenul. Limfocitelor B, IL-13, ca si IL-4, le mo- duleazi fenotipul de suprafati si le stimuleaz& proliferarea si cres- torea. Spre deosebire insi de IL-4, IL-13 nu activeaza limfocitele T 48 (125a). Ea induce de asemenea productia crescuti de IgM si IgG, dar nu gi de IgA si scade afinitatea receptorului pentru IgE. Factorul necrozant al tumorilor « (FNTs, sau cagexina). Este o proteina cu greutate molecularé de 17000 de daltoni, codificaté de o gen localizaté pe cromosomul 6, in vecinatatea complexului major de histocompatibilitate si este produs de macrofage, limfocite B si celu'e NK, In macrofagul nestimulat, FNTa« se gaseste ca precursor, din care se dezvolté o mare cantitate de molecule mature la cdteva minute dupa expunerea la un stimul puternic, cum este endotoxina. FNT se prezinté sub dowd forme FNTx sau casexina, produsi de limfocite T si macrofage si FNT® sau limfotoxina, ambele avand in general actiuni similare. FNT® activeazi limfocitele NK, limfocitele T Citotoxice, celulele endoteliale si macrofagele. FNT« are actiune cu spectru larg. Ca si-IL-1, actioneaz’ prin indu- cerea, in mod secundar, a expriméarii altor gene care functioneazi ca reglatori mai specifici ai raspunsului hematopoietic, Din activititile sale numeroase se pot refine: (a) necroza hemoragicl a tumorilor experi- mentale prin actiune citotoxici; (b) soc prin insuficienfa vasculara acuta, distructii celulare, anomalii metabolice si modificdri neuroendocrine (prin patrunderea in circulatie a FNTs); (c) ca si IL-1, induce sinteza FSC—GM, activeazi limfocitele B si T, are activitate antivirala prin distrugerea celulelor infectate, actioneaz’ ca pirogen endogen, induce sinteza de proteine de fazi acuta; (d) inhib’ exprimarea genelor Epo, anemia din inflamatiile cronice fiind in buna parte efectul actiunii FNTa; (e) stimuleaza, ca si IL-1, producerea de colagenazi si prosta- glandine E, de cétre celulele sinoviale si fibroblastii dermici, stimu~ leaz& resorbtia osoasi si angiogeneza. La niveluri normale, aceste cito- kine mediazi homeostazia tisulara prin reparare si remodelare, dar in cantitati mari produc distructii tisulare, de tesut conjunctiv, in boli inflamatorii imune. Interferonul y (IFN-y), Este produs de limfocitele T si_limfoci- tele NK si posedd mai multe actiuni: activeazi limfocitele NK, Timfo- Citele T citotoxice, celulele endoteliale si macrofagele, costimuleazi proliferarea limfocitelor B, inhiba proliferarea limfocitelor T si are gi © activitate antitumorala, Oncostatina M. Este o citokind produsd de limfocitele T activate si monocite. Face parte dintr-o clasi de citokine care mai include IL-6, FSC-G, FIL (factorul inhibitor al leucemiei) si factorul ciliar neuro- trofic, Toate sunt implicate in sistemele de semnalizare intracelulard prin componenti comuni ai receptorilor. Acfioneazi asupra celulelor stromale medulare, inducénd cresterea sintezei si secretiei factorilor stimulatori ai hematopoiezei (19). Factorul inhibitor al leucemiei (FIL). A fost identificat prin capa- citatea de a induce diferentiere si simultan de a inhiba proliferarea unor celule leucemice murine. Omologul uman a fost localizat pe cromosomul 22. In combinatie cu FSC-GM si FSC-G, actioneazi inhibitor asuy proliferarii celulelor leucemice én vitro, De asemenea, suprima tendinta natural la diferentiere a celulelor stem embrionare. 4—Tratat de medicin§ interna — nematologia 4 Desi inhibitor al proliferarii celulelor leucemice, FIL induce dife- rentierea celulelor stem pluripotente, avind similarititi functionale cu IL-6, FSC-G, IL-11 si IL-12. Factorii’ transformatori ai cresterii (FTC). Constituie o familie he- terogena de polipeptide. PTCa se afl in competitie cu factorul de crestere epidermal, pen- tru legarea de aceiasi receptori, Ambii stimuleazi cresterea osteo- clastelor, PTC este un dimer, cu greutate moleculara de 25.000 de daltoni, care inhibi hematopoieza si adipogeneza, fortind celulele imature sa se diferentieze, FTC8, produce incetarea proliferdrii celulelor mezenchimale, de- terminandu-le si produc’ fibronectina, colagen, proteoglicani si alte molecule esentiale fixarii celulelor hematopoietice imature. FTCB, inhiba raspunsul proliferativ al limfocitelor T la stimula- rea IL-2. Alfi factori stiraulatori ai hematopoiezei. Factorul esenfial de crestere a fibroblastilor (FCF) este o citokin’, factor de crestere multifunctional, mitogen pentru celulele stromale me- dulare. Actiunea de stimulare a celulelor progenitoare granulomonocitare e indirect, prin anihilarea efectului inhibitor al factorului transfor- mator al cresterii — B,. Este stocat intracelular, in trombocite sau mega~ cariocite, si extracelular, ca un complex de proteoglicani sulfat hepa- rinici pe matricea extracelulard si pe suprafaja celulelor endoteliale (18, 19). Histamina poate declansa CFC-S in ciclu, Aceasté actiune nu poate avea loc daca sinteza sau Jegarea histaminei de receptorii H, este impiedicata. S-au descris cazuri de agranulocitoz’ gi leucopenie dupa terapia cu antagonisti ai histaminei, Intracelular, histamina poate media proliferarea ca mesager secundar. In cursul hematopoiezei indus’ de IL-3 se produe mari cantitati de histamind in maduva osoasa. Celulele care secret aceasta’ histamini nu sunt mastocite sau precursori ai acestora, Substanfa P (SP) este un neuropeptid din grupa tahikininelor, dis- tribuit in sistemul nervos central si periferic, cu functii in controlul motor, contractia muschilor netezi, salivatie, mictiune, vasodilatatie si perceptia senzoriali. Maduva osoasi este inervata cu fibre reactive — SP. Macrofagele, celulele epiteliale si cozinofilele produc SP, iar limfo- citele B si T, celulele endoteliale si macrofagele exprima receptori SP. Stimulate de’ SP, monocitele produc IL-I, IL-6, FNTa (107) Factorul de crestere a nervului stimuleaza’ efectul FSC-GM_ asu- pra diferenticrii bazofilelor umane si induce eliberarea mediatorilor inflamatori din bazofilele mature. Un agonist colinergic creste capacitatea de réspuns a pro- genitorilor medulari timpurii — CD34*, la stimularea cu FSC-GM. Leucotrienele (LT) rezulté din convertirea acidului_arahido- nic pe calea 5-lipoxigenazei, de catre granulocite si monocite. LTB, fa- vorizeazi procesul inflamator prin aderarea de peretele vascular, chemo- taxia si degranularea granulocitelor LTB, si LTC, poseda efecte sti- mulatorii sinergice intense si specifice asupra CFC-GM (116). 50 FK 506, imunosupresor puternic, este un antibiotic macrolid ob- tinut din Streptomyces tsukubaesis, cu efect puternic si selectiv anti-T, similar cu al ciclosporinei A. Are efect stimulator semnificativ asupra CFC-GM si CFC-EB. FACTORII INHIBITORI AI HEMATOPOIEZEI Inhibitorul celulelor stem (ICS), identic cu proteina inflamatorie a macrofagelor 1x (PIM-1a), Inhiba proliferarea celulelor stem, fari a afecta formarea de colonii CFC-GM (21 d). Factorul necrozant al tumorilor (FNT) si interferonii (IFN) o si sunt inhibitori, in anumite conditii, pentru toate tipurile de colonii hema- topoietice si pe toate stadiile de dezvoltare. Pactorul de crestere transformator ~ (FCT @) are efect inhibitor asupra stadiilor timpurii ale hematopoiezei si actioneazi antagonic cu unele citokine care au ca finta celule hematopoictice in stadii timpurii, ca IL-3, IL-6, FSC-GM. Inhiba sinteza ADN in CFC-EB (27). Agentii_terar imunosupresori cei mai puternici sunt: ciclospo- rina A (CsA), FK 506 si deoxispergualin (DSG). CsA, un peptid ciclic derivat din fungi, inhiba selectiv activarea limfocitelor T-CD4 si a cito- kinelor produse de aceste celule. FK 506 are un efect puternic si selec- tiv antilimfocite T, similar cu al CsA. Ambele actioneaz’ specific prin inhibarea transcriptiei unui set limitat de gene activatoare ale limfocite- jor T imature, incluznd pe cele care codificd IL-2, IL-3, IL-4 si IFN v. ‘Avantajul FK'506 este dat de faptul ci efectul imunosupresor este ob- tinut cur doze de 10—100 de ori mai mici decat cele inhibitorii ale hema- topoiezei. Aceasta face ca FK 506 s& fie preferat in tratamentul imuno- supresor al pacientilor cu boli hematologice supusi la chimioterapie sau iradiere (66). Interacfiunea citokinelor. In timp ce autoinnoirea si diferentierea celulelor stem si progenitorilor sunt procese stocastice, supravietuirea gi proliferarea acestor celule sunt reglate de citokine. Studi recente au aratat c& citokinele protejeazi celulele de apoptozi (moarte programatzi) (75), Unii factori sunt stimulatori sau inhibitori, dar cei_mai multi au functii complexe in proliferarea celulelor hematopoietice. IL-4, de exem- plu, are actiuni atat stimulatorii cat si inhibitorii asupra_proliferarii hematopoietice. De asemenea, multi factori posed’ activi sistemului hematopoietic, Unul dintre acestia, IL-6, are efecte ce inte- reseaza celulele imunitatii, celulele hepatice, renale si altele. Citokinele hematopoietice au functii'multiple, interesand celule de stadii_diferite De exemplu, FSC-G stimuleazd proliferarea si maturarea CFC-G, dar poate declansa proliferarea progenitorilor primitivi aflati in Go. In ace- lasi timp, FSC-G controleazi dezvoltarea celulelor granulocitare panda a la maturatie, precum si indeplinirea functiilor specifice de catre cclulele mature, Un alt exemplu este al FSC-GM. Acesta actioneazi asupra CFC-GM, CFC-G, CFC-M si CFC-Eo, dar are capacitatea de a influenfa °C-G. si CFC-EB. Actiunea sa se poate extinde gi la alte linii ce~ ” pL ulare, Impreuné cu IL-2 stimuleazi proliferarea limfocitelor T. Poate ‘iar induce, sinergic cu IFN y, expresia genei FNT a in monocite. Pe langa actiuni asupra mai multor celule exercitate de acelasi fac- reglator, un alt comportament al acestor factori este de actiune sinergicd a mai multor cifoline asupra aceleiasi celule-tinta, De exemplu, -gacariocitopoieza este sub controlul IL-3, IL-4, IL-6, IL-1, eritropoie- tinei, FSC-GM (tabelul 2.111). Fiecare factor are o actiune de indeplinit TABELUL 2201 Actiuni sinergice ale factorilor reglatori ai hematopoiczei ectes | sates SCC+IL-3+FSC-GM 6+ IL-l + IL-3+FIL+PSC-GM +IL-O+FSC-GM Celule stem pluripotente Progenitori_primitivi llonii_coz"nofile ‘CMeg, megacarii CFC.GEMM pentru diferenticre gra- nulocitar& Limfoame B | procesul de mare complexitate al hematopoiezei, pregatind actiunea unui alt factor, anihiland inhibitorii sau producand alti factori. IL-1 poate stimula direct activitatea osteoclastilor, dar cea mai importanta cale este cea indirect asupra macrofagelor, in care induce producerea si elibera- rea de factori stimulatori, care vor influenta celulele progenitoare. Rolul cromosomului' 5 in hematopoiezt, Pe cromosomul 5 se con- 4 0 mare aglomerare de gene ale factorilor reglatori ai hematopoie- zei, unele asezate foarte aproape de altele. Cele mai apropiate sunt FSC-GM si IL-3, la o distanta de numai 9 kb. Pe bratul lung al cromosomului 5 au fost identificate genele: IL-4, IL-5, 11-3, I-13, FSC-GM, FSC-M, C-fms (receptorul FSC-M), factorul de crestere al celulelor endoteliale, antigenul C-14 de diferenticre a monocitelor, lantul @ al receptorului factorului de crestere derivat din plachete (FCDP), receptorul g-adrenergic. Aceasti situafie particulara a cromosomului 5 trebuie si aibi o semnificatie legatd de filogenezi; de importanta clinicd este faptul c& deletia unei portiuni a bratului Jung al unuia din cromosomii 5 din celulele hematopoietice se exprima prin sindromul mielodisplazic 5q~. CINETICA HEMATOPOIEZE! 1 complex al hematopoiezei se desfisoari la adult in intr gime in méduva osoasa, cul exceptia precursorilor limfoizi, care fecteazi maturatia in organele limfoide. Aceasta presupune un intens de regenerare a celuiclor sanguine mature. Spre deosebire de re- generarea fiziologici a pielii si a mucoasei gastrointestinale, care are loc Ja. capacitate maxima, m&duva osoasi este dotata cu mai multi flexi- bilitate functionalé, Hematopoieza dispune de rezerve care ii permit si-si moduleze raspunsul in functie de solicitari, diferentiat pe ficcare linie celulard. Anemia acuta este urmata de cresterea rapida a numéarului de progenitori si precursori eritroizi din maduva; infectia duce la un efect similar asupra progenitorilor gi precursorilor granulocitari. Hematopoieza este un proces lung, care implicé populatii celulare stratificate ierarhic, de tip piramidal, de la cele mai primitive, in nu- mar mic, pind la cele diferentiate pe o anume linie sanguina, in numar din ce in ce mai mare (fig. 11.5). Celale stem shripabealé Celals aragenifore msllzolele Imielecsse lntapevetce Lelolearagenifare ovozatenie fimpr Coole progen foore mongbaial Hane Celale preeurssoie Senile. sanguine recogreseble rnarbilagice Fig. 115, — Jerarhia piramidala a homatopoiezel, Celula stem pluripotenti reprezinti partea superioaré a piramidei, © populatie celulara care nu depaseste 1—2 108 elemenie este la ori. ginea generarii celor 210% celule sanguine mature, zilnic. Aceasid populatie celular este definitiva ca numér si se mentine doar prin autoregenerare, fart posibilitatea vreunui aport din afara. Celulele em- brionare din care s-au desprins in viata embrionara nu mai existi la adult; ele s-au diferentiat ireversibil. Desi sunt atat de putine, cea mai mare parte a CSP se afli in repaus. In mod normal, hematopoieza este sustinuté prin activarea sec- ventialé a diferitelor clone de celule stem. Se considerd 4 90% din CSP sunt in repaus mitotic (G,). In aceasta stare sunt mai putin vul- nerabile la lezitini genetice produse de ciitre agenti dependenti de ciclu (radiatii ionizante, agenti alkilanti sau virusuri). Daca, totusi, 0 ase- menea actiune a avut loc, CSP pot scidea cantitativ foarte mult, in unele cazuri pana la 1% din valorile initiale. Celulele stem supravie- tuitoare, oricdt de putine au rimas, reusesc si completeze lipsurile, prin trecerea in ciclu celular a cAt mai multor celule pluripotente. Re- facerea care urmeazi are un curs rapid, pina la completarea a 10— 20Y din pierderi, dupa care rata de refacere diminueazd, ajungandu-se la un plafon situat sub nivelul dinaintea tratamentului, Daca trata- mentul se repetd, nivelul de refacere a celulelor stem devine si mai scazut. In afara lezérii celulelor stem pluripotente, prin astfel de tra~ tamente se produce o afectare a micromediului hematopoietic, deter- minénd diminuarea producerii de stimulatori hematopoietici. 53 Pentru mentinerea in faza Go, de supravietuire, a celulelor stem umane, este nevoie de interventia IL-3 si FSC-GM. Pentru ca CSP si fie scoase din faza Gy si induse in G, si apoi in faza de sinteza ADN, intra in actiune FSCS, IL-6, IL-1], FSC-G, factorul inhibitor al leu cemiei (FIL), IL-12. Totodaté are loc diferentierea spre celulele pro- genitoare multiliniare micloide si limfoide. ‘A doua treapta ierarhicd este reprezentati de celulele progenitoare multiliniare, CFC-GEMM si CFC-LiT+B. Existenta acestora este do- vediti prin’ tehnici de culiura in vitro si prin experimente de trans- plantare. Celulele de tip medular, CFC-GEMM, sunt stimulate pentru proliferare si diferentiere de IL-3, FSCS, FSC-GEMM, IL-6 si FSC-GM. Celulele progenitoare limfoide primitive, comune liniilor B, T si NK, au un control al diferentierii efectuat de IL-3. ‘Urmatoarea treapté, a progenitorilor monoliniari timpurii, ca CFC-EB, CFC-MegB si CFC-GM, este sub controlul IL-3 si FSCS, la care se adauga factorii stimulatori specific, FSC-EB, FSC-MegB, FSC-GM si alti stimulatori sinergici, Asupra celulelor pre-B si pre-T actioneazit IL-7, IL-4 si IL-3, pe linia B, si IL-4, IL-2, IL-7, pe linia T. Trecerea de la progenitorii ‘multiliniari la cei monoliniari se face prin restrictia, probabil stocasticd, a unui vast repertoriu genomic existent la proge- nitorii multiliniari, la un program genetic specific de linie. Ca si pro genitorii de pe cele 2 trepte superioare, progenitorii monoliniari timpurit se mentin in stare de repaus mitotic. Doar 10—20%/) din acestia sunt in ciclu celular, avand rol de rezerva hematopoietic’. Din punct de vedere al structurilor antigenice de suprafata, la acest nivel se conserva antigenele CD34 si se adaugi moleculele HLA din clasele I si IT. Acestea din urma, indeosebi HLA-DR, permit recunoasterea si interactiunea cu celulele imunoreglatoare (limfocite T si monocite), care exprima de asemenea determinanti de tipul HLA clasa II. De asemenea, se exprimé, in cantitate redusi, receptori pentru eritropoietind si trombopoietin’. Incepe sinteza hemoglobinei, adici lanturile de globina, hemul si pro- teinele citoscheletului eritrocitar. Pe treapta precursorilor monoliniari tardivi mieloizi, CFC-E, CFC-Meg, CFC-G, CFC-M, CFC-Eo, CFC-Ba, pe langa factori cu actiune generala, IL-3, FSCS, IL-6, intervin stimulatorii specifici fiecdrei lini In acest stadiu de dezvoltare se pierd antigene ca CD34 si_cele HLA-clasa a TI-a. In schimb se adaugd antigene specifice. Pe CFC-E apar antigenele Rh si receptorii pentru transferina, iar receptorii eri- tropoietinei devin foarte numerosi. ‘Aceasta este populatia de celule cea mai activa, cu o proliferare si diferentiere intense si cu o autoregenerare foarte redusi. Existenta acestei populatii celulare depinde de influxul din stadiile precedente de progenitori. La acest nivel se realizeazi o bund parte din flexibilitatea hematopoiezei. In cazul eritropoiezei, CFC-E se afli aproape toate in mitoz, deci o cantitate mare de eritropoietin’ produsd de o anemic acuti obligi la atragerea tuturor CFC-E in ciclu, cu mitoze insotite de diferentiere. Spre a nu se epuiza populatia CFC-E, se recurge la influxul din populatia precedenté a CFC-EB. Atragerea rapid a CFC-EB spre CFC-E a fost observati in experimente cu soarecii policitemic’ depletionati de CFC-E si precursori eritrocitari. Administrarea eritro- 54 poietinei atrage rapid CFC-EB spre CFC-E si proeritroblasti. Aceasta ac- fiune este posibilé prin scurtarea intervalelor intermitotice, limitarea diviziunilor homotipice si diferenticrea fara diviziuni, Prin cresterea in continuare a tranzitului celular si accelerarea eliberarii din m&duva a reticulocitelor se obtine un numar mai mare de eritrocite. Deci, soli citarea acuti a eritropoiezei se rezolva printr-o diferenjiere si matu- rare celular accentuate. In anemia hemoliticd cronici, solutia este de alt tip: amplificarea populatiilor de CFC-E si precursori eritroizi, redu- eandu-se presiunea de diferentiere asupra CFC-EB. Culturile de colonii critroide Ia acesti pacienti araté un numar mare de CFC-E. Din contra, numarul de CFC-EB fluctueazi mai putin, Aceasté populatie celulara poate deveni mai activi prin inducerea in ciclu a unei mai mari pro- portii de celule, crescand numarul de CFC-E fara modificarea semni- fieativa a numirului de CFC-EB. Aceeasi situatie este evidenté gi pe linie megacariocitara, unde cresterea numérului de megacariocite este posibilA numai prin amplificarea numrului de CFC-Meg, deoarece me- gacarioblastul nu se mai divide, Numarul mare de megacariocite din m&~ duya unui pacient cu purpura trombocitopenic’ imunologicd nu poate 41 decat rezultatul unei activitati intense a populatiilor de CFC-Meg pentru a-si creste numérul si a atragerii de celule din compartimentul CFC-MegB, celule aflate in mare parte in repaus. In aceast actiune, pe lang IL-3, FSCG si CFC-GM, este necesari interventia trombopo- tinei. Asa cum eritropoietina transmite semnalul hipoxiei tisulare, trom- bopoietina aduce mesajul unui numar de trombocite in circulatie. Pe linia limfocitara B, celulele evolueazi spre plasmocit sub in- fluenta IL-3, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6. Celulele din linia T se matureaza pana la limfocite TCD4*, sub actiunea IL-1, IL-2, IL-6, IL-4, si lim- focite TCD8*, sub efectul IL-5 si IL-6. MIGRAREA CELULELOR STEM $I A PROGENITORILOR HEMATOPOIETICI Un clement esential pentru hematopoiezi este migrarea celulelor stem, atdt in cursul viefii intrauterine (fig. 11.6), cat si in viata adulta (fig. IL7). Un animal iradiat letal poate supravietui daci este in legdturd pa- rabiotica cu un animal intact, neiradiat. In méaduva osoasé a anima- lului iradiat se pun in eviden{a celule marcate de tipul animalului pe- reche, Aceasta arati cai refacerea hematopoiezei deprimate prin ira- diere se face cu celule stem venite prin circulatia sanguind de la c jlalt animal. Celulele ‘stem circulante se stabilesc in maduva osoasa attase de micromediul hematopoietic specific. A fost purificat’ o mole- cula de recunoastere si de fixare a celulelor stem pe matricea extracelu- Jara (118). Prin tehnicile cu celule marcate se demonstreazai refacerea unei aplazii induse prin iradiere locala, intr-un membru, cu celule migrate din alte teritorii hematopoietice ‘ale animalului. Tehnicile coloniilor splenice (120), cultura in camera de difuziune (14, 61), cultura in vitro pe agar (86) au pus fn evidenta prezenta in sdngele circulant a celulelor stem pluripotente si a progenitorilor orientati. Numarul celulelor stem din circulatie este in mod normal in jur de 100 de ori mai mic decit cel 55 din m&duva osoas&. In stiri de hipoxie (127), neutropenie, miclofibroz& (22), numérul acestora creste considerabil. In circulatie are loc un du-te-vino nefintrerupt de celule stem (1). Unele dintre ele, celulele progenitoare limfopoietice, au un sens unic dinspre m&duv& spre organele limfatice, iar celelalte celule stem migreazi spre si dinspre un segment sau altul al maduvei osoase. Mo~ adourd os04cd SINBE i Lo eaniuow! vats + (sone i heeds ere eapia Fig. 118, — Migrarea_celulelor Fig, 11.7. — Migrarea_ce- sia progenitorilor hematopoietici in lulelor ‘stem gi a progeni- viata embriofetala. torilor hematopoietic’ Ja adult. tivele acestei migriri par si fie multiple: (a) interventia celulelor stent in sectoarele maduvei osoase supuse unei solicitiri mai intense; (b) céu- tarea de noi sedii pentru colonizarea hematopoietic’ (hematopoieza ex- tramedulara din anemiile hemolitice cronice, metaplazia mieloida, leu- cemii, policitemii etc.) sau (c) mentinerea unei rezerve de celule stem in cireulatie pentru cazurile de lezare a maduvei. Morfologia limfocitarai a celulei stem a fost intrezirita inci de Ma- ximov (82). Mai recent, s-a observat cd in prima etapa a refacerii dupa jradiere, administrare de citostatice (119) sat expunere la hipoxie (127), maduva osoasi a animalelor de experienta prezint’ un numar de celule cu aspect limfoid, care diminueazi dupa cfteva zile, faicind loc unor celule de aspect blastic si, mai tarziu, celulelor din seriile medulare (eritroblasti, miclociti etc)’ Yoffey (128) a descris drept celule stem limfocitele de tranzitie, celule care morfologie se situeaz4 intre limfocit si celulele cap de serie. Deoarece celulele stem au aspect limfocitar (45), ele nu trebuie confundate cu limfocitele adevarate, cu rol imunologic bine precizat. Limfocitele din ganglioni, duct toracic, splina sau timus nu dau colonii in splin’. Prin sedimontare in gradienti de densitate, limfocitele din maduva se separé de celulele lymphocyte-like, formatoare de colonii. Prin centrifugari suecesive ale unor fractitini de limfocite medulare s-a reusit 0 concentrare inaintaté a CFC-S, pan& la 20% din totalul celu- elor nucleate (33). Examenul morfologic, inclusiv cel in microscopie elec troniei, al acestui concentrat, a permis identificarea unui candidat de celuld ‘stem, Aceasta are marimea de 8—10 ym, forma rotund’, nu- cleul rotund sau reniform, cu cromatina fin dispersata, nucleoli, cito~ 56 plasma albastru deschis, féré granulatii, cu ribosomi liberi, putine ve- zicule si un numéar redus de mitocondrii mici; limfocitele din acelasi concentrat celular au o cromatina nucleard mai densi, aparat Golgi, centrioli, reticul endoplasmatic, corpi densi si lizosomi. La microscopul optic deosebirea dintre cele doua feluri de ,limfocite* nu este posibil’. Dimensiunile celulelor stem variazi de la celule cu diametrul unui limfocit mic pana la celule cu diametrul celulelor blastice, cu. predo- minanfa dimensiunilor mici la hematopoieza adulta si a dimensiunilor mari in stadiul embrionar (86). Acesie diferente sunt date in parte de starea functionalé diferita a celor dou populatii de celule stem din punct de vedere proliferativ, mai active la embrion decat Ja adult, In concentratele de CSP la adult se observ celule blastice de dimensiuni mici gi_mijlocii. Din analiza ciclului celular rezulta ca cele mici sunt celule in repaus, iar cele mai mari sintetizeazi activ, ADN, ARN si proteinele necesare diviziunii si diferenjierii (43) HEMATOPOIEZA EMBRIOFETALA Hamatopoieza apare pentru prima dat& in insulele sanguine ale mezodermului sacului vitelin (area vasculosa) — insulele Wolff si Pan- der. Prin dezvoltarea extraembrionari in sacul vitelin, a hematopo- jezei, ca sia celulelor germinale, se asigura scoaterea de’ sub presiunea diferentierii embrionare timpurii a unor {esuturi vitale pentru supra- vietuirea individului si a speciei, Celulele mezodermale se deplaseazi din regiunea ,,liniei primitives a blastodermului primitiv catre sacul vitelin. Primele celule ale insulelor sanguine sunt hemangioblasti. Heman- gioblastii insulelor sanguine se diferentiazi in dou’ directii: (a) celulele periferice se dispun intr-o retea neregulatd, plata, de celule alungite cu prelungiri care se unese formand un tub endotelial, vas sanguin pri- mitiv; (b) celulele centrale se rotunjesc, se detaseazi de cele periferice citoplasma lor devine intens bazofilé. Din hemoblastii cuprinsi in vasele sanguine primitive se diferen- tiaza eritroblastii primitivi, cu o morfologie aseménatoare megaloblastilor. Desi sunt capabili si evolucze pina la stadiul de oxifili, eritroblastii primitivi nu-si pierd nucleul, au un volum gigant si o durati de viati mai scurté decdt eritrocitul adult, Hemoglobina sintetizati la inceput este cu globind de tip t.¢. (hemoglobina Gower 1), apoi, destul de re- pede, apare sinteza lanjurilor a, dand globind de tipul a9¢, (hemoglo- bina Gower 2). Lanturile { (zeta) sunt precursori ai lan{urilor a, iar lanjurile ¢ (epsilon) ai lanfurilor §, Transferati la goareci adulfi iradiati, eritroblastii primitivi sintetizeazi hemoglobina A, dovadi ci au capa- itatea de a sintetiza orice hemoglobina, dar mediul mezoendederma 1 sacului vitelin permite exprimarea numai a genelor care controleazii inteza hemoglobinelor Gower 1 si Gower 2, precum gi, in mai mic& masuré, a hemoglobinei Portland (C7, Hematopoieza din sacul vitelin incepe din sdptimana a treia (mai precis in zilele a 18-a — a 19-a) si dureazA pnd in siptimana a zecea a vietii embrionare, dar diminueazi inci din sdptémana a sasea, In 57 afara eritropoiezel, care se pare c& functioneazi 1a nivel maxim, nein- fluentata experimental prin administrarea de eritropoietina exogend, la unele speci de mamifere se pun in eviden{ precursorii granulocitari si megacariocite. La om $i la soarece este evident numai eritropoieza (86) Cu toate acestea, celulele formatoare de colonii splenice (CFC-S) detec- Prenatal Postaatal WO \ saewitelin Fig, 113, — Evolutia hemat ‘polezei pre- si postnatal. lean OTEStSETES 0 0 30 10 30 0 dont Naslere Aoi tate in sacul vitelin se diferentiazi pe toate Jiniile celulare sanguine, in- clusiv cea limfaticd, dacé sunt transplantate intr-un organism adult. De Gsemenea, celulele formatoare de colonii in cultura (CFC-GM) sunt pro- sents in insulele sanguine primitive, dar diferenticrea lor granulocitara éste redusi, iar cea monocitar& absentd in mediul sacului vitelin. Experimente ingenioase si convingatoare (86) au demonstrat ca, din momentul in care activitatea hematopoietic a sacului vitelin incepe sé scada, celulele stem (CFC-S) si celulele progenitoare (CFC-GM) migreaza cdtre organele care preiau aceasta activitate si care le oferd un mediu corespunzitor de dezvoltare. Prin migréri succesive, celulele stem ale Sceulni vitelin ajung in méduva osoasi, asigurand hematopoieza la adult (fig, IL8). Micromediul hematopoietic al unui organ fetal se constituic, Serasemenea, prin migrarea celulelor stromale in acelasi sens cu al celt- Iclor stem, dar precednd insiméntarea organului cu celule stem. Numat dup ce elementele stromale au Tealizat un mediu favorabil, in ficat, Celulcle stem din sacul vitelin migreazi spre acest organ. Acelasi feno- fen se repeti in ctapele splenic’ si medular ale hematopoiezei fetale (123). Hematopoieza hepaticé incepe din saptiména a sasea si ajunge la maximum de dezvoltare intre lunile a treia si a cincea, dupa care des- creste treptat pana la nastere. Sediul hematopoiezei este extravascular, in parenchimul hepatic. Eritrocitele produse de eritroblastii hepatici sunt anucleate, mai mict, dar ine’ macrocitare fati de eritrocitele adultului si contin hemoglo- bina F (ay,). Pe masurd ce volumul eritrocitelor scade, numarul creste de ia aproximativ un milion in lunile a doua gi a treia, la 3 mic Vioane/ul in luna a cineca. Celulele seriei granulocitare sunt prezente, dar in numar redus, desi CFC-GM sunt in numar mare. Megacariocitele sunt, de asemenéa, prezente, Se pun in evidenta precursori ai Hmfoci- telor T si B, iar CFC-S din ficatul embrionar repopuleazd si organele limfatice ale adultului, inducdnd sinteza de imunoglobuline si imuni- tatea mediata celular. 58 Splina devine organ hematopoietic de tip ,mieloidé intre saptima- nile a noua si a zecea, prin atragerea de celule stem migrate din ficat. Dupa 0 activitate maxima la patru luni, mult mai redusi decat a ficatului, splina devine inactiva din punct de vedere mieloid dup’ luna asea, Inca din perioada de declin a ,,mielopoiezei* apare limfopoieza sple- nica, crescénd in intensitate pana Ja nastere. La soarece, splina ramane si in viafa adulti organ hematopoietic ,,mieloid“, La om’ ins, ea repre- zinti dupa nagtere unul din organele limfoide periferice saw 'secundare. Cu toate acestea, splina umana pistreazi o parte din potenta hematopo- jetica prenatala, putand deveni, in conditii deosebite (anemii cronice, icucemii, mieloscleroza), sediul unei hematopoieze extramedulare. Lim- fopoieza splenic fetal este independent de stimularea antigenica, find foarte redus’. Timusul devine limfopoietic la embrionul uman in siptimana a noua, fiind insiménfat cu celule stem de ficat, splina si in cele din urma din maduva osoas§, Limfopoieza din ganglionii limfatict apare in sdptimana a doua- sprezecea, cam in acelasi timp cu cea din splind, intretinuta de timus si m&duva osoasa (sau bursa lui Fabricius la pasari), Migrarea progenitorilor hematopoietici are loc atunci cind un organ isi pierde potentialul de homing‘, Celulele migreazi spre alte {esuturi in care s-a dezvoltat acest potential. Prin tehnica de transplantare ,,in utero“ si studi de marcare celulard s-a dovedit ci ,homing-uls are o ierarhizare a preferintelor. Celulele stem preferé maduva osoasa, dar numai atunci cand aceasta este pregatita si le primeasca. Prin luna a 4-a apar cavitatile osoase primitive. Primele celule care se dezvolta sunt celulele stromale si celelalte clemente ale micromediului hematopoietic. In luna a 5-a celulele stem si progenitorii eritroizi si granulocitari se sta~ bilese in m&duva, in cavitatile medulare primitive, incepand cu clavi- cula. Desi ficatul si splina mai pastreazi un oarecare potential hemato- poietic, maduva osoasa preia rolul de organ hematopoietic principal (91), devenind unicul dup’ nastere. PATOLOGIA HEMATOPOIEZEL Hematopoieza poate fi lezatd in cele dou compartimente celulare care 0 compun: (a) celulele stem pluripotente sau cele cu orientare spre o linie celulara — celule progenitoare hematopoietice si/sau (b) celulele stromale, care asiguré micromediul hematopoietic, De cele mai multe ori, cele doua compartimente sunt lezate concomitent, dar dacé Uroporfirina Uroportirnnogen decarboxilaza | Coproporfirinogen {1 = Coproportirind ttl Coproportiriogen | oxidaza 1 coportirind IX Hem sintetaza | ree ci Fig. V2. — Biosinteza hemului, Sinteza hemului (fig. V1.2) porneste de la precursori cu o molecula mica, respectiv de la glicocol si suiccinat, care, prin condensare, formeazd acidul alfa-amino-beta-cetoadipic, Acesta, prin decarboxilare, trece in acid delta-aminolevulinic, Prin condensarea a doua molecule de acid delta-aminolevulinic se formeaz un inel pirolic, porfobilinogenul. Con- densarea a patru unit&ti de porfobilinogen formeazi inelul porfirinic. Mai intai_rezulti o molecula de uroporfirinogen care, ulterior, trece in coproporfirinogen, iar acesta, prin decarboxilare si oxidare, trece in protoperfirina. Incorporarea fierului in scheletul protoporfirinie are loc in final cu ajutorul hemisintetazei si constituie ultima etapé in sinteza hemului (fig. VE.3). Intregul lant de reactii este catalizat de 8 enzime specifice de la nivelul mitocondriilor. Cum eritrocitul adult nu mai i po- sedi mitocondrii si pierde o parte din echipamentul sau enzimatic, se 133 explic’ de ce sinteza hemului inceteazi in acest stadiu. Sinteza hemu- lui poate produce pana la aproximativ 2000 mg hem zilnic, ceea ce co- respunde pana la de 6—8 ori rata zilnicd de sintezi, aga’ cum se ob- servi in anemiile hemolitice regenerative. Mecanismul de control ge- netic al sintezei hemulul este putin cunoscut. Sinteza globinei, care are loc la ni- velul ribosomilor celulari, include dowd etape: sinteza lanturilor’ polipeptidice si asamblarea acestora in tetramerul de globina. Lanturile polipeptidice ce intra in structura globinei din hemoglobinele fi- ziologice sunt sintetizate sub un con- trol genetic propriu, conform conceptu- lui ,,0 gena=un lant polipeptidic®, fie~ care tip de lant (a, 8, 7, 8) find de fapt o proteind distinct’. Genele care determina numarul si secven{a aminoacizilor din lanturile po- lipeptidice ale globinei se numese gene structurale. Genele lanjurilor de tip @ sunt grupate pe bratul scurt al cromo- somului 16, iar genele non-a pe bratul scurt al cromosomului 11. Exista si gene si’ mecanisme reglatoare insuficient cunoscute care determina timpul si cantitatea de lanturi ce se sintetizeaz intr-o anumita perioada. Sinteza lanturilor polipep- Fig. VI3. — Structura hemvulul, jon uclew s 4 tancers Vn AR Wa oe Jf ‘he APN 7 Fig. VI4. — Reprezentarea schematicd a bio- sintezei de proteine. tidice specifice globinei se des- fasoara dup schema gener de sintezi a proteinelor, si anu- me (fig. VI-4): mesajtil gene tic cuprins in secventa nucleo- tidicd a ADN cromosomial este transmis prin —_intermediul ARNm la nivel ribosomal si redat intocmai in secventa aminoacidicd a lantului poli- peptidic respectiv. Treptele intermediare ale mecanismelor biochimice com- plexe ce intervin in cursul sin- tezei de protein pot fi redate schematic astfel: a) _sinteza ARNm si preluarea informa- fiei genetice de pe tiparul aflat in ADN, conform principiulul perechilor de baze, ARNm avand o secvent& nucleotidica complemenetaré ADN copiat — transcriptie; b) migrarea ARNm din nu- cleu in citoplasm& concomitent cu un adevarat proces de ,maturare“ structurala; c) activarea aminoacizilor si formarea complexelor AA— 134 ARNt, sub actiunea enzimelor specifice; d) initierea sintezei care include formarea complexelor de inijiere ca urmare a interacfiunii dintre ARNm, unitatile ribosomale, metionil — ARNU, GTP si alfi factori de initiere (IF-M); e) formarea primului dipeptid; f) adaugarea secventiala de aminoacizi in cursul procesului de translatie si elongatie; g) terminarea sintezei si eliberarea lantului polipeptidic nou format. Pentru toate proteinele, descifrarea mesajului si inifierea sintezei incepe la cap&tul 5’ terminal al ARNm, astfel incat aminoacidul N-ter- minal este primul aminoacid incorporat in lantul polipeptidic in for- mare, iar aminoacidul C-terminal — cel care incheie sinteza. ‘Aminoacidul N-terminal al lanturilor « si 8 din Hb uman este re- prezentat de valina. Date relativ recente (1) arati ci in procesul de ini- fiere a sintezei de proteine, inclusiv in sinteza lanturilor globinice umane, metionina si complexul metionil — ARNY* joacd un rol im- portant, codonul AUG (specific pentru metionina) de la acest nivel ju- cAnd rol de semnal de inifiere, Se pare cA ARN" (f=first methionine) este diferit de ARN?" , care are rol de a incorpora metionina la alt ni- vel in structura aminoacidicd a lantului polipeptidic. Ulterior, dupa fn- corporarea primilor 15—-30 de aminoacizi, metionina este clivat& si valina reprezinta aminoacidul N-terminal al lanturilor a si 6 globinice. Se consider ci pe ribosomi exista doua locuri specifice de legare pentru AA-ARN;: locul A“ (aminoacil) si locul ,,P* (peptidil). In complexul de initiere, metionil — ARNi' este situat pe lo- cul P. Anticodonul sau, UAC, este opus codonului de initiere AUG (im- perechere codon-anticodon). Locul A este liber si aliniat in dreptul co- donului urmator de pe ARNm., Intrucat valina este urmatorul aminoacid ce trebuie incorporat in sintezi, codonul respectiv trebuie si fie unul din codonii ce codifica valina, spre exemplu GUG. Valil-ARN,, care are un anticodon complementar pentru GUG, va ocupa locul A. Are loc apoi formarea enzimaticd a unei legaturi pepti- dice intre grupul carboxil al metioninei si grupul aminic al valinei, cu eliberarea ARNi!" initiator (transpeptidare), Dipeptidilul metionil-va- il-ARN}* ya ocupa locul A, iar locul P, in care temporar se va gasi Mt initiator, va fi eliberat. In aceasta etap& a sintezei intervin ARN¢ GTP si doi factori de elongatie, EF, si EF. Complexul Met-Val-ARN’" este mutat din locul A in locul P si, simultan, ribosomul avanseazi cu un codon, astfel cd locul A rémas liber va fi aliniat codonului urmator de pe ARNm. Acest proces, numit translocatie, necesita prezenta GTP si a factorului EF, (translocaza). Locul A — liber — va fi ocupat de un nou AA-ARN,, cu un anti- codon corespunzitor codonului aflat in dreptul locului A. O noua le- gaturd peptidic’ se va forma intre gruparea COOH a valinei din dipep- tidilul Met-Val-ARN, si gruparea NH, a celui de al 3-lea aminoacid, cu eliberarea ARN!" . Tripeptidul va ocupa locul A, iar locul P va ramane liber prin eliberarea ARN!" . Are loc apoi un nou proces de translocatie si o noua avansare a ribosomului pe ARNm cu un nou co- don. Astiel, ciclul se repeta prin avansarea ribosomului, codon dupa co- don, de-a iungul ARNm, spre capitul 3” (C-terminal) al acestuia. 135 in acest fel, alungirea lantului polipeptidie in formare progreseaza, aminoacizii find Inglobati unul cate unul, in ordinea impusa de tiparul aflat pe ARNm. Sinteza unui lant complet pentru globin’ dureazi in medie 60—80 de secunde. In conditii fiziologice, pe acelasi lant de ARNm se desfAsoarA con- comitent sinteza mai multor lanturi proteice identice (specifice ARNm in cauza), fiecare atasat de propriul sau ribosom si intr-un stadiu diferit al sintezei. Formarea poliribosomilor trebuie infeleasi ca un proces di- namic de atasare secventionala a ribosomilor, unul cate unul, pornind de la nivelul regiunii de initiere si migrand de-a lungul lantului de ARNm odaté cu desfagurarea sintezei de proteina si citire a tiparului inscris pe ARNm. Fiecare ribosom atasat pe ARNm se giseste intr-un moment dat la un anumit nivel pe lantul de ARNm, purténd fragmentul de pro- tein in formare, intr-un anumit stadiu al sintezei, in raport cu regiu- nea de pe ARNm pana la care s-a efectuat citirea’ mesajului (1). Mecanismele intime de terminare a sintezei proteice sunt putin cu- noscute. Se stie c& existé trei codoni (UAA, UGA si UAG) care sunt codoni ,non-sens*, Acesti codoni specifici’ terminarea procesului de clongatie si sfarsitul sintezei lantului polipeptidie care urmeazi a fieli- berat. In momentul in care ribosomul intalneste codonul non-sens, elon- gatia inceteaza, lanful polipeptidic este eliberat si ribosomul se desprinde de pe ARNm si disociaza in subunitati. Din reticulocite a fost izolat un factor de ,,terminatie* denumit fac- torul R (release), care se pare c4 ar avea rol atat in recunoasterea codo- nilor stop si terminarea sintezei, cat si in eliberarea de pe ribosomi a Jantului polipeptidic complet, nou sintetizat (1). Formarea tetramerilor de hemoglobind, Sinteza lanturilor globinice la nivelul ribosomilor este numai una din etapele necesare forméarii tetramerului functional de hemogiobina. Lanturile globinice libere, nou sintetizate, sunt rapid incorporate in molecule complete de Hb. Procesul este spontan si practic instantaneu, in afara hemului nefiind necesari alti factori. Este admis ci, in proce- sul de asamblare a tetramerului de Hb, formarea dimerilor & 8 este o etapa fiziologicd. Alte etape intermediare ale asamblirii tetramerului sunt inc’ neelucidate, Nu se stie dack hemul se ataseazi de globind in forma sa bivalenta-fiziologicd sau in forma trivalenta, formind MetHb, care apoi este redusa enzimatic in Hb functionala. Se admite c& hemul nu se fixeazi pe lanturile globinice inainte de eliberarea lor de pe ribosomi si se pare ci are o afinitate mai mare pen- tru lanfurile « in raport cu lanturile 9. Este foarte probabil ca fixarea hemului pe fiecare lant globinic si asamblarea lanturilor in tetramer s& fie procese independente, astfel in- t_tetramerii si se poaté forma inainte ca toate lanturile globinice s& fi fixat gruparea hem. S-au pus in evident’ molecule de Hb nou for- mate care contin numai doud grupiri hem, ambele legate de lanturile a. Hemul este un stimulator important al sintezei de globina. In starile cu deficit de hem (lipsa de Fe, anemii sideroblastice, intoxicatia cu Pb), se pare cé are loc acumularea unei proteine care actioneaz’ ca inhibi tor specific atat al procesului de initiere a sintezei de globind, cat gi a 136 altor proteine. Inhibitorul actioneazi ca o protein-kinazi, favorizind fosforilarea factorului de initiere IF-2. Hemul ar activa o enzima care favorizeaz& defosforilarea si mentinerea inhibitorului in forma inactiva Deficienfa de hem reduce sinteza tuturor lanturilor globinice, dar date experimentale arata c& sinteza de lanturi a este mai afectata’ in raport cu sinteza lanturilor B. Molecula fiziologici de Hb are o stabilitate de cdteva ori mai mare: decat lanturile globinice libere sau decat dimerii formati de acestea, asamblarea in tetramer asigurand, astfel, pe lang& cresterea eficientel functiei de transport a O, si o stabilitate mai mare a moleculei. Infor- matia care coordoneazi procesul de asamblare in tetramer este conti- nuta, probabil, in insasi structura primara a lanturilor polipeptidice ale globinei. Sinteza lanturilor «, non- a si a hemului trebuie s& fie strict co- relata, astfel ca aceste componente si fie produse in final in proportii relativ echivalente pentru a se uni in molecula completa de Hb. Date experimentale, bazate pe masurarea direct a numérului de Poliribosomi « si 8, araté ci numérul de poliribosomi a este cu apro- ximativ 50%/, mai mare decat cel pentru sinteza lanturilor , in con- ditiile unei productii relativ egale de lanturi a si 8. In acest fel, ARNth pentru g-globing, desi mai redus cantitativ, pare si fie mai eficient in sintezd, in raport cu ARNm pentru a-globina. Aceste date pledeaz’ in favoarea ideii conform careia coordonarea sintezei lanturilor a si B se realizeaza printr-un mecanism complex, inca neelucidat. Reglarea sintezei lanturilor « este probabil realizati printr-un me- canism de feed-back, de cdtre insusi pool-ul de lanturi libere a; sinteza de lanturi B are un efect putin important asupra sintezei de lanturi «. Reglarea sintezei lanturilor 8 se face indirect, sinteza acestor lanturi depinzind de cantitatea de lanturi « libere aflate in citoplasma, Se pare e& acest mecanism complex de reglare actioneaza la nivelul procesului de initiere a sintezei. Hemoglobinele fiziologice. In cursul dezvoltarii organismului de la embrion la adult se succedé mai multe tipuri de hemoglobina. Hemo- globinele embrionare Gower 1 (%» ¢,), Portland (t, +7) $i Gower 2 (a €,) sunt inlocuite, incepand de la sfarsitul lunii a treia de gestatie, de catre Hb fetala (HDF), care reprezinti principala Hb din cursul dezvoltarii fetale. La nastere, HbF reprezinta 70—800/) din totalul Hb, dupa care sinteza sa scade rapid ajungand la sfarsitul primului an de viatd la va- lori sub 2%. HbA, si HbA, sunt caracteristice perioadei adulte de dez- voltare. Sinteza lor incepe inca in perioada de dezvoltare fetali, iar dupa nagtere ele inlocuiesc rapid HbF. La adultul normal, HbA, reprezinta 979834, HbA, 2—30/,, iar HbF sub 1/,, Hemoglobina A, (a, Ps) reprezinti componenta majora a Hb din eritrocitele adultului normal. In structura globinei din HbA, intra doud lanturi « si doua , ce diferd intre ele prin structura lor primar’. Ea este caracterizaté in mod obisnuit, prin mobilitatea sa_electroforetica, punetul izoelectric (pH 6,87), prin afinitatea pentru O, si prin viteza de denaturare in mediul acid sau alcalin. Cele mai multe proprietiti fizice si chimice stabilite pentru hemoglobin’ se refer la HbA, (fig. VI). 137 Hemoglobina F (#2 "{2) constituie componenta majori a Hb in peri- oada dezvoltarii fetale. In singele de cordon ombilical si la nou-nascut ea reprezinté 70—800/ din totalul hemoglobinei. n structura globinei din HDF intré doud lanturi « si dowd lanturi y. Rezistenta crescuta la de- naturarea alcalind reprezinté caracteristica cea mai importanté a HbF. Pe aceastA proprietate se bazeaz4 si determinarea ci cantitativa pe cale chimica. Rezistenta crescuta 1 Ja denaturarea alcali Hb Gower! = $262 | HDF ar putea fi datorata, pe 4b Porbond = %,%, | enbvion de o parte, structurii prima- : re proprii janturilor yy, iar Herraglebinele \ M0 Over’ = 82. | de altd parte, logaturtior cli- Aietalagioe mice ce se stabilesc intre lanturile a si y. Aceste le- gaturi sunt diferite de legd- turile corespunzatoare dintre lanturile a si ® din HbA,. Fig. V1.5, — Hemoglobinele fiziologice. O alta caracteristica a HDF este afinitatea crescuté pentru O, in raport cu Hb,A, fapt care se explici prin aceea ci HbF Teagi 2, 3-DPG mai greu decat HbA,. Aceasta caracteristic’ a HbF sta ja baza trecerii O, de pe HbA, din eritrocitele materne pe HbF din eritrocitele fetale, la nivelul capilarelor vilozitatilor coriale ale placentei. In prezent este unanim admis cA in structura HbF existé doua ti- puri de Janturi y: unele care contin in pozitia 136 glicind (Gy) si altele care au in acea pozitie alanind (Ay), HbF fiind de fapt un amestec din cele doua tipuri de Hb. In timpul dezvolti fetale, predomina sinteza janturilor de tip Gy (raportul Gy/Ay=3/1), pentru ca, dup nastere, raportul dintre cele doua tipuri de lanturi y sf se inverseze (Gy/Ay=2/3). Valori crescute de HbF faté de normal se gasesc in diverse situatii fiziologice sau patologice: sarcina, anemii severe diverse, anemie Bier- mer, leucemii, persistenta ereditara a HbF, f-talasemia hetero- si ho- mozigota, alte hemoglobinopatii. Hemoglobina A, (#, 52) reprezintA 2—3%/p din totalul Hb. In hemo- globina HbA, intra doud lanturi « si doud lanturi 8. Sinteza lanturilor in- cepe inc din timpul viefii fetale odaté cu cea a HbA, si se mentine apoi constant tot restul vietii, Continutul in aminoacizi al lanturilor 8 este apropiat de cel al lanturilor ® din HbA,, diferenta dintre aceste doua ti- puri de lanturi find numai de 10 aminoacizi. HbA, poate fi usor separata electroforetic de HbA,, intrucit ea are o mobilitate electroforeticd evi- dent mai lenta decat a HbA. Gena 8 ar putea proveni dintr-o duplicare a genei 8, langa care se afli asezati pe cromosomul 11. Procentul foarte redus, de 2—3'/, din totalul hemoglobinei A, la adultul normal ar putea fi explicat prin- tr-o mutatie intervenita la nivelul regiunii de inifiere a sintezei sau foarte aproape de aceasta, mutatie care explici ritmul lent de sintezi al genei structurale 8 si cantitatea mica de lanturi 5 ce intra in struc- tura HbA,. Diferenta de 10 aminoacizi dintre lanturile 8 si 8 se explica, 138 de asemenea, prin mutatii punctiforme intervenite de-a lungul genei structurale 8, in cursul evolutiel. In afara Hb fiziologice amintite, caracterizate prin structuri proprii, determinate genetic, au mai fost descrise unele componente minore, nedeterminate genetic, care reprezinti de fapt modificiri ale Hb nor- male, aparute in vivo sau in vitro, cum sunt: HbA,. — produs rezultat din legarea glucozei de HbA; HbAs — artefact rezultat din legarea glu- tationului la Hb in cursul conservarii; si HbF; — forma acetilata a HbF. Funcfia hemoglobinei. Rolul important pe care-1 detine hemoglobina ca pigment respirator se datoreste proprietatii sale de a fixa reversibil oxigenul si de a-l ceda cu usurint& fesuturilor, Ba fixeazi cu aviditate oxigenul la nivelul capilarelor pulmonare, il vehiculeazi cu globulele rosii in circulatie si fl elibereazi fesuturilor unde presiunea oxigenului. in capilarele tisulare este joasi. Evolutia pigmentului respirator primitiv monocatenar pana la tetra— merul de Hb, prin imperecherea de lanturi diferite, cu posibilitatea-de interactiune intre subunitati, ca si inglobarea acestui pigment in eritro- cit, a crescut capacitatea singelui de a se combina cu oxigenul — de la 0,5 ml O,/di sange la circa 25 ml O,/dl sange — si a determinat 0 mo- dificare a curbei de disociere a oxigenului de la aspectul ei hiperbolic la cel sigmoid, mult mai eficace functional (tig. V6). Aceasta structurd permite eritrocitului sé transporte, in mod rapid, oxigen oricdrui tesut indepartat de suprafafa respiratorie. Eliberarea de oxigen catre or- gane si tesuturi este direct pro- 100 portionala cu fluxul sanguin, con- Py centratia de Hb si diferenta in sa- turatia cu oxigen dintre sangele 3? arterial si cel venos. on © deplasare la stanga a cur- s bei de disociere a Hb scade clibe- 9 2” rarea de oxigen citre tesuturi, Ea se poate produce in mai multe tuatii: cresterea rapida a unei aci- doze metabolice, transfuzii multi- ple de sange conservat in lichid prezervant, siricit in 2, 3-DPG, 2 prezenta de HbF sau a unei Hb, alterati chimic (methemoglobina, carboxihemoglobina, hemoglobine O anormale). Fixarea oxigenului se face de ciitre Fe din hem si in acest proces de oxigenare i reducere a Hb, fierul ramne bivalent, ___Legarea O, de fier se face la nivelul legaturii care asigura contactut dintre fier si histidina din pozitia 63 a lanfului p (respectiv 58 pentru Jantul a). In Hb redusa, legarea fierului de nucleul imidazolie al histi- dinei se face printr-o legaturd de hidrogen, prin intermediul unei mo- lecule de apa. In oxihemoglobina, molecula de apa este indepartata si O, se fixeaza direct de fier la acest nivel. Fiecare atom de fier fixeazi o Fig. V1.6. — Curba de disociere a Hb. 139 moleculd de O,. Reactia reversibila Hb++O,=HbO, este orientat’ intr-un sens sau altul de presiunea partiali a O, de Ja nivelul alveolelor pulmo- nare si respectiv de la nivelul tesuturilor. Cele 4 grupari hem din mo- lecula de Hb fixeaz& oxigenul cu viteze diferite, datorité fenomenului de cooperativitate dintre moleculele hem. Fixarea oxigenului pe una din cele patru grupari hem determina modificdri in conformatia moleculei, usurand reactia celui de-al doilea hem neoxigenat care, la randul lui, va influenfa pe cel de-al treilea. Asa se explici de ce fixarea oxigenu- lui pe hemurile 3 si 4 se face incomparabil mai rapid decat pe primul hem, Interactiunea hem-hem se datoreste unei rearanjari a subunitatilor in cadrul moleculei in timpul fixérii sau eliberdrii oxigenului. Aceasta schimbare reversibili in structura spatiali, in raport cu fixarea si eli- berarea oxigenului, realizeazi o adevarata ,miscare respiratorie* a mo- leculei de Hb, in care legiturile intercatenare de la nivelul subunitatilor 4; B» $i ap , au un rol esential (6), In afara de fenomenul de cooperativi- tate dintre subunititile moleculei, capacitatea Hb de a fixa si ceda cu usurinté oxigenul este influentatd si de diversi constituenti intracelu- Jari, dintre care un rol important il are 2, 3-difosfogliceratul, un produs intermediar al glicolizei care este specific legat de deoxihemoglobina la nivelul cavitatii centrale a moleculei. Desi locul de legare al 2,3-DPG pe Hb este diferit de cel al oxige- nului, intre 2,3-DPG si oxigen exist 0 relatie reciproca de excludere: in prezenta unor cantitati crescute de 2,3-DPG are loc o descrestere a afinitatii singelui pentru oxigen pe doua cai: fixare directa pe deoxihe- moglobina si indirect scizand pH-ul hematiei fati de pH-ul plasmei si, invers, descresterea 2,3-DPG determina cresterea afinitatii pentru oxi- gen. Aceasta interrelatie reciprocd este un exemplu de efect alosteric Ja nivelul hemoglobinei. Alcaloza produce o crestere a 2,3-DPG, iar acidoza o scddere a aces- tuia. Efectul direct al pH asupra afinitajii hematiei pentru oxigen (efec- tul Bohr) este opus efectului indirect al pH asupra concentratiei de 2,3-DPG, Bioxidul de carbon rezultat in urma proceselor de oxidare parti- cipi, de asemenea, in procesul de eliberare a oxigenului, Aceasta inter- dependenta dintre’ pH-ul acid si eliberarea oxigenului de ciitre Hb, ¢ noscuta sub numele de efect Bohr, este absenta la pigmentii respiratori monocatenari (mioglobina). In afara rolului fundamental jucat in procesul de respiratie, Hb de- fine un rol important in mentinerea echilibrului acidobazic. Sistemul tampon realizat de HbO,/Hb contribuie in mod deosebit la mentinerea pH-ului sanguin in anumite limite. Derivafi hemoglobinici, Hemoglobina poate fixa si alti compusi, for- mand diversi derivati hemoglobinici: — Carboxihemoglobina (HbCO) este compusul rezultat din legarea Ja Hb a CO. HbCO este un compus reversibil, CO legindu-se direct de fier la nivelul locului de legare a O,, dar_afinitatea Hb pentru CO este de 218 ori mai mare decat cea pentru O;. Asa se explici rapiditatea aparitiei si gravitatea intoxicatiei cu CO, chiar in situatiile cand con- centratia CO in aerul inspirat este relativ mic& (0,05—0,10/). In into- xicatii ugoare (20?/ HbCO in sdnge), semnele intoxicafiei constau in 140 cefalee, iritabilitate, stare confuzionald. La concentratii de peste 50%, HbCO ‘in sange, intoxicatia este sever’, bolnavul prezentand voma, con- vulsii, tulburéri respiratorii, coma si moarte. Cel mai caracteristic 'semn al intoxicatiei cu CO este culoarea rosie purpurie a tegumentelor si mu- coaselor date de HbCO. Oxigenoterapia sub presiune disloca CO si duce la salvarea bolnavului, dar adesea in intoxicatiile severe raman sechele Ja nivelul sistemului nervos central sau la nivelul cordului, — Carbohemoglobina este compusul format prin legarea la Hb a CO,. Legarea CO, nu se face la nivelul atomului de fier, ci la grupérile aminice libere ale globinei, formand un compus carboaminic — glo- bina —NH—COO~ — form’ sub care o parte din CO, este transportat de la nivel tisular la alveolele pulmonare. Atat in carboxihemoglobina, eat si in carbohemoglobina fierul este bivalent. — Heminele sunt compusi cu structura asemanatoare hemului, de care diferé insd prin faptul cd fierul este trivalent (Fe*+). In clorhemina, cea de-a treia_valenta a fierului este legaté de ionul Cl, iar in hema- tind de ionul OH™. — Methemoglobina (MetHb) este o ferihemoglobina in. care grupa- rea prostetica este reprezentati de hematina. In MetHb, fierul, fiind tri- valent, nu poate lega reversibil O2, ceea ce face ca MelfTb sd nu inde- plineasc& functia respiratorie de transportor de O,, Valori mici de MetHb (sub 21) se gasese si la normal, ca rezultat al oxidarii Hb. Sangele care contine MetHb in concentratie ridicati are o culoare brun-ciocolatie. MetHb formata in mod fiziologic este redusi in Hb de citre sistemele reduciitoare ale eritrocitului, in care NADH-MetHb reductaza sau dia- foraza I detine rolul principal. — Sulfkemoglobina (SulfHb) nu este ined bine caracterizati din punct de vedere chimic. Ea este un derivat hemoglobinic impropriu pen- tru transportul O,, Spre deosebire de MetHb, SulfHb nu poate fi con- vertita in Hb, Exist droguri care pot include SulfHb, din care cele mai comune sunt acetanilida si fenacetina, Odata formaté SulfHb nu poate fi indep&rtati din organism decat prin flebotomie. S-a descris SulfHb cu cianoza (cianoza enterogen8) fn unele tulburari digestive insotite de constipatie si producere in exces de hidrogen sulfurat. S-a deseris, de asemenea, un caz de SulfHb ereditara. Séngele care contine SulfHb are © culoare bruni-mov. Diversii derivafi ai Hb au spectre de absorbtie caracteristice § menul spectroscopic al séngelui fi poate diferentia (tabelul 6.1). Catabolismul hemoglobinei. Distrugerca eritrocitelor este un proces fiziologic ce are loc la sfarsitul celor 120-20 de zile cat este durata de viafi normala a acestor celule. Se apreciazi c&, in mod fiziologic, zilnic se produce si se distruge 1% din cantitatea totala de eritrocite si de Hb circulanté. Cum un adult normal are in sangele circulant aproximativ 750 g Hb si cum un gram de Hb da nastere la 36,2 mg bilirubin’, zilnic se distrug aproximativ 7—8 g Hb, din care rezulta in medic 260 mg bilirubi Molecula de Hb eliberaté de eritrocitul distrus la nivelul SRE este clivaté in elementele componente: globina si hemul. Globina este re- ‘utilizata ca sursa de aminoacizi in procesele metabolice ale organismului Catabolismul inelului protoporfirinie al hemului are loc in mai multe 7 exa- etape, dintr-un mol de hem rezultand un mol de fier, CO si bilirubina. Fierul este eliberat si reintrodus intr-un nou circuit, fie ca fier de de- pozit (feritina sau hemosiderina), fie in eritropoiezd, fie la formarea altor compusi ce contin Fe. Inelul de protoporfirind este desficut la nivelul puntilor de a-me- ten de cdtre hemoxigenaza microsomala. In reactie intervine citocromul P-450 cu rol de oxidazi terminala, NADPH cu rol de cofactor si O,. oo Spectrele de absorbtie ale derivatilor hemoglobinei wba | ndline | ssn hn a Hb = 565 mo 2 a mo 3 wo | wet ee ee Sar me 3 | ee [ow |e Graces 2 oo [as Din desfacerea protoporfirinei rezult4 oxid de carbon (CO) si biliverdina, care este 0 molecula in lanf, format din patru piroli, ce constituie struc- tura de bazi a pigmentilor biliari: CO este transportat sub forma de HbCO si eliminat la nivelul plimanilor, Cantitatea de CO endogen for- mat reflecti rata de catabolism a hemului, care este crescuta la pa- cientii cu hemolizi sau eritropoiezé ineficienta (7). Biliverdina este redusa in bilirubina printr-o noua reactie enzima- ticd in care intervine biliverdin reductaza si NADPH (fig. V1.7). Cea mai mare parte din biliverdina formata in organism rezulta, astfel, din degradarea Hb continutA in eritrocitele imbitranite si dis- truse. Exist dovezi ci aproximativ 15—20%/ din bilirubind provine si din alte surse: eritrocite sau precursori distrusi prematur intramedular, hem sau porfirine neutilizate in cursul procesului de sintezi a Hb, alti compusi nehemoglobinici care contin hem, La subiectii normali, nive- {ul plasmatic al bilirubinei totale este de 0,5—1 mg/dl, Bilirubina libera rezultata din reducerea biliverdinei este legati de o albumina plasmatics, in proportie de o molecula albumina pentru doud. molecule bilirubind, devenind, astfel, dintr-o substanta liposolubila (cu proprietatea de a traversa membranele celulare) o substantA partial so— lubild in ap’, numita bilirubina indirect (prehepaticd). Metabolismul bilirubinei presupune mai multe etape, si anume: transportul catre celula hepatica, conjugarea intrahepatica, excretia, ci— 142 clul enterohepatic. Majoritatea acestor etape includ procese enzimatice complexe, din care unele nu sunt inca elucidate in totalitate. Bilirubina indirecta, dup desfacerea de albumin plasmaticé, pa- trunde in celula hepaticd printr-un mecanism complex, in care inter vin doua proteine — ¥ si Z — aflate in citoplasma hepatocitului si care au rol de ,purtator* pentru anionii organici. 7 © sit — | — fe Biverdnk } + bilverin rediclas Citrgbin ded { <— elbomind 2% plasm biliotin elhemnd { —— eemins [entre } [regergitere + 2 { IN| t Vat | ‘rcolohe eptlied wich arte a } { Biinebin conjugere \—— Povaranid plocurond Trance [enc rattan nk Redicert oe techetond q Yrgbilinagen (stercobiinagen) roar} Orebitos Fig, VI7. — Catabolismul Hb gi formarea pigmen- jilor biliari. Proteina Y sau ligandina joac& rolul principal in ptrunderea bili- rubinei in hepatocit. Ligandina este mai scdzuta in celulele hepatice ale nou-nascutului si actiunea sa este potentati de fenobarbital, administra- Tea acestuia ducand la scaderea nivelului de bilirubind din’ plasma. Dereglarea mecanismului de p&trundere a bilirubinei in colula he- Paticd constituie tulburarea de baz4 din asa-numitul ,icter cu prag* din sindromul Gilbert, La nivelul ficatului, bilirubina este conjugata cu acidul glucuronic (provenit din acid diglucuronid difosfat uridind prin- tr-un proces enzimatic in care intervine glucuronil transferaza), rezul- tand bilirubina conjugaté sau hepatica. Reactia de conjugare a bilirubinei da nastere la doi produsi hidroso- lubili, monoglucuronid si diglucuronid bilirubina, aceasta din urma find produsul fiziologic principal (7). 143 Posibilitatea conjugérii bilirubinei si cu alti compusi — cum ar fi sulfatul — ca 0 cale secundar de conjugare, este astdzi controversata. Notiunile de bilirubina indirect si bilirubina directa se refera la comportarea diferiti a celor doua tipuri de bilirubind fat de reactivul Ehrlich in reactia Van den Bergh; bilirubina neconjugata nu reactioneaza cu reactivul diazo-Ehrlich decat dupa adaugarea de alcool (reactie indi- recta), in timp ce bilirubina conjugata se cupleazi imediat cu reactivul Ehrlich si di o culoare rosie (reactie directa). Deficitul enzimatic de glucuronil transferazi duce Ja scdderea func- tiei_de conjugare hepatic’, care se afli la baza sindromului Criggler- Najjar. In etapa urmitoare, bilirubina conjugati este excretaté in cana- liculele biliare, de unde ajunge apoi in intestin impreuna cu bila, Fune- tia de excretie biliaré este un proces activ, energodependenta, etapa pre- cedenté de glucuronoconjugare fiind indispensabilé pentru excretie. La nivelul cailor biliare, o mica parte din bilirubina conjugata poate fi reabsorbita ca bilirubin libera, dar cea mai mare parte este transfor- mat printr-un proces de reducere, sub actiunea bacteriilor intestinale, intr-un grup de substante necolorate, cunoscute sub denumirea de uro- bilinogen. Urobilinogenii au aceeasi structura chimici de bazi, adici un lant tetrapirolic si diferi intre ei prin numérul de atomi de hidrogen (ta- belul 6.11). © parte din urobilinogen este reabsorbita din intestin in circulatia portalé, de unde ajunge in ficat, fiind reexcretat in bila ca bilirubi Acest ciclu constituie circuitul enterohepatic al urobilinogenului, Can- titati_mici din urobilinogenul ajuns in ficat prin circuitul enterohepatic trec fn sange si sunt excretate prin rinichi ca urobilinogen urinar. ‘TABELUL, 6x1 Compusii urobilinogen-urobilind Compusut Reactia Produsul reactiel Urobilinogen CosH NO Urobilina Mezobilirubinogen Hy Urobilin’ Stercobilinogen Ea —S Urobilina-stercobilina, In final, 99%/ din urobilinogen este eliminat ca atare prin fecale (stercobilinogen), iar urobilinogenul urinar nu constituie decat 1% din totalul bilirubinei formate in organism. Urobilinogentl fecal este transformat partial — sub actiune bacte- riana sau prin expunere la aer — in urobilina, substanta de culoare por- tocalie. 144 Insuficienta celulei hepatice de a excreta bilirubina conjugata in canaliculele biliare, probabil printr-un defect de membrana, constituie tulburarea fundamental din sindromul de colestazi Dubin-Johnson. Pentdiopentul este un alt produs de degradare a bilirubinei care poate apiirea in anumite conditii patologice (diverse forme de icter, fi- catul de stazi ete). Acesta este un compus cu doui inele pirolice si poate fi pus in evident& in sange si urina prin reactia Wimplinger [ct Ca(OH), si hiposulfit de sodiu la fierbere], cu care d& culoarea rosie, BIBLIOGRAFIE BENZ J. E. FORGET G. B. Jr.: Semin. Hematol. 1974, 11: 463. BERCEANU §T.: Hematologie clinica, Edit. Medicalé, Bucuresti, 1977, 3, GIBLET R. 'E.: In Genetic Merkers in Human Blood. Blackwell Sci. Publ. Oxford, Edinburgh, 1969, 347. 4, LEHMAN H., HUNTSMANN R. C.: Man’s hemoglobins. North Holland Publ., Amsterdam, 1968, 5. LEHMAN H,, KYNOCH M, A, P.: Human haemoglobin variants and their cha- ractecistics, North Holland Publ, Amsterdam, 1976. 6. PERUTZ P.M: Brit, Med, Bull. 1976; 32: 3. 7. WEATHERALL J. D., CLEGG J. Bl: The Thalassaemia Syndromes, Blackwell Sci. Publ, Oxford — Londra, 1982. . WILLIAMS J. W., BEUTLER E,, ERSLEV A. I, RUNDLES W. J.: Hematology. Edit M w HAN, New York, 1977. 10 — Tratat de medicins interna — nematotogia VII SERILE GRANULOCITARE G. GRIGORIU Prin seri granulocitare se intelege totalitatea precursorilor si a celulelor adulte granulocitare neutrofile, eozinofile si bazofile ce pot fi recunoscute morfologic in maduva osoas’, singe si fesuturi (plansa a Ila). Cu toate c& cele trei tipuri de celule granulocitare sunt inrudite, ele se disting prin filiatia si functionalitatea lor. Toate au o origine co- muna in celula stem pluripotent’. Aceasta ca si celelalte celule progeni- toare nu pot fi recunoscute morfologic. Dupa trecerea prin stadiul de celulé formatoare de colonii granulo-, eritro-, monocito-, megacariocitare, pentru fiecare tip de granulocit se constituie o celulA progenitoare pro- prie: pentru neutrofil CFC-GM si CFC-G, pentru eozinofil CFC-Eo si pentru bazofil CFC-Ba (vezi capitolul 1). 'Acestea sunt ultimele celule sanguine neidentificabile morfologic. Prin diferentierea si maturarea aces- tora se initiazd cele trei serii de granulocite, accesibile examenului microscopic. SERIA GRANULOCITARA NEUTROFILA MORFOLOGIA GRANULOCITELOR NEUTROFILE Micloblastul este celula granulocitara ,,cap de serie“, El are forma rotunda, diametrul de 10—18 ym gi un nucleu care ocupa aproape toata celula, Citoplasma este putina, situati uneori numai intr-o parte a nu- cleului, colorata in albastru (bazofils), de aspect hialin sau spongios. Unii admit ci mieloblastul poate avea cdteva granulatii azurofile mari in citoplasma, dar corect este ca celula cu aspect de mieloblast si cu granulatii azurofile s& fie consideraté promielocit. Nucleul este rotund sau oval, cu cromatina fin dispersata, realizand un aspect punctat, dan- 146 telat sau de siti. Prin aceasta structuré nuclear find micloblastul se deosebeste de proeritroblast si de limfoblast. Membrana nucleara este foarte find, slab definité. Nucleonii, in numar de 2—5, de culoare al bastru deschis, cu condensare slabi’ in jurul lor, contribuie la diferen- fierea mieloblastului de limfoblast (fig. VIL.1). Microscopia electrenici confirma structura de celulé slab diferen- fiaté, addiugand detalii, ca prezenta de numerosi ribosomi liberi, cantitate Pig, Vil, — Celulele serijlor granulocitare. A. Mieloblast, B, Promielocit. C. Mie~ Jocit neutrofil. D. Metamielocit neutrofil. E, Neutrofil nesegmentat. F. Neutrofil. segmentat. G. Eozinofil segmentat, H. Bazofil segmentat. I. Apendice nuclear sexual intr-un neutrofil segmentat. redusa de reticul endoplasmic si aparat Golgi putin dezvoltat, Mitocon-. driile sunt numeroase si mici (39). Promielocitul este precursorul granulocitar cu un diametru de 12-~. 25 um, ceva mai mare decat micloblastul. Nucleul este rotund, oval sau sub forma de boabi de fasole, cu cromatina fin structurata, putin mai densi decat la mieloblast. Nucleolii sunt in numir de 1—3, tot mai. putin evidenti odat& cu maturarea celulei. Citoplasma este abundenta,, 10* 147 albastra, cu o zona mai clai violete, Microscopia electronicé pune in evidenté un aparat Golgi bine dez- voltat, cu 4—9 cisterne dispuse semicircular in jurul centriolului, Gra- nulatiile azurofile, denumite si granulatii primare, se formeaza prin agregarea mai multor vacuole ce iau nastere din cisterne pe fata concava a aparatului Golgi, Aceste granulatii sunt dense, rotunde, cu un diametru maxim de 0,8 ym. Alaturi de ele, promielocitul poate confine granulatii specifice care incep s4 se producd in zona central a celulei. Granulatiile azurofile sau ,,primare* sunt lisosomi, cu_ membrana proprie, care contin enzime si alte substante necesare procesului de fago- citoza. Cea mai importanta si caracteristicd este peroxidaza. In plus, se mai gasese hidrolaze acide, proteaze si proteine cationice bactericide. Culoarea rosie vie a granulatiilor azurofile se explicd prin prezenta muco- zaharidelor sulfate. Granulatiile ,,toxice“ care apar in neutrofile in cursul infectiilor sau inflamatiilor sunt granulatii primare persistente. Mielocitul are dimensiuni de 12—18 um gi posed un nucleu excen- tric, de form rotunda sau ovali, Cromatina nucleara este mai conden- sata, iar nucleoli mici sau invizibili. Citoplasma este slab bazofila, Gra- nulafiile azurofile sunt prezente in mielocit, dar nu se mai formeazi altele noi. De altfel, ele persist pana la stadiul de granulocit matur, dar diminueaza cantitativ cu fiecare mitozé. Caracteristic pentru miclocit este prezenta granulatiilor ,secundare*, neutrofile, care apar in acest stadiu. Microscopia electronicd a demonstrat ci granulatiile secundare se formeazi pe fata convexa a aparatului Golgi (3). Reticulul endoplas- mic si poliribosomii sunt in cantitate redusa, explicdnd sciiderea bazofiliel. Mitocondriile sunt mici si putine. Granulajiile neutrofile sunt caracterizate prin prezenta fosfatazei alcaline, Aceasta poate fi pusa in evidenta si dozatd semicantitativ prin tehnici citochimice, avand importanta in diagnosticul diferential al boli- lor mieloproliferative. Cele mai scazute valori, pana la absent, ale fos- fatazei alcaline leucocitare se inregistreazi in leucemia granulocitara cronicd. Valori mari se gisesc in policitemia vera si valori foarte mari in neutrofiliile din infectii, In granulatiile neutrofile sunt, de asemenca, prezente aminopeptidaze, lizozim, lactoferina, proteina fixatoare a vita- minei B,,, citocrom, NADPH oxidaza, fagocitind si proteine bazice, Apro- ximatiy 2/3 din cantitatea de lizozim a neutrofilelor se gaseste in gra- nulatiile neutrofile; restul de 1/3 este continuta in granulatiile azurofile. Productia de granulatii, elementele esentiale oricdrui tip de granulo- cit, este terminata in stadiul de mielocit. Evolutia ulterioara a precurso- rilor granulocitari se face prin micsorarea diametrului celular, modifi carea formei si structurii nucleului, Metamielocitul are diametrul de 10—18 jm, nucleul incurbat cu cromatina mai dens’, cu aglomerari de-a lungul_membranei nucleare si fra nucleoli. Citoplasma este roz pal, cu. granulatii specifice. Reticulul endoplasmic si poliribosomii sunt mai putini, dovada cA sinteza de pro- teine este incheiata, Neutrofilul nesegmentat: caracteristice pentru acest stadiu de evo- lutie sunt condensarea cromatinei nucleare si forma de bandé.a nucleului, realizind aspecte de potcoava sau literé S. Uncori nucleul prezinta una 148 perinuclear, cu granulatii azurofile, rosii- sau mai multe constrictii de dimensiuni variabile. Dac& legitura dintre doua zone nucleare depigeste 1/3 din grosimea benzii nucleare, celula trebuie clasificata ca neutrofil nesegmentat. Neutrofilul segmentat este elementul final, matur al serici, Acesta are _dimensiuni de 10—15 wm, cu un nucleu lobat si cromatina densa, uniforma. Numarul de lobi nu trece, in mod normal, de cinci. Dac 5/, din neutrofilele segmentate au 5 lobi nucleari sau un singur neutrofil are 6 sau mai mulfi lobi, se considera hipersegmentare, fenomen carac- teristic pentru deficientele de vitamin’ B,. sau acid folic. In 3% din neutrofilele segmentate ale femeilor se pune in evident un apendice nu- clear, cu cromatina foarte densa, rotund sau ovalar, cu un diametru de 1—1,5 um (vezi fig. 1J). Acesta este atasat unui lob nuclear printr-un filament, luand forma de ,bat de toba‘. Apendicele nuclear sexual re- prezinté unul din cei doi cromosomi X ai femeii. El poate servi, in unele sindroame intersexuale (de exemplu, sindroamele Turner si Klinefelter), Ja precizarea sexului, care poate fi considerat feminin cand pe frotiu se gasesc cel putin 6 ,,apendice nucleare* la 500 granulocite segmentate. Citoplasma este de culoare roz pal, continand un numar mare de granulafii. La segmentatul neutrofil granulatiile specifice, secundare, co- lorate in brun, sunt greu de individualizat, formand uneori o mas& com- pacti, Granulatiile primare, azurofile, sunt mai rare si au pierdut colo- ratia caracteristicé, putdnd fi recunoscute numai la microscopul elec- tronic. In toate granulocitele neutrofile de la metamielocit pani la seg- mentatul matur se sintetizeazd granulatii tertiare. Acestea sunt mai mici decat granulatiile primare si secundare, contin fosfatazi acida, arilsulfa- taz& si glicozaminoglicani sulfatati, dar sunt lipsite de peroxidaze. Se afl in numar mai redus decat celelalte granulatii la _colorafiile cito- chimice. Studiile biochimice au indicat prezenta de gelatinaz4 si proteine receptori de membrana in aceste granulatii, Pe langa granulatiile citoplasmatice, neutrofilele din ultimele stadi de maturatie contin numeroase vezicule, unele cu hidrolaze transportate din rogiunea aperatului Golgi spre granulatiile terfiare. Altele contin elastaze gi fosfatazi acida leucocitaré. De asemenea, in citoplasma neutro~ filelor adulte existé microtubuli si microfilamente cu rol important in endocitoza, secretia lizosomilor si in mentinerea formei celulare. Ultrastructural, mitocondriile sunt putine, ribosomii si reticulul endo- plasmic rari, aparatul Golgi este rudimentar. Suprafata celulara este heregulata, cu numeroase cute. Neutrofilul posed& receptori Fe pentru IgG si pentru componente ale _complementului C3a si C5a, importan{i pentru chemotaxie si CRI si CR3 implicati in aderenta si fagocitoza. La temperatura corpului, neutrofilele segmentate prezinté miscdri ameboidale. Miscarca se executd prin emiterea de pseudopode citoplas~ matice lipsite de granulafii, Masa de endoplasma cu granulatii se scurge in pseudopode, nucleul urmand pasiv celula, Deplasérile celulei sunt de doua feluri: ,1a intamplare*, dezordonate, la celula nestimulata, si ,,orien- tate“ spre o anumita fintd, sub influenta substantelor chimiotactice, Pe masura ce mieloblastul se matureazi in mielocit, metabolismul aerobic este convertit in anaerobic. Mitocondriile, numeroase la mielo- 149 blast, devin tot mai putine odati cu maturatia si sunt rare in granulo- citul'matur. Continutul de glicogen creste odati cu scdderea numéarului de mitocondrii si glicogenul devine sursa de energie pentru metabolismul granulocitului matur. Activitatea oxidazicd, esentialé pentru functia bac- tericidi a neutrofilului, apare la metamielocit, dar nu este pe deplin dezvoltati decat la segmentatul circulant. CICLUL DE 'VIATA Procesul complex al granulopoiezei are de parcurs dowd faze im- portante. Una este cea a celulelor progenitoare (celula stem pluripotenta, CFC-GEMM, CFC-GM, CFC-G), celule neidentificabile morfologic, despre care se gasesc detalii in capitolul I. In acest capitol va fi prezentata numai a doua fazi, de diferentiere, proliferare, maturare, stocare si cir- culatie a celulelor seriei granulocitare neutrofile. In ciclul de viaté al celulelor seriei granulocitare neutrofile se disting mai multe etape: 1) etapa medular, in care au loc procesele de proliferare, maturare si stocare a celulelor devenite adulte; 2) etapa sanguin’, de transport a celulelor mature spre zonele unde sunt necesare; 3) etapa tisulara, de exercitare a functiilor specifice. Etapa medulard are un timp de tranzit de 14 zile, distribuit intre compartimentele de proliferare (mitotic) si cel de maturare si rezerva. Compartimentul de proliferare, Din experimentele cu incorporare de timidina tritiat si din observarea directa in cultura, rezulta ca celulele seriei granulocitare capabile de diviziuni sunt mieloblastul, promielo- citul si mielocitul. Micloblastul se divide o singur& data, promielocitul de una sau de doua ori, iar miclocitul de dowa pana la patru ori, In total, granulopoieza prezinta un numér de 4—7 mitoze de la mieloblast pana la mielocit, ultima celulé cu potential proliferativ. Timpul de sin- tezi a ADN este de 12 ore la toate elementele, dar, perioada G, find diferita, se ajunge la un timp de generare sau de tranzit de 18 ore la mieloblast, 24 de ore la promielocit si 104 ore la mielocit (12), Timpuk de tranzit’al intregului compartiment este de aproximativ 6 zile, iar ma- rimea compartimentului de 2,6 10° celule/kg corp (11). Mielocitele sunt cele mai numeroase celule ale compartimentului, datorita numdrului mai mare de generatii succesive. Ele au o fazi Gy foarte lunga (36 de ore), ceea ce le permite cresterea productiei, la ne- voie, prin scurtarea acestei faze. Compartimentul de maturare si rezervi. Marimea populatiilor de ce- lule (metamielocite, nesegmentate, segmentate) ce formeazd comparti- mentul de maturare si rezerva este aproximativ egala, fiecare avand 2,5—3,6X 10° celule/kg corp, sau 9X10° celule in totalitate (12), Timpul de tranzit al compartimentului este de 6—9 zile, dar in cursul infectiilor acest timp de tranzit poate fi scurtat la 3 zile. Din rezervorul medular, unde stau in jur de 3 zile, neutrofilele mature pitrund in sénge in raport cu varsta, cele cu vechime mai mare avand prioritate. Cinetica neutrofilelor sanguine. Neutrofilele din saénge se gasesc in doua sectoare: neutrofile circulante si marginale. Investigatiile cu “PDF au demonstrat ca cele doua sectoare celulare sunt de marimi egale (2). 150 Prin determinarea curenti de laborator a numérului de neutrofile se estimeazi numai neutrofilele circulante, deci jumatate din num4rul total al neutrofilelor sanguine. Cealalta jumatate este marginald, celulele aderand prin intermediul unor molecule de adeziune de endoteliul venu- lelor, inainte de a trece in tesuturi. Intre cele doud sectoare exista un schimb permanent (18). Numirul total de neutrofile din sange — circulante si marginale — este de 0,7X10° celule/kg corp, foarte apropiat de productia zilnicé de eritrocite (12). Aceasta inseamna ca in sénge exista o cantitate de neutro- file reprezenténd 10%/ din neutrofilele stocate in maduva. Timpul de tranzit in sange al neutrofilelor a fost calculat de 6—9 ore, in fanctie de metoda de studiu folosita (PDF sau **Fe), De aici rezulta ca in 24 de ore toate neutrofilele din sange se schimbi de 3—4 ori (6). Eliberarea din méduva a neutrofilelor mature se realizeazd prin inter- actiunea membranei neutrofilelor cu celulele endoteliale si membrana bazala a sinusurilor sanguine, controlata de factori stimulatori si de eli- berare, Neutrofilele marginale pot fi atrase in circulatie de exercitiul fizic, stres sau injectarea de adrenalin’. Glucocorticoizii crese numérul de neutrofile in sénge prin amplificarea eliberarii celulelor din rezerva medulara si prin reducerea numérului de neutrofile ce ies din vase. Corticosteroizii nu crese, asadar, in mod real producerea de neutrofile. Numérul mai mare de neutrofile obtinut la determinarile de laborator este datorat deplasarii de nteutrofile din maduva si demarginalizarii aces- tora, Retinerea neutrofilelor in circulatie constituie unul din factorii predispozanti la infectii in cursul corticoterapiei. Acest defect este in bund parte evitat prin administrarea prednisonului la doua zile, in doza unica, ind circulafia, neutrofilele isi incep adevarata activitate fizio- logic, spre deosebire de eritrocite, care ies din singe pentru a fi dis- truse, Trecand in fesuturi, neutrofilele nu mai revin fn circulatia san- guind. Sediul traversirii peretelui vascular de cdtre neutrofile este la nivelul venulelor postcapilare. Neutrofilele aderd si emit pseudopode, forfand trecerea prin sat printre celulele endoteliale sensibilizate prin reac{ii inflamatorii sau prin simplul contact cu neutrofilele. In mod nor- mal, neutrofilele migreazi cdtre zonele de maxima expunere a organis- mului la contactul cu mediul extern, cum sunt tractusurile respirator, digestiv si urinar, pielea, cavitatea bucal4, ficatul. Supravietuirea neutro- filelor in tesuturi a fost aproximat4 la 4—5 zile (35). REGLAREA GRANULOPOIEZEI NEUTROFILE Diferentierea granulocitelor_neutrofile incepe cu CFC-GM si este completa la CFC-G (pentru detalii, vezi capitolul 1). Aceasta este popu- latia de celule progenitoare orientaté citre producerea de mieloblasti. Stimularea acestor celule progenitoare se face prin factori specifici — FSC-GM si FSC-G, care se fixeaza pe receptorii de suprafata ai celule- jor. FSC-G este cel mai specific factor stimulator pentru neutrofile. In- jectat in vivo produce cresterea numai a numérului de neutrofile, in timp ce FSC-GM stimuleaza producerea de neutrofile, dar si de eozino- 151 file si monocite. In plasma normala, nivelurile FSC-GM si FSC-G sunt foarte reduse, In stirile infectioase sau inflamatorii si in reactiile imu nologice sunt activate limfocitele T. Acestea stimuleazi macrofagele care, prin elaborarea de IL-1, induc cresterea producerii de factori stimula- tori de citre celulele endoteliale si fibroblasti (fig. V1.2). Chiar si in Fig, VIL2, — Sursele celulare si reglarea se crefiei de factori stimulatori ai coloniflor (dupa Cannistra S, A. si colab., Semin, Hematol, 1588; 25: 173) JEN: interferon; IL: interleukina; FSC: factor stimulator al coloniilor; GM: granulomonocitar; G: granulocitar; M: monocitar; PNT: factorul necrozant al tumorilor. aceste situatii, nivelurile sczute de FSC-GM stimuleazi formarea ex- clusiva de colonii macrofagice, in timp ce concentrafii inalte duc la for- marea de colonii neutrofile sau neutrofile-macrofage. Pe lang’ acesti fac- tori stimulatori, actiune sinergicd in producerea de neutrofile are IL-6 (1). Odat& cu maturarea celulelor slabesc legiturile acestora cu recep- torii de pe fibrilele stromei, in final neutrofilele devenind libere, mo- bile. Actiunea factorilor stimulatori are loc pe tot parcursul evolutiei ce- Julelor seriei, de la mieloblast pana la celulele mature. Un alt aspect al reglirii productiei de neutrofile fl reprezinté fac- torii irenatori, produsi de macrofage si de neutrofilele mature (fig. VII.3). Actiunea frenatoare a macrofagului se exercita prin eliberarea de prosta— glandine E (PGE) care inhiba actiunea FSC-GM la nivelul CFC-GM (23). Pentru a produce o colonie in prezenta PGE, CFC-GM are nevoie de o cantitate de nou ori mai mare de FSC-GM. Exista deci o autoreglare exercitaté de macrofag, Cand nivelul de FSC-GM este ridicat, macrofa— gele secreti PGE, care inhib actiunea FSC-GM, diminuand astfel pro- ductia de neutrofile si de macrofage. Producerea de PGE este indus atunci cand este dep% © concentratie critic’ a FSC-GM. Cantitatea foarte mare de FSC-GM produsa in cursul infectfilor, permite totusi de- pasirea actiunii inhibitoare a PGE (24). Actiunea inhibitoare a prostaglan- dinelor este mediaté de AMP ciclic (38), Polinuclearul neutrofil actioneazi inhibitor asupra mieloblastului si a celorlalti precursori granulocitari din compartimentul proliferativ. Ac- tiumea inhibitoare se exercitA prin intermediul chalonelor (36), substante care au fost izolate si caracterizate din punct de vedere fizico-chimic (31). Actiunea chalonelor ar completa un sistem feed-back, cu o bucla pozi- 152 tiv’ (FSC-GM si FSC-G) si cu alta negativa (chalonele) (30). Specific tatea chalonklor pentru celulele granulocitare a fost confirmatd si s-a ariitat c& Himitarea productiei de granulocite se face prin prelungirea tim- pului de ciclu celular (25), dar factorul (sau factorii) care actioneazi nu a fost inca individualizat fizicochimic, De fapt, intreaga reglare a granulo- citopoiezei poate fi reprezentaté ca un sistem feed-back cu o buclA po- zitiva (stimulatori) si alta negativa (inhibitori), dezvoltat la nivelul ma- crofagului (32) (vezi fig. VIL3). Rata de eliberare a neutrofilelor din maduva osoasa este influentata de un factor umoral, numit factorul de eliberare a neutrofilelor si de IL-1. In cursul infectiilor bacteriene acute acestia sunt stimuli de des- carcare din rezervele medulare ale neutrofilelor. a ves Pat Que-wum 1 oo oe Qies . Fig. VIL3. — Reglarea gra- 1 ett nulopoiezei neutrofile, FSCS: factorul stimulator al eelulei stem; FSC-GM: fac- torul stimulator al cclonillor granulomonocitare; FSC-G: factorul stimulator al colo- nillor’ granulocitare; IL-1, IL-3, IL-4, IL-6, 1L-12: inter- jeukine; PGE: prostaglan ne E;' Epo: eritropoietin’ CH; ‘chaione; .....> @: actiune stimulatoare; ©: a ine inhibitoare. et, fig rine Batenene FUNCTIILE GRANULOCITELOR NEUTROFILE Neutrofilele indeplinese 0 functie de aparare prin fagocitozd si una de secretie. Fagocitoza. Punctia principal a neutrofilului este de aparare a orga- mului contra infectiilor prin fagocitarea germenilor microbieni. Fago- citoza neutrofilului reprezinta prima linie de apirare a organismului. Ba este un proces complex la care participa factori celulari si extracelulari (tabelul 7.0). Dintre factorii extracelulari o important deoscbité 0 au substantele leucotarice, In afar de bacterii, produse bacteriene (N-formilpeptide) gi complexe antigen-anticorp, numeroase alte substante atrag neutrofilele: produse ale degradrii tisulare (in special ale colagenului si fibrinei), en- 153 (TABELUL 1.1 tape ale funcfiei de apdrare a neutrofilului Raspunsul neutroniutat Mecanisme fzlotogice 1. Mobilizare Eliberare rapida a rezervelor medulare prin IL-1 si demarginarea neutrofilelor sanguine prin adre- nalind si corticotzl 2. Producere crescuté Bliberarea CFC-GM si CFC-G de catre celule endo- teliale si limfocite T 3, Activare Numér gi afinitate crescutA a receptorilor_chemo- tactici; polarizarea receptorilor chemotactici, Acti- vatori Cba, leukotriene By, FSC-GM 4, Aderentd 1a_endoteliu si la matricea extra- celulard Interactiune intre receptori de adeziune leucocitari (integrine, selectine) si receptori de adeziune endo- teliali (CAM-1, CD54, ELAM-1, VCAM-1) AderentA la fibronectin’, colagen, hialuronat prin receptori de adezitne specificl 5. Penetrare (diapedeza) Traversarea printre celulele endoteliale 6. Migcarea directionata (chemotaxie) Receptorii de membrand pentru formilmetronilleucit fenilalanina, proteine ale gazdei (fibronectind, ka- Vereina), médiatort ai inflamatiei (IL-1, LTS,’ C5a) faciliteazd misearea. Virusurile Inhib& chemotaxia 7, Atagarea bacteriei Receptorii Fe si C3b ajuté opsonizarea, Fibronectina favorizeazi atasarea 8 Ingestie Invelirea cu IgG, complement gi fibronectina favo- rizeazd ingestia 9, Omorare Catepsina G, defensine, factorul inductor al permea- ilitatii bacteriene. Superoxidul H,0z, halid sunt introdusi in fagesomi 10. Secretie Produsii neutrofilului sunt eliberat{ in mediu. Frag- ‘mentele de fibronectina sunt chemotactice pentru monocit. Radicalli de oxigen toxici si enzime omoara celulele din vecinatate, eliberand ‘noi factori che- motactici zime ale coagularii si fibrinolizei (de exemplu, activatorul plasminoge- nului), mediatori ai inflamatiei (kalicreina). In recrutarea si migrarea granulocitelor circulante spre un focar, de obicei inflamator, intervin trei procese: 1) Atragerea lor prin agenti chemotactici sau chemotrac- tanti, care sunt numerogi, unii eliberati de celule din focarul inflamator, 154 cum sunt LTB4, PAF, FCN (factorul chemotactic neutrofil), altii pre- zenti in sange, cum este Cda. 2) Marginalizarea si aderarea granulocite- for de celulele endoteliale, in, special din. venulele postcapilare, printr-un mecanism ce implici doua grupe de molecule de adeziune, unele expri- mate pe granulocite, reprezentate de doud familii: integrine (indeosebi ICAM-1=molecula interselularé de adeziune 1) gi sclectine (ELAM-1) sia doua grupi, a ligantilor (molecule de adeziune) exprimati de celulele endoteliale, cum este VCAM-1 (molecula celularé vasculara de adeziune). 3) Dirijarea leucocitelor in sens corect, citre focarul inflamator, este asigurata de chemokine, un grup de molecule recent identificate, din care pang In prezent sunt cunoscute la om 18, imparfite in 2 subfamilli: chemokinele « sau CXC, care includ IL-8 si factorul plachetar 4, cu ac- fiunea atractanta si activatoare pentru neutrofile, dar nu si pentru mono- cite, si chemokinele B sau CC, ce includ proteina chemotacticd monoci- tari 1 (MCP-1) si proteina inflamatorie macrofagica 1 (MIP-1), cu ac tiune chemoatractanté pentru monocite (1a). Leucotaxic specific pentru neutrofil este complexul trimolecular C567, activat de catre bacterii, proteaze nespecifice sau prin intermediul sistemului properdinic. Neutro- filele clibereazi tn factor imobilizator, care impiedici alte neutrofile s& PSrdseascé zona inflamatiei. © condifie prealabili pentru fagocitozi este opsonizarea agentului bacterian care consta in fixarea pe acesta de opsonine; acestea sunt mo- lecule de IgG sau de complement. Opsoninele sunt componente ale serulti care se atageazi de bacteria invadatoare, favorizind Jeucotaxia si ingestia bacteriei, Dintre opsonine mai importante sunt imunoglobulinele IgG si componentul C5 activat. Acestea se leagi de situsurile pentru Ig si/sau complement de pe supra- fata bacteriei si a neutrofilului, realizAnd punti prin care neutrofilul aderd la bacterie, Atasarea anticorpului de particula fintd se face la nivelul re- giunii Fab, iar prin segmentul Fe se activeaz4 neutrofilul. Recent a fost izolata din ser leucokinina, a cdrei activitate de favo- rizare a fagocitozei este continuta intr-un peptid, tuftsin, Faptul ci tuft- sinul este sintetizat in splina ar putea explica in parte susceptibilitatea Ja infec{ii a persoanelor splenectomizate si a celor cu splina afectata de un proces leucemic, Fagocitoza este un proces care are trei etape: leucotaxia (leucotro- pismul), ingestia (endocitarea) si bactericidia (digestia). Nu este cunoscut modul exact in care se exerciti leucotaria, adicd directionarea miscarii neutrofiluluj c&tre particula de fagocitat. Totusi, se stie c& agentii leucotaxici trebule si se afle in gradient de concentratie pentru a stimula celula, Se admite ci leucotaxia exprima capacitatea neu- trofilului de recunoastere a non-self-ului si a self-ului alterat. Deplasarea neutrofilului spre sursa leticotaxicd se realizeazi prin emi- terea de pseudopode pe directia de inaintare. Pseudopodele care se afl in partea frontald a celulei contin nucleul si granulatiile citoplasmatice {protopod), iar in spatele celulei in miscare se formeaza o coadi citoplas- mic& (uropod). Pseudopodele contin o retea filamentoasi din fibre de actind, activata de calciu si miozina, Energia de concentratie este furni- zati de ATP, Pentru migcare, neutrofilul proiecteaz’ o portiune de ci- 155 toplasma cleré, protopodul, in directia de deplasare, in timp ce capiitul opus al celulei rémane atasat la suport (de obicei, celula endoteliala) cu ajutorul unor filamente, Odata fixat protopodul, uropodul se detaseazd si celula se contract in directia protopodului, luénd forma rotunda. Viteza de deplasare a granulocitelor este in medie de 19—35 m/min si este influentata de pH, temperatura si presiumea osmoticd ambianta, de tensiunea superficial si de sarcina electric a celulelor. Etapa urmatoare a fagocitozei este ingestia particulelor ce au atras neutrofilul. Cand ajunge in apropierea particulei fagocitabile, neutrofi- lul emite pseudopode care o inconjurd, formand o vezicula citoplasma- tic’, digestiva, c&ptusita cu membrana celulard invaginat’, Imediat dupa inglobare, granulatiile citoplasmatice, vacuole continand substante bac- tericide, fuzioneazi cu vezicula digestiva form&nd fagosomul, care ini tiazi etapa bactericida a fagocitozei, Mai intai, granulatiile neutrofile se- cundare isi vars continutul de fosfataz4 alcalina, lizozim si lactoferi in interiorul fagosomului, Ulterior, se deschid in lizosom granulatiile pri- mare, azurofile, care aduc hidrolaze acide, peroxidaze si proteaze active Ja pH neutru: elastazd, chimotripsina si colagenazi. In acest fel, cito- plasma din jurul fagosomului este degranulaté, cu mentinerea intacta a granulatiilor de la distanta. Distrugerea organismului ingerat este, in primul rand, un proces dependent de oxigen. Activarea neutrofilelor de citre stimuli chemo- tactici sau atagarea la bacterii este asociaté cu o crestere intensa a con- sumului de oxigen. Pe de alti parte, creste glicoliza pentru a oferi ener- gia necesaré chimiotaxiei, aderdrii si inglobarii particulelor. De asem nea, stimularea glicolizei produce sciderea pH-ului celular. Pe de alta parte, crete consumul de oxigen si activitatea suntului hexozomonofosfat, legate de actiunea bactericida. In timpul activarii respiratiei celulare ia nastere radicalul superoxid, care este foarte toxic nu numai pentru bac- terli, ci si pentru celule; pentru inactivare intervine superoxid dismu- taza, care transforma superoxidul cu formare de oxigen molecular gi peroxid de hidrogen (H,O,). Acesta din urma, de asemenea toxic pentru celuld, este desficut in apd si oxigen molecular. Totodata, H,O, reac- tioneazé cu mieloperoxidaza si cu_halogeni intracelulari, ducdnd la for- marea de substante bactericide, Sistemele bactericide neoxidante sunt reprezentate de proteazi, care degradeazi proteolitic componentele mi- crobiene; lizozimul actioneaz bacteriolitic prin desfacerea peptidogli- canilor din peretele microbian, iar lactoferina actioneazi bacteriostatic prin fixarea fierului necesar cresterii bacteriilor. Cand bacterioliza este terminata, fagosomul ia contact cu membrana celulara, fuzioneaz& cu aceasta si se deschide spre exterior, Totodaté, membrana care delimita fagosomul este reincorporata in membrana celulei. Dup& fagocitoza microorganismelor, granulatiile specifice (lizosomily dispar din granulocitele neutrofile si eozinofile. Streptolizina produce © lizA imediat& a granulatiilor din granulocitele neutrofile, cu eliberarea enzimelor ce le contin, ceea ce duce la autoliza si moartea celulelor respective, cu eliberarea de substante pirogene. Activit&ti secretoare ale neutrofilelor. Neutrofilul produce si secret& in mod activ transcobalamina I, alfa,-globulind care fixeaza si transporta 156 vitamina By» in ser. Transcobalamina I are valori mult crescute in Jeuce- mia granulocitara cronica, metaplazia mieloida si Policitemia vera. In leucopeniile cronice si anemiile aplastice ea scade semnificativ. Astfel, se pare cd nivelul seric al transcobalaminei I este direct proportional cu masa totala a neutrofilelor, PATOLOGIA GRANULOCITELOR NEUTROFILE ANOMALI CALITATIVE Neutrofilia, Prin neutrofilie se intelege cresterea numarului de neu- trofile peste limita maxima normala (7—8 000/111). De cele mai multe ori, numdrul de neutrofile creste moderat la 10—20.000/u1, la inceput prin mobilizarea rezervelor medulare, iar, mai tarziu, prin cresterea produc tei de granulocite. Uneori, numarul de neutrofile ajunge la 50—60 000/11) ‘au semnalat si cazuri depasind 100000 neutrofile/ui, fn aceasta situa. tie, noutrofilia este insofita de aparitia in circulatie a formelor imature de granulocite, mai intai_metamielocite, apoi mielocite si rareori pro- miclocite. Un asemenea tablou poarté’ numele de reactie leucemoidi cu neutrofilie, In laborator, reactia leucemoida cu neutrofilie poate fi diferentiata de leucemia granulocitara cronicd printr-un numar mai mic de neutrofile imature, lipsa numarului crescut de bazofile, fosfataza al- calina leucocitara intens pozitiva, lipsa cromosomului Ph, si nivelul nor- mal al vitaminei B,. in ser. Cea mai frecventa cauzi a neutrofiliei este reprezentata de infec- file si inflamatiile acute. Cu toate acestea, in unele infectii acute — ca febra tifoida, parotidita epidemicé, rujeola si cele mai multe din infectiile virale — nu se gaseste neutrofilie, Aparitia acesteia este un semn de complicatie cu germeni infectiosi capabili sa inducd o productie crescuta de neutrofile. Dintre bolile infectioase acute cu exantem, neu- trofilia cea mai mare apare in scarlatina. Printre cauzele neutrofiliflor citim pe cele mai importante (tabe- lal 7.1). Neutrofilia din arsuri, infarct miocardic si din primele 24 de ore dupa interventiile chirurgicale este datorati leziunilor tisulare intinse cu resorbtie de pirogeni. Un numar mare de neutrofile apare in hernia strangulata complicata cu peritonita. Cristalele de acid uric ingerate de neutrofilele pacientilor gutosi provoacd ruptura membranei fagosomi- lor, cu revarsarea enzimelor hidrolitice in celula si in jurul ei, atragand, astfel, alte neutrofile spre focarul inflamator gutos. Leziunile tistilare sunt si la originea neutrofiliei din uremic, traumatisme, reactii alergice (boala serului), intoxicatii, Toxicele chimice si uncle medicamente produc neutrofilie dupa o actitne de scurti durata, Acest efect poate fi explicat prin necroze ti- sulare, voma, convulsii si reactii de hipersensibilitate. Aceleasi substante, actionand timp indelungat, dau neutropenie Tumorile maligne prezinta deseori neutrofilie datoritd necrozelor in- tratumorale si/sau. suprainfectiilor. Au mai fost incriminate metastazele intramedulare si producerea de catre tumora a unor substante cu ac- 157 tiune stimulatoare asupra maduvei, In general, o reactie neutrofild poate apirea in cursul oricarei tumori, dar mai adeseori in tumorile gastrice, bronsice, pancreatice, ale sistemului nervos si in limfoame. Prin mobilizarea neutrofilelor marginate, cu mentinerea_neschim- bat a numéruluj total de leucocite din sange, se realizeazi o neutrofilie falsa (shift neutrophilia). TABELUL 1 Cauzele neutrofiliilor 1) Infectit acute, localizate sau generalizate, cu bacterit (coci, bax {cobacterii), fungi, spirochete, paraziti, protozoare (malarie), ric- unele virusuri. 2} Inflamafii: artritA reumaticd, vasculita, miozite, netrite etc.; boli vasculare de colagen; infarct miocardic; guta, reaclii de hipersensi« bilitate. 3) Start fiziologice: eforturi _fizice mari, nou-ndscut, graviditate. 4) Factori fizici: frig, caldura, convulsii, traumatisme, arsurl, soc electric, anoxie, tahicardie’ paroxistica. 8) Factoré psthici: team, exaltare, furie. 6) Intozicatii: a) metabolice — uremie, acidoz’ diabetic’, eclampsie, necrozi hepatica, hipertiroidie; b) substante chimice si meédicamente; plumb, benzen, etilenglicol, proteine strdine (peptina, cazein etc), di gitald,’ heparin’, corticosteroizi, serotonind, histamin’, acetileolind, fe- naceting, antipirind, 7) Hemoragie acuta, 8) Hemoliza acutd, inclusiv posttransfuzionala, 9) Tumori: carcinom bronsic, gastric, uterin, pancreatic, limfoame {indeosebi boala Hodgkin), tumori’ cerebrale, melanom. 10) Boli de sdnge: leucemie granulocitaré cronted, policitemie vera, miclofibrozi; dupa inceperea tratamentului anemiei megaloblastice; in perioada de refacere dupa agranulocitoza; postsplenectomie. 11) Neutrofilia cronicd tdiopaticd. Caracteristice pentru acest tip de neutrofilie sunt: durata scurtd de 1520 de minute, valorile moderate ale numéruluj de neutrofile si lipsa cresterii numarului de nesegmentate. Neutrofilia adeviraté este rezultatul cresterii numéarului total de neutrofile din sénge prin eliberarea unei cantitiji mai mari de neutro- file din maduvé. Nivelul neutrofiliei nu are intotdeauna valoare pro- gnostic’ in infectii. Pe lang numérul de neutrofile, de mare importanta este examinarea morfologiei neutrofilului, Prezenta de granulatii toxice, vacuole sau bazofilia citoplasmei indica un prognostic sever. ‘Neutropenia. Prin neutropenie se intelege scdiderea numéarului de neu- trofile sub 1500/ml (sau sub 2X 10/1). Pericolul iminent de infectii apare la un numér de neutrofile mai mic de 1000/ml si devine sever la mai putin de 500/ml, Pericolul poate fi uneori mai scdzut, datorita unei mo- nocitoze compensatoare. In practicd, termenul de neutropenie se supra- pune peste cel de granulocitopenie. Ca si in cazul neutrofiliei, neutropenia poate fi falsA sau adevarata. Neutropenia falsi (shift neutropenia) rezulté dintr-o marginare exage- rati a neutrofilelor si poate fi pusd in evidenta prin proba la efort. Cel mai adesea neutropenia este adeviratd, cu scdderea numaruluj total de neutrofile (circulante i marginate). 158 Se curose doud mecanisme de producere a neutropeniei adevarate 1) Productie scézuta de neutrofile datorité: a) unei proliferiri me- dulare reduse, cu aparitia fn singe a cAtorva neutrofile imature si une- ori a unuj numar crescut de monocite (aceasta situatie este intalnita in invadarea maduvei cu celule straine, dupa iradiere, citostatice, radiomi- metice si antimetabolice, derivate de fenotiazin’); 'b) granulocitopoiezei ineficiente, caracterizatA prin distructia intramedulara a unei parti con- siderabile din precursorij neutrofilelor, Pe frotiurile de miduva osoasd neutrofilele sunt in numar crescut, cu predominanta formelor imature, uneori de macrocitozi si cu vacuole citoplasmatice. In periferie, neutro- filele sunt mari si hipersegmentate. Prototipul granulocitopoiézet ine- ticiente este deficienta de vitamin4 B,, si acid folic. 2) Reducerea duratei de supravietuire in circulatie a neutrofilelor prin: a) accelerarea trecerii in fesuturi a neutrofilelor in infectii si in- flamatii; b) distrugerea neutrofilelor de c&tre anticorpi, in hipersplenism sau ca urmare a defectelor de maturatie. In aceste cazuri nu se observa monocitoza compensatoare. De cele mai multe ori, cele dou modalitati patogenice, central si perifericd, se combin§ In producerea unei neutropenii. In limfoame, de exemplu, actioneazi simultan invadarea m&duvel, consumul mare de neutrofile prin infectii si uneori hipersplenismul. Cauzele neutropeniilor sunt multiple (tabelul 7.1). TABELUL 1.0 Cauzele neutropeniilor 1. Infectii bacteriene: febra tifoida si paratifoid’, bruceloza; virale: gripa, rujeola, hepatita, rubeola, varicela, parvovirus, SIDA; rickettsti: tifos exantematic; protozoare: malaria, toxoplasmoza, kala-azar; infec- Hi grave: septicemie, tuberculoza miliard la persoane debilitate, 2. Agenti fizicl, chimict $i medicamente: a) doze mari de radiatil fonizante, benzen, citostatice producdnd hipo- sau aplazie medulara, fn toate cazurile; b) unele medicamente: sulfamide, piramidon, fenil~ butazond, anticonvulsivante, antitiroidiene, indiferent’ de doz, tn func- tie de sensibilitatea individuala. 3. Boli cu sctiderea productiei medulare de neutrofile prin: a) gra- nulopoiezd ineficienta (deficienia de vitamin& By 31 acid folic); b) In- filtrarea maduvei (leucemii, cancere, mielofibroza); c) anemii aplastice: d) congenitale (rare): neutropenie ereditara, neutropenie cicliea fami: lala, sindroame mielodisplazice. 4, Boli asociate cu cresterea distructiei de neutrofile: a) imune: Prin izoanticorpi — neonatal sau dupa transfuzii de sénge; prin auto- anticorpi — lupus eritematos diseminat, limfoame, artriti ‘reumatoidd, see anafilactic; b) mecanic: hemodializd;’c) hiperspienism, 5. Sechestre intravasculare: a) in plaman (leucoaglutinare mediata de complement; b) in spin (hipersplenism), 8, Start casectice si debilitate: malnutritie, alcoolism, In practicd, se fac numaratori repetate ale celulelor sanguine pentru a se stabili daci neutropenia este de durata si dacd nu se insoteste de alte citopenii. Un bun indicator al cantitatii totale de neutrofile din or. ganism este nivelul capacitafii de legare a vitaminei B,,. Investigarea cauzelor unej neutropenii se face prin: a) examinarea singelui din punct 159 de vedere morfologic (cantitativ si calitativ), imunologic (test Coombs, aglutinine la rece, test pentru celulele LE), biochimic (teste functionale hepatice, acid uric), bacteriologie (culturi); b) examenul miduvei osoase (citologi¢, histologic, culturi bacteriene si de fungi); c) studiul neutro- cinetic cu "Cr sau %PDE pentru a se putea deosebi o subproductie de neutrofile de o distructie excesiva sau de o sechestrare splenic& sau pul- monara; d) studiul morfologic si functional al splinei si ficatului; e) ana- mneza detaliati cu privire la expunerea la radiatii ionizante si toxice sau medicamente; f) studiul familial. Neutropenia limiteazi posibilitafile terapeuticii cu medicamente cl- totoxice. De aceea, se fac tratamente intense pentru recuperarea cat mai rapid a pacientilor, Pe langé administrarea cu precautie, data fiind toxi- citatea sa, de carbonat de litiu (300 mgX@/zi), activator al producerii de factori stimulatori, ai neutrofilelor, sunt posibile tratamente, in neutro- peniile severe ce amenin{4 viata pacientului, cu factori stimulator! re- combinanti — FSC-GM, FSC-G si IL-3 (vezi capitolul 1). Corticoizii ¢i/sau azatioprina ori ciclofosfamida sunt utili in neutropeniile autoimune si splenectomia in cazurile cu hipersplenism si m&duva osoas& functional normala (16). ANOMALII CALITATIVE Aceste anomalii pot fi congenitale sau dobandite, intrinseci sau ex- trinseci neutrofilului. In toate cazurile, defectele calitative ale neutro- filului duc la alterari ale fagocitozei. ANOMALII CONGENITALE In agammaglobulinemia congenitalé de tip Bruton a fost pusd in evidenta incapacitatea de endocitare a unor germeni, ca pneumococi, co- libacili, stafilococi albi, rezultat al diminuarii activititii opsonizante a serului. Deficitul de ingestie din asplenia congenitalé explicé infectiile grave prezente in aceasta afectiune. Deficitele lizei microbiene sunt cele mai severe, Acestea caracteri- zeazi granulomatoza cronicé familialé, Boala este ereditara, cu transmi- tere recesiva legata de cromosomul X. Fste afectat numai sexul mas- culin. Femeile purtatoare ale defectului sunt detectate ca urmare a i jumatatirii valorilor testului cu_nitro-blue tetrazolium, Boala debutea: in primii ani de viaté cu infectii si supuratii ale tegumentelor, ale cdilor respiratorii superioare, ale ganglionilor superficiali, ficatului, plamdnilor, mai rar ale splinei si oaselor. Infectiile se produc mai mult cu germeni care contin catalaz& si in special cu stafilococi, enterobacterii_gram-ne- gative (E, coli, K, pneumoniae, Serratia) si fungi (Aspergillus, Nocardia), dar aproape niciodata cu pneumococi, Haemophilus influenzae si strepto- coci. Leziunile cutanate se prezinta de obicei ca piodermita, acnee pustu- Joasa sali eczema infectatd. Supuratiile ganglionare cu. evolutie cronica amintese adenopatiile tuberculoase. Dupa cAtiva ani de evolutie apare hepatosplenomegalia; ficatul poate fi sediul unei supuratii. Boala este Jetalé in cAtiva ani de evolutie; putine din cele aproximativ 100 de ca- zuri semnalate in literatura au depasit varsta de 15 ani. 160 Pacientii sunt indemni din punctul de vedere al imunitatii umorale si celulare, Singurul defect decelabil este absenta capacitatii bactericide a neutrofilelor, Din punct de vedere cantitativ, neutrofilele sunt nor- male, reactiondnd cu neutrofilie in cursul puseelor infectioase, Anoma- lia metabolicd responsabila de bactericidia anormala a neutrofilelor con- sti intr-un deficit al metabolismului lor oxidativ, cu scdderea sau ab- senta de radicali oxizi, ca réspuns la diversi stimuli, inclusiv agenti pa- togeni, Diagnosticul de certitudine este stabilit prin testul de reducere al nitro-blue tetrazolium (NBT). Acesta este negativ in neutrofilele bolna- vilor si cu valori scdzute la persoanele purtitoare ale anomaliei. Nu exist un tratament etiologic al bolii, Corticoterapia poate frana proces] granulomatos, dar comport riscul diseminérii septice atenuat intrucdtva de antibiotice, Recent s-a aratat ci interferonul y reduce in- cidenta infecjiilor grave. Au fost semnalate variante ale granulomatozei cronice familiale, toate caracterizate prin acelasi defect in activitatea bactericida a neutro- filelor: sindromul Jui Iov, histiocitoza lipocromici si deficitul de gluta- tion peroxidaza. Pacientii cu deficient: severa de glucozo-6 fosfat dehidrogenazt (G-6-PD) prezinta o anemie hemolitic’ si un defect functional al neutro- filelor. Acestea nu sunt capabile de bactericidie din cauza cantitatilor re- duse de G-6-PD, care impiedica formarea de substante reducitoare ne- cesare in cursul activarii respiratiei celulare. Tabloul clinic este similar cu cel al granulomatozei cronice. Deficienta de micloperoxidaza din granulatiile neutrofile si din mo- nocite, nu ins’ din eozinofile, este o boald mosteniti autosomal re- cesiv (22). Defectul de lizi bacteriand nu este atat de pronuntat ca in granulomatoza cronici, deoarece neutrofilele cu deficit de mieloperoxi- dazi acumuleazi mai mult peroxid de oxigen decat neutrofilele nor- male (15), Infectiile cu candida sunt mai frecvente, in special la cei ce au si diabet zaharat, ANOMALII DE STRUCTURA CELULARA Sindromul Chediak-Higashi este datorit unui defect in productia de lizosomi, Morfologic se pun in evidenti granulatii citoplasmatice gigante in neutrofile, monocite, limfocite, trombocite si melanocite. Caracteris- ticd este disfunc{fa celular generalizati, manifestati prin fuziunea gra- nulafiilor citoplasmatice. Albinismul octlocutanat al bolnavilor poate fi detectat de la nastere si este rezultatul agregarii patologice a melano- somilor, Susceptibilitatea crescuti la infectii a pacientilor (abcese pro- funde, sinuzite, pneumonii s.a.), dificil tratabile si uneori letale este explicati prin degranulare si chemotactism defectuos. Alte trésdturi ale bolii sunt neutropenia, trombocitopenia ce produce sangerdri, cu prelun- girea timpului de sdngerare, deficitul in activitatea limfocitelor NK, febra recurenta si neuropatie central si periferic’ (7) La bolnavii care au supraviefuit mai mult timp urmeazi adesea o a doua faz’ grava, accelerati a bolii, ca izata printr-o infiltratie limfohistiocitaré cu aspect limfomatos in ganglioni, m&duva osoasi, fi- 11 — Tratat de meateina interna — nematolozia 161 cat, splin’, cu marirea organelor respective si cu transformarea neutro- peniei moderate intr-o pancitopenie progresiva sever’, care nu a putut fi oprita prin diversele tentative terapeutice (chimioterapie, splenectomie, transplant de maduva osoasé) efectuate, Diagnosticul este precizat prin prezenta aproape patognomonic’ de granulatii gigante in neutrofile si cozinofile. Anomalia constitutional’ Alder este caracterizati prin prezenta de granulatii_azurofile mari si numeroase in neutrofile, eozinofile $i bazo- file. Pot fi interesate si unele monocite si limfocite, NumArul mare de granulatii poate ascunde nucleii celulelor, Anomalia Pelger-Huét constd in prezenta de nuclei bilobafi sau in forma de haltere in granulocitele neutrofile mature, Este 0 conditie be- nignd mostenita ca o tras%iturd autosomali dominanta, neasociaté cu o incidenta crescuté a infectiilor. La pacientii homozigoti, nucleii neutro- filelor sunt rotunzi. Daci anomalia este dobdndita (in sindroame miclo- proliferative, sindroame mielodisplastice) poarti numele de anomalie spseudo-Pelger-Huet*, Anomalia May-Hegglin (tulburare de maturare polifila), de asemenea mostenit’ ca o trasituri autosomala dominant’, este caracterizati prin prezenta de incluziuni citoplasmatice mari in granulocite si monocite. Incluziunile seamina cu corpii Déhle din stirile infectioase, dar sunt prezente in aproape toate neutrofilele. Desi pacientii au, in acelasi timp, si neutropenie, ei nu prezinta un risc erescut la infectii, In schimb, trombocitele sunt mari si au defecte functionale care pot fi cauza unui sindrom hemoragic de tip petesial, in care timpul de sangerare este prelungit si retractia cheagului tulburata, Deficitul de adeziune leucocitara I (LAD I) a fost descris la bolnavi care prezintd un deficit genetic de expresie a integrinei cD18 si ale ci- rui caractere principale sunt: infectii bacteriene grave repetate si ab- sen{a neutrofilelor la nivelul leziunii infectate, desi ele sunt in numar mare in circulatie (20a). ANOMALII DOBANDITE Defecte intrinseci neutrofilului au fost observate in leucemiile acute si cronice, Acestea constau in anomalii ale mobilizirii, adezivitatii, in- globirii de particule si activititi bactericide ale neutrofilelor. S-a’ ob- servat 0 corelatie strins4 intre fagocitoza deficitard din leucemia acuta si perioadele cu infectii manifeste. Atat in leucemia acuta mieloblasticd, cat si in cea mielomonocitara au fost puse in evident diminuari ale ac- tivitatii_mieloperoxidazice si bactericide, Aceleasi observatii au fost ga- site valabile si pentru Jeucemia acuta limfoblasticd, Functiile neutrofi- lelor au fost gisite, de asemenea, anormale in sindroamele mieloprolife- rative, Granulocitele acestor pacienti au o chemotaxie, activitate mielo- peroxidazica, fagocitoza si testul NBT deficitare (29). © fagocitoza deficitari prin defect intrinsec, o tulburare a chemo- tactismului si un deficit de receptor Fe au fost demonstrate si in he- moglobinuria nocturna paroxisticd, precum si in anemia megaloblastica. 162 In siclemie, activitatea bactericida si fagocitara a neutrofilelor este tul- burata. Sindromul leucocitelor lenese (lazy leucocyte syndrome) se carac- terizeazi prin neutropenie, cu numér normal de precursori in maduva. Neutrofilele prezinti 0 mobilitate redusd la solicitarea stimulilor infla- matori, Se pare ci aceste anomalij sunt urmarea unei eliberari defec- tuoase a neutrofilelor din maduva (17). Manifestdrile clinice mai impor- tante sunt rinite, otite medii recidivante, gingivite, stomatite. Defecte extrinseci neutrofilului, Dintre acestea citim in primul rand pe cele din diabetul zaharat, care constau intr-o intarziere a mobilizarii neutrofilelor si un raspuns chimiotaxic redus. Aceasti anomalie este co- rectabilé prin incubarea in vitro a neutrofilelor in prezenta insulinei. Sensibilitatea la infectii a bolnavilor cu uremie poate fi explicata, cel putin in parte, printr-o mobilizare redusa si o fagocitozd defectuoasi a neutrofilelor, De asemenea, pacientii cu miclom sau. macroglobulinemie prezinta defecte ale neutrofilelor de mobilizare, adezivitate si inglobare microbiand. Unele medicamente intervin in diverse etape ale fagocitozei: colchi- cina, agenti antiinflamatori ca fenilbutazona, indometacinul, clorochinina, corticosteroizii si antibioticele. Alcoolul si arsurile severe induc defecte ale fagocitozei cu favoriza- rea infectiilor. Neutrofilele pot fi activate si din alte cauze, cu efecte patoger Activarea complementului prin expunerea sAngelui'la un material strain (membrana aparatului de dializd renala) induce agregarea neutrofilelor in plimén, cu dispnee si durere toracicd, Neutrofilele pot fi 0 cauza im- portanta a lezarii miocardului ischemic, reperfuzat. Sindromul afectarii respiratorii a adultului (ARDS), postoperator sau septic, poate fi rezul- tatul produsilor plachetari, factorilor de coagulare (fibrina) si componen- tilor complementului, care determin’ neutrofilele si agreseze endoteliul vascular pulmonar. SERIA GRANULOCITARA EOZINOFILA Eozinofilele reprezinté un grup distinct, morfologic si functional de granulocite, Originea tuturor granulocitelor este comuna pana la nivelul precursorilor unipotenti, Seria eozinofila isi are celula sa de origine, CFC-Eo. Cu toate acestea, aspectul mieloblastului si al promielocitului este identic cu al celorlalte granulocite. Abia aparitia granulatiilor spe- cifice eozinofile in stadiul de mielocit face posibild recunoasterea celule- lor seriei. MORFOLOGIA GRANULOCITELOR EOZINOFILE Miclocitul eozinofil nu difera ca forma, mirime si aspect al nucleu- lui de mielocitul neutrofil. Elementele esentiale sunt granulatiile eozino- file, Acestea sunt mari, egale intre ele, rotunde, colorate in rosu-porto- caliu, Ultrastructural, granulatiile eozinofile masoar& 0,5—1,5 um, find au 163 compuse dintr-un corp central dens, cristalin, inconjurat de o matrice mai putin dens& si de o membran cu strat dublu, La o rezolutie inalta, corpul cristalin se prezinti ca o texturd cu o periodicitate a fibrelor componente de 40 A. Granulele cristaline contin depozitate cele patru proteine bazice ale eozinofilului: proteina bazic’ majora, proteina ca- tionicd eozinofila, neurotoxina derivati din eozinofil si peroxidaza eoz nofilic’. Prima se afl in corpul dens, iar celelalte trei in matricea din jur. Proteina bazicd major este bogaté in arginind si are un rol sem- nificativ functional si patologic, puténd produce leziuni ale endocardului si disruptia integritatii celulelor epiteliale respiratorii la pacientii cu astm. In matricea granulatiei sunt prezente proteine cationice eozinofile care se coloreazd cu coloranti acizi, cum este eozina, si care sunt ca- pabile si activeze factorul Hagemann si plasminogenul, cu producerea de fenomene tromboembolice, Granulajiile eozinofile contin, de asemenea, peroxidaze, fosfataze acide, colagenazi, histaminaza, catalazii, fosfolipaza S, esteraze, arilsulfatazi B i alte enzime lizosomale, Peroxidazele eozino- filice diferé de mieloperoxidazele neutrofilului prin aceea ca in prezenta iodului sia peroxidului de hidrogen au actiune helmintoxica, Metamielocitul si nesegmentatul eozinofil nu au caracteristici deo- sebite. Segmentatul eozinofil are de obicei doi lobi nucleari, uneori greu vi- zibili din cauza granulatiilor specifice, in numar de citca 200, cu dia- metrul de 0,3—0,7 jum, care acoperd intreaga citoplasma. Eozinofilul exprima un mare numér de receptori de membrana prin care comunicd cu mediul extracelular, servind la recunoasterea de imu- noglobuline, de mediatori solubili si de structuri insolubile. Principalii receptori sunt: — receptori pentru imunoglobuline G, A si D. Eozinofilul se leagi de asemenea de IgE in mod specific, avand un rol major in distrugerea unor paraziti, dar natura acestei legituri nu este inca precizata — receptori pentru mediatori solubili cum sunt: PAF, LtB4, IL-5; — receptori pentru unele fractiuni ale complementului, cum sunt C3b, C3bi, C4 5.2.5 — 0 categorie importanta de receptori sunt receptorii de adeziune, care, ca si pentru neutrofile, au rol in migrarea leucocitelor din spatiul vascular in cel extravascular, migrare in care primul pas const& in ade- rarea lor de endoteliul postvenuler. Acest pas este rezultatul interactiunii intre receptorij de adeziune leucocitari si moleculele de adeziune (ICAM-1, Elam-1 si VLAM-1) de pe celulele endoteliale. Receptorii de adeziune fac parte din familia integrinelor si familia selectinelor; — eozinofilele, ca si neutrolfilele, pot s& adere prin receptori spec fici si de proteinele matricei extracelulare, ca fibronectina, colagenul, hia- luronatul. Membrana plasmatic& este bogata in lizofosfolipaze, enzime care pot cristaliza si forma cristalele Charcot-Leyden in urma dezintegrarilor ma~ sive de eozinofile, Eozinofilele au capacitatea de a genera leucotriene pe calea lipo-oxigenazei si prostaglandine pe calea ciclo-oxigenazei. 164 CINETICA EOZINOFILELOR CFC-Eo, celula progenitoare orientata eozinofilic, este stimulaté pen- tru proliferare, diferentiere si maturare de IL-5 sau factorul II de crt tere a limfocitelor B, care este totodata si citokina majori implicata in producerea eozinofilici, Ea este produsi de limfocitele T si isi are gena pe bratul lung al cromosomului 5q, IL-5 este secretaté de limfocitele T-CD4, de fapt de un tip dintre acestea — tipul 2, din cele doua tipuri mai bine cunoscute (11a). Acest factor controleazi si actiunea citotoxicd a eozinofilului (22a), care s-a dovedit capabil si omoare helminti, pro- tozoare parazite si celule tumorale in vitro. Un efect sinergic cu IL-5 au, de asemenea, IL-3 si FSC-GM (35a). IL-5 si IL-3 stimuleazi proge- nitorii eozinofilici si supravietuirea eozinofilelor sanguine. IL-3 si FSC-GM controleaz& in plus cresterea productiei de leucotriene si citotoxicitatea dependenta de anticorpi, IL-5 exercité in plus o activitate chemotactic pentru eozinofile si stimuleazd atat citotoxicitatea mediata anticorpic si celular cat si degranularea eozinofilelor indusa de Ig. Numarul absolut al eozinofilelor din sange este 100—400/u1. Fac- torul eliberator al eozinofilelor controleaza patrunderea acestora in sAnge. In circulatie se gaseste doar 1%/% totalul eozinofilelor organismului. Timpul de tranzit al intregului proces de generare a eozinofilelor este de 11 zile, dintre care 2,5 zile apartin compartimentului postmitotic. Eliberate in sdnge din rezervele medulare, eozinofilele circuli 3—8 ore, dup& care prin diapedezi migreazd in fesuturi unde au o durati de viata de pana la cdteva saptaméni. Sediile preferate sunt organele ce posed o interfata epiteliala in contact cu mediul ambiant: pielea, pli- ménul si tractul gastrointestinal. Recrutarea si migrarea cozinofilelor catre un focar inflamator (alergic sau nu) se face sub influenta unor agenti chemotactici, dintre care cei mai activi sunt PAF si C5a si in mai mica masura IL-5, IL-3, IL-8, LtB4 s.a. Eozinofilele pot fi gasite in canalul limfatic si in ganglioni. FUNCTIILE GRANULOCITELOR EOZINOFILE Eozinofilul este o celula fagocitanta, echipata enzimatic si energetic in acest sens, dar fagocitoza la eozinofil prezinta cdteva particularitati. Factorii cei maj activi chimiotaxic pentru eozinofil sunt complexele an- tigen-anticorp. Actiune chimiotaxic’ au, de asemenea, fibrina si en mele proteolitice, precum si histamina, careia eozinofilul fi limiteazd efectul inflamator. Ca si neutrofilul, eozinofilul reactioneazi la stimu- larea chimiotaxica produsa de C5,6,7. Selectiv chimiotaxic pentru eozinofil actioneaza IgG,, in cursul reactiei anafilactice, Fagocitoza la eozinofile urmeazi aceeasi secventé a etapelor ca si la neutrofile, cu formarea fagosomului, aparitia degranularii si activarea metabolismului celular, Activitatea secretoare si ingestia activi a com- plexelor imune duc Ja concluzia ca eozinofilul are un rol important in Teactiile imune, de limitare a leziunilor produse de complexele imune. Aceste actiuni sunt mediate de o amino-oxidazi care neutralizeazi his- 165 tamina si alte substan{e, cum sunt 5-hidroxitriptamina si bradikinina. In plus, eozinofilul elaboreazd un inhibitor, probabil prostaglandinic, care inhiba ‘degranularea mastocitelor. In anumite condifii, eozinofilul elibe- reazi substante care, actionand ca mediatori, cum sunt LTC,, PAF, 15-HETE, proteina bazicd majora, iau parte activi in procese inflama- toare imunoalergice (rinitd alergic’, astm bronsic). In astmul brongic se atribuie eozinofilului in ultimul timp un rol important, fiind considerat de unii ca cea mai proeminenta celuld inflamatoare (26a). PAF produs de cozinofilul stimulat are efecte autocrine marcate. El stimuleazd primirea de O, de catre eozinofil, eliberarea de superoxid, creste nivelul de Ca** intracelular, precum gi afinitatea de fixare a com- ponentei IC3b a complementului, Celulele endoteliale vasculare sunt probabil unul din principalii producatori de PAF pentru a activa eozi- nofilul, Pe langi complexele antigen-anticorp sau complexele de factor reu- matoid, eozinofilele ingereazi bacterii si fungi, dar sunt mai putin avide fafa de ele decat neutrofilele. In mod paradoxal, cu toate ca eozinofilele produc mai mult peroxid decat neutrofilele, ele au o activitate bacte- Ticida si citotoxic’ mai redusa. Pentru distrugerea unor paraziti (Schis- tosoma mansoni) care nu pot fi fagocitati, eozinofilul se atageazi de acestia prin receptori Fc, iar prin degranulare la exterior, elibereazi sproteina bazici majora“ cu rol distructiv (actiune citotoxici). Unele observatii recente sugereazi cA eozinofilul si IL-3 pot juca un rol po- zitiv in imunitatea tumoral’. PATOLOGIA GRANULOCITELOR EOZINOFILE Eozinofilia consti in cresterea numérului de eozinofile peste 700/11 (sau 0,4X 108A), Cauzele eozinofiliei sunt multiple (tabelul 7.1V). Cresterea cozinofilelor in sange evolueazi paralel cu 0 eozinofilie in m&duva osoasi, care poate fi prezenta uneori si fara eozinofilia san- guind, Eozinofilia' poate fi uneori masiva (hipereozinofilie, stare leuce- moida eozinofilica), traducdnd de obicei o hiperreactivitate alergic’, mai ales in cursul unor verminoze (trichinoza, strongiloidoza). Granulomul eozinofilic este o boala benign’, intalniti mai mult la copii si adulfi tineri, caracterizata prin infiltrate granulomatoase uni- saul multifocale, constituite din agregate de eozinofile si celule mononu- cleare, localizate mai freevent in oase, Descoperirea cauzei unei eozinofilii este uneori dificilé. Pentru aceasta sunt necesare investigatii clinice, anchete profesionale si familiale, exa- mene de laborator pentru paraziti, alergologice, radiologice si pentru boli infectioase. Cu toate acestea, in unele cazuri identificarea cauzei nu poate fi facuté decat prin examene repetate si prin urméarirea evolutici. Trebuie avut in vedere ci cele mai frecvente catze sunt cele alergice, parazitare si dermatologice. Sindromul hipereozinofilic primar este denumirea care se di unei eozinofilii cu valori inalte si de etiologie neprecizata, adesea asociati cu disfunctia unor organe, consecutiva infiltrarii cu eozinofile si efectelor 166 toxice ale produselor lor. Eozinofilia depiseste 1500/ul, persist’ peste 6 luni, infiltreaza fesuturile si organele, ducdnd la disfunctia acestora. Deoarece exist eozinofilii secundare cu numar mare de celule, numai dupa climinarea acestora prin examene foarte minufioase se poate lua _— TARELUL 1IV Cauzele eozinofiliet 1) Boli alergice: astm brongic, urticarie, dermatita atopicd, rinita alergicé, edem angioncurotic, boala serului,’ vasculite alergice,' reactil de hipersensibilitate (inclusiv cele la medicamente). 2) Boli parazitare: indeosebi cele cu invadarea fesuturilor — tri- chinoza, echinococoza; mai putin parazitozele intestinale — nematode, trematode, cestode; infeclii cu protozoare ca pneumocystis, toxoplas: moza, amebiaza, giardiaza, malaria 3) Boli de 'piele: pemfigus, dermatita herpetiformé, psoriazis, ecze- ma, eritem multiform, prurigo, ihtioz’, mycosis fungoides, scabia =te. 4) Boli de sdnge: leucemia granulocitard cronicé, policitemia vera, boala Hodgkin, leucemia cu eozinofile, limfocitoza ‘infectioas’ acuts, dupa splenectomie, sindromul hipereozinofilic primar, limfadenopatia angioimunoblastica. 5) Tumori de orice tip si cu o stazate sau necrozate. 6) Imunodeficiente: sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul Nezelof cu displazie timicd si hiper-IgE, sindromul hiper-IgE, reactii grefa contra gazd: 7) Boli diverse: infiltratal pulmonar cu eozinofile, sindromul Léff- ler, aspergiloza bronhopulmonard, gastroenterita eozinofilica, colita ul- ceroast, poliarterita nodoasi, artrita reumatoida, dermatomiozita, fas- clita eozinofilic’, sindromul Churg-Strauss, sareoidoza, boli renale cro- nice, hipoadenocorticismul, sindromul Dressler, uncori in cursul dial zel peritoneale, uneori boala Addison. 8) Dupa iradiers, 9) Eozinofitia ereditard (famil -¢ localizare, indeosebi cele meta- 18) In considerare sindromul hipereozinofilic primar. Diferentierea este ne- cesara pentru ci eozinofiliile secundare finsotese afectiuni deseori grave, dar care pot fi tratate cu succes. Sindromul hipereozinofilic primar se intalneste la pacienti de sex masculin, in varsti de 20—50 de ani si are o mortalitate de 50%/ la un an, Simptomele obisnuite sunt oboseala, indispozitia gi. mialgiile. Dintre semne sunt de refinut: febra, tusea, dispneea, pruritul, eritemul cutanat. Mai importante sunt leziunile diverselor organe, indeosebi ale aparatului cardiovascular, prezente la 800% din pacienti si reprezinta principala cauzi de moarte, Leziunile pot consta in necrozi a peretelui ventricular sau infarct de miocard prin afectarea endoteliului corona- relor cu formarea de tromboze. Fibroza miocardicd si a valvelor mi- tral si tricuspidiana, cu retractia acestora, duce la regurgitare sanguind si insuficient cardiacd, Complicatiile pulmonare sunt reprezentate de revirsate lichidiene pleurale, dar si de infiltrate interstitiale difuze. Sem- nele neurologice pot consta in confuzie, psihoze, ataxie, disartrie, hem pareze sau neuropatii periferice. Hepatomegalia este frecventa, dar de cele mai multe ori este urmare a insuficientei cardiace, Pruritul si le~ ziuni de tip urticarian sunt uneori prezente, Anemia este prezent d 167 obicei, datorata indeosebi infiltrarij intense a maduvei osoase cu eozi- nofile in diverse stadii de maturatie. Aceste simptome si semne nu pot diferentia o leucemie cu eozino- file de o alti manifestare hipereozinofilicd, nici chiar numarul de leuco- cite, care poate ajunge la 100 000/11 cu 50—800% eozinofile. Logica ne obligi si admitem existenfa leucemiei cu eozinofile, dar nu avem date sigure in acest sens. Poate biologia moleculara va reusi individuali rea acestei leucemii, Pana atunci, termenul de sindrom hipereozinofilie primar este mai mult folosit, Uneori se poate dovedi cd eozinofilia tine de o leucemie acuta mielomonocitara, prin punerea in evidentA a unei dele{ii sau inversii ale cromosomului 16 — inv, (16) (p13; q22) sau 4(16; 16)pi3; q22) — (vezi capitolul Leucemii acute). In plus, eozinofi pot fi mari, cu granulatii bazofile si reactii biochimice atipice. Intr-un sindrom hipercozinofilic a fost dovediti proliferarea clonal a limfoci- telor T-CD4*, tip 2, care produc IL-4 si IL-5, iar alte studii au sugerat ci limfocitele T sunt implicate in inducjia sindromului prin produsele lor: IL-5, factor de diferentiere si activare a cozinofilelor si IL-4 care stimuleazé productia de IgE (11a). In cazurile asimptomatice sau oligosimptomatice este de preferat ab- tinerea de Ja tratament. Cand eozinofilia depaseste 5000 de elemente/ul, administrarea de antihistaminice si glucocorticoizi este justificata, Admi- nistrarea de interferon alfa (5 milioane U.L/zi) s-a dovedit eficace (11a). Agravarea complicatiilor face necesari chimioterapia, indeosebi cu hi- droxiuree. Daca este plauzibil diagnosticul de leucemie cu eozinofilie, chi- mioterapia trebuia si fie de tipul celui din leucemia acuta mieloblastica. Excluderea micloproliferarii acute justificd tratamentul imunosupresor cu losporina A, ciclofosfamida, corticoizi. Complicatiile tromboembolice sunt tratate cul anticoagulante. Cand complicatiile majore sunt sub con- trol, disfunctiile valvulare pot fi corectate chirurgical. Fozinopenia, Importanta clinic’ a unui numar scdzut de eozinofile este redusi, Eozinopenia apare fn starile de hiperactivitate adrenocorti- costeroidi din cursul traumatismelor, intervenfiilor operatorii, sindroa- melor infectioase, expunerii la frig, eforturilor fizice mari si dupa ad- ministrare de corticosteroizi, In toate aceste cazuri, eozinopenia este in- sofiti de neutrofilie (4). Mecanismul de producere al eozinopeniei este Putin cunoscut; acesta ar putea fi scfderea mobilizitii rezervelor me- lulare. SERIA GRANULOCITARA BAZOFILA MORFOLOGIA GRANULOCITELOR BAZOFILE Celulele acestei seri provin dintr-un precursor capabil si produc& omogene de bazofile in diverse stadii de maturatie. ast celuld formatoare de colonii bazofile (CFC-Ba) este ultima din sirul de celule precursoare care s-a diferentiat ireversibil din celula stem pluripotent’ pentru producerea de granulocite bazofile, Diferentierea bazofilelor si mastocitelor din celula lor precursoare este indusi de o 168 enema, qeeeereee pyaar pee citokina produsa de celulele endoteliale si celulele stromale (fibroblasti), denumita factorul de crestere al mastocitelor sau kit ligand (KL). Ca gi in cazul eozinofilelor, primele celule din seria bazofilé, mieloblastul si promielocitul, nu au caractere distinctive fati de omologul lor din seria neutrofili, Numai mielocitul poate fi identificat ca bazofil, deoarece in acest stadiu de maturatie se sintetizeazi granulatiile specifice bazofile. Granulatiile bazofile sunt de dimensiuni si forme variabile, colorate in albastru-violet (coloratie metacromatica), Ca si celelalte granulatii spe- cifice, cele bazofile apar in numar mic inc din stadiul de promielocit; la celulele mai evoluate ele acopera si fac aproape invizibil nucleul. Deoarece sunt solubile in apa, pot fi indepartate in cursul coloratiei in locul lor rimén spatii goale, rotunde, colorate slab in rogu, Granula- tile bazofile contin cantitati mari de heparina si histamina, care dau afinitatea pentru coloranti bazici. La microscopul electronic s-a demon- strat ca granulatiile bazofile, ca si cele eozinofile, iau nastere din cis- ternele aparatului Golgi. Miclocitele bazofile se deosebese de cele neutrofile prin granulatii, dimensiunile mari ale mitocondriilor si reticulul endoplasmic bine re- prezentat. Bazofilele nu contin decdt un tip de granulatii, cele specifice. Citoplasma bazofilului matur contine particule de glicogen, mitocondrii, ribosomi liberi, detectabili ultrastructural. Segmentul bazofil contine cateva sute de granulatii specifice meta- cromatice, mari, dispuse si peste nucleul segmentat. Mitocondriile sunt mari si numeroase. Mastocitele din jesuturi, foarte asemandtoare cu bazofilele din sange, sunt doar mai mari, cu nucleul nesegmentat si granulatli mai mici, nu- meroase, In plamani si piele sunt in concentratii de 1—1010® celule/g tesut. Bazofilul si mastocitul posed’ in granulatii un echipament bogat si variat de mediatori vasoactivi, bronhoconstrictori si chimioplastici, cum sunt: histamina, produse de oxidare ale acidului arahidonic (prostaglan- dine si leucotriene), factori chimiotactici pentru eozinofile si neutrofile, enzime active (chimazi, kalikreind, arilsulfatazi si beta-glucuronidaza), precum si proteoglicani structurali (heparina). Unii din acesti mediatori sunt preformati, iar alfii sunt sintetizati ca urmare a actiunii stimulului declansator. Datorita acestor numerosi factori, din care unii sunt pro- dusi in cella printr-un proces de degranulare, bazofilele si mastocitele joaci un rol in reactii inflamatoare si imunologice. Degranularea acestora poate fi produsa fie prin stimuli imuni (interactiune cu IgE si stimulare prin anafilatoxina), fie prin stimuli neimuni: enzime, policationi, opiacee, substante de contrast radiologice, ACTH, vitamind A, dextran. Ambele tipuri de celule bazofile isi descarcd continutul in exteriorul celulei. Sti mularea mastocitelor IgE-dependenta induce o degranulare relativ Jent& (5—7 minute) care necesita prezenta de Ca** extracelular si care se tra- duce prin eliberarea de mediatori preformati (histamina, proteaze) si prin generarea de PGD, si de #TC, neosintetizate. Activarea mastocite- lor prin neuropeptidaze, cum sunt substanta P sau somatostatina, de- clanseazi o degranulare rapid (circa 10 secunde) dar cu eliberare numai de mediatori preformati, favorizat’ de mobilizarea Ca** intracelular. 169 Spre deosebire de bazofile care contin proteina de bazi major’, sau lizo~ fosfolipaza, mastocitele nu contin aceste proteine, Desi migcdrile bazofi- lului sunt ‘mai incete decat ale celorlalte granulocite, el este capabil s& migreze in fesuturi, CICLUL DE VIATA Ciclul de viafi al bazofilului este putin cunoscut, CFC-Ba este sti- mulata de IL-4, derivata din limfocitele T avand gena pe cromosomul 5q. IL-4 actioneazi sinergie cu IL-3. Numarul bazofilelor in singe este foarte mic, uneori absent. itele sunt produse in m&duv& si ajung in tesuturi traversind foarte mici prin sange. Este posibil ca din maduva si mi greze progenitori mastocitari. Multiplicarea mastocitelor se realizeaza fie prin precursorii medulari ajunsi in fesuturi, fie din mastocitele cu as- pect matur, Distribufie, Mastocitele sunt localizate mai frecvent in tesuturile cu interfaté intre mediul extern si cel intern: piele, cdile aeriene, tractul gastrointestinal si la nivelul membranelor bazale epiteliale si endoteliale. Ca exemplu, in piele numarul lor a fost evaluat la 12,1+5,1X10%/mm?, In c&ile aeriene, unde mastocitele au un rol important in inflamatia astmatica, cle sunt distribuite prevalent in submucoasé, dar se gisesc si intre celulele epiteliale, sursa probabili a mastocitelor ce se gasesc in lichidul de lavaj bronhoalveolar. Bazofilele si mastocitele sunt inrudite prin multe trisituri morfolo- gice, cea mai importanta fiind prezenta granulatiilor bazofile, si cito- chimice, prezenta de histamind si de receptori IgE de mare afinitate. Cu toate acestea, exista si elemente de diferentiere intre bazofile si mastocite, Mastocitul este celula tisuleri, nu circula prin singe, are o duraté de viati mai lunga. In vitro au fost obtinute colonii de masto- cite, dovada a existentei unei CFC-Ma, produsi in maduva si migrat& in tesuturi, Tabelul 7.V prezinta deosebirile dintre cele dou’ populatii ce- lulare, FUNCTIILE GRANULOCITELOR BAZOFILE SI ALE MASTOCITELOR Rolurile fiziologice ale bazofilului, ca si ale mastocitului, nu sunt complet cunoscute, Bazofilul este capabil de fagocitozi, dar 1a 0 scard redusi, Evenimentul cel mai important in cazul bazofilului si mastoci- tului il constituie degranularea, care se produce in intreaga celula, nu localizat, ca la granulocit. De procesul degranularii, prin care se pun in libertate numerosi mediatori (tabelul 7.VI) se leagi intreaga fiziologie si fiziopatologie a bazofilului si mai ales a mastocitului, Degranularea are o important practic in diagnosticul unor stdri alergice. Bazofilele si mastocitele au si receptori de membrana (FCERI) cu © afinitate mare fata de porfiunea Ec a anticorpilor IgE. Fixarea pe 170 TABELUL LV sracteristicite bazofilelor si mastozitelor (dupa 17a) Csracteristic! Bazofite Mastocite Originea precursorilor Loe de maturare Celule mature MAduva Tesut ciroulajie | Da (in jur de <1% din | Nu Jeucociiele circulants) onjunctiv Celule. mature recrutate | Da (in cursul raspunsy- | Nu din circulatie in tesuturi rilor imune, infla ri) Celule mature rezidente | Nu (nedetectabile micro- | Da normal in fesuturi con- | scapicey junctive - Capacitate proliferativa a | Neraportata Da (in anumite conditii) celulelor morfologic ma- tara Durata de viata Zile (ca sia eltor grax ani pani Ia Juni niulocite) studlile fcute pe Atoare) Mediatori Mediatori majori_ prefor- si depozitati in gra- nulele citoplasmice | cu activitate | proteaze neutrale. (trip- | generatoare do braci- eu sau fard chic | ining, g-ghicuronideza, | mazij, hidvolaze acide, sulfatide he- sau condroitina, elastazi,proteina ba- | Geatepsina, zich majori, enzima | tidaz& Geatepsind-like, proteina din eristali ' Charcot. Leyden Leucotriene Cy Prostaglandind Dj, Jeu- produsi dup o activare cotriene C, apropriat& i Factor activator plac tar (PAF) Citoxine eliberate dupi o | IL-4 la soarece? TNF-2 (l_soarece mai activare apropriata multe, ca: IL-1, 3, 4, 5 si6,) GM-CSF, “TFN y 5a) Structurt de suprafat Receptori IgE Fes RI, FeyRM (CDw32) | Fos RI (in. numar_ de Receptori pentru IL-2, 3, | 100.000—800000) —recep- CR (unele | tori rima putin! okt LFAlx (CD1la}, | ICAM-1 (CD54) gi CD44 Structuri de adeziune co- gp 150.95 (CD1ic), lant LPA-1g (CD19), IC (psd) si CDA membrar cu eliberare ma- sivi de mediatori vasoactivi si proinflamatori, ca histamina si derivatii jului arahidonic ce determina manifestari de hipersensibilitate ime- diati (astm bronsic, urticarie, riniti alergicd, reactii la medicamente, intep3turi de insecte) (14). Alfi stimuli, ca anafilatoxinele (fragmente de 171 ‘TABELUL 1.Vr Mediatori prezenti in mastocit (modificat dupa 39) Mediator Funct 1 2 1. Mediatori activi pe vase si pe muschiul neted Histamina (preformata) Contractia muschiului neted Cresterea permeabilitatii vasculare Stimmularea supresorulul limfocitelor T Generarea de prostaglandine Intensificarea (H,) sau inhibitia (H,) chemo- taxiei Cresterea cAMP (H,) si a GMP (H) Leucotriene: LtC,, LtB, (nou Contractia muschiului neted generate) Cresterea permeabilitatii vasculare sinergicd cu histamina (LtC,) Chemotaxie pentru’ neutrofile (LtB,) LtD,, LtEy Generarea de prostaglandine Vasodilatatie, bronhoconstrictie Serotonina Contractia unor mugchi netezi Cresterea permeabilitafii vasculare PAF (Factor de activare plache- tara) (nou generat) Eliberarea de amine plachetare (serotonina) Agregarea plachetara Sechestrarea plachetelor Metabolifi ai acidului arahido- Contractia_muschiului neted nic: (PGD:, PGF, gg TXA, PGG,, PGH:) PGD», PGE, PGI Relaxarea mugchiului neted (PGE2) PGF, > alfa HETE (mediatori chemotactici Cresterea cAMP (PGE, PGD», PGI) lipidici) Cresterea CGMP (PG, ‘tr, PGG,) Atractie chemotacticd dependenté_de dozd a eozinofilelor sau neutrofilelor (HETE) 2, Mediatori chemotactict Factorul chemotactic eozinofil al anafilaxiei (preformat) (FCE-A) Atractie chemotactic si de activare a eozi- nofilelor si neutrofilelor Glucopeptide cu actiune de tip FCE (preformate) Atractie chemotacticd si de activare a eozi- nofilelor si neutrofilelor Factorul chemotactic (FCN) preformat neutrofil Atractie chemotactic si de activare a neu- trofilelor 172 (Continuarea tabelulut 7.V1) 2 Histamina Activare chemotacticé si chemokineti a eozinofilela Inhibitie chemotactic’ gi chemokineticd Hy a neutrofilelor si eozinofilelor Hy 3. Mediatori. de tip proteoglicani structurali Heparin (preformata) Condroitin sulfat 4 gi 6 (prefor- mat) Dermatan sulfat Anticoagulare, interactiune cu antitrombi- na IIT Inhibitie a activarii complementului Clarificarea plasmei de lipide Tnteractiune cu factorul 1V plachetar ? 4, Mediatori enzime Chimaza (preformata) ‘Triptazd (tripsin-like) (orefor- mata) Arilsulfataz’ (preformata) N-acetil-beta-D-glucosaminidaza Proteoliza cu specificitate chimotriptica Activitate fibrinoliticé Hidroliza SRS-A si a diversi sulfat esteri Clivarea reziduurilor glucozaminici Carboxipeptidazd Clivarea reziduurilor cu C terminal Kalikreina pulmonard a anafi- Proteoliz cu specificitate tripticd laxiel Clivarea kininei din kininogen Glivarea factorului Hageman 8. Citokine TNF-a (preformat) Acumularea Ieucocitelor_IgE-dependente in faza tardiva a raspunsului alergic. Activa- rea endoteliului vascular IL-3 Factor stimulator de colonii IL-5 IL-5, actiune predominant eozinofilopoietic& 6, Oxidul de azot (NO) (nou generat) Vasodilatatic complement), proteine lizosomale din neutrofil, venin de insecte, solufii de contrast utilizate in radiologie, frigul, medicamente — narcotice si miorelaxante — pot, de asemenea, degranula bazofilele, fara interven- tia Ig Mastocitul activat joac’ un rol important in inflamatie, prin nume- rosii sai mediatori proinflamatori eliberati prin degranulare gi care par- ticipi la componentele umorale si celulare ale inflamatiei (fig. VIL4). In inflamatia brongici astmaticd, mastocitul pare si fie inifiatorul ras- punsului indus de alergen si responsabilul pentru reactia alergicé ime- diati, TNF-a eliberat din mastocite poate contribui in plimén si la reactia tardiva, Mastocitele sunt implicate si in alte diverse raspunsuri 173 biologice, ca in angiogenez si vindecarea ranilor, remodelarea osoasa, ala ulceroasa, aterosclerozi si in unele procese inflamatorii ca: artrita reumatoida, sclerodermie, fibroze pulmonare, colita ulceroas’, reactia contra gazdi (17a). Se discuta si un rol al mastocitelor in apa~ rarea antitumorald, Mastocitele de soarece au capacitatea de a ucide uncle celule tumorale, mediatorul responsabil de aceasta actiune find iba couseruge fester ema say | ollie, —— Sey dei es cauaed \ peptet, ——— fgentat hintovte pixel ale thine fet, ——n anne fe peg leap te Tete de antcart gomplven rezelenft idol | pggy AmUPRetlle ~~ Koch lager we, PRECIEE anomaly em detec We sctine Seal tect oon Sectoid Fig. VI4, — Schema participarii mastocitului la componentele umorale si celulare ale inflamatiei [modifieat dupa (39)). serotonina. Pe Inga rolul lor de inifiatoare ale reactiilor alergice acute prin eliberarea de mediatori rapid activi, cum sunt histamina si produse ale acidului arahidonic, mastocitele pot orchestra infiltratia de leucoi la nivelul activarii mastocitelor, efect dependent in mare miasuri citokine si care dureaza cdteva ore. de PATOLOGIA GRANULOCITELOR BAZOFILE Bazofilia. Prin bazofilie se intelege cresterea numirului de bazofile din sange peste 150/ul. Bazofilia insoteste de obicei nivelurile crescute de IgE, in cursul reactiilor inflamatorii din colite ulcerative, artrite reu- matoide, urticarie, dar apare si dup’ splenectomie sau in mixedem. Bazofilia poate fi prezenta in leucemiile cronice si acute. In leuce- miile cronice granulocitare exist cazuri asociate cu bazofilie, uneori considerabil de mare, in cursul fazei cronice. Tendinta la crestere a bazo- filiei anunfi, de obicei, evolutia aceleraté a bolij sau transformarea acuta a acesteia. In leucemiile acute mieloblastice se cunoaste o forma cu 4(6;9), t(3;8) sau inv(16) si cu bazofilie medulard. De asemenea, existd © form& de leucemie acuti promielocitara asociati cu maturatie bazo- filé, Tot atat de rara si de dificil de diagnosticat, ca si leucemia acuté cu eozinofile, este leucemia acuta cu bazofile, Diferentierea tuturor acestor posibilititi de implicare a bazofilelor intr-un proces leucemic se face foarte greu prin mijloacele cunoscute, Poate tehnicile de biologie moleculara in curs de elaborare sa ofere noi cai in acest domeniui, 174 Sciderea numarului de bazofile nu are nici o semnificatie diagnos- tick, Ea se observa in st&rile de stres, infectii acute, hipertiroidii, admi- nistrare de corticosteroizi. Mastocitozele reactive apar ca urmare a unor reactii de hipersensi- bilitate imediat& sau intarziati. Rispunsul local, tisular, este indus de anafilatoxine, IgE si limfokine, Sub influenta acestora’ se elibereazi mediatorii stocati in granulocite (histamina, heparina, factori chemota tici, proteaze, glicozidaze) sau factori nou formati, cum sunt metabolitii acidului arahidonie derivati prin actiunea ciclooxigenazei (prostaglan~ dina D) sau a lipogenazei (leucotrienele C4, D4 si E4). In afectiuni cu astmul, rinita alergic’ sau urticaria, aceste substante produc vasodila- tatie, hipotensiune, tahicardie, soc. Mastocitozele propriu-zise sunt boli primare, idiopatice, caracterizate printr-o proliferare excesiva a mastocitelor in diverse organe. In raport cu localizarea, manifestarile si asocierile Jor, au fost descrise mai multe forme: © Mastocitoza pielii sau urticaria pigmentosa cu cateva subforme: — micronodular la copilul mic (tip Unna); — xantelasmoid’ (mastocitoxantoame) la copil; — vasculitica, la adult (tip Rona-Judasohn). @ Mastocitomul primar, cu aspecte variind de la tumori benigne nodulare, circumscrise, solitare ale piclii, pind la tumori maligne multi- focale, infiltrative. © Mastocitoze sistemice cu afectiri gastrointestinale (gastrite, ul- cere peptice, hemoragii digestive, sindrom de malabsorbtie), hepato- splenomegalice (fibrozi hepatic’, ascita), ale miduvei osoase, ale gan- glionilor (limfadenopatii), ale oaselor. © Mastocitoze asociate cu tulburari hematologice: micloprolifera- tive, mielodisplazice, leucemie acutA nelimfocitar’, limfoame maligne, neutropenie cronica. ® Mastocitoze agresive. @ Leucemia cu mastocite. Dintre bolile primare ale mastocitelor sunt de refinut urticaria pig- mentosa si mastocitoza sistemici. Urticaria pigmentosa este 0 acumulare localizata, intradermica, de mase de mastocite, Manifestarile cutanate cu distributie simetricd pot avea aspect de macule brun-rosiatice, de papule sau noduli, Pruritul intens si semnul Darier pozitiv (urticaria ce apare dup o frictiune usoard a pielii) sunt frecvente. Pruritul este intensificat de schimbari de temperatura, biuturi fierbinti, alcool, condimente. Diagnosticul se pune prin prezenta infiltratelor cu mastocite pe biopsii din leziunile cutanate. Boala este mai frecventa Ja copil si dispare in circa 500/. din cazuri dupa pubertate. Mastocitoza sistemict este o afectiune rara, intalnita mai mult la adult. In unele cazuri, urticaria pigmentosa a ‘copilului poate evolua spre mastocitoza sistemici a adultului, Manifestarile principale se dato- resc excesului de histamina care produce eritem, cefalee, ameteala, pal- pitatii, dispnee, dureri toracice, crampe abdominale, greati, hipoten- siune, sincope si soc, Unele simptome sunt exacerbate de stres sau de 175 unele medicamente. Semnele cutanate sunt variabile, ca macule gi papule hiperpigmentate, noduli, prurit cu dermografism. Infiltrarea cu mastocite poate duce la adenopatii, hepatomegalie, splenomegalie, fibrozi hepatica, hipertensiune portal, asciti, dureri abdominale, gastrite, ul- cere, hemoragii digestive, malabsorbtie digestiva. Simptomele respira- torii apar in jur de 300/ din cazuri si sincopele in 25%. Uneori apar si anomalii osoase, ca: osteoporoza, osteosclerozi, leziuni osteolitice In sénge poate aparea pancitopenia si in biopsia de miduva osoasa sunt Pprezente mastocite, Examenul radiologic poate pune in evidenté edeme ale mucoasei digestive, ulcere, polipi. Diagnosticul este pus de acumu- Jarea de mastocite in ‘piele, ficat sau ganglioni cu manifestirile clinice respective, de examenul radiologic si biochimic si frotiul medular. Histamina sau acidul 1-metil-4-imidazolacetic, metabolitul major al histaminei, precum gi metaboliti ai prostaglandinei D, pot fi detectati in cantitafi crescute in urind, dar nu au specificitate diagnostic. Uneori este necesar si se determine in urind acidul 5-hidroxiindolacetic si metaboliti catecolaminici (metanefrine) pentru a elimina un carcinoid saul Un feocromocitom Evolutia este dependenti de forma de boald: usoari, medie sau sever, in functie de extindere si organele afectate. In decadele a sasea sia saptea de viati se poate dezvolta forma maligni de mastocitozi sistemica, in care supravietuirea este mai micd de 2 ani, In unele cazuri a fost semnalati evolutia spre leucemia acuti micloblastic, leucemia acuta cu mastocite sau limfom Tratamentul mastocitozelor se adreseazéi in primul rand excesului de histamina, care poate fi redus prin antagonisti ai receptorilor H. (ranitidina, cimetidina), care scad hiperaciditatea gastricd, si antagonisti ai receptorilor Hy (clorfeniramina), Util este si doxepinul, 10—20 mg, de 2 ori pe zi sau hidroxizinul, care scad pruritul si tahicardia. Se evita stimulatorii_ mastocitelor, ca alcoolul, aspirina si alte medicamente anti- inflamatorii nesteroide, anticolinergicele, Foarte util este ketotifenul, antihistaminic H, intens, anticolinergic si antiserotoninic, care inhiba degranularea mastocitelor, ca si cromoglicatul disodic. Corticosteroizii pot aduce ameliorari ale manifestarilor cutanate in aplic&ri locale, sau Pe cale sistemic& in formele severe de malabsorbtie, Bolnavul trebuie si fie informat despre posibilitatea unui soc anafilactic si instruit in consecinti. BIBLIOGRAFIE 1. APATEANU V., DRAGOMIRESCU T., GRIGORIU G.: Granulocitul neutrofil. lit. Medicala, Bucuresti, 1983, Ja, AHUJA K, S. si colab.: Immunol. To Day 1994; 15: 261. 2. ATHENS J. W.: Regulation of haematopoiesis. Edit. Appleton, New York, 1970. 3. BAINTON D. F.: Brit. J. Haematol. 1975; 39: 17. 4. BASS D. A.: J. Clin, Invest. 1980; 65: 126 5, BESSIS M.: Cellules du sang normal et pathologique, Edit, Masson, Paris, 1972. 6. BOGGS D. R. si colab.: Am, J. Physiol. 1966; 201: 51. 7. BOXER L. A. STOSSEL T. P.: In: Williams W., Beutler EB, Erslev A. J, Lichtman M, “A. (eds): Haematology. McGraw-Hill Book Comp, New York, 1983. 176 8 BROWN C. C, GALLIN J. 1,: Hematol./Oncol. Clin. 1988; 2: 61. 9. BROXMEYER H. E, si colab.: J. Exp, Med. 1978; 148: 1052. 10. CANNISTRA S. A., GRIFFIN J. D.: Semin, Hematol. 1988 11. CLINE M. J. J. Lab, Clin. Med. 1973; 81: 311, Ma. COGAN ¥. sf colab.: New Engl. J. Med, 1994; 330: 596. 12. CRONKITE B. P., VINCEN’ : Haemopoietic cellular proliferation, Edit, Grune-Stratton, New York, 19: 1, DENBURG J. 'A,, DAVISON M, BIEMENSTOCK J.: J. Clin, Invest. 1990; 65: 14, DVORAK A. M, si colab.: Lab. Invest, 198 26. 15. FALLOON J, GALLIN J, J.: J. Allergy Clin, Immunol, 1986; 77: 633, 16. FIRKIN FP. Cl: Aust, N. Z. J. Med. 1985; 15: 93, 17, FOREHAND J. R., JOHNSTON R. B.: Clin, Immunol, Allergy 108; 5; 351. iia, GALLI J. S.:'N. ingl. J. Med, 1963; 328: 18, GOLDE D, W.; In: WILLIAMS W. J., BEUTLE MAN M, JA, (eds.):_ Hematolog; ). GREENE B. M., COOLEY D. G. 20. GRIFFIN E,, ERSLEV A, J, LICHT- ‘McGraw-Hill Book Comp, New York, 1983, Immunol, 1974; 113: 910. D. ‘si colab.: J. Immunol. 1984; 133: 1863, J. M.: Clin. Immunol, Immunopathol, 1993; 67; S16—S24. M. R., WALSH T. J.: Cancer 1987; 59: 1903, FF S.J. PINCUS 8. H.: J. Clin, Invest, 1971; 50: 2226, 22a, KUBIN R.: Dtsch. Med. Wsch 117: 307, 23. KURLAND J., MOORE M, A. S.: Exp. Hematol. 1977; 5: 357. 24, KURLAND J. J. si colab.: Blood 1978; 82: 388. 25. LORD B. J.: Boll Ist. Sieroter, Milan 1975; 54: 187. 26, MALECH H. L,, GALLIN J, 1: N. Engl. J. Med. 1987; 317: 687, 26a. MASAMICHI KOIKE, KIYOSHI TAKATSU: Arch. Allergy Immunol, 199 45: 62, 27. MASON M. J., VAN EPPS D. B.: J. Leukocyte Biol. 1989; 45: 62, 28, MAUNDER R. J. si colab,: Am, Rev. Resp. Dis, 1986; 193: 313, 29. MAZZONE A. gi colab.: Oncology 1986; 43: 17 30, METCALF D.: Hemopoietic colonies, Edit. Springer, Berlin, 1: 31. MILLER A. M., McGARRY M. P.: Blood 1976; 48: 203. 32, MOORE M. A.'S.: Clin. Hematol, 1979; 8: 267, 33. MORSTYN G. si colab.: Lancet 1988; 1: 667. 34. NANSEEF W. M.: Hematol/Oncol. Clin, 1988; 2: 135, 35. OLINESCU A.: Elemente de imunologie comperata, Edit. Ceres, Bucuresti, 1988, 35a. PAUL C. C. si colab.: Blood 1993; 81: 1193. 36. ROBINSON W. A., MANGALIK A.: Semin, Haematol, 1975; 12: 7. 37. RYTOMAA T., KIVINIENI L.: Ceil Tissue Kinet. 1968; 1: 129. 38, THOMPSON R. A.: Immunol. Invest, 1988; 17: 8 39, WASSERMAN 'S. 1: In: Pepys J., Edwards |A. Pitman, Philadelphia, 1982 40. ZUCALI J. R. si colab.: J. Clin, Invest. 1986; 77: 1857. 41. ZUCKER FRANKLIN D.; Semin, Hematol. 1968; 5: 109, (eds.): The mast cell. Edit. 12 — Tratat de medicing interna — nematoiogia Vill SERIA MONOCITO-MACROFAGICA Sinonime: sistemul macrofagic, sistemul reticuloendotelial (SRB), sistemul reticulohistiocitar (SRH), sistemul fagocitelor mo- nonucleare. S. NICOARA Deinitic, delimitare, istoric. Seria monocito-macrofagica este 0 fa- milie de celule inalt specializate pentru apirarea organismului. Din aceasti familie de cclule fac parte: monoblastii si promonocitele din miduvi, monocitele din sAnge gi diversele tipuri de macrofage (histio- cite) din fesuturi (plansa a II-a). Conceptul unei lini celulare continue: promonocite -> monocite > macrofage si delimitarea de celelalte celule cu capacitate fagocitard sunt rezultatul unor cercetari, care au durat peste 3/4 de secol (1892—1969). In 1892, Metchnikoff a facut prima clasificare a celulelor cu capa- citate fagocitaré in fagocite polinucleare (microfage) si fagocite mono- nucleare (macrofage). El a scos in evident& stransa corelatia dintre macrofagele din splina, ganglioni limfatici, maduva osoasa si cele din tesutul conjunctiv si a recunoscut faptul cA ele formeaz un sistem celular, pe care ea numit sistem. macrofagic. In’ 1924, Aschoff a clasificat fagocitele mononucleare pe baza acti- vit&tii fagocitare, mai precis a coloidopexiei, si a emis conceptul de sistem reticuloendotelial (SRE). Celulele reticulare, celulele reticuloendo- teliale si celulele Kupffer au fost incluse in cadrul restrans al SRE, jar histiocitele, splenocitele si monocitele in cadrul mai larg al SRE. Celulele endoteliale si fibrocitele au fost excluse din acest sistem, intru- cat au activitate fagocitara slab (tabelul 8.1). Pentru perioada istoricd respectivi, conceptia lui Aschoff a repre- zentat un progres, Au fost grupate intr-un sistem unic celule cu mor- fologie si topografie extrem de variate, dar care aveat comun 0 pro- prictate fiziologicd, si anume fagocitoza (coloidopexia). Termenul de SRE a fost larg acceptat si folosit de citologi si clinicieni. Conceptul 178 TABELUL 81 Dowd concepte celulare; sistemul reticuloendotelial si sistemul fagocitelor mononucleare A, Sistemul reticuloendotelial (SRE) (Aschoff, 1924) Celule endote- liale Fibrocite Celule reticulare ale splinei si gan- glionilor limfa- tici crate Celute retieuto- as fagocitare endoteliale ale Stier sinusurilor lim- fatice si sangui- ne, inclusiv celu- Splenocite si mo- nocite de clasificare: fagocitoza Markeri celulari: coloran{i vi carbune (markeri instabill § de SRE a dominat fiziopatologia hematologicd timp de aproape jum: SRE in sens larg (colcicopexie) si particule de | Macrofage B. Sistemut fagocitelor mono mucleare (SE) (wan Furth $1 Langevo 1969) Cetule precur- — miduva os soare pnt Promono- — miduva esoas cite Monodite ¢— Mduva osoasd — singe ficat (celule Kupifer) plamani {macrofage alveolare) splina (macr fage libere si fixe) ganglioni lim. fatici (macro- E F fixe) madluva osoas’ (macrofage) itati se- roase (macro fage pleurale peritoneale) fesut osos (osteoclaste) sistem nervos (celule micro~ gliale) picle (celule Langerhans) de clasificare: ciclul structuca si func tia, Markeri celulari: izotopi radioactivi (TdRH), cromo- somi si antigene ' tisulare tabili sf specificl) Criterii de viata, tate de secol (19241969), O sintezi a cercetarilor din acest domeniu a fost prezentata in (1). In 1926, Lewis si Lewis au demonstrat cd, in culturi, monocitele se transforma in macrofage, in celule gigante multinucleate si in celule epitelioide. In 1932, Maximov a confirmat si extins aceste observati ws 179 In 1939, Ebert si Florey au observat in vivo cd monocitele, marcate cu particule de carbune sau cu coloranti vitali, migreazé din’ vasele san- guine in fesutul conjunctiv si se transforma in macrofage tisulare (histio~ Cite) sau celule gigante. In 1949, Thomas a propus schimbarea denumirii de SRE in aceea de sistem reticulohistiocitar (SRH), bazat pe ideea ca histiocitele si nu celulele endoteliale sunt celulele reprezentative pentru acest sistem celular. Studi experimentale ulterioare au aratat ci substantele (colo- rantii vitali si particulele de cirbune) folosite pentru delimitarea SRH erau markeri celulari instabili si nespecifici. Dup& 1960, fagocitele mononucleare au fost studiate cu markeri celulari stabili si specifici (izotopi radicactivi, cromosomi si antigene tisulare), S-au obtinut date noi privind ciclul de viata al acestor celule. Astfel, in 1965, Wolkman si Gowans (34), prin studi autoradiografice, au identificat maduva osoasa ca locul de origine al monocitelor din sange. In 1968, van Furth gi Cohn (10), prin studii similare, au demonstrat ca macrofagele tisulare deriva din monocitele circulante. In preajma anului 1969 era evident faptul ca nici conceptul de SRE si nici acela de SRH nu mai ofereau un cadru corespunzator pentru aceste celule. in 1969, van Furth si Langevoort (11), in fruntea unui grup de experti OMS, au propus o noua clasificare sub denumirea de sistem al fagocitelor_mononucleare. Noua grupare s-a bazat pe urméatoarele cri- terii: ciclul de viata (originea, cinetica, distrugerea), structura si funetia. In acest sistem celular au fost incadrate: promonocitele si precursorii lor din miduva, monocitele din sange si diversele tipuri de macrofage din tesuturi. Din acest sistem au fost excluse: celulele reticulare, celulele endoteliale si fibroblastii (fibrocitele). In contrast cu. monocitele si macro- fagele care au originea in maduva, celulele endoteliale au origine endo- dermic&, iar fibroblastii una mezenchimala. Celulele reticulare sunt © subclasi de fibroblasti care sintetizeaza reticulina. Desi conceptul de sistem al fagocitelor mononucleare a fost accep- tat de un numar mare de citologi, totusi, ulterior, termenul traditional de SRE/SRH a continuat s& fie folosit de uni autori pentru fagocitele mononucleare (33). In ultimii ani a devenit evident faptul ci termenul de macrofag este sinonim cu cel de histiocit, Primul este preferat la descrierea bio- logiei si anatomiei acestor celule, cel de-al doilea pentru descrierea leziunilor histopatologice. Bolile care au la baz proliferarea histiocitelor au fost numite histiocitoze (25) MORFOLOGIE Structura fagocitelor mononucleare a fost studiatd la microscopia opticd, microscopia in contrast de fazi, microscopia electronicd in scan- ning si microscopia electronici de transmisie (8). Pe lang’ coloratiile panoptice au fost folosite diverse teste citochimice. Cu anticorpi mono- clonali specifici au fost determinate antigenele de suprafata (receptoriil) 180 Monoblastii nu pot fi diferentiafi in maduva de mieloblasti Ja micro- scopul optic, dar pot fi identificati in maduva la bolnavii cu leucemie monocitar’. Promonocitele sunt foarte rare pe frotiurile de maduva. Diametrul lor variaza intre 10 si 20 4. Nucleul este mare, rotund sau ovalar, Uneori incizat si prezinté nucleoli. Nucleul are capacitate de sintezi de ADN si, deci, de_mitozi. Citoplasma este intens bazoti nu are granulatii azurofile, La microscopul electronic, in citoplasma se pot observa multe agregate de ribosomi si aparat Golgi bine dezvoltat (fig. VIIL1). Marginile celulare sunt ondulante si cu microvili, Aceste celule au capacitatea de fagocitoz, Citochimic, in citoplasmA se gisesc esteraze nespecifice, iar la nivelul aparatului secretor celular peroxidaze, fosfataza acida si arilsulfataz’. Reactiile citochimice permit identificarea promonocitelor pe frotiurile de maduva. Monocitele se gases in sdnge, in fesuturi si in cavi mului. La microscopul optic, pe frotiurile de sénge colorate cu metoda panoptica aceste celule au un diametru intre 10 si 15 p, fiind cele mai mari celule sanguine (fig, VIII.2). Nucleul ocupa’ aproximativ jumatate din suprafata celulard si uzual este plasat excentric, Forma fucleului este frecvent reniforma, cu incizura, rar este rotunda sau neregulata, Structura cromatiniana ‘este caracteristicd, si anume find, ,.pieptanati«. Nucleul nu are nucleoli, iar capacitatea de ‘sintezi a ADN’ este redusa, Citoplasma este etalatd, se coloreazi cu coloranti panoptici in gri-albas~ tru (,fumuriu®) si confine fine granulatii azurofile. Aceste granulatii sunt dispersate omogen si pot da intregii citoplasme o nuanta rozat: Citoplasma prezinta frecvent vacuole si un numér variabil de granulatii azurofile mari. Rareori, pe frotiul de singe se gisesc monocite care fago- citeaza (fig. VIIL3). La microscopul cu contrast de fazi se pot observa monocite vii, tendinfa de aderen{& si etalare pe suprafata de sticli si modificdrile structurale in cursul tranzitiei de la monocite la macrofage. La microscopul cu contrast de faz nucleul apare reniform, palid, cu cromatina find, reticulata si cu o incizurd profunda (fig. VIIL4), Nut cleul prezinté o depresiune juxtanucleard, in care se giseste centroso~ mul, care poate prezenta miscri oscilatorii, In citoplasma se pot dis- tinge mitocondrii extrem de fine. Uneori, mitocondriile formeaz o mick rozeta juxtanucleard, care inconjuré centrosomul. Granulatiile azurofile sunt variabile ca numéar si la limita de rezolutie a microscopului optic. Ca $i alte leucocite, monocitele contin mai mulie tipuri de vacuole, din. tre care cele maj numeroase sunt vacuolele contractile. Monocitele au o tendint& pronuntata de a adera si de a se etala pe suprafata de sticli. Forma celulei etalate este caracteristicd: in centru se gasesc nucleul si granulatiile, iar la periferie hialoplasma abundent& si palidi cu o margine franjurata (fig, VIII.5). In cursul locomotiei, monocitele iau o forma triunghiulara similard cu cea a granulocitelor, dar miscarea este mai lent’. Caracteristic pentru tmonocite este miscarea cu véluri citoplasmatice ondulante, in special 181 Afile organis- Be = Fig, VII1. — Promonocit din miduva umani colorat pentru peroxidaze. Produsul reactiei este distribuit pe intre- gul reticul endoplasmatie rugos (er), in- clusiv cisterna perinuclear (pc), cisterna Golgi (G si sdgeata), granulele_ imature (ig) si_granulele mature (agj. Mitocon- driile (m) nu contin peroxidazd. Sunt co- mune aglomerarii de filamente (i) fine. | Tn chenarul a se observa concentratia produsului reactici in er, ig siag. In chenarul b produsul reactici_um- ple 6—7 cisterne ale complexului Golgi dintr-o alta celula. Microfotografie electronics 12500; pentru chenarul pentru chensrul b: x34500, “Reprodusa dupa B, Nichols si cola. (21, 28). diferenfele in Jo “neutrofil nesegmeniat (in dreapta); monocitul are structura cro- matiniand mai find si granulatii mai Fig. VIIL3. — Monocit sanguin cu gra- nulatii sub limita de rezolutie a microscopului optic (in st€nga); mono- cit cu o vacuola, care contine o par- ticuld fagocitati — (trombocit?) “in creapta). sy os Le = 2 ao Fig, VIlL4. — Monocit sanguin Fig, VITI3. — Monocit sangun observat in con- Observat in contrast de fazi; trast de fazé; modificéiri dupa etalare pe o su- nucleul este reniform; in cito- plasma cdteva granulatii (2). prafaté de sticla (2). dupa ce au stat cateva minute in tuburile test. Valurile monocitelor sunt mai mari decat cele ale granulocitelor. La microscopul electronic in scanning se poate observa suprafata zbarcit4 si dantelata, marginea ondulanté cu franjuri a monocitelor. Aspectul suprafetei_ reduce fortele de respingere dintre celule si alte suprafete gi-i ofera un surplus de membrana necesar pentru locomotie $i fagocitoz’. De asemenea, se pot urméri diferitele etape de etalare pe suprafefele de sticli. La miseroscopul electronic cu transmisie nucleul contine unul sau doi nucleoli inconjura{i de cromatind perinucleolara. Citoplasma contine multi ribosomi si polisomi, putin glicogen gi reticul endoplasmatie rugos. Mitocondriile sunt mici si uneori alungite. Aparatul Golgi situat in incizura nucleului este bine dezvoltat, Sunt prezenti numerosi micro- tubuli si microfibrile. Granulele sunt dense, omogene si delimitate de © membrani. Granulele pot fi peroxidazo-pozitive sau negative. Ele re- prezinti doua populatii succesive de granule mature si imature si sunt similare cu granulele azurofile si specifice de la promiclocite si mie- locite, Reactiile citochimice pot ajuta la identificarea monocitelor si dife- rentierea lor de granulocite, Esterazele nespecifice sunt utilizate ca un marker pentru monocite, In contrast cu esterazele din granulocite, este- razele din monocite sunt inhibate de florura de sodiu. Reacfia pentru esteraze nespecifice este pozitiva in promielocite si mielocite. Ca atare, testul de inhibitie cu floruré de sodiu este necesar pentru a diferentia monocitele de granulocitele imature (8). Substraturile folosite la reac- tile citochimice: naftol AS-D cloracetatul este virtual specific pentru granulocite, iar a-naftol butiratul este caracteristic pentru monocite (2). Monocitele dau o reactie pozitiva pentru peroxidaze, dar intensita- tea reactiei este mai mica la monocite, in comparatie cu cea din granulo- cite. Reactia pentru peroxidaze variazi de la celuld la celuld si reflecta probabil diferentele in numirul si compozitia lizosomilor. Atat monocitele, cat $i granulocitele contin lizozim, dar numai mono- citele pot produce in mod continuu si excreta lizozim. Macrofagele au la microscopul optic un diametru intre 25 si 50 w. Nucleul este situat excentric, cu contur oval sau reniform; frecvent apar celule cu doi nuclei, Structura cromatiniana find prezinté densificare de-a lungul marginii interne a membranei, Nucleul poate prezenta unul sau doi nucleoli. Citoplasma este ampld, etalat, de culoare gri-pal, cu zone albiistrui sau rozate, Macrofagele contin dou populatii de granu- lafii, una constituité din lizosomi modificati, analoge cu granulatiile azurofile din neutrofile si care contin enzime hidrolitice, necesare pen- tru digestia de materiale inglobate pentru fagocitozi, si a doua popu- latie caracterizaté prin absenta fosfatazei alcaline sii cu functie ined necunoscutd. Vacuolele sunt numeroase si variate. La microscopul in contrast de fazi se pot observa celule vii, de talie mare, in migcare, cu o membrana ondulanti. Ca si monocitele, macrofagele adera si se etaleazi pe suprafaja de sticlé. Se pot observa mitocondrii alungite, lizosomi in jurul aparatului Golgi si vacuole con- tractile cu incluziuni lipidice. 183 In contrast de fazA se pot urmari diversele etape de tranzitie de la monocite la macrofage. Celulele crese in dimensiune, emit numeroase prelungiri citoplasmatice, devin multinucleate, creste numérul de lizo- somi si mitocondrii (fig. VIIL6 si VLIL7). La microscopul electronic in scanning, macrofagele au aspectul unor meduze, cu prelungiri citoplasmatice fine, dantelate. Fig, VIIL7. — Dupa 10 zile de cultura in vitro, celula este mai mare, binu- este reniform, iar in citoplasma se gé- cleat, iar in citoplasma se gasesc nu sese cdteva granulatil (6). meroase granule dense (jizosomi) si mitocondrii (6). VHI6, — Mo: La microscopul clectronie de transmisie apar lizosomi numerosi_ si proeminenti, ribosomi si poliribosomi, aparat Golgi bine dezvoltat, reticul endoplasmatic neted si granular variabil, vacuole, tubuli si fibrile. Se pot observa freevente fenomene de pinocitozd si fagocitoz’, cu formarea de vacuole secundare. Reactiile citochimice sunt similare cu cele de la monocite (esteraze nespecifice pozitive, secretie si excretie de lizozim). Toate produsele de origine lizosomala erese cand macrofagele devin ,,activitate* in cursul reactiilor inflamatorii sau imunologice. Fagocitele mononucleare exprimd un mare numar de antigene de suprafata (receptori), care au fost caracterizate cu anticorpi monoclonali specifici; se cunose peste 50 de varietiti, printre care: receptori Fe, HLA-DR (la), Mac 1, CD4, receptori pentru complement, pentru oligo- zaharide (lectine) 5.a. Aceste antigene servese si ca markeri pentru a stabili originea, diferentierea si funcjia acestor celule (8) Tn esenti, macrofagele au dimensiuni mai mari decdt monocitele din care provin, cu prelungiri citoplasmatice impresionate, in continua miscare, Celulele pot fi multinucleate, fie prin fuzionare de celule, fie prin endomitoz4. Modificarea morfologicé cea mai importanta din cursul Maturatic’ este cresterea numérului si dimensiunilor lizosomilor si ‘4 mitocondriilor. Simultan, biochimic se constaté cresterea activitatii de enzime lizosomale (fosfataza acid’, beta-glucuronidaza, catepsina, aril- sulfataza si lizozimul), Aparatul Golgi, putin dezvoltat la monocite, creste In dimensiune si complexitate la macrofage. Se presupune c& en- zimele lizosomale sintetizate in reticulul endoplasmatic sunt inmaga- zinate de aparatul Golgi in lizosomi primari, Acestia se unese ca vacuole 184 fagocitare si pinocitare si formeazi structuri combinate, numite lizosomi secundari. Lizosomii secundari sunt bogati in enzime hidrolitice. In vitro, productia de enzime hidrolitice este stimulati de pinocitoz’, fagocitoz’, unii polianioni si de concentratiile mari de proteine din mediu. Odata cu maturatia, creste si activitatea enzimelor mitocondriale (citocrom oxidaza), ritmul respiratiei celulare, utilizarea glucozei si productia de acid lactic. Fig. VIIL8, — Macrofag alvi re. Fig, VIIL9. — Macrofag alveolar, ob- coltat de la un fumétor; celula’ este tinut prin lavaj bronsie de la un mare & pe o suprafafa de sticla; se fumator de figarete; se observa asa- eva membrana ondulatd si lameli- numitele particule’ ale fumitorilor* Podia atajate la substrat microfoto- (ineluziile dense); microfotografie clec- grafie electroni aning (6). tronica (0). Macrofagele tisulare sunt celule mai mari, metabolic mai active si cu un arsenal mai bogat de enzime hidrolitice decat monocitele sanguine din care provin. Aceste diferente structurale si metabolice se reflecta in capa- citatea functional mult mai mare a macrofagelor. Morfologia si structura diverselor tipuri de macrofage sunt extrem de variate si reflect influenta micromediului local in diferentierea lor finala, Aplicarea bronhoscopiei fibrooptice a permis recoltarea de macro- fage rezidente in spatiile bronhoalveolare si studierea morfologiei si func- {iilor lor in stare normala si patologica, Macrofagele alveolare al fuma- torilor de figarete, de exemplu, se etaleazi mai rapid si mai intens pe suprafete de sticli decat cele normale (fig. VIIL8) (6). Aceste macro- fage contin in interiorul fagolizosomilor ,,particule ale fumitorilor* ca- racteristice (fig. VILL8 si VIIL9) (6). CICLUL DE VIATA In fig, VIU.10 este prezentata schema dezvoltarii liniei_monocito- macrofagice si influenta ,,factorilor de crestere hematopoietici* asupra di- feritelor etape de diferentiere si maturatie (12). Ca toate celulele sanguine, fagocitele mononucleare au originea in celulele stem piuripotente (CSP) din maduva. Acestea dau nastere la ce- lule progenitoare multiliniare sau celule formatoare de colonii pentru granulocite, eritrocite, monocite si megacariocite (CFC-GEMM). Din aces- tea rezulta celule bipotente sau celule formatoare de colonii pentru gra 185 nulocite $i monocite (CFC-GM). CFC-GM prolifereaza si se diferentiazd sub influenta unor factori de crestere hematopoictici, si anume inter- leukina 3 (IL-3) si factorul de stimulare a coloniilor gronulocitomonoci- tare (FSC-GM). Acesti factori de crestere sunt produgi in micromediul medular de celulele endoteliale si de fibroblasti, In 5—7 zile, CFC-GM. bel en Mecatit Panic — Mosel — Hal Hops : CELOLE STEM weMOPOLETICE —— ceme PROGENITOAEE — Gluule MATURE Fig, VII1.10. — Schema dezvoltarii fagocitelor mononucleare si influenta factorilor de crestere hematopoietici (dup R. van Furth, 1992) (12), IL-3: interleukina 3; FSC-GM: factor de stimulare a _co- loniilor granulocitomonocitare; FSC-M: factor de stimulare a coloniilor monccitare; FCM: factor de crestere a mono- citozsi; CFC-GEMM: celule formatoare de colonii multi- potente pentrit granulocite, eritrocite, monocite si_mega~ cariocite; CFC-GM: celule formatoare’ de colonii bipotente pentru granulocite si monocite, sunt orientate fie spre o diferentiere neutrofilica, fie spre una monoci- tara. Ele poarti denumirea de celule formatoare de colonii granulocitare (CFC-G) si, respectiv, celule formatoare de colonij monocitare (CFC-M). Tn aceasta etapA de diferentiere, aceste celule sunt reglate de concentra- tiile locale ale factorilor de crestere specifici pentru linia respectiva, si anume: factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (FSG-G) si facto- rul de stimulare a coloniilor monocitare (FSC-M) (29), Necesitatea de mo- nocite la nivelul teritoriilor de inflamatie este semnalaté la nivelul ma duvei de factorul de crestere a monocitozei (FCM), eliberat de macrofage in cursul procesului de fagocitozi (12), Celulele progenitoare (monoblastii i promonocitele) au o cale de evolutie restransa (unipotenta). Monoblastii nu pot fi identificati cu tehnicile curente pe frotiurile de maduva normala. Promonocitele sunt primele celule precursoare identificabile pe fro- tiurile de m&duvi normala. Ele au anumite caracteristici_morfologice, structurale si functionale, descrise anterior, Promonocitele au capacitatea de mitoz4 si formeazé compartimentul de proliferare a acestei seri celu- lare. Prin maturare, promonocitele dau nastere la monocite. Monocitele din maduva (~7,3X 10° celule) raman putin timp (~24h) in spatiile medulare si apar rapid in singe. Nu exist& un rezervor medular de monocite, asa cum existi unul de granulocite. Spre deosebire de gra- nulocite, monocitele sunt celule incd imature, in tranzit de la locul de origine medular céitre fesuturi. Spre deosebire de neutrofile, monocitele reprezinta o populatie celular’ minora in sénge. La adultul normal, nu- mérul total de monocite circulante din singe este in jur de 1,7X10°, 186 variind intre 1 si 90/ din totalul leucocitelor, iar numérul absolut intre 150 si 650/mm® (400-+250). La embrion monocitele sunt printre primele celule ce apar in sacul amniotic, In primele doud saptimani de viata, numérul absolut de mo- nocite din sange este in jur de 1000/mm%, La copii, numérul relativ de monocite din sange este de 90%, iar numarul absolut variazd intre 750 si 800/mm’, Barbatii au un numér putin mai mare de monocite decat femeile. Perioada de formare din monoblast a unuj monocit circulant este in jur de 5 zile, S-a descris 0 oscilatie a numérului absolut de monocite din singe, cu o periodicitate de ~5 zile. Aceasta oscilatie corespunde cu cea descris& la nauirofile si trombocite. Ea a fost atribuité prezentei mecanismului de autoreglare, in care un feed-back negativ leagi. compartimentul sanguin i cel tisular de cel medular. ‘S-a semnalat 0 monocitoza fals4 la pacientii cu o boali vascular pe- riferied sau sindrom Raynaud, c4nd recoltarea sangelui se face din pulpa degetului, Circuitul lor este unidirectional: méduva—sange—fesuturi, in contrast cu limfocitele, care recirculi, In sange, monocitele se distribuie intre rezervorul marginal si central. Ele au o mica capacitate de proliferare. Monocitele ram&n in circulatie in medie 3 zile, dupa care migreazi si se localizeaz’i in diverse tesuturi si organe. Numarul de monocite care pi r&seste circulatia a fost apreciat la 16X10" pe ord sau 4010" pe zi. Mi- grarea monocitelor sanguine prin peretii vasculari in fesuturi este favo- rizati de moleculele de adeziune, a caror expresie este controlata de o varietate de citokine (12). Dupi ce monocitele au intrat in fesuturi, ele nu mai sunt capabile de a se intoarce in circulatie. In tesuturi, sub in- fluenta micromediului local, monocitele suferd o hiper- sau postmaturatie, devin active functional, transforméndu-se in macrofage. Ele se maresc cu de 5—10 ori fat de dimensiunea anterioard, isi maresc capacitatea fago- citara si continutul in enzime hidrolitice, in lizosomi, isi crese numéarul de mitocondrii energogene si isi sporese aparatul Golgi pentru a produce lizosomii, Ajunse in {esuturi, ele au doua posibilitati: devin macrofage tisulare fixe sau se intore in sange. Macrofagele tisulare sunt 0 populatie de celule extrem de heterogene ca morfologie si topografie. Celulele ce se fixeaza in fesuturi emit ramifi- catii fine (dendrite) prin care se fixeazi si devin macrofage fixe. Fixarea nu este insii obligator permanenté; astfel, in cazul unei infectii de veci- natate, ele se pot deplasa, Ele au diverse aspecte in functie de organul sau fesutul unde se localizeazé. Mult timp ele au fost considerate tipuri celulare separate. Din grupa macrofagelor tisulare fac parte: celulele Kupffer din ficat, macrofagele alveolare din plimani, celulele Langer- hans din piele, celulele microgliale din creier, macrofagele peritoncale si pleurale, celulele ,,litoral* din splind, celulele mezangiale din rinichi, osteoclastele din oase, celulele gigante din granulom si celuiele nurse din insulele eritropoietice in maduva osoasa Celulele Langerhans au fost descrise initial in epiderm (Langerhans, 1868). Ulterior, s-a constatat cA ele migreazi si au o raspandire larg in diferite fesuturi gi organe. In cdile limfatice aferente, ele iau aspectul 187 de ,celule cu viluri“, iar in zona paracorticald a ganglionilor limfatici, zona medulara din timus si tecile periarteriolare din splind sunt cu- noscute sub denumirea de ,,celule interdigitate® (19, 23). Originea miclogena a diferitelor tipuri de macrofage a fost demon- strata cu diverse metode, S-au adus dovezi asupra originii medulare a macrofagelor alveolare, hepatice si ale celulelor Langerhans, folosindu-se markeri cromosomiali de sex la pacientii la care s-a facut ‘transplantare de méduva osoasi alogena (22), Studii de transplantare de miduva in osteopetroza maligna infantilé au ardtat c4 osteoclastele sunt si cle legate ca origine de seria monocitomacrofagica (7). Studii la sobolani au con- firmat, de asemnea, originea medulard a celulelor microgliale perivasculare din SNC (18). Unele macrofage tisulare (hepatice si pulmonare) sunt capabile de sintezi de ADN si de replicare, Proliferarea acestor macrofage rezidente este reglata de factori locali. Replicarea macrofagelor tisulare poate deveni un mecanism important in procesul de formare al leziunilor histiocitare localizate. Macrofagele se pot uni intre ele, formind celule epitelicide, care sufera apoi o citoliza, ca in centrul necrotic al ganglionului tubercu- los, In leziunile inflamatorii cronice s-a urmarit cu markeri cromosomiali fuziunea monocitelor cu macrofagele si formarea de celule gigante multi- nucleate. In culturi de macrofage, adugarea unui factor stimulator so- lubil, eliberat din limfocitele T (CD44 si CD8-+-) umane, probabil inter- feronul gamma (IFNy), induce formarea de celule gigante. Raportul dintre numarul de macrofage tisulare si numarul de mono- cite circulante a fost estimat la 400:1. Numérul de macrofage tisulare depinde de influxul de monocite migratorii si mai putin de diviziunea local a acestor celule (12). Macrofagele traiesc in tesuturi céteva luni, spre deosebire de granu- locite, care supravietuiesc numai cAteva zile, Distrugerea mactofagelor se face in special in alveolele pulmonare si lumenul intestinal. Pe langi macrofagele fixe, tisulare, existi si macrofage libere in cavitatile seroase (macrofage peritoneale, pleurale, sinoviale) sau in {e- suturi conjunctive (histiocite). Reglarea productiei de fagocite mononucleare. Ca la orice sistem co- lular proliferativ, productia de celule din seria monocitomacrofagicd depinde de balanta dintre factorii umorali stimulatori si inhibitori, In- formatiile despre acesti factori umorali se bazeazd in special pe studiile facute in vitro si mai putin pe cele ficute in vivo, In fig. VIIL11 se prezintaé un model de reglare a productiei de fago- cite mononucleare (15). Sub influenta unor stimuli externj (particule de fagocitat, stimuli imuni, endotoxine), macrofagele secreta doi hormoni hematopoietici: factorul stimulator de’ colonii monocitare (FSC-M) si fac- torul stimulator de colonii granulacitomonocitare (FSC-GM). Acesti factori sunt capabili si stimuleze productia de fagocite mononucleare, In plus, macrofagele elaboreaz’ doudi citokine: interleukina 1 (IL-1) gi factorul de necrozé tisularé (FNT), care induc dou tipuri de celule non-hema- topoietice (celulele endoteliale si fibroblastii) s4 secrete FSC-M si FSC-GM. A treia cale de stimulare este reprezentatd de limfocitele T, activate, care produc interleukina 3 (IL-3) si FSC-GM, Aceste citokine interactio~ 188 neazii cu proliferarea fagocitelor mononucleare in raspunsurile imune de hipersensibilitate intérziaté cu formarea de granuloame, Macrofagele cret& si inhibitori, cum sunt prostaglandinele din seriile EH (PGE), care au actitine negativa, de supresie a proliferarii monocitomacrofagice. Apare evident faptul cd macrofagele, celulele terminale ale acestei serii, joacd < mrancctin Nutt ' Ae-manceit a Ae-1 ; < 1 APN Monoaite Endotoning Meciage Celuse _ exdotetae Fig. VIIL11, — Reglarea productiei de fagocite mononucleare (modificat dupa D. W. Golde si J. E. Groopman, 1990) (15). FSC-GM: factor de stimulare a coloniilor monocitare; FSC-GM: factor de stimulare a coloniilor granulocito-monocitare; IL-! terleukind 1; FNT: factor de necroz4 tisulara; IL-3: interleukina 3; prostaglandine din serlile B; limfocite ‘T ya": limfoeité T activate; ...: stimulare; --.,: inhibare, un rol central in mecanismul de reglare, care, in mare parte, are un caracter de autoreglare, Factorii stimulatori (FSC-M si FSC-GM) au fost intens studiati atat in vitro, cat si in vivo. FSC-M (FSC-1) este un homodimer de 70 000— 90 000 de daltoni, care este codificat de o gen unica, localizati pe brajul lung al cromosomului 5 (5). Receptorul pentru FSC-M este produsul unei protooncogene, c-fms, care, de asemenea, se giseste pe bratul lung al cromosomului 5 (30), Receptorul FSC-M este prezent pe fagocitele mo- nonucleare si are o activitate protein kinazic’, FSC-GM este 0 glico- protein de 22000 de daltoni, care actioneazi asupra precursorilor mo- nocitelor, neutrofilelor si cozinofilelor. El poate, de asemenea, activa macrofagele in repaus. Receptorul pentru FSC-GM nu a fost izolat, dar se stie c& existd pe neutrofilele mature, pe monocite si eozinofile, Dintre cei doi factori stimulatori (FSC-M si FSC-GM), FSC-M este ,,candidatul principal pentru reg!area ziinic’ a productiei de monocite. S-a demonstrat ci FSC-M circula in sdnge si este excretat prin urin’, Administrarea de FSC-M biosintetic duce la cresterea numirului de promonocite si mono- cite, Incubarea monocitelor murine cu FSC-GM produce o crestere a metabolismului, cu mérirea consumului de glucozd si producerea de acid 189 lactic, Aceste modificiri metabolice sunt asociate cu o etalare rapida si o largire a monocitelor pe suprafetele de sticlé. Sinteza de ARN si de proteine creste, dar sinteza de ADN nu este influentata. In acelasi timp, este mult stimulata capacitatea de endocitoza (12). FUNCTIL Filogenetic, macrofagele ar putea fi considerate un tip celular primitiv, intrucat au caractere similare cu unele protozoare unicelulare. La om, macrofagele sunt dotate si cu capacitate de a distinge self-ul de non-self si de a diferentia self-ul senescent si neoplazic de self-ul normal. Aceasta functie cognitiva celulara este legaté de prezenta pe suprafata macrofagelor a receptorilor pentru Ig, complement, limfocite si com- plexe imune (fig. VIII12) (15). Datorita participarif sale la numeroase Gr _(% ©-O-s- Monebtis! — Framerasit — Manocit Mecrahg : (histioci?) sinteza de ADN tproliferarea) +H +t th éerenja la aoa ° + tee Lisosomsi ° £ te Fagocitora ° £ tt ieee o + tt inveractiunea eu limtocttele ° ? Hee Fig. VIII.12, — Dezvoltarea_unor caracteristici biologice, structurale si functionale ale fagocite- lor mononucleare in raport cu maturatia (15). functii, macrofagul este o celula secretorie, extrem de activa; aproximativ 100 de substante au fost indicate ca fiind secretate de macrofage, Tabelul 8.11 prezinta principalele substante secretate de macrofage. Spre deosebire de alte fagocite (neutrofile, eozinofile), macrofagele se pot gasi in trei stiri: in repaus, activate si hiperactivate. Macrofagele pot fi ,,activate de diversi stimuli, Astfel, in cursul unei infectii, activarea macrofagelor este realizati prin eliberarea de citre 190 TABELUL 8. Substante secretate de macrofage Componente ale complementutui Prostaciclind _ ‘Tromboxan Ap Factor B 2 ale Hpoxigenazet: Factor B Produse ale liporigenaze Properdina Leucotrien By CLINE, Leucotrien Cy Factor Leueotrien By Factor H Leucotrien Ey HETE Factori de coagulare si de fibrinoliza 3 v 2 val % 1x Factori de erestere pentru: x ‘Tromboplastin& Limfocite B si T Protrombind Progeniteri mieloizi (GM-CSF) Activatorul plasminogenulut Mononucleare fagocite Progenitori eritrocitari Peptide Eritropoietina Fibroblast Glutation Endotelit capilare _ Factor de crestere derivat din plachete Inhibitori enzimatici: (PDGF) i pentru neutrofil Inhibitor al plasminet Factori chemotactici pentru neutrofile en Factori ce regleazi sinteza proteinei Proteine de fixare: din: ‘Transferina Amiloidul serie Transeobalamina I Haptoglobind Fibronectina Colagenaza ‘Apolipoprotein : Activatorul plasminogenulut Nucleoside: Hidrolaze neutre: Timidind Muramidazi Uridina Colagenaza Adenosina Elastaza Guanosina Convertazd a angiotensinei Acid uric, cAMP ProteazA de degradare x a proteoglicanilor Factor activator plachetar (PAF) ‘Stromelizina Metabolitt reactivi ai oxigenului: Hidrolaze acide: Anion superoxid Proteaze Peroxid de hidrogen Esteraze Radicali hidroxili Peptidaze Oxigen Lipaze Fosfolipaze Metabolifi ai acidulut arahidoni Riton Fosfataze Prostaglandind Ey Giicozidaze Prostaglandina Pea Hexosaminidaze 191 (Continuarea tabelului 8.11) ‘Sulfataze Citokine: Catepsina {L-1, IL-2, IL-4, IL-6, 1L-8, GM-CSF InteHferon’ o, 8, TNFs Alte enzime: Arginaze Factori liberatori de histamind (HRF) Lipoproteinlipazé Lizozim Colesterol Factor de angiogenez& Factori ce inhibat cresterea: Celulelor tumorale Limfocitelor Precursorilor mieloizi NO limfocitele T, sensibilizate specific la antigenele agentului infectant, a unor limfokine cum sunt interferonul y si GM-CSF. Macrofagele activate devin nu numai celule intens fagocitare, ci si celule secretorii pentru 0 mare varietate de substante active biologic (hidrolaze acide, componente ale complementului, interleukina 1, factor de necrozi tumorala, prosta- glandine, interferon etc,). Conceptul de macrofage activate este important pentru intelegerea participarii macrofagelor la apirarea impotriva infec- fillor, indepartarea detritusurilor celulare si a particulelor anorganice (de exemplu, componente de fum sau praf inhalat), modularea inflamatiei si a raspunsurilor imune, indepiirtarea celulelor senescente si, posibil, re- jectia celulclor tumorale. Activarea este cel mai important pas in matura~ rea macrofagelor.Ea este declangaté de citokine mediate de limfocite (imfokine), printre care si interferonul gamma (IFN’), secretat de limfo- citele CD4 si CD8 si de celulele ,,natural killer“ (NK) (12), de unii hormoni, de mediatori ai inflamatiei si de lipopolizaharidele din peretii celulelor bacteriene, Macrofagele activate prezint diferente morfologice, structu- rale, metabolice si functionale fata de celulele in repaus: devin mai mari, cres¢ formarea de pseudopode, mobilitatea, numirul de vezicule pinoci- tare, metabolismul celular, capacitatea de aderenta, activitatea enzimelor lizosomale, producerea de agenti oxidanti letali, capacitatea de distrugere micobacteriilor, virusurilor, fungilor, protozoarelor si celulelor tumo- rale. In cursul infectiilor, activarea se face prin limfokinele eliberate de limfocitele T sensibilizate specific la antigenele agentului infectant si de alti mediatori ai inflamatici, precum si de lpopolizaharidele bacteriene In absenta limfokinelor, agentii infectanti pot ramane si pot prolifera in interiorul macrofagelor si sunt inaccesibili pentru granulocite sau alte sis- teme citotoxice, In contact cu endotoxina bacteriilor gram-negative, macro- fagele clibereazi factorul de necrozi tumoral « (FNTs) (casectina), care poate el insusi activa aceste celule in anumite condifii in vitro. Macrofagele activate sunt hiperactivate ca réspuns la componente ale peretelui celulelor bacteriene, ca lipopolizaharide, sau de catre 0 limfokina inca neidentificati, Hiperactivarea are de obicei loc la sediul inflamafiilor sau al proliferarilor tumorale. Ea creste proprietatea macro~ fagelor de a ingera microorganisme gi le confer capacitatea de a omori paraziti prea mari pentru a putea fi ingerati. Macrofagele hiperactivate diferd atat morfologic, cat si functional de macrofagele activate. Ele 192 pot reduce cresterea celulelor tumorale fie prin efecte citostatice (opri- tea proliferdrii), fie prin efecte citolitice. Termenul de monokine este folosit pentru descrierea factorilor pro- teinici si peptidici secretati de monocite si macrofage. Din aceasta cate- gorie fac parte: factorii stimulatori de colonii, factorul de activare neutro- filic, interleukinele, interferonii, factorul de necrozai tisulara, proteinele inflamatorii macrofagice si factorii de crestere si transformare (29). Fig. VIILI3, — Macrofag care a fago- Fig, VIII.14. — Reprezentarea schema- citat si digerat eritrocite; reactia Perls ticd a macrofagului_din figura alatue a demonstrat prezenta in citoplasma rata. @ unor granule de hemosiderina (2). Monocitele si macrofagele au capacitateta de a migra intr-o anu- mit directie spre diversi stimuli, reprezentati de produse bacteriene, componente activate ale complementului (C5a) si factori chemotacticl eliberati de limfocitele T sensibilizate, care suferd reactii imune speci- fice, de neutrofile sau de celule tumorale. Aceast proprietate poartd denumirea de chimiotactism. Pentru functia protectoare a monocitelor este importanta proprietatea lor de a traversa prin diapedezi peretele endotelial al vasclor si de a migra la nivelul focarului de infectie si a invaziei microbiene in tesuturi. Fagocitele mononucleare pot ingera o varietate de particule, ca latex, carbon, microorganisme, detritusuri celulare si celule senescente, fenomen care poarta numele de fagocitoza (fig. VINI.13; VIIL14; VIII.15: ‘VIIL16), Materialul fagocitat este digerat incomplet si o micd parte din acesta riméne in interiorul macrofagelor. Acestea se deplaseazi citre organe si celulele imuncreactive, unde prezinta antigenul prelucrat Ii citelor T helper-inductor. Macrofagele au receptori de membrana pentra fragmentul Fe al IgG si componenta C3b a complementului, precum si pentru limfokine, peptide bacteriene, lizozim, leucotriene si PGI. Mi- ‘crobii opsonizati, inveliti de Ig sau C3b se ataseazi de suprafata exter! a macrofagelor prin receptorii Fe sau C3b. Fagocitoza microorganismelor invadante este influentatd de prezenta sau absenta opsoninelor-anticorpi, a complementului activat si, posibil, a fibronectinei, ca si de proprie- tatile de suprafata ale microorganismelor. 13 — Tratat de medicin& inter — hematoiogia 193 Activitatea bactericidi. Neutrofilele si macrofagele formeazi sistemul major de aparare antimicrobiand (imunitate nespecificd). Multi_microbi sunt fagocitati si distrusi fie de neutrofile, fie de macrofage. Unii ger- meni patogeni sunt fagocitati in mod preferential de macrofage. Din: aceasti categorie fac parte: Listeria, Salmonella, Brucella, Mycobacte- rium, Rickettsia, Leishmania, Toxoplasma, Trypanosoma si Legionella pneumophila, precum si unii fungi, Acesti germeni paraziteaza si se pot: . — Macrofag care a fago- Fig. VIII.16. — Reprezentarea schematic&: citat si digerat limfocite; amprenti dina macrofagului din figura alaturata; sunt aspirat ganglionar (2). notate (de la 1—5) diversele etape de di~ gestie ale celulelor fagocitate. replica in interiorul macrofagelor inactive. Limfokinele, eliberate de limfocitele sensibilizate, activeazi macrofagele, care distrug microorga— nismele prin generare de peroxizi de hidrogen, superoxizi si radicali hidroxilici si de intermediari de azot, toti toxici. Citokinele care actio- neazi pe macrofage pentru a genera acesti produsi sunt numeroase, ca de exemplu GM-CSF si FNTs, Cum rezultatele activarii_macrofagelor sunt potential nocive pentru organism, intra in actiune factori solubili recent descoperiti care inactiveaz’ macrofagele (factorul de activare al macrofagelor MDF $i factorul de crestere transformator §, TGF-2). Macrofagele pot produce interferon, care are rol in protectia impo— triva infectillor virale. S-a demonstrat ci virusul imunodeficientei umane (HIV) se localizeazi si se replic’ in interiorul monocitelor si macrofagelor (24). Aceasta duce la o crestere a eliberarii de IL-1 si FNT, care actioneazi ca pirogeni endogeni, fiind responsabili pentru febra cronicd a bolnavilor, HIV poate exista ca un provirus integrat in ADN sau ca un virion in citoplasma fagocitelor mononucleare. Macrofagele mai produc o serie de factori citotoxici, cum sunt radi- cali de oxigen si de oxid de azot, IL-1, IL-6, FNTo, prostaglandine st jeucotriene care lezeazi baricrele vasculare si actioneazi si ca semnale chematactice pentru leucocitele din singe. Macrofagele ataci si virusuri pe care le ingeri prin fagocitoz’ st le distrug in vacuolele lor fagocitice, Exist insa si virusuri care nu nu- mai cd nu sunt distruse in aceste vacuole, ci se pot chiar inmulti_ in acestea. Macrofagele cu asemenea virusuri ajung prin limfi in gan- glionii limfatici, unde un al doilea front de macrofage situate in nodu~ 194 rile sinusale atacd virusurile, Dac& gi aceasta linie de aparare a esuat, macrofagele respective sunt duse prin singe in diverse organe, cum -este ficatul, bogate in celule ale sistemului macrofage-fagocite. In rezistenta la unele infecfii cu paraziti — protozoare sau stadii de dezvoltare a unor paraziti metazoari, cu dimensiuni accesibile macro- fagelor fagocitare — fagocitoza macrofagicd are un rol important, Modularea raspunsului inflamator. Macrofagele secret’ multiple sub- stante adaptate diferitelor faze ale raspunsului inflamator (31). In faza de inflamatie acuti, ele secret mediatori de prostaglandine, factor de activare trombocitar, enzime proteolitice, lizozim, componente ala complementului si properdinei. Acesti mediatori atrag in focarul inflamator si alte celule, ca de exemplu granulocitele. In plus, macro- fagele secreta IL-1 si factorul de necrozi tumorald a, care provoaci febra prin intermediul centrului reglator al temperaturii din hipotalamus. In procesul inflamator macrofagele interactioneaza cu diversele ce- Jule de inflamatie implicate in proces: — Macrofagele si neutrofilele, Dup& inceputul reactiei inflamatorii are loc o migrare a leucocitelor catre locul inflamatiei. Macrofagele gene- reazi mediatori chemotactici pentru migrarea neutrofilelor, printre care IL-1, HETE, LTB,. Ele joaci totodata un rol important pe calea actiunii IL-1 si FNT produse de ele, care crese expresia de molecule de adeziune atat in celulele endoteliale, cat si in neutrofile, in adeziunea neutrofile- lor de perefii endoteliali vasculari, pas important pentru migrarea neutrofilelor, Macrofagele elibereazi si factori care activeazi granuloci- tele, cum este GM-CSF, care le stimuleazd cresterea si activarea. A mai fost descris (Dasscin si colab.) un factor, incd incomplet caracterizat, care reste in anumite conditii capacitatea’ neutrafilelor si eozinofilelor de a sintetiza si elibera LTB, si LTC,, — Macrofagele si _eozinofilele, Mediatori eliberati de macrofage, cum sunt LTB,, HETE-5 si in special factorul activator plachetar (PAF), sunt chemotactici pentru eozinofile. Recent a mai fost identificat un fac- tor care creste degranularea eozinofilelor si productia lor de anioni su- peroxid si peroxid de hidrogen si productia de leucotriene. — Macrofagele si mastocitele, Macrofagele induc eliberarea de his tamind si mastocite pe calea IL-1 si a unui factor eliberator de his- tamina (HRF). In faza de inflamatie cronicti, macrofagele secreta factori de coagu- lare si de fibrinolizd, ca activatorul plasminogenului care duce la pro- ductia_crescuta de plasmina si la liza cheagului, proteinaze neutre care indeparteaza detritusurile, agenti care favorizeazi migrarea si prolife rarea fibroblastilor si a celulelor endoteliale. In acest fel, dupa actiuniea de curafire a focarului inflamator, se produce refacerea’ tesutului con- junctiv. Pentru pregitirea celui de-al doilea contact cu substantele straine, macrofagele secret factori de activare a limfocitelor, ca IL-1, care favo- rizeazi reactiile imune prin activarea limfocitelor ‘T cu produdere de limfokine si proliferarea limfocitelor B, cu producere de anticorpi. teza crescuta de IL-1 de clitre macrofagele activate contribuie la cresterea raspunsului imun. 13° 195 Inifierea si modularea rispunsului imun. Celulele prezentatoare de antigen, Pe Manga rolul lor important in imunitatea nespecificd, macro- fagele cu rol de celule fagocitare care se acumuleazé in reactia inflama- toric, particip’ activ 1a imunitatea specifica, in care intervin atét in faza ‘de initiere a raspunsului imun (prelucrarea si prezentarea antige- nului, cooperare directi sau mediati prin limfokine si monokine cu Jimfotitele T $i B etc), cat si in faza efectoane a acestula (prin actiunt diverse, de exemplu citostatice, citolitice s.a. ale macrofagului activat) Printre macrofagele rezidente in tesuturi a fost identificati o popu- latie celularé numiti celule prezentatoare de antigen a limfocitelor T st B. Din aceasta populatie fac parte si celulele Langerhans din piele, celu- fele interdigitate din timus si celulele dendritice foliculare din centrit germinativi ai ganglionilor limfatici (vezi si tabelul 10.1V, capitolul Seria limfoplasmocitara) jn unele cazuri, ca de exemplu in astmul bronsic, celulele epiteliale actioneazi sinergic cu macrofagele in prezentarea antigenului limfoci- telor T. Prezentarea antigenilor limfocitului T se poate face pe dou’ cai- antigenii intracelulari sunt de obicei mentinuti in citosol si sunt pre- zentati in context cu moleculele de clasa I a CMH, pe cand antigenit exogeni sunt in general prelucrati pe care exterosomala si asociaji cu molecule de clasa II a SMH, Ca celule prezentatoare de antigen macro- fagele au un rol cheie in determinarea daci un raspuns imun celular induce protectia gazdei sau permite supravietuirea agentului infectios. Moleculele CMH dirijeazi sistemul imun catre raspunsuri mediate fie de limfocite TCDi'sau TCD Recunoasterea antigenelor de citre limfocitele T, Limfocitele T recunose asadar antigenele numai dupa ce ele au fost prelucrate de macrofage si s-au asociat cu elemente de restrictie, reprezentate de glico- proteinele self ale macrofagelor, Acestea sunt codificate de complexul de histocompatibilitate major (CHM). Restrictia CHM pentru recunoas- terea antigenelor este diferentiata. Moleculele CHM din clasa T servese ca elemente de restrictie pentru un subset de limfocite T (CDs sau Ts citotoxic/supresor). Molcculele din clasa a Il-a_actioneaz’ ca clemente: de restrictie pentru un alt subset de limfocite T (CD, sau T, helper/in~ ductor), Moleculele din clasa a I-a au fost numite si molecule de ,,acti- vare imuna (Ia) (16) Interrelatia dintre macrofage si limfocitele T si B mediatt de cito- kine, Macrofagele activate produc IL-1 si FNT care stimuleazd elabora~ rea de c&tre limfocitele T {inté a unor limfokine (IL-2, INFy, FSC-GM si IL-3) care au actiuni multiple asupra macrofagelor: cresc chemnotac- tismul macrofagelor care exprima antigen Ia, le inhib& migrarea si le creste capacitatea citociclala (16). Dupa interactitinea dintre macrofage si limfocitele T urmeaza inter~ actiunea dintre limfocitele T si B si productia de imunoglobuline, feno- mene care vor fi descrise in capitolul privind seria limfocitara. Prin intermediul IL-1 macrofagele stimuleazi proliferarea si diferentierea Limfocitelor B amorsate de antigen in plasmocite secnetoare de anticorpi Recent (20), s-a atras atentia asupra rolului macrofagelor SNC (celu- 196 lele microgliale) in demielinizarea mediati imun, tulburare esentialé in unele boli neurologice (scleroza multipla si sindromul Guillain—Barré). Celulele microgliale initiazi inflamatia locala mediata imun, dupa ce ele au fost activate de celulele T invadante. In nevritele alergice experimen- tale s-au gisit multe macrofage asociate cu axoni demielinizafi si care contineau detritusuri de mielina fagocitate. Indepartarea celulelor sanguine senescente si anormale, Macrofagele fixe ale splinei (,,celulele litoral“) sunt implicate in sechestrarea si dis- tructia eritrocitelor senescente (gericite) sau patologice (sferocite), Eritro- citele senescente fixeazi cantitati crescute de Ig, care sunt recunoscute si fixate de receptorul Fe de pe suprafata macrofagelor. Macrofagele acti- vate sunt capabile si ingereze si celule invelite cu componente ale sis- temului complement. Indepartarea leucocitelor si trombocitelor alterate se face probabil prin mecanisme similare. Macrofagele din maduvé, situate in centrul_,,insulei eritroblastice*, au rol in eritrofagocitozi, in degradarea Hb, in stocajul si transferul Fe spre eritroblasti, Macrofagele hepatice (celulele Kupffer) fagociteazé si ele eritrocite si alte celule, Asozarea lor strategica in sinusoidele hepa- tice ca si faptul ca ele constituie cea mai mare aglomerare de macrofage din corp Je atribuie o functie important& in epurarea sangelui din teri- toriul splahnic de material strain si imunoreactiv; ele sunt si rezer- voare pentru Fe, Macrofagele din alveolele pulmonare, lamina propria din tractul gastrointestinal, peritoneu si pleura au functii specifice de fagocitozd pentru substante amorfe, microorganisme, celule, detritusuri celulare etc. (vezi fig. VIII.9). Materiale inhalate (ca asbest) pot fi gasite in macrofagele alveolare din plimani. Macrofagele alveolare incdrcate cu hemosiderind au voaloare de diagnostic in hemoragiile pulmonare idio- Patice din hemosideroza idiopaticd si sindromul Goodpasture (29), In plaman ele indeparteazi, de asemenea, diverse particule anorganice (com- ponente ale fumului de tigard sau praf inhalat). Distrugerea celulelor tumorale, Macrofagele sunt capabile in vitro s& recunoasca celule tumorale sau pot fi orientate spre ele cu anticorpi citofili. Citoliza este ta prin produse de secrefie, care cuprind en- zime lizosomale, proteinaze citolitice, FNT, peroxizi de hidrogen si radi- cali de oxigen. Acestea sunt eliberate extracelular dupi stimularea macro- fagelor prin agenti farmacologici sau limfokine, precum si prin FNT. O mare varietate de agenti poate induce activitatea antitumorala, si anume: endotoxina, interferonul gamma, interleukinele, FSC-GM si FSC-M. S-a demonstrat o activitate tumoricid dependenti de anticorpi in neuro- blastom si melanom, fn culturi, adaugarea de anticorpi monoclonali mu- rini a dus la o regresie a celulelor de neuroblastom si melanom (4). Controlul granulopoiezei si eritropoiezei. FSC pentru CFC-GM este secretat de macrofage normale si neoplazice. Studii clinice cu FSC-G recombinant au demonstrat ci acest factor de crestere hematopoietic poate stimula granulopoieza in vivo (13). Monocitele si macrofagele participa si la reglarea precursorilor eri- troizi si secret un factor de crestere pentru fibroblasti. 197 MODIFICARI PATOLOGICE Tulburarile fagocitelor mononucleare pot fi clasificate in urmatoa~ rele categorii: monocitoze, monocitopenii, histiocitoze i disfunctiile ale monocitelor si macrofagelor (25). Monocitoze. Monocitoza reprezint& cresterea numérului absolut de monocite peste 800/mm?. Mfonccitoza se asociaz’ cu o mare varictate de tulburari si reflect diferitele mecanisme, prin care poate fi stimulaté productia medulara de monocite, Astfel, endotoxinele, antigenele tumorale si complexe imune pot stimula limfécitele T sifsau macrofagele cu producerea de factori sti- Mrulatori de colonii (FSC), care favorizeaz diferentierea monocitelor din precursorii_medulari, Aceasta explici monocitoza, care so asociazi cu bolile infectioase, neoplazice si de colagen (25). Dintre bolile infectioase, in edocardita bacteriand subacuta, in sange se giseste un numér crescut de monocite, uncle activate, Ele sunt impli- cate in fagocitarea complexelor imune. Tuberculoza si histoplasmoza sunt infectii granulomatoase cu diverse grade de monocitozi si infiltratie macrofagica tisulara, Monocitoze mai pot fi intélnite in listerioz’, febra tifoida $f paratifoida, sifilis, infectii cu fungi si protozoare, convalescenta infectiilor acute. Dintre bolile neoplazice, monocitoza este intalni frecvent in di- verse neoplazii specifice seriei monocitomacrofagice (leucemii monocitare 31 mielomonocitare, acute, subacute sau cronice) sau ale altor celule (lim- foame maligne, boli mieloproliferative, miclom multiplu) sau boli neo- plazice nehematologice (ovar, sin, rinichi, tract gastrointestinal). In bolile Iicloproliferative cronice (trombocitemia esentiald, policitemia vera si metaplazia mieloidi agnogenicd sau postpolicitemica) s-a constatat 0 ex- tindere a populatiei de fagocite mononucleare activate si, recent, 0 cres- tere a FSC-M (PSC-1) circulant (14). Peste 60'/ din bolnavii cu neopla~ zii nehematologice ati monocitoz’, indiferent de prezenja sau absenta metastazelor, O monocitozi neexplicata poate ridica suspiciunea unei boli maligne (,,monocitoza premaligna). Pintre bolile de colagen, la ~10%/ din pacientii cu lupus eritematos diseminat se constat& 0 ugoarA monocitoza. Unele boli digestive (sprue, colita ulceroasi, enterita regionalé, colitd granulomatoas, cirozi) se pot asocia cu monocitoza. In sarcoidozi s-a Gonstatat © crestere locali a numarului de monocite, corelati cu o scé~ dere a numarului de limfocite T supresoare in sangele circulant. Monocitoza poate fi intalnita gi in diverse tulburtiré hematologice nemaligne, Monocitoza apare in neutropenii cronice si a fost interpretata ca un semn de vindecare in agranulocitozi. In anemiile hemolitice auto- re eritrocitele invelite cu anticorpi sunt distruse de macro- fage splenice, so gaseste splenomegalic si monocitozi, iar in sfnge se pot observa monocite cu eritrofagocitoza Monocitoza poate fi intalniti si in uncle reactii medicamentoase. Monecitopenii. Monocitopenia (monocite <150/mm®) se intélneste in stari extrem de diferite, cum sunt aplazia medulard, leucemia cu celule hairy si dupa corticoterapie (25). Monocitopenia contribuie la sensibili- 198 tatea fati de infectiile cu fungi, mycobacteria si unele microorganisme yoportuniste“, fati de care monocitele au rol de protectie. La pacientii tratati cu prednison apare 0 monocitopenie si o diminuare a raspunsului inflamator monocitar, masurabilA cu metoda ferestrei cutanate, Histiocitoze. Termenul de histiocitoze se foloseste pentru un grup divers de tulburdri hematologice, care au la bazi proliferarea si activarea macrofagelor (histiocitelor) de etre stimuli externi sau anomalii celulare intrinseci (23, 26). Substratul fiziopatologic al variatelor semne clinice ale histiocitozelor este reprezentat de interactiunea macrofagelor ,,activate* cu tesuturile normale din jur (16), Dintre acestea mentionam: 1) formarea granulomu- Wut cu celule’ gigante multinucleate, prin labilizarea membranei macrofa- gelor, aparitia de zone specializate de aderent’, stimularea limfokinelor si fuzionarea macrofagelor; 2) hemojagocitoza, care are la baz4 cresterea activitatii receptorului Fc pentru IgG prezent pe suprafata celulelor he- matopoietice; 3) leziunile osteolitice, prin secretie de citre macrofage de osteolizine si eliberarea din limfocite a unui factor activator al ostico- clastelor; 4) leziuni dermice, prin activarea unui subset de macrofage din derm cu caracteristici de celule Langerhans; 5) febra, prin pirogenul endogen derivat din macrofage; 6) artrita distructiva sectmdara eliberarii de catre macrofage de colagenaze si elastaze; 7) paniculita, care are la baza colagenazele, elastazele si lipazele secretate de macrofage; 8) infil- tratia eozinofilicd a fesuturilor, prin stimularea de catre macrofage a eli- berarii din limfocite a factorului chemotactic eozinofilic; 9) disfunctia tubilor renalé prin lizozimurie. Cunoasterea dezvoltarii si functiei fagocitelor mononucleare a permis clasificarea fiziopatologic’ a sindroamelor histiocitare in: histiocitoze inflamatorii, histiocitoze cu incarcare lipidicd si histiocitoze maligne (23). Histiocitozele inflamatorii pot fi subimpartite in doud categor histiocitoze cu celule Langerhans si histiocitoze cu celule non-Langer- hans (23, 25). Termenul de ,,histiocitoze cu celule Langerhans“ a inlocuit pe acela de histiocitozd X (granulomul cu eozinofilie, boala Abt-Letterer-Siwe si sindromul Hand-Schiiller-Christian). In cadrul histiocitozelor eu ce- lule Langerhaus se recunoaste existenta unor forme localizate gi siste- mide, Mention’m ca inci din anul 1973, Nezelof si colaboratori (27) au adus argumente histogenetice ca histiocitele din histiocitoza X au carac- teristicile celuleler Langerhans din epiderm, Ulterior, celulele Langerhans au fost diferentiate de alte celule tisulare printr-o serie de markeri ultrastructurali (corpii in rachet Birbeck), citochimici (esteraza acetat a-naitil, esteraza butirat a-nattil, fosfataza’ acida etc), imunologici (re- ceptori Fe, Cyb, CD1 ete.) si proteinici (lantul B al neuroproteinei S-100) (23). © Histiocitozele cu celule non-Langerhans includ: histiocitoza he- mofagocitic’ familiala, histiocitoza hemofagociticA infectioasi (virala) s histiocitoza sinusala cu limfadenopatie masivi. Toate aceste denumiri ex- prim& heterogenitatea aspectului morfopatologic si a tabloului clinic, Histiocitozele cu incarcare lipidicad (lipidoze) sunt tulburari ere- ditare in care unul sau maj multe fesuturi a2 incarcd cu lipide. Tipul de lipide si distributia lui au caracteristici particulare pentru o anumita 199 entitate. Cele mai cunoscute lipidoze sunt boala Gaucher, in care incr carea se face cu glucocerebrozide, si boala Niemann-Pick, in care mate- rialul inmagazinat este sfingomiclina, Tot din aceasti categorie fac parte gangliozidele si sindromul cu histiocite albastre ca marea. ‘Oincarcare cu lipide a unor macrofage, deosebita de formele descrise mai sus, care meriti a fi amintit, este cea observaté si considerata caracteristicA In leziunile aterosclerotice precoce, in care depozitarea de lipide in macrofage le confer un aspect spumos (celule spumoase). Histiocitozele maligne cuprind: limfomul histiocitar ,adevirat® sf histiocitoza maligna, Limfomul histiocitar ,adevarat*, definit prin me~ tode histiochimice si imunologiae, este relativ rar. Termenul de histioci- tozi maligna a fost introdus in 1966 de Rappaport pentru o entitate ca~ racterizatA prin proliferarea progresiva, invaziva, neoplazici a histio- citelor. Disfunctii ale monoeitelor si macrofagelor, In aceasta grup& un loc bine delimitat este reprezentat de osteopetrozé (osteitis condensas gene- ralizata; boala Albers-Schinberg). Osteopetroza este tipul de deficit izo- lat al osteoclastelor, cu diminuarea resorbtiei osoase si formarea ,,oaselor de marmura®, O serie de studii au demonstrat ci osteopetroza poate fi vindecaté prin transplantare de m&duvi osoasa (7, 32). Aceste rezultate confirma originea medulard a osteoclastelor. fn unele afectiuni din aceasta grupa, anomaliile intereseazd in afaré de fagocitele mononucleare si granulocitele, ca in boala granulomatoasa cronicd si sindromul Chediak-Higashi. Boala granulomatoasd cronicd are la bazi un deficit dependent de oxigen in distrugerea germenilor micro- bieni. Boala Chediak-Higashi rezulta din anomalii ale granulatiilor din citoplasma celulelor sanguine (,,boala lizosomali*) (incluziuni cu diametru de 1—5 um). Tot in grupa disfunctiilor fagocitelor mononucleare au fost incluse candidioza mucocutanati diseminata, terapia cu glucocorticoizi si ta- bagismul, Tn ceea ce priveste perspectivele de terapie, recent, s-a dovedit c& FSC-GM, obtinut in cantitati mari prin tehnologie recombinantd (,,mol- gramostim*) influenteazi diferentierea si functia fagocitelor mononu- Gleare. Acest medicament (,,Leucomax) este in experimentare clinicd pentru un spectru larg de efecte potentiale (antiinfectioase, antitumorale, corectarea defectelor stromale, cresterea raspunsului imun etc.) (12). BIBLIOGRAFIE 1. BERCEANU ST, GOCIU M, GROZEA P.: Sistemul reticuloendotelial. Edit. Medicaid, Bucuresti, 1967. BESSIS M, SHER G.: Blood spears reinterpreted. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 1977, 157, BRODY A. R., CRAIGHEAD J. E: Lab. Invest 1975; 22: 125. CHOUNG N. K. gi colab.: J, Clin, Oncol, 1987; 5: 1430. CLARK 5S. C, KAM 987; 236:'1229. . CLINE M, J. si colab.: Ann, Intern, Med, 1978; 88: 78. COOCIA PF. si colab.: N. Engl. J. Med. 1980; 302: 701, DOUGLAS §. D, HASSAN N. F: In Williams V. J, si colab. (eds): Hema- tology, ed. a 1V-a: McGraw-Hill Publ, Co, New York, 1990, 859. 200 9, EMERSON S. G.: In HOFFMAN R. si colab. (eds): Hematology. Fi Livingstone Inc, New York, 1991, 77. 10. FURTH R. VAN, COHN Z."A.: J. Exp, Med. 1968; 128; 415. 11, FURTH R, van: Bull. Wid. Org. 1972; 46: 685. 12, FURTH R. van: Haematopoietic growth factors and mononuclear phagocytes, International Congres, Lugano, May 4—5, 1992. 13, GABRILOVE J, L. si colab.: N. Engl. J, Med, 1988; 388: 1414, 14. GILBERT H. S. si colab.: Blood 1989; 74 (4):' 1231. 15, GOLDE D, W., GROOPMAN J. E.:'In Williams W. J. si colab. (eds): Hema- tology, ed. ‘a IV-a, McGraw-Hill Publ. Co., New York, 1990, 874. 16, GROOPMAN J. E., GOLDE D. W.: Ann, Intern, Med,'1981; 94; 96. 17, GROOPMAN ‘J, E., GOLDE D. W.: In WILLIAMS W, J. si colab, (eds.): Hema- tology, ed. a IV-a, McGraw-Hill Publ, Co., New York, 1990. 669. 18, HICKEY W. F, KIMURA H.: Science 1988; 239: 290. 19. HOEFSMIT E."C. M. si colab.: Immunobiology 1982; 161: 255, 20. HUGHES R. A, G.: J Roy. Soo, Med. 1992; 85 (1): 53. 21, JOHNSTON R. B. Jr, ZUCKER-FRANKLIN D.: In Zucki colab. (eds.): Atlas of blood cells Edit, Ennes, Milano, 1988, 321. 22. KATZ S, J., TANAKI K., SACHS D. H.: Nature 1979; 282: 324. 23. KOMP D. M,, LICHTMAN M, A.: In Williams W. J. si colab. (eds); Hema- tology, ed. a IV-a, McGraw-Hill Publ. Co, New York, 1990, 895 24, LEVY J. A.: Nature 1988; 333: 19. 25, LICHTMAN M. A.: In WILLIAMS W, J, si colab. (eds, ‘McGraw-Hill Publ. Co., New York, 1990, 882 si 879, 26. LIPTON J. M.: In Hoffman R, ‘si colab, (eds.); Hematology, Edit, Churchill Livingstone, New York, 1991, 604. 2. NEZELOF C, si colab.: Biomedicine 1973; 18: 365. 28, NICHOLS B. si colab.: J, Cell. Biol. 1971; 50: 498. 29. SEGEL G. B, COHEN H, J.’ In Hoffman R. si colab (eds.): Hematology. Edit. Churchill Livingstone, New York, 1991, 535. 30. SHERR C. J. si colab.: Cell 1985; 41: 66: 31. TAKEMURA R,, WERB Z.: Am. J. Physiol. 1984; 246: .—C,, 3° WALKER D. G": J. Exp. Med. 1975; 142: 651 33. WOLF P. V.: In Bick R. L, (ed): Hematology. Edit, Mosby, St. Loufs, 1999, 977, 34. WOLKMAN’A., GOWANS J. L.: Brit, J. Exp. Path, 1965; 46: 62. Churchill r-Franklin D. gi Hematology, ed. a IV-a, IX SERIA MEGACARIOCITOTROMBOCITARA ADRIANA COLITA Deinitie. Megacariocitele sunt celule poliploide medulare inzestrate cu proprietatea de endocitozA si cu capacitatea de a secreta printr-un mecanism de tip apocrin trombocitele din singe (planga a IV-a), Trom- hocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite cu capacitatea unici de a adera la perefii vasclor sanguine lezate si de a forma agregate celulare. Aceste proprietiti stau la baza rolului important pe care fl au in hemostazé. Trombocitele asigura hemostaza primard prin formarea dopului hemostatic care opneste initial singerarea, Fle furni zeazi o suprafaté pentru asamblarea moleculara a proteinelor coagulirii, care duce la generarea trombinei si formarea fibrinei, stabilizind dopul hemostatic, Trombocitele mentin ,integritatea* endoteliului vascular. Patologia trombocitelor cuprinde nu numai sidroamele hemoragice si trombozele, ci si alte procese, cum sunt: ateroscleroza, leziunile me- diate imun, vasospasmul, fagocitoza si posibi] metastazarea tumorilor maligne, Istoric, Trombocitele au fost semnalate pentru prima oaré la ince- putului secolului al XIX-lea dar au fost considerate fragmente de critro- cite sau leucocite. In 1874, Hayem a recunoscut tendinta trombocitelor de a forma agregate si a sugerat ci ele joacd un rol in hemostazi. In 1882, G, Bizzozero a stabilit definitiv ci trombocitele sunt entitati mor- fologice distincte, care circul{ in s4nge si formeazi trombusul alb. In 1906, J. H. Wright a observat ci megacariocitele localizate extravascular produc prelungiri citoplasmatice care penetreazi in compartimentul intravascular al maduvei osoase, unde sufer fragmentarea in trombo- cite, Originea trombocitului, controversata ani de zile, a fost elucidaté prin dovedirea similarititii antigenice si in compozitia chimici a mega- cariocitului si trombocitului (21, 22, 40) si prin microcinematogratfia di- recta pe celule vii (32). 202 In ultima decada, studiile intense asupra functiilor trombocitelor au dus la descoperiri majore privind prostaglandinele, la cunoasterea_con- tractiei muschiului neted, iar captarea unor bioamine, ca serotonia, si detectarea enolazei yy (enzima neuronal specifica) au sugerat fncadrarea trombocitelor in ,,sistemul neuroendocrin difuz* (36). Evolutia filogenetica si ontogeneza. Omul si vertebratele superioare au un mecanism hemostatic complex in care intervin, pe langa trombo- cite si endoteliile vasculare, si proteinele de coagulare din singe. La ani- malele inferioare, mecanismul hemostatic este mai simplu, Astfel, unele nevertebrate (Limulus polyphaens) poseda o celula sanguina cu functie de fagocit si trombocit (denumit amebocit). Aceast celul are capacitatea de a adera la particule straine si de a forma agregate celulare. Ea secre~ ta, de asemenea, o proteind coagulabila similard cu fibrinogenul de la mamifere. La vertebrate inferioare (pesti, amfibii, reptile, pasari), echi- valentul functional al planchetelor sunt trombocitele nucleate, care pro- vin din diviziunea succesivi a celulelor precursoare, ,,tromboblastii*, intr-o manierd similard formérii eritrocitelor din eritroblasti (23). Sistemul megacariocit-trombocit a aparut in cursul evolufiei la mamifere. Evolutia speciilor a lucrat in sens economic in ceea ce priveste formarea trombocitelor. Sistemul tromboblast-trombocit prin. diviziune directa poate produce cel mult 64 de trombocite, pe cand megaca- riocitele, celule poliploide, pot produce intre 4000 si 8000 de trombocite. CICLUL DE VIATA Origine, Studiul biologiei megacariocitelor a fost dominat mult timp de aspectele morfologice ale celulelor umane fixate si ale celor obtinute de la animale, In ultima decada, situatia s-a schimbat radical prin dez- voltarea metodelor care permit: 1) clonarea progenitorilor megacariocitari in vitro; 2) purificarea aproape complet a populatiilor de megacariocite umane; 3) obtinerea de factori de stimulare a coloniilor prin tehnologia ADN recombinant si probe de ADNe specific plachetare (15). Ca si celelalte celule hematopoietice din maduva osoasi, megacario- citele au originea in celulele stem pluripotente (CSP). De la nivelul CSP, megacariopoieza apare ca un proces continu care traverseazi doud mari compartimente: 1) compartimentul de progenitori; 2) cdmpartimentul de megacariocite. Primul compartiment este de proliferare. Progenitorii sunt de trei tipuri dupa: proprietatile fizice, tipul de colonii, timpul de dezvoltare in cultura. Aceste trej tipuri sunt: 1) unitatea formatoare de colonii mega- cariocitare de tip ,exploziv* (burst) (BFU-MK); 2) unitatea formatoare de colonii megacariocitare (CFU-MK); 3) unitatea formatoare de colonii de densitate mica (,light density*) (LD-CFU-MK). Al doilea compartiment este format din descendentii imediati ai ce- lulelor progenitoare cunoscuti ca megacarioblasti si din megacariocitele care pot fi recunoscute la microscopul optic. Calea de maturafie a liniei megacariocitotrombocitare este ilustrata in fig. IX.1. BFU-MK prezinta aceiasi markeri imunologici ca si celelalte celule progenitoare medulare. CFU-MK isi confirma dezvoltarea spre linia me- gacariocitara prin prezenja glicoproteinei IIb—IIa (GPIIb—Illa). Intre 203 | celulele progenitoare si megacariocitele identificabile morfologic exista un stadiu tranzifional reprezentat de o celula mononuclear micd, Aceasta nu poate fi recunoscutd ca megacariccit la microscopul optic, dar exprima markeri fenotipici specifici pentru linia megacariocitara; ‘glicoproteine (GPIb, GPIb—IIla), factorul von Willebrand (FvW), trombospondina PROPLACHETE Fig. 1X.1. — Calea de maturatie a liniei megacariocitotrombocitare (dupa W. M. Isen- berg, D, F, Bainton, 1991). (TSP), factorul 4 trombocitar (F,T), peroxidaza plachetara (POP). Celula a fost numité ,promegacarioblast® si este echivalentul uman al megaca~ rioblastului acetileolinesterazi pozitiv de la soarece (5). Promegacario- blastul isi opreste proliferarea mitotic si incepe poliploidizarea; sicron cu poliploidizarea apar markerii fenotipici plachetari. Numérul promega- carioblastilor creste odata cu cresterea masei megacariocitare si scade odata cu scdderea masei megacariocitar: Celule mici tranzifionale ajung s4 fie recunoscute la microscopul optic ca megacariocite prin cresterea poliploidiei lor si prin maturatia citoplasmei, Megacariocitele tree prin patru stadii de maturatie: megacarioblast, megacariocit in curs de maturatie, megacariocit matur si megacariocit trombocitogen, Delimitarea acestor stadii s-a faicut arbitrar, dupa criterii morfologice: configuratia si marimea nucleului, raportul N/C, culoarea si granulatiile citoplasmei, Timpul de maturare al megacariccitelor la om este in jur de 10 zile. Secventa dezvoltarii de la megacariocit la trombocite duce de la proliferarea progenitorilor la poliploidizare si in final la maturatia citoplasmei si formarea de trombocite. 204 Endoreplicarea nuclear § ial a megacario- ccitopoiezei se caracterizeaza prin proliferarea progenitorilor, care se face prin diviziuni mitotice. Aceasta faz de proliferare este urmata de opri- tea diviziunilor mitotice si continuataé de endoreplicarea nucleara. Feno- menul de endoreplicare care duce la aparitia de celule poliploide este intalnit numai la seria megacariocitaraé. Procesul de endoreplicare nu- clear are loc in stadiul de megacarioblast. ADN sufera un proces repetat ‘de endoreplicare fara diviziunea nucleului. Nucleul creste in dimensiuni si sufera 0 lobulatie marcata. Poliploidia nucleului poate fi de 4, 8, 16, 32 sau 64N. Celulele sunt recunoscute morfologic ca megacariocite cand valoarea poliploidiei este >8N. Stabilirea poliploidiei se face numai prin masurarea cantitatii de ADN sau numararea cromosomilor. Gradul lo- bulatiei nu este egal cu gradul poliploidiei; 2/3 din megacariocite sunt 16N, 1/4 — 32N si restul 8N, Concomitent cu replicarea ADN creste masa citoplasmaticd. Marimea celulei normale se coreleazi cu ploidia ei, ce- Julele cu ploidie scézuta fiind mai mici decdt cele cu ploidie mare. Nu- marul de trombocite produs de un megacariocit este legat in raport di- rect cu volumul su citoplasmatic. Poliploidizarea este un mijloc de am- plificare a productiei de trombocite prin variatia volumului citoplas- matic (29), Maturatia citoplasmei. Dupi 2—3 cicluri endomitotice, celula isi opreste cresterea si incepe procesul de maturatie al citoplasmei. Sinteza organitelor specifice incepe timpuriu, dar se accentueazi dupa termina- rea endomitozei. Maturatia citoplasmei se traduce morfologic prin apa- ritia organitelor specifice liniei megacariocitotrombocitare: granulele a, corpii densi si sistemul de demareare de membrana (SDM). Granulele a au fost identificate din stadiile timpurii ale megacariopoiezei. In granulele @ au fost identificate: TSP, F4T, -tromboglobulinA (8-TG), FvW. In Stadiile mature se detecteazi fibrinogen. Megacariocitele au proprietatea de a endocita proteine din plasma printre care si fibrinogenul, pe care il dnmagazineaza in granulele «. Corpii densi inmagazineaz4 serotonina din ‘singe si depoziteazi nucleotide sintetizate in megacariocit. Membranele de demarcatie formeazi o retea de canale interne care delimiteazd in citoplasma granitele viitoarelor trombocite. Cand maturatia este com- pleta, toaté citoplasma megacariocitului este fragmentaté si apare trom- ‘bocitopoieza. Nucleul liber de megacariocit este fagocitat de macrofage. Doua aspecte ale productiei de trombocite raman controversate: meca- nismele trombocitopoiezei si locul productiei de trombocite. ‘Trombocitopoieza. S-au formulat doua teorii cu privire la trombocito- poieza si eliberarea trombocitelor in sange (1, 27). Distinctia majora din- ttre cele doua teorii se bazeaz& pe .originea sistemului membranelor de demarcatie si a rolului lui in formarea trombocitelor. Dupi modelul pro- plachetar, SMD organizeaza citoplasma megacariocitului in domenii trom- ‘bocitare distincte. Cand un megacariocit emite un pseudopod in sinu- surile capilare, acesta se fragmenteazi de-a lungul planurilor de clivaj ‘stabilite de SMD, eliberand fragmente de marime variabila din cito- plasma megacariocitelor (proplachete) in circulatie (31). Aceste frag- mente se impart de-a lungul SMD in plachete individuale. Dup& mo- delul flow se considera cd SMD reprezinté o forma de depozitare a smembranei plasmatice megacariocitare care este in exces si se inva- 205 gineazi. Aceasti membrana in exces poate fi eliminatd din megacario~ et formand un pseudopod in timpul procesului de eliberare de trom— bocite. Fortele de forfecare induse de fluxul din sinusurile capilare ar duce la aparitia de constriclii in pscudopode si eliberarea tromboci— telor. S-a demonstrat ci pe masura formérii pseudopodelor scade SMD. In plus, expunerea megacariocitelor la Vincristin duce la retragerca pro- cestlor megacariocitare si la Teaparitia SMD. Alfi autori (41, 42) con- sider’ ci SMD deriva numai partial din membrana plasmatici, mega- eaocitara, Trombocitele s-ar forma numai prin fragmentare in interio— Tul megacariocitului, iar zona perifericd nu ar fi implicata in acest proces. Locul de productie. Un numar de cercetatori sustin cA trombocito- poieza apare nu numai in maduva osoasa, ci si in plam4ni (30). In spri- finul acestei teorii vine gisirea megacariocitelor in sangele periferie si faptul ef numirul lor este mai mare in artera pulmonard decét in vena puimonara. S-a emis ipoteza c& heterogenicitatea trombocitelor be dato- eezd fragmentarii citoplasmei proplachetare in microcireulafia pulmonsré. ‘Numarul de megacariocite din maduva osoasa este de 6x10? mega~ cariocite/kg greutate corporala, Timpul de maturatie al megacarlocitelor Ja om este de 4—5 zile. Numarul de trombocite eliberat de fiecare me- gacariccit este intre 1000 si 8.000 de trombocite. Productia de trombo- Gite (estimaté din turnover-ul trombocitar) este de 40 000/1/24 h. Distributia trombocitelor. Concentratia trombocitelor din singe este de 250 000/u1, cu limite intre 150000 si 400 000/u). La normal, 2/3 din trombocite ‘se gasese in circulatia generali si 1/3 sunt sechestrate in splind, care serveste ca un rezervor de trombocite; intre cele doud com partimente se produc schimburi continue. La subiectii_asplenici 100%. Bin trombocitele marcate (cu *Cr sat In) se gisese in circulatie. La cei cu splenomogalie procentul sechestrarii poate si crease’ pan’ la 9070. Rolul splinei in sechestrarea trombocitelor este confirmat si de cresterea Hamatului lor dup splenectomie, Trombocitele traverseazi splina mult Maal incet decét eritrocitele si granulocitele. Proprietitile adezive ale frombocitelor joac un rol in incetinirea trecerii prin splina. Splina con- fine un numar mai mare de trombocite mari si trombocite tinere decat: EMhecle. Trombocitele nou formate ajung in splind, unde raman 8 ore, dupa care reintri in circulajie (,compartiment trombocitar neintersan- jabil%) (23). Heterogenicitatea trombocitelor. Trombocitele circulante sunt hetero- gene in ceea ce priveste marimea si densitatea. Heterogenicitatea in grarime si densitate depinde de marimea si ploidia megacariocitelor si de Zresul teombopoietic, Heterogenicitatea este manifesta in momentul for tearii trombocitelor si reflecté tipul de megacariocit (BN, 16N, 32N) care Ie produce, In cursul supravietuirii in circulatie, marimea si densitatea trombocitelor scad. Aceasta reflect pierderea de membrane celulare si de granule « datoriti ciclurilor repetate de agregare si dezagregar® in irculatie, Spre deosebire de megacariocite, trombocitele nu pot sinte- fiza proteine si nu pot si-si refaci membrancle si granulele. Trombo- Male tinere sunt mari, cu mai multe granule si sunt hemostatic mat Siive deat trombocitcle bitrane. In situatiile cu distructie tromboci- tard rapid’ (si productie trombocitara rapida), cum se produce in pur pura trombocitopenicd idiopatica (PTT), un numér seazut de trombocite- poate mentine o hemostazi aproape normala, fiinded megatrombocitele sunt tinere, mari i active in hemostaza (12, 15). La normal, numérul de trombocite si volumul trombocitar mediu {VTM) sunt reglate direct in cursul productiei de trombocite. Numérul total de trombocite din sdnge se coreleazi direct cu numarul de mega- cariocite si gradul ploidiei lor, iar VIM se coreleaza direct cu volumul me- gacariocitar. In condifii de stress trombopoietic se produce o crestere a “VIM. Aceasta crestere apare in cdteva ore si este dati de mobilizarea trombocitelor de dimensiuni mari din splina si de cresterea dimensiuni- lor megacariocitelor. Dupi un interval de 24—48 de ore se produce o crestere in numérul si ploidia megacariocitelor din maduva, care se aso- 2,5 wm si cu volum > 13 jm?) cu nume- roase granulatii, apar in numar crescut in cazul unei trombocitopoieze stimulate (ca urmare 4 unei distructii trombocitare accelerate prin stiptlism imun sau prin consum) (12). Megatrombocite au fost gasite si in trombocitopenii ereditare (macrotrombocitoza mediteraneand, ano- St lia May Hegglin, sindromul Alport etc.). Trombocite mari cu forme bizare“, adesea fara granulatii, au fost descrise in sindromul mielo- displazic si in boli mieloproliferative cronice (24). Ultrastructura trombocitului (fig. IX.3) poate fi impartita schematic tn patra compartimente diferite: zona perifericd, zona sol-gel, Zona orgs- nitelor si sistemul de membrane. Zona periferics este o regiune complex a trombocitulul si este compusa dintr-un invelis exterior amorf (glicocalix), membrana plasma- tied, 0 arie submembranoas& cu microfilamente (fig. 1X.4). Glicocalixul este bogat in glicoproteine care servesc ca receptoré sau sunt antigene. Trombocitele prezint& antigene de grup sanguin (ABO), antigene de histocompatibilitate (HLA clasa a Tl-a) si un receptor pen- tru portiunea Fe a imunoglobulinei G, cu rol in trombocitopeniile pro Guse de medicamente, Doi receptori plachetari: glicoproteina Ib (GP Ib) si complexul glicoproteind Ub/IIla (GP Ib/Illa) au fost intens studiatt Gticoproteina 1b (GP Ib) este un heterodimer compus din dow subuni- satis (GP Iba) (GM: 145.000) si GP Tbb (GM: 22 000) unite prin legaturi Gisulfid, Subunitatea grea (GP Iba) este sensibila la proteoliza si un frag- ment mare (glicocalicin) poate fi detectat in plasma unor bolnavi cu trombocitopenii imune, GP Ib se asociaza cy alte doua glicoproteine de membrani (GP IX si GP V) si formeaz& receptorul pentru FvW. Lega- tea FyW la complexul GP Ib IX este importanta pentru inifierea ade- Ziunii la subendoteliu, GP Tb IX lipseste de pe trombocitele pacientilor cu sindrom Bernard-Soulier. Complexul glicoproteina IbjIIa este un heterodimer si face parte din familia de integrine a receptorilor proteici de adeziune de pe supra- fata membranelor celulare, GP IIb/Illa apare numai pe trombocit st megacariocit, Complexul este constituit din douad subunitati: GP IIb (GM: 140 000) si GP Ila (GM: 95 000), Complexul GP Ib/IHa se leaga la fibrinogen, fibronectina, vitronectinad si FvW prin secventa comund R-G-D (arginina — glicind — acid aspartic). Secventa R-G-D este un ‘cod de recunoastere* in reactiile celulare adezive. Dupa activarea trombocitului, complexul GP IIb/IIIa sufera o modificare conformatio- nald, permitind legarea fibrinogenului care formeaza o punte moleca- lara intre trombocite, ducdnd la agregarea lor. Acest complex lipseste 212 fig, 1X3. — Ultrastructura trombocitului neactivat, sectiune tn plan ecuatorial (Dy si sagital (I sf aspectul unui pseudopod al trombocitului activat (111), ‘Zena periferied (A) consta din glicocalix (1), membrana trilamelaré (2) s1 regiu- nea submembranoasd (3), Zona sol-gel (B) constA din microtubuli (4) si microfilamente care devin evidente in cadrul activarii Zona organitelor (C) contine: mitocondrii (6), glicogen (7), granule a (8) sl corp! densi (9). Sistemul de membrane (D) consta din sistemul canalicular deschis (10), sistemul tubular dens (11) si complexele de membrane (12). cocua DE aw LEGARE PENTRU: TROMBINA CoLagEN FIBRINOGEN Soles, i oe Fig, 1X4. — Structura membranei Pplachetare (LF. Brass), Giicoproteinele membranei, legatura cu citoskeletonul gi locurile de legare pentru proteine adezive, in trombastenia Glanzmann, Pe complexul GP Ib/Ifa se afld epitopit in ioe reactioneazi autoanticorpii din majoritatea cazurilor de trombe- Gitopenit imune si epitopii care constituie sistemul antigenic major (PLA) al trombocitului. Memibrana trombocitului confine receptori pentru ADP, trombin’, epinefrina, serotonin’. Girne plachetara este o membrana asimetrica, compusa din fostolipide gi glicolipide. In trombocitul activat portiunea fosfolipidica see ecnei serveste ca suprafati pentru interacllunea unor protene plasmatice care se asambleazi in complexe pe membrana trombocitului. Zona submembranoasd confine filamente submembranare de actina. ‘Acting Gubmembranara se asociazA cu proteina care leagi actina si se Jeagi la GP Tb, Actina se poate asocia cu a-actind. $i se leagi de GP Iib-Illa. Zona sol-gel. (citoskeletonul), In matricea trombecitulul se _siseee microtubuli si microfilamente. Mentinerea formei de disc este asigurat® seen ynel de microtubuli dispus circumferential sub membrana plasine- de UP ficrofilamentele, rispindite in citoplasm, sunt compuse din actin’ $i miozind, Actina, proteina contractilé majora, reprezints 20—300/) din proteinele trombocitului, iar miozina 2—5¥/o. "Microfilamentele se con- proteinelje Ia o stare neorganizati gelatinoasi la filamente paralele Sspabile de contractie in momentul schimbarli forme, Depa activarea capapncitutui, cresterea ionilor de calciu intracitoplasmatic activea7§ Eparatul contractil si trombocitul isi schimba forma din dise in sfer& aa prelungirl, Contractia benzii circumferentiale de microtubuli este Sesponsabila pentru miscarea centripet a organitelor care. fac iteaza provesul de sectetie, Microtubulii monitorizeaz4 contractia interna Ptrombocitelor si regleaz’ gradul raspunsului plachetar. Tn citoplasma, trombocitele contin treé tipuri de granule: granule a, granule dense, lizosomi. Tizosomit contin o vatietate de enzime hidrolitice (hidrolaze acide, pegalactozidaze, heparitinaze, elastazd, colagenaza), care intervin in pro- Pese inflamatorii si in curdtirea detritusurilor plachetare. Corpii, densi (numiti astfel fiindcd sunt osmiofili Te microscopia clectrongeiy sunt in numsr mic (~10 pe trombocit) si contin ADP, ATP, cern Jproape toatd serotonina si vasopresina din singe. Piibera- SAeNADP din granule in cursul activarii trombocitare este necetsre pentru a recruta alte trombocite spre a forma dopul hemostatic primar. ‘Belnavit cu deficit al corpilor densi prezinta tendin{a Ja hemoragti Granulele « sunt mult mai numeroase (aproximativ 100 pe trom= pocit) si contin un numar mare de proteine, care pot fi clasificate in: 1) proteine adezive; 2) proteine modulatoare de crestere; 9) factori de coagulare. 1. Proteine plasmatice adezive sunt fibrinogenul, fibronectina, FvW, trombospondina, vitronectina, Trombospondina este eliberat' din gr frombosPore trombina si se leaga Ja fibrinogen pe suprafata tromboc rule bsinogenul este captat din plasind de megacariocit in cursul for- mérii trombocitelor. 214 2. Modulatorii de crestere continuti in granulele « sunt: factorul de crestere derivat din trombocite (PDGF), peptide de activare a tesu- tului conjunctiv (CT AP IM), factorul de crestere si transformare 8 GT 8), factorul 4 plachetar. Factorul 4 plachetar si B-tromboglobulina sunt proteine specifice trombocitului care leagi heparina. 3. Factorii_de coagulare eliberati din granulele a: factorul V, HMWEK, CIINN, fibrinogenul, factorul XI, proteina S, inhibitorul 1 al activatorului fibrinogenului (PAT-1). Un component special al membranelor granulelor a fost recent de- cris sub denumirea PADGEM (platelet activation dependent granule external membrane) sau 6MP-140 (granule membrane protein) sau P-selectin, Aceasta protein’ de 140 kd este prezenté pe suprafata interna a membranei granulelor «, Dupa activare, membrana granulelor a fuzio- neazi cu membrana de suprafati si aceasta proteind este expusi suprafata externd a trombocitului si serveste ca un marker al activarii plachetare. Sistemul de membrane. Membrana plasmatica se invagineazii exten- siv in citoplasma trombocitului, unde formeazi sistemul canalicular deschis (SCD). SCD creste foarte mult suprafata de contact a trombo- cituluj cu constituentii plasmei si reprezinta canale de eliminare a con- finutului granulelor in cursul reactiilor de eliberare. Pe langi SCD, trombocitele posed& al doilea sistem de membrane Jocalizat in citoplasma, sistemul tubular inchis saw dens (STD). Acest sistem deriva din reticulul endoplasmatic neted al megacariocitului si este loc de depozitare de calciu si loc al activitatii ciclooxigenazei. FUNCTIILE TROMBOCITBLOR Functia trombocitelor in hemostaza normalé include: — oprirea inifiali a sfngerarii prin formarea dopului hemostatic plachetar (hemostaza primar: — stabilizarea dopului hemostatic prin contributia la procesul de formare a fibrinei (trombocitele furnizeazi o suprafati pe care factorii de coagulare se activeaz’); — Tetractia cheagului — mentinerea integritatii peretelui vascular. Aspectul morfologic al formérii dopului hemostatic plachetar, In mod normal, trombocitele circula ca fragmente de citoplasma discoide care nu interactioneazd cu alte trombocite sau alte celule, Cand trombocitele vin in contact cu endoteliul lezat sau matricea subendoteliali se pro- duce 0 trecere rapida de la starea neadeziva la starea adeziva, Intre- ruperea liniei celulelor endoteliale duce la expunerea constituentilor din matricea subendotelialé (colagen, fibronectina, laminin3) si este urmata instantaneu de adeziunea trombocitelor la suprafata vasculard Jezata (fig. IX.5). Adeziunea este urmata de schimbarea formei de disc in sfera cu prelungiri care se intind pentru a acoperi aria lezatd. Aceasta este urmata de reactiile de eliberare a continutului granulelor (corpii densi si granulele a). Eliberarea confinutului granulelor este legati de intensitatea stimulului. Dup4 intensitatea stimulului, granulele dense 215 se elibereazi primele, urmate de granulele @ si granulele lizosomale. Frrrr—s—r—r—“—i‘i‘iNNisCizasN“‘(CNBsCMCCS din eirculatie (neaderente Ja colagenul expus) prin activarea lor, si ini tiazi pe aceasta cale procesul de agregare trombocitard, care duce la {ee vee 'si eresterea dopului hemostatic primar (hemostaza_primard). LLY ccc ‘lsat LIMA in oe oo en Ta iim , Fig. 1X5. — ‘Raspunsul hemostatic al trombocitelor la lezarea endo- teliului. A: intreruperea continuitatii endoteliului vascular si expunerea consti- tuentilor matricei subendoteliale. B: trombocitele adera a intind — constituentii matricei. C: activarea trombocitelor initiaza secretia. D: constituentii plachetari: eliberati pot activa trombocite aditionale pi ngrega una’ de alta pentru a forma un trombus (B. F, Plow, ‘M. N. Ginsberg) (30). Pe langi colagen si ADP, un alt agonist puternic, trombina, este generati pe suprafata trombocitului prin sistemul coagularii plasmatice, fare este de asemenea activat prin contactul cu subendoteliul expus. care t agonist plachetar puternic are un efect sinergic si duce la degra- achireaaditionala a trombocitelor si generarea unui alt agent agregant puternic si vasoconstrictor, trombozanul A, (TXAs). Importanti pentru recrutarea trombocitelor si formarea agregatelor de trombocite este pre- venta fibrinogenului, Dupa_activare, receptorul peniza fibrinogen de pe vepNprana trombocitului, GP Iib-Ila, suferé modificari conformationale i ii ereste afinitatea pentru fibrinogen, care leaga ca 0 punte un trom- bocit activat de altul. Ta final, pe masuré ce cantitAti tot mai mari de trombind sunt gr erate, fibrinogenul din plasma este convertit in fibrin’, care consoli- Geaza dopul plachetar si formeazi dopul hemostatic secundar (hemostaza secundara). “Aspectul biochimic si de biologie moleculard al activarit trombocitelor. In activare au loc: 1) un eveniment inifiator 2) transductia semnalului; 3) raspunsuri specitice trombocitului: a) rearanjarea citoscheletonu tui, care duce la schimbarea formei; b) secretia: ¢) exprimara receptorilor pentru fibrinogen urmata de agregare: d) exprimarea activitatii procoagu- lante pe supratata trombocitului (fig. IX.6). 216 Initierea activarii, O varietate de agonisti produc sau susfin activarea trombocitelor incluzénd: constituenti normali ai matricei fesutului_con junctiv subendotelial (colagen, fibronectina), proteine ale plasmei (FvW. fibrinogen), proteaze (trombina), hormoni ‘circulanti (vasopresina, epi nefrina) si produse ale metabolismului (ADP si tromboxan A,). Unii din acesti agonisti au receptori specifici pe membrana trombocitului, Princi- palii agonisti sunt colagenul si trombina, Receptorii plachetari pentru Gai RECEPTOR ae Pre Pip a=ePlhy Résponcurt celle Fig, 1X.6, — Mecanismele activarii plachetare (B. Dupuy. P. Molhosabatier) (11). PKC: protein kinaza C; CAM: calmodulin; DTS: sistem tubular dens; MLCK: kinaza lantului ugor de miozind; Peg: lantul ugor de miozind; P,y: plekstrin, agonisti stribat membrana plasmatic’ si au unul sau mai multe domenit extracelulare si citosolice. Cea maj mare parte a receptorilor sunt proteine adezive care apartin familiei integrinelor, Domeniul citosolic al recep- torului interactioneazé cu molecule intracelulare efectorii, iar activarea for este modulati de ocuparea receptorului, Moleculele efectoare prezente in trombocit sunt: fosfolipaza C, fosfolipaza A, adenilat ciclaza. Interactiu- nea receptor—efector cere o proteina aditionald care este membrii a fa~ miliei de proteine G (preteine reglatoare care leagi GTP) cu efect inhi- bitor sau stimulator, Mecanisme care se opun activirii trombocitelor, Celulele endoteliale care limiteaza spatiul vascular previn contactul intre trombocite si co- lagen si produe prostaciclina (PGI,), care inhib& raspunsul trombocitar la agonisti. Inhibitorii plasmatici ca antitrombin HI (AT Tl) inactiveaza orice cantitate mica de trombin& care se formeaza. In momentul in care celule endoteliale sunt indepartate ca urmare a unei injurii sau sunt lezate de boald, mecanismele de aparare sunt depasite. Colagenul este expus, iar trombocitele adera, isi schimb& forma si se intind de-a lungul fibrelor de colagen. In acelasi timp ia nastere trombina, ca urmare a activarii cai extrinseci a coagularii prin eliberarea de factor tisular. Trombina pro- duce activarea in continuare a trombocitelor. Leziunea vasculara atrage 217 neutrofile si macrofage care produc substante ce activeaz’i trombocitele, ca factorul activant plachetar (PAF). Adeziunea trombocitelor este un proces multifactorial care implick receptori speciali pe trombocit. Trombocitele exprima pe suprafata lor membranara o serie de recep- tori, glicoproteine esentiale pentru functia lor, care apartin in cea mat mare parte integrinelor, o familie de molecule de adeziune, Ele sunt implicate in atasarea trombocitelor de alte molecule adezive, cum sunt fibrinogenul, fibronectina, colagenele de tip I si III, sau de alte celule. Unele din aceste integrine apartin grupului activirli lente trombocitare VLA (very lengthy activation), care formeaz’ 0 unitate comuna GPIla. O alta moleculé de adeziune GMP-140 (proteina de membrana granulara), denumiti si CD62, din familia selectinelor, este exprimatd de trombo- citele activate si de celulele endoteliale. Glicoproteinele membranej plachetare care aparfin la familii de mo- lecule de adeziune diferite (integrine, selectine) mediaza si interactiuni diferite. Integrinele VLA sunt mai mult implicate in interactiunile ce- luli—matricea extracelulari subendoteliali, pe cand selectinele, cum sunt GM-140, se afl la baza interactiunilor celulé—celula; 1a acest nivel participa si GPIITb, care ins& necesiti trombospondina ca ligand inter- mediar. Un rol important tn adeziunea trombocitelor revine factorului von Willebrandt, Factorul von Willebrandt (FvW) este o proteind macromolecular oligomerica sintetizata de celulele endoteliale si de megacariocite. In celula endotelial el este depozitat in granule specifice, corpii Weibel-Palade, iar in megacriocite este stocat in granulele a, Endoteliul depoziteazi, de asemenea, FvW in membrana bazala a vaselor sanguine. Aici el este im- portant pentru aderarea inifiala a trombocitelor in cursul unei leziuni vasculare sau inflamatii, in care secretagogi fiziologici ca_trombina, fi brina sau histamina induc eliberarea de multimeri activi de FvW din corpii Weibel-Palade in sdngele inconjurator si subendoteliu, FvW este respon- sabil pentru circa 401/ din adeziunea totali a trombocitelor. FvW este prezent si in sdngele circulant in doud compartimente distincte: FvW plasmatic sintetizat si eliberat de celulele endoteliale si FvW in trombo- cite in care se afla in granulele a. Concentratia de FvW in trombocite este de aproape 60 de ori mai mare decdt in plasma. Trombocitul neactivat are pe suprafata pentru FvW receptorul GPIb-GPIX iar cel activat exprima receptorul GPIIb-IIIa. FW este o moleculd deosebit de adeziva si participa’ atat la legarea trombocitului la colagen, proees in care formeazi o punte intre glico- proteinele GPIb-GPIX de suprafata trombocitelor si colagen, ct si la agregarea trombocitelor, pe care o induce, actionand ca o punte intre ele. FvW subendotelial, sau cel plasmatic, sau ambele, actioneazi de asemenea ca 0 punte primara intre subendoteliu si GPIb de pe trombocite, reali- znd contactul si legatura trombocitelor cu subendoteliul, Rolul sau fi- ziologic este de important majorA in hemostaza normal. In boala von Willebrandt, anomalia morfologicA cea mai evident este absenja ade- ziunii trombocitelor la buzele micropligii produse cind se efectueaz’ 218 analiza timpului de sangerare. Studii transfuzionale au ardtat c& 0 corec- tare a timpului de sAngerare in boala v.W. gravé necesita atat FvW pla- chetar, cat si plasmatic. — Interactiunile trombocitului cu componentele matricei extracelu- lare subendoteliale (colagen, fibronectina, laminina). Colagenul reprezint& din proteinele matricei subendoteliale suportul cel mai important pentru adeziune si intindere, fiind cel mai tromboge- nic agent al acesteia, Adeziunea depinde de starea de maturatie si gra- dul de polimerizare a colagenului, Atat colagenul din {esutul conjunctiv {tipurile I si II), c&t si cel din membrana bazal (tip IV) activeaza trom- bocitele. Tipul I (monomeric sau tropocolagen) cu structurd fibrilara induce numai adeziune. Colagenul polimerizat cu structurd cuaternard induce adeziune, secretie si agregare trombocitara. Receptorul specific pentru colagen este situat pe trombocit la nivelul complexului GPIe-GPHa (receptor de adeziune din familia integrine). Integrina VLA-2 (numita $i GPI-IIa) mediaz adeziunea trombocitelor neactivate (in repaus) de co- Jagenul de tipurile I si II, interactiune ce necesita prezenja de Mg?*. In interactiunea trombocite—colagen participa pe langa integrine gi alte gli- coproteine ale membranei (G5KDa si GIKDa). Interactiunea tromboci- telor cu colagenul consti probabil dintr-o cascadi de procese de supra- fati ce implica diversi receptori exprimati pe trombocitele neactivate, precum si alti receptori (ca GPIIb-Illa), care reactioneazi cu colagenul dupa ce trombocitele au fost activate. Pe langa colagen, alte proteine din matricea subendotelialé sunt im- plicate én adeziune: fibronectina, laminina, trombospondina. Fibronectina, proteina dimeric& si multimericd, prezenti in plasma, granulele « ale trombocitului si matricea subendotelialé, are doi receptori pe trombocit: VLA;, asociat cu GPIc-IIa (prezent pe trombocitul neactivat) si GPIIb-II]a (prezent pe trombocitele activate). Laminina este o glico- proteina care permite numai aderarea trombocitelor, 14rd intindere, si are pe trombocit un receptor VLAg (asociat cu GPic-Ila), Trombospondina, proteina trimeric’, este secretati de granulele « ale trombocitului, dar a fost pus in evident si in alte celule: monocite, fibroblaste, celule endo- teliale s.a. Ea este o proteina multifunctionala, La nivelul trombocitului se atagazi de un receptor GP III b, dar are capacitatea de a fixa un spectru larg de macromolecule (pe fibrinogenul atasat de plachete prin receptorul siu GPIIb-IIla) si interactioneaz cu heparina, fixindu-se pe factorul plachetar 4, cu calciul, fibronectina, colagenul si cu alte sub- stanfe. Ea contribuie la stabilizarea agregatelor de trombocit ‘Maj multe din proteinele adezive sunt prezentate si in granulele trombocitului si in plasma si in matricea subendoteliala (de exemplu, FvW, fibronectin). Proteinele din toate cele trei surse (matrice, trombocit, plasma) sunt importante in sustinerea adeziunii trombocitare. Interactiunile intertrombocitare par sa fie realizate prin mai multe mecanisme: a) activarea trombocitului permite fixarea fibrinogenului de receptorul siu de pe trombocit GPITb-IIIa; b) eliberarea de catre trombo- citele activate de granule , care au ca elect agregarea ireversibi trombocitelor; c) agregatele trombocitare par s& fie stabilizate de un me- anism independent de GPII-IIla, mediat de trombospondina, care se leag& 219